Terapia Cognitivo Conductual

Dr. Carlos Alberto Saavedra Castillo

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo
limitado til para el tratamiento de distintas alteraciones psiquitricas tales como
depresin, trastornos por ansiedad, trastornos de la personalidad, problemas de
asertividad, trastornos sexuales y discordia marital. s aun ms e!ectiva cuando se la
combina con terapias del comportamiento, en cuyo caso toma el nombre de cognitivo"
conductual.
Est basada en una premisa fundamental que afirma que el afecto y la conducta de un
individuo estn mayormente determinados por la forma como ste conceptualiza el
mundo (Colina Luzmaya). En otras palabras, que lo que uno piensa dirige lo que uno
ace y siente. !or eso, sus procedimientos se orientan a identificar pensamientos
problemticos y cambiarlos por pensamientos ms adaptivos (cambio cognoscitivo), con
lo cual se produce un cambio favorable del estado de nimo y comportamiento.
l#la terapeuta y el cliente $paciente% traba&an &untos, en equipo, para identi!icar los
pensamientos problemticos y las creencias bsicas que los generan. l
procedimiento para identi!icarlos consiste en que el terapeuta cuestiona los
comentarios del cliente 'asta llegar a identi!icar sus creencias. Durante las sesiones
de terapia, al cliente se le anima a re"interpretar eventos y sentimientos desde un
punto de vista ms realista. As( es como los pensamientos problemticos van siendo
reempla)ados por pensamientos mas adaptivos $tomado de ***. healthinmind,
2001)
n terapia cognitiva se usa una variedad de estrategias cognitivas y conductuales para
delinear y probar tanto las concepciones equivocadas como lo supuestos
maladaptativos. l en!oque cognitivo consiste en dise+ar experiencias espec(!icas de
aprendi)a&e, destinadas a ense+ar al paciente a poner en prctica las siguientes
operaciones,
-." .onitorear sus pensamientos.
/." 0econocer las conexiones entre pensamiento " a!ecto " conducta.
1." xaminar las evidencias que estn a !avor o en contra de sus pensamientos
$cogniciones%.
2." Corregir sus distorsiones.
3." Sustituir las cogniciones por interpretaciones ms ob&etivas.
4." Aprender a identi!icar los esquemas condicionantes $supuestos subyacentes% y los
esquemas bsicos $auto esquemas% que lo predisponen a distorsionar sus
experiencias.
n el caso espec(!ico de la depresin, el paciente aprende entre otras cosas, a corregir
la atribucin interna " responsable de los sentimientos de culpa " , la cual mantiene y
agrava la depresin.
n caso de trastorno por ansiedad, el paciente aprende, entre otras cosas tambi5n, a
decatastro!i)ar los s(ntomas !isiolgicos, con lo que logra interrumpir el mecanismo de
retroalimentacin que mantiene y agrava la ansiedad.
6arias t5cnicas cognitivas se usan para explorar la lgica y las bases o evidencias que
mantienen la credibilidad en las cogniciones y supuestos.
Eficacia del Tratamiento con Tcnicas Cognitivo-Conductuales
7ay estudios que demuestran que el tratamiento de los problemas ms comunes
$trastornos de ansiedad, depresin% mediante t5cnicas cognitivo"conductuales produce
resultados comparables a los obtenidos con tratamiento !armacolgico. $ Cano 6indel
Antonio%
1. Trastornos de ansiedad
89arlo* $-::/%, Clar; y Sal;ovs;is $-::-% y .agra!, 9arlo*, Clar; y <elc'$-::1%
concluyeron que del =-> al :?> de los pacientes con trastorno de pnico que
recibieron tratamiento cognitivo"conductual se ve(an libres de s(ntomas en el
seguimiento entre uno y dos a+os, !rente al 3?>, 33> de aquellos tratados
!armacolgicamente, mientras que slo /3> me&or con terapia de apoyo. 0esultados
seme&antes aparecen en el tratamiento de pacientes con ansiedad generali)ada y
!obias sociales $7ollon y 9ec;, -::1%. Sin embargo, en los estudios comparativos, los
bene!icios se extienden en el seguimiento, pues, 'ay un =?>, de los pacientes con
ansiedad tratados con 5xito, se encontraban libres de s(ntomas despu5s de -"/ a+os,
a menudo acompa+ado de una me&ora importante en otras dimensiones.@
$.eic'enbaum, -::A, p. -3?%.
