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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(2):250-54.


BLASTOMICOSIS ORAL, PAPILOMATOSIS LARNGEA Y
TUBERCULOSIS ESOFGICA
Manuel Montoya
1,2,a
, Robert Chumbiraico
1,2,b
, Melvin Ricalde
1,2,c
, Ernesto Cazorla
1,2,d
,
Gustavo Hernndez-Crdova
2,3,e
RESUMEN
El compromiso esofgico es una complicacin infrecuente de la tuberculosis incluso en pases con alta prevalencia
de infeccin. Se presenta el caso de un paciente de 57 aos no seropositivo al virus de inmunodefciencia humana
(VIH), con diagnstico simultneo de blastomicosis en cavidad oral y papilomatosis larngea, ambas confrmadas por
anatoma patolgica. La biopsia de esfago revel esofagitis granulomatosa con necrosis; la tincin de Ziehl-Neelsen
mostr bacilos cido-alcohol resistente, sugerentes de tuberculosis. El antecedente de tuberculosis pulmonar en dos
oportunidades y abandono de tratamiento determin el inicio de tratamiento antituberculoso de segunda lnea a travs
de un tubo de gastrostoma, ms itraconazol va oral. La evolucin fue favorable.
Palabras clave: Blastomicosis; Tuberculosis; Esofagopatas; Papiloma; Micosis (fuente: DeCS BIREME).
ORAL BLASTOMYCOSIS, LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS AND
ESOPHAGEAL TUBERCULOSIS
ABSTRACT
Esophageal involvement is an extremely rare complication of tuberculosis even in countries with high prevalence of
infection. We report the case of a 57 year-old hiv-seronegative patient with simultaneous diagnoses of oral blastomycosis
and laryngeal papillomatosis. Both were confrmed by anatomopathological analysis. The esophageal biopsy revealed
granulomatous esophagitis with necrosis and ziehlneelsen stain showed acid-fast alcohol resistant bacilli suggestive of
tuberculosis. The patients history included pulmonary tuberculosis twice and previous abandonment of therapy. Thus,
it was necessary to use oral itraconazole combined with second-line anti-tuberculosis drugs administered through a
gastrostomy tube. The clinical development was favorable.
Keywords: Blastomycosis; Tuberculosis; Esophageal diseases; Papilloma; Mycoses (source: MeSH NLM).
REPORTE DE CASO
1
Hospital Regional del Cusco. Cusco, Per.
2
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per.
3
Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina ASOCIEMH-CUSCO. Cusco, Per.
a
Mdico infectlogo;
b
mdico internista;
c
mdico neumlogo;
d
mdico gastroenterlogo;
e
estudiante de Medicina
Recibido: 28-02-12 Aprobado: 02-05-12
INTRODUCCIN
El compromiso esofgico es una complicacin infrecuente
de la tuberculosis (TB). Presenta una prevalencia de
alrededor del 0,15% de los casos de TB y 0,3% con
relacin a los casos especfcos de TB gastrointestinal
(1,2)
.
Generalmente se ve afectado el tercio medio esofgico
a la altura de la carina
(1,3)
, y los sntomas se presentan
segn el tipo de compromiso: disfagia (en el 90% de
casos) en la forma hipertrfca, y dolor retroesternal con
odinofagia en la forma ulcerativa
(2,4)
. Se debe considerar
el diagnstico diferencial con carcinoma esofgico
(1,3)
.
Existen varios mecanismos de infeccin: inoculacin
por esputo deglutido; extensin directa a partir de una
tuberculosis farngea; diseminacin hemtica de un
sitio distante, o diseminacin linftica retrgrada desde
las glndulas peritraqueales y peribronquiales (asiento
frecuente de TB). La mayora de los casos ocurre
desde estructuras adyacentes como ganglios linfticos
mediastinales, focos pulmonares, o infeccin vertebral
tuberculosa en la regin cervical
(1,2)
.
El diagnstico de TB esofgica se basa en el hallazgo de
granulomas en la biopsia esofgica en la que se ha des-
cartado otros agentes etiolgicos y, fundamentalmente,
por el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en el
cultivo
(5)
. La tomografa o la ecoendoscopa (an poco
utilizadas para el diagnstico inicial) permiten diferen-
ciar la TB esofgica primaria de la secundaria
(1)
.
El Paracoccidioides brasiliensis es el agente causal de la
paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana;
infeccin crnica (especialmente en adultos) y
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granulomatosa cuya diseminacin hemtica origina una
amplia gama de manifestaciones en la piel, mucosas,
ganglios y vsceras. Este hongo se adquiere por
inhalacin, se encuentra en el suelo y materia vegetal
en su fase micelial porgena, y como levadura en tejidos
infectados. Afecta mayoritariamente a hombres (90%)
entre los 30 y 50 aos
(6,7)
. En el Per, la blastomicosis
se ha encontrado con mayor frecuencia en su forma
clnica mucocutnea de inicio bucal
(8)
.
