DERRAME PERICRDICO: ENFOQUE PRCTICO

Amaia Garca de la Pea Urtasun, Cristina del Bosque Martn, Gemma Lacuey Lecumberri, Uxua Idiazbal Ayesa,
Luca !era Pernasetti, !ir"inia #l$arez Asiin, %a$ier &omero &oldn, %es's Ber()n &eyero*
+er$icio de Cardiolo"a* ,os-ital de .a$arra*
1. Introduccin
La -resencia de derrame -ericrdico como /allaz"o en -ruebas de ima"en o como determinante del
cuadro clnico de nuestro -aciente es una situaci)n que se da con relati$a 0recuencia en la -rctica clnica
/abitual* 1l -resente traba(o -retende /acer una re$isi)n de la literatura -ara dar un en0oque -rctico
sobre el aborda(e clnico que debemos /acer en estos casos, si"uiendo una serie de -asos*
1n -rimer lu"ar, deberemos sos-ec/ar la -resencia de un derrame -ericrdico si"ni0icati$o en una serie de
situaciones clnicas o -or /allaz"os en la anamnesis, la ex-loraci)n 0sica o las -ruebas com-lementarias
iniciales* 1n se"undo lu"ar, deberemos con0irmar la -resencia del derrame mediante ex-loraciones
com-lementarias adicionales* Posteriormente debemos e$aluar la re-ercusi)n /emodinmica que tiene el
lquido, al"o 0undamental -ara el mane(o de estos -acientes* 2ambi3n se debe tratar de establecer la
etiolo"a del derrame, -ero teniendo en cuenta -or otro lado la rentabilidad dia"n)stica de los distintos
-rocedimientos* 4 -or 'ltimo estableceremos la actitud tera-3utica indicada*
2. Fisiopto!o"#
Antes de comenzar con el en0oque clnico /aremos un bre$e re-aso de la 0isio-atolo"a del derrame
-ericrdico*
1l -ericardio contiene en condiciones normales 56768 mL de lquido* Cuando este $olumen aumenta -or
cualquier causa, sobre un -ericardio intacto 9como ocurre en los derrames -ericrdicos a"udos:, la -resi)n
intra-ericrdica aumenta de 0orma muy li"era /asta aco"er un $olumen de unos 5687;88 mL< sin
embar"o, sobre-asada esta cantidad, mnimos aumentos de $olumen -roducen "randes incrementos en la
-resi)n intra-ericrdica* Por otro lado, si esta -roducci)n de lquido se /ace a lo lar"o de semanas o
meses como en los derrames -ericrdicos cr)nicos, el -ericardio -uede distenderse /asta alber"ar
$ol'menes su-eriores a los ; L* 1sto es debido al 0en)meno de la rela(aci)n de estr3s, que es la tendencia
de un te(ido a aumentar su lon"itud cuando es distendido -or una tensi)n determinada, mantenida de
0orma constante 90i"ura 5:*
As -ues, $emos c)mo la $elocidad de instauraci)n del lquido es un 0actor determinante en la -resi)n
intra-ericrdica alcanzada -ara un mismo $olumen* 1sto es de $ital im-ortancia, ya que cuando esta
-resi)n i"uala a la -resi)n diast)lica en ca$idades derec/as es cuando comienza a -roducirse re-ercusi)n
/emodinmica y nos encontramos ante una situaci)n de ta-onamiento 9=i"ura ;:*
=i"ura 5* Cur$a -resi)n7$olumen en modelos caninos se"'n el lquido se
acumule de 0orma a"uda 9-unto ne"ro: o cr)nica 9-unto blanco:*
2omado de >aram y cols*
=i"ura ;* &elaci)n entre -resi)n intra-ericrdica 9PP:, -resi)n en
aurcula derec/a 9&AP:, -resi)n arterial media 9MAP: y "asto
cardiaco 9C?:* .)tese que cuando la -resi)n -ericrdica i"uala la
-resi)n en aurcula derec/a 9&A:, la -resi)n arterial media y el "asto
cardiaco disminuyen* Cuando la -resi)n -ericrdica sobre-asa la
-resi)n en $entrculo derec/o 9!@:, estos -armetros caen a'n ms*
2omado de ?tto*
1sto no si"ni0ica necesariamente que el -aciente -resente los datos clnicos de ta-onamiento clsico como
/i-otensi)n y oli"uria* 1n traba(os como los de &eddy 95AA8: y +a"rist7+auleda y cols 95AAA:, en los que
se realiz) -ericardiocentesis con monitorizaci)n de la -resi)n arterial sist3mica, de aurcula derec/a,
ca-ilar -ulmonar, -resi)n intra-ericrdica y "asto cardiaco a -acientes con di0erentes cuantas de derrame
