De qu hablamos?

La Hipertensin Arterial (HTA) es un proceso crnico que presenta una prevalencia de

ms del 25% en la poblacin occidental adulta (Kannel W! "#$#)% Apro&imadamente un
"'2% de los pacientes (ipertensos desarrollarn una crisis (ipertensiva (ur)encia o
emer)encia) en al)*n momento de su vida (+al(oun ,A! "##-)% .l tratamiento / el
adecuado se)uimiento de estos pacientes aumenta su esperan0a de vida / disminu/e la
incidencia de complicaciones%
Las crisis (ipertensivas constitu/en un motivo de consulta 1recuente en los servicios de
ur)encias! con una clara tendencia al aumento de su incidencia en los *ltimos a2os% .n
al)unas ocasiones! pueden lle)ar a constituir una aut3ntica emer)encia m3dica (Llabr3s
4! 2--5)%
Las crisis (ipertensivas se pueden dividir en6
7r)encia (ipertensiva6 cuando se produce una elevacin brusca de la presin
arterial (8A)! en relacin a las ci1ras tensionales (abituales del paciente o cuando la
8A 92"-:"2- mmH) (al)unos consensos actuales (ablan de sistlicas 9";- mmH))!
pero sin s<ntomas espec<1icos ni da2o de r)anos diana% .l ob=etivo terap3utico
ser<a reducir )radualmente la 8A (en 2>'>;() con medicacin oral /a que si se ba=a
mu/ rpidamente puede 1avorecerse la (ipoper1usin de r)anos diana (?nc(e0 @!
2--2A 4im3ne0 L! 2-->A Aparicio @! 2--5A Herrador @! 2--5A ?.H'L.LHA! 2--5A
Llabr3s 4! 2--5)% ,ebe distin)uirse de una pseudocrisis (ipertensiva! que es la
elevacin de la 8A reactiva a una situacin de stress o dolor (@enassa A! 2--B)%
.mer)encia (ipertensiva6 es una situacin que requiere una reduccin inmediata
de la 8A (en menos de " (ora desde el dia)nstico) con medicacin parenteral!
debido al elevado ries)o de que se produ0ca da2o a)udo o pro)resivo de r)anos
diana (cerebro! retina! cora0n! ri2n! vasos san)u<neos! C) que pueden quedar
irreversiblemente a1ectados (4im3ne0 L! 2-->A Aparicio @! 2--5A ,e +astro ?! 2--5A
Llabr3s 4! 2--5)%
subir
Cmo se clasifican?
?ituaciones que se consideran una urgencia hipertensiva (Dampa)lione ! "##$A Llabr3s
4! 2--5A ?obrino 4! 2--5)6
HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin (ipotensora%
HTA con insu1iciencia card<aca (E+) leve o moderada%
8reeclampsia%
8A, F"2- mmH) asintomtica o con s<ntomas inespec<1icos%
?ituaciones que se consideran una emergencia hipertensiva (Dampa)lione ! "##$A
A)abiti .! 2--$A Llabr3s 4! 2--5A ?obrino 4! 2--5)6
+ard<acas6
o Aneurisma disecante de aorta%
o Ensu1iciencia card<aca )rave o edema a)udo de pulmn (.A8)%
o ?<ndrome coronario a)udo (?+A)%
o 8ostciru)<a de revasculari0acin coronaria%
+erebrovasculares (Goldstein L! 2-->)6
o .nce1alopat<a (ipertensiva%
o Ectus (emorr)icos%
o Ectus isqu3micos con6 presin arterial diastlica (8A,) F"2- mmH) o
presin arterial sistlica (8A?) F2"- mmH) o necesidad de tratamiento
trombol<tico! en cu/o caso es necesario reducir la 8A por deba=o de ";5:""-
mmH)%
o Traumatismo craneal o medular%
Henal6
o Ensu1iciencia renal a)uda%
.&ceso de catecolaminas circulantes6
o +risis de 1eocromocitoma%
o Enteraccin de E@AIs con alimentos ricos en tiramina o 1rmacos%
o Abuso de dro)as simpaticomim3ticas (coca<na)%
.clampsia%
.pista&is severa%
Grandes quemados%
8ostoperatorio de ciru)<a con suturas vasculares (Haas +.! 2-->)%
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Cmo se diagnostican?
Historia clnica (,e +astro ?! 2--5A ?obrino 4! 2--5A @oliner 4H! 2--;)6
Anamnesis detallada6 (istoria de la HTA (edad de inicio! tiempo de evolucin!
)rado de control! ci1ras basales! tratamiento se)uido! s<ntomas acompa2antes)!
momento del inicio de la cl<nica! evolucin (asta el momento del in)reso! s<ntomas
asociados!C
Antecedentes personales6 (bitos (i)i3nico'diet3ticos! en1ermedades asociadas!
