NORMAS PREVENCIN DE IIH Y REACCIONES ADVERSAS EN

PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS
I. INTRODUCCIN
La hemodilisis constituye una intervencin frecuente a nivel nacional. De
acuerdo a datos publicados por la Sociedad de Nefrologa en la Cuenta de
Hemodilisis Crnica, durante el ao 2006 haban 10.693 pacientes en
hemodilisis crnica en que 43,9% de los pacientes pertenecen a la Regin
Metropolitana
La hemodilisis es un procedimiento invasivo, de sustitucin de la funcin
renal que permite extraer a travs de una maquina y filtro de dilisis los
productos txicos generados por el organismo que se han acumulado en la
sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Generalmente, esto
ocurre si slo le queda un 10 a 15 por ciento de la funcin renal.
La hemodilisis es un procedimiento que con lleva riesgos de reacciones
adversas infecciosas y no infecciosas, tanto por factores propios del husped
como derivados del procedimiento. Entre los factores propios del husped
tenemos entre los ms importantes patologas como la diabetes, cardiopatas
y tiempo en hemodilisis.
Entre los factores asociados al procedimiento estn los relacionados a la
tcnica de la hemodilisis tipo de monitor, tipo de accesos vasculares,
capacitacin y experiencia del equipo a cargo y algunas tcnicas de atencin
directa entre otros.
En el ao 2006 el MINSAL recibi informacin de 17 centros de dilisis del
sector pblico que corresponden al 40,5% de los centros correspondientes a
los SNSS y 7,6% del total de centros del pas. Se notificaron un total de 62.800
procedimientos de dilisis en 1972 pacientes (20,42 pacientes dializados en
el pas). El 81,6% de los procedimientos se realizaron por fstula
arteriovenosa y el 18% a travs de catter. Se realizaron 585 procedimientos
a travs de una prtesis vascular.
Se notifico un total de 12.903 reacciones adversas de las que 1,1% fueron
infecciosas. La tasa de reacciones adversas fue de 20,74 por 100
procedimientos. Las reacciones adversas con tasas ms elevadas fueron
hipotensin , calambres, hipertensin y cefaleas independiente del tipo de
acceso empleado. (Informe Vigilancia Epidemiolgica MINSAL 2006)
En nuestro hospital la vigilancia de reacciones adversas a procedimientos de
hemodilisis ha demostrado los siguientes resultados, los ltimos 4 aos.
Reacciones adversas por 100 procedimientos
R.A/AOS 2004 2005 2006 2007
CHD 12,6 20,8 28,0 10,8
FAV 17,6 33,3 21,6 18,5
Las reacciones ms frecuentes asociadas al procedimiento han sido los
calambres, hipotensin y cefaleas, correspondiendo a reacciones infecciosas
el 0,3% de ellas.
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NORMA DE PREVENCIN DE IIH Y EFECTOS ADVERSOS EN PROCEDIMIENTOS
DE HEMODILISIS
II. OBJETIVO:
Prevenir reacciones adversas infecciosas y no infecciosas en pacientes
sometidos a procedimiento de hemodilisis
III. DIRIGIDO A:
Profesionales Mdicos y Enfermeras.
Tcnicos Paramdicos. Alumnos e Internos que tengan relacin con esta
normativa. Auxiliar de servicio
IV: DEFINICIN DE CONCEPTOS:
ACCESO TRANSITORIO: Se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo:
En pacientes con insuficiencia renal aguda, en pacientes que requieren
hemodilisis o hemoperfusin por intoxicacin o sobredosis y en pacientes
con IRC que necesitan de dilisis y no disponen de un acceso permanente.
El acceso puede realizarse a travs de: Catteres tunelizados o catteres no
tunelizados.
ACCESO PERMANENTE: Se establece a travs de dos mecanismos:
FISTULA ARTERIO VENOSA :Por va quirrgica mediante anastomosis de una
arteria a una vena. Se requiere de tres a seis semanas para poder utilizarla.
FISTULA PROTESICA: Se interpone por va subcutnea un material de injerto
sinttico entre una arteria y una vena. El tiempo de espera para poder
utilizarla es de aproximadamente dos semanas.
REACCIONES ADVERSAS: Efectos indeseados que pueden ser innatas o bien
adquiridas durante el procedimiento de hemodilisis. Se pueden presentar
en forma leve, moderada o grave.
Las normas de prevencin de infecciones y complicaciones esta basada en la
mejor evidencia cientfica disponible a la fecha, para optimizar los resultados
de las prcticas clnicas y disminuir morbimortalidad en los pacientes y costos
econmicos de la atencin.
Las medidas consignadas en el presente documento corresponden a
Medicina basada en la evidencia, categora IA ( valida recomendacin para su
uso con evidencia de al menos un estudio randomizado y controlado) y IB (
Evidencia de al menos un estudio clnico no randomizado de preferencia
multicentro.


