552 34

ndice
1. Introduccin
2. Complicaciones tras bloqueos perifricos
3. Complicaciones tras bloqueos centrales neuroa-
xiales
4. Conclusiones
Introduccin
El nmero de procedimientos que incluyen el uso de
tcnicas de anestesia regional (AR) se ha incrementado
considerablemente en los ltimos aos; este incremen-
to en Francia se ha llegado a cifrar hasta en 14 veces en
un periodo de tiempo que abarca aproximadamente 16
aos
1
. Las causas de este espectacular incremento pue-
den estar asociadas a la percepcin de que la AR est
ligada a un mejor control del dolor postoperatorio,
menor incidencia de nuseas y vmitos y a una menor
estancia en las unidades de despertar postoperatorio
2-4
.
En una revisin exhaustiva
5
que abarca 10 aos, de
1995 a 2005, incluyendo ms de 32 estudios publicados
relacionados con las complicaciones tras AR, concluyen
que tras bloqueos centrales las complicaciones neurol-
gicas se cifran en menos del 0,04% y tras bloqueo peri-
frico, las neuropatas se sitan en menos del 3%.
La incidencia global de complicaciones mayores
asociadas a la realizacin de tcnicas de AR es baja
3,6-8
.
En el ao 2002, en Francia, se recogieron prospecti-
vamente ms de 158.000 procedimientos de AR
(76.000 bloqueos centrales, 50.000 bloqueos perifri-
cos, 17.000 bloqueos oftalmolgicos, 4.500 AR endo-
venosas, etc...) durante un periodo de diez meses
6
a
travs de SOS Regional Anestesia Hotline Service.
Encontraron 77 complicaciones mayores, de las que 4
fueron paradas cardiacas con muerte (3 relacionadas
con bloqueo espinal y 1 con bloqueo plexo lumbar
posterior), 11 fueron paradas cardiacas reversibles (10
tras bloqueo espinal y 1 tras bloqueo plexo lumbar
posterior).
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 552-562) FORMACIN CONTINUADA
Complicaciones tras tcnicas de anestesia regional
J. C. Tornero Tornero*, M. Gmez Gmez**, G. Fabregat Cid***, L. Aliaga Font****, V. Roqus Escolar*****,
B. Escamilla Caete*, A. Guerr Cebollada*
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. *Hospital Clnico Universitario de Valencia. **Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia.
***Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. ****Centro Mdico Teknon. Barcelona. *****Hospital Universitario Virgen Arrixaca. Murcia
Resumen
En los ltimos aos se ha producido un incremento
considerable del nmero de procedimientos llevados a
cabo con tcnicas de anestesia regional. Dichas tcnicas
pueden llevar asociadas una serie de complicaciones
cuyo conocimiento es importante para la identificacin y
correcto manejo de las mismas. La incidencia global de
complicaciones asociadas a la realizacin de dichas tc-
nicas es baja y por ello, y con los datos de que dispone-
mos en la actualidad, slo podemos aproximar su inci-
dencia exacta.
En el presente trabajo se pretende ordenar esquem-
ticamente y describir las posibles complicaciones que se
derivan de la realizacin de tcnicas regionales tanto
neuroaxiales como perifricas.
Palabras clave:
Anestesia regional. Bloqueos perifricos. Bloqueos centrales
neuroaxiales.
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Tornero Tornero
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Avenida Blasco Ibez, 17
46010 Valencia
E-mail: carlostornero@gmail.com
Aceptado para su publicacin en agosto de 2007.
Complications after regional anesthesia
Summary
In recent years, there has been a considerable
increase in the number of procedures carried out under
regional anesthesia. The techniques used can be
associated with a number of complications, which should
be understood so that they can be recognized and
managed appropriately. The overall incidence of
reported complications associated with these techniques
is low and therefore, with currently available data, we
can only have an approximate idea of their incidence.
The objective of this study is to systematically describe
the complications that may arise from the use of
neuraxial and peripheral regional anesthesia techniques.
Key words:
Regional anesthesia. Peripheral blocks. Central neuraxial
block.
Formacin
acreditada
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35 553
J. C. TORNERO TORNERO ET AL Complicaciones tras tcnicas de anestesia regional
En Espaa, funciona desde el ao 2002, SOS-ALR
Espaa
12
(www.sosalrspain.com) que tiene la finalidad
de recoger las incidencias derivadas de la aplicacin
de cualquier tcnica de AR en nuestro pas, adems
asesora a los profesionales cuando existe algn tipo de
complicacin potencialmente relacionada con la AR.
En el presente trabajo se pretende dar una visin
global y ordenada de las posibles complicaciones deri-
vadas de las diferentes tcnicas de AR, tanto de tcni-
cas neuroaxiales como de bloqueos perifricos de la
extremidad superior, inferior, trax y abdomen.
Se utiliz como principal fuente bibliogrfica la
base de datos Pubmed utilizando para la bsqueda las
palabras clave regional anesthesia complication,
neuraxial block complication, neuraxial anesthesia
complication, epidural anesthesia complication,
spinal anesthesia complication, peripheral nerve
block complication, interscalene block complica-
tion, supraclavicular block complication, infracla-
vicular block complication, axillary block complica-
tion, femoral block complication, sciatic block
complication, lumbar plexus block complication.
