"

"
O laborat
O laborat

rio cl
rio cl

nico nas
nico nas
coagulopatias
coagulopatias
.
.
Atualiza
Atualiza

o cl
o cl

nico e laboratorial
nico e laboratorial
"
"
DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Departamento de Patologia Cl Cl nica nica- -HIAE HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo Centro de Hematologia de So Paulo
jcguerra@einstein.br jcguerra@einstein.br
Departamento Departamento de de Patologia Patologia Cl Cl nica nica APM APM
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
Hemodinmico
Vascular
Plaquetrio
Coagulao
Fibrinoltico
Inibidores
Hemodinmico
Fator Vascular
Plaquetrio
Coagulao
Fibrinlise
Inibidores
Anticoagulantes
Hemorragia
Equilbrio
(Hemostasia)
Trombose
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
Pluripotent
Stem Cell
Myeloid Stem Cell
CFU-GEMM
BFU-E BFU-Meg
CFU-GM
CFU-G
B Stem Cell T Stem Cell
Pre B Cell
Prothymocyte
CFU-Bas CFU-Mast
CFU-M CFU-Eo
CFU-E CFU-Meg Myeloblast
Monoblast Myeloblast
Myeloblast B Lymphoblast
Proerytoblast
Erythrocyte
Megakaryocyte
Neutrophilic
Myelocyte
Promonocyte
Eosinophilic
Myelocyte
Basophilic
Myelocyte
Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell
Macrophage
Mast Cell Plasma Cell
T Lymphoblast
Enciclopdia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pg. 69
Trombopoiese Trombopoiese
Enciclopdia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pg. 71
Trombopoiese Trombopoiese
The Role of TPO in Thrombopoiesis
Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-
754.
TFPI
Xo
VIIo FT FT
VIIo
FibrobIosfos ou monocifos
II
IIo
VIIIo + FvW
VIII:C / FvW
Vo
V
XIo
XI
PIoquefo
FT
VIIo
AT-III
Vo
PIoquefo ofivodo
Fibrino

Fibrinognio
Xo
XIo
II
Vo
IXo
IX
PAf IXo
PAf Xo
Xo
X
PCo + PS
PAf PCo
PC
PCo
Fibrino esfobiIi;odo
XIII XIIIo
X
VIIIo
endofeIio
frombino
EPCP
DOENAS HEMORRGICAS E TROMBTICAS
ANAMNESE
Histria Familiar
EXAME FSICO
EXAMES LABORATORIAIS
COAGULOGRANA CONPLETO
COAGULOGRANA CONPLETO
-
-
H!AE
H!AE
- TS
- TP ( AP - INR )
- TTPA ( TC )
- TT
- Fibrinognio
- Contagem de Plaquetas
Outras Causas Outras Causas
Transfuso Maci Transfuso Maci a a
Hiperesplenismo Hiperesplenismo
Destrui Destrui o o P Produ rodu o o
Deficincia Deficincia
da MO da MO
Eritropoiese Eritropoiese
Ineficaz Ineficaz
No Imunol No Imunol gica gica
Imunol Imunol gic gica a
Aplasia Aplasia
QT QT
RT RT
Infec Infec o o
Toxina Toxina
Drogas Drogas
Infiltra Infiltra o o
Anemia Anemia
Megalobl Megalobl stica stica
CIVD CIVD
PTT PTT
SHU SHU
Vasculites Vasculites
CEC CEC
Drogas Drogas
Alo Alo
Imune Imune
Auto Auto
Imune Imune
P Neonatal P Neonatal
PPT PPT
PTI PTI
LES LES
LP LP
HIV HIV
HCV HCV
TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula ssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD=
coagulao intravascular dissemidada, PTT= prpura trombocitopnica trombtica, SHU= sndrome
hemoltico-urmica, P Neonatal= prpura neonatal, PTT= prpura ps transfusional, PTI= prpura
trombocitopnica imunolgica, LES= lpus eritematoso sistmico, LP= doenas linfoproliferativas, HIV=
vrus da imunodefifincia adquirida, HCV= hepatite por vrus C.
- A pseudotrombocitopenia (PTCP) um fenmeno de
falsa baixa contagem de plaquetas (falsa
plaquetopenia), ocasionado pela aglutinao "in vitro"
das plaquetas na presena de auto-anticorpos
plaquetrios e anticoagulantes, sendo mais comum o
EDTA. A falha no reconhecimento desta alterao pode
resultar em diagnsticos errneos e tratamentos
inapropriados.
Diagn Diagn stico reais e artefatos em stico reais e artefatos em Plaquetopenia Plaquetopenia
- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of
pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12):
1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by
supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar,
17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia
and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.
Diagn Diagn stico reais e artefatos em stico reais e artefatos em Plaquetopenia Plaquetopenia
- Em 45.000 amostras analisadas,a prevalncia de
PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliao
microscpica do "esfregao a fresco" (sem
anticoagulante) til para identificar a PTCP.
Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in
pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.
Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia
CHSP Jan/1997 Mar/2004
48%
52%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primria D69.3 - Prpura Trombocitopenica Idioptica
Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo
Total de Casos: 1.057
J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lzaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W.
Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de So Paulo, So Paulo, Brazil Low platelet counts: diagnosis
using flow cytometry and platelet antibody Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59.
4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.
As plaquetas so
prematuramente
destrudas sendo
fagocitadas no
bao
Os receptores Fc
dos macrfagos
ligam-se a
anticorpos na
superfcie das
plaquetas
Autoanticorpos
(imunoglobulinas)
revestem a
superfcie das
plaquetas
Produo inadequada das Plaquetas
1-4
Destruio das Plaquetas
1,2
Patognese
Patognese
da
da
PT!
PT!
O "turnover das
plaquetas pode
estar diminudo,
mesmo com
nveis de TPO
normais
Os megacaricitos
so destrudo ou
apresentam
maturao
prejudicada
Autoanticorpos
se ligam a
megacaricitos
na medula
ssea.
Trombocitopenia
Trombocitopenia
!mune
!mune
Diagn Diagn stico stico de de exclusao exclusao
Exame fsico normal exceto sinais de sangramento
Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia
Plaquetas gigantes no esfregao, sem outras citopenias
Mielograma com hipercelularidade megacarioctica
PTI secundria:
D. Auto-imune
D. Linfoproliferativa
Infeco
Sinais
Sinais
e
e
sintomas
sintomas
de
de
trombocitopenia
trombocitopenia
Purpura Purpura ( (manchas manchas roxas roxas) )
equimoses equimoses nas nas pernas pernas
1 cm 2 cm 3 cm Escala Escala atual atual: :
Petequias Petequias
RNM - hemorragia em SNC pac.
com trombocitopenia severa
Sangramento anormal de mucosa
Sangramento anormal e hemorragia
Sinais
Sinais
e
e
sintomas
sintomas
de
de
trombocitopenia
trombocitopenia
MO PTI X 10
Trombocitopenia
Trombocitopenia
Imune
Imune
secund
secund

