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GUlAS TECNICAS PARA LA ATENCICN, DIAGNCSTICO Y
TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS

En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal
Ministerio
de Salud
Lima, 2011
En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal
GUlAS TECNICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Ministerio
de Salud
9 789972 776366
ISBN: 978-9972-776-36-6
Tiraje: 2,000 ejemplares
Impreso en el Peru por:
SEMAGRAPHICS
E-mail: semagraphis@hotmail.com
Telefono: 997132150
Ministerio de Salud
Av. Salaverry, Cdra. 8 sin, J esus Marfa
http://minsa.gob.pe
Lima - Peru
Diserio y Diaqrarnacion
SEMAGRAPHICS
1ra. Reirnpresion, J unio 2011
Documento Tecnico:
Gufas Tecnicas para la Atencion, Diaqnostico y Tratamiento de 10 Condiciones
Obstetricas en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal
Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Peru N 2011-07686
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVAI ACCESO UNIVERSALASERVICIOS DE
SALUD I SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA, organizaci6n &administraci6n
I GUAS COMO ASUNTO / PRAcTICAS CLiNICAS, organizaci6n &administraci6n
/ TECNICAS DE DIAGNGSTICO OBSTETRICO Y GINECOLGGICO / PLANES Y
PROGRAMAS DE SALUD I IMPLEMENTACIGN DE PLAN DE SALUD
Gulas tecnicas para la atencion, diaqnostico y tratamiento de 10 condiciones obstetricas
en el marco del plan esencial de aseguramiento universal I Ministerio de Salud.
Direccion General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva - Lima: Ministerio de Salud; 2010.
74 p.; graf.
Cataloqaclon hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
LUCY DEL CARPIO ANCAYA
Coordinadora Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL
Director General de Salud de las Personas
ZARELA SOLIS VASQUEZ
Viceministra de Salud
OSCAR UGARTE UBILLUS
Ministro de Salud
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Ministerio
de Salud
De conformidad con el literal I) del articulo 8 de la Ley N 27657, ley del
Ministeriode Salud;
c. ACOSTA s.
Que, mediante documento del visto, el Director General de Salud de las
Personas, ha propuesto para su aprobaclondiez (10) GUlasTecnicas parala atenci6n,
diagncistico y tralamiento de las condiciones obstetricas en el marco del Plan de
Aseguramiento Universal (PEAS), las cuales han sido validadas por un grupo de
expertos de los principales Hospitales de Lima y de las Regiones pilotos del
Aseguramiento Universal, representantes del EsSalud y de la Sanidad de las Fuerzas
Armadas y Policiales;
Que, el articulo 41 del Reglamento de Organizaci6ny Funciones del Ministerio
de Salud, aprobado par Decreto Supremo W 023-2005~SA,dispone que la Direcci6n
General de Salud de las Personas, es el orqano tecnico normativo en los procesos
relacionados, entre otros, a laatenci6n integral;
Que, el articulo 2 de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, establece
que el Ministerio de Salud es el ente rector el Sector Salud que conduce, regula y
promueve la intervenci6n del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el
desarrollo de la persona humana, a traves de la promoci6n, protecci6n, recuperacion y
rehabilitacion de su salud ydel desarrollo de un entorno saludable COnpleno respecto
de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcion hasta su muerte
natural;
CONSIDERANDO:
Visto el Expediente N 09-099522-001 que contiene el Informe N
142/2009/DGSP/ESNSSYR/MII\J SA,de la DireccionGeneral de Salud de las Personas
y el InformeN037-201O-OGAJ /MINSAde laOficina General de Asesoria J uridica;
J 2 n u z - - , . . { ~ d e J Y.I'!/q c I e ! . . .,:?plQ.
Q
MINISTERIO DE SALUD
No.Y.8.J .-:..~0.![)/.n,lNSf. \
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.----._. _ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
Ministro de Salud
Registrese, comuniquese y publiquese
Articulo 40._Disponer que ta Oficina General de Comunicaciones publique la
presente Resolucion Ministerial en la direccion electronica
!_!h!.-.tt~p ... lI.-.www.-=.-.-.-.-.m!_!I.-.._n .... s.. a..... g._..o ... b..-!.p .... e..._l_._._tr .. a!_!n .... sp.... a... r-.:e ... n.... c... iae_:/d ... g._.e::.......cn.!.>o._._r!..!.m ... a.... s..-.. a,,-,s=p deI Portal de Internet del
Ministeriode Salud.
c.ACOSTA s.
Articulo 3._ Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud 0
quien haga sus veces a nivel regional, son responsables de la dlfusion,
irnplernentacion, supervision y aplicacion de las citadas Gufas Tecnicas, dentro del
' 1 \ 1 . Olivera A. ambito de sus respectivasjurisdicciones.
Articulo 2_ Encargar a la Direccion General de Salud de las Personas la
difusi6n y supervisionde las citadas Guias Tecnicas.
1) Guia de practicecllnica para la atenclon, diagn6stico y tratamiento de la Diabetes
Mellitus que se originaen el embarazo.
2) Guia de practica ciinica para la atencion diaqnostico y tratamiento del Embarazo
Multiple.
3) Guia de practica clinica para la atencion, diaqnostico y tratamiento de la
HiperernesisGravidicacontrastornos metabolicos.
4) Guia de practica clinica para la atencion, diaqnostico y tratamiento de lnfeccion
de HeridaOulrurqicaObstetrica.
5) Guia de practica clinica para la atencion, diaqnostico y tratamiento del
Oligohidramnios.
6) Guia de la practica cllnica para la atencion diaqnostico y tratamiento de la
Amenaza de Trabajode Parto Preterminoy Trabajo de Parto Preterrnino.
7) Guia de practica clinica para la atencion, diaqnostico y tratamiento del
Polihidramnios.
8) Guia de practica clinica para la atencion, diaqnostico y tratamiento de alteracion
del Bienestar Fetal. ..
GestanteconTuberculosis.
Gestantepor lsoinmunizacionRh.
Articulo 1_ Aprobar las Guias Tecnicas para la atencion, diaqnostico y
tratamiento de las condiciones obstetricas en el marco del Plan Esencial de
Aseguramiento Universal (PEAS), que en nurnero de diez (10) forman parte de la
presente resolucion:
SE RESUELVE:
REVISONTECNICA:
Dr. Luis Robles Guerrero
Ora. Lucy del Carpio Ancaya
Lic. Carmen J ulia Carpio Bazan
Lic. Marysol Campos Fanola
CARE PERU
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Lic. Elena Esquiche
PATHFINDERINTERNATIONAL
Dr. Miguel Gutierrez Ramos
Dr. Luis Flores Cubas
UNPFA
Ora. Gracia Subiria Franco
CONSULTOR
Dr. Alfonso Villacorta Bazan
SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Dr. Abelardo Donayre Vidal
HOSPITAL FUERZAS POLICIALES
Dr. Otoniel Coronel Ramos
DIRESACALLAO
Dr. Alberto Zapata Herrera
HOSPITAL HIPOLITO UNANUE
Dr. Carlos Silva Benavides
DIRESAAYACUCHO
Dr. Felix Williams Hinostroza Rojas
Dr. Pablo Salinas Alvarado
Dr. Maximo Vega Alcazar
Obst. Norma Cordova Flores
Obst. Bacilia Vivanco Garfias
HOSPITAL SAN JOSE
Dr. Carlos Ramos Blume
HOSPITAL DANIELALCIDES CARRION
Dr. J ulio Aguilar Franco
HOSPITAL DOS DE MAYO
Ora. Beatriz Molina Maldonado
Ora. Mario Cuevas De La Cruz
Dr. Marco Vargas Morales
Dr. Mario Cuevas De la Cruz
HOSPITALSANTA ROSA
Dr. Celso Zelaya Vidal
Dr. Fernando Leon Abad
HOSPITALARZOBISPO LOAYZA
Ora. Maria Munante Ascencio
HOSPITALSAN BARTOLOME
Dr. Santiago Cabrera Ramos
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
Dr. J ose Antonio Levano Castro
Dr. J ose A. Lescano Castro
INSTITUTOESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL
Dr. Elias Alexis Valladares Gutierrez
Dr. Fortunato Mezarina Trujillo
MINISTERIODE SALUD
Ora. Lucy Del Carpio Ancaya
Lic. Obst. Carmen J ulia Carpio Becerra
Lic. Obst. Marysol Campos Fanola
Lic. Obst. Ulalia Cardenas De Torres
Lic. Obst. Tatiana Ramirez Aldea
Lic. Obst. Carmen Mayuri Moron
Dr. Luis Meza Santibariez
AGRADECIMIENTO POR LA COLABORACION EN LA REVISION, APORTES Y VALIDACION
DE LAS PRESENTES GUlAS TECNICAS:
GUfADE PRAcTICA CLiNICA PARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DE LAGESTANTE POR ISOINMUNIZACIONRH 69
GUfADE PRAcTICA CLiNICAPARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DE LAGESTANTE CONTUBERCULOSIS 63
DE ALTERACIONDEL BIENESTARFETAL 57
DEL POLIHIDRAMNIOS 51
GUiA DE LAPRAcTICA CLiNICAPARALAATENCION DIAGNOSTICOY TRATAMIENTODE LA
AMENAZADE TRABAJ O DE PARTOPRETERMINOY TRABAJ O DE PARTOPRETERMINO 45
GUfADE PRACTICACLiNICA PARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DEL OLiGOHIDRAMNIOS 39
GUfADE PRACTICACLiNICA PARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DE INFECCIONDE HERIDAQUIRURGICAOBSTETRICA 33
GUfADE PRAcTICA CLiNICAPARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DE LAHIPEREMESIS GRAVfDICACONTRASTORNOS METABOLICOS 25
. 19 DEL EMBARAZOMULTIPLE .
GUfADE PRACTICAS CLiNICAS PARALAATENCIONDIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
GUfADE PRAcTICAS CLiNICAS PARALAATENCION, DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
DE LADIABETES MELLITUSQUE SE ORIGINAEN EL EMBARAZO 11
INTRODUCCION 9
PRESENTACION 8
Indice
Es asf que se convertira en la principal fuente de consulta para la atsncion de las
condiciones referidas a la atencion, diaqnostico y tratamiento de: La Diabetes Mellitus,
Embarazo Multiple, Hiporernesis Gravfdica con trastornos rnetabolicos, lnteccion de Herida
Ouirurqica Obstetrica, Oligohidramnios; Polihidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto
Preterrnino y Trabajo de Parto Preterrnino, Alteracion del Bienestar Fetal, Gestante con
Tuberculosis y Gestante con Isoinmunizacion Rh, en todos los establecimientos de salud
publicos y privados en funcion a su nivel de complejidad, contribuyendo de esta manera a
reducir las inequidades en la prestacion de salud, a partir de la identificacion explicita de las
condiciones e intervenciones que seran brindadas.
En tal sentido, las Gufas Tecnicas para la Atoncion, Diagnostico y Tratamiento de las
Condiciones Obstetricas, producto de una exhaustiva revision de protocolos de atencion del
nivel nacional e internacional y revisada por expertos de los principales hospitales nacionales
del pais asf como representantes de las regiones de los diferentes niveles de atencion,
pretenden estandarizar los procedimientos de atencion de las condiciones obstetricas , con
la finalidad de contribuir a una atencion con calidad y por ende disminuir los problemas de
morbilidady mortalidad maternay perinatal
Mediante la implernentacion de esta polftica se busca garantizar los derechos a la atenclon
de salud de toda la poblacion, en terrnlnos de acceso, oportunidad, calidad yfinanciamiento,
proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de
enfermedad y mantener y mejorar los resultados sanitarios.
EIAseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr quetoda la poblacion
residente en el territorio nacional disponga de un segura de salud que Ie permita acceder a
unconjunto de prestaciones de salud de caracter preventive, recuperativoy de rehabilitacion
encondiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidadycalidad.
Presentaci6n
Es por ello que ha sido necesario elaborar estas gufas que se convertiran en una herramienta
valiosa de consulta de los mencionados proveedores de salud.
En el contexto internacional se describe como una de las intervenciones efectivas la de reducir las
posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan complicaciones, la cual debe ser
abordada fortaleciendo la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atencion de
emergencias obstetricas y neonatales y mejorando las competencias tecnicas de los proveedores
de salud.
En el Peru en la presente decada se han realizado adecuaciones normativas, se han operado
cambios en el modelo de atencion de la salud y se han implementado programas para reducir las
barreras de acceso de las gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la barrera
econornica y cultural, 10que han permitido reducir la mortalidad materna sustancialmente, pero aun
debemos redoblar esfuerzos para lIegar a cumplir con la meta del V objetivo de desarrollo del
Milenio lJ egara 66 x 100,000nv como Razon de mortalidad materna para e12015.
La razon de mortalidad materna estimada por la ENDES en el ario 2000, es de 185 muertes
maternas por cada 100,000 nacidos vivos (nv) para los 7 arios anteriores de la encuesta, 10que
representa un importante descenso con relacion al periodo 1990 - 1996 (265 por 100,000 nv). A
partir del afio 2004 en el pais se incorporo la ENDES Continua, yen la ENDES 2009 se estima 103
x 100,000nv como RMM.
EI Peru se ha sumado a los distintos compromisos internacionales que han serialado la reduccion
de la Mortalidad Materna como un meta clave del desarrollo, entre los que cabe serialar la Iniciativa
de la Maternidad Segura, Nairobi (1987), la Cumbre de la Infancia (1990), la Conferencia
Internacional sobre Poblacion y Desarrollo (1994) la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995), mas
recientemente, en la Cumbre del Milenio celebrada en 2000, los Estados Miembros de las Naciones
Unidas acordaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los que se exhorta a reducir en tres
cuartas partes las tasas de mortalidad derivada de la maternidad antes del ario 2015.
La mortalidad materna y perinatal es mas elevada en los paises en vias de desarrollo, 10cual es
expresion de las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud y evidencia las
condiciones de desigualdad que afecta a la poblacion mundial y sobre todo a las mujeres y recien
nacidos; por 10tanto la mortalidad materna, no es solo un problema de salud publica, sino tambien
de derechos humanos y de justicia social ya que refleja la exclusion social por razones de genero,
culturales y econornicas entre otras .
La salud de la mujer es un derecho humane fundamental y como tal debe promoverse claramente,
constituye adernas un determinante crucial del desarrollo social y economico. La mortalidad
materna constituye un importante problema de salud publica y es uno de los indicadores sanitarios
que con mas fidelidad expresa la inequidad, la exclusion social, y permite evidenciar el grado de
orqanizacion y accesibilidad de los servicios de salud.
Introducci6n
Guia Practica Clinica para la Atenclon, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple
10
Guia Practica Clfnica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo 11
1Manual de Obstetricia; Pacheco Romero, J ose. Lima (1992). Editorial M. San Miguel V . Paq. 83.
5.4 Factoresderiesgoasociados
Edadmayor de30aries
Obesidad: Pesomayor de90kilos
indicedeMasaCorporal >30
Antecedentes familiares dediabetes mellitus: Padres, hermanos, etc.
Antecedente personal deintolerancia ala glucosa.
Antecedentes obstetricos:
Antecedente demacrosomia fetal, reciennacido grande para laedadgestacional y/opolihidramnios.
Antecedente de malformaciones conqenitas, natimuertos, abortos habituales, diabetes en embarazos
previos, partostraurnaticos, prematuridad.
Antecedentes patol6gicos:
Hipertensi6n cr6nica
Dislipidemias
Candidiasis recidivantes
ITU arepetici6n
5.3 Aspectosepidernioloqicos
Seestima quee190%detodos losembarazos complicados condiabetes sedebenadiabetes gestacional.
5.2 Etiologia:
Aunsondesconocidas lascausas deladiabetes durante lagestaci6n, peroexisten algunas teorias al respecto.
- Durante eli Trimestre:
Hiperplasia ymayorsensibilidad delascelulas betadel Pancreas alaglucosa por hormonas gestacionales.
Mayor sensibilidad a la insulina a nivel perifertco que origina disminuci6n de la glicemia en ayunas y post
prandial tardfa.
- Durante e12y3Trimestre:
Incremento hormonal que induce resistencia a nivel periferico entre las 20 - 22 semanas que origina
hiperinsulinemia maternayfetal.
Disminuci6n de lagluconeogenesis y tendencia a la cetoqenesis materna en ayunas y normoglicemia post
prandial (despues delas22semanas).
5.1 Definicion:
Ladiabetes es unaenfermedad metab61icacr6nica enlaque hayinsuficiencia deinsulina circulante queresulta
enhiperglicemia yglicosuria, aumento del catabolismo proteico ygrasoyunatendencia ala cetoacidosis.
Durante el embarazo, el metabolismo de carbohidratos es afectado por el feto (quien consume glucosa y
arninoacidos delacirculaci6n maternal) yaumenta el cortisol, todo 10cual desarrolla efectos antiinsulfnicos 1.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
4.1 Diabetes Mellitus queseorigina enel EMBARAZO (CIE 10024.4)
IV. DIAGNOSTICOY TRATAMIENTODEDIABETES MELLITUS QUESEORIGINAENEL EMBARAZO
La presente Guia Tecnica es de aplicaci6n en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones deSalud, delas Direcciones Regionales deSalud, Redes yMicrorredes deSaludanivel nacional y
para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto publicos como privados que se
encuentren enel ambitodelAseguramiento Universal enSalud.
III. AMBITO DEAPLICACION
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atenci6n, diagn6stico y
tratamiento deladiabetes mellitus queseorigina enel embarazo, unadelascondiciones maternas incluidas en
el Plande beneficios del PlanEsencial deAseguramiento Universal sequn nivel decapacidad resolutiva ysus
anexos enbasealasfunciones obstetricas yneonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la prevenci6n y control de la Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo, asl como de sus
complicaciones asociadas, queincrementan lamorbilidad ymortalidad materno perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
GUiA DE pRACTICA CLiNICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINA EN EL EMBARAZO
12 Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo
6.3.1 Depatologia clinica
Exarnenes rutinarios de la atencion prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh,
glucosa basal, examen completo de orina. De considerarse necesario urocultivo y/o cultivo de flujo
vaginal.
Test de O'Sullivan.
Test de tolerancia oral a la glucosa.
6.3 ExAMENES AUXILIARES
6.2.2 Dlaqnostico diferencial
Enfermedades metabolicas (ej. obesidad)
Enfermedad cardiovasculares (ej. hipertension arterial)
Enfermedades renales (ej. infeccion de vias urinarias)
Claslflcaclon de Priscila White:
Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser:
>- A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes
gestacional no insulino dependiente.
>- A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Es una diabetes
gestacional insulino dependiente.
Clase B: Aparece despues de los 20 arios de edad y menos de 10 aries de evolucion.
Clase C: Aparece entre los 10a 19aries de edad y mayor a los 10- 19aries de evolucion.
Clase 0: Aparece antes de los 10 afios de edad 0presenta una evolucion de mas de 20 arios.
Retinopatfa benigna.
Clase F: Nefropatfas y proteinuria (mas de 500 microgramos por dla a las 20 semanas).
Clase H: Cardiopatfa arterioesclerotica,
Clase R: Retinopatfa proliferativa 0hemorragia vftrea.
Clase RF: Se cumplen ambos criterios.
Clase T: Transplante renal previo.
Resultados:
Glicemia en ayunas 95 mg /dl
Una hora 180 mg /dl
Dos horas 155 mg /dl
Tres horas 140 mg /dl
Hacer diaqnostico con dos 0mas valores incrementados.
