CAPTULO 13.

PRUEBAS
DE DETECCIN MASIVA
PROMOCIN DE LA SALUD EN
EL CICLO DE VIDA
Mientrasquehayenfermedadesquesehanerradicadocon
accionesdetipopreventivo(viruelaopoliomielitis),hay,sin
embargo,unconjuntodeenfermedadesantelascualesno
esposiblerealizarunaprevencincienporcientoexitosa,
perosesposiblereconocertempranamentesupresencia.
INTRODUCCIN
Undiagnsticotempranopuededisminuirlaletalidaddel
problemadadoquepermitiruntratamientomsoportuno
yconmayorprobabilidaddexito.
Entrminosgenerales,laspruebasdedeteccinmasiva,de
tamiz,cribado,escrutiniooscreening(eningls)seaplican
apoblacinaparentementesana,yelresultadoqueofrecen
noesdefinitivoparaafirmarlapresenciadeuna
determinadapatologa.
Estosignificaqueparaconfirmarodescartarsupresencia,
losindividuosconunresultadopositivo,tendrnqueser
sometidos,almenos,aunsegundoexamen(confirmatorio).
Requisitospararealizar
actividadesdetamizaje
1. Quesetratedeunproblemacolectivodesalud.
2. Queseconozcaadecuadamentesuhistorianatural.
3.Quelafasedelatencia,preosubclinica,seareconocible.
4. Queexistaunapruebavlida,confiable,sencilla,
econmicayaceptable.
5. Queexistapruebaconfirmatoria.
6. Quelapruebaconfirmatoriaseaaccesiblealospositivos
detectados.
7. Queelproblemaseatratable.
8. Queeltratamientoseaaccesiblealaspersonaspositivas.
9. Finalmente,hadedemostrarsequepermiteobtener
beneficioscolectivos.
EJEMPLOSDEPRUEBASDE
TAMIZAJE
Cncercrvicouterino
Cncerdemama
Cncerdeprstata
Pruebasdetamizajeparadiagnstico
temprano
Esnecesarioconocermssobrelavalidezdelaspruebas
diagnsticasylasimplicacionesdestaenlaprcticaclnica
yenlasaludpblica.
Laformademedirestavalidezescompararlosresultados
delapruebaquesedeseaevaluarcontralosobtenidoscon
lamejorpruebadisponible(llamadaporestoestndarde
orooparmetrodecontraste).
Estaltimaconstituye,as,elcriterioquepermitedistinguir
alaspersonasenfermasdelassanas.
Enlagrficaseobservaquelapruebaparamedirlapresin
intraocularparadetectarglaucomatieneunciertomargen
deerror,propiodeuntraslape:nodetectaratodoslos
casospositivosytampocodetectaratodoslosnegativos.
Resultadosdeunapruebade
diagnsticoaplicadaadosgruposconocidos
Resultado de la prueba Enfermedad
presente
Enfermedad
ausente
Total
Positivo (+) Verdaderos
positivos
VP
Falsos
positivos
FP
Total de positivos
VP + FP
Negativo (-) Falsos
negativos
FN
Verdaderos
negativos
VN
Total de negativos
FN + VN
Total Total de
enfermos
VP + FN
Total de
sujetos sin
la
enfermedad
FP + VN
N
Eshabitualenlaprcticaqueunaproporcindeindividuos
quenoseanreconocidosporlapruebautilizada,yquesean
denominadosfalsosnegativos.
Demanerasimilar,entrelossanos,existeunacierta
proporcindeindividuosqueseconsideranerrneamente
comosospechososdetenerlaenfermedadenestudio,alos
queselesdenominafalsospositivos.
Sensibilidad:
Eselporcentajedepersonasconlaenfermedad,descubiertas
porlaprueba,esdecir,elporcentajedeenfermoscalificados
correctamentecomopositivosporlapruebaaplicada.
Verdaderospositivos X100
Totaldeenfermos
Porcentajedefalsosnegativos:
Eselporcentajedepersonasconlaenfermedad,no
identificadasporlaprueba.