ria
ria
Auto-imune:
Lupus (LES)
Sindrome do anticorco
anti-fosfolpides (SAFI)
D. Tireoidiana Imune
(Graves)
Sindrome de Evans
Ds. Linfoproliferativas:
LLC
LH
Macroglobulinemia de
Waldenstron
Infeces:
HIV
HCV
H.Pylori
Dengue
Anticorpo anti Anticorpo anti- -plaquetas plaquetas
M M todo por imunofluorescncia indireta todo por imunofluorescncia indireta
M M todo Direto por Citometria de Fluxo todo Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti Anticorpo anti- -plaquetas plaquetas
M M todo por imunofluorescncia indireta todo por imunofluorescncia indireta
M M todo Direto por Citometria de Fluxo todo Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti Anticorpo anti- -plaquetas plaquetas
M M todo por imunofluorescncia indireta todo por imunofluorescncia indireta
M M todo Direto por Citometria de Fluxo todo Direto por Citometria de Fluxo
Pesquisa de Anticorpo Anti Pesquisa de Anticorpo Anti- -plaquetas plaquetas
(N (N todo Direto) todo Direto)
Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.
Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.
Equipamento: Citmetro de Fluxo EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN IM1416);
- Tampo PBS-EDTA.
Mtodo:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, so
lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citmetro de
Fluxo.
Joo Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Mrcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson
Hamerschlak, MD, Luiz Gasto M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow
Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Controle Negativo
Plaquetas
375.000/mm
0.114
1.47
CSM/20 anos (Masc.)
Plaquetas 65.000/mm
CSM
2.58
5.95
AVS/31 anos (Fem.)
Plaquetas 16.000/mm
AVS
Distribui Distribui ao por Resultado Obtido ao por Resultado Obtido
Anticorpo anti Anticorpo anti- -plaquetas plaquetas
Distribuio Por Resultado Obtido
CHSP/HIAE Jan/1997 Mar/2004
55%
40%
5%
Negativo
Positivo
Duvidoso
Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Total: 115 casos
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Anticorpo anti Anticorpo anti- -plaquetas plaquetas
Distribui Distribui o percentual por o percentual por
Diagn Diagn stico e Resultado stico e Resultado
Distribuio Por Diagnstico e Resultado
CHSP/HIAE Jan/1997 Mar/2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
P
T
I
F
a
i
x
a

d
e

n
o
r
m
a
l
i
d
a
d
e
H
C
V
H
e
p
a
t
o
p
a
t
i
a
A
r
t
e
f
a
t
o

E
D
T
A
H
i
p
e
r
e
s
p
l
e
n
i
s
m
o
H
e
p
a
t
i
t
e

B
H
I
V
Diagnstico
Q
u
a
n
t
i
d
a
d
e
Negativo
Positivo
Duvidoso
Fonte: Centro de Hematologia de So Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
A an A an lise microsc lise microsc pica do pica do " "esfrega esfrega o o fresco fresco" " (sem (sem
anticoagulante anticoagulante) ) importante na identifica importante na identifica o de o de
pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e altera pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e altera es es
morfol morfol gicas das linhagens hematopoi gicas das linhagens hematopoi ticas. ticas.
O anticorpo anti O anticorpo anti- -plaquetas plaquetas um exame um exame til, quando til, quando
positivo, para confirmar PTI e importante, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando
negativo, para descartar diagn negativo, para descartar diagn sticos errneos de sticos errneos de
plaquetopenias (faixa de normalidade). plaquetopenias (faixa de normalidade).
Concluso
Concluso
LABORAT
LABORAT

