ESTUDO DE CASO

O FORTALECIMENTO MUSCULAR NA REABILITAO DE MEMBROS

INFERIORES NA MIELITE TRANSVERSA IDIOPTICA

* Ana Beatriz Campos Cordeiro, ** Ana Rosa de Sousa Rodrigues, *** Vanessa Arede
*Acadmica de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, RJ, ** Fisioterapeuta
Coordenadora de Estgio da ABBR, Orientadora de TCC e professora da Universidade
Gama Filho (UGF), ***Fisioterapeuta Supervisora do Estgio de Neurologia da
Associao das Agentes Educadoras Comunitrias de Sade.


RESUMO
Objetivo: Comprovar a efetividade do fortalecimento muscular na reabilitao de uma
paciente com mielite transversa idioptica. Materiais e mtodos: Paciente do sexo
feminino, 58 anos, cadeirante, com diagnstico mdico de Mielite Transversa
Idioptica, encaminhada Associao das Agentes Comunitrias de Sade (AECS)
onde foi submetida a uma anamnese completa e a partir da concluso de seu
fisiodiagnstico foi traado o tratamento que consistia em alongamento, fortalecimento
muscular, treino de marcha e equilbrio e propriocepo. Resultados: Paciente
fisiodiagnosticada com paraparesia, hipoestesia e hipotonia nos membros inferiores teve
alterao no grau de fora muscular em ambos os membros inferiores na avaliao final.
Concluso: Aps srie de tratamento paciente obteve uma melhora significativa na
fora muscular de seus membros inferiores, principalmente no membro inferior direito.


Palavras-chave: paraparesia, tratamento fisioteraputico, afeces da medula espinhal,
mielite transversa idioptica.


Ana Beatriz Campos Cordeiro
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Barra da Tijuca, Rio de Janeiro RJ, Brasil
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2
INTRODUO
As afeces da medula espinhal so patologias freqentes do sistema nervoso
central (SNC) e ocorrem na vigncia de causas diversas: traumatismos, neoplasias,
doenas desmielinizantes, hereditariedade, parasitoses, processos infecciosos, doenas
degenerativas, malformaes congnitas, doenas endmicas e distrbios
hematolgicos
(1)
.
A Mielite Transversa uma patologia na qual ocorre um processo inflamatrio
imunomediado da medula espinhal causando leses neurais devido a uma transeco
medular completa ou incompleta, resultando em disfunes de vias motoras,
autonmicas e sensoriais
(2, 3, 4, 5)
.
Os sintomas iniciais geralmente so: febre, dores nas costas (na altura da regio
afetada), mialgia (dor muscular), parestesia (formigamento) nos ps e paresia
(diminuio de fora muscular) evoluindo para incontinncia urinria e intestinal, plegia
(paralisia muscular) e conseqentemente, uma atrofia muscular dos membros inferiores;
no entanto, a sintomatologia das mielopatias pode se instalar repentinamente ou
desenvolver-se lentamente levando meses ou anos para se completar dependendo do
grau e da intensidade da leso
(1, 3, 6, 7, 8)
.
Doenas multifocais do sistema nervoso central, doenas infecciosas sistmicas
(por exemplo, lpus eritematoso) ou at mesmo uma entidade idioptica isolada so as
causadoras mais comuns da mielite transversa. No h registros sobre predisposio
sexual, sendo a incidncia de 1 a 4 casos por milho de pessoas no mundo,
encontrado-se em maior nmero na faixa de 10 a 20 anos e acima dos 40 anos de idade
(6, 9, 10,11)
.
Para se diagnosticar e diferenciar a mielite transversa idioptica da mielite
transversa associada a uma doena subjacente preciso que sejam realizados estudos
tomogrficos (ressonncia magntica e tomografia computadorizada) - com corte
transversal e tridimensional - para uma anlise das estruturas msculo-esquelticas e das
estruturas neurais, exame do lquido cefalorraquidiano e a radiografia simples, sendo
que as duas primeiras formas so as principais no caso da mielite transversa
(3, 8, 10, 12,
13)
.
Estudos comprovam que um tero dos pacientes se recuperam totalmente ou
com quase nenhuma seqela se tratados precocemente, um tero tm um grau moderado
de desabilidade permanente e um tero tm desabilidades graves, ressaltando sempre
que tudo depende da intensidade e da gravidade da leso
(10)
.
3
O tratamento baseado no fisiodiagnstico do paciente feito pelo fisioterapeuta,
sendo, a modalidade, a freqncia e a durao de tratamento determinadas frente
histria clnica e ao exame fsico
(14, 15, 16)
.
importante ressaltar que fora e potncia muscular so fundamentais para a
sade e desempenham um papel de grande relevncia
(17)
. O fortalecimento muscular
provoca inmeros benefcios tais como, importantes modificaes morfolgicas,
neuromusculares e fisiolgicas aumentando a ativao muscular total
(18)
sendo assim,
uma das principais tcnicas a se incorporar ao tratamento.
O objetivo deste estudo foi comprovar a efetividade do fortalecimento muscular
na reabilitao de uma paciente com mielite transversa idioptica.

