RESUMEN La ecografa o ultrasonido (US) musculoesqueltico es una importante herramienta diagnstica que ha evolucionado marcadamente debido a los adelantos tecnolgicos y al ma- yor conocimiento de las patologas que afectan a los tejidos blandos. Tiene mltiples ventajas, como accesibilidad, menor costo en comparacin con otras tcnicas de imgenes e interactividad con el paciente durante su realizacin, entre otras. Es un exa- men de gran rendimiento diagnostico, particularmente en radilogos entrenados, el cual aumenta si se conocen los an- tecedentes del paciente o la sospecha clnica, lo que puede hacer variar su enfoque y ayuda a la correcta interpretacin de los hallazgos. Se revisarn las utilidades e indicaciones ms frecuentes de los exmenes de ultrasonido musculoesqueltico. Palabras clave: Ultrasonido, musculoesqueltico, tendones, articulaciones, lesiones deportivas, enfermedades inama- torias. SUMMARY Musculoskeletal sonography or ultrasound (US) is an important diagnostic tool that has signicantly evolved due to technological advances and better knowledge of the soft tissue disorders. US has many advantages, such as accessibility, lower cost compared to other imaging techniques and interactivity with the patient during the test, among others. It has a great performance, particularly in expert radiologists, which increases when patient history or clinical suspicion are known, and also can vary its approach, helping to the correct interpretation of the ndings. This article discusses the different utilities and indications for musculoskeletal ultrasound examinations. Key words: Ultrasound, musculoskeletal, tendons, joints, sport injuries, inamatory diseases. INTRODUCCIN Los exmenes de ecografa o ultrasonido (US) en la evaluacin de pato- loga musculoesqueltica son una importante herramienta tanto para el diagnstico, as como tambin para el seguimiento de los pacientes e incluso para el tratamiento en el caso de procedimientos percutneos. En el ltimo tiempo ha habido grandes avances tecnolgicos en el equipamiento ecogrfco, con transductores de mayor frecuencia y softwares especializados, que han permitido por un lado, obtener Artculo recibido: 08-10-2012 Artculo aprobado para publicacin: 07-12-2012 INDICACIONES DEL ULTRASONIDO MUSCULOESQUELTICO DIAGNSTICO CLINICAL INDICATIONS FOR DIAGNOSTIC MUSCULOSKELETAL ULTRASOUND DRA. CLAUDIA ASTUDILLO A. (1). 1. Departamento de Diagnstico por Imgenes. Clnica Las Condes. Email: castudillo@clc.cl 89 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 88-97] imgenes de mejor calidad, con ms resolucin, mayor detalle, que ya incluso permiten distinguir estructuras submilimtricas y adems aumentar el rea de visin como por ejemplo con la herramienta de campo expandido. (1) El US es una excelente modalidad de imagen para evaluar los tejidos blandos, brindando un buen detalle anatmico, visualizacin multipla- nar y en tiempo real. Requiere ser realizada con transductores lineales de alta frecuencia (ej.: 9-4, 14-5 o > MHz), de los cuales se disponen de distinto tamao (Figura 1). Adems con el Doppler Color es posible evaluar la vascularizacin de las estructuras estudiadas (2). Este artculo tiene como objetivo principal revisar las diversas utilida- des, limitaciones e indicaciones ms frecuentes del US de partes blan- das, con nfasis en la patologa musculoesqueltica. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL US MUSCULOESQUELTICO A pesar de que la Resonancia Magntica (RM) permite una excelente evaluacin de los tejidos blandos, incluso en segmentos intraarticula- res donde sera el examen de eleccin debido al acceso limitado para el US, ste ltimo tiene otras ventajas como: (3, 4). - Bajo costo -No invasivo e inocuo - Sin contraindicaciones (embarazo, marcapasos, implantes metlicos, claustrofobia, entre otros). - Permite comparacin con el lado contralateral. - Es un estudio dinmico, con observacin en tiempo real de las estruc- turas durante el movimiento. - Permite interactuar con el paciente, correlacionando la alteracin visi- ble con su molestia