RIO DE COAGULA
RIO DE COAGULA

O
O
EXAMES REFLEXOS
EXAMES REFLEXOS
- PERFIL PLAQUETOPENIA
- PERFIL COAGULOPATIA
- PERFIL PRE-OPERATRIO ESPECIAL
Exame Alterado (Fluxograma) Exame Alterado (Fluxograma)
Fonte: CHSP
PLAQUETOPENIA
REPETIO
CITRATO / EDTA
NORMAL DIMINUIDA
CMARA
FONIO
REPETIR APS
24h a 4 C
EDTA
DIMINUDA
ARTEFACTO
T.T.P.A.
PROLONGADO
PESQ ANTICOAG CIRC
O
30
60
ANTI LPICO
T.T.I.
N
P
P.T.I.
BERNARD SOULIER
Contagem em Cmara
HIV
Hepatite C
HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA
MIELOGRAMA
ELETROFORESE DE PROTENA
(CIRROSE / HIPERESPLENISMO)
EXAME ALTERADO EXAME ALTERADO
T.T.P.A. (alterado)
T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratrio
Prolongado
(mistura com PN)
CORRIGE NO CORRIGE
Deficincia
Anticoagulante circulante
> a incubao 2, 5, 10
CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante
Fase VIII lpico no lpico
Contato (verificar
IX trombose) hemorragia
XI antifosfolipideos
XII
Fonte: CHSP
EXAME ALTERADO EXAME ALTERADO
T. P. PROLONGADO
T. P.
Normal Prolongado
Erro Laboratorial Mistura
CORRIGE NO CORRIGE
Deficincia Anticoagulante
F. VII Anti Vit. K
inibidor
Fonte: CHSP
T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS T.P. e T.T.P.A. ALTERADOS
REPETIDOS
NORMAL PROLONGADO
Mistura
CORRIGE NO CORRIGE
I Anticoagulante
Circulante
Baixo Normal Lpico No Lpico
X, V, II
CID Fibrinlise Hipo
Disfibrinogenemia
Fonte: CHSP
Altera
Altera

oes da Coagula
oes da Coagula

ao
ao
Normal
TP
paciente normal e deficincia
XIII
Normal
TTPA
4.
Prolongado
TP
deficincia de X, V, II, I Prolongado
TTPA
3.
Normal
TTPA
deficincia de VII Prolongado
TP
2.
Normal
TP
deficincia de XII, XI, IX, VIII Prolongado
TTPA
1.
Fonte: CHSP
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
HEMOFILIA
A: FVIII
B: FIX
C: FXI
Severa: fator abaixo de 1% do normal.
Moderada: fator entre 1 a 5% do normal.
Leve: fator entre 5 a 40% do normal.
Hemofilia C
A hemofilia C, tambm conhecida como Sndrome de Rosenthal, decorrente da
falta do fator XI envolvido na via intrnseca da cascata de coagulao. um tipo de
hemofilia que costuma ser leve, mas pode assemelhar-se hemofilia clssica.
Acomete ambos os sexos. achado frequente entre famlias judias descendentes de
linhagens de judeus Asquenazi.
Difere da hemofilia A e B pois no leva a sangramentos nas juntas. Costuma cursar
com sangramentos tardios em ps-operatrio. uma doena de herana
autossmica dominante.
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
HEMOFILIA
Alteraes Laboratoriais
TTPA e do fator
Pesquisa de anticoagulante circulante negativa
TTPA nl deficincia
TTPAinibidor
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
ALTERAES QUANTITATIVAS DOS FATORES
DE COAGULAO
deficincia isolada de qualquer fator
fibrinognio, TP, TTPA e TT
FVII : TP
deficincia mltipla FV e FVIII
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
Doena de von Willebrand
autossmica dominante
quadro clnico varivel
disfuno plaquetria
TS, TTPA, FVIII
agregao com ristocetina
FvWe do cofator da
ristocetina
Sintomas
Sintomas
- Sangramentos de leve a moderado que variam com a
intensidade da doena;
- Hematomas;
- sangramentos menstruais prolongados;
- sangramentos nasais;
- sangramentos excessivos aps pequenos cortes;
- Gengivorragia, equimoses.
Classifica
Classifica

ao
ao
a) Tipo 1
- o tipo mais comum, entre 60-80% dos
casos;
- um defeito quantitativo onde a
concentrao do FvW fica entre 20-50% do
valor normal;
- Causa sangramentos de leve a moderado.
b) Tipo 2
- um defeito qualitativo e acomete entre 20-
30% dos casos.
- 2A: subtipo mais comum neste caso o FvW
tem dificuldade de unir-se s plaquetas e h
diminuio da presena de grandes
multmeros.
Classifica
Classifica

ao
ao
- 2B: o FvW tem grande afinidade de unio s
plaquetas, por isso diminui a circulao livre do
FvW.
- 2M: no h ausncia dos grandes multmeros
porm eles no tem a mesma capacidade de
ligao s plaquetas.
- 2N: o FvW perde a capacidade de ligao com o
Fator VIII.
Classifica Classifica ao ao
c) Tipo 3
- o tipo mais grave caracterizado pela
deficincia total do FvW. O paciente tem
sangramentos severos.
Classifica
Classifica

ao
ao
Diagn
Diagn

stico
stico
- Levar em conta a presena dos sintomas;
- Histria familiar;
- Estudo laboratorial.
<5% <5% <5% <5% 3
N N N 2N
/N /N 2M
/N /N /N 2B
/N /N /N 2A
/N 1
Agregao FvW: Rco FvW: Ag FVIII Coag
Diagn Diagn stico stico
Testes espec
Testes espec

