Efectos Adversos de la Fluidoterapia en Anestesia Peditrica
Dr. Enrique Hernndez- Cortez Hospital de Alta Especialidad de Gineco-Pediatria No. 48. IMSS Len Guanajuato. kikinhedz@gmail.com
Introduccin Las enfermedades provocadas por los cambios agudos de los lquidos y electrolitos, ocurren principalmente en dos etapas de la vida, los nios pequeos y en adultos de la tercera edad, muchos factores estn relacionados a estos dos grupos tnicos. El segundo punto importante sobre los cambios de los lquidos ocurre precisamente en pacientes sometidos a ciruga y anestesia. A mayor ciruga mayores cambios de los lquidos. En los nios, el rea de superficie corporal en relacin al peso es muy grande, la inmadurez de los mecanismos homeostticos, la enfermedad, la anestesia, la ciruga, y la fiebre, son solo algunos de los factores ms frecuentemente involucrados en el descontrol de los lquidos. Entre ms pequeo sea el paciente peditrico mayor problema para conservar los lquidos. En el recin nacido (RN) existe por ejemplo un problema real dadas las condiciones fisiolgicas de inmadurez general del neonato, en donde la inmadurez de rganos y sistemas es su caracterstica ms sobresaliente, y en done la administracin de lquidos es fundamental para la vida. Mucho ms importante cuando se trata de eventos relacionados con la enfermedad, en donde los lquidos se mueven con cierta rapidez, de un compartimento a otro, y las prdidas de electrolitos son inevitables. Algunos estudiosos de los lquidos en infantes consideran que la administracin de lquidos, debe considerarse como la prescripcin de un medicamento, en el cual el volumen y la composicin debern de ser adaptados a cada paciente en particular. El objetivo fundamental del manejo de lquidos, es mantener una homeostasis adecuada, un adecuado volumen intravascular, un gasto cardiaco favorable con una saturacin tisular perifrica correcta. Normalmente el agua se encuentra en la mayora de las veces en equilibrio, dentro de los diferentes compartimentos corporales, el flujo de los lquidos depende de la filtracin a travs de sus membranas, de la presin hidrosttica y de la presin osmtica a ambos lados de las membranas. El principal soluto extracelular que controla el movimiento de los lquidos es el sodio, si el sodio se pierde se pierde tambin agua. Por esta razn el cloruro de sodio isotnico administrado en las soluciones, una vez en el espacio intravascular, se conserva solo el 15- 30% de la cantidad administrada, el resto del agua se acumula en el intersticio, dando como resultado edema intersticial. El 40% de los pacientes tienen incrementos de peso corporal, de ms del 10%, despus de terapia lquida continua de soluciones. Pero adems se requiere de por lo menos 2 a 3 semanas para que pueda ser eliminado totalmente del cuerpo 1 .
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Mientras que las soluciones hipertnicas permanecen mayor tiempo en el espacio intravascular, permitiendo una mayor expansin del volumen intravascular. Las protenas como la albumina, constituyen la llamada presin oncotica en un 80%. La presin osmtica se mantiene en rangos muy estrechos entre 280 y 300mOsm/L, los cambios tan pequeos como el 1% son suficientes para romper los mecanismos de equilibrio de los lquidos. Las soluciones cristaloides han sido utilizadas en el tratamiento de la hipovolemia o en el reemplazo de lquidos por diferentes causas, gracias a su habilidad rpida como expansor intravascular y su expansin del volumen plasmtico. Soluciones que generalmente son administradas en pequeas cantidades a 4 ml/kg, mejoran la precarga y el gasto cardiaco. Sin embargo un problema es su corta duracin de accin, su permanencia en el espacio intersticial, que produce una ganancia de peso importante por varios das. Las soluciones en el intravascular, modulan la respuesta inflamatoria intravascular o del endotelio vascular, ayudando a mantener la integridad de la barrera hematoenceflica y prevenir la muerte celular 2 . Maduracin de los compartimentos de lquidos La