SEMIOLOGA DEL ABDOMEN

Dr. Omar Castillo

7-3-2014
Divisin del abdomen
Escuela francesa: 9 zonas. Epigastrio, mesogastrio, hipogastrio. Hipocondrio (izquierdo y derecho), flanco o
vaco (izquierdo y derecho), regin o fosa ilaca (izquierda y derecha).
Escuela anglosajona: 4 cuadrantes. Cuadrante superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo, inferior
derecho.







Correlaciones anatmicas en las nueve regiones del abdomen
Hipocondrio derecho
Lbulo heptico derecho
Vescula biliar
Parte del duodeno
Flexura heptica del colon
Parte del rin derecho
Lumbar derecha
Colon ascendente
Mitad inferior del rin derecho
Parte del duodeno y del yeyuno
Inguinal derecha
Ciego
Apndice
Extremo inferior del leon
Urter derecho
Cordn espermtico derecho
Ovario derecho
Epigastrio
Extremo pilrico del estmago
Duodeno
Pncreas
Parte del hgado
Umbilical o Mesogastrio
Epipln
Mesenterio
Porcin inferior del duodeno
Yeyuno e leon
Hipogastrio
leon
Vejiga
tero (en la gestacin)
Hipocondrio izquierdo
Estomago
Bazo
Cola del pncreas
Flexura esplnica del colon
Polo superior del rin izquierdo
Glndula suprarrenal
Lumbar derecha
Colon descendente
Mitad inferior del rin izquierdo
Parte del yeyuno y del leon
Inguinal izquierda
Colon sigmoides
Urter izquierdo
Cordn espermtico izquierdo
Ovario izquierdo

Zona Renal o Lumbar interna incluye: Riones, pelvis renal e inicio de urteres
Sntomas del Tracto digestivo alto
Grandes sntomas o sx capitales
Dolor epigstrico
Vmito
Hematemesis
Pequeos sx o sx discinticos o disppticos
Aerofagia o eructacin aerofgica
Regurgitacin gstrica
Eructacin no aerofgica
Ardor gstrico
Hipo Llenura pospandrial etc

1. Dolor epigstrico: Localizacin
Generalmente vago boca del estmago
Alto: lesiones esofgicas inferior o gstrica alta, reflujo, discinecias yuxtacardinales (intrnseca o extrnseca),
problema de a. coronarias
Medio: lesin gstrica vecina al ploro, enf hepatovesicular y pancretica, procesos apendiculares incipientes
Bajo: problemas distales del duodeno, leon
Posterior (Espalda): lcera, pancreatitis, hernia diafragmtica, cncer de pncreas, problemas de columna
vertebral, etc.
Pancreatitis Cmo es el dolor? Refiere dolor tipo cinturn, abarca toda la cintura aunque a veces abarca solo la
espalda
2. Dolor epigstrico: Irradiacin
- Sealar con un dedo a dnde va
- Arriba: lesiones esofgicas inferior o gstrica alta, reflujo, discinecias yuxtacardinales, lcera, reflujo, dolor
anginoso
- Izquierda: lesiones del pncreas especialmente cuerpo y cola
- Derecha: problema hepatovesicular y duodenitis
- Abajo: Ombligo o resto del vientre. Apendicitis (inicia periumbilical), lcera posprandial, duodenal
- Posterior (espalda): lcera, pancreatitis, hernia diafragmtica, cncer de pncreas, problemas de columna
vertebral, etc.

3. Dolor epigstrico: Periodicidad
3.1. Dolor peridico tpico: lcera gstrica y duodenal. Periodo 2 a 3 sem de dolor y hasta 4 o ms semanas de
calma. Interrogatorio: cambio en la dieta. Ejm. gastritis
3.2. Dolor peridico atpico: dolores hepatobiliares. Dolor por 2-3 das de dolor y semanas o mes sin dolor.
Interrogatorio: cambio en la dieta. Ppal por vescula
3.3. Dolor no peridico: dolores casi constantes. lceras crnicas, tumores, proceso extradigestivo: medulares
radiculares



4. Dolor epigstrico: Ritmo
4.1. Dolor posprandial precoz: <1h de haber comido. Gastritis, mucosa gstrica irritada
4.2. Dolor posprandial tardo: 1-5h luego de comida. Alteracin de peristalsis, sndromes pilricos,
lcera duodenal
4.3 Dolor epigstrico sin ritmo ni relacin prandial: dolor extragstrico: tumores retroperitoneales,
lesiones radiculares, vertebrales

Preguntas:
Qu tiempo hace que viene padeciendo de sus dolores?
A travs de los das de su padecimiento, du dolor se ha presentado continuo o por temporadas
alternas con periodos de completa calma?
Cundo tiene ud su crisis de dolor? Durante el da o por la noche?
Tiene su dolor relacin con las comidas?
Cmo le da a lo largo del da?
Tipos de Dolor
1. Dolor quemante o ardoso. Injuria de mucosa, HCl, gastritis, reflujo biliar
2. Dolor calambre. Contractura dolorosa tipo clico o retortijones. Espasmos, lcera duodenal, gstrica y
colecistopata
3. Dolor terebrante. Dolor intenso, profundo, penetrante, atraviesa el vientre de adelante hacia atrs.
lcera perforada, pancreatitis, tumores
4. Dolor constrictico. Sensacin de presin y retraccin. Neuralgia post herptica
5. Dolor sordo. De baja intensidad, constante, impreciso. Gastritis
Dolor segn Intensidad
1. Dolor de gran intensidad. Clico heptico, litiasis biliar, lcera perforada, pancreatitis aguda
2. Dolor de moderada intensidad. lcera gstrica y duodenal, colecistopata no calculosa
3. Dolor de baja intensidad: malestar en la boca del estmago. Discinecias gstricas, gastritis y
duodenitis leve
Modo de calmarse
1. Ingesta de alimento o anticido: gastritis, dolor de hambre
2. Ingesta de antiespasmdico: lcera yuxtapilrica y clico biliar
3. Cambio de posicin:
Decbito: lesin en plexo solar, Sndrome de Dumping
De pie: hernia hiatal, reflujo





10-3-14
El sndrome de Dumping se puede encontrar hasta en la
mitad de los pacientes sometidos a ciruga, es una
complicacin asociada a una ciruga bariatrica y la pueden
presentar de un 25-50 % de los pacientes, pero realmente
como sntomas clnicos incapacitantes (gastrointestinales y
motores) solo lo presenta un 5 % de los pacientes.
Va a tener sntomas precoces y sntomas tardos por la
alteracin en el vaciado gstrico por la disminucin del
volumen del estmago por la ciruga.
Dumping precoz: se caracteriza por secuestro intra-
abdominal de fluidos; hipotensin, hipovolemia, taquicardia,
distensin, dolor abdominal, diarrea, liberacin de hormonas
gastrointestinales por sndromes vasomotores y
gastrointestinales, eso tambin explica la diarrea.
Dumping tardo: son sntomas asociados a la liberacin inapropiada de insulina acompaados de algunos
reflejos vgales como sudoracin, debilidad, vrtigo, palpitaciones, flushing (bochorno).
Explicaciones fisiopatolgica del sndrome de Dumping:
1. Liberacin de hormonas gastrointestinales
2. Absorcin rpida de glucosa
3. Situacin hiperosmolar en el yeyuno.