En gestantes con sfntomas cllnicos y glicemia basal en ayunas J 126mg/dl 0glicemia al azar J 200 mg/dl,
el diaqnostico se confirma y no es necesario realizar test de tolerancia a la glucosa (TTTG).
Test detolerancia a la glucosa (TTGO):
La paciente debe recibir una dieta tres dias previos a la prueba de una cantidad igual 0superior de
carbohidratos de 150 g/dia y debe mantener una actividad ffsica normal.
EI dfa de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 - 12 horas y luego se procede a la
ingesta de 100 9 de carbohidrato; realizandose glicemia seriada a 1, 2Y 3horas posteriores a la ingesta.
Tamizaje(screening):
De preferencia entre las 24 - 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo, pero se puede realizar
hasta las 34 semanas.
Test de O'Sullivan: Toma de glicemia una hora despues de la ingestion de 50 9 de glucosa, si el resultado
1hora despues es mayor 0igual a 140 mg %0mg/dl se debe realizar unTest de Tolerancia a la Glucosa.
6.2.1 Criterios diagnostic os
6.2 DIAGNOSTICO
VI. CONSIDERACIONESESPECiFICAS
6.1 CUADROCUNICO
La diabetes mellitus que se origina en el embarazo general mente es asintornatica.
Las manifestaciones clfnicas son variables (polidipsia, polifagia, poliuria, alteraciones en el peso corporal)
y dependen del nivel de glicemia y de la presencia de lesiones en organa blanco.
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo 13
Esquema general de la Insulinoterapia
Iniciar la insulinoterapia con: 0,1 a 0,25 U/Kg/dfa administrando 2/3 de insulina NPH (insulina neutra) por
la manana y 1/3 de insulina NPH por la noche vfa subcutanea,
Si no se logra control de la glicemia realizar correcciones con insulina cristalina con escala m6vil.
Niveles medios de glicemia menores a 86 mg/dl aumentan el riesgo de RCIU, mientras que niveles
mayores a 105 mg/dl aumentan el riesgo de macrosomfa.
B. Insulinoterapia
Se comienza con insulina cuando:
Glicemia en ayunas j105 mg/dl.
Glicemia postprandial> 140 mg/dl a las 2 horas.
A. Regimen hiqlenlco dietetico
Manejo conjunto con nutricionista
Si presenta glicemia normal en ayunas con glicemia postprandial de hasta 140 mg/dl a las 2 horas. Si
luego de 7 dias no haymejeria, iniciar tratamiento con insulina.
Calorfas: De 25 - 30 cal/kg en un rango de 1600 - 2200 calorfas/dfa, fraccionadas de la siguiente forma:
60% de carbohidratos, 20 - 25% de protefnas y 15 - 20% de Ifpidos.
Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de carbohidratos. La ingesta total se repartira en 4 comidas
diarias y 2 porciones de papillas.
Actividad ffsica: se debe incluir caminatas de al menos 30 minutos al dfa.
Referir a FONI si complejidad del caso 10amerita
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Esenciales - FONE
Realiza tratamiento individualizado para cada paciente y manejo interdisciplinario con nutricionista,
endocrinoloqo y otras especialidades dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos
cet6nicos:
A. Regimen hiqienico dietetico
B. Insulinoterapia
C. Monitoreo seriado de glicemia para control metab61ico
D. Atenci6n del parto
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas - FONB
Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y realizar pruebas de tamizaje y confirmaci6n
diagn6stica.
Gestante con diagn6stico confirmado referir a FONE.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP
Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y referir a FONB para tamizaje y confirmaci6n
diagn6stica.
6.4.1 Medidas Generales yTerapeutlcas
6.4 MANEJ O SEGON NIVEL DE COMPLEJ IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.3.2 De irnaqenas y otros
Ecografia obstetrica. Para evaluar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones fetales y
vitalidad fetal. Es conveniente que el primer estudio se realice 10mas precozmente posible.
Control cada 4 - 6 semanas (a partir de las 32 semanas Perfil Biofisico Ecoqrafico) y repetir otra
ecografia al terrnino para determinar el peso estimado.
Cardiotocografia fetal (Testno estresante a partir de las 32 semanas cada 4 - 6 semanas).
Estudio de velocimetria doppler fetal, principal mente en los casos de hipertensi6n arterial, retardo de
crecimiento intrauterino, antecedentes de feto muerto anterior, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica
yoligohidramnios.
La frecuencia de pruebas de bienestar fetal podran realizarse con mayor frecuencia sequn la evoluci6n
clinica.
14 Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se.origina en el Embarazo
6.5 COMPLICACIONES
Maternas:
Abortos espontaneos
Preeclampsia
Partoporcesarea
Polihidramnios
Fetales
Restricci6n decrecimiento intrauterine
Sindromedehiperviscosidad
Membrana hialina
Hipocalcemia ehipoglicemia
Mortalidad perinatal
6.4.3 Pronostlco
EI40-70% depacientes pueden repetirla enunembarazo posteriory hastae160%tendradiabetes enel futuro,
teniendo mayor riesgo lasobesas.
6.4.2 Criterios dealta
Lapaciente seradada dealtacuando laglicemia seencuentre dentro devalores normales, tanto post cesarea
comopostpartovaginal.
Entre la6a y 12a semana postparto la prueba de tolerancia a laglucosa tiene que estar dentro de los rangos
normales paraserconsiderada diabetes gestacional.
Manejo enel puerperio inmediato
Dietacompleta.
Glicemia en ayunas 2 dias, en caso de ser adecuados realizar test de tolerancia oral con glucosa a las 6
semanas posparto. Si los perfiles sonelevados enviar al endocrinoloqo.
Cesarea program ada
Viaendovenosa conCINa0.9%.
Suspender lainsulina NPH, control deglicemia cada2horas, correcci6nconinsulinacorriente
Manejo durante lalnduccion del trabajo departo
Si norecibeninsulina setratancomoacualquier embarazada nodiabetica.
Si yavenia recibiendo insulina, colocar via venosa periferica conDextrosa 5%, dosar glicemia cada2horas
yadministrar 1Unidaddeinsulinacorriente cada 10mg. deglicemia porencimade100mg.
Via departo
Cesarea si el pesoestimado ecoqrafico es mayor a4.000 gramos.
Vaginal si noexiste contraindicaci6n obstetrics.
Momento de interrupclon del embarazo
Sin insulino terapia: Parto aterrnino.
Con insulino terapia: Inducci6n a las 38 semanas si el control metab61ico ha sido adecuado. De no ser asl,
evaluar madurez pulmonarfetal.
Si existe una patologia asociada y riesgo de parto pretermino realizar maduraci6n pulmonar fetal entre las
24 - 34 semanas con corticoides. si no los recibi6 previamente (ver gula de parto pretermino).
No existe beneficio con la prolongaci6n del embarazo, por el contrario, se presentan mas macrosomias.
Terminar la gestaci6n a las 38 semanas 0antes si hayevidencia demaduraci6n pulmonar, compromiso fetal
oindicaci6n materna asociada.
Finalizar el embarazo si:
Feto a terrnino
Respuesta inadecuada al control metab61ico
Pre-eclampsia asociada
Sufrimiento fetal
Macrosomia fetal
Complicaciones del embarazo
Control Metabolico (objetivos)
Se considera adecuado control metab61ico si la gestante cursa con:
Glicemias en ayunas <90 mg/dl y menos de 105 mg/dl en el resto de los perfiles preprandiales en un mismo
dia.
Glicemias postprandiales de <140 mg/dl ala hora y<120 mg/dl para las 2 horas.
Cetonuria negativa.
Normoglicemia al final del embarazo.
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo 15
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas yNeonatales Esenciales - FONE
Realiza tratamiento individualizado y refiere a FONI si complejidad del caso 10amerita.
Establecimiento con Funciones ObstetricasyNeonatales Basicas- FONB
Gestante con diaqnostico confirmado referir a FONE.
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas yNeonatales Primarias - FONP
Referir a FONB paratamizaje y conflrrnacion diaqnostica agestantes confactores de riesgo asociados.
6.6 CRITERIOSDEREFERENCIAYCONTRARREFERENCIA
Inducci6n a las 38
semanas con control
metab61ico adecuado
Evaluar maduraci6n
pulmonar de ser
necesario
Si
16 Guia Practica Clinica para la Atenci6i1, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que s~ origina en el Embarazo
Manejo conjunto con Endocrinologia y
Nutrici6n Control Prenatal estricto
Regimen hiqienico - dietetico
Monitoreo seriado de la glicemia
Evaluar momenta de interrupci6n del
embarazo
No
Si
Peso
estimado
ecoqrafico
>4000
Parto a terrnino
Parto vaginal
Si
Orientaci6n /
Consejeria, Atencion
iConfirma
diagn6stico?
Identificaci6n de
factores de riesgo
Referir para tamizaje
Gestante
FONE
FONS
FONP
Comunidad
VU. FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION., DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLiTUS QUE SE ORlGINA EN EL EMSARAZO
17
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple
17.Botallico IN. Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications. 8emin
Perinatol2007;31 :176-84.
18. Kaaja RJ , Greer IA. Manifestations ofchronic disease during pregnancy. J AMA2005;294:2751-7.
19.TaylorR, DavisonJ M. Type 1diabetes andpregnancy. BMJ 2007;334:742-5.
20. BuchananTA, XiangA, Kios 8L, Watanabe R. What is gestational diabetes? Diabetes Care 2007;30:81 05-11.
21.Dunger DB. 8ummary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes Mellitus. Diabetes Care2007;30:8251-60.
22. Carpenter M. Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007;
30:8246-50
23. Conway DL. Obstetric management ingestational diabetes. Diabetes Care2007;30:8175-9.
24. 8haat N, Groop L. Genetics of gestational diabetes mellitus. Curr MedChem2007;14:569-83.
4. 80GC Clinical Practice Guidelines. 8creening for Gestational Diabetes Mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;
24(11):894-903.
5. Plana R. Vasquez F, Perez J , Malo F, Garda F, Fluiters E, Carpenter J . Diabetes Gestacional. Guias Clinicas
2005; 5(37): 1-3
6. Fraser R. Evidence-Based Obstetrics. Diabetes 2003: 186-190.
7. Escobar M, Calvache M, EscobarA, Gomez G. Obstericia Basada enlas Evidencias: Diabetes Gestacional2002;
138-142
8. Villaquiran A, Diaz Y, Barbosa I, Gomez G. Ginecologfa y Obstetricia Basadas en las Evidencias: Diabetes
Gestacional2002; 9:285-290.
9. GriffithJ , Conway DL. Careof diabetes inpregnancy. Obstet Gynecol Clinics NorthAm 2004; 31(2):243-56.
10.American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004;
27(1):888-890.
11. Forsbach G, Tamez H,Vazquez J . Diabetes andPregnancy. Arch MedResearch 2005; 36:291-99.
12.BlayoA, Mandelbrot L. 8creening anddiagnosis of gestational diabetes. Diabetes Metab2004;30:575-80.
13.Bernasko J . Intensive insulin therapy in pregnancy: strategies for successful implementation in pregestational
diabetes mellitus. J MaternFetal Neonatal Med2007;20 125-32.
14. FinkJ . Diabetes inpregnancy andbeyond. RN2006;69:26-30.
15. BuchananTA, XiangAH. Gestational diabetes mellitus. J ClinInvest 2005; 115:485-91.
16.Coustan DR Pharmacological management of gestational diabetes: anoverview. Diabetes Care 2007;30:8206-
8.
1. J ose Pacheco Romero. Manual deObstetricia. Lima- Peru.1992, pag.83.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists. Obstet Gynecol2001; 98(3):525-38.
3. American DiabetesAssociation. Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care2004; 27(1):85-
810.
VIII. BIBLIOGRAFiA
GuiaPracticaClinicaparalaAtencion, Diagnosticoy Tratamientodel EmbarazoMultiple
18
19
GuiaPractfcaClfnicaparalaAtencion, Diagnosticoy Tratamientodel EmbarazoMultiple
6.2.1 Criterios diaqnosticos
Cuadro clinico
Examen ultrasonoqrafico
Ecografia (eferentemente transvaginal) en el primer trimestre. Posteriormente puede realizar ecografia via
abdominal.
6.2 DIAGNOSTICO
VI CONSIDERACIONESESPECiFICAS
6.1 CUADROCLiNICO
Desproporcion entrelaaltura uterinaylaamenorrea.
Hiperemesis gravidica.
Exagerado volumen abdominal para la edad gestacional (a partir del segundo trimestre)
Auscultacion clara de diferentes focos de latidos cardiacos fetales y palpacion de diferentes polos fetales.
5.4 FactoresdeRiesgoasociados
Multiparidad
Edadmaterna> 35aries
Peso pregestacional elevado
Antecedentes familiares generalmente porIinea materna
Inductores delaovulacion.
Usodetecnicas dereproduccion asistida.
5.3 Aspectos epidemioloqlcos
Registra el1 - 3%del total deembarazos.
5.2 Etiologia
EI embarazo multiple proviene de la fecundacion de uno a mas ovules en un mismo proceso de qestacion,
dando origen ados 0mas embriones. Los gemelos monociqoticos 0identicos provienen de laduplicacion de
unsolo cigotoylos bicigotos, delafecundacion dedos 0mas ovules.
5.1 Definicion:
Es laqestacion simultanea dedos 0masfetos enlacavidad uterina. Cuando setrata dedos fetos seIeconoce
como embarazo gemelar, el mismo que puede ser monocigoto 0bicigoto, sequn se origine en uno 0en dos
ovules.
IV. DIAGNOSTICOY TRATAMIENTODELEMBARAZO MOLTIPLE
4.1 EMBARAZO MULTIPLE (CIE 10030)
V. CONSIDERACIONESGENERALES
La presente Guia Tecnica es de aplicacion en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones deSalud, delas Direcciones Regionales deSalud, Redes yMicrorredes deSaludanivel nacional
y para los establecimientos de salud de los dernas sub sectores, tanto publicos como privados que se
encuentren enel ambito delAseguramiento Universal enSalud.
III. AMBITO DEAPLICACION
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencion, diaqnostico y
tratamiento de la gestante con embarazo multiple, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de
beneficios del PlanEsencial deAseguramiento Universal sequn nivel decapacidad resolutiva ysus anexos en
basealasfunciones obstetricas yneonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la atencion de la gestante con embarazo multiple, asi como de sus complicaciones asociadas,
queincrementan lamorbilidadymortalidad materna perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
GUiA DE PRAcTICA CLiNICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE
GuiaPracticaClinicaparalaAtencton, Diagnosticoy Tratamientodel EmbarazoMultiple
20
Medidas especificas del embarazo:
Reposo relativo
Confirrnacion delaedadgestacional
Maduraci6n pulmonar fetal entrelas24- 34semanas concorticoides.
Orientacion/ consejeria integral
Establecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Esenciales - FONE
Atencion prenatal cada tres semanas hasta las 20 semanas, cada dos semanas hasta las 28 semanas y
semanalmente hasta las 36, luego dos veces por semana hasta el parto.
Via de parto:
- Criterios para parto vaginal:
);- No contraindicaciones obstetricas
).- Embarazo gemelar bicorionico
).- Ambos fetos en presentacion cefalica
- Criterios para cesarea:
.,. Complicaciones obstetricas
r: Embarazo rnonociqotico
, Mas dedos fetos
.,. Presentacion nocefalica dealguno delos fetos
.,. Fetos concrecimiento discordante 0presencia demalformaciones
Si hayindicacion decesarea por patologia definida programarla apartir delas 38semanas
Establecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Baslcas - FONB
Ecografia diaqnostica
Atencion prenatal en FONB si se confirma diaqnostico - cadatres semanas hasta las 20 semanas, cada dos
semanas hasta las 28 semanas ysemanalmente hasta las 36, en que es referida a FONE.
Exarnenes auxiliares de laboratorio.
Evaluar signos de alarma para la referencia a FONE de emergencia (amenaza de parto pretermino,
polihidramnios, hiperemesis gravidica, crecimiento fetal discordante, trastorno hipertensivo del embarazo)
yreferencia a FONE para laatencion prenatal.
La gestante con embazo multiple debe tener alojamiento en casa materna desde las 28 a las 36 semanas.
Referencia a FON E para atencion de parto a partir de las 36 semanas
Orientacion/consejerla integral en salud sexual yreproductiva, ensefianza de signos de alarma
Establecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Primarias - FONP
Detectarfactores de riesgo asociados
Ante sospecha clinica referir a FONB
Orientacion, consejeria integral en Salud Sexual y Reproductiva, ensefianza de signos de alarma
Seguimiento yvisita domiciliaria
6.4.1 Medidas Generales yTerapeuticas
6.4 MANEJ O SEGUN NIVEL DE COMPLEJ IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.3.2 De irnaqenes y otros
Ecografia obstetrica basica (Confirmar sospecha clinica, confirmar edad gestacional, evaluar cronicidad,
presencia de malformaciones conqenitas entre las 18-23 semanas, el crecimiento yel bienestarfetal).
Realizar:
Estudio Doppler fetal
Monitoreo electronico fetal (NST)
6.3.1 De patologia cHnica
Exarnenes rutinarios de la atencion prenatal
6.2.2 Dlaqnostico diferencial
Polihidramnios
supertetacion
Supertecundacion
Macrosomia fetal
Ascitis
Quiste de ovario gigante
Utero miomatoso
21
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico yTratamiento del Embarazo Multiple
6.4.3 Pronostico:
Lamorbilidad maternaaumenta detres asieteveces yla mortalidad perinatal es del14 %. Las complicaciones
prenatales sepresentanenaproximadamente un83%detodos losembarazos gemelares.
6.4.2 Criterios de alta:
En caso de hospitalizaci6n por complicaci6n, a las 48 horas despues de que los slntornas ysignos hayan
sidocontrolados .
Encasodeatenci6ndel parto, seprocederaadar dealtaalapacientedeacuerdoa 10establecidoenlasgufas
deAtenci6n del PartoVaginal0delaCesarea,
SIGNOS DEALARMAEN LAGESTACION MULTIPLE
> - Contracciones uterinas frecuentes antes delafecha departo.
> - Cefalea, escotomas, acufenos,
y Perdidadeliquido 0sangrado vaginal.
y Disminuci6n delosmovimientos fetales.
yEdema yv6mitos exagerados.
Manejo Post parto
> - Monitoreo defunciones vitales, involuci6n uterina ydel sangrado cada 15 minutos las dos primeras horas,
luego cada30minutos lasdos horas siguientes ycadahora lassiguientes dos horas.
> - Realizar lactancia precoz.
Y Apoyo psicol6gico ysocial.
Atencion del partovaginal:
y Atenci6n departoenestablecimiento FONE condisponibilidad quirurqica
;._. Mantenervia endovenosa seguraconCINa0,9%por 1000 ml ypasar30 gotas por minuto.
y Contar conequipodeatenci6n inmediata paralos neonatos.
).- EItrabajo departodebeserespontaneo,
l- Control estricto del trabajo de parto utilizando partograma con curvas de alerta (tener en cuenta que la
dilataci6n es maslenta)
l- Noserecomienda lainducci6nconoxitocina.
).- Monitorizaci6n electr6nica deambos fetos preeintraparto.
;._. Inmediatamente despues del parto del primer feto, reevaluar las condiciones obstetricas (posici6n fetal,
dilataci6n, condici6n delasmembranas, latidos cardiacos fetales) ycondiciones generales delamadre.
