Prefeitura Municipal de Belm

Secretaria Municipal de Sade

Departamento de Aes de Sade
Coordenao Municipal de DST/AIDS
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS EM
GESTANTES
Belm Par
1999
PREFEITO MUNICIPAL DE BELM
Edmilson Brito Rodrigues
VICE-PREFEITA DE BELM
Ana Jlia Carepa
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE
Pedro Ribeiro Anaisse
DIRETOR GERAL DA SESMA
Israel Correa Pereira
DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE AES DE SADE
Joseney Pires dos Santos
COORDENADORA MUNICIPAL DE DST/AIDS
Helena Andrade Zeferino Brgido
Autora do Texto
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS EM
GESTANTES
40 p.
Coordenao: Departamento de Aes de Sade
Coordenao Municipal de DST/AIDS
Belm.
1. AIDS. 2. Tratamento. 3. Vertical
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou a existncia
de 333 milhes de novos casos/ano de Doenas Sexualmente
Transmi ssvei s (DST) curvei s (1995). Se i magi narmos a
multiplicidade de infeces/pessoa e a presena de infeces de
outras DST virais crnicas, poderemos perceber a magnitude do
problema. Como conseqncia das mesmas, temos o cncer cervical,
a doena inflamatria plvica (DIP), dor crnica, gravidez ectpica,
aumento da mortalidade materna. Na Amrica Latina a esterilidade
resultante de DIP responsvel por 35% dos casos. Alm disso as
DST facilitam a transmisso sexual do HIV; algumas delas, quando
no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para
complicaes graves e at ao bito; na gestao, podem ser
transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou provocando
a interrupo da gravidez, com grande impacto psicolgico em toda a
famlia.
A mulher, mais do que nunca, pea fundamental no controle
das DST. E, ao fazer o pr-natal, necessita de orientaes adequadas
para o melhor tratamento clnico e preveno das DST com melhor
assistncia tambm ao concepto.
necessrio interromper a cadeia de transmisso oportunamente
e prevenir novas ocorrncias. E este manual tcnico, que uma
adaptao do Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis (CNDST/ADS-1999), tem este objetivo.
PEDRO RIBEIRO ANAISSE
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE
Apresentao
NDICE
1. HERPES GENITAL ................................................................................. 1
2. CONDILOMA ACUMINADO................................................................ 3
3. LINFOGRANULOMA VENREO......................................................... 7
4. DONOVANOSE ....................................................................................... 9
5. SFILIS ................................................................................................... 11
6. CANDIDASE VULVOVAGINAL ....................................................... 16
7. CERVICITE MUCOPURULENTA ....................................................... 18
8. TRICOMONASE VAGINAL ............................................................... 20
9. VAGINOSE BACTERIANA ................................................................. 22
10. REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV ..................... 23
11. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO ..................................... 27
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA .............................................................. 31
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS EM GESTANTES
1. HERPES GENITAL
1.1 Conceito
Virose transmitida predominantemente pelo contato sexual
(inclusive oro-genital), com perodo de incubao de 3 a 14 dias, no
caso de primo-infeco sintomtica; a transmisso pode ocorrer,
tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados.
Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em
poucos dias, transforma-se em pequenas lceras.
1.2 Agente Etiolgico
Herpes simplex vrus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem famlia
Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela
zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o Herpesvrus humano
6 (HHV-6), o (HHV-7) e o (HHV-8).
So DNA vrus e tm diferentes propriedades biolgicas, variando
quanto composio qumica; podem ser diferenciados por tcnicas
imunolgicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em
qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais, e
do tipo 1 nas leses periorais.
1.3 Quadro Clnico
Herpes Genital Primrio
O vrus transmitido mais freqentemente por contato sexual;
necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h
penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir
sintomatologia. Prdromos: aumento de sensibilidade, formigamento,
mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses.
Localizao: no homem, mais freqente na glande e prepcio; na
mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios e colo do tero.
1
Caractersticas da leso: inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3
mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que
se rompem dando origem a ulceraes, posteriormente recobertas
por crostas serohemticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode
estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais uterinas,
freqentemente subclnicas, podem estar associadas a corrimento
genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo
uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer
sintomas gerais: febre e mal-estar.
Provocando ou no sintomatologia, aps a infeco primria, o
HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos
das clulas ganglionares e entra em estado de latncia.
Herpes genital recorrente
Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1,
respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos
episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A
recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre,
exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e
imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso
que o da primo-infeco, e precedido de prdromos caractersticos,
como por exemplo: aumento de sensibilidade no local, prurido,
queimao, mialgias, e fisgadas nas pernas, quadris e regio
anogenital.
1.4 Tratamento
Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser
considerado o risco de complicaes obsttricas, particularmente se a
primo-infeco ocorrer durante a gravidez.
A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior
risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente.
As complicaes do herpes na gestao so numerosas, sendo,
contudo, pequeno o risco de contaminao fetal durante a gestao. A
transmisso fetal transplacentria foi observada em uma a cada 3500
gestaes. A infeco do concepto intra-tero, nos primeiros meses
da gestao, poder culminar em abortamento espontneo.