2. Depresin
7ollon y 9ec; $-::1% concluyeron que 8los pacientes en remisin tratados con la
terapia cognitiva mostraron un (ndice de reca(da del /4> versus un 42> de reca(das
para aquellos tratados exclusivamente con !armacoterapia@ $p. :?%.
l (ndice de reca(das para una combinacin entre medicacin antidepresiva y la
terapia cognitiva era del /3>, mientras que para la terapia cognitiva a solas el (ndice
era de /A>. l tratamiento combinado de terapia cognitiva y medicacin es
ligeramente me&or que la modalidad individual $sobre un cuarto de desviacin
estndar%. n resumen, B'ay un efecto duradero para la terapia cognitiva $de los
depresivos% con solamente un (ndice de reca(da $o bsqueda de tratamiento adicional%
del /?> dentro de los primeros -/"/2 meses de seguimiento, comparado con un
(ndice del 3?> con el uso exclusivo de !armacoterapiaC $7ollon y 9ec;, -::1, p. -3%@
$.eic'enbaum, -::A, pp. -2:"-3?%.
FUNDAMENTOS DE A TE!A"#A CO$N#T#%A&
La <erapia Cognitiva"Conductual se basa en los principios y m5todos siguientes
'& Se focali(a en el comportamiento ) el pensamiento
Dn!asis en modi!icar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al
paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos.
*& Est+ orientada ,acia el presente
Se investiga el !uncionamiento actual sin mayores exploraciones del pasado,
aunque, por supuesto, se 'ace una 'istoria cl(nica y se pone 5n!asis en la 'istoria
del desarrollo de los patrones dis!uncionales actuales de pensamientos y
conductas.
1. Duraci-n .reve&
n los estudios de evaluacin estad(stica de la e!icacia, generalmente se utili)an
series o con&untos de -3 a /? sesiones de <CC.
/& "one nfasis en la cuantificaci-n0 pudiendo medirse los progresos
o.tenidos
Desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se
evalan los s(ntomas espec(!icos, en su !recuencia, duracin, intensidad y
caracter(sticas. sta medicin es repetida peridicamente 'asta la sesin !inal,
para tener una idea del cambio obtenido.
1& a relaci-n terapeuta-paciente es de cola.oraci-n ) el enfo2ue es
did+ctico&
Eaciente y terapeuta se comprometen a traba&ar con un ob&etivo comn. Los
pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el dise+o de las tareas para
el 'ogar. n muc'os casos, se utili)a la .i.lioterapia, que consiste en que el
terapeuta recomienda o !acilita libros, !olletos o apuntes acerca del problema para
que el paciente se in!orme me&or de lo que le sucede.
3& Tiende a fomentar la independencia del paciente&
Dado que este tipo de terapia busca lograr un !uncionamiento independiente, en
ella se en!ati)a el aprendi)a&e, la modi!icacin de conducta, las tareas de
autoayuda y el entrenamiento de 'abilidades en los periodos entre sesiones. n
suma, se re!uer)a el comportamiento independiente.
4& Est+ centrada en los s5ntomas ) su resoluci-n&
l ob&etivo de la terapia es eliminar o reducir conductas espec(!icas, como por
e&emplo, ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones dis!uncionales. Se
de!inen o.6etivos concretos a lograr, y se sistemati)a la evaluacin y
modi!icacin de los s(ntomas espec(!icos. l terapeuta sabe claramente lo que se
quiere obtener y 'acia adonde apunta la terapia.
7& !ec,a(a el principio de sustituci-n de s5ntomas&
La falsa idea de sustitucin de s(ntomas, di!undida por la escuela psicodinmica,
que considera al s(ntoma como una solucin econmica inconsciente al con!licto
del paciente, por lo cual, de ser eliminado sin solucionar el con!licto surgirn otros,
es cuestionada por esta metodolog(a. La meta de la <CC es eliminar, o al menos
reducir los s(ntomas, postulando, por el contrario, que si el s(ntoma desaparece,
por e&emplo, el pnico, inmediatamente se producir una me&or(a en otras reas,
sin que apare)can otros s(ntomas que los reemplacen.
