08 Nutricion Enteral (Lectura)

CURSO: NUTRICION CLINICA
UNIDAD II: Nutrición artificial: Enteral y Parenteral.
TEMAS: Nutrición enteral:

Criterios de administración, indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones.
CURSO: NUTRICION CLINICA TEMA: Nutrición enteral_criterios_indic_contraindicac.

DIETA ENTERAL
Fórmulas de nutrición enteral
1. Conceptos de fórmula, suplemento y módulo de nutrición enteral
Fórmula de nutrición enteral: producto constituido por una mezcla de macro y

micronutrientes que se utiliza para alimentar a una persona incapaz de ingerir una
alimentación natural. Las fórmulas de nutrición enteral son, por definición,
nutricionalmente completas, es decir pueden constituir la única fuente alimentaria y
pueden administrarse tanto por vía oral como por vía enteral.
Suplementos de nutrición enteral: son mezclas de macro y micronutrientes
desequilibradas, que sirven para reforzar o modificar una dieta. Existen suplementos
energéticos, constituidos por hidratos de carbono y/o grasa, suplementos proteicos,
con distintos patrones de aminoácidos, y suplementos de vitaminas y minerales.
Ninguno de estos productos puede ser utilizado como fuente de alimentación
exclusiva, ya que no cubren las necesidades globales del individuo.
Módulos de nutrición enteral: son nutrientes aislados que pueden mezclarse entre
si en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una
fórmula para modificar su composición. Existen módulos de proteínas, de grasa, de
hidratos de carbono, de vitaminas, de minerales y de electrólitos. Combinando
las cantidades que se calculen de cada uno de estos módulos se consigue una
fórmula completa llamada dieta modular. Las dietas modulares permiten cambiar,
cada día, las características de la fórmula, igual que en nutrición parenteral.
Teóricamente están indicadas en situaciones complicadas de requerimientos
metabólicos cambiantes. Sin embargo, la necesidad de elaborar las dietas
diariamente por un equipo de farmacia aumenta su coste. Además, en la actualidad
existen fórmulas enterales que cubren prácticamente cualquier situación, por lo que
los módulos han quedado relegados a un segundo plano.
2. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

Desde un punto de vista clínico, la mejor clasificación es la que utiliza el modo de aportar
las proteínas como criterio de clasificación. Así, las fórmulas se clasificarán según
aporten proteínas, péptidos o aminoácidos y, secundariamente según la cantidad de
nitrógeno que contengan.

2.1. Criterio principal: complejidad de las proteínas
Si las proteínas de las fórmulas de nutrición enteral se aportan como proteínas enteras o
péptidos grandes esas fórmulas se denominan poliméricas. Cuando la fórmula está
constituida por péptidos pequeños (generalmente de 2 a 6 aminoácidos) o por
aminoácidos libres se la conoce como fórmula oligomonomérica (Tabla 1)
Las fórmulas poliméricas pueden utilizarse en prácticamente cualquier situación clínica,

mientras que las fórmulas oligomonoméricas deben reservarse para aquellos casos en
los que la capacidad de digestión y absorción intestinal están francamente disminuidas o
en los que las fórmulas poliméricas no se toleren adecuadamente. En las fórmulas
oligomonoméricas, por ejemplo, los hidratos de carbono suelen aportarse como
disacáridos u oligosacáridos de glucosa, mientras que en las fórmulas poliméricas se
pueden encontrar polisacáridos de glucosa, tales como dextrino maltosa o almidón
(Tabla 2).
2.2. Criterio secundario: cantidad de proteínas
En nutrición enteral se considera una fórmula normoproteica a la que aporta menos del
18% de las calorías en forma de proteínas, mientras que si se supera este porcentaje se
denominan fórmulas hiperproteicas. La relación entre las calorías no proteicas por
gramo de nitrógeno (kcal no proteicas/g de nitrógeno) es otra forma de expresar la
cantidad de proteínas de una formula de nutrición artificial. Si esta relación se encuentra
por debajo de 120 se trata de fórmulas hiperproteicas y si se encuentra por encima de
fórmulas normoproteicas. En general, las fórmulas hiperproteicas están indicadas para
situaciones clínicas en las que los requerimientos de proteínas están aumentados
(quemados, trauma, postcirugía) o en pacientes en los que predomine una desnutrición
proteica. El resto de los pacientes pueden cubrir sus requerimientos fácilmente con
fórmulas normoproteicas.

2.3. Criterios accesorios
Existen otras características de las fórmulas de nutrición enteral que permiten realizar
subgrupos dentro de esta clasificación general. Se trata de cualidades que, sin modificar
sustancialmente la utilidad clínica de las fórmulas, pueden en determinadas situaciones
variar la elección de una fórmula dentro del mismo grupo terapéutico. Es decir, una vez
seleccionada una fórmula, por ejemplo, polimérica hiperproteica para un paciente recién
operado de un cáncer de laringe, la densidad calórica, si se necesita limitar el aporte de
volumen, o la presencia de fibra, en el hipotético caso de que presente diarrea por
antibióticos, pueden modificar la selección hacia uno u otro producto del mercado.
a) Densidad calórica: determina las calorías por unidad de volumen. Se considera

estándar (isocalórica) a la fórmula cuya densidad se encuentra en torno a 1 kcal/ml. Se
llama fórmula concentrada a la que aporta más de 1,1 kcal/ml (en general entre 1,5 y 2
kcal/ml) y diluida cuando tiene una densidad inferior a 1 kcal/ml (0,5- 0,75 kcal/ml).
b) Fibra: Las indicaciones y las fuentes de fibra en nutrición enteral han experimentado
grandes cambios. Las primeras fórmulas de nutrición enteral con fibra aportaban, casi
exclusivamente, fibra insoluble (polisacáridos de soja) con la finalidad de disminuir el
estreñimiento y mejorar el ritmo intestinal. La fibra soluble fue incluyéndose en las
fórmulas de nutrición enteral al descubrirse su importancia como fuente de ácidos grasos
de cadena corta y, por lo tanto, su efecto trófico sobre el colonocito y su acción
reguladora de la microbiota intestinal.
c) Osmolalidad y osmolaridad: se define la osmolalidad como el número de partículas

osmóticamente activas por kilogramo de disolvente, mientras que la osmolaridad se
refiere al número de partículas por litro de solución. Realmente, y aunque las fórmulas
están constituidas por los tres macronutrientes y contienen cantidades adecuadas de los
micronutrientes, puede considerarse que la osmolalidad está determinada casi
exclusivamente por las proteínas y los hidratos de carbono. Cuanto menos complejos
sean estos componentes mayor será el número de partículas osmóticamente activas y
mayor la osmolalidad. Así, las fórmulas oligomonoméricas (que aportan aminoácidos
libres y glucosa o disacáridos) presentan osmolalidades muy superiores a las de las
fórmulas poliméricas.
En general se considera que una fórmula se tolera mejor cuando es isotónica, es decir
cuando su osmolalidad se encuentra en torno a 350 mOsm/ kg (300 mOsm/l). La
mayoría de las fórmulas poliméricas presentan osmolalidades cercanas a 350 mOsm/kg,
motivo que han argüido algunos autores para atribuir una mejor tolerancia de las fórmulas
poliméricas sobre las oligomonoméricas. Las fórmulas con osmolalidades entre 350 y
550 mOsm/kg (300-470 mOsm/l) se denominan moderadamente hipertónicas, y por
encima de 550 mOsm/kg (caso de las dietas monoméricas) hipertónicas.

