HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia es una complicacin frecuente en las personas con diabetes, particularmente

en las que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secrecin pancratica
de insulina. Esta complicacin puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales del
sistema nervioso central con carcter transitorio o permanente, especialmente en los nios de
poca edad. Estas condiciones hacen que la hipoglucemia sea un evento indeseable que
requiere de su conocimiento para la prevencin y manejo oportuno.
En personas con diabetes La hipoglucemia se define como un valor de glucosa sangunea
menor a 70 mg/dL, con o sin sntomas.
Los pacientes sin diabetes En una persona sin diabetes, la presencia de un trastorno de
hipoglucemia no se pueden diagnosticar con la confianza nicamente sobre la base de una
concentracin baja de glucosa plasmtica. Aunque los sntomas neurognicos y
neuroglucopnicos puede ser muy sugerente de hipoglucemia, no pueden atribuirse a la
hipoglucemia con confianza a menos que la concentracin de glucosa en plasma es baja, al
mismo tiempo, y los sntomas se alivian cuando se eleva la glucosa. Esta trada de sntomas,
una concentracin baja de glucosa en plasma, y alivio al elevar la glucosa en plasma, fue
acuado por Whipple en 1938 y lleva su nombre, la trada de Whipple:
1. Reconocer que los sntomas del paciente podran ser causados por la hipoglucemia
2. Documento que las concentraciones de glucosa en el plasma del paciente son bajos
cuando los sntomas estn presentes
3. Mostrar que los sntomas se pueden aliviar mediante la administracin de glucosa

TRIADA DE WIPPLE
LOS
SINTOMAS SE
ALIVIAN CON
LA
ADMINISTRAC
ION DE
GLUCOSA
CONCENTRAC
IONES DE
GLUCOSA
BAJA EN
SANGRE
SINTOMAS
SUGERENTES
DE
HIPOGLUCEM
IA
EPIDEMIOLOGA
La hipoglucemia es frecuente en la diabetes tipo 1, especialmente en los pacientes que
recibieron la terapia intensiva, en quienes el riesgo de hipoglucemia severa.
La hipoglucemia es menos frecuente en la diabetes de tipo 2 que en el tipo 1 la tasa de
eventos en general de hipoglucemia grave (que requiere la ayuda de otra persona) en la
diabetes tratada con insulina tipo 2 es de aproximadamente 30 por ciento de los que en la
diabetes tipo 1
MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA LA HIPOGLUCEMIA
CONTRARREGULACIN
El sistema nervioso central requiere obligadamente de un aporte continuo de glucosa
para su funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene capacidad para
almacenar ni sintetizar sustratos energticos. El cerebro consume aproximadamente
80 mg de glucosa por minuto que la obtiene de la circulacin sangunea cerebral.
La glucosa sangunea cruza la barrera hematoenceflica por mediacin de una protena
transportadora denominada transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al interior de las
neuronas por el transportador 3 de glucosa (GLUT 3).
Es crucial que las concentraciones de glucosa sangunea se mantengan en lmites
normales para asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema nervioso central. El
descenso de la glucosa sangunea por debajo de 80 mg/dL pone en marcha una serie
de mecanismos llamados contrarreguladores, que evitan un mayor descenso de la
glucosa sangunea. La evidencia derivada de estudios experimentales indica que el
descenso de la glucosa sangunea por debajo del lmite fisiolgico es detectado por
sensores localizados en el cerebro (hipotlamo y tallo cerebral). La disminucin en el
aporte, desencadenan la respuesta contrarreguladora en defensa de la hipoglucemia.
La glucorregulacin es uno de los mecanismos ms importantes con que cuenta el
cuerpo humano para mantener la glucosa sangunea dentro del rango de seguridad
(homeostasis) que se caracteriza bsicamente por:
- Inhibicin de la secrecin pancretica de insulina
- Activacin de la secrecin de las hormonas glucorreguladoras:
Glucagn
Catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)
Hormona de crecimiento
Cortisol
La respuesta inicial normal al descenso de la glucosa sangunea es la supresin en la secrecin
de insulina por el pncreas, a la que sigue de inmediato la secrecin del glucagn y epinefrina.
El efecto combinado de estas respuestas da lugar a un aumento en la produccin heptica de
glucosa por activacin de la glucogenlisis y gluconeognesis y aumento de la glucosa
sangunea.
Cada una de las hormonas contrarreguladoras tiene un papel particular en la glucorregulacin:
- El glucagn y la epinefrina (adrenalina) son las hormonas de la glucorregulacin
temprana, porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos del
descenso de la glucosa sangunea.
- En contrate los efectos del cortisol y de la hormona del crecimiento son
aparentemente ms tarde
- El glucagn tiene su actividad primaria en el hgado, en donde activa inicialmente
la glucogenlisis y posteriormente ayuda a la gluconeognesis.
- La adrenalina tiene un efecto similar al del glucagn en la degradacin del
glucgeno heptico en glucosa (glucogenlisis) y efectos extrahepticos, entre los
que destacan la activacin de la liplisis, la suspensin de la secrecin pancretica
de insulina y la reduccin en la utilizacin de la glucosa por los msculos.
- Los cidos grasos, producto de la liplisis, son una importante fuente de energa
para los msculos, lo que favorece que quede ms glucosa disponible para el
sistema nervioso central
- La actividad de la hormona de crecimiento durante hipoglucemias es activar la
liplisis junto con la adrenalina y reducir la utilizacin de la glucosa por los
msculos.
- El cortisol participa fundamentalmente en la gluconeognesis, favoreciendo la
degradacin de las protenas musculares en aminocidos para transformarlos en
glucosa.