-ericrdico, se demuestra c)mo -rcticamente todos los derrames -resentaban alteraciones en dic/os
-armetros que re$ertan tras la -ericardiocentesis, lo que si"ni0icaba que ese derrame s estaba teniendo
una re-ercusi)n /emodinmica*
A medida que la -resi)n intra-ericrdica aumenta, se obser$aran los datos ecocardio"r0icos de
su"esti$os de re-ercusi)n /emodinmica que ms adelante comentaremos, y con aumentos a'n mayores
de la -resi)n el -aciente ya em-ezara a -resentar datos clnicos de ta-onamiento* As, se enuncia el
conce-to de ta-onamiento como un continuum, lle"ando a a0irmar al"unos autores que no /ay derrame
que no cause alteraciones /emodinmicas, y que -or tanto, el clnico ms que de0inir su -resencia o
ausencia, lo que debe determinar es la "ra$edad del ta-onamiento 90i"ura B:*
Por otro lado, la $elocidad de acumulaci)n del lquido no es el 'nico 0actor determinante del
ta-onamiento, es decir, /ay otros 0actores que -ueden modi0icar la -resi)n intra-ericrdica que i"uala la
-resi)n intraca$itariaC -or e(em-lo, estados /i-o$ol3micos -ueden /acer que esa i"ualaci)n se -roduzca a
-resiones ms ba(as, dando lu"ar a una entidad clnica di0erente, el ta-onamiento con ba(as -resiones* Por
otro lado, si el -aciente mane(a /abitualmente -resiones intraca$itarias derec/as ele$adas -or /i-ertensi)n
-ulmonar -re$ia o bien si se trata de un $entrculo izquierdo /i-ertr)0ico con un es-esor y ri"idez -arietal
aumentados, la situaci)n de ta-onamiento /emodinmico se desarrollar con -resiones intra-ericrdicas
mayores* 2ambi3n si la res-uesta adren3r"ica del -aciente est disminuida -or la toma de betabloqueantes
los si"nos clnicos de ta-onamiento -ueden a-arecer antes*
$. %osp&c' c!#nic
1xisten multitud de -rocesos que -ueden a0ectar al -ericardio y que -or tanto -ueden -roducir derrame
-ericrdico, como -ericarditis in0ecciosa 9de cualquiera de las etiolo"as:, en0ermedades autoinmunes,
-atolo"a de )r"anos adyacentes que -ueden -roducir irritaci)n -ericrdica, des)rdenes metab)licos
como uremia o mixedema, traumatismos 9sin ol$idar los -rocedimientos in$asi$os cardiacos, ya sean
dia"n)sticos o tera-3uticos: o a0ectaci)n neo-lsica, tanto directa como en el contexto de sndrome
-araneo-lsico* ?tra entidad relati$amente 0recuente es el derrame -ericrdico cr)nico idio-tico*
La -resentaci)n clnica es muy di0erente si el derrame se -roduce de 0orma a"uda o bien a lo lar"o del
tiem-o* @ebemos sos-ec/ar un tpon(i&nto "udo en -acientes que desarrollan de 0orma brusca
/i-otensi)n, dolor torcico, disnea, in"ur"itaci)n yu"ular, taqui-nea, etc en un contexto clnico
com-atibleC -rimeros das tras un in0arto a"udo de miocrdico 9-osibilidad de rotura cardiaca:, disecci)n
a)rtica, inter$encionismo cardiaco reciente, traumatismo torcico, etc* 1s una situaci)n dramtica que en
-ocos minutos e$oluciona al s/ocD cardio"3nico, la disociaci)n electrom3cnica e incluso la muerte si no
se e$ac'a el lquido con ra-idez*
Por otro lado, en el tpon(i&nto su)"udo el lquido -ericrdico se -roduce lentamente, como en el
caso del derrame in0eccioso, neo-lsico, ur3mico, derrame -ericrdico cr)nico idio-tico, etc* 1n esta
caso, el -aciente -uede encontrarse en un estadio inicial clnicamente asintomtico y tratarse 'nicamente
de un /allaz"o incidental en una -rueba de ima"en, si bien /emos $isto anteriormente que con toda
-robabilidad -resentara tambi3n alteraci)n de determinados -armetros /emodinmicos* 1n este caso, el
-aciente -uede -resentar de una 0orma ms o menos insidiosa disnea, discon0ort torcico, 0ati"abilidad,
anorexia, si"nos de 0allo derec/o como edemas maleolares, /"ado de estasis y si"nos de ba(o "asto
=i"ura B* &e-resentaci)n "r0ica del conce-to de ta-onamiento como continuum.
