Colocacio n de stent y la Terapia Me dica para

aterosclero tica de la arteria renal La estenosis

La estenosis de la arteria renal, que est presente en el 1 al 5% de las personas con
hipertensin,1,2 ocurre a menudo en combinacin con arteriopata perifrica o enfermedad de la
arteria coronaria.3,4 Resultados de la deteccin basada en la comunidad sugieren que la
prevalencia entre las personas mayores de 65 aos de edad pueden ser tan alta como
7%. 5 estenosis de la arteria renal puede resultar en la hipertensin, nefropata isqumica, y
mltiples complicaciones a largo plazo. 6 estudios no controlados realizados en la dcada de 1990
sugirieron que la angioplastia de la arteria renal o la colocacin de stents result en significativa
reducciones en la presin arterial sistlica 7,8 y en la estabilizacin de la enfermedad renal
crnica. 9,10 Posteriormente, hubo un rpido incremento en la tasa de colocacin de stent de la
arteria renal, entre los beneficiarios de Medicare, con el nmero anual de procedimientos de
aumento de 364% entre 1996 y 2000. 11 Sin embargo, tres ensayos aleatorios de angioplastia de
la arteria renal no mostraron un beneficio con respecto a la presin arterial. 12-14 Dos posteriores
ensayos aleatorios de la colocacin de stents no mostraron un beneficio con respecto a la funcin
renal. 15,16 Para nuestro conocimiento , ningn estudio hasta la fecha han sido diseados
especficamente para evaluar los resultados clnicos.
Dada la prevalencia de la estenosis de la arteria renal ateroesclertica, esta condicin es un
importante problema de salud pblica. Si la colocacin de stent evita la progresin de la
enfermedad renal crnica y disminuye la presin arterial, tiene el potencial de prevenir
consecuencias graves de salud, incluyendo los eventos cardiovasculares y renales adversos. Por
el contrario, si la colocacin de stents confiere ninguno de estos beneficios, es probable que
incurra en un costo sustancial sin una ventaja para la salud pblica. Por lo tanto, se realiz un
ensayo clnico aleatorizado para determinar los efectos de la implantacin de un stent de la arteria
renal en la incidencia de importantes efectos adversos cardiovasculares y renales. 17
MTODOS
Supervisin de Estudio
Los resultados cardiovasculares en las lesiones aterosclerticas renales estudio (CORAL) fue un
estudio multicntrico, abierto, aleatorizado y controlado que compara el tratamiento mdico solo
con la terapia mdica ms stent de la arteria renal en pacientes con estenosis de la arteria renal
ateroesclertica y la presin arterial elevada y crnica enfermedad renal, o ambos. Los mtodos
han sido descritos con anterioridad. 17 El protocolo del ensayo fue desarrollado por el comit de
direccin (vase el anexo complementario , disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM.org) y fue aprobado por la junta de revisin institucional de cada centro participante. Los
miembros del comit de direccin avalan la exactitud e integridad de los datos y anlisis, as como
la fidelidad de este informe para el ensayo de protocolo , que est disponible en NEJM.org.
El financiamiento fue proporcionado por el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la
Sangre. Los medicamentos fueron donados por AstraZeneca y Pfizer. El dispositivo Angioguard
corto punta fue donado por Cordis, y el apoyo financiero suplementario fue proporcionado por tanto
Cordis y Pfizer. Ninguno de los proveedores de fondos tuvo ningn papel en el diseo del protocolo
de ensayo, en la recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos, o en la decisin de presentar el
manuscrito para su publicacin. El ensayo se llev a cabo bajo la direccin de un consejo de
vigilancia de datos y seguridad independiente convocado por el Instituto Nacional del Corazn, los
Pulmones y la Sangre.
Poblacin de estudio
Antes de la entrada en el ensayo, se exigi a todos los sitios participantes para calificar en una
fase de roll-in. Calificacin involucrado aprobacin de la experiencia de la intervencionista en el
sitio dirigido por el laboratorio central angiogrfico. Los detalles de este proceso de aprobacin se
describen en el anexo complementario .
