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Adquiridas en el Hospital Infecciones por bacterias gram-

negativas

Infecciones adquiridas en el hospital son un gran desafo para la seguridad del paciente. Se estima
que en el ao 2002, un total de 1,7 millones de infecciones hospitalarias adquiridas se produjo (4,5
por cada 100 ingresos), 1 y casi 99.000 muertes como resultado de, o estaban asociados con una
infeccin adquirida en el hospital, uno toma las infecciones nosocomiales el sexto lugar causa de
muerte en los Estados Unidos, 2 ,. datos similares se han registrado en Europa 3 Los costos
estimados en el presupuesto de atencin de salud de EE.UU. es de $ 5 mil millones a $ 10 mil
millones anuales. 4 Aproximadamente un tercio o ms de las infecciones nosocomiales se pueden
prevenir. 5
Las infecciones causadas por bacterias gram-negativas tienen caractersticas que son de inters
particular. Estos organismos son altamente eficientes en hasta en la regulacin o la adquisicin de
genes que codifican para los mecanismos de resistencia a los antibiticos, especialmente en la
presencia de presin de seleccin por antibiticos. Adems, tienen a su disposicin una gran
variedad de mecanismos de resistencia, a menudo utilizando mltiples mecanismos contra el
mismo antibitico o el uso de un solo mecanismo para afectar a mltiples antibiticos




TIPOS DE INFECCIONES
Infecciones adquiridas en el hospital son los ms comnmente asociados con los dispositivos
mdicos invasivos o procedimientos quirrgicos. Bajo las vas respiratorias y las infecciones del
torrente sanguneo son los ms letales, sin embargo, las infecciones del tracto urinario son las ms
comunes.
Los datos recientes de los EE.UU. Red Nacional de Seguridad Sanitaria indican que las bacterias
gram-negativas son responsables de ms del 30% de las infecciones adquiridas en hospitales, y
estas bacterias predominan en los casos de neumona asociada al ventilador (47%) y las
infecciones del tracto urinario (45% ). 7 En las unidades de cuidados intensivos (UCI) en los
Estados Unidos, bacterias gram-negativas representan alrededor del 70% de este tipo de
infecciones, y datos similares se registraron en otras partes del mundo. 8 Una gama de organismos
gram-negativos son responsables de infecciones adquiridas en el hospital, la familia
Enterobacteriaceae siendo el grupo ms comnmente identificada global (vase el cuadro que
figura en el anexo complementario , disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM.org). Por desgracia, los organismos resistentes a mltiples frmacos,
incluyendoPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y de espectro extendido -
lactamasa (BLEE)-productora o productora carbapenemasa-Enterobacteriaceae, cada vez se
inform en todo el mundo.
Neumona
Neumona intrahospitalaria es el ms comn en peligro la vida infeccin hospitalaria, y la mayora
de los casos estn asociados a la ventilacin mecnica. Asociada a la ventilacin neumona ocurre
en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes que estn conectados a ventiladores por ms de
48 horas y se asocia con un aumento significativo en la duracin de la estancia hospitalaria,
mortalidad y costos. 9 Gram-negativos predominan en la neumona nosocomial ,
particularmente P.aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriaceae la. 8 Entre 1986 y 2003,
Acinetobacter spp fueron los nicos organismos gram-negativos que aumentaron
significativamente como causa de neumona en la UCI en los Estados Unidos. 8 Lamentablemente,
la resistencia de estos microorganismos a los antibiticos , sobre todo a los carbapenmicos, ha
planteado importantes retos teraputicos. En una reciente encuesta, el 26,4% de los
679 P. aeruginosa aislados y 36,8% de 427 A. baumannii aislados que la neumona asociada a
ventilacin mecnica causada eran resistentes a carbapenmicos (imipenem o
meropenem). 7 Datos similares se han registrado en otras partes del mundo, con pases como
Grecia reportando tasas de resistencia a carbapenem de hasta el 85% entre los aislamientos de la
UCI. 10 Lo ms preocupante son los informes de infecciones causadas por microorganismos que
son resistentes a todos los antibiticos disponibles en la actualidad, incluidas las polimixinas. 11,12
Una entidad clnica ms reciente que los mdicos deben tener en cuenta es la salud asociadas a la
