Introduccin

Desde que los implantes seointegrados fueron introducidos, existe una

controversia concerniente a la posibilidad de conectar implantes a dientes en una
prtesis parcial fija (PPF) (Rangert 1!, "lsson 1!, #a$acan 1%, &c'lumberger
1() caso
)as dentaduras parciales fijas implantosoportadas son un tratamiento alternativo
en pacientes que 'an perdido los dientes posteriores (&c'lumberger 1() $ en algunas
situaciones cl*nicas, podr*a ser necesario que un diente natural $ un implante funcionen
juntos como pilares para optimi+ar el soporte $ la estabilidad de una PPF (Rangert 11,
#a$acan 1%, ,'o 1-).
/arios autores sugieren que la conexin de implantes a dientes debe ser
considerada la alternativa menos deseable, porque crea un n0mero de problemas
potenciales como son1 la reabsorcin del 'ueso alrededor del cuello del implante, la
falla de la oseointegracin, la fractura del implante, la p2rdida de la conexin roscada $
la intrusin del diente (3emt 1(, 4c5lump'$ 1(, #a$acan 1%, 5unne 1%,
&'eets 1%, &c'lumberger 1(). 6stos problemas son atribuidos principalmente a las
diferencias de movilidad entre el diente natural $ el implante (#a$acan 1%), debido al
distinto comportamiento frente a las cargas oclusales, diferencias que 'acen que el
implante presente un comportamiento biomec7nico que no puede compararse al
regulado equilibrio funcional que ostenta un diente integrado al sistema
estomatogn7tico.
6l diente dispone de un ligamento periodontal que le permite intruirse dentro del
'ueso entre !8 $ -88 micras, mientras el implante oseointegrado esta unido r*gidamente
al 'ueso $ solo lo 'ace unas 18 micras (,o'en 9v perio :"). De esto se deduc*a que las
cargas recaer*an fundamentalmente en el implante ocasionando fractura $ aflojamiento
de tornillos e incluso perdida de la oseointegracion, como lo se;alan &c'itman, <runs=i
$ &=ala=.(9v. Perio).
&eg0n autores como >'ltric' 1? (@) 1@ (%) los pacientes con implantes al
carecer de ligamento periodontal $ por lo tanto de receptores t7ctiles, podr*a ocasionar
que estos pacientes realicen una ma$or fuer+a masticatoria que antes de perder sus
dientes. Aa$ numerosos estudios in vitro $ estudios de an7lisis matem7ticos que
demostraban esta 'iptesis, entre los cabe destacar, 9c=erman, 1(B ric'ter 1(B
"rs'al $ jonanovic, 18B /alentin et al, 18B /an Ross, 18C
D Eratando de compensar esta diferencia de resilencia se 'an desarrollado diferentes
procedimientos como por ejemplo los implantes :4F que se dise;aron con una pie+a
intramvil que compensara de alguna manera este diferente comportamiento
biomec7nico que presentan estos dos tipos de pilares.
Pero cada ve+ son m7s los estudios que 'ablan de la ventaja de unir dientes con
implantes, como puede ser el mejoramiento de la propiocepcin, $a que los receptores
del ligamento periodontal protegen al diente de cualquier sobrecarga gracias a una
funcin t7ctil mu$ sensible $ discriminatoria. <iotec')
Desde 1(@, se 'an reali+ado varios estudios cl*nicos longitudinales los cuales
'an demostrado la factibilidad de la combinacin de diente natural e implante en una
PPF. 6n un seguimiento de % a;os, Gaert $ cols., en 1-, evaluaron (8 PPF
dentoimplantosoportadas en 1H@ pacientes. 6llos conclu$eron que aunque la movilidad
de los dientes es diferente a la deformacin el7stica del anclaje seo del implante, lo
terico referente a la conexin de dientes a implantes es exagerada. Ging0n par7metro
mec7nico o biolgico de los implantes o de los pilares fue afectado negativamente por la
conexin (&c'lumberger 1().

6stas consideraciones deben tenerse en cuenta cuando queremos afrontar una
re'abilitacin que combine estos dos tipos de pilares, $a que la prtesis podr*a actuar
como un cantilever de la seccin implantoCsoportada aumentando el riesgo de
sobrecarga de los implantes
Comparacin del comportamiento biomecnico entre diente natural e implante.
Para poder estudiar las alternativas prot2sicas es necesario previamente anali+ar
$ comparar el comportamiento biomec7nico del diente natural $ del implante en
diferentes situaciones cl*nicas.
Diente natural:
6l diente natural, aunque es un elemento r*gido, se encuentra soportado por el
ligamento periodontal, tejido conectivo amortiguador complejo $ con importantes
propiedades 'idrodin7micas, el cual le proporciona un cierto grado de movilidad
natural (,o'en 1H, Palma -88?). >n diente natural bien soportado tiene
micromovimientos en el rango de 8.1 a 8.! mm dentro del alveolo, mientras que un
diente natural pobremente soportado puede tener macromovimientos en el rango de 8.!
a 1.8 mm. (Ieinberg 1H). 6sta ligera movilidad le permite a la pie+a dentaria resistir
dentro de ciertos l*mites, el sobreesfuer+o oclusal, impidiendo el da;o de las estructuras
dentarias, $a que parte de la energ*a es absorbida por ella.( ? tesis)
Debido a la micromovilidad del ligamento periodontal $ a la forma de la ra*+ del
diente, la fuer+a lateral produce un centro de rotacin en el tercio apical del diente. 6l
movimiento del diente distribu$e el estr2s irregularmente al 'ueso alveolarB el tipo $ la
cantidad de estr2s en cualquier punto dado, depende de su locali+acin relativa al centro
de rotacin (Ieinberg 1H).
Jang $ cols. (1) demostraron que al unir dientes naturales, 2stos disminu$en
su movilidad $ estr2s, $ las tensiones son soportadas por los conectores de las PFP, es
decir, cuando los dientes naturales son r*gidamente feruli+ados, las tensiones son
distribuidas a trav2s de la prtesis r*gida $ son transmitidas con menos fuer+a en toda la
superficie de las ra*ces de ambos dientes pilares (Ieinberg 1H).