o lugar del dolor. - Es de fcil transporte y accesible (apoyo intraoperatorio, evaluacin inmediata en deportistas). - Permite guiar intervenciones por va percutnea, tanto diagnsticas como teraputicas (tema desarrollado en particular en otro artculo de esta revista). Hay que considerar tambin que el US tiene algunas desventajas y li- mitaciones, propias y respecto de otras tcnicas, particularmente de la RM: - Es operador dependiente. - La curva de aprendizaje es lenta (el operador debe conocer am- pliamente la anatoma y patologa de los distintos segmentos, debe saber reconocer la presencia de artefactos que simulan alteraciones y considerar como en toda la imaginologa que lo que no se conoce, no se ve). - Depende del equipamiento disponible (equipos de US modernos brin- dan imgenes de mejor calidad). Figura 1. Transductores lineales de alta frecuencia para US musculoesqueltico, de distinto tamao. - Permite un campo visual relativamente pequeo. - Es limitado para visualizar estructuras ms profundas (pacientes de gran contextura fsica, no atraviesa las estructuras seas). - No permite evaluacin de estructuras intraarticulares. EVALUACIN MUSCULOESQUELTICA CON US Con este mtodo podemos visualizar una variedad de estructuras anatmicas principalmente de partes blandas como la piel, tejido sub- cutneo, nervios perifricos, msculos, bursas, tendones, ligamentos, cpsula y sinovial articular, cartlago hialino (limitado), periostio y su- perfcies seas. En ellas podemos encontrar distintas entidades patolgicas como lesio- nes de origen traumtico, deportivas, por sobreuso, procesos infeccio- sos, patologa infamatoria, tumoraciones, cuerpos extraos, fracturas ocultas, entre otros (5, 6). Dependiendo del motivo de consulta, el examen puede ser dirigido a una localizacin especfca, como puede ser el caso de un aumento de volumen en particular o de un desgarro muscular, o bien puede ser de las partes blandas periarticulares de una determinada articulacin del esqueleto apendicular, las cuales cuentan con protocolos universales ms o menos estandarizados de examinacin: hombro, codo, mueca, mano, dedos, cadera, rodilla, tobillo, pie (7). En la realizacin de un examen ecogrfco musculoesqueltico es muy importante que el operador, adems de tener un amplio conocimiento de la anatoma y patologa de la zona a evaluar, pueda contar con los antecedentes clnicos o sospecha diagnstica que generaron el exa- men, ya que muchas veces el examen es dirigido o adaptado segn ello, ya sea a una regin o estructura especfca, o bien con un enfoque 90 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 88-97] Figura 2. Tendn supraespinoso, eje largo: a) normal, b) foco de tendinosis (fecha). Figura 3. Tendinopata clcica del manguito rotador: calcifcacin en tendn su- praespinoso que se proyecta a la bursa subacromiodeltoidea (echa). Figura 4. Rotura en tendn del manguito rotador (echas): a) de espesor parcial, b) de espesor completo. Figura 5. Bursitis subacromiodeltoidea: engrosamiento de su pared y lquido (echa). y/o interpretacin distinta de los hallazgos, dependiendo si se trata por ejemplo de una enfermedad de origen infamatorio o de una lesin deportiva. Con ejemplos de casos de distintas patologas, en distintas localizacio- nes y articulaciones, se revisarn variadas indicaciones y utilidades ms frecuentes del US musculoesqueltico. Ecografa de hombro: El US es el examen de primera lnea, junto a la radiografa, para la evaluacin del hombro doloroso de origen periarticular. En operadores entrenados (8) permite una buena evaluacin de los tendones del manguito rotador, incluso comparable con la RM (9) en busca de tendinosis, tendinopata clcica y roturas (fguras 2 - 4 ). 