;._. Puedeutilizarse oxitocina s610encasodedetenci6n del progreso del trabajo departodel segundo gemelar.
l- EI parto del segundo feto debe producirse antes de los 30 minutos del primero, encaso contrario reevaluar
las condiciones obstetricas ydecidir lavia del parto.
> - Luegodel partodel segundofetocorroborar laausencia deotrofeto
> - Realizarel alumbramiento dirigido
> - Mantener via permeable yariadir oxitocina 20 Unidades Internacionales (UI) a 30 gotas por minuto luego
del alumbramiento
Hospitalizacion:
AI momenta del inicio de trabajo de parto 0 en presencia de alguna patologia intercurrente, asl como si se
presentara disnea, dolor abdominal, deambulaci6n dificultosa, fetos con retardo del crecimiento u
oligohidramnios.
En caso de muerte de uno de los fetos despues de la semana 20 de gestacion
l- EI manejodebeser individualizado peroengeneral seaconseja:
Hasta lasemana26conducta expectante.
Dela26- 32 semanas individualizaci6n decasos.
De32- 34 semanas extracci6nfetal determinando lavia departosequnlascondiciones decadacaso.
l- Conducta expectante:
Determinar corionicidad placentaria.
Ecografia seriada cada 1- 2semanas paraevaluar crecimiento fetal, indice de Ifquidoamni6tico yestudio
anat6mico fetal.
Estudio semanal de bienestar fetal (Monitorizaci6n fetal no estresante, perfil bioffsico y f1ujometria
Doppler).
Pruebas decoagulaci6n semanales.
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple
22
Contrarreferir aEstablecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales FONB, luegodel alta.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales BasicasFONB
ReferiraFONE paralaatenciondel partoy complicaciones.
Referir aFONB paraevaluacion ecoqrafica antesospecha diaqnostica y paracontrol prenatal y manejohasta
las36semanas.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
~Hipertensioninducida porel embarazo.
~Anemia.
~Partopreterrnino.
~Crecimiento discordante.
~Sfndromedetransfusion degemelCiagemelo.
~Muertefetal deunodelosgemelos.
~Anomalias conqenitas.
~Problemas del cordonumbilical.
~Polihidramnios.
6.5 COMPLICACIONES
23
Guia Practica Clinica para la Atenclon, Diagnostico yTratamiento del Embarazo Multiple
.__-----~ Atencion del parto ~----~
Hospitalizacion
Atencion de patologias
asociadas
FONE
Si
Examen de laboratorio
No Atencion prenatal
Referir para atencion
del parto a partir de las
36 semanas
Si
No
Atencion prenatal
Orientacion /
consejeria integral
No
Embarazo
multiple?
Evaluacion clinica ecoqrafica
FONB
Si
Factores de riesgo 0
signos de alarma?
FONP
Gestante
Comunidad
VII. FLUJOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
GESTANTE CON EMBARAZO MULTIPLE
Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple
24
1. Ayres A, J ohnson TR. Management of multiple pregnancy: prenatal care-part I. Obstet Gynecol Surv 2005;
60(8):527-37.
2. Ayres A, J ohnson TR. Management of multiple pregnancy: prenatal care--part II. Obstet Gynecol Surv 2005;
60(8):538-49.
3. Dodd J M, Crowther CA. Evidence-based care of women with a multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol2005; 19(1):131-53.
4. Dickey RP,Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Rye PH, Pyrzak R. Risk factors for high-order multiple pregnancy and
multiple birth after controlled ovarian hyperstimulation: results of 4,062 intrauterine insemination cycles. Fertil
Steri12005; 83(3):671-83.
5. GariteTJ , Clark RH, Elliott J . P,ThorpJ A. Twins andtriplets: theeffect of pluralityandgrowth onneonatal outcome
compared with singleton infants. AmJ Obstet Gynecol2004; 191(3):700-7.
6. Henderson J , Hockley C, Petrou S, etal. Economic implications of multiple births: inpatient hospital costs inthefirst
5years of life.Arch Dis ChildFetal Neonatal 2004;89(6 ): F542-5.
7. Lambalk CB, van Hooff M. Natural versus induced twinning andpregnancyoutcome: aDutch nationwide surveyof
primiparous dizygotic twindeliveries. Fertil Steril2001 ;75(4):731-6.
8. Malone FD, D'Alton ME. Anomalies peculiarto multiple gestations. ClinPerinatoI2000;27(4): 1033-46.
9. Mathews TJ , MacDorman MF.lnfant mortality statistics fromthe2004 periodlinkedbirth/infant death dataset. Natl
Vital Stat Rep2007;55(14):1-32.
10.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Multiple gestation: Complicated Twin, Triplet, and
High-Order Multifetal Pregnancy. ACOG Practice BulletinN56. Washington, DC, 2004.
11. Udom-Rice I, Inglis sr, Skupski D, etal. Optimal gestational agefortwin delivery. J PerinatoI2000;20(4):2314.
12.Wen SW, Fung KF, Oppenheimer L, et al. Neonatal mortality in second twin according to cause of death,
gestational age, andmodeof delivery. AmJ Obstet Gynecol2004; 191(3):778-83.
13. Pharoah PO. Cerebral palsy inthe surviving twin associated with infant death of the cotwin. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed2001;84(2): F111-6.
14.Salihu HM, Kinniburgh BA, Aliyu MH, etal. Racial disparity instillbirth among singleton, win, andtriplet gestations
intheUnitedStates. Obstet Gynecol2004; 104(4):734-40.
15.OhkuchiA, Minakami H, Shiraishi H, Suzuki I, Ohki T, Sato I. Intrauterine death of onewin, with rescue oftheother,
intwin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol2002; 19:293-6.
16.Quintero RA, Bornick PW, Allen MH, J ohnson PK. Selective laser photocoagulation of communicating vessels in
severetwin-twin transfusion syndrome inwomen with ananterior placenta. Obstet Gynecol 2001;97: 477-81.
17.Tanawattanacharoen S, Tantivatana J , Charoenvidhya D, Wisawasukmongchol W, Uerpairojkit B,
Wacharaprechanont T, et al. Occlusion of umbilical artery using a Guglielmi detachable coil for the treatment of
TRAP sequence. Ultrasound Obstet Gynecol2002; 19:313-5.
VIII. BIBLIOGRAFfA
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metab61icos 25
6.1 CUADROCLiNICO
Para fines practices de manejo se incluye tres categorias: hiperemesis gravidica leve, moderada y severa.
Enfermedad del trofoblasto.
Embarazo multiple.
Primigravidas adolescentes.
Hipertiroidismo
Enfermedad hepatica cronica.
Tabaquismo.
Sobrepeso materno.
Feto de sexo femenino.
Factores emocionales y psicoloqicos (ernbarazo no deseado).
5.3 Aspectosepidernioloqicos
Suincidencia es del 0,3-1,5%del total degestantes.
5.2 Etiologfa
Si bien la etiologia de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un sindrome al que contribuyen
varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los mas importantes.
5.1 Definicion Sindrome que se presenta al inicio del embarazo, por 10general entre la sexta y decimo sexta
semanas de gestaci6n; caracterizado por v6mitos continuos e intensos, que impide latolerancia de alimentos
s61idosyliquidos, produciendo trastornos metab61icos(depleci6n decarbohidratos, trastornos electroliticos y
deshidrataci6n) ycuyogrado massevero puede producir muerte materna.
IV. DIAGN6STICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAViDICA CON TRASTORNOS
METAB6ucos.
4.1 HIPEREMESIS GRAViOICACON TRASTORNOS METABOLlCOS(CIE-10 021.1)
Oirecciones de Salud, de las Oirecciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional
encuentren enel ambito delAseguramiento Universal enSalud.
m. AMBITODEAPLICACI6N
tratamiento de lagestante conhiperemesis gravidica, una de las condiciones maternas incluidas enel Plande
beneficios del PlanEsencial deAseguramiento Universal sequnnivel de capacidad resolutiva ysus anexos en
basea lasfunciones obstetricas yneonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la atenci6n y control de la gestante con hiperemesis gravidica con trastornos metab61icos del
embarazo multiple, asl como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad
materna perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
GUiA DE PRAcTICA CLiNICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA HIPEREMESIS GRAViDICA CONTRASTORNOS METABOUCOS
26 Gufa Practica Clinfca para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metabolicos
,
6.2.2 Diaqnostico diferencial
Patologia digestiva (gastritis cronica, ulcera qastrica, reflujo qastroesotaqico, colecistitis cronica,
hepatopatias, apendicitis).
Patologia neurol6gica (neuropatia penterica, patologia vestibular, rntqraria, lesiones del SNC).
Infecciones (hepatitis viral, parasitaria 0infecciones hepaticas de otra indole)
Patologia tumoral (cancer qastrico, mola hidatidiforme).
Trastornos metab61icos(cetoacidosis diabetica, enfermedad deAddison, porfiria, hipertiroidismo).
Hipertensi6n arterial.
Embarazo multiple.
Patologia qenito urinaria (pielonefritis, uremia, calculos, quiste de ovario a pedfculo torcido, deqeneracion
demiomas).
Intoxicaci6n 0intolerancia adrogas
Trastornos psicol6gicos
Examenes de laboratorio
Aumento de ladensidad de laorina y cetonuria.
Elevaci6n del nitr6geno ureico.
Elevaci6n del hematocrito (hemoconcentraci6n).
Alteracion del equilibrio acido basico(acidosis metab6Iica).
Electrolitos sericos disminuidos (Na, K, CI).
Elevaci6n detransaminasas y de bilirrubina total.
Historia clinica
Malestar general.
Nauseas y v6mitos incoercibles.
Intolerancia alos alimentos s61idosy liquidos.
Perdida de peso corporal.
Deshidrataci6n.
6.2.1 Criterios dlaqnostlcos
6.2 DIAGNOSTICO
Claslflcaclon sequn la CIE -10:
(021.0) Hiperemesis gravidica leve.
(021.1) Hiperemesis gravidica contrastornos metab6licos.
(021.2) Hiperemesis gravidica tardia.
(021.8) Otros v6mitos que complican el ernbarazo.
(021.9) V6mitos del embarazo, noespecificados.
Hiperemesis
Hiperemesis
Hiperemesis
gravidica con
CUADRO CLiNICO
gravidica con
trastorno
gravidica con
trastorno
metab61ico
trastorno
metab61ico leve
moderado
metab61ico severo
Criterios Perdida de peso Signos de Signos de
diaqnosticos corporal <5% con deshidrataci6n y deshidrataci6n
clinicos deshidrataci6n perdida de peso severa, perdida de
entre 5 10%. peso mayor aI10%.
V6mitos V6mitos
persistentes persistentes muy
frecuentes. Piel y frecuentes.
V6mitos
mucosas secas, Ansiedad, ictericia,
persistentes pero
lengua seca y cetoacidosis,
Sintomas y Signos rugosa. Sialorrea. confusi6n mental,
tolerables. PieI y
Sensibilidad neuritis periferica,
mucosas secas.
aumentada a oliguria, taquicardia
ciertos olores. e hipotensi6n
arterial. Riesgo de
muerte.
GuiaPracticaClinicaparalaAtenclon, Diagnosticoy Tratamientodela HiperemesisGravidicaconTranstornos Metabolicos 27
Medidas Generales yTerapeutlcas
Criterios de alta en FONS
Si la paciente tolera Ifquidos y no cumpie criterios diagn6sticos de hiperernesis gravidica con trastorno
metab61icomoderada 0severa.
Hlperernesls gravidica con trastorno metab61ico leve: Adernas,
Recostar ala paciente enunacamilla.
En zonas rurales y de diffcil acceso, observar durante 4 - 6 horas y verificar tolerancia oral, diuresis
espontanea ymejora delos signos dedeshidrataci6n.
Verificar funciones vitales ylatidos fetales
Noamerita examenes auxiliares.
Si la paciente tolera liquidos y no cumpie criterios diagn6sticos de hiperemesis gravidica con trastorno
metab61icomoderado 0severo:
- Gonsejeria sobre signos dealarma
- Programarvisita domiciliaria yfo citaaestablecimiento de saludydar dealta, procurando:
Tranquilizara lapaciente
Explicarle quesutrastorno se autolirnitara entre las 14-18semanas deembarazo
Recomendar regimen dietetico fraccionado y sequn tolerancia, que incluyan comidas frias, pocasy
frecuentes separando alirnentos s61idos de Ifquidos, que contengan calorias y sal (galletas saladas,
papas enteras 0en pure con mantequilla, caramelos de lim6n, gelatina), evitando alimentos grasos,
frituras, condimentos ydulces.
Antierneticos por via oral: dimenhidrinato 50 mg cf4 - 6 horas; metoclopramida 10 mg cf8horas
(condicional anauseas yfo v6mitos).
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas - FONS
Identificar signos yslntorna deriesgo.
Estabilizar ala paciente: colocar via endovenosa permeable (cateter intravenoso W18) e iniciar hidrataci6n
rapida conGINa0,9%por 1000ml, pasando 1000ml agoteo rapido en laprimera hora, luego continuar a35-
40gotas por minuto.
Golocar Sonda FoleyW 14conBoisa colectora ycuantificar diuresis horaria.
Referir aFONE gestantes conhiperemesis gravidica contrastorno metab61icomoderado ysevero.
Identificar signos ysintorna deriesgo: perdida de peso ypresencia de nauseas yv6mitos persistentes.
Estabilizar ala paciente: Golocar via endovenosa permeable (cateter intravenoso N18) e iniciar hidrataci6n
rapida con GINa0,9%, pasando 300 a 500 ml a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40
gotas por minuto.
Referir a FONB gestante con hiperemesis gravidica con trastorno metab61icoleve y FONE a gestante con
hiperemesis gravidica contrastorno metab61icomoderado ysevero.
6.3.2 De irnaqenes y otros:
Ecograffa obstetrica
Endoscopia digestiva alta
Gompletaryfo solicitar examenes prenatales de rutina deser posible (ver guia deatenci6n prenatal).
Solicitar diariamente 0con masfrecuencia sequn criterio medico:
- Hematocrito.
- Examen completo deorina.
- Urea, creatinina acido urico.
- Bilirrubinastotales yfraccionadas. Transaminasas.
- Electrolitos sericos: bicarbonato, sodio, potasio ycloro.
- Deser posible realiceanalisis degases ensangre arterial (AGA).
- Dosaje cuantitativo de subunidad beta de Gonadotropina Gori6nica Humana (HGG).
6.3 ExAMENESAUXILIARES
28 Gufa Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravfdica con Transtornos Metabolicos
Hlperernesrs gravidica con trastorno metab61ico severo:
Hospitalizar a lapaciente.
Nada porvia oral por 24-48 horas.
Colocar 2Vias endovenosas permeables (cateter intravenoso N 18): una para hidratacion (CINa0.9%) Yotra
paraaporte calorico (Oextrosa 5%).
Via central yPresionVenosa Central (deser necesario).
Sonda FoleyN 14con Boisa Colectora.
Disposicion decuidados intensivos.
Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccion de visitas, control de peso diario,
balance hidrico ysuspender via oral por48- 72horas.
Medidas especificas:
Psicoterapia deapoyo (evaluacion por psiquiatria deser posible).
Correccion del desequilibrio hidroelectrolitico. Administrar por 10menos 3000 ml/dia de CINa 0.9 %(pasar
1000ml enlaprimera hora).
Mantener diuresis 0.5 mil Kgde pesoI Hora.
Antierneticos: dimenhidrinato (50 mg c/8 horas EV) y/o metoclopramida (10 mg c/6- 8h 1M 0 EV), en casos
resistentes usar Ondansetron: 4-8mgEVen infusion (pasar en 15minutos) cl 8-12 horas.
Considerar el uso de sedantes parenterales (FENOTIAZINAS) y/o corticoides (metilprednisolona 16mgVO)
cada 8 horas por tres dias (despues de las 10 semanas de qestacion) si las medidas terapeuticas previas
fallan.
Tiamina 100mgEVo 1Mdiario (evita encefalopatfa deWernicke)
Bloqueadores H2: Ranitidina (50mgEVc/8 horas) para evitar gastritis 0por ayuno prolongado.
Evaluar alimentacion enteral por sonda nasoduodenal 0nutricion parenteral total por cateter venoso central si
el caso laamerita.
Retirar soluciones parenterales 10mas precoz que se pueda (alas 24horas sinsintomas) yempezar condieta
seca y fraccionada cl 60 - 120 min: galletas de agua, galietas de soda, se pueden dar helados, los liquidos
pueden ser ingeridos frlos yacidos sin azucar.
Hlperernesls gravidica con trastorno metab61ico moderada:
Hospitalizar ala paciente.
NPO por24-48 Hrs.
Colocarvia endovenosa permeable (cateter intravenoso N18).
Colocarsonda Foley N14.
balance hidrico ysuspender via oral por 48- 72horas.
Medidas especificas:
~ Psicoterapia de apoyo (evaluacion por Psiquiatrla deser posible).
~Correccion del desequilibrio hidroelectrolitico. Administrar por 10menos 3000 ml/dia de CINa0.9 %(pasar
1000ml enlaprimera hora).
~Mantener diuresis 0.5 ml/kg/hora.
Antlerneticos: dimenhidrinato (50 mg/8 horas EV), 0metoclopramida (10mg/6-8h 1M0EV).
Tiamina 100mgEVo 1Mdiario portres dias (evita encefalopatia deWernicke).
Bloqueadores H2: Ranitidina (50mgEVc/8 horas) para evitar gastritis 0por ayuno prolongado.
Retirar soluciones parenterales 10mas precoz que se pueda (alas 24 horas sinsintomas) yempezar condieta
seca y fraccionada cl 60 - 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los liquidos
pueden ser ingeridos frios yacidos sinazucar.
Hiperemesis gravidica con trastorno metab61ico moderada:
Hospitalizar alapaciente.
NPOpor24-48Hrs.
Colocar via endovenosa permeable (cateter intravenoso N18).
ColocarsondaFoleyN14.
balance hldrico ysuspender via oral por 48- 72horas.
Si la paciente tolera liquidos y no cumple criterios diaqnosticos de hiperernesis gravidica con trastorno
rnetabolico moderado 0 severo, informar sobre signos de alarma, fijar cita a establecimiento de salud y dar de
alta, recomendando las mismas indicaciones para establecimientos FONP yFONB.
Hlperernesls gravidica con trastorno metab61ico leve:
Colocar via endovenosa permeable (cateter intravenoso N18) e iniciar hidratacion rapida con CINa 0,9%por
1000ml, pasando 1000 ml agoteo rapido enlaprimera hora, luego continuar a35- 40gotas por minuto.
Colocar Sonda Foley N 14con Boisa colectora ycuantificar diuresis horaria.
Observacion durante por 10menos de 2 a 4 horas y verificar tolerancia oral, diuresis espontanea y mejora de
los signos dedeshidratacion.
Verificar funciones vitales ylatidos fetales
Solicitar exarnenes auxiliares de rutina
GuiaPracticaClinicaparalaAtenclon, Diagnosticoy Tratamientodela HiperemesisGravidicaconTranstornos Metabolicos 29
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Esenciales -FONE
Una vez control ado el cuadro y estando la paciente en buen estado contrarreferir a Establecimiento con
Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP y con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas -
FONB.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP Y con Funciones
Obstetricas y NeonatalesBasicas -FONB
Referir a establecimientos con FONE toda paciente con htperernesis gravfdica con trastorno rnetabolico
moderado 0severo.