6s importante tambi2n mencionar que el ligamento periodontal contiene
propioceptores que desempe;an un papel esencial en la regulacin de los movimientos $
de las fuer+as masticatorias lo que le confiere un cierto grado de proteccin a la
estructura dentaria remanente (&c'lumberger 1(, 5unne -888).
Implante:
6l implante seointegrado no tiene un ligamento periodontal $ por eso est7 m7s
firmemente anclado al 'ueso que un diente natural (5unne 1%, Rangert 1!). /arios
autores sugieren que el implante esta r*gidamente anclado al 'ueso, careciendo de
movilidad.(@ tesis) 6l mismo tiene aproximadamente 18 micras de movimiento (,o'en
1H, Palma -88?). &=ala= (! Eesis) demostr movilidad implantaria, variable entre 1%
a @@ micrones bajo -888 gramos de carga. Go se observ movimiento luego de retirada
la carga. 6sta movilidad ser*a resultado de la elasticidad natural del 'ueso alveolar. (%
Eesis) Ieinberg $ cols. (1H) dijeron que este microCmovimiento es tan peque;o que
no distribu$e efectivamente las fuer+as al otro miembro de la prtesis, pero no 'a$ que
olvidar el papel de la prtesis en la distribucin de las cargas.
Por otro lado, el implante no posee una capacidad propioceptiva, por lo que por
s* mismo no puede compensar las fuer+as oclusales (Pe;arroc'a -881). >n an7lisis del
estr2s mediante el elemento finito 'a sugerido que las fuer+as verticales son distribuidas
al 'ueso a lo largo del implante, la fuer+a m7xima es locali+ada en el tercio cervical con
una disminucin gradual apicalmente. 6n las cargas inclinadas u oblicuas la tensin se
concentra aun m7s en el 7rea cervical a nivel del 'ueso cortical $ se maximi+a a nivel de
las roscas del tornillo (Ieinberg 1H). 4ec7nicamente, esto no es favorable para el
margen del 'ueso $a que tiene que soportar el implante pilar.
Estructura Protsica
)as caracter*sticas de la estructura prot2sica deben ser estudiadas $ consideradas
como un elemento que permite distribuir equitativamente las cargas oclusales sobre el
implante $ el diente. (%C() Eesisi.
6ntre ellas podemos mencionar 1
6xtensin de la estructura1 ,onsiderar PFP cortas de tres pie+as, sin incluir pie+as en
cantileverB $a que estas o largas extensiones, aumentan los momentos de flexin $ el
stress sobre el implante. ((C1-)tesis
Rigide+ del metal1 ,onstitu$e la medida de elasticidad o K 4odulo de JoungL del metal.
&e sugiere el uso de metales nobles ( aleaciones con alto contenido de oro) para el
colado de las estructuras $a que tienen un modulo de elasticidad bajo. HC 1? Eesisi
4aterial est2tico $ dise;o oclusal1 el protocolo inicial de <ranemar= preconi+aba el
recubrimiento de las estructuras met7licas con resina acr*lica a fin de disipar las cargas
oclusales. ,on el tiempo, esta recomendacin se 'a desec'ado para aumentar la rigide+
$ dure+a de las superficiesB elev7ndose M en teor*aC la sobrecarga en el implante $
disminu$2ndose la carga fisiolgica sobre el diente natural. (( Eesis)
)as caras de oclusales de los pnticos deben ser peque;as1 concepto de premolari+acin
de las +onas posteriores. (1 tesis)
Uso de conectores rgidos o resilientes1 diversos autores recomiendan el uso de uno u
otro. Podemos nombrar entre los primeros1 estructuras coladas completas, atac'ment de
precisin, caja clavija, atornillados, etc. -C(C11C1HC1! tesis.
Tipos de conectores semi-rgidos o elementos resilientes1 &istema :4F, prtesis
telescpicas ,cementadas, attac'ment de semiprecisin, tornillos 'ori+ontales, etc -C!C
1@C1%C1( tesis.
Biomecnica distribucin de cargas en el sistema diente- implante
)a distribucin de las fuer+as oclusales $ las +onas de concentracin de stress,
ejercidas sobre la PFP soportadas por dientes e implantes son diferentes a otros tipos de
sistemas.-8 tesis.
6xiste una relacin directa entre el grado de flexin aplicado en el sitio de carga,
el tiempo de aplicacin $ la distribucin de aquel sobre los pilares $ el 'ueso.-8 tesis.
#idd $ ,'o$ (() ? tesis nos dicen que durante la masticacin, las magnitudes
de las cargas oclusales generadas por el &istema 6stomatogn7tico bordean los !8 =g.
9simismo el tiempo de aplicacin de estas sobre los alimentos o las pie+as dentarias es
mu$ corto, variando desde pocos milisegundos 'asta un segundo.
Durante un golpe masticatorio aplicado sobre un sistema diente implante, el
stress se concentra en el 'ueso que rodea el cuello del implante (1(C-8 para !8 #g
aplicados por ! mseg.), as* como toda la longitud de la pared distal (@C1- GNmm-) HC-1
tesis.
&in embargo el 'ueso que rodea el cuello del diente soporta muc'o menor stress
$ el resto del 'ueso alrededor de la ra*+ se mantiene pr7cticamente sin carga.. H tesis.
,uadros de parafuncin, tales como el bruxismo, provocan una gran concentracin de
stress en el 'ueso que rodea el cuello del implante (%8C1!8 G%mm- para #g. 9plicados
por 18 seg.), as* como en el 7rea apical del diente (@8 GNmm-). HC-1 tesis
!lternati"as de tratamiento
6n la biomec7nica de la prtesis dental se debe considerar1 las cargas ejercidas
sobre la prtesis $ la distribucin de las cargas aplicadas a los implantes $ dientes que
soportan las prtesis. De todo esto, lo principal del an7lisis biomec7nico, es anticipar el
2xito de cualquier parte del sistema, inclu$endo la prtesis, el soporte del implante $ el
tejido biolgico.
