PERIOPERATORIO

El trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia

quirrgica, es decir, antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a su prctica
(preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio). El perioperatorio resume
innumerables tareas relacionadas con la intervencin quirrgica adems de la misma.
ada una de sus fases comien!a y termina en un momento preciso dentro de
una sucesin de "ec"os que constituyen la experiencia quirrgica, e incluye
actividades asistenciales muy diversas.
FASE PREOPERATORIA
#e define como$ cualquier procedimiento que el odontlogo deba reali!ar,
desde una cirug%a ambulatoria a casos ms comple&os como procedimientos
quirrgicos que requieren de admisin intra"ospitalaria. 'a fase preoperatoria tiene
como ob&etivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se
tomaran las decisiones ms acertadas en cuanto al procedimiento a reali!ar, su
magnitud, v%a de aborda&e(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc.,
consiguiendo as% las me&ores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las
posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio
exitoso.
En general para un paciente (#( ) lo vamos a dividir en$
a) *aciente que ser sometido a acciones quirrgicas simples, como una extraccin
sin complicaciones+ por lo tanto ser%a ambulatorio
b) *aciente que ser sometido a un procedimiento ms comple&o, OJO No
sigue un orden logicocomo una ciruga ortogntica, por lo tanto
seria hospitalizao! En la ma"ora e los casos se re#uiere #ue el paciente
est$ internao ese el a anterior, algunas cirugas re#uieren preparaci%n
aun e &arios as!
'Poria ser
Paciente #ue ser sometio a un proceimiento ms comple(o, #ue re#uiere
hospitalizaci%n, incluso e &arios as! E(! )iruga ortogntica!

*ara los casos en que el paciente ser sometido en forma ambulatoria, lo ms
importante en el preoperatorio es$
- ,btener una fic"a e "istoria cl%nica completa.
- ,ptima condicin de "igiene oral$ eliminar sarro, caries, etc.
- -etirar prtesis
- on uso de colutorios disminuimos la carga bacteriana, lavamos
cuidadosamente espacios interdentarios, capuc"ones de terceros molares,
etc., pincelamos el campo operatorio con povidona
- En pacientes que son de dif%cil mane&o podemos utili!ar iatrosedacin
- En casos de infecciones podemos premedicar.
*ara un paciente que ser "ospitali!ado, es determinante$
. /ener una "istoria cl%nica completa y detallada
- #e debe solicitar derec"o a pabelln
- *edir todos los examenes de laboratorio
El odontlogo tratante debe de&ar claramente escritas las indicaciones de
cuidado del paciente a las enfermeras u otro personal medico a cargo. 0e&ar escrito en
la fic"a medica una breve descripcin del procedimiento al que ser sometido el
paciente.
'a fase del preoperatorio comien!a con la decisin de efectuar la intervencin
quirrgica y termina con el transporte del individuo al quirfano. 'a diversidad de
actividades en este lapso, pueden ser considerables, por e&emplo la valoracin inicial o
l%nea de base del su&eto (parmetros basales), la entrevista en el preoperatorio
("istoria cl%nica) o preparacin del paciente para la anestesia que recibir y para la
intervencin que se le practicar.
Es importante en este punto explicar detalladamente al paciente y1o familiares,
los riegos, beneficios y posibles complicaciones de la intervencin, as% como el
procedimiento paso a paso, de manera que la decisin de reali!ar la intervencin sea
en con&unto entre el ciru&ano y el paciente.
El anestesista debe visitar al paciente en el rea preoperatoria antes de que
reciba anestesia, para aclarar las dudas al paciente y "acer una iatrosedacin.
0espus se debe revisar los procedimientos a reali!ar &unto con en anestesista, el sitio
quirrgico, duracin del procedimiento, intubacin a reali!ar etc.
2eneralmente en el rea bucomaxilofacial el paciente se opera en posicin
supina con la cabe!a en 345 aproximadamente y las extremidades deben estar
cmodas. 'a cabe!a debe estar firme para evitar movimientos durante la operacin, si
el procedimiento va a durar ms de 6 "oras se debe poner un catter urinario para
evitar una sobredistensin de la ve&iga (esto en cirug%as de mayor comple&idad).
El paso final antes de la operacin es preparar el campo quirrgico, si es
necesario rasurar el sitio y luego lavar con algn &abn que tenga una solucin
desinfectante y finalmente se pincela con yodo, luego se cubre con pa7os estriles.
*ara disminuir la carga bacteriana se utili!a una solucin de irrigacin como la
clor"exidina.
FASE TRA*SOPERATORIA
En el perioperatorio comien!a cuando se recibe al enfermo en el departamento
de cirug%a o cuando se induce la anestesia. 0urante sta fase "ay mltiples labores
que desempe7ar+ por e&emplo en primer lugar se debe estar atento en todo momento
de la seguridad y bienestar del paciente, adems de la manipulacin de te&idos,
exposicin del campo quirrgico, empleo de instrumentos, sutura, practica de
"emostasia, monitori!acin fisiolgica y coordinacin del personal durante la
intervencin, en el caso de ser necesaria+ y por supuesto una correcta reali!acin del
procedimiento para que ste sea un xito.
En el curso de la intervencin quirrgica el ciru&ano, anestesilogo y enfermera
(si se precisaran), deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atencin
ptima. (dems es importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de
trascendencia que ocurriera durante el procedimiento, como una "emorragia muy
intensa, "alla!gos inesperados, desequilibrios electrol%ticos o trastornos de la
respiracin.
FASE POSTOPERATORIA
orresponde al per%odo de tiempo comprendido entre la intervencin quirrgico
del paciente y el momento que este es dado de alta. /iene como ob&etivo lograr que la
recuperacin del paciente se desarrolle sin complicaciones.
El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo$
3. segn recuperacin
ambulatorio
"ospitali!ado
8. segn etapas
inmediato
mediato
6. segn evolucin
9ormal$ (quel que se corresponde con molestias normales del acto quirrgico,
de lo cual el paciente debe estar enterado.
