o

Beagl ehol e, R., Boni ta, R. & Kj el l strm, T. (2008).

Que
es l a epi demi ol og a. En Epi demi ol og a
Bsi ca (2a.
ed.
pp:
1-16). Washi ngton, D.C. :OPS
Contexto Histrico.
orgenes
La epidemologa tiene su origen en la idea, expresada por primera
vez hace ms de 2000 aos
por
Hipcrates
y
otros, de
que los factores ambientales pueden
influir en la aparicin de enfermedad.
Sin embargo, hasta el sglo XIX no empez a ser relativamente frecuente que se midera la
distribucin de la enfermedad en.grupos determnados de la poblacin. Estos trabajos no solo
nrcaron el comienzo formal de la Epidemiologa sino que
consttuyen tambin algunos de sus
logros ms espectaculares; por ejemplo, el hallazgo de John Snow en Londres de
que
el riesgo de
clera estaba relacionado, entre otras cosas, con la ingestn de agua suministrada
por
una
determinada compaa. Los estudios epidemiologicos de Snow fueron uno de los aspectos de una
amplia
gama
de nvestgacones en las que se estudiaron diversos
procesos
fsicos,
qumicos,
biolgicos, sociolgicos y polticos (Cameron y
Jones, 1983.
Snow localiz el domicilio de cada una de las personas que murieron de clera en Londres durante
los aos 1848-49 y
1853-54
y
descubri una asocacin evidente entre el suministro de agua
p'Jtable y las defunciones. Prepar una comparacin estadstica de las muertes
por
clera en los
distritos con suministros de agua diferentes (cuadro
1.1)
y
demostr as
que
el nmero de
fallecimientos
y,
lo que es ms importante, la tasa de mortaldad, eran mayores en las
personas
que
reciban el suministro de la compaa Southwark, Basndose en meticulosas nvestigaciones,
Snow elabor una teora sobre el contagio de las enfermedades infecciosas en general y
sugri
que
el clera se propagaba
a travs del agua contaminada. Pudo as estimular la mejora de los
suministros de agua mucho antes de que se descubriera el microorganismo responsable de la
enfermedad; su nvestigacin tuvo un impacto directo sobre la poltica general,
El trabajo de Snow sigue recordndonos que medidas de salud pblica como la mejora del
suministro de agua
y
de los sistemas de alcantarillado han contribuido mucho a la salud de las
poblaciones.
En muchos casos, a
partir
de 1850, fueron los estudios epidemiolgicos los
que
indicaron las meddas oue haban de tomarse,
El enfoque epidemiolgico de comparacin de tasas de enfermedad en subgrupos de la
poblacin
humana se utiliz cada vez ms a finales del siglo )cx y principios
del )fr. Sus principales
aplicaciones fueron las enfermedades contagiosas. se demostr que este mtodo es una
poderosa
herramienta para
revelar asociacones entre condiciones o agentes ambientales
y
enfermedades
esoecficas.
13
lluqrla*
pol
clor Bn ,o dhltoi
dE LondrFr culo rmrnts$o
d
egua
f]tcedlt
d do$ onph*, I dr
uc
r6
dr igob dF lH
Co||rpal sumlnlhldor.
do rnra
Folroln
1t5'f
Hldr parlr
porolan
Ika da monltdad
Pof
Dl|! pr
t00o
hrb&rntsr
Southwa&
Lambeth
167
84
rg 1ff|
5,0
10
w1
I A
Fls/t isno|r. 1665,
Epidemiologa Moderna.
Un buen ejemplo del desarrollo ms reciente de la epidemiologa son los trabajos de Doll, Hill
y
los
dems investigadores que
estudiaron durante los aos cincuenta la relacin entre el tabaco y
el
cncer de
pulmn,
Estos trabajos haban sido precedidos por
observaciones clnicas
que
vinculaban
el consumo de tabaco con la neoplasia. Uno de sus efectos fue aumentar el inters epidemiolgico
por
las enfermedades crnicas. Un estudio a largo plazo
efectuado en mdicos britnicos indic
una fuerte asociacin entre el hbito de fumar y
el desarrollo del cancer de
pulmn.
