Complicaciones urolgicas en trasplantes de rin en el Hospital San Juan de Dios - Pg.

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Complicaciones urolgicas en trasplantes de rin en el Hospital San Juan de
Dios
Claudio Orlich Casteln *
Jaime Gutirrez Gngora *

SUMMARY
The urologyc complications of 167 renal transplants performed at our institution
between 1977 and 2000 were reviewed. We had an incidence of ureteral ristulas of
5.38% and an incidence of ureteral obstructions of 2.99 %. We review the diagnostic
methods for early detectan of these urologic complications in order to instituto prompt
and effective treatment to reduce graft loss and lower the mortality among these
patients.
INTRODUCCIN
En dos publicaciones anteriores hemos reportado las complicaciones urolgicas del
programa de transplantes renales del Hospital San Juan de Dios. (10, 11). Las fstulas
ureterales son la complicacin ms frecuente que ocurre en el 5.38% de los casos. La
incidencia de fstulas es independiente de la tcnica de ureteroneocistostoma
utilizada y ms bien se insiste en la actualidad en la importancia de usar una tcnica
meticulosa en la nefrectoma del donador preservando la adventicia ureteral para
evitar la isquemia y la necrosis isqumica del uretero distal y detectando cualquier
lesin iatrognica causada al uretero durante la nefrectoma del donador que debe de
ser reparada inmediatamente. (5). Muchas complicaciones urolgicas son de
naturaleza tcnica, sin embargo, la contribucin del rechazo inmunolgico es muy
importante. Anteriormente el uso de altas dosis de esteroides y de Ciclosporina
retardaban la cicatrizacin y bajaban las defensas contra la infeccin en forma muy
importante aumentado as la incidencia de complicaciones. Esto ha mejorado
grandemente con el advenimiento de nuevos medicamentos inmunosupresores como
el micofenolato de mofetil y el baxiliximab ( simulect.). El micofenolato reduce la
incidencia de episodios de rechazo agudo temprano especialmente en donadores
cadavricos y se tiene la esperanza de que tambin pueda reducir el rechazo crnico.
(9). Otro avance importante que ha contribuido a bajar estas complicaciones es el uso
de frulas intemas modernas como los catteres de "doble jota" que usamos de rutina
actualmente. Se recomienda seguir dos principios bsicos para controlar estas
complicaciones:
1. Un diagnstico y tratamiento precoz, antes de que se produzcan problemas
spticos.
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2. Evitar un diagnstico equivocado de un episodio de rechazo agudo en vez del
diagnstico correcto de una
complicacin urolgica porque a menudo presentan sntomas similares de oliguria y
azotemia.
1. Fstulas y/o necrosis del uretero distal
Las fistulas ureterales primarias representan la presencia de extravasacin
espontnea y las secundarias se deben a erosin tarda del uretero por heridas
infectadas abiertas, erosin de la pelvis renal o hematomas infectados. Dos pacientes
se reintervinieron apenas 24 horas despus de hecho el transplante. En uno de ellos
con oliguria muy importante y un ultrasonido report una sospecha de obstruccin
ureteral. A la exploracin se encontr necrosis del uretero distal. El otro present una
fstula ureteral detectada incidentalmente en un gama renal de rutina al da siguiente
del transplante. Esta complicacin se confirm en la exploracin. El primero de estos
casos fue tratado con una anastomosis ureteroureteral terminoterminal entre el uretero
del rin transplantado y el uretero del rin nativo del paciente dejando un catter de
doble jota como frula. El segundo de ellos fue tratado con una nueva
ureteroneocistostoma tipo Leadbetter-Politano dejando tambin un catter "doble
jota"como frula por cuatro semanas.
En 1999 se aadieron dos casos ms a los 7 reportados previamente. En uno de ellos
durante la nefrectoma se produjo una lesin ureteral que se consider que no era
necesario repararla pero despus de dos meses tuvo que reexplorarse con cierre
primario de la fstula dejando un cteter de "doble jota" como frula interna y una
sonda vesical para bajar la presin hidrosttica mientras cerraba la fstula. El paciente
evolucion bien en el segundo caso se haba dejado un catter "doble jota" como
frula interna. El paciente tuvo una hematuria muy importante que en retrospecto se
debi a un hematoma perirenal gigante. Posiblemente se infect y caus una erosin
del uretero proximal . El paciente fue explorado 5 das despus y se encontr que el
catter "doble jota" se haba salido por la zona necrosado. Se cerr la ureterotoma y
se dej de nuevo un catter de "doble jota" con xito en el cierre de la fstula..

