D I A G N S T I C O

L
as inmunodeficiencias primarias (ID) son un grupo de enfer-
medades que se deben a diversos defectos congnitos del
sistema inmunitario. Como consecuencia de ello, el nio est ex-
puesto a sufrir con frecuencia infecciones graves, a veces por
microorganismos oportunistas, que se comportan con inusitada
virulencia.
Bruton por primera vez, en 1952, describi un caso de deficien-
cia de la respuesta inmune, en un nio que desde los 4 aos de
edad haba sufrido mltiples infecciones, y pudo demostrar en el
suero sanguneo la ausencia de anticuerpos frente a grmenes a los
que haba sido vacunado (difteria, tifus) al mismo tiempo que en el
trazado inmunoelectrofortico no apareca la banda correspon-
diente a la gammaglobulina. La administracin repetida de globu-
lina srica consigui mantener libre de infecciones al paciente. Es-
te tipo de agammaglobulinemia se conoci por el nombre de su
autor, observndose despus que esta ausencia estaba ligada al se-
xo masculino, por lo que tambin de denomin agamma o hipo-
gammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Al identificarse en los aos setenta dos poblaciones diferentes
de linfocitos, B y T, se intuy la posibilidad de que algunas varian-
tes de inmunodeficiencias estuviesen relacionadas con ellas, y
todava ms al comprobar que de los linfocitos B dependa la pro-
duccin de anticuerpos. De ah que se diferenciaran primeramen-
te inmunodeficiencias en las que faltaban los anticuerpos circulan-
tes, o ID humorales, dependientes de defectos de los linfocitos B,
y otras de los linfocitos T. En el primer grupo caba la mayora de
estos procesos, ya que la ausencia o disminucin de alguna de las
tres inmunoglobulinas identificadas (G, M y A) que soportan los
anticuerpos, era la ms frecuente, sobre todo, la ausencia de IgA
srica. Con posterioridad se comprob que en algunos pacientes
podan detectarse anomalas de ambas estirpes linfocitarias, por lo
que se reconoci un grupo de ID combinadas. No tard en cono-
cerse que la produccin de anticuerpos por los linfocitos B depen-
da de la accin de los linfocitos T, debido a la secrecin de sustan-
cias activadoras (linfocinas) sobre aqullos, de lo que se dedujo
que la disminucin o ausencia de todas o alguna de las inmunoglo-
bulinas no dependa exclusivamente de los linfocitos B, sino de un
fallo de los T. De ah que el grupo de ID humorales exclusivas se
fue reduciendo, al mismo tiempo que se incrementaba el de las ID
combinadas, en el que actualmente se incluyen la mayora de las
ms graves, conocidas en general como ID combinadas graves. De
este recuerdo cronolgico, se deduce que la clasificacin de las ID
que peridicamente publica la OMS se ha ido modificando en fun-
cin de estos conocimientos
1,2
. Adems, cada vez se describen ms
casos de ID difciles de catalogar en estos apartados, y el cuadro se
ha ampliado con distintos subapartados.
No slo se detectan dficit de la inmunidad especfica, sino que
tambin puede estar alterada la defensa inespecfica, mediada por
fagocitos, por lo que hay fallos de la fagocitosis y la lisis bacteriana
o de alguno de las pasos intermedios, como la opsonizacin o la
quimiotaxis, en lo que est implicado el sistema complemento.
Diagnstico temprano de las inmunodeficiencias primarias
F. Muoz Lpez
Ex Jefe del Servicio de Inmunologa y Alergia Peditrica. Unidad Integrada Hospital Clnic-Sant Joan de Du. Barcelona.
Director de la revista Allergologia et Immunopathologia.
MECANISMOS INMUNITARIOS
En sntesis, los mecanismos de defensa frente a los microorganis-
mos con capacidad de originar enfermedades en la especie huma-
na son los siguientes
3
:
1. Barrera cutaneomucosa: adems de constituir una barrera f-
sica, la piel contiene diversos elementos que dificultan el paso de
grmenes, como los cidos lctico, undecilnico y caprlico, la se-
crecin sebcea y algunas clulas ligadas a la inmunidad, como lin-
focitos T (CD4 y CD8) y las de Langerhans, y tambin los quera-
tocitos. Las mucosas disponen de un sistema fsico, representado
por los cilios en algunas de ellas y las glndulas mucosas. Pero en
ellas, lo ms representativo y eficaz es la presencia de IgA secreto-
ra, que es un dmero de esa inmunoglobulina, abundante sobre to-
do en el intestino, cuya funcin primordial es impedir el paso de
grmenes a travs del epitelio. Otras inmunoglobulinas y diversas
sustancias completan la funcin defensiva en este sistema.