La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencion de cada
paciente.
Sfndrome de Mallory Weiss.
Sindrome de Boerhaave.
Encefalopatia de Wernicke.
Oesequilibrio hidroelectrolitico severo.
Ictericia persistente.
Albuminuria persistente.
Hipertermia.
Taquicardia persistente.
Restriccion de crecimiento intrauterino.
Bajo peso al nacer.
Prematuridad
Muy infrecuentes: rotura esofaqica, neumomediastino, neurnotorax, neuropatfa periferica por deficit de
vitaminas B1, B6Y B12Y la coagulopatia secundaria al deficit de vitamina K.
6.5 COMPLICACIONES
Existe riesgo de recurrencia en el mismo embarazo. En el siguiente embarazo la recurrencia puede ser de
15.2%. En mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer embarazo, el riesgo de presentarla en un
segundo ernbarazo se incrementa ligeramente cuando existe un perfodo interqenesico largo.
6.4.3 Pronostlco
Buena tolerancia oral por 10menos durante 48 hrs., evidencia de ganancia de peso, buen estado general y
restitucion del equilibrio hidroelectrolftico.
6.4.2 Criterios de alta
30 Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metabolicos,
Manejohospitalario
NPOpor24 - 48 horas y colocar2 vias EV
permeablesparahidrataci6ny aportecalorico
SondaFoley
Deser necesanoviacentraly PVC
Administraci6nEVdeantierneticos,tiaminay
bloqueadoresH2
Considerarusodesedantesparenterales
Evaluarnutrici6nporSNG0nutrici6nparenteraltotal
Psicoterapiadeapoyo
Retirarsolucionesparenteralesa las24 horassin
sintomas
Empezardietasecay fraccionada
lHiperemesis gravidica severa I
Manejo hospitalario
NPO por 24 - 48 horas
Via EV permeable
Fluidoterapia(3000 ml/dia)
Administraci6n EV de
antierneticos, tiamina,
bloqueadores H2
Sonda Foley
Psicoterapia de apoyo
Retirar soluciones parenterales
a las 24 horas sin sintomas
Empezardieta seca y
fraccionada
FONE
Dar alta
Programar visita domiciliaria
y/o cita en el establecimiento
de salud
Tolera
liquidos?
Si
No
Observar durante 46 horas
Verificar tolerancia oral y
diuresis espontanea
Verificar funciones vitales y
latidos fetales
FONB
Via EVseguraconCI Na0,9%
Pasar300- 500ml enlaprimera
horay luego35- 45 gotasx
Hiperemesis gravidica leve I Hiperemesis gravidica moderada I
>-_N_O_---l~.1Reevaluaci6n en 2-4 horas I
I Antierneticosv.O
Deshidrataci6n?
Perdidade peso?
Sf
ldentificacion de factores de
riesgo
FONP
I Gestante entre la6ta - 16 semanas con v6mitos continuos I
Comunidad
VI I . FLUXOGRAMA DE ATENCI 6N DE HI PEREMESI S GRAViDI CA
31
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metabolicos
1. Definition of Hiperemesis Gravidarum - Medical Dictionary definition. Disponible en:http://www.medterms.com.
Fecha de visita 02/0912009.
2. Dodds L, Fell DB, J oseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated with hyperemesis
gravidarum. Obstet Gynecol2006; 107(2):285-92.
3. Sheehan P.Hyperemesis gravidarum- assessment and management. Aust FamPhysician 2007; 36(9):698-701.
4. Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review.
Obstet Gynecol2007; 110(3):695-703.
5. J ewell D, Young G. Intervention of nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In Cochrane
Library, Issue3,2008. Oxford: Update Software.
6. Safari HR, Fassett MJ , Souter IC, Alsulyman OM, Goodwin TM. The efficacy of methylprednisolone in the
treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, doubleblind, controlled study. Am J Obstet Gynecol
1998;179(4): 921-4.
7. Nelson Piercy C, Fayers P,de Swiet M(2001) Randomized, double-blind plecebo controlled trial of corticosteroids
for thetreatment of hyperemesis gravidarum. BJ OG 2001; 110(1):9-15.
8. Bondok RS, EI Sharnouby NM, Eid HE, Abd Elmaksoud AM. Pulsed steroid therapy is an effective treatment for
intractable hyperemesis gravidarum. CritCare Med2006; 34(1):2781-3.
9. Cohen J , Ducarme G, Neuman D, Uzan M. Psychosmatical approach to Hyperemesis gravidarum. Gynecol
Obstet Fertil 2007; 35(6):565-9.
10.Mazzotta P, Stewart D, Koren G, Magee LA. Factors Associated with elective termination of pregnancy among
Canadian and American women with nausea and vomiting of pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol
2001;22(1):7-12.
11.Sheehan P.Hyperemesis gravidarum- assessment and management. Aust FamPhysician 2007;36:698-701.
12.Folk J , Leslie-Brown H, Nosovitch J , Silverman R, Aubry R. Hyperemesis gravidarum: outcomes and
complications withandwithout total parenteral nutrition. J Reprod Med2004; 49: 497-502.
13.Eliakim R, Abulafia 0, Sherer D. Hyperemesis gravidarum: Acurrent review. AmJ Perinatol2000; 17:207-218.
14.Fell DB, Dodds L, J oseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital
admission during pregnancy. Obstet Gynecol2006; 107(2Pt 1):277-84.
15.YoonCK, Chang MH, Lee DC. Wernicke-Korsakoff syndrome associated with hyperemesis gravidarum. Korean J
Ophthalmol2005; 19(3):239-42.
16. Selitsky T, Chandra P, Schiavello HJ . Wernicke's encephalopathy with hyperemesis and ketoacidosis. Obstet
Gynecol 2006; 107(2 Pt2):486-90.
17. Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum.
BJ OG 2005; 112(12):1641-45.
18. Verberg MF, Gillott DJ , AI-Fardan N, Grudzinskas J G. "Hyperemesis gravidarum, a literature review". Hum
ReprodUpdate 2005; 11(5):527-39.
19.Bajo Arenas J , Marcos M, Merce LT Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Espanola de Ginecologfa y
Obstetricia 2007.
VIII. BIBLIOGRAFiA
32
Guia Praclica Clinica para la Atenclon, Diagnoslico y Tratamienlo de lnfeccion de Herida Quirurgica Obstetrica 33
6.1 CUADROCLiNICO
Comienza a manifestarse 5 a 10dias despues de la cirugia, pero en algunos casos, comienza semanas
mas tarde:
Dolor, enrojecimiento y calor alrededor de la herida quirurqica.
Pus y otras acumulaciones de fluidos alrededor de la incisi6n.
Estrias rojas en la piel alrededor de la herida.
Fiebre y/o escalofrios
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Tiempo operatorio mayor de2horas.
Procedimiento deemergencia.
Cesarea en trabajo de parto.
Ausencia de antibi6tico profilaxis.
Diabetes mellitus.
Desnutrici6n.
Obesidad.
Tabaquismo.
Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada.
Bacteriuria e infecci6n de las vias urinarias.
5.3 Aspectosepldemloloqlcos
Ocupa el segundo lugar entre las infecciones nosocomiales y es la infecci6n mas frecuente en los pacientes
quirurqicos (2-7%). Laincidencia es de12,5-16% del total de cirugias obstetricas,
5.2 Etiologia
La contaminaci6n de la incisi6n quirurqica por microorganismos proviene del entorno ecol6gico de la paciente
(Iapiel de la propia paciente 0del equipo quirurqico) 0de aquellas superficies contaminadas expuestas durante
la cirugia como son las visceras huecas (intestino, etc.). Las infecciones de herida quirurqica obstetrica son
polimicrobianas, implicando aerobios gran positivos ygran negativos, yanaerobios facultativos yobligados.
5.1 Definicion.
Infecci6nque se produce enlaherida quirurqica de una cesarea.
IV. DIAGN6STICOYTRATAMIENTODEINFECCI6NDEHERIDAQUIRURGICAOBSTETRICA
4.1 INFECCION DE HERIDAQUIRURGICAOBSTETRICA(CIE 10086.0)
La presente Guia Tecnica, es de aplicaci6n en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y
para los establecimientos desalud de los dernas sub sectores, tanto publicos como privados que seencuentren
enel ambito delAseguramiento Universal enSalud.
III. AMBITODEAPLICACI6N
tratamiento de la paciente con infecci6n de herida quirurqica obstetrica, una de las condiciones maternas
incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal sequn nivel de capacidad
resolutiva ysus anexos enbasealas funciones obstetricas yneonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la atenci6n de la paciente con infecci6n de herida quirurqica obstetrica, asl como de sus
complicaciones asociadas, queincrementan lamorbilidad y mortalidad materno perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA
34 GuiaPracticaClinicaparalaAtencion, Diagnosticoy Tratamientodelnfeccion deHeridaQuirurgicaObstetrlca
Establecimiento con Funciones Obstetrtcas y Neonatales Baslcas - FONB
LomismoqueenFONP
Si setrata de unainfeccion superficial:
- Administrar antibiotico Dicloxacina 0Cefalexina 500 mgC/6 horas por via oral, previa toma de secrecion
por 5a7dias dependiendo del cuadro.
- Antipireticos de ser necesario (Paracetamol 500-1 000 mgVO en dosis unica, si Temperatura> 3SoC,sin
pasar de 4gramos/dia, 0Metamizol 1.5gramos 1Mprofunda 0EV lenta (en 3minutos) si Temperatura>
3S.5C).
- Realizar curacion de laherida.
- Hacer seguimiento sequn evolucion yresultado decultivo.
Si setrata deuna infeccion profunda:
- Colocacion devia endovenosa permeable con CINa0.9%x 1000cc.
- Antibioticoterapia: Ampicilina 1gr c/6 horas mas Cloranfenicol1 gr cIS horas yGentamicina 1.5mgx Kgde
peso EVcIS horas.
- Curacion de herida.
- Informar los casos al cornite devigilancia epidernioloqica.
- Referencia a FONE.
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas y Neonatales Primarias - FONP
ldentificacion de factores de riesgo.
Evaluacion de signos y sfntomas.
Control de funciones vitales.
Adrninistracion de antipireticos (Paracetamol 500 - 1000 mgVO en dosis unica, si Temperatura> 3SoC,0
Metamizol1.5 gramos 1Mprofunda).
Referir a FONS 0FONE para manejo conantibioticoterapia
Orientacion/consejeria ensalud integral.
6.4.1 Medidas Generales y Terapeuticas
6.4 MANEJ OSEGUNNIVEL DECOMPLEJ IDADY CAPACIDADRESOLUTIVA
6.3.2 Delmaqenes y otros
Ecografia
Hemograma.
Cultivo de secrecion de herida.
Dlaqnosttco diferencial
Seroma.
Hematoma.
Dehiscencia.
Evisceracion.
Reaccion a cuerpo extrano.
Clasificacion:
lnfeccion incisional superficial (constituye entre el 60-S0%de las infecciones de las heridas).
lnfeccion incisional profunda.
lnfecclon de organa 0espacio del sitio quirurqico.
6.2.1 Criterios diaqnosticos
Presencia de secrecion purulenta en la herida.
Drenaje espontaneo proveniente de la herida.
Signos locales de infeccion (superficial).
Evidencia ecoqrafica de coleccion en cavidad 0en pared abdominal.
Presencia de un absceso durante el acto quirurqico, posterior a la cirugia primaria.
Cultivo POSITIVO de la secrecion de la herida en el que se evidencie mas de 100.000 unidades formadoras
decolonias bacterianas por gramo detejido.
6.2 DIAGNOSTICO
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de Infecci6n de Herida Quirurgica Obstetrica 35
Establecimiento con Funciones Obstetricasy Neonatales Esenciales - FONE
Toda paciente con diagn6stico de infecci6n de herida quirurqica obstetrica debe ser contrarreferida a su
establecimiento deorigencorrespondiente al momento del alta.
Establecimiento con Funciones Obstetricasy Neonatales Basicas-FONB
Toda paciente con infeccion del sitio quirurqico que pueda necesitar cirugia para abrir la herida y remover
el tejido infectado, con sospecha de absceso 0sepsis deben ser referidas a establecimiento FONE
inmediatamente despues de realizado el diagn6stico.
Referir aestablecimiento FONB0FONE sequnlaseveridad del dane.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
6.5 COMPLICACIONES
o Absceso de pared.
o Sepsis de foco dermico.
o Fasceitis necrotizante.
o Estancia hospitalaria prolongada.
o Cicatriz queloide.
6.4.3 Pron6stico
Enlamayoria de los pacientes, las heridas quirurqicas sanan enalrededor de2
semanas.
Sequn laevoluci6n, deserfavorable alas 48horas despues de haber cedido lafiebre ya las 24horas despues
de haber cambiado defarrnacos de via EV avia oral y/o 1M.
Establecimiento con Funciones Obstetricasy Neonatales Esenciales - FONE
o Hospitalizaci6n.
o Debridaci6n quirurqica.
o Control defunciones vitales.
o Reposo encama.
o Colocaci6n devia endovenosa permeable conCINa0.9%x 1000cc.
o Antibioticoterapia: sequn resultados de cultivo: ampicilina 1gr c/8 horas mas cloranfenicol 1gr c/8 horas, y
gentamicina 1.5mgx Kgde peso via EV c/8 horas; 0Clindamicina 600mgl 8horas via EV rnasArnikacina 1
grl 24 horas via EV. Despues de las 72 horas cambiar a via oral para el alta 0cambiar de antibi6tico de no
observar mejoria.
o Antipireticos de ser necesario (Paracetamol 500- 1000mg VO en dosis unica, si Temperatura> 3SOC,sin
pasar de 4gramos/dia, 0Metamizol 1.5gramos 1Mprofunda 0EV lenta (en 3 minutos) si la temperatura>
38.5C).
o Considerar enforma individualizada usodeanalqesicos,
o Informar los casos al comite devigilancia epidernioloqica.
36 Gufa Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de lnfecclon de Herida Oulrurqica Obstetrica
Curaci6n
Antibioticoterapia
Programaci6n de visita
domiciliaria
Hospitalizaci6n
Debridaci6n quirurqica
Antibioticoterapia sequn resultado de cultivo
Toma de exarnenes
FONE
Si Si
Signos de
alarma
No No
Curaci6n de herida operatoria
Control puerperal
Consejerfa / orientaci6n
No
Realizarexamenflsico
Tomadeexarnenes auxiliares
FONB
Control de funciones vitales
Administraci6n de antipireticos
Si T" ;" 38.5 a C
Control puerperal
'>---+1Orientaci6n/ consejerlaintegral en
saludsexual y reproductiva
(_,Signosde
alarma?
No
FONP
Post cesareada
Comunidad
VII. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA
Guia Practica Clinica para la Atenclon, Diagnostico y Tratamiento de lnfeccion de Herida Quirurgica Obstetrlca 37
1. KillianCA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ , Venezia RA. Riskfactors for surgical-site infections following cesarean
section. InfectControl HospEpidemiol2001 ;22(10):613-7.
2. Criteria for defining asurgical siteinfection. BuliAm Coli Surg 2000; 85(7):23-29.
3. Giacometti A, Cirioni 0, Schimizzi AM, et al. Epidemiology and microbiology of surgical wound infections. J Clin
MicrobioI2000;38(2):918-22.
4. TranTS, J amulitrat S, Chongsuvivatwong V, Geater A. Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet
Gynecol2000; 95:367-71.
5. Delgado RM, Gomez QA, Sillero AM, Llorca J . Epidemiology of surgical site infections diagnosed after hospital
discharge: a prospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol2001; 22:24-30.
6. Buitron R, Lopez M, Basurto E, Romero R, Chessin A, Carrasco J . infeccion del sitio quirurqico. Experiencia de
dos arios en el servicio de ginecologia y obstetricia del Hospital General de Mexico. Ginecol Obstet Mex
2006;74:260-4.
7. Magann EF, Chauhan SP, Rodts-Palenik D, et al. Subcutaneous stitch closure versus subcutaneous drain to
prevent wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:
1119-23.
8. Olsen MA, ButlerAM, Willers DM, Devkota P,Gross GA, Fraser VJ . Riskfactors for surgical site infection after low
transverse cesarean section. InfectControl HospEpidemiol 2008; 29(6):477-84; discussion 485-6.
9. Barbut F,Carbonne B, Truchot F,Spielvogel C, J annet D, Goderell. Surgical site infections after cesarean section:
results of afive-year prospective surveillance. J Gynecol Obstet Bioi Reprod (Paris) 2004; 33(6Pt 1):487-96.
10.0poien HK, Valbo A, Grinde-Andersen A, Walberg M. Post-cesarean surgical site infections according to CDC
standards: rates and riskfactors. Aprospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(9): 1097-102.
11.Creedy DK, Noy DL. Postdischarge surveillance after cesarean section Birth2001; 28(4)264-9
VIII. BIBLIOGRAFiA
38
39
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento del Oligohldramnios
6.2.1 Criteriosdiaqnosticos
EI ultrasonido ha de confirmar la disminuci6n del volumen del liquido amni6tico mediante uno de los
siguientes rnetodos:
6.2 DIAGNC>STICO
6.1 CUADROCLiNICO
Puede existir 0noperdida dellquido amni6tico via vaginal.
Altura uterina por debajo de 10esperado paralaedadgestacional.
Se puede presentar molestias inducidas por los movimientos fetales, sensibilidad uterina excesiva a la
palpaci6n, facilidad para reconocer partes fetales.
Manifestaciones propias delos cuadros asociados aoligohidramnios.
Enfermedades del colaqeno.
Hipovolemia.
Malformaciones cromos6micas.
Restricci6n del crecimiento intrauterino.
Embarazo gemelar.
5.3 Aspectos epldemloloqicos
Lafrecuencia es variable yoscila entre 0,4%- 5,5%.
5.2 Etiologia
Malformaciones conqenitas (agenesia 0hipoplasia renal, rifiones poliquisticos, valva uretral posterior).
Ruptura prematura delas membranas ovulares.
Insuficiencia utero placentaria (Preeclampsia, hipertensi6n arterial cr6nica, vasculopatia dlabetica,
embarazo prolongado).
Administraci6n de medicamentos (AINES einhibidores de laenzima convertidora deangiotensina).
Muertefetal intrauterina.
ldiopatica.
5.1 Definicion. Disminuci6n del volumen de liquido amni6tico para unadeterminada edadgestacional.
4.1 OLiGOHIDRAMNIOS(CIE 10041.0)
IV. DIAGNC>STICOYTRATAMIENTODELOLiGOHIDRAMNIOS
La presente Gula Tecnica es de aplicaci6n en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones deSalud, delas Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes deSalud anivel nacional
encuentren enel ambito del Aseguramiento Universal enSalud.
III. AMBITODEAPLICACIC>N
tratamiento del oligohidramnios, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan
Esencial de Aseguramiento Universal sequn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las
funciones obstetricas y neonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a laatenci6n de lagestante con Oligohidramnios, as! como de sus complicaciones asociadas, que
incrementan lamorbilidad y mortalidad materno perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
GUiA DE pRACTICA CLiNICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL OLiGOHIDRAMNIOS
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento del Oligohidramnios
40
Enembarazos ~26 seman as
Por debajo de las 24 semanas manejo conservador (hidratacion materna, y repetir el ultrasonido a las 72
horas).
Hospitahzacion,
Reposo relativo de preferencia endecubito lateral Izquierdo.