Vmito o emsis
El otro sntoma importante o cardinal es el vmito, que es la
expulsin rpida y fuerte del contenido gstrico acompaado de
nauseas.
Hay muchos tipos de vmitos, pero para esta clase quiero que
tengan en cuenta solo dos, el vmito perifrico y el central.
El vmito perifrico se presenta en el reflejo del vmito, influye
el vago (la raz parasimptica), la nasofaringe, la oro faringe
(cuando nos metemos el dedo)
El vmito central sera cuando se estimula directamente el rea
central del vmito, y puede estar inducido por:
tumores cerebrales
meningitis
hipertensin endocraneal
uremias

Entonces yo puedo tener un paciente con tumor cerebral donde la manifestacin sea vmito, y esto se presenta
principalmente en nios ya que la incidencia de tumores cerebrales es muy alta en nios, y entonces la mama llega
donde usted dicindole que el nio vomita todo el tiempo, y usted tiene entonces que establecer un diagnstico
diferencial.
Dentro de la fisiopatologa de la nusea y vmito, nosotros tenemos un rea quimiosensible. El centro del vmito
que est en la mdula oblongada, esta recibe aferencias del centro de gatillo del vomito que est en la amgdala de
la corteza cerebral. Durante la quimioterapia est rea es estimulada y as se activa el centro del vomito. Pero
tambin la corteza cerebral, a travs de la amgdala, tiene relacin y puede activar la zona del vmito y por eso es
que como en la corteza cerebral estn nuestras percepciones lo que escuchamos, lo que vemos y lo que olemos o
recordar algo asqueroso, eso va a la amgdala y se puede activar el rea central del vmito, producindose nauseas,
porque la corteza cerebral est conectada con el rea del vmito
El tracto digestivo lo hace de igual forma, para el vmito perifrico es por eso que nios que tienen gastroenteritis o
algunas molestias en el tubo digestivo pueden presentar vmito. Siempre tener en cuenta que hay una va perifrica
y una va central y hay diferentes sustancias que afectan a cada tipo:
Para el vmito central: la sustancia P y la dopamina, la sustancia P se une al receptor de neuroquininas (nk1)
y activa el centro de nausea y vmito, y la estimulacin de los receptores de dopamina a nivel central, activa
de igual manera, la nusea y el vmito.
Para el vmito perifrico: la serotonina es una de las sustancias ms frecuentemente involucradas, otros
serian la histamina, los receptores de cannabinoides y los receptores de opioides, por ejemplo que si a un
paciente le damos morfina, uno de los efectos adversos que el mismo va a tener, es vmito.
Semiografa del vmito:
El vmito posee semiografias diferentes:
El vmito perifrico est acompaado de nauseas, ansiedad, vertido y diaforesis, porque tambin influyen
tanto vas simpticas y parasimpticas en la estimulacin del vomito.
El vmito central tambin puede tener nauseas (no es exclusivamente del vmito perifrico), solo que es
menos frecuente. Adems una de las clsicas descripciones del vomito central es que es un vmito en
proyectil que se acompaa de fiebre y se puede presentar un lactante con mucho vmito, en proyectil,
febril, sin nuseas y esto puede ser un vmito central producido por un tumor, pero por la fiebre uno suele
pensar que es una meningitis y a ese nio no se le puede enviar para la casa si no se le hace una puncin
lumbar, si no se descarta que es un vomito central, y no simplemente se agarra un frmaco para tratar el
vmito como la metroclopramida.
El vmito tambin puede ser clasificado segn su periodicidad y pueden ser:
1. Prepandiales
2. Postprandiales: se dividen en tempranos, tardos y ultra tardos
Los tempranos que son inmediatamente luego que come
Los tardos dentro despus de la primera hora de haber comido
Los ultratardos despus de 24 hasta 36 horas de haber comido.

Esto difiere ms que nada es en cuanto a la semiografa, sin embargo en los vmitos postprandiales, principalmente
en los tardos y ultratardos, tenemos que descartar que el paciente no tenga una obstruccin pilrica, sobre todo en
nios, porque hay nios que tienen atresia del ploro o disminucin o estenosis pilrica. Por ejemplo:
El paciente tiene un tumor que le causa una obstruccin del ploro, o paciente que puede tener dilatacin de
la cmara gstrica y se dilata y se dilata la cmara gstrica, y ya despus que llega al punto mximo empieza
el paciente a vomitar.
En obstrucciones severas, que inmediatamente luego que el paciente come, puede presentar vmitos
Paciente con gastroparesia, principalmente la gastroparesia diabtica, por la neuropata diabtica, disminuye
el vaciad gstrico, y este paciente puede tener tambin vmitos postprandiales ultratardos.
Tambin existe un vmito sin relacin prandial, en el que el paciente puede haber o no comido y no guarda ninguna
relacin con la comida, como el vmito de la quimioterapia. Rara vez vern que en la historia clnica, los vmitos se
describen de esta forma (prandiales o no, tardos temprano, ultra tardo), ms bien se le describe solo como vomito.
En la historia clnica no es necesario agregar si el vmito es central o perifrico es ms importante especificar si va
acompaado de nauseas o no, y segn la historia del paciente, entonces se puede recomendar descartar origen
central, metstasis cerebral, meningitis, etc.
El vmito puede ser clasificado segn el contenido:
Con contenido alimentario:
- Integro sin digerir: vomito postprandial precoz, embarazo, gastritis.
- Semidigerido: ulcera yuxtapilorica, tumores, colecistopatas.

Acuoso: hace recordar el agua. En el sndrome de Reichman se presenta gastrosucorrea, gastritis hiper-acidica y el
contenido es acuoso.
Mucoso: puede ser de aspecto viscoso o grueso. En el sndrome que se llama de Hayem se presenta, de
gastromixorrea, de gastritis superficiales clicas en los alcohlicos que puede tener un contenido mucoso.
Bilioso: contenido amarillo, verdoso, amargo y puede estar relacionado con el duodeno, reflujo biliar; puede ocurrir
en ayuno o posterior a un vomito con contenido alimentario. Lo importante es que si un paciente le describe que
tiene vmitos biliosos, entonces muy probablemente haya patencia o afectacin del ploro, porque parte del
contenido del duodeno paso al estmago y eso no lo voy a observar si el paciente tiene sndrome pilrico donde
alcanzo un flujo de salida.
Fecaloide: contenido fecal. No se asocia a diverticulitis. Principalmente se va a asociar con obstruccin intestinal,
principalmente baja dado a que ya hubo formacin de las heces.
[Importante: Cuando es una obstruccin intestinal alta, ya no hay material fecal tan formado y va a tener ms
contenido bilioso. Lo ms importante es que tiene un color como verdoso por efecto del urobilinogeno y se le conoce
como vmito porraceo y su diferencia con el bilioso es que el contenido es totalmente bilis, pero en este hay
contenido intestinal pero no tan formado como si fuera heces y huele a heces.]
Cuerpo extrao: parsitos y bezoares
Sanguinolento: hematemesis (vmitos con sangre roja) o borras de caf. Hay que diferenciar si el paciente tiene
(diagnstico diferencial):
1. Sangrado en la cavidad oral
2. Estomatorragia