2. Cuando un microorganismo pasa la primera barrera, encon-
trar un sistema inespecfico de defensa, representado por los fago-
citos mviles (PMN) que tratarn de eliminarlo, en un proceso de
acercamiento (quimiotaxis), unin celular (opsonizacin), ingestin
(fagocitosis) y digestin (lisis), mecanismos para los que es funda-
mental la activacin del sistema complemento, a partir de la frac-
cin C3.
3. Cuando la fagocitosis no es efectiva, determinadas clulas
presentadoras de antgenos (macrfagos) captan los microorganis-
mos y tras su digestin intracelular aslan determinadas fracciones
con capacidad antignica que son presentadas a los linfocitos T
(CD4), previo reconocimiento del HLA, y se pone en marcha la
activacin de estas clulas, que van a estimular los linfocitos B, que
activadas como clulas plasmticas producirn anticuerpos espec-
ficos frente a esos antgenos. La activacin del sistema linfocitario
es compleja, y en ella intervienen mltiples sustancias, conocidas
como citocinas, de ellas muy especialmente las interleucinas (IL).
Esta fase de la defensa inmunitaria se conoce como inmunidad es-
pecfica, al ser especficos los anticuerpos que se producen frente a
los microorganismos.
Se reconocen diversos tipos de linfocitos T, los cooperadores
(helper), Th o CD4 y los supresores o citotxicos (CD8). Los Th
inactivos (Th0) pueden activarse como Th1, que por las IL-2, IL-
12 y el interfern gamma (INF-) darn lugar a la produccin de
los anticuerpos, por los linfocitos B. En la defensa frente a parsi-
tos parece que intervienen los Th2 (procedentes de los Th0) que
por la secrecin de IL-4 activan las clulas B, dando lugar a la pro-
duccin de IgE. En determinadas circunstancias y en individuos
genticamente predispuestos (atpicos) hay un predominio de lin-
focitos Th2, con produccin de anticuerpos IgE especficos frente
a alergenos, al mismo tiempo que la IL-5, de igual procedencia,
activa los eosinfilos, clulas bsicas en la inflamacin alrgica. Las
clulas natural killer (NK), tambin citotxicas, son una lnea celu-
lar, cuya relacin con los linfocitos todava no est bien establecida.
Los anticuerpos producidos por los linfocitos B (clulas plasm-
ticas) son inmunoglobulinas, en primera instancia IgM y posterior-
mente IgG (de la existen cuatro subclases), que se produce con ra-
pidez frente a los estmulos antignicos que puedan producirse
con posterioridad al primer contacto con el antgeno.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
El defecto de cualquiera de los mecanismos inmunitarios citados
puede originar enfermedades que se caracterizan sobre todo, por
la incidencia de infecciones repetidas y graves. El fallo de la activi-
dad de los fagocitos, bien por disminucin en su nmero (neutro-
penias) o en su funcin (disfagocitosis) o tambin del complemen-
to (falta o disfuncin de alguno de sus componentes), es la base de
las inmunodeficiencias inespecficas. Las ms frecuentes de estas
ID se listan en la tabla I, y las tablas II y III muestran las caracte-
rsticas de las ms destacadas. La escasa o nula capacidad de los
linfocitos B para producir anticuerpos es la causa de las inmunode-
ficiencias predominantemente de anticuerpos (ID humorales) (ta-
blas IV a VII). El defecto exclusivo de la accin de los linfocitos T,
inmunodeficiencias celulares, slo dudosamente est representado
por el sndrome de Di George y la candidiasis mucocutnea. La
mayora de los procesos descritos corresponden a inmunodeficien-
cias combinadas, en las que una alteracin de los linfocitos T da lu-
gar a dficit de produccin de anticuerpos por las clulas B (tablas
VIII a XI). Algunas inmunodeficiencias son de difcil catalogacin,
siendo caracterstica la presencia de ciertos defectos asociados, co-
mo ocurre en el sndrome de Wiskott-Aldrich, la ataxia-telangiec-
tasia y el mismo sndrome de Di George citado, cuadros que la
IUIS
2
agrupa bajo la denominacin de otros sndromes bien defi-
nidos (tablas XII a XIV), y en otro apartado incluye ID asociadas a
otras enfermedades (tabla XV). La alteracin de la respuesta inmu-
nitaria puede residir en la propia clula o en los dficit de interleu-
cinas u otras citocinas que participan en la maduracin y estmulos
celulares.
