E 44-010

Tracciones y suspensiones
(miembro inferior, miembro
superior, columna vertebral)
J.-C. Bel
La traccin reduce y mantiene las fracturas y las luxaciones por jacin externa sea y
ligamentosa (osteotaxis y ligamentotaxis). La traccin de los miembros puede indicarse
de urgencia, como tratamiento inicial. Puede ser temporal, en cuyo caso participa en la
analgesia gracias a la reduccin y a la estabilizacin relativa de la fractura, anula las
compresiones, previene las complicaciones locales y sistmicas y forma parte del control
de da nos. Puede mantenerse hasta la consolidacin en las fracturas del acetbulo y de la
pierna y se usa como complemento de un tratamiento quirrgico o a modo de traccin-
movilizacin en las fracturas de los platillos tibiales. La traccin puede adherirse a la piel
si es provisional o de baja intensidad. En general, se efecta con una aguja transsea
colocada quirrgicamente y con base en criterios anatmicos. A esta aguja se ja un
estribo unido a una pesa de traccin. La aguja puede ser transfemoral, transcondlea,
transtibial o transcalcnea en el miembro inferior y transolecraniana en el miembro
superior. La fuerza necesaria para contrarrestar la de los msculos situados alrededor
de la fractura, a efectos de obtener y de mantener una reduccin, tiene una intensidad
equivalente al 5-10% del peso corporal. Es posible asociar una suspensin del miembro.
La traccin de la columna cervical con un estribo o un halo craneal puede colocarse
desde el principio, con urgencia en las fracturas y luxaciones raqudeas. La traccin
puede reducir y mantener estas lesiones de manera provisional o de forma denitiva
hasta la consolidacin. Una traccin y su instalacin se deben vigilar con regularidad
para vericar la ecacia y la ausencia de complicaciones.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Agujas; Estribo; Fractura; Halo; Columna vertebral; Traccin
Plan
Tracciones en el miembro inferior 1
Principios 1
Materiales 2
Tcnica de colocacin de una traccin 3
Instalacin en la cama 5
Vigilancia 6
Indicaciones de las tracciones en el miembro inferior 7
Tracciones en el miembro superior 8
Indicaciones de las tracciones en el miembro superior 8
Traccin-suspensin en una fractura de la disis humeral 8
Tracciones en la columna cervical 8
Traccin con estribo craneal 8
Traccin con halo craneal 9
Indicaciones de las tracciones en la columna cervical 10
Conclusin 11
Tracciones en el miembro
inferior
Principios
Una traccin puede mantener reducida una fractura
cuando la contencin externa es imposible, ya sea por-
que la fractura est rodeada por tejidos blandos o porque
no hay ningn punto de apoyo seo alrededor del sitio de
la fractura.
El principio es la reduccin y la estabilizacin de los
fragmentos de la fractura mediante la jacin sobre las
inserciones seas ligamentosas, capsulares y musculoten-
dinosas.
La fuerza de traccin se opone a la contractura mus-
cular dolorosa alrededor de la fractura, a la compresin
muscular por los fragmentos seos y limita la perforacin
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
1
Volume 5 > n

2 > junio 2013

http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64917-8
E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)
Figura 1.
Colocacin de una traccin cutnea adhesiva.
A-C. Preparacin.
D. Aplicacin de la venda adhesiva, primero en la cara medial
de la pierna en sentido proximal-distal, relleno de las zonas
salientes de los malolos y de la cabeza del peron.
E. Aplicacin de una venda de gasa (sin ajustar demasiado)
alrededor de las vendas adhesivas.
F, G. Instalacin de la pesa de traccin (F) y de la contraexten-
sin levantando los pies de la cama (G).
cutnea por posibles esquirlas. Limita el espasmo arterial
y el shock traumtico y permite la cicatrizacin de los
tejidos blandos.
Una traccin puede mantener la reduccin de una luxa-
cin
[1]
.
El procedimiento consiste en un tratamiento quirrgico
ecaz, preciso y rpido, de urgencia, temporal o denitivo.
Hasta cierto punto permite la movilizacin necesaria del
paciente para los cuidados de enfermera.
Se distinguen dos tipos de tracciones:
Traccin cutnea adhesiva (Fig. 1)
Al tirar de vendas adheridas a la piel, la fuerza de trac-
cin es transmitida por los tejidos blandos al hueso.
Las contraindicaciones son la alergia a los adhesivos, las
lesiones cutneas (dermoabrasiones, laceraciones, heridas
quirrgicas, lceras, piel insensible o corticoterapia local),
los trastornos vasculares perifricos, un paciente en estado
de confusin mental o inconsciente e incapaz de reaccio-
nar si el vendaje est demasiado apretado.
Los lmites son una fuerza mxima de 5 kg. La trac-
cin transesqueltica se indica cuando para controlar la
fractura es necesaria una fuerza de traccin superior y
prolongada.