Prcticamente todos los derrames -ericrdicos 9@P: causan alteraciones en los
-armetros /emodinmicos que s)lo seran detectables mediante la medici)n de
-resiones intra-ericrdica e intraca$itaria* A medida que aumenta la -resi)n
intra-ericrdica 9PIP: y -or consi"uiente la "ra$edad del ta-onamiento a-arecen los
si"nos ecocardio"r0icos, y 0inalmente, los si"nos clnicos de ta-onamiento*
2omado de +a"rist7+auleda*
cardiaco como oli"uria* Adems, en derrames -ericrdicos de "ran cuanta, se -ueden obser$ar sntomas
deri$ados de com-resi)n de estructuras $ecinas, como dis0a"ia 9es)0a"o:, /i-o 9ner$io 0r3nico:, dis0ona
9ner$io larn"eo recurrente: o nuseas 9dia0ra"ma:* Adems el -aciente -resentar sntomas deri$ados de
la -atolo"a de base, lo que /ace que est clnica se atribuya a la en0ermedad subyacente y no se sos-ec/e
la -resencia de derrame -ericrdico como causante del cuadro*
?tra entidad clnica es el tpon(i&nto con )* pr&sin, que se -roduce en situaciones de /i-o$olemia
como en /emorra"ias se$eras, /emodilisis o exceso de tratamiento diur3tico en los casos en los que
err)neamente se atribua la clnica del -aciente a insu0iciencia cardiaca con"esti$a* 1sta entidad es ms
di0cil de sos-ec/ar, ya que con 0recuencia los si"nos 0sicos /abituales como la in"ur"itaci)n yu"ular y el
-ulso -arad)(ico estn ausentes, aunque los /allaz"os ecocardio"r0icos son similares al ta-onamiento
con -resiones normales*
Por otro lado, otra entidad a'n ms di0cil de sos-ec/ar es el tpon(i&nto r&"ion! causado -or
derrames loculados o /ematomas localizados que -ueden -roducirse tras ciru"a cardiaca o un IAM, ya
que en estos casos los si"nos 0sicos, ecocardio"r0icos o incluso /emodinmicos /abituales -ueden estar
ausentes* 2ambi3n se /an descrito casos ms raros de ta-onamiento causados -or com-resi)n aislada de
$ena ca$a in0erior o $enas -ulmonares*
1n la &+p!orcin ,#sic /abitualmente encontraremos taquicardia sinusal 9aunque -uede estar ausente en
el derrame asociado a /i-otiroidismo:, /i-otensi)n y disminuci)n de la -resi)n de -ulso, re0le(o del ba(o
$olumen latido, aunque -uede /aber normotensi)n o incluso /i-ertensi)n si el -aciente era -re$iamente
/i-ertenso< en la ex-loraci)n de la -resi)n $enosa $eremos in"ur"itaci)n yu"ular, re0lu(o /e-atoyu"ular
-ositi$o e incluso si"no de >ussmaul, aunque 3ste 'ltimo "eneralmente s)lo est -resente si /ay un
com-onente de constricci)n asociado* 1n la auscultaci)n cardiaca los tonos -ueden estar a-a"ados, y si
escuc/amos un roce -ericrdico nos orienta a la etiolo"a in0lamatoria del derrame* La auscultaci)n
-ulmonar suele ser normal, lo que descartara la insu0iciencia cardiaca con"esti$a como causante de la
clnica* 1n casos de derrame ms mantenido en el tiem-o -odremos $er tambi3n si"nos de 0allo derec/o
como /e-atome"alia y edemas maleolares* ?tro /allaz"o t-ico de la ex-loraci)n 0sica es el -ulso
-arad)(ico 90i"ura E:, aunque -uede estar ausente en caso ele$aci)n de las -resiones diast)licas de !I,
como en la insu0iciencia a)rtica se$era e /i-ertro0ia $entricular izquierda se$era, o bien en de0ectos del
se-to interauricular< -or otro lado, el -ulso -arad)(ico tambi3n -uede a-arecer en casos de alteraci)n de
las -resiones intratorcicas, como en asma y 1P?C se$eros, derrame -leural se$ero, obesidad o ascitis a
tensi)n, en casos de embolia -ulmonar, -ericarditis constricti$a, IAM de $entrculo derec/o, etc* La trada
clsica de /i-otensi)n, in"ur"itaci)n yu"ular y tonos cardiacos a-a"ados de0inida -or BecD en 5AB6 se