ficos
ficos
- Dosagem de antgeno de von Willebrand
feita por ensaio imunolgico (boa sensibilidade
para os tipos 1 e 3 );
- Agregao plaquetria induzida pela
ristocetina;
- Determinao dos mltimeros.
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
ALTERAES QUANTITATIVAS DOS FATORES
DE COAGULAO
ADQUIRIDAS
insuficincia heptica
deficincia da vitamina K F II, VII, IX e X
anticoagulantes
sangramento macio
inibidores
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
ANTICOAGULANTES
heparina
antagonistas da vitamina K
venenos
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
HEMOFILIA ADQUIRIDA
hemoflicos
doenas auto-imunes
gestantes
idosos
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
DEFEITOS QUALITATIVOS DOS FATORES
Hereditrios
disfibrinogenemia
Adquiridos
CIVD
Coagulopatias Hereditrias e Adquiridas
CONCLUSES
importante histria pessoal e familiar
quadro clnico: tipo de sangramento
comorbidades
seqncia laboratorial de investigao
com aprofundamento gradativo
Def./disfuno fibrinognio, d.
heptica aguda, heparina
N N
Deficincia congnita FX, FV,
hepatopatia
N N N
Deficincia pr-calecrena, CAPM, FXII, FXI, FIX,
FVIII, D.vW, hepatopatia, anticorpo circulante,
heparina
N N N N
Deficincia vit. K, FVII, hepatopatia,
ACO, inibidor
N N N N
Alterao da funo plaquetria:
hereditria ou adquirida
N N N N
Deficincia F XIII
N N N N N
Consumo: PTI, CIVD
Produo: leucemia, aplasia,
drogas
N N N
CONDIES TS PLAQ TT TTPA TP
Interpreta Interpreta o dos testes de triagem o dos testes de triagem
nos dist nos dist rbios hemost rbios hemost ticos ticos
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
AAS
AIH
TICLOPIDINA
Ticlid
CLOPIDOGREL
Plavix, Iscover
ABCIXIMABE
Reopro
TIROFIBAN
Aggrastat
EPTIFIBATIDE
Integrelin
Inibidores do Tromboxane A2
Antagonistas do Receptor
da glicoprotena IIb / IIIa
Inibidores de agregao plaquetria
mediado pelo ADP
ESTUDO DA FUNO CAPILAR E
PLAQUETRIA
Prova do Lao
TS de IVY
Agregao Plaquetria
Platelet Function Analyser - PFA100
TS- Tempo de Sangramento
Agregao Plaquetria
ADP - ADN - Acido Aracdnico - Colageno
PFA - 100
Fluxo com alto "shear stress" {presso do deslocamento da lmina de sangue circulante)
TRATAMENTO ANTIAGREGANTE
PLAQUETRIO
No existe medicao que reverta a ao destas
medicaes
Cirurgias: Quando possvel suspender medicao de 7
a 14 dias antes do procedimento
Procedimentos invasivos (EDA) no necessrio
suspender o AAS / AIH
Em casos de intercorrncia est indicado transfuso de
concentrado de plaquetas
Tromboelastograma
Tromboelastografia
Representao grfica da formao e lise do cagulo
Mtodo laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948
Registro das alteraes viscoelsticas que ocorrem durante
a coagulao do sangue
Avaliao global da coagulao, documentando a interao
das protenas plasmticas com as plaquetas
EVOLUO
Avaliao dos parmetros:
CT (Tempo de coagulao) Determina
o nvel de anticoagulao ou deficincia
de fatores de coagulao.
CFT (Tempo de formao do cogulo)
Determina a qualidade do cogulo e a
sua consistncia.
ngulo Alpha Determina se o paciente
apresenta Hipocoagubilidade (Risco de
sangramento) ou Hipercoagubilidade
(Trombose).
MCF (Firmeza mxima do cogulo)
Determina a interao e participao da
fibrina e das plaquetas. Esclarece o
motivo do sangramento e direciona a
terapia para reposio de fibrinognio
ou plaquetas.
ML ( Lise mxima) Determina o
percentual de lse do cogulo e
consequentemente a identificao de
Hiperfibrinlise.
Tromboelastograma
Discriminao entre sangramento cirrgico e
desordem hemosttica
Paciente com sangramento
ROTEM

normal
Problema cirrgico ?
Reavaliao Cirrgica
ROTEM

anormal
Problema hemosttico ?
Terapia hemosttica
Que tipo?
Desmopressina? Antifibrinolticos?
FPP? Plaquetas?
Crioprecipitado?
Concentrao protrombina? AT III?
Ativao dos fatores coagulao?
Outros?
HEPTEM
Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz
von Heparinase. Heparinase baut Heparin
ab. Im Vergleich zum INTEM kann eine
heparinbedingte Gerinnungsstrung
erfasst werden.
Concluses
A Tromboelastografia uma ferramenta importante
para o diagnstico diferencial e o monitoramento de
coagulopatias agudas
Benefcios potenciais:
Evidncia baseada na deciso teraputica
Terapia direcionada
Racionalizao no uso de hemoderivados e agentes
hemostticos
Hemodinmico
Fator Vascular
Plaquetrio
Coagulao
Fibrinlise
Inibidores
Anticoagulantes
Hemorragia
Equilbrio
(Hemostasia)
Trombose
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA
Formao do Dmero-D
Ativao da Coagulao
Formao Trombina
Fibrinognio
Fibrin
Plasmina
Produtos Degradao Fibrina
D-dimers
C
o
a
g
u
l
a