C-mo cam.iar sus pensamientos ) conductas
La terapia cognitiva conductual ayuda a eliminar los pensamientos que empeoran la
ansiedad. Eor e&emplo, si padece de trastorno de ansiedad social, puede ayudarlo a
aprender que los dems no siempre le estn observando y &u)gando.
<anto la terapia cognitiva"conductual como la terapia conductual tratan de cam.iar las
formas de actuar 2ue empeoran la ansiedad0 por e&emplo, la conducta de evasin.
ste tipo de terapia tambi5n puede ense+a ciertas !ormas de reducir la ansiedad,
como concentrarse en su respiracin y otras t5cnicas de rela&amiento
Conse6os para el paciente para 2ue aprovec,e al m+8imo la terapia9
ncuentre el origen de su tensin llevando apuntes en un diario.
n!quese en conductas positivas, no negativas.
Dedique tiempo a descansar y divertirse.
Converse con su terapeuta, !amilia y amigos.
Conc5ntrese en los resultados positivos.
TECN#CAS C#N#CAS DE !E$#ST!O
La mayor(a de los modelos de intervencin cl(nica en el mbito cognitivo o cognitivo"
conductual, plantean a los pacientes la existencia de una interrelacin entre las cosas
que nos suceden y los comportamientos o conductas que emitimos.
Albert llis propone la existencia de un evento activador $A% que es evaluado por $ 9 %
pensamiento automtico y la emisin de una conducta o emocin $ C %
As( podemos establecer la relacin entre, estado de nimo pensamientos
conducta. Fna ve) logrado que el paciente estable)ca esta interrelacin el paso
siguiente consistir en que elabore un autoregistro, recurriendo al siguiente esquema,
GHue sucedeI GHue sienteI GHue piensaI
Fna sencilla tarea para casa puede servirJ por e&emplo, escribir una 'o&a de registro
en la que se anota lo descrito anteriormente.
Tcnica para identificar cogniciones
La 'erramienta !undamental para detectarlos es la entrevista. n ella se identi!ican con
mayor !acilidad ideas, pensamientos, recuerdos, imgenes o verbali)aciones que
causan preocupacin al paciente.
"rocedimientos de intervenci-n Cognitiva
Las t5cnicas cognitivas y las conductuales se utili)an de modo e!ica) para trans!ormar
emociones, pensamientos y conductas.
'& !eestructuraci-n Cognitiva
Eara lograr la reestructuracin de las cogniciones, se emplea una serie de
estrategias, comunes a una variedad de situaciones, a lo largo de todo el proceso
de intervencin. Se puede emplear estas estrategias tanto con los elementos
verbales como con las imgenes del paciente,
A% 0esumen, t5cnica bsica a trav5s de la cual el terapeuta da retroalimentacin
sobre algn aspecto de la sesin e interpreta cmo 'a entendido lo que 'a
dic'o el paciente. Eermite al terapeuta clari!icar y rede!inir cosas y mostrar al
paciente una l(nea de interpretacin.
9% 0eencuadre, a trav5s de esta t5cnica el terapeuta sugiere una interpretacin
alternativa a la del paciente u o!rece otra visin de lo que sucede para que el
paciente &u)gue su aceptabilidad.
C% Descubrimiento guiado, es el m5todo !undamental para reestructurar ideas y
creencias. l principio es dirigir al paciente a trav5s de preguntas sencillas
:;< entonces=0> ;< 2ue pasar5a si=0&& ;?ue supondr5a eso para ti " , para
explorar los signi!icados. s un dialogo dirigido, en la medida que el terapeuta
tiene una ,ip-tesis en mente sobre la naturale)a de los problemas que quiere
veri!icar
Ereguntas que el terapeuta puede 'acerse para con!irmar la centralidad de
pospensamientos identi!icados.
Gs este pensamiento consistente con el tipo de emocin suscitadaI
Gs este pensamiento consistente con la intensidad de la emocin
suscitadaI
Si alguien tuviese esa misma creencia Gse sentir(a probablemente as( de
malI
/. Aserci-n encu.ierta,
l ob&etivo de esta t5cnica es detener los productos cognitivos que generan
malestar en el individuo y que tiene un carcter rumiativo, repetitivo o
estereotipado.
ste procedimiento busca que el individuo descubra la existencia de m5todos
que pueden cambiar o detener !lu&os de pensamientos que aparentemente
parecen incontrolables.