3. Epistaxis (sangrado de la va respiratoria alta)
4. Hemoptisis
5. Falsa hematemesis por comer remolacha, vino rojo o chorizo
Fisiopatologa: Puede ocurrir lesiones en los vasos, en las arterias, capilares, en las venas, erosiones, ulceraciones,
aneurismas, angiomas, pueden estar asociados a esto. El sndrome de Dielafoy presenta una arteria submucosa que
puede sangrar en el estmago, que se asocia con un sangrado digestivo alto
Por ejemplo hay pacientes que tienen el desgarro de Mallory Weiss, que es un paciente que est vomitando mucho
y puede tener erosiones, ulceraciones, coagulopatias y puede presentarse con hematemesis. Alteraciones
funcionales de los vasos, cambios en las presiones intravascular, estancamiento venoso, presencia de varices
esofgicas en la cirrosis, estas varices se rompen y el paciente tiene un sangrado digestivo alto.
Segn la calidad de la hematemesis el sangrado digestivo alto se puede dividir:
Sangre Roja: abundante sangre roja. Por ejemplo algunos cnceres, lesin de Dielafoy.
Negra o en borras o posos de caf: sangre digerida. Algo parecido a la melena pero un poco ms alto, a nivel
gstrico.
Causas de Sangrado Digestivo Alto:
Ulcera pptica: ms de la mitad de los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa (50%).
Erosiones (25-30%)
Desgarro de Mallory-Weiss (8%)
Estomago de sanda (3-5%)
Cncer: Carcinoma (1-2%) Angioma (1-2%)
Lesin de Dielafoy (1-2%)
Fistula Aortoenterica (<1%)
Hemobilia (<1%)
Otras (6-10%)

[Estomago de sanda: lesin que describen los gastroenterlogos de manera endoscpica como lesiones submucosas
como si fuesen capilares en la capa del estmago y se ve como si tuviese aspecto de sanda. Hemobilia: sangrado en
conductos biliares por diferentes causas pero que proviene del estmago]
La divisin anatmica entre sangrado digestivo alto y bajo es El ligamento de Treitz
El sangrado digestivo tambin puede clasificarse segn la gravedad como:
Leve: menos de 10 % de prdida de volemia
Moderado: 10-25 %. Aumento de presin sistlica, discreta vasoconstriccin perifrica, signos posturales negativos.
Grave: perdida mayor al 25-35%. Signos posturales positivos
Masivo: por encima del 35% de prdida de volemia. El paciente se presenta con shock hipovolmico, intensa
vasoconstriccin perifrica, colapso venoso, agitacin, estupor, coma, anuria.


El sangrado digestivo alto es una urgencia y hay que saber porque el paciente est sangrando, hay que hacerle una
endoscopia digestiva alta para ver si tiene una ulcera con vaso visible, ya que es un paciente de ms riesgo porque en
cualquier momento se puede erosionar ese vaso y si era una arteria, el paciente puede perder arriba de un tercio de la
volemia, presentando un sangrado digestivo grave con alto nivel de fatalidad, varices (preguntar si es alcohlico, cirrosis,
hipertensin portal asociada a cirrosis o asociada a una cirrosis no alcohlica). Si es una ulcera, esta se puede electro-
coagular, si es una varice esofgica que est sangrando, el gastroenterlogo puede suturarla, o puede amarrarla o ligarla y
as detener el sangrado, salvando la vida del paciente.
Tienes que conocer la condicin del paciente, lo importante urgentemente es estabilizarle la volemia, si es necesario
transfundirlos se hace, pero se debe averiguar cul es la causa por la cual est perdiendo sangre, porque si no sera como el
paciente que pierde hierro, que tiene anemia, que usted le est transfundiendo para sacarlo de la anemia porque puede
entrar en falla cardiaca, pero como no se est tratando la causa de fondo, entonces el paciente sigue entrando una y otra vez
en el cuadro de anemia.
Desde perdida moderada de sangre se transfunde, esto depende de la condicin del paciente, no creo que haya un criterio
universal para decir cuando hay que transfundirlo, obviamente hay que reponerle la volemia, y cuando est en grave
tambin, sin embargo depende de la condicin del paciente. Si es un paciente joven, que est tomando en los carnavales, y
se alcoholizo y empez a vomitar y quedo en un sangrado primario en el vmito y realmente no se le hace nada y ya despus
de un rato el paciente no est sangrando y est estable, se observa nada ms.
En cambio una persona de la tercera edad, cardipata, con una hemoglobina de 8 puede caer en falla cardiaca ms rpido
que el joven alcoholizado debido a la respuesta refleja, hay vasoconstriccin, aumenta el gasto cardiaco, y aumenta la
demanda de oxgeno y como estoy anmico hay menos oxgeno, el corazn va a tratar de compensar aumentando la
frecuencia cardiaca, y despus de una frecuencia cardiaca por arriba de 120lpm el gasto cardiaco se cae. Entonces si de por s
ya yo tengo una cardiopata, la anemia va a representar que yo caiga en falla cardiaca, porque el corazn no va a soportar
tanto requerimiento y a esto se le conoce como una falla cardiaca de alto gasto.
Cuando un paciente tiene taquicardia importante, taquicardia severa, el paciente va a caer en falla cardiaca de alto gasto,
por eso por ejemplo:
Cuando un paciente tiene una arritmia supra ventricular, que tiene una frecuencia cardiaca por arriba de 150-160
lpm a ese paciente hay que cardiovertirlo,
Cuando el paciente est en fibrilacin ventricular, cuando el corazn est como si estuviese contrayendo de una
manera desorganizada y no levanta ningn gasto.
A veces cuando el paciente est en asistolia (lnea recta) a algunos pacientes pueden tener una fibrilacin muy
fina, y se puede intentar cardiovertir, pero normalmente es cuando el paciente tenga un ritmo extrao que se
puede cardiovertir, u otras razones como cuando tiene la fc muy alta y que va a caer en una falla cardiaca de alto
gasto.
Entonces habra que ver, un viejito con una fc de 120, ya represente un fallo a ese corazn que ya tiene alteracin que
puede ser en las arterias coronarias, hipertrofia, acordmonos lo que dice la ley de Starling en el corazn, entonces estos
pacientes hipertensos que tienen aumento de la postcarga , por la hipertensin, se le aumentan las frecuencia cardiaca y
hay disminucin de volumen sistlico, con la taquicardia inducida por la anemia, esto puede ser peor, entonces una anemia
en un abuelito puede ser un factor de falla cardiaca y podra ser transfundido.