o
F
i
b
r
i
n

l
i
s
e
Fibrina
Factor XIIIa
Fibrina
estvel
Papel do Dmero-D
O D-dimer um produto especfico da
degradao do cogulo de fibrina estabilizado
A ausncia do Dmero-D no plasma indica
ausncia de trombo ? (Valor preditivo negativo)
Incidncia de TVP / TEP (TEV)
USA: 217.000 pacientes/ ano
0,79 TVP/ 1000 hab./ano (Gillow)
0,51 TEP/ 1000 hab./ano
Merli GJ. Low-molecular-weght heparins versus unfractionated heparin in the treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism.Am J Phys Med Rehabil 2000 set-oct;79(5 Suppl):S9-16.
Jefferson Medical College,Thomas Jefferson University Hospital, USA.
BRASIL,
0,4 TVP/ 1000 hab./ano (Maffei e Castiglio)
2% de Insuficincia Venosa Crnica
complicao de TVP.
XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia.So Paulo-set/95
Dados Demogrficos - EUA
Tromboembolismo Venoso TEV (TVP- EP)
1,2
100.000 - 300.000 casos/ano
300.000 - 600.000 internaes/ano.
50.000 bitos/ano.
Aproximadamente 75% dos pacientes que se
apresentam com suspeita de Tromboembolismo
Venoso (TEV) no tm a doena
3
1
Hirsh, J. et al., Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Circulation, 1996; 93:2212-45.
2
Carter,C.et al , The epidemiology and pathophysiology of venous thromboembolism. Armonk: Futura, 1996; 3-20.
3
Perrier, A. et al., Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients, Lancet, 1999; 353: 190-195.
Etiopatogenia
Etiopatogenia
-
-
TEV
TEV
Triade de Virchow
Triade Triade de de Virchow Virchow
Estase venosa
Estase venosa Estase venosa
Leso endotelial
Leso endotelial Leso endotelial
Hipercoagulabilidade
Hipercoagulabilidade Hipercoagulabilidade
D-Dmero - Doena Tromboemblica
Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.
From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso
Idade maior que 40 anos
Historia anterior de tromboembolismo
Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia
Imobilizao prolongada
Acidente vascular cerebral
Insuficincia cardaca congestiva
Cncer
Fratura de pelve, fmur ou tbia
Gravidez ou parto recente
Teraputica com estrgenos
Doena inflamatria intestinal
Trombofilia gentica ou adquirida
Deficincia de antitrombina
Deficincia de Protena C
Deficincia de protena S
Mutao de protrombina G20210A
Fator V de Leiden
Anticorpos anticardiolipina
Anticoagulante lpico
D-Dmero - Doena Tromboemblica
From: Wells: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1227-1235
75(14.2) 82( 14.5) Cirurgia ou imobilizao
46(8.7 51(9.0) % de pacientes com Cncer
100 (18.9) 102( 18.0) Antecedente de trombose venosa
284/246 317/249 Clinicamente provvel/clinicamente
improvvel
212/318 248/318 Sexo M / F
7.9 7.8 Durao sintomas - dias
58.3 58.6 Idade ( mdia) em anos
(N=530) (N=530) (N=566) (N=566) Caracteristicas Caracteristicas
grupo grupo
controle controle
D D mero mero- -D D
Caractersticas demogrficas e clnicas dos pacientes
D-Dmero - Doena Tromboemblica
Tabela 2. Rules for Predicting the Probability of Embolism.
From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
Maior que 6.0 Alta
2.0-6.0 Intermediaria
Menor que 2.0 Baixa
Probabilidade clinica Probabilidade clinica
1.0 Cncer tratamento nos ltimos 6 meses ou em tratamento paliativo
1.0 Hemoptise
1.5 Trombose ou embolia pulmonar anterior
1.5 Imobilizao ou cirurgia nas ltimas 4 semanas
1.5 Freqncia cardaca maior que 100 bpm
3.0 Trombose venosa clinicamente mais possvel que outro diagnstico alternativo
3.0 Sinais e sintomas de TVP
Pontos Pontos Fatores de risco Fatores de risco
Regras para avaliar a probabilidade de Regras para avaliar a probabilidade de tromboembolismo tromboembolismo
Suspeita TVP
Teste pr-clinico de probabilidade de TVP
Baixa-moderada
Realizar Dmero-D
- +
Excluso TVP
Alta
Realizar Exame de
Imagem
Confirmao TVP Excluso TVP
D-Dmero - Doena Tromboemblica
1 em 1000 pacientes estudados iro morrer
devido a TEP recorrente, para cada 2% de
descrscimo na sensibilidade
Isto resultado da ausncia de terapia
anticoagulante
Para excluir a TEP com segurana, a
sensibilidade deve se aproximar de 100%
Seleo do Ensaio de Dmero-D
Kruip et Al, Arch Intern Med 162, july 22, 2002:1631-1635
Dmero-D: performance no evento
trombtico agudo
publicaoes pacientes sensibilidade especificidade VPN
TVP n (%) (%) (%)
ELISA clssico 1 1337 97 35 96
Vidas-DD 4 785 98 41 98
Latex 1 733 83 68 92
Simplired 2 1108 85 71 92
TEP
ELISA clssica 2 1579 98 43 98
Vidas-DD 2 639 100 44 100
Latex 1 364 92 55 89
Simplired 3 1317 87 68 96
Liatest 1 386 100 35 100
Perrier and Bounameaux. Thromb Haemost 2001
D
D
-
-
D
D