Descartar rotura prematura de membranas.
Administrar mas de 2000 ml deagua via oral 0CINa0.9%endovenoso en24horas.
Valorar laprobabilidad de rnaduracion pulmonar antes de las 34semanas.
Si se trata de un oligohidramnios de corta duracion, acornpariado aparentemente de restriccion del
crecimiento intrauterino y/o patologia materna asociada a insuficiencia placentaria valorar minuciosarnente
el bienestarfetal:
Monitoreo del bienestar fetal (NST, CST) tanto prenatal como intraparto.
Estudio doppler fetal.
Decontar conpersonal capacitado realizar arnnioinfusion intraparto enlos siguientes casos:
Enpresencia de liquido amniotico meconial.
Desaceleraciones de tipo variable con cada contraccion en ausencia de otra patologia en qestacion a
terrnino.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas - FONB
ldentificacion defactores de riesgo asociados.
Deconfirmarse el diaqnostico referir a FONE para apoyo diaqnostico ymanejo especializado.
ldentificacion defactores de riesgo asociados.
Referir aFONS 0FONE paraapoyo diaqnostico.
Las recomendaciones se refieren a la presencia aislada de oligohidramnios. Cuando existe patologia
conocida yapreviamente 0diagnosticada despues, el manejo einterpretacion serealizan de manera conjunta
dentro del contexto de lapatologia.
6.4 MANEJ O SEGUN NIVEL DE COMPLEJ IDADY CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.3.2 Deirnaqenes yotros
Ecografia obstetrica (Confirmar la sospecha clinica, descartar malformaciones conqenitas, evaluar el
crecimiento, presentacion ybienestarfetal).
Monitoreo electronico fetal
Examenes rutinarios de la Atencion Prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh,
glucosa, examende orina.
Testde Fern(prueba de helecho).
Dlaqnostlco diferencial
Rotura prematura de membranas.
Restriccion de crecimiento intrauterino.
Error defecha de ultima rnenstruacion.
Pozo vertical mayor:
Ausencia de liquido: anhidramnios.
<1:oligohidramnios severo.
Entre 1- 2: oligohidramnios moderado.
Entre 3- 7: normal.
Enembarazo multiple hacer el diaqnostico con pozovertical mayor.
indice de liquido arnnlotlco (Phelan): el valor es lasuma de las columnas rnaxirnas libres defeto ycordon
delos cuatro cuadrantes referidos encentimetres, ysepuede expresar con0sinunidades.
<2: oligohidramnios severo ooligoanhidramnios.
<5: oligohidramnios.
5- 8: limite inferior de normalidad.
41
Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento del Oligohidramnios
Contrarreferir a un Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP, Y Funciones
Obstetricas yNeonatales Basicas - FONB, al momento del alta.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP, y Funciones Obstetricas
y Neonatales Basicas - FONB
Referir aestablecimientos conFONE.
paciente.
6.5 COMPLICACIONES
Compresion del cordon umbilical y muerte fetal, hipoplasia pulmonar (menos de 22 semanas),
malformaciones esqueleticas y craneofaciales por prolongada exposicion al oligohidramnios ya sea por
compresion 0por la formacion de bridas arnnioticas: alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal por
compresion de lacabeza fetal (Dips 1) y del cordon umbilical (Dips variables), perdida de lavariabilidad en la
frecuencia cardiaca fetal, eyeccion ybroncoaspiracion de meconio einfecclon corioarnniotica.
6.4.3 Pronostico
Aumento de la morbilidad perinatal que dependera tanto de sugrado como de su etiologia, lIegando incluso a
tasas de mortalidad perinatal de hasta el10%en los casos graves. Los casos leves nosuelen repercutir sobre
el feto por si mismos, sino por el factor etioloqico que los ha originado. EI oligohidramnios severo se asocia a
anomalias conqenitas (15%) yRetardo del Crecimiento Intra Uterino (25-40%).
En caso que se produzca el parto se procedera a dar alta a la paciente de acuerdo a 10establecido en las
Guias deAtencion del PartoVaginal 0de laCesarea.
Ante pruebas que confirmen alteraclon del bienestar fetal, se procedera al termino del embarazo por la
via mas adecuada, la que dependera de la presencia de signos de hipoxia, condiciones cervicales,
antecedentes obstetricos yfactores deriesgo asociados.
Embarazos entre las 37-42semanas
Con bienestarfetal adecuado yenausencia decontraindicaciones para partovaginal, induccion del trabajo de
parto.
En embarazos entre las 27- 36semanas
Se realizara el mismocontrol descrito enel parrafo anterior yse realizara adernas NST 2veces porsemana.
Entre las 24 - 26 semanas en presencia de oligohidramnios severo 0anhidramnios con alteracion del
bienestar fetal considerar terrnino de la qestacion previa adrninistracion de corticoides para maduracion
pulmonar fetal (ver gufa de parto pretermino). Caso contrario, continuar qestacion conestudio ecoqrafico dos
veces porsemana.
GuiaPracticaClinicaparalaAtenclon, Diagnosticoy Tratamientodel Oligohidramnios
42
Manejo conservador p
debajo de las 24 sema
Control ecoqraficos
veces por semana
Terminar qestacion en
24-26 semanas si exis
oligohidramnios seve
anhidramnios 0bienestar
fetal alterado
Gestacion ,,;; 26 sema
FONE
FONPy FONB
Identificaci6n de factores de riesgo
Referir para apoyo diagn6stico y/o manejoespecializado
-------------------------------- ----------------------------------------------------------
Confirma
Orientaci6n/consejeria
ContinuarCPNenestablecimiento
diaqnostico?
deorigen
Hospitalizacion
Administrar mas de 2000ml de agua VO.
CINa 0,9% EVen 24 horas
Monitoreo del bienestar fetal
Considerar arnnioinfusion
Manejar sequn edad gestional
nas I I Entre 27 - 36 semanas I

I Entre 37 - 42 semanas
or
Control ecoqrafico y con
Introducci6n del trabajo
nas
NST 2 veces por semana
de parto si el bienestar
2
Terminar qestacion en
fetal es adecuado y en
presencia de
ausencia de
tre
ologohidramnios severo 0
contraindicaci6n para
te
anhidraminios
parto vaginal
ro,
Gestanteconalturauterinapordebajode10 esperadoparalaedadgestacional
Perdida0 nodeIfquidoviavaginal
Comunidad
VII. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL OUGOHIDRAMNIOS
43
GuiaPracticaCllnicaparalaAtenclon, Diagnosticoy Tratamientodel Oligohidramnios
1. Hofmeyr GJ . Amnioinfusi6n para Ifquido amni6tico tefiido de meconio en el trabajo de parto (Revisi6n Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nurnero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com/.
2. Hofmeyr GJ , Gillmezoqlu AM. Hidrataci6n materna para el aumento de volumen de liquido amni6tico en el
oligohidramnios y volumen de Ifquido amni6tico normal (Revisi6n Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, nurnero 1,2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com/.
3. Fok WY, Chan LY, Lau TK. The influence of fetal position on amniotic fluid index and single deepest pocket.
Ultrasound Obstet GynecoI2006;28(2): 162-5.
4. J ohnson J M, Chauhan SP,Ennen CS, Niederhauser A, Magann EF.Acomparison of 3criteria of oligohydramnios
inidentifying peripartumcomplications: asecondary analysis. AmJ Obstet Gynecol2007; 197(2):207.e1-7.
5. Sherer OM. A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated oligohydramnios. Am J Perinatol
2002; 19(5):253-66.
6. J aba B, MohiuddinAS, DeySN, Khan NA, Talukder SI. Ultrasonographic determination of amniotic fluid volume in
normal pregnancy. Mymensingh MedJ 2005; 14(2):121-4.
7. Magann EF,Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin IN. Ultrasound estimate of amniotic
fluidvolume: color Doppler overdiagnosis of oligohydramnios. Obstet Gynecol2001 ;98(1):71-4.
8. Moore TR. Sonographic screening for oligohydramnios: does it decrease or increase morbidity? Obstet Gynecol
2004;104(1):3-4.
9. Ziatnik MG, Olson G, Bukowski R, Saade GR. Amniotic fluid index measured with the aid of color flow Doppler. J
Matern Fetal Neonatal Med2003; 13(4):242-5.
10.Ek S, Andersson A, J ohansson A, Kublicas M. Oligohydramnios in uncomplicated pregnancies beyond 40
completed weeks. A prospective, randomised, pilot study on maternal and neonatal outcomes. Fetal Diagn Ther
2005;20(3): 182-5.
11.HassanAA. The roleof amniotic fluid index inthe management of postdate pregnancy. J Coil Physicians Surg Pak
2005; 15(2):85-8.
12.Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison J C. Howwell do the amniotic fluid index
and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict
oligohydramnios andhydramnios? AmJ Obstet Gynecol2004; 190(1):164-9.
13.Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison J C. Howwell do the amniotic fluid index
and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict
oligohydramnios andhydramnios? AmJ Obstet Gynecol2004; 190(1): 164-9.
14.Ross MG, Beall MH, Christenson PD. Amniotic fluid volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol
2007;196(3):e17.
15.UmberA, Chohan MA. Intravenous maternal hydration inthird trimester oligohydramnios: effect on amniotic fluid
volume. J Coil Physicians SurgPak2007; 17(6):336-9.
16.Yan-Rosenberg L, Burt B, Bombard AT, Callado-Khoury F, Sharett L, J ulliard K. A randomized clinical trial
comparing the effect of maternal intravenous hydration and placebo on the amniotic fluid index in
oligohydramnios. J Matern Fetal Neonatal Med2007;20(10):715-8.
VIII. BIBLIOGRAFiA
44
Gufa Practica Clfnica para la Atenclon, Diagnostico y Tratamiento de la amenaza de Trabajo de Parto Preterrnlno y Trabajo de Parto Pretermino 45
Antecedente de parto preterrnino
Enfermedades intercurrentes del embarazo (infeccion de vias urinarias).
Edades extremas devida reproductiva.
Peso materno bajo 45Kg).
Periodo interqenesico corto 2aries).
5.3 Aspectos epidemioloqicos
Se presenta en el 5- 10% de embarazos. Solo 20% de las gestantes con diagn6stico de trabajo de parto
preterrnino concluyen en un parto preterrnino,
Es causa del75 - 80%de mortalidad del recien nacido ydel 50%de los dartos neuroloqicos.
5.2 Etiologia
Espontaneo 0sincausa conocida aparente (50%).
Ruptura prematura de membranas (25%).
lnfeccion Urinaria.
Vaginosis Bacteriana.
Preeclampsia, eclampsia.
Placenta previa 0desprendimiento prematuro de placenta.
Infecci6n delliquido amruotico, membranas 0placenta.
Inmunol6gica (sindrome de anticuerpos antifosfolipidos).
Incompetencia cervical.
Causas Uterinas: Malformaciones, fibromas, sobre distension (polihidramnios,embarazo multiple).
Causas Maternas: otras patologias defondo (diabetes), intoxicaciones, etc.
Traumatismo 0cirugfa.
Malformaciones fetales.
5.1 Definicion. Amenaza de trabajo de parto pretermino: Es el proceso clfnico sintornatico que sin tratamiento, 0
cuando este fracasa, podria conducir a un parto preterrnino.
Parto preterrnino (060):
Es el nacimiento que se produce despues de las 22 semanas de qestacion y antes de completar las 37
semanas (menos de 259dlas), con independencia del peso al nacer.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE TRABAJ O DE PARTO PRETERMINO Y
TRABAJ O DE PARTOPRETERMINO
4.1 AMENAZA DETRABAJ O DEPARTOPRETERMINOYTRABAJ O DE PARTOPRETERMINO(CIE 10060)
La presente Gufa Tecnica es de aplicacion en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional
encuentren en el ambito del Aseguramiento Universal en Salud.
III. AMBITODEAPLICACION
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencion, diaqnostico y
tratamiento de la amenaza de trabajo de parto pretermino y trabajo de parto pretermino, una de las
condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial deAseguramiento Universal sequn
nivel de capacidad resolutiva ysus anexos en base a las funciones obstetricas y neonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la atencion de la gestante con amenaza de trabajo de parto pretermino y trabajo de parto
preterrnino, as! como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbi lidad y mortalidad materno
perinatal en el pais.
I. FINALIDAD
TRATAMIENTO DE LAAMENAZA DE TRABAJ O DE PARTO PRETERMINO
Y TRABAJ O DE PARTO PRETERMINO
46 Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la amenazadeTrabajo de Parto Pretermino y Trabajo de Parto Preterrnino
1NST:siglas eninqles de Nonstress testing, prueba sinestres, que mide lafrecuencia cardiaca fetal enrespuesta alos movimientos del feto.
Establecimiento can Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias- FONP
Ante lasospecha de parto pretermino se debe referir a FONB, sequn los criterios de sospecha de amenaza
de parto pretermino:
oPresencia decontracciones uterinas frecuentes (16mas en 10minutos).
oContracciones uterinas irregulares asociadas a factores de riesgo (infecci6n de vias urinarias,
vulvovaginitis, trauma, etc.).
Toda paciente que acuda refiriendo la presencia de contracciones uterinas debe ser observada bajo reposo
absoluto por 2 horas con controles de dinarnica, frecuencia cardiaca fetal, funciones vitales y sintomas en
caso decontracciones.
De no confirmarse la sospecha de amenaza de parto preterrnino informar sobre signos de alarma, orientar
sobre parto institucional y programarvisita domicillaria y/o citas deatenci6n prenatal.
Referir convia endovenosa segura.
Ante lapresencia de trabajo de parto pretermino referir aFONE convia segura.
6.4 MANEJ OSEGUNNIVELDECOMPLEJ IDADYCAPACIDADRESOLUTIVA
6.3.2 lmaqenes y otros metodos dlaqnosticos
Ecografia obstetrica.
Evaluaci6n de lalongitud cervical porultrasonografia transvaginal (deser posible).
Perfil biofisico fetal (deser posible apartir de las 28semanas).
Monitoreo obstetrico fetal clinico y/o electr6nico (NST desde las 28semanasj.l
Considerar evaluar maduraci6n pulmonar, por metodologfa disponible. Deser posible, realizar recuento de
cuerpos lamelares.
Hematol6gicos: hemograma, hematocrito, hemoglobina.
Examen deorina - urocultivo.
Testde Nugent (tinci6n Gramparadescartar Vaginosis Bacteriana).
Proteina C reactiva (deexistir rotura prematura de membranas).
Completar exarnenes prenatales de rutina de ser posible (sequn guia deatenci6n prenatal).
Irritabilidad uterina.
Desprendimiento prematuro de placenta oculto.
Patologfa digestiva dolorosa.
TrabajodeParto Preterrnino
Contracciones uterinas con unafrecuencia de por 10menos cuatro cada 20min., 0 de8cada60 min.
Incorporaci6n cervical 80%ydilataci6n H4cm.
Amenaza de Trabajo de parto preterrnlno
Contracciones con una frecuencia de cuatro cada 20 minutos, 0de 8 cada 60 minutos junto con cambios
progresivos del cuello uterino.
Incorporaci6n cervical 80%.
Dilataci6n cervical> 1cmpero menor de3cm.
6.2 DIAGNOSTICO
VI. CONSIDERACIONES ESPECiFICAS
6.1 CUADRO CLiNICO
Dolor en hipogastrio (bajo vientre) y regi6n lumbar.
Contracciones uterinas, regulares que producen cambios y/o dilataci6n del cuello uterino.
Antecedente de cirugfa en cuello uterino.
Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo.
Desnutrici6n, anemia.
Violencia basada en qenero.
Falta de control del embarazo.
Nivel socioecon6mico bajo.
GuiaPractica CHnicapara laAtencion, Diagnostico y Tratamiento dela amenazade Trabajo de Parto Preterrnino y Trabajo de Parto Preblrmino 47
Sulfato de Magnesio: Iniciar con dosis de ataque de 4 - 6 gramos en infusion EV (durante 20 minutos).
Continuar condosis demantenimiento de2-3gramos por hora.
Dosar magnesio serico de ser posible, el uso de sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la
frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. Encaso de sobredosis por sulfato
de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar Gluconato de calcio al 10%endovenoso
diluido en20cc.
Indometacina: 50- 100mgVia oral (VO) como dosis de ataque, continuando con dosis de mantenimiento de
25-50 mgVO cada 6horas.
Tocoliticos: utilizar cualquiera delos medicamentos abajo descritos.
Nifedipino: Antagonista decanales de calcio.Administrar 10- 20mgVO seguido por 10- 20 mgVO despues
de 20 minutos si persisten las contracciones y 10 - 20 mg VO despues de 20 minutos si persisten las
contracciones, seguido por 10- 20 mgVO cada 6- 8horas por 48- 72horas; considerando unadosis maxima
diaria de 160 mg. Despues de 72 horas si se requiere terapia de mantenimiento, puede rotarse a dosis unica
30- 60mgVO por dla. Contrariarnents a los -rnimeticos, el nifedipino no induce taquifilaxis por 10 que puede
prescribirse terapia demantenimiento.
Atenci6n del parto pretermino
EI parto debe seratendido enFONE.
Lavia del parto podraser porcasarea 0porvla vaginal independientemente delaedadgestacional.
Contar con asistencia neonatal al momenta del parto y procurar asegurar equipo de soporte para el neonato
disponible (incubadora, respirador ysurfactante).
En ausencia de indicaciones absolutas para cesarea, hospitalizar y proceder a la atencion del parto, previa
adrninistracion decorticoides endosis unica: Betametasona: 12mgvia 1M,0Dexametasona: 4mgEV.
Laatencion del parto vaginal debe realizarse ocasionando el menor trauma posible, evaluando laindicacion
de episiotomia.
Depresentarse rotura prematura de membranas uotra patologia, seguir el protocolo correspondiente.
Trabajo de parto preterrnlno
Hospitalizacion.
Continuar 0iniciar hidratacion via endovenosa rapida con CINa 0,9%x 1OOOcc,empezar con500 ml a goteo
rapido y continuar a50gotas por minuto.
Reposo absoluto endecubito lateral izquierdo.
Monitoreo materno y fetal.
Confirrnacion de laedadgestacional.
ldentificacion rapida y correccion del factor causal (deser posible).
Maduracion pulmonarfetal entre las 24-34 semanas con corticoides si nolos recibio previamente.
Amenaza de Trabajo de parto preterrnlno
Hidratacion via endovenosa rapida con CINa 0,9% x 1000 ml, iniciar 500 ml a goteo rapido y continuar a 50
gotas por minuto.
Reposo absoluto endecubito lateral izquierdo.
Monitoreo materna yfetal.
Confirmar edadgestacional.
ldentificacion rapida y correccion del factor causal (deser posible).
Maduracion pulmonarfetal entre las 24- 34semanas con corticoides si nolos recibio previamente.
Uso de tocollticos en amenaza de parto preterrnino (entre las 24- 34semanas) y vigilancia de efectos
colaterales, considerando las siguientes contraindicaciones: feto rnuerto, rnalforrnacion fetal severa,
corioamnionitis, hipertension arterial severa, hemorragia materna severa y desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.
6.4.1 Medidas Generales y Terapeuttcas
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales FON Basicas
Ante amenaza de parto prstermino, hospitalizar, encaso de parto pretermino definido referir a FONE.
Realizar exarnenes auxiliares delaboratorio y ecografia (determinar longitud de cervix).
Terapiatocolitica ydel factor causal.