Consecuencia de unir rgidamente diente-implante tipos de conectores
Los estudios in vivo publicados por Jemt en 1989 (33) en una investigacin hecha
sobre 876 implantes colocados consecutivamente en pacientes desdentados
parciales no encontro diferencias significativas !lssen et al" 199#(1$) % &ichter en
199#(3$) en estudios reali'ados in vivo demostraron (ue no se produc)an
sobrecargas en los implantes cuando los implantes se feruli'aban r)gidamente a los
dientes" en una prtesis de tres pie'as *n estudio publicado por van +teenberghe
(3#) evaluando 133implantes colocados en 38 pacientes parcialmente ed,ntulos no
encontr problemas ni mec-nicos ni periodontales" con un seguimiento de los casos
entre 6 % 36 meses .unne et al /ublicaron en 1997(36) un estudio en el (ue
trataron a pacientes desdentados parciales clase 0 de 1enned% mandibular" en un
lado se colocaban dos implantes con una prtesis fi2a implantosoportada % en el otro
lado se colocaba un solo implante reali'ando una prtesis fi2a
dentoimplantosoportada !btuvieron como conclusin (ue no hab)a diferencia entre
el pronstico de uno % otro lado" (ue no se produc)a diferencia en la distribucin de
cargas entre uno % otro lado La distribucin de las cargas entre los dos pilares de
soporte sean los dos implantes o implante % diente depend)a mas de la geometr)a
de la prtesis % a la disposicin del pilar (ue al hecho de ser diente o implante"
conclu%e (ue la ra'n de esta distribucin compartida de las cargas se debe a (ue
la intrusin del diente es parcialmente compensada por la fle3ibilidad del implante
unitario 4estacan los autores (ue esta posibilidad de palanca no se producir-
cuando tengamos m5ltiples implantes feruli'ados entre si &angert et al(37) " en un
an-lisis in vitro conclu)an (ue se pod)a unir un implante 6ranemar7 con un diente
debido a la fle3ibilidad del implante (ue compensar)a la movilidad del diente
8lepper 1997 (38)" en un estudio retrospectivo de 193 implantes /aragon colocados
consecutivamente en mand)bulas parcialmente ed,ntulas combinando dos dientes
con implante mediante prtesis fi2a cementada" obteniendo buenos resultados %
conclu%e (ue deber)amos evitar como soporte a(uellos dientes (ue presenten una
mala proporcin corona :rai'" o a(uellos dientes con grandes espigas mu;n" la
cone3in diente implante es normalmente el modo m-s pr-ctico de tratar a nuestros
pacientes .unne public en 1999 (39) un informe de 19 a;os de e3periencia con
prtesis fi2as de soporte mi3to" diente e implante" deduce (ue una prtesis fi2a
soportada por un diente % un implante es un tratamiento alternativo" predecible %
fiable en la 'ona mandibular posterior
Los estudios cl)nicos longitudinales demuestran (ue no e3iste ninguna consecuencia
negativa de unir un diente a un implante con e3cepcin de alg5n caso de intrusin
radicular" descrito en un porcenta2e mu% pe(ue;o de tratamientos" en todos los
casos la unin diente implante se hi'o con conectores no r)gidos <ricsson et al"
1986 (18)= 8ho .8 % >inston >L8 199? (19)"1irsch % @entag" 1986 (8)= 6runs7i
1998 ($)= Jemt et al " 1989 (33)= /atric7 et al " 1989 ($9)= 1ent et al " 1999 ($1)=
Aaert et al " 199? (?$)= &eider % /arel " 1993 (?3) <nglish 8< 1993 (?9) +heets
8. % <arthman J8 1993(?1)+in embargo" la ma%or)a de los autores no han tenido
ning5n efecto adverso en los pilares" tanto en el implante como en el diente natural"
inclu%endo la intrusin dentaria +i la corona del diente natural esta cementada de
forma definitiva" % si la prtesis esta 5nicamente soportada por un implante % un
diente" el riesgo de intrusin es m)nimo
Los estudios e3perimentales siempre han sido menos favorables a admitir esta
unin r)gida entre elementos tan diferentes" pero las ultimas publicaciones de
an-lisis hechos en el laboratorio" obtienen conclusiones no tan radicalmente
diferentes o conclu%entes" sobre esta posibilidad Aishimura en 1999 ($?)" publico
(ue la cone3in r)gida entre un diente % un implante solamente ocasiona una
ligeramente ma%or tensin en el implante (ue si la cone3in es no r)gida" % (ue
ambas cone3iones mostraban en este estudio de an-lisis de distribucin de cargas
en un modelo de fotoelasticidad" una adecuada distribucin de cargas entre los
pilares de soporte
<l dilema de unir implante % diente se puede obviar colocando suficiente
n5mero de implantes" (ue nos permitan reali'ar una prtesis de soporte
e3clusivamente implantar)a ($3) +in embargo" ha% muchas situaciones
cl)nicas en las restauraciones de los parcialmente desdentados en las
(ue la unin de un diente con un implante ser)a conveniente <n este
art)culo nos estamos refiriendo al tratamiento de e3tremos libres
mandibulares" esto no (uiere decir (ue no e3istan otras indicaciones para
poder unir dientes e implantes" pero debemos ser mu% cuidadosos en no
generali'ar los resultados obtenidos en determinadas 'onas con los
posibles resultados en otras partes de los ma3ilares Las situaciones
cl)nicas (ue nos llevan a unir diente con implante en e3tremo libre
madibular" son a(uellos casos en (ue no podemos colocar mas
implantes" sobre todo si atendemos a las indicaciones de algunos
autores de colocar tres implantes no alineados ($$)= en algunas
ocasiones slo podemos colocar un implante situado por delante del
agu2ero mentoniano" por(ue debido a la e3trema reabsorcin del proceso
alveolar podr)amos da;ar el nervio dentario" como describe Lindh +e ha
establecido (ue una arcada acortada" con los incisivos % las caras
oclusales de los premolares " se mantiene una suficiente funcin oral
( >itter 199$) ($#)"($6) <n otras ocasiones aun(ue se pueda colocar un
implante por encima del nervio dentario" puede ser arriesgado colocar un
segundo implante <n otras ocasiones podemos encontrarnos (ue
aun(ue se hubieran colocado dos implantes uno de ellos ha fracasado" %
disponemos slo de otro *na consideracin menos acad,mica pero sin
embargo de trascendencia cl)nica es el factor econmico" dado (ue el
tratamiento con un solo implante unido al diente se abarata
sustancialmente los costes de pacientes parcialmente ed,ntulos con
prtesis dentoimplantosoportadas
>na PPF soportada en uno de los extremos por un diente natural $ en el otro por un
implante oseointegrado (Fig. -), representa una combinacin compleja, por lo que 'a$
que tomar en cuenta la relacin entre la biolog*a $ la mec7nica en su dise;o (4at'eOs
11).