mero
mero
-
-
Doen
Doen

a
a
Tromboemb
Tromboemb

lica
lica
ELISA
Valor Preditivo Negativo [NV/(NV+FN)] > 98,6%
Sensibilidade [PV/(PV+FN)] 97,1%
Especificidade Negativa (D-Dmero Negativo/NV) 48,2%
ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay
Aumento Aumento de D de D- -D D mero mero: : - Idade Idade avan avan ada ada
- - Gravidez Gravidez
- - Traumas Traumas
- - P P s s- -operat operat rio rio
- - Estados Estados Inflamat Inflamat rios rios
- - Cncer Cncer
Estratgia Diagnstica com Dmero-D
A principal indicao validada clinicamente para o D-dimer
a EXCLUSO da Trombose em
conjunto com o modelo de
avaliao da probabilidade
pr-teste.
Trombose
Processo resultante da iniciao e propagao
inadequadas do mecanismo hemosttico
Trade de Virchow:
leso da parede vascular
estase sangnea
alterao dos componentes do sangue ou
hipercoagulabilidade
TROMBOFILIA
Alteraes hereditrias ou
adquiridas do sistema hemosttico
que resultam em risco aumentado
de trombose
TROMBOFILIA HEREDITRIA
distrbio gentico que predispe
ao desenvolvimento da trombose
histria familiar de trombose
indivduos jovens
Reduo das protenas anti-trombticas:
Deficincia de AT
Deficincia de PC
Deficincia de PS
Aumento das protenas protrombticas:
Fator V Leiden
Mutao G20210A do gene da protrombina
Nveis aumentados dos fatores VIII, IX, XI, VII
e FVW
Trombofilias Hereditrias ou
Hipercoagulabilidade Primria
Quais metodologias usar na investigao do
risco trombtico?
Ensaios baseados no fentipo
Funcionais = Atividade
Coagulomtricos
Cromognicos
Imunolgicos = Antignicos
ELISA
Imunoeletroforese
Turbidimetria
Nefelometria
Radio imunoensaio
Ensaios baseados no gentipo
Anlise do DNA por Biologia Molecular
Discriminar de forma clara portadores e no
portadores das mutaes
Cromognico X Coagulomtrico
CROMOGNICOS:
- mais especficos
- maior preciso e exatido
- menos susceptveis a variveis pr-analticas
COAGULOMTRICOS
- mais rpidos, menor custo = baseiam-se na formao do cogulo de
fibrina e so detectados fotometricamente pelos coagulmetros
- sujeitos a interferncias de outros fatores da coagulao, heparina,
warfarina, outros anticoagulantes, ACL ou inibidor
Para ambos os ensaios = rotina automatizada
RPCA - risco gentico e adquirido
Risco gentico
FV Leiden (FV:Q
506
): uma transio GA no nucleotdeo 1691 do
gene, levando a uma substituio de arginina (R) por glutamina (Q) no
amino cido 506 da protena.
FV Hong Kong (FV:R306G)
FV Cambrigde (FV:R306T)
Risco Adquirido
Cirurgia, Gravidez, Uso Contraceptivo Oral (plula/ patch)
A RPCA na ausncia da mutao do FVL tambm
associada a aumento de risco de trombose venosa
Protrombina
Protrombina
Mutante
Mutante G20210A
30% MAIS PROTROMBINA Hiperprotrombinemia
Maior capacidade de gerar trombina Trombose
GANHO DE FUNO
Estudo funcional da protrombina no se aplica
Estudo da mutao o indicado
Freq
Freq

ncia de
ncia de
Trombofilia
Trombofilia
Heredit
Heredit

ria em
ria em
Indiv
Indiv

duos saud
duos saud

veis, no selecionados e
veis, no selecionados e
pacientes selecionados com trombose venosa
pacientes selecionados com trombose venosa
N
o
% N
o
% N
o
%
Deficincia de
Protena C
15.070 0,2 - 0,4 2.008 3,7 767 4,8
Deficincia de
protena S
- - 2.008 2,3 649 4,3
Deficincia de
Anitrombina tipo I
9.669 0,02 2.008 1,9 649 4,3
Fator V Leiden 16.150 4,8 1.142 18,8 162 40
G20210A Mutao
gentica da
protrombina
11.932 2,7 2.884 7,1 551 16
Saudveis No Selec. Selecion.
Trombofilia
Hereditria
N
o
% N
o
% N
o
%
Deficincia de
Protena C
15.070 0,2 - 0,4 2.008 3,7 767 4,8
Deficincia de
protena S
- - 2.008 2,3 649 4,3
Deficincia de
Anitrombina tipo I
9.669 0,02 2.008 1,9 649 4,3
Fator V Leiden 16.150 4,8 1.142 18,8 162 40
G20210A Mutao
gentica da
protrombina
11.932 2,7 2.884 7,1 551 16
Saudveis No Selec. Selecion.
Trombofilia
Hereditria
Seligsohn,Uri et all. Genetic Susceptability to Venous Thrmbosis.N Engl J Med, Vol 344, No 16. 2001
Prevalncia dos portadores da
mutao FVR506Q no Brasil
Grupo tnico
Caucasianos
Africanos
Asiticos
Indgenas
N
152
97
40
151
FVQ506
4
0
0
1
%
2,6
0
0
0,6
Franco e cols., Gen. Mol. Biol., 1999
Condi
Condi

es cl
es cl

nicas associadas
nicas associadas

trombose arterial
trombose arterial
Sndrome do Anticorpo-antifosfolipdio
Plaquetopenia induzida pela heparina
Transplante renal
Trombofilia hereditria
Hiper-homocisteinemia
Catetetrizao arterial
Doenas mielo-proliferativas
Sndrome Antifosfolpide (SAF)
Tromboses arteriais e /ou venosas;
Complicaes obsttricas
Presena de anticorpos antifosfolpides
Diagn
Diagn