La bsqueda se limit a los artculos publicados en los
ltimos 10 aos y que hacan referencia a revisiones,
meta-anlisis o casos clnicos, seleccionndose de
ellos los que a criterio de los autores hacan referencia
al propsito del presente trabajo.
2. Complicaciones tras bloqueos perifricos
En un primer bloque incluimos las complicaciones
comunes a la realizacin de bloqueos perifricos, inde-
pendientemente de su localizacin: aparicin de lesio-
nes nerviosas y presencia de toxicidad sistmica por el
anestsico local (AL) en un segundo bloque revisamos
las complicaciones propias de los bloqueos de las
regiones anatmicas ms comnmente anestesiadas.
2.1. Complicaciones comunes a los bloqueos
perifricos
2.1.1. Lesin nerviosa
Las neuropatas secundarias a la realizacin de tc-
nicas regionales son las complicaciones ms frecuen-
tes
6,7
, en este sentido, las complicaciones relacionadas
con los bloqueos del plexo braquial son las ms men-
cionadas en la bibliografa
8
. La etiologa es multifacto-
rial jugando tambin un papel importante entre otros
factores, aquellos dependientes, de la tcnica quirrgi-
ca, de la presencia de patologas subyacentes o del
posicionamiento del enfermo. En un estudio sobre la
presencia de lesin nerviosa asociada a la anestesia, la
lesin del nervio cubital se encontr asociada con
mayor frecuencia a la prctica de anestesia general
14
.
La incidencia oscila en la bibliografa entre <1%
(0,004%)
6
hasta el 14%, los mayores porcentajes
corresponden a los estudios de diseo prospectivo
16
.
Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la
lesin nerviosa secundaria a la realizacin de bloqueos
nerviosos perifricos se resumen en la Tabla 1
15,16
.
Las parestesias durante la realizacin de bloqueos
se pueden producir por el contacto y el estmulo mec-
nico que produce la punta de la aguja sobre las fibras
nerviosas. En la clnica no todos los contactos con un
nervio se manifiestan como una parestesia
9-11
, para que
esto ocurra es necesario que el estmulo se produzca
en zonas prximas a las fibras nerviosas aferentes
17
. En
el estudio de Auroy de los 12 casos de neuropata refe-
renciados, slo 2 refirieron parestesia durante la reali-
zacin de la tcnica. Las secuelas neurolgicas secun-
darias a las tcnicas regionales suelen aparecer en las
tres semanas posteriores a la realizacin de la tcnica
y la mayor parte se resuelven en los 6 meses siguien-
tes
16
. Estudios en animales
17,19
y sobre modelos de ner-
vio aislado
20
han demostrado que la lesin nerviosa
que se produce por el contacto de la aguja con el ner-
vio es ms frecuente en las agujas de bisel largo, sin
embargo la duracin y severidad de la lesin es mayor
si se produce con una aguja de bisel corto.
Los AL son potencialmente neurotxicos. Esta pro-
piedad es proporcional a la dosis y a la concentracin
del mismo en modelos de nervio aislado
14
y depen-
diente tambin de la presencia de aditivos, el pH de la
solucin y la osmolaridad de la misma
20
. Es prudente
por todo esto utilizar la mnima dosis y concentracin
efectiva para la realizacin de bloqueos perifricos.
La inyeccin intraneural aumenta la presin dentro
del nervio comprometindose, de esta manera, el flujo
sanguneo
16
. Esta situacin se agrava cuando se aade
adrenalina
20
. La compresin extrnseca del nervio por
la presencia de hematomas tambin puede comprome-
ter su funcionalidad
21
.
Sera recomendable evitar punciones sobre ramas
nerviosas que vayan a estar bajo el efecto del mangui-
TABLA 1
Principales mecanismos de desarrollo de lesin
nerviosa
15,16
Traumatismo directo causado por la aguja.
Neurotoxicidad de los anestsicos locales.
Lesin isqumica secundaria a la presin y el volumen del anestsi-
co local administrado y/o vasoconstrictores aadidos.
Hematomas o lesin vascular.
Factores intraoperatorios (p.ej. traumatismo quirrgico, posicin del
paciente, presencia de manguito de isquemia)
Factores postoperatorios (p.ej. presencia de edema, posicin del
paciente en la cama con la zona anestesiada)
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008
554 36
to de isquemia durante la ciruga, ya que esto agrava-
ra la posible lesin traumtica
20
.
2.1.2. Toxicidad sistmica y reacciones alrgicas
Pueden producirse reacciones txicas sistmicas y
localizadas, generalmente debidas a una inyeccin
accidental intravascular o a la administracin de una
dosis excesiva. La toxicidad sistmica, se produce
principalmente a nivel del sistema nervioso central
(SNC) y sistema cardiovascular, siendo ms sensible
el SNC a las acciones sistmicas y por tanto requirin-
dose menor dosis y concentracin sangunea de AL
para producir toxicidad
23
. La sintomatologa puede
variar desde sensacin de ansiedad, entumecimiento
de cara y/o lengua, sabor metlico, tinnitus, confusin
y taquicardia hasta convulsiones
24
, coma y colapso car-
diovascular
15,22
.