&i se feruli+a el diente $ el implante, podemos 'acerlo con una estructura
met7lica 0nica, cementada en ambos pilares o cementada en el diente $ atornillada en el
implante (1H). 6n otras ocasiones, algunos autores 'acen dos estructuras met7licas
independientes, una ira atornillada en el implante $ la otra cementada en el diente $ a su
ve+ ambas estructuras estar7n atornilladas entre si, mediante un atac'e r*gido (1!). 6ste
es un procedimiento m7s complejo $ caro que el 'acer una sola estructura, $ adem7s
puede introducir tensiones entre los pilares si el ajuste de este atac'e de precisin no es
correcto, posiblemente su utili+acin 'a sido m7s debida a la desconfian+a en la
conexin r*gida entre los dos pilares, que de esta forma si identific7bamos alg0n
problema en el diente o en el implante pudi2ramos independi+ar el soporte. Eambi2n
podr*amos utili+ar esta conexin cuando tenemos dudas de la viabilidad a largo pla+o
del diente o del implante. 9ctualmente, $ as* lo propon*a )ind' en 1% (1@), teniendo
en cuenta que las complicaciones graves de los implantes son relativamente peque;as,
que el porcentaje de supervivencia de los implantes en los casos parciales es alta $ que
el coste econmico es muc'o menor, nos 'ace concluir que la mejor alternativa es 'acer
la estructura en una sola pie+a.
6studios in vivo e in vitro 'an demostrado que las cargas verticales que se
aplican sobre la PFP dentoCimplantosoportadas pueden repartirse entre el diente $ el
implante. &e 'a investigado el riesgo de concentracin de tensiones alrededor del cuello
del implante al unir este 0ltimo a los dientes, pero en los estudios cl*nicos reali+ados no
se 'an observado efectos adversos relacionados con este fenmeno (5unne -888). De
acuerdo con "P)ear$ $ cols. (18) las conexiones r*gidas dienteCimplante pueden ser
mu$ bien toleradas. Rangert $ cols. (11) apo$aron esta propuestaB ellos reali+aron un
estudio in vitro en donde demostraron que la carga podr*a ser distribuida entre el
implante $ el diente natural, debido a la flexibilidad de la juntura del tornillo.
Posteriormente, en 1!, ellos reali+aron un estudio en vivo en ! pacientes con PFP
posteriores soportadas por diente e implanteB tomaron mediciones de las fuer+as de
mordida, las fuer+as axiales trasmitidas al implante $ los momentos de torsin.
Demostraron que las cargas verticales aplicadas a la prtesis son compartidas entre el
diente $ el implante, $ confirmaron que un diente r*gidamente conectado a un implante
individual tomar7 una parte activa en el soporte de las fuer+as aplicadas axialmente a la
prtesis. 4agnitudes de mordidas ligeras, aproximadamente 18 G, el diente es activado
en un grado m7s bajo $ el implante soporta la ma$or parte de la carga. 6n una mordida
fuerte, el diente de soporte ser7 totalmente activado $ comparte la carga con el implante.
Por otro lado, 4isc' (1!) refiere que dependiendo del material $ longitud de la PFP
se produce la flexin de la prtesis $ 2sta compensa cualquier diferencia de movilidad
vertical existente entre el implante $ el diente sano. 6l 2xito de la restauracin en parte
depende del tama;o, forma $ posicin de los conectores. 4c)ean (1(8) recomienda
como dimensiones adecuadas - mm como m*nimo en sentido vest*buloClingual $ -,!
mm en sentido g*ngivo oclusalCincisal. &in embargo, &pie=erman (1!) dice que en
una prtesis r*gida 'a$ que utili+ar conectores robustos. )as dimensiones del conector
deben ser determinadas tomando en cuenta la altura, la longitud del espacio ed2ntulo $
el material con el cual se va a confeccionar la subestructura. Para lograr una resistencia
estructural en los conectores, ellos deben tener unas dimensiones entre 1- mm- $ 1@
mm-. )ang $ cols. (1!) dicen que cuanto ma$or sea la extensin del puente mejor
podr7 la elasticidad del cuerpo del puente equilibrar las diferencias de movilidad de
ambos pilares (diente natural e implante). ,uanto m7s cercana sea la posicin del
implante al diente natural, m7s pronto podr7 captar el implante la accin global de las
fuer+as sobre la restauracin. ,uando el diente natural presenta escasa movilidad se
prefiere una restauracin de poca extensin, por el contrario, si el diente natural
presenta un periodonto reducido, deber*a colocarse un implante lo m7s alejado posible
respecto al diente naturalB de esta manera la flexin aumentada del puente estimula la
sensacin t7ctil del diente (la cual est7 m7s desarrollada). 4elo $ cols. (1!), en un
estudio de elemento finito, anali+aron el estr2s a nivel seo causado por varios dise;os
de PPF soportadas por dientes e implantes. ,onclu$eron que las prtesis con conectores
r*gidos demostraron niveles m7s bajos de estr2s en 'ueso que las prtesis con
conectores no r*gidos. &mit' $ Farb (citado por Aosn$ -888) sugieren que un buen
criterio para valorar la viabilidad de los implantes podr*a ser la p2rdida de 'ueso
alveolar inferior a 8,- mm anual a partir del primer a;o. Aosn$ $ cols. (-888), en un
seguimiento de 1H a;os compararon dise;os de PPF1 en el grupo de prueba se
conectaron ?8 implantes a ?8 dientes (con conexiones r*gidas $ no r*gidas), $ en el
grupo control se insertaron H( implantes para soportar 1( PPF no unidas a diente. 6llos
evaluaron el nivel seo marginal $ las posibles complicaciones mec7nicas. 6n este
estudio no se apreciaron diferencias en las variaciones del nivel seo marginalB la
p2rdida sea media durante los @ meses posteriores a la conexin fue de 1,8 mm en
ambos grupos, $ durante los a;os posteriores, 'asta cumplir los 1H a;os de seguimiento,
fue de 8,81! mmNa;o. )a estabilidad de la altura sea marginal en el presente estudio
indica que no se produjeron cargas excesivas al conectar los implantes a los dientes.