SECUENCIA EN LA RESPUESTA GLUCORREGULADORA
La hipoglucemia es un estado que resulta siempre de un exceso absoluto o relativo de insulina
que baja las concentraciones de glucosa sangunea. El desvanecimiento de la actividad de la
insulina y el incremento de la disponibilidad de glucosa sangunea son los elementos centrales
para la recuperacin de un episodio hipo glucmico. La respuesta glucorreguladora tiene estos
dos propsitos.
La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia jerrquica al descenso progresivo de la
glicemia en condiciones normales, pero en personas con diabetes puede estar alterada.
- Cuando la glucosa sangunea desciende por debajo de 80 mg/dL, se inhibe la
secrecin pancretica de insulina y baja alrededor de 70 mg/dL se activa la
secrecin de glucagn, seguida de inmediato por la epinefrina.
- La hipoglucemia progresa cuando el glucagn y ola epinefrina son insuficientes
para contrarrestar la hiperinsulinemia.
- Los sntomas de hipoglucemia (autonmicos y de neuroglucopenia) aparecen
generalmente cuando la glucosa sangunea desciende a valores alrededor de 55-60
mg/dL
- La funcin cognitiva se deteriora cuando los valores de glucosa sangunea son
menores a 50 mg/dL.
- En personas con diabetes tipo 1 los umbrales para la activacin de la respuesta
glucorreguladora no son fijos, ya que pueden ser ms altos o ms bajos a los
anteriormente mencionados, en funcin del antecedente inmediato del grado de
control glucmico.
SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Las manifestaciones clnicas de la diabetes se pueden dividir en dos categororas:
1. Sntomas y signos neurognicos o autonmicos
2. Sntomas y signos de neuroglucopenia
LOS SNTOMAS NEUROGNICOS O ADRENOGNICOS
Incluyen las manifestaciones adrenrgicas y colinrgicas, que resultan respectivamente de la
liberacin de las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y de la acetilcolina.
La epinefrina (adrenalina) se libera de la mdula suprarrenal y la norepinefrina en las neuronas
post ganglinicas del sistema nervioso cromafn. La acetilcolina se libera en las neuronas post
ganglinicas parasimpticas. Particularmente importantes en la glucorregulacin son la
norepinefrina y la acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los sntomas de alarma o
aviso que est en proceso un episodio de hipoglucmia
Sntomas neurognicos
a) Colinrgicos (acetilcolina): Diaforesis (sudoracin fra), hambre, ansiedad
b) Adrenrgicos (epinefrina y norepinefrina): temblor, palpitaciones, ansiedad,
nerviosismo, debilidad, estremecimiento, palidez, hormigueo alrededor de la boca.
SNTONAS DE NEUROGLUCOPENIA
Las manifestaciones resultan de la privacin de glucosa en el sistema nervioso central
(cerebro) y comprenden:
Confusin, desorientacin, incoordinacin motora, lenguaje arrastrado, visin
borrosa, cambios en el comportamiento, dificultad en la concentracin,
somnolencia, mareo, desmayo, convulsiones y prdida de conocimiento
(coma).
Algunas manifestaciones como cefalea y nuseas no pueden ser incluidas en
algunas de las categoras antes sealadas
Tradicionalmente se ha considerado a los sntomas autonmicos como los
signos de alarma ms precisos de hipoglucemia y en contraste los signos de
neuroglucopnia como de poca utilidad en la identificacin temprana de
hipoglucmia
Investigaciones ha demostrado que los signos neurognicos y de
neuroglucopenia se presentan con umbrales glucmicos similares y que los
pacientes los presentan con la misma frecuencia.
Los signos tempranos de neuroglucopenia incluyen decaimiento en el
desempeo de las actividades habituales y dificultad para comprender una
lectura.
Conforme progresa la hipoglucemia aparecen los sntomas de confusin
mental, desorientacin, lenguaje arrastrado y comportamientos inusuales.
La neuroglucopenia puede causar cambios emocionales y en el
comportamiento social: humor negativo, nerviosismo, irritabilidad, frustracin,
enojo y pesimismo.