2
O maior risco de transmisso do vrus ao feto, se dar no
momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em
aproxi madamente 50% de contami nao. Mesmo na forma
assintomtica, poder haver a transmisso do vrus por meio do canal
de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda
vez que houver leses herpticas ativas. Esta conduta no traz nenhum
benefcio quando a bolsa amnitica est rota h mais de 4 horas.
O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao,
poder ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infeco,
com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que
exige cuidados hospitalares especializados. Tratamento neonatal:
Aciclovir 5 mg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias.
2. CONDILOMA ACUMINADO
2.1 Conceito
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual,
tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou
crista de galo.
2.2 Agente Etiolgico
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel
do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos,
20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos,
de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com
o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor
do colo uterino.
Existem associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas
do colo uterino.
3
2.3 Epidemiologia
Estudo realizado (Brgido, Leite e Brasil, 1992) em mulheres
gestantes com Doena Sexualmente Transmissvel (DST), atendidas
em uma Unidade de Referncia Especializada, na cidade de Belm
(Par Norte do Brasil), analisou pronturio de 168 gestantes, estando
149 (88,7%) com Condiloma Acuminado como principal DST. O nmero
de adolescentes foi de 94 casos (56% do total estudado) com Condiloma
Acuminado em 89 (95%) casos. Os dados mostram a importncia do
estudo de Condiloma Acuminado em Gestantes Adolescentes,
evidenciando a falta de preveno nas DST, dificuldades de realizao
do pr-natal e a necessidade urgente de atendimento especializado
para o grupo em estudo.
2.4 Quadro Clnico
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem
apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco
pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas
sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o
cido actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco
Classificao Tipos de HPV Associao com
acordo leses cervicais
com leses graves
Baixo Risco 6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em NIC de baixo
grau
Risco Intermedirio 31, 33, 35, 51, 52, 58 23,8% em NIC de alto
grau
10,5% dos carcinomas
invasores
Alto Risco 16 47,1% em NIC de alto
grau
18, 45 e 56 6,5% em NIC de alto
grau
e 26,8% em carcinoma
invasor.
4
latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou
subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas
moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em
que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so
responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no
possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o
desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas.
Alguns estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos
indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada
ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente
e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses
pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de
reservatrios prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro
sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua
progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia
moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais
presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e
outros de menor importncia.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica,
podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no
colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos.
As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham
tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e
mul heres que no tm hi stri a de penetrao anal . Menos
freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como
conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea.
Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas,
localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais
freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio
perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo.
Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados
ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tem
sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com
neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando
na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas
escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena
de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem
5
estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6
e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas
escamosas da genitlia externa.
2.5 Tratamento
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes
propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes
hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo.
Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se
friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-
nascidos e crianas.
No se sabe, at o momento, se a via de transmisso
transplacentria, perinatal ou ps-natal.
No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana,
portanto, esta no deve ser realizada baseando-se apenas na
preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas em
raros casos, quando as leses esto causando obstruo do canal de
parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento
excessivo, a operao cesariana poder ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero
das leses:
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao
em qualquer fase da gravidez.
Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou
cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP
(Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da
gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-
se leso propriamente dita, alm de limitar-se ao uso por profissional
habilitado.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao,
apenas a partir do 2 trimestre.
Se o tamanho e localizao das leses forem suficientes para
provocar obstruo e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto
cesreo.
6
Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose larngea
em crianas, o risco da infeco nasofarngea no feto to baixa que
no se justifica a indicao eletiva de parto cesreo.
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser
seguidas com citologia oncolgica aps o parto.
3. LINFOGRANULOMA VENREO
3.1 Conceito
Doena infecciosa de transmisso exlusivamente sexual, causada
pela Chlamydia tracomatis sorotipos L1, L2, L3, frequente nas regies
tropicais e subtropicais. Tambm conhecido como Linfogranuloma
venreo, Doena de Nicolas-Favre, Bubo climtico, linfogranulomatose
inguinal, mula. Caracterizada pela presena de bubo inguinal, com
perodo de incubao entre 3 e 30 dias.
3.2 Agente Etiolgico
A Chl amydi a pertence ordem Chl amydi al es, faml i a
Chlamidiaceae e possui 2 espcies: tracomatis e psitaci. So bactrias
Gram negativas, imveis, intracelulares obrigatrias.
A Chlamydia tracomatis o agente causal do Linfogranuloma
inguinal e tambm do tracoma, conjuntivites de incluso, oftalmias de
recm-nascido, uretrites e cervicites.
3.3 Epidemiologia
Comum em regies tropicais e subtropicais. Maior incidncia na
faixa de 20-30 anos; mais no sexo masculino. Do total de 350 milhes
de DST esti mado pel a OMS para 1995, 0,1 2,6% so de
Linfogranuloma venreo.
3.4 Quadro Clnico
O perodo de incubao de 1-2 semanas. A evoluo da doena
ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional
e seqelas.