atencin neumona - es decir, los casos de neumona adquirida en la comunidad en pacientes que
han tenido contacto directo o indirecto con un mdico o largo plazo centro de atencin y son
posteriormente hospitalizado. Estos pacientes tienen ms probabilidades de tener una enfermedad
coexistente y recibir tratamiento antibitico emprico inactivo y estn en mayor riesgo de muerte
que los pacientes con neumona adquirida en la comunidad verdadera. 13,14 En consecuencia, los
antibiticos con un espectro ms amplio de cobertura - en particular aquellos con actividad
contraP. aeruginosa, otro multirresistente bacilos gram-negativos, y resistente a los
medicamentosStaphylococcus aureus 14 - debe ser considerada en pacientes que han definido los
factores de riesgo y que presentan a la sala de urgencias con neumona



Adems de estar asociado con una mayor morbilidad y mortalidad, sospecha de neumona
nosocomial en la UCI puede conducir al uso inadecuado de los antibiticos, lo que contribuye al
desarrollo de resistencia bacteriana y el aumento de los efectos txicos y los costos de atencin
mdica. Para optimizar el uso apropiado de los antibiticos, los mdicos deben ser conscientes de
los paradigmas de gestin para la neumona adquirida en el hospital



El diagnstico de la neumona asociada a la ventilacin sigue siendo un reto, sin ningn patrn de
referencia fcil de obtener. Aparte de los criterios clnicos, microbiolgicos evaluacin es
importante para ayudar a guiar la terapia. En los pacientes en quienes se sospecha neumona
asociada al ventilador, una muestra del tracto respiratorio inferior debe ser obtenido por medio de
la aspiracin endotraqueal, lavado broncoalveolar, o un cepillo protegido espcimen (en funcin de
los recursos disponibles)18,19 para microscopa y cultivo antes de se administran
antibiticos.Aunque cada mtodo de muestreo tiene sus limitaciones, el punto ms importante es la
obtencin de la muestra en el momento oportuno. Las tcnicas alternativas parecen estar
asociadas con resultados similares, sobre la base de las recientes revisiones
sistemticas. 20,21 Cuando el paciente est gravemente enfermo, la administracin de la terapia
antibitica emprica no debe retrasarse a causa del procedimiento de diagnstico. 15
Para ayudar al mdico a determinar si un organismo cultivado significa colonizacin o infeccin, se
ha recomendado que los cultivos cuantitativos obtenerse, ya sea mediante la medicin de las
unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro o por clasificacin de la proliferacin de
bacterias como ligera, moderada, o pesados (enfoque semicuantificados). En lquido del lavado
broncoalveolar, un valor de corte inferior a 10 4 UFC por mililitro es ms probable que indique la
colonizacin, sin embargo, esta informacin debe ser interpretado en funcin del estado clnico del
paciente. Los resultados cuantitativos de cultivo estn sujetos a la variabilidad de muestreo posible,
y no hay evidencia de que los cultivos cuantitativos, en comparacin con los cultivos cualitativos,
estn asociadas con reducciones en la mortalidad, la duracin de la estancia en la UCI, la duracin
de la ventilacin mecnica, o la necesidad de ajustar terapia con antibiticos. 20 Sin embargo, los
cultivos cuantitativos son ms tiles en la diferenciacin entre colonizacin e infeccin verdadero y
por lo tanto son menos propensos a conducir a una terapia antibitica innecesaria. Para mejorar
an ms esa diferenciacin en los pacientes con neumona asociada al ventilador, los
biomarcadores prometedoras se estn estudiando en combinacin con factores clnicos y
microbiolgicos. Estos biomarcadores incluyen procalcitonina, protena C-reactiva, y la activacin
del receptor soluble expresado en clulas mieloides (sTREM-1). 22,23
Una vez que el diagnstico de la neumona se ha hecho, la terapia antibitica emprica debe
adaptarse a la ecologa microbiana de la institucin y la longitud de tiempo que el paciente estaba
en el hospital antes de neumona. Con una estancia hospitalaria de 5 das o ms, en comparacin
con una estancia ms corta, el paciente est en mayor riesgo de infeccin con patgenos ms
resistentes y el tratamiento emprico con agentes antimicrobianos de amplio espectro debe ser
prescrito (vase el anlisis del tratamiento ms adelante). La creciente evidencia sugiere que la
terapia temprana, antibitico adecuado mejora los resultados, 24,25 y este tipo de tratamiento por lo