9vala aun m7s este punto de vista la ausencia de fallas mec7nicas. Eambi2n estudiaron
la influencia del tipo de conector sobre la p2rdida sea marginal $ no se evidenci
ninguna diferencia. 6n el -88-, #indberg $ cols. colocaron H1 PPF de diferente n0mero
de unidades $ soportadas por un diente $ un implante, $ de PPF de arcada completa
soportada por varios dientes e implantes. Eodas eran conexiones r*gidas $ el
seguimiento del tratamiento oscil entre 1H meses $ ( a;os. ,onclu$eron que el
tratamiento que combina pilares mixtos como soportes de supraestructuras r*gidas
proporciona excelentes resultados a largo pla+o $ que aunque los pilares tengan
diferentes grados de movilidad, no parece que esto pueda comprometer el resultado
terap2utico de las prtesis r*gidas. Pero, a la 'ora de planificar una prtesis de este tipo,
'a$ que tomar en cuenta la movilidad $ salud periodontal del diente, las dimensiones de
las estructuras $ la distancia entre el diente pilar $ el implante. 5unne $ cols. (-888),
reali+aron un seguimiento de 18 a;os a -? pacientes que portaban dos PPF bilaterales $
dentadura superior completa. 6n un lado la PPF se apo$aba en dos implantes (tipo :) $
en el otro, en un implante $ un diente (Eipo ::). )as prtesis tipo :: constaban de dos
partes conectadas por un atac'e $ bloqueada r*gidamente mediante un tornillo de oro
'ori+ontal. ,uando se utili+a este dise;o el mismo funciona como un conector r*gido.
Despu2s de 18 a;os de servicio no se encontr diferencias entre ambos tipos de prtesis
en t2rminos de porcentaje de fracasos o de cambios de altura sea marginal. 6n el -88-,
)ind' $ cols. reali+aron un estudio retrospectivo en donde se inclu$eron 1(( dientes
como pilares naturales combinados con implantes. 6l dise;o m7s utili+ado fue una
combinacin de un diente natural con un solo implante $ el tipo de conexin m7s
frecuente fue el conector r*gido. 6n este estudio se conclu$ que el porcentaje
acumulado de supervivencia de los implantes despu2s de tres a;os fue del !,HQ. )a
p2rdida de la altura sea marginal se mantuvo dentro del l*mite aceptado de 1 mm
durante el primer a;o de carga en la ma$or*a de los casosB la altura sea se mantuvo
estable en controles posteriores. 6llos aconsejan que al combinar implantes $ dientes en
una PPF, deben utili+arse conexiones r*gidas.
,"G6R:SG G" RT5:D9 ,"G 9E9,A6&
)as restauraciones unidas pasivamente a un diente $ a un implante mediante un sistema
rompe fuer+as, permite la individuali+acin de las cargas entre ambos pilares,
resolviendo, al menos tericamente el principal problema de estas prtesis, la diferente
movilidad del diente $ el implante al soportar las cargas oclusales (-!) (-@). Para
algunos autores como Ieinberg (-%), el conector no r*gido permite el movimiento
normal del diente $ un reparto de las cargas oclusales mas uniforme. Eambi2n tienen la
ventaja de que permiten recuperar parte de la prtesis si uno de los pilares falla.
9lgunos autores indican para restaurar un 7rea ed2ntula entre un implante $ un diente
natural, una PFP de tipo semifija con un conector no r*gido ubicado 'acia el diente
natural (Fig.?). 6llos plantean que este dise;o permite1 desconectar los dos soportes $ el
atac'e act0a como un rompefuer+a o amortiguador, permitiendo evitar un ma$or torque
a nivel del implante (Pe;aroc'a -881). Eambi2n, este dise;o permite la recuperacin del
segmento implantado (6ngelman 1(). #a$ comunic en 1? que, las conexiones no
r*gidas no siempre consiguen una buena distribucin de las cargas, lo que puede
producir la intrusin del diente. &eg0n Gis'imura, las uniones no r*gidas ocasionan una
tensin ligeramente ma$or en el implante que las r*gidas (Palma -88?).
)os reportes cl*nicos de intrusin con atac'es de semiprecisin presentan la
porcin del conector no r*gido en el diente natural. )a resistencia friccional entre los
componentes del atac'e puede prevenir el rebote total del diente natural despu2s de una
carga oclusal. )a repeticin de este proceso pudiera crear fuer+as ortodnticas que
favorecen la intrusin dentaria (&c'lumerger 1(). )as intrusiones que se 'an
observado en varios estudios cl*nicos longitudinales representan un porcentaje mu$
peque;o $ en todos los casos fueron en presencia de conectores no r*gidos (Palma
-88?).