Inscripcin juicio comenz el 16 de mayo de 2005. Todos los pacientes participantes dieron su
consentimiento informado por escrito. De acuerdo con el protocolo del ensayo original, las
personas con estenosis de la arteria renal severa fueron elegibles si tenan hipertensin con una
presin arterial sistlica de 155 mm Hg o ms durante la recepcin de dos o ms medicamentos
antihipertensivos. La estenosis de la arteria renal grave se defini angiogrficamente como
estenosis de al menos 80% pero menos de 100% del dimetro o estenosis de al menos 60% pero
menos del 80% del dimetro de una arteria, con un gradiente de presin sistlica de al menos 20
mm de Hg. Todos los angiogramas se analizaron por el laboratorio central angiogrfica de la
Universidad de Virginia con el uso de un programa computarizado de anlisis vascular cuantitativo
validado (Medis QVA 6,0).
Se realizaron una serie de cambios posteriores en los criterios de inscripcin en el curso del juicio,
pero antes del juicio lleg a la conclusin o los datos estaban cegados. Ya no se especific el
umbral de 155 mm Hg para la definicin de la hipertensin sistlica. Los pacientes que no tenan
hipertensin sistlica, pero que tenan estenosis de la arteria renal podran ser inscrito si tenan
enfermedad renal crnica, que se define como una tasa estimada de filtracin glomerular (TFG) de
menos de 60 ml/min/1.73 m 2 de cuerpo- superficie, calculada con el uso de la Modificacin
modificada de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) de frmula. 18 estenosis de la arteria renal
severa podra ser identificado con el uso de la ecografa dplex, la angiografa por resonancia
magntica o angiografa por tomografa computarizada.
Los criterios de exclusin fueron la estenosis de la arteria renal, debido a la displasia fibromuscular,
enfermedad renal crnica producida por alguna razn que no sea la nefropata isqumica o
asociado con un nivel de creatinina srica superior a 4,0 mg por decilitro (354 mmol por litro), la
longitud del rin de menos de 7 cm, y una lesin que no podan ser tratados con el uso de un
nico stent. Los criterios completos de inclusin y exclusin se enumeran en el anexo
complementario .
La asignacin al azar e Intervenciones
Se asignaron a los participantes, en una proporcin de 1:1, a la terapia mdica solo o stent ms
terapia mdica. La aleatorizacin se realiz por medio de un sistema de aleatorizacin de voz
interactiva con el uso de un diseo de bloques permutados. Todos los participantes en ambos
grupos de tratamiento recibieron tratamiento antiplaquetario y otras terapias mdicas protocolo
impulsado para controlar la presin arterial y de la glucosa y los niveles de lpidos, de acuerdo con
las directrices. 19,20
Si no hay contraindicacin de lo contrario, los siguientes medicamentos encargados por el
protocolo: la angiotensina II tipo 1 receptor blocker candesartn (Atacand, AstraZeneca), con o sin
hidroclorotiazida, y la combinacin de agente amlodipina-atorvastatina (Caduet, Pfizer), con la
dosis ajustada sobre la base de la presin arterial y el estado de los lpidos. Los participantes
recibieron tarjetas de vales que les permitieron obtener los medicamentos (candesartn y
atorvastatina-amlodipino) de sus farmacias locales sin costo personal. El objetivo de presin
arterial fue de menos de 140/90 mm Hg en los pacientes sin enfermedades concomitantes y menor
de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica. Los medicamentos se
ajustaron hasta que se alcanz el objetivo de presin sangunea. 17 La presin arterial se midi
tres veces, 2 minutos de diferencia, en cada participante, con el uso de un dispositivo
oscilomtrico. Las mediciones se realizaron mientras los participantes estaban sentados en
silencio, y se utiliz el promedio de las dos ltimas mediciones.
Los participantes en el grupo de stent fueron sometidos a la colocacin de un stent Palmaz
Gnesis (Cordis); predilatacin se realiz a discrecin del investigador. Todas las arterias renales
con estenosis de 60% o ms se trataron. En pacientes con estenosis mltiples, la colocacin de
stents se puede realizar como un procedimiento nico o en intervalos de 2 a 4 semanas. Antes de
agosto de 2006, se requiere el uso del dispositivo Angioguard corto de punta para la proteccin
emblica; despus de esta fecha, se utiliz un dispositivo de proteccin emblica aprobado por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) a discrecin del operador.
Crossover del grupo de terapia mdica para el grupo de stent fueron revisados por un comit de
cruce designado. Crossovers no fueron aprobadas a menos que un evento de resultado de
calificacin se haba producido o todas las siguientes condiciones se cumplieron: la insuficiencia
renal aguda con anuria, una oclusin completa de todas las arterias renales, y al menos uno de los
riones de ms de 8 cm de longitud.
