INDICE

I Prlogo
II Agradecimientos
III Introduccin
IV Anatoma arterial aplicada al eco-doppler
1. Caractersticas de normalidad
2. Caractersticas de anormalidad
3. e!erencias anatmicas generales
". #ector aorto-iliaco
$. #ector !%moro-poplteo
&. 'ronco ti(io-peroneo ) distales
V *isiologa arterial aplicada al eco-doppler
1. *undamentos del doppler
2. An+lisis de la se,al doppler
3. Espectro doppler arterial normal
". Par+metros de medicin normales
$. Caractersticas de anormalidad
VI -%todo de e.ploracin
1. Preparacin ) posicin del paciente
2. A/uste de par+metros eco-doppler
3. 0(/eti1os de la e.ploracin
". #ecuencia de e.ploracin
$. 2tilidad del eco-contraste
&. egistro ) transmisin de la in!ormacin

VII En!ermedades del e/e aorto-iliaco
1. Patologa aneurism+tica
2. Patologa oclusi1a
3. 3imitaciones de la e.ploracin
". #ignos indirectos de en!ermedad
VIII En!ermedades del e/e !%moro-popliteo
1. *emoral com4n ) su signi!icado en la en!. aorto iliaca

2. Patologa oclusi1a de la !emoral pro!unda
3. Patologa oclusi1a del e/e !%moro-poplteo
". 2tilidad de los ecocontrastes
$. Aneurisma poplteo
&. Pseudoaneurisma !emoral
I5 En!ermedades del sector arterial distal.
1. 0(/eti1o ) utilidad de la e.ploracin
2. 3imitaciones de la e.ploracin
5 Estudio preoperatorio del in/erto con 1ena
1. Vena sa!ena interna
2. Vena sa!ena e.terna
3. Vena !emoral super!icial
". Vena (aslica
5I #eguimiento postoperatorio de la ciruga de
re1asculari6acin de los --II
1. 7ases del seguimiento no in1asi1o
2. Protocolo post8uir4rgico mediante eco-doppler color
3. *undamentos 9emodin+micos
". #eguimiento de los in/ertos con prtesis
$. Angioplastias: stents: endoprtesis
5II. Anatoma Venosa del -iem(ro In!erior
1. #istema 1enoso super!icial
2. Vena sa!ena interna
3. Vena sa!ena e.terna
". Venas per!orantes
$. #istema 1enoso pro!undo
5III. *isiologa Venosa del -iem(ro In!erior
1. V+l1ulas Venosas
2. 7om(a muscular
3. espiracin
5IV. 'rom(osis Venosa Pro!unda en --II
1. E.ploracin de la Vena Ca1a in!erior
1. ecuerdo anatmico
2. Anomalas Anatmicas
3. Indicaciones para su e.ploracin
". Protocolo de e.ploracin
2. E.ploracin de la 1ena iliaca com4n ) e.terna
1. ecuerdo Anatmico
2. Indicacin para su e.ploracin
3. Protocolo de e.ploracin
". Cuando de(e sospec9arse una 'VP
3. E.ploracin de la Vena *emoral
1. ecuerdo anatmico.
2. Anomalas anatmicas.
3. Protocolo de e.ploracin.
". Caracterstica de normalidad de la 1ena !emoral
". E.ploracin de la Vena #a!ena Interna
1. Anatoma
2. Anomalas anatmicas
3. Protocolo de e.ploracin
". *le(itis de la 1ena sa!ena interna
$. E.ploracin de la Vena Poplitea
1. ecuerdo anatmico
2. Anomalas anatmicas
3. Protocolo de e.ploracin
". Diagnstico de 'VP
&. E.ploracin de las Venas 'i(io-peroneas ) #oleo-gemelares
1. Anatoma
2. Protocolo de e.ploracin
;. Entidades 8ue pueden simular una 'VP en el Eco-doppler
1. <ematoma
2. Adenopata
3. Aneurisma poplteo
". =uiste sino1ial
$. #arcoma
> . Eco-doppler secuencial en la 'VP
5V. #ndrome Postrom(tico
1. Concepto
2. *isiopatologa ) Caractersticas Eco-doppler
5VI. Insu!iciencia Venosa Crnica
1. 'erminologa
2. Clasi!icacin CEAP
3. *isiopatologa de la Insu!iciencia Venosa Crnica
1 - Insu!iciencia 1enosa super!icial ) pro!unda
2 - *uncionamiento de la (om(a muscular
". Diagnstico de la Insu!iciencia Venosa Crnica
$. Protocolo de estudio eco-doppler en la insu!iciencia 1enosa crnica
1. Posicin del paciente
2. E.ploracin del re!lu/o en el sistema 1enoso super!icial
3. E.ploracin del re!lu/o en el sistema 1enoso pro!undo
". E.ploracin de per!orantes incompetentes
5VII. 7i(liogra!a recomendada
P?30@0




Hasta hace no mucho tiempo, pocos cirujanos vasculares hubieran realizado un bypass fmoro-popliteo
basndose exclusivamente en la informacin obtenida mediante eco-doppler. Hoy en da, son numerosos los
rupos !uir"ricos !ue selectivamente practican con xito cirua de revascularizacin arterial, utilizando
"nicamente los ultrasonidos como mtodo dianstico.
#in embaro, este entusiasmo en la llamada tecnoloa $no invasiva% no est exento de problemas.
&a arteriorafa, contin"a siendo el 'old standard' del dianstico de la enfermedad oclusiva arterial.
(btiene imenes ntidas de la luz arterial, perfectamente reconocibles y familiares para los cirujanos
vasculares. #on adems visibles e interpretables en cual!uier ocasin, permitiendo anar confianza y
seuridad en la excelencia del procedimiento !uir"rico ofrecido al paciente.
)l eco-doppler proporciona no slo informacin anatmica, sino tambin hemodinmica. &as conclusiones se
obtienen mediante el estudio del sistema arterial semento a semento, en el mismo instante de la
exploracin. )l reistro de los hallazos mediante fotorafas m"ltiples o rabaciones en video no transmite
el mismo rado de confianza !ue la exploracin en directo. )sta "ltima caracterstica limita en ran medida
su aplicacin.
)l eco-doppler arterial, por tanto, es una tcnica en evolucin, !ue precisa de una mayor objetividad e
independencia del explorador.
&a aplicacin de protocolos, realizacin de exmenes con sentido !uir"rico, cuantificacin de los
parmetros de medicin y participacin activa del cirujano en la exploracin, son aspectos esenciales para
mejorar los resultados. )s necesaria una amplia formacin !uir"rica vascular para orientar correctamente
la exploracin.
)ste libro nace con el deseo de ofrecer una visin !uir"rica de los aspectos ms esenciales de la
exploracin arterial con eco-doppler de los miembros inferiores. #e ha realizado un especial esfuerzo en la
interpretacin de la imaen en modo * mediante ilustraciones descriptivas de la anatoma ecorfica.
+ambin se han intentado destacar todas las caractersticas especialmente importantes desde el punto de
vista !uir"rico. )l captulo dedicado al eco-doppler del sistema venoso incorpora una visin actual del
dianstico de la trombosis venosa profunda, sndrome postrombtico e insuficiencia venosa.
)n los prximos a,os el eco-doppler va a ocupar un luar esencial en el dianstico vascular, y todos
a!uellos profesionales implicados en el cuidado del paciente vascular deberan estar familiarizados con estas
exploraciones.

-uan .ontcuberta
/natomia arterial.
1. CAAC'EA#'ICA# DE N0-A3IDADB

)n eneral, la imaen eco-doppler de una arteria sana se caracteriza por la existencia de pulsatilidad, transmitiendo un
movimiento rtmico al medio !ue la rodea. )llo sucede en arterias de mediano y ran calibre. )n arterias de pe!ue,o
calibre, la transmisin de esta pulsatilidad es inapreciable.
)n un plano transversal, la imaen arterial en modo * se caracteriza por tener un rea circular anecoica y un permetro
hiper-econico de pe!ue,o rosor.

)n zonas donde las arterias estn prximas a la piel, la
compresin excesiva tambin puede llear a provocar su
colapsabilidad completa, al iual !ue en las venas. #in
embaro, durante la maniobra de compresin se hace ms
evidente su carcter pulstil.
+ras la introduccin del modo color, la luz vascular se rellena
en su totalidad y uniformemente, sin !ue existan defectos
de replecin.




2. CAAC'EA#'ICA# DE
AN0-A3IDADB
&as principales caractersticas de anormalidad
arterial tras la exploracin en modo * se pueden
clasificar en los siuientes rupos0

1 /lteraciones de la textura.
1 /lteraciones morfolicas.
1 /lteraciones de la permeabilidad.

2.1 Alteraciones de la permeabilidad arterial:

/ntes de comenzar la exploracin arterial, es necesario realizar un pe!ue,o interroatorio sobre los antecedentes
mdicos y una inspeccin del paciente, atendiendo fundamentalmente a su situacin clnica cardiovascular.
&a presencia de disnea de reposo, cianosis labial, elevacin de la presin venosa yuular, ta!uiarritmias, ascitis, o
edemas en extremidades, pueden ayudarnos a sospechar la existencia de una cardiopata !ue tal vez influya
decisivamente en la interpretacin de la curva doppler arterial perifrica.
&os factores hemodinmicos ms importantes !ue influyen de una manera notable en el reistro arterial perifrico
de la curva doppler de velocidad son0 el ritmo y volumen de eyeccin cardiaco, el rea vascular y las resistencias
perifricas.
)ntre las alteraciones del ritmo cardiaco, una de las ms frecuentes e importantes es la ta!uiarritmia. 2uede
asociarse a insuficiencia cardiaca con disminucin del volumen de eyeccin, al iual !ue situaciones de bajo asto.
)l reistro de la curva de velocidad doppler en arterias de mediano calibre se altera en estas circunstancias, disminuyendo
el pico sistlico de velocidad 342#5 y perdiendo su componente de inversin diastlica, tambin provocado por un aumento
de las resistencias perifricas !ue tratan de redistribuir el flujo hacia el lecho vascular cerebral y visceral.
)n arterias de pe!ue,o calibre, el reistro de la se,al doppler puede llear a ser indetectable.
6na circunstancia frecuente !ue dificulta la valoracin de la permeabilidad arterial es la localizacin de las arterias en
planos excesivamente profundos. )llo se produce fundamentalmente en el sector aorto-iliaco o en cual!uier sector cuando
el paciente es muy obeso.
&as arterias iliacas siuen desde su orien en la aorta la curvatura plvica, en un plano retroperitoneal, profundizndose
hasta oriinar la arteria hipostrica y ascendiendo a continuacin hasta alcanzar el liamento inuinal.

7urante todo su recorrido salvo en la zona ms distal del espacio pro-peritoneal, por encima del liamento inuinal, se
encuentran cubiertas por las asas intestinales, el cieo en la derecha y el colon iz!uierdo y sima en la iz!uierda. &a
localizacin profunda y el as intestinal impiden valorar correctamente y en su totalidad el sector aortoiliaco en un alto
porcentaje de pacientes.
&a valoracin de la permeabilidad en modo * del sector arterial distal constituye probablemente uno de los retos ms
importantes del eco-doppler. )xie experiencia, y un conocimiento amplio de la anatoma as como de la optimizacin de
los parmetros eco-doppler a situaciones de baja velocidad.
)s fundamental conocer los puntos de referencia seos, de
fascias musculares y referencias de estructuras venosas para
localizar la arteria distal.
8on frecuencia, en situaciones de enfermedad, la existencia
de sementos arteriales proximales ocluidos, proporciona
unas curvas de velocidad doppler muy alteradas en estos
sementos distales, !ue consiuen mantener su
permeabilidad racias a la circulacin de suplencia.
&as conclusiones acerca de la permeabilidad o no de estos
sementos se deben llevar a cabo tras lorar proyecciones
adecuadas lonitudinales con un nulo inferior a 9:;, y
mejorar al mximo a!uellos parmetros ecorficos !ue
permiten la deteccin de bajos flujos.
6n aspecto tambin importante a la hora de valorar la
permeabilidad arterial es el rea vascular.

)l flujo arterial es funcin de la velocidad media y el rea.
8uando el rea aumenta, el volumen de flujo se mantiene a
costa de disminuir la velocidad media.
)n presencia de arteriomealias o aneurismas arteriales, es
importante modificar los parmetros eco-doppler,
adaptndolos a situaciones de bajo flujo. )l nulo de
incidencia doppler sobre la arteria explorada tiene una
importancia decisiva a la hora de interpretar la existencia o no
de permeabilidad arterial.