Terapiade rnaduracion pulmonar.
Orientacion/consejerla enSalud Integral.
48 Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la amenazadeTrabajo de Parto Pretermlno y Trabajo de Parto Pretsrmino
Pacientes encondiciones de alta referidas de Establecimientos con Funciones Obstetricas yNeonatales FON
Primarias yFONBasicas seran contrarreferidas aestablecimiento deorigen, sequntipo de parto.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas- FONB
Manejo delasospecha y laamenaza de parte preterrnino,
Encaso departe preterrnino definido referir a FONE.
Contrarreferir aestablecimiento deorigen.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias- FONP
Toda paciente con sospecha de amenaza de parte pretermino y con diaqnostico de amenaza de parte
pretermino referir a FONB.
Paciente condiaqnostico de parto preterrnino definido referir aFONE.
La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de atencion de cada
paciente.
Materna: Compromiso del futuro obstetrico por cesarea preterrnino
Fetales: Hemorragia intracerebral, retinopatia del prematuro, asfixia perinatal, enterocolitis necrotizante,
encefalopatia hipoxico - isquernica, displasia broncopulmonar ymuerte neonatal.
6.5 COMPLICACIONES
6.4.3 Pronostlco
25%depacientes vuelve atener parto pretermino.
Entre 6,7- 32%de los recien nacidos preterrnino presentan deficits mayores, que incluyen paralisis cerebral,
retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos que pueden complicarse con hidrocefalia
progresiva y convulsiones cronicas: y requieren programas especiales de educacion e intervenciones
terapeuticas individuales.
Dar tratamiento de la etiologia identificada.
Entregar informacion sobre el riesgoobstetrico.
A las 48 horas despues de que los sintomas y signos hayan side controlados. En caso que se produzca el
parto pretermino se procedera adar alta a la paciente de acuerdo a 10establecido enlas guias deatencion del
partevaginal 0delacesarea.
Signos dealarma
Contracciones persistentes.
Sangrado.
Perdida de liquido arnniotico.
Alteracion de los latidos cardiacos fetales.
Corticoides:
Betametasona: 12mgvia 1Myrepetir 12mg1Ma las 24horas.
Isoxuprina:
Farrnaco antagonista beta-adrenerqico. Usar via endovenosa por 24- 48 horas. Preparar una solucion en
100 ml de CINaal 0.9% con 1ampolla de Isoxuprina (10 mg) e iniciar con 10gotas/minuto, aumentando 10
gotas cada 20 minutos, hasta conseguir tocolisis 0 presencia de efectos secundarios (palpitaciones,
temblor, cefalea, nauseas, vornitos, ansiedad, nerviosismo, dolor toracico, dfsnea); teniendo como maximo
60 gotas por minuto y despues disminuir 10gotas cada 30 minutos hasta ladosis minima que mantenga la
tocolisls. Si aparece de nuevo dinarnica uterina, repetir el proceso. Sepuede continuar via oral.
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Guia Practica Clinica para la Atenclon, Diagnostico y Tratamiento de la amenaza de Trabajo de Parto Pretermino y Trabajo de Parto Preterrnino 49
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50 Guia Practica Clinica paralaAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de la amenazade Trabajo de Parto Preterrninoy Trabajo de Parto Pretermlno
14.Lams J , Romero R, Culhane J , Goldenberg R. Primary, secondary and terciary interventions to reduce the
morbidity and mortality of pretermbirth. Lancet 2008; 371: 164- 75.
15. Dodd J M, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Administraci6n prenatal de progesterona para la prevenci6n del
parto prematuro. LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008, (2):1-33.
16.Meis PJ , Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH, et al. Prevention of recurrent preterm
delivery by17alpha-hydroxyprogesterone caproate. NEJ M 2003; 348(24):2379-85.
17.Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal
suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized
placebo-controlled double-blind study.AmJ Obstet Gynecol2003; 188(2):419-24.
18.J oseph KS, Demissie K, Kramer MS. Obstetric intervention, stillbirth, and preterm birth. Semin Perinatol 2002;
26(4):250-9.
19.J oseph KS, Huang L, Liu S, et al. Reconciling the high rates of preterm and postterm birth inthe United States.
Obstet Gynecol2007; 109(4):813-22.
1. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of preterm labor. Evidence Report/Technology
Assessment No. 18. Rockville (MD): AHRQ; 2000. AHRQ Publication No. 01-E021.
2. Pickett KE, Abrams B, Selvin S. Defining preterm deliverydthe epidemiology of clinical presentation. Paediatr
PerinatEpidemiol2000; 14(4):305-8.
3. Ananth CV, J oseph KS, Oyelese Y,et al. Trends inpretermbirth and perinatal mortality among singletons: United
States, 1989through 2000. Obstet Gynecol2005; 105(5 Pt 1): 1084-91.
4. Slattery MM, Morrison J J . Pretermdelivery. Lancet 2002;360(9344): 1489-97.
5. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med
2006; 19(12):773-82.
6. AGOG Practice Bulletin No. 31.Assessment of riskfactors for pretermbirth. Obstet Gynecol2001; 98: 709-16.
7. ACOG Commitee Opinion. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol2008; 11(3):
805-7.
8. Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very PretermandVeryLow-Birthweight Infants. Clin
Perinatol2008; 35: 421-435.
9. Blanco F, Suresh G, Howard D, Soli RF. Ensuring accurate knowledge of prematurity outcomes for prenatal
counselling. Pediatrics 2005; 115:478-87.
10.Goldenberg R, Culhane J , lams J , Romero R. Epidemiology andcauses of pretermbirth. Lancet 2008, 371: 74-85.
11.Escobar GJ , Clark RH, Greene J D. Short-term outcomes of infants born at 35to 36weeks gestation: we need to
ask morequestions. Semin PerinatoI2006;30:28-33.
12.Yoder BA, Gordon MC, barth WA. Late-Preterm Birth. Does the Changing Obstetric Paradigm Alter the
Epidemiology of Respiratory Complications? Obstet Gynecol2008; 111:814-22.
13.Leveno KJ . Rising Cesarean Delivery and PretermBirth Rates. Are They Related? Obstet Gynecol2008; 111(4):
110-11.
VIII. BIBL10GRAFiA
51
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramnios
Trastornos combinados
Isoinmunizaci6n.
Infecciones conqenitas.
Anemias conqenitas,
Trastornos placentarios
Corioangioma placentario, fistula arteriovenosa.
Trastornos maternos
Diabetes mellitas.
Abuso desustancias.
Malformaciones estructurales:
Defectos estructurales del sistema nervioso central (espina bifida, meningocele, anencefalia, teratoma
sacrococcigeo ).
Obstrucci6n 0atresiadeporciones del tracto gastrointestinal (atresia esofaqica, atresia/estenosis duodenal,
etc.).
Defectos delaparedabdominal (gastroquisis, herniadiafraqmatica).
Aneuploidias (ejm. Sindrome deDown- Trisornia 21).
Trastornos neuromusculares (distrofia muscular, distrofia miot6nica).
Displasias esqueleticas (incluyendo acondroplasia).
ldiopatica (Decausanoconocida): 50-65%.
Trastornos fetales (13%).
5.2 Etiologia
5.1 Definicion. EI polihidramnios a veces denominado hidramnios, se refiere a la presencia de una cantidad
excesiva deliquido amni6tico enrelaci6nconlaedadgestacional.
IV. DIAGN6STICO YTRATAMIENTODELPOLIHIDRAMNIOS
4.1 POLIHIDRAMNIOS(CIE10040)
III. AMBITO DEAPLICACI6N
tratamiento de la gestante con Polihidramnios, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de
beneficios del PlanEsencial deAseguramiento Universal sequn nivel decapacidad resolutiva ysus anexos en
II. OBJETIVO
Contribuir a la atenci6n de lagestante con polihidramnios, asi como de sus complicaciones asociadas, que
incrementan lamorbilidad ymortalidad materna perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS
Gufa Practica Clinica para laAtencf6n, Diagnostfco y Tratamiento del Polihidramnios
52
6.3.2 Delmaqenes yotros
Ecografia obstotnca (Confirmar la sospecha clfnica, descartar malformaciones conqenitas, evaluar
presentacion, crecimiento y bienestar fetal).
6.3.1 Depatologia cllnica
Exarnenes rutinarios de la atoncion prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh,
glucosa, examen deorina.
6.3 ExAMENESAUXllIARES
6.2.2 Diagnostico diferencial
Embarazo multiple.
Macrosomia fetal.
Ascitis.
Quistedeovariogigante.
Uteromiomatoso.
Quiste hidatfdico abdominal.
Pozo vertical maximo
>8: polihidramnios leve.
>12: polihidramnios severo.
>25YC32: polihidramnios leve.
>32: polihidramnios severo.
indice de Ifquido arnniotico (Phelan): el valor es lasuma delas columnas rnaxirnas libres defeto y cordon
deloscuatrocuadrantes referidoencentimetres, ysepuedeexpresarcon 0sinunidades.
6.2.1 Criterios dlaqnosticos
EI ultrasonido hadeconfirmar el incremento del volumen dellfquido arnniotico mediante uno delos siguientes
rnetodos:
6.2 DIAGNOSTICO
6.1 CUADRO cliNICO
EI comienzo gradual puede ser asintornatico por largo tiempo. Enesta situacion, el diaqnostico se sospecha
cuando laaltura del fondo uterino excede alaesperada paralaedadgestacional. Porel contrario, el comienzo
subito del polihidramnios sueIe ser sintornatico, caracterizado por contracciones y dolor abdominal
importante, algunas mujeres concuadros severos puedenpresentar dificultad respiratoria.
AI examen fisico, el abdomen esta distendido en forma desproporcionada a la edad gestacional, existe
incremento de laaltura uterina, el abdomen seencuentra tenso y sensible, y las partes fetales sondiffciles de
palpar.
5.4 Factores deriesgo asociados
Ernbarazomultiple.
Tarnbienpuede clasificarse sequn laseveridad de acuerdo al fndice de Ifquidoarnniotlco (ILA). (Ver criterios
diaqnosticos ).
- Cronico (98%), aparece enel tercertrimestre, seasocia afactores maternos yesprincipalmente idiopatico,
- Agudo (2%), de inicio subito, aparece en el segundo trimestre, se asocia a malformaciones conqenitas no
compatibles conlavidayrapidarnente evoluciona apartopreterrninoy
Clasificacion
Porsuevolucion seclasifica en:
5.3 Aspectos epidemioloqicos
Se desconoce la incidencia exacta del polihidramnios, porque los casos asintomaticos leves pueden
detectarse solo en el momenta del parto yenocasiones noseinforman.
Conel criterio diaqnostico ecoqrafico del pozo vertical maximo de 8cm, laincidencia es 1- 3% de todos los
embarazos.
53
Guia Practica Clinica para laAtenci6n, Diagnostico y Tratamiento del Polihldramnlos
Laamniocentesis es unprocedimiento invasivo, que alivia las molestias maternas, provee llquido que puede
estudiarse (cariotipo, madurez pulmonar, gramycultivo), yal disminuir la compresion uterina mejora el flujo
de las arterias espirales. Lascomplicaciones de la amniocentesis pueden ser parto preterrnino,
desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta, puncion del feto einfecciones quesonraras.
Amniocentesis evacuadora:
La via del parto depende del bienestar fetal y de las indicaciones obstetricas estandares, Antes del parto
debe emplearse vigilancia con ecografia y cardiotocografia (de ser posible) y continuamente, en todo
momento, duranteel trabajo departoyel parto.
De optar por parto vaginal yen presentacion cefalica, realizar rotura artificial de membranas (cribaje) con
aguja N" 18,cuando ladilatacion estacompleta yen ausencia decontraccion uterina.
En caso de rotura espontanea de membranas realizar tacto vaginal para descartar prolapso de cordon
umbilical.
y Polihidramnios severo (indice dellquido arnnioticoc-Sz).
y Polihidramnios (indice deliquido arnniotico >25) condisconfort materna franco.
> - Polihidramnios (indicedeliquido amniotico >25) conmodificaciones cervicales.
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Esenciales - FONE
Evaluacion ecoqrafica del liquido arnniotico, descarte de malformaciones fetales asociadas (sobre todo
relacionadas conel aparato digestivo yel sistema nervioso central) yconfirrnacion delaedadgestacional.
ldentificacion delacausa probable.
Hospitalizaclon convia endovenosa permeable yCINa0.9% a30 gotas por minuto, si paciente seencuentra
en inicio detraba]o de parto, presenta rotura prematura de membranas, 0cursa con disnea 0dificultad para
deambular.
Considerar rnaduracionpulmonar fetal entrelas24- 34semanas concorticoides.
EI reposo encama, losdiureticos ylarestricclon desal ydeagua nosonmedidas eficaces.
Denorequerir hospitalizacion, contrarreferir aFONB yseguir protocolo correspondiente.
En las formas severas realizar amniocentesis evacuadora baja, de contar con personal capacitado, la cual
puede repetirse paralograr lacomodidad delagestante, estando potencial menteindicada encasos de:
Referir aFONE sequncriterios.
Atencion del partosi el volumen deliquido arnniotico seencuentra dentro deparametres normales enel ultimo
control ecoqrafico antes del parto.
Si el diaqnostico es idiopatico ylagestante seencuentra hernodlnamicarnente estable yconedadgestacional
C34semanas, continuara suatencion prenatal enel establecimiento, concontrol ecoqrafico cada2semanas,
posteriormente referir aFONE.
Si se diagnostica polihidramnios severo por ecografia, en ausencia de compromiso hemodlnarnico, iniciar
manejoconAINES (Indometacina), garantizando control ecoqrafico semanal.
Deconfirmarse el diaqnostico referir aFONE paraapoyo diaqnostico ymanejoespecializado.
Establecimiento conFunciones Obstetricas FONBasicas - FONB
ldentificacion defactores deriesgoasociados
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP
ldentificacion defactores deriesgoasociados.
Referir aFONB 0FONE paraapoyo dlaqnostico.
Las recomendaciones serefierenalapresencia aislada depolihidramnios. Cuando existe patologia conocida
previamente 0diagnosticada despues, el manejo e interpretacion se realizan de manera conjunta dentro del
contexto delapatologia.
6.4.1 Medidas generales yTerapeutlca
Monitoreo electronico fetal (Test no estresante).
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramnios
54
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Esenciales -FONE
Si el diaqnostico es idiopatico y lagestante seencuentra hemodinarnicarnente estableyconedadgestacional
C34semanas contrarreferir aFONS.
Contrarreferir aestablecimiento FONP yFONS, luegodel alta.
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Baslcas - FONB
Deconfirmarse el diaqnostico referir aFONE paraapoyo diaqnostico ymanejoespecializado.
Caso diagnosticado a terrnlno, en prodromes 0inicio de trabajo de parto, rotura prematura de membranas,
disnea0dolor abdominal 0si ladeambulacion esdificultosa.
Referir aFONS 0FONE paraapoyodiaqnosfico.
paciente.
6.6 CRITERIOSDEREFERENCIAY CONTRARREFERENCIA
Partoprematuro.
Roturaprematura demembranas.
Oesprendimiento prematuro deplacenta.
Presentaciones anornalas.
Prolapsodecordon umbilical.
Atonia uterina, hemorragia postparto.
Sintomas cardiopulmonares.
6.5 COMPLICACIONES
6.4.3 Pronostico
Casi todos los casos sonleves. Aproximadamente 20% seasocian conanomalfas fetales, mientras que 35%
se c1asificancomo moderado 0grave y requieren medidas diaqnosticas 0terapeuticas adicionales. EI
pronostico fetal es directamente proporcional a la severidad del cuadro. En los casos en los que no se
detecten malformaciones conqenitas el pronostico debera ser reservado yaqueel polihidramnios es unfactor
de riesgoindependiente paralamortalidad perinatal ylas complicaciones intraparto.
Despues de48 horas deque los sintomas y signos hayansido controlados. Encasoquese produzca el parto
se procedera adar alta a lapaciente de acuerdo a10establecido enlas guias deAtencion del PartoVaginal 0
deCesarea,
Se realiza bajo guia ecoqrafica, con aguja peridural 0espinal de 18 Gauge a una velocidad de 600-700
ml/hora hastalograr alivio sintornatico delagestante 0unpozovertical maximoentre8-1o.
Paralarequlacion delliquido arnniotico es recomendado el tratamiento conIndometacina yaquedisminuye la
produccion fetal deorina y aumenta el movimiento delliquido atraves delas membranas fetales. Oosis: varia
entre 1,5- 3 mg/Kg por dia, siendo la mas usada de 25 mg cada seis horas via oral. Su empleo debe ser
controlado porel riesgodecierre del conducto arterioso fetal uoligohidramnios, aumentado el riesgodespues
delas32semanas degestacion. Serecomienda administrar tres cursos desietedlas cada uno, conintervalos
desietedias libresde medicamento entrelas tomas.
55
GufaPracticaClinica paralaAtenclon, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramnios
\lia E\I segma'l C\Na \ ) ,'2 1 " / 0 ?asa{',)\)ga\as i.
~aclu{aci(:m?u\mana{es en\{e \as 24 - '2>4
sernanas
Amniocentesis evacuatoria
Via del parto depende del bienestar fetal y de
las indicaciones obstetricas
No
Eva/uar /iquido amni6tico
Descartar malformaciones
fetales
Confirmar edad gestacional
Identificar causa probable
Continuar CPN en
establecimiento de origen
.---------+1Control ecoqrafico cada 2
semanas
Iniciar manejo con AINES en
casos severos
Realizar control ecoqrafico
semanal
Atender parto si el volumen del
liquido amnlotico es normal en
ultimo control ecoqraflco
No
No Orientacion/consejerfa
>--~ Continuar CPN en establecimiento
de origen
Identificaci6ndefactoresderiesgo
Referirparaapoyodiagn6sticoy/omanejoespecializado
Gestante con altura uterina mayor para la edad gestacional
correspondiente
FONE
FONB
FONP
Comunidad
VII. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION DE LA GESTANTE POLIHIDRAMNIOS
Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramnlos
56
1. Dorleijn DM, Cohen-Overbeek TE, Groenendaal F, Bruinse HW, Stoutenbeek P. Idiopathic polyhydramnios and
postnatal findings. J Matern Fetal NeonatalMed 2008; 1-6.
2. Wong HS, KiddA, Zuccollo J , Parker S, Richardson V,TaitJ , etal. ACase ofAmyopiasia ina Monochorionic Twin
Pregnancy:ASequela fromTwin-TwinTransfusion Syndrome? Fetal DiagnTher 202009;25(1):31-35.
3. Panting-Kemp A, Nguyen T, Castro L. Substance abuse and polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol
2002; 187(3):602-5.
4. Wilkins-Haug L, Porter A, Hawley P, Benson CB. Isolated fetal omphalocele, Beckwith- Wiedemann syndrome,
andassisted reproductive technologies. BirthDefects ResAClinMol TeratoI2009;85(1 ):58-62.
5. Kubik-Huch RA, Wildermuth S, Cettuzzi L, et al. Fetus and uteroplacental unit: fast MR imaging with three-
dimensional reconstruction andvolumetry--feasibility study. Radiology 2001;219(2):567-73.
6. Alfirevic Z, Luckas M, Walkinshaw SA, etal. Arandomised comparison betweenamniotic fluidindex andmaximum
pool depthinthemonitoring of post-termpregnancy. BrJ Obstet Gynaecol1997; 104(2):207-11.