Traccin esqueltica (Fig. 2)
Al hueso se introduce una aguja de traccin de la que se
ejerce la traccin. La aguja es distal a la fractura, metasa-
ria en el fmur y la tibia, evitando la zona cortical diasaria
a causa del riesgo de sura sea.
El punto de entrada de la aguja debe estar alejado de
una zona de peligro (vasculonerviosa, articular, tendinosa,
placas de crecimiento en los ni nos y adolescentes) iden-
ticable y controlable, mientras que el punto de salida es
ms aleatorio.
El trayecto de la aguja debe situarse por fuera de la zona
de una futura osteosntesis debido a los potenciales riesgos
infecciosos.
Materiales
Agujas y estribos de traccin esqueltica
Se distinguen:
las agujas de Kirschner de 1,8-2,2 mm de peque no
dimetro, con un calibre adaptado al segmento de
miembro fracturado despus de la colocacin intra-
sea, tensadas con un estribo de Kirschner y sometidas a
una fuerte traccin (Fig. 2A, B). Las fuerzas de traccin
aplicadas en una zona angosta del hueso tienden a cor-
tarlo por cizalladura e incluso a producir una necrosis
sea si la traccin es muy fuerte
[2, 3]
, un problema que
puede limitarse con dos agujas paralelas en un mismo
estribo;
los clavos de Steinmann de 4-6 mm y dimetro grueso
(Fig. 2C), que distribuyen mejor las fuerzas y pueden
tolerarse ms de 2 meses, o las agujas de 4 mm roscadas
enla parte media
[4]
(Fig. 2D), que evitan la movilizacin
transversal y la ostelisis, son ms estables a largo plazo
y se jan a un estribo de traccin de tipo Bohler (Fig. 2E)
con adaptadores, sin producir rotacin;
2
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010
Figura 2. Agujas de traccin esqueltica.
A. Agujas de Kirschner (1,8-2,2mm) tensadas con un estribo de traccin de Kirschner-Gissane.
B. Agujas de Kirschner (1,8-2,2mm) tensadas con un estribo de traccin de Kirschner estadou-
nidense.
C-E. Clavo de Steinmann (4-6mm) (C) o aguja roscada (4mm) (D) jados en un estribo de
Bohler (E).
Figura 3. Colocacin del estribo de
traccin esqueltica. Grapas de estribo
alejadas de la piel, aguja recortada segn
la anchura del estribo, capuchones pro-
tectores en los extremos y apsitos sobre
los oricios cutneos.
el estribo de traccin, que se coloca de forma simtrica
entre los lados medial y lateral (Fig. 3). Al ltimo se ata
una cuerda de traccin con una pesa de traccin que
cuelga al pie de la cama.
Fuerza de traccin y contratraccin
(Figs. 1 y 4)
La magnitud depende de la fractura (1/10-1/7 del peso
del cuerpo).
Cuando el paciente est en decbito, la fuerza de trac-
cinlo atrae de forma progresiva hacia la punta de la cama
y cuando la alcanza, la pesa toca el suelo: la traccin se
vuelve inecaz.
Es necesario aplicar una contratraccin elevando 10 cm
los pies de la cama o basculando la cama para lograr dicha
elevacin.
Tcnica de colocacin de una traccin
Traccin adhesiva (Fig. 1)
El miembro fracturado, con la piel limpia, seca y des-
nuda, se mantiene en ligera traccin y rotacin neutra. El
set de traccin cutnea consta de la venda adhesiva, un
protector de gomaespuma para los malolos, la platina, la
cuerda de traccin y la venda de gasa.
Despus de la adhesin, en la punta de la cuerda de
traccin pasada por una polea jada al pie de la cama se
coloca una pesa de traccin.
Traccin esqueltica (Fig. 5)
Luego de efectuar una incisin cutnea de 5 mm, la
aguja se introduce con un taladro a baja velocidad para
evitar el calentamiento y la necrosis trmica del hueso, ya
que estabilidad a largo plazo de las agujas disminuye en
caso de necrosis y de ostelisis subsiguiente alrededor de
la aguja
[2]
.
La punta de la aguja avanza hasta que levanta la piel del
lado opuesto, en la que se hace una incisin para permitir
la salida de la aguja sin tensin y sin torcerla.
Se controla la posicin intrasea (con traccin axial, se
moviliza el segmento del miembro y la aguja se ja a la
movilizacin transversal; el relieve seo por delante del
trayecto intraseo no se modica).
Se controla la posicin extraarticular (la movilidad de
la articulacin adyacente es normal y no produce ningn
ruido por rozamiento).
Con una radiografa anteroposterior y lateral del seg-
mento de miembro en el que se coloc la aguja de traccin
se verica que la posicin es correcta.