Puntos Estudio End
El punto final primario fue la aparicin de un evento cardiovascular o renal importante - una
combinacin de muerte por causas cardiovasculares o renales, accidente cerebrovascular, infarto
de miocardio, hospitalizacin por insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal progresiva, o
la necesidad de terapia de reemplazo renal permanente. El infarto de miocardio se adjudic sobre
la base de la presencia de sntomas clnicos o cambios electrocardiogrficos y marcadores
cardacos elevados. La hospitalizacin por insuficiencia cardaca congestiva se incluy en el
anlisis de si el paciente fue hospitalizado por 12 horas o ms a causa de los signos y sntomas de
insuficiencia cardaca documentados y recibi terapia intravenosa (vasodilatadores, diurticos o
inotrpicos) durante la estancia hospitalaria. Insuficiencia renal progresiva se defini como una
reduccin del valor inicial de 30% o ms en el FGE, con la reduccin sostenida durante 60 das o
ms y no atribuible a otras causas. Puntos finales clnicos secundarios incluyeron los componentes
individuales de la variable principal (con la muerte por causas cardiovasculares y muerte por
causas renales como puntos finales separados), as como por todas las causas de mortalidad. Las
definiciones completas de los puntos finales del estudio se proporcionan en elanexo
complementario . Un comit nico criterio de valoracin cuyos miembros eran conscientes de las
asignaciones de grupo adjudicado todos los puntos finales.
Las definiciones de los puntos finales fueron modificados el 12 de marzo de 2012, por el comit de
direccin coral y las modificaciones fueron aprobadas por el consejo de vigilancia de datos y la
seguridad y la FDA. Estas modificaciones, que fueron hechas antes se cegaron los datos y con el
comit directivo consciente de las tasas de eventos en los grupos de estudio, tenan la intencin de
llevar las definiciones de los puntos finales en la alineacin con las definiciones de eventos clnicos
que se haban desarrollado durante el curso del estudio. Los detalles de los cambios en las
definiciones de punto final se proporcionan en la Tabla S1 en el anexo complementario .
Anlisis estadstico
Originalmente se calcul que necesitaran 1.080 participantes para inscribirnos en el estudio para
tener un poder del 90% para poner a prueba la hiptesis de que la colocacin de stent podra
reducir la incidencia de la variable principal en un 25% (razn de riesgo, 0,75) a los 2 aos, en una
de dos unilateral de tipo I tasa de error de 0,05. Debido a que el reclutamiento era ms lento de lo
previsto, el consejo de datos y de control de seguridad recomend la finalizacin de la contratacin
el 30 de enero de 2010 (momento en el que 947 participantes se haban sometido a la asignacin
al azar), y el seguimiento se prolong hasta el 28 de septiembre de 2012 para preservar la
estadstica potencia.
Todos los anlisis se realizaron sobre la base de intencin de tratar. Todos los participantes que se
sometieron a la asignacin al azar se incluyeron en la intencin de tratar el anlisis, con la
excepcin de los 16 participantes (8 en cada grupo) que se inscribieron en un solo sitio en el que
se identificaron los problemas de integridad cientfica; Se tom una decisin administrativa para
excluir los datos de estos participantes del anlisis por intencin de tratar (ver informacin adicional
a continuacin). Las variables continuas se expresan como media y desviacin estndar y se
compararon con el uso de pruebas de la t de Student. Las medianas son presentados con rangos
intercuartil. Las variables categricas se expresan como proporciones y se compararon con el uso
de la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, segn corresponda. Los resultados del
tiempo transcurrido hasta el evento (incluyendo el punto final primario) se expresan como las
estimaciones de Kaplan-Meier y se compararon entre los grupos de tratamiento con el uso de la
estadstica de log-rank. La riesgos proporcionales de Cox modelo fue utilizado para estimar los
cocientes de riesgo y asocia los intervalos de confianza del 95%. Anlisis secundarios
predeterminados incluyen pruebas para efectos de interaccin entre la variable principal y el sexo,
la raza, la presencia o ausencia de diabetes, y la presencia o ausencia de isquemia renal global
(definida como una estenosis del 60% o ms del dimetro de todas las arterias que suministran
ambos riones o estenosis de 60% o ms del dimetro de todas las arterias que suministran un
nico rin funcionante). El efecto del tratamiento sobre la presin arterial sistlica en el tiempo se
estim con el uso de un anlisis de medidas repetidas.