La aparicin de reacciones txicas est en relacin
con el agente anestsico, los coadyuvantes, la veloci-
dad de inyeccin, absorcin y distribucin, la concen-
tracin y dosis total de AL, as como de la va de
administracin y de las caractersticas propias del
paciente
15,25
.
La incidencia de toxicidad sistmica debida a AL se
ha reducido significativamente en los ltimos 30 aos,
con una incidencia aproximada del 0,01%. En este
sentido los bloqueos nerviosos perifricos estn aso-
ciados con la cifra ms alta de toxicidad sistmica
(7,5/10000)
26
.
Las reacciones alrgicas a AL son extremadamente
raras. Con el desarrollo de los anestsicos de tipo ami-
da esta entidad es an ms infrecuente. Los AL son
molculas demasiado pequeas para ser antignicas
aunque s pueden unirse a otras protenas como hapte-
nos adquiriendo capacidad antignica. Algunos autores
estiman que menos del 1% de las reacciones referidas
como alrgicas en relacin al uso de AL representan
verdaderas respuestas mediadas por el sistema inmu-
ne
25
.
2.2. Complicaciones de los bloqueos de la
extremidad superior
2.2.1. Bloqueo interescalnico
El abordaje interescalnico del plexo braquial es
una tcnica anestsica apropiada para la ciruga de
hombro. La tasa de complicaciones global se sita en
el 0,4%
18
. Las complicaciones ms frecuentemente
encontradas son las de ndole nerviosa, reportndose
habitualmente como parestesias, disestesias o dolor no
relacionado aparentemente con la ciruga.
La tasa de secuelas neurolgicas oscilan entre el
3,3% y el 7,4% en el primer mes y entre 0,1% y 3,9%
a los 3 meses
18,27
. La mayora de ellas son transitorias
con una incidencia mxima en la 2 semana y desapa-
reciendo en los 9 meses siguientes
18
.
El bloqueo del nervio frnico ipsilateral implica
una paresia hemidiafragmtica que se produce en
todos los casos
28
provocando una disminucin tempo-
ral de los parmetros de funcin pulmonar, por lo que
se puede considerar ms un efecto secundario que una
complicacin. Es independiente del volumen y de la
concentracin del anestsico inyectado
15,29
. Este hecho
aunque benigno, sin repercusin clnica y autolimita-
do en la mayora de los casos, puede desencadenar
una insuficiencia respiratoria aguda
30
en pacientes
ancianos o con enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica. Hay descritas otras causas menos frecuentes de
insuficiencia respiratoria tras bloqueo interescalnico;
Rose describi un caso de trombosis pulmonar tras
bloqueo interescalnico, probablemente secundario a
la vasodilatacin y manipulacin de la extremidad
superior en un paciente portador de catter venoso
central
31
. La persistencia de la parlisis en el tiempo
es rara con muy pocos casos referenciados en la lite-
ratura
32,33
.
Tambin es posible el bloqueo del nervio recurren-
te, pudiendo ocasionar dificultad respiratoria si se aso-
cia a paresia de la cuerda vocal contralateral
34
.
El bloqueo del plexo simptico cervical es conside-
rado por algunos autores un signo de bloqueo satisfac-
torio y no una complicacin, con una incidencia que
oscila entre el 18-75%
15
, suele tener un carcter benig-
no y reversible. Ekatodramis public en 2001 la exis-
tencia de dos casos de bloqueo persistente en el tiem-
po del ganglio estrellado secundarios a la formacin
de un hematoma laterocervical
35
.
La administracin a nivel central del AL con el con-
siguiente bloqueo epidural, subaracnoideo
36
o espinal
total son complicaciones graves aunque muy infre-
cuentes, consecuencia de una puncin directa a travs
del agujero intervertebral o en el caso de manguitos
epidurales alargados. Para evitar esta complicacin no
se debe acercar excesivamente la aguja al nervio, bus-
cando respuestas a intensidades muy bajas con la neu-
roestimulacin
8
. Est descrita la inyeccin del AL en la
zona medular cervical con prdida permanente de la
funcin espinal a este nivel en 4 sujetos en los que se
llev a cabo el bloqueo bajo anestesia general
37
.
La tasa de intoxicaciones del SNC, por inyeccin de
la solucin anestsica a nivel intravascular con presen-
cia de convulsiones se cifra en el 0,2%
38
.
La incidencia de neumotrax como consecuencia de
la puncin de la cpula pleural durante la realizacin
de la tcnica se halla en el 0,2% de los casos
18
.
La aparicin y generalizacin del uso de tcnicas
perineurales continuas ha puesto de manifiesto com-
plicaciones antes inexistentes; la infeccin del sitio de
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J. C. TORNERO TORNERO ET AL Complicaciones tras tcnicas de anestesia regional
puncin se produce en el 0,7% de los casos, requirin-
dose en el 0,1% de los casos la evacuacin de colec-
ciones purulentas
39
. Igualmente es posible la coloca-
cin del catter a nivel intravascular, intratecal
40
,
epidural o interpleural
41
.
La presencia de cuadros vasovagales principalmen-
te por la activacin del reflejo de Bezold-Jarisch en los
pacientes semisentados tiene una incidencia que oscila
en torno al 13-18%
42,43
.