MATERIAIS E MTODOS
O presente estudo foi baseado numa paciente do sexo feminino, aposentada, 58
anos, 60 kg, cadeirante, encaminhada Associao das Agentes Comunitrias de Sade
(AECS) no dia 28 de novembro de 2007, com diagnstico mdico de Mielite Transversa
Idioptica.
Na primeira sesso de fisioterapia a paciente foi submetida a uma avaliao
fisioteraputica de carter neurofuncional onde se perguntou sobre a sua queixa
principal (QP), histria de doena atual (HDA), histria patolgica pregressa (HPP),
histria social (HS) e histria familiar (HF), e foram realizados testes musculares para
avaliar arco de movimento, disfunes e bloqueios articulares, e grau de fora muscular
atravs do teste manual de fora muscular segundo a Escala de Oxford, onde se
gradua a fora muscular numa escala de 0 a 5 (0 ausncia de contrao, 1 trao de
contrao, 2 contrao com eliminao da gravidade, 3 contra fora da gravidade, 4
contra uma certa resistncia externa, 5 fora normal).
O protocolo de exerccios se resumiu em: alongamento, fortalecimento
muscular, treino de marcha e equilbrio e propriocepo. Logo aps a avaliao inicial,
foi elaborado um tratamento fisioteraputico com base no fisiodiagnstico concludo; o
protocolo de tratamento foi dividido em trs fases:

Fase Inicial
a) FES (estimulao eltrica funcional) com paciente deitada - 35 mA nos pontos
motores em quadrceps, squiotibiais, trceps sural e tibial anterior por 20 minutos (com
o tempo on-off de 13 e 9 segundos respectivamente);
4
b) alongamento passivo de membros inferiores com paciente em decbito dorsal,
alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnmio, glteo mximo), abdutores e
adutores, e em decbito lateral alongar quadrceps, durante 20 segundos;
c) alongamento passivo de membros superiores, bceps, trceps e peitoral (paciente
sentada) durante 20 segundos;
d) dessensibilizao dos membros inferiores com a utilizao de algodo, pincel e
escova;
e) mobilizao passiva de membros inferiores com a paciente deitada, trs sries de
doze repeties com intervalos de 6 segundos para cada srie, realizando abduo,
aduo, flexo e extenso de quadril, joelho e tornozelo;
f) isometria de membros inferiores com seis repeties de dez segundos por contrao
com intervalos de dez segundos;
g) fortalecimento de membros superiores atravs de exerccios de flexo e extenso de
cotovelo, abduo de braos, flexo de ombros com halteres de 1 kg (paciente sentada),
trabalhando as musculaturas de bceps, trceps e deltides trs sries de dez repeties
com intervalos de dez segundos.

