Divertculos del Esfago

1.- Introduccin
Un divertculo esofgico (DE) es una dilatacin infundibuliforme, que se produce en la
pared del esfago. Puede ser resultado de un evento durante la organognesis (congnitos)
o adquiridos.
Los sntomas ms importantes son la disfagia y las aspiraciones de contenido digestivo al
rbol bronquial. Para su diagnstico, el trnsito baritado, suele ser suficiente. El tratamiento
es quirrgico, recomendndose la intervencin nicamente en los pacientes sintomticos.

2.- Definicin:
Los divertculos son evaginaciones de la pared esofgica, en forma de bolsa ciega que
comunica con la luz principal. Es una patologa infrecuente, pero no excepcional, ya que
puede ser muy invalidante si existe disfagia, e incluso potencialmente grave cuando se
acompaa de aspiraciones.
Se clasifican en verdaderos o falsos, los primeros tienen todas las capas de la pared
esofgica, los falsos no tienen todas las capas parietales. El trmino pseudo- divertculo
resulta confuso, ya que podra corresponder a otras patologas y no necesariamente a una
evaginacin de la pared esofgica (Ej. glndulas submucosas dilatadas).(1,2)

3.- Clasificacin:
Se pueden clasificar de acuerdo a:
A).- Su localizacin en: 1.- Divertculo esofgico proximal (faringo-esofgico de Zenker)
2.- Divertculo esofgico medio (epibronquial o parabronquial) 3.- Divertculo esofgico
distal (epifrnico o de tercio distal esofgico)

B).- Mecanismo de produccin: 1.- Divertculos por pulsin, debido a la salida de una
hernia de mucosa y submucosa a travs de una zona dbil de la pared muscular por
aumento de la presin intraluminal. 2.- Divertculos por traccin, ocasionados por la
retraccin que sufre la pared esofgica por un proceso cicatricial prximo (post
inflamatorio).

C).- La constitucin de su pared: 1.- Divertculos verdaderos, cuando todas las capas de la
pared esofgica forman parte de la pared diverticular. 2.- Divertculos falsos, cuando su
pared est formada por mucosa o submucosa.
D).- Su origen: 1.- Congnito
2.- Adquirido

4.- Epidemiologa:
Los divertculos esofgicos son raros con una prevalencia de 0.06 4%, basado esto en
series endoscpicas y radiolgicas, siendo el peak de presentacin, la sexta y sptima
dcada de la vida, segn datos internacionales. En Chile, se desconoce su prevalencia.


5.- Mecanismos de produccin:
La mayora de los DE son adquiridos, y se piensa que son secundarios a fuerzas de traccin.
Algunas veces ambos mecanismos pueden coexistir. Adhesiones periesofgicas de
adenopatas bronquiales conducen tpicamente a divertculos por traccin, siendo stos
pequeos, suspendidos, cnicos y de base ancha. La causa clsica es la TBC. Los
mecanismos fisiopatolgicos que conducen a DE por pulsin, son ms complejos y se
piensa que incluyen desrdenes de la motilidad esofgica, obstruccin funcional o
mecnica, y debilidad focal de la pared esofgica. Bajo stas condiciones, una fuerza
suficiente de pulsin puede llevar a la herniacin de la mucosa en el segmento de mxima
presin y menos resistencia.
A continuacin, revisaremos las variedades ms frecuentes de DE.

Divertculo de Zenker (DZ).
El DZ es la variedad ms frecuente de divertculo esofgico, aproximadamente el 70% de
ellos. Se trata de un divertculo por pulsin, localizado en la unin faringoesofgica. Se
sita posterior, justo por encima del msculo cricofarngeo a nivel del tringulo de Laimert,
que representa una zona de mayor debilidad de la pared muscular de la faringe.

Fisiopatologa: Debido a que su mxima incidencia se sita entre los 59 y 80 aos, se
considera un proceso adquirido. Su constante aparicin en la zona posterior de la pared
farngea, justo por encima del msculo cricofarngeo, sugiere la coexistencia de una zona
dbil de la pared, junto a un hiperpertona de este msculo. El aumento de presin sobre la
pared posterior de la faringe dar lugar a la herniacin de la mucosa y submucosa a travs
de las fibras musculares, originndose el divertculo, que ir creciendo distalmente,
interpuesto entre el esfago y la columna vertebral.

Clnica y diagnstico: Aunque en ocasiones puede ser asintomtico, la mayora de los
pacientes con DZ desarrolla sntomas. Los sntomas ms comunes son disfagia, sialorrea,
halitosis, deglucin ruidosa, regurgitacin del contenido del divertculo a la boca y, en
ocasiones, sntomas relacionados con micro aspiraciones como tos irritativa, sibilancias,
etc.
Algunos pacientes realizan maniobras como provocar la tos o compresin manual a nivel
cervical para facilitar la deglucin. En fases avanzadas podemos encontrar prdida de peso
y sntomas derivados de neumopata secundaria a las aspiraciones. Raramente es palpable a
nivel cervical y cuando ocurre, suele ser en el lado izquierdo. Una vez sospechada esta
patologa por la clnica, el siguiente paso diagnstico, y prueba casi siempre definitiva, es el
trnsito baritado que demostrar claramente la presencia del saco. La manometra y la
endoscopa no tienen un valor importante en el diagnstico de estos pacientes, y pueden
resultar perjudiciales.