2.2.2. Bloqueo supraclavicular e infraclavicular
La parlisis del nervio frnico con la posibilidad de
fracaso respiratorio agudo es posible tanto en aborda-
jes infraclaviculares
44
(por difusin por encima de la
hendidura costoclavicular del AL) como en supraclavi-
culares, siendo ms frecuente en estos ltimos, con un
incidencia que oscila desde el 50-60%
45,46
hasta ms
del 95% en la tcnica paraescalnica (aunque menos
de un 3% tiene repercusin clnica)
47
.
El bloqueo del ganglio estrellado con aparicin del
Sndrome de Claude Bernard Horner es tambin fre-
cuente en abordajes supraclaviculares (10%)
46
sobre
todo el paraescaleno (71%)
47
, aunque transitorio y sin
repercusin funcional.
La parlisis del nervio recurrente
46
y la puncin
47
o
cateterizacin
46
vascular de la vena o arteria subclavia
son posibles. La aparicin de cuadros vasovagales por
activacin del reflejo de Bezold-Jarisch y en cuyo
mecanismo coexisten la combinacin de precarga dis-
minuida por disminucin del retorno venoso (sedesta-
cin) y alta contractilidad potenciada por la adrenalina
usada como coadyuvante de los AL o en las soluciones
de irrigacin de las artroscopias aparece hasta en apro-
ximadamente el 5% de los casos
47
.
La complicacin ms temible de los abordajes
supraclaviculares es la posibilidad de ocasionar un
neumotrax, aunque se trata de una complicacin rara
con incidencias en torno al 0,5%
15
en las series ms
recientes. Este riesgo est aumentado en pacientes con
un posicionamiento ceflico del pex pulmonar (nios
y/o enfisematosos). En los abordajes infraclaviculares
la probabilidad de puncionar la pleura es baja
48
. Existe
un riesgo aumentado en pacientes astnicos
49
; la inci-
dencia difiere segn la tcnica hallndose en torno al
0,2-0,7% de los casos en el abordaje infraclavicular
vertical
50
.
2.2.3. Bloqueo axilar y humeral
Se trata de una tcnica segura, eficaz y fcil de rea-
lizar con riesgos limitados
6,51
. No existe ninguna com-
plicacin especfica de este tipo de bloqueo
51
, desapa-
reciendo el riesgo de neumotrax que existe en los
abordajes periclaviculares. En el trabajo de Auroy
6
en
los cerca de 11.000 bloqueos axilares slo encontr 2
casos de neuropata perifrica y 1 caso de convulsin
por toxicidad sistmica del AL. La aparicin de equi-
mosis en la zona de puncin es el incidente ms fre-
cuentemente encontrado, con una aparicin de hema-
toma por puncin de vena o arteria del orden de
2-4%
51
. De modo similar en el abordaje humeral se
encuentra una baja incidencia de complicaciones
menores (nuseas/vmitos, dolor local, etc.) con una
tasa global de complicaciones del orden del 7%
52,53
.
2.2.4. Bloqueos distales en codo y mueca
Los bloqueos distales se asocian a un riesgo bajo de
complicaciones sistmicas, pudiendo producirse tam-
bin la inyeccin intravascular por lo que han de
tomarse las mismas medidas de seguridad
8
. El riesgo
de lesin nerviosa es mayor cuanto ms distal se reali-
cen los bloqueos, tal vez debido a la situacin ms
superficial del nervio entre estructuras seas y liga-
mentosas que facilitan el contacto directo de la aguja
23
.
2.2.5. Anestesia regional intravenosa
Esta tcnica anestsica indicada en intervenciones
quirrgicas de corta duracin consiste en la colocacin
de un manguito de isquemia en la extremidad a inter-
venir y la posterior inyeccin intravascular de una
solucin anestsica con la intencin de que penetre
desde el espacio vascular hasta las terminaciones ner-
viosas perifricas
15
. Se trata de un procedimiento de
fcil realizacin y bajo coste. La complicacin ms
frecuente son las convulsiones por liberacin tempra-
na o accidental del manguito de isquemia y su inci-
dencia ronda el 2,7/10000
54
.
2.3. Complicaciones de los bloqueos de la
extremidad inferior
2.3.1. Bloqueo del plexo lumbar por va posterior
El bloqueo del plexo lumbar por va posterior produ-
ce un verdadero bloqueo plxico equivalente al bloqueo
interescalnico de la extremidad superior. Conviene
recordar que la inervacin sensitiva, motora y auton-
mica de la extremidad inferior corre a cargo de 2 ple-
xos, el lumbar y el sacro
55
, que discurren por trayectos
diferentes; esto implica que para obtener un bloqueo
completo de la extremidad, a diferencia de la extremi-
dad superior, ser necesaria ms de una puncin
15
.
En el trabajo de Auroy
6
sobre una serie de 394 blo-
queos lumbares por va posterior se encontraron una
tasa de complicaciones mayores (convulsiones, fraca-
so respiratorio, parada cardiaca y/o muerte) de
80/10.000 bloqueos. En todos los casos la presencia de
complicaciones se asoci con un nivel sensitivo alto y
midriasis bilateral, lo que sugiere una difusin cefli-
ca del AL a nivel central.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008
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La difusin epidural es la complicacin ms frecuen-
te variando ampliamente la incidencia en la literatura
desde menos del 1% hasta el 16%
56
. La difusin suba-
racnoidea, tiene una incidencia aproximada del 0,6%, y
la anestesia espinal total del 0,25%
57
. Todas estas difu-
siones errticas suceden por punciones muy mediales
que comprometen la duramadre, de ah que algunos
autores aboguen por la realizacin de dosis prueba.