1. CATTERES DE HEMODILISIS
INDICACIN MEDICA:
Paciente con falla renal aguda definido por nefrlogo.
Insuficiencia renal crnica con problemas de funcionamiento de acceso
vascular permanente
Paciente con falla crnica que no cuenta con acceso vascular
permanente.
Paciente trasplantado que requiere temporalmente de hemodilisis y que
no cuenta con acceso vascular permanente.
Intoxicaciones graves, susceptibles de tratamiento dialtico.
Pacientes que requieran procedimientos extracorpreos tales como:
plasmafresis, ultrafiltracin aislada, MARS.

RETIRO DE CATTER :
Recuperacin de insuficiencia renal aguda definido por nefrlogo.
Fstula arteriovenosa utilizable.
Evidencia clnica o confirmacin bacteriolgica de infeccin del catter.
Obstruccin del catter
INSTALACIN
Debe ser instalado por mdico capacitado, en pabelln quirrgico o sala de
procedimiento. La instalacin debe ser realizada con tcnic asptica
rigurosa y seguir todas las normas de preparacin de piel del catter
convencional Al trmino del procedimiento sellarse sus lumenes con suero
fisiolgico y/ o heparina, con volmenes de acuerdo a indicaciones del
fabricante. Deber preferirse para su instalacin la va yugular.
RIESCO DE COMPLICACIONES:
Insercin: Hemotrax, Neumotrax, Arritmia, Sangrado en el Sito de
Insercin
Tardas: Infecciones de orificio de salida, del tnel e infecciones asociadas
al torrente sanguneo disfuncin del catter por mala posicin o por
obstruccin intra o extra luminal, Trombosis o Estenosis de la vena subclavia,
sangrado