91 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 601-605] [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723] [INDICACIONES DEL ULTRASONIDO MUSCULOESQUELTICO DIAGNSTICO - DRA. CLAUDIA ASTUDILLO A.] Figura 8. Tendn extensor, eje largo (asterisco): tenosinovitis con engrosamiento y lquido en la vaina tendnea (echa). Figura 7. Bursitis olecraneana (asterisco): coleccin lquida, engrosamiento y compromiso edematoso de partes blandas en cara posterior del codo, superfcial al tendn del trceps. Figura 6. Articulacin radiohumeral por anterior: a) normal, b) fractura oculta a radiografa en cabeza del radio (fecha), con derrame articu- lar ecognico posiblemente hemtico (asterisco). En el tendn de la porcin larga del biceps es til para estudio de tenosinovitis o luxacin. En articulacin acromioclavicular podemos encontrar compromiso degenerativo o inamatorio, derrame, quistes periarticulares o signos indirectos de disyuncin. Se visualiza el receso articular glenohumeral posterior en bsqueda de derrame y tambin los planos musculares periarticulares. La bursitis subacromiodeltoidea se manifesta como engrosamiento y/o lquido en la bursa (fgura 5). La evaluacin dinmica permite observar fenmenos de pinzamiento por el ligamento coracoacromial y tambin pinzamiento subacromial a la bursa o los tendones. Con la RM se agrega adems la evaluacin de problemas intraarticu- lares en labrum, ligamentos y cartlago, siendo el examen de eleccin para estos ltimos (10-13). Ecografa de codo: Las alteraciones ms frecuentemente diagnosticadas en esta articula- cin son: Epicondilitis-codo del tenista (tendinopata extensora), Epi- trocletis-epicondilitis medial- codo del golfsta (tendinopata fexora), derrame articular ya sea de origen infamatorio o asociado a fracturas ocultas (fgura 6), neuropata cubital ya sea por atrapamiento o luxa- cin, bursitis olecraneana (fgura 7), tendinopata tricipital, del biceps distal y su bursa, lesiones por elongacin del ligamento colateral cubi- tal, quistes/gangliones periarticulares, prominencias en rebordes seos articulares, calcifcaciones y entesopata (14, 15). Ecografa de mueca: Las indicaciones ms habituales son: Tenosinovitis de De Quervain (tenosinovitis estenosante del compartimento 1 extensor), Tenosino- vitis flexoras o extensoras en los distintos tendones (16) (figura 8), evaluacin en pacientes con Sndrome de Tnel del carpo, para el as- pecto del nervio mediano y la bsqueda de factores anatmicos que puedan estar condicionando el atrapamiento (tenosinovitis flexora en el tnel, quistes, variantes anatmicas, entre otras) (17), aumen- 92 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 88-97] tos de volumen en estudio encontrndose principalmente quistes o gangliones (18), Derrame-Sinovitis en mueca y carpo, ya sean post traumticas o en enfermedades inflamatorias, donde adems es necesaria la evaluacin con Doppler Color de la vascularizacin sinovial. Ecografa de mano y dedos: No cuenta con un protocolo estandarizado como otras articulaciones, sino ms bien la evaluacin se adeca segn el diagnstico o sospecha clnica, dirigiendo el examen a las estructuras anatmicas de partes blandas presentes en la zona a evaluar (piel, msculos, tendones, liga- mentos, poleas, bandeletas, sinovial, etc.) (16, 19). Indicaciones frecuentes del examen para esta zona anatmica son: evaluacin de aumentos de volumen de distinta naturaleza y ubicacin (20), por ejemplo de origen qustico sinovial o gangliones, tumores en vainas tendneas (ej.: clulas gigantes), en lecho ungueal (ej.: glmicos), fbromas en la fascia palmar, cuerpos extraos, etc. Patologa tendnea (dedo en gatillo (21), engrosamiento de poleas, tenosinovitis, gan- gliones), lesin traumtica de ligamentos colaterales interfalngicos o en casos de sospecha clnica de lesin de Stener. Tambin es til en monitoreo de artropatas inamatorias donde es posible evaluar pre- sencia de erosiones (incluso algunas no visibles a radiografa simple) y sinovitis (fgura 9) (22). Ecografa de cadera: Por lo general gran parte de las patologas a evaluar por US se si- tan en sus estructuras anteromediales y laterales, o dependiendo del diagnstico de referencia se puede realizar un estudio focalizado (ej.: pubalgia). En la evaluacin por anteromedial podemos encontrar tendinopata del psoas y bursitis, tendinopata, desgarros o avulsiones del recto femoral, sartorio, musculatura aductora, en receso articular