encuentra -resente 'nicamente en un tercio de los ta-onamientos*
1n el &!&ctrocrdio"r( tambi3n -odemos encontrar si"nos que son caractersticos del ta-onamiento
cardiaco y que raramente se obser$an en derrames sin com-romiso /emodinmico si"ni0icati$o, como la
alternancia el3ctrica 90i"ura 6: o el ba(o $olta(e del F&+ 9de0inido como am-litud in0erior a 8*6 m! en
deri$aciones 0rontales:* ?tros si"nos como el descenso del se"mento P& o la ele$aci)n di0usa del
se"mento +2 orientan a su etiolo"a, -ues a-arecen "eneralmente en los casos de derrame in0lamatorio*
1stos si"nos -ueden -resentarse asociados, as -ues, si en un -aciente con clnica y 1CG com-atibles con
=i"ura E* Medici)n del -ulso -arad)(ico 9disminuci)n
de la -resi)n arterial sist)lica su-erior a 58 mm," con
la ins-iraci)n:, como ex-resi)n clnica de una
interde-endencia $entricular alteradaC con la
ins-iraci)n, se -roduce un aumento en la -resi)n
ne"ati$a intratorcica, lo que causa a su $ez un aumento
en el retorno $enoso y el $olumen de llenado del !@ en
una ca$idad -ericrdica -oco distensible -or el derrame*
1sto -ro$oca un abombamiento del tabique
inter$entricular /acia el $entrculo izquierdo, causando
un $olumen de llenado menor y -or consi"uiente un
$olumen latido disminuido en ins-iraci)n, que /ace que
la -resi)n arterial sist)lica alcanzada sea menor que en
es-iraci)n*
2omado de U-2o@ate*
-ericarditis a"uda $iral o idio-tica obser$amos adems ba(os $olta(es del F&+ en 1CG estamos
obli"ados a descartar el ta-onamiento cardiaco*
1n la rdio"r,# d& tr+ -odremos encontrar la t-ica silueta cardiaca Gen "arra0aH y con bordes
ntidos, en derrames -ericrdicos se$eros* ?tras $eces ser un /allaz"o en un 2AC 90i"ura I:*
-. Con,ir(cin di"nstic
Una $ez /emos sos-ec/ado la -resencia de derrame -ericrdico -or al"uno de los su-uestos anteriores, la
t3cnica de elecci)n -ara su con0irmaci)n es la &cocrdio"r,# trnstor.cic, con una sensibilidad y
es-eci0icidad dia"n)sticas -rcticamente del 588J* Adems, -or su accesibilidad, ra-idez y la -osibilidad
de realizarla a la cabecera del en0ermo es una /erramienta 0undamental en situaciones crticas como el
ta-onamiento cardiaco a"udo*
2ambi3n nos -ermite cuanti0icar el derrame, -ara ello se em-lean /abitualmente los criterios de
Keitzman, se"'n la suma de los es-acios libres de ecos en -osici)n anterior y -osterior en teledistoleC
ser leve si la suma es in0erior a 58 mm, moderado, si est entre 58 y ;8 mm y severo si es mayor de ;8
mm*
1s im-ortante recalcar de nue$o que la "ra$edad del ta-onamiento es inde-endiente de la se$eridad
derrame, -or lo que el -a-el 0undamental de la ecocardio"ra0a radica en establecer el com-romiso
/emodinmico "enerado -or el derrame, como $eremos ms adelante*
?tras t3cnicas de ima"en em-leadas -ara el dia"n)stico del derrame -ericrdico son el TAC y la RM,
em-leados 'nicamente en casos seleccionados con mala $entana ecocardio"r0ica, derrames localizados o
-acientes con -ericarditis neo-lsica o alta sos-ec/a de la misma -orque -ermite adems $alorar el ori"en
del tumor y su extensi)n*
/. Co(pro(iso '&(odin.(ico
Adems de los si"nos clnicos de ta-onamiento cardiaco que -odemos /allar en la anamnesis y la
ex-loraci)n 0sica, en el ta-onamiento suba"udo encontraremos ms -recozmente si"nos de ta-onamiento
ecocardio"r0ico que nos /arn determinar la "ra$edad del ta-onamiento, lo que en muc/as ocasiones
marcar nuestra actitud tera-3utica*
Por ello el &cocrdio"r( trnstor.cico es la t3cnica id)nea -ara esta $aloraci)n 0uncional* 1ntre estos