Entonces para responder a la pregunta, si un paciente tiene anemia y debe ser transfundido o no, eso depende del
paciente y tomar en cuenta toda la hemodinmica, porque yo puedo tener dos pacientes con el mismo grado de
anemia y uno es transfundirle y el otro no. Si yo tengo un paciente con una hemoglobina baja y una endoscopia alta me
dice que la ulcera que tiene no tiene datos de alto riesgo, probablemente a este paciente, yo no lo transfunda.
[Importante: Cuando tienes un paciente con un sangrado digestivo alto masivo, de alto volumen, puede ser que el
paciente empiece a tener melena, y luego tenga hematoquezia.]
Sangrado digestivo alto
Sntomas Grandes o Capitales: dolor epigstrico, vomito, hematemesis.
Sntomas Pequeos, discinticos o Disppticos: Aerofagia, Regurgitacin gstrica, eructo no aerofagico, ardor
gstrico, hipo o singulto.
Aerofagia: hay una aerofagia fisiolgica, que se produce mientras comemos, principalmente en los lactantes, por
eso se dice que hay que sacarle los gases al bebe una vez que come, pero tambin puede haber aerofagias
patolgicas, como la sialorrea, la estomatitis, la nasofaringitis, que el paciente est presentando aerofagia y tambin
muchos eructos. Fisiopatolgicamente se le conoce como retro-perstasis. Algunas veces est asociado con
hiperreflexia vagal primaria, hiperreflexia secundaria con mucosa gstrica irritada y normalmente el aire se acumula
en la porcin distal del esfago y el paciente tiene muchos eructos
Regurgitacin Gstrica: regreso de pequeo contenido gstrico hacia la boca, muchas veces relacionado con esta
aerofagia, pero tambin puede considerar que el paciente tenga una hernia diafragmtica o un reflujo
gastroesofgico (factores de riesgo: obesidad, tabaco, alcohol).
Eructo no aerofgico: son gases ajenos a los rganos internos, son eructos ftidos. La fetidez viene de la
fermentacin o putrefaccin de estos gases acumulados en el estmago y el intestino proximal. Esto lo pueden
tener pacientes con gastroparesia. Estos pacientes que tienen vmitos ultratardios pueden verse tambin
acompaados de eructacin no aerofgica, paresias gstricas, sndromes pilricos, duodenitis por Giardia lamblia,
tumores obstructivos pueden producir esto. La diferencia principal entre esta y la eructacin aerofgica, es que la no
aerofgica son eructos ftidos, ya que la aerofgica es que el paciente traga aire, sin embargo en la no aerofgica sin
productos de fermentacin de gases de los productos que la persona ha comido.
Ardor Gstrico
Hipos o Singultos: contracciones tnicas del diafragma de manera rtmica, con cierre de la glotis. Comparte el
mismo arco reflejo que los vmitos y tambin tiene la misma clasificacin, perifrico o central.
1. El hipo perifrico presenta irritacin de la vecindad diafragmtica, diafragma, estmago, unin
gastroesofgica. De igual forma la gastritis, ulcera gstrica, hernia diafragmtica, cncer gstrico,
pancreatitis y la neuritis del frnico, la peritonitis tambin puede asociarse con hipo el cual es a veces muy
difcil de tratar.
2. El hipo central hay estimulacin de los centros bulbares en la medula, la encefalitis, septicemia y tumores
cerebrales pueden asociarse con hipo central.
[La diferencia entre ellos la veremos en la historia clnica del paciente. Esta me va a orientar entre uno u otro. El
paciente est operado, tiene dolor abdominal, y el otro paciente tiene sntomas neurolgicos]
3. El hipo psquico que se da por razones psicolgicas o psiquitricas que el paciente se presenta con hipo sin
mayor razn fisiopatolgica.


Llenura o Plenitud gstrica: puede deberse a:
1. lesiones ocupantes de espacio
2. inflamacin crnica
3. hipotona
4. hipoperistalsis debido a neuropata diabtica
5. La inflamacin crnica
6. la ascitis crnica, puede producir esto
7. La gastritis crnica puede producir esta sensacin
Pero tener en cuenta lo que paso con el paciente que les mencione que llego al seguro diciendo que tena sensacin
de plenitud, que con poquita comida se siente mucho ms llena (llenura postprandial), anemia, eso les puede indicar
acerca de una lesin que ocupa espacio, como un cncer en el estmago.
Borborigmos: ruidos que el paciente tiene que la barriga le hace brrrr.
Dolores de acuerdo a la estructura anatmica: Segn la escuela francesa, las estructuras afectadas segn a donde se
ubica el dolor, son:
- Sigmoideafosa iliaca izquierda
- Colon transverso mesogastrio, desde el ngulo heptico, hacia el hipocondrio contralateral.
- Rin afecta la zona lumbar
- Urter toda la fosa iliaca y se dirige hacia los testculos o si es una mujer, hacia los labios mayores.
- Dolor de Trompas, ovarios, vescula biliar se va a ubicar principalmente hacia el hipocondrio.
- Pancreatitisdolor en cinturn. Puede ser en ocasiones inter escapular. Puede llevar un dolor inducido hacia el
hombro (normalmente confundido con un calambre muscular que en la mayora de las veces puede ser un
espasmo muscular, pero aqu est la importancia de interrogar al paciente, preguntarle qu otras cosas siente, con
que otros sntomas se asocia el dolor, para tener una mayor idea de lo que pueda estar ocurrindole al paciente.
- Ulcera duodenal Perforada a veces el paciente lo puede describir como dolor en la parte de atrs, en la espalda,
inter escapular o sub-escapular, incluso hacia la porcin inferior de la axila.
- Colecistitis el paciente a veces puede tener dolor en la paleta dicen los pacientes, en otras palabras la escapula.
- Colnico mesogastrio e hipogastrio
- Periumbilical ulcera duodenal, intestino delgado, inicialmente las etapas tempranas del apndice,
- Lesiones Rectales zona lumbar baja.
Por esto es importante una buena anamnesis y examen fsico, es necesario la atencin al paciente y comunicacin, y
cada vez que un paciente refiera un dolor nuevo volver a examinarlo y prestarle atencin.
Dolor Abdominal
Ritmo
Dolor Postprandial precoz < de dos horas de haber comido
Dolor postprandial tardo de dos a seis horas Ileitis, tiene la misma lgica de la gastritis, que si la
mucosa esta lesionada, el alimento en algunos casos puede irritar la mucosa.
Exageracin del reflejo gastroclico, especialmente los nios puede estar asociado con diarrea, sndrome
de intestino irritable

Dolor abdominal sin ritmo ni relacin Prandial una inflamacin, neoplasias, radiculitis, etc.

Tipo de dolor
Quemante
Calambre o retortijon fenmenos obstructivos, discinecias, colecistitis acalculosa o calculosa, puede
asociarse con dolores de tipo calambre o tipo clico.
Tenesmos sensacin de ardor y peso en el perin, y ganas de defecar sin poder lograrlo. Pensar por
ejemplo en disentera amebiana, procesos del recto-sigmoide, algunas enfermedades inflamatorias, como
una proctitis pueden hacer que el paciente tenga sensacin de tenesmos y pujos. En algunos casos la
salmonelosis puede producir esto. Cmo se caracteriza la fiebre de la Salmonella? Tiene frecuencia cardiaca
baja. Normalmente la fiebre se asocia con taquicardia.
Pujo fenmeno espasmdico, infructuoso, como sensacin de cuerpo extrao.

Segn intensidad: esto es muy dependiente de las personas y de su umbral de dolor.
De gran intensidad cncer de pncreas, dolor de obstruccin intestinal, de vlvulo, estrangulacin de una
vscera, perforacin, peritonitis, trombosis mesentrica sementrica debido a que la mayora de las
personas mueren por necrosis de todo el intestino delgado que irriga esa rea, dando lugar a un infarto de
esa vscera, y al haber la necrosis y perforacin del intestino, se va el contenido propio intestinal al abdomen
causando as la peritonitis fulminante.
De mediana Intensidad discinecias colnicas, enteritis, colitis ulcerativa, colitis amebiana.