MANTENCIN Y CUIDADOS:
El catter doble lumen es de uso exclusivo para hemodilisis.
Valorar el sitio de insercin, puntos de fijacin y presencia de exudado.
El catter de hemodilisis debe ser manejado con tcnica asptica rigurosa
que incluya: manejo con ayudante, campo estril, guantes estriles,
mascarilla tanto para enfermera y paciente, uso de antisptico de preferencia
Clorhexidina en la curacin de la piel y desinfeccin de las conexiones con
alcohol 70 %.
Aspirar cada rama del catter.
Mantener pinzadas las ramas.
El catter de hemodilisis puede ser utilizado para administracin de
medicamentos y transfusiones durante el procedimiento de hemodilisis los
cuales deben ser realizados con tcnica asptica rigurosa.
Al trmino del procedimiento de hemodilisis se debe heparinizar cada
rama del catter y posteriormente sellarlo con apsito estril.
Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis, en los catteres no
tunelizados y semanalmente en los tunelizados.
Mantenerlos secos, no mojarlos.
No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguneas a travs del
catter, ya que tiene un proceso especial de heparinizacin y si no se sabe
manejarlo se puede llevar a una sobre heparinizacin del paciente.
CAMBIO DE CATTERES DE HEMODILISIS
Los catteres no tunelizados instalados por va femoral idealmente deben
retirarse antes de 7 das Cat 1 A Los catteres venosos centrales no deben
cambiarse en un plazo predeterminado, solo segn funcionamiento o signos
de infeccin.
Ante sospecha de infeccin estos catteres deben ser evaluados por
equipo de nefrologa y manejados segn norma ad-hoc.
MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES DE HEMODILISIS:
Las infecciones relacionadas al acceso vascular dan cuenta de 1/3 de las
infecciones de los pacientes en hemodilisis
El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, siendo la
incidencia
de bacteremia mayor en los catter es no tunelizados (4 a 7 casos por 1000
catteres/da) que en los tunelizados (1 a 4,5 por 1000 catteres/da)
Se han definido 3 tipos de infecciones asociadas a catteres para
hemodilisis: Infeccin del orificio de salida, Tunelitis e Infeccin del Torrente
Sanguneo asociado a catter
La Infeccin del orificio de salida se define por la presencia de exudado
purulento sin repercusin sistmica, su manejo en el caso de catteres
tunelizados es antibiticos orales segn cultivo por 7 a 10 das, con curacin
encada sesin de dilisis. En el caso de catteres no tunelizados la
recomendacin es proceder al retiro
Tunelitis: se define por la presencia de signos inflamatorio en el trayecto
del tnel subcutneo desde el cuff hacia el orificio de salida, donde suele salir
exudado purulento. Su manejo puede ser conservador (si no hay repercusin
sistmica) con el uso de antibiticos endovenoso por 14 das.
La Infeccin del Torrente Sanguneo asociado a catter o Bacteremia
relacionada a catter (BRC)se define por el aislamiento del mismo organismo
en catter y sangre perifrica por mtodo cuantitativo en proporcin > 5:1 o
un tiempo diferencial > 120 minutos
En todo paciente con catter para HD y presencia de fiebre se debe
proceder a la toma de hemocultivos simultneos de sangre perifrica y de
cada rama del catter Se debe a continuacin iniciar terapia emprica con
antibitico endovenoso segn pauta de recomendaciones de equipo de
infectologa (En general se plantea el uso de Cefazolina 2 gr ev cada 48 horas
en pacientes extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev en pacientes con
hospitalizaciones recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia segn
antibiograma) Se debe proceder al retiro del catter toda vez que se trate
de un catter no tunelizado o de que exista tunelitis asociada a bacteremia,
infeccin complicada (endocarditis, osteomelitis), infeccin acompaada de
shock sptico, bacteremia no controlada a las 48-72 horas de terapia
antibitica e infeccin por los siguientes organismos: Pseudomonas,
Stenotrophomonas, Acinetobacter y Candidas
La instalacin de un nuevo catter debe realizarse en lo posible luego de
48-72 horas de retirado el catter infectado y de que el cuadro infeccioso
este controlado con el antibitico sistmico apropiado El tratamiento
conservador de las infecciones no complicadas de los catteres tunelizados
por microorganismos habituales implica terapia antibitica sistmica por al
menos 14 das MS sellado del lumen del catter con el mismo antibitico y
control con hemocultivos para demostrar erradicacin del germen desde el
lumen del catter Los antibiticos que se utilizan para sellar el catter
deben estar a concentraciones del orden de 5-10 mg/ml y se pueden usar
con heparina a una concentracin de 1000 UI/ml o con suero fisiolgico
2. FSTULA ARTERIO VENOSA:
MANTENCIN Y CUIDADOS
Educar al paciente en vigilancia diaria de su fstula
Observar aparicin de signos de infeccin
Observar signos de isquemia
No se debe tomar la presin arterial ni tomar exmenes de sangre en la
extremidad que tiene la fstula.
La FAV es de uso exclusivo para dilisis, no se debe utilizar para
administracin de medicamentos y toma de muestras.
COMPLIACIONES DURANTE HEMODIALISIS
Del paciente ms comunes:
Hipotensin : Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por
una elevada tasa de ultra filtracin o por una solucin de dilisis con bajo
nivel de sodio. Tambin se puede deber a que la solucin tiene una
temperatura elevada. La temperatura ideal es de 35,5 Y 36.
Calambres: Son Contracciones musculares dolorosas, dentro de los
factores que predisponen estn: Hipotensin, Solucin de dilisis baja en
sodio, Hipoxia de tejidos durante la hemodilisis, Alteracin de Ph sanguneo.
Nauseas y Vmitos: Puede estar relacionada con la hipotensin, ingesta de
alimentos intra dilisis o trastornos digestivos. Cefaleas: Entre sus causas
estn: Crisis hipertensiva, Sndrome de Desequilibrio, Hemlisis, origen
psicgeno.
Del equipo:
Embolia area o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexin de
las lneas
Ruptura del filtro
Error en la seleccin del concentrado indicado individualmente al paciente.
mismo.
Despus de la dilisis:
Hipotensin arterial
Sndrome de desequilibrio : cefalea, hipertensin, convulsiones
Sangrado
Calambres