Frecuencia
En el Registro Espaol de ID de 1998, que recoge 1.420 diagns-
ticos, las inmunodeficiencias humorales representan el 69,5%, da-
do que el dficit selectivo de IgA es la ms comn de todas las ID,
y comprende el 59% de esa cifra, seguida de la ID variable comn,
el 28,6% del total y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
(Bruton), el 6,2%. Las ID combinadas alcanzan el 14,8%. Mucho
menos frecuentes son los dems procesos: defectos de fagocitos, el
6,1%, de complemento 6% y otras el 3,7%
4
.
Signos de sospecha
Ciertos hechos harn sospechar la existencia de alguna de estas en-
fermedades (tabla XVI). El diagnstico temprano es fundamental,
dado que en muchos casos es posible un tratamiento efectivo cuya
prontitud en su aplicacin puede ser fundamental para el futuro
del paciente
5
, de ah que sea preciso que el pediatra o el mdico
de familia conozca los signos de sospecha para poner en marcha
las medidas diagnsticas oportunas, teniendo en cuenta que, ade-
ms de las caractersticas clnicas, algunos anlisis de fcil realiza-
cin pueden confirmar la sospecha inicial. Despus es obligada la
colaboracin del especialista, ya que en la mayora de los casos el
correcto diagnstico se basar en un complejo estudio analtico,
que en definitiva servir para establecer el tratamiento oportuno.
El antecedente familiar de otros casos de inmunodeficiencias o
de muertes prematuras de nios que no medraban, con infeccio-
nes no controladas (neumonas, meningitis) o procesos diarreicos
Diagnstico temprano de las inmunodeficiencias primarias
F. Muoz Lpez
DI AGNSTI CO
Inmunodeficiencias inespecficas
1. Neutropenia congnita grave
2. Neutropenia cclica
3. Defecto de adhesin leucocitaria tipo I y tipo II
4. Sndrome de Chediak-Higashi
5. Sndrome de Schwachmann
6. Enfermedad granulomatosa crnica:
a) Ligada al cromosoma X
b) Autosmica recesiva
TABLA I
Enfermedad de Chediak-Higashi
Caractersticas clnicas Caractersticas hematoinmunolgicas
Herencia autosmica recesiva: Neutropenia. Monocitopenia
ambos sexos Disfuncin de PMN
Infecciones bacterianas Dficit enzimtico endocelular
Adenopatas. Hepatosplenomegalia Alteracin de la quimiotaxis
Fotofobia. Infecciones corneales. Alteracin de las primeras etapas
Nistagmo de la respuesta inmune
Albinismo parcial Fagocitosis normal in vitro
Cabellos color grisceo, frgiles Trombopenia: hemorragias
Inmunidad humoral normal
Inmunidad celular: NK disminuidas
NK: natural killer.
TABLA II
Enfermedad granulomatosa crnica TABLA III
Defecto de la lisis microbiana
de los PMN
Ligada al cromosoma X: defecto de
la cadena gp91 kD del citocromo
b, ligado a la activacin de
NADPH oxidasa (NADPH + O
2
NADP + 2O
2
-
+ H
+
)
Autosmica recesiva: defectos de la
cadena de 22 kD del citocromo b
o de los factores citoslicos p47 o
p67
Clnica
Infecciones repetidas de inicio
temprano o no
Microorganismos: estafilococo,
Salmonella, serratia, Seudomonas,
Aspergillus, Candida
Localizacin: piel, pulmn, hgado,
perianal, huesos
Abscesos fros y granulomas no
caseosos
Diagnstico
Test nitro azul tetrazolio: NAT
(NBT)
PMN: polimorfonucleares
Inmunodeficiencias congnitas especficas.