La constipacin se puede producir por:
1. Detencin del trnsito intestinal
2. Oclusin intestinal por vlvulos
3. Invaginacin
4. Hernias estranguladas
5. sub-oclusin que es una oclusin parcial del intestino, donde hay una disminucin de la peristalsis, pero es
una oclusin intestinal parcial y ahora se le llama oclusin parcial porque es ms descriptivo.
6. Invaginacin es cuando las vsceras una entra en la otra.

Hematoquezia: expulsin de sangre roja por el recto, sangre fresca, hay que siempre descartar un sangrado
digestivo alto. Orienta un sangrado digestivo bajo pero hay que descartar la posibilidad de que el paciente tenga un
sangrado digestivo alto de alto flujo (trombosis mesentrica), algunas veces hay que hacerle un lavado gstrico al
paciente para descartar, sin embargo no excluye del todo, porque en ocasiones esta hemorragia puede ser ms all
del duodeno, y el lavado digestivo alto, que es cuando a travs de una sonda, se vierte agua para confirmar
presencia de sangre o borras de caf (lavado gstrico positivo) solo llega hasta el duodeno y no hasta el ligamento
de Treitz. Entonces un lavado gstrico negativo no descarta la posibilidad de hemorragia o sangrado digestivo alto.

El sangrado digestivo alto o bajo, la mayor parte de las veces, son auto limitados, ceden de manera espontnea. Por
ejemplo:
en sangrado digestivo alto o bajo, el paciente puede presentarse con sangre dependiendo de la causa, sin
embargo si se presenta una vez ya requiere toda la investigacin al respecto,
paciente con un sangrado digestivo por una ulcera, la mayor parte de las veces va a ceder, o sea puede ser
que el paciente pueda seguir sangrando y sangrando, pero proporcionalmente, la mayora de los pacientes,
no tienen factores de alto riesgo, es que incluso hay algunos pacientes en la actualidad, que con sangrado
digestivo alto, se le hace la endoscopia y se ve, y si no tiene factores de riesgo la lcera, se le puede dar
salida el mismo da, porque se cree que la gran mayora de las veces, esa lcera no volver a sangrar y el
paciente puede manejarse de manera mdica,
Si es digestivo bajo, depende tambin la magnitud del sangrado y la historia del paciente, si es un sangrado
en el que el paciente solo mancha el papel, probablemente solo tenga una fisura anal, o si el paciente tiene
una enfermedad divertculo, tiene ardor, dolor o si el paciente tiene un tumor que est sangrando, esto solo
lo vamos a saber hacindole una colonoscopa.
A los pacientes con sangrado digestivo alto, sin mayores riesgos ni complicaciones, se les da inhibidores de bomba,
se hidrata el paciente, pero recuerden que no se le manda a la casa sino se le ha hecho una endoscopia alta, y se
confirma que tiene una ulcera de bajo riesgo de sangrado. Porque puede tener una lesin de Dielafoy que sangro y
despus se cerr un poquito, o tengo una varice esofgica sangrante que tengo que esclerosar.
Siguiendo con el tema del sangrado, el color nos puede orientar, pero no necesariamente nos dice de donde es,
porque como ya dije la melena es caracterstico del sangrado digestivo alto as como la hematoquezia, lo es para el
bajo, sin embargo hay sangrados digestivos altos en los que por el abundante flujo la sangre se ve fresca o no tan
oscura, y ah sangrados digestivos por debajo del ligamento de Treitz (bajos) en los que debido a un trnsito
intestinal lento, las bacterias tienen tiempo de degradar la sangre, y las heces salen muy oscuras como melena.
Falsa Melena:
1. Alimentos ricos en sangre
2. morcilla (chorizos hechos con sangre)
3. calamares en su tinta
4. digestin de bismuto
5. hierro
6. carbn
[Para producir melena se necesita un mnimo de 60 ml de sangre.]
Eje paciente entra a urgencias por supuesta intoxicacin en la cual se le administra carbn activado, en la cual el
paciente ingiri cierta cantidad de medicamentos en un intento autolitico puede aparecer melena debido a la
reaccin del medicamento con el carbn.
Tumores en el colon derecho se puede asociar con melena, ya que melena no es obligatoriamente sangrado
digestivo alto. Puede suceder que el paciente refiera melena y que al realizarle una endoscopia alta (solo llega hasta
el duodeno) aparezca limpio.
Examen Fsico
Pasos bsicos en abdomen (Inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin) en pulmn puede variar y se puede
percutir y despus se ausculta. Primero se ausculta en abdomen debido a que si el paciente presenta leo paralitico

que se caracteriza por silencio intestinal y uno percute o palpa, despus al auscultar podra escuchar ruidos
intestinales normales y pudo haber sido por la palpacin que hiciste anteriormente
Se inspecciona paciente en decbito supino y ciertos factores a considerar como: el volumen, la forma, el relieve,
caracteres de la piel. Algunas alteraciones que se pueden identificar a la inspeccin:
contorno
ombligo
el volumen del abdomen
algunos pacientes con obstruccin intestinal cuando el paciente es muy delgado se puede observar
movimientos
Buscar manchas y ppulas en la inspeccin, manchas lenticulares que son manchas de color rosado que desaparece
con la presin en el abdomen podemos estar enfrente de un paciente con fiebre tifoidea y debe ser un historia
compatible con la fiebre tifoidea, paciente presenta fiebre disociacin entre la temperatura y frecuencia cardiaca,
presenta diarrea
Las Lesiones lenticulares son manchas rosadas del abdomen ocupan todos los cuadrantes
Buscar telangectacias en pacientes con cirrosis o problemas hepticos, estras atrficas, petequias, distribucin del
vello habito ginecoide o habito andrognico con pelo en el abdomen, alguna endocrinopata, buscar tambin
manchas de Ruby de cuchara, manchas nodular senil en gente de tercera edad
Ver circulacin colateral, obstruccin del sistema porta o cava y se observa la presencia de varices puede haber un
sistema porto cava y venas periumbilacales varicosas se irradian desde el ombligo hacia la periferia, y da lugar a la
llamada cabeza de medusa. Obstruccin de la vena cava inferior y se observan las venas en la regin lateral del
abdomen que fluyen en sentido ascendente
17-3-2014
Sntomas del tracto digestivo bajo
Pasos del examen fsico
Inspeccin
Paciente en decbito supino
Observar el abdomen de frente y de perfil
Factores a considerar:
Volumen
Forma
Relieve
Caracteres de la piel
Alteraciones identificables en la inspeccin

Alteraciones de la piel: poner especial nfasis y buscar deliberadamente.
Lesiones elementales (mculas, ppulas, etc.)
Manchas lenticulares: de color rosado que desaparecen con la presin (fiebre tifoidea).
Manchas de rub de Bouchard: manchas color rojo rub // angioma nodular senil.