La papilomatosis larngea es una enfermedad infrecuente
producida por el virus papiloma humano que causa
obstruccin de las vas respiratorias y alteraciones en
la voz por su facilidad de causar infeccin en la trquea
y laringe. Es recurrente aun despus de reseccin
quirrgica con riesgo de malignizacin
(9)
.
REPORTE DE CASO
Paciente varn de 57 aos, procedente de la ciudad
de Quillabamba (selva baja del Per), obrero de
construccin civil. Presenta el antecedente de haber
tenido TB pulmonar dos aos antes del ingreso,
con tratamiento incompleto por abandono a los
cuatro meses del esquema I. Un ao despus sigui
tratamiento por ocho meses para TB pulmonar bajo el
esquema II.
El cuadro clnico actual se inici con odinofagia
aproximadamente un ao antes del ingreso. El paciente
lo relacion con la aparicin de lesiones dolorosas
en la lengua. Seis meses despus se agreg disfagia
progresiva con incapacidad para deglutir, primero a
slidos y luego a lquidos, as como tos con expectoracin
blanquecina, disfona, febre, dolor abdominal, hiporexia,
cefalea y disminucin marcada de peso.
Al examen fsico, se vio un halo excoriativo dorso nasal
(en la rinoscopia); lengua hipotrfca con lesiones
Figura 1. Infamacin crnica granulomatosa provocada por
Paracoccidioides brasiliensis (coloracin HE 400x).
Figura 2. Papilomatosis larngea. A. Inspeccin endoscpica del dao en las cuerdas vocales; B. Papiloma, lesin con cambios
citopticos sugestivos de infeccin por virus papiloma humano (coloracin HE 100x).
blanquecinas hiperqueratsicas con fondo eritematoso,
dolorosas en los lados y el dorso. Vibraciones vocales y
murmullo vesicular sin alteraciones en ambos hemitrax.
Evaluacin cardiovascular sin alteraciones.
Los hallazgos de laboratorio a la semana del ingreso,
revelaron anemia (hematocrito: 32%, hemoglobina:
10,8 g/dL). El hemograma mostr leucocitos en
11300 cel/mm, con 72% de neutrflos; 3% de
abastonados; 13% de linfocitos; 6% de monocitos;
9% de eosinflos, y 0,1% de basflos. El anlisis
bioqumico sanguneo mostr: glucosa, 84 mg/dL;
urea, 49 mg/dL; creatinina, 2,73 mg/dL; fosfatasa
alcalina; 487 U/L, albmina, 3,5 g/dL; bilirrubina total,
0,30 mg/dL; alaninoaminotransferasa (ALT), 29U/L;
aspartatoaminotransferasa (AST), 15U/L; tiempo
de protrombina, 17,8 s; e INR 1,60. Preocup los
valores sricos de calcio y fsforo (7,0 y 11,8 mg/dL
respectivamente). El valor de adenosindeaminasa
srica (ADA) fue de 15,4 U/L.
En la lmina perifrica se observ anisocitosis en la
serie eritroctica, predominio de neutrflos maduros
y polimorfonucleares con granulaciones txicas. La
A B
Blastomicosis oral y papilomatosis larngea
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serologa para VIH 1, 2 y HTLV-1 fue negativa. El
examen coproparasitolgico result negativo.
En la biopsia de lengua se hall infamacin crni-
ca granulomatosa con clulas gigantes que fagocita-
ban clulas micticas en gemacin, imgenes corres-
pondientes a Paracoccidioides brasiliensis (Figura 1).
La biopsia de laringe mostr mucosa de esfago con
papilomatosis; coilocitos; moderada hiperplasia de
clulas basales; y linfocitos benignos en el corion; no
hubo tejido gstrico ni metaplsico (Figura 2).
Se encontr un patrn con microcalcifcaciones
bilaterales basales en la radiografa de trax. El estudio
radiolgico baritado mostr estrechamiento de la luz
esofgica (Figura 3A). La endoscopia confrm la
estenosis a 33 cm de la boca; la cual no permiti el
paso de una gua ms delgada pero s de material de
contraste (Figura 3B). No se encontraron alteraciones
en la ecografa abdominal de ingreso.
La biopsia endoscpica esofgica seal tejido
escamoso benigno; lmina propia necrtica; resto de
tejido con densa infltracin de clulas infamatorias
mixtas; presencia de granulomas epitelioides, y
clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans (Figura
4A). Con la coloracin Ziehl-Neelsen se encontr
bacilos cido-alcohol resistentes (Figura 4B). No hubo
cambios celulares atpicos. El diagnstico histolgico
fue esofagitis granulomatosa por TB con necrosis sin
cambios de malignidad.