tanto debe ser una meta, sin embargo, esta estrategia debe ir acompaada de una evaluacin
previa de diagnstico y terapia, generalmente dentro de 48 a 72 horas. En la mayora de los casos,
la cobertura antibitica puede ser entonces reducido a un rgimen ms especfico basado en los
resultados de los cultivos respiratorios o incluso interrumpirse, si un diagnstico alternativo se
identifica. 26 Cuando los cultivos de las vas respiratorias no estn disponibles, la terapia debe
adaptarse a los microorganismos causales ms probables para la misma institucin, con un control
riguroso para el fracaso clnico, definido recientemente como la falta de mejora en la relacin de la
presin parcial de oxgeno arterial y la fraccin inspirada de oxgeno y la persistencia de la fiebre
despus de 3 das de tratamiento. 27
Cuando la terapia antibitica definitiva se justifica, un curso relativamente corto (8 das) se debe
prescribir a pacientes con complicaciones asociada a la ventilacin neumona que reciben
tratamiento antibitico adecuado inicialmente. 28 En los pacientes infectados por gram-negativos
no fermentadores organismos tales como P. aeruginosa , sin embargo, la tasa de recada es mayor
con el corto curso de la terapia, y por lo tanto el curso ms prolongado de terapia (15 das) debe
ser prescrita. Por ltimo, la importancia de las medidas preventivas para neumona asociada al
ventilador merece una mencin especfica, en particular un enfoque incluido

Infeccin del torrente sanguneo
La infeccin de la corriente sangunea sigue siendo una ocurrencia peligrosa para la vida y es ms
comnmente asociado con la presencia de un catter vascular central, pero tambin puede estar
asociada con una infeccin gram-negativos en otras reas del cuerpo, tales como el pulmn, el
tracto genitourinario, o abdomen. Aproximadamente el 30% de las infecciones nosocomiales del
torrente sanguneo en UCI en los Estados Unidos se deben a microorganismos
gramnegativos, 8 aunque esta proporcin es menor cuando todo el hospital se examinan los
datos. 7
Dado un portal de entrada adecuado, casi cualquier organismo gram-negativa puede causar
infeccin del torrente sanguneo, sin embargo, los organismos ms comunes incluyen especies de
Klebsiella, Escherichia coli , especies de Enterobacter, y P. aeruginosa . Como se ha descrito
anteriormente para los organismos que causan neumona nosocomial, la resistencia es un
problema emergente, en particular la resistencia contra las cefalosporinas de amplio espectro y
carbapenems. Por ejemplo, los aislados del torrente sanguneo de Klebsiella pneumoniae de los
hospitales en los Estados Unidos, el 27,1% (de 483 aislamientos probados) fueron resistentes a
cefalosporinas de tercera generacin y el 10,8% (de 452 aislamientos probados) fueron resistentes
a carbapenmicos. 7 tasas ms altas de resistencia se informa de algunas partes de Europa. 10
El reto ms reciente ha sido la propagacin de carbapenemasa productora de
Enterobacteriaceae.30 La -lactamasa responsable de este fenotipo, tambin conocido
como K. pneumoniaecarbapenemasa, o KPC, confieren una susceptibilidad reducida a todas las
cefalosporinas (incluyendo cefepima), monobactamas (aztreonam), y carbapenems
los. 30 carbapenemasa productoras de Enterobacteriaceae ahora se han identificado en los
hospitales en al menos 20 estados de los Estados Unidos, as como tambin en otras partes del
mundo, incluyendo Amrica del Sur, Israel, China, y, con menor frecuencia, Europa. 30 La relacin
gentica de las cepas causantes de brotes dentro y entre pases pone de relieve la importancia de
un control estricto de la infeccin para prevenir la diseminacin continua. 31 Estos -lactamasas
son codificados en elementos genticos mviles, la mayora de los plsmidos y transposones, lo
que probablemente explica su difusin entre los gram-negativos gneros. Por otra parte, a menudo
coexisten con otros genes de resistencia, incluyendo la ms extendida de las BLEE (el bla CTX-M-
15 genes), los determinantes de resistencia aminoglucsidos y resistencia mediada por plsmidos
quinolonas genes ( qnrA y qnrB ), 30 lo que deja el mdico, con pocas opciones
teraputicas. Como se ha descrito para las no fermentadoras de organismos gram-
negativos, K. pneumoniae cepas que son resistentes a todos los antibiticos actualmente
disponibles, incluyendo las polimixinas, han sido reportados. 10