Deficiencias predominantes del nmero o de la funcin
de los anticuerpos (Ig)
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Sndrome de hiper-IgM no ligado al cromosoma X
Deficiencia selectiva de subclases de IgG con o sin dficit de IgA
Deficiencia selectiva de IgA
Sndrome variable comn de inmunodeficiencia
Deficiencia de anticuerpos con cifra normal de Ig
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infeccin
TABLA IV
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
(agammaglobulinemia de Bruton)
Causa: mutacin del gen codificado de Btk (Xq21,3.22)
Btk: tirosincinasa intracelular: interviene en la maduracin
de los linfocitos B
Consecuencia: ausencia total o parcial de las tres Ig y de linfocitos B
maduros (< 1.000/l
3
5/1.000 linfocitos)-Pre-B en mdula sea
Clnica dominante: infecciones sinupulmonares bacterianas, desde los 5-6
meses de edad
Tratamiento: gammaglobulina intravenosa
TABLA V
Dficit selectivo de IgA
Criterio: IgA srica < 5 mg/dl. Dficit parcial: 5-30 mg/dl
Frecuencia: 1/1.000 de la poblacin: slo se manifiesta aproximadamente
en 1/700
Clnica
Infecciones respiratorias
Alergopatas (50%)
Posibilidad de enfermedades autoinmunes y neoplasias
Formas clnicas
Dficit srico exclusivo
Asociado a dficit de IgA-S
Dficit de IgA-S exclusivo
Secundaria: tratamiento hidantonas, valproato, carbamacepina
TABLA VI
prolongados, debe alertar sobre a posibilidad de que un recin na-
cido padezca alguno de estos procesos, dado que en su mayora las
inmunodeficiencias primarias son de transmisin gentica. Algu-
nos de estos procesos acaecen solamente en varones y algunos de
ellos excepcionalmente tambin en mujeres (agammaglobulinemia
X, ligada al cromosoma, Wiskott-Aldrich, hiper-IgM, enfermedad
granulomatosa crnica, ID combinada grave).
La repeticin de infecciones, sobre todo por grmenes oportu-
nistas (Pseudomonas, Pneumocystis carinii, citomegalovirus, etc.),
la escasa respuesta a los antibiticos y la cronificacin de algunos
procesos (neumonas, otitis, abscesos) son comunes a las ID. En
cierta medida, pueden relacionarse algunos de los agentes infec-
ciosos implicados, con el mecanismo inmunolgico deficiente. As,
las bacterias son la causa comn en los dficit de anticuerpos (lin-
focitos B) y las alteraciones de la fagocitosis, los virus y hongos
cuando falla la respuesta de linfocitos T y diversas Neisserias en los
defectos de la actividad complementaria (tabla XVII)
6
.
Tambin debe recaer la sospecha en aquellos nios que no se
desarrollan correctamente, con escaso peso y talla, los que pade-
Diagnstico temprano de las inmunodeficiencias primarias
F. Muoz Lpez
DI AGNSTI CO
Inmunodeficiencia variable comn
Patogenia: diversos mecanismos. Casos espordicos o relacionados con
haplotipos HLA
Edad de comienzo: infancia tarda o adulto joven
Inmunidad humoral
Linfocitos B: nmero normal o algo disminuidos
Poco diferenciados pueden producir, pero no segregar anticuerpos
IgG = a veces: IgA e IgM
Inmunidad celular
A veces los linfocitos T estn o fallan al diferenciar o estimular
a los linfocitos B: equiparable con la ID combinada
Clnica
Infecciones bacterianas recurrentes; giardiasis
Enfermedad autoinmune: anemia hemoltica, trombopenia
Neutropenia
Neoplasias linforreticulares
TABLA VII
Inmunodeficiencias (ID) combinadas
ID combinada grave T (-) B (+)
Ligada al cromosoma X
Autosmica recesiva
ID combinada grave T (-) B (-)
Deficiencia de adenosisdeaminada (ADA)
Disgenesia reticular
Hiper-IgM ligada al X
Deficiencia de purin nuclesido fosforilasa (PNF)
Deficiencia de antgenos de HLA tipo II
Otras: CD

, CD

, Zap-70, TAO-2
TABLA VIII
Inmunodeficiencia combinada grave
Inmunidad celular: dos patrones
Ausencia linfocitos T y B
Ausencia linf. T. B normales o : funcin anormal; ms frecuente
Inmunidad humoral
Inmunoglobulinas con frecuencia y no especficas frente antgenos
Transmisin: ligada al cromosoma X. Autosmica recesiva
Causas
Defecto del gen codificador de la cadena c de los receptores de IL-2,
IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15
Fallo en la diferenciacin y proliferacin de los linfocitos T y B