Telangectasias o araas vasculares en hepatopatas
Estras atrficas: muy comnmente se presenta por exceso de esteroides. Sndrome de Cushing, Sndrome
de Ehlers-Danlos, embarazo, pubertad, obesidad, uso excesivo de cremas para la piel a base de cortisona.
Petequias (< 2 mm), prpuras (intermedio / palpables o no) o equimosis (1-2 cm). Depsitos subcutneos de
sangre extravasada. No desaparecen con la presin.
Diagnstico diferencial de prpuras: trastornos hematolgicos, trastornos de la coagulacin, trastornos
vasculares, frmacos, infecciones, traumatismos.
Sndrome de Grey-Turner: equimosis en los flancos.
Hemorragia intraabdominal principalmente retroperitoneal. Pancreatitis hemorrgica, rotura de
duodeno, rotura de aneurisma abdominal.
Distribucin del vello
Cicatrices quirrgicas
- De McBurney: incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo
oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas.
- De Kocher: incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal y que se usa para colecistectomas.
- Incisin mediana supraumbilical o infraumbilical laparatoma
- De Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue
suprapbico CESREA.

Circulacin colateral
Tipos de circulaciones venosas colaterales
Porta-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas periumbilicales, debido
a una obstruccin de la vena porta (ej: cirrosis heptica avanzada). Las venas irradian desde el ombligo
hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada cabeza de medusa
Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la vena cava
inferior, las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido
ascendente.
La direccin del flujo de una vena se aprecia poyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la
vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de
presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los
dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre. Si ocurre inmediatamente, la sangre fluye
en ese sentido. Si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime
impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.

Alteraciones del contorno
- Abdomen brevilneo o hiperestnico: prominente con respecto al trax. Curva con convexidad anterior. Dimetro
anteroposterior (AP) mayor que el transverso.
- Abdomen longilneo: pequeo con respecto al trax. Excavado. Dimetro transversal mayor que el
anteroposterior (AP).

Carcter general del abdomen
o Excavado o en batea: lo vemos en pacientes con caquexia, desnutricin, anorexia y neoplasias.
o En delantal: personas que han bajado de peso bruscamente, 30-40 kg.
o Globuloso o globoso: abdomen distendido, grande, propios de obesos mrbidos.
o Forma de batracio: protruye hacia los flancos. Es tpico del sndrome asctico en el cirrtico.
o Plano

Alteraciones del ombligo
Aumento del volumen del ombligo: tumores, hernias umbilicales, eversin.

Ascitis: el lquido produce protrusin. Se drena el lquido por paracentesis.
Tumores por metstasis al ombligo tumores intraabdominales con diseminacin transcelmicas. Cncer
de estmago, ovario, colon. Fue descrito por Julia Dempsey/Sister Mary Josep. Ndulo de la hermana Mara
Jos, ndulo de Sister Mary Josep.
Hernias umbilicales: protrusin de las vsceras a travs del anillo umbilical.
Signo de Beever: consiste en el ascenso del ombligo cuando, estando el enfermo en decbito dorsal, se le
hace elevar la cabeza. Evidencia la parlisis de la X y XI raz dorsal, las cuales inervan la regin inferior de la
pared abdominal (msculos del hemiabdomen inferior).
El ombligo se presenta descendido en la cirrosis heptica con ascitis y ascendido en el embarazo o en un gran
quiste de ovario.
Signo de Cullen: equimosis periumbilical. Pensar en hemorragia abdominal o retroperitoneal.
Ditesis de rectos abdominales: protrusin de los rectos abdominales al aumentar la presin intrabdominal por
debilidad de la fascia. Se da principalmente en ancianos.

Alteraciones del volumen
Aumento el volumen abdominal
Global (simtrico): obesidad, edema parietal, meteorismo, neumoperitoneo, ascitis, quistes gigantes,
embarazo avanzado (fenmeno fisiolgico).
Parcelario (asimtrico): tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, retencin vesical, meteorismo
parcial, hernias y eventraciones (protrusin de las vsceras por debilidad de la pared abdominal).
Disminucin del volumen abdominal
Global (vientre navicular o en esquife): tuberculosis, cncer, granulomatosis, caquexia.
Parcelario: retracciones parciales, anomalas, excavaciones raras.

Movimientos anormales
Disminucin de los movimientos respiratorios en el abdomen irritacin directa del peritoneo.
Movimientos peristlticos exagerados oclusin de vscera hueca.
Movimientos vasculares: latidos de los vasos aneurisma, eretismo artico funcional.

Auscultacin
Objetivos
Ruidos que derivan de la movilidad del intestino (RHA=ruidos hidroareos)
Posibles soplos vasculares.
Se efecta antes de la percusin y la palpacin.
Debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares entre 5 a 35 por minuto.
Borborigmo: gorgoteo prolongado y de tobo bajo.
En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
En el Sndrome pilrico o cuando se ha ingerido un gran cantidad de lquido se presenta el bazuqeo gstrico:
ruidos de tono semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Se auscultan
en la regin epigstrica luego de sacudir al paciente.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico) desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos
intestinales, y se escucha un silencio abdominal.
Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 5 minutos.
Las asas intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude se auscultan ruidos de
sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen

En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor actividad
peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor
de carcter clico.
Soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: pudieran escucharse mejor con la campana del
estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las
arterias renales. Es ms especfico si el soplo se escucha en sstole y la distole. En mujeres embarazadas se
pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas.
Aorta (en lnea media, supraumbilical)
Renales (paramediano supraumbilical, a cada lado)
Ilacas (paramediana infraumbilical, a cada lado)
Femorales (en las regiones inguinales)

Percusin
Timpanismo: nota musical de un tono ms agudo que la resonancia. Sobre las vsceras llenas de aire.
Hiperresonancia: tono entre el timpanismo y la resonancia. Base del pulmn derecho.
Resonancia: nota sostenida de tono moderado. Sobre el tejido pulmonar y, a veces, sobre el abdomen.
Matidez: nota corta de tono grave, con escasa resonancia. Sobre rganos slidos adyacentes a estructuras
rellenas de aire.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por:
Acumulacin de gas (meteorismo) hipersonoridad o timpanismo.
Lquiedo en el peritoneo (ascitis) timpanismo coronal y matidez variable.
Aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.) matidez en el hipogastrio
que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

Palpacin
Es necesario palpar pensando y pensar palpando. No ser brusco, trato cuidadoso, manos tibias.
Escuela Argentina
Palpacin de la pared abdominal
Palpacin del contenido abdominal
Paciente en decbito supino, la cabeza ligeramente superior al abdomen, brazos extendidos a los lados del
cuerpo, miembros inferiores en ligersima flexin.
Palpacin difcil del abdomen
Percusin del hgado
En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior por la cara anterior: se percute desde el tercer espacio
intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se ha descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de claro a mate corresponde al
hgado.
Habitualmente se ubica en el 5to a 7mo espacio intercostal. Para delimitar el borde inferior se comienza percutiendo ms abajo del
reborde costa y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si
se ha efectuado una marca entre el lmite superior en inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 a 12
cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. A veces lo que hay es ptosis heptica.
Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de un asa del colon entre el hgado y la pared torcica o
porque existe un neumoperitoneo (ejemplo: lcera duodenal perforada).
Con la inspiracin profunda, el hgado bajo unas 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser
considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin, ya sea en inspiracin o en espiracin.