coxo- femoral presencia de derrame-sinovitis de cadera o quistes peri- labrales. Por lateral el trocnter mayor con entesopata, tendones glteos medio y menor con tendinopatas, calcifcaciones o roturas, bursitis pertrocan- treas y el tensor de la fascia lata. En la cara posterior permite evaluacin de musculatura gltea, ten- dones isquiotibiales proximales y nervio citico (que frecuentemente son parte de una evaluacin dirigida a isquiotibiales y/o glteo-muslo posterior). En cadera protsica adems de lo habitualmente evaluado, el US es til para determinar la presencia de colecciones (23). Hay otros diagnsticos en los cuales la evaluacin se enfoca de manera diferente, como por ejemplo la Cadera en Resorte (24) y la ecografa en nios por Displasia de Cadera, esta ltima usualmente realizada por radilogos entrenados en imagenologa peditrica y que cuenta con sus protocolos especfcos. Ecografa de rodilla: Por lo general es solicitada en patologa deportiva, traumtica o ina- matoria. Las estructuras posibles de estudiar son extraarticulares, no est indicado para evaluacin de meniscos ni ligamentos cruzados, lo que requiere RM. En casos eventuales el US puede visualizar el cart- lago en la trclea femoral (25). S es til para tendones del aparato extensor (cudriceps y rotuliano), de la pata de ganso, biceps, banda iliotibial en busca de manifestaciones ecogrfcas de tendinopata, en- tesopata, roturas, calcifcaciones, sndrome de friccin; los ligamentos colaterales medial y lateral en lesiones por elongacin (esguinces, rotu- ras), presencia de derrame, sinovitis, bursitis, quistes o masas poplteas (fgura 10). (26) Ecografa de tobillo: El protocolo de examen incluye los tendones del compartimento ante- rior, medial y lateral en busca de manifestaciones de tendinopata como engrosamiento y prdida del patrn fbrilar, tenosinovitis con engrosa- miento y lquido en la vaina (hallazgos similares en tendones de otras localizaciones), roturas generalmente intrasustancia longitudinales. La articulacin tibio astragalina por anterior puede evidenciar derrame- sinovitis. Los ligamentos por medial (deltodeo) y lateral (tibio peroneo anterior, peroneo astragalino anterior y peroneo calcneo) lesiones por elongacin leves, parciales o roturas. El tnel del tarso y su paquete vasculonervioso tibial posterior para evaluacin de sndromes compre- sivos. Mrgenes articulares y tejidos blandos que puedan participar en pinzamientos (27). El tendn de Aquiles por sus caractersticas anatmicas y funcin par- ticulares, a veces genera un examen ecogrfco propio. Puede ma- nifestar patologa de distintas maneras, adems de la tendinopata Figura 9. Engrosamiento sinovial metacarpofalngico (fecha) y erosin (asteris- co) en paciente con Artritis Reumatoide. 93 Figura 10. Paciente referido para estudio de masa popltea, por sospecha de quiste de Baker. El US muestra (echa): a) lesin solido-qustica compleja, b) con Doppler Color se demuestra que corresponde a un Pseudoaneurisma po- plteo complicado. [INDICACIONES DEL ULTRASONIDO MUSCULOESQUELTICO DIAGNSTICO - DRA. CLAUDIA ASTUDILLO A.] Figura 11. Tendn de Aquiles, eje largo: rotura completa en tercio medio (asteris- co) con retraccin de cabos tendneos (echas). similar a los otros tendones, incluso clcica, en el tendn de Aquiles se puede encontrar engrosamiento del peritendn (no tiene vaina sino- vial) , aumento de vascularizacin, bursitis periaquilianas, alteraciones en la grasa de Kager, roturas parciales intrasustancia o completas en tercio medio o en la unin miotendnea con el trceps sural (fgura 11) (28). Ecografa de pie: Usualmente es dirigida a la zona sintomtica o segn la sospecha cl- nica. Indicaciones frecuentes incluyen la Fascitis plantar-Fibromatosis plantar-roturas, Sinovitis metatarsofalngicas asociadas o no a ero- siones, a aumento de volumen por calcifcaciones, cristales o tofos (22), Tenosinovitis extensora o exora, dolor metatarsiano pudiendo visualizar Periostitis en reacciones/fracturas de estrs, evaluacin por cuerpo extrao, tumoraciones de distintos orgenes qusticas o