*atolgico$ aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden ser
variadas e importantes.
:na ve! finali!ado el procedimiento quirrgico, debemos dar indicaciones
claras a nuestro paciente de cmo debe cuidarse, que es lo que debe "acer para
lograr una recuperacin completa, sin dificultades ni complicaciones.
En el caso de pacientes intra"ospitalarios, comien!a con la transferencia del
paciente al rea de recuperacin o las maniobras para lograrla y termina con la
valoracin del individuo ya sea en la cl%nica o en el "ogar. En esta fase todos los
recursos se dirigen al restablecimiento del equilibrio fisiolgico del paciente, alivio del
dolor y la prevencin de complicaciones+ son considerables los esfuer!os que se
dedican a la previsin y prevencin de complicaciones en el postoperatorio.
'os ob&etivos de las indicaciones y cuidados postoperatorios son$
i. *roteger la formacin de un cogulo.
ii. ;antener en las me&ores condiciones la "erida.
iii. 0isminuir al m%nimo las molestias.
iv. Evitar la aparicin de complicaciones.
Inicaciones el Postoperatorio
ada instruccin se debe dar despus de cualquier acto quirrgico reali!ado.
0ndole al paciente instrucciones apropiadas para su cuidado, a"ora en especial, si se
utili!a la sedacin intravenosa "ay que dar instrucciones antes de que la sedacin se
realice y repet%rselas al paciente despus del acto quirrgico
2eneralmente las instrucciones se dan para preparar a lo que pueda llegar a
experimentar y explicarle el porque (tanto en forma oral como escrita, aconse&able es
que el profesional incluya su numero de telfono en caso de cualquier emergencia que
se produ!ca)
3. -ecuperacin satisfactoria del paciente
#in complicaciones
(livio $ 0olor
/umefaccin
8. )ndicaciones
-eposo
ontrol del sangramiento
0ieta
<igiene ,ral
ontrol del dolor
ontrol del edema
<bitos
6. -eposo
-eposos -elativo
*osicin semi sentada
En muc"os casos las suturas de las "eridas estn sumamente tensas y debe
procurarse no someter la regin suturada a ms tensin. (dems es necesario
asegurarse de que la posicin del paciente no obstaculice tubos o equipos de drena&e.
Es posible que sur&a "ipotensin arterial grave cuando se cambia de una
posicin a otra+ y todos estos casos son de gran cuidado e inters en el
postoperatorio.
=. ontrol del sangramiento
0espus de cada extraccin se debe colocar una gasa "umedecida en el alvolo
(poniendo atencin de que no sea torneada por las pie!as adyacentes) durante media
"ora firmemente y que "able despus de por lo menos 6 > =. (dems advertirle que el
alvolo puede sangrar un poco durante las primeras 8= "oras siguientes. #i sigue
sangrando muc"o, el paciente deber estar instruido en como colocar una gasa y
mantenerla durante 3 "ora
omplicaciones$
- *aciente fumador ?ue no fume durante 38 "oras y si lo "ace que sea lo ms
suave posible (de lo contrario puede sacar el cogulo)
- Escupir ?ue no escupa, ya que la presin negativa y el e&ercicio mecnico lo
puede sacar
- 9o "aga e&ercicio
)ndicar que vuelva a la cl%nica si se presentan$
- #angramiento prolongado
- #angramiento ro&o brillante
- 2randes cogulos en la boca
'a equimosis es una extravasacin de sangre en el te&ido subcutneo, que
generalmente se ve en pacientes de mayor edad (debido a que tienen menor tono del
te&ido y uniones celulares dbiles), que no constituye problema alguno, pero "ay que
explicar la posibilidad de que apare!ca, ya que si no, pueden sentir cierta apre"ensin
sobre su evolucin
4. 0ieta
0ieta blanda
/emperatura (tibia o fr%a)
omien!o ingesta de alimentos, un par de "oras despus de la intervencin
(no perturbar el cogulo, recuperacin del anestsico local)
'o me&or es una dieta rica en calor%as y tomar un gran volumen de l%quidos
(lec"e, &ugos, agua) durante las primeras 38 > 8= "oras, los slidos deben ser suaves
y fr%os ("elados, malteadas). #i el paciente tuvo mltiples extracciones debe tener
una dieta suave durante varios d%as, si no es el caso, pueden masticar por el lado
que no est afectado
En todo caso "ay que advertirle al paciente que tiene que volver a su dieta normal
lo ms rpido posible, en especial los pacientes diabticos
@. <igiene ,ral
9o suspenderla
/cnica "abitual
)niciar en&uagatorios suaves a los tres d%as de la intervencin
*ara una rpida me&or%a deben tener sus dientes y boca limpias, aunque deben
evitar cepillarse las pie!as adyacentes al sitio de extraccin. Aa al otro d%a, el paciente
puede usar una solucin de agua tibia con sal (salmuera), y al 6B . =B d%a la mayor%a de
los pacientes retoma sus "bitos de "igiene, si no se puede, se podr%a administrar un
antibitico asociado a clor"exidina (8 veces al d%a por una semana).
C. ontrol del 0olor
(parece una ve! disipado el efecto anestsico local
9ormal. #i no se extiende ms all de =D "oras post intervencin
;edios de control$ ()9E#, compresas fr%as.
omo todos los pacientes esperan dolor despus del procedimiento, es importante
discutirlo antes de despac"arlo, y darle una expectativa clara de lo que puede llegar a
sentir, pero lo ms importante es que ese dolor puede ser mane&ado de manera
efectiva al informarle sobre los medicamentos que puede tomar (incluso para casos
que no lo ameritan), pero si el paciente es de los que creen que van a tener un gran
dolor se les pueden prescribir un analgsico
0ebemos que tener en cuenta de 6 caracter%sticas del dolor
- :sualmente no es severo y puede ser mane&ado por los mismos pacientes
- El picE del dolor lo sentir alrededor de las 38 "oras para luego disminuir
rpidamente
- Es raro que persista por mas de 8 d%as
on esto en mente los pacientes pueden estar atentos y conscientes de dar un
buen uso del analgsico
'a primera dosis se debe administrar antes de que el efecto anestsico
desapare!ca, de lo contrario sufrir de un intenso dolor. Es bueno que el paciente
"aya tomado en la etapa preoperatoria ()9Es ya que adems de evitar el dolor, evitan
la inflamacin. 'a potencia del ()9Es tambin es importante ya que ()9Es poderosos
no se necesitan con frecuencia (E&$ -ofecoxib). 0e esta manera "ay que advertirle al
paciente de que tome de 3 a 6 tabletas para mitigar el dolor (lo que beneficia al
paciente a asumir un rol activo en el control de su dolor), pero no debe abusar, ya que
puede terminar con alguna secuela, y de forma inmediata como una afeccin
gastrointestinal.