Fase Intermediria
a) Eletroestimulao com FES de 25 mA nos pontos motores em quadrceps,
squiotibiais e trceps sural por 20 minutos (com o mesmo intervalo on-off da fase
inicial);
b) alongamento passivo global: membros inferiores, paciente em decbito dorsal,
alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnmio, glteo mximo), abdutores e
adutores, e em decbito lateral alongar quadrceps; membros superiores, bceps, trceps
e peitoral (paciente sentada);
c) mobilizao ativa assistida de membros inferiores com trs sries de dez repeties
com intervalos de seis segundos (trabalhando com anulao da gravidade) flexo,
extenso, abduo, aduo em decbitos dorsal e lateral;
d) fortalecimento de membros superiores atravs de exerccios de flexo e extenso de
cotovelo, abduo de braos, flexo de ombros com halteres de 2 kg;
e) treino de equilbrio de tronco e fortalecimento de paravertebrais na bola sua
(sentada).


5
Fase Final
a) alongamento passivo global: membros inferiores, paciente em decbito dorsal,
alongar musculatura posterior (isquiotibiais, gastrocnmio, glteo mximo), abdutores e
adutores, e em decbito lateral alongar quadrceps; membros superiores, bceps, trceps
e peitoral (paciente sentada);
b) fortalecimento de membros inferiores com caneleira de 1 kg e bola de borracha de 20
cm de dimetro paciente deitada em decbito dorsal realizava movimentos de
extenso de joelho e coxofemoral, e aduo com a utilizao da bola (apertando a bola),
em decbito lateral, abduo e em p, flexo de joelho trs sries de dez repeties
com intervalos de 8 segundos;
c) fortalecimento de membros superiores exerccios de flexo e extenso de cotovelo,
abduo de braos, flexo de ombros com aumento de peso para 3 kg;
d) trabalho de propriocepo no giro-plano (ajudando tambm na dorsiflexo e na
plantiflexo) realizando duas sries de doze repeties com intervalos de 6 segundos;
e) treino de equilbrio esttico em p nas paralelas;
f) treino de dissociao de cinturas na bola sua paciente eleva perna direita, por
exemplo, e ao mesmo tempo leva mo oposta ao joelho duas sries de oito repeties
com intervalo de 10 segundos;
g) treino sentar-levantar na bola sua (duas sries de seis repeties);
h) treino de marcha livre nas barras paralelas preconizando as fases de apoio e balano.

Foram realizadas 40 sesses de uma hora de durao durante o perodo de
dezembro de 2007 a junho de 2008, sendo que a fase inicial teve uma durao de trs
meses enquanto as demais, dois meses.

RESULTADOS
A paciente apresentou como queixa principal dificuldade de mover as pernas e
de sentir os ps, principalmente o esquerdo. Na histria de doena atual relatou que em
janeiro de 2007 comeou a sentir dormncia nos ps e, poucos dias depois, nas pernas.
Foi internada no Hospital Loureno Jorge durante dois meses e em seguida, transferida
para o Hospital do Fundo onde permaneceu em observao durante seis meses. No
relatou nenhuma histria patolgica pregressa e afirmou em sua histria social, realizar
exerccios aerbicos freqentemente.
6
Aps exame fsico a paciente foi fisiodiagnosticada com paraparesia (diminuio
de fora muscular em ambos os membros inferiores), hipoestesia (pouca sensibilidade
ttil) e hipotonia (diminuio de tnus muscular) nos membros inferiores.
A evoluo do tratamento era verificada por reavaliaes a cada dois meses
(com exceo da fase inicial que teve durao de trs meses) como mostram as figuras 1
e 2:


























Figura 1 - Grau de fora muscular das articulaes em membro inferior esquerdo aps
interveno fisioteraputica nas sries de avaliaes.