)ind' $ D'algren (- tesis), estudiando el fenmeno de intrusin en 11
pacientes, repostan una incidencia de un ! Q de los casos. )a intrusin dentaria &iempre
fue detectada en PFP con conector G" r*gido. :ndican reali+ar la conexin diente
implante mediante una estructura r*gida para prevenir la intrusin
5arcUa $ "esterle (?1 Eesis) detectaron intrusin dentaria en un ?.! Q del
universo estudiado, sin poder llegar a correlacionar el tipo de conector con el fenmeno
en estudio.
6n el -881, #indberg $ cols. reali+aron un seguimiento de 1H meses a ( a;os a
H1 PPF de diferente n0mero de unidades, soportadas por un diente $ un implante, $ de
arcada completa soportada por varios dientes e implantes. 6n este estudio se reportaron
? casos (?.!Q) de intrusin dentaria, en donde una de las PPF ten*a un conector no
r*gido $ las otras - ten*an cofias telescpicas dise;adas sin tornillos de fijacin.
6n el -88-, )ind' $ cols. compararon siete tipos diferentes de dise;o de PPF,
donde la intrusin dental ocurri en once (!Q) de los --8 pilares dentales $ en los
cuales las prtesis ten*an conectores no r*gidos o donde se 'ab*a aflojado o fracturado el
tornillo de bloqueo.
DI#CU#I$%
6l diferente comportamiento biomec7nico que presentan diente e implante cuando
son sometidos a una carga, puede suponer un riesgo cuando unimos ambos con una prtesis
fija.
4uc'os autores 'an investigado las reacciones que se producen alrededor de un
pilar natural $ un implante $ que dise;o prot2tico es el m7s favorable
:s'aga=i, et al.? observaron mediante unos modelos tridimensionales de
elementos finitos de un primer molar $ un implante una distribucin suave del estr2s en
el de soporte $ con una baja concentracin de estr2s alrededor del cuello del diente,
mientras que el modelo del implante mostr una concentracin alta de estr2s en el 'ueso
de soporte de alrededor del cuello del implante, especialmente en el 7rea bucal. 6l
mismo m2todo de an7lisis biomec7nico usaron 4enicucci, et al.H para estudiar las
tensiones que se generaban en un diente $ un implante cuando los unimos con una
prtesis fija.
>n estudio reali+ado por Gis'imura, et al.18 donde, mediante t2cnicas
fotoel7sticas, observaron que se produc*an menos tensiones entre el diente $ los
implantes cuando la conexin era no r*gida, aunque el uso de una conexin r*gida
produc*a solo un ligero aumento de las tensiones en el medio de soporte. Resultados
cl*nicos demuestran que las prtesis dentoimplantosoportadas son una alternativa a tener
en cuenta $ que dan buenos resultados, como podemos constatar en el estudio de <loc=,
et al.11 tanto con conexiones r*gidas como no r*gidas. 9po$an estos resultados otros
estudios como los de #indberg1- o )ind'e, et al.1?,1H que tambi2n compar diferentes
dise;os de prtesis que un*an dientes e implantes mediante varias conexiones diferentes,
r*gidas $ no r*gidas $ conclu$ que se trataba de un tratamiento predecible $ que
adem7s la carga no axial de los implantes no afectaba el nivel de 'ueso marginal. >n
fenmeno que se observ, con una incidencia variable seg0n el estudio11,1-,1!,1@, fue
la intrusin de los dientes pilares. 6n todos los art*culos se observa una ma$or
incidencia de intrusiones en las prtesis con conexin no r*gida respecto las de conexin
r*gida.
)a ma$or*a de los estudios in vitro revisados indican que una conexin no r*gida
seria la que menos distribucin tensiones generar*a en el 'ueso de alrededor del
implante. 9 pesar de los resultados obtenidos in vitro, la experiencia cl*nica parece
decantarse a favor de la conexin r*gida entre los pilares naturales $ los implantes como
indica Gaert1!,1%, $a que aunque las tensiones generadas pueden ser un poco ma$ores,
esta conexin evita la intrusin del diente, que es un efecto menos deseable que la
peque;a posible reabsorcin sea a nivel del implante que podr*a provocar.
6s importante mencionar el 'ec'o, que la ma$or*a de los estudios revisados la
conexin al implante es atornillada $ basan su an7lisis solo en como conectar el sector
implantoC soportado con el dentoCsoportado. Eambi2n es un factor mu$ importante la
conexin de la prtesis al implante. Distinguiremos dos tipos1 atornillada $ cementada.
5uic'et, et al.1( observaron en su estudio, que a pesar que con las prtesis atornilladas
s* se consegu*a un mejor ajuste, 2stas generaban un ma$or estr2s marginal que las
cementadas.
"lssen et al, 1!(1H) $ Ric'ter en 1!(?H) en estudios reali+ados in vivo
demostraron que no se produc*an sobrecargas en los implantes cuando los implantes se
feruli+aban r*gidamente a los dientes, en una prtesis de tres pie+as. >n estudio
publicado por van &teenberg'e (?!) evaluando 1?? implantes colocados en ?( pacientes
parcialmente ed2ntulos no encontr problemas ni mec7nicos ni periodontales, con un
seguimiento de los casos entre @ $ ?@ meses. 5unne et al. Publicaron en 1%(?@) un
estudio en el que trataron a pacientes desdentados parciales clase : de #enned$
mandibular, en un lado se colocaban dos implantes con una prtesis fija
implantosoportada $ en el otro lado se colocaba un solo implante reali+ando una
prtesis fija dentoimplantosoportada. "btuvieron como conclusin que no 'ab*a
diferencia entre el pronstico de uno $ otro lado, que no se produc*a diferencia en la
distribucin de cargas entre uno $ otro lado. )a distribucin de las cargas entre los dos
pilares de soporte sean los dos implantes o implante $ diente depend*a m7s de la
geometr*a de la prtesis $ a la disposicin del pilar que al 'ec'o de ser diente o
implante, conclu$e que la ra+n de esta distribucin compartida de las cargas se debe a
que la intrusin del diente es parcialmente compensada por la flexibilidad del implante
unitario. Destacan los autores que esta posibilidad de palanca no se producir7 cuando
tengamos m0ltiples implantes feruli+ados entre s*. Rangert et al.(?%) , en un an7lisis in
vitro conclu*an que se pod*a unir un implante <ranemar= con un diente debido a la
flexibilidad del implante que compensar*a la movilidad del diente. ,lepper 1% (?(),
en un estudio retrospectivo de 18? implantes colocados consecutivamente en
mand*bulas parcialmente ed2ntulas combinando dos dientes con implante mediante
prtesis fija cementada, obteniendo buenos resultados $ conclu$e que deber*amos evitar
como soporte aquellos dientes que presenten una mala proporcin coronaNra*+, o
aquellos dientes con grandes espigas mu;n., la conexin diente implante es
normalmente el modo m7s pr7ctico de tratar a nuestros pacientes.