(lgunos ciru&anos prefieren administrar una asociacin de (spirina . ,pioide , o en
su reempla!o *aracetamol.,pioide, ya que esta ultima no provoca "emorragias (ya
que no evita la agregacin plaquetaria), los ,pioides son de la familia de la ode%na
(ode%na, 0i"idrocode%na, ,xycodona). uando se utili!a esta asociacin la dosis de
(spirina y *aracetamol debe ser de 4FF > 3FFF mg cada @ "oras
El trismus es provocado por la inflamacin de los msculos masticadores, que
pueden derivar de las mltiples inyecciones de anestsico local que penetr parte de
las fibras musculares (especialmente el *terigo%deo )nterno). El caso ms
caracter%stico es el de exodoncias de 6B molares mandibulares, debido a la respuesta
inflamatoria diseminada
D. ontrol del edema
omodidad al paciente
;agnitud proporcional al da7o quirrgico
*revencin $ /cnica atraumtica, compresas fr%as =D "oras, compresas
calientes luego de =D "oras.
Geremos que esto ocurre en la mayor%a de los casos, desde una simple
exodoncia (donde casi no se observa edema) "asta extracciones mltiples de pie!as
impactadas con procedimiento de osteotom%a (donde son grandes y notorios). Estos
aparecen entre las primeras =D > C8 "oras y termina generalmente a la 3B semana.
*ara disminuir el edema primero se colocan compresas "eladas en la piel (no
directamente) durante 8F minutos y descansar la !ona por otros 8F minutos, nunca
mas de 8= "oras+ al 6B d%a se debe aplicar calor. , lo que resuelve ms rpidamente el
aumento de volumen.
<ay que advertirle al paciente que el edema cambia de tama7o durante el
transcurso del d%a (mas en la ma7ana), que es una reaccin normal del cuerpo, para
que est tranquilo y preparado.
H. Ir%o
-educe conduccin nerviosa
Gasoconstrictor
'imita distensin de te&idos
3F. alor
Gasodilatador
Iavorece eliminacin de productos de degradacin
(porte de clulas defensivas y anticuerpos
33. <bitos
/abaco $ succin que desalo&a el cogulo+ aumenta incidencia de
osteolisis alveolar.
38. ontrol de )nfecciones
( menos que lo requiera no se toman medidas especiales, a excepcin de
pacientes con ba&a respuesta defensiva que necesitan el antibitico antes del
procedimiento y advertirle de cuanto tiempo debe estar tomndolo
36. Gisita *ost. ,peratoria
0e esta manera el ciru&ano puede c"equear el progreso del paciente, como en
casos poco complicados donde se citan a la semana siguiente, donde se aprovec"a
de sacar las suturas.
En todo caso, a cualquier problema que se presenta el paciente debe tener el
numero de telfono del ,dontlogo para adelantar la visita lo ms rpido posible (ya
sea por dolor, sangramiento, nula respuesta del medicamento prescrito o infeccin).
*or e&emplo si el paciente al 6B d%a desarrolla un aumento de volumen con superficie
ro&a y dolor el paciente debe asumir que tiene una infeccin en curso y por lo tanto
acudir al ciru&ano lo mas pronto posible
'o ms importante, es que el paciente sepa que el ,dontlogo estar
disponible en cualquier momento, ya sea para "acer una simple consulta o tratar
cualquier problema que apare!ca
EJE;*',# 0E (),9E# E9 E' *E-),*E-(/,-),
*-E,*E-(/,-), /-(9#,*E-(/,-), *,#,*E-(/,-),
Galoracin inicial
preoperatoria$
.;todos de orientacin
apropiados
.*ruebas preoperatorias
onservacin de la
seguridad
*osicin del paciente
(poyo f%sico
9mero de instrumentos e
insumos correctos
omunicacin de datos
transoperatorios
)ndicacin de frmacos
apropiados para cada caso
*laneacin de la
operacin
Gigilancia de parmetros
fisiolgicos
Galoracin postoperatoria
Galorar eficacia de atencin
(poyo psicolgico al
paciente
Gigilancia psicolgica y
control de la
ansiedad
Galorar el estado ps%quico
del individuo
(plicacin de esquema de
pre.medicacin
(sepsia y control del
ambiente
(dministar las indicaciones
de cuidados necesarios en
el "ogar.
A*A+*ESIS E ,ISTORIA )-I*I)A
;ediante una correcta reali!acin de la "istoria cl%nica podremos informarnos
sobre todo aquello relacionado con el paciente y que nos guiar sin duda a la toma de
decisiones, el diagnstico y reconocimiento del estado de salud de nuestro paciente.
*ara obtener una buena anamnesis (interrogatorio) y un examen f%sico completo
es importante lograr una relacin odontlogo.paciente adecuada con el fin que el
paciente se sienta cmodo y no tergiverse o confunda el examen, el cual tendr un
valor significativo en las acciones que vamos a reali!ar.
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir una "istoria
cl%nica, reuniendo los datos que el odontlogo necesita del paciente acerca de su
enfermedad actual, antecedentes mrbidos y familiares, datos estad%sticos, etc.