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TABLA 1. COMPLICACIONES UROLOGICAS DE TRANSPLANTES
RENALES EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

A. COMPLICACIONES MAYORES N. DE CASOS %
Fstula ureterel y/o necrosis de uretero distal 9 5.38%
Obstruccin ureteral 5 2.99%
Fstula vesical 4 3.3%
Hematoma perirenal 3 1.8%
Linfocele 2 1.2%
Calculo ureteral 2 1.2%
Migracin de frula 1 0.6%
B. COMPLICACIONES MENORES
Edema de genitales 2 1.2%
Hidrocele gigante 1 0.6%
Orquiepididimitis 1 0.6%
Estrechez del meato uretral externo 1 0.6%



Fecha, tipo de
reimplante y de
donador
Complicacin Tratamiento Resultado
6/92 Reimplante
extravesical.
Donador vivo
Fstula ureteral
secundaria
7/92
ureteroureterostomia
con recidiva. 8/92:
Nefrostomia
permanente.
Funcin renal estable
con
5.5 mg/ml. Segundo
transplante cadavrico
98 con exito.
7/92 Reimplante
extravesical.
Cadavrico.
Fstula ureteral y
rechazo agudo.
Urinoma infectado.
Riones
Poliquisticos
8/92 Reimplante L. P.
con flap de Boari
Recidiva. 8/92
ureteroureterostomia a
uretero nativo.
Rechazo crnico,
creatinina 4 mg/ml. Se
hizo nefrectomia de
riones poliquisticos
por dolor.
8/93r. Tipo
Leadbetter
-Politano. D.
vivo
Fstula ureteral
secundaria.
8/93 Segundo
reimplante tipo L-P.
Funcin renal normal.
10/95
Reimplante
Fstula ureteral.
Necrosis de utero.
11/95
Ureteroureterostomia a
Fstula secundaria
cerro
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extravesical.
cadavrico
Urinoma. uretero nativo. Recidiva
7/96 nefrostomia
temporal.
espontneamente.
Funcin renal normal.
5/96 Tipo L.-P
Donador
cadavrico
Fstula ureteral
secundaria.
6/96
Ureteroureterostomia a
uretero nativo. Recidiva
7/96 nefrostomia
temporal.
Cerro la fstula. Se
retiro la
nefrostomia. Funcin
renal normal.
5/96 L.-P
Donador
cadavrico
Fstula ureteral
primaria y rechazo
agudo
6/96 colocacion de
ferula y drenaje de
urinoma. 7/96
nefroctomia por rechazo
severo asociado.
Falleci por infeccin
por
Pseudonomas y
Candida.
1/96 Tipo L.-
P Donador
cadavrico
Necrosis del utero
discal y rechazo
agudo
6/96
Ureteroureterostomia a
uretero nativo
Funcin renal normal
5/99 Lesin
iatronica uretero
de donador vivo
que no se
repar L.P.
Fstula ureteral
primaria
7/99 reexploracion.
Cierre primario de
fstula. Cateter de doble
jota como frula.
Cerro la fstula .
Funcin normal.
5/99 L. P.
Donador vivo
Hematoma
perineal
Fstula ureteral
por perforacion
ureteral.
5/99 Cierre primario de
la fstula, con frulade
doble de jota.
Cerro la fstula.
Funcin normal.