mayor parte del peso corporal de un neonato (NN) es agua, constituye el 75%, baja un 60%, en los segundos seis meses de vida, Lo que demuestra la rpida movilizacin de los lquidos con el desarrollo y crecimiento del nio. El mayor incremento de volumen se encuentra en el lquido extracelular 40% versus 20% en el adulto. La mayor diferencia entre estos dos compartimentos es el contenido de protenas del plasma. El lquido se mueve libremente entre el intersticio y el espacio intravascular, dependiendo solamente en las fuerzas mecnicas como son las presiones hidrostticas y oncticas. El movimiento hacia adentro o hacia afuera del compartimento extracelular requiere de energa y es asociado con el correspondiente desplazamiento de electrolitos. Entonces el compartimento intravascular cuyo tamao monitorizamos por cambios hemodinmicos en las presiones arteriales y venosas centrales es actualmente una extensin del compartimento grande del liquido extracelular. Por lo tanto cuando los sntomas de hipovolemia son obvios, indica que el gran compartimento amortiguador del espacio extracelular esta depletado y no puede rellenar el volumen intravascular contrado. En el NN La funcin renal se caracteriza por una resistencia vascular elevada, y una filtracin glomerular baja limitada por la reabsorcin tubular de bicarbonato de sodio y de glucosa, lo cual limita la excrecin renal tubular de hidrgenos. En general el NN tiene dificultad para manejar los lquidos y cargas de electrolitos debido a la inmadurez de estos sistemas renales. La deshidratacin puede ocurrir rpidamente por ayuno prolongado, prdidas insensibles, deficiencia de lquidos administrados, fuga de lquidos del tercer espacio por enfermedad o traumatismo, ciruga o anestesia. El ritmo de filtracin glomerular se incrementa dos o tres veces en los primeros tres meses, pero la madurez completa se adquiere entre 12 y 24 meses de vida. En ciruga y anestesia la perdida de lquidos debe ser reemplazada inmediatamente, de otra manera sobreviene la hipotensin y rpidamente la hipoxia. La hipovolemia es una situacin relativamente frecuente en
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el RN, que en situaciones difciles puede causar disfuncin de rganos y la posibilidad de complicaciones y muerte 3 . Efectos adversos de la fluidoterapia La terapia de lquidos en el nio fue descrita primeramente entrando el siglo XX. En 1918 Blackfan y Maxcy reportaron la administracin intraperitonealmente de solucin salina isotnica al 0.8% en nios con diarrea y deshidratacin severa. En 1931 Karelitz y Schick administraron ya por la va endovenosa solucin glucosada al 5% combinada con solucin isotnica o Ringer lactato (RL), para tratar la deshidratacin de los nios, lo cual favoreci la sobrevida y disminuyendo la mortalidad de 63% a 23% para los prximos 30 aos. En 1957 Holliday y Segar fueron los primeros en presentar un mtodo prctico para los clinicos para prescribir la administracin de lquidos. Por primera vez establecieron las reglas de las necesidades de lquidos basales. Se estableci que por cada 100 kcal de energa gastada, se consumen 100 mL de lquidos por da. Para los pacientes de 0-10 kg se requieren 100 mL/kg, para los pacientes de entre 11-20 kg se requieren 1000 mL + 50 mL/kg por cada kg, y para los pacientes de ms de 20kg se requieren 1500 mL + 20 mL/kg por cada kilogramo extra. La hipovolemia es una situacin comn y frecuente en ciruga y anestesia, y no siempre es secundaria a la prdida de lquidos del espacio intravascular, una vasodilatacin por frmacos, por anestsicos, ciruga o por alteraciones de la barrera endotelial, que resulte en una pedida capilar importante, del intravascular al intersticial, en los pacientes con grandes procesos inflamatorios (panendotelial), permitiendo tambin una prdida de protenas, pacientes con choque sptico o choque anafilctico. Todo ello requiere de la administracin forzosa de grandes cantidades de lquidos intravasculares, llmense cristaloides o coloides. Durante la hipovolemia severa la hemodinamia