1actores de ries)o cardiovascular! repercusin sobre r)anos diana! tratamientos!C
Antecedentes 1amiliares6 HTA! en1ermedades cardiovasculares! en1ermedades
renales! obesidad! dislipemia! C
Exploracin fsica (,e +astro ?! 2--5A @oliner 4H! 2--;)6
@edicin de la 8A%
8eso! talla! <ndice de masa corporal (E@+) / per<metro abdominal%
.&ploracin sistemtica (cardiovascular! pulmonar! abdominal! neurlo)ica! ocular!
cutnea! cuello / palpacin tiroidea)%
8alpacin de pulsos peri13ricos (en las cuatro e&tremidades) / centrales valorando
simetr<as / amplitud%
Jondo de o=o%
ruebas complementarias (,e +astro ?! 2--5)6
.n ur)encia (ipertensiva6 sistemtico de orina! .+G! H& postero'anterior / lateral
de tra&%
.n emer)encia (ipertensiva6 (emo)rama! bioqu<mica con +8K! +8K'@!
troponina E (si e&iste sospec(a de ?+A)! sistemtico de orina! .+G! )asometr<a
arterial (G?A) (si e&iste sospec(a de .A8 o E+)! 1ondo de o=o ()rado de retinopat<a)!
H& postero'anterior / lateral de tra&! TA+ craneal (si e&iste sospec(a de ictus)!
ecocardio)rama (si (a/ cardiopat<a o sospec(a de dis1uncin cardiaca)! TA+ traco'
abdominal (si e&iste sospec(a de aneurisma disecante de aorta)%
subir
Cu!l es su tratamiento?
"rgencia hipertensiva# si 8A? 92"- mmH) o 8A, 9"2- mmH)%
Ib=etivo6 disminuir la presin arterial media (8A@) en un 2-% en un periodo de 2>'
>; (oras o disminuir la 8A, a valores K"2- mmH)% La disminucin debe ser )radual
a 1in de prevenir isquemia or)nica (card<aca! cerebral)%
8asos (4im3ne0 L! 2-->A Aparicio @! 2--5A ,e +astro ?! 2--5A Llabr3s 4! 2--5)6
Heposo 5'"- minutos en lu)ar tranquilo / en dec*bito supino%
Lalorar ansol<tico suave (ben0odiacepina) si ansiedad:nerviosismo%
+omprobar el nivel de 8A%
.s importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento anti(ipertensivo
previo o no6
o ?i estaba a tratamiento / lo (a abandonado! (a/ que reiniciarlo de nuevo!
pero si continua con la medicacin anti(ipertensiva (a/ que aumentar la dosis
del que toma o asociar nuevos 1rmacos%
o ?i no est a tratamiento / es necesario medicacin anti(ipertensiva! debe
emplearse un 1rmaco de accin lenta (e=% captopril) evitando los de accin
rpida porque pueden inducir isquemia en los r)anos diana (ni1edipino
sublin)ual)% Munca descender la 8A por deba=o de las ci1ras (abituales del
paciente% +ualquiera de las 1amilias de 1rmacos anti(ipertensivos (diur3ticos!
beta bloqueantes! al1a bloqueantes! in(ibidores de la en0ima conversiva de la
an)iotensina (E.+A)! anta)onistas del calcio! anta)onistas de los receptores
de la an)iotensina EE (AHA EE)) pueden utili0arse en sus dosis (abituales en el
tratamiento de esta situacin cl<nica (+respo 4! 2--5A @ancia G! 2--5)%
.l +aptopril! a dosis de 25 m)! puede utili0arse por v<a oral o
sublin)ual comen0ando su accin a los "5'B- minutos! (asta un m&imo
a los 5-'#- minutos! durando su accin >'$ (oras% ?i a pesar del
tratamiento la 8A 92"-:"2- mmH) se puede repetir la dosis 2'B veces a
intervalos de B- minutos (asta un m&imo de "-- m) (@enassa A!
2--B)%
?i no (a/ respuesta! valorar otros 1rmacos (ver Tabla ")! pero si en
2'B (oras no (a/ reduccin de la 8A derivar a ur)encias considerando
tratamiento por v<a parenteral%
?i la 8A K2"-:"2- mmH)! remitir al paciente a su domicilio para
se)uimiento ambulatorio en el pla0o de 2> (oras%
Mo se trata de normali0ar la 8A! esto debe conse)uirse en d<as o
semanas%
$abla %& '!rmacos usados en urgencias hipertensivas (v&o&# va oral)&
'!rmacos Clase Dosis *nicio Duracin
Mitro)licerina Mitrato +omprimido sublin)ual6
-!>'-!; m)%
?pra/ sublin)ual6 >--
mc):puls
2'5 minutos 5'"- minutos
+aptopril v%o% E.+A 25'5- m) "5'B-
minutos
>'$ (oras
Jurosemida v%o% ,iur3tico de asa 2-'>- m) -!5'" (ora $'; (oras
Torasemida v%o% ,iur3tico de asa 5'"- m) -!5'" (ora $'; (oras
Labetalol v%o% ab bloqueante "--'2-- m) -!5'2 (oras $'"2 (oras
Atenolol v%o% b bloqueante 5-'"-- m) "'2 (oras 2> (oras
Mi1edipino v%o% Anta)onistas del
calcio
"- m)
Hetard 2- m)
5'"5
minutos
B'5 (oras
Hetard6 ;'"2
(oras
Micardipino v%o% Anta)onistas del
calcio
B- m) " (ora ; (oras
Lacidipino v%o% Anta)onistas del
calcio
> m) -!5'" (ora 2> (oras
Emergencia hipertensiva#
Ib=etivo6 disminuir la 8A@ en un 25% en un periodo comprendido entre minutos /
2 (oras o (asta niveles se)uros (e&cepto en la diseccin artica) (Herrador @!