El riesgo de puncin vascular conlleva la posibilidad
de inyeccin intravascular del AL y como consecuencia
la aparicin de grave toxicidad neurolgica y cardia-
ca
56,58
. Consecuencia tambin de la puncin vascular es
la formacin de hematomas retroperitoneales
59
y la
posibilidad de compresin secundaria del plexo
60,61
.
Tambin estn descritas en la bibliografa la pun-
cin peritoneal por puncin muy profunda sin una
correcta localizacin del plexo, o la puncin del polo
inferior renal o del urter por punciones profundas
ceflicas
15
.
El uso de tcnicas continuas agrega a la lista la mal
posicin del catter con localizaciones en cavidad
abdominal, espacio retroperitoneal, espacio subarac-
noideo o el disco intervertebral
56
.
2.3.2. Bloqueo del plexo lumbar por va anterior
La estrecha cercana con las estructuras vasculares
femorales son elementos a tener en cuenta en lo que
respecta a la posibilidad de inyeccin intravascular
del AL y la formacin de hematomas por traumatis-
mo durante la puncin. Estos hematomas pueden
conllevar la aparicin de compresiones agudas
62
de
las estructuras nerviosas; su formacin se podra evi-
tar con una compresin momentnea sobre la zona
tras la puncin
15
. La tasa de complicaciones mayores,
principalmente de carcter neuroptico, es baja
(2,9/10000)
6
.
El incremento en el inters y uso de los bloqueos
continuos para analgesia postoperatoria en ciruga
mayor traumatolgica del miembro inferior ha hecho
que aumente la incidencia de complicaciones relacio-
nadas con los catteres perineurales, principalmente
la infeccin del mismo
56
con la posibilidad de forma-
cin de abcesos
63
. En este sentido Capdevila et al
64
,
en el ao 2005, en un estudio prospectivo multicn-
trico sobre aproximadamente 1.400 pacientes, porta-
dores de catteres femorales, encontraron una tasa de
cultivos positivos en el 28% de los catteres (que
contrasta con el 57% de Cuvillon et al
65
en el 2002) y
un caso de absceso del psoas en una paciente diab-
tica. Estos autores recomiendan para estos casos la
utilizacin de las mximas condiciones de asepsia
que incluyen la utilizacin por parte del anestesilo-
go de mascarilla facial, gorro, guantes y bata estri-
les.
2.3.3. Bloqueo del nervio citico
Se trata del nervio ms voluminoso del cuerpo
humano y su bloqueo puede hacerse a distintos niveles
siguiendo su trayectoria a lo largo de la extremidad
inferior. Las complicaciones graves son infrecuentes
con una tasa de incidencia que ronda el 5/10000
6
blo-
queos y son principalmente de carcter neuroptico o
secundarias a inyeccin intravascular. La lesin ner-
viosa generalmente es de carcter transitorio aunque
tambin existe la posibilidad de lesin permanente
66
y
es ms frecuente cuanto ms distal se aborda el nervio
encontrndose una tasa de neuropata mucho ms ele-
vada en el abordaje poplteo del nervio (31,5/10.000
frente a 2,4/10.000 en el abordaje proximal)
6
.
En las tcnicas que abordan dicho nervio a nivel para-
sacro hay que tener precaucin ya que es posible la pun-
cin de rganos intraplvicos como el urter, el coln o
estructuras vasculares. Tambin es posible la aparicin
de retencin urinaria por extensin del bloqueo al nervio
pudendo y al plexo simptico hipogstrico
15
.
La presencia de catteres perineurales para el blo-
queo continuo puede ocasionar, como en otras locali-
zaciones, infeccin y formacin de abscesos
67
, as
como aparicin de lesiones en zonas de presin que se
encuentran en el territorio del nervio bloqueado, por lo
que conviene hacer hincapi en la importancia de la
proteccin de las zonas de presin
68
en pacientes por-
tadores de catteres perineurales para bloqueo conti-
nuo.
2.4. Complicaciones de los bloqueos del trax y
abdomen
2.4.1. Bloqueo intercostal
Son pocas las intervenciones que pueden realizarse
exclusivamente con un bloqueo intercostal; tiene su
indicacin principalmente en el postoperatorio, como
tcnica aislada o de manera continua en el control del
dolor
23
. La complicacin ms temida es la aparicin de
neumotrax; en un reciente trabajo publicado por Kar-
makar et al, la incidencia de neumotrax tras bloqueo
intercostal se sita en el 1,4% para un bloqueo nico y
en el 5,6% cuando se hacen mltiples bloqueos
69
.
El uso de catteres en esta localizacin tiene el
inconveniente del alto ndice de malposiciones que
puede ser superior al 50%
70
.
En este espacio la absorcin vascular es muy alta
alcanzndose niveles elevados de AL en sangre con el
consiguiente riesgo potencial de toxicidad sistmica
71
.