Al igual que con neumona nosocomial, los retrasos en la administracin de tratamiento antibitico
adecuado se asocia con un exceso de mortalidad entre los pacientes con infeccin nosocomial
torrente sanguneo, 32 a pesar de que los datos reflejan principalmente las infecciones por
grampositivos. Datos sobre el efecto clnico de la terapia inicial para la infeccin del torrente
sanguneo gram-negativos son ms heterogneas. Cobertura emprica con antibiticos para las
bacterias gram-negativas se debe considerar para los pacientes que estn inmunodeprimidos, los
de la UCI, los que tienen un catter femoral, aquellos con infeccin por gram-negativos bacteriana
en otro sitio anatmico (particularmente los pulmones, tracto genitourinario, o abdomen) , y
aquellos con factores de riesgo para microorganismos resistentes ( Tabla 1 ). Por otra parte, los
pacientes que se presentan en el hospital con sospecha de infeccin del torrente sanguneo que
tienen nosocomiales factores de riesgo deben ser tratados inicialmente con antibiticos de amplio
espectro empricos, en espera de los resultados de los hemocultivos. 33 directrices detalladas para
el manejo de catter vascular central relacionada con infecciones del torrente sanguneo se han
publicado recientemente. 34
Prevencin de infecciones del torrente sanguneo relacionadas con catteres centrales es de suma
importancia. La adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia ha demostrado ser muy
exitoso ( Tabla 3 ), 35 y hospitales en todo el mundo deben adoptar las rentables y las medidas
preventivas. La evidencia tambin est surgiendo en apoyo de otras intervenciones, tales como el
uso de catteres impregnados con un antisptico, un antibitico, o ambos 36 o el uso de
clorhexidina vendajes impregnados 37 , sin embargo, cuando las intervenciones descritas para la
mejor prctica se cumplen, la relacin costo-efectividad de estas intervenciones es menos clara.
Infecciones del Tracto Urinario
Gram-negativos predominan en las infecciones nosocomiales del tracto urinario, casi todos los
cuales estn asociados con el cateterismo uretral. Despus del segundo da de la cateterizacin,
se estima que el riesgo de bacteriuria aumenta en un 5 a 10% por da. La mayora de los casos de
bacteriuria son asintomticos, y la gestin ms eficaz es la retirada del catter en lugar de un
tratamiento con antibiticos. En casos raros, las complicaciones locales y sistmicas derivarse de
ello, y el tratamiento antibitico debe iniciarse la bacteriuria asintomtica en pacientes que van a
someterse a ciruga urolgica o implantacin de una prtesis. 38 Dicha terapia tambin debe ser
considerado en pacientes inmunocomprometidos. Infeccin del torrente sanguneo parece ser una
complicacin bien definido pero rara asociada al catter infeccin del tracto urinario. 39
Los ltimos datos de Estados Unidos indican que E. coli es el ms comn etiolgico organismo
gram negativo, seguido en orden decreciente de frecuencia por P. aeruginosa , especies de
Klebsiella, Enterobacter spp, y A. baumannii . 7 uropatgena E. coli cepas infectan el tracto urinario
a travs de una variedad de mecanismos, incluyendo adhesinas especializadas, fimbrias,
biopelculas, y la aversin de las respuestas de acogida. 40 La aparicin de resistencia a
quinolonas y cefalosporinas de espectro extendido sigue siendo un desafo considerable, ya que
estos agentes se utilizan a menudo como tratamiento de primera lnea. Tradicionalmente, las BLEE
de tipo SHV y TEM tipo han predominado entre los organismos nosocomiales, y este sigue siendo
el caso en los Estados Unidos. La epidemiologa de ESBL est cambiando, sin embargo, y CTX-M-
tipo BLEE en todo el mundo se estn volviendo ms comunes. En particular, CTX-M-15 es el ms
extendido, y esta -lactamasa se ha asociado frecuentemente con un uropathogenic E. coli clon
conocido como el tipo de secuencia 131. 41 Lamentablemente, los plsmidos que portan estos
genes de BLEE llevan a menudo determinantes de resistencia a las fluoroquinolonas de
orientacin tambin. Para reducir la morbilidad asociada con las infecciones nosocomiales del
tracto urinario y prevenir la difusin de la droga-resistentes gram-negativos, la adhesin a las
directrices de prevencin basadas en la evidencia es muy recomendable ( Tabla 3 ). Hasta que se
disponga de ms datos, no se recomienda el uso de catteres urinarios impregnados con
antibiticos o plata-revestido.