Tratamiento: La base del tratamiento del DZ ha sido histricamente la ciruga. Sin
embargo, los mtodos no quirrgicos mnimamente invasivos se estn utilizando cada vez
ms. Los mtodos de correccin quirrgica de un DZ son:
1.- Diverticulectoma (el ms usado) 2.- Miotoma del cricofarngeo, dejando inalterado el
DZ. 3.- Miotoma del cricofarngeo con diverticulectoma.


Divertculos Epifrnicos:
Este tipo de divertculos pueden aparecer a cualquier nivel del tercio esofgico distal. Su
exacta prevalencia es desconocida, ya que muchos de ellos son asintomticos, aunque se
considera que son ms cinco veces menos frecuentes que los faringo-esofgicos.

Fisiopatologa: Aunque la fisiopatologa exacta es desconocida, se sabe gracias a los
procedimientos manomtricos esofgicos, que los pacientes con divertculos epifrnicos
presentan, en muchas ocasiones trastornos motores tales como espasmo esofgico difuso.

Clnica y diagnstico: A diferencia de los divertculos de Zenker, muchos de los
divertculos epifrnicos son asintomticos o presentan sntomas mnimos como disfagia
moderada. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan sntomas progresivamente
incapacitantes, tales como disfagia severa, regurgitacin con posibles aspiraciones y dolor
torcico. Debido a que en ocasiones, alcanzan grandes tamaos, existe la posibilidad de
sufrir aspiraciones graves, especialmente nocturnas. El diagnstico, al igual que en los
divertculos farngeo-esfagicos, se realiza fcilmente con el trnsito baritado esofgico.
Sin embargo, teniendo en cuenta la asociacin con otros trastornos motores, es aconsejable
realizar en todos los casos una esofagoscopa y un estudio manomtrico que sern de gran
utilidad a la hora de decidir la tcnica quirrgica.

Tratamiento: Aunque hay autores que defienden la indicacin quirrgica incluso en los
asintomticos, basndose en la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, tales como
aspiraciones masivas; la mayora se inclina por la ciruga exclusivamente en los casos con
sntomas severos. La tcnica quirrgica tambin puede ser objeto de controversia, aunque la
mayora de los autores siguen la empleada por el grupo de la Clnica Mayo y que,
bsicamente, consiste en diverticulectoma seguida de una amplia miotoma extra mucosa
distal al divertculo, asociada. Si hay evidencias de reflujo gastroesofgico, se agrega
tcnica antirreflujo, habitualmente una fundoplicatura. Los resultados de la ciruga son, en
general, muy satisfactorios y conseguidos con una baja morbimortalidad.

Divertculos Epibronquiales:
Se trata de un divertculo verdadero en situacin medio torcica (parabronquial) y cuyo
mecanismo de produccin es la traccin que sufre la pared esofgica como consecuencia de
un proceso inflamatorio local, habitualmente tuberculoso, de adenopatas mediastnicas.
La incidencia de estas lesiones ha bajado paralelamente con la disminucin de la
tuberculosis pulmonar, por lo que hoy en da, se diagnostican raramente; ya que,
habitualmente son asintomticos. El diagnstico suele ser casual, tras realizar un trnsito
baritado o una esofagoscopia por otro motivo. Cuando hay sntomas, estos estn
relacionados con complicaciones como la hemorragia y las fstulas a la va area.
La mayora de estas lesiones no precisa tratamiento y solo se recurrir a la ciruga cuando
aparezcan complicaciones.








BIBLIOGRAFA
1. Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FC 3rd, Allend MS, Pairolero PC. Diverticula of the
esophagus. Surg Clin North Am. 2005, Jun; 85 (3): 495-503, IX.
2. Deschamps C, Trastek UF. Esophageal diverticula. En: Shields TW, LoCicero J,
Ponn RB, editors. General Thoracic Surgery, 5a edition. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia; 2000 p. 1839-49.
3. Lerut T. Esophageal diverticula. En: Pearson FG, Deslaviers J, Ginsberg RJ, Hiebert
CA, McKneally MF, Urschel HC, editors. Esophageal Surgery. New York: Churchil
Livingstone; 1995 p. 417-24.
4. Ellis FH, Schlegel JF, Lynch VP, Payne WS. Cricopharingeal myotomy for
pharingeoesophageal diverticulum. Ann surg 1969; 170: 340-9.
5. Ferreria LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker1 diverticula: pathophysiology, clinical
presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 2008, 21 819: 1-8