_ ..-,
1ts5 dr monldau por anct| ft| putnd
{na
tooo) 3g|n d nm.ro de
cgrflllorruradE!
mdlcor brt{nbor, t51-le6i
I
4,0
I
5.
c,o
a
F

3,0
o
E
g 2,6
0
c
'!q
E"P
o
tl
E 1, 5
6
E
E
t'o
5
r
;
o.s
t

o,o
10
a0 30
40
Promedlo de clgerllos tumsdos al dts
a
t .
a
14
Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores
que
contribuyen a
su causalidad, Algunos son mprescndibles
para
la aparicin de la enfermedad mientras que
otros
se limitan a ncrementar el riesgo de desarrollo de la misma, El anlisis de estas relaciones oblig a
desarrollar nuevos mtodos eDidemioloicos.
En la actualidad, la epidemiologa de las enfermedades transmisibles sigue siendo de vital
importanca en los pases en desarrollo donde el paludismo,
la esquistosomiasis, la lepra, la
poliomielitis y
otras enfermedades son aun frecuentes. Esta rama de la epidemiologa ha vuelto a
adquirir importancia en los pases
desarrollados tras la aparicin de nuevas enfermedades
transmisibles como la enfermedad del legionario
y
el sndrome de nmunodeficiencia adquirida
(srDA).
Definicin y
Campo de la Epdemiologa.
La epidemiologa se ha defindo como "el estudio de la distrbucin y
de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblacones
especficas y la aplicacin de
este estudio al control de los problemas
sanitarios" (Last, 1988). Esta definicin subraya el hecho
de
que
los epidemilogos no solo estudan la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino
que
tambin se ocupan de los estados sanitaros ms positivos y de los medios para mejorar la salud.
El objeto del estudio epidemiolgico es una
poblacin
humana. Una poblacin puede definirse en
trminos
geogrficos
o de otra naturaleza; por
ejemplo, un
grupo
especfico de
pacientes
hospitalizados o de trabajadores de una industria puede
ser una unidad de estudio. La
poblacin
ms utilizada en epidemiologa es la que se encuentra en una zona o
pas
en un momenro
determinado. Esta poblacin
es la base para
definir subgrupos segn sexo, edad, grupo
tnico,
etc, Las estructuras de las poblaciones varan segn la zona geogrfica y
el momento histrico.
El anlisis epidemiologico ha de tener en cuenta ese tipo de variaciones,
En el extenso campo de la salud pblica,
la epidemiologa se utiliza de muchas formas.
Los
primeros
estudios epidemolgicos trataban de las causas (etiologa)
de las enfermedades
transmsibles, trabajo
que
sigue sendo fundamental. ya que puede
conducir a la dentificacin de
mtodos preventivos.
En est sentido, la epidemiologa es una cienca mdica bsica cuyo objetivo
es la mejora de la salud de las
poblaciones.
La causacin de algunas enfermedades puede
depender nicamente de factores genticos,
como
es el caso de la fenilcetonuria, pero
es mucho ms frecuente que
dependa de la interaccin entre
factores gentcos y
ambientales. En ese contexto, el ambiente se define en su sentido ms amplio
e incluye cualquer factor biolgico, qumico,
fsico, psicolgco
o de otro tipo que pueda
afectar a ra
L)
salud. El comportarniento
y el modo de vida tienen una
gran importancia a este respecto
y
la
epdemiologa se utiliza cada vez ms
para estudiar tanto sus influencias como la intervencin
preventiva
encaminada a la
promocin de la salud.
so= de la opldemlologle
1. Cusalidad
2. tlistora oatural
Pg8trpcn dl ;ledo d sslud
d le
poblacnsB
Proporcin con mala alud.
dfiihios a lo lo del lempo.
cambios ssun t dad, 8l.
vebredn d l
hfn slcln
La epidemiologa estudia tambin la evolucin y
el resultado final (historia natural) de las
enfermedades en
personas y grupos. La aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a
los problemas de los distintos
pacientes que
se encuentran en la
prctica
de la medicina ha dado
lugar al desarrollo de la epidemiologa clnica. Por tanto, la epidemiologa presta
un fuee apoyo
tanto a la medicina Dreventiva como a la medicina clnica.
