ASFIXIA PERINATAL

Asfixia significa etimolgicamente falta de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada. Esta
condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa. La
asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de
acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta
puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto, como tambin
despus del nacimiento. El trmino de asfixia perinatal se reservar para aquellos pacientes
que cumplan los siguientes criterios:
Acidosis metablica profunda: pH arterial < 7.0.
Test de Apgar menor de cuatro por ms de cinco minutos.
Evidencia de compromiso neurolgico.
Compromiso de otros rganos.
Fisiopatologa
El aporte insuficiente de oxgeno se puede dar por hipoxemia (insuficiente concentracin de
oxgeno) o por isquemia (aporte inadecuado de flujo sanguneo).
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo para asfixia perinatal:
El parto pretrmino
Restriccin del crecimiento intrauterino
Postmadurez
Presencia de meconio en el lquido amnitico
Perodo expulsivo prolongado (primparas ms de dos horas, multparas ms de
una hora)
Sangrado materno fetal
Accidentes de cordn umbilical
Hidrops fetal
Malformaciones mayores
Apgar bajo o requerimiento de maniobra de reanimacin como presin positiva o
masaje cardaco.
Etiologa
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y
expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina se expresa
clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada
oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una
depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la prematurez, las
enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre
durante el parto. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia
perinatal son las siguientes:
Factores preparto:
Hipertensin con toxemia gravdica
Anemia o iso-inmunizacin
Hemorragia aguda
Infeccin materna
Diabetes
Rotura Prematura de membranas
Gestacin post-trmino
Factores intraparto
Distocia de presentacin
Actividad fetal disminuida
Frecuencia cardaca fetal anormal
Meconio en lquido amnitico
Hipertona uterina
Hipertona uterina
Prolapso de cordn
Circulares irreductibles
Cuadro clnico y diagnstico
La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende
del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en
un solo rgano. Los ms afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.
Sistema Nervioso Central.
El cerebro es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las
eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se
han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del
grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia. En el RN
prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es
aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones
de tronco cerebral. Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II est
asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave,
grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el
95% de ellos quedan con secuelas graves.
Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de
insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis,taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en
diverso grado. Es ms frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que puede
haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un
soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la
isoenzima cardaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta
complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.
Sistema Respiratorio.
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de aspiracin de meconio asociado con frecuencia a
diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del dbito cardaco y la
hipoxemia explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los RN
asfixiados. Las lesiones que se observan son de necrosis tubular y depsito de mioglobina,
derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica. Clnicamente se detectaoliguria, retencin nitrogenada e hipertensin.
La atona de las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La asfixia es probablemente
la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de estrs y necrosis intestinal han sido descritos en
Recin Nacido asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es
uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse
como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio
capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que es agravado por la menor
produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la
elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonio
sanguneo. La protrombina puede estar disminuida.
Compromiso Metablico.
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o isquemia
tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de pH
en una muestra de arteria umbilical.
TRATAMIENTO
Como se mencion, lo ms importante es estar preparados para afrontar una eventual
depresin neonatal o asfixia perinatal, ofreciendo las medidas de reanimacin adecuadas y
necesarias para cada caso en particular, dependiendo de la gravedad.
Luego de una adecuada reanimacin, para el manejo siguiente es til clasificar las asfixias,
en tres categoras, segn el grado de afeccin clnico:

- Leve en las siguientes condiciones:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos.
3. pH de arteria umbilical > 7.11
4. Ausencia de sntomas.
5. La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4 a 6 hrs. y si se
mantiene asintomtico se enva con su madre.
- Moderada: A las condiciones anteriores se agrega:
1. Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en
ausencia de sntomas).
2. En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas.
3. Si hay afeccin del sensorio se debe hospitalizar.
4. Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice la parte
cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos
intestinales.
- Grave: Se considera grave cuando:
1. Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de
Cuidados Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y
tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados.
2. Algunos de ellos presentan convulsiones precozmente y requieren que
precozmente se le administre un anticonvulsivo.
S A L A M:
El Sndrome de aspiracin de meconio, (SAM) tambin conocido como "aspiracin neonatal de
meconio" sucede cuando los bebs inhalan meconio en sus pulmones durante o despus del
parto. El meconio son las primeras heces del beb, compuestas por materiales ingeridos
durante el tiempo en el que el beb pasa en el tero: clulas epiteliales intestinales,lanugo,
moco, lquido amnitico, bilis y agua. El meconio es estril, a diferencia de las siguientes heces
y son inodoras.
El meconio se almacena habitualmente en los intestinos del beb hasta despus del
nacimiento, pero en ocasiones (a veces en respuesta al sufrimiento fetal) es expulsado al
lquido amnitico antes del nacimiento o durante el parto. Si el nio inhala entonces el fluido
contaminado se pueden producir problemas respiratorios clsicos del sndrome de aspiracin
de meconio.



Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn
funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido
pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y
duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de
lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede
ocurrir intra tero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento.
Causas y factores de riesgo
El paso de meconio al fludo amnitico se da entre un cinco y un veinte por ciento de todos los
nacimientos. Esto es ms comn en los nacimientos fuera de fechas, insuficiencia placentaria,
hipertensin materna, preeclampsia, oligohidramnios y el uso indebido de drogas,
especialmente de tabaco y la cocana. El sndrome de aspiracin de meconio se produce slo
entre un 5-10% de estos casos. Frecuentemente, el sufrimiento fetal durante el parto provoca
contracciones intestinales, as como la relajacin del esfnter anal, lo cual facilita que el
meconio pueda contaminar el lquido amnitico. ste ltimo normalmente es claro, pero se
vuelve verduzco en presencia de meconio. Si el beb inhala esta mezcla antes, durante o
despus del nacimiento, puede ser llevado a las vas areas del interior de los pulmones. Los
principales problemas que se pueden encontrar en esta situacin seran los siguientes:
El material podra bloquear las vas areas.
Se bajara la eficiencia del intercambio de gas en los pulmones.
El fluido contaminado de meconio es irritante, con lo que se inflamaran
las vas areas y posiblemente conducira a una neumona qumica.
En torno a un tercio de los bebs que sufren el Sndrome de aspiracin de meconio necesita
ventilacin asistida.
Sntomas y signos
El signo ms obvio de que se ha aspirado meconio es el aspecto verdoso del fluido amnitico.
Tambin la piel del beb puede estar teida de verde si el meconio ha sido expulsado bastante
tiempo antes del nacimiento. Otros signos del sndrome seran una respiracin rpida o
fatigosa, ritmo cardaco bajo o una puntuacin baja en el Test de Apgar. La inhalacin se puede
confirmar por una o ms pruebas clnicas usando un estetoscopio para escuchar los sonidos
anormales del pulmn, llevando a cabo gasometra arterial y radiografas de trax en busca de
reas con condensacin o parches en los pulmones. Los bebs que han inhalado meconio
desarrollan distrs (sufrimiento) respiratorio que frecuentemente requiere soporte
ventilatorio. Entre las complicaciones del SAM estn el neumotrax y la hipertensin pulmonar
persistente del neonato.
Complicaciones
Neumona por aspiracin
Dao cerebral debido a falta de oxgeno
Dificultad respiratoria que dura varios das
Atelectasia pulmonar
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