Traccin transtibial proximal
La aguja se inserta de fuera hacia dentro para evitar el
nervio peroneo comn, sin demasiada profundidad para
evitar el pedculo tibial anterior, pero lo suciente como
para que la traccin no corte el hueso (Fig. 6D a F).
El punto de entrada tibial se encuentra 4 cm por debajo
del espacio articular de la rodilla, es decir, 2 cm por debajo
de la tuberosidad tibial anterior y 2 cm por detrs de la
cresta tibial anterior
[5, 6]
, pero no en la tuberosidad debido
a un riesgo tardo de genu recurvatum
[7]
(Fig. 6A a C).
Traccin transcalcnea
La aguja se inserta de dentro hacia fuera para evitar
la arteria y el nervio tibiales posteriores y la articulacin
subastragalina
[8]
(Fig. 7C, D).
El punto de entrada calcneo se sita en la tuberosidad
mayor, 4 cm por debajo y 4 cm por detrs de la punta del
malolo medial (Fig. 7A, B).
Una variante es el estribo de Cuneo, que permite una
traccin no penetrante (Fig. 7E).
Traccin transcondlea transfemoral distal
Evita el trabajo en traccin de los ligamentos de la rodi-
lla.
La aguja se inserta en la parte media del fmur de den-
tro hacia fuera para evitar la arteria femoral (Fig. 8A), de
localizacin extrasinovial (riesgo de adherencia del plano
capsular a las rampas condleas que limita la exin y
riesgo de artritis al atravesar los recesos sinoviales late-
rocondleos).
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3
E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)
0
kg Fracturas del fmur
Mujer
pequea
Varn
corpulento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Traccin transtibial
por fractura alrededor
de la rodilla
Mximo
Figura 4. Traccin esqueltica: fuerza de traccin
recomendada.
Figura 5. Colocacin de una aguja de traccin esqueltica con anestesia local, previa inltracin cutnea de lidocana al 1%en las zonas
de entrada y salida de la aguja, insertada con un taladro de baja velocidad (A-D).
2 cm
4 cm
2 cm
Figura 6.
Aguja transtibial proximal.
A-C. Referencias anatmicas.
D-F. Aguja insertada de fuera hacia dentro.
4
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010
Figura 7. Aguja transcalcnea o estribo
de Cneo calcneo.
A, B. Referencias anatmicas.
C, D. Aguja insertada de dentro hacia
fuera.
E. Estribo de Cneo que se inserta apro-
ximando sus ramas.
4 cm
4 cm
Figura 8. Aguja transcondlea transfemoral distal. Referencias
anatmicas (A, B), aguja insertada de dentro hacia fuera.
El punto de entrada se sita 4 cm por detrs del plano
anterior de la rtula y 4 cm por encima del polo proximal
de sta (Fig. 8B).
Instalacin en la cama
Traccin-suspensin transtibial de tipo
Merle dAubign
Una aguja de traccin transtibial se une a una frula
en U con hamaca, sobre la que descansa la pantorrilla
(Fig. 9A).
Esta frula es sometida a tres tracciones (Fig. 9B):
una hacia arriba que permite la suspensin, suciente
cuando es posible pasar la mano entre el plano de la
cama y la fosa popltea;
una traccin axial que controla el varo-valgo;
una traccin perpendicular que controla la rotacin.
Figura 9. Instalacin de una traccin-suspensin tibial.
A. Aguja transtibial que permite la suspensin y el control de
la rotacin del miembro; la aguja est unida a una frula en
U provista de una hamaca (apoyo de la pantorrilla, taln fuera de
la hamaca para liberar el tendn de Aquiles, calcetn de punto
que mantiene el pie derecho por accin de una pesa).
B. En el marco de la cama: suspensin de 3kg, traccin axial de
3 kg, pesa antiequino de 0,5kg.
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E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)
Figura 10. Traccin transcalcnea por fractura de la pierna con
aguja de 3-5kg y frula de Boppe-Braun que dispone el miembro
en exin (A, B). Rotacin axial del miembro, indicada por la
posicin de la rtula, eje de traccin del calcetn antiequino que
asegura el control de la rotacin del segmento subyacente a la
fractura.
Al levantar los pies de la cama, el peso del paciente
ejerce la contratraccin.
El control del pie en equino depende de una traccin
con exin dorsal del tobillo, muy suave pero perma-
nente, y un calcetn adherido con una pesa liviana.
Traccin transtibial o transcalcnea
con frula de Boppe-Braun
Se coloca en la raz del muslo y dispone el miembro en
exin (Fig. 10).
En traccin, los montantes de la frula pueden trauma-
tizar las caras internas de los muslos y el montaje impide
que el paciente efecte cualquier movimiento.
Comodidad del paciente
A igual ecacia, la traccin-suspensin que deja libres
las caras posteriores de la rodilla y del muslo es ms
cmoda que una frula de Boppe-Braun, pero si no est
indicada la movilizacin del miembro sino slo su posi-
cionamiento, una cama ortopdica articulada es tan ecaz
y ms cmoda que una traccin-suspensin
[9]
(Fig. 10).