El punto final primario compuesto fue probado en el nivel 0.0497 para ajustar para un solo anlisis
intermedio. Todos los otros anlisis se realizaron en el nivel de 0,05 sin ajuste para comparaciones
mltiples.
RESULTADOS
Poblacin de estudio y tratamiento
Entre el 16 de mayo de 2005 y 30 de enero de 2010, un total de 5.322 pacientes fueron evaluados,
y 947 fueron asignados aleatoriamente a stent ms terapia mdica (467 pacientes) o terapia
mdica sola (480 pacientes) ( Figura 1 FIGURA 1 Screening, aleatorizacin , y
seguimiento.). Las razones de nonenrollment de pacientes seleccionados se muestran en la Figura
1 y en la Tabla S2 en elanexo complementario . Uno de los centros se encontr durante el
seguimiento que ha obtenido el consentimiento de algunos de los participantes despus de que se
iniciaron los procedimientos de estudio.Ese sitio se dio por terminado a partir del estudio, y los 16
participantes en ese sitio fueron retirados del estudio debido a problemas de integridad cientfica
relacionados con el consentimiento informado y la elegibilidad de los participantes. Todos los datos
del estudio son reportados por los 931 participantes en los ensayos restantes.
Los dos grupos fueron bien adaptado al inicio del estudio ( Tabla 1 TABLA 1 Caractersticas
basales de la poblacin estudiada, segn el grupo de tratamiento.). Entre los 472 pacientes en el grupo de
tratamiento mdico, 19 pasaron a la colocacin de stents. Un total de 12 cruces que no fueron
aprobados por el comit de cruce; 7 fueron aprobados porque se produjo despus de que los
pacientes que haban tenido un evento de punto final primario. Los participantes fueron seguidos
durante una media de 43 meses (rango intercuartlico, 31-55).
Stenting y periprocedimiento Eventos
Los stents se colocaron en 434 de los 459 pacientes en el grupo de stent (94,6%) y dio lugar a una
media ( SD) de reduccin de la estenosis de 68 11% a 16 8% (P <0,001) ( Figura 1 ). La
complicacin ms frecuente fue la angiogrfico diseccin arterial, que ocurri en 11 pacientes
(detalles del tratamiento stent, incluyendo las complicaciones del procedimiento, se proporcionan
en la Tabla S3 en el anexo complementario ). Nadie en el grupo de stent (o en el de slo terapia
mdica de grupo) requiere dilisis dentro de 30 das despus de la aleatorizacin. Una persona
(0,2%) en el grupo de stent iniciado dilisis entre 30 y 90 das despus de la aleatorizacin. Un
paciente asignado al azar a tratamiento mdico solo tuvo un golpe fatal en el da de la
aleatorizacin.
Resultados clnicos
No hubo diferencia significativa en la ocurrencia del punto final primario compuesto entre el grupo
de stent y nica terapia mdica de grupo (35,1% y 35,8%, respectivamente; razn de riesgo, 0,94;
intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,76 a 1,17; P = 0,58) ( Tabla 2 TABLA 2
puntos finales clnicos.y Figura 2 FIGURA 2 Curvas de Kaplan-Meier para el resultado
primario.). Adems, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en las tasas de los
componentes de la variable principal punto ( Tabla 2 , y la fig. S1 a S6 en el anexo
complementario ). Tambin se observ ninguna diferencia significativa en la mortalidad por
cualquier causa durante el perodo de seguimiento ( Tabla 2 ).
No se observaron interacciones entre el tratamiento y los cuatro subgrupos pre-especificados -
aquellos definidos en funcin del sexo, la raza (negro vs otros), la presencia o ausencia de
isquemia global y la presencia o ausencia de diabetes - con respecto a la ocurrencia de un extremo
a la primaria punto de prueba ( Figura 3 FIGURA 3 Bosque Solar de efectos del
tratamiento en subgrupos.). Adems, no se observaron diferencias significativas en el efecto del
tratamiento en otros subgrupos.