)l clculo de la velocidad de los hemates !ue circulan a travs de una arteria se realiza basndose en el efecto doppler,
!ue consiste en obtener la diferencia entre la frecuencia de ultrasonidos !ue se emiten y a!uellos !ue se detectan tras su
reflexin en los hemates.
)sta diferencia entre frecuencia emitida y reflejada es directamente proporcional a la velocidad de flujo, a la frecuencia de
los ultrasonidos y al coseno del nulo de incidencia doppler. 8uando el nulo de incidencia es de <:;, su coseno es cero,
siendo imposible detectar la velocidad de los hemates en stas circunstancias.
6na incorrecta anulacin puede, por tanto, interpretar errneamente
la existencia o no de flujo a travs de una arteria. #iempre !ue
existan dudas acerca de la permeabilidad arterial en una proyeccin
transversal, se debe buscar la insonacin lonitudinal con un nulo
inferior a 9:;.
&a existencia de calcio es otro de los factores !ue dificultan
enormemente la valoracin de la permeabilidad arterial, ya !ue los
ultrasonidos no penetran en el medio y se reflejan casi en su
totalidad.
)n placas calcificadas concntricas, no existe la posibilidad de visin
directa arterial. =inuna maniobra permite evitar el obstculo !ue
supone el calcio a la penetracin de los ultrasonidos, ni tan si!uiera la
utilizacin de ecocontrastes.
#e puede, no obstante, obtener una valoracin indirecta mediante la
comparacin del espectro hemodinmico justo antes y despus de la
placa calcificada.
8uando el calcio se localiza de un modo excntrico, se puede modificar el nulo de insonacin hasta encontrar una zona
donde el calcio !uede en la pared posterior.
)n zonas de cicatriz o en estudios precoces postoperatorios, las caractersticas de los tejidos se modifican y alteran la
penetracin de los ultrasonidos.
&as pe!ue,as burbujas de aire atrapadas entre planos de incisiones !uir"ricas recientes, tardan tiempo en desaparecer,
dificultando los estudios eco-doppler de control precoz tras la cirua de revascularizacin arterial.
2.2 Alteraciones de textura:

)l estudio arterial de las extremidades inferiores implica no slo al conocimiento del rado de permeabilidad arterial, sino a
la valoracin ecorfica de las lesiones arteriales !ue provocan dicha alteracin, ya sean estenosis u oclusiones.
&as arterias de mediano y ran calibre se caracterizan por presentar una luz anecoica delimitada por dos lneas de reflexin
de ultrasonidos, en un plano lonitudinal de la arteria.
)n condiciones ptimas de insonacin sobre arterias sanas, se puede incluso diferenciar en la pared arterial dos
componentes. &a porcin intimal y subintimal crean una lnea de reflexin junto con la porcin media y adventicia, ambas
separadas por una lnea hipoeconica.
&a ausencia de estas caractersticas de normalidad se han empleado como marcadores de la enfermedad arteriosclertica
precoz y en el estudio de su historia natural.
7iferentes trabajos han estudiado la modificacin en la textura ecorfica de la pared arterial tras la aplicacin de
diferentes pautas farmacolicas, ejercicio fsico o abandono del hbito de fumar.
)n estados precoces de la enfermedad
arteriosclertica se pueden ver placas fibro-rasas,
con alto contenido de material lipdico y caracterizadas
ecorficamente por un ensanchamiento de la lnea
media hipoeconica.
)stas placas iniciales pueden proresar en su
evolucin, proyectndose hacia la luz vascular,
hacindose ms evidentes, y adoptando una textura
homonea. #on uniformes, tienen una textura
hipoeconica, de superficie lisa, y pueden fcilmente
pasar desapercibidas en estudios ecorficos en
escala de rises.

&a aplicacin del color es muy "til en estas
circunstancias, ya !ue se sospechan por el defecto de
replecin de color !ue se objetiva en proyecciones
lonitudinales.
)n estadios avanzados de enfermedad, las placas
arteriosclerticas se complican, producindose una alteracin en la estructura y composicin, donde alternan
habitualmente zonas hipo e hipereconicas.
&as placas, pierden por tanto su homoeneidad. &a transformacin fibrosa de la placa aumenta su ecoenicidad y puede
deenerar en una placa complicada, con presencia de focos hemorricos y trombosis en su interior !ue provocan su
rotura, con fenmenos asociados de diseccin, ulceracin y embolizacin.
&a localizacin de randes depsitos de lpidos, la hemorraia en el interior de la placa o el trombo residual, provocan
placas con un componente mixto ecorfico, donde pueden predominar zonas hipoeconicas o anecoicas !ue nos suieren
la existencia de una placa complicada.
/un!ue el trombo residual puede manifestarse en un primer momento como una zona hipoeconica, en su evolucin
aumenta su ecoenicidad, al desarrollarse la transformacin fibrosa del trombo, aun!ue no es posible determinar con
seuridad el tiempo !ue transcurre en este proceso.
6na caracterstica tpica en la evolucin de una placa
arteriosclertica consiste en el depsito de calcio
preferentemente en a!uellas zonas donde se ha producido
una transformacin fibrosa con fenmenos de hemorraia
y trombosis intra-placa.
)ste depsito de calcio puede ser difuso o localizado,
interfiriendo en ran medida la penetracin de los
ultrasonidos, y provocando ventanas ac"sticas !ue
corresponden a zonas silentes donde no penetra el haz
ultrasnico.
)l eco-doppler en modo * puede, por tanto diferenciar
diferentes tipos de placas y caractersticas de las placas
arteriosclerticas0

#e"n su superficie pueden ser lisas o irreulares,
#e"n el rado de penetracin de los ultrasonidos pueden ser
predominantemente hipoeconicas, mixtas, o predominantemente
hipereconicas.
#e"n la uniformidad en la penetracin de los ultrasonidos pueden ser
homoneas o heteroneas.

)l estudio en modo * de estas placas exie una excelente optimizacin de los parmetros ecorficos, ya !ue la
modificacin de la frecuencia, foco o escala de rises puede modificar sustancialmente el aspecto ecorfico de la placa.
&a placa debe estudiarse en proyecciones lonitudinales y transversales, ya !ue una placa excntrica en una "nica
proyeccin lonitudinal podra pasar desapercibida.
&a aplicacin del color es "til sobre todo en placas tan hipoeconicas !ue no se visualizan en modo *, siendo sospechadas
"nicamente por la ausencia de una ocupacin completa con color de la luz arterial.
&a presencia de ulceraciones sobre la placa arteriosclertica tambin se puede valorar mediante ecorafa en modo *,
aun!ue se ha demostrado una sensibilidad y especificidad escasa en el dianstico de placas ulceradas.
2robablemente el eco-doppler contribuye sobre todo a definir a!uellas placas !ue no se encuentran ulceradas, ya !ue las
placas de superficie irreular son errneamente dianosticadas como ulceradas y existen muchos falsos positivos respecto
a la presencia de "lceras en la exploracin.

&a propia placa y las irreularidades en su superficie eneran abundantes turbulencias del flujo arterial, !ue puede oriinar
la persistencia de una se,al de color en determinadas zonas de la placa, a menudo confundidas con "lceras.
/dems, placas con aparente superficie lisa, corresponden a placas ulceradas, no visibles ecorficamente debido a la
presencia de trombo en el interior de la "lcera.
2.3 Alteraciones morfolgicas:

&as principales alteraciones morfolicas !ue se deben valorar mediante eco-doppler en modo * del sector arterial
perifrico en miembros inferiores son0
/normalidades respecto al tama,o0 arteriomealias, aneurismas, pseudoaneurismas
/normalidades respecto a la localizacin0 desplazamientos arteriales por masas compresivas, atrapamiento de la arteria popltea, orien
anmalo de las arterias.
/normalidades respecto a su aspecto0 enfermedad !ustica adventicial, fstula arterio-venosa postraumtica.
&a proyeccin transversal permite realizar mediciones del dimetro de las arterias. /!uellas arterias dilatadas de un modo
uniforme a lo laro de todo un semento arterial se dice !ue presentan una arteriomealia.
)s importante su deteccin, ya !ue permiten comprender mejor las curvas de velocidad doppler.
)n eneral, y sin !ue existan estenosis u oclusiones arteriales proximales, las velocidades sistlicas pico son menores y
habitualmente se pierde el componente de inversin diastlica. &a deteccin de una arteriomealia debe hacer ms
minuciosa la b"s!ueda de aneurismas verdaderos en el sector aortoiliaco y fmoro-popliteo.
6na arteriomealia tambin puede ser el resultado de una fstula arteriovenosa postraumtica de lara evolucin.
&a fstula provoca secundariamente un aumento del dbito de flujo arterial a lo laro de la arteria, y con el paso del tiempo
sta tiende a aumentar su dimetro y a adaptarse a esta mayor demanda. &a presencia, por tanto de una arteria
uniformemente dilatada debe hacer pensar en la posibilidad de !ue exista una fstula arteriovenosa, cuyos sinos
ecorficos son muy caractersticos.
)n eneral, se define un aneurisma arterial como a!uella arteria !ue duplica el dimetro habitual.
&as localizaciones ms frecuentes son el sector aortoiliaco, la arteria popltea y la arteria femoral com"n. #u asociacin es
frecuente, y la deteccin de un aneurisma a cual!uier nivel oblia al estudio minucioso de todo el sistema arterial
perifrico.
>ediante eco-doppler en modo * es necesario definir0

su dimetro transverso,
el dimetro lonitudinal,
su extensin.


el semento arterial normal proximal y distal,
la presencia de trombo en su interior y
la compresin de estructuras vecinas, fundamentalmente la vena
adyacente.
+ambin, durante el posterior anlisis de la curva de velocidades hay !ue tener en cuenta la reduccin de la velocidad pico
sistlica 342#5, secundaria al aumento del rea arterial.
)l estudio del espectro hemodinmico puede poner de manifiesto la existencia de una enfermedad oclusiva asociada a la
dilatacin aneurismtica, o bien la existencia, por ejemplo, de un aneurisma poplteo asociado a un atrapamiento de la
arteria popltea.
6na de las aportaciones ms relevantes del eco-doppler es el dianstico de un pseudoaneurisma arterial.

)l factor causal de un pseudoaneurisma arterial es la rotura de la interidad de la pared arterial. &a fua de sanre de la
luz arterial crea una nueva cavidad, con depsito de material trombtico en sus paredes y con carcter habitualmente
expansivo.
)sta rotura de la arteria se produce en las siuientes circunstancias0
+ras punciones percutneas0 en procedimientos arteriorficos y cardiolicos. #e localizan en el sector femoral,
en la arteria iliaca externa o axilar, y se oriinan tras una compresin hemosttica manual insuficiente.
+ras traumatismos0 eneralmente traumatismos punzantes o abiertos, no revisados !uir"ricamente, o donde se
ha procedido a una liadura simple vascular.
+ras infecciones0 la infeccin de la pared arterial provoca la alteracin de su estructura y su rotura. #e denominan
pseudoaneurismas micticos.
7ehiscencias anastomticas0 &as anastomosis vasculares se rompen parcialmente, ya sea por defectos tcnicos,
infecciones o proresin de la enfermedad arterial, provocando un verdadero pseudoaneurisma anastomtico.
7eben diferenciarse de las dilataciones aneurismticas.

7esde un punto de vista ecorfico, los pseudoaneurismas se
diferencian de los aneurismas verdaderos en !ue carecen de
una verdadera pared arterial, se asocian a un hematoma
adyacente, son rpidamente expansivos, y tienden a situarse
en una localizacin excntrica a la arteria.
8uando los pseudoaneurismas son secundarios a una puncin arterial, se pueden tratar eficazmente mediante la localizacin exacta
del punto de fua mediante eco-doppler y su compresin selectiva manual o mediante sonda ecorfica.
/ctualmente se estn consiuiendo buenos resultados con la inyeccin dentro del aneurisma de sustancias procoaulantes como la
trombina, diriida mediante visin directa con ecorafa.


7urante la realizacin de un eco-doppler arterial perifrico tambin hay !ue detectar a!uellas alteraciones !ue se
produzcan en el trazado normal de las arterias.
&a presencia de masas tumorales, fundamentalmente retroperitoneales, pueden desplazar la arteria y vena iliaca,
desapareciendo su caracterstica curvatura plvica.
)n determinadas formas de atrapamiento de la arteria popltea, se puede producir un desplazamiento lateral anmalo de la
arteria poplitea, eneralmente debido a una insercin muscular anmala.
6n conocimiento preciso de la anatoma ecorfica arterial de los miembros inferiores es esencial para poder detectar un
orien anmalo de la arteria tibial anterior, la arteria femoral profunda, o la persistencia de una arteria embrionaria, la
arteria scitica.
&a enfermedad !ustica adventicial tambin es una
entidad clnica poco frecuente !ue puede sospecharse
mediante un estudio eco-doppler.
>s frecuente en claudicantes jvenes, su imaen
caracterstica consiste en una cavidad !ustica
redondeada aneconica, adherida a la pared anterior
de la arteria popltea, a la altura de la fosa popltea.
&a introduccin del modo color permite comprobar la ausencia de color
en su interior, as como un defecto de replecin liso y uniforme en la
arteria popltea adyacente, correspondiente a una zona estentica en
a!uellos individuos sintomticos.
&a presencia de fstulas arterio-venosas 3./4s5 "nicamente puede
sospecharse al introducir el color en la exploracin eco-doppler.
)xiste un antecedente traumtico o iatreno !ue deja como secuela
una comunicacin entre una arteria y la vena adyacente.
)sta comunicacin provoca una ran turbulencia debido a la fua de
sanre a ran velocidad a travs de un pe!ue,o orificio desde un
sistema de alta presin a uno de baja presin.
/l realizar la exploracin con color, la ./4 se pone de manifiesto
mediante una ran dispersin de las se,ales de color fuera de la luz
vascular.
7isminuyendo la anancia del color y elevando al mximo el rano de velocidades se consiue controlar el efecto de
dispersin y localizar exactamente el punto de comunicacin de un modo ms preciso.
3. E*EENCIA# ANA'0-ICA# @ENEA3E#B
7urante el estudio arterial mediante eco-doppler en modo *, aprendemos a localizar las arterias perifricas buscando
a!uellas estructuras vecinas !ue pueden indicarnos donde se encuentran.
)n sementos arteriales de mediano o ran calibre en individuos sanos, la permeabilidad arterial es tan evidente !ue
apenas existen dudas respecto a su localizacin. #in embaro, esta situacin es completamente diferente en el paciente
con enfermedad oclusiva vascular.
&os depsitos de calcio de la pared arterial interfieren la exploracin y no es posible ver correctamente los sementos
arteriales ocluidos, sobre todo en arterias de pe!ue,o calibre. )n estas circunstancias, se llea a la conclusin dianstica
de una oclusin arterial, no por!ue se vea directamente la luz arterial ocluida, sino por!ue no se encuentra la arteria en
a!uella posicin donde se debera ver.
)s fundamental, por tanto, conocer perfectamente las relaciones anatmicas ecorficas !ue nos van a permitir localizar
las arterias con precisin.
(tro factor fundamental !ue incrementa la importancia de conocer las relaciones anatmicas arteriales es el desarrollo de
circulacin colateral en el paciente con enfermedad oclusiva arterial.
&a is!uemia crnica de las extremidades inferiores facilita el desarrollo de una circulacin de suplencia !ue arantiza el
aporte mnimo de (? a los tejidos m"sculo-es!uelticos.
)sta circulacin de suplencia se establece bsicamente entre cuatro territorios dependiendo de la localizacin de la
enfermedad oclusiva0

)ntre colaterales de la arteria hipostrica y ramas de la arteria femoral profunda.
)ntre colaterales de la arteria femoral profunda y colaterales de la arteria femoral superficial a nivel del anillo de Hunter y colaterales
eniculares de la arteria popltea.
)ntre el territorio anterior y colaterales de las arterias distales.