7
Leso de inoculao
O ponto de inoculao passa desapercebido. Pode ser observado
no homem, no sulco balano prepucial. Na mulher, na parede vaginal
posterior, colo uterino, frcula. Uma leso discreta com aspecto de
vescula, eroso, ppula erosada, exulcerao que desaparece sem
deixar sequela. A porta de entrada pode ser ainda, a regio anal, retal,
bucal, perineal, inguinal, umbilical, axilar, submamria, nasogeniana.
Disseminao Linftica Regional
No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6
semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70%
dos casos), e constituindo-se no principal motivo da consulta.
Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso
de inoculao:
na genitlia externa linfonodos inguinais superficiais;
tero inferior da vagina linfonodos plvicos;
tero mdio da vagina linfonodos entre o reto e a artria
ilaca interna; ou
tero superior da vagina e colo uterino linfonodos ilacos.
A adenopatia um elemento importante no exame fsico, surgindo
dias ou semanas aps a leso inicial. Na evoluo, surgem pontos de
flutuao (focos de necrose) que fistulizam ocasionando a sada de
material purulento. Surgem vrios orifcios fistulosos, de onde se
compara como originrios de bico de regador.
A leso primria na regio anal pode levar proctite e proctocolite
hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa
difusa, com linfadenopatia regional.
H inflamao da mucosa, secreo sanguinolenta ou
mucopurulenta ftida. A retite acompanhada de obstipao intestinal
rebelde.
Sintomas gerais: febre, mal estar, cefalia, nuseas, calafrios,
anorexia, emagrecimento, artralgia, dores plvicas, sudorese noturna
e meningismo.
8
Seqelas
Ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos,
devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva
elefantase genital, que na mulher denominada estimeno. Podem
ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
6.5 Tratamento
Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 14 dias
(no mnimo).
4. DONOVANOSE
4.1 Conceito
Doena crni ca progressi va bacteri ana causada pel o
Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis, que
acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais,
perianais e inguinais. A donovanose freqentemente associada
transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam
ainda bem conhecidos. A contagiosidade baixa. Caracterizada por
leses granulomatosas, ulceradas, indolores, auto-inoculveis. Tambm
conhecida como Granuloma Inguinal ou Venreo, Granuloma Tropical,
Granuloma Contagioso, lcera Venrea Crnica, Granuloma Donovani.
O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. pouco freqente, e
ocorre mais freqentemente em climas tropicais e subtropicais.
4.2 Agente Etiolgico
A Calymmatobacterium granulomatis foi descrita pela primeira
vez em 1913, por dois pesquisadores brasileiros, Arago e Vianna. O
diagnstico etiolgico presuntivo, pois ainda no se conseguiu a
reproduo experimental. O C. granulomatis um coco-bacilo Gram
negativo, encapsulado, extremidades arredondadas, corado pelo
Giemsa Leishman, Wrigt, Wartin-Starry.
4.3 Epidemiologia
Transmisso sexual, embora ocorra possibilidade de ser extra-
sexual, por ter casos em crianas sem atividade sexual, inexistncia
9
de leso em parceiro conjugal, outras leses extragenitais em reas
pouco participantes no ato sexual.
Freqente nos trpicos - reas endmicas: ndia, China, Austrlia,
frica do Sul, Zmbia, Marrocos, Madagascar e Guiana Francesa.
Ramachander refere que o agente tem seu habitat no intestino,
havendo necessidade de ms condies de higiene ou coito anal para
a migrao para reas genital e inguinal.
Incidncia maior no sexo masculino, faixa etria jovem, negros e
mestios; baixa condio scio-econmica.
4.4 Quadro Clnico
A leso se inicia com pequena ppula ou ndulo indolor que,
ao evoluir, se ulcera e aumenta de tamanho. O fundo da leso
amol eci do, bordas i rregul ares, el evadas, bem del i mi tadas,
endureci das. Em l eses recentes, o fundo tem secreo
serossanguinolenta; nas leses antigas, a superfcie se torna
granulada e a secreo soropurulenta e de odor ftido. Por auto-
inoculao, surgem leses satlites que coalescem.
A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar
vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo
freqente a sua configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou
mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal.
No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar
pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase
sempre unilaterais.
Na mulher, a forma elefantisica observada quando h
predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos.
A donovanose extragenital (3-6%) ocorre em reas endmicas,
a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.
4.5 Tratamento
A gestante deve ser tratada com Estearato de Eritromicina 500mg,
VO, de 6/6 horas, at a cura clnica.
10
5. SFILIS
5.1 Conceito
Doena infecto-contagiosa, pandmica, causada pelo Treponema
pallidum, podendo ser congnita ou adquirida. Apresenta surtos de
agudizao e perodos de latncia. Tambm conhecida como lues
(praga), cancro duro, protossifiloma. Originria de sys (sujo) e philein
(amor).