A menudo se utiliza la epidemologa para
describir el estado de salud de los grupos
de
poblacin.
nsafli 6altd
Prcmocin da h ealud
Msdid* prBvanlr6s
$rvldos do eahJd pblica
-10
El conocimento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones
es esencial
para
las
autoridades sanitarias, que han de buscar la forma de utilizar recursos limitados para
lograr el
mejor efecto posible, lo que les obliga a identificar programas
sanitarios
prioritarios
de
prevencin y
de asstenca. En algunos campos especializados como la epdemiologa ambiental
y
la
epidemologa ocupacional o laboral el objeto principal
de estudio son las poblaciones con tipos
especficos de exposicin ambiental.
Recientemente, los epidemilogos han intervenido en la evaluacin de la efectivdad
y
la eficiencia
de los servicios sanitarios, determinando la adecuada duracin de la estancia hosDitalaria en
cuadros especficos, el valor del tratamiento de la hpeftensin, la eficiencia de las medidas
sanitarias en cuanto al control de las enfermedades diarreicas, el mpacto sobre la salud
pblica
de
la reduccin de los aditivos de
plomo
en la
gasolina,
etc.
Logros de la Epidemiologa.
Viruela
La erradicacin mundial de la viruela ha contribuido en
gran
medida a la salud
y
el benestar de
millones de personas,
sobre todo en muchos de los
pases
ms
pobres,
Este acontecimiento ilustra
tanto los logros como las frustracones de la moderna salud pblica.
En los ltimos aos del siglo
XVIII se demostr que la infeccin por
el virus de la vacuna confera proteccin
contra el virus de la
viruela, pero pasaron
200 aos hasta que los beneficios de este descubrimiento se aceptaron
y
a)licaron en todo el mundo,
Durante muchos aos, la OMS coordin una intensa campaa para eliminar la viruela.
La epidemiologa desempe un papel central en la obtencin de informacin sobre la distribucin
de los casos, modelo, mecanismos y nveles de la transmisin, localizacin geogrfica
de los brotes
de la enfermedad y
evaluacin de las medidas de control, Cuando en 1967 la OMS propuso
un
plan
de erradicacin a 10 aos vista se producan
anualmente de 10 a 15 millones de casos nuevos y
dos millones de muertes en 31 pases.
En el perodo
r967-L976 tuvo lugar una reduccin muy
rpida del nmero de'pases que
informaban de la existenca de casos; en 1976 solo se registraron
casos de vruela en dos
pases,
el ltimo caso de viruela de aparicin natural se registr en 1977.
Se ha calculado que
una inversin de unos 200 millones de dlares estadounidenses ha permtido
un ahorro de 1500 millones de dlares, sobre todo en los pases
ms ricos, en los que han dejado
de ser necesarios los programas
de vacunacin contra esta enfermedad.
Al xito del programa
han contribuido varios factores: el compromiso poltico
universal, un objetivo
definido, un calendario preciso,
un personal
bien entrenado y
una estrategia flexible. Adems, la
t 7
enfermedad tena rnuchas caractersticas que
hacan posible
su eliminacin y
se dispona de una
vacuna termoesta ble efectiva,
Intoxicacin por
Metilmercurio,
Ya en la Edad Media se saba que
el mercurio es una sustanca peligrosa,
Recientemente se na
convertido en uno de los smbolos de los
peligros
de la contaminacin ambiental. En los aos
cincuenta una fbrica de Minamata, Japn, erta compuestos de mercurio por
sus caeras a una
pequea
baha, El metilmercurio se acumul en los peces, que provocaron
as envenenamientos
graves
de las personas que los coman (WHO, 1976).
La epidemologa desempe un papel
crucial en la identificacin de la causa
y
en el control de ta
que
fue una de las primeras
epidemias conocidas de enfermedades causadas por
contaminacin
ambiental, Los casos iniciales fueron diagnosticados de meningtis infecciosa. sin embargo, se
observ que
121 pacientes
residan en su mayor parte
cerca de la baha de Minamata. una
encuesta sobre las personas que haban padecido
la enfermedad y
los que no la haban presentado
mostr que
casi las nicas vctimas eran miembros de familias dedicadas fundamentalmente a la
pesca.