5unne public en 1 (?) un informe de 18 a;os de experiencia con prtesis
fijas de soporte mixto, diente e implante, deduce que una prtesis fija soportada por un
diente $ un implante es un tratamiento alternativo, predecible $ fiable en la +ona
mandibular posterior.
/an &teenberg'e, compara en su estudio prtesis fija sobre implantes $ prtesis fija
sobre dientes e implantes combinadas. ,oloco 1?? implantes en ?( pacientes $ el !(Q
de las prtesis fueron conectadas a dientes naturales. )os resultados dieron un (Q de
2xito de supervivencia de los implantes $ no encontr diferencias significativas entre los
dos tipos de prtesis, asimismo no encontr problemas ni mec7nicos ni periodontales
con un seguimiento de los casos entre los @ $ ?@ mesesC
3emt et al., 1(, reali+ un seguimiento a largo pla+o en dos grupos de
pacientes. 6n su primer grupo pacientes fueron seguidos por un periodo de @ C-8 a;os.
De las doce prtesis que se reali+aron, oc'o de ellas tuvieron soporte combinado dienteC
implante $ las otra cuatro fueron exclusivamente implantosoportada. 9 los 18 a;os la
tasa de supervivencia fue de del -Q en maxilar $ del 188Q en la mand*bula. &u
segundo grupo estaba formado por 111 pacientes con un seguimiento de cinco a;os. &e
les colocaron 1- prtesis fijas combinadas dienteCimplante $ la tasa de supervivencia
fue del %Q en maxilar $ de Q en la mand*bula. 6n ambos grupos no se observaron
complicaciones significativas en las prtesis combinadas.
"lssen et al. 1!, reali+aron una comparacin de prtesis sobre implantes $
prtesis fijas implantodentosoportadas. )a tasa de supervivencia de las prtesis de las
(Q en las prtesis sobre implantes $ del 1Q en las combinadas. Go se demostr un
ma$or *ndice de fracaso ni se vio desventaja alguna en conectar dientes e implantes en
la misma restauracin.
5unne et al 1%, publicaron un estudio en que se trataron a pacientes
desdentados parciales clase : de #nned$ mandibular. 6n un lado se le colocaron dos
implantes con una prtesis fija implantosoportada $ en el otro se coloco un solo
implante reali+ando una prtesis fija dentoimplantosoportada. Go encontraron
diferencia entre el pronstico de uno $ otro lado ni entre la distribucin las cargas de
uno $ otro lado. )a distribucin compartida de las cargas se debe a que la intrusin del
diente es parcialmente compensada por la flexibilidad del implante unitario.
6n otro estudio de 5unne et al 1 con -? pacientes con prtesis fija sobre
implantes a un lado $ prtesis combinadas en el otro lado del mismo paciente,
observaron que la conexin dienteC implante no tuvo efectos negativos sobre los *ndices
generales de 2xito durante un periodo de 18 a;os, por lo que conclu$eron que las
prtesis implantodentosoportada eran un tratamiento predecible $ constitu*an una
alternativa de tratamiento fiable en la +ona manbidular posterior.
)ind' et al -881 estudiaron la superviviencia del implante $ la p2rdida de 'ueso
marginal en prtesis combinadas. ,olocaron 1(! implantes en 111 pacientes. )a
supervivencia del implante a los ? a;os fue del !.HQ $ la perdida sea marginal no
tuvo diferencias significativas. ,onclu$eron que las prtesis combinadas representan un
tratamiento tan predecible como la prtesis implantosoportada.
&on pocos los estudios que 'acen referencia a la longitud de los implantes con
excepcin del art*culo de 5unne et al 1, en el que @@ de los @ implantes colocados
fueron de 18 mm o menos. 6n ese estudio consiguen unos *ndices de 2xito aceptables a
pesar de usar implantes cortos, $ los *ndices de fracaso fueron similares para los
implantes de 18 mm $ para los de % mm, conclu$eron que en su estudio los implantes
m7s cortos no produjeron resultados menos favorables.
9lgunos autores proponen el uso el uso de conexiones no r*gidas.
Para Ieinberg, las ventajas de este tipo de conexin son que permite el
movimiento del diente natural $ mejor reparto de las cargas oclusales, permite la
recuperacin simple del segmento implantosoportado, $ permite la flexin mandibular.
&=ala= $ &ullivan tambi2n aconsejan este tipo de conexiones, $a que consideran
que las conexiones r*gidas ocasionan sobrecarga del implante e insuficiente carga del
diente que ocasionar*a la consiguiente atrofia $ extrusin del diente $ el descementado
del pilar natural.
Para =a$ 1?, sin embargo, con este tipo de conexiones no r*gidas no se
consigue una buena distribucin de las cargas entre el implante $ el diente con la
consiguiente inestabilidad oclusal $ pueden llegar a producir la intrusin del diente
natural. ( eri=sin et al 1(@B &ullivan 1(@B ,'o V-B cavicc'ia 1HB Reider 1?)
,o'en, 1H, en su estudio observo que la conexin no r*gida del retenedor
soportado por el diente limita las fuer+as del cantillever $ dirige las fuer+as oclusales
axialmente en una direccin a los largo del eje longitudinal del implante.