5.2 Agente Etiolgico
Espiroqueta em espiral, mvel, tendo o homem como hospedeiro
obrigatrio e nico. Pertence ordem Spirochaetales, famlia
Spirochaetaceae, gnero Treponema. O Treponema pallidum de
transmisso essencialmente sexual ou materno-fetal, podendo produzir,
respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
5.3 Epidemiologia
O contgio pode ser direto (genital, cutneo ou bucal), indireto
(raro), iatrognico (transfuso de sangue).
5.4 Classificao
Desde o incio, a sfilis infeco sistmica. O microorganismo
se multiplica j na porta de entrada. Aps, a disseminao ocorre em
horas (por via sangunea e linftica).
Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo):
0 dia contgio
21-30 dias cancro duro
40 d adenopatia satlite
50 d sorologia positiva
60 d exantema (rosola)
90 d ppula (siflides)
6 meses siflides de recidiva
Primria, secundria e latente recente;
Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo):
latente tardia e terciria.
11
Sfilis Primria ou Cancro Duro
o local de penetrao. nico, discreto, exulcerado, indolor,
limpo, base dura e sem bordas. Classicamente, caracteriza-se pela
presena de leso rosada ou ulcerada, geralmente nica, pouco
dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa
escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o
contato infectante. Desaparece espontaneamente em 1-2 meses, sem
deixar cicatriz. acompanhada de adenopatia regional no supurativa,
mvel, indolor e mltipla. No homem aparece com maior freqncia na
glande e sulco blano-prepucial. Na mulher mais comum nos
pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. So raras, porm
factveis, as leses de inoculao em outras reas que no a genital.
Adenopatia Satlite
Surge 10 dias aps o cancro. Dura, indolor, no inflamatria.
Bilateral, com uma regio inguinal mais pronunciada.
Sfilis Secundria
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-
mucosas, no ulceradas, aps 6 a 8 semanas do aparecimento da
sfilis primria (cancro duro). As leses so geralmente acompanhadas
de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente h artralgias,
febrcul a, cefal i a e adi nami a. Mai s raramente observa-se
comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre estas leses,
so comuns:
Manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce,
podendo formar exantema morbiliforme; ocorrem na na face, tronco,
membros superiores, palmas das mos, plantas dos ps e mucosas.
So pequenos pontos maculares, sem prurido. Tendem a desaparecer
em 45 dias.
Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio,
e posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A
localizao destas leses nas superfcies palmo-plantares sugere
fortemente o diagnstico de sfilis secundria; apresentam-se de vrias
formas clnicas: Siflide papulosa: ppula vermelho-acobreada,
12
disseminada, superfcie lisa, podendo apresentar um halo; Siflide
liquenide: acomete principalmente o tronco, vermelho-pardacenta,
tendendo a confluir; Siflide ppulo-crostosa: discretamente exsudativa;
Rpias: ppulas com pices pontiagudos e escamosos. Surgem em
indivduos debilitados; Corona Veneris: faixa de ppulas localizadas
na fronte; Condiloma plano (latun ou siflitico): ppulas em zonas de
atrito (sulco interglteo e regio inguino-femural). Ao romperem, surgem
placas mucosas.
Alopecia, mais observada no couro cabeludo e nas pores
distais das sobrancelhas;
Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas
(placas mucosas);
Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito
(condiloma plano).
Sfilis Latente (recente e tardia)
a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e
sintomas clnicos e, portanto, tem o seu diagnstico feito por meio de
testes sorolgicos. Sua durao varivel, e seu curso poder ser
interrompido com sinais e sintomas da forma secundria ou terciria.
Sfilis Terciria
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de
infeco.
Tegumentares
Gomas leses nodulares que degeneram (leses grosseiras
que cicatrizam), mais comuns nas regies frontal, nasal e palato.
Siflides tuberosas tubrculos duros de cor cprea, que se
agrupam.
Nodosidades justa-articulares nodosidades de consistncia
firme, mveis, indolores, mais em cotovelos.
Eritema tercirio (raro) placa superficial no-escamosa, cor
rseo. Freqente em tronco e raiz dos membros inferiores.
13
Extrategumentares
Oculares leses gomosas nos ossos do olho, ocasionando
coriorretinite.
sseas (raras) leses nos ossos dos crnios, tbia, clavcula e
esterno.
Cardiovasculares (em grandes vasos) o processo chega
parede do vaso, percorre a adventcia, segmento intramural, tnica
mdia, onde se formam as leses mais graves.
Articulares artropatia de Charcot.
Sistema nervoso Neurosfilis assintomtica, meningea e
vascular, parenquimatosa, congnita.
5.5 Abordagem Sindrmica na Sfilis
Para facilitar a deteco de sfilis, faz-se a abordagem sindrmica,
tendo as definies de caso:
Sfilis Primria: presena de lcera geralmente nica e indolor,
associada pesquisa de Treponema pallidum em campo escuro
positiva, ou RPR, ou VDRL, ou FTA-Abs reagentes ou no.
Sfilis Secundria: presena de siflides papulosas disseminadas
(pri nci pal mente pal mo-pl antares), e/ou condi l oma pl ano,
acompanhadas ou no por poliadenomegalia, e VDRL, ou RPR, ou
FTA-Abs reagentes.