Las personas que
visitaban a esas familias y quienes
sendo de las familias de pescadores
coman poco pescado
no sufran la enfermedad. se lleg a la conclusin de
que
haba algo en el
pescado que
intoxicaba a los pacentes y que
la enfermedad no era transmisibte ni de orioen
qentico.
{rrt6!! do
Frlsos
con vrrle, tg6?-Igto
o
196? 1948 1989 1970 197r. 1g7e r 973
A('
r 474 rg75
.t
976 19U t97A
830
,p
tl

(D
'c'
Lo
18
Este fue el
primer
brote conocido de envenenamiento por
metilmercurio en el
que
intervena el
pescado y fue preciso
dedicar varios aos a la nvestigacin antes de
que
se
pudiera
identificar su
causa exacta, La enfermedad de Minamata se ha conveido en una de las enfermedades
a'nbientales mejor conocidas. En otra zona de Japn se produjo
un segundo brote en los aos
sesenta. En otros pases
se han observado ntoxcaciones menos graves por
metilmercurio en el
pescado (VYIHO, 1990b).
Fiebre Reumtica y
Cardiopata Reumtca.
La fiebre reumtica y la cardiopata reumtica se asocian con la pobreza y
en especial con las malas
condiciones de vivienda y el hacinamiento, factores ambos que
favorecen la
propagacin
de las
infeccones estreptoccicas de las vias respiratorias altas. En muchos pases
desanollados la
disminucin de la fiebre reumtica se inici a princpios
del siglo )C(, mucho antes de la introduccin
de frmacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina.
Hoy la enfermedad ha desaparecido casr
por
completo de los pases
desarrollados, aunque siguen existiendo bolsas de incidencia
relativamente alta en los grupos
social y
econmicamente ms deprmidos. En muchos
pases
en
desarrollo la cardopata reumtica es una de las formas ms frecuentes de enfermedad cardiaca
(VMO, 1988a).
19
euu reum*ttsa noll.ada sr otnrn8r, lF2-196
n !50
t
j
eoo
el
I
b
150
E.

!
s
E roo
E
l : 50
o
It
(t
o
IB
g
oo
1870 1ffto 1S60
Ao
/lolr,.TfEts y Mail$rlh, 1gE. BsF.odrtd con
qdofh!l*!,
La epdemiologa ha contribuido al conocimiento de la causa de la fiebre reumtica y de la
cardiopata reumtica y al desarrollo de mtodos para
su prevencin,
Los estudios epidemiolgicos
tambin han puesto
de manifesto el papel
desempeado por los factores sociales y econmicos
que
contribuyen a la aparicin de brotes de fiebre reumtica y a la propagacin
de la infeccin
estreptocccas farngea. Resulta claro que la causa de estas enfermedades es ms compleja que
la del envenenamiento por metilmercuro, para
la
que
solo exste un factor causal especfico,
Enfermedades por
Deficiencia de Yodo.
La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montaosas, provoca
una dsminucin
de la energa fsica y
mental asociada con la produccin
inadecuada de hormona tiroidea, que,
contiene yodo (Heuel,
1989). El bocio y
el cretinismo se describieron con detalle hace ms de 400
aos,
pero
solo en el siglo )C( se consiguieron conocimientos suficientes para permtir
su prevencin
y control efectivos. En 1915 se dijo que
el bocio endmico era la enfermedad conocida ms fcil oe
prevenir y
ese mismo ao se propuso
en Suiza el uso de sal yodada
como medida
preventiva
(Heuel' 1989)' Los primeros
estudios a gran
escala con yodo
se hicieron inmediatamente
desous
en Akron, ohio, EUA, en 5000 nios de 11 a 18 aos. Los efectos proflcticos y teraputicos
fueron impresionantes y en 1924 la sal yodada
se introdujo a escala comunitaria en muchos oases.
20
El uso de la sal yodada es eficaz debido a
que
la sal es utilizada por
todos los estratos sociales a un
nivel aproximadamente igual a lo largo del ao. El xito depende de una
produccin y distribucin
efectivas de la sal y requiere apoyo legislativo, control de caldad y conocmento del
problema por
parte de la poblacin.