si"nos encontraremosC
Co!pso t&!&dist!ico d& ur#cu! d&r&c' 0 co!pso dist!ico d& 1&ntr#cu!o d&r&c'o 90i"ura L:*
1l cola-so de aurcula derec/a es uno de los si"nos ms sensibles de ta-onamiento, aunque -uede
estar ausente en casos de aumento de -resi)n en aurcula derec/a -re$ia, como en insu0iciencia
tricus-dea si"ni0icati$a o en /i-ertensi)n -ulmonar, o en casos de ta-onamiento re"ional* 2ambi3n es
-osible obser$ar cola-sos de aurcula derec/a en -acientes con derrame -ericrdico sin otros datos de
ta-onamiento, -or lo que la inter-retaci)n de este /allaz"o de-ende de la -robabilidad clnica de
ta-onamiento* +i 3sta es alta, la -resencia de cola-sos -rcticamente ase"ura el dia"n)stico, mientras
=i"ura 6* Alternancia el3ctrica 5C5* Puede ser $entricular 9F&+: o
total* +e -ostula que es debida al bamboleo cardiaco en el saco
-ericrdico en derrames se$eros, -or el im-ulso de torsi)n -or la
eyecci)n $entricular*
A
B
=i"ura I* AC radio"ra0a de t)rax con Gcoraz)n en "arra0aH* BC
derrame -ericrdico se$ero en 2AC torcico*
que si la sos-ec/a es ba(a, su -resencia tiene un $alor -redicti$o -ositi$o muy ba(o y su ausencia
-rcticamente descarta el ta-onamiento*
2()o!&o crdico, en casos de derrame -ericrdico se$ero 90i"ura L:*
C()ios r&c#procos &n !s di(&nsion&s
1&ntricu!r&s con !os cic!os
r&spirtorios 90i"ura M:, debido al llenado
com-etiti$o de ambos $entrculos en un
es-acio -ericrdico reducido* +e trata de
uno de los si"nos ms es-ec0icos de ta-onamiento, aunque -uede ocurrir tambi3n en el 1P?C*
3ricion&s &+"&rds &n !os ,!u*os (itr!4 rtico 0 tricusp#d&o con !os cic!os r&spirtorios
90i"ura AA:C con la ins-iraci)n se -roduce una disminuci)n su-erior al ;6J de la $elocidad de la onda
1 mitral y un aumento su-erior al B6J en la $elocidad de la onda 1 tricus-dea* 1l 0undamento
0isio-atol)"ico es el mismo que en el si"no anterior y el -ulso -arad)(ico 90i"ura AB:*
Di!tcin d& 1&n c1 in,&rior 5(0or de ;8 mm:, con ausencia de $ariaci)n res-iratoria o
cola-so in0erior al 68J 90i"ura 58:* @isminuci)n o in$ersi)n del seno y 9diast)lico: en ca$as y
su-ra/e-ticas, ya que el 0lu(o de llenado se limita a la sstole*
1l &studio '&(odin.(ico in1si1o con medici)n directa de las -resiones intraca$itarias e
intra-ericrdicas detectara, como /emos $isto, eta-as del ta-onamiento muc/o ms -recoces, -ero de
escaso si"ni0icado clnico, -or lo que esta t3cnica se reser$ara 'nicamente en la -rctica -ara el
dia"n)stico de la -ericarditis e0usi$o7constricti$a y la di0erenciaci)n de la constricci)n*
6. Di"nstico &tio!"ico
=i"ura L* 1cocardio"rama transtorcico en -lano a-ical de
E cmaras en el que se obser$a derrame -ericrdico se$ero
con cola-so de aurcula derec/a 9&A, 0i" LA:, que en una
-arte -osterior del ciclo cardiaco -resenta cola-so de
$entrculo derec/o* .)tese el marcado des-lazamiento del
coraz)n dentro del saco -ericrdico indicati$o de
bamboleo*
2omado de >a-oor*
=i"ura M* Ima"en en modo M de -lano -araesternal e(e corto que muestra los cambios
rec-rocos en el $olumen $entricular con la res-iraci)nC en $erde, $olumen de !I, que
aumenta en es-iraci)n mientras que el $olumen del !@ 9en azul: disminuye, con
cambios in$ersos en la ins-iraci)n*
2omado de +tan0ord Uni$ersity*
=i"ura AAC 1co7do--ler de 0lu(o transmitral que
muestra una disminuci)n del ;6J en la
$elocidad de la onda 1 con la ins-iraci)n,
su"esti$a de ta-onamiento cardiaco* =i"ura ABC
"r0ico que muestra la $ariaci)n en los 0lu(os A!