Sfilis Latente Recente: presena de VDRL, ou RPR, ou FTA-
Abs reagentes em portador assintomtico de sfilis, com menos de 1
ano de evoluo.
Outras formas de sfilis (latente tardia e terciria): qualquer forma
de sfilis que no a sfilis recente (ou seja, com mais de 1 ano de
evoluo), confirmada clnica e/ou laboratorialmente por meio de RPR
ou VDRL ou FTA-Abs reagente.
Sfilis Latente Tardia: no se observam sinais e sintomas
clnicos e portanto tem o seu diagnstico feito mediante testes
sorolgicos.
14
Sfilis Terciria: os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3
a 12 anos de infeco ou mais, principalmente por leses cutneo-
mucosas (tubrcul os ou gomas), neurol gi cas (demnci a),
cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de
Charcot).
5.6 Tratamento
Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via
intramuscular, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo).
Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4
milhes U.I., via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de
4.8 milhes U.I.
Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes
U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhes
U.I.
Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir
a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses
cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre
involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo
do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade
droga, entretanto, todo paciente com sfilis submetido teraputica
penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver
tal reao.
Recomendaes
Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares
devem ser hospitalizados.
Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis
latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do
HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia.
Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina
(evento raro no caso da peni ci l i na benzati na) podem ser
dessensibilizados ou ento receberem tratamento com estearato de
eritromicina ou tetraciclina, 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias
para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia, e exigem estreita
vigilncia, pela menor eficcia destas drogas.
15
Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento
sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se
ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter
o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima
do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia
de sintomas.
Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis
modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente;
nestes casos indicada a puno lombar para que se possa definir o
esquema teraputico mais apropriado.
Gestante
Tratamento: ver acima
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico
quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente
tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos
duas diluies na titulao.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina
devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada
a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no
se deve considerar o feto tratado.
6. CANDIDASE VULVOVAGINAL
6.1 Conceito e Agentes Etiolgicos
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo
comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que
cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento;
80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans, e 10 a 20% a
outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata,
C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e
pseudo-hifa.
A relao sexual j no considerada a principal forma de
transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora
endgena em at 50% das mulheres assintomticas.
16
Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:
gravidez;
diabetes melitus (descompensado);
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a
ventilao e aumentam a umidade e o calor local);
contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo:
talco, perfume, desodorantes); e
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia).
6.2 Caractersticas Clnicas
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da
localizao do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou
associados, e incluem:
prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade
varivel);
ardor ou dor mico;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso
(leite coalhado);
hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva;
dispareunia;
fissuras e macerao da pele; e
vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco
acinzentadas, aderidas mucosa.
6.3 Tratamento
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-
se, por 7 dias; ou
Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-
se, por 3 dias; ou
Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-
se, por 7 dias; ou
17
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica,
via vaginal ao deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, por 5 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite
ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes
por dia, por 3 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao
deitar-se, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-
se, por 14 dias.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode
ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia aos medicamentos
indicados para uso por um perodo mais prolongado, como Miconazol,
Terconazol ou Clotrimazol.
7. CERVICITE MUCOPURULENTA
7.1 Conceitos e Agentes Etiolgicos
Cervicite, ou endocervicite, a inflamao da mucosa
endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Classicamente, as
cervicites so classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas,
levando em considerao o seu agente etiolgico. Novos estudos tm
demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada
principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis,
alm de bactrias aerbicas e anaerbicas da prpria flora crvico-
18
vaginal. Outros agentes tambm relacionados so: Trichomonas
vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes
simplex virus. A fim de possibilitar o tratamento adequado das cervicites
e a preveno das seqelas que uma Doena Inflamatria Plvica (DIP)
pode provocar, preconizado o tratamento sindrmico, classificando-
as como cervicites mucopurulentas.
7.2 Quadro Clnico
Embora assintomtica na maioria das vezes, a mulher portadora
de cervicite poder vir a ter srias complicaes, quando a doena no
for detectada a tempo. Por isso, importante, como rotina, a verificao
da presena de fatores de risco (escore de risco), alm da realizao da
anamnese e do exame ginecolgico minucioso em todas as mulheres
que procuram assistncia mdica por qualquer motivo.
Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal,
dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite
mucopurulenta. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin atingido, seja
inicialmente ou por contigidade, levando formao de abscesso
agudo e doloroso. O colo uterino fica habitualmente edemaciado,
sangrando facilmente ao toque da esptula; s vezes, pode ser
verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. Uma
cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender
ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica
(DIP) e suas principais seqelas, ou seja, esterilidade, prenhez
ectpica, dor plvica crnica.
7.3 Tratamento
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um
maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas
fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-
nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver
ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia,
meningite, endocardite e estomatite.
A infeco durante a gravidez poder estar relacionada a partos
prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal,
alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido
de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir
19
a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso
intra-uterina no suficientemente conhecida.
O tratamento da gestante deve ser feito com:
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;
mais:
Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou
Espectinomicina 2g IM, dose nica.
Contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos:
Doxiciclina, Ofloxacina, Ciprofloxacina.
Parceiros:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica + Ofloxacina 400 mg, VO, dose
nica.
8. TRICOMONASE VAGINAL
8.1 Conceito e Agente Etiolgico
uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio
flagelado), tendo como reservatrio a vagina e a uretra. Sua principal
forma de transmisso a sexual. Pode permanecer assintomtica no
homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher,
pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando
cervicovaginite.
8.2 Caractersticas Clnicas
Sinais e sintomas:
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado,
bolhoso, com mau-cheiro;
20
prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica (ocasionalmente);
sintomas urinrios (disria, polaciria); e
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa
e/ou focal, com aspecto de framboesa; teste de Schiller.
Observaes:
Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal
so completamente assintomticas.
O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia
onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu
parceiro sexual, j que se trata de uma DST.
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica.
Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares,
estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se
realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar
se h persistncia dessas alteraes.
8.3 Tratamento
Tratar somente aps completado o primeiro trimestre:
Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
Nutrizes
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia,
por 7 dias; ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por
24 horas)
Parceiros
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo
medicamento e dose.
21
Observaes:
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico
com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia,
por 7 dias.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos
acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o
quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool,
e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na
boca).
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos
medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase
vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos
em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento
e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia
dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
9. VAGINOSE BACTERIANA
9.1 Conceitos e Agentes Etiolgicos
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da
flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em
especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp,
Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento
associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos
acidfilos (que normalmente so os agentes predominantes na vagina
normal).
9.2 Caractersticas Clnicas
Sinais e sintomas:
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do
coito e no perodo menstrual;
corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas
vezes bolhoso;
22
dor s relaes sexuais (pouco freqente); e
embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a
metade das mul heres com vagi nose bacteri ana so
completamente assintomticas.
9. 3 Tratamento
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente
aps completado o primeiro trimestre); ou
Metronidazol 2g, VO dose nica (somente aps completado o
primeiro trimestre); ou
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao
dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia
de dados quanto ao seu uso nesta populao).
Parceiros
No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam
tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
10. REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
A transmisso vertical a principal via de infeco pelo HIV na
populao infantil. Nos ltimos anos em nosso pas , tem sido responsvel
por cerca de 90% dos casos com forma de exposio conhecida em
menores de 13 anos. Estima-se que 15 a 40% das crianas nascidas de
mes soropositivas para o HIV tornam-se infectadas na gestao, durante
o trabalho de parto, no parto ou atravs da amamentao.
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical
ocorre mais tardiamente na gestao, durante o trabalho de parto e no
parto propriamente dito.
Recomenda-se que:
Sej a ofereci do o teste anti -HIV a toda gestante, com
aconselhamento pr e ps-teste, independentemente da situao de
risco para a infeco pelo HIV.
23
Seja oferecido AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV,
independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso
concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser
iniciado a partir da 14 semana de gestao at o parto, com reavaliao
do tratamento no ps-parto.
O AZT esteja contido em todo esquema teraputico que venha a
ser adotado para a gestante HIV+, j que esse medicamento um anti-
retroviral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical
do HIV, alm de no apresentar srios efeitos adversos na criana.
Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500
clulas/mm3, carga viral elevada e/ou que sejam sintomticas podero
receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de
protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para
adultos contidas no documento de consenso sobre terapia anti-retroviral
para adultos e adolescentes infectados pelo HIV, sempre aps
discusso dos riscos/benefcios do tratamento com a paciente.
As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente
gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios
da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante
evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados
os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a
criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto
com a gestante.
Seja oferecido AZT endovenoso parturiente desde o incio do
trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
Seja oferecido AZT soluo oral criana. Essa terapia deve
iniciar-se at 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a 8
hora) e ser mantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h
comprovao de eficcia quando o tratamento iniciado aps 24 horas.
A indicao da profilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao
devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto.
Os filhos de gestantes HIV+ devem receber AZT soluo oral mesmo
que suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e o parto.
Criana nascida de me infectada pelo HIV no deve receber
aleitamento materno. A essas crianas deve ser oferecido aleitamento
24
artificial com frmulas apropriadas. Nenhuma criana deve receber
aleitamento cruzado (leite de outra mulher).
Outras recomendaes
Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho
de parto e o parto.
Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques
repetidos.
Evitar amniotomia.
Evitar que a gestante HIV+ permanea com bolsa rota por
mais de 4 horas.
Evitar trabalho de parto prolongado; se necessrio, induzir o
parto com o uso de ocitcitos.
No parto vaginal, evitar a episiotomia.
Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e
sabo.
Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido,
evitando traumatismos em mucosas.
Esquemas recomendados:
1. Gestante:
AZT oral (cpsulas de 100 mg): incio com 500 mg a partir da
14a 40 a semana, isto , 26 semanas, perfazendo um total de 910
comprimidos, correspondendo a 9 frascos. Iniciar com 500 mg5 x dia
ou 200 mg 3 x dia ou 300 mg 2 x dia.