La epidemiologa ha mntribuido a identficar y
resolver el problema
de la deficencia de yodo; se ha
demostrado la eficacia tanto de las medidas de
prevencin
a escala masiva como de los mtodos
de monitorizacin de los programas de yodacin.
No obstanter estos conocimientos no se han
utilizado oportunamente para prorenir la enfermedad de millones de
personas
en
pases
en
desarrollo en os
que
la deficencia de yodo
sigue sendo endmica.
Hpertensin Arterial.
La elevacin de la tensin aderial (hipertensin)
es un problema
sanitario importante tanto en
pases
desarrollados como en
pases
en desarrollo; hasta un 200/0 de las personas
de 35 a 64 aos
que viven en socedades tan diversas como los Estados Unidos o cietas regones de China padecen
hipertensin. La epidemiologa ha definido la amplitud del
problema,
ha establecido la historia
natural de la enfermedad y las consecuencias sanitarias de la hipertensin no corregida, ha
mostrado el valor del tratamiento y ha ayudado a determinar la tensin arteral a la
que
conviene
iniciar el tratamiento. Estos nveles influyen en el nmero de
personas que
han de recibir
tratamiento y
tambin permiten
calcular los costos del mismo,
por
ejemplo, e los Estados unidos,
el 53o/o de los varones blancos de 65 a 74 aos seran hipertensos segn las recomendaciones
actuales de tratamiento; si se adopta un lmite de normalidad ms conservador, solo el 170lo oe
esta poblacn
seran considerados hipertensos, La hipertensin puede prevenirse
en
gran
medida y
los estudos epidemiolgicos son esenciales para valorar las estrategas preventivas,
Tabaco, Asbesto y
Cncer de Pulmn,
El cancer de pulmn
era una enfermedad rara, pero
desde los aos treinta ha experimentado un
espectacular aumento, sobre todo en los pases
industrializados, Los
primeros
estudios
epidemiolgicos que relacionaban el cncer de pulmn
con el tabaco se
publicaron
en 1950,
Los trabajos posteriores
han confirmado esta asocacn en muy diversas poblaciones,
En el humo
del tabaco se han encontrado muchas sustancias capaces de provocar
el cncer. Hoy se sabe
que
fr.,mar es la causa princpal
del aumento de las tasas de mortalidad por cncer de pulmn y la
contaminacin urbana del aire, El tabaco y la exposicin al asbesto producen
interaccones que
dan lugar a tasas de cancer de pulmn
extraordinariamente
elevadas en los trabajadores que
fuman y que
estn expuestos tambin al
polvo
de asbesto.
2l
lbn8ln isrf at
{sl8rllqa/lastl{sa)
FrmHgl* Pq?csfita d pblacln
* l40lg0
> 160/95
= 1701!6
fi.tPfltP,: D?d et al.19ffi
'
Tan${n $jEtlica, dlailllc 0 mbr.
Los estudios epidemiolgicos pued;n proporcionar
medciones cuantitativas sobre la contribucin a
la causacin de la enfermedad de distintos factores ambientales. El conceDto de causalidad o
causacin se discute en el captulo S,
Fracturas de Cadera.
La nvestigacin epdemiolgica de las lesiones suele suponer la colaboracin entre los expertos en
epidemiologa y los especialistas en los campos de salud social
y
ambiental, Las lesiones
relacionadas con las cadas. en especial la fractura del cuello del fmur (fractura
de cadera) en
ancianos, han sldo objeto de una
gran
atencin en los ltimos aos, dadas sus aplicaciones sobre
las necesidades de servicios santarios por parte
de una poblacin
en proceso
de envejecimiento.
De todas las lesiones, las fracturas de cadera son las que justifican
un mayor nmero de das oe
estancia hosptalaria; los costos econmicos asociados con este tipo de fracturas son considerables.