sticos de SAF
sticos de SAF
Lopez LR, et all: Anti-beta 2-glycoprotein I and antiphosphatidylserine antibodies are predictors of arterial trhombosis in
patients with antiphospholipid syndrome. Am J Clin Pathol. 2004 Jan; 121(1):142-9
Anticoagulante lpico
Anticardiolipina IgG, IgM ou IgA
Antifosfatidilserina
Anti beta 2 glicoprotena 1
Antiprotrombina
OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE
OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE
Fibrinognio ou Fibrinognio ou disfibrinogenemias disfibrinogenemias
F VII F VII
F VIII F VIII
F IX F IX
F XI F XI
Plasminognio Plasminognio
Deficincia de Deficincia de cofator cofator II da II da heparina heparina
Aumento do PAI Aumento do PAI- -1 1
Deficincia do Deficincia do tPA tPA e TFPI e TFPI
Trombomodulina Trombomodulina anormal anormal
Prevalence of thrombophilia in 444 patients with thrombosis
clinical suspicion studied in Albert Einstein Hospital.
Joo Carlos C. Guerra, MD,Valdir F. Aranda, PhD, Claudio A. Mendes, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Nydia S. Bacal, MD Marjorie P. Colombini,
MD, Jacyr Pasternak, MD, Roberta Sitnik, PhD, Claudia H. Graa, PhD and Joo Renato R. Pinho, MD. Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert
Einstein. Departament of clinical Pathology- Hematology / Coagulation Sector, Albert Einstein Hospital, So Paulo, Brazil.
artherial venous %
Factor V Leiden 439 407 32 7,2% 10 22 5 21 81% 6 p<0,0001
Prothrombin 444 419 25 5,6% 8 17 2 18 80% 5 p<0,0001
Protein S 307 231 76 24,7% 26 50 7 34 54% 35 p<0,0001
Protein C 297 264 33 11,1% 16 17 2 15 52% 16 p<0,0001
Antithrombin 319 311 8 2,5% 6 2 2 3 63% 3
Anti-Cardiolipin 183 156 27 14,7% 14 13 7 15 81% 5
Lupus Anticoagulant 205 202 3 1,4% 2 1 1 2 100% 0
Homocistein 218 211 7 3,2% 5 2 1 4 71% 2
Thrombosis
General Results
Tests Qt
no
thromb.
no
alterations
alterations masc. fem.
Guerra Guerra et et al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, Supplement Supplement, 2005 , 2005
Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: ab Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088. stract 4088.
Statistical analysis : X test of Pearson or Fisher exact test
DISCUSSO / CONCLUSO
Patientes com suspeita clnica de trombose:
Fator V de Leiden 7.2 %
Mutao da Protrombina 5.6 %
Similares a dados de literatura.
Este estudo mostrou alta prevalncia de deficincia de
proteina C ( 11.1%) and S ( 24,7%), quando comparados com
dados de literatura.
Muitos exames foram solicitados inadequadamente -
na fase aguda da doena ou durante o uso de
anticoagulante oral.
Guerra Guerra et et al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, Supplement Supplement, 2005 , 2005
Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: ab Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088. stract 4088.
Crit
Crit

rios para indicar investiga

rios para indicar investiga

o
o
de
de
trombofilia
trombofilia
(como proposto por (como proposto por Crowther Crowther MA e MA e Ginsberg Ginsberg JS) JS)
Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro
epis epis dio de trombose venosa dio de trombose venosa idiop idiop tica tica . .
Hist Hist ria familiar de trombose. ria familiar de trombose.
Trombose em s Trombose em s tios incomuns (veias tios incomuns (veias mesent mesent ricas ricas, hep , hep ticas, ticas,
SNC). SNC).
Necrose de pele induzida por uso de AVK. Necrose de pele induzida por uso de AVK.
Flebite superficial recalcitrante. Flebite superficial recalcitrante.
Pacientes com TRM ? Pacientes com TRM ?
Investiga
Investiga

o de
o de
Trombofilia
Trombofilia
( PERFIL TROMBOSE ( PERFIL TROMBOSE- - HIAE ) HIAE )
Pesquisa de Fator V de Pesquisa de Fator V de Leiden Leiden e/ou e/ou
Resistncia a prote Resistncia a prote na C Ativada. na C Ativada.
Muta Muta o G20210 do gene da o G20210 do gene da protrombina protrombina. .
Dosagem de Dosagem de Homociste Homociste na na. .
Pesquisa de anticoagulante Pesquisa de anticoagulante l l pico pico / /
anticardiolipina anticardiolipina. .
Dosagem de Dosagem de Antitrombina Antitrombina. .
Dosagem de Prote Dosagem de Prote na C e Prote na C e Prote na S livre. na S livre.
Quando investigar?
Quando investigar?
Realizar os testes no mnimo aps 3 - 6 meses do
episdio agudo
Ensaios moleculares no sofrem interferncia nem do
momento e nem do tratamento
Na ausncia de anticoagulao: 02 semanas aps a
descontinuidade da anticoagulao oral e 02 dias para
heparina
ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO FRACIONADA
Liquemine
Heparina Hep-Lock
HBPM
Enoxaparina Sdica Clexane
Nadroparina Clcica Fraxiparina
Dalteparina Fragmin
ANTICOAGULANTE ORAL (AVK)
Warfarina Marevan
Fenprocumon Marcoumar
Fenindiona Dindevan
Controle Laboratorial da Heparinizao
Testes globais
Tempo de Coagulao - T C
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado - T T P A
Tempo de Coagulao Ativado - T C A
Tempo de Trombina - T T
Teste especfico
Obesidade mrbida
Gestao
Insuficincia renal
Atividade anti-fator Xa - anti Xa
HNF
HBPM
Tempo (dias)
0 1 2 3 4 5 6 7
bolus
5.000
infuso 1.000 U / h
Esquema de
Esquema de
Hepariniza
Hepariniza

o
o
Heparina No Fracionada
Heparina No Fracionada
TTPA entre 2,0 e 2,5
Anti Fator Xa = 0,3 a 0,7 U / ml anti fator Xa (teste cromognico)
TTPA
TTPA
Esquema de
Esquema de
Hepariniza
Hepariniza