d) Forma de presentación: las fórmulas de nutrición enteral pueden presentarse en
polvo o en líquido y con sabor neutro o saborizadas. Estos dos aspectos también han
sufrido cambios en las últimas décadas, y es cada vez mayor el número de fórmulas
líquidas preparadas para su uso inmediato y con sabores agradables para ingerirlas por
vía oral. Se recomienda reservar las fórmulas con sabor neutro para los casos de
administración por sonda. Algunas características de las fórmulas varían si tienen o no
sabor.
Concepto y tipos de fórmulas específicas
Fórmula específica de nutrición enteral: es aquella fórmula que ha sido diseñada

específicamente para una determinada patología y que pretende no sólo actuar como
fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o el pronóstico de la enfermedad
para la que ha sido diseñada. En realidad, se trata de fórmulas poliméricas u
oligomonoméricas que, bien alterando la cualidad o la cantidad de algún macro o
micronutriente, o bien añadiendo nutrientes especiales, se apartan de la composición
habitual del resto de las fórmulas de nutrición enteral
Existen fórmulas específicas para la insuficiencia renal, la hepatopatía, la diabetes y la

hiperglucemia, y para el paciente crítico. Las fórmulas hipocalóricas para la realización de
dietas muy bajas en calorías también se incluyen en este grupo de fórmulas específicas.
Recientemente también se ha diseñado una fórmula para las úlceras por presión y otra
para el paciente neoplásico.
3. Fórmulas poliméricas
Las fórmulas poliméricas, compuestas por proteínas o péptidos grandes, constituyen el

grupo más numeroso, ya que pueden utilizarse en prácticamente cualquier situación
siempre que exista un mínimo de funcionalidad del aparato digestivo. Suelen presentarse
en forma líquida y en general saborizadas para su uso por vía oral. La fuente de
proteínas más habitual es la caseína, a la que se añaden ocasionalmente proteínas de
soja y lactoalbúmina. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos,
sobre todo dextrinomaltosa, y en algunas fórmulas se utiliza el almidón de maíz
hidrolizado. La grasa está constituida por triglicéridos de cadena larga poliinsaturados
obtenidos de aceites vegetales, fundamentalmente girasol, cánola, soja y cártamo.
Últimamente algunos productos están enriquecidos con ácido oleico, y otros aportan
mezclas con triglicéridos de cadena media obtenidos a partir de los aceites de coco y
palma. Las indicaciones de este grupo de fórmulas son amplísimas.
3.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas
Son aquellas que aportan menos del 18% de las calorías en forma de proteínas, lo que
equivale a una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno entre 120 y 150. Los porcentajes
de los otros macronutrientes son variables pero, en general, aportan entre un 40 y un
50% del valor calórico total en forma de hidratos de carbono y entre un 30 y un 35% en

forma de grasa. Se sub-clasifican según los criterios accesorios, densidad calórica y
presencia o no de fibra, en:
3.1.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas
En este grupo se incluyen las fórmulas normoproteicas con densidades de 1 kcal por
mililitro, aunque se incluyen tres preparados que tienen densidades inferiores (0,7 y 0,5
kcal/ml) ya que, hasta la fecha, no se ha creado un subgrupo de fórmulas diluidas.
Algunos autores proponen utilizar las fórmulas con densidades calóricas menores de 1
para iniciar la nutrición enteral o en situaciones en las que interese aumentar el volumen
sin aumentar las calorías y sin necesidad de aportar agua extra fuera de la nutrición
enteral. La osmolalidad de las fórmulas isocalóricas varía entre 140 y 380 mOsm/l; la
mayoría son líquidas y se presentan con sabores agradables aunque también hay
fórmulas con sabor neutro.
a) Sin fibra: los nombres comerciales de las fórmulas existentes en el mercado español
se recogen en la Tabla 3.
b) Con fibra (Tabla 4): el contenido y las fuentes de fibra son muy variables. Se pueden
encontrar fórmulas que aportan desde 10 g hasta casi 20 g por cada 1.000 kcal, aunque
lo más habitual es que contengan 14 o 15 g/1.000 kcal, lo que supondría, en una dieta de
1.500 a 2.000 kcal/día, entre 20 y 30 g de fibra diarios aproximadamente. Es necesario,
por tanto, antes de elegir uno u otro producto, conocer la proporción de fibra soluble e
insoluble que más se ajuste al efecto que se pretende conseguir. Por ejemplo, si lo que
interesa es aumentar el bolo fecal y disminuir el estreñimiento la elección se inclinará
hacia una fórmula en la que predomine la fibra insoluble.

3.1.2. Fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas
La densidad calórica de este grupo de fórmulas se encuentra entre 1,2 y 1,6 kcal/ml.
Están indicadas en situaciones en las que interesa reducir o limitar el volumen
administrado, por edemas o insuficiencia cardiaca, por ejemplo, pero también para
facilitar la ingestión oral o la administración enteral (mismas calorías con un volumen
inferior). Las osmolalidades de este grupo de fórmulas suelen ser, lógicamente al reducir
el volumen, superiores, y en general se encuentran en torno a 400 mOsm/kg. Al igual que
el grupo anterior se subclasifican según tengan o no fibra. (Tabla 5).
3.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas
El contenido de proteínas de este grupo es superior al 18% del valor calórico total, en
general alrededor de un 20% de las calorías. La relación kcal no proteicas/g de nitrógeno
se encuentra entre 70 y 100. Las fuentes de las proteínas, los hidratos de carbono y la
grasa son similares a las de las fórmulas normoproteicas, aunque existen más
preparados que mezclan triglicéridos de cadena media y de cadena larga en distintas
proporciones. Al aumentar el porcentaje de las proteínas, la cantidad de los otros
macronutrientes, hidratos de carbono y grasa debe variar. La mayoría de los preparados
mantienen el porcentaje de hidratos de carbono alrededor de un 45% a un 55%, mientras
que llegan a reducir la proporción de grasa hasta niveles de un 23 a 29%. Al igual que en
el apartado anterior, las fórmulas hiperproteicas se subclasifican en:

3.2.1. Fórmulas poliméricas hiperproteicas isocalóricas
Los productos comercializados hasta el momento en este grupo se recogen en la Tabla

6. Ninguno de ellos contiene fibra.
3.2.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas concentradas (Tabla 7)

a) Sin fibra.

b) Con fibra.
Las indicaciones genéperproteicas incluyen desde los casos de pacientes con

desnutrición, fundamentalmente proteica, sin mayor aumento de los requerimientos,
hasta los pacientes con hipermetabolismo y estrés metabólico en los que, para cubrir las
necesidades nutricionales, se pueden requerir el uso de fórmulas hiperproteicas, en
ocasiones concentradas.

4. Fórmulas oligomonoméricas
Las fórmulas oligomonoméricas son aquéllas en las que las proteínas se encuentran
hidrolizadas en péptidos pequeños o en aminoácidos libres. El término
oligomonomérica engloba las fórmulas peptídicas y lanocidas como elementales. En
ambos grupos los hidratos de carbono suelen aportarse en forma de dextrinomaltosa,
pero también se utilizan oligosacáridos de glucosa y disacáridos como fructosa y maltosa.
El porcentaje calórico a expensas de los hidratos de carbono suele ser superior al
habitual en las fórmulas poliméricas (más de un 50%) debido a que suelen ser dietas
pobres en grasa. De hecho, en la mayoría de las fórmulas los lípidos suponen entre un
20 y un 25% del valor calórico total y, en general, se aportan como mezcla en distintas
proporciones de triglicéridos de cadena larga y media obtenidos de grasa vegetal de
distintas fuentes. La osmolalidad de este grupo de fórmulas es siempre mayor que la de
las fórmulas poliméricas ya que, al tratarse de nutrientes “simples”, el número de
partículas osmóticamente activas por kg de disolvente es muy superior. Se trata, por
tanto, de fórmulas hipertónicas, con osmolalidades que en las fórmulas peptídicas varían
entre 200 y 550 mOsm/kg, mientras que en las monoméricas se encuentran por encima
de 500 mOsm/kg.