En caso que las condiciones del paciente no lo permitan el odontlogo debe
interrogar a un familiar.
El interrogatorio tiene dos funciones espec%ficas$
- obtener informacin sobre lo que aflige al paciente y cmo es el paciente
- 'ograr establecer una buena relacin odontlogo.paciente.
'a "istoria cl%nica nos permitir dilucidar la calidad del paciente y clasificarlo en$
a) paciente en condiciones de salud normal
b) 2rupo especial, si presenta alguna alteracin.
Estos datos son relevantes ya que nos ayudan a asumir correctamente los riesgos,
en la prevencin de emergencias medicas.
FI),A )-I*I)A
I!. /atos ci&iles0 1ienti2icaci%n el paciente3
3.. 9ombre completo
8.. -.:./
6.. #exo
=.. Iec"a de nacimiento
4.. 0ireccin
@.. /elfono
C.. ,cupacin
D.. Estado civil
H.. Iec"a de ingreso.
Esta informacin, ms la impresin que el odontlogo tenga del paciente con
relacin a la inteligencia y personalidad nos dir si podemos confiar en lo que relata, si
"ay sospec"as seguir con el examen f%sico y guiar una encuesta bien planeada, clara
y detallada, para obtener la informacin que necesitamos.
II!. Anamnesis Pr%4ima$
5!. +oti&o e la consulta
a) causa de la consulta
b) interconsulta
El motivo de la consulta ayuda al cl%nico a establecer las prioridades y ra!ones por
las cuales el paciente consulta y cuales son sus expectativas de tratamiento.
6!. ,istoria el moti&o e la consulta
#e debe constatar$
a) KExiste dolorL
b) Kundo se inicioL
c) Kul es su locali!acinL
d) Kul es su intensidadL
e) Kul es su duracinL
f) Kul es su frecuenciaL
g) Kul es su evolucinL
") KarcterL
i) K(umenta o disminuye con distintos est%mulosL KualesL
&) K#%ntomas asociados al dolorL.
III!. Anamnesis Remota0
5!. Personal
a) (ntecedentes mrbidos previos y actuales$
). cardiovasculares
)). respiratorios
))). gastrointestinales
)G. neurolgicos
G. endocrinos
G). 2enitourinarios.
b) intervenciones quirrgicas y anestesias
c) "istoria odontolgica
). /ratamientos previos. (experiencias odontolgicas anteriores)
)). alguna complicacin con la anestesia
))). controles peridicos
)G. alteraciones como$
3) odinofagia
8) glosodinia
6) sialorrea
=) xerostomia
4) "emorragias
@) "alitosis
d) "bitos$
). tabaco
)). alco"ol
))). drogas
e) "istoria social$
). deportes
)). actividades diarias
))). rol familiar
)G. nivel socioeconmico
f) Irmacos
6!. Familiar
a) enfermedades dentro de la familia
3) ;adre
8) *adre
6) <ermanos
=) <i&os
b) ausas de la muerte dentro de la familia
III!. E4amen Fsico
El ob&etivo de ste es completar el interrogatorio, descubrir elementos ignorados
por el paciente, afian!ar la relacin odontlogo.paciente y finalmente formular un
diagnstico.
5!. 7eneral!
(a)posicin de pie
(b)posicin decbito
(c) marc"a o deambulacin
(d)fascies
(e)psiquis o estado de conciencia$
). grado de conciencia. normal (alerta, lucido, cooperador)
)). orientacin espacial, temporal, personal
))). memoria
)G. percepcin
G. inteligencia
G). voluntad, afectividad y alteraciones conductuales
(f) estado nutritivo
). constitucin f%sica$
3. leptosmico o ectomorfo
8. atltico o mesomorfo
6. p%cnico o endomorfo
)). Estado nutricional$
3. peso
8. altura
(g)piel, fanreos, ganglios
i. *iel$
3) alteraciones vasculares
8) lesiones primarias
6) alteraciones del color
=) alteraciones de la temperatura y "umedad
4) cicatrices
ii. Ianreos$
3) distribucin de los pelos
8) alteraciones en u7as
iii. 2anglios linfticos$
3) preauriculares
8) retroauriculares
6) suboccipitales
=) preyugales
4) postyugales
@) submaxilares
C) submentales
D) supraclaviculares
(") *ulso arterial y venoso
*ulso arterialfrecuencia$ @F.HF pulsaciones por minuto
(i) *resion arterial$
i. #istlica 3FF.34F mm<g
ii. 0iastlica CF.HF mm<g
(&) -espiracin$
i. tipo$ abdominal, toraxica
ii. frecuencia$ 3=.3D eventos respiratorios por minuto
(E) /emperatura
Es de suma importancia constatar estos valores basales, con el ob&eto de tener un
punto de referencia y comparacin al momento de la intervencin o despus de ella.
6!. Segmentario0
a) abe!a$
i. postura
ii. volumen
iii. forma
iv. movimientos
b) uero cabelludo
i. cantidad
ii. implantacin
iii. distribucin
iv. color
v. patolog%a
c) Irente
d) (parato visual
i. aparato de proteccin
3. ce&as
8. prpados
6. aparato lagrimal
ii. aparato de la visin
3. posicin y movimientos oculares
8. e&es visuales
6. agude!a
=. campo visual
4. estructuras anatmicas$
a) con&untiva
b) esclertica
c) cornea
d) iris
e) pupilas
e) 9ari!
i. forma
ii. color
iii. piel
iv. secreciones
v. funcin olfatoria
vi. cavidades paranasales
f) ,%dos
i. implantacin
ii. forma
iii. permeabilidad
g) uello
i. forma
ii. piel
iii. vena yugular externa
iv. tiroides
") (/;
i. (lteraciones$
3. dificultad de abrir y cerrar boca
8. dolor al "ablar o masticar
6. K0nde, cmo, cundo dueleL
=. Evolucin
4. -uidos articulares
@. efaleas, otalgias
C. /raumas recientes de cabe!a y cuello
D. /ratamientos.
ii. ;sculos$
3. palpacin extraoral$
a) temporal
b) mastero
c) milo"ioideo
d) vientre anterior del digstrico
e) pterigo%deo interno
8.palpacin intraoral$
a) pterigo%deo externo
6.trastornos$
a) mialgias
b) cefaleas
c) dolor local
d) dolor miofacial
e) mioespasmos
iii. ;ovimientos
i) avidad bucal
i. labios
3. forma
8. color
6. textura
=. limites
ii. surcos vestibulares
iii. me&illas
iv. lengua
v. piso de boca
vi. paladar$ duro y blando
vii. regin amigdaliana
viii. enc%as
ix. surco gingival
x. *ie!as dentarias.