0
1
2
3
4
5
G
r
a
u

d
e

F
o
r

a

M
u
s
c
u
l
a
r
1avaliao 2avaliao 3avaliao 4avaliao
Membro Inferior Esquerdo
Extenso Coxofemural Flexo Coxofemural
Extenso de Joelho Flexo de Joelho
Plantiflexo Dorsiflexo
7
























Figura 2 - Grau de fora muscular das articulaes em membro inferior direito aps
interveno fisioteraputica nas sries de avaliaes.


DISCUSSO
A fraqueza muscular tem sido reconhecida como fator limitante e refletida pela
incapacidade de gerar fora muscular em nveis normais
(14)
.
As unidades motoras do lado partico so mais fatigveis, levando a um dficit
de resistncia. Estudos eletromiogrficos indicam que o dficit de fora muscular se
deve a mudanas estruturais e mecnicas no msculo partico, nos tendes e no tecido
conectivo que impem restrio passiva, limitando a ativao voluntria do msculo
agonista
(14)
.
0
1
2
3
4
5
G
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a
u

d
e

F
o
r

a

M
u
s
c
u
l
a
r
1avaliao 2avaliao 3avaliao 4avaliao
Membro Inferior Direito
Extenso Coxofemural Flexo Coxofemural
Extenso de Joelho Flexo de Joelho
Plantiflexo Dorsiflexo
8
Os tecidos conectivos e musculares mostram a propriedade de encurtamento
progressivo quando no so alongados regularmente por uma fora de oposio. Essa
fora de oposio ocorre em todas as articulaes com movimentos cotidianos normais.
Com uma hipertonicidade ou com paralisia flcida resultante da leso medular, que
refora a condio de encurtamento muscular, a oportunidade para manter a amplitude
de movimento normal ameaada. Inicialmente essas contraturas podem envolver
mudanas no tecido muscular e progredir rapidamente para mudanas capsulares e
pericapsulares na articulao. Se no forem manejados efetivamente atravs de
exerccios passivos na amplitude do movimento, a contratura pode rapidamente evoluir
para uma articulao anquilosada e dificultar as atividades funcionais, piorando o
prognstico do paciente
(9)
.
Os programas teraputicos aplicados consistem em processos pelos quais se
ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular o
desenvolvimento ideal dos mecanismos de reorganizao neural, na tentativa de
recuperar ao mximo as funes sensoriomotoras dos pacientes com leso neurolgica
(9)
.
Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de
tratamento do paciente com leso medular, incluindo a mielopatia transversa,
considerada imprescindvel para a recuperao das habilidades fsicas e funcionais
(9)
.
A fase de recuperao caracterizada por uma melhora progressiva de todos os
dficits e o diagnstico e o tratamento oportuno favorecem a total recuperao dos
sintomas resultantes da mielopatia. No entanto, embora o tempo de manifestao dos
sinais e sintomas da mielite possa ser de horas a poucos dias, o tempo necessrio para
recuperao parcial ou total pode requerer meses
(19)
.
No presente estudo observouse uma melhora significante na fora muscular da
paciente durante os sete meses de tratamento, sendo que no membro inferior direito esse
aumento de fora foi consideravelmente maior para dorsiflexo e flexo de
coxofemoral. Provavelmente essa evoluo na fora muscular da paciente est
relacionada utilizao de um programa de tratamento mais voltado para o
fortalecimento muscular, tanto isomtrico quanto isotnico, e no alongamento global.
Segundo o estudo realizado por DeSantana e Caetano, aps oito meses de
tratamento o paciente apresentou excelente resultado quanto fora muscular de
membros inferiores e quanto ao equilbrio esttico em comparao com sua primeira
avaliao. Em seu tratamento tambm foram includos exerccios de alongamento,
9
equilbrio esttico, treino de marcha e, principalmente, fortalecimento muscular, o que
ajuda a comprovar a eficcia de um tratamento que preconiza o fortalecimento
muscular.