Ayuda a reducir la ansiedad emocional a trav5s del desarrollo de dos
'abilidades separadas, la interrupcin del pensamiento y la sustitucin del
pensamiento. A la primera indicacin de un pensamiento 'abitual que sabemos
que conduce a su!rir emociones desagradables se interrumpe el pensamiento
subvocali)ando la palabra K9asta o StopK. ntonces se llena el espacio de&ado
por el pensamiento interrumpido con pensamientos positivos, previamente
preparados, que sean ms realistas, asertivos y constructivos. Adquiriendo
estas 'abilidades se capacita a una persona para en!rentarse con 5xito a los
pensamientos que antes conduc(an a altos niveles de ansiedad, depresin o
clera.
La interrupcin del pensamiento acta como un castigo o tctica distractora,
reduciendo la probabilidad de que reapare)ca el mismo pensamiento otra ve) y
creando un espacio en la cadena de pensamientos para una asercin positiva.
Las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir.
sta t5cnica es til si se padece de mltiples !obias o de una constelacin de
miedos de carcter general, relacionados entre s(.
"asos a seguir9
-. Ldenti!icar y valorar los pensamientos estresantes.
/. Mi&ar una interrupcin temporal, si se utili)a un despertador se programar
para cuando ya tengamos en mente el pensamiento estresante a sonar en dos
minutos, durante los cuales mantendremos en la mente dic'o pensamiento. n
el momento en que suene la alarma, gritaremos N9astaO Lntentaremos mantener
la mente en blanco durante 1? segundos.
1. Eracticar, sin ayuda, la interrupcin del pensamiento, Lo mismo que el
anterior pero sin la ayuda del despertador. 7emos de dar por concluida esta
!ase cuando somos capaces de gritar la palabra clave subvocalmente, es decir,
internamente.
2. Ereparar las aserciones encubiertas, Seleccionar pensamientos positivos
que puedan sustituir el vac(o mental.
3. Eracticar la asercin encubierta.
4. Fsar la asercin encubierta en situaciones de la vida real, 7ay que pasar de
la prctica de situaciones imaginarias a las de la vida real.
1. Soluci-n de pro.lemas
!odemos de!inir problema como Kel !racaso para encontrar una respuesta
e!ica)K. La solucin de problemas es til para reducir la ansiedad asociada a la
incapacidad para tomar decisiones.
Easos a seguir,
-. Identificar las situaciones problemticas.
/. Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al
describir la situacin y la respuesta en t5rminos de qui5n, qu5, dnde, cundo,
cmo y porqu5, se ver el problema de !orma ms clara. Al describir la
respuesta recuerde a+adir qu5 ob&etivos pretende, es decir si ello se cumpliera
signi!icar(a que el problema estar(a resuelto.
1. Hacer una lista con las alternativas. n esta !ase se utili)a la estrategia
denominada Ktempestad de ideasK para conseguir los ob&etivos recientemente
!ormulados. sta t5cnica tiene cuatro normas bsicas, se excluyen las cr(ticas,
todo vale, lo me&or es la cantidad y lo importante es la combinacin y la me&ora.
La t5cnica de la 8tempestad de ideas@ deber(a limitarse, durante esta !ase, a
estrategias generales para alcan)ar los ob&etivos.
2. Vea las consecuencias. ste paso consiste en seleccionar las estrategias
ms prometedoras y evaluar las consecuencias de ponerlas en prctica.
3. Evaluar los resultados, Fna ve) se 'aya intentado la respuesta nueva, se
debern observar las consecuencias, por e&emplo, GSuceden las cosas tal
como estaban previstasI.
/& !ela6aci-n
Las t5cnicas de rela&acin son una 'erramienta muy demandada en la sociedad
actual donde el estr5s y la prisa son !uente de malestar psicolgico para gran parte
de la poblacin. La rela&acin, una t5cnica clsica en psicolog(a, sigue siendo
ampliamante utili)ada, tanto como !in en si misma, como medio de
complementacin de otros tipos de intervencin.