Vigilancia
Traccin adhesiva
Para impedir el despegamiento de las vendas, se
envuelve el miembro con un vendaje para ejercer presin
sobre los tegumentos y los msculos subyacentes.
Si la traccin es demasiado fuerte se producen lesio-
nes cutneas: excoriacin, ictenas y escaras de presin
debidas al deslizamiento de las vendas y del vendaje.
Si se ajusta demasiado el vendaje para evitar el desliza-
miento, puede producirse una parlisis del nervio peroneo
alrededor de la rodilla e incluso un sndrome comparti-
mental del miembro afectado.
Traccin esqueltica
Infeccin de la aguja
Hay que advertir al paciente que no debe tocar la aguja
de traccin.
El apsito se cambia todos los das, con la mxima asep-
sia de la aguja, y los oricios cutneos se cubren con
compresas estriles impregnadas de antisptico
[1013]
. Se
verica la limpieza del estribo y de la frula.
Se conrma que no hay signos de infeccin (frecuente)
de la aguja: dolor, inamacin de la piel en los oricios
cutneos con derrame, piel necrtica, signos generales de
infeccin, ostelisis y ostetis en las radiografas (osteo-
mielitis muy tardas en los antiguos trayectos de las
agujas
[14]
).
Controlar la infeccin local con cambios repetidos de
los apsitos, extraccin de muestras para estudio citobac-
teriolgico con antibiograma, desbridamiento del oricio
cutneo, lavados y antibiticos; en ausencia de mejora
rpida, retirar la aguja y cambiarla de lugar o suspender la
traccin.
Fracaso mecnico de la aguja
Aparece una movilidad transversal anmala de la aguja,
que deber estabilizarse interponiendo un apsito rme
entre la piel y el estribo.
Si la aguja no se sostiene porque la traccin est mal
situada (demasiado anterior en la tibia) o porque la calidad
del hueso osteoportico es insuciente, hay que cambiarla
de lugar.
Ablacin de la aguja al nal del tratamiento
Se efecta bajo sedacin.
Hay que conservar la antisepsia de la aguja, recortada
en un extremo lo ms cerca posible de la piel para limitar
la longitud de la aguja exteriorizada que atraviesa el hueso
durante la ablacin.
En el caso de una aguja roscada, se retira o desatornilla.
Se lava el trayecto de la aguja con una solucin anti-
sptica, se legra el trayecto y se desbridan los oricios
cutneos en caso de duda o ante una infeccin evidente.
Se ponen apsitos sobre los oricios.
Traccin-suspensin
La traccin se ejerce en el eje del miembro. La pierna,
la rodilla y la cadera estn en el eje de la traccin:
rodilla ligeramente exionada;
sin exin excesiva de la cadera debido a una elevacin
excesiva del respaldo de la cama;
el pie no toca el extremo de la frula, el taln se encuen-
tra en el vaco, el pie no cae en equino y no hay lesiones
cutneas en el pie y el tendn de Aquiles;
la frula de suspensin no toca el pie de la cama;
sin rotacin anormal del extremo distal del miembro;
la fuerza de traccin es suciente y los pesos no se modi-
can sin prescripcin mdica. La traccin no debe ser
neutralizada por ningn tope (nudo en una polea, pesa
apoyada en los montantes de la cama o en el suelo);
la contraextensin es ecaz: los pies de la cama estn
elevados.
Complicaciones por decbito
Normalmente, un paciente bajo traccin no sufre a
causa de sta.
6
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010
La traccin debe aplicarse durante perodos cortos en
los pacientes jvenes y hay que evitarla en las personas
mayores
[15]
.
Las complicaciones isqumicas deben prevenirse y
detectarse: el sndrome compartimental de la pierna
puede ser producto de una traccin demasiado fuerte
[16]
.
Hay que controlar el dolor, el calor, la motricidad y la
sensibilidad de los dedos.
Las complicaciones tromboemblicas se previenen con
un tratamiento farmacolgico de las ebitis, con la con-
traccin y movilizacin de los dedos de la pierna sana
varias veces al da y con la movilizacin del pie y de la
pierna controlada por el kinesiterapeuta.
Hay que prevenir y detectar las complicaciones cut-
neas (escaras, lceras por decbito): vericacin (cuatro
veces al da) de los puntos de apoyo y masaje, as como
de la ausencia de lesiones cutneas a nivel del tendn de
Aquiles.
La ropa de cama debe estar limpia, seca y sin pliegues.
La rigidez articular en los tratamientos prolongados se
previene con ejercicios activos y pasivos de movilizacin
del miembro lesionado, as como del resto del esqueleto,
idealmente en el marco de tracciones-suspensiones, junto
con ejercicios respiratorios y kinesiterpicos
[17]
.