con los ciclos res-iratorios secundarios al
aumento de la interde-endencia $entricular -or
el derrame -ericrdico*
2omado de +tan0ord Uni$ersity*
=i"ura 58* Ima"en en modo M de -lano subcostal que muestra dilataci)n de !CI con
cola-so ins-iratorio -rcticamente abolido*
2omado de +tan0ord Uni$ersity*
A B
La lista de -rocesos que -ueden a0ectar al -ericardio, y -or tanto, -roducir lquido -ericrdico es extensa
9tabla 5:, -or lo que es im-ortante conocer una serie de $ariables que nos orienten en el en0oque
etiol)"ico, como la asociaci)n con -atolo"a -re$ia del -aciente, la se$eridad del derrame, clnica
acom-aanteN
2abla 5* Incidencia y -ato"3nesis de las di0erentes etiolo"as de -ericarditis* 2omado de la Gua de la +ociedad 1uro-ea de
Cardiolo"a -ara el dia"n)stico y mane(o de -atolo"a -ericrdica*
Adems, desde el -unto de $ista -rctico, una de las situaciones que ms dudas nos -uede -lantear en
cuanto al estudio etiol)"ico y que ocurre con relati$a 0recuencia es el /allaz"o de un derrame -ericrdico
moderado o se$ero*
1n este sentido, +a"rist7+auleda y cols* realizaron un interesante traba(o en el que se estudiaron a B;;
-acientes con derrame -ericrdico moderado y se$ero -ara $er si determinados as-ectos clnicos muy
sencillos -odan orientar al en0oque dia"n)stico de estos -acientes* 1ncontraron que /asta en un I8J de
los casos el derrame se deba a una -atolo"a -re$iamente conocida* 1n el E8J restante de los casos, la
-resencia de si"nos in0lamatorios 9dolor torcico de -er0il -ericardtico, 0iebre, roce -ericrdico a la
auscultaci)n, 1CG su"esti$o de -ericarditisN: era claramente -redicti$o de -ericarditis a"uda idio-tica*
1n ausencia de si"nos in0lamatorios, la -resencia de ta-onamiento al in"reso o su desarrollo se
correlaciona con el ori"en neo-lsico del derrame, mientras que en los que no lo -resentaron la etiolo"a
ms 0recuente 0ue el derrame -ericrdico cr)nico idio-tico 90i"ura 55:* .o obstante, debemos considerar
este al"oritmo como una a-roximaci)n dia"n)stica inicial que -uede ayudarnos en el mane(o del -aciente,
-ero que no descarta otros dia"n)sticos ni elimina la necesidad de realizar otras ex-loraciones in$asi$as*
+i"uiendo este esquema, la -rimera ex-loraci)n encaminada a conocer la etiolo"a del derrame sera una
analtica de san"re -ara $aloraci)n de /emo"rama, 0unci)n renal, enzimas cardioes-ec0icas, 2+, -ara
des-ista(e de 0unci)n tiroidea, marcadores de autoinmunidad 90actor reumatoide, inmuno"lobulinas,
A.As, com-lementoN: y L@,* 2ambi3n es con$eniente la realizaci)n de la -rueba de Mantoux*
La indicaci)n de estudio directo del lquido -ericrdico es un -unto en el que no /ay un consenso "lobal*
1n un estudio -ros-ecti$o realizado tambi3n -or el "ru-o de !all dO,ebron en el que se realiz) de 0orma
sistemtica anlisis de lquido -ericrdico a -acientes con derrame -ericrdico se$ero sin datos de
ta-onamiento, se obser$) que el rendimiento dia"n)stico era muy ba(o 9in0erior al LJ:, y que a-enas