2--5)%
8asos (.lliott W4! 2--BA 4im3ne0 L! 2-->A Aparicio @! 2--5A Herrador @! 2--5A ,e
+astro ?! 2--5A Llabr3s 4! 2--5)6
o 8rotocolo A!!+6 soporte vital avan0ado (?LA) si es necesario (@enassa A!
2--B)%
@antener v<a a3rea permeable / o&i)enoterapia% 8ulsio&imetr<a%
@onitori0acin de la 8A (se debe de tomar en ambos bra0os)%
.lectocardio)rama (.+G) de "2 derivaciones / posteriormente
monitori0acin .+G%
+anali0acin de v<a venosa peri13rica%
Lalorar nivel de conciencia%
?onda=e vesical con medicin de la diuresis (oraria%
G?A si sospec(a de insu1iciencia respiratoria%
Jrmacos parenterales6
o ,e inicio rpido / accin )radual para descender la 8A@ en un "5'25% en
minutos u (oras (@enassa A! 2--B)%
o La eleccin del 1rmaco se basa en la sospec(a dia)nstica! rapide0 de
accin! 1acilidad de administracin / potenciales e1ectos secundarios (Tabla 2)%
Aunque e&isten muc(os! (emos seleccionado estos tres por la 1recuencia de
uso! accesibilidad / 1cil mane=o%
Jurosemida (amp% 2- m))% Administrar bolos de " ampolla en "'2
minutos! por v<a intravenosa! cada B- minutos si es necesario% Endicado
1undamentalmente en E+ o .A8%
Labetalol (ampollas de 2- ml con "-- m)) es un bloqueador
betaadren3r)ico no cardioselectivo / bloqueador al1a selectivo% ?e
administra un bolo intravenoso lento en dosis de 2- m) (> ml) cada 5
minutos (asta el control de las ci1ras tensionales o (asta (aber
administrado "-- m) (una ampolla)% 8er1usin6 diluir 2 ampollas (2--
m)) en 2-- cc de suero )lucosado (?G) al 5% / se per1unde a dosis de
B-'">- ml:( ("-'>5 )otas:minuto) (asta la normali0acin de la presin
arterial! sin sobrepasar la dosis total de B-- m)% Ha/ que prote)erlo de la
lu0% .st contraindicado en pacientes con antecedentes de asma:.8I+!
E+ con 1allo sistlico / bloqueo card<aco de 2N / BN )rado (4im3ne0 L!
2-->A Aparicio @! 2--5A Herrador @! 2--5)%
Mitro)licerina (MTG) (ampollas de 5 ml con 5 m) / de "- ml con 5-
m))% +uando se administra por via i%v% su inicio de accin es casi
inmediato% Endicado en pacientes con E+! .A8 o cardiopat<a isqu3mica%
8er1usin6 diluir 25 m) (5 ampollas de 5 m) o 5 ml de la presentacin de
5- m) en "- ml) en 25- cc de ?G 5% (en vidrio / prote)er de la lu0) / se
per1unde a una velocidad de 2" ml:( (5 )otas:minuto) (4im3ne0 L! 2-->A
Aparicio @! 2--5)%
$abla +# '!rmacos utili,ados en emergencias hipertensivas&
'!rmacos Clase *nicio Duracin *ndicacin
Mitro)licerina Mitrato "'2 minutos 5'"-
minutos
E+:.A8
+ardiopat<a
isqu3mica
Jurosemida ,iur3tico
de asa
"-'2-
minutos
$';
(oras
E+:.A8
Labetalol ab
bloqueante
5'"-
minutos
B'$
(oras
Aneurisma disecante
de aorta%
.clampsia%
Todas%
-lgoritmo del .ndrome Hipertensivo -gudo
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Cmo se tratan las situaciones especiales?
(.lliott W4! 2--BA 4im3ne0 L! 2-->A Aparicio @! 2--5A Herrador @! 2--5A ,e +astro ?!
2--5A Llabr3s 4! 2--5)
,is1uncin ventricular i0quierda e E+:.A86 MTG / Jurosemida%
+ardiopat<a isqu3mica6 MTG%
.clampsia6 Labetalol%
Aneurisma disecante de aorta (reduccin inmediata a 8A? K"-- mmH))6 MTG en
asociacin con betabloqueantes (Labetalol)%
.nce1alopat<a (ipertensiva6 Labetalol%
Ectus isqu3mico (si 8A 92"-:"2- mmH) reducirla inicialmente en un "-'
"5%)6 Labetalol%