sistmica y la microcirculacin son daadas, lo que dispara un crculo vicioso de dao progresivo de tejidos que finalmente permiten el desarrollo de la falla orgnica mltiple. Por una inadecuada restauracin de volumen intravascular que detenga el dao en fases tempranas. Los coloides como el HES/130/0.4 pueden mejorar la oxigenacin tisular durante y despus del procedimiento quirrgico. Reduce la respuesta inflamatoria en ciruga mayor, comparada con los cristaloides, debido a un mejoramiento de la microcirculacin, al reducir la activacin endotelial. Otra de las cuestiones crticas del uso de los cristaloides es sin duda la oxigenacin tisular, dice Funk y colaboradores, la disminucin de la perfusin capilar y de la oxigenacin del tejido que ocurre progresivamente en animales diluidos con RL. Adems, en un importante trabajo Lang K, demuestra que con el uso de RL los pacientes oxigenan entre un 20% y 30% menos los tejidos, esta situacin se puede prolongar por algunas horas. Una de las cuestiones ms conocidas por el uso de soluciones cristaloides, son las variaciones del medio interno, a que dan lugar, sobre esto con la infusin de 30 ml/kg/h de solucin de cloruro
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de sodio al 0.9%, lleva inevitablemente a otro proceso complicado llamado acidosis metablica, asociada a hipercloremia. Blanloil afirma que la perfusin de grandes cantidades de suero salino isotnico, lleva a la presencia de acidosis, y ms aun dice Kellum JA. La resucitacin con soluciones de cloruro de sodio al 0.9% produce una acidosis metablica hipercloremica, lo que se asocia a una menor sobrevida en el corto plazo. El exceso de iones de cloro puede subsecuentemente permitir acidosis hipercloremia el cual ha sido categorizado como acidosis fuerte, que resulta del exceso de aniones. La acidosis no ocurre con infusiones similares. En el ao 2000 Donal S Prough en su editorial de la revista de Anestehesiology tratar este tema de la acidosis metablica asociada a la administracin de solucin salina 0.9% y dice. Los autores de 3 artculos de este volumen de Anesthesiology proveen evidencia adicional de que la AM acompaa la expansin extracelular o el reemplazo con solucin de cloruro de sodio 0.9%. Producen un estado de acidosis metablica. Los tres artculos a los que aluden los autores segn dice Prough en su editorial hablan de dilution o delusion, donde este ltimo significa ilusin, error o decepcin. Habla pues de un probable error o ilusin en la administracin del lquido. Es decir una decepcin en la administracin de este tipo de solutos debido a sus efectos que produce. Dao renal secundario a la fluidoterapia Con respecto a la funcin renal, la solucin salina disminuye la cantidad de orina emitida y eleva los niveles sricos de creatinina. Al respecto dice Williams y cols, Disminuye en gasto urinario en voluntarios y expresa Gan y cols, Bajo volumen urinario con salina normal, tambin dice Mythen y cols, bajo volumen urinario con salina normal, por ultimo en el trabajo de Wikes y cols, se menciona. Los grupos estudiados con la administracin de solucin salina 0.9%, tienen menor gasto urinario y altos niveles de creatinina. Estos son algunos de los informes actuales, pero seguramente habr ms debido a que la fuga del intravascular de la solucin salina crea una especie de deshidratacin intravascular. Cambios de la microcirculacin e inflamacin El movimiento de agua entre el plasma y el lquido intersticial se realiza a travs de la membrana capilar. Se le conoce como Ley de los Capilares de Starling. Segn esta ley, el mecanismo que regula el recambio de agua entre el plasma y el lquido intersticial consiste en cuatro presiones: presin hidrosttica y coloidosmotica de la sangre; en un lado de la membrana capilar y presin hidrosttica y coloidosmotica del lquido intersticial en el lado opuesto. La presin hidrosttica sangunea tiende a expulsar lquido desde los capilares hasta el lquido intersticial, pero la presin coloidosmotica sangunea tiende a atraerla hacia los capilares.