Las investigaciones 'an demostrado la e!icacia de los procedimientos de la
rela&acin $incluyendo la rela&acin muscular progresiva, la meditacin, la 'ipnosis
y el entrenamiento autgeno% en el tratamiento de muc'os problemas relacionados
con la tensin, tal como el insomnio, la 'ipertensin esencial, dolores de cabe)a
por tensin, el asma bronquial y la tensin general. Los m5todos de rela&acin se
utili)an tambi5n como tratamiento coadyuvante en muc'as condiciones, tal como
la ansiedad de 'ablar en pblico, las !obias, la ansiedad intensa, el s(ndrome de
colon irritable, el dolor crnico y las dis!unciones sexuales.
Donde realizar la !EA@AC#ON
l me&or conse&o en re!erencia al lugar de prctica es el sentido comn. As(, se
evitarn en la medida de lo posible los est(mulos auditivos y visuales $poco ruido y
poca lu)%.
n general las condiciones del lugar donde realicemos la prctica tiene que cumplir
unos requisitos m(nimos,
"Ambiente tranquilo, sin demasiados ruidos y le&os de los posibles est(mulos exteriores
perturbantes.
"<emperatura adecuadaJ la 'abitacin tiene que tener una temperatura moderada $ni
alta ni ba&a% para !acilitar la rela&acin.
"Lu) moderadaJ es importante que se mantenga la 'abitacin con una lu) tenue.
a posici-n para la rela6aci-n
Eodemos utili)ar tres tipos de posiciones,
-"<endido sobre una cama o un divn con los bra)os y las piernas ligeramente en
ngulo y apartados del cuerpo.
/"Fn silln cmodo y con bra)osJ en este caso es conveniente que utilicemos apoyos
para la nuca y los pies.
1"Sentados en un taburete o banqueta sin respaldoJ en esta modalidad utili)aremos
una posicin descrita por Sc'ult) y que 5l llama Kla posicin del coc'eroK, KSe
caracteri)a por el 'ec'o de descansar la persona, sentada, el peso de la mitad
superior de su cuerpo sobre la regin dorsolumbar rela&ada, en posicin de Kdorso del
gato P..Q. sta actitud corporal pasiva la encontramos en muc'as pro!esiones que
exigen permanecer sentado durante muc'as 'oras, sin apoyo para el dorso. La
designamos, por tanto, como Kpostura del coc'eroK.
E@E!C#C#O9 TOMA DE CONC#ENC#A DE "!O"#O CUE!"O
-." n primer lugar concentre su atencin en el mundo exterior, dici5ndose !rases
como KSoy consciente de que esta pasando un coc'e, de que est oscuro, de que mi
ropa es ro&a...K.
/." Fna ve) que tome conciencia de lo que le rodea, diri&a su atencin a su propio
cuerpo y sus sensaciones !(sicas $Soy consciente de que 'ace !r(o, que tengo
'ambre, de mi tensin en el cuello, del cosquilleo en la planta del pie...%.
1." A'ora, pase alternativamente de un tipo a otro de conciencia $Soy conciente de que
me duele la cabe)a, de que 'ay excesiva lu), de que la 'abitacin es cuadrada...%.
2." 0eali)ando este e&ercicio podemos darnos cuenta de la di!erencia entre el mundo
externo y el interior y ser conscientes de ello.
Entrenamiento en respiraci-n diafragm+tica0 La respiracin es un proceso
mediante el cual nuestro cuerpo extrae del aire el ox(geno que necesita una gran
cantidad de procesos metablicos. Fn control adecuado de nuestra respiracin es una
de las estrategias ms sencillas para 'acer !rente a las situaciones de estr5s y
mane&ar los aumentos en la activacin !isiolgica provocados por estas. <ener 'bitos
correctos de respiracin es muy importante porque aportan al organismo el su!iciente
oxigeno para nuestro cerebro. l ritmo actual de vida !avorece la respiracin
incompleta que no utili)a la total capacidad de los pulmones. l ob&etivo de las
t5cnicas de respiracin es !acilitar el control voluntario de la respiracin y automati)arlo
para que pueda ser mantenido en situaciones de estr5s.