)stas colaterales de suplencia se oriinan habitualmente en zonas adyacentes a la arteria ocluida, siendo difcil, en
ocasiones, diferenciar mediante eco-doppler entre la arteria principal y las colaterales.
6n conocimiento preciso de la localizacin anatmica es esencial en estas circunstancias, sobre todo a la hora de planificar
una intervencin !uir"rica basada en los datos obtenidos mediante eco-doppler.
)n eneral, las referencias anatmicas arteriales son las siuientes0

4enas adyacentes.
#uperficies seas
.ascias musculares.
+odas las arterias principales de la
extremidad inferior discurren
junto a una vena en el interior de
una vaina vascular.
/un!ue puede existir una
duplicidad de la vena femoral,
habitualmente en el sector iliaco y
femoral la vena es "nica.
)n el sector poplteo se han
descrito duplicidades de la vena
popltea hasta en un ?:@ de los
casos.
>uchas veces no se trata de una
duplicidad poplitea verdadera,
sino !ue corresponde a un
drenaje anormalmente alto de los
troncos venosos tibio-peroneos, o
de las venas astroc- nemias.
+ambin, drenajes anmalos
laterales de la vena safena
externa, puede confundirse con
una duplicidad popltea.
2or debajo del nivel poplteo, las arterias van acompa,adas habitualmente de un par de venas con una continua red de
conexiones entre ambas.
8uando al introducir color durante la exploracin eco-doppler en modo * no se consiue visualizar la arteria en el luar
esperado, una maniobra inicial consiste en localizar la vena adyacente mediante una compresin del transductor sobre la
piel, para observar el colapso parcial o total de la luz venosa.
)n zonas donde no existe una visin adecuada, o en la exploracin de sectores arteriales distales, donde la exploracin de
las venas no es tan evidente, es necesario realizar maniobras de apoyo !ue consisten en provocar un aumento de la
velocidad de flujo venoso mediante compresin manual de la almohadilla venosa plantar o del plexo venoso sleo-emelar.
&as superficies seas constituyen una excelente referencia para la localizacin de las arterias perifricas.
#on siempre visibles debido a la completa reflexin !ue provocan en los ultrasonidos. )n modo * ad!uieren el aspecto de
una lnea muy hipereconica con un silencio ecorfico absoluto por debajo de la misma.
#u mayor utilidad se aprecia en la localizacin de la aorta, arteria iliaca externa y en las arterias distales.
&as fascias musculares tambin se pueden localizar con facilidad. /d!uieren el aspecto de lneas hipereconicas sin dejar
sombra ecorfica. #u mayor utilidad est en la localizacin de la arteria tibial anterior y en la diferenciacin entre la masa
muscular del sleo y del astrocnemio, !ue permite la localizacin de la arteria tibial posterior.
". #EC'0 A0'0 - I3IAC0B
&a exploracin eco-doppler del sector aorto-iliaco probablemente sea una de las ms difciles de realizar, junto con la
exploracin de arterias distales.
&os principales problemas de la ecorafa en este sector son los siuientes0
1 &ocalizacin a ran profundidad.
1 Aas intestinal.
1 )lonaciones arteriales.
1 2ared arterial calcificada.
&a aorta infrarrenal y ambas iliacas se encuentran en el espacio retroperitoneal. &a aorta se apoya posteriormente en los
cuerpos vertebrales lumbares, lieramente desplazada a la iz!uierda, y acompa,ada en su recorrido por la vena cava
inferior, !ue se encuentra a su derecha y en un plano alo posterior.
2or tanto la forma ms fcil de localizar la aorta es mediante una proyeccin transversa medial por encima de la referencia
anatmica del omblio con una sonda curva de B,C >Hz, localizando la superficie anterior de la vrtebra lumbar, y
buscando la aorta justo por encima.
)n pacientes obesos o con aire abundante, su localizacin no es fcil. )n estas circunstancias es necesario disminuir la 2D.
y concentrar el selector de color en la zona de estudio.
#in embaro, raramente sin una buena imaen en escala de rises se obtiene un buen estudio en color.
2ara realizar una medicin del dimetro transverso artico se debe buscar una proyeccin completamente transversal de la
aorta, en un sector infrarrenal, en un punto medio localizado entre el xifoides y omblio.
)s importante realizar esta mismo proyeccin en el sector distal artico, inmediatamente por encima del orien de ambas
arterias iliacas comunes, aun!ue este sector habitualmente no se visualiza correctamente por interferencia con el as
intestinal.
&a obesidad o el as intestinal pueden dificultar el abordaje anterior de la aorta. )n estas circunstancias se puede colocar
al paciente en dec"bito lateral derecho o iz!uierdo, y realizar una proyeccin oblicua o lateral de la aorta.
&as asas intestinales se desplazan y justo por debajo de la punta de la E?F costilla se abre un espacio !ue permite la
penetracin de los ultrasonidos, compuesto por la rasa retroperitoneal y el polo inferior del ri,n iz!uierdo.
*ajo la silueta renal se encuentra una sombra ms ecol"cida correspondiente al m"sculo psoas, y en la profundidad de
este espacio se encuentra la aorta.
>ayor dificultad ofrece el estudio eco-doppler del sector iliaco, sobre todo cuando presenta calcificacin de su pared arterial
o existe una enfermedad oclusiva arteriosclertica.
&a localizacin ecorfica de ambas arterias iliacas puede realizarse como continuacin de la exploracin artica
infrarrenal, $barriendo% de arriba abajo la cavidad abdominal, o desde ambas femorales comunes.
)s ms rpido comenzar la exploracin buscando un semento arterial de ms fcil acceso, como es la arteria iliaca
externa.

#u localizacin se consiue fcilmente mediante un plano de proyeccin lonitudinal, lieramente oblicuo, desde la rein
inuinal. 8on una sonda curva de baja frecuencia se localiza la arteria femoral com"n y se proyecta lonitudinalmente. &a
sonda se avanza por encima del liamento inuinal a la fosa iliaca, a un espacio raso, libre de asas intestinales !ue es el
espacio pro-peritoneal.
)n este espacio, las referencias ms importantes para localizar la arteria iliaca externa estn constituidas por la superficie
del cndilo femoral y la vena iliaca externa.
&a vena iliaca externa se localiza adyacente a la arteria, inmediatamente medial y posterior. )n situaciones normales, y si
el paciente no ha tenido antecedentes de trombosis venosa profunda, la vena presenta a este nivel flujo espontneo y en
relacin con los movimientos diaframticos.
)n el plano ms profundo a la vena y arteria iliaca externa se encuentra una superficie lisa, hipereconica y redondeada
!ue corresponde al cndilo femoral.
Hay !ue recordar !ue estas referencias son esenciales, sobre todo cuando se duda de la permeabilidad de la arteria tras la
introduccin de color y es necesario llear a una conclusin sobre la existencia o no de una oclusin arterial.
)n una proyeccin lonitudinal la arteria iliaca externa describe una curva suave para adentrarse en la profundidad de la
fosa plvica.
)sta direccin de la arteria permite un excelente nulo de incidencia prximo a 9:;, y adems la utilizacin de una sonda
curva de B,C >Hz se adapta bastante bien a la curvatura de la pelvis. )n esta posicin la vena iliaca externa se encuentra
inmediatamente por debajo de la arteria.
>ediante un pe!ue,o movimiento de rotacin de la sonda hacia arriba y si no existe excesivo as intestinal, se puede
proyectar el semento ascendente de la arteria iliaca com"n. &a vena iliaca com"n y su confluencia con la vena cava
inferior se encuentra inmediatamente por debajo.
&a zona con ms dificultades para la exploracin en el sector iliaco est constituida por las inmediaciones del orien de la
arteria hipostrica, ya !ue se encuentra en la zona ms profunda de la curvatura plvica.
)sta dificultad es todava ms evidente cuando se producen elonaciones arteriales, !ue son muy frecuentes en este
sector.
$. #EC'0 *E-00 - P0P3I'E0B
&a arteria femoral com"n es junto con la arteria cartida uno de los sementos arteriales !ue permiten una mejor
exploracin mediante eco-doppler.
#u localizacin prxima a la superficie permite habitualmente una buena visualizacin. Gnmediatamente por debajo del
plieue inuinal, en una proyeccin transversa con sonda de CHI,C >Hz, en una posicin media entre el pubis y la espina
iliaca antero-superior, se encuentran los vasos femorales.
*ajo la rasa subcutnea se observa un reborde hipereconico sobre la porcin ms externa del pa!uete vascular !ue
corresponde al m"sculo sartorio.
&a arteria femoral com"n se encuentra lateral a la vena femoral com"n. )sta "ltima se distinue fcilmente por su
colapsabilidad tras suaves compresiones.
7esplazando hacia abajo la sonda en sentido transversal se encuentra el orien de la arteria femoral profunda en la cara
posterior de la arteria femoral com"n.
)n esta proyeccin ya se visualizan la arteria femoral superficial, de menor calibre !ue la arteria femoral com"n, y debajo,
la arteria femoral profunda. /mbas estn separadas por el drenaje venoso en direccin a la vena femoral de la vena
femoral circunfleja.
&a arteria femoral profunda rpidamente se divide en sus ramas y !ueda fuera del alcance de una sonda de C >Hz.
&a arteria femoral superficial desciende a lo laro del muslo junto a la vena femoral superficial. )n su porcin inicial se
visualiza bien, y se encuentra bajo el borde medial del m"sculo sartorio.
/ continuacin comienza a profundizarse, el sartorio cruza por encima de la arteria y la proyeccin de este semento es
habitualmente de peor calidad ecorfica.
&a vena femoral superficial acompa,a ntimamente a la arteria y rota a su alrededor, pasando de una posicin
completamente medial en la inle, a una localizacin posterior y ms superficial !ue la arteria en el hueco poplteo.
/mbas, arteria y vena, alcanzan la fosa popltea atravesando la insercin fibrosa en el fmur del m"sculo del tercer
aductor, llamada anillo de Hunter.
)sta zona en pacientes obesos o muy musculados se explora ms correctamente con una sonda curva de B,C >Hz en
proyeccin lonitudinal desde el hueco poplteo.
&a arteria popltea se divide en tres porciones. )n la prctica !uir"rica, la primera porcin es a!uella accesible a travs de
una incisin lonitudinal medial, justo por encima de la rodilla.
&a tercera porcin popltea es a!uella accesible a travs de una incisin lonitudinal medial por debajo de la rodilla.
&a seunda porcin popltea, por exclusin, sera a!uella a la !ue es difcil acceder por una u otra incisin, salvo !ue se
seccionen total o parcialmente las inserciones del m"sculo sartorio, semitendinoso y semimembranoso.
)corficamente la primera porcin popltea se extiende desde el anillo de Hunter 3en el lmite superior del semento de la
arteria popltea visible a travs de una proyeccin lonitudinal del hueco poplteo5 hasta el inicio de la zona adyacente a la
articulacin entre ambos cndilos femorales con la meseta tibial.
&a seunda porcin poplitea corresponde al sector de arteria popltea !ue se sit"a justo encima de la articulacin entre
tibia y fmur.
&a tercera porcin popltea corresponde al semento entre el lmite inferior de la articulacin de la rodilla y el orien de la
arteria tibial anterior. +ras el orien de la arteria tibial anterior la arteria popltea se denomina tronco tibio-peroneo.
)n una proyeccin transversal del hueco poplteo, la arteria popltea se encuentra en su porcin media, en un plano
superior al espacio intercondleo, inmediatamente por debajo de la vena popltea. &a vena popltea se colapsa fcilmente
en circunstancias normales.
)n muchos pacientes se obtiene una mejor proyeccin de la arteria popltea mediante
una sonda curva de baja frecuencia en sentido lonitudinal.
>ediante este plano de insonacin, se pueden diferenciar con claridad las diferentes
porciones de la arteria popltea, y con un pe!ue,o movimiento de rotacin se puede
realizar la exploracin desde el anillo de Hunter hasta el inicio de la arteria tibial
posterior y arteria peronea.
)n este plano de proyeccin, las mejores referencias se obtienen mediante una
correcta visualizacin de la superficie sea del fmur, cndilo, interlnea articular,
meseta tibial y superficie medial de la tibia, en un sentido descendente.
$. '0NC0 'I7I0 - PE0NE0 C A'EIA# DI#'A3E#B
&a exploracin del tronco tibio-peroneo se puede realizar de dos formas0
6na primera aproximacin sera la continuacin de la exploracin popltea, mediante sonda curva de baja frecuencia en
sentido lonitudinal en medio del hueco poplteo, y realizando una suave rotacin hacia abajo.
)n situaciones de normalidad en posible ver el orien de la arteria tibial posterior y peronea. #in embaro, el orien de la
arteria tibial anterior no se visualiza.
(tro modo de proyeccin es a travs de la superficie medial de la pierna, en proyeccin transversa o lonitudinal,
siuiendo como referencia la superficie posterior hipereconica de la tibia.
)n esta proyeccin la vena popltea se sit"a en un plano anterior y lateral a la arteria popltea. 6na ran colateral venosa
correspondiente a la vena tibial anterior cruza la arteria por su cara anterior para buscar el drenaje en la vena popltea.
Gnmediatamente por debajo de la vena tibial anterior se encuentra el orien de la arteria tibial anterior.
#in embaro, en la mayora de las ocasiones, en sujetos con enfermedad oclusiva arterial, el orien de la arteria tibial
anterior no se puede explorar correctamente, ya !ue es una zona de difcil acceso ecorfico, al cruzar la porcin alta de la
fascia intersea entre tibia y peron.
2or esta razn, la delimitacin precisa del tronco tibio-peroneo no se puede realizar ecorficamente, ya !ue es difcil
establecer el lmite entre la tercera porcin popltea y el tronco tibio-peroneo.
&a arteria tibial anterior "nicamente se puede explorar por la superficie ntero-externa de la pierna, habitualmente con
sonda de C - I,C >Hz.
#u localizacin es sencilla, ya se cursa en ntima proximidad con la superficie anterior de la fascia intersea, entre tibia y
peron. &os elementos de referencia para su localizacin son0
1 &as venas tibiales anteriores
1 .ascia intersea.
1 #uperficie ntero-externa tibial.
1 2eron.