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La presin hidrosttica del liquida intersticial, en cambio, impulsa liquido desde el compartimiento intersticial hacia los capilares, y la presin coloidosmotica del liquido intersticial atrae liquido hacia el interior de los capilares. Dos de estas presiones son vectores en una direccin y dos en direccin opuesta. Las evidencias actuales muestran que una gran parte del lquido extracelular se redistribuye o permanece secuestrado en otro espacio no funcional o tercer espacio, El desplazamiento de los lquidos fuera del espacio intravascular, depende tambin de la temperatura corporal, menos de 30 grados centgrados, disminuyen significativamente el volumen intravascular, acompaado de una disminucin de la presin venosa central, aumento de la presin pulmonar y de la resistencia vascular sistmica. La cantidad de lquidos tambin ha sido causa de edema pulmonar, falla cardiaca y sobre carga cardiaca. Es muy posible que la ganancia extracelular de lquidos se encuentre relacionada con el pronstico de los pacientes. En los pacientes en donde se gano menos de un 10% de peso corporal despus de recibir ciruga y terapia lquida, mostraron una mortalidad de 10%, aquellos que ganaron entre un 10-20% de peso corporal, tuvieron una mortalidad de 32%, finalmente aquellos que ganaron ms del 20% del peso corporal, tuvieron una mortalidad del 100%.
El lquido extravasado no permite la comunicacin con el lquido extracelular, y adems se correlaciona con el grado de trauma. A mayor trauma mayor permeabilidad creando una alteracin en la permeabilidad a de las membranas celulares. Los lquidos isotnicos fueron altamente recomendados para reemplazar este tipo de lquidos. Altos volmenes de cristaloides usados en anestesia reducen la presin coloidosmtica y pueden predisponer a edema agudo de pulmn, y a edema perifrico que interfieren con la oxigenacin tisular. A propsito de lo dicho es importante analizar el trabajo de Reid y cols, quienes administraron solucin salina a voluntarios sanos 2000 ml y analizaron la evolucin del peso corporal 2kg por 6 horas, encontrando que los pacientes a las 5 horas todava pesaban ms de 1.5 k, con lo cual demostraron que la solucin salina se retiene en el organismo por varias horas, y sabemos que el 80% de los administrado en soluciones pasa al intersticio, podemos decir que el edema intersticial se mantiene por horas luego de la administracin de solucin salina, y que adems no participa en la diuresis a corto plazo. Ekblad y colaboradores concluyeron que los pacientes peditricos con una presin coloidosmtica igual o mayor a 16 mmHg, son improbables que desarrollen Sndrome de estrs Respiratorio o falla orgnica mltiple 4 . En un informe del Instituto de Medicina en USA, concerniente a resucitacin con cristaloides se dice, el uso de RL est asociado con riesgo de agravar los procesos inflamatorios, y segn la revisin hecha por Boldt y cols, el fallo creado por la insuficiente perfusin de los rganos o de la microcirculacin parece ser la razn ms probable para la secuela negativa de los cristaloides en el sistema inmune y la integridad funcional endotelial. Adems en el trabajo de Ytada-Langui MM se lee que la resucitacin con RL incremento los PMN- endoteliales y la injuria pulmonar. Aqu es importante resaltar que este estudio se realiza en
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pacientes con choque hemorrgico, el cual elevo las I-CAM no solo locales de la hemorragia, sino a distancia como el pulmn. El RL es rpidamente degradado por el hgado a bicarbonato, el cual acta como una sustancia bfer, que ayuda a contrarrestar el efecto de la acidosis metablica. Solo una quinta parte de los cristaloides permanecen en el espacio intravascular, el resto se fugan al tercer espacio. El Sndrome de estrs respiratorio, el edema cerebral, el sndrome de compartimento abdominal en pacientes con trauma mayor y la acidosis hipercloremica, son algunas de las consecuencias de la administracin de cristaloides. El problema quirrgico tambin daa la microcirculacin, lo cual va a desencadenar dao endotelial, que junto con el estrs, la exposicin a las endotoxinas, la