Dra.

Alejandra Valledor
Hospital Italiano de Buenos Aires
Infectloga y Coordinadora de Husped Inmunocomprometido
Secretaria Titular de la Comisin de Paciente Inmunosuprimido
Sociedad Argentina de Infectologa
Profesora adjunta Facultad de Medicina
alejandra.valledor@hospitalitaliano.org.ar
Serologas:
HIV
HCV
VDRL
Chagas ( 2 reacciones)
Toxoplasmosis IgG
VZV IgG
Sarampin IgG
HBV (HBsAg-core IgG-antis)
HAV IgG
monitoreo
Status?
Tratar
Prevenir
Inmunizacin y control
post-exposicin
Rubin LG CID 2014; 58: 44-100
Antes de iniciar la inmunosupresin
Las vacunas inactivadas antes de las 2 semanas,
queremos evitar ineficacia
Las vacunas a grmenes vivos antes de las 4 semanas,
queremos evitar enfermedad y muerte
De existir inmunocompromiso las vacunas a grmenes
vivos estn contraindicadas !
20 mg/d Metilprednisona por < 2 semanas o
> 2 mg/k/d
0.4 mg/k/semanal de MTX
3 mg/k/d AZA
1.5 mg/k/d 6MP
Agentes biolgicos inmunomoduladores
< 200 CD4
Quimioterapia
TOS y TCH
Inmunodeficiencias combinadas primarias
Antigripal
Antineumocccica conjugada y polisacrida
Meningocccica conjugada (asplenia funcional o antmica)
Tetanos / Difteria /Pertusis acelular
Hepatitis A
Hepatitis B
Antigripal inactivada
Anualmente en otoo, IM en deltoides
Vacuna inactivada para Influenza A y B (2 cepas A y 1 B)
Disminuye probabilidad de infeccin
Disminuye severidad de la enfermedad
Virus que probablemente circulen el siguiente invierno
MMWR 2007;56(6):1-54
Arch Intern Med 2005;165(3):274-280
J Infect Dis 2000;181(39):1133-1137
Nat Med 2010;16(8):915-20
+++ igual respuesta grupo control
ISTM 2013
+++ igual respuesta grupo control
ISTM 2013
Menor inmunogenicidad:
Rituximab
Azatioprina (>3mg/k/d), Abatacept
Adalimumab e Infliximab
AR y LES con DMARDs no biolgicos: 80-98 % de
respuesta
Tocilizumab, Alefacept, Anakinra: igual respuesta que
los controles
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
Clin Exp Rheum 2001; 19: 589
Es para cepa B
Cambiaron las indicaciones
Tenemos que dar Polisacrida como siempre, pero se
agrega una dosis de Conjugada 13 valente
IM en deltoides
NO se revacuna cada 5 aos
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
Clin Exp Rheum 2001; 19: 589
Igual respuesta: Tocilizumab, Alefacept, Anakinra
Menor inmunogeneicidad:
Rituximab: revacunar
Abatacept: revacunar
MTX y combinaciones
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
Clin Exp Rheum 2001; 19: 589
+++igual respuesta control
ISTM 2013
Esquema primario de la infancia
Recomendacin clsica en adultos: 1 dosis de Vacuna
Doble cada 10 aos (IM en deltoides)
Opcin: en pacientes con esquema primario completo
(incluyendo dosis 16 aos): 1 dosis a los 50 aos
Recomendacin: adultos 19 a 64 aos: reemplazar una
dosis de doble (td) por 1 dosis de Pertusis acelular
(Tdap)
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
MMWR 2005;54(3):67-71
CDC;2007:71-80
Vacuna recombinante (ingeniera gentica)
3 dosis IM deltoides:
Esquema convencional: 0-1-6 meses
Esquema rpido: 0-1-2 meses, pero revacunar al ao
Testear anticuerpos al mes >10 mU/ml
Sin respuesta: Revacunar con doble dosis (40g)
Retestear anualmente los anticuerpos
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
Vaccine 2006;24(49):7167
Infect & Microbiol Clin 2000;12(S1):1417
CM Mastroianni. 2011; 17(34): 3881-3887
Reactivacin Hepatitis B
80%
38%
50% Corticoides
Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.