7. Magann EF, Sanderson M, Martin IN, Chauhan S. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-
diameter pocketinnormal human pregnancy. AmJ Obstet GynecoI2000;182(6): 1581-8.
8. Magann EF,DohertyDA, Chauhan SP,etal. Howwell dotheamniotic fluidindexandsingledeepest pocket indices
(below the3rdand5thand above the 95thand 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? AmJ
Obstet Gynecol2004; 190(1): 164-9.
9. Engineer N, O'Donoghue K, Wimalasundera RC, Fisk NM. The effect of polyhydramnios on cervical length in
twins: acontrolled intervention studyincomplicated monochorionic pregnancies. PLoS ONE. 2008;3(12):e3834.
VIII. BIBLIOGRAFiA
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de laAlteraclon del Bienestar Fetal 57
5.4 Factores de riesgo asociados
Usodesedantes, analqesicos, anestesicos.
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus, Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis y otras relacionadas
concompromiso vascular enel areautero placentaria.
Embarazo prolongado.
Prematuridad.
Isoinmunizaci6n Rh.
Restricci6n del crecimiento intrauterino.
5.3 Aspectos apidemloloqicos
Varia entre 5 - 10% de partos. En diversos estudios acerca de la mortalidad por hipoxia-asfixia fetal se
determin6 quelamortalidad neonatal es deaproximadamente 1porcada 1.000 nacidos vivos.
Fetales: Anemia, arritmias.
Funiculares: Compresi6n (circulares, nudes, oligohidramnios), procidencia, prolapso, hematomas,
trombosis.
Placentarias: Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura del sene venose, rotura del
senemarginal, insuficiencia placentaria.
5.2 Etiologia:
Materna: Hipotensi6n, hipovolemia, rotura uterina, deshidrataci6n, hipoxemia, anemia, trastornos
hipertensivos del embarazo, hiperestimulaci6n uterina.
5.1 Definicion. Sindrome permanente 0transitorio, caracterizado por disminuci6n del oxigeno sanguineo fetal
(hipoxia), queconlleva al incremento del di6xido decarbona (hipercapnea) y acidosis.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAALTERACION DEL BIENESTAR FETAL (SUFRIMIENTO FETAL
AGUDO)
4.1 BIENESTAR FETALALTERADO (SUFRIMIENTO FETALAGUDO) -CIE 10068
La presente Guia Tecnica es de aplicaci6n enlos establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
Direcciones deSalud, delas Direcciones Regionales deSalud, Redes y Microrredes deSaludanivel nacional
Ill. AMBITO DE APLICACION
tratamiento de laalteraci6n del Bienestar Fetal, una de las condiciones incluidas enel Plande beneficios del
Plan Esencial deAseguramiento Universal sequn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las
funciones obstetricas y neonatales (FON).
II. OBJ ETIVO
Contribuir ala atenci6n del feto conalteraci6n del bienestar fetal, as! como desus complicaciones asociadas,
queincrementan lamorbilidady mortalidad materno perinatal enel pais.
I. FINALtDAD
TRATAMIENTO DE LA ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL
58 Guia Practica Clinica para laAtancion, Diagnostico y Tratamiento de laAlteracion del Bienestar Fetal
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Primarias -FONP
Enlaatenci6n prenatal como medida preventiva se indicaentodos los casos el autocontrol de movimientos
fetales enel tercertrimestre.
Identificaci6n defactores deriesgoy signos dealarma.
Control defunciones vitales maternas y control delatidos cardiacos fetales.
Verificar trabajo departoy derivar aFONB.
Encaso de detectar alteraci6n de los latidos fetales, reposo en decubito lateral Izquierdo 0 semi-Fowler y
auscultaci6n intermitente delafrecuencia cardiaca fetal durante lareferenciaaFONB:
y Colocarvia endovenosa permeable.
y Hidrataci6n via EVconCINa0,9%por 1000ml, iniciar achorro500ml y continuar 30gotas porminuto.
y Administrar oxigeno hurnedo (6litros I minuto) alamadre, deser posible.
6.4.1 MedidasgeneralesyTerapeutica
Test de estimulaci6n del cuero cabelludo (tocar suavemente la cabeza fetal evitando la fontanela anterior,
durante 15segundos y valorar lapresencia deaceleraciones de por 10menos 151atidosdurante por10menos
15segundos enforma inmediata) bajomonitoreo electr6nico fetal.
Perfil bioffsicofetal ecoqrafico.
Monitoreo electr6nico fetal.
6.3.2 lrnaqenesyotros
Exarnenes rutinarios de la atenci6n prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh,
glucosa, examen deorina.
Perfil decoagulaci6n.
Dosajedegasometria fetal (deser posible).
6.3 ExAMENESAUXILlARES
Realizarlo en establecimiento de salud con FONE, considerando malformaciones cardiacas fetales, uso de
drogas y/o tarmacos, sindrome de Vena Cava Inferior (cuadro caracterizado por presentacion brusca de
signos de hipotension materna, acompafiada de nauseas y v6mitos, con disminuci6n de la frecuencia
cardiaca fetal que se presenta en el decubito dorsal) y Sindrome Posseiro (disminuci6n brusca de la
frecuencia cardiaca fetal durante la contracci6n uterina, minima 40 latidos en relaci6n al basal, con madre
asintomatica y queserecupera conel cambio deposici6nmaterna).
6.2.2 Diaqnostlco diferencial
Vercuadro clinico
Monitoreofetal clinico
Desaceleraciones tardias/variables severas 80 por 2 minutos) 0 bradicardia fetal de 110 latidos por
minuto) 0taquicardia fetal (>160latidos porminuto) durante 5minutos 0mas.
Monitoreoelectronico fetal
Patronsinusoidal, variabilidad indetectable 0minima 5latidos, durante por10menos 20minutos).
Desaceleraciones tardias/variables severas 0 bradicardia fetal 80 por 2minutos), bradicardia fetal de
110latidos porminuto) 0taquicardia fetal (>160latidos porminuto) durante5minutos 0mas.
Acidemia (pH<7.20 ensangre decuero cabelludo fetal), deserposible.
Hipoxemia (p02 <18mmHg) ehipercapnia (>50mmHg).
6.2 DIAGNCSTICO
6.1 CUADROCLiNICO
Alteraciones de lafrecuencia cardiaca fetal: bradicardia de 110latidos por minuto) 0taquicardia (> 160
latidos porminuto) detectados durante 5minutos 0mas.
Disrninucionde losmovimientos fetales.
Desaceleraciones tardias delafrecuencia cardiaca fetal, y/o
Presenciadeliquido amniotico meconial espeso
Guia Practica Clinica para la Atenclon, Diagnostico y Tratamiento de la Atteraclon del Bienestar Fetal 59
Contrarreferir a Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias - FONP 0a
Establecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Baslcas - FONB, al momento del alta.
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas y Neonatales Primarias - FONP Y Establecimiento con
Funciones Obstetricas yNeonatales Basicas - FONB:
Diagnosticar, estabilizar yreferir aestablecimientos con FONE.
La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el nivel de atenci6n de cada
paciente.
Parto por cesarea.
Acidosis.
Paralisis cerebral.
Muertefetal.
Muerte neonatal.
6.5 COMPLICACIONES
Encaso que se produzca el partose procedera adar alta alapaciente de acuerdo a 10establecido enlas guias
de atenci6n del partovaginal 0decesarea,
Signos de alarma
Disminuci6n de movimientos fetales.
Presencia demeconio.
Taquicardia, bradicardia persistente.
Desaceleraci6n tardia.
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas yNeonatales Esenciales - FONE
Confirmar el diagn6stico concardiotocograffa yecografia.
Evaluar el estado general materno - fetal y las condiciones obstetricas y decidir via del parto ala brevedad
posible.
En caso se decida por la via vaginal: Reposo en decubito lateral izquierdo 0semi-Fowler y auscultaci6n
intermitente de lafrecuencia cardiaca fetal.
Si el parto es inminente terminar el embarazo via vaginal (se puede aplicar vacuum extractor); en caso
contrariocesarea.
Asegurar lapresencia del equipo de Neonatologia al momenta del parto.
Esfablecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Baslcas - FONB
Interrupci6n de laadministraci6n de uterot6nicos.
Identificary tratar decorregir lacausa.
Depersistir laalteraci6n de lafrecuencia cardiaca fetal, comunicar yreferir a FONE.
Deencontrarse lapaciente enexpulsivo yenausencia de indicaciones absolutas para cesarea, hospitalizar
yproceder ala atenci6n del parto.
Si noseencuentra ensituaci6n de parto inminente referir a FONE.
60 Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de la Alteracion del Bienestar Fetal
Alta con cita
precoz
Autocontrol de
No movimientos
fetales
Vigilar signos
de alarma
Orientaci6n y
consejerfa
Hospitalizaci6n
Cardiotocograffa
Pruebas de bienestar fetal
FONE
No
Oxigenoterapia
Posicion decubito lateral
Retirar uterot6nicos
Tratar la causa
No
FONB
ViaEV segura
Hidrataci6n
Oxigenoterapia
Alteraci6n de la frecuencia
cardiaca fetal 0disminuci6n de
movimientos fetales?
No Orientaci6n / consejerfa
--:::--~ Autocontrol de movimientos
fetales
FONP .--- ----L --,
Identificarfactoresderiesgoy signosdealarma
Autocontroldemovimientosfetales
Comunidad
VII. FLUXOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL
61
Gula Practica Cllnlca paralaAtencion, Diagnostico y Tratamiento de laAlteraci6n del Bienestar Fetal
1. Neilson J P. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue2, 2008. Oxford: Update Software.
2. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor
(Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue3,2006.
3. Liston R, Crane J , Hughes 0, Kuling S, Milne K, RichardsonB, Trepanier MJ ; Fetal Health Sourvillance inlabour.
Working Grup. Obstet Gynaecol Can2002; 24(4):342-55.
4. Wiberg-Itzel E, Lipponer C, Norman M, HerbstA, Prebensen D, HanssonA, et at. Determination of pHor lactate in
fetal scalp blood inmanagement of intrapartum fetal distress: randomized controlled multicentre trial. BMJ 2008;
336:1284-87.
5. ACOG Practice Bulletin W70. IntrapartumFetal Heart Rate Monitoring; 2005.
6. Macones G, Hankins G, Spong C, Hauth J , Moore Th. The 2008 National Institute of Child Health and Human
Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and
Research Guidelines. Obstet Gynecol2008; 112(3): 661-66.
7. Parer J T, Ikeda T. Aframework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns. AmJ Obstet
Gynecol2007; 197:26.e1-6.
8. Parer J T, KingT, Flanders S, Fox M, Kilpatrick SJ . Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns: is there
evidence of anassociation? J Matern Fetal Neonatal Med2006; 19:289-94.
9. BoogG.Acute fetal distress. J Gynecol Obstet Bioi Reprod (Paris) 2001; 30(5): 393-432.
10.Valdes E. Rol de la rnonitorizacion electronica fetal intraparto en el diaqnostico de sufrimiento fetal agudo. Rev.
chil. obstet. ginecol2003; 68(5): 411-19.
11.Cornette L, Levene ML, Post-Resuscitative management of the asphyxiated term and preterm infant. Seminars
Neonatol2001; 6: 271-82.
12.Volpe J . Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Basic aspects and fetal assessment. In: Volpe. Neurology of the
Newborn. Philadelphia; WB Saunders. Fourth Ed. 2001.
13.Wiberg-Itzel E; Lipponer C; Norman M; HerbstA; Prebensen D; HanssonA, et at. Determination of pHor lactate in
fetal scalp blood inmanagement of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial.BMJ 2008;
336: 1284-7.
14.Olagundoye V, Black R, Mackenzie IZ. Impact of the severity of fetal distress on decision-todelivery intervals for
assisted vaginal delivery. J Obstet Gynaecol2008; 28 (1): 51-5.
15.Dellinger EH; Boehm FH; Crane MM. Electronic fetal heart rate monitoring: early neonatal outcomes associated
with normal rate, fetal stress, andfetal distress. AmJ Obstet Gynecol2000; 182(1Pt 1):214-20.
VIII. BIBUOGRAFiA
62
63
Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con Tuberculosis
6.2.1 Criterios dlaqnosticos
Sintomas ysignos cllnicos.
Baciloscopia positiva.
6.2 DIAGN6STICO
6.1 CUADRO CLiNICO
Tosconexpectoracion deduracionmayor a15dias,
Fiebre.
Sudoracion nocturna.
Perdida depeso, astenia, perdidadel apetito.
Hemoptisis.
5.4 Factores de riesgo asociados
Contactos intrayextradomiciliarios.
Inmunocomprometidas (infectadas por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplasicas,
diabeticas).
Conductas deriesgo(delincuencia, alcoholismo, droqaoiccion).
Gestantes queseencuentran enareas deelevado riesgodetransrnision.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica.
Tuberculosis pulmonar previa.
Neumoconiosis.
Pobreza
Desnutricion cronica
5.3 Aspectos epidernioloqicos
Ocurre en el 2% de gestantes. EI sitio mas frecuente de localizacion es el pulmon, EI 20 % de las mujeres
embarazadas, seencuentran asintornaticas al momento del diaqnostico. Las formas extrapulmonares sondel
5-10%Yhabitual mentepresentan pocos sintomas.
5.2 Etiologia
Mycobacteriumtuberculosis.
5.1 Definicion. Enfermedad bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y se presenta
durante el embarazo, quecompromete primerolos pulmones, peroluego puedeextenderse aotros orqanos.
IV. DIAGN6STICO Y TRATAMIENTO DE GESTANTE CON TUBERCULOSIS
4.1 GESTANTE CONTUBERCULOSIS (CIE 10098.0).
La presente Guia Tecnica es de aplicacion en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las
y para los establecimientos de satud de los dernas sub sectores, tanto publicos como privados que se
III. AMBITO DEAPLICACI6N
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de laatencion, diaqnostico y
tratamiento de la gestante con tuberculosis, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de
beneficios del PlanEsencial deAsegurarniento Universal sequn nivel decapacidad resolutiva ysus anexos en
II. OBJ ETIVO
Contribuir a la atencion de la gestante con tuberculosis, asi como de sus complicaciones asociadas, que
incrementan lamorbilidadymortalidadmaterna perinatal enel pais.
I. FINALIDAD
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON TUBERCULOSIS
64 Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de laGestantecon Tuberculosis
Establecimiento con Funciones Obstetrlcas y Neonatales Esenciales - FONE
Realizar interconsulta alas especialidades de Medicina Interna yNeumologia.
Seguiresquemas de manejo de laEstrategia de prevencion ycontrol detuberculosis.
Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Basicas -FONB
Referir a todas las gestantes diagnosticadas de TB a FONE para evaluacion por Medicina Interna,
Neumologia yGineco-obstetricia.
Administrar tratamiento alas gestantes diagnosticadas sequn laNormatividad delaEstrategia.
Vigilancia decumplimiento detratamiento.
Realizar laatencion prenatal orientada adetectar.
Apoyo psicoloqico ysocial.
Orientacion yapoyo nutricional
Notificar los casos alaEstrategia Sanitaria Nacional deTuberculosis.
La duracion del tratamiento es de 6 y 8 meses para las formas pulmonares y de un afio para las
extrapulmonares.
TamizajedeVIH, previa consejeria.
Identificar ala poblacion confactores de riesgo asociados.
Identificar sintomaticos respiratorios.
Tomar muestras de esputo alos casos sospechosos.
Remitir muestras aFONB para baciloscopia.
Administrar tratamiento alas gestantes diagnosticadas sequn laNormatividad delaEstrategia.
Orientacion yconsejerfa integral.
Prornocionde los estilos devida saludables.
Visita domiciliaria para identificar contactos.
Orientacion yapoyo nutricional.
Cuando existe patologia conocida ya previamente 0diagnosticada despues, el manejo e interpretacion se
realizan demanera conjunta dentro del contexto de lapatologia.
6.3.2 Delrnaqenes y otros
Radiografia detorax.
Estudio bacterioloqico: Baciloscopia de dos muestras de esputo. Desalir los resultados negativos, solicitar
dos baciloscopias mas y de persistir las baciloscoplas negativas en las muestras de esputo, enviar la
segunda muestra negativa para cultivo. Durante el tiernpo de espera del resultado del cultivo, si lagestante
continua contos yexpectoracion, solicitar baciloscopias cada dos sernanas.
Prueba diaqnostica para infeccion porVIH (previa consejeria yaceptacion).
Diaqnostico diferencial
Neumonia
Abscesos pulmonares notuberculosos
Fibrosis pulmonar yenfisema
Bronquiectasia
Asma bronquial
Trastornos endocrinos (hipertiroidismo, diabetes)
Fiebredeorigendesconocido
Enfermedades rnicoticas pulmonares (coccidioidomicosis, histoplasmosis, actinomicosis yblastomicosis)
Carcinoma del pulrnon
Otras enfermedades (quistes mediastinales, neumonia bacteriana, granuloma lipoideo, linfomas,
amebiasis, aneurismas aorticos, neoplasias metastasicas)
Cultivo positivo.
Epidemioloqico (rastreo de contactos).
lnmunotoqico (Prueba de Mantoux 0PPD).
Radiograffa de torax (irnaqenes compatibles con tuberculosis primaria, 0formas de presentacion de una
tuberculosis extraprimaria) Es segura con proteccion abdominal adecuada, siendo la exposicion a la
radiacionfetal menor a0.3mrads.
Anatomopatoloqico (principal mente enlas formas de presentacion extrapulmonar).
65
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con Tuberculosis
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Esenciales - FONE
Toda paciente con diaqnostico confirmado de TB sin ninguna otra condicion asociada y con evaluacion por
Medicina Interna y Neumologia debe ser contrarreferida a su establecimiento de origen para recibir el
esquema detratamiento correspondiente.
Establecimiento conFunciones Obstetricas y Neonatales Basicas - FONS
Refiere al FONE para evaluacion por Medicina Interna, Neumologia y Ginecoobstetricia los casos
confirmados yaquellos casos sospechosos condos baciloscopias negativas.
Toda gestante con Tuberculosis que presente signos de alarrna, complicaciones 0enfermedades
intercurrentes debeser referidaaFONE. '
Refiere caso sospechoso parasudiaqnostico por baciloscopia al FONB.
6.6 CRITERIOSDEREFERENCIAY CONTRARREFERENCIA
Placenta acreta.
Placenta previa.
Sufrimiento fetal agudo.
Restriccion del crecimiento intrauterino.
Bajo peso al nacer.
Pequeno para la edad gestacional.
Prematuridad.
Muerte materna.
Muerte perinatal.
6.S COMPLICACIONES
6.4.3 Pron6stico
EI pronostico depende del compromise y de otras patologias asociadas. En pacientes con SIDA, la
enfermedad puede sergrave yprogresiva.
Sequn indicaciones terapeuticas delaestrategia decontrol deTB.
Seguir protocolo demanejodel partovaginal.
Orientacion yconsejeria integral conenfasis ensaludsexual yreproductiva.
Atencion puerperal
EI control debe realizarse a lasemana del parto y prolongarse hasta los 3meses del parto debido a que la
posibilidad dereaqudlzaclon del cuadro detuberculosis es mayor porladescornpresion bruscadel torax.
Atencion en el post parto
Debe hacerse la vigilancia estricta de las funciones vitales y sintomas en el puerperio inmediato (cada 15
minutos pordos horas, cada30minutos las dos siguientes ycada horalas dos subsiguientes).