Se suponía que la tolerancia gastrointestinal con las fórmulas oligomonoméricas era
mejor que con las fórmulas poliméricas. Sin embargo, los estudios que comparan ambos
tipos de fórmulas en distintas situaciones clínicas no suelen encontrar diferencias o, si las
hay, se inclinan a favor de las poliméricas. Así, por ejemplo, en la enfermedad
inflamatoria intestinal, paradigma de enfermedad en la que, por estar alterada la
capacidad de absorción intestinal, se indicaba la utilización de fórmulas
oligomonoméricas, las fórmulas poliméricas han demostrado tolerarse incluso mejor que
éstas, recomendándose en la últimas revisiones sistemáticas de la literatura sobre el
manejo nutricional de la enfermedad de Crohn el uso de fórmulas poliméricas frente a
fórmulas oligomonoméricas (Zachos et al.).
4.1. Fórmulas peptídicas
Las fórmulas peptídicas aportan péptidos de 2 a 6 aminoácidos y en algunos casos

pequeñas cantidades de aminoácidos libres, obtenidos en la mayoría de los casos por
hidrólisis de lactoalbúmina. La mayoría se presentan en polvo (sobres o latas), aunque
también existen preparados líquidos en botellas y bolsas para su uso inmediato. Según
las recomendaciones actuales, y de una forma estricta, deben utilizarse en pacientes que
no toleran las dietas poliméricas por estar muy mermada la capacidad de absorción
intestinal (enteritis actínica), en la pancreatitis aguda, y en las primeras fases de nutrición
enteral del intestino corto. En el resto de las situaciones clínicas pueden administrarse,
de una forma segura, fórmulas poliméricas.
Clasificación:
4.1.1. Fórmulas peptídicas normoproteicas
Contienen entre un 16 y un 18% de las calorías en forma de péptidos. Debido a que por
sus indicaciones están restringidas prácticamente para uso enteral con sonda, cuatro se
presentan sin sabor (sabor neutro), aunque existen dos preparados con sabores que
pueden administrarse también por vía oral.
4.1.2. Fórmulas peptídicas hiperproteicas
Existen actualmente en el mercado español dos productos que, por definición, aportan
más del 18% de las calorías en forma de péptidos. Excepto por el contenido en proteínas,
las fuentes de los macronutrientes, la densidad calórica y la osmolalidad son similares a
las de las fórmulas normoproteicas.
4.2. Fórmulas monoméricas
La única fuente de nitrógeno de estas fórmulas son los aminoácidos libres, sintéticos u
obtenidos por hidrólisis enzimática de proteínas enteras (lactoalbúmina
fundamentalmente). A pesar de lo que se que se creía en un principio, la absorción
intestinal de los aminoácidos libres es más lenta y costosa que la absorción de los

dipéptidos o tripéptidos, y la tolerancia gastrointestinal es peor que con las fórmulas
peptídicas o las poliméricas.
Todos ellos son normoproteicos y pobres en grasa, y cinco se presentan en polvo

saborizado o con sabor neutro (Tabla 9).

5. Fórmulas específicas para la insuficiencia renal
5.1. Generalidades
La insuficiencia renal, al margen de la causa, produce una serie de cambios y
alteraciones nutricionales, como:
a) Anorexia o hiporexia.
b) Desnutrición proteica, consecuencia no sólo de la disminución de la ingestión de
proteínas, sino también de las pérdidas renales por proteinuria, como ocurre en el
síndrome nefrótico. Además del descenso de la concentración de albúmina, prealbúmina
y transferrina, los pacientes con insuficiencia renal crónica suelen presentar una
alteración del patrón plasmático de aminoácidos, con niveles anormalmente altos de
aminoácidos no esenciales y concentraciones inferiores a la normalidad de aminoácidos
esenciales.
c) Disminución del aclaramiento de urea, creatinina, ácido úrico, calcio, fósforo,
magnesio, elementos traza, y algunas vitaminas.
d) Incapacidad para regular la concentración de electrólitos (sodio y potasio) y el
equilibrio ácido-base.
e) Disminución de la síntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina-D, que produce una
reducción en la absorción del calcio de la dieta, y de la eritropoyetina, que resulta en
anemia.
Las modificaciones alimentarias que se han propuesto para los pacientes con
insuficiencia renal pretenden conseguir tres objetivos: disminuir los síntomas urémicos,
mantener o corregir el estado nutricional, y disminuir la velocidad de progresión hacia la
insuficiencia renal terminal y la diálisis.
Recomendaciones:
1. En pacientes con insuficiencia renal en prediálisis comenzar una dieta hipoproteica
aportando proteínas de alto valor biológico. De esta forma se pretende disminuir la
acumulación de urea y de otros productos nitrogenados de la degradación de las
proteínas, sin que la restricción de proteínas favorezca la desnutrición. La necesidad de
restringir las proteínas en la dieta de los pacientes con insuficiencia renal y el grado de
esta restricción han sido motivo de discusión desde hace décadas. Clásicamente se
ajustaban las necesidades de proteínas al filtrado glomerular residual. Se han
recomendado dietas muy estrictas, con restricciones de hasta 0,3 g/kg/día,
suplementando con aminoácidos esenciales y sus cetoanálogos. Al menos en teoría, la
administración de cetoanálogos de aminoácidos esenciales conduciría a una disminución
de la urea al incorporarse el nitrógeno en la síntesis de los aminoácidos no esenciales
(transaminación).
2. Asegurar un aporte de energía similar al de la población sana, en torno a 30-35
kcal/kg/día. El reparto de energía entre los tres macronutrientes debe tener en cuenta la
restricción proteica en el caso de los pacientes en prediálisis, requiriendo aumentar las
calorías de hidratos de carbono y grasa para asegurar que se cubren las necesidades
energéticas.

3. Disminuir la ingesta y/o la absorción intestinal de fósforo, sodio, potasio, y magnesio,
fundamentalmente.
4. Suplementar la dieta con calcitriol y administrar eritropoyetina.
5.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia renal
Las diferencias fundamentales respecto a las fórmulas estándar radican en el contenido y

calidad de las proteínas y en la cantidad de electrólitos (sodio y potasio), y de minerales
(calcio y fósforo, fundamentalmente). Existen dos tipos de fórmulas, las dirigidas a
pacientes en prediálisis y las específicas para pacientes en diálisis (Tabla 10). En la
composición de ambos tipos de fórmulas también existen diferencias que pretenden
ajustarse a las necesidades nutricionales de estos dos grupos de pacientes.
5.2.1. Fórmulas para insuficiencia renal prediálisis
Se caracterizan por ser pobres en proteínas (6 y 11% del valor calórico total), con una
relación kcal no proteicas por gramo de nitrógeno muy superior a 200. Uno de ellos es
una fórmula polimérica que utiliza como fuente de proteínas la caseína, mientras que el
otro producto aporta aminoácidos libres, tratándose, pues, de una fórmula monomérica.
En este caso la presentación es en polvo saborizado, mientras que la fórmula polimérica
se presenta en líquido, también saborizada. Para compensar la restricción proteica la
cantidad de hidratos de carbono (50 y 70% del valor calórico total) y de grasa (más del
40% de las calorías totales en las fórmulas poliméricas) están muy aumentadas. En
ninguno de los dos casos se aporta fibra. La cantidad de sodio, potasio y fósforo está
muy por debajo del aporte de las fórmulas estándar, aunque es diferente en los dos
productos disponibles.
5.2.2. Fórmulas para insuficiencia renal en diálisis
Hasta la fecha sólo existe un producto comercializado en España para pacientes en

diálisis. Se trata de una fórmula polimérica, concentrada (2 kcal/ml), líquida y saborizada,
que aporta el 14% de las calorías en forma de proteínas (relación kcal no proteicas/g de
nitrógeno de 154). El aporte de sodio, potasio y fósforo también está restringido. Son muy

pocos los trabajos que evalúan la eficacia de las fórmulas específicas para insuficiencia
renal comparadas con las fórmulas estándar.
6. Fórmulas específicas para la hepatopatía

6.1. Generalidades
Según los estudios de prevalencia, más del 50% de los pacientes con insuficiencia
hepática presentan desnutrición más o menos grave dependiendo de la severidad del
daño hepático. La desnutrición aparece como consecuencia de la suma de algunos de
los siguientes factores:
a) Anorexia y disminución en la ingesta secundaria a alcoholismo, dolor abdominal,

alteraciones en el gusto, o encefalopatía.
b) Náuseas y vómitos.
c) Malabsorción y esteatorrea.
d) Ascitis.
e) Hemorragia gastrointestinal secundaria a hipertensión portal.
f) Alteraciones en el metabolismo de los macro y micronutrientes que resultan en
intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes, dislipemia, déficit vitamínico-minerales y
una serie de anomalías secundarias a la alteración del metabolismo proteico, entre las
que destacan la disminución de la síntesis hepática de proteínas y el desarrollo de
encefalopatía. Aunque todavía no está aclarada completamente, la patogenia de la
encefalopatía hepática es multifactorial y, al menos en parte, está relacionada con alguna
de las alteraciones en el metabolismo de las proteínas, como:
• Acumulación en el sistema nervioso central del amonio derivado del catabolismo
proteico y de otras toxinas que no pueden ser depuradas por el hígado.
• Desequilibrio en el aminoacidograma plasmático con aumento de la
concentración de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) y
disminución de los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina e
isoleucina). Este desequilibrio conduce al aumento de los niveles de serotonina,
sintetizada a partir del triptófano, y de otros falsos neurotransmisores que se
producen por el exceso de tirosina.
• Disminución de la concentración de glutamato y aspartato en el sistema nervioso
central.
Los objetivos del soporte nutricional en la hepatopatía son el mantenimiento de un

adecuado estado nutricional, la mejoría de la función hepática y la prevención o mejora
de la encefalopatía.
Las recomendaciones generales para el manejo nutricional de estos pacientes

comprenden:
1. Asegurar un aporte calórico suficiente y similar al de la población normal, entre 30 y 35

kcal/ día.