Para )ind' et al. 1%, la intrusin dentaria se presenta en el !Q de los casos $
siempre cuando se utili+aron conectores mviles. Por lo que, para 2l, los atac'es r*gidos
inmviles son preferibles a los conectores mviles o semimviles, demostrando que una
unin r*gida entre implante $ diente no va en detrimento ni del implante ni del diente.
6n un estudio de #indberg et al -881, se colocaron 11! implantes, %! en el
maxilar $ H8 en la mand*bula. )os tratamientos consistieron en dentaduras parciales
fijas soportadas por un diente $ un implante $ en prtesis fijas de arcada completa
soportadas por varios dientes e implantes. Eodos los pacientes recibieron prtesis fijas
r*gidas de una sola pie+a, excepto un paciente al que se le coloc una prtesis flexible.
Dos pacientes perdieron sus prtesis superiores debido al fracaso de los implantes, el
fracaso del tratamiento pudo deberse a que los implantes eran cortos $ exist*a una
relacin intermaxilar desfavorable, pero los resultados de este estudio confirman los
'alla+gos de otras investigaciones $ demuestran que el tratamiento que combina dientes
naturales e implantes como soporte de estructuras r*gidas proporcionan excelentes
resultados a largo pla+o.
4enicucci et al -888, investigaron la concentracin de estr2s periimplantario
cuando se carga un diente r*gidamente conectado a un implante colocado distalmente
por medio de un elemento de an7lisis finito de dos o tres dimensiones. ,omprobaron
que la duracin de la carga tiene ma$or influencia en la distribucin del estr2s en el
'ueso alrededor de un implante $ en un diente r*gidamente conectado que la intensidad
de la carga. )a carga est7tica es potencialmente mas perjudicial para el 'ueso
periimplantario que la carga transicional. 6l ligamento periodontal parece jugar un papel
clave en la distribucin del estr2s entre un diente $ un implante conectado r*gidamente.
6n general los estudios experimentales son menos favorables a admitir este tipo de
unin r*gida entre elementos tan diferentes como son el implante $ el diente, sin
embargo cada ve+ son mas las investigaciones que llegan a conclusiones no tan
radicalmente conclu$entes. Gis'iimura en 1 public que la conexin r*gida entre un
diente $ un implante solamente ocasiona una ligera ma$or tensin en el implante que si
la conexin es no r*gida, vieron que ambas conexiones mostraban una adecuada
distribucin de cargas entre los pilares de soporte.
>na de las complicaciones m7s llamativas de la conexin diente implante es la
intrusin dental, en ninguna de las -% prtesis combinadas colocadas en nuestro estudio,
$a fueran con conexiones r*gidas o no r*gidas, se observaron casos de intrusin dental.
"tros autores no 'an encontrado este fenmeno entre las complicaciones pero lo
que si parece ser un7nime es que se produce cuando la conexin entre el diente $ el
implante es una unin no r*gida. )a diferencia de movilidad entre diente natural $ el
implante 'ace que las fuer+as se distribu$an de manera desproporcionada $ la
consecuencia de esta consecuencia de esta diferencia biomec7nica puede ser observada
cl*nicamente a trav2s de la migracin apical del diente naturalB 6ricsson 1(@, ,'o
1-.
&i la corona del diente esta cementada de forma permanente $ en particular si la
prtesis es soportada por un diente $ un implante, el riesgo de intrusin dentario es
minimo.-.
C&%C'U#I&%E#
9 pesar de que los estudios de an7lisis mec7nicos reali+ados in vitro demuestran
las desfavorables consecuencias de la feruli+acin r*gida entre diente e implante, la
informacin cl*nica disponible 'asta el momento demuestran que los porcentajes de
2xito $ de supervivencia de estos implantes unidos a dientes no presentan mas
complicaciones que si estuvieran unidos a otro implante, aparte de los pocos casos
descritos de intrusin dentaria.
)os an7lisis mec7nicos sobre el comportamiento $ las ventajas de utili+ar
elementos que compensen la diferencia de resilencia entre el diente $ el implante,
demuestran su efectividad reduciendo las cargas recibidas por el 'ueso periimplantario.
&in embargo, los resultados cl*nicos no demuestran la eficacia de estos elementos de
absorcin de cargas, en reducir la concentracin de tensiones en el 'ueso que rodea al
implante. Dado que no resultan mu$ 0tiles los procedimientos que tratan de otorgar una
cierta capacidad de movilidad, de absorcin de cargas al implante, la otra alternativa
para tratar de compensar la diferencia de resilencia es disminuir la movilidad del diente
natural. Disponemos de diferentes procedimientos para conseguir este objetivo, como es
endodonciar el diente persiguiendo el efecto secundario de su anquilosis al 'ueso $ por
lo tanto disminu$endo dr7sticamente su movilidad, otra posibilidad es feruli+ar varios
dientes entre si mediante una prtesis r*gida que tambi2n se unir*a al implante. )as
ventajas de estas alternativas requieren confirmacin con posteriores estudios de an7lisis
mec7nicos $ de evaluacin cl*nica, tendremos que sopesar los posibles beneficios de
estas t2cnicas con las posibles consecuencias iatrog2nicas $ el ma$or coste econmico
que pueden conllevar la preparacin de m0ltiples dientes para cubrir con coronas de
recubrimiento total.
:ndudablemente la conexin diente implante es un tema mu$ debatido, con
conceptos biomec7nicos $ cl*nicos en continuo cambio, que implican una permanente
puesta al dia. Aasta que las investigaciones de laboratorio $ sobre todo los ensa$os
cl*nicos a largo pla+o sean definitivos con respecto a este tema $ los cl*nicos tengamos
que seguir enfrent7ndonos con la resolucin de los problemas de nuestros pacientes de
la mejor forma posible, tenemos que ser concientes que 'o$ por 'o$ las decisiones
deberemos tomarlas de una forma un tanto intuitiva $ emp*rica.
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and i!lant !obility di1erences on occlusal +orce trans!ission in
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