Falsosnegativos X100
Totaldeenfermos
DEFINICIONES
Cualquiervalorobtenidoenunapruebadadaexpresadoen
unaescaladeintervalo,unacaracterstica(porejemplo,la
sensibilidad)slopuedeserincrementadaaexpensasdela
otra(laespecificidad).Existe,pues,entreellasunarelacin
inversa.
Laseleccindelgradodeespecificidadydesensibilidad
deseadasdeunapruebadiagnsticadependedela
gravedadyevolucindelaenfermedadbuscada,ascomo
delcostoydelasconsecuenciasdeclasificarerrneamente
comopositivoocomonegativoaunindividuoexaminado.
Valorpredictivodeunaprueba
positiva
Serefierealaprobabilidaddequeunindividuoconuna
pruebapositiva,realmenteestenfermo.
Verdaderospositivos x100
Totaldepositivos
Elvalorpredicitivopositivotiendeabajarsialavezbajala
prevalenciadelaenfermedad.
Valorpredictivodeunaprueba
negativa
Serefierealaprobabilidaddequeunindividuoconuna
pruebanegativa,realmenteestsano,ysecalculadela
siguientemanera:
Verdaderosnegativos x100
Totaldenegativos
Pregunta Medida
Qu porcentaje de enfermos es reconocido por
la prueba?
Qu porcentaje de sanos es reconocido por la
prueba?
Qu porcentaje de los individuos positivos a la
prueba, realmente est enfermo?
Qu porcentaje de los individuos negativos a la
prueba, realmente est sano?
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo de una
prueba positiva
Valor predictivo de una
prueba negativa
Apartirdelatablade2x2puedeestimarselaprevalenciade
laenfermedadenlapoblacinestudiada,siempreycuando
laprobabilidadderealizarselapruebadedeteccinseala
misma,entrelaspersonasconosinlaenfermedad.
Duranteeldesarrollodeunprogramadedeteccin,alrepetir
peridicamentelaspruebas,seconocennuevoscasos,yen
estesentido,puedenhacerseestimacionesacercade
medidasdeincidencia.
Usodepruebasenserieyenparalelo
Cuandousamosunapruebadiagnsticayseleccionamosa
unconjuntodepersonasquedanresultadopositivopara
realizarlesastasunasegundaprueba,hablamosdeque
estamosaplicandopruebasenserie.
Enestaformaconsideraremoscomoenfermossloa
aquellosqueresultenpositivosenlasegundaprueba.
Cuandousamosvariaspruebasdiagnsticasalmismo
tiempo,sincondicionaraplicarunaalosresultados
obtenidosenotra,estamosaplicandopruebasenparalelo.
Consideraremosaqucomoenfermoatodoaquelque
resultepositivoenalgunadelaspruebasefectuadasycomo
negativoaquienresultaasentodaslaspruebas.
EJEMPLO
UnapruebadeELISAparaVIHyposteriormenteunaprueba
deWesternBlot,sonunabuenacombinacindepruebasen
serie:
laprimeratieneunasensibilidadmuyalta,porlotanto
detectaratodoslospositivos;
lasegundatieneunaespecificidadmuyalta,as,identificar
alosfalsospositivos.
UsodecurvasROC
Culeselmejorpuntodecorte?
Aquelquepermitaobtenersimultneamentelams
altasensibilidadyespecificidadposibles.
Perocmodeterminarlo?
Paraelloseretomunmtododelafsicallamado
curvasROC(ReceiverOperatingCharacteristics).
CurvasROC
Enellassevagraficandosobrelosejesla
sensibilidadylaespecificidadendistintospuntosde
corte.
Elpuntomscercanoalaunindeambosejesser
elpuntoptimo.
Entremstempranasealadeteccindeunaenfermedadlos
valoresdesensibilidadyespecificidadsernmenores,de
formaqueconformesedetectelaenfermedadenunaetapa
msavanzada,lascurvasROCdarnmejoresvaloresde
sensibilidadyespecificidad.