&as venas !ue acompa,an a las arterias distales no tienen flujo espontneo. #u rpida localizacin se consiue en modo *
color, adaptando los parmetros ecorficos a condiciones de velocidades lentas de flujo, esto es, disminuyendo la 2D.,
bajando el rano de velocidades y aumentando la anancia de color.
&a compresin manual de la masa muscular del sleo distal, o de la almohadilla venosa plantar, permite la localizacin de
las venas tibiales anteriores.
&as venas tibiales anteriores ests constituidas por un par de venas !ue discurren adyacentes a la arteria tibial anterior,
entrelazndose mediante mnimas colaterales venosas.
#i no se detecta permeabilidad con color en la arteria tibial anterior es necesario buscar un adecuado nulo de insonacin.
8uando existe enfermedad oclusiva en sectores proximales, una de las principales dificultades consiste en detectar el bajo
flujo procedente de vas de circulacin colateral a travs de una arteria de pe!ue,o calibre, con enfermedad
arteriosclertica y con un trayecto completamente paralelo a la sonda ecorfica.
)n estas circunstancias la b"s!ueda de la arteria tibial anterior se realiza mediante una proyeccin lonitudinal, en la
proximidad de las venas tibiales anteriores, y optimizando al mximo el nulo de emisin de los ultrasonidos hasta
conseuir !ue sea de 9:;.
)n estas situaciones puede ser muy "til la aplicacin del poJer-doppler, ya !ue es independiente del nulo de insonacin.
&a fascia intersea es tambin un buen punto de referencia para la localizacin de la arteria tibial anterior.
#u apariencia es la de una lnea hipereconica !ue se desplaza entre tibia y peron, separando el compartimento
muscular anterior, del compartimento muscular posterior profundo de la pierna.
&a arteria discurre por su superficie anterior en su porcin media. )n la zona ms proximal de la pierna, en individuos
sanos, y en una proyeccin lonitudinal, es posible ver el arco !ue proyecta la arteria tibial anterior tras el orien en la
arteria popltea, atravesando la fascia intersea y entrando en el compartimento anterior.
)n la porcin ms distal del compartimento anterior, la arteria se separa lieramente de la fascia, para ocupar un plano
alo ms superficial.

&a superficie tibial ntero-externa es la mejor referencia para localizar la fascia intersea.
7esde una proyeccin transversa anterior se identifica claramente su aspecto de ran hiperecoenicidad, !ue va
alcanzando la profundidad del compartimento anterior en forma de pendiente.
/l final de la pendiente se localiza otra superficie oblicua hipereconica correspondiente a la fascia intersea. &a rein
ms externa de la fascia intersea se confunde con una superficie irreular correspondiente al peron.
&a arteria peronea tiene su orien en continuidad con el tronco tibio-peroneo.
#u primer semento, es explorado desde una proyeccin medial con sonda de C H I,C >Hz, en sentido descendente desde
la arteria poplitea y el tronco tibio-peroneo. Dpidamente la arteria se desva hacia el plano externo, discurriendo junto a
las venas peroneas por dentro del peron, en la proximidad de su cara interna.
&a exploracin de la arteria peronea, no es posible, por tanto, realizarla por la superficie externa de la extremidad, ya !ue
el plano seo del peron impide la penetracin de los ultrasonidos.
&a exploracin de sta arteria se puede realizar desde la superficie medial o desde la superficie pstero-externa de la
pierna.
7esde la superficie medial, la arteria peronea se localiza en una zona ms profunda y posterior !ue la arteria tibial
posterior.
)l plano ms posterior en esta proyeccin corresponde a la cara interna del peron. &a profundidad a la !ue se encuentra
la arteria impide en muchos casos su correcta exploracin.
)l estudio desde una proyeccin pstero-externa es ms favorable. +ras aplicar la sonda en una proyeccin transversal
sobre la cara externa de la pierna, donde "nicamente se reistra la lnea hipereconica del peron, se procede a realizar
un movimiento de rotacin posterior, hasta sobrepasar la cresta posterior del peron.
Gnmediatamente se ve el plano en declive !ue forma la cara interna del peron, encontrndose los vasos peroneos al final
de dicho plano.
6na vez localizada la arteria en proyeccin transversa, se realiza su b"s!ueda en proyeccin lonitudinal, hasta lorar un
nulo de incidencia adecuado.
&os mismos principios de optimizacin para arterias con velocidades de flujo lento, son aplicables a la exploracin de todas
las arterias distales.

&a arteria tibial posterior se explora desde la superficie medial de la extremidad en toda su extensin.
8onstituye la prolonacin de la exploracin de la arteria poplitea y tronco tibio-peroneo. &a referencia ms rpida para su
localizacin es la superficie posterior de la tibia. )sta semeja ecorficamente un plano declive, en cuya profundidad y alo
separada posteriormente, se localiza la arteria y venas tibiales posteriores.
+anto la arteria tibial posterior, como la arteria peronea se encuentran en un plano inmediatamente posterior a la fascia
posterior del m"sculo sleo.
)n un plano ms profundo, e inmediatamente por encima de la cara interna del peron se localiza la artera y venas
peroneas.
*isiologa
arterial
1. *2NDA-EN'0# DE3 D0PP3EB
&os ultrasonidos son ondas de sonido con una frecuencia superior a los ?: KHz.
#e propaan a travs de diferentes medios provocando la vibracin de las partculas mediante una onda de presin
vibratoria.

&as ondas de ultrasonido se caracterizan por una alternancia cclica entre las ms altas y bajas densidades de
partculas, dando luar a una curva sinusoidal, y estn sometidas a las mismas leyes fsicas !ue la luz, cumpliendo los
principios de reflexin, transmisin y refraccin.
&a amplitud o intensidad de sonido mide el rado de desviacin de las
partculas desde su estado de reposo, y es una medida directa de la
enera sonora.
&a lonitud de onda mide la distancia entre dos valores mximos o
mnimos adyacentes de la curva sinusoidal.
&a frecuencia mide el n"mero de ondas por unidad de tiempo o
ciclosLse. 3E>Hz son E:9 ciclosLse.5 .
&a velocidad de propaacin del sonido es independiente de la frecuencia y de la amplitud de las ondas, y en tejidos
blandos la velocidad media de propaacin es constante a ECM: mLse.
)n medicina se utilizan transductores piezoelctricos, elementos cermicos !ue poseen la propiedad de convertir
se,ales elctricas en ondas sonoras, y viceversa, transformar ondas sonoras en se,ales elctricas. )sta cualidad
permite emitir y detectar un haz de ultrasonidos.
&os ultrasonidos !ue penetran en los tejidos sufren una atenuacin, es decir, pierden intensidad a medida !ue
profundizan.
)sta atenuacin es secundaria a fenmenos de reflexin y dispersin de los ultrasonidos, as como la absorcin de los
mismos por los tejidos.
&a atenuacin es directamente proporcional a la frecuencia. / mayor frecuencia mayor atenuacin, y por ello los
transductores de altas frecuencias "nicamente son "tiles para la exploracin de elementos de superficie.
8uando un ultrasonido atraviesa una interfase !ue separa planos tisulares con diferentes propiedades ac"sticas, parte
del haz de ultrasonido se refleja 3eco5 y parte se transmite.
&a amplitud de la onda reflejada es proporcional a la diferencia de impedancia ac"stica entre los planos tisulares !ue
forman la interfase.
&a impedancia ac"stica de un tejido consiste en la velocidad del sonido en el mismo, multiplicado por su densidad.
8ontra mayor sea la diferencia de densidades entre los tejidos, mayor ser la enera de la onda reflejada. )sta
situacin es la !ue se produce en la interfase tejido-aire o tejido-hueso, donde no hay transmisin, y la totalidad del
ultrasonido se refleja.
)l efecto doppler consiste en un cambio de frecuencia de los ultrasonidos !ue ocurre cuando existe movimiento entre la
fuente de emisin y el receptor.
&os hemates !ue se aproximan hacia el transductor con una determinada velocidad, reflejan el haz de ultrasonidos con
una frecuencia mayor !ue la frecuencia de emisin. 8ontra mayor sea la velocidad de los hemates, mayor es la
frecuencia de la onda reflejada.
)sta relacin est definida por la siuiente frmula, donde c 3 ECM: mLse5 es la constante de velocidad del sonido en el
medio0

Diferencia de frecuencia (fr.reflejada fr.emitida) = ( 2 fr.emitida velocidad / c ) cos

8omo los hemates no se dirien frontalmente contra la sonda, hay !ue considerar el nulo de incidencia de los
ultrasonidos.
)l nulo correcto debe estar comprendido entre B:; y 9:;, ya !ue el coseno de <:; N :.
)l doppler continuo no permite conocer el sentido de la velocidad de flujo, a diferencia del doppler direccional.
)l doppler pulsado permite seleccionar el reistro a una determinada profundidad mediante la llamada muestra de
volumen, !ue es desplazable a lo laro del axis del haz de ultrasonidos.
&a se,al doppler tiene un rano de frecuencias audible, !ue permite interpretar a un explorador experimentado las
alteraciones del flujo arterial.
2. ANA3I#I# DE 3A #EDA3 D0PP3E B
&a interpretacin de la se,al doppler es difcil, ya !ue la fsica de fluidos en las arterias es muy compleja.
)n la mayor parte de las arterias el flujo sanuneo es laminar en condiciones normales, debido sobre todo a la viscosidad
de la sanre.
8ada capa o lmina de flujo provoca una resistencia a las lminas adyacentes, de modo !ue la velocidad de los hemates es
prcticamente nula junto a la ntima arterial y es mxima en la zona central de la arteria. +ericamente la $cabeza de flujo%
arterial est constituida por una parbola, donde los hemates centrales circulan a la mxima velocidad.