Clnica: infecciones graves y repetidas, de inicio muy temprano
Tratamiento: trasplante de mdula sea
TABLA IX
Sndrome de hiper-IgM
Distintas entidades con expresin clnica y fenotpica similar:
Ligada al cromosoma X
Autosmica recesiva
En algunos grupos: dficit del ligando para el receptor CD40 de linfocitos
B, que acopla IL-2, IL-4, IL-10 para sintetizar Ig
Elevacin de IgM, no siempre: respuesta primaria intacta. Dficit de IgA-
IgG
Dficit celular: infecciones por Pneumocystis
TABLA XI
Ataxia-telangiectasia
Mutacin de un gen de la familia de la fosfatidil-inositol-3-cinasa:
Roturas cromosmicas, inversiones, translocaciones: linfocitos T y sus
receptores
Ataxia progresiva
Telangiectasias oculares y cutneas. Discromias
Disminucin o ausencia de IgG
2
-IgA-IgE
Disminucin de la respuesta de los anticuerpos
Disminucin de los linfocitos T
Neoplasias linforreticulares, tumores slidos
TABLA XIII
ID asociadas o secundarias a otras enfermedades
Sndrome de Bloom
Displasia esqueltica de miembros cortos
Hipoplasia cartlago-pelo
Albinismo parcial
Displasia anhidrtica
Acrodermatitis enteroptica
Hiper-IgE (sndrome de Job)
Candidiasis mucocutnea crnica
TABLA XV
Dficit de adenosindeaminasa (ADA)
Se encuentra en todos los tejidos. Abunda en los linfocitos y es importante
en el metabolismo de la purina
Dficit de ADA: acumulacin intracelular de txicos intermedios del
metabolismo de la purina: deoxiadenosina, d-ATP, inosina
Defecto de los linfocitos T y B: nmero y funcin
Inmunoglobulinas: valores variables
Clnica
Infecciones graves
Defectos seos:
Costillas cortas y cncavas, escaso desarrollo de la cresta ilaca,
espculas en huesos largos
TABLA X
Sndrome de Wiskott-Aldrich: ID con plaquetopenia y eccema
Mutacin del gen WASP cromosoma Xp11
Plaquetas pequeas, disfuncionales
Sialoglicoprotenas CD43 y gpIb inestables en las membranas de los
leucocitos y plaquetas
Linfocitos de aspecto liso en el microscopio electrnico
Ig normales: progresivo descenso de IgM
Linfopenia progresiva
Fenmenos autoinmunes: vasculitis, glomerulonefritis
Neoplasias linforreticulares: muerte adultos
TABLA XII
Sndrome de Di George
Monosoma variable parcial del cr.22q11 o 10p
Inmunodeficiencia T y B
Embriognesis anormal a las 4-6 semanas
Mltiples anomalas: tercer-cuarto arco braquial:
Hipoplasia o aplasia tmica
Hipoparatiroidismo: convulsiones hipocalcmicas
Atresia esofgica
Cardiopatas
Facies caracterstica: hipertelorismo, hendidura antimongoloide de los ojos,
malformacin de las orejas
TABLA XIV
Criterios de sospecha de inmunodeficiencias primarias
Historia familiar de inmunodeficiencias primarias
Infecciones bacterianas graves y repetidas:
Neumonas recurrentes, meningitis, sepsis, otitis, mastoiditis
Infecciones recurrentes por Neisseria (dficit del complemento)
Evolucin grave de infecciones vricas (varicela)
Abscesos cutneos graves y recurrentes
Enfermedad pulmonar crnica, con alteraciones radiolgicas y funcionales
permanentes
Diarrea persistente o recurrente
Candidiasis orocutnea resistente, despus de los 6 meses
Reacciones vasculares inusuales o graves
Dermatosis persistente: eccema, dermatitis seborreica, discromas
Asociacin de eccema y plaquetopenia
Tetania en los primeros das de vida
Ausencia de timo (RX) en perodo neonatal
Presencia de ataxia y/o telangiectasia
Retraso en el desarrollo pondoestatural
TABLA XVI
Diagnstico temprano de las inmunodeficiencias primarias
F. Muoz Lpez
DI AGNSTI CO
Algunos agentes patgenos en los distintos dficit de la funcin inmunitaria
Hongos
Bacterias Virus
y parsitos
Particularidades
Dficit linfocitos T Sepsis bacterianas Citomegalovirus Candida albicans Enfermedades agresivas por patgenos oportunistas
Epstein-Barr Pneumocystis carinii
Varicela grave
VRS, rotavirus
Dficit linfocitos B Estreptococos Enterovirus Giardiasis intestinal Infecciones sinopulmonares recurrentes,
Estafilococos (encefalitis) grave sepsis, meningitis crnica
Haemofilus
Dficit fagocitos Estreptococos Candida albicans Imptigo, abscesos cutneos y de rganos (hgado)
Estafilococos Nocardia
Pseudomonas Aspergillus sp.