tena in0luencia en la e$oluci)n del derrame* As -ues, en ausencia de com-romiso /emodinmico, no
est (usti0icado -ara el estudio inicial de un -aciente con derrame -ericrdico se$ero sin ta-onamiento
clnico 7incluso obser$ndose en 122 cola-so de ca$idades7, es-ecialmente si se sos-ec/a una etiolo"a
conocida*
+in embar"o, /ay al"unas exce-ciones en las que est indicada la realizaci)n de -ericardiocentesis con
0ines dia"n)sticos inde-endientemente de que /aya datos de com-romiso /emodinmicoC en la sos-ec/a
de etiolo"a es-ec0ica como -ericarditis -urulenta Pin0ecciones bacterianas intratorcicas o se-sis en
-resencia de un derrame -ericrdico moderado o se$ero7, -ericarditis tuberculosa, -ericarditis neo-lsica
=i"ura 55* @ia"rama de 0lu(o -ara a-roximaci)n dia"n)stica
inicial de derrame -ericrdico moderado y se$ero*
2omado de +a"rist7+auleda y cols*
7-or las im-licaciones -ron)sticas y -orque -robablemente e$olucione /acia el ta-onamiento7 y
-ericarditis ur3mica, ya que -robablemente requerir /emodilisis, con el ries"o de desarrollo de
ta-onamiento con ba(a -resi)n que conlle$a* Por otro lado, al"unos "ru-os como el de !all dO,ebron
tambi3n recomiendan la -ericardiocentesis de entrada en el derrame -ericrdico cr)nico se$ero idio-tico,
aunque en este caso otros autores recomiendan una actitud ms conser$adora*
Inde-endientemente del su-uesto en el que nos encontremos, -ara el anlisis del lquido -ericrdico se
recomiendaC /emo"rama P-uesto que el aumento de determinadas series /ematol)"icas -uede orientar a
la etiolo"a< -or otro lado, cabe destacar que un lquido -ericrdico /emorr"ico no es necesariamente
mali"no, a di0erencia del derrame -leural7< L@,, -ara distinci)n entre exudado y trasudado< A@A, PC&,
I=.7Q si sos-ec/amos turberculosis< tinci)n de Gram, culti$o y culti$o en medio de LRSenstein, anlisis
citol)"ico Pcon una alta rentabilidad dia"n)stica en derrames mali"nos, casi del M87A8J y una
es-eci0icidad cercana al 588J7, as como marcadores tumorales Paunque al -arecer, el que -resenta
mayor es-eci0icidad es el C1A7*
7. Actitud t&rp8utic
+a"rist7+auleda -ro-one un al"oritmo de mane(o que -uede ayudarnos en la toma de decisiones teniendo
en cuenta el "rado de ta-onamiento que -resenta nuestro -aciente y la etiolo"a subyacente sos-ec/ada
90i"ura 5;:*
As, si"uiendo este esquema, las indicaciones de -ericardiocentesis, tanto con 0ines dia"n)sticos como
tera-3uticos, seranC
7 2a-onamiento clnico "ra$e*
7 2a-onamiento clnico le$e con sos-ec/a de etiolo"a es-ec0icaC tuberculosa, ur3mica,
neo-lsica*
7 +os-ec/a de -ericarditis -urulenta*
7 @errame -ericrdico cr)nico se$ero*
=inalmente, se"'n los /allaz"os de las -ruebas com-lementarias encaminadas a identi0icar la etiolo"a del
derrame se instaurar el tratamiento ms adecuado 9que a su $ez -uede consistir en una actitud
ex-ectante:*
=i"ura 5;* 1squema de tratamiento de