slidas y Neuroma de Morton (29). Ecografa muscular: Su indicacin ms frecuente es para evaluacin de desgarros, con dis- tintas manifestaciones y clasifcaciones dependiendo del mecanismo, del grado de lesin, la localizacin y la anatoma de los distintos ms- culos (1, 5, 6). Los ms frecuentes son los indirectos por distensin de msculos que atraviesan dos articulaciones. Se puede encontrar desgarros desde bajo grado fbrilares, parciales fasciculares, hasta completos, con presencia variable de hematomas o colecciones lquidas de distinto tamao. Segn su localizacin en el msculo pueden ser intrasustancia, perifricos miofasciales o en la unin miotendnea (fgura 12). En el caso de trauma directo puede haber rotura por compresin contra el hueso o laceracin por herida penetrante. Cabe mencionar que en ocasiones desgarros pequeos pueden no ser evidentes a la ecografa en las primeras 24-48 horas, por lo cual si la clnica es concordante y el US negativo, se sugiere una re-evaluacin ecogrfca posterior. Segn la evolucin, en el tiempo se pueden encontrar cicatrices fbro- sas, zonas de re-desgarro o hernias musculares por rotura de la fascia. Tambin se pueden evaluar y caracterizar tumores que afecten la mus- culatura, los cuales son de variadas etiologas. Otra alteracin a encontrar es el edema muscular, que se visualiza como aumento de ecogenicidad sin alteracin del patrn fbrilar, el cual es un signo ecogrfco inespecfco y se debe correlacionar al antecedente clnico, por ejemplo, en casos de miositis infamatorias o infecciosas, denervacin, traumatismos por contusin, distensin muscular de bajo grado y DOMS (sndrome de dolor muscular de comienzo tardo) poste- rior a alguna actividad fsica repetitiva y/o intensa. 94 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 88-97] Figura 13. a) Tumor de nervio perifrico, b) Cambio de calibre de nervio (echas) en correlacin con neuropata por atrapamiento. Otras Indicaciones: Ecografa de nervios perifricos: Pueden ser afectados por distintas patologas. Para su examen es fundamental conocer su trayecto, relaciones anatmicas y territorios, especialmente para la evaluacin de sndromes por atrapamiento (30), correlacin con alteraciones en su funcin o en electromiografa. Tambin podemos encontrar tumores de diversas etiologas, los mas frecuentes Schwanommas o Neurofbromas, y distintos tipos de neu- romas, incluyendo los postraumticos o por amputacin (fgura 13). Figura 12. Desgarros musculares (echa): a) miofascial, b) fascicular, en el espesor del vientre muscular. Fracturas ocultas y reacciones de estrs seo: El US musculoesqueltico permite evaluar la continuidad de la cortical sea y alteraciones del periostio (5). Por su resolucin incluso submi- limtrica permite visualizar resaltes corticales de fracturas no despla- zadas no visibles a radiografa especialmente en trauma de costillas, hombro, radio distal, mano y tambin periostitis en reacciones de estrs con o sin fractura, por ejemplo en tibia y metatarsianos (fgura 14). Cuerpos extraos: Posibles de ver en cualquier regin anatmica y a pesar de tener dis- 95 [INDICACIONES DEL ULTRASONIDO MUSCULOESQUELTICO DIAGNSTICO - DRA. CLAUDIA ASTUDILLO A.] Figura 14. US de hombro en paciente con dolor post traumtico, radiografa ne- gativa para fractura: se evidencia resalte cortical (fecha) compatible con fractura por avulsin no desplazada de tuberosidad mayor del hmero. Figura 15. Cuerpo extrao (echa): a) espina vegetal con tenosinovitis asociada, b) vidrio pequeo en el plano subcutneo. tintos orgenes (vegetal, metlico, vidrio, etc.), la apariencia ecogrfca en general es no especfca, siendo lo ms frecuente visualizarlos como una estructura ecognica (fgura 15). La evaluacin puede ser difcul- tada en presencia de burbujas de aire en la herida de tejidos blandos, ya que el aspecto de estas ltimas puede ser similar a cuerpos extraos irregulares de pequeo tamao (31). Compromiso edematoso, infamatorio y colecciones: Dependiendo de la localizacin en las partes blandas y de sus caracte- rsticas, el US es til en establecer su presencia