Presin arterial con el tiempo
Al inicio del estudio, los participantes estaban tomando una media de 2,1 1,6 medicamentos
antihipertensivos. Al final del estudio, el nmero de medicamentos aument tanto en el grupo de
stent y el grupo de terapia de slo mdica, pero no difiri significativamente entre los dos grupos
(3,3 1,5 y 3,5 1,4 medicamentos, respectivamente, P = 0,24). La presin arterial sistlica se
redujo en tanto la nica terapia mdica de grupo (15,6 25,8 mm Hg) y el grupo de stent (un 16,6
21,2 mm Hg). En el anlisis longitudinal, la presin arterial sistlica fue modestamente ms bajo en
el grupo de stent que en la nica terapia mdica de grupo (-2,3 mmHg, IC del 95%, -4,4 a -0,2
mmHg, p = 0,03), y la diferencia persistido a lo largo del perodo de seguimiento (Fig. S7 en
el anexo complementario ).
DISCUSIN
El juicio CORAL fue diseado para probar si la colocacin de stent de la arteria renal, cuando se
aade a la terapia mdica contempornea basada en un protocolo, mejora los resultados clnicos
en personas con estenosis de la arteria renal ateroesclertica. No se encontr beneficio de la
colocacin de stents con respecto a la tasa del punto final primario compuesto o cualquiera de sus
componentes individuales, incluyendo la muerte de causa cardiovascular o renal, accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal
progresiva, y la necesidad de renal -terapia de sustitucin. Este resultado fue consistente en todos
los subgrupos pre-especificados, incluyendo los pacientes con isquemia renal global y pacientes
con otras caractersticas de alto riesgo. S observamos una modesta, pero estadsticamente
significativa, reduccin de 2 mmHg en la presin arterial sistlica con stent, pero esta reduccin no
se tradujo en una reduccin de eventos clnicos.
Otros ensayos aleatorios, con la angioplastia y colocacin de stent para las lesiones de la arteria
renal (ASTRAL) ensayo 15 y la colocacin de stent y la presin arterial y el reductor de lpidos para
la Prevencin de la progresin de la disfuncin renal causada por estenosis aterosclertica Ostial
de la arteria renal (STAR) de prueba , 16 evaluaron la utilidad de la implantacin de un stent de la
arteria renal con respecto a la funcin del rin y no mostr diferencia significativa en esta medida
clave. Estos estudios han sido criticados por inscribir a algunos participantes que no tenan
estenosis clnicamente significativa de la arteria renal y por no tener sus hallazgos confirmados por
los laboratorios centrales. 21 Por otra parte, ninguno de los estudios anteriores se han diseado
especficamente para detectar un beneficio con respecto a la clnica eventos. Hemos tratado de
responder a estas preocupaciones en CORAL.
Una cuestin clave en la interpretacin de nuestros resultados es si el tratamiento mdico que se le
dio a los participantes CORAL puede ser replicado en la prctica clnica. La terapia mdica en
nuestro estudio incluy el uso de un bloqueador del receptor de angiotensina, con o sin un diurtico
tipo tiazida, con la adicin de amlodipino para el control de la presin sangunea. Adems, los
participantes recibieron tratamiento antiplaquetario y atorvastatina para el manejo de los niveles de
lpidos y la diabetes se gestionan de acuerdo con las guas de prctica clnica. 19,20 Con este
rgimen, los pacientes que recibieron el tratamiento mdico solo tuvieron muy buenos resultados
cardiovasculares y renales, a pesar de su avanzada edad y los altos ndices de hipertensin,
diabetes, enfermedad renal crnica, y otras condiciones cardiovasculares coexistentes.
Stenting de la arteria renal sigue siendo un procedimiento comn en la prctica clnica actual. El
estudio CORAL muestra que, cuando se aade a un fondo de la terapia mdica de alta calidad, la
colocacin de stents de la arteria renal contempornea no proporciona beneficio adicional. A partir
de este resultado, est claro que la terapia mdica sin colocacin de stent es la estrategia de
gestin preferido para la mayora de las personas con estenosis de la arteria renal aterosclertica.