Los sntomas de inicio y su magnitud difieren grandemente entre las personas y de un episodio
a otro.
Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos sntomas con valores de glucosa de 50
mg/dL, mientras que otros se encuentran soporosos e inconsistentes con esta misma
concentracin de glucosa.
CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
1. La hipoglucemia severa
La hipoglucemia severa es un evento que requiere ayuda de otra persona para
administrar activamente los hidratos de carbono, el glucagn, o tomar otras medidas
correctivas. Concentraciones plasmticas de glucosa pueden no estar disponibles
durante un evento, pero la recuperacin neurolgica tras el regreso de la glucosa
plasmtica a la normalidad se considera prueba suficiente de que el evento fue
inducida por una baja concentracin de glucosa en plasma.
LA PRESENTACIN DE LAS HIPOGLUCEMIAS NO TIENEN UN PATRN DEFINIDO
EN LAS PERSONAS CON DIABETES.

2. Documentacin de hipoglucemia sintomtica. Hipoglucemia sintomtica
documentada es un evento durante el cual los sntomas tpicos de la hipoglucemia son
acompaados por una medida de concentracin de glucosa en plasma < 70 mg / dL (<
3.9 mmol / L).

3. La hipoglucemia asintomtica.
Hipoglucemia asintomtica es un evento que no se acompaa de sntomas tpicos de la
hipoglucemia, pero con un plasma medido de concentracin de glucosa <70 mg / dL (<
3.9 mmol / L).
4. La hipoglucemia sintomtica probable
Hipoglucemia sintomtica probable es un evento durante el cual los sntomas tpicos
de hipoglucemia no se acompaan de una determinacin de glucosa en plasma, pero
que fue presumiblemente causada por una concentracin de glucosa en plasma <70
mg / dL (< 3,9 mmol / L).
5. Pseudo-hipoglucemia. Pseudo hipoglucemia
Es un evento durante el cual la persona con diabetes informa alguno de los sntomas
tpicos de la hipoglucemia con una concentracin medida de glucosa en plasma. > 70
mg / dL (> 3.9mmol / L), pero se aproxima a ese nivel.

CAUSAS Y CONDICIONES DE RIESGO DE LA HIPOGLUCEMIA
CAUSAS CONVENSIONALES
Las condiciones o factores de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia se relacionan
con el tratamiento hipoglucemiante (insulina o hipoglucemiantes orales), que puedan
considerar un exceso absoluto o relativo de insulina.
APORTE INSUFICIENTE DE GLUCOSA (CARBOHIDRATOS). Esto se refiere al ayuno de
ms de 6 horas (excepto durante la noche en las horas de sueo) en personas con
tratamiento insulnico o hipoglucemiantes orales. En el concepto tambin se incluye
el retraso en los horarios de comida o un consumo insuficiente de alimento,
incluyendo las colaciones (alimento extra) en los pacientes con diabetes tipo 1. Otras
condiciones que se acompaan de un insuficiente aporte de hidratos de carbono son
los episodios de diarrea y vmitos, as como trastornos en la motilidad gastrointestinal
por neuropata autonmica (retraso en el vaciamiento gstrico, diarrea).

ERRORES EN LA DOSIFICACIN DE HORARIOS EN LA APLICACIN DE INSULINA O DE
LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. La falta de entrenamiento en la dosificacin y
aplicacin de insulina pueden dar lugar a una mayor dosificacin o la administracin
de insulina de accin rpida en lugar de la insulina de accin intermedia, no es raro
que en ocasiones por olvido se aplique dos veces la dosis de insulina o se tome el
doble de hipoglucemiantes. La incapacidad visual en las personas con cataratas o
retinopata diabtica pueden dar lugar a errores al cargar la jeringa con insulina.


AUMENTO DEL CONSUMO DE GLUCOSA POR EJERCICIO FSICO. Por el ejercicio fsico
aumenta el consumo de glucosa por los msculos y al mismo tiempo acelera su
absorcin de los depsitos subcutneos. El ejercicio sobre todo extenuante puede dar
lugar a hipoglucemia inmediata o tarda (12 a 24 horas despus). Las reservas de
glucgeno heptico y muscular consumidas durante el ejercicio se reponen en las
horas siguientes a partir de la glucosa sangunea.
INGESTIN DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. Esto da lugar a hipoglucemia especialmente
cuando no se toma alimento. El etanol bloquea la produccin heptica de glucosa
(gluconeognesis).