2. Mantener un aporte suficiente de proteínas para evitar la desnutrición proteica sin
inducir encefalopatía. En pacientes estables y que toleran adecuadamente las proteínas
suele ser necesario administrar entre 0,8 y 1,1 g/kg/día para mantener un correcto estado
nutricional. En pacientes con encefalopatía hepática crónica, o en aquellos en los que un
aporte normal de proteínas induce encefalopatía, se hace necesario restringir el aporte
proteico.
3. No es necesario reducir sistemáticamente el aporte de grasa de la dieta, aunque si
existe esteatorrea puede resultar útil reducir la grasa y administrar triglicéridos de cadena
media.
4. Corregir las deficiencias de vitaminas y minerales.
5. Restringir el sodio y los líquidos para evitar la aparición de edemas y ascitis.
6.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia hepática

En la actualidad existen comercializadas tres fórmulas normoproteicas (12-14,5% de las
calorías en forma de proteínas). Dos de ellas son poliméricas, y la tercera es peptídica y
contiene como fuente proteica hidrolizado de lactoalbúmina (Tabla 11).
7. Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

7.1 generalidades
Los parámetros respiratorios y la capacidad para el ejercicio están influidos por el estado
nutricional. La desnutrición lleva a una atrofia muscular progresiva que afecta también a
la musculatura respiratoria y que conduce a una mayor fatigabilidad y menor capacidad
funcional. Estos cambios en la función respiratoria pueden convertirse en irreversibles si
la desnutrición es importante. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica (bronquitis o enfisema) presentan, con mucha frecuencia, algún grado de
desnutrición secundaria a un desequilibrio entre su ingesta y su gasto energético.
La disnea, las desaturaciones al masticar y al tragar, la supresión del apetito inducida por
la hipoxia o las reagudizaciones de la enfermedad de base y sus tratamientos son

algunos de los motivos por los que los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
reducen su ingesta energética. La mayoría de los estudios, además, encuentran un
aumento del gasto energético de un 20 a un 30% sobre el esperado. Entre otros, los
factores que pueden explicar este aumento del gasto incluyen el mayor esfuerzo
ventilatorio, el estado de inflamación crónica y el aumento en los niveles de factor de
necrosis tumoral. A consecuencia de la desnutrición, la función respiratoria empeora, la
capacidad funcional se reduce y son más frecuentes las reagudizaciones y los ingresos
hospitalarios, que, a su vez, influyen negativamente en el estado nutricional.
Se ha venido recomendando la reducción de la cantidad de hidratos de carbono,

sustituyendo las calorías por una mayor cantidad de proteínas y grasa. Esta
recomendación se basa en que, al ser los hidratos de carbono los nutrientes que en su
metabolismo generan más dióxido de carbono (CO), la administración de un porcentaje
normal de los mismos conduciría a un aumento en la producción de CO2 y, por lo tanto, a
un empeoramiento en la función respiratoria. Sin embargo, esta teoría se apoya en los
estudios de Askanazi et al. de los años 80, en los que se administraban sobrecargas de
glucosa por vía parenteral.
Posteriormente, se ha comprobado que no es la cantidad de glucosa, sino las calorías

totales, las que determinan el estrés metabólico, el aumento en la producción de CO2 y la
reducción del cociente respiratorio. Por tanto, en estos pacientes hay que ajustar
estrictamente el aporte calórico a su gasto energético. La restricción de hidratos de
carbono no parece necesaria. Por otro lado, la disminución en el porcentaje de hidratos
de carbono se acompaña obligatoriamente de un aumento en la proporción de grasa de
la dieta. En los últimos años se está involucrando a los lípidos en la patogenia de la
respuesta inflamatoria crónica y de la broncoconstricción. Un exceso de ácidos grasos
poliinsaturados de la serie n-6 conduce, a través de la activación del ácido araquidónico
por la lipo y la ciclooxigenasa, a la producción de leucotrienos (B2) y prostaglandinas
(serie 2) proinflamatorias, que estimulan la broncoconstricción y la producción traqueal de
moco.
Los objetivos del tratamiento dietético en los pacientes con insuficiencia respiratoria son:
mantener o corregir el estado nutricional, mejorar la capacidad funcional y evitar una
sobrecarga metabólica que induciría un mayor esfuerzo respiratorio.
Recomendaciones:
1. Ajustar las calorías al gasto energético, evitando un aporte excesivo.
2. Mantener el equilibrio nutricional, es decir, el reparto habitual de los macronutrientes.
En algunos casos será necesario aconsejar dietas hiperproteicas.
3. En situaciones de disnea y para evitar la hipoxia hay que dar alimentos de alta
densidad calórica.

7.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia respiratoria
En España existen dos fórmulas para insuficiencia respiratoria (Tabla 12). Una de ellas
se ha comercializado recientemente como indicada para el paciente con distrés
respiratorio (insuficiencia respiratoria aguda). Anteriormente sólo se disponía de una, que
se utilizaba para pacientes con insuficiencia respiratoria tanto aguda como crónica.
Ambas son fórmulas poliméricas normo-proteicas (16,5 y 16,7% del valor calórico total) y
concentradas (densidad calórica de 1,5 kcal/ml). La fórmula más antigua se presenta en
líquido y con sabor, mientras que la fórmula para distrés respiratorio es de sabor neutro,
ya que se supone será administrada al paciente crítico a través de sonda.
En conclusión, y basándose en estos resultados, no puede recomendarse el uso

sistemático de las fórmulas ricas en grasa para los pacientes con insuficiencia
respiratoria que requieran nutrición enteral total, ya que no ha quedado demostrado que
este tipo de fórmulas mejoren la funcionalidad del aparato respiratorio ni el pronóstico de
estos pacientes. La disminución en el consumo de O2 y en la producción de CO2 que se
objetiva en algunos de los estudios comentados podría explicarse por la distinta
velocidad de vaciamiento gástrico al consumir cantidades isocalóricas de los dos tipos de
dieta. Es decir, al ser el vaciamiento más lento con la dieta rica en grasa la absorción de
nutrientes y su utilización metabólica también son más lentas. Por lo tanto, las dietas
ricas en grasa no disminuyen realmente la producción de CO2 ni el consumo de O2, sino
que tienen una respuesta similar a la de la dieta con reparto estándar de nutrientes pero
retrasada en el tiempo. El diseño de los estudios que encuentran diferencias significativas
en el consumo de O y la producción de CO2 (miden los parámetros respiratorios unas
horas después de haber ingerido las fórmulas) imposibilita el demostrar que, como se ha
sugerido, la respuesta sea realmente similar pero más lenta.
8. Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

8.1. Generalidades
Las recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus han sufrido grandes e
importantes variaciones en las últimas décadas. De las dietas propuestas inicialmente,
pobres en hidratos de carbono y cetogénicas, se ha pasado a dietas equilibradas que no
se diferencian prácticamente de las recomendadas para la población sana.