Mtodo de Galambos: deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm de la zona
que se quiere explorar con la otra mano.
Pedirle al paciente que flexione las rodillas (para que no tenga el abdomen tenso).
Pedirle al paciente que respire profundamente.
Conversar con el paciente durante la palpacin.
Cmo palpar el abdomen.
Inicie con una palpacin somera y sistemtica de los 4 cuadrantes.
Deje para el final el punto doloroso.
Pose suavemente la palma con los dedos extendidos y juntos.
Con la superficie palmar de los dedos presione de manera ligera y uniforme hacia abajo no ms de 1 cm en
cada cuadrante y repita lo mismo con una palpacin profunda.
Utilice el borde de la mano para realizar una palpacin moderado de los rganos que se mueven durante la
respiracin.
Si la palpacin profunda es dificultosa por obesidad o defensa, puede utilizar la tcnica bimanual.
Tcnicas de palpacin bimanual
Con dedos ndices en contacto: se aprovechan los pulpejos de los dedos.
Con manos superpuestas: vencer la resistencia de la pared.
Bimanual anteroposterior o de peloteo, maniobra de Chauffard: la mano posterior empuja hacia delante la
vscera.
Palpacin de la pared abdominal
Se pueden dectectar:
Tumores de pared: generalmente benignos.
Quistes, lipomas.
Espesor de la piel
Edema
Presencia de hernias
Sensibilidad de la pared
Al contraer el abdomen se palpan mejor lesiones de la pared abdominal; lo contrario en las lesiones
intraabdominales.
Maniobras: mediante estas se pueden observar tumoraciones pertenecientes a la pared, al aumentar el tono
muscular persisten los abombamientos o empeora el dolor.
Maniobra de Garnett.
24-3-2014
Palpacin de la tensin abdominal: la tensin abdominal es resultado del equilibrio entre presin
intracavitaria determianda por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla.
Se usa la palma de las manos con los dedos ligeramente encorvados. Se exploran los cuatro cuadrantes.
Disminucin de la tensin abdominal: aplasia muscular, luego de paracentesis evacuadora importante,
ancianos con enfermedades consuntivas.
Aumento de la tensin abdominal
Debido a hipertona de la pared
Hipertona constitucional
Personas nerviosas
Meningitis (irritacin radicular)
Ttanos
Peritonitis (abdomen en tabla)
Causas intracavitarias: tumores, meteorismo, ascitis, etc.
Contracturas circunscritas: apendicitis, colecistopatas, procesos pancreticos.



ASCITIS. Signos principales: signo de la ola, matidez cambiante, timpanismo coronal.
Causas ms comunes
1. Hepatopata crnica
2. Carcinomatosis
3. Insuficiencia cardaca
4. Tuberculosis peritoneal
5. Nefrogncia
6. Insuficiencia heptica fulminante
7. Pancretica
8. Biliar
9. Linftica
10. Chlamydia

Peritonitis bacteriana espontnea
El diagnstico de PBE se basa en un recuetno de nuetrfilos en lquido asctico > 250 cel/mm3 con o sin cultivo
positivo. Variantes de la PBE:
Bacteriascitis: consiste en la positividad del cultivo del lquido asctico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3.
Puede corresponder a tres situaciones
B

Semiologa de ascitis
Inspeccin: abdomen globuloso.
Percusin: signo de timpanismo coronal, signo de matidez cambiante.
Palpacin: signo de la ola. Solicite al sujeto o a un ayudante que presione con firmeza la lnea media del abdomen
con los bordes de ambas manos. Esta presin ayuda a detener la transmisin de una onda a travs de la grasa.
Mientras imprime un ligero golpe agudo con las puntas de los dedos en uno de los flancos, palpe el otro flanco en
busca de un impulso transmitido a travs del lquido. Desafortunadamente, este signo en ocasiones es positivo en
personas sin ascitis.

PALPACIN DEL HGADO
Coloque su mano izquierda por debajo del paciente a la altura de 11 a 12 costilla presionando hacia arriba para
elevar el hgado hacia la pared abdominal. Coloque su mano derecha sobre el abdomen con los dedos hacia la
cabeza del paciente de manera que los pulpejos descansen sobre la lnea medioclavicular por debajo de la lnea de
matidez heptica. Alternativamente puede tambin colocar su mano derecha paralela al borde costal derecho y
presione suave y profundamente en direccin hacia arriba. Pida al paciente que inspire e intente palpar el borde del
hgado.
Tcnica del gancho: ayuda en pacientes obesos. Presione con los dedos hacia dentro y arriba del borde costal.
Intente notar el borde del hgado cuando descienda con la inspiracin.
El hgado no suele ser palpable, excepto en pacientes delgados.

Tcnica del rascado:
Puopercusin: comprobar la sensibilidad del hgado cuando no sea palpable. Coloque la superficie palmar de la
mano sobre la parrilla costal
Datos patolgicos
Espasticidad o contractura parietal
Proceso inflamatorio en hipocondrio derecho
Usualmente se extiende al epigastrio
Hepatitis aguda, absceso heptico, colecistitis
Hgado de consistencia leosa o ptrea en procesos neoplsicos, sfilis, cirrosis.
En la estasis cardaca el hgado se palpa duro aumento de la precarga, el hgado se llena de sangre.
Superficie normalmente lisa
Nodular: cncer, equinococosis.
Cirrosis nodulaciones finas (ndulos de regeneracin)

Hepatomegalia
Valorar al igual que toda masa o visceromegalia
Consistencia
Tamao
Sensibilidad
Movilidad
Forma
Bordes
Romo amiloidosis
Romo y de consistencia leosa cncer masivo
Romo y tenso cirrosis cardaca
Afilado cirrosis
Causas frecuentes de hepatomegalia
Tumores: principalmente malignos; consistencia dura, leosa, nodular.
Quistes: superficie lisa.
Hgado cardaco: liso, doloroso a al palpacin, variable en tamao de acuerdo a la insuficiencia cardaca
(hgado en acorden).
Reflujo hepatoyugular a 45: se coloca al paciente a 45 con la cabeza hacia la izquierda. Se presiona el
hgado y se ve ingurgitacin yugular.
Hgado leucmico
Hgado cirrtico (fase hipertrfica)
Hepatomegalia parasitaria
Otras: amiloidosis, paludismo, hemocromatosis

Palpacin de la vescula
Debajo del borde costal y del borde lateral del msculo recto abdominal. La vescula sana NO es palpable.
Vescula palpable y dolorosa: colecistitis
Vescula palpable y no dolorosa: obstruccin de conducto biliar comn.
Signo de Courvosier-Terrier: vescula palpable, no dolorosa e ictericia; cncer en cabeza de pncreas.

25-3-2014

Maniobra de Pron
1. Se colocan ambos pulgares debajo de los arcos costales y se imprime una presin suave a fin de examinar la
sensibilidad local.
2. Presin digital con el pulgar sobre el epigastrio para valorar su sensibilidad.
3. Presin digital sobre zona vesicular. La provocacin de dolor y parada inspiratoria = Signo de Murphy =
colecistitis.