Obstruccin ureteral
A los cuatro casos de obstruccin ureteral reportados anteriormente se aadi uno
ms en el ao de 1999. En este se haba usado una tcnica de Leadbetter Politano y
se dej un catter "doble jota" por seis semanas. Dos meses despus un ultrasonido
mostr una leve hidronefrosis y un pequeo urinoma y no fue posible pasar una gua
metlica por va retrgrada y se tuvo que reexplorar encontrando una coleccin
purulento perirenal escasa pero con una gran reaccin inflamatorio en el tercio distal
del uretero que no permiti en ese momento solucionar la complicacin. Se dej una
nefrostoma temporal mientras se enfriaba el proceso infeccioso y la paciente fue
reintervenida 8 meses despus haciendo una nefrectoma derecha nativa para poder
usar el uretero nativo y hacer una anastomosis entre ste y la pelvis del rin
transplantado, lo que permiti salvar el rin transplantado y la paciente evolucion
muy bien. Las obstrucciones ureterales clnicamente se presentan ms tardamente
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que las fstulas ureterales y hacen un cuadro de oliguria o anuria, con insuficiencia
renal e hidronefrosis con urinoma secundario que puede estar infectado.
Colecciones perirenales y perivesicales
Debe diferenciarse entre urinomas, hematomas y linfoceles utilizando la aspiracin
percutnea del lquido y el anlisis de su contenido. Los hematomas perirenales
frecuentemente se asocian con un rechazo inmunolgico. La causa del linfocele
parece ser el hecho de que los canales linfticos aferentes no han sido ligados
durante la diseccin ilaca del receptor o que los canales linfticos del rin donador
han sido interrumpidos. El uso de los hemoclips es de gran utilidad en su prevencin.
Si los linfoceles son grandes es necesario drenarlos usando la decorticalizacin y
marsupializacin intraperitoneal o el drenaje percutneo con instalaciones de
soluciones de yodo para esclerosis y prevencin de la recidiva. Tambin se ha
reportado la linfocelectoma laparoscpica. (6). Ambos casos de linfoceles
encontrados en nuestro grupo fueron pequeos y se manejaron conservadoramente
con observacin notando reabsorcin de los mismos.
Fstulas vesicales
Una fstula vesical cuando ocurre, se presenta temprano en el postoperatorio. Para
evitar que ocurra se debe cerrar la vejiga meticulosamente en tres capas con material
de sutura absorbible y es muy importante el saber que la sonda vesical drena bien y
que no vaya a ser obstruida por cogulos. La mayora cierran espontneamente en
pocos das de lo contrario, se puede cerrar fcilmente con ciruga .
Litiasis en el uretero transplantado
Se presentaron dos casos con esta complicacin. Uno con clico ureteral y pasaje
espontneo del clculo y el otro se le hizo una ureterolitotoma en la unin
ureterovesical.
Migracin de cateter "doble jota" usado como frula interna
Tuvimos un caso en el que se cort el cteter muy corto y este migr hacia el uretero
distal requieriendo una ureteroscopia con dilatacin del nuevo meato y extraccin con
pinza de la frula. A pesar de este error quirrgico, se ha demostrado que la
colocacin de una frula ureteral significativamente disminuye la tasa de escape
vesicoureteral y de obstruccin en el transplante renal. (5). y se ha demostrado que
quince das son suficientes par a que cumpla su funcin y que si se retira
tempranamente se previenen las complicaciones de infecciones urinarias bajas que se
presentan frecuentemente por la presencia de estas frulas.
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TABLA 3. OBSTRUCCION URETERAL

Fecha tipo de
donador y
reimplante
Complicacin Tratamiento Resultado
10/89 vivo L-P Obstruccin y rechazo
Nefrostomia y nuevo
reimplante a las 6
semanas
xito en
salvar el
injerto.
7/93 vivo L-P Obstruccin. Nefrectomia
Perdida del
injerto.
12/93
Cadavrico L-P
Obstruccin de uretero
medio por fibrosis
extrnseca.
Liberacin de adherencias.
Parches de omento.
Exito en
salvar el
injerto.
8/94 Cadavrico
L-P
Hidronefrosis.
Obstruccin. Urinoma
y rechazo.
Nefrectomia
Perdida del
injerto.
4/99 vivo.
Leadbetter-
Politano
Hidronefrosis. Urinoma
obstruccin
Nefrostomia y anastomosis
de utero nativo a pelvis de
rin transplantado.
Exito en
salvar el
injerto.

DISCUSIN
Es til hacer una revisin de algunos cambios recientes en el manejo de los
receptores y de los donantes en cuanto a la incidencia de complicaciones urolgicas.
MANEJO DEL RECEPTOR
Se ha establecido que existe una relacin entre la dilisis del receptor y su sobrevida.