Lai GM. Et al. WJG. 2013; 19(8): 1318
Clase Agente
Corticosteroides Dexametasona, metilprednisona, prednisolona
Antibiticos
antitumorales
Actinomicina D, bleomicina, daunorrubicina, doxorrubicina,
epirrubicina, mitomycina-C
Alcaloides Vinblastina, vincristina
Agentes alquilantes
agents
Carboplatino, clorambucilo, cisplatino, cyclofosfamida,
ifosfamida
Antimetabolitos Azauridina, citarabina, fluouracilo, gemcitabina,
mercaptopurina, metotrexato, thioguanina
Anticuerpos
monoclonales
Alemtuzumab, rituximab, imatinib, nilotimib
Otros Colaspasa, docetaxel, etoposido, fludarabina, interferon,
procarbazina y anti TNF
50%
38%
80%
HBsAg Antis Core Status Conducta Antiviral
- - - Naive Vacunar No
+ - - Replicacin activa DNA basal
Seguir con TGP/ CV
SI
- + + Pasada Monitoreo TGP
CV >2000 IU/ml NO / SI
- - + HBV oculta
Falso+
Vacunar:
si antis =falso +
DNA basal
Profilaxis
vs
Seguimiento
- + - Vacunado
HBV oculta
DNA + SI
Reactivacin: DNA HBV >1lg
10
o >2000IU/ml
Rituximab - Ofatumumab
Hoofnagle JH, hepatol 2009; 49:1 - 56
Yu Xuan Koo, Cancer 2010; 116: 115
Virus inactivado, muy inmunognica y segura
Dosis Adultos:
HAVRIX1440: 0 y 6 meses (IM deltoides)
Casi 100% de respuesta
Testeo previo (seroprevalencia >30%)
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
MMWR2006;55(7):1-23
Vaccine 2007;120(1):189-199
Expert Rev Vaccines 2002;1(1):9-23
J.Med Virol 2002;68(4):489-493
Conjugada cuadrivalente (A-C-W-Y) MCV 4D
2 a 4 aos: 2 dosis separadas por 2 meses
Revacunar a los 5 aos
Polisacrida: > 55 aos (que NO recibieron MCV 4D)
No dar en conjunto con la de Neumo conjugada (PCV 13):
disminuye la inmunogenicidad (esperar 1 mes)
Indicada en asplenia funcional o anatmica
Rubin LG CID 2013; 1-56 (IDSA Guidelines)
Vaccine 2007;120(1):189-199
BCG
Sarampin / rubeola / parotiditis
Varicela y Zoster
Polio oral
Fiebre amarilla
Influenza inhalatoria
Salmonella typhi oral
Convivientes
Personal de
Salud
Disminucin riesgo de contagio:
Vacuna anti influenza
Vacuna contra Varicela Zoster
Triple viral
Evitar transmisin:
- Vacuna Antipoliomieltica Salk ( virus inactivado)
Si por error se dio la Sabin (oral) debe evitarse el
contacto por 1 mes
Vacuna Quines Tiempo en relacin a la quimioterapia
(QT)
Vacunacin de
convivientes
Td / TdPa* Todos >14 das antes de iniciar la QT No
Neumococo.
(PCV y PS)
Todos,
especialmente
linfoma y
mieloma.
4-6 semanas antes de la QT o 3 meses
luego de finalizada la misma.
No
Haemophilus
Influenzae
tipo B
Linfoma y
esplenectoma
>14 das antes de iniciar la QT o 3
meses luego de finalizada la misma.
No
Meningococo Linfoma y
esplenectoma
>14 das antes de iniciar la QT o 3 meses
luego de finalizada la misma.
No
Influenza Todos >14 das antes de iniciar la QT o un mes
luego de finalizada la misma
Si
VACUNAS PACIENTES ONCOLGICOS
Vacuna Quines Tiempo en relacin a la quimioterapia
(QT)
Vacunacin de
convivientes
MMR Susceptibles,
en remisin y
sin QMT
>3 meses sin QMT SI
Varicela Susceptibles,
en remisin y
sin QMT
>3 meses sin QMT
En LLA, vacuna contra varicela dar solamente si:
1)en remisin por 12 meses
2)linfocitos 1.2 x 10
9
/l,
3)sin historia de radioterapia
4)sin QT de mantenimiento 1 semana antes y
despus de la inmunizacin.
SI
VACUNAS PACIENTES ONCOLGICOS
Vacuna Tiempo post TCH Vacunacin de
convivientes
Neumococo.