OPCIONES DE TRATAMIENTO
La importancia de conocer la susceptibilidad antimicrobiana local para dirigir la terapia antibitica
emprica no puede ser exagerada. Recomendaciones sobre el tratamiento emprico de las
infecciones adquiridas en hospitales discutido aqu y el tratamiento definitivo para las infecciones
causadas por la droga-resistentes gram-negativos se presentan en la Tabla 4
TABLA 4
Tratamiento emprico recomendado para cubrir los microorganismos gramnegativos que causan las infecciones
nosocomiales.y Tabla 5
TABLA 5 Terapia Recomendado definitivo para las infecciones graves, incluyendo infecciones del torrente
sanguneo, y VAP causadas por resistentes a las drogas bacterias gramnegativas.,respectivamente.
Las polimixinas (colistina y polimixina B) son una clase ms antigua antibitico que ha visto un
resurgimiento de su uso en los ltimos aos y merece ser mencionado. Descubierto en la dcada
de 1940, polimixinas tienen especificidad para lipopolisacridos de la membrana celular externa de
las bacterias gram negativas. Organismos intrnsecamente resistentes a polimixinas incluyen
Serratia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia , y Flavobacterium. Su uso
se ve obstaculizada inicialmente por nefrotoxicidad y luego disminuy rpidamente con el
advenimiento de los antibiticos ms nuevos. Sin embargo, esta clase de antibitico ha sido
reintegrado como una opcin teraputica fundamental para carbapenem-resistentes organismos,
particularmente P. aeruginosa, A. baumannii , y carbapenemasa productora de Enterobacteriaceae
( Tabla 4 ).Todava es un desafo para determinar la dosificacin apropiada, puesto que las
polimixinas nunca fueron sometidos a la rigurosa desarrollo de frmacos proceso se espera ahora
de nuevos agentes antimicrobianos. 42 A pesar de los datos in vitro sugieren que la actividad
antimicrobiana de colistina es dependiente de la concentracin en sangre mxima y que su eficacia
podra ser reforzada por una nica administracin diaria, la seleccin de mutantes resistentes a la
colistina, el nuevo crecimiento y aumento de la toxicidad en modelos animales han sido reportados
con esta frecuencia de la dosificacin. 43,44 Por lo tanto, de dos a cuatro dosis divididas por da
son actualmente recomendado.
Agentes recientemente autorizado con actividad contra las bacterias gram-negativas incluyen la
tigeciclina, que es un antibitico de glicilciclina parenteral, y doripenem, que es un carbapenem
parenteral que parece tener una actividad similar a la de meropenem. La tigeciclina, un derivado de
la minociclina con un espectro de actividad ms amplio, est aprobado para el tratamiento de la
piel complicada, tejidos blandos, y las infecciones intraabdominales. Actividad in vitro de la
tigeciclina contra una gama de problemticas organismos gram-negativos, incluyendo productores
de BLEE y carbapenemasa productoras de Enterobacteriaceae, especies de Acinetobacter,
yStenotrophomonas maltophilia, se ha informado ( P. aeruginosa y especies de Proteus son
intrnsecamente resistentes a la droga). La experiencia clnica con el tratamiento de estas bacterias
resistentes a mltiples frmacos es limitada, sin embargo. Las concentraciones en orina de
tigeciclina son bajos, por lo que no es adecuado para el tratamiento de infecciones del tracto
urinario. Adems, se ha demostrado que es inferior a imipenem-cilastatina para el tratamiento de la
neumona asociada al ventilador en un estudio aleatorizado, doble ciego. 45 Dado su rpido
movimiento de la sangre a los tejidos despus de la administracin, los niveles mximos de
tigeciclina en suero son bajos (0,63 g por mililitro) con la dosis estndar (un 100-mg dosis de carga
seguido de 50 mg cada 12 horas). Por lo tanto, su uso para la infeccin del torrente sanguneo
debido a los organismos con una concentracin inhibitoria mnima de 1 mg por mililitro o ms
tambin sigue siendo limitada y requiere precaucin. 46
Todava hay mucho debate sobre el papel del tratamiento combinado frente a la monoterapia por