( Ahora, se invita al alumno a realizar una serie de ejercicios sobre la
respiracin para que tenga una experiencia personal del procedimiento) .
E@E!C#C#OS DE !ES"#!AC#AN
Eara reali)ar estos e&ercicios realice la preparacin que ya conoce del mdulo
anterior, pudi5ndose reali)ar sentado o tendido, en la situacin que le resulte ms
cmoda para percibir el movimiento de la respiracin.
E6ercicio '9 #nspiraci-n a.dominal
l ob&etivo de este e&ercicio es que la persona diri&a el aire inspirado a la parte
in!erior de los pulmones. Eara lo cual se debe colocar una mano en el vientre y otra
encima del estmago. n el e&ercicio debe percibir, al respirar, el movimiento en la
mano situada en el vientre, pero no en la situada sobre el estmago.
Al principio puede parecer di!(cil, pero es una t5cnica que se controla en unos -3"/?
minutos.
E6ercicio *9 #nspiraci-n a.dominal ) ventral
l ob&etivo es aprender a dirigir el aire inspirado a la )ona in!erior y media de los
pulmones. s igual al e&ercicio anterior, sin embargo una ve) llenado la parte in!erior
se debe llenar tambi5n la )ona media. Se debe notar movimiento primero en la mano
del vientre y despu5s en la del estmago.
E6ercicio B9 #nspiraci-n a.dominal0 ventral ) costal
l ob&etivo de este e&ercicio es lograr una inspiracin completa. La persona,
colocada en la postura del e&ercicio anterior debe llenar primero de aire la )ona del
abdomen, despu5s el estmago y por ltimo el pec'o.
E6ercicio /9 Espiraci-n
ste e&ercicio es continuacin del 1R, se deben reali)ar los mismo pasos y,
despu5s, al espirar, se deben cerrar los labios de !orma que al salir del aire se
produ)ca un breve resoplido. La espiracin debe ser pausada y controlada.
E6ercicio 19 !itmo inspiraci-n - espiraci-n
ste e&ercicio es similar al anterior pero a'ora la inspiracin se 'ace de !orma
continua, enla)ando los tres pasos $abdomen, estomago y pec'o%. La espiracin se
'ace en !orma similar al e&ercicio anterior, pero procurando 'acerlo cada ve) ms
silencioso.
E6ercicio 39 So.regenerali(aci-n
ste es el paso crucial. Aqu( se debe de ir utili)ando estos e&ercicios en situaciones
cotidianas $sentados, de pie, caminando, traba&ando, etc.%. 7ay que ir practicando en
las di!erentes situaciones, con ruidos, con muc'a lu), en la oscuridad, con muc'a
gente alrededor, etc.
!EFE!ENC#AS&
-. Slvare) 0amiro $-::/% Eara salir del laberinto. ditorial Salterrae.
/. 9urns David $-::?% Sentirse 9ien Fna nueva !ormula contra las
depresiones. EALDTS
1. Carn*at' <om y .iller David $ -:=: % Esicoterapia conductual en
asistencia primaria. .anual Eractico. .art(ne) 0oca
2. Mro&an Earga ..U. $-::=% CTVSFL<T0LA CTVDFC<FAL, diciones
Eirmide
3. Wavino Aurora $/???% Wu(a de Ayuda al <erapeuta Cognitivo
Conductual. Esicolog(a EL0A.LD.
4. Won)les Warc(a X.L, Lpe) .en5nde) $-:::% Sentirse bien esta en tus
manos. ditorial Salterrae.
A. Lega Leonor, Caballo 6icente, llis Albert.$ -::A% <eor(a y Eractica de la
<erapia emotivo" conductual , ditorial Siglo UUL
=. Mars Llopis Vicente, Madrid Lpez Nacho ( 2001 ) Tcnicas de
Relajacin. traba&o !ue presentada en el CL6 /??- $Congreso Lnternacional 6irtual de
ducacin%
:. 0iso Yalter $/??2% Eensar 9ien, sentirse bien. Wrupo ditorial Vorma
-?. 0ui) Snc'e) XX, Cano Snc'e) XX $-::/% .anual de Esicoterapia
Cognitiva. Esicolog(a online.com