isquemia de reperfusin y el proceso inflamatorio, o el impacto de los anestesicos, forman un circulo vicioso con dao tisular progresivo, que finalmente puede desencadenar en falla orgnica mltiple. Bajo este principio un coloide puede mejorar el dao a la microcirculacin. El reemplazo de volumen intravascular con 0.4 de HES 130/0.4 puede mejorar la oxigenacin tisular durante y despus de procedimientos quirrgicos probablemente por mejora de la microcirculacin. Minimizando el proceso inflamatorio para tratar de minimizar el impacto inflamatorio que es crucial en el paciente crtico, es proteger la capa interna del endotelio vascular, la alteracin del endotelio tiene dos causas principales, primero la liberacin de mediadores inflamatorios debidos al trauma quirrgico y segundo, la liberacin de mediadores pptidos natriuretico durante la Hipervolmica iatrognica. La consecuencia es que se produce edema intersticial el cual parece ser inevitable a pesar de modificaciones en los lquidos perioperatorios. El estrs quirrgico induce inflamacin y la permeabilidad de los vasos es proporcional al grado de traumatismo. El anestesilogo puede contribuir a reducir la respuesta al estrs y reducir los mediadores inflamatorios, utilizando para ello la anestesia regional. La respuesta endocrina a la ciruga por la liberacin de hormonas catablicas ms importantes como el cortizol, glucagn y diversas catecolaminas, producen una reduccin importante a esta respuesta. La analgesia epidural continua por 48 a 72 horas del postoperatorio con anestesicos locales, produce una reduccin de la respuesta al estrs 5 . Sin embargo un cuidadoso mantenimiento intravascular sin llegar a la Hipervolemia tan rpido como sea posible parece ser el concepto promisorio ms importante. Estado Metablico Los cambios considerables del estado acido base, se han visto con cantidades considerables de solucin salina al 0.9% (acidosis hipercloremica), situacin que no se ha visto con la administracin de RL. Sin embargo tambin ocurre el mismo fenmeno en situaciones de hematocritos menores a 22% bajo hemorragia y la reposicin de albumina o HES 200/0.5. Una dilucin del bicarbonato extracelular es la explicacin del fenmeno anterior, principalmente cuando la infusin de
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soluciones es de un promedio de 7000 mL. La acidosis puede producir dao a la perfusin de rganos 6 . La solucin de RL a 20 ml/kg/h, puede producir acidosis respiratoria postoperatoria como resultado del metabolismo del lactato del CO2, el cual deber de ser muy bien evaluado en paciente con pobres reservas pulmonares. Aunque esta hipercarbia no tiene algn efecto clnico significativo, si puede ser confundido como un efecto secundario por sobredosis de opioides, y mantener una analgesia insuficiente 7 . La acidosis hipercloremica con la administracin de cloruro de sodio al 0.9%, especialmente cuando se administran grandes cantidades de cristaloides al 0.9%. A diferencia del RL que no muestra este cambio. Las grandes cantidades de administracin de coloides, tambin puede estar asociadas a acidosis metablica. El fenmeno por el cual ocurre una acidosis metablica se debe a la dilucin del bicarbonato extracelular y a cambios en la presin osmtica, otros han encontrado una disminucin de las bases despus de usar HES y no con albumina. Las consecuencias de la acidosis hipercloremica sobre la funcin de los rganos han sido mostradas en algunos estudios en pacientes de ciruga abdominal, o reparacin de aneurisma artico abdominal. Solamente los pacientes tratados con solucin fisiolgica presentan acidosis hipercloremica, hay alguna evidencia de que esta acidosis puede daar la perfusin de los rganos. La hiptesis de que la solucin salina produce acidosis surgi o fue sospechada por Shires y Holman desde 1948, pero no fue sino hasta 20 aos ms tarde en que la hiptesis fue aceptada en 1975, pero en 1990, se demostr a travs de varios estudios que la administracin de solucin salina, produce hipobicarbonatemia e hipercloremia. Lo ms importante es que los valores de bicarbonato regresaron a los valores de base en las primeras 12 horas del postoperatorio, a ritmo de infusin