La dilisis por un tiempo prolongado antes del transplante renal est asociada con una
disminucin en la sobrevida de los receptores porque a menudo llegan con un grado
de deshidratacin importante. Las causas de muerte ms comunes en estos pacientes
son el infarto de miocardio y la infeccin. La prevalencia de la arterioeselerosis y de la
enfermedad cardiaca aumenta conforme se prolonga el tiempo durante el cual el
paciente ha sido dializado. Por ello se debe hacer el transplante cuando el fallo renal
es inminente para reducir el tiempo de dilisis y la espera de un rin cadavrico. (7)
Es importante recalcar que hoy da se conservan en general los riones de los
pacientes con insuficiencia renal crnica que estn en dilisis crnica esperando un
transplante porque estos riones producen hierro y porque esos ureteros nativos
pueden usarse para resolver las complicaciones de fstulas y obstrucciones ureterales
difciles.
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EL DONANTE
En los ltimos aos se han hecho algunos avances en reducir la morbilidad y
establecer el riesgo que incurren los donantes al ceder un rin. Adems, se han
establecido nuevos criterios en cunto a los candidatos ideales para donar un rin.
Recientemente se ha reportado el uso de la laparoscopia asistida con la mano, para
hacer la nefrectoma del donador. Los resultados son similares a la ciruga abierta en
cuanto a las complicaciones del donador, la funcin del injerto y las complicaciones
ureterales con la ventaja de que la hospitalizacin es ms corta y hay una menor
morbilidad en el perodo postoperatorio especialmente menos dolor y deambulacin
temprana. (8). Con respecto a establecer el riesgo que incurren estos donantes se ha
reportado que el 85% de stos estn vivos 20 aos despus de la nefrectoma. O sea,
el donante no corre riesgo porque donar un rin no perjudica la longevidad. (9).
Adems, se ha encontrado que no hay una incidencia aumentada de hipertensin,
proteinuria o disfuncin renal progresiva.
Se ha incrementado la necesidad de obtener rganos para transplante no slo en la
urologa. Problemas de todo tipo inciden en la creciente dificultad de obtener rganos.
La ms lamentable es la falta de cooperacin que uno encuentra en las respectivas
instituciones con programas de transplante. Por ejemplo, aqu en Costa Rica no
estamos exentos de este problema. En La Gaceta del 27 de mayo de 1994 la Ley del
Transplante de rganos en Costa Rica reglamenta los requisitos tanto para donadores
vivos como para cadavricos. (10). Hemos tenido problemas en el Hospital San Juan
de Dios con la obtencin de cadveres y a diferencia de los otros tres centros donde
se efectan transplantes en San Jos, la mayora de nuestros donadores son vivos.
Para aumentar la cosecha de rganos se ha utilizado el transplante de ambos riones
en bloque en pacientes menores de 5 aos que se transplantan a un adulto como una
sola unidad con xito. (11).Tambin se ha establecido que el transplante en bloque de
riones en nios menores de 2 aos no da buenos resultados. En la India los
pacientes viejos son los donadores que se usan ms frecuentemente, siendo la ciruga
segura en este grupo de donadores geritricos. Se les practican biopsias renales de
rutina para descartar nefroesclerosis. Si se encuentran cambios de esta patologa en
ms del 20% de la biopsia se aumentan los riesgos de fracaso del transplante y
reportan que el rechazo agudo es ms frecuente (42%) en el donador viejo comparado
con el 19% en los donadores ms jvenes. Concluyen que la edad por s misma no
debe ser razn para rechazar un viejo como donador vivo. (12).
LA TCNICA.
Stewart afirma que la ureteroneoscistostoma debe de ser el mtodo primario de
reconstruccin por tener una incidencia ms baja de fstulas urinarias y que la
ureteroureterostoma y la ureteropielostoma deben de ser reservadas para
operaciones secundarias. (15). Se ha logrado un concenso en cuanto a las medidas
quirrgicas apropiadas para disminuir la incidencia de complicaciones urolgicas.