2.4.2. Bloqueo paravertebral
Esta tcnica consiste en el bloqueo de los nervios
raqudeos inmediatamente despus de su salida de los
agujeros intervertebrales, tiene una tasa de fracasos del
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39 557
J. C. TORNERO TORNERO ET AL Complicaciones tras tcnicas de anestesia regional
10%
72
. Las principales complicaciones son la puncin
vascular (aproximadamente 4%) o pleural (aproxima-
damente 1%). El riesgo de puncin peridural o suba-
racnoidea existe
72
y est bien establecido en la literatu-
ra
8
.
La puncin de rganos profundos es posible, sobre
todo a nivel abdominal aunque tambin se ha descrito
el caso de una hemorragia pulmonar
73
tras la realiza-
cin de dicha tcnica a nivel torcico. Como medida
de precaucin debemos evitar las punciones demasia-
do laterales y profundas, no avanzar en exceso sin
contacto seo y dirigir la aguja en direccin caudal en
los abordajes a nivel torcico
15
.
3. Complicaciones tras bloqueos centrales
neuroaxiales
Los bloqueos centrales (epidurales y subaracnoide-
os) causan bloqueo simptico, analgesia sensitiva y
bloqueo motor en mayor o menor medida dependien-
do de la tcnica utilizada, la dosis, la concentracin y
el volumen de frmaco utilizado. Son tcnicas muy
tiles en gran cantidad de procedimientos quirrgicos
as como para obtener una analgesia prolongada y efi-
caz en el postoperatorio. El debate acerca de la seguri-
dad, la eficacia y los beneficios de estas tcnicas ha
aumentado desde finales del siglo XX, cuando se ha
generalizado su uso.
Las complicaciones mayores no son muy frecuentes
pero cuando aparecen suelen ser graves. Esto es espe-
cialmente llamativo en los procedimientos obsttricos
en los que las pacientes son jvenes y sanas y en las
que una complicacin o lesin irreversible ser difcil-
mente entendible. No existen grandes series de pacien-
tes en las que se hayan valorado las complicaciones
ligadas a los bloqueos neuroaxiales. Una de la mayo-
res es la que incluye a 500.000 pacientes sometidas a
bloqueo epidural para el parto, estimando las compli-
caciones en 1/47000
74
.
Son diversas las complicaciones referidas en la lite-
ratura (Tabla 2) y su gravedad es muy variable.
3.1. Cefalea postpuncin dural
Es la complicacin ms frecuente asociada a los
bloqueos neuroaxiales. La puncin de la duramadre
produce una prdida de lquido cefalorraqudeo que
causa una hipotensin intracraneal que provoca una
cefalea fronto-occipital muy caracterstica e invalidan-
te
75
. Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de
los aos, debido principalmente al uso de agujas de
calibre pequeo y con puntas no cortantes. En la
actualidad la incidencia de cefalea vara en funcin del
calibre de la aguja, del diseo de su punta, de la expe-
riencia del anestesilogo y de la edad y sexo del
paciente
76
; disminuye cuanto menor es el calibre de la
aguja y cuando se utilizan las de punta de lpiz frente
a las de punta biselada. sta se sita en torno al 3%
para agujas de punta lpiz (Whitacre/Sprotte) con cali-
bre 24-25 G
77
disminuyendo hasta el 0,53% cuando el
calibre se reduce a 27 G
78
.
En prcticamente un 75% de los casos el paciente se
recupera en menos de 7 das con tratamiento farmaco-
lgico, reposo e hidratacin
79
.
3.2. Fallo cardiaco
La incidencia de fallo cardiaco es significativa-
mente mayor tras anestesia subaracnoidea que tras
epidural. Auroy et al encontraron 9 casos de parada
cardiaca en ms de 35.000 anestesias subaracnoide-
as, no encontrando ningn caso en ms de 5.000
anestesias epidurales
54
. El gnero masculino, la edad
inferior a 50 aos, la toma de -bloqueantes y un
intervalo PR corto
80,81
son factores de riesgo para
desarrollar una bradicardia tras un bloqueo neuroa-
xial. El riesgo de muerte est relacionado con la
edad y el estado fsico del paciente. En la mayora
de los casos se objetiva un nivel sensitivo ms alto
de T2 y una midriasis bilateral previa a la parada
cardiaca.
Tanto el fallo cardiaco como el fallo respiratorio
pueden estar en relacin con una inyeccin de la solu-
cin anestsica a nivel intravascular, intradural o sub-
dural de forma inadvertida. En una serie de 145.550
pacientes con epidural para analgesia obsttrica se
observaron
82
: 29 casos de inyeccin intravascular
(0,02%; 1/5000), 51 casos de inyeccin subaracnoidea
(0,035%; 1/2900), 35 casos de bloqueo subdural
(0,024%; 1/4200) y 9 bloqueos espinales totales
(0,06%; 1/16200). Estos autores no encontraron nin-
gn caso de parada cardiaca o muerte materna durante
el periodo de estudio.