Dficit complemento Neisseria
Otros pigenos
TABLA XVII
cen diarreas prolongadas, de difcil control, las dermatitis e infec-
ciones cutneas rebeldes al tratamiento o las candidiasis mucocu-
tneas que no ceden con antifngicos.
Algunas de estas enfermedades se asocian a otros procesos, co-
mo cardiopatas y atrfica esofgica (Di George), ataxia, telangiec-
tasias en esclerticas, discromas (sndrome de ataxia-telangiecta-
sia), albinismo (sndromes de Chediak-Higashi y de Griselli), mal-
formaciones seas (costales: dficit de adenosindeaminasa;
miembros: hipoplasia cartlago-pelo). En todos estos casos es con-
veniente investigar la posibilidad de que exista una ID, aunque el
nio no haya padecido an infecciones importantes, siendo preciso
hacerlo cuando se trate de una malformacin, presente ya desde
el nacimiento, como ocurre con la cardiopata de Di George,
que tambin puede acompaarse de otros signos (facies caracters-
tica)
7
.
La proteccin frente a las infecciones que confiere el paso de
anticuerpos IgG de la madre al feto, con una persistencia entre 4 y
6 meses, hace que las primeras infecciones en los nios afectados
de hipo o agammaglobulinemia ligada al cromosoma X no se pre-
senten hasta pasado este tiempo, dada la incapacidad de producir
anticuerpos propios. Por contra, como la inmunidad mediada por
linfocitos T no se transmite, las infecciones suelen ser ms tempra-
nas y graves en las ID combinadas, en las que estn implicados
ambos mecanismos defensivos. Adems de esta cronologa en la
aparicin de los problemas, otros datos pueden ser igualmente
orientadores. Entre ellos las mencionadas malformaciones o la
presencia de convulsiones por hipocalcemia, por la asociacin de
hipoparatiroidismo en el sndrome de Di George. En esta misma
enfermedad, puede comprobarse radiolgicamente la ausencia de
timo.
Curiosamente, en otras ID en las que predomina el dficit de
anticuerpos, el inicio de las infecciones es ms tardo e incluso se
manifiesta por signos distintos. As, los primeros signos de la ID
variable comn, que es un sndrome incompletamente definido,
suelen demorarse algunos aos, incluso al adulto joven
8
. No es in-
frecuente encontrar dficit selectivo de IgA, en un estudio siste-
mtico, en individuos que no padecen infecciones importantes (se
encuentran a veces dficit parciales o ausencias totales en los fami-
liares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la enfermedad
ms comn en estos pacientes es la alergolgica. Sin embargo, en
edades posteriores no es infrecuente que aparezcan procesos au-
toinmunes e incluso neoplasias. Otras deficiencias de anticuerpos,
como son los dficit de subclases de IgG, por lo general asociados
entre s (IgG
1-
IgG
4
) o con el de IgA, tienen una cronologa varia-
ble, no definida.
No es infrecuente la maduracin tarda en el mecanismo pro-
ductor de inmunoglobulinas, sobre todo de IgG, con una demora
de entre 3 y 5 aos, encontrndose cifras bajas de las mismas, sin
que tengan lugar infecciones importantes. Por lo comn, esta in-
munodeficiencia transitoria del lactante no requiere tratamiento
especfico, sino slo de las infecciones intercurrentes, que no sue-
len cursar con mayor gravedad que en otros nios. Por otra parte,
hay que recordar que es normal que durante los primeros 10 aos,
el nio padezca una media de una infeccin mensual, con predo-
minio de las respiratorias, seguidas de otitis o gastroenteritis, con
lo que se completa la madurez del sistema inmunitario.
La ausencia total o casi total de IgE srica se observa en algunas
enfermedades, como la ataxia-telangiectasia, pero sobre todo tiene
valor su gran aumento, que define el sndrome de hiper-IgE, en el
que son caractersticas las infecciones cutneas por Staphylococcus
aureus, acompandose a veces de un fallo de la quimiotaxis de los
fagocitos (sndrome de Job).