8!. ,ip%tesis iagn%stica!
8I!. E4menes complementarios
Exmenes de laboratorio$ stos casi siempre se utili!an en
procedimientos ms invasivos o si el paciente presenta alguna alteracin en sus
rganos vitales. -ecordemos que "ay exmenes que permiten tener una visin
general de los signos vitales y1o descartar patolog%as de importancia crucial para
el acto anestsico quirrgico. Estos son$ "emograma, uremia, sedimento
urinario, glicemia, tiempo de coagulacin y sangr%a, orina
8alores normales e e4menes e la9oratorio
,emograma
() hematies hombre mujer
-ecuento x mm6 =.4.@ millones =.4.4 millones
<ematocrito =8.4FM 6C.=DM
<emoglobina g1ml 3=.3Dg1dl 38.3@g1dl
<b corpuscular media 66.6DM
-eticulocitos F.4.3.4M
N) Leucocitos
-ecuento x mm6 4.3F ml
Eosinfilos 3.6
Nasfilos F.3
;ielocitos F
Naciliformes F.4M
#egmentados =F.@FM
'infocitos 8F.=F
;onocitos =.D
*laquetas recuento x mm6 3.C min.
/iempo de coagulacin @.38 min.
*rotrombina de control C4.3FFM
/iempo parcial de tromboplastina 6H.4H seg.
-etraccin de cogulo$ comien!a 3.6 "rs. , completa a 8= "rs
Golumen sangu%neo @@.HCml1Eg =@.D4ml1Eg
2licemia DF.38F mg1ml
) examen de orina
*"$ 4.D
0ensidad$ 3FF4.3F8F
*rote%nas$ ausentes
2lucosa$ ausente
:rea$ 34.6Fg1 8= "rs
<b$ ausente
Eritrocitos$ F.8 por campo
'eucocitos$ F.4 por campo
lulas epiteliales presentes
6!. E4menes imagenol%gicos
8II!. /iagn%stico e2initi&o
8III!. Plan e tratamiento
I:!. E&oluci%n
:!. Epicrisis
)lasi2icaci%n el estao 2sico el ASA!
'a sociedad americana de anestesilogos adopt en 3H@8 un sistema de
clasificacin del estado f%sico que representa un mtodo de estimacin del riesgo
medico que presenta un paciente al ser sometido a un procedimiento quirrgico, este
sistema es aplicado a todos los pacientes independiente de la tcnica anestsica
utili!ada.
ASA I 0
a) *aciente sano.
b) apa! de reali!ar una actividad normal sin dificultad.
c) *uede subir un tramo de escaleras o caminar dos man!anas sin dificultad.
d) 'a revisin de la "istoria cl%nica, el examen f%sico no revela ninguna anomal%a.
e) 0esde el punto de vista fisiolgico, este paciente es capa! de tolerar el estrs que
supone el tratamiento planificado sin riesgo de presentar complicaciones graves.
f) *resenta escasa o nula ansiedad.
g) Este paciente puede recibir cualquier tipo de tcnica de sedacin o anestesia
general ambulatoria.
El paciente (#( ) tiene lu! verde para el tratamiento.
ASA II0
a) *aciente con enfermedad sistmica leve o un factor de riesgo para la salud.
b) *aciente sano, pero que presente ansiedad extrema y miedo "acia la odontolog%a.
c) Es capa! de completar las actividades normales, pero debe descansar al final por
las dificultades que conlleva su reali!acin.
d) *uede subir un tramo de escaleras o dos man!anas, pero debe descansar al final
por las dificultades que presenta (fatiga, disnea secundaria, dolor torcico).
e) El paciente (#( )) presenta menos tolerancia al estrs que un paciente (#( ).
f) El paciente (#( )) tiene lu! amarilla para el tratamiento.
g) -epresenta un riesgo m%nimo durante el tratamiento. #e puede llevar a cavo el
tratamiento planificado, aunque considerando las modificaciones o medidas
necesarias relacionadas con la enfermedad que presenta el paciente.
ASA III 0
a) *aciente con enfermedad sistmica severa no incapacitante.
b) Este paciente no manifiesta signos ni s%ntomas de enfermedad en reposo, pero
estos aparecen en situaciones de estrs.
c) *uede subir un tramo de escaleras o caminar dos man!anas, pero debe detenerse
por lo menos una ve! antes de alcan!ar su ob&etivo debido a las dificultades que
presenta.
d) 9o se recomienda en estos pacientes anestesia general ambulatoria, pero se
pueden emplear tcnicas de frmaco sedacin, aunque con algunas
modificaciones en cuanto a la duracin del procedimiento y a la profundidad de la
sedacin.
El paciente (#( ))) tiene lu! amarilla para el tratamiento.
9o es necesario modificar el tratamiento odontolgico de eleccin, pero es
necesario emplear una tcnica de reduccin del estrs.
ASA I80
a) *aciente con enfermedad sistmica severa que conlleva una amena!a constante
para la vida.
b) ;anifiesta signos y s%ntomas de su enfermedad en reposo.
c) 9o puede subir un tramo de escaleras o caminar dos man!anas.
d) -epresenta un riesgo significativo para el tratamiento.
e) *adece un problema medico ms importante que el tratamiento dental planificado,
este se debe posponer "asta que el paciente por lo menos "aya me&orado el
trastorno a la categor%a de (#( ))).
f) /ratamiento de urgencia no debe ser invasivo y consistir en la prescripcin para el
paciente en analgsicos para el dolor y antibiticos para la infeccin.
g) En situaciones que se consideren de intervencin inmediata, se recomienda tratar
un centro que disponga de medios adecuados para garanti!ar un tratamiento ante
situaciones de emergencia.