3.3. Lesin medular y radicular
Las lesiones medulares o radiculares pueden produ-
cirse bien por traumatismo directo de la aguja o bien
TABLA 2
Principales complicaciones en los bloqueos
neuroaxiales
54,74-105
Cefalea postpuncin dural
Fallo cardiaco
Lesin medular directa
Eventos neurolgicos intracraneales
Complicaciones infecciosas
552-562C08-12455.ANE FORM CONTIN 10/11/08 17:45 Pgina 557
por la formacin de hematomas epidurales. La mayora
de estas complicaciones se resuelven antes de los 8 das
postoperatorios y consisten en disestesias y parestesias.
Debemos estar atentos ante cualquier parestesia o
sensacin dolorosa durante la puncin que nos puedan
hacer pensar en la posibilidad de lesin, de ah la
importancia que el paciente est despierto cuando se
realiza la tcnica. Se han descrito dos casos
83,84
de com-
plicaciones graves en los que la puncin epidural fue
realizada con el paciente bajo anestesia general. En
una de ellas el paciente desarroll paraplejia y dficit
sensorial por debajo de T11, objetivndose una lesin
medular desde T4 a T12. En el otro caso se caus una
siringomielia objetivada por resonancia magntica
nuclear (RMN) desde T5 a T10.
Sin embargo, Horlocker et al
85
, en ms de 4.200 epi-
durales torcicas con el paciente bajo anestesia general
no encuentra ninguna complicacin neurolgica mayor.
La formacin de hematomas epidurales, 1:150.000
86
,
parece estar claramente relacionada con la teraputica
antitrombtica que se administra en muchos pacientes,
as como con la toma de frmacos que inhiben la agre-
gacin plaquetaria
87,88
.
Es fundamental sospecharlo en pacientes que tras
un periodo asintomtico empiezan con dolor dorso-
lumbar irradiado, debilidad en extremidades inferiores,
disestesias, disfuncin de esfnteres, etc. El diagnsti-
co se confirma con RMN.
Se han descrito varios casos de sndrome de cauda
equina tras anestesia subaracnoidea. En el trabajo de
Auroy et al
6
se describe una incidencia de 0,8% para la
anestesia subaracnoidea y ningn caso para la epidu-
ral. La mayora de casos estn asociados al uso de
lidocana, y slo un caso parece estar causado por la
bupivacana
89
. El sndrome de irritacin radicular tran-
sitoria, actualmente denominado sntomas neurolgi-
cos transitorios
90
, se caracteriza por un dolor lumbar
que irradia a extremidades inferiores que no asocia
dficit motor ni sensitivo, que aparece en las primeras
24 horas tras la puncin y que dura varios das y se
resuelve sin secuelas neurolgicas
91
.
3.4. Eventos neurolgicos intracraneales
3.4.1. Hematoma subdural intracraneal
Es una complicacin poco frecuente, grave y difcil
de sospechar. Hay descritos casos tras anestesia epidu-
ral y tras anestesia subaracnoidea. La incidencia se
sita en 1/500.000
92
y el diagnstico tiene lugar entre
el da 8 y el 42 post-puncin. Debemos pensar en esta
complicacin ante una cefalea que por su comienzo en
el tiempo y por sus caractersticas no coincidan con
una cefalea post-puncin dural, y que no cede con el
tratamiento clsico. Puede aparecer acompaada de
algn dficit neurolgico o con convulsiones, por lo
que deberemos realizar inmediatamente una prueba de
imagen.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con dife-
rentes patologas: cefalea postpuncin dural, hemorra-
gia subaracnoidea, cefalea tensional, migraa, tumor
cerebral y trombosis cerebral
74
. El posible mecanismo
de produccin, aunque discutido, parece ser una prdi-
da excesiva de lquido cfalorraqudeo que conlleva
una hipotensin intracraneal con traccin de las venas
intracraneales. Se han descrito casos en los que inclu-
so es necesario una descompresin quirrgica
93
, mien-
tras que en otros casos se resolva espontneamente
94
.
3.4.2. Trombosis cerebral
Es una complicacin infrecuente con un cuadro cl-
nico inespecfico que presenta cefalea, vmitos, nu-
seas y dficit focales con o sin convulsiones
95
.
3.4.3. Ictus hemorrgico
Aunque se ha descrito algn caso de accidente cere-
brovascular en pacientes sometidos a una intervencin
quirrgica, sin ningn factor de riesgo, y con un blo-
queo neuroaxial, no hay diferencias significativas
entre los pacientes que sufren ictus tras o durante una
anestesia general y los que lo sufren tras una tcnica
neuroaxial. Parece haber un mayor riesgo de ictus en
los primeros 30 das del postoperatorio con indepen-
dencia de la tcnica anestsica utilizada
96
.
3.5. Complicaciones infecciosas
3.5.1. Meningitis
Las meningitis bacterianas tras anestesia espinal son
raras aunque se han descrito casos por Streptococcus
salivarius, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus y
Enterococo faecalis. Se producen por contaminacin
directa del equipo utilizado desde la cavidad oral del
personal sanitario que lleva a cabo la tcnica. Esto es
especialmente tpico del S. salivarius, habindose descri-
to casos en los que tras el aislamiento del germen se ha
encontrado tambin en la boca de la persona que realiz
la puncin
97,98
. Otros grmenes pueden causar meningitis
tras una bacteriemia favorecida por la ciruga o algn
procedimiento invasivo. Tambin se puede producir una
migracin del microbio desde la piel de la regin dorso-
lumbar del paciente sobre la punta de la aguja de pun-
cin a pesar de una correcta limpieza de la piel.