de 2.5 ml/kg/h. La hipercloremia fue compuesta va renal. La hipercloremia tiene un efecto negativo sobre el flujo sanguneo renal y el ritmo de filtracin glomerular. Una de las cuestiones ms conocidas sobre el uso de los cristaloides son las variaciones del medio interno, en donde la infusin de 30 mL/kg/h de solucin de cloruro de sodio al 0.9%, lleva inevitablemente a acidosis metablica asociada a hipercloremica 8 . Algunos investigadores han encontrado que con la administracin de soluciones de RL, los pacientes oxigenan un 20 a 30% menos los tejidos. Con respecto a la funcin renal, la solucin salina disminuye la cantidad de orina emitida y eleva los niveles sricos de creatinina, debido a la fuga de lquidos del intravascular la cual crea una especie de deshidratacin intravascular. Todos los coloides potencialmente incrementan la tendencia a la hemorragia despus de la administracin de grandes volmenes. Calidad del soluto. Todos los NN tienen un alto riesgo de desarrollar hipoglucemia por su elevada tasa de metabolismo, sin embargo bajo anestesia el consumo de oxigeno y el ritmo metablico disminuye y por lo tanto se reducen los requerimientos de glucosa intraoperatoria. En recientes estudios se ha demostrado que la solucin isotnica balanceada con glucosa al 1%, a un ritmo de infusin de mantenimiento de 10 mL/kg/h, es suficiente para evitar trastornos acido base, hiponatremia,
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hipoglucemia, hiperglucemia, sin embargo el monitoreo peridico de la glucosa es el mejor parmetro de control. La cantidad de glucosa deber de ser mantenida entre 40 y 125 mg/dl. Un bolo de glucosa de 200 mg/kg (2 Ml de una solucin glucosada al 10%) cuando ocurran eventos de hipoglucemia y luego 4 a 6 mg/kg/min para el mantenimiento de la misma. Soluciones en pediatra. Las soluciones cristaloides han sido utilizadas por ms de 50 aos, y solo recientemente se ha demostrado que algunas soluciones producen cambios importantes en la respuesta inflamatoria endovascular. La administracin de grandes cantidades de lquidos en el perioperatorio es una situacin comn en la prctica de la anestesiologa, especialmente cuando las perdidas hemticas han superado el sangrado permisible o permitido. Las cargas de lquidos pueden expander el espacio intravascular, mejorar la perfusin a rganos vitales para la vida, mejorar la oxigenacin tisular y reducir las complicaciones postoperatorias. Despus de la administracin de 30-50 ml/kg de soluciones cristaloides, la administracin de coloides como la albumina puede estar indicada, para conservar la presin vascular osmtica. La albumina al 5% parece ser el coloide preferido en el periodo neonatal, en virtud de que es isoonctico al plasma y muy efectivo en mantener la presin arterial y la presin de perfusin tisular. Sin embargo tanto las soluciones cristaloides como los coloides pueden producir cambios en la homeostasis del paciente. Las complicaciones van desde hipotermia, la cual triplica el riesgo de infeccin al incrementar las demandas de oxigeno, y la hipoperfusin favorece la presencia de infeccin local, las infecciones de la herida quirrgica son complicaciones frecuentes de la ciruga y la infeccin de la herida es inversamente relacionado a la oxigenacin tisular local, tambin es un importante sustrato para la reparacin del tejido en la herida quirrgica. Sin embargo grandes cantidades de coloides tambin han estado asociados a acidosis metablica. El dao al endotelio vascular permite la agregacin plaquetaria y adhesin leucocitaria y el incremento en la permeabilidad del endotelio causando un edema tisular, la isquemia reperfusin, el factor alfa de necrosis tumoral, la baja densidad de lipoprotena oxidadas, el factor natriuretico, el factor estrs es bien conocido que causa liberacin de varios mediadores de la inflamacin 9 . El coloide principal usado en el periodo neonatal es la albumina al 4.5 o 5%, como expansor del plasma, se puede usar bien en el neonato cardiovascularmente inestable con periodos de hipotensin arterial, o en nios muy graves, en hipovolemia aguda, se ha demostrado que es tan efectivo como el plasma fresco congelado, para restaurar la presin arterial. 10-20 ml/kg. Se trata de un producto caro. La albumina fue el coloide patrn empleado en casi todas las situaciones clnicas, sin embargo en la actualidad se recomienda descontinuar su uso. En virtud de que la albumina tiene un patrn de difusin al tejido pulmonar, Tambin disminuye la produccin de