El paciente (#( )G tiene lu! ro&a para el tratamiento, no proceder.
ASA 80
*aciente moribundo sin expectativa de vida sin una operacin
El paciente (#( G tiene lu! ro&a para el tratamiento.
ASA 8I0
a) *aciente con muerte cerebral declarada cuyos rganos sern removidos para ser
donados.
9osotros nos enfocaremos en la atencin tanto en la etapa del preoperatorio como
de postoperatorio del paciente (#( ).
7eneraliaes en el preoperatorio e pacientes ASA I
'a preparacin y asistencia en un preoperatorio de un paciente individual depender
de los resultados de la "istoria cl%nica A del tipo de operacin que ser efectuada.
Esto permitir que medidas especificas puedan ser tomadas para que el paciente est
en las me&ores condiciones para la anestesia y la cirug%a. omo son las )ndicaciones
dietticas$ 0eben ser espec%ficas, de acuerdo con los requerimientos dietticos
indicados para cada caso (ayuno, poca sal, dieta blanda, l%quidos quirrgicos)
-especto a la "istoria cl%nica y el examen f%sico debemos concentrarnos en los
s%ntomas que pueden alertar al cl%nico de potenciales problemas durante la anestesia
as% como los que involucran la condicin general del paciente. En la mayor%a de los
casos esto estar relacionado con los sistemas respiratorio y cardiovascular. #e
reali!a una evaluacin al paciente, en el caso de individuos con salud estable ((#( )),
esto puede ser, simplemente una revisin de su actual "istoria cl%nica y medicacin,
adems de exmenes complementarios. 0ebe "aber una ra!n espec%fica, ya que
algunas de las pruebas reali!adas pueden ser incmodas o costosas para el paciente.
'os exmenes de laboratorio de OrutinaP indican recuento "ematolgico completo,
anlisis de orina, serolog%a y glicemia. /ambin debemos especificar nuestros
requerimientos radiogrficos$ 'a especificidad en ordenar los estudios radiogrficos y
que el radilogo posea suficiente informacin cl%nica del paciente es de suma
importancia.
'as acciones quirrgicas a reali!ar, el tipo de anestesia que se va a utili!ar, la
v%a de administracin del anestsico y la necesidad de evaluacin mdica y de
laboratorio (si son necesarias), deben "ablarse previamente con el paciente o la
persona responsable antes del procedimiento quirrgico. 0eben "acerse debidas
anotaciones en la fic"a del paciente. (dems, la consideracin de los riesgos
involucrados, el resultado previsto pero no garanti!ado y las posibles consecuencias
de no tratar el estado (si este compromete su condicin general) deben conversarse
con el paciente o con el responsable de ste.
Es necesario estar al tanto del estado f%sico y moral del paciente para estar
alerta frente a circunstancias de riesgo. :na "istoria mdica adecuada puede lograrse
"aciendo un cuestionario escrito que estampar al final con su firma consignando que
"a sido le%do y llenado de acuerdo a datos ver%dicos.
0ebido al creciente nmero de procedimientos quirrgicos reali!ados en
personas de mayor edad, tendencia a operaciones ms extensas y otros problemas
quirrgicos de emergencia, se debe "acer una evaluacin pulmonar del paciente, si el
paciente padece de un resfr%o, amigdalitis, sinusitis o bronquitis aguda, debe
posponerse la intervencin "asta que la infeccin "aya desaparecido por una o dos
semanas. El tabaquismo es una causa comn de bronquitis simple, por lo que si el
paciente fuma 8F cigarros al d%a puede suponerse que tiene una funcin pulmonar
anormal.
'a evaluacin cardiovascular es ayudada por una "istoria precisa en que la
buena tolerancia al e&ercicio indica buena reserva cardiovascular. :na "istoria de
ortopnea, disnea nocturna parox%stica, angina o disnea sugieren una enfermedad
card%aca grave. 'a radiograf%a de /rax es til para determinar el tama7o del cora!n
y el electrocardiograma provee datos indirectos.
#i existe alguna duda con respecto a dependencia a drogas, el paciente debe
seguir una dosis de mantenimiento a la que est "abituado de manera que puedan
prevenirse ataques en el postoperatorio.
'a capacidad de cicatri!acin de los te&idos es controlada por varios factores,
entre ellos, uno de los ms importantes es el estado nutricional del paciente. El
conocimiento de esto en el preoperatorio es importante por esta ra!n. #e requiere un
planteamiento ms cuidadoso de "iperalimentacin para el paciente que, en el estado
preoperatorio, esta debilitado.
:na ve! que la clase (#( "a sido determinado, se puede decidir si el tratamiento
necesitado puede ser e&ecutado con seguridad en la consulta dental. #i el paciente no
es (#( ), el practicante tiene opciones que puede seguir$
- ;odificar la rutina de tratamiento con medidas de reduccin de ansiedad o
tcnicas farmacolgicas de control de ansiedad o monitoreo ms cuidadoso del
paciente durante el tratamiento (generalmente necesarios en (#( ))).
- ,btener informacin mdica sobre preparar pacientes para someterlos a una
cirug%a oral ambulatoria (como administracin preoperatoria de ox%geno y
nitroglicerina para pacientes con angina).
- -e"usarse a someter al paciente a una cirug%a ambulatoria.
- -eferir al paciente a un ciru&ano maxilofacial.
'a anestesia general para pacientes (#( ) puede ser indicada cuando existe una
mayor comple&idad en el procedimiento, altos niveles de ansiedad preoperatoria o una
gran necesidad del periodo de intervencin libre de dolor.