INTERVENCIONES DE ENFERMERA DURANTE EL PARTO
Los cuidados en el recin nacido asfctico en el saln de partos son los siguientes:
1. En los pasos iniciales en la reanimacin del recin nacido asfctico, se debe tener
en cuenta que esta comienza inmediatamente que el nio nace y se detecta que
est deprimido, no hay que esperar al minuto de vida para iniciarla.
2. Primeramente se realizan los pasos iniciales, que no se deben extender ms all de
los 30 s de vida.
3. Se coloca bajo una fuente de calor radiante en posicin de decbito supino con el
cuello ligeramente extendido.
4. Se estimula y se seca al paciente con un pao tibio e inmediatamente se
permeabilizan las vas areas.
5. El personal de enfermera reanimador debe estar atento a 3 signos fundamentales
que lo guan en su procedimiento: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y la
coloracin:
a. Si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la
coloracin es ciantica, se suministra oxgeno adicional, por lo general la
coloracin se normaliza rpidamente.
b. Cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no
el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva
intermitente mediante bolsa o mscara con una frecuencia de 40 resp/min y
una presin de 20 a 25 mbar durante 15 a 20 s. Si la frecuencia cardaca es
mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se
descontina el apoyo ventilatorio y se mantiene la observacin de la
coloracin del paciente.
c. Si la frecuencia cardaca y la coloracin han mejorado, pero no se establece
respiracin espontnea adecuada, se contina con el apoyo ventilatorio hasta
que se restablezca la respiracin del paciente.
d. Si despus de los 30 s de ventilacin con bolsa y mscara no aparecen
esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un estado circulatorio y
oxigenacin adecuados, se debe realizar intubacin electiva con el propsito
de seguir con el apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario.
e. Si la frecuencia cardaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, despus
de 15 a 20 s de ventilacin con bolsa y mscara, hay que considerar que esta
forma de ventilacin no est siendo eficaz y se procede a realizar intubacin
endotraqueal urgente, para continuar la ventilacin por esta va.
f. Adems de iniciar el masaje cardaco externo, aplicndose entre 100 y
120/min, alternando 3 compresiones por cada insuflacin pulmonar.
g. Si despus de los 30 s de masaje cardaco y ventilacin por el tubo
endotraqueal no mejora la frecuencia cardaca, es necesario el apoyo
medicamentoso.
h. El primer medicamento que se suministra en estos casos es la epinefrina
diluida, por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si no mejora la frecuencia
cardaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardaco se
administra por va intracardaca.
i. Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardaco externo para mejorar la
frecuencia se sospecha que la bradicardia es debido a la depresin directa del
miocardio y, en consecuencia, debe haber hipotensin arterial y acidosis
metablica severa. Se debe suministrar bicarbonato de sodio a 4 % lentamente
por va intravenosa.
j. Si la frecuencia cardaca mejora con la ventilacin adecuada del paciente, se
suministra bicarbonato de sodio a 4 %, solo despus de obtener el estado de
los gases sanguneos.


INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Problemas potenciales:
DIAGNOSTICO:
1. Dao cerebral secundaria a Encefalopata Hipxico-Isqumica.
Objetivo: Detectar las anormalidades y tratarlas precozmente.
Acciones de Enfermera:
a) Observar y registrar en forma horaria el nivel de conciencia, tono muscular y
actividad y si existe irritabilidad y respiracin irregular.
b) Controlar fontanela anterior (hipertensin) y suturas por distasis.
c) En recin nacidos de ms de 36 semanas de gestacin, controlar reaccin pupilar a la
luz.
d) Avisar de inmediato al mdico si se detectan convulsiones.
e) Registrar el carcter de las convulsiones por actividad muscular, extremidades
involucradas, comienzo y duracin, registrar tambin efectos en la FC, FR y color.
f) Controlar Glicemia, Na y Ca para identificar otras causas posibles.
g) Controlar la permeabilidad de la va area y aspirar si es necesario.
h) Administrar la medicacin segn indicacin. Avisar al mdico si las convulsiones
persisten.
i) Restriccin Hdrica segn indicacin.
DIAGNOSTICO:
2. Insuficiencia Renal Aguda y/o falla miocrdica secundaria al dao isqumico.
Objetivos : Identificar y tratar precozmente la disfuncin renal.
Acciones de Enfermera:
a) Realizar un correcto balance de ingresos y egresos incluyendo la medicacin
y soluciones administradas.
b) Planificar la administracin de medicamentos y muestras de sangre para
minimizar el volumen de soluciones a administrar.
c) Medir la densidad urinaria cada 4 a 8 horas. Comunicar al mdico si este en
menor de de 1.005 mayor de 1.012. Calcular la diuresis horaria y comunicar
si es menor de 0,5 cc/kg mayor a 4 cc/ kg de peso.
d) Controlar valores de laboratorio como Creatinina, sodio, potasio y niveles de
antibiticos.
e) Controlar la FC cada 1 2 horas (detectar si hay soplo). Monitoreo continuo de la
Frecuencia cardiaca.
f) Monitorear la tensin arterial media.

Evaluacin
Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales
neonatales, para su observacin estricta, pues, en las horas posteriores al nacimiento pueden
presentar varias alteraciones que reflejan la lesin a diversos rganos y sistemas de rganos,
que complican de forma notable la evolucin del recin nacido, representando un ndice alto
de mortalidad.