Los principales objetivos del tratamiento nutricional se resumen en:
• Conseguir y mantener un control metabólico óptimo que incluya no sólo las cifras de
glucemia, sino también el perfil lipídico y la presión arterial.
• Prevenir y tratar las posibles complicaciones crónicas. Las sociedades científicas de
diabetes proponen que la dieta incluya:
1. Suficiente cantidad de calorías para evitar el sobrepeso y la obesidad. En
pacientes con resistencia periférica a la insulina se recomienda una dieta
hipocalórica, ya que las reducciones de peso, aun modestas, mejoran la
sensibilidad a la insulina y la glucemia.
2. Reparto habitual de calorías (15%: proteínas; 30%: grasa; 55-60%: hidratos de
carbono). En algunos casos (resistencia periférica a la insulina importante,
hipertrigliceridemia o aumento del colesterol-VLDL), y siempre de manera
individuaizada y teniendo en cuenta el perfil metabólico y los objetivos del
tratamiento es reducir la cantidad de hidratos de carbono de la dieta y aumentar la
de grasa monoinsaturada.
3. Limitar la grasa saturada a menos del 10% de las calorías. En algunos casos
(por ejemplo, cuando las cifras de colesterol-LDL superen 100 mg/dl), es
necesario reducir la grasa saturada al 7% del valor calórico total.
4. Reducir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día (en algunos casos a
menos de 200 mg/ día).
5. Aportar fibra en cantidad similar a la recomendada en población sana.
8.2. Características de las fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes

mellitus
Existen dos tipos de preparados para pacientes con hiperglucemia de estrés y diabetes
mellitus (Tabla 13):

8.2.1. Fórmulas con reparto estándar de nutrientes
Su principal diferencia respecto al resto de las fórmulas poliméricas estriba en la fuente
de hidratos de carbono, constituida por almidón de maíz, fructosa, y en uno de los
preparados dextrinomaltosa modificada que teóricamente posee un menor índice
glucémico. Sin embargo, estudios en alimentación natural no han podido demostrar que,
a igual cantidad, existan diferencias en las glucemias basal o preprandial con distintas
fuentes de hidratos de carbono.
8.2.2. Fórmulas ricas en grasa

Aportan entre el 50% y el 40% de las calorías como grasa. Se trata de dos fórmulas
poliméricas normoproteicas y una hiperproteica (20% de las calorías), con fibra, en las
que la proporción de hidratos de carbono es igual (40%) o menor (33%) que la proporción
de grasa.
Los resultados de la utilización de fórmulas ricas en grasa en pacientes con

hiperglucemia de estrés también muestran una disminución significativa en los niveles de
glucosa y en las necesidades de insulina, que, según algunos autores, facilitan el manejo
de la hiperglucemia del paciente crítico. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios
prospectivos comentados se pudo objetivar una mejoría de parámetros nutricionales,
tolerancia, ni evolución clínica.
En conclusión, la mayoría de los pacientes diabéticos, sobre todo si van a requerir

nutrición enteral de forma crónica, deben tratarse con dietas con reparto estándar de
macronutrientes, ajustando la medicación según los controles glucémicos y la
hemoglobina glicosilada.
Siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas de diabetes puede ser

necesario utilizar dietas ricas en grasa en pacientes con resistencia periférica a la insulina
o hipertrigliceridemia importantes, siempre de una forma individualizada y vigilando
estrechamente el peso y el perfil lipídico.
9. Fórmulas específicas para pacientes críticos

9.1. Generalidades
Situaciones como la sepsis, la cirugía mayor o el trauma inducen una serie de cambios
metabólicos que conducen a hipermetabolismo y desnutrición. Algunos de estos cambios
que se producen en respuesta al estrés y en los que se basan las recomendaciones para
el manejo nutricional son:
• Aumento de las necesidades energéticas. La mayoría de los traumatizados o los

pacientes sépticos requieren de 1,3 a 1,5 veces su gasto energético basal, pero
en algunas situaciones se recomienda multiplicar por un factor de estrés de 2
(grandes quemados, por ejemplo).

• Catabolismo proteico, que se traduce en un balance nitrogenado negativo y un
cambio en el aminoacidograma plasmático caracterizado por la disminución de los
aminoácidos de cadena ramificada y el aumento de los aromáticos.
• Estimulación de la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos liberados por la
destrucción muscular.
• Movilización de los depósitos grasos.
• Resistencia periférica a la insulina, aumento de los niveles de glucagón,
glucocorticoides, catecolaminas y hormona de crecimiento.
Los objetivos del tratamiento nutricional son, además de corregir o mantener el estado
nutricional, revertir las alteraciones metabólicas e inmunológicas secundarias al estrés, y
mejorar el pronóstico del paciente crítico.
9.2. Características de las fórmulas específicas para situaciones de estrés
Los requerimientos del paciente séptico no son los mismos que los del paciente
politraumatizado o el recién operado, y, por el momento, se están utilizando las mismas
fórmulas para todos ellos. Es necesario realizar nuevos trabajos en distintos grupos de
pacientes críticos que demuestren claramente que la inmunonutrición no es perjudicial, y
que intenten esclarecer en qué pacientes y qué inmunonutrientes son realmente
beneficiosos.

FÓRMULAS, SISTEMAS DE INFUSIÓN Y MATERIAL EN NUTRICIÓN ENTERAL
C. VÁZQUEZ MARTÍNEZ Y P. RIOBO SERVÁN
1. FORMA DE ADMINISTRACIÓN
La administración depende de la fórmula, del tipo de acceso de la patología de base y de
los deseos del paciente o su familia. En general el método intermitente o de bolo se
utiliza para la nutrición intragástrica (sonda nasogástrica o gastrostomía) y el método
continuo para la nutrición que se aplica en el intestino delgado.
La nutrición cíclica suele administrarse a través de una bomba en un determinado

momento del día. Muchos enfermos prefieren la administración a lo largo de la tarde y de
la noche durante doce a dieciséis horas con el fin de quedar libres para las actividades
diurnas. Esta pauta de nutrición se debe incorporar gradualmente mientras el paciente se
encuentre todavía hospitalizado. El sistema de administración debe ser el más sencillo
posible para el paciente y su familia. El empleo de equipos complicados se debe reducir
al máximo e individualizarlo a las necesidades del enfermo, ya que algunos pacientes no
son capaces de leer la letra pequeña de las jeringas, o de utilizar ciertas pinzas, o de oír
las alarmas auditivas de las bombas.
2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA FÓRMULA ENTERAL

2.1. Según vía de acceso
— La administración por vía oral exige la utilización de preparados poliméricos y/o
saborizados.
— La infusión de la fórmula en duodeno o yeyuno, o la existencia de mal absorción hace
recomendable la utilización de fórmulas oligoméricas.
2.2. Según patología de base

— Las necesidades calórico-proteicas, las limitaciones de volumen, la necesidad o no de
fibra pueden modular la elección hacia un subgrupo u otro de las fórmulas poliméricas.
— La presencia de malabsorción o enfermedad inflamatoria intestinal suele hacer
aconsejable el uso de MCT como grasa preferente y, a veces, fórmulas oligoméricas.
— La existencia de patologías específicas, con requerimientos metabólico-nutricionales
especiales, hace preferible la utilización de preparados enterales especiales,
especialmente en el caso de diabetes, nefro o hepatopatía severa, insuficiencia
respiratoria crónica grave. El uso de otros preparados específicos o en otras situaciones
puede estar menos justificado.