&a resistencia depende de la friccin entre las partculas 3elementos sanuneos y plasma5 y la friccin del fluido contra las
paredes arteriales. )s mayor cuando el calibre del vaso es pe!ue,o, sobre todo en el sector microcirculatorio, donde
prcticamente toda la columna de hemates entra en friccin con la pared arterial.
)l calibre de las arterias tiene una repercusin extraordinaria en el volumen de flujo, de modo !ue mnimos aumentos en el
radio de las arterias pueden provocar enormes aumentos en el volumen de flujo, y viceversa.
)llo se refleja en la ecuacin de 2oiseuille, donde el volumen de flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio. &a
resistencia al flujo depende, por tanto, de las propiedades viscosas de la sanre y del calibre de las arterias.
&as ecuaciones sobre el clculo de fluidos en la circulacin sanunea no son exactas, sino aproximadas.
7esraciadamente existen muchas situaciones en arterias normales o patolicas donde el flujo no es laminar.
6n aspecto fundamental es la aceleracin y deceleracin del flujo arterial !ue se produce con la sstole y distole cardiaca,
las variaciones de calibre vascular incluso dentro de un mismo semento arterial debido a la pulsatilidad del vaso, o a la
turbulencia !ue se produce tras el orien de las diferentes colaterales, o por trayectos curvos o elonaciones arteriales.
8uando se realiza un reistro doppler, la muestra de volumen ocupa una amplia zona de la arteria en su porcin central, y
la se,al reflejada es la resultante de las diferentes velocidades a la cual se mueven los hemates.
7iferentes curvas con diferentes frecuencias y amplitudes, se interan para formar una "nica curva compleja.
)l anlisis espectral consiste en $diseccionar% esta curva separando todos sus componentes, y ofrecer el rado de
participacin !ue tiene cada una de las frecuencias recoidas.
)n randes arterias, por ejemplo, la velocidad de los hemates es mxima en una amplia banda central !ue llea casi hasta
la pared arterial. )xiste, por tanto, una proporcin mayor en la participacin de las altas frecuencias a la se,al.

2or el contrario, tras una estenosis crtica, puede existir un jet, o una banda de flujo muy estrecha con una altsima
velocidad.
7eterminadas capas centrales alcanzan ms altas frecuencias, pero en eneral, la proporcin de bajas frecuencias
contribuyen a la se,al en una proporcin mayor.
)l anlisis de la se,al doppler a tiempo real permite realizar un anlisis espectral continuo, a travs del ciclo cardiaco. 2ara
ello se emplea un convertidor de la se,al analica en diital y un procesador !ue aplica un proceso matemtico complejo
denominado anlisis mediante la transformada rpida de .ourier.
&a se,al doppler recibida se sementa en periodos de C mse, se enva a un procesador, y tras aplicar la transformada
rpida de .ourier, se obtiene la manitud de participacin de las diferentes frecuencias en la se,al, a lo laro del tiempo.
&a curva !ue se obtiene representa frecuencias en unidad de tiempo. 7ebido a !ue conocemos el nulo y la frecuencia,
esta curva fcilmente se transforma en un anlisis de la velocidad a lo laro del tiempo, !ue es lo !ue finalmente
obtenemos representado en el monitor de nuestro eco-doppler.
8uando no se utiliza un nulo adecuado, la interpretacin y transformacin de la curva de frecuenciasLtiempo en curva de
velocidadesLtiempo es completamente errnea.
)l eco-doppler color combina la imaen ecorfica en modo * con el reistro doppler de los hemates en movimiento. &a
introduccin del color dentro de los vasos se obtiene mediante el procesado y conversin de la curva de velocidad doppler
en cdios de color.
&a misma informacin, por tanto, se puede interpretar de tres modos diferentes0 como se,al sonora audible, como rfica
de velocidad L tiempo, o como mapas de colores codificados.
3. E#PEC'0 D0PP3E A'EIA3 N0-A3 B
8omprender la curva de velocidad reistrada en una arteria sana, implica
conocer la hemodinmica circulatoria.
8ada sstole cardiaca provoca un volumen de eyeccin !ue se impulsa a la
aorta torcica y arterias pulmonares, ocupadas por el volumen final de la fase
previa diastlica.
&a onda de presin !ue se enera es transmitida a lo laro de todo el sistema
circulatorio arterial, variando su velocidad, amplitud y frecuencia a medida !ue
avanza en su propaacin.
)l avance de la onda de presin secundaria a la sstole cardiaca es un concepto
diferente al flujo sanuneo, o a la velocidad de los hemates.
)n un ejemplo sencillo, si colocamos muchas bolas de billar en fila y en ntimo
contacto unas con otras, al dar un fuerte olpe con otra bola en un extremo de
la fila, se enera una transmisin de enera a ran velocidad a lo laro de la
fila de bolas, pero esta onda de presin viaja a mucha mayor velocidad de lo
!ue avanza realmente cada bola.
)sta diferenciacin es importante tenerla en cuenta, ya !ue en la exploracin
eco-doppler medimos "nicamente la velocidad del flujo sanuneo, existiendo
muchas situaciones donde se detectan velocidades bajas a pesar de confirmar
una presin arterial adecuada.
)l flujo arterial tiene un carcter pulstil. 7urante la fase sistlica cardiaca se imprime un movimiento de fuerte aceleracin de flujo hasta llear a
un punto de mxima velocidad. 7urante esta fase, la elasticidad de las paredes arteriales permiten su distensin, y esta distensin es capaz de
mantener el flujo anterrado durante la fase diastlica, cuando la vlvula artica ya se ha cerrado.
&as propiedades elsticas de las arterias tienen suficiente enera para vencer todava las resistencias perifricas, y la velocidad de los hemates
disminuye proresivamente a lo laro de la distole, hasta llear a un punto donde cesa completamente el flujo anterrado.
)n arterias !ue irrian ranos de baja resistencia perifrica, como puede ser la arteria renal o la arteria cartida interna, a diferencia de las
arterias con alta resistencia, la velocidad de flujo es mayor durante la fase diastlica, aun!ue no alcanzan velocidades sistlicas tan elevadas.

)n el sistema arterial perifrico de las extremidades inferiores, existen unas resistencias perifricas elevadas.
8uando la presin arterial no es suficiente para vencer estas resistencias perifricas, la luz de las arterias de pe!ue,o calibre y del lecho arterial
capilar se colapsan. &a suma de estas resistencias, provocan durante un corto espacio de tiempo, un radiente de presin en sentido inverso,
oriinando al final de la fase sistlica, una curva de inversin diastlica.
)l radiente invertido de presin, !ue enera durante un corto espacio de tiempo un flujo invertido diastlico, tambin est motivado por el tiempo
!ue tarda la onda de presin en recorrer el sistema arterial.
/s por ejemplo, cuando la onda de presin alcanza un punto mximo en la arteria pedia, en la arteria femoral ya se ha iniciado un descenso en la
presin, enerndose por tanto un radiente neativo de presin.
)n arterias elsticas de mediano calibre, y en sectores de altas resistencias perifricas, se produce tras la fase de inversin diastlica, una pe!ue,a
onda final, en sentido anterrado, correspondiente a un nuevo radiente de presin enerado por la reflexin de la onda de presin contra la
vlvula artica cerrada.
&a onda de presin va y viene como lo hara en una piscina, rebotando en las paredes hasta perder toda su enera.
&a curva de velocidades en arterias sanas de mediano calibre tiene, por tanto, tres componentes0
1 un ascenso de velocidad correspondiente a la fase sistlica con un descenso
correspondiente a la fase diastlica precoz,
1 una curva de inversin diastlica y
1 una mnima onda anterrada final, correspondientes a la distole tarda.

&a distensibilidad de las paredes arteriales no es la misma a lo laro del sistema arterial perifrico, y disminuye radualmente desde la aorta hacia
las arterias perifricas.
&a prdida de distensibilidad hace !ue las arterias sean ms ridas, y la velocidad de propaacin de la onda de presin arterial se incrementa
durante la sstole. /simismo, tambin se pierde ran parte del componente de inversin de flujo diastlico.
&a amplitud de pulso en arterias de mediano calibre de las extremidades inferiores aumenta con la vasoconstriccin y disminuye con la
vasodilatacin perifrica, debido, sobre todo, a la reflexin de la onda de pulso motivada por las resistencias perifricas.
&o contrario ocurre en arterias de pe!ue,o calibre, arteriolas y capilares. &a vasoconstriccin disminuye su pulsatilidad, mientras !ue la
vasodilatacin la aumenta.
". PAA-E'0# DE -EDICI0N N0-A3E# B
&a curva de velocidades arterial permite la medicin cuantitativa de diferentes parmetros e ndices !ue van a permitir
describir la curva y comparar situaciones de normalidad con exploraciones sobre arterias con enfermedad oclusiva.
&os parmetros ms importantes de medicin son los siuientes0
1 4elocidad sistlica pico o velocidad sistlica mxima.
1 4elocidad diastlica final.
1 4elocidad mnima.
1 4elocidad media.
1 Gndice de pulsatilidad.
1 Gndice de resistencia.
1 +iempo de aceleracin.
1 Gndice de aceleracin.
&a velocidad sistlica pico 34#25 es el mximo punto de velocidad !ue alcanza la curva.
#u medida, al iual !ue el resto de velocidades viene dada en mLse. o cmsLse. 8orresponde a la mxima velocidad !ue
alcanza la columna de flujo en un punto dado durante la sstole cardiaca. / partir de dicho punto la prdida de velocidad de
flujo es muy acusada, formando un pico de velocidad en arterias sanas.
)n el sistema arterial de las extremidades inferiores existe un radiente de velocidad, de modo !ue las mayores 4#2s se
reistran en sementos altos iliacos y femorales, y las menores 4#2s en sementos arteriales distales.
&a velocidad diastlica final 347.5 corresponde a la velocidad de flujo existente durante la fase final de la distole cardiaca.
)n arterias sanas de las extremidades inferiores, !ue dan flujo a un sistema de alta resistencia, este valor se aproxima a
cero. 7urante la fase diastlica, las resistencias perifricas provocan una onda invertida !ue ocupa ran parte de la distole.
&a velocidad mnima 34min5 expresa el mximo punto de velocidad !ue alcanza la curva invertida de velocidad durante la
distole.
#u presencia en arterias de mediano calibre tiene ran importancia, ya !ue en la enfermedad oclusiva arterial es uno de los
primeros parmetros en desaparecer. +iene mayor manitud en arterias elsticas de mediano calibre. (frece una medida
indirecta del rado de resistencias perifricas y de la pulsatilidad arterial.
&a velocidad media 34>5 es el valor medio calculado a lo laro de todo un ciclo, desde el inicio de un complejo trifsico
hasta el siuiente. +iene por tanto en cuenta los valores ms pe!ue,os !ue persisten a lo laro de ran parte de la distole.
)l ndice de pulsatilidad 3G25 relaciona el componente anterrado de la curva de velocidad con la velocidad media. 8ontra
mayor sea el componente anterrado, mayor ser el ndice de pulsatilidad. 8orresponde a la frmula siuiente0

IP = Velocidad sistlica pico Velocidad mnima
Velocidad media.

)n las arterias de los miembros inferiores este G2 es elevado,
fundamentalmente a costa de la elevada 4#2. 8uando las
resistencias perifricas son muy elevadas, el aumento del
componente de inversin diastlica puede provocar una
disminucin de la pulsatilidad.
)l ndice de pulsatilidad depende, sobre todo de la manitud de
la velocidad media.
)n eneral, a mayor velocidad media, menor es la pulsatilidad
)l ndice de resistencia 3GD5 mide fundamentalmente la manitud de la velocidad diastlica final. 8orresponde a la frmula
siuiente0
IR = Velocidad sitlica pico Velocidad diastlica fnal
Velocidad sistlica pico

o lo !ue es lo mismo0 IR = 1 Velocidad diastlica fnal
Velocidad sistlica pico
2or tanto, en territorios de altas resistencias donde la 47. es mnima, el ndice de resistencia se aproximar a E, como
sucede, por ejemplo en las extremidades inferiores.

)l tiempo de aceleracin mide el tiempo !ue transcurre entre el inicio del ascenso sistlico de la curva de velocidades y el
pico mximo de velocidad. #e mide en miliseundos 3mse5. )n arterias sanas de las extremidades, este ascenso es rpido
y muy acentuado.
)l ndice de aceleracin mide la pendiente del ascenso de la velocidad sistlica. #u medida viene dada como mLse
?
.
Delaciona el radiente de velocidad con el radiente de tiempo hasta !ue se alcanza el punto sistlico mximo.
$. CAAC'EI#'ICA# DE AN0-A3IDAD B
&a cuantificacin numrica de la curva de velocidad permite discriminar entre mediciones normales y anormales.
)xisten m"ltiples circunstancias !ue pueden modificar la curva de velocidades doppler de las arterias de las extremidades
inferiores. &as ms importantes seran las siuientes0


1 )nfermedad oclusiva arterial en sementos proximales.
1 )nfermedad oclusiva arterial en sementos distales.
1 )nfermedad oclusiva arterial en el semento explorado.
1 )nfermedad oclusiva arterial multisementaria.
1 7ilataciones aneurismticas.
1 /lteracin de las resistencias perifricas.
1 /lteraciones hemodinmicas centrales0 fraccin de eyeccin, frecuencia cardiaca,
presin arterial, etc.


8uando la enfermedad oclusiva afecta a sementos proximales, el reistro de la curva doppler distal se ver afectado
siempre !ue la circulacin colateral de suplencia no sea capaz de compensar en ran medida la obstruccin al flujo.
&a lesin oclusiva arterial puede ser de tres tipos0


1 estenosis sin repercusin hemodinmica
1 estenosis con repercusin hemodinmica 1 oclusiones
completas.



6na estenosis sin repercusin hemodinmica es a!uella !ue no provoca una cada de flujo tras la estenosis. )llo sucede
habitualmente cuando el rea de la arteria no alcanza un porcentaje de reduccin mayor del I:@ de su tama,o normal.
)l porcentaje para alcanzar una estenosis sinificativa vara dependiendo del calibre de la arteria, siendo mayor en randes
arterias.
#alvo !ue se realice un reistro preciso en la zona de estenosis, estas lesiones pueden pasar desapercibidas en una
exploracin distal.
/!uellas lesiones !ue provocan una repercusin hemodinmica, eneralmente dan luar a diferentes alteraciones en el
espectro doppler reistrado distalmente !ue consisten en0


1 una disminucin de la 4#2
1 un aumento del tiempo de aceleracin
1 un aplanamiento del componente
sistlico de la curva,
1 una disminucin de la velocidad media
1 ausencia de inversin diastlica,
1 disminucin o aumento del G2 y del GD.