4. PLANTA DE AGUA
La planta de agua para hemodilisis debe contar con filtro de
profundidad, filtro carbn , ablandador de agua y equipo de tratamiento
osmosis reversa.
Todas las instalaciones de la red de distribucin de agua tratada que
alimentan la sala de dilisis y sala de reutilizacin incluyendo
mantencin de maquinas deben ser independientes de las instalaciones
de agua potable.
Debe existir un deposito de fibra de vidrio o de acero inoxidable con
tapa removible para la acumulacin de agua tratada con capacidad para
garantizar al menos 1 turno de dilisis, el agua debe ser transparente,
sin elementos o partculas visibles y permite un drenado total del
contenido y la limpieza del mismo.
I. LIQUIDO DE DILISIS
El liquido de dilisis esta compuesto por el agua tratada, concentrado cido y
concentrado bsico y debe considerarse como cualquier otro frmaco
suministrado al paciente, debe cumplir las caractersticas de seguridad de
tales compuestos.
La concentracin de microorganismos en el agua para la preparacin
del lquido de dilisis no debe exceder de 100 ufc por ml.( ideal < 50 ufc)
La concentracin de microorganismos en el liquido de dilisis al finalizar
la dilisis no debe exceder de 2000 ufc por ml., despus del filtro de dilisis.
Realizar estudios bacteriolgicos peridicos (cada dos meses) y cada
vez que en los pacientes existan reacciones a pirgenos o bacteriemias.
Cambiar mensualmente el filtro de agua del equipo de osmosis y cada
seis meses el de prebacterias a fin de evitar saturacin y paso de
microorganismos.


VII. MANTENCIN DE MONITORES

Limpiar los monitores de dilisis con solucin detergente y luego
enjuagar con agua. En caso de existir sangre visible se debe adems
agregar una desinfeccin con cloro al 1%.
Realizar programa de desinfeccin qumico calrico a cada mquina al
trmino del ultimo turno.
Cambiar de inmediato el capilar de la maquina en caso de ruptura de la
membrana que puede permitir el ingreso de sangre al sistema.
En caso de ruptura de un capilar, realizar un programa de desinfeccin
qumico calrico al trmino de la hemodilisis.
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VIII. MEDIDAS GENERALES

Las reas de trabajo deben estar claramente identificadas, evitando el
hacinamiento y el desorden.

Los concentrados de hemodilisis deben permanecer tapados y en
envases indemnes y cerrados.

Uso de Tcnica Asptica en la preparacin y manipulacin de los
componentes de la dilisis.

Cumplir rigurosamente las Normas de Precauciones Estndar para el
manejo de sangre y fluidos corporales, en relacin la Tcnica Asptica,
al uso de barreras protectoras y al manejo de material cortopunzante.

Mantener limpios y libres de polvo, las unidades de los pacientes como
tambin el mobiliario.

Manipular con guantes domsticos los desechos slidos.

Limpiar con solucin detergente los derrames de sangre y
posteriormente desinfectar con solucin clorada la superficie
contaminada


IX. MANEJO DE FILTROS DE HEMODIALISIS


El personal de la unidad de hemodilisis deben estar capacitado en los
procedimientos de reutilizacin.

Los desinfectantes que se utilicen para la reutilizacin no deben afectar la
integridad de la membrana. La falla de la membrana puede conducir al
traspaso de endotoxinas y fugas de sangre al liquido de dilisis.

El reprocesamiento se debe realizar con agua tratada. Este tratamiento
debe ir dirigido a la remocin de restos de fibrina y cogulos.

Cada filtro debe ser de uso individual, marcado con nombre completo del
paciente y fecha de inicio del uso del filtro, para asegurar que el filtro es
usado SOLO en el mismo paciente.

Los equipos que no estn en est forma rotulados deben eliminarse y no
ser reutilizados.

Realizar test de potencia de acido peracetico cada vez que se prepare la
solucin para la reutilizacin de filtro para corroborar que se mantiene al
4%.

Realizar una vez al mes, test residual de cido peractico posterior a la
preparacin de circuito extracorpreo, para evaluar presencia residual de la
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Deben existir protocolos escritos respecto a la reutilizacin y programas de
supervisin permanente.

Las lneas y filtros de pacientes hepatitis C positivos y VIH (+) deben ser
reprocesados en reas separadas y por personal exclusivo.

Las lineas y filtros hepatitis B no deben reprocesar.