El juicio CORAL tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, los pacientes podran ser reclutados en
el ensayo con estenosis de la arteria renal del 60% o ms, y no hay debate acerca de la severidad
de la estenosis que es necesaria para justificar la intervencin. 22 Sin embargo, no hemos podido
demostrar un beneficio entre los participantes con insuficiencia renal -estenosis de la arteria de
ms de 80%, segn se mide por los investigadores de inscribirse. En segundo lugar, no se
incluyeron pacientes con displasia fibromuscular, y varios estudios sugieren que la angioplastia
sola puede mejorar el control de la presin arterial e incluso curar la hipertensin en personas
jvenes. 23 En tercer lugar, si bien los criterios de inclusin para CORAL fueron intencionalmente
amplia, algunos pacientes que fueron examinados y considerado para ser elegible no se
inscribieron en el juicio, incluyendo los pacientes que no estaban inscritos debido a la preferencia
de su mdico. Algunos de estos pacientes pueden haber sido tratados por medio de la colocacin
de stents por los mdicos que estaban convencidos de los beneficios clnicos del
procedimiento.Sin embargo, las caractersticas clnicas y angiogrficas basales de la poblacin de
estudio, as como la respuesta con respecto a la presin arterial sistlica, eran muy similares a las
de los pacientes inscritos en un solo grupo anterior, los ensayos de la FDA-aprobacin de stents
renales.24-26
En resumen, la implantacin de un stent de la arteria renal no confera una ventaja significativa con
respecto a la prevencin de los episodios clnicos cuando se aade a la terapia mdica integral,
multifactorial en personas con estenosis de la arteria renal ateroesclertica e hipertensin o
enfermedad renal crnica.
Con el apoyo de subvenciones (U01HL071556, U01HL072734, U01HL072735, U01HL072736 y U01HL072737) del
Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud.
El contenido es de exclusiva responsabilidad de sus autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales
de los Institutos Nacionales de Salud.
Dr. Murphy reporta la celebracin de participacin en Summa Teraputica. Dr. Cutlip informa que su institucin
mantiene contratos de investigacin con Medtronic, Boston Scientific y Abbott Vascular. El Dr. Cohen declara haber
recibido honorarios personales de Abbott, AstraZeneca, Eli Lilly y Medtronic, y el apoyo de subvencin de Abbott,
AstraZeneca, Eli Lilly, Medtronic, Boston Scientific, Biomet, y Janssen. Dr. Matsumoto declara haber recibido
honorarios de consultora de Boston Scientific y la Empresa de Medicamentos y apoyo donacin de Medtronic, Cook
y WL Gore.Dr. Jaff declara haber recibido honorarios de consultora de AstraZeneca y servir como asesor no
remunerado de Cordis, Boston Scientific, Abbott, Covidien, y Medtronic. Dr. Lewis seala haber recibido apoyo
donacin de Novartis, Amgen, y Sanofi Aventis. Dr. Tuttle declara haber recibido honorarios de consultora y apoyo a
la concesin de Eli Lilly.Dr. Rundback declara haber recibido honorarios para los miembros del consejo de VIVA
Mdicos, cuotas personales de Covidien, Biotronik, y San Judas, y honorarios por conferencias de Covidien y
CSI. Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este artculo.
Formas de revelacin previstas por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en
NEJM.org.
Este artculo fue publicado el 18 de noviembre de 2013, en NEJM.org.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde la Universidad de Toledo, Toledo, OH (CJC); Hospital de Rhode Island (TPM, LDD) y la Escuela de Medicina
de Alpert de la Brown University (TPM, LDD) - tanto en la Providencia; Harvard Clinical Research Institute (DEC,
JMM, RBD), Beth Israel Deaconess Medical Center (DEC), el Hospital General de Massachusetts (MRJ), del
Hospital Brigham y de Mujeres (EFL), y la Escuela de la Universidad de Boston de la Salud Pblica (RBD) - todos en
Boston ; Universidad de Michigan, Ann Arbor (KJ); Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio
(WH); Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, Bethesda, MD (DMR); Instituto del Corazn de Mid
America de San Lucas, de la Universidad de Missouri-Kansas City School of Medicine, Kansas City
(DJC); Universidad de Virginia, Charlottesville (AHM); Universidad de Minnesota, Minneapolis (MS); Weill Cornell
Medical Center, Nueva York (MRP); Providencia del Sagrado Corazn y el Centro Mdico de la Universidad de
Washington Escuela de Medicina, Spokane (KRT); Marshall University, Huntington, WV (JIS); y Holy Name Medical
Center, Teaneck NJ (JHR).
Direccin solicitudes de reimpresin al Dr. Cooper en el Departamento de Medicina de la Universidad de Toledo,
3000 Arlington Ave., MS 1036, Toledo, OH 43614, o al christopher.cooper @ utoledo.edu .
Una lista completa de los investigadores en los resultados cardiovasculares en las lesiones aterosclerticas renales
estudio (CORAL) se proporciona en el anexo complementario , disponible en NEJM.org.