)l mayor o menor rado de afectacin de stos parmetros va a depender sobre todo del rado de oclusin y de la
existencia de un buen sistema de circulacin colateral.

&esiones estenticas cuya repercusin hemodinmica se encuentra
en el lmite de la normalidad, pueden pasar desapercibidas en una
exploracin eco-doppler ms distal.
#in embaro, en stas lesiones, cuando se suman lesiones
estenticas consecutivas en serie o en tndem, tambin aumenta la
resistencia al flujo por su mayor superficie de rozamiento,
aumentando, por tanto su repercusin hemodinmica.
+ambin estas lesiones pueden hacerse evidentes en circunstancias
donde se produce un aumento de la demanda de oxeno de los
tejidos o una disminucin de las resistencias perifricas, como
sucede durante el ejercicio, o durante las maniobras de hiperemia
reactiva tras aplicacin durante un tiempo de un manuito oclusor
arterial, o tras la administracin de papaverina.
8uando la estenosis provoca una reduccin del rea superior al I:@,
se produce habitualmente una cada de flujo distal.
=o hay !ue confundir el rea con el dimetro, ya !ue un
determinado porcentaje de reduccin de rea corresponde a un
menor porcentaje de reduccin del dimetro arterial.
&as caractersticas de la curva doppler en el punto de mxima
estenosis varan se"n el rado de estenosis.
)n estenosis moderadas, se pierde el componente de inversin
diastlica, aumenta el pico de velocidad sistlica y se pierde la
ventana espectral debido al flujo turbulento.
/ medida !ue aumenta el rado de estenosis, la velocidad sistlica
pico es mayor. #in embaro, inmediatamente despus de la zona
estentica, se produce una cada de la velocidad, debido a la
turbulencia del flujo y la prdida de enera provocada por la
estenosis.
)n estenosis ms severas, aumenta tambin la velocidad diastlica
final.
)n estenosis moderadas el radiente de presin a travs de la
estenosis existe "nicamente durante la fase sistlica del ciclo
cardiaco.
#in embaro, cuando la estenosis es ms severa este radiente
persiste a travs de todo el ciclo cardiaco. /umenta el componente
de velocidad anterrada y la velocidad media. )l aumento de la
velocidad diastlica puede considerarse un marcador de severidad de
la estenosis.
&a existencia de una enfermedad oclusiva distal a la zona explorada
tambin puede alterar la morfoloa de la curva de velocidades.
7ependiendo de la distancia a la cual se encuentre la oclusin y del
rado de circulacin colateral, el espectro hemodinmico puede sufrir
reducciones en la 4#2, prdida del componente de inversin
diastlica, alaramientos del tiempo de aceleracin, o disminuciones
de la pulsatilidad, en combinaciones variables y similares a los
cambios !ue se producen cuando la enfermedad oclusiva es
proximal.
+odava se complica ms la interpretacin de lesiones en serie o
tndem. #u repercusin hemodinmica es mayor !ue cuando se
trata de una lesin "nica con una lonitud correspondiente a la suma
de esas mismas lesiones. &a prdida de enera es mayor, ya !ue se
van sumando diferentes efectos provocados por la turbulencia de
flujo en las lesiones ms proximales.
/l interpretar la curva de velocidad doppler tambin hay !ue tener
en cuenta otros factores, como por ejemplo el dimetro arterial.
2e!ue,os aumentos de dimetro tienen un impacto enorme en la velocidad. )n sementos arteriales dilatados o verdaderos
aneurismas, la curva de velocidad puede simular el trazado de una curva post-estentica, con una ran disminucin de la
4#2, prdida del componente de inversin diastlica, y prolonacin del tiempo de aceleracin.
&a existencia de dilataciones aneurismticas tras estenosis severas provocadas por fenmenos de turbulencia acrecienta
todava ms la cada post-estentica de velocidad.
/un!ue se buscan parmetros cuantitativos precisos para evaluar correctamente la enfermedad oclusiva arterial, existen
muchos factores !ue pueden influenciar extraordinariamente la interpretacin del espectro hemodinmico.
&a variacin de las resistencias perifricas secundarias al ejercicio, temperatura corporal, stress, medicaciones vasoactivas,
o enfermedades cardiacas y sistmicas, pueden modificar el radiente de presin a travs de una lesin estentica.
&a disminucin de las resistencias perifricas provoca una demanda de flujo, lo cual se traduce en un aumento de la
velocidad media y una disminucin del componente de inversin diastlica.
/lteraciones del ritmo cardiaco como la fibrilacin auricular, el flutter o ta!uiarritmias de diversa ndole, provocan una ran
variabilidad en la manitud de la velocidad latido a latido, lo !ue dificulta en ran medida la interpretacin de la
exploracin.
#ituaciones de bajo asto cardiaco, reducciones severas de la fraccin de eyeccin, situaciones de hipotensin, alteran todo
el comportamiento hemodinmico normal, provocando en eneral una disminucin y aplanamiento lobal de la curva de
velocidades.
-E'0D0 DE E5P30ACI?N
1. PEPAACI0N C P0#ICI0N DE3 PACIEN'E B

&a exploracin de las extremidades inferiores mediante eco-doppler es una exploracin
lara, sobre todo, si se pretende realizar una exploracin completa de la extremidad. )s
importante, por ello, la posicin, ya !ue los pacientes con is!uemia severa tolerarn mal el
dec"bito supino prolonado.
)s necesario disponer de una camilla !ue permita situar las extremidades inferiores en
posicin declive. )sta inclinacin permite una mayor tolerancia a la exploracin por parte del
paciente, y adems mejora el llenado de los plexos venosos distales.
&as continuas compresiones de los plexos venosos sleo-emelares y plantares son muy
"tiles para buscar referencias anatmicas !ue permitan una rpida localizacin de las
arterias, sobre todo en el sector arterial ms distal.
Hay !ue tener en cuenta !ue las venas de mediano y pe!ue,o calibre, como son los
sectores venosos poplteos y distales, no tienen habitualmente flujo venoso espontneo,
salvo !ue se realicen maniobras de compresin extrnsecas.
+ambin la posicin declive mejora la visualizacin de la vena safena interna, aumenta
lieramente su dimetro, y ello permite un mejor estudio preoperatorio del posible injerto
venoso.
=o se re!uiere una preparacin especial del paciente, salvo si se desea estudiar el
semento arterial aortoiliaco, en cuyo caso es recomendable realizar la exploracin con el
paciente en ayunas. #in embaro, esta pauta no siempre es muy eficaz, y la interferencia
del as intestinal persiste a pesar del ayuno. )n ocasiones es necesario movilizar al
paciente en sucesivos dec"bitos laterales, o plantear de nuevo la exploracin en un mejor
momento.
2. AF2#'E DE PAA-E'0# EC0-D0PP3E B

6no de los problemas principales del estudio eco-doppler arterial de los miembros
inferiores es la necesidad de ajustar continuamente los parmetros de medicin. /
diferencia del estudio del sector venoso, la exploracin arterial es ms exiente en cuanto
al conocimiento de a!uellas funciones !ue permiten la ptima visualizacin en modo * y las
mejores medidas sobre la curva de velocidades doppler.
)llo se debe a varias razones0


&os diferentes sementos arteriales a explorar exien utilizar diferentes
tipos de sondas, con diferentes frecuencias.
&os automatismos ajustados a exploraciones arteriales, no son "tiles en
situaciones de bajo flujo.
)l calcio interfiere la visualizacin en modo *. )l dianstico de la
enfermedad oclusiva exie aumentar al mximo la sensibilidad a flujos
bajos.
&os nulos son muy variables dependiendo del sector explorado, y deben
ser constantemente ajustados.


&os principales parmetros !ue se deben optimizar son a!uellos !ue permiten la obtencin
del mejor espectro doppler en situacin de flujos lentos0


)leir la mejor sonda con la mejor frecuencia.
*uscar el mejor nulo de incidencia del transductor en
modo * color.
/umento de la anancia de color.
Deducir el rea de estudio del modo color.
7isminuir el rano de velocidades.
7isminuir el 2D. 3pulse repetition fre!uency5.
Gntroducir la funcin poJer-doppler.
/justar la muestra de volumen.
>edir con nulos inferiores a 9:;.


Transductores y frecuencias:
&o ms importante para conseuir la deteccin de flujos lentos es eleir una sonda
adecuada. )sta variar se"n el sector explorado y se"n la anatoma del paciente.
/un!ue habitualmente se recomiendan sondas de B,C >Hz en el sector aortoiliaco, y sondas
de C - I,C >Hz en el sector fmoro-poplteo y distal, es mejor adaptar el tipo de sonda a
cada situacin particular.
&a eleccin depender de las caractersticas tcnicas de los diferentes transductores y
e!uipos eco-doppler.
)n eneral, se consiuen excelentes resultados con el empleo de sondas curvas de B,C >Hz
en el sector aortoiliaco, en la exploracin de sementos medios y distales de la arteria
femoral profunda, en el anillo de Hunter, y en la exploracin de la arteria popltea, sobre todo
en su tercera porcin.
#ondas de mayor frecuencia son adecuadas para el estudio de la arteria femoral com"n y
superficial, y las arterias distales.
&as sondas de baja frecuencia obtienen una peor resolucin del mapa de rises en modo *
!ue las sondas de alta frecuencia, pero a cambio, tienen una mayor profundidad y una
mejor capacidad de penetracin del haz de ultrasonidos, lo cual les ofrece una ventaja a la
hora de valorar flujos de baja velocidad.
Angulo de incidencia del transductor:
/ntes de iniciar el anlisis de la curva de velocidades, es prioritario obtener la mejor
resolucin posible en modo *.
Onicamente las sondas de alta frecuencia admiten una variacin en el nulo de incidencia
del haz de ultrasonidos. &a inclinacin del haz es limitada, y se puede conseuir una mayor
anulacin mediante la inclinacin manual del propio transductor, elevndolo en un extremo
y aumentando con el la interfase l!uida entre la piel y el transductor.
&a resolucin puede valorarse en zonas donde existe un cambio brusco de la densidad de las
partculas, como por ejemplo entre la pared arterial y la luz vascular.
&as sondas de baja frecuencia no admiten variaciones en el nulo de emisin del haz de
ultrasonidos. &a incidencia doppler "nicamente se puede modificar mediante lieros
movimientos de rotacin de la sonda.
Ganancia en modo B color:
6na vez obtenida la mejor resolucin en modo *, en mapa de rises, se introduce el anlisis
espectral codificado mediante colores.
#e debe buscar la ocupacin de color en la luz arterial, evitando la sobresaturacin, !ue se
manifiesta por destellos de color fuera de la luz vascular. 8uando se llea a esta situacin de
sobresaturacin sin !ue se perciba color en el interior de la luz arterial, se debe comenzar a
sospechar la existencia de una oclusin arterial completa.
&os colores estn codificados, de modo !ue los ms prximos al blanco expresan altas
velocidades. &a direccin del flujo tambin puede interpretarse en planos lonitudinales.
)l color rojo puede sinificar una aproximacin al transductor y el color azul un alejamiento,
o viceversa, se"n se haya proramado la codificacin de los colores.
Area en modo B color:
.ocalizar el estudio del doppler a pe!ue,as reas de la imaen del modo * permite una
mejor penetracin y un mejor estudio en situaciones donde los flujos arteriales son muy
lentos. )llo oblia, sobre todo en proyecciones lonitudinales, a desplazar continuamente la
ventana de color a lo laro de la luz arterial.