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albumina endgena al administrar albumina exgena es decir conduce a un fenmeno de regulacin negativa de la sntesis de nueva albumina. Tambin es bien conocida la accin proinflamatoria de la soluciones de albumina, por lo que tampoco es el coloide mejor o ideal en pacientes crticamente enfermos. Algunos coloides como el hidroxietilstarch, no debe administrarse a menores de un ao de edad y en el neonato. Las grandes molculas de almidones no se pueden filtrar por el rin y por lo tanto permanecen mucho tiempo en la circulacin. Despus de la administracin de 30-50 ml/kg de algn tipo de cristaloide, mejora la presin osmtica intravascular. Dosis (mEq) = 0.3 Wt (kg) x EB (mEq/L). De acuerdo a esto parece que es mejor no reemplazar la perdida de los primeros 1000 ml de sangre exclusivamente con soluciones cristaloides, para disminuir al mximo el dao endotelial mostrando hasta ahora. El remplazo de soluciones con coloides (hidroxyethyl starch 130/0.4) ha mostrado tener mayor mejoramiento de la microcirculacin con una activacin endotelial reducida y menos dao al endotelio, comparada con cristaloides. (Anesth Analg 2001;93:405-409). Un volumen de lquidos administrados preoperatoriamente con solucin fisiolgica reduce significantemente la incidencia y severidad de Nausea y vmito, en pacientes con alto riesgo de presentar Nausea y vmito, por lo que recomiendan la administracin de 2 Ml/kg por cada hora de ayuno preoperatorio 10
La cetosis por s misma es perjudicial, porque es un signo de catabolismo y puede daar a otros rganos que afecten la recuperacin, causando nauseas e incrementando la excrecin de sodio en la orina y con ello la posibilidad de hiponatremia, La administracin de coloides ha mostrado mejores resultados hemodinmicos que con el uso de de cristaloides 11 . La formacin del edema intersticial con HS 6% y la disfuncin capilar parece ser menos extensa que con RL, esto ha sido demostrado en ciruga neonatal en bypass cardiopulmonar por Yhea y colaboradores 12
Referencias 1. Murat I, Marie-Claude D. Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatric Anesthesia 2008;18:363-370. 2. Sumpelmann R, Madre T, Eich C, Witt L. A novel isotonic-balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in children. Pediatric Anesthesia. 2010;20:977-981. 3. Rom L. Intraoperative fluid and glucose management in children. Pediatric Anesthesia. 2011;10:353-359. 4. Golab HD, Takkenberg JTM, Borgers JJC. Risk factors for low colloid osmotic pressure during infant cardiopulmonary bypass with a colloidal prime. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. 2009;8:512516. 5. Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia: effects on surgical stress response and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr. 2002;21:199-206. 6. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: What did we learn from the past three y ears?. Anesth Analg. 2003;97:1595-1604.
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7. Takil A, Eti Z, Irmak P, Gogus FY. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volumen infusin of lactated ringers solucion during major spine surgery. Anesth Analg. 2002;95:294-298. 8. Prough D, White RT. Acidosis associated with perioperative saline administration: Dilution or Delusion? . Anesthesiology. 2000;93:1167-1169. 9. Chappell D, Jacob Matthias, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2009;109:723-739. 10. . Maharaj CH, Kallam SR. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth Analg. 2005;100:675-682. 11. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: What did we learn from the past three years?. Anesth Analg. 2003;97:1595-1560. 12. . Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloids versus Crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg. 2001;93:405-409.