Farmacologa preoperatoria
'a administracin de frmacos en el preoperatorio debe ser una accin
responsable del odontlogo, basada en datos obtenidos de una correcta "istoria
cl%nica, en el tipo de intervencin a reali!ar y en conocimientos previos de
farmacolog%a, patolog%a, fisiolog%a cirug%a entre otros. #e debe tener en cuenta que
cada caso presenta variantes+ es por eso que se plantean esquemas preestablecidos,
que por supuesto deben ser aplicados con criterio cl%nico y adaptado para los distintos
pacientes.
En este momento es importante dar algunas indicaciones que en otro momento
podr%an no ser muy claras, por el mismo "ec"o de encontrarse ba&o medicacin o con
niveles de ansiedad que impidan la comprensin absoluta de las indicaciones.
uidados especiales se deben tener en la prevencin de infecciones, para
prevenir complicaciones y el control del dolor. *ara controlar la infeccin el ciru&ano
debe regirse por los principios de cirug%a, ninguna otra medida especial debe tomarse
con los pacientes promedios ((#( ))+ sin embargo, algunos pacientes, en especial
aquellos que presentan las defensas ba&as, pueden requerir la administracin de
antibiticos para prevenir la infeccin. 'os antibiticos deben ser administrados antes
del procedimiento quirrgico. :sualmente despus del procedimiento, no se prescriben
antibiticos.
El dolor preoperatorio o postoperatorio en odontolog%a es posible tratarlo
adecuadamente con analgsicos centrales u opioides. #in embargo dic"os
medicamentos no se emplean en odontolog%a por presentar numerosos efectos
adversos, por e&emplo depresin respiratoria. Esto no constituye un trastorno grave
para la atencin de pacientes, ya que es posible controlar efica!mente el dolor,
mediante el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Existen medicamentos que tienen
efectos sobre la "emostasia, como es el caso de la aspirina. 0urante muc"os a7os la
aspirina "a sido uno de los ms utili!ados para el control del dolor pre y postoperatorio
en cirug%a oral, periodontal y en endodoncia. *ero presenta efectos en la "emostasia$
.En dosis ba&as in"ibe la agregacin plaquetaria, de manera que el uso del
medicamento puede originar "emorragias durante el operatorio y postoperatorio
cuando se "a utili!ado durante el preoperatorio.
El procedimiento de extraccin, por e&emplo la del tercer molar, esta asociado
en un gran aumento de la ansiedad del paciente, sumado a que esta cirug%a es
incomoda, ya que genera ruidos y sensaciones molestas. *or lo que se recomienda
una sedacin ligera. #i el paciente presenta una pericoronaritis preexistente, es comn
recetar antibiticos.
Es#uema e meicaci%n preoperatoria
Anti9i%ticos0
El uso adecuado de antibiticos puede reducir la incidencia de infeccin y
morbilidad postoperatoria en muc"os procedimientos quirrgicos bucales tales como
terceros molares retenidos, osteotom%as, apicectom%as, in&ertos seos y otros. *or lo
general la administracin de estos antibiticos comien!a siete d%as antes de la
intervencin.
53Amo4icilina0
*resenta un espectro de accin muy similar a la ampicilina, pero presenta
algunas venta&as.
;e&or absorcin gastrointestinal (DFM).
#u absorcin no es interferida por la presencia de alimentos en el
estmago.
0osis (dulto$ . (moxilina C4Fg o 3g tabletas, 3 cada 4 "oras.
0osis 9i7o$ . (moxilina 4Fmg1Qg1peso1d%a, en 6 dosis, Jarabe.
En el caso que el paciente sea alrgico, rempla!ar por eritromicina.
Amo4icilina ; Ac! )la&ulnico0
'a introduccin de in"ibidores de las betalactamasas asociados a amoxicilina
"a permitido recuperar el espectro de accin sobre las gram negativas.
0osis (dulto$ (moxicilina C4Fg a 4FFg R cido clavuronico 384 mg
3 tableta cada 4 "oras.
0osis 9i7o$ (moxicilina 4Fmg1Qg1peso1d%a, en 6 dosis, &arabe.
( causa de su amplio espectro sobre la flora gram negativo, la cual se involucra
escasamente en las infecciones dentarias. Estas asociaciones deben emplearse slo
cuando el antibiograma indique resistencia a otros antimicrobianos indique resistencia
a otros antimicrobianos.
Eritromicina 0
-epresenta una interesante alternativa a las penicilinas y cefalosporinas.
En odontolog%a, es una alternativa a la fenoximetilpenicilina, en infecciones de
origen dentario en pacientes ambulatorio. 9o es un antibitico adecuado en
infecciones severas de la regin maxilofacial.
0osis adulto$ 4FF a 84F mg tabletas, 3 cada @ "oras.
0osis ni7o$ 4F a 6F mg1Eg. peso1d%a en 6 dosis, &arabe.
63Antiin2lamatorios0
/iclo2enaco s%ico0
*resenta una accin rpida, por lo que se puede administrar 8 "oras antes de
la atencin.
0isminuyendo la inflamacin.
Esta contraindicado en pacientes con lcera gastroduodenal, )nsuficiencia
"eptica, lesiones renales severas, embara!adas y lactancia.
Existen tabletas recubiertas, para el caso de las ulceras.
0osis (dultos$ 84Fmg a 34Fmg tabletas,
I9upro2eno0
Na&a toxicidad del medicamento.
inco "oras antes del tratamiento.
0osis adultos$ @FFmg tabletas, 3 cada = "oras.
)orticoies0
El uso &uicioso de cantidades adecuadas de glucocorticoides para suprimir las
respuestas inflamatorias, dolor y edema, resulta prctico en la cirug%a bucal. El efecto
antipirtico de estos frmacos reduce la utilidad diagnstica de la fiebre como signo de
infeccin.
<etametasona0
(dministrar 8 "oras antes de la intervencin, o incluso en el momento
previo.
En dosis altas y nicas.
:sos$
Extraccin de terceros molares.
)mplantes.