Indicaciones de las tracciones
en el miembro inferior
Tratamiento temporal
En caso de fractura cervicotrocantrea o cervical verda-
dera en un anciano inoperable desde el principio (retardo
a causa de los tratamientos farmacolgicos o los estudios
preoperatorios), la traccin adhesiva es suciente
[18]
, pero
la utilidad de la traccin es s es controvertida
[19, 20]
.
En caso de fractura femoral en un politraumatizado, con
asociacin de lesiones multiviscerales vitales que requie-
ren atencin prioritaria, la estabilizacin lo antes posible
reduce el riesgo de embolia grasa, ayuda a limitar los des-
plazamientos dolorosos de los fragmentos de la fractura
y lucha contra el acortamiento mientras se estabiliza o
mejora el estado general. Esta conducta de control de
da nos es tan ecaz como una jacin externa esquel-
tica
[21]
.
Tambin se propone un tratamiento temporal cuando:
los recursos mdicos no bastan para asegurar un tra-
tamiento quirrgico satisfactorio, en espera de un
tratamiento secundario ptimo del paciente despus de
su traslado;
el estado local de los tejidos blandos conduce a diferir
la intervencin (fractura de la pierna con ictenas o
fragmentos seos que amenazan la piel; inmovilizados
por la traccin, permiten la cicatrizacin cutnea);
no se dispone de jadores externos.
Traccin preoperatoria o postoperatoria
Traccin preoperatoria
Permite la traccin sobre una mesa ortopdica para
obtener la reduccin:
la traccin transtibial se usa para la osteosntesis con
clavo de una fractura femoral, pero slo una traccin
femoral distal
[22]
anula la basculacin de los cndilos
producida por la contraccin de los msculos gastroc-
nemios durante la colocacin de un clavo bloqueado
en una fractura del fmur distal;
la traccin transcalcnea se usa para la reduccin con
yeso en un marco de Bohler o la colocacin de un clavo
bloqueado en una fractura de la pierna y para la osteo-
sntesis de una fractura de los platillos tibiales, del piln
tibial o de los malolos.
Traccin postoperatoria complementaria
Es til para:
completar un tratamiento quirrgico frgil, ya que
limita las fuerzas musculares despus de la osteosntesis
de una fractura del acetbulo;
permitir un movimiento articular en descarga tras
reduccin de una luxacin traumtica de la cadera o
despus de la osteosntesis de fracturas de los platillos
tibiales;
combatir la retraccin tras la ablacin de una prtesis de
la cadera infectada durante el perodo de espera, antes
de la reimplantacin;
descender progresivamente la cadera alta de una luxa-
cin congnita de la cadera durante su tratamiento
protsico, luego de una primera etapa quirrgica de
liberacin y reseccin de la cabeza y del cuello.
Tratamiento completo
La funcin de la traccin es reducir y mantener la
fractura hasta su consolidacin. En general, es intensa y
prolongada
[23, 24]
. Este mtodo teraputico comn para la
disis femoral se ha vuelto infrecuente.
Hoy en da, pueden tratarse mediante traccin las frac-
turas complejas:
supracondleas del fmur con traccin transtibial;
de la pierna mediante traccin transcalcnea: despus
de esperar la unin de la fractura durante 3-6 semanas,
se efecta el tratamiento ortopdico denitivo;
del acetbulo mediante traccin transcondlea femo-
ral (1/7 del peso del cuerpo durante 6-8 semanas) y con
preservacin de la rodilla;
del acetbulo mediante traccin-suspensin transtibial:
despus de esperar la unin de la fractura durante
3semanas
[25]
, rehabilitacin con traccin-movilizacin
hasta la consolidacin.
La traccin se ejerce en el plano de abertura del acet-
bulo, con la cadera en abduccin a 10-15

(la traccin axial

basta a menudo por s sola para hacer bascular la pelvis en
torno a la charnela lumbosacra e inducir una abduccin
suciente).
La traccin inicial es fuerte (1/7 del peso del cuerpo) y
luego disminuye progresivamente hacia los 3 kg en fun-
cin de las radiografas de control.
La rotacin interna del miembro se logra trasladando la
polea de suspensin hacia dentro.
Los pacientes con quemaduras graves pueden tratarse
mediante traccin-suspensin para evitar el apoyo y per-
mitir la movilizacin
[26]
.
Traccin-movilizacin en las fracturas
de los platillos tibiales (Fig. 11)
Est indicada cuando la fractura es accesible a una
reduccin por traccin debido a lesiones que implican
ms separacin que hundimiento central, si existe un
riesgo quirrgico considerable (estado cutneo alterado,
conminucin poco apta para la osteosntesis y si el
paciente puede permanecer en decbito supino de forma
prolongada
[27]
).
En la actualidad se efecta con artromotor.