Cribado diagnstico
Al diagnstico definitivo de muchas inmunodeficiencias slo se lle-
ga tras una ardua labor en la que es preciso disponer de un labora-
torio especializado. En los ltimos aos se han descrito cuadros
complejos, cuya causa se debe a un defecto de alguno de los mu-
chos elementos implicados en la respuesta inmunitaria, aparte los
valores de anticuerpos o el nmero o funcin de los linfocitos B o
T. Por fortuna, esas nuevas deficiencias slo se han descrito en po-
cas familias, por lo que son cuadros poco habituales, en los que no
obstante hay que pensar cuando la clnica o los hallazgos analticos
no son compatibles con las ID ms frecuentes. Por esto, al mdico
generalista le basta con sospechar la presencia de una de estas en-
fermedades, apoyado en unos primeros datos analticos, para des-
pus proseguir el estudio en un centro especializado
9
.
Un simple hemograma puede evidenciar ya algunas alteraciones
orientadoras. La neutropenia har sospechar alguna de las varian-
tes de ID inespecfica. La cifra de linfocitos est disminuida en la
mayora de los procesos con alteracin de la inmunidad celular o
retardada; cifras inferiores a 1.500/l
3
harn sospechar una ID,
aunque son habituales cifras muy inferiores. No obstante, el conte-
nido normal e incluso aumentado de linfocitos no descarta la ID
celular, y debe valorarse siempre en funcin de la edad, dado el
mayor contenido en los primeros meses de vida. La trombopenia,
junto con el eccema, caracteriza el sndrome de Wiskott-Aldrich e
igualmente acompaa al sndrome hiper-IgM. La presencia de
anemia tambin requiere investigar la existencia de alguna ID.
La actividad del complemento es de fcil valoracin, tanto total
(CH50-CH100) como de las fracciones clave, C3 y C4, con lo que
puede orientarse un posible diagnstico del dficit de alguno de
los dems factores.
Las deficiencias de la inmunidad humoral se detectan por el ba-
jo contenido de inmunoglobulinas sricas (G, M, A y E), para lo
que se tendrn en cuenta las variaciones que sufren desde el naci-
miento, con un mayor contenido de IgG, nulo de IgA y escaso de
IgM en el recin nacido, cifras que van cambiando hasta alcanzar
Diagnstico temprano de las...
F. Muoz Lpez DI AGNSTI CO
valores prximos a las del adulto en la adolescencia. Sin
embargo, el sndrome de dficit de anticuerpos cursa con
cifras normales e incluso elevadas de IgG, aunque la acti-
vidad anticuerpo est ausente. Del mismo modo, la pre-
sencia de isoaglutininas (anti-A, anti-B) o de antiestrepto-
lisinas (ASTO) informar sobre la inmunidad por anti-
cuerpos.
Aparte del recuento de linfocitos en la frmula hemti-
ca, el fallo de la inmunidad celular se detecta mediante
pruebas cutneas de respuesta retardada, que estn me-
diadas por linfocitos T: tuberculina, candidina, tricophy-
ton, toxoides tetnico y diftrico. Hay que tener en cuenta
que estas pruebas requieren el contacto previo o la vacu-
nacin con estos antgenos, por lo que en nios muy pe-
queos tienen escaso valor.
Confirmada la sospecha a travs de estas primeras
pruebas de laboratorio, es necesario ampliar el estudio,
dependiendo de la sospecha diagnstica: estudio de la
quimiotaxis (quimioluminiscencia, v. Rebuck); fagocitosis
(NBT) y fracciones del complemento, para la inmunidad
inespecfica. La humoral puede precisar la determinacin
de subclases de IgG, investigacin de anticuerpos frente a
antgenos conocidos (polio, sarampin, Salmonella, difte-
ria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-CD20) y la inmu-
nidad celular se ampliar con el estudio de las poblaciones
linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad linfocitaria (es-
timulacin linfoblstica con antgenos inespecficos [CoA,
PHA, PW], y especficos [candidina, tuberculina]), bio-
qumica (adenosindeaminasa, purina-nuclesido-fosforila-
sa, transcobalamina-2) y en estadios posteriores puede ser
necesaria la determinacin de diversas interleucinas u
otros factores (ZAP-70, TAP-2, Jak 3, HLA).
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