Rango de velocidad:
8uando se realiza la exploracin en modo * color, la aplicacin de escalas altas de velocidad
puede resultar muy "til sobre todo cuando existen zonas estenticas, randes turbulencias,
o fstulas arteriovenosas, ya !ue de otro modo estas altas velocidades provocan una
sobresaturacin del color y destellos de color fuera de la luz vascular !ue pueden interferir la
exploracin.
)n situaciones donde existen muy bajos flujos es necesario disminuir el rano de
velocidades. #in embaro, hay !ue tener en cuenta !ue cuando se reduce la escala de
velocidades, tambin se reduce de manera indirecta el 2D., y puede aparecer un fenmeno
no deseado llamado $aliasin%.
PRF (Pulse Repetition Frecuency):
8ontra mayor sea el 2D., mayor es la frecuencia con la !ue se emiten los haces de
ultrasonidos, y por tanto, mejor es la calidad de la se,al doppler. #in embaro el exceso de
frecuencia en la emisin de los ultrasonidos puede llevar a efectos no deseados.
&a emisin puede ser tan rpida !ue no de tiempo a procesar las se,ales eco recibidas por el
transductor.
&a reflexin de los haces de ultrasonidos tardan ms tiempo en alcanzar el transductor
contra ms profunda se encuentre la muestra de volumen. 2or tanto, cuando la muestra de
volumen se encuentra explorando zonas profundas, es necesario ajustar el 2D. a ranos
menores !ue cuando se exploran planos superficiales.
)l exceso de 2D. aumenta tambin el rieso potencial de alterar procesos biolicos, ya !ue
aumenta mucho el poder ac"stico introducido en los tejidos del paciente.
)st calculado !ue el mnimo 2D. !ue se debe utilizar es iual al doble de la frecuencia
doppler emitida por el transductor. #i el 2D. est por debajo de estos lmites se produce un
artefacto en la curva de velocidades !ue afecta tambin a la interpretacin codificada del
color. )ste artefacto se denomina $aliasin% y se manifiesta por la aparicin de componentes
de baja frecuencia en el espectro doppler.
=o es "nicamente un problema esttico en la representacin del espectro hemodinmico,
sino !ue cuando hay aliasin, no se puede medir correctamente la curva de velocidades
doppler.
)l mnimo 2D. para evitar $aliasin% se calcula mediante la siuiente frmula0


P* mnimo G 2 H *recuencia
emitida


)l 2D. tambin tiene un lmite superior !ue depende del tiempo necesario para !ue los
ultrasonidos sean recoidos por el transductor tras cada pulso de ondas de ultrasonidos. #i
este tiempo est por debajo del necesario, tambin se producen interpretaciones ambiuas
de la se,al doppler, !ue se manifiestan como artefactos.
&a velocidad mxima de los ultrasonidos reflejados sin !ue se produzca $aliasin% depende
del 2D. empleado.
8uando el 2D. empleado est por encima del 2D. mnimo, la velocidad mxima sin aliasin
!ue puede ser reistrada disminuye a medida !ue aumenta la profundidad, y tambin
cuando aumenta la frecuencia de emisin.
/ cual!uier profundidad, una frecuencia de emisin baja detecta un rano de velocidades
mayor sin !ue se produzca aliasin !ue una frecuencia de emisin alta.

Power - doppler :
&a introduccin de la funcin poJer, permite una mayor capacidad en la deteccin de flujos
a bajas velocidades en modo *. =o depende del nulo de insonacin, pero sin embaro no
ofrece informacin acerca de la direccin del flujo, y por tanto, no es posible distinuir entre
arterias y venas.
+ampoco existe una codificacin de los colores !ue diferencie entre velocidades altas y bajas,
ofreciendo una imaen monocolor con diferentes intensidades.
Muestra de volumen :
&a muestra de volumen es la ventana a travs de la cual se realiza un reistro selectivo de
velocidades doppler. Dealmente es un volumen, es decir, es una muestra en tres
dimensiones.
7ebe colocarse en la porcin ms central de la arteria, donde existen menores turbulencias y
se producen las velocidades ms altas de flujo, debido al menor rozamiento. 8uando la
muestra es excesivamente rande, se produce una ocupacin de la ventana espectral,
simulando la existencia de turbulencias del flujo.
Angulo doppler :
)l flujo arterial no se detecta cuando el nulo de incidencia del haz de ultrasonidos es de
<:;. 2odemos, por tanto, dianosticar incorrectamente falsas oclusiones arteriales si el
nulo no es el adecuado 3inferior a 9:;5.
)n la exploracin del sector arterial existen m"ltiples sectores donde la arteria discurre
prcticamente paralela a la piel, como por ejemplo en el sector arterial distal.
)n estas zonas es necesario tener un conocimiento profundo de los puntos de referencia
donde debemos encontrar las arterias, ya !ue la exploracin se realiza en sentido
lonitudinal con el plano de incidencia lo ms inclinado posible y los parmetros del eco-
doppler optimizados para flujos lentos.

3. 07FE'IV0# DE 3A E5P30ACI0N B
6na vez colocado el paciente en la camilla, y ajustados los parmetros eco-doppler, se
procede al examen propiamente dicho.
/ntes de comenzar la exploracin eco-doppler es necesario realizar una valoracin clnica del
paciente, preuntando por su rado de claudicacin o dolor, palpando los pulsos a todos los
niveles de la extremidad inferior y realizando una inspeccin de su temperatura, movilidad y
presencia de lesiones trficas en ambos pies.
&a realizacin de un ndice tobillo-brazo tambin ayuda a interpretar correctamente los
hallazos mediante eco-doppler.
)l eco-doppler arterial para evaluar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores es
una exploracin lara y costosa.
)s importante, por ello, aclarar cul es el sentido de la exploracin, ya !ue en muchos casos
se puede acortar sinificativamente la exploracin, una vez cumplidos los objetivos.
)l eco-doppler arterial puede ser "til fundamentalmente en las siuientes circunstancias0



1 8onfirmar la ausencia de enfermedad en el sector aortoiliaco o fmoro-poplteo.
1 )valuar la posibilidad de practicar una revascularizacin en base al eco-doppler
arterial.
1 )valuar la necesidad de solicitar una arteriorafa en ausencia de datos
concluyentes del eco-doppler arterial.
1 4alorar el comportamiento hemodinmico de una estenosis ya dianosticada
mediante arteriorafa.
1 4alorar la existencia de arterias permeables distales, en ausencia de arteriorafas
selectivas, o ante la mala calidad del estudio arteriorfico.
1 4alorar la presencia de alteraciones del dimetro arterial 3arteriomealia,
aneurismas o pseudoaneurismas5. +ratamiento compresivo uiado por
ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales.



1 4alorar el mejor semento arterial libre de calcio donde realizar la anastomosis
distal de
un bypass.
1 7iscernir entre una oclusin arterial auda emblica sobre una arteria sana y una
oclusin crnica sobre arterias enfermas.
1 )studio preoperatorio de la vena safena interna, vena safena externa, venas
femorales superficiales o venas baslicas.
&a exploracin se debe realizar de un modo ordenado por sectores, desde el sector
aortoiliaco hasta las arterias distales. =o es preciso explorar todo el sistema arterial de la
extremidad, pero s !ue se debe prestar especial importancia a a!uellas localizaciones
esenciales a la hora de plantear una intervencin !uir"rica o endovascular.
)l eco-doppler arterial es, por ello, una exploracin exiente para el explorador. 2ara su
correcta realizacin son necesarias las siuientes condiciones0


1 #aber exactamente cul es el o(/eti1o de la
exploracin.
1 Dealizar la exploracin con sentido 8uir4rgico.
1 8omprender y aceptar las limitaciones de la
exploracin.


)l sentido !uir"rico de la exploracin precisa de un conocimiento amplio sobre las
opciones de tratamiento !uir"rico e intervencionista. #e deben conocer a!uellos aspectos
esenciales para realizar la indicacin de una tcnica !uir"rica concreta.

". #EC2ENCIA DE 3A E5P30ACI0N B

)l eco-doppler arterial explora consecutivamente tres sectores de arriba abajo0
1 #ector aortoiliaco.
1 #ector fmoro-popliteo
1 #ector distal.
Sector aorto-iliaco :
&a aorta infrarrenal se explora en dec"bito supino o dec"bito lateral con sonda curva
abdominal de B,C >Hz. &as iliacas se exploran en dec"bito supino con una sonda de B,C
>Hz. &a localizacin de las iliacas es ms fcil desde la inle en sentido lonitudinal.
&a "nica zona fcilmente visible es la arteria iliaca externa en su porcin ms distal. )l
resto de la exploracin es ms compleja, ya !ue la profundidad de la arteria iliaca, la
obesidad y la interferencia del as intestinal y calcio de la pared arterial dificultan la
exploracin.
)n muchas ocasiones "nicamente es posible llear a criterios indirectos sobre la presencia
o ausencia de enfermedad oclusiva arterial.
Sector fmoro-poplteo :
&a arteria femoral com"n y orien de femoral superficial y profunda se deben
explorar extensamente. Gnicialmente la exploracin se realiza con una sonda
de C - I,C >Hz.
&a valoracin de la arteria femoral profunda se debe realizar mediante una
proyeccin lonitudinal a lo laro del primer semento de la arteria. #u
direccin oblicua facilita un buen nulo de incidencia.
&a exploracin de la arteria femoral superficial es ms complicada, sobre
todo en pacientes obesos. &a arteria discurre muy paralela al plano de piel, y
en ocasiones se obtiene un mejor anlisis de la curva de velocidad con una
sonda de menor frecuencia, !ue facilita tambin la exploracin del anillo de
Hunter.
&a arteria popltea puede explorarse con sonda de C - I,C >Hz o sonda de
B,C >Hz, se"n la anatoma del paciente. &as mejores posiciones de
exploracin son el dec"bito prono, o el dec"bito lateral. )s muy importante la
evaluacin de este sector con sentido !uir"rico, ya !ue habr !ue identificar
claramente cul es el mejor semento arterial donde realizar la anastomosis
distal de un bypass fmoro-poplteo.
Sector distal :
)l sector distal se explora con la pierna lieramente flexionada, o incluso con el paciente
sentado, si ste no tolera el dec"bito supino por el dolor de reposo.
#e emplean sondas iuales o mayores de C-I,C >Hz. )n la exploracin de este sector es
muy importante el conocimiento profundo de las caractersticas tcnicas del aparato eco-
doppler, para conseuir optimizar sus resultados.
Gnicialmente se recorre en sentido transversal la cara antero-externa de la pierna,
proyectando en sentido lonitudinal a!uellas zonas de especial inters correspondientes a
la arteria tibial anterior. &ueo se proyecta la cara medial, explorando la arteria tibial
posterior, y por "ltimo la cara pstero-externa donde se visualiza la arteria peronea.

1. PEPAACI0N C P0#ICI0N DE3 PACIEN'E B

&a exploracin de las extremidades inferiores mediante eco-doppler es una exploracin
lara, sobre todo, si se pretende realizar una exploracin completa de la extremidad. )s
importante, por ello, la posicin, ya !ue los pacientes con is!uemia severa tolerarn mal el
dec"bito supino prolonado.
)s necesario disponer de una camilla !ue permita situar las extremidades inferiores en
posicin declive. )sta inclinacin permite una mayor tolerancia a la exploracin por parte del
paciente, y adems mejora el llenado de los plexos venosos distales.
&as continuas compresiones de los plexos venosos sleo-emelares y plantares son muy
"tiles para buscar referencias anatmicas !ue permitan una rpida localizacin de las
arterias, sobre todo en el sector arterial ms distal.
Hay !ue tener en cuenta !ue las venas de mediano y pe!ue,o calibre, como son los sectores
venosos poplteos y distales, no tienen habitualmente flujo venoso espontneo, salvo !ue se
realicen maniobras de compresin extrnsecas.
+ambin la posicin declive mejora la visualizacin de la vena safena interna, aumenta
lieramente su dimetro, y ello permite un mejor estudio preoperatorio del posible injerto
venoso.
=o se re!uiere una preparacin especial del paciente, salvo si se desea estudiar el semento
arterial aortoiliaco, en cuyo caso es recomendable realizar la exploracin con el paciente en
ayunas. #in embaro, esta pauta no siempre es muy eficaz, y la interferencia del as
intestinal persiste a pesar del ayuno. )n ocasiones es necesario movilizar al paciente en
sucesivos dec"bitos laterales, o plantear de nuevo la exploracin en un mejor momento.
2. AF2#'E DE PAA-E'0# EC0-D0PP3E B

6no de los problemas principales del estudio eco-doppler arterial de los miembros inferiores
es la necesidad de ajustar continuamente los parmetros de medicin. / diferencia del
estudio del sector venoso, la exploracin arterial es ms exiente en cuanto al conocimiento
de a!uellas funciones !ue permiten la ptima visualizacin en modo * y las mejores medidas
sobre la curva de velocidades doppler.
)llo se debe a varias razones0


&os diferentes sementos arteriales a explorar exien utilizar diferentes
tipos de sondas, con diferentes frecuencias.
&os automatismos ajustados a exploraciones arteriales, no son "tiles en
situaciones de bajo flujo.
)l calcio interfiere la visualizacin en modo *. )l dianstico de la
enfermedad oclusiva exie aumentar al mximo la sensibilidad a flujos
bajos.
&os nulos son muy variables dependiendo del sector explorado, y deben
ser constantemente ajustados.


&os principales parmetros !ue se deben optimizar son a!uellos !ue permiten la obtencin
del mejor espectro doppler en situacin de flujos lentos0


)leir la mejor sonda con la mejor frecuencia.
*uscar el mejor nulo de incidencia del transductor en
modo * color.
/umento de la anancia de color.
Deducir el rea de estudio del modo color.
7isminuir el rano de velocidades.
7isminuir el 2D. 3pulse repetition fre!uency5.
Gntroducir la funcin poJer-doppler.
/justar la muestra de volumen.
>edir con nulos inferiores a 9:;.