Se trata de una complicacin poco frecuente pero
grave por lo que se deben extremar las medidas de asep-
sia ante la realizacin de cualquier tcnica neuroaxial ya
sea diagnstica o anestsica. La sospecha se establece
ante una cefalea con signos de irritacin menngea. El
tratamiento antibitico precoz es fundamental.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008
558 40
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Tambin pueden ser origen de meningitis los virus o
incluso hay descritos casos de meningitis asptica
2,3
.
3.5.2. Absceso epidural espinal
El absceso epidural espinal es una complicacin
grave
99
que puede aparecer tras realizar una tcnica
neuroaxial. Su incidencia es difcil de valorar, Chiang
et al lo valoran entre 0,002-0,02%
100
. El microorganis-
mo ms frecuentemente implicado es el Staphylococ-
cus aureus, que es un colonizador habitual de la piel,
introducindose a travs de la puncin epidural y del
catter. Se ha sugerido recientemente que el padecer
hiperhidrosis sera un factor de riesgo para el desarro-
llo de absceso epidural, ya que el microorganismo
reside en las glndulas sudorparas. Tambin se ha
descrito que la dificultad de insercin del catter o
mantenerlo durante ms de tres das aumenta el riesgo
de absceso epidural. Los pacientes inmunodeprimidos
y los diabticos tienen un mayor riesgo
101
. Se debe sos-
pechar ante dolor de espalda que aumenta con las
horas (aparece en el 56% de los pacientes) y fiebre.
Pueden aparecer signos de radiculitis y dolor que se
irradia a las extremidades inferiores
102
. El diagnstico
definitivo se hace con RMN
103
. En la actualidad se
tiende a ser conservador en el tratamiento y la mayo-
ra de los casos se resuelven adecuadamente con trata-
miento antibitico, en los casos ms rebeldes es nece-
sario recurrir a la ciruga.
3.5.3. Empiema subdural
Es una complicacin infrecuente, ms relacionada
con infecciones otorrinolaringolgicas que aparecen
tras invasin de la duramadre. El mecanismo de pro-
duccin del empiema puede ser debido a la coloni-
zacin por microorganismos de un hematoma produ-
cido a nivel subdural. Hay que descartarlo en caso
de cefalea, fiebre, meningismo, deterioro de la cons-
ciencia y signos focales. Delgado Tapia et al
104
des-
criben un caso tras cesrea causado por Mycoplasma
homini que precis drenaje quirrgico en dos ocasio-
nes.
3.6. Otras complicaciones
Sndrome de Horner
105
tras un bloqueo subdural
accidental.
Exacerbacin de un sndrome de dolor de miem-
bro fantasma tras la realizacin de una anestesia espi-
nal
106
.
Puncin pleural accidental al realizar una epidu-
ral torcica
107
.
Desarrollo de una mielitis ptica tras una aneste-
sia espinal con bupivacana
108
.
Parlisis bilateral del VI o VII par craneal tras
anestesia epidural
109
o tras puncin dural accidental
110
,
incluso afectacin de otros pares craneales (III,VIII)
15
.
Hematoma retroperitoneal tras una anestesia espi-
nal con un abordaje paramedial
111
.
Neumoencfalo.
Tumores medulares yatrognicos.
4. Conclusiones
Hay pocas publicaciones de complicaciones aso-
ciadas a la AR y de ellas se puede aproximar que la
incidencia es baja, es probable que dichos datos se
encuentren infraestimados debido a la baja notifica-
cin de complicaciones por parte de los propios
anestesilogos. SOS-ALR Espaa (www.sosalrs-
pain.com) recoge incidencias derivadas de tcnicas
de AR que pueden aportar datos de las complicacio-
nes acaecidas en nuestro pas, con la limitacin de
que estas notificaciones dependen de la voluntad de
los anestesilogos en comunicarlas.
El extremar las medidas de asepsia, la utilizacin de
material adecuado, conocer y ajustar de forma precisa
los parmetros de neuroestimulacin en las tcnicas
perifricas, elegir el anestsico local apropiado en la
dosis adecuada, realizar inyecciones lentas y fraccio-
nadas o evitar inyecciones contra resistencia son, entre
otras muchas, algunas de las medidas que pueden ayu-
darnos a reducir la aparicin de eventos no deseados
cuando desarrollamos tcnicas de AR.
Sin lugar a dudas la ecografa nos permite actual-
mente visualizar las estructuras potencialmente peli-
grosas en caso de inyeccin de la solucin anestsica
o en caso de contacto directo con la aguja. Podremos
por lo tanto disminuir los riesgos asociados a la inyec-
cin intravascular de solucin anestsica al poder ver
la difusin correcta alrededor del nervio e incluso
podramos evitar lesiones traumticas de estructuras
nerviosas con la aguja de puncin
9-11
. Existen tcnicas
de AR consideradas de alto riesgo de complicacin
(bloqueos supraclaviculares, bloqueos del plexo lum-
bar posterior, etc.) que podran ver disminuidas sus
complicaciones con la utilizacin de los ultrasonidos.
Todava est por definir como influir dicha tcnica en
la disminucin de las complicaciones tras AR.
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