Estos medicamentos no son muy utili!ados en la cl%nica dental debido a su
dif%cil mane&o de los efectos adversos.
0osis$ 4 tabletas 8F a 6F mg, en una dosis nica.
/rogas seantes0
'os sedantes a administrar la noc"e previa a la cirug%a deben elegirse con
cuidado, despus de "aber anali!ado cuidadosamente la fic"a del paciente. 'as dosis
de mantenimiento deben utili!arse en casos de uso intenso de drogas, y deben
evitarse los barbitricos en pacientes muy &venes y ancianos.
OJO
Para o9tener una seaci%n en el paciente oontol%gico se recomiena
aministrar =mg e iazepam o e otra 9enzoiazepina e acci%n larga la noche
anterior a la consulta " una osis aicional una hora antes e la atenci%n
oontol%gica! En el ni>o se recomiena un i$ntico es#uema terap$utico
empleano osis e 6mg " recomenano alg?n preparao isponi9le en 2orma
e (ara9e, #ue 2acilita su aministraci%n! Otra alternati&a es el +iazolam, #ue
gracias a su acci%n rpia " e corta uraci%n permite su aministraci%n meia
hora antes e la atenci%n!
Inicaciones especiales0
'a administracin de agentes vasoconstrictores en forma de gel o spray antes
de llevar al paciente a la sala de operaciones es deseable si se planea una intubacin
endotraqueal.
*ueden ser aconse&ables medidas anti embolia para mu&eres que toman
anticonceptivos orales o para cualquier paciente con cirug%a pelviana reciente,
trombosis venosa profunda o tromboflebitis de las extremidades inferiores
0ebe pedirse a las mu&eres que se quiten todo el maquilla&e antes de irse a
dormir el d%a anterior.
Farmacologa postoperatoria
En general los frmacos principales usados en postoperatorio.
() (ntibiticos
N) (nalgsicos (8.6 d%as)
) (ntiinflamatorios
Anti9i%ticos
0ebemos recordar que la prescripcin de estos frmacos no es muy usual,
pero en ciertos casos de pacientes que estn ms predispuestos a tener algn tipo de
infeccin se administran previo, durante y1o despus de la intervencin. El uso de
antibiticos como profilaxis reduce la incidencia de pacientes con infeccin y por lo
tanto reduce la morbilidad en los postoperatorios.
En primer lugar estn las penicilinas, porque abarcan la flora involucrada en la
etiolog%a de las infecciones que pudieran llegar a producirse durante las distintas
intervenciones odontolgicas. E&emplo$ #treptococo viridans, streptococo "emol%tico,
estafilococo dorado, y tambin algunos anaerobios tales como <aemop"ilus
influen!ae, etc. Estos frmacos se utili!an tambin porque son bactericidas, por su
ba&a toxicidad con respecto a otros y por su ba&o costo.
9o se puede determinar la cantidad de d%as que vamos a administrar un
antibitico, sin basarnos en un diagnstico establecido, solo as% podremos prescribir
las posolog%as.
El antibitico ms usado por nosotros es la amoxicilina+ frmaco de amplio
espectro cuya prescripcin es de$
Amoxicilina, 4FF mg cada D "r. (adulto)
/ambin se utili!a cloxacilina si se tiene certe!a de la presencia de #.(ureus$
Cloxacilina, 4FF mg a 3 gr cada @ "r. (adulto)
En caso de que el paciente presentara alergia a las penicilinas (a cuyo grupo
pertenecen los frmacos antes mencionados) se utili!an en forma alternativa algunos
macrlidos tales como la eritromicina (4FF mg cada @ u D "r.), siendo me&ores la
claritromicina o azitromicina (este ltimo 4FF mg cada 8= "r. durante 6 d%as).
Analg$sicos
Es importante advertir al paciente que el uso de analgsicos es una medida
para disminuir el dolor y no siempre se elimina, por lo que debe tener presente que es
normal presentar molestias que son propias del postoperatorio.
Estos frmacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroidales (()9E), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado. 'os ()9E
difieren entre s% en su costo, duracin del efecto y efectos secundarios.
El ms usado es el clonixinato de lisina (Nefersil) 384 mg uno cada @ "r. ,
siendo posible tambin el uso de paracetamol (4FF mg a 3 gr cada @ "r.) o dipirona
(6FF.4FF mg cada @ "r.), en caso de presentarse un dolor moderado. El piroxicam
tambin es utili!ado para analgesia, con la desventa&a que presenta el ser irritante
gstrico. En casos de dolor severo es recomendado tambin el uso de tramadol (8F.=F
gotas cada @.D "r.) y codena (6F mg cada = "r.). 'os analgsicos opiceos son muy
tiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor postquirrgico.
'a literatura indica que una dosis de aspirina de @FF a @4F mg cada @ "r. posee
asimismo una buena accin analgsica, pero no debemos olvidar que adems es un
excelente antiagregante plaquetario, por lo que su uso en "ile no es masivo.
Antiin2lamatorios
'os ()9E son los frmacos de primera eleccin, por tener efectos
antiinflamatorios, as% como analgsicos e incluso antipirticos, logrando obtener todos
los efectos deseados en 3 solo frmaco.
En odontolog%a los ()9E# antiinflamatorios ms usados son$
ibuprofeno =FF mg cada D "r.
diclofenaco sodico 4F mg cada @ "r. o 3FF mg cada 38 "r.
ketoprofeno 4F mg cada D "r.
piroxicam 3F mg cada 38 "r.
'os pacientes (#( ) que son sometidos a cirug%a mayor requieren de
analgsicos y antiinflamatorios de mayor potencia tales como Rofecoxib (4F mg cada
8= "r.), diclofenaco de administracin parenteral (3.8 mg por Eg. de peso), dipirona de
administracin parenteral (8 gr), Ketoprofeno de administracin parenteral, );1)G (3FF
mg cada 38 "r.) o tramadol )G1); (3FF mg cada @.D "r.). Esto debido al intenso dolor
postoperatorio.