(PCV y PS)
+3 mes
3 dosis Conjugada (3-4-5 m)
1 dosis Polisacrida (12 m)
No
Influenza +4 mes Si
DTPa +12 meses
Mes 13 y 18 DT
No
Polio inactivada
(Salk)
+12 13 y 18 meses SI
HBV +12 13 y 18 meses SI
HAV +12 y 18 meses SI
VACUNAS PACIENTES TCH
Vacuna Quines Tiempo post TCH Vacunacin de
convivientes
MMR Susceptibles
Inmunocompetentes
+24 meses SI
Varicela Susceptibles
Inmunocompetentes
+24 meses SI
HPV 11 a 26 aos +6 meses
3 dosis
ND
VACUNAS PACIENTES TCH
Alto riesgo
No profilaxis Profilaxis Cndida
Profilaxis H
Filamentosos
Incidencia local of IFI
Epidemiologia local
Disponibilidad filtros HEPA
Cuidado catter
Leucemias agudas
TCH
Alto riesgo
No profilaxis Fluconazole
Posaconazole
Voriconazole
Incidencia local of IFI
Epidemiologia local
Disponibilidad filtros HEPA
Cuidado catter
Interfiere con los
valores predictivos
de los
biomarcadores
Leucemias agudas
TCH
P
M
N

(
c
e
l
l
s
/
m
m
3
)
Posaconazole: AI
TCH
Quimioterapia LMA/SMD
EICH +
Immunosuppressive Therapy
500
Micafungin: CI
Fluconazole: CI
Itraconazole IV/Os: BI
Engraftment Pre-
engraftment
Posaconazole: AI
Itraconazole Os: CI
Fluconazole: CI
Lip AmB: CI
Posa: no data
Voriconazole: AI
Fluconazole: AI
Aerosol Lip. AmB: BI
Voriconazole: BI
Maertens J et al. Bone Marrow Transpl. 2011: 46: 709-718
PPD 2UT
PPD + 10 mm Normal
5 mm IS / AR
Falso + PPD x BCG previa
Falso - PPD AR
IRC
IS
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Mohan AK CID 2004; 39: 295
Husped normal
Primoinfeccin
PPD +
Enfermedad (10 20%)
(>50%)
Tratamiento
HIC
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
MohanAK CID 2004; 39: 295
Quantiferon-TB

PPD
NEGATIVA
POSITIVA 5mm
DESCARTAR ENFERMEDAD
BCG < 15 AOS
Dispone IGRA
Negativo
Falso +
Positivo
TBC latente
No dispone de
IGRA
TBC latente
Anergia?
Si no dispone IGRA
Evoluar antecedentes y
seguimiento
Dispone de IGRA
+ Indeterm. -
TBC latente
Repetir
IGRA
-
real
Isoniacida diaria (SAP)
2 veces x semana (DOT)
Rifampicina: diaria (SAP DOT)
Isoniacida Rifampicina: 2 veces /sem (DOT)
RIF + PIZ: contraindicado
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Mohan AK CID 2004; 39: 295
9 m
4 meses
9 meses
Cundo iniciar Anti TNF?
Ideal:
Real:
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Mohan AK CID 2004; 39: 295
una vez finalizada la profilaxis
con 1 mes de profilaxis
Anti TNF
Cualquier paciente que va a ser sometido a IS con PPD+
Parasitolgico (SyF)
Ante sospecha (rea o eosinofilia) :
ELISA, sondeo duodenal, coproparasitolgico X 3
Tratamiento:
Tiabendazol, Ivermectina, Albendazol
Inicio de IS:
Esperar al parasitolgico negativo
Monitoreo:
Parasitemia (Strout) semanal: durante el perodo de mxima IS
Parasitemia (Strout) mensual: hasta finalizar la IS
PCR en desarrollo su standarizacin
Parasitemia positiva:
Benznidazol
5-7 mg/kg/d (en 2 tomas)
Nifurtimox (preferible en neutropenia)
8-10 mg/kg/d (en 3 tomas)
30 das
Quines?
Anlogos de purinas, Alemtuzumab, Bortezomib, TCH alo
Otros IS severa: altas dosis de MP ? (individualizar)
Cunto tiempo?
A.Purinas: 9 meses
Alemtuzumab: +9-12 meses (CD4 >200)
TAMO alo: 6 meses
Rechazo: inicia nuevamente
Alternativas al TMS-SMX:
DAPS 100mg/d, Pentamidina inhalada o
DAPS 200 mg + Pirim 75 mg + leucovorina 25 mg/Semanal
(Nocardia, Listeria, Salmonella, Burkholderia, Toxoplasmosis)
Quines?
TCH alognico seropositivo
(FR resistencia: altas dosis de MP, Deplecin T,
Terapias Antilinfocitarios)
Alemtuzumab
Anlogos Purinas con factores de riesgo
(2 linea QMT, asociado de MP, CD4<50 y > 65 aos )
Bortezomib
Bendamustina
Monitoreo semanal:
-CV
Profilaxis (90 das):
-TCH alognico
-GAL, GAT, OKT3
Monitoreo para quines?
- TCH, Alemtuzumab
Terapia anticipada:
Ag pp65 o Carga Viral +
Muchas Gracias!
alejandra.valledor@hospitalitaliano.org.ar
Diseados para reemplazar a PPD
La infeccin por TBC desata una respuesta inmune
celular intensa, de tipo 1, mediada por linfocitos
T-helper
Liberacin de IFN gamma por parte de linfocitos,
en respuesta a Ag de micobacterias
Tipo de Ag
PPD Ag especficos RD-1
Quantiferon T-SPOT
Quantiferon Gold
Kunst H. Respir Med 2006;april 29