o ausencia, siendo no especfco para determinar si se asocia o no a infeccin, lo cual se debe correlacionar con otros parmetros clnicos (32). Sirve para determinar su extensin, los tejidos o planos involucrados, si el compromiso es difuso o localizado, presencia de colecciones y el tipo de contenido o grado de organizacin (lquido o espeso, libre o tabicado, egmn o absceso). Aumentos de volumen diversos: Adems de los relacionados a patologa musculoesqueltica propia- mente tales antes mencionados como quistes, gangliones o tumores, en la ecografa de partes blandas es posible encontrar una gran varie- dad de diagnsticos diferenciales de una tumoracin o lesin palpable, como por ejemplo: lesiones cutneas, algunas con apariencia especfca (ej.: pilomatrixomas, quistes de inclusin epidrmicos, lipomas); her- nias en diversas localizaciones (inguinales, crurales, de la lnea alba, insicionales, etc.); linfonodos versus adenopatas, por mencionar algu- nos. Cabe mencionar que en el caso de tumores neoplsicos de partes blandas, el examen de eleccin para su estudio y etapifcacin es la Resonancia Magntica. En tumoraciones de apariencia ecogrfca no especfca, el rol del US es ayudar a caracterizarlas en su composicin (slidas-qusticas- complejas), tamao, localizacin, si son delimitadas o infltrantes, los planos que ocupa, su relacin con estructuras vecinas, vascularizacin, COMENTARIO FINAL. El US es una excelente herramienta diagnstica para patologa mus- culoesqueltica, en manos entrenadas y con equipamiento adecuado. Permite evaluar problemas de muy diversas etiologas que afectan especfcamente a las articulaciones y tambin a los distintos tejidos blandos. Su amplia disponibilidad, bajo costo e inocuidad la convierten en una herramienta diagnstica muy accesible, adems tiene buen rendimien- to particularmente en algunas localizaciones, y dentro de sus ventajas respecto a otras tcnicas, el US permite una evaluacin directa y din- mica con el paciente, lo que ayuda en la correlacin de la sintomatolo- ga con los hallazgos. (33) Es limitada en la evaluacin de estructuras intraarticulares, ms profun- das o muy extensas, para lo cual el exmen indicado es la RM. 96 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 88-97] BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Bianchi S, Martinoli C . Ultrasound of the Musculoskeletal System .1st edition. Germany: Springer; 2007. 2. Jacobson J. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Philadelphia, USA. Elsevier. 2007. 3. Nazarian L. The Top 10 Reasons Musculoskeletal Sonography Is an Important Complementary or Alternative Technique to MRI. AJR 2008;190:1621-1626. 4. Jacobson J. Musculoskeletal Ultrasound: Focused Impact on MRI. AJR: 2009;193. 5. Van Holsbeeck M, Introcaso J. Ecografa Musculoesqueltica. Segunda edicin, en espaol. Espaa. Marban. 2002. 6. Mc Nally E. Ultrasonografa Musculoesqueltica. Edicin en espaol. Espaa. Marban; 2006. 7. Beggs I, Bianchi S, Bueno A et al. Musculoskeletal Ultrasound Guidelines I-VI. 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El avance en equipamiento y calidad de las imgenes, adems de nue- vas tcnicas ecogrfcas desarrolladas en el ltimo tiempo y su aplica- cin al US musculoesqueltico como el contraste con microburbujas, la sonoelastografa y la fusin de imgenes con TC-RM , auguran un horizonte ms amplio y promisorio para esta subespecialidad de la imagenologa (34). 97 [INDICACIONES DEL ULTRASONIDO MUSCULOESQUELTICO - DRA. CLAUDIA ASTUDILLO A.] La autora declara no tener conictos de inters, con relacin a este artculo. 31. Boyse T, Fessel D, Jacobson J et al. US of Soft-Tissue Foreign Bodies and Associated Complications with Surgical Correlation. RadioGraphics 2001;21:1251-1256. 32. Bureau N, Chhem R, Cardinal E. Musculoskeletal Infections: US Manifestations. Radiographics.1999;19:585-1592. 33. Khoury V, Cardinal E, and Bureau N. Musculoskeletal Sonography: A Dynamic Tool for Usual and Unusual Disorders. AJR 2007;188:63-73. 34. Klauser A, Peetrons P. 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