3. SONDAS, SISTEMAS, CONTENEDORES Y BOMBAS
3.1. Sondas de nutrición enteral
Aunque existen trabajos sobre alimentación con sondas desde hace más de 100 años,
hasta hace 20-30 años sólo existían sondas gruesas y firmes, de plástico o de goma, que
producían efectos secundarios como faringitis y otitis, resultaban molestas para el
enfermo y dejaban incompetente el esfínter esofágico inferior, con el consiguiente riesgo
de aspiración. Estas dificultades han impulsado el desarrollo de nuevas sondas finas y
más flexibles. A partir de los años 50 se empezaron a desarrollar sistemas con lastre de
mercurio y de mayor longitud, con el objetivo de atravesar el píloro, intentando evitar
algunos de los problemas asociados con el reflujo. En los años 60 se desarrollaron las
sondas de silicona y de poliuretano. Estos materiales permiten que la sonda tenga una
pared más fina y, por lo tanto, un menor diámetro externo, con mayor diámetro interno.
Actualmente, el lastre con tungsteno ha desplazado al mercurio por ser más fácilmente
desechable. Asimismo, se han desarrollado diferentes tipos de guías para facilitar la
introducción de las sondas y, además, la extracción de estas guías es más fácil con la
pre-lubrificación interior de la sonda. En el extremo superior suelen tener una conexión en
Y para facilitar el lavado y la administración de fármacos (Figura 1)
3.2. Sondas nasogástricas o nasoentéricas
Una vez indicada la utilización de una sonda para nutrición, hay que decidir si alimentar
en el estómago o en el intestino, lo que generalmente viene determinado por la
enfermedad de base del paciente. La posición óptima de la sonda para minimizar el
riesgo de reflujo es con la punta distal al ligamento de Treitz, y por ello, es preferible la
alimentación nasoentérica en pacientes con disminución del nivel de conciencia, con
retraso del vaciamiento gástrico o en el postoperatorio inmediato. Por otra parte, en el
estómago se puede administrar la alimentación de forma continua o en bolos, mientras
que si la sonda es nasoentérica, generalmente debe administrarse de forma continua y

es necesaria la utilización de una bomba. Las ventajas de nutrir en el estómago son la
facilidad de colocación de la sonda y que es más fisiológica.
La técnica de colocación de las sondas se muestra en la Tabla 6. La utilidad de la

metoclopramida para estimular el vaciamiento gástrico y facilitar el paso a través del
píloro es dudosa y en ocasiones es necesaria la manipulación endoscópica o radiológica
para pasar la sonda a través del píloro. Es obligatorio comprobar la adecuada posición de
la sonda. La insuflación de aire no siempre es suficiente y muchas de estas sondas son
lo suficientemente pequeñas como para no producir problemas con la respiración o con el
habla a pesar de pasar a través de la glotis. La aspiración del contenido gástrico o
intestinal a través de la sonda es una buena prueba confirmatoria, pero las sondas finas,
de pequeño calibre, tienden a colapsarse al aplicar una presión negativa con una jeringa.
Por ello, es conveniente confirmar la posición con una radiografía. Si la posición aún
resulta dudosa, se debería inyectar un poco de contraste radiopaco a través de la sonda.
3.3. Administración continua o intermitente
Los factores a considerar al elegir una administración continua o intermitente son que la
administración continua disminuye la posibilidad de distensión gástrica y de aspiración y,
además, disminuye la posibilidad de alteraciones metabólicas como la hiperglucemia.
Aunque se ha dicho que la administración intragástrica continua es mejor tolerada que la
intermitente, en otros estudios no se han demostrado diferencias en cuanto al número de
deposiciones al día, consistencia de las heces, ni ingesta calórica total. Además, se ha
publicado que la alimentación continua supone una menor termogénesis inducida por la
dieta y, por lo tanto, supone un mejor aprovechamiento de los nutrientes (se ahorran
unas 100 kcal/día).
En general, la administración continua es más utilizada en el ambiente hospitalario y la

administración intermitente se utiliza más en caso de nutrición domiciliaria. Además, en
este último caso es importante atender a la calidad de vida del enfermo y establecer
pautas de administración (nocturna, simulando el horario de comidas...) que le permitan
llevar una vida lo más cercana posible a lo normal.
El intestino delgado generalmente precisa de una administración continua de los

nutrientes. En estudios en humanos se ha demostrado que la administración yeyunal
continua aporta una cantidad equivalente de calorías que la administración intragástrica,
intermitente o continua, pero la administración intestinal intermitente no logra el mismo
aporte calórico debido a mala tolerancia.
Tabla VI
Técnica de colocación de las sondas
1. Explique al paciente la técnica.
2. El paciente debe estar en posición sentada, con el cuello flexionado ligeramente, o con
la cabecera de la cama elevada.
3. Estimar la distancia aproximada al estómago, midiendo desde la punta de la nariz a la
oreja, y hasta el xifoides. Añada 50 cm a esta longitud.

5. Lubrificar la punta de la sonda.
6. Inserción de la misma por el agujero de la nariz más patente. Si el enfermo está
consciente, pídale que beba agua para facilitar el paso a través del esófago, mientras
mantiene el cuello flexionado.
7. Si el paciente comienza a toser, retire el tubo hasta la nasofaringe y comience de nuevo.
8. Retire la guía y confirme la posición de la sonda aspirando contenido gástrico (las
sondas finas tienden a colapsarse; hágalo con una jeringa pequeña. La insuflación de aire
no siempre es suficiente y muchas de estas sondas son lo suficientemente pequeñas para
no producir problemas con la respiración o el habla, a pesar de pasar a través de la
glotis), si no es posible, realice una radiografía. Si la posición aún resulta dudosa se
debería inyectar un poco de contraste radiopaco a través de la sonda.
9. Asegure la sonda al dorso de la nariz con esparadrapo hipoalergénico, si es una sonda
nasogástrica.
10. En caso de sondas nasoenterales, una vez que la sonda se ha pasado al estómago, no
fije la sonda y vuelva al paciente hacia el lado derecho para facilitar que el lastre, gracias
al peristaltismo del estómago, pase hacia el duodeno. Se puede dar metoclopramida, 10
mg/6 horas, para estimular el vaciamiento gástrico.
11. En caso de sondas con varios orificios laterales, una vez extraído el fiador para
comprobar la posición no debe volver a introducirse por la posibilidad de perforación
esofágica si el fiador se sale por uno de estos orificios.
3.4 Sondas lastradas frente a no lastradas
Las sondas lastradas fueron diseñadas para facilitar el paso transpilórico y disminuir el
riesgo de broncoaspiración. Aunque se ha dicho que esta complicación se produce con
menor frecuencia con las sondas lastradas, esto no siempre se ha confirmado
posteriormente en estudios randomizados y prospectivos.
3.5. Sondas para gastrostomías percutáneas
La gastrostomía percutánea es un procedimiento sencillo (se coloca en 15-30 minutos),

barato y de rápida realización que no requiere anestesia general, y que cada vez está
siendo más utilizado. Se pueden colocar mediante técnicas radiológicas o endoscópicas,
evitando la anestesia y las complicaciones de la gastrostomía quirúrgica, y tiene un coste
considerablemente menor que ésta. Actualmente existen kits comerciales con todos los
elementos necesarios para su colocación. Las sondas son de silicona no colapsable, de
calibre entre 16-20 French (para evitar obstrucciones aun en el caso de emplear
alimentos triturados). Incluso existen sondas que se introducen a través de la sonda de
gastrostomía y se colocan en el yeyuno para facilitar la administración yeyunal
(yeyunostomía endoscópica o radiológica).
Indicaciones:
— Son los enfermos neurológicos o con disfagia funcional,
— Enfermedades del tejido conectivo,
— Alteraciones orofaríngeas, o por requerimientos muy elevados.
Contraindicaciones:
— Pacientes con obesidad mórbida,

— Ascitis,
— Diálisis peritoneal y
— Trastornos de la coagulación.
Con esta técnica parece que disminuyen las complicaciones debidas a reflujo y
aspiración bronquial y, además, evita las repetidas extracciones involuntarias de las
sondas nasogástricas, y resulta más confortable y estética para el paciente. Además,
tiene una gran eficacia nutricional ya que el tiempo medio de demora de la alimentación
enteral tras la colocación de una PEG es de 24 horas.
3.6. Envases y sistemas para nutrición continua
La administración intermitente en ocasiones se puede realizar con una jeringa (de 50 ml,
con una velocidad de administración no superior a 100 ml/5 minutos), o bien directamente
por gravedad. La infusión continua requiere la utilización de un envase o de un recipiente,
mantenido en alto. El paso de la nutrición se puede regular con un sistema de rosca que
comprime el sistema, de forma similar a los sistemas empleados para las soluciones i.v.
En caso de ser necesaria una administración más precisa hay que recurrir al empleo de
bombas.
Los recipientes o contenedores más usados actualmente se pueden clasificar, según el

material del que están compuestos, en bolsas flexibles (cloruro de polivinilo), envases
semirrígidos y rígidos (generalmente, de cristal, puede ser el mismo envase de la fórmula
nutricional).
3.7 Bombas de infusión enteral
La utilización de una bomba que asegure una velocidad de infusión constante permite
ampliar las indicaciones de la nutrición enteral a pacientes con grandes requerimientos
calóricos, con patologías digestivas graves o con síntomas de disconfort abdominal con
la administración convencional.
Existen dos principales tipos de bombas (Figuras 2 y 3):
— Bombas peristálticas, en las que el método de infusión se basa en un

mecanismo rotatorio peristáltico que tracciona y libera continuamente un tubo de
conexión flexible. La velocidad del flujo viene determinada por la velocidad de giro
del rotor.
— Bombas volumétricas. Regulan el paso de la nutrición mediante sistemas
electrónicos más sofisticados y generalmente se pueden programar gracias a un
microcomputador. Son más precisas que las anteriores pero también de manejo
más complicado y su mantenimiento es más caro.