La exin alcanza 90

a los 10 das; la traccin contina

hasta la unin de la fractura articular a las 6-8 semanas. La
calidad de la reduccin se verica con controles radiol-
gicos.
Traccin halofemoral para reduccin
de escoliosis
La traccin transcondlea femoral se conecta a un halo
craneal en busca de una traccin fuerte de la columna
vertebral, necesaria para la ciruga raqudea y la reduccin
de la escoliosis
[28, 29]
.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
7
E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)
Figura 11. Traccin-movilizacin por fracturas de los platillos
tibiales. Miembro inferior en una frula motorizada, traccin de
la rodilla con aguja transcalcnea mantenida con un estribo. Trac-
cin axial de 3kg que reduce los fragmentos y artromotor para
la movilizacin precoz.
Tracciones en el miembro
superior
Indicaciones de las tracciones
en el miembro superior
Las tracciones en el miembro superior en el adulto
son excepcionales. Las indicaciones para las fracturas del
hombro y las fracturas articulares del codo han sido aban-
donadas.
Traccin-suspensin en una fractura
de la difisis humeral
La traccin puede estar indicada para el tratamiento
temporal de las fracturas de la disis humeral cuando:
el tratamiento ortopdico con yeso colgante o inmovi-
lizacin del codo pegado al cuerpo no puede efectuarse
desde el principio (fracturas de costillas que impiden el
vendaje del codo al cuerpo o lesiones asociadas que no
permiten levantarse y que, por tanto, limitan la ecacia
de un yeso colgante, sobre todo en un politraumatizado
en reanimacin);
la osteosntesis no parece ser indispensable o es arries-
gada por la presencia de lesiones cutneas o de una
fractura conminuta cuyo tratamiento quirrgico com-
plejo no estara justicado, sobre todo porque el
tratamiento ortopdico siempre conduce a la consoli-
dacin.
Colocacin de la aguja y de la traccin
transolecraniana (Fig. 12)
En el cbito, a 4 cm de la punta del olcranon y 1 cm
por delante de la cortical posterior, se inserta una aguja
de Kirschner de 2 mm de dentro hacia fuera para evitar el
nervio cubital.
La aguja se tensa sobre un estribo de Kirschner.
Vigilancia de la traccin
Se conrma la ausencia de lesin por estiramiento del
nervio radial.
En la radiografa se verica que, debido a la relajacin
muscular, al cabo de algunos das no aparezca una sepa-
racin interfragmentaria de la fractura humeral, pues esto
debera hacer disminuir la traccin.
Cuando el paciente est autorizado a levantarse, se
sustituye esta traccin por el tratamiento ortopdico habi-
tual.
4 cm
2 kg
1 kg
1 kg
Figura 12. Traccin transolecraniana.
A, B. Referencias anatmicas y aguja insertada de dentro hacia
fuera.
C. Traccin en funcionamiento.
Tracciones en la columna
cervical
Traccin con estribo craneal
Material (Fig. 13)
Para colocar el estribo de Crutcheld
[30]
se necesita una
broca con tope y no es posible aplicar una traccin supe-
rior a 10 kg.
El estribo de Gardner-Wells puede colocarse sin perfora-
cin sea y permite una traccin superior a 30 kg.
Se trata de un marco elptico abierto que en cada
extremo tiene un punzn ajustable por atornillado.
La longitud de los punzones permite la adaptacin a la
morfologa del crneo.
Cada punzn consta de un indicador dinamomtrico
que regula la rueda de ajuste en funcin de la presin
ejercida sobre el punzn.
Los estribos de grato con punzones de titanio son com-
patibles con la resonancia magntica (RM)
[31]
.
Tcnica de colocacin de un estribo craneal
El estribo puede jarse con anestesia local, centrado en
el plano frontal por debajo del plano del mayor dimetro
ceflico.
Los punzones no deben jarse en la fosa temporal
(insercin del msculo temporal y vasos temporales).
Los puntos de insercin de los punzones se disponen en
la vertical del conducto auditivo externo, 6 cm por encima
de ste. Una posicin ms anterior del estribo aumenta
la extensin de la columna cervical y una ms posterior
aumenta su exin.
Se ajustan los punzones (indicacin dinamomtrica) y,
para vericar que el estribo no raspa el crneo, se lo hace
bascular varias veces de forma alternada hacia delante y
hacia atrs.
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EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010
6 cm
Figura 13. Traccin de la columna cervical con un estribo craneal.
A. Estribo de Crutcheld.
B. Estribo de Gardner-Wells.
C. Referencias anatmicas.
D, E. Colocacin posible con anestesia local, inltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solucin de lidocana al 1%en los sitios
de entrada. Paciente en decbito supino. Estribo de Crutcheld (D): incisin de 1cm en el cuero cabelludo, perforacin con broca de la
tabla externa de ambas regiones temporoparietales. Estribo de Gardner (E): ajuste simultneo de los dos punzones, perforando el cuero
cabelludo y luego la tabla externa, hasta que el indicador dinamomtrico de presin marca 1 mmen la parte externa de la rueda de ajuste.