gram-negativos infecciones. Los resultados de los primeros estudios y meta-anlisis son difciles de
interpretar, pero la evidencia ms reciente ha comenzado a aclarar esta cuestin. Para el
tratamiento emprico, la terapia de combinacin mejora la probabilidad de que un frmaco con
actividad in vitro contra el organismo sospechoso est siendo administrado (a menudo definido
como terapia apropiada). 47 Este efecto es ms pronunciado en las instituciones con una mayor
prevalencia de organismos resistentes a mltiples frmacos. Los antibiticos seleccionados para la
combinacin, sin embargo, deben ser ajustadas a los datos locales de susceptibilidad, ya que los
beneficios se pueden perder en presencia de alta resistencia cruzada, tal como a las
fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generacin. Cuando la susceptibilidad a antibiticos
de los organismos infecciosos se conocen, la monoterapia y el tratamiento combinado tienen
resultados similares, incluyendo las tasas de aparicin de resistencia y recurrencia de la
infeccin.48 Las excepciones incluyen la monoterapia con aminoglucsidos para P. aeruginosa ,
que es inferior a cualquier otro rgimen de monoterapia, y posiblemente monoterapia para
pacientes que tienen fibrosis qustica. Por lo tanto, se recomienda institucional adaptada terapia de
combinacin para el tratamiento emprico de graves adquiridas en hospitales infecciones gram
negativas, seguido por de-escalada a la monoterapia una vez susceptibilidades han sido
determinadas.Aunque los mdicos han preferido histricamente terapia dual de graves infecciones
por pseudomonas, los datos apoyan la monoterapia siempre que un activo -lactmicos se puede
elegir.
Otras estrategias utilizadas actualmente para el tratamiento de resistentes a mltiples frmacos
gram-negativos infecciones incluyen la infusin prolongada (3 a 4 horas) o una infusin continua de
antibiticos -lactmicos y aerosol para el tratamiento de la neumona asociada al ventilador. Estas
estrategias son particularmente tiles para las infecciones causadas por organismos resistentes a
mltiples frmacos ( Tabla 5 ). Por ejemplo, segn los datos farmacocinticos y farmacodinmicos
en pacientes hospitalizados, prolongando la infusin de -lactamas tales como cefepima,
piperacilina-tazobactam, y carbapenems significativamente los mejora la consecucin de destino
bactericida (es decir, el tiempo por encima de la concentracin mnima inhibitoria para al menos
50% a cefepime y piperacilina-tazobactam y 40% para los carbapenems), especialmente para los
organismos con una concentracin inhibidora mnima elevada (8 a 16 g por mililitro). 49 Por otra
parte, la aparicin de resistencia se ha impedido en modelos in vitro. 50 Los datos clnicos para
infusin prolongada -lactmicos siguen siendo escasos, con algunos estudios retrospectivos que
muestran mejores resultados, pero los resultados de los ensayos prospectivos son menos
consistentes. Antibiticos nebulizados tales como tobramicina, amikacina, y intento de colistimetato
de sodio para minimizar la toxicidad sistmica y mejorar la entrega de frmaco en el sitio de la
infeccin. Para los casos graves o refractarios de la neumona o las causadas por las drogas
altamente organismos resistentes a los antibiticos nebulizados propuestos como complemento de
los antibiticos sistmicos deberan ser considerados como una opcin teraputica ( Tabla
5 ). toxicidad respiratoria tales como broncoespasmo se ha informado y se puede disminuido o
prevenirse mediante la administracin de broncodilatadores antes de la dosificacin. Por otra parte,
un reciente Food and Drug Administration de alertar a los mdicos informados acerca de la
importancia de utilizar aerosol colistimetato de sodio pronto despus de su preparacin para evitar
la toxicidad pulmonar de la colistina forma activa. Los estudios futuros deben centrarse en la
determinacin de los beneficios clnicos y la seguridad de los antibiticos nebulizados y prolongada
infusin -lactmicos, especialmente para las infecciones causadas por bacterias gram-negativos
no fermentadores bacterias.