Tabla VII
Indicaciones de las bombas de nutrición enteral
— Administración duodenal o yeyunal.
— Administración de grandes volúmenes.
— Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
— Presencia de reflujo gastroesofágico.
Tabla VIII
Características ideales de una bomba de nutrición enteral
— Manejo sencillo. Instrucciones claras — Fiabilidad de +/- 10% en la velocidad del flujo
programada — Provista de batería que asegure una autonomía mayor de 8 horas — Con
sistema de alarma — Portátil, pequeña, ligera y silenciosa — Asequible económicamente,
tanto en compra como en manteni-
miento — Provista de alarma — Adaptable a un pie de gotero.
BIBLIOGRAFIA
1. GRUPO NADYA. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.

MANUAL DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA Y
AMBULATORIA. 2003
2. V ÁZQUEZ, C., DE JUANA, P., et al. «Nutrición Enteral». En: Vázquez, C., Santos-Ruiz, M. A.
(eds.): Vademecum de Nutrición Artificial. 4.ª ed. Madrid 1996, pp. 69-
268.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL
A.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Menor incidencia que las gastrointestinales.
Se clasifican en:
1.- BRONCOASPIRACIÓN
Es una complicación grave que puede originar neumonía y consiste en la

presencia de dieta en la vía aérea.
Para identificar la broncoaspiración oculta se han propuesto dos métodos:

A.-Tinción de la dieta con colorantes
B.-Determinación de glucosa en secreciones traqueales( tiras reactivas ).
Etiología:
-Intolerancia gástrica a la NE.
-Reflujo gastroesofágico.
-Vía de acceso al tubo digestivo.
-Calibre y ubicación de la sonda.
-Posición del paciente.
-Patología del paciente
-Medidas terapeúticas
Consecuencias:
-Neumonía por aspiración.
-Asfixia.
2.-PERITONITIS
Inflamación del peritoneo que puede ser provocada por agentes físico-químicos y que
puede ser aséptica o infecciosa.
Etiología:
Infusión intraperitoneal de la dieta en caso de anomalías en la localización o
funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía.

3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA
Etiología:
- Rinitis
- Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.
4.-CONTAMINACIÓN DE LA DIETA
Etiología:
- Punto de entrada (Estafilococo epidermidis)

- Mala manipulación de la dieta.
- Larga permanencia de la solución
- Reutilizoción de los contenedores y sistemas de infusión.
Consecuencias:
- Infecciones locales (gastroenteritis).
B. COMPLICACIONES MECÁNICAS
Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la sonda y

dependen del tipo de vía de acceso, el tiempo de permanencia de la sonde y la
experiencia en el manejo de la NE.
Se clasifican en:
1.-OBSTRUCIÓN DE LA SONDA
Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a 10 F ) . La

obstrucción depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta, la pauta
de administración y las medidas preventivas llevadas a cabo.
Consecuencias:
- Retraso de la dieta
2. EROSIONES DE MUCOSA
Las lesiones nasales, esofágicas y gástricas ( por decúbito ) son frecuentes tras el uso
prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas de
polivinilo, dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento de su
rigidez con el paso del tiempo y se endurece igualmente con la exposición continuada a

las secreciones digestivas ( este cambio en las características físicas de la sonda puede
ser apreciado ya a las 12 horas de permanencia en el tubo digestivo ).
Consecuencias:
- Ulceraciones asintomáticas
- Complicaciones hemorrágicas locales
- Perforación visceral
- Rinitis, faringitis y esofagitis
- Lesiones gástricas.
3. AUTORETIRADA DE LA SONDA
Frecuente en pacientes agitados. Puede ocurrir igualmente la retirada accidental de la

sonda durante los cuidados diarios o las maniobras diagnósticas o terapéuticas de los
pacientes.
4. INFUSIÓN INTRABRONQUIAL.
Es una complicación grave debido a la insuficiencia respiratoria que produce y a

la neumonía secundaria.
C. COMPLICACIONES METABÓLICAS
Se clasifican en:
1. DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA
La deshidratación hipertónica se observa en pacientes que reciben dietas

hiperosmolares y cursa con hipernatremia.
La hipernatremia es una complicación que tiene lugar cuando la dieta enteral constituye
la única fuente de líquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad hemodinámica,
fiebre, letargo y sed, disminución de diuresis y aumento de la densidad. En la mayoría de
los casos la hipernatremia obedece a un déficit en el aporte de agua. Si la cantidad de
agua aportada con la dieta es inferior a las necesidades, el paciente progresa hacia la
deshidratación.
REGLA: por cada 3 meq de aumento de sodio, se considera que existe déficit de
1litro de agua.
La hiperosmolaridad es la forma más grave de deshidratación. Se observa sobre todo

en ancianos que en situaciones de estrés se comportan como pseudodiabéticos. La
reserva de insulina es suficiente para controlar la cetosis, pero inadecuada para controlar
la glucemia. Se produce de esta forma una hiperglucemia importante que conlleva por la
glucosuria grandes diuresis osmóticas que deshidratan al paciente y pueden originar un
estado de coma ( como hiperosmolar no cetónico)

2- HIPERHIDRATACIÓN
Los pacientes con fallo cardíaco y renal toleran mal los líquidos, y se debe tener cuidado
de no sobrecargarlos.
La sobrecarga de volúmen se manifiesta con aumento de peso, aumento de diuresis ,
con disminución de densidad y disminución de Hto y de concentración de Na y nitrógeno
uréico en sangre.
REGLA: por cada 3meq de disminución en la concentración de sodio, o un 3% de

Hto, se considera que hay 1litro de exceso de líquido.
CONSECUENCIAS:
- Edema cerebral con naúseas
- vómitos
- convulsiones
- concentración sérica de sodio < 120meq/litro
MANEJO:
- restricción del aporte de agua
- administración de diuréticos
- si fracaso renal diálisis
- si edema cerebral y convulsiones se pondrá cloruro sódico al 5%
3.- HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente o de

una situación de estrés metabólico, y su tratamiento requiere modificaciones en la dieta
enteral con o sin tratamiento insulínico.
También podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del

ritmo de NE, por incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de solución
con alto contenido en glucosa.
4.- HIPERCAPNIA
La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser secundaria al

aporte de dietas con elevado porcentaje de calorías en forma de carbohidratos, lo que
puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes con función pulmonar
comprometida.
D. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Son las más frecuentes (25% en hospitalización fuera de UCI y 55% en UCI)

1.- DIARREA ASOCIADA A NE (DANE)
Presencia de un número igual o superior a CINCO deposiciones diarias o más de dos

deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml.
Etiología:
- Características de la dieta (presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad, bajo
contenido en sodio.
- Técnica de administración de la NE (ritmo elevado de infusión, baja temperatura de
la dieta, vía de acceso transpilórica.)
- Causas infecciosas (contaminación de la fórmula, contaminación de sistemas)
- Fármacos administrados (antibióticos, antiinflamatorios, antihipertensivos,
broncodilatadores)
- Circunstancias patológicas del paciente.
Consecuencias:
- Malestar del paciente.
- Mala absorción de la dieta.
- Desnutrición.
2.- ESTREÑIMIENTO
Ausencia de deposición tras 5-7 días de NE.
Etiología: Consecuencias:
- Dietas pobres en residuos. - Malestar del paciente.