F. Instalacin en la cama.
Con el estribo jo, la exin-extensin de la columna se
regula levantando ms o menos los hombros con relacin
al eje raqudeo.
Con cojines laterales se puede limitar la rotacin de la
columna cervical.
El montaje transversal de los estribos diculta el dec-
bito lateral.
El estribo puede controlarse con las dos manos para
efectuar las maniobras de reduccin de la columna cer-
vical luxada (enganche de las apsis articulares) en el
quirfano.
La traccin del estribo es moderada (3-5 kg) y depende
de las imgenes radiogrcas laterales y de la reduccin
alcanzada.
Los punzones deben tratarse diariamente con antisp-
ticos.
Traccin con halo craneal
Materiales (Fig. 14)
Un halo craneal es un anillo jado a la bveda del
crneo que permite una unin slida mediante cuatro tor-
nillos dinamomtricos, dos frontales anterolaterales y dos
posteriores parietooccipitales
[32]
.
Los halos de grato, con punzones de titanio, son com-
patibles con la RM.
El halo craneal presenta ventajas con relacin a las trac-
ciones mediante un estribo craneal:
se usa cuando la traccin debe mantenerse ms de
3semanas: produce una traccin muy bien tolerada
localmente durante los 3 meses necesarios para la con-
solidacin de una lesin traumtica;
proporciona ejes de traccin perfectamente controla-
dos. La inclinacin lateral se regula tirando ms o
menos de un lado u otro. La exin y la extensin se
regulan por la traccin en la parte posterior o anterior
del anillo.
Tcnica de colocacin de un halo craneal
El halo puede jarse con anestesia local, centrado en el
plano frontal y, en el plano horizontal, ligeramente obli-
cuo de arriba hacia delante, a 2 cm del plano cutneo del
cuero cabelludo.
Los punzones no deben jarse en la fosa temporal
(insercin del msculo temporal y vasos temporales) ni en
la base de la mastoides (poco resistente); como mnimo se
colocan 1 cm por encima del hlix para evitar la necrosis
de ste
[33]
.
Los punzones anteriores se disponen a nivel frontal, en
el borde anterior de la fosa temporal, justo por delante
de la raz del cabello: la cicatriz ser poco visible o podr
disimularse sin mayores dicultades.
Los punzones posteriores se disponen por detrs de la
fosa temporal, a unos 4 cm por encima y 4 cm por detrs
del conducto auditivo externo.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
9
E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)
2 cm
2 cm
Figura 14. Traccin de la columna cervical con un halo craneal.
A, B. Referencias anatmicas y colocacin posible con anestesia local, inltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solucin de
lidocana al 1%en los sitios de entrada. Paciente en decbito supino. Dimetro del halo escogido en funcin del mayor dimetro ceflico
para limitar el riesgo de desviacin del halo. Colocacin muy simtrica. Ajuste simultneo en diagonal de los cuatro punzones que perforan
el cuero cabelludo y la tabla externa.
C. Colocacin en la cama.
D. Inmovilizacin con halo craneal en posicin sentada (halo-jacket).
El paciente debe mantener los ojos cerrados durante
la insercin de los punzones: esto evita tirar el cuero
cabelludo hacia arriba, hecho que dicultara la abertura
ocular despus de ajustar los punzones.
Los punzones opuestos deben ajustarse al mismo
tiempo para evitar el descentrado del anillo.
Los punzones deben volver a ajustarse despus de
48horas.
Cuando el ajuste del halo es correcto, su movilizacin
es indolora y pueden aplicarse fuertes tracciones sin riesgo
de que se desve.
Sistemticamente al cabo de algunos das o si el halo
resulta doloroso con la movilizacin, se verica el par de
ajuste de los punzones con el destornillador dinamom-
trico.
Los hombros se elevan con un cojn para evitar que el
halo, al apoyar en el plano de la cama, exione la columna
cervical.
Dos riendas anteriores y posteriores unen el halo a una
cuerda de traccin y permiten la regulacin de la columna
en exin-extensin.
La rotacin de la columna se limita con cojines laterales.
El halo puede usarse para maniobras de reduccin de la
columna cervical luxada (enganche de las apsis articu-
lares) en el quirfano y, luego, para movilizar la columna
en posicin de reduccin.
La traccin es moderada (3-5 kg) y depende de las im-
genes radiogrcas laterales y de la reduccin alcanzada.
Los punzones deben tratarse diariamente con antisp-
ticos.
El halo permite la traccin intraoperatoria y el acceso
quirrgico, pues dispone de una escotadura que despeja la
nuca; algunos modelos son abiertos, a modo de un cerclaje
incompleto, para facilitar la realizacin de una incisin
medial que se prolonga hasta el tubrculo occipital.