Orientacion/consejerla enPlaniflcacionfamiliar.
Atencion del Parto
ldentificacion de la paciente con tuberculosis sequn guia de atencion.
Colocacion de via segura CINa 0.9% por 1000 ml a 30 gotas por minuto, via endovenosa.
Parto en FONE con participacion interdisciplinaria.
Ante signos evidentes de insuficiencia respiratoria se recomienda el parto asistido 0cesarea.
Adrninistracion de oxigeno de 3- 5 litros por minuto (en casos graves hasta 7 litros) durante el periodo
expulsivo.
Se recomienda la posicion vertical 0semisentada durante el expulsivo para permitir la expansion
toracica.
Medidas de bioseguridad para impedir latransmision aerea del bacilo.
Con madre tuberculosa bacilifera debe aislarse al bebe y no recibir lactancia materna.
Medidas Generales
Manejo multidisciplinario:
v' Visita yapoyosocial.
v' Apoyo psicoloqico.
v' Orientacion yapoyo nutricional.
Deteccion ydespistaje decontactos.
Vigilancia estrecha del cumplimiento del tratamiento.
66 Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con Tuberculosis
Parto Vaginal
Insuficiencia
respiratoria?
Interconsulta a Medicina Interna y Neumologia
Si paciente no tiene condiciones asociadas
contrarreferir a establecimiento de origen
Atencion del parto
FONE
FONB Igual a FONP, adernas:
Apoyo psicoloqico y social
Notificar casos a Estrategia Sanitaria
Nacional de TBC
Tamizaje para VIH previa consejerfa
Tratamiento por el programa TBC
Orientacion integral
Apoyo nutricional
Continuar CPN
Visita domicilaria para
identificaci6n de contactos
Solicitar2 baciloscopfas mas
Si persiste(-) enviar la2damuestraparacultivo
Mientrasseesperaresultadodel cultivoy si la
pacientecontinuacontos y expectoracion, solicltar
baciloscopracada2semanas
TamizajeparaVIH previaconsejerfa
ldentficaclon de factores de riesgo
ldentlflcacion de slntomatlcos respiratorios
Tomarmuestra acasos sospechosos
FONP
Comunidad Gestante contos conexpectoracion por mas de 15dias, fiebre
sudoracionnocturna, perdidade peso, asteria, perdidade apetito,
hemoptisis
VII. FLUXOGRAMA DE LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
GESTANTE CON TUBERCULOSIS
67
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con Tuberculosis
1. Llewelyn M, Cropley I. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: aprospective studyfromLondon. Thorax 2000;
55:129-32.
2. Miller K, Scott MD. Tuberculosis in pregnancy: interactions, diagnosis, and management Clin Obstet Gynecol
1996; 39(1): 120-42.
3. RajaBindu, Schluger Neil W. Tuberculosis andPregnancy. Seminars RespCrit Care Med1998; 19(3). 295-306.
4. EfferenLS. Tuberculosis andpregnancy. CurrOpin PulmMed2007; 13(3):205-11.
5. Tuberculosis andpregnancy. Curr OpinPulmMed2007; 13(3):205-11.
6. LaiblVR, Sheffield J S. Tuberculosis inpregnancy. ClinPerinatol2005; 32(3):739-47.
7. Kothari A, Mahadevan N, Girling J . Tuberculosis and pregnancy--Results of a study ina high prevalence area in
London. EurJ Obstet Gynecol ReprodBioi 2006; 126(1):48-55.
8. Bergeron KG, Bonebrake RG. Tuberculosis inpregnancy: current recommendations for screening andtreatment
intheUSA. Expert RevAnti InfectTher2004; 2(4):589-98
9. Tripathy SN, Tripathy SN. Tuberculosis andpregnancy. IntJ Gynaecol Obstet 2003; 80(3):247-53.
10. Mofenson LM, Laughon BE. Human immunodeficiency virus, mycobacterium tuberculosis, and pregnancy: a
deadly combination. ClinInfectDis2007; 45(2):250-3.
11.Navarro-Alvarez S; Bobadilla del ValleM; Kato-Maeda M. Screening for tuberculosis inpregnancy. IntJ Gynaecol
Obstet 2002; 79(3):251-2.
12.Tabarsi P, Baghaei P, Mirsaeidi M, Amiri M, Mansouri 0, Novin A, et al. Multi-drug resistant tuberculosis in
pregnancy: needfor moreintensive treatment. Infection2007; 35(6):477-8
13.Ormerod P. Tuberculosis inpregnancy andthepuerperium. Thorax 2001; 56(6):494-9.
14.Figueroa R,Arredondo J L. Neonatal outcome of children borntowomen with tuberculosis. Arch MedRes 2001;
32(1):66-9.
15.Ministerio de Salud-Peru, NTS N" 041-MINSAlDGSP-V01, Norma Tecnica de Salud para el Control de la
Tuberculosis, aprobada conR.M. N383-2006/MINSAde120 deabril del 2006.
VIII. -BIBLIOGRAFiA
68
6.2.1 Criteriosdlaqnosticos
A. Clinicos: Identificaci6ndefactores deriesgo. Gestante Rh (-) YparejaRh(+).
B. Pruebas delaboratorio
Isoinmunizaci6n leve-moderada: Si el titulo deCoombs indirecto es positivoy menorde1/16, yel valor del
ELAT (Tecnicadeantiglobulina ligadaaenzima) esmenora0,5-0,8 j.J g/ml.
6.2 DIAGN6STICO
69
Guia Practica Clinica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de laGestante con lsoinmunizaclon Rh
Anemiafetal 0hidrops generalizado quepuedenlIevaramuertefetal, quesongrados evolutivos deunmismo
proceso.
6.1 CUADROCUNICO
Antecedentes deaborto, embarazoect6pico0enfermedad trofoblastica gestacional.
Antecedente deenfermedadhemolitica perinatal.
Partovaginal.
Cesarea,
Gestaci6n previasinprofilaxis anti D.
Extracci6n manual deplacenta.
Hemorragia enlasegundamitaddel embarazo.
Metodos invasivos dediagn6stico prenatal.
5.3 Aspectoseptdernloloqtcos
Ocurreenel1,3%degestantes Rh(-).
5.2 Etiologfa
Cualquier condici6n enla que se produzca pasaje de eritrocitos fetales Rh(+) al sistema circulatorio de la
madre.
5.1 Definicion.Es unprocesoinmunol6gico iniciado enunarnujer Rh negativo, conproducci6ndeanticuerpos,
enrespuesta al pasodefactores aritlqenlcos del sistema Rhfetal presentes enlamembranaeritrocitaria.
EI factor Rh es unamucoproteina especifica que recubre los hematies. Tiene capacidad antlqenica, y esta
constituida hasta por 26 antigenos. De todos ellos, el antigeno D es el que tiene mayor capacidad
inmunol6gica, ysu presenciaenlasangreequivaleaser Rh positivo.
IV. DIAGN6STICOYTRATAMIENTODELAGESTANTECONISOlNMUNlZACI6N
4.1 ATENCI6N MATERNAPORISOINMUNIZACI6NRh(CIE 10036.0)
Lapresente Guia Tecnica es deaplicaci6n enlos establecimientos desalud del Ministerio deSalud, delas
Direcciones deSalud, delasDirecciones Regionales deSalud, Redesy Microrredes deSaludanivel nacional
encuentrenenel ambitodelAseguramiento Universal enSalud.
III. AMBITODEAPLICACI6N
Establecer el manejo estandarizado enlos establecimientos desaluddel pais, delaatenci6n, diagn6stico y
tratamiento delagestante conIsoinmunizaci6n Rh, unadelas condiciones maternas incluidas enel Plande
beneficios del PlanEsencial deAseguramiento Universal sequnnivel decapacidad resolutivaysusanexos en
II. OBJ ETIVO
Contribuir alaatenci6ndelagestante conIsoinmunizaci6n Rh, as! como desus complicaciones asociadas,
queincrementan lamorbilidadymortalidadmaternoperinatal enel pais.
I. FINALIDAD
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACION Rh
70 Gufa Practica Clfnica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con lsoinmunlzacion Rh
Manejo sequn grupo
Paciente Rh(-) nosensibilizada (Coombs indirecto conresultado negativo)
Realizar unaprueba deCoombs indirecta apenas severifique el gruposangufneo antes delas 28semanas y
repetir ala semana 28.
Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positive) sin antecedentes de enfermedad
hemolitica perinatal, realizar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas y hasta unvalor de 1/32 no
se practicara estudio doppler fetal, continuando con control ecoqrafico mensual y monitoreo fetal (NST) a
partir delas 34semanas. Si superadicho valor (11/64) realizar unaevaluaci6n doppler.
Paciente Rh(-) sensibilizada conantecedentes deenfermedad hemolftica perinatal.
Clasificar eincluir ala gestante enunodelos siguientes grupos:
Paciente Rh(-) nosensibilizada (Coombs indirecto conresultado negativo).
Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes de enfermedad
hemolitica perinatal.
Paciente Rh(-) sensibilizada conantecedentes deenfermedad hemoiftica perinatal.
Establecimiento con Funciones Obstetricas yNeonatales Primarias - FONP Y Funciones Obstetricas y
Neonatales Basicas - FONB
Identificaci6n defactores deriesgoasociados
Referir a FONE toda gestante Rh( - ) apenas se verifique el grupo sanguineo para prueba de Coombs
indirecta, preferentemente antes delas 28 sernanas.
Cuando existe patologfa conocida previamente 0diagnosticada despues, el manejo e interpretaci6n se
realizandemanera conjunta dentro del contexto delapatologia.
6.4 MANEJ O SEGON NIVEL DE COMPLEJ IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.3.2 Deirnaqenes yOtros
Ecograffa obstetrica (valorar la edad gestacional, la biometrfa, el perfil bioffsico fetal y buscar signos
relacionados conlaenfermedad).
Estudiodoppler fetal.
Monitoreo electr6nico fetal (testestresante ytest noestresante).
Cordocentesis (deser necesario).
Exarnenes rutinarios del control prenatal en la gestante: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y
factor Rh, glucosa, examen deorina. Perfil decoagulaci6n.
Grupo sanguineo yfactor Rhdelapareja actual.
Prueba de Coombs indirecta [Titulo de anticuerpos anti-D maternos ysudeterminaci6n en microgramos/ml
oen U.I.lml, mediante latecnica ELAT] apenas se verifique el grupo sanguineo Rh(-) Y repetir ala semana
28.
Isoinmunizaci6nABO.
Isoinmunizaci6n atipica.
Estudio doppler
Mediante lavelocidad picodel flujosanguineo sist61icoenlaarteria cerebral media.
EI punto de corte para identificar una anemia moderada es de 1,5 multiples de la mediana (MoM) y para la
anemia grave 1,55MoM.
ExploracionecogrMica
Se consideran signos ecoqraflcos directos: doble halo cetatlco. cardiomegalia, derrame pericardico 0
pleural, hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocele yanasarca.
Se consideran signos ecoqraficos indirectos: hidramnios, aumento del grosor placentario (por encima de4
cm.) yaumento del diarnetro delavena umbilical.
Cuando el feto tiene anemia severa de 4DS de la hemoglobina que Ie corresponderia para la edad
gestacional), es casi constante la presencia de alguno de los signos ecoqraficos directos 0indirectos. La
presencia deascitis setraduce invariablemente entitulos dehemoglobina fetal inferiores a7gridI.
Isoinmunizaci6n severa: Si el titulo de Coombs indirecto es positive y mayor de 1/16, y el valor del ELATesta
situadoentre0,8y4l-lg/ml. Por encima delos 4l-lg/ml setratadeunaisoinmunizaci6n muy severa.
71
Guia Practica Clinica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con lsotnmunlzacicn Rh
6.5 COMPLICACIONES
Anemia fetal
Hiperbilirrubinemia
Partopretermino
Insuficiencia cardiaca congestiva fetal
Hidrops fetalis
Ictericiagravedel reciennacido
Muertefetal
6.4.3 Pronostico
Sintratamiento, 50%delos fetos afectados nopresentaran signos 0solo desarrollaran unaanemia leve. Del
50% restante, la mitad presentara anemia y hepatoesplenomegalia moderada, adernas de ictericia. Este
grupo requerira unrecambio sanguineo dentro de las prirneras 24horas devida, de10contrario desarrollaran
kernicterus. EI 25% restante de los nifios afectados, desarrollaran hidrops yusualmente falleceran inutero 0
enel perlodo neonatal. EI 50%de los fetos hidr6picos desarrollara los signos de esta condicion entre las 18-
30semanas deqestacion.
Encasoque seproduzca el partoseprocedera adar altaalapaciente deacuerdo a10establecido enlasguias
deAtenci6n del PartoVaginal 0deCesarea.
Transfusion intrautero(enestablecimientos conpersonal capacitado).
Puedeser parviaintraperitoneal 0intravascular.
Si laevaluacion doppler evidencia anemia grave (1,55 multiples de lamediana (MoM)) yJo la cardocentesis
certifica unhematocrito fetal menarde30%.
Paratodos loscasos seaplicaunasoladosis parviaintramuscular.
J .- Aborto completo 0incompleto con tratamiento quirurqico independientemente de ser espontaneo 0
provocado (Oosis: 300jJ g).
y Metrorragia durante laqestacion (Oosis: 150-300 jJ g).
J .- Realizacion de rnetodos invasivos (Oosis: 150- 300 jJ g, dependiendo si se realiza durante laprimera 0
segunda mitaddel embarazo).
y Durante el embarazo alas28- 34semanas deedadgestacional (Oosis: 150-300 ug).
Profilaxis delaenfermedadhernollticaperinatal
Se recomienda en el periodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada con riesgo de
sensibilizacion.
lndicacion postparto: Oosis unica (250 - 300 jJ g) intramuscular de inmunoglobulina anti -0 a toda
paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) dentro de las 72 horas del
postparto, conunreciennacido Rh(+)quetenga Coombs directo (-).
lndicacion prenatal: Atoda paciente Rh(-)noinmunizada (conprueba deCoombs indirecta negativa) con
pareja Rh(+)0grupoyfactordesconocido quepresente una0masdelassiguientes condiciones:
Considerar transfusion intrautero par via intraperitoneal 0 intravascular, yJo adrninistracion de
inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizaclon del embarazo una vez lograda la madurez
pulmonar (considerar recuentodecuerpos lamelares paraconfirrnacion).
Engestaciones entrelas24- 34semanas iniciar rnaduracion pulmonar fetal (verguia departo preterrnino)
y seguimiento con evaluacion doppler del ductus venoso cada 24- 48 horas, hasta decidir terrnino de
qestacion. Denoser posible, realizar vigilancia del bienestar fetal contest noestresante (NST) apartir de
las28semanas.
J .- Si hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM) 0anemia grave (1,55 MoM). Confirmar edad
gestacional
Partoconfetoaterrnino.
J .- Si nohayevidencia deanemia fetal moderada (1,5MoM): Ecograffa ydoppler obstetrico cada4semanas,
Monitoreo fetal semanal apartirde las34semanas.
Solicitar una prueba de Coombs indirecta cada 4semanas desde el inicio de la qestacion yrealizar evaluacion
doppler fetal semanal desde las 24 semanas de edad gestacional ydecidir conducta sequn resultado doppler:
72 Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con lsoinmunizacion Rh
Establecimiento conFunciones Obstetricas y NeonatalesEsenciales- FONE
Contrarreferir al momento del alta.
Todapaciente Rh(- )debeser referida aFONE paracompletar suestudiodiagn6stico.
EI tratamiento de la isoinmunizaci6n Rh, requiere un manejo multidisciplinario con la participaci6n de los
servicios deobstetricia, ultrasonografia, hemoterapia y neonatologfa.
Establecimiento conFunciones Obstetricas y NeonatalesPrimarias- FONPYFunciones Obstetricas y
NeonatalesBasicas - FONB
Gufa Practica Clfnica para laAtenclon, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con lsoinmunizacion Rh 73
Confirmar edadgestacional
Maduraci6n pulmonar fetal entre las 24-34 semanas
Evaluaci6n del ductus venoso 0NST cada 24-48 horas
Tenminargestaci6n si se altera el bienestar fetal
Profilaxis de enfermedad hemolftica perinatal
Si
No
Ecograffa y doppler cada 4 semanas
Monitoreo electr6nico fetal a partir de
>--.... 1 las 34 semanas
Si Coombs indirecto :;;.1/64 realizar
doppler de art.Cerebral media fetal
Coombsindirectocada4 semanas
Dopplerart.cerebralmediafetal desdelas24semanas
Si
Antecedente de
enfermedad
hemolftica
perinatal?
Coombs indirecto cf4 semanas y doppler de la art.
cerebral media fetal cuando Coombs este en 113 2
Control ecografico mensual y NST a partir de las
34 semanas
Si Coombs indirecto ;;. 1164 realizar doppler de
art. cerebral media fetal
No
Parto a termino
Profilaxis de enfermedad
hemal ftica perinatal
Si
FONE
Identificaci6ndefactoresderiesgo
VerificargruposangufneoRh(-)
Referirpreferentementeantesdelas28semanas
FONPy FONB
Gestante RH (-)
Pareja RH (+)
Comunidad
VII. FLUXOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMfENTO DE LA
GESTANTE CON ISOINMUNIZACION RH
74 Guia Practica Clfnica para laAtencion, Diagnostico y Tratamiento de la Gestante con lsoinmunizacion Rh
1. MoiseK. ManagementofRhesusAlloimmunization inPregnancy. Obstet Gynecol2002; 100: 600-11.
2. Divakaran TG. Noninvasive Techniques to Detect Fetal Anemia Due to Red Blood Cell Alloimmunization: A
Systematic Review. Obstet Gynecol2001; 98:509-17.
3. Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. NEngl J Med2000; 342:9-14.
4. Harman CR. La ecograffa en el manejo del embarazo con aloinmunizaci6n. EnFleischer A, Manning F,
J eanty P,Romero R. Ecograffa enObstetricia yGinecologfa 6aedici6n. MarbanSL.2002.
5. Kenneth J . Moise J r, Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. The American College of
Obstetricians andGynecologists. Published byElsevier Science Inc. Vol. 100, N3, 2002.
6. Fleischer, Manning, J eanti yRomero. Ecograffa enObstetricia yGinecologfa. 6Edici6n. Afio 2002.
7. Anti-D admi nistration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Review The Cochrane
Library, Issue1,2002. Oxford: UpdateSoftware.
8. Nardozza LM, Camano L, Moron AF, da Silva Pares DB, Chinen PA, Torloni M. Pregnancy outcome for
Rh-alloimmunized women. IntJ Gynaecol Obstet 2005; 90(2): 103-6.
9. Mandic V, Mikovic Z, Filimonovic D, Dukic M, Vasiljevic M. Noninvasive diagnosis of fetal anemia in Rh-
alloimmunized pregnancies bycolor Doppler. MedPreg12005; 58(5-6):275- 8.
10.Ochoa MA, Hernandez RJ , LunaSA, Forsbach G. Usefulness of Doppler ultrasonography todetect fetal anemia in
rhalloimmunized pregnancies. RevMedInstMex Seguro Soc2007; 45(3):219-23.
11.Nardozza LM, Camano L, Moron AF, Chinen PA, Torloni MR, Cordioli E, et al. Perinatal mortality in Rh
alloimmunized patients. EurJ Obstet Gynecol Reprod Bioi 2007; 132(2): 159-62.
VIII. BIBLIOGRAFiA

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