CONCLUSO
A utilizao de um tratamento com enfatizao no fortalecimento muscular de
membros inferiores, mesmo que um pouco tardia, foi comprovadamente eficaz neste
estudo de caso tendo em vista a comparao dos resultados antes e depois da
interveno fisioteraputica.
Portanto, o presente estudo evidenciou que o fortalecimento muscular de
grande efetividade para a reabilitao na mielite transversa idioptica.























10
REFERNCIAS
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Acessado em: 03/03/08
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Arq. Neuro-Psiquiatria So Paulo. 2003;61 (2A)
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anormalidades radiolgicas: relato de caso. Arq. Neuro-Psiquiatria. So Paulo.
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Hospital San Juan de Dios. 2003; 50(5). 139-143























12
UNIVERSIDADE GAMA FILHO
PR-REITORIA DE SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA


FICHA DE CONTROLE DAS REUNIES DE ORIENTAO DO TCC

ORIENTADOR:______________________________________________________

ALUNO:____________________________________________________________

DATA DA REUNIO RUBRICA DO ALUNO RUBRICA DO
ORIENTADOR




















13
UNIVERSIDADE GAMA FILHO
PR-REITORIA DE SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA

FICHA DE AVALIAO DO TCC Parte Escrita
TCC:__________________________________________________________________
Aluno:_________________________________________________________________

Critrios Avaliados
Valor
Mximo
Valor
Obtido
Introduo: Contm a literatura atualizada e relevante sobre o
assunto estudado? Contm o objetivo do estudo? Ao trmino
desta parte, o leitor sabe o que foi estudado?
1,5

Materiais e Mtodos: Contm a descrio do (s) paciente (s)?
Descreve como foram realizadas as avaliaes? Descreve
como foram utilizados os aparelhos/equipamentos/ instrumen-
tos? Descreve como foi realizado o procedimento/ interven-
o/tratamento fisioteraputico? No apresenta os resultados
nesta parte? Ao trmino desta parte, o leitor sabe como foi
estudado o assunto?
1,5

Resultados: Os resultados esto em uma seqncia lgica na
forma de texto ou tabelas ou figuras? Ao trmino desta parte, o
leitor sabe qual o resultado encontrado com os procedimen-
tos realizados na parte materiais e mtodos?
1,0

Discusso e concluso: Contm a discusso dos resultados
obtidos no estudo? Compara os resultados encontrados e a
concluso do objetivo?
1,5

O Resumo permite ao leitor ter uma idia clara do que foi estu-
dado, como foi estudado, os resultados encontrados e a conclu-
so do objetivo do estudo?
0,5

A Bibliografia direcionada para o objetivo de estudo. atua-
lizada? Est de acordo com a proporo de peridicos vs livros
exigida pelas Normas?
0,5

O TCC apresentou contribuies relevantes para a fisioterapia?
1,0

O TCC foi redigido de acordo com os Nr 1, 2, 3, 5 e 6 das
Normas para Elaborao do TCC?
2,0

O TCC pode ser publicado na revista Digital de Fisioterapia?
Sim (3,0); No(0,0). Ser Sim somente para os TCCs que
obtiverem os 9,5 pontos acima.
0,5

TOTAL

10,0


Data:____/____/_____
_______________________________
Avaliador
14
UNIVERSIDADE GAMA FILHO
PR-REITORIA DE SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA


FIXA DE AVALIAO DO TCC Parte Oral

TCC:__________________________________________________________________
Aluno:_________________________________________________________________


Aspecto Avaliado Valor mximo Valor Obtido
Apresentou o TCC em uma seqncia lgica:
ttulo, introduo, objetivo, materiais e mtodos,
resultados, discusso e concluso?
1,5

Soube utilizar os meios de ensino para a
apresentao?
1,5

No ultrapassou o tempo de exposio?
1,5

No apresentou vcios de linguagem?
1,5

Utilizou uma linguagem clara, direta e concisa
para o meio da fisioterapia?
2,0

Respondeu satisfatoriamente aos questionamentos
da Banca?
2,0

TOTAL 10,0


Data:____/____/_____

___________________________________
Avaliador