Triada de Charcot
1. Ictericia
2. Dolor abdominal
3. Fiebre con escalofros


Pentada de Reynolds:
1. Ictericia
2. Dolor abdominal
3. Fiebre con escalofros
4. Alteracin del estado de conciencia
5. Hipotensin
Colangitis aguda
Fiebre
Leucocitosis
Dolor abdominal
Aumento de fosfatasa alcalina
Heces aclicas
Incremento de la ictericia


Aumento de permetro abdominal
Leucopenia
Estado de choque
Irritacin peritoneal
Pntada de Reynolds
Alteracin del estado de alerta
Microbiologa en colangitis ascendente aguda
1. E. coli
2. Enterococcus sp
3. Klebsiella
4. Pseudomonas sp
5. Staphylococcus
6. Acinetobacter sp
7. Enterobacter
8. Citrobacter
9. Anaerobios
10. Aeromonas
11. Morganella
12. Candida sp

ICTERICIA
Se observa con bilirrubina > 2 (escleras), > 7 (piel).
Ictericia pre-heptica
Hemlisis extravascular con anemia, ictericia. Anorexia y esplenomegalia.
Hemlisis intravascular: hemoglobinuria, hemosidenuria, insuficiencia renal aguda.
Ictericia hepatocelular
Mal estado general
Xantelasmas
Factores epidemiolgicos
Signos de fallo hepatocelular: edemas ascitis, encefalopata.
Ictericia colestsica
Prurito

Esteatorrea, con frecuencia asintomtica

Clasificacin de ictericia
Hiperbilirrubinemia indirecta
Sobreproduccin
Hemlisis
Hereditaria: esferocitosis
Adquirida: Coombs positiva
Eritropoyesis infectiva: anemia perniciosa,
porfiria eritropoytica.
Reabsorcin de hematomas
Disminucin en la captacin y almacenaje de
bilirrubina
Idioptico
Hereditaria: Sndrome de Gilbert
Adquirida: poshepatitis viral
Drogas: rifampicina
Disminucin de la conjugacin de bilirrubina
Deficiencia de glucoronil transferasa
Ictericia fisiolgica del recin nacido
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler-Najjar
Inhibicin de la glucoronil transferasa
Esteroides anormales en leche de pecho
de plasma materno: Lucey-Driscoll
Drogas: coloranfenicol, pregnanediol.



Hiperbilirrubinemia directa
Alteracin en la excrecin intraheptica
Desrdenes familiares o hereditarios
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
Colestasis intraheptica recurrente benigna
Ictericia colestsica del embarazo
Sndrome de Alagille
Enfermedad de Byler
Desrdenes adquiridos
Enfermedades hepatocelulares (agudas o crnicas): cirrosis, hepatitis, enfermedad heptica
alcohlica, hepatitis medicamentosa.
Colestasis medicamentosa
Sepsis
Cirrosis biliar primaria
Ictericia posciruga
Enfermedad de Hodgkin
Sarcoidosis
Obstruccin biliar extraheptica
Coledocolitiasis
Cncer de la va biliar, pncreas o ampolla de Vater
Estenosis benigna del conducto biliar
Colangitis esclerosante
Quiste del coldoco
Atresia biliar en infantes
Compresiones extrnsecas: neoplasias, pancreatitis.

26-3-2014
PALPACIN DEL BAZO
Presione hacia arriba con la mano izquierda a la altura del ngulo
costovertebral izquierdo. Trate de palpar el bazo con la mano derecha
situada por debajo del borde costal izquierdo. Pida al paciente que tome
una inspiracin profunda. La punta del bazo se puede palpar un 5% de la
poblacin.
Se puede pedir al paciente que se coloque en decbito lateral con las piernas flexionadas.
Variante de Middleton: se le pide al paciente que, en decbito supino, coloque su brazo debajo de la espalda para
que est en una posicin ms cmoda para palpar.
PERCUSIN DEL BAZO
Se realiza muy poco en la clnica. En decbito supino percute hacia abajo en el espacio de Traube (resonancia
pulmonar hacia arriba y el reborde costal izquierdo hacia abajo). Percuta en el espacio intercostal ms bajo en la
lnea axilar anterior izquierda. Esta rea suele ser timpnica. Luego pida al paciente que realice una inspiracin
profunda y vuelva a percutir. Si la posicin del bazo es normal se seguir escuchando timpnico.
Esplenomegalia: cualquier aumento del tamao del bazo. Puede deberse a factores fisiolgicos no patolgicos. Se
considera esplenomegalia slo los incrementos de tamao (2-3 veces el normal) que permitan palpar el bazo
agrandado, por debajo del reborde costal izquierdo. No toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo.
Hiperesplenismo: funcionalidad anormalmente aumentada del bazo. Se caracteriza por:
Esplenomegalia
Disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates, leucocitos y plaquetas, en cualquier
combinacin.
Una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora.
Evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea celular disminuida (reticulocitos, aumento de las formas
en banda, plaquetas inmaduras circulantes).
Normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la esplenectoma.

Clasificacin de la esplenomegalia segn tamaos
Esplenomegalias masivas o gigantes
Leucemia mieloide crnica
Mielofibrosis idioptica
Enfermedades de Gaucher y de Niemann-Pick
Kala-azar
Quiste hidatdico
Malaria crnica
Talasemia mayor
Leucemia prolinfoctica
Esplenomegalias de tamao mediano
Nota: si se palpa la punta del bazo, se
considera normal cuando el paciente
no presente sntomas asociados a
esplenomegalia.

Hepatitis vrica y cirrosis heptica
Hipertensin portal
Anemia hemoltica
Policitemia vera
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos
Leucemia linftica crnica
Abscesos e infartos esplnicos
Sarcoidosis
Tricoleucemia
Amiloidosis
Esplenomegalias de tamao menor
Infecciones aguda y subaguda diversas (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis infecciosa, sepsis bacteriana,
mononucleosis infecciosa, paludismo)
Leucemia linfoide aguda y crnica
Trombocitopenia esencial
Enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico y otras)

Presentacin clnica de la rotura esplnica en mononucleosis infecciosa
Dolor sbito en hipocondrio izquierdo
En ocasiones se asocia a omalgia izquierda que aumenta durante la inspiracin (signo de Kher)
Masa palpable en hipocondrio izquierdo
Elevacin leve de las transaminasas

Nota: complicacin muy infrecuente, afecta a adolescentes y adultos jvenes. Posterior a traumatismo abdominal
cerrado.
1-4-2014
EVALUACIN DE LOS RIONES
Palpacin bimanual
El rin derecho no suele palparse (retroperitoneal). Puede palparse en personas muy delgadas.
Valoramos su sensibilidad: coloque la palma de la mano en el ngulo costovertebral y golpela con el puo de la
otra mano. Puopercusin indirecta.
Puopercusin directa

Bazo grande o rin izquierdo grande?
Percusin
Bazo agrandado es mate hacia abajo y la lnea media (desplazamiento del intestino)
Rin agrandado es resonante (RP)
Hendidura palpable del bazo


VER CUADRO DEL MOSBY: descripcin y procesos asociados; Signos de Cullen, Grey-Turner, Kehr, Murphy, Dance, Romberg-
Howship, Blumberg, Markle (choque de taln), Rovsing. Semiologa Mdica Argente. Alvarez.