- Alteraciones de la motilidad - Impactación fecal.
intestinal.
3.- DISTENSIÓN ABDOMINAL
Cambio en la exploración abdominal con signos indicativos de patología

intraabdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la
nutrición.
Etiología:
- Desequilibrio entre oferta de Consecuencias:
nutrientes y capacidad - Diarrea.
funcional del tubo digestivo. - Malestar del paciente.
- Patología digestiva local. - Mala absorción de la dieta.

4.- AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO
Presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200 ml. en cada valoración.
Etiología:
- Factores relacionados con la ingesta (posición corporal, distensión

abdominal).
- Factores relacionados con la dieta (consistencia, temperatura, densidad
energética, carga osmolar, acidez gástrica o duodenal, concentración de
grasas...).
- Factores neuroendocrinos (presión intracraneal, metabolismo cerebral).
- Alteraciones patológicas (gastropatías).
- Factores farmacológicos (anestésicos, analgésicos, antiácidos, hipotensores)
Consecuencias:
- Riesgo de reflujo gastroesofágico que puede dar lugar a broncoaspiración.
5.- VÓMITOS Y REGURGITACIÓN
1.1. El vómito es la salida de dieta a través de la boca y fosas nasales acompañada

de movimientos expulsivos por parte del paciente.
1.2. La regurgitación es la presencia de cualquier cantidad de dieta en cavidad oral u

orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del paciente o durante
los cuidados higiénicos del mismo) o salida expontánea de dieta a través de la
cavidad oral y/o nasal del paciente.
Etiología:
- Origen central (raras veces).
- Problemas mecánicos relacionados con la sonda (localización incorrecta,
acodamiento...).
- Posición horizontal del paciente.
- Alteraciones de la motilidad gástrica de cualquier etiología.
Consecuencias:
- Pérdida de peso.
- Riesgo de broncoaspiración.
- Asfixia.

PARA EL MANEJO DE ESTAS COMPLICACIONES VAMOS A UTILIZAR EN ESTA
UNIDAD LAS MEDIDAS QUE SE INDICAN EN LOS SIGUIENTES ALGORITMOS

MANEJO DE LA DIARREA
DANE
Valoración clínica
Investigar toxina CL. Difficile
¿Se detectan otros Suspensión transitoria de la

problemas? nutrición enteral (poner sonda
Si a bolsa)
No Tipo de diarrea
Inicial(dias 1-4) Tardia(dias 4-final)

Dieta con fibra
1000ml /dia
Disminuir ritmo de
infusión (50%)
¿Persiste
¿Persiste diarrea 8 diarrea 8 horas
horas después? No No después?
Si Si
Cambiar tipo de dieta

Dieta con fibra 500ml/dia
¿Persiste diarrea 8 horas

¿Persiste diarrea 8 horas No No después?
después?
Mantener pauta 12 horas

Volver a pauta inicial
Si Si
Suspender dieta
Medicación antidiarreica
CURSO: NUTRICION CLINICA TEMA: Dieta enteral: Preparación, equipos, administración.

MANEJO DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL
Distensión abdominal Suspensión

transitoria de la
nutrición enteral
Valoración clínica
¿Se detectan
problemas?
No Si Suspensión de la
nutrición enteral hasta
normalizar la situación
(poner sonda a bolsa)
-Disminuir ritmo de infusión

de la dieta (50%)
-Fármacos pro cinéticos
¿La distensión abdominal

se controla a las 12 horas?
No Si
Reinstaurar dieta completa

MANEJO DE VÓMITOS Y REGURGITACIONES
Vómitos o
regurgitaciones
Suspensión transitoria
de la nutrición enteral
Valoración clínica (poner sonda a bolsa)
¿Se detectan Si
problemas
Suspensión de la
No nutrición enteral hasta
normalizar la situación
¿La sondaNo
nasogástrica esta (poner sonda a bolsa)
en posición correcta ?
No Si
Fármacos pro cinéticos

Recolocar la sonda prprocineticos
Restaurar dieta completa
¿Persisten vómitos o regurgitación ?
Si No
Mantener dieta
completa
Nutrición enteral transpilorica

MANEJO DEL AUMENTO DEL RESIDUO GASTRICO
Aumento del residuo

gastrico
100-150cc observar <50 cc devolver al

mas estrechamente paciente
>200cc lo consideramos
aumento de residuos
Suspender la infusion
de dieta durante 6h
(poner sonda a bolsa)
hhoras
Reiniciar la infusion de la dieta
¿Persisten episodios de aumento

del residuo gastrico?
Si No
Disminuir ritmo de la dieta 50%

Farmacos procineticos
¿Persisten episodios de aumento

del residuo gástrico?
Si No
Colocación de sonda transpilorica

Reinstaurar dieta
+
completa
Sonda de descompresión gastrica

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO
EXTREÑIMIENTO E
ESTREÑIMIENTO
Valoracion clinica
Fecalomas
Obstrucción
intestinal
Extracción manual
Suspensión de la Enemas o laxantes

dieta

08 Nutricion Enteral (Lectura)

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08 Nutricion Enteral (Lectura)

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CURSO: NUTRICION CLINICA

UNIDAD II: Nutrición artificial: Enteral y Parenteral.

TEMAS: Nutrición enteral:

CURSO: NUTRICION CLINICA TEMA: Nutrición enteral_criterios_indic_contraindicac.

1. Conceptos de fórmula, suplemento y módulo de nutrición enteral

Fórmula de nutrición enteral: producto constituido por una mezcla de macro y

2. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

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Las fórmulas poliméricas pueden utilizarse en prácticamente cualquier situación clínica,

2.2. Criterio secundario: cantidad de proteínas

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a) Densidad calórica: determina las calorías por unidad de volumen. Se considera

c) Osmolalidad y osmolaridad: se define la osmolalidad como el número de partículas

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Concepto y tipos de fórmulas específicas

Fórmula específica de nutrición enteral: es aquella fórmula que ha sido diseñada

Existen fórmulas específicas para la insuficiencia renal, la hepatopatía, la diabetes y la

Las fórmulas poliméricas, compuestas por proteínas o péptidos grandes, constituyen el

3.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas

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3.1.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas

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3.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas

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Los productos comercializados hasta el momento en este grupo se recogen en la Tabla

3.2.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas concentradas (Tabla 7)

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Las indicaciones genéperproteicas incluyen desde los casos de pacientes con

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4.1. Fórmulas peptídicas

Las fórmulas peptídicas aportan péptidos de 2 a 6 aminoácidos y en algunos casos

4.1.2. Fórmulas peptídicas hiperproteicas

4.2. Fórmulas monoméricas

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Todos ellos son normoproteicos y pobres en grasa, y cinco se presentan en polvo

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5.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia renal

Las diferencias fundamentales respecto a las fórmulas estándar radican en el contenido y

5.2.1. Fórmulas para insuficiencia renal prediálisis

5.2.2. Fórmulas para insuficiencia renal en diálisis

Hasta la fecha sólo existe un producto comercializado en España para pacientes en

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6. Fórmulas específicas para la hepatopatía

a) Anorexia y disminución en la ingesta secundaria a alcoholismo, dolor abdominal,

Los objetivos del soporte nutricional en la hepatopatía son el mantenimiento de un

Las recomendaciones generales para el manejo nutricional de estos pacientes

1. Asegurar un aporte calórico suficiente y similar al de la población normal, entre 30 y 35

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6.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia hepática

7. Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

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Se ha venido recomendando la reducción de la cantidad de hidratos de carbono,

Posteriormente, se ha comprobado que no es la cantidad de glucosa, sino las calorías

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En conclusión, y basándose en estos resultados, no puede recomendarse el uso

8. Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

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8.2. Características de las fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes

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8.2.2. Fórmulas ricas en grasa

Los resultados de la utilización de fórmulas ricas en grasa en pacientes con

En conclusión, la mayoría de los pacientes diabéticos, sobre todo si van a requerir