o
o
Heparina de Baixo Peso Molecular Heparina de Baixo Peso Molecular
100 U antiXa / Kg
Tempo (dias)
0 1 2 3 4 5
4 horas = 0,6 a 1,0 U anti Xa / ml
150 a 200 U antiXa / Kg
Tempo (dias)
0 1 2 3 4 5
4 horas = 1,0 a 2,0 U anti Xa / ml
1 mg Enoxaparina = 100 U
Meta-analysis of 9 trials comparing UFH and LMWH in
acutely ill medical patients (n = 4669 patients).
Meta Meta- -analysis analysis of 9 of 9 trials trials comparing comparing UFH UFH and and LMWH in LMWH in acutely acutely ill ill medical medical patients patients (n=4669 (n=4669 patients patients). ( ). (Mismetti Mismetti P P et et al. al.
Thromb Thromb Haemost Haemost. 2000;83:14 . 2000;83:14 19.) 19.)
TRATAMENTO COM HNF
Quando complicaes hemorrgicas:( TTPa )
Suspeno da medicao
Sulfato de Protamina: 1 mg neutraliza 100 U HNF
No h estudos suficientes que definam a utilidade da
protamina para neutralizar o efeito HBPM
Casos extremos:
Reposio de fatores da coagulao PFC, Criopreciptado ?
Medicaes a base de fator recombinante ?
Problemas no Controle da Heparinizao
Momento da coleta
Tempo at a realizao do TTPA
Reagentes pouco sensveis
Variaes nos lotes de heparina
Resposta individual
Nvel de anti-trombina III
Efeito colateral: Osteoporose - 20.000 U f dia por mais de 3 meses
Warfarin Warfarin
Synthesis of Synthesis of
Non Non
Functional Functional
Coagulation Coagulation
Factors Factors
Antagonism
of
Vitamin K
WARFARIN MECHANISM OF ACTION
Vitamin K Vitamin K
VII VII
IX IX
X X
II II
Warfarina Marevan 24 a 36 h 3 a 5 d
Fenindiona Dindevan 24 a 48 h 5 d
Fenprocumon Marcoumar 24 a 48 h 7 d
Droga
Nome
Comercial
Pico de
ao
Desaparecimento
Drogas Anti-vitamina K
CLCULO DO RNI
TP
doente
TP
normal
ISI
RNI
=
(
)
Exemplo:
TP
doente
= 23,4 s
TP
normal
= 14,8 s
ISI = 1,12
29,4
14,8
1,98
2,15
(
)
=
1,12
=
1,12
TTPA
TTPA
2,40
RNI
RNI
1,0 1,10 1,60 1,95 2,28 1,80 2,36
Heparina Heparina
AVK AVK
Plaquetas
Plaquetas
250.000 230.000
1,0 2,40 2,30 2,29 2,35 1,30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
N

VEL DE ANTICOAGULA
VEL DE ANTICOAGULA

O
O
Indica
Indica

o
o
RNI Alvo
RNI Alvo Faixa
Faixa
Trombose Venosa
Trombose Venosa
Embolia Pulmonar
Embolia Pulmonar
2,5
2,5
2 a 3
2 a 3
Trombose Arterial
Trombose Arterial
2,5
2,5
2 a 3
2 a 3
Cardiopatia
Cardiopatia
2,5
2,5
2 a 3
2 a 3
Pr
Pr

teses
teses
Valvares
Valvares
Mecnicas
Mecnicas
3,0
3,0
2 a 4
2 a 4
No aderncia
Erro Laboratorial
Drogas Concomitantes
Dieta rica em Vitamina K
Resistncia Verdadeira
Hulse ML. Pharmacotherapy 1996;16:1009-17
Resistncia Anticoagulao Oral
Causas possveis
Identificao
Ausncia de prolongamento do TP
Irregularidade no prolongamento do
TP
WARFARIN SYNDROME
Protein S deficiency
TRATAMENTO COM AVK
Quando complicaes hemorrgicas (intoxicao
cumarnica INR > 5,0):
Suspeno da medicao
Reposio de Vit. K
Medicaes recombinantes:
Complexo protrombnico e FVIIa
Reposio de fatores da coagulao PFC
-Altos ndices de eficacia e segurana
-Somente efeitos relacionados com sua capacidade anticoagulante
-Relaco linear entre a dose e a resposta teraputica
-No necessite de controle laboratorial
-Rpido inicio da ao anticoagulante, eficaz por via oral
-Disponibilidade de um antdoto especifico e seguro
-Livre de efeitos secundrios
-Mnimas interaes alimentares ou com outras drogas
-Relaco custo/beneficio adequado
Caractersticas de um anticoagulante ideal
FIBRINOLTICOS
ESTREPTOQUINASE
Streptase
UROQUINASE
ALTEPLASE
Actilyse
TENECTEPLASE
RETEPLASE
LONOTEPLASE
SARUPLASE
STAPHYLOPLASE
FIBRINOLTICOS ALTERAO LABORATORIAL
Fibrinognio
Plasminognio
Fator V
Alfa 2 Antiplasmina
Tempo de Lise de Euglobulina
Tempo de Trombina
TS
PDF / Dmero - D
Plasmina
PAI- 1
Fibronectina
Fibrinopptide A
Alfa 1 Antitripsina
Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ed. American Association for
Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 596 - 597.
ANTIFIBRINOLTICOS
CIDO AMINOCAPRICO
Ipsilon
CIDO TRANEXMICO
Transamin
APROTININA
Trasylol
ANTIFIBRINOLTICOS ALTERAO LABORATORIAL
TS
Alfa 1 Antitripsina
Atividade da Plasmina
Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ed. American
Association for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 22 - 23.
PERFIL FIBRINLISE
- D dmero quantitativo
- Alfa 2 - antiplasmina
- Inibidor do Ativador do Plasminognio: PAI - 1
- Plasminognio Funcional
- Ativador Tecidual do Plasminognio: t-PA
a qualidade da amostra de grande importncia impedir as
variveis pr-analticas
Amostra = plasma citratado a 3.2%
A coleta inapropriada pode ativar a coagulao interferindo
com a mensurao dos nveis dos fatores da coagulao
ensaios especficos
Ateno a contaminao das amostras com heparina
interferncia nos ensaios coagulomtricos
EXAMES DE COAGULAO
DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Departamento de Patologia Cl Cl nica nica- -HIAE HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo Centro de Hematologia de So Paulo
jcguerra@einstein.br jcguerra@einstein.br
OBRIGADO