Debido al antecedente de TB se inici tratamiento antitu-
berculoso estandarizado con kanamicina, pirazinamida,
etionamida, levofoxacino, cicloserina y etambutol. Ade-
ms, recibi itraconazol molido va oral a razn de 100
mg cada 12 horas, y 100 mg de piridoxina una vez al
da. Se realiz una gastrostoma con colocacin de tubo
de ltex a travs del cual se continu el tratamiento. Se
monitoriz frecuentemente los valores de gases arteria-
les, electrolitos, creatinina srica y audiometra por el uso
de medicamentos con potencial ototxico y neurotxico,
considerando adems la disminucin de la funcin renal
con la edad y del caso en particular.
El paciente present un episodio convulsivo atribuido
a un trastorno metablico (hipoglucemia); no se
encontr datos sugerentes de insufciencia suprarrenal
Figura 3. Exmenes auxiliares. A. Esofagograma baritado muestra estrechamiento de la luz en punta de lpiz; B. Endoscopa al mes
de tratamiento an muestra estenosis esofgica concntrica.
Figura 4. Biopsia de esfago. A. Granulomas epitelioides (coloracin HE 400x); B. Bacilos cido-alcohol resistentes (coloracin
Ziehl-Neelsen1000x).
A
A
B
B
Montoya M et al.
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(enfermedad de Addison), dado el riesgo de dao
adrenal por TB o por paracoccidiomicosis.
Los sntomas mejoraron rpidamente una vez iniciado el
tratamiento antituberculoso. Al cabo de un mes y medio,
el paciente fue dado de alta para continuar el tratamiento
estandarizado previa coordinacin del Comit de
Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) en su
centro de salud de procedencia. No se lleg a realizar
maniobras de dilatacin esofgica.
DISCUSIN
La TB esofgica debe ser considerada dentro del
diagnstico diferencial de disfagia, y no solo en
pacientes inmunosuprimidos sino en todos aquellos con
antecedentes epidemiolgicos de TB o que presentan
sntomas esofgicos o mediastnicos sin etiologa
precisa. El bacilo de Koch es capaz de colonizar
prcticamente cualquier rgano.
Se han publicado solo tres casos de tuberculosis eso-
fgica en el Per: Chvez en 1998; Malca en 2003,
y Baos en 2006
(10)
. La posibilidad de compromiso
extrapulmonar aumenta en los pacientes seropositi-
vos al VIH
(5)
.Tanto la TB como la paracoccidiomicosis
se consideran enfermedades oportunistas en la ac-
tualidad
(11)
. El tratamiento antituberculoso suele ser
inefectivo en estos pacientes requiriendo que la dura-
cin sea mayor
(1)
.
El problema de la coinfeccin por paracoccidiomicosis
y tuberculosis ha sido ampliamente reconocido
(estimndose entre un 5,5 y 19% en zonas endmicas);
puede presentarse de forma simultnea o secuencial.
Las formas similares de presentacin clnica y
radiolgica no permiten una clara distincin entre ambas
siendo muchos los casos de paracoccidiomicosis
tratados como TB sin tener resultados de baciloscopa
positivos
(12,13)
.
Los antimicticos triazlicos como el itraconazol
han mostrado ser efcaces en el tratamiento de la
blastomicosis sudamericana
(8)
. Su uso en lugar de
anfotericina B se prefri en este paciente por el riesgo
de nefrotoxicidad aadido. Recientemente, un estudio
brasileo encontr resultados semejantes en casos
pulmonares al compararlo con voriconazol
(14)
. La
ciruga debe reservarse para los casos que no puedan
diagnosticarse por endoscopia o biopsia glandular
percutnea, o aquellos con complicaciones como
fstulas o abscesos que no pueden solucionarse con
manejo mdico
(4,15)
.
El reporte presenta la limitacin de no haber realizado
cultivos iniciales para TB ya que la muestra de la
endoscopa, al no sospechar de TB esofgica, se coloc
en formaldehido. Un cultivo posterior result negativo,
probablemente por la terapia antituberculosa iniciada. Si
bien se atribuye la etiologa de la estenosis esofgica
a M. tuberculosis, otras micobacterias tambin pueden
producirla. Sin embargo, estas requieren condiciones
especiales para su cultivo.
Lo particular del caso presentado radica en el uso de
tratamiento de segunda lnea para TB y la necesidad
de recurrir a gastrostoma para administrar la terapia.
Asimismo, las dos comorbilidades adicionales en un
mismo paciente indican la posibilidad, especialmente en
cuadros atpicos, de presentar mltiples complicaciones
simultneas. Aunque no se lleg a determinar la causa
de inmunodefciencia en este paciente, se resalta que
existi una coinfeccin mictica, viral y bacteriana.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Benjamn Vigo Alcntara y Vicente Maco por
su colaboracin en la identifcacin de la biopsia y toma de
imgenes. Al Dr. Jaime Vargas por su apoyo en el seguimiento
del paciente.
Fuentes de fnanciamiento
Autofnanciado.
Confictos de inters
Los autores declaran no tener confictos de inters en la
publicacin de este artculo.
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Correspondencia: Manuel Montoya Lizrraga
Direccin: Av. de la Cultura s/n. Cusco, Per.
Telfono: (51) 984931025
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(2):250-54. Montoya M et al.