Inmovilizacin con halo craneal en posicin
sentada (halo-jacket)
La traccin en decbito con un halo se puede sustituir
por una estructura metlica unida a un cors (halo-
jacket): del halo salen cuatro vstagos metlicos roscados
y angulados que se jan a un cors, lo que permite man-
tener la inmovilizacin cervical y la posicin sentada o la
bipedestacin
[34]
.
El halo-jacket es una solucin menos fastidiosa que la
minerva con apoyo mentoniano y la contencin es ms
precisa. Es til en los pacientes que cooperan poco y se
debe usar hasta que se decida la indicacin de un collar
cervical, por lo general despus de 3 meses.
Complicaciones de los halos craneales
La estabilidad es relativa: con esta inmovilizacin es
posible una amplitud de hasta el 30% de los movimientos
de la columna cervical. Esto explica el 10% de los riesgos
de prdida de reduccin de la fractura y la necesidad de
efectuar controles radiolgicos con regularidad.
Se observa hasta el 20% de infeccin de las agujas con
prdida de su estabilidad, ya que la jacin es unicortical.
Se observan lesiones nerviosas, incluso medulares
[35]
,
brechas durales con absceso cerebral
[36]
y perforaciones
del dploe.
En los pacientes tetrapljicos a menudo se asocian esca-
ras por decbito y complicaciones respiratorias.
Las dicultades para tragar pueden deberse a la hiper-
extensin de la cabeza y del cuello.
Indicaciones de las tracciones
en la columna cervical
Reduccin pre y postoperatoria
de una lesin inestable y contencin
De urgencia y con un estribo de traccin, las luxacio-
nes unilaterales o bilaterales recientes se reducen gracias
a maniobras externas con anestesia general, curarizacin
y control con amplicador de imgenes.
Las tracciones estn contraindicadas en las fracturas-
luxaciones muy desplazadas, en las fracturas conminutas
con fragmento intraductal y en las transecciones discoli-
gamentosas
[37]
.
Las maniobras de reduccin deben adaptarse al tipo de
lesin:
10
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010
para las fracturas articulares con luxacin o las fracturas
en lgrima, la traccin es axial o en ligera extensin;
para los enganches articulares posteriores unilaterales,
la traccin se efecta con un movimiento de exin y
de inclinacin lateral o de ligera rotacin. Los engan-
ches articulares bilaterales pueden exigir una maniobra
doble, primero de un lado y luego del otro, con el n
de desenganchar las apsis articulares por separado;
las luxaciones crnicas uni o bilaterales se reducen
mediante traccin continua (1/7 del peso del cuerpo)
con un estribo de traccin en la cama del paciente y
administracin de miorrelajantes y analgsicos.
No hay que traccionar demasiado por el riesgo de exce-
derse en la distraccin y causar lesiones neurolgicas.
El peso necesario para reducir la columna cervical
depende del sitio de la fractura, del grado de lesin liga-
mentosa y del tama no del paciente. La regla es comenzar
con una base de 5 kg de traccin y despus a nadir unos
2,5kg por cada nivel vertebral para reducir la fractura en la
mayora de los pacientes, es decir, para una lesin C5-C6,
unos 20 kg en total. Sin embargo, el peso exacto necesario
vara y deben repetirse los controles radiolgicos laterales
cada vez que se aumenta el peso.
La traccin cervical se mantiene despus de la reduc-
cin, ya sea como tratamiento temporal en espera de
una osteosntesis raqudea o como tratamiento ortopdico
denitivo.
Tratamiento ortopdico denitivo
con traccin
El halo craneal puede ser el tratamiento ortopdico de-
nitivo de una lesin demasiado inestable como para ser
tratada con una minerva. Se puede usar hasta la consoli-
dacin (3 meses).
El halo craneal unido a un cors (halo-jacket) permite al
paciente levantarse. Tambin puede usarse 3 meses hasta
la consolidacin.
Conclusin
La traccin esqueltica transsea con una aguja reduce y
estabiliza las fracturas o las luxaciones de los miembros. La
traccin de la columna cervical con un estribo o un halo
craneal reduce y estabiliza las fracturas o las luxaciones
raqudeas.
La traccin, colocada quirrgicamente con base en cri-
terios anatmicos precisos, debe vigilarse de forma regular
tanto en trminos de ecacia como de peligros potencia-
les.
La traccin forma parte del control de da nos y del tra-
tamiento temporal y puede usarse hasta la consolidacin
en algunas lesiones de los miembros y de la columna ver-
tebral. Se retira al nal del tratamiento.
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Service de chirurgie orthopdique et traumatologique (service du Pr J.-P. Carret), PavillonT, Hpital douard Herriot, 5, place dArsonval,
69003 Lyon, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bel JC. Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro
superior, columna vertebral). EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2013;5(2):1-12 [Artculo E 44-010].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
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Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluacin
Caso
clinico
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