Se debe realizar un chequeo del filtro de hemodilisis ya que la capacidad
aceptable es de un volumen residual de hasta un 80% del original despus
de cada uso. En caso de una prdida mayor, el filtro debe ser desechado.

Si el paciente ha tenido reacciones a pirgenos o complicaciones los filtros
deben deseharse y no reutilizarse.

Las tapas de los filtros no deben ser compartidas entre pacientes y tambin
deben ser sometidas al proceso de desinfeccin.

Los transductores de presin deben cambiarse entre paciente y paciente.

Los filtros procesados, deben ser enjuagados segn protocolo que asegure
la eliminacin total del desinfectante, antes de ser usados nuevamente en
los pacientes.

X. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Deber mantenerse un registro de reacciones adversas de los pacientes en
dilisis considerando todas las reacciones asociadas al paciente, equipo y
post
procedimiento incluyendo las transmitidas por virus como Hepatitis B, C y
VIH.
Este se reportar en forma mensual a la Oficina de Control de IIH.

Los funcionarios expuestos al desinfectante debern usar mascarillas,
lentes y
guantes, especialmente diseados para este fin.

La Unidad de Hemodilisis debe contar con un Programa de salud del
Personal
que considere un examen de salud preventivo a realizarse por el Servicio
Medico del Personal al ingreso a la Unidad y anual.

NORMAS DE PREVENCIN DE HEPATITIS Y SIDA
EN UNIDADES DE HEMODILISIS

INTRODUCCIN.

Debido a que en las Unidades de Hemodilisis se manipula gran cantidad de
sangre,
se ha considerado como un sector en el establecimiento que tiene mayor
riesgo de
adquisicin de enfermedades transmitidas por la sangre tanto en pacientes
como en el
personal.

Si hay pacientes con Hepatitis B, C o VIH estas pueden ser transmitidas a
otras
personas a travs de accidentes con material contaminado con sangre o por
contaminacin de las mquinas. Es as como en las Unidades de Hemodilisis
existe
la posibilidad de transmisin, ya sea por contaminacin interna de las lneas,
producidas generalmente por reflujo de sangre desde los tranductores de
presin que
no son cambiados entre pacientes, tambin en la atencin directa por
quiebres en la
Tcnica Asptica, por accidentes cortopunzantes con material contaminado
con
sangre y en el caso de la hepatitis la transmisin puede producirse por
superficies
contaminadas ya que el virus se puede mantener en la superficie por un par
de das. (
el AgHBs se mantiene en la superficie hasta 7 das)
La aplicacin correcta de las Precauciones Estndar en la atencin clnica
constituye
la principal medida de prevencin sobre el potencial riesgo de adquirir alguna
de estas
infecciones, tanto en el personal como a los pacientes de estas unidades de
riesgo.

. NORMATIVA

a) Pacientes:
Previo al ingreso a un programa de dilisis debe conocerse la condicin del
paciente en relacin a si es o no portador de infecciones virales de
importancia epidemiolgica.

Debe existir un sistema de vigilancia de portadores de estas enfermedades
entre los pacientes mediante exmenes programados.

Se debe implementar un programa de inmunizaciones contra la Hepatitis B
a los pacientes en hemodilisis crnica (doble dosis).

Los pacientes portadores de virus de la Hepatitis C o VIH sern dializados
de preferencia en el ltimo turno de dilisis. Los pacientes con virus de
Hepatitis B reactivo por screening se dializarn en la sala de aislamiento de
la unidad.

Los artculos de atencin directa que hayan estado en contacto con sangre
o secreciones no deben compartirse entre pacientes portadores y no
portadores, sin que hayan sufrido una desinfeccin previa.




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Limpiar y desinfectar con productos clorados al menos al 0,5% todas las
superficies ambientales en contacto con las secreciones de los pacientes.

Deben existir charlas educativas a los pacientes para minimizar los riesgos
de adquirir infecciones por virus durante la dilisis.

b) Personal:
Todo el personal que labora en la unidad debe estar inmunizado contra la
Hepatitis B (total tres dosis) y contra la influenza una vez al ao.

Debe existir un programa de educacin continua al personal que considere
los potenciales riesgos de contraer las enfermedades que se transmiten por
la sangre.

Los filtros y lneas de pacientes portadores, deben ser reutilizados en
sector
delimitado para ello, y el personal encargado debe conocer los riesgos del
procedimiento y aplicar las medidas de proteccin.