2. Parturiente
AZT endovenoso (frasco-ampola 200 mg de 20 ml, com 10 mg/
ml): incio com 2 mg/kg na primeira hora (diludo a 1:3 com soro
glicosado), a seguir, infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o
clampeamento do cordo umbilical. Caso o parto seja cesariana eletiva,
iniciar 4 horas antes. Considerando uma mdia de 8 horas de trabalho
de parto, utiliza-se em torno de 420 mg, equivalente a 3 frascos-
ampolas/parturiente.
Na ausncia de AZT endovenoso, orientar o uso de 400 mg VO
e, aps, 200 mg Vo 4/4 horas, enquanto durar o trabalho de parto.
25
3. Criana
AZT soluo oral (frasco com 10 mg/ml): incio at 24 horas aps
o parto (quanto mais precoce, melhor), com 2 mg/kg 6/6 horas, durante
6 semanas.
Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, avaliar a
contagem de linfcitos T-CD4+ e a carga viral da gestante, para melhor
indicao do esquema teraputico e a avaliao da necessidade de
quimioprofilaxias para infeces oportunistas.
A terapia anti-retroviral para gestante infectada pelo HIV deve
seguir as mesmas recomendaes para tratamento de adultos. No
entanto, devido ao fato de que o impacto do uso de outros anti-
retrovirais, que no a zidovudina, ser desconhecido para o feto e a
criana, fundamental que a deciso sobre as drogas a serem utilizadas
seja tomada em conjunto com a paciente, considerando os riscos e
benefcios para a sua prpria sade e a do feto/criana, e o risco de
transmisso vertical.
Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio
do tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia
de efeitos adversos, reavaliar a conduta.
Estabelecer, durante o pr-natal, o acompanhamento da gestante
com infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes
infectados pelo HIV.
PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM
100 ml DE SORO GLICOSADO A 5%
Peso da Ataque: 1 hora Manuteno: Manuteno
Paciente 2 mg/kg N de (1 mg/kg) (1 mg/kg)
(Kg) Quantidade gotas a cada hora Correr a
AZT (ml) Quantidade cada hora
AZT (ml) N de gotas
40 8 36 4 35 g/min
50 10 37 5 35 g/min
60 12 37 6 35 g/min
70 14 38 7 36 g/min
80 16 39 8 36 g/min
90 18 39 9 36g/mn
26
Esquema alternativo para uso de AZT oral, no momento do parto,
em situaes de no-disponibilidade de AZT injetvel: 300mg no
comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada 3
horas, at o clampeamento do cordo umbilical.
Aps o parto, a mulher deve ser reavaliada em relao
necessidade de manuteno ou no da terapia anti-retroviral.
Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de
receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel,
na mesma dose.
A dose de AZT apropriada para crianas prematuras abaixo de
34 semanas de gestao ainda no est definida. Porm, sugere-se
utilizar 1,5mg/kg a cada 12 horas, VO ou IV, nas duas primeiras
semanas; e 2mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas
acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante
quela nas crianas de termo.
Monitorar a criana com hemograma no incio do tratamento com
AZT, e aps 6 e 12 semanas. Frente ocorrncia de efeitos adversos,
reavaliar a conduta.
Assegurar o acompanhamento da crianas pelo pediatra. A partir
da sexta semana, recomendada a profilaxia de P. carinii com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg
de SMX/m2/dia, divididos em duas doses dirias, 3x por semana, em
dias consecutivos.
Outras medidas devem ser tomadas para reduzir a transmisso
do HIV ao recm-nascido: evitar parto prolongado e ruptura prolongada
de membranas (acima de 4 horas), no fazer aminiorrexe artificial, evitar
episiotomia, clampeamento precoce do cordo, higiene imediata e
adequada do beb, aspirao de secrees de orofaringe e estmago.
Contra-indicar o aleitamento materno, providenciando leite artificial ou
humano pasteurizado.
11. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO
Biossegurana: o conjunto de aes voltadas para prevenir ou
minimizar os riscos para os profissionais de sade que trabalham com
materiais biolgicos.
27
Precaues Bsicas
Precauces Uni versai s (atual mente denomi nadas
PRECAUES BSICAS) so medidas de preveno que devem ser
tomadas com qualquer paciente, independente do diagnstico definido
ou presumido de doenas infecciosas causadas por vrus, bactrias
ou protozorios, na manipulao de sangue, secrees, excrees,
mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo
Individual com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das
mucosas ao sangue ou aos fluidos corpreos de qualquer paciente e
os cuidados especiais que os profissionais de sade devem tomar para
se prevenirem contra acidentes com materiais pfuro-cortantes.
Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.)
LUVAS
O uso de luvas est indicado sempre que houver possibilidade
de contato do profissional de sade com sangue, secrees e
excrees, com mucosas (boca, nariz, olhos, genitlia) ou com reas
de pele no-ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirgicas etc).
Exemplos: Na administrao de medicamentos parenterais, nas
punes venosas, na aspirao de vias areas, na pesquisa de glicemia
capilar, durante a coleta de sangue, na drenagem de coletores (urina,
nasogstrico), na realizao de curativos etc.