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Estas complicaciones pueden disminuirse adherindose a estrictos principios
quirrgicos en la tcnica de la nefrectoma del donador (14) con el manejo cuidadoso
de las arterias pequeas y mltiples y con una tcnica adecuada del reimplante
ureteral. Salvatierra recomienda hacer la ureteroneocistostoma con la tcnica de
Leadbetter-Politano con los siguientes pasos:
1. Tener cuidado de no lesionar la adventicia del uretero distal.
2. Tener precaucin de que el hiato en el tnel y en el msculo acomoden
confortablemente al uretero para evitar la
obstruccin postoperatoria por edema.
3. Tener cuidado de evitar una angulacin exagerada del uretero en su trayecto por la
pared vesical.
4. Asegurarse de que la ureteroneocistostoma se haga sin tensin para evitar la
isquemia y necrosis distal.
5. Pasar una frula por el reimplante al final para asegurar su patencia y dejar un
catter de "doble jota".
6. Que el tnel intramural debe de iniciarse siempre cerca del piso vesical para
prevenir la angulacin del uretero cuando se
distiende la vejiga.
COMPLICACIONES UROLGICAS.
Se reporta en la literatura ms reciente una incidencia de complicaciones urolgicas
de aproximadamente el 7.1% (13) Shoskes encuentra en todo caso una incidencia de
obstruccin ureteral del 3.6% y una incidencia de fstulas urinarias del 2.5%. De
manera que nuestros resultados se comparan favorablemente con lo reportado por
este autor.
EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
El tratamiento primario para la mayora de las complicaciones ureterales es una
operacin abierta. Frecuentemente se usa la nefrostoma temporal para proteger la
reparacin urolgica, controlar la sepsis y permitir la estabilizacin antes de proceder
con la reconstruccin retardada del tracto urinario. (16). Smith ha reportado que se
pierden menos riones cuando se usa una nefrostoma para proteger la reparacin
urolgica abierta (16). l, recomienda ciruga en dos tiempos de rutina en pacientes
con extravasacin de orina en los que hay necrosis del uretero del donador y sepsis,
con una nefrostoma inicialmente y drenaje del urinoma que permiten la resolucin de
la sepsis y la delineacin de los tejidos necrticos. Este drenaje reduce la mortalidad y
la prdida del rin transplantado. En el caso del uretero daado por isquemia, el uso
de uretero ms proximal y ms sano aumenta las posibilidades de xito. Cuando el
uretero es corto pueden usarse la ureteropielostoma o la ureteroureterostoma con el
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uretero nativo, los procedimientos con anclaje al msculo psoas o el flap de Boari. La
mayora de las fstulas ureterales se deben a isquemia (7) que es la causa
fundamental de la necrosis ureteral y de las fstulas urinarias. Salvatierra insiste que la
nefrectoma del donador debe de ser hecha de tal manera que se preserve la
perfusin del uretero por las arterias que lo suplen y que se originan por la arteria
renal. Particularmente en las nefrectomas de donadores cadavricos frecuentemente
no se reconocen pequeos vasos renales aberrantes y puede ser que un vaso que se
dirige al polo inferior sea dividido y est fuera el que perfunda el uretero. No se debe
de hacer ninguna diseccin en el rea de la pelvis renal o del hilio renal.(15). La
longitud del uretero tambin debe de ser adecuada para prevenir la tensin en la
anastomosis ureterovesical y evitar la disrupcin con extravasacin. La diseccin de la
arteria renal debe de dejarse como ltimo paso en la nefrectoma del donador para
disminuir al mnimo su manipulacin y evitar una lesin inadvertida. Al mover el rin
se debe efectuar en direccin medial para evitar el estiramiento de la arteria que
induce al espasmo. Adems, la arteria debe de ser dividida siempre antes que la
vena.
Los resultados a largo plazo de la dilatacin con baln de una obstruccin ureteral
tienen xito en menos del 50% de los casos.
RESUMEN
Las complicaciones urolgicas de 167 transplantes renales llevados a cabo en nuestra
institucin entre 1977 y el ao 2000 han sido revisados. Tuvimos una incidencia de
fstulas ureterales de 5.38% y una incidencia de obstrucciones ureterales de 2.99%.
Revisamos los mtodos de diagnstico para la deteccin temprana de estas
complicaciones urolgicas, con el fin de instituir un tratamiento pronto y efectivo, y as
reducir la prdida del, injerto y tambin bajar la mortalidad entre esta clase de casos.
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