La mayor parte
de las fracturas de cadera son consecuencia de cardas, y la mayor parte
de las
muertes asociadas con cadas son consecuencia de complicaciones de las fracturas, sobre todo en
los ancanos, Las fracturas en las personas
de edad avanzada estn relacionadas con la mayor
tendencia a las cadas, la intensidad del traumatismo sufrido al caer y
la capacidad del hueso
para
resistr el traumatismo (cumming y Nevit, 1989). No obstante, se desconoce la mpoftancia relativa
de estos factores y, por
tanto/ no est clara la estrategia ptima para
la
prevencin
de las fracturas
de cadera, En lo nico que
hay acuerdo general
es en que
la administracn estrgenos a mujeres
posmenopusicas
reduce la prdida
de hueso, por
lo gue podra
ser til
para prevenir
estas
fracturas en algunas mujeres. Parece que
los estrgenos cuando se han usado recientemente (en
los dos ltmos aos) ofrecen una proteccin
mayor que
si se usaron hace ya tiempo, aunque ra
duracin y la dosis ideal an no se han establecido.
por
el momento, no es posible
determinar cul
es la importancia de estos hallazgos para
las mujeres ancianas (mayores
de 75 aos), ya que
casi
todos los estudos epidemiolgicos efectuados hasta la fecha han excluido a este grupo
de edad.
53
E
F.rpollcn al
tlbDeto
*ntcceanb 6s
tnns(hr
Tlt.dt mortall.f3d pol
ailnclf d.
Fulndn For
t{0 000
t 1
5fl
1e0
w2
No
i
No
l
NA
No
gt
st
Fd?b,, Hamrond
"f
6L 1975,
Con el aumento del nmero de anclnos en la poblacin,
es de esperar que
la ncidencia de fractura
de cadera experimente un incremento proporcional,
si no se hacen esfuerzos para prevenirla,
La epdemiologa es fundamental para
el estudio de los factores modificables o no modificables
implicados que
han de tenerse en cuenta en los planes
de
prevencin
de esas fracturas.
SIDA,
E! sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue definido como entidad patolgica propia
en
1981 en los Estados unidos (Gottlieb
et al., 1981). En abril de 1992 se haban comunicado 494 148
casos de los que
450/o correspondan a Estados unidos, 130/o a Europa, 3oo/o frca
y
120lo a Asia
y
otras zonas (VMO,
1992a).
Es probable que el nmero de casos sea muy superior al registrado. 12 verdadera magnitud del
problema
la indica el nmero de personas
con cuadros relacionados con el SIDA
y
el nmero oe
personas
infectadas por
el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH),
agente causal.
Hasta un 50o/o de las personas
diagnostcadas de portadoras
de una nfeccin
oor el VIH es
probable que
desarrollen la enfermedad durante los 10 aos siguientes y, de los que
la desarrollen,
ms de la mitad morirn en los 18 meses siguientes al diagnstico.
En los Estados Unidos el SIDA
es ya
una causa de muerte prematura
ms importante que
la enfermedad pulmonar
obstructiva
crnica y la dabetes melltus.
El virus se encuentra en determinados liquidos orgnicos, en especial la sangre y
las secreciones
seminal y
vaginal, y
se transmte mediante el coito o el uso compartido
de agujas contaminadas.
El virus tambin se transmite por las transfusones de sangre o hemoderivados
contamnados v oe
la madre infectada al hijo durante el embarazo o el
parto,
La mortalidad del SIDA completamente
desarrollado es alta, aunque frmacos nuevos y
caros como
la zidovudina (AZT) pueden quiz
retrasarra.
Los estudios epidemiorgicos
han sido de vital
importancia para
definir la epidema, determinar el patrn
de propagacin,
identificar factores de
5
riesgo y
valorar intejvenciones encaminadas a tratar la enfermedad y prevenr y
atajar la epidemia.
An no se dispone de un frmaco totalmente efectivo ni de una vacuna Dreventiva. La deteccin
sistemtca de los donantes de sangre portadores
del vIH, el fomento de las medidas de seguridad
en las prcticas
sexuales y la evitacin del uso compartido de agujas son por
el momento las
principales
formas de contrarrestar la
propagacin
del SIDA.
5lIA: l rpldEme ocrltc
Dlo{
y
c,le{los coHsFondlgntes
a msdldos dd lgEg.
t
24