MSCARAS
Devem ser utilizadas durante os procedimentos em que exista
possibilidade de sangue e outros fluidos corpreos atingirem as
mucosas da boca e do nariz do profissional de sade.
Exemplo: Durante a aspirao de vias areas e digestivas do
recm-nato, durante o parto (vaginal ou cesreo) etc.
CULOS DE PROTEO
Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista
possibilidade de sangue e outros fluidos corpreos atingirem os olhos
do profissional de sade.
28
Exemplos:
Durante a aspirao de vias areas e digestivas do recm-nato,
durante o parto (vaginal ou cesreo), durante os procedimentos
cirrgicos etc;
Sempre que disponvel, em procedimentos obsttricos, preferir
a utilizao de protetores faciais (visores plsticos que protegem
simultaneamente os olhos e a boca).
CAPOTES e AVENTAIS
Devem ser utilizados durante os procedimentos em que exista
possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos ou
contato com superfcies contaminadas.
Exemplos:
Durante a aspirao de vias areas e digestivas do recm-
nato, durante o parto (vaginal ou cesreo), durante os procedimentos
cirrgicos, nos cuidados imediatos com o recm-nato (pediatra, etc).
Sempre que disponvel, utilizar capotes impermeveis, de mangas
longas. Quando isso no for possvel, utilizar aventais plsticos por
baixo dos capotes de pano de manga longa.
Cuidados com Materiais Prfuro-Cortantes
(agulhas, escalpes, lminas de bisturi, vidrarias, etc )
Ter o mximo de ateno na manipulao desses materiais; As
agulhas, mesmo que descartveis, nunca devem ser reencapadas,
entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos;
Aps o seu uso, qualquer material prfuro-cortante, mesmo que
estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e
com tampa; Nunca ultrapassar o limite de 2/3 da capacidade total do
coletor de material prfuro-cortante
Cuidados Especficos durante o Parto
Nos cuidados imediatos do recm-nascido, estar paramentado
com E.P.I. (luvas, capote (e avental), mscara, gorro), pela possibilidade
de exposio a sangue e lquido amnitico.
29
Cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo
umbilical, pois o risco de exposio muito grande; preferir sempre
seringas de plstico - isso se aplica durante a episiotomia, quando
esta no puder ser evitada; preferir sempre o uso de tesouras ao invs
de bisturi na manipulao do cordo umbilical.
Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); preferir
fios de sutura agulhados; utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas,
evitando manipulao dos tecidos com os dedos - durante a sutura de
mucosa vaginal, durante o fechamento por planos na cesariana etc;
evitar agulhas retas de sutura, pelo maior risco de acidente percutneo;
evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente no mesmo campo
cirrgico; a passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, porta-
agulhas com agulhas etc) do auxiliar para o cirurgio deve ser feita
atravs de cubas, aps aviso verbal.
Cuidados Imediatos aps
Exposio Acidental a Material Biolgico
Em caso de exposio percutnea ou contato com pele: lavar o
local exaustivamente com gua e sabo (ou antissptico degermante
PVP-I ou clorexidina).
Em caso de exposio de mucosas (olhos, boca etc):
Lavar exaustivamente com gua ou soluo fisiolgica a 0,9%.
Nunca utilizar solues irritantes como ter, hipoclorito e
glutaraldedo.
Evitar manipulao excessiva da rea exposta.
Procurar imediatamente orientao para avaliao do risco do
acidente e da necessidade de profilaxia. Quando indicada, a
quimioprofilaxia para o HIV dever ser iniciada dentro da
primeira hora aps o acidente.
30
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Coordenao Nacional de DST e Aids, Secretaria de Estado da Sade
SP (Coordenaes de DST/AIDS e da Sade da Mulher), Secre-
taria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro RJ (Coordenao
de DST/AIDS - Departamento de Sade Coletiva)
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS.
Consenso sobre Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescen-
tes Infectados pelo HIV. Braslia. Abril/maio de 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 3
Edio 1999.
BRGIDO, H, LEITE, S; BRASIL, M - Condiloma Acuminado em Ges-
tantes Adolescentes. Premires journes Medicales Amazoniennes.
Nov/dez 1995. Caienne - Guiane Franoise.
Prefeitura Municipal de Belm
Secretaria Municipal de Sade
Rua Padre Eutquio, 555 - Campina - CEP: 66.015-00
Fone/Fax: (0xx91) 241-9738 - Belm-Par
sesmagab@interconect.com.br
http://www.belm.pa.gov.br
CASA DIA
Ambulatrio, Hospital Dia e Assistncia
Domiciliar em AIDS
Rua Diogo Moia, 1119 - Umarizal - CEP: 66.055-170
Fone/Fax: (0xx91) 236-3155
Belm-Par
Rua Padre Eutquio, 543 - Campina - CEP: 66.015-000
Fone/Fax: (0xx91) 241-7207 - Belm-Par
DISK AIDS:
1 5 2 0
APOIO:
Coordenao Nacional de DST/AIDS
Ministrio da Sade