DISMINUCIN EN LA DEPURACIN DE INSULINA. Esto sucede particularmente en
personas con insuficiencia renal, que no permite la degradacin y eliminacin de
insulina y por lo tanto recircula creando un estado de hiperinsulinemia de duracin
variable.


HIPOGLUCEMIA CAUSADA POR HIPOGLUCEMIANTES. El tratamiento con
hipoglucemiantes orales tiene el mismo potencial que la insulina para causar
hipoglucemia; aunque la frecuencia de hipoglucemia es menor con hipoglucemiantes
orales es igualmente peligrosa para la integridad del sistema nervioso central.
La capacidad para inducir hipoglucemia vara con los diferentes tipos de hipoglucemiantes:
Las sulfonilureas con ms alto potencial para producir hipoglucemia son la
Glibenclamida y la Clorpropamida. Especialmente la ltima en virtud de tener una
vida media ms prolongada que hace ms difcil la recuperacin
Las Meglitinidas que al igual que las sulfonilureas estimulan la secrecin
pancretica de insulina.
La medicacin antidiabtica con Metformina, Tiazolidineonas y los inhibidores de
la alfa glucosilada no son causa de hipoglucemia, a menos que se asocien con una
sulfonilureas o insulina.
El riesgo de hipoglucemias en personas con diabetes tipo 2 es mayor en personas
de edad avanzada, pobremente nutridas o con enfermedad heptica o renal.

CAUSAS NO CONVENCIONALES DE HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 1. De acuerdo
al estudio del DCCT se concluy que existen 4 factores de riesgo para esta
complicacin:
1. El antecedente de hipoglucemia grave (hipoglucemia favorece hipoglucemia)
2. Tiempo de evolucin de la diabetes (a mayor tiempo mayor frecuencia)
3. Grado de control glucmico (HBA1c), con mayor control ms frecuencia.
4. Dosis de insulina. A mayores dosis mayor frecuencia de hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA AUTONMICA. Se caracteriza por el
defecto de la secrecin de epinefrina, neuroepinefrina y acetilcolina en personas con
DM1
1. Hipoglucemia por defecto en la autorregulacin: en personas con DM1 se
pierde el primer mecanismo de defensa contra la hipoglucemia, que es la
suspensin en la produccin de insulina; por otra parte un defecto en la
secrecin de glucagn como efecto hipoglucemiante, durante el descenso
de la glucosa sangunea que se manifiesta despus de 2 a 5 aos de
evolucin de la diabetes. La epinefrina en la DM1 la epinefrina compensa
gran parte de la degiciencia de glucagn, pero puede verse alterada en
algunos pacientes despus de 10 a 15 aos de evolucin de la DM1.
2. Hipoglucemia sin alarma (asintomtica). Puede ser por la disminucin en
la respuesta autonmica (simptica y de la mdula suprarrenal), quiz por
un aumento en los transportadores de glucosa en el cerebro despus de
un episodio hipoglucmico, quienes a pesar de la hipoglucemia podran
llevan glucosa al cerebro.
3. Hipoglucemia por elevacin del umbral glucmico. Los pacientes con muy
buen control de glucosa requieren que las concentraciones de glucosa
sean muy bajas para que se inicie la respuesta glucorreguladora,
particularmente la liberacin de epinefrina, a esto se le ha denominado
umbral glucmico elevado; por el contrario personas con mal control la
respuesta glucorreguladora se inicia con concentraciones altas de glicemia
(umbral glucmico disminuido), es debido a un mecanismo de adaptacin
que aumenta la fraccin extrable de glucosa por el cerebro.
HIPOGLUCEMIA NOCTURNA. Las manifestaciones ms frecuentes son:
diaforesis, pesadillas, terrores nocturnos y cefaleas al despertar. Puede ocurrir
si se realiza ejercicio extenuante el da previo o por la aplicacin de insulina
intermedia antes de la cena (NPH) pues puede tener su pico de mximo efecto
en la primera mitad de la noche y causar hiperinsulinemia relativa. Los
requerimientos de insulina disminuyen entre la media noche y las 3:00 am,
aunque puede ser asintomticos, algunas veces lo puede indicar cierta
inquietud durante el sueo, con quejidos o cambios frecuentes de posicin.
Como tratamiento se recomienda medir la glucosa entre las 10 y 11 de la
noche y si estn debajo de 120 mg/dL consumir una colacin con protenas y
carbohidratos como medio sndwich o medio vaso de leche.





TRATAMIENTOS DE HIPOGLUCEMIA