derrame -ericrdico moderado y se$ero*
PAIC -ericarditis a"uda idio-tica<
P1&*PU&C -ericarditis -urulenta< @PCC
derrame -ericrdico cr)nico*
2omado de +a"rist7+auleda*
2i)!io"r,#
5* +/abetai &* 1l -ericardio* 1ditorial %TC ediciones m3dicas, ;886*
;* BraunSald, Libby, BonoS, Mann, Ui-es* 2ratado de Cardiolo"a, MV edici)n* 1ditorial 1lse$ier
+aunders, ;88A*
B* CraS0ord, @iMarco, Paulus* Cardiolo"y, ;V edici)n* 1ditorial Mosby, ;88E*
E* ?tto* 2extbooD o0 Clinical 1c/ocardio"ra-/y, EV edici)n* 1ditorial +aunders 1lse$ier, ;88A*
6* ,oit B@* Cardiac 2am-onade* U-2o@ate online, ;858*
I* +a"rist7+auleda %* @ia"n)stico y "ua tera-3utica del -aciente con ta-onamiento cardiaco o
constricci)n -ericrdica* &e$ 1s- Cardiol ;88B<6I9;:C5A67;86*
L* +oler7+oler %, +a"rist7+auleda %, Permanyer7Miralda G* Mana"ement o0 -ericardial e00usion*
,eart ;885<MIC;B67;E8*
M* +a"rist7+auleda %, Merc3 %, Permanyer7Miralda G, +oler7+oler %* Clinical clues to t/e causes o0
lar"e -ericardial e00usions* Am % Med ;888<58ACA67585*
A* >aram ., Patel P, de=ili--i C* @ia"nosis and mana"ement o0 c/ronic -ericardial e00usions* Am %
Med +ci ;885<B;;9;:CLA7ML*
58* .iarc/os AP* 1lectrical alternans in cardiac tam-onade* 2/orax 5AL6<B8C;;M7;BB*
55* +-encDer +, MWller @, Moc/mann ,C* Pericardial e00usion and electrical alternans* &esucitation
;88M<LIC5IB75IE*
5;* Bruc/ C, +c/mermund A, @a"res ., Bartel 2, Cas-ari G, +acD +, 1rbel &* C/an"es in F&+
$olta"e in cardiac tam-onade and -ericardial e00usionC re$ersibility a0ter -ericardiocentesis and
a0ter anti7in0lamamatory dru" treatment* % Am Coll Cardiol ;885<BMC;5A7;I*
5B* +/abetai &* Pericardial e00usionC /aemodynamic s-ectrum* ,eart ;88E<A8C;667;6I*
5E* +a"rist7+auleda %, An"el %, +ambola A, Al"uersuari %, Permanyer7Miralda G, +oler7+oler %*
LoS7-ressure cardiac tam-onade* Clinical and /emodynamic -ro0ile* Circulation ;88I<55ECAE67
A6;*
56* +a"rist7+auleda %, An"el %, +ambola A, Permanyer7Miralda G* ,emodynamic e00ects o0 $olume
ex-ansion in -atients Sit/ cardiac tam-onade* Circulation ;88M<55LC56E6756EA*
5I* >abuDcu M, @emircio"lu =, 4aniD 1, Basarici I, 1rsel =* Pericardial tam-onade and lar"e
-ericardial e00usions* 2ex ,eart Inst % ;88E<B5CBAM7E8B*
5L* +a"rist7+auleda %, Almenar Bonet L, #n"el =errer %, Barda( &uiz A, Bosc/ Geno$er X, Guindo
+olde$ila %, Merc3 >lein %, Permanyer7Miralda C, 2ello de Meneses Becerra &* Guas de
-rctica clnica de la +ociedad 1s-aola de Cardiolo"a en -atolo"a -ericrdica* &e$ 1s-
Cardiol ;888<6BCBAE7E5;*
5M* Maisc/ B, +e0ero$ic PM, &istic A@, 1rbel &, &ienmWller &, Adler 4, 2omDoSsDi KU, 2/iene G,
4acoub M,* Guidelines o0 t/e 1uro-ean +ociety o0 Cardiolo"y on t/e dia"nosis and
mana"ement o0 -ericardial diseases* 1ur ,eart % ;88E<;69L:C6ML7I58*
5A* +a"rist7+auleda %, An"el %, Permanyer7Miralda G, +oler7+oler %* Lon"7term 0olloS u- o0
idio-at/ic c/ronic -ericardial e00usion* . 1n"l % Med 5AAA<BE5C;86E7A*