Transductores y frecuencias:
&o ms importante para conseuir la deteccin de flujos lentos es eleir una sonda
adecuada. )sta variar se"n el sector explorado y se"n la anatoma del paciente.
/un!ue habitualmente se recomiendan sondas de B,C >Hz en el sector aortoiliaco, y sondas
de C - I,C >Hz en el sector fmoro-poplteo y distal, es mejor adaptar el tipo de sonda a
cada situacin particular.
&a eleccin depender de las caractersticas tcnicas de los diferentes transductores y
e!uipos eco-doppler.
)n eneral, se consiuen excelentes resultados con el empleo de sondas curvas de B,C >Hz
en el sector aortoiliaco, en la exploracin de sementos medios y distales de la arteria
femoral profunda, en el anillo de Hunter, y en la exploracin de la arteria popltea, sobre todo
en su tercera porcin.
#ondas de mayor frecuencia son adecuadas para el estudio de la arteria femoral com"n y
superficial, y las arterias distales.
&as sondas de baja frecuencia obtienen una peor resolucin del mapa de rises en modo *
!ue las sondas de alta frecuencia, pero a cambio, tienen una mayor profundidad y una
mejor capacidad de penetracin del haz de ultrasonidos, lo cual les ofrece una ventaja a la
hora de valorar flujos de baja velocidad.
Angulo de incidencia del transductor:
/ntes de iniciar el anlisis de la curva de velocidades, es prioritario obtener la mejor
resolucin posible en modo *.
Onicamente las sondas de alta frecuencia admiten una variacin en el nulo de incidencia
del haz de ultrasonidos. &a inclinacin del haz es limitada, y se puede conseuir una mayor
anulacin mediante la inclinacin manual del propio transductor, elevndolo en un extremo
y aumentando con el la interfase l!uida entre la piel y el transductor.
&a resolucin puede valorarse en zonas donde existe un cambio brusco de la densidad de las
partculas, como por ejemplo entre la pared arterial y la luz vascular.
&as sondas de baja frecuencia no admiten variaciones en el nulo de emisin del haz de
ultrasonidos. &a incidencia doppler "nicamente se puede modificar mediante lieros
movimientos de rotacin de la sonda.
Ganancia en modo B color:
6na vez obtenida la mejor resolucin en modo *, en mapa de rises, se introduce el anlisis
espectral codificado mediante colores.
#e debe buscar la ocupacin de color en la luz arterial, evitando la sobresaturacin, !ue se
manifiesta por destellos de color fuera de la luz vascular. 8uando se llea a esta situacin de
sobresaturacin sin !ue se perciba color en el interior de la luz arterial, se debe comenzar a
sospechar la existencia de una oclusin arterial completa.
&os colores estn codificados, de modo !ue los ms prximos al blanco expresan altas
velocidades. &a direccin del flujo tambin puede interpretarse en planos lonitudinales.
)l color rojo puede sinificar una aproximacin al transductor y el color azul un alejamiento,
o viceversa, se"n se haya proramado la codificacin de los colores.
Area en modo B color:
.ocalizar el estudio del doppler a pe!ue,as reas de la imaen del modo * permite una
mejor penetracin y un mejor estudio en situaciones donde los flujos arteriales son muy
lentos. )llo oblia, sobre todo en proyecciones lonitudinales, a desplazar continuamente la
ventana de color a lo laro de la luz arterial.

Rango de velocidad:
8uando se realiza la exploracin en modo * color, la aplicacin de escalas altas de velocidad
puede resultar muy "til sobre todo cuando existen zonas estenticas, randes turbulencias,
o fstulas arteriovenosas, ya !ue de otro modo estas altas velocidades provocan una
sobresaturacin del color y destellos de color fuera de la luz vascular !ue pueden interferir la
exploracin.
)n situaciones donde existen muy bajos flujos es necesario disminuir el rano de
velocidades. #in embaro, hay !ue tener en cuenta !ue cuando se reduce la escala de
velocidades, tambin se reduce de manera indirecta el 2D., y puede aparecer un fenmeno
no deseado llamado $aliasin%.
PRF (Pulse Repetition Frecuency):
8ontra mayor sea el 2D., mayor es la frecuencia con la !ue se emiten los haces de
ultrasonidos, y por tanto, mejor es la calidad de la se,al doppler. #in embaro el exceso de
frecuencia en la emisin de los ultrasonidos puede llevar a efectos no deseados.
&a emisin puede ser tan rpida !ue no de tiempo a procesar las se,ales eco recibidas por el
transductor.
&a reflexin de los haces de ultrasonidos tardan ms tiempo en alcanzar el transductor
contra ms profunda se encuentre la muestra de volumen. 2or tanto, cuando la muestra de
volumen se encuentra explorando zonas profundas, es necesario ajustar el 2D. a ranos
menores !ue cuando se exploran planos superficiales.
)l exceso de 2D. aumenta tambin el rieso potencial de alterar procesos biolicos, ya !ue
aumenta mucho el poder ac"stico introducido en los tejidos del paciente.
)st calculado !ue el mnimo 2D. !ue se debe utilizar es iual al doble de la frecuencia
doppler emitida por el transductor. #i el 2D. est por debajo de estos lmites se produce un
artefacto en la curva de velocidades !ue afecta tambin a la interpretacin codificada del
color. )ste artefacto se denomina $aliasin% y se manifiesta por la aparicin de componentes
de baja frecuencia en el espectro doppler.
=o es "nicamente un problema esttico en la representacin del espectro hemodinmico,
sino !ue cuando hay aliasin, no se puede medir correctamente la curva de velocidades
doppler.
)l mnimo 2D. para evitar $aliasin% se calcula mediante la siuiente frmula0


P* mnimo G 2 H *recuencia
emitida


)l 2D. tambin tiene un lmite superior !ue depende del tiempo necesario para !ue los
ultrasonidos sean recoidos por el transductor tras cada pulso de ondas de ultrasonidos. #i
este tiempo est por debajo del necesario, tambin se producen interpretaciones ambiuas
de la se,al doppler, !ue se manifiestan como artefactos.
&a velocidad mxima de los ultrasonidos reflejados sin !ue se produzca $aliasin% depende
del 2D. empleado.
8uando el 2D. empleado est por encima del 2D. mnimo, la velocidad mxima sin aliasin
!ue puede ser reistrada disminuye a medida !ue aumenta la profundidad, y tambin
cuando aumenta la frecuencia de emisin.
/ cual!uier profundidad, una frecuencia de emisin baja detecta un rano de velocidades
mayor sin !ue se produzca aliasin !ue una frecuencia de emisin alta.

Power - doppler :
&a introduccin de la funcin poJer, permite una mayor capacidad en la deteccin de flujos
a bajas velocidades en modo *. =o depende del nulo de insonacin, pero sin embaro no
ofrece informacin acerca de la direccin del flujo, y por tanto, no es posible distinuir entre
arterias y venas.
+ampoco existe una codificacin de los colores !ue diferencie entre velocidades altas y bajas,
ofreciendo una imaen monocolor con diferentes intensidades.
Muestra de volumen :
&a muestra de volumen es la ventana a travs de la cual se realiza un reistro selectivo de
velocidades doppler. Dealmente es un volumen, es decir, es una muestra en tres
dimensiones.
7ebe colocarse en la porcin ms central de la arteria, donde existen menores turbulencias y
se producen las velocidades ms altas de flujo, debido al menor rozamiento. 8uando la
muestra es excesivamente rande, se produce una ocupacin de la ventana espectral,
simulando la existencia de turbulencias del flujo.
Angulo doppler :
)l flujo arterial no se detecta cuando el nulo de incidencia del haz de ultrasonidos es de
<:;. 2odemos, por tanto, dianosticar incorrectamente falsas oclusiones arteriales si el
nulo no es el adecuado 3inferior a 9:;5.
)n la exploracin del sector arterial existen m"ltiples sectores donde la arteria discurre
prcticamente paralela a la piel, como por ejemplo en el sector arterial distal.
)n estas zonas es necesario tener un conocimiento profundo de los puntos de referencia
donde debemos encontrar las arterias, ya !ue la exploracin se realiza en sentido
lonitudinal con el plano de incidencia lo ms inclinado posible y los parmetros del eco-
doppler optimizados para flujos lentos.

3. 07FE'IV0# DE 3A E5P30ACI0N B
6na vez colocado el paciente en la camilla, y ajustados los parmetros eco-doppler, se
procede al examen propiamente dicho.
/ntes de comenzar la exploracin eco-doppler es necesario realizar una valoracin clnica del
paciente, preuntando por su rado de claudicacin o dolor, palpando los pulsos a todos los
niveles de la extremidad inferior y realizando una inspeccin de su temperatura, movilidad y
presencia de lesiones trficas en ambos pies.
&a realizacin de un ndice tobillo-brazo tambin ayuda a interpretar correctamente los
hallazos mediante eco-doppler.
)l eco-doppler arterial para evaluar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores es
una exploracin lara y costosa.
)s importante, por ello, aclarar cul es el sentido de la exploracin, ya !ue en muchos casos
se puede acortar sinificativamente la exploracin, una vez cumplidos los objetivos.
)l eco-doppler arterial puede ser "til fundamentalmente en las siuientes circunstancias0



1 8onfirmar la ausencia de enfermedad en el sector aortoiliaco o fmoro-poplteo.
1 )valuar la posibilidad de practicar una revascularizacin en base al eco-doppler
arterial.
1 )valuar la necesidad de solicitar una arteriorafa en ausencia de datos
concluyentes del eco-doppler arterial.
1 4alorar el comportamiento hemodinmico de una estenosis ya dianosticada
mediante arteriorafa.
1 4alorar la existencia de arterias permeables distales, en ausencia de arteriorafas
selectivas, o ante la mala calidad del estudio arteriorfico.
1 4alorar la presencia de alteraciones del dimetro arterial 3arteriomealia,
aneurismas o pseudoaneurismas5. +ratamiento compresivo uiado por
ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales.
1 4alorar el mejor semento arterial libre de calcio donde realizar la anastomosis
distal de
un bypass.
1 7iscernir entre una oclusin arterial auda emblica sobre una arteria sana y una
oclusin crnica sobre arterias enfermas.
1 )studio preoperatorio de la vena safena interna, vena safena externa, venas
femorales superficiales o venas baslicas.



&a exploracin se debe realizar de un modo ordenado por sectores, desde el sector
aortoiliaco hasta las arterias distales. =o es preciso explorar todo el sistema arterial de la
extremidad, pero s !ue se debe prestar especial importancia a a!uellas localizaciones
esenciales a la hora de plantear una intervencin !uir"rica o endovascular.
)l eco-doppler arterial es, por ello, una exploracin exiente para el explorador. 2ara su
correcta realizacin son necesarias las siuientes condiciones0


1 #aber exactamente cul es el o(/eti1o de la
exploracin.
1 Dealizar la exploracin con sentido 8uir4rgico.
1 8omprender y aceptar las limitaciones de la
exploracin.


)l sentido !uir"rico de la exploracin precisa de un conocimiento amplio sobre las opciones
de tratamiento !uir"rico e intervencionista. #e deben conocer a!uellos aspectos esenciales
para realizar la indicacin de una tcnica !uir"rica concreta.

". #EC2ENCIA DE 3A E5P30ACI0N B

)l eco-doppler arterial explora consecutivamente tres sectores de arriba abajo0
1 #ector aortoiliaco.
1 #ector fmoro-popliteo
1 #ector distal.
Sector aorto-iliaco :
&a aorta infrarrenal se explora en dec"bito supino o dec"bito lateral con sonda curva
abdominal de B,C >Hz. &as iliacas se exploran en dec"bito supino con una sonda de B,C >Hz.
&a localizacin de las iliacas es ms fcil desde la inle en sentido lonitudinal.
&a "nica zona fcilmente visible es la arteria iliaca externa en su porcin ms distal. )l resto
de la exploracin es ms compleja, ya !ue la profundidad de la arteria iliaca, la obesidad y la
interferencia del as intestinal y calcio de la pared arterial dificultan la exploracin.
)n muchas ocasiones "nicamente es posible llear a criterios indirectos sobre la presencia o
ausencia de enfermedad oclusiva arterial.
Sector fmoro-poplteo :
&a arteria femoral com"n y orien de femoral superficial y profunda se deben
explorar extensamente. Gnicialmente la exploracin se realiza con una sonda
de C - I,C >Hz.
&a valoracin de la arteria femoral profunda se debe realizar mediante una
proyeccin lonitudinal a lo laro del primer semento de la arteria. #u
direccin oblicua facilita un buen nulo de incidencia.
&a exploracin de la arteria femoral superficial es ms complicada, sobre todo
en pacientes obesos. &a arteria discurre muy paralela al plano de piel, y en
ocasiones se obtiene un mejor anlisis de la curva de velocidad con una sonda
de menor frecuencia, !ue facilita tambin la exploracin del anillo de Hunter.
&a arteria popltea puede explorarse con sonda de C - I,C >Hz o sonda de B,C
>Hz, se"n la anatoma del paciente. &as mejores posiciones de exploracin
son el dec"bito prono, o el dec"bito lateral. )s muy importante la evaluacin
de este sector con sentido !uir"rico, ya !ue habr !ue identificar claramente
cul es el mejor semento arterial donde realizar la anastomosis distal de un
bypass fmoro-poplteo.
Sector distal :
)l sector distal se explora con la pierna lieramente flexionada, o incluso con el paciente
sentado, si ste no tolera el dec"bito supino por el dolor de reposo.
#e emplean sondas iuales o mayores de C-I,C >Hz. )n la exploracin de este sector es
muy importante el conocimiento profundo de las caractersticas tcnicas del aparato eco-
doppler, para conseuir optimizar sus resultados.
Gnicialmente se recorre en sentido transversal la cara antero-externa de la pierna,
proyectando en sentido lonitudinal a!uellas zonas de especial inters correspondientes a la
arteria tibial anterior. &ueo se proyecta la cara medial, explorando la arteria tibial posterior,
y por "ltimo la cara pstero-externa donde se visualiza la arteria peronea.

$. 2'I3IDAD DE3 EC0C0N'A#'E B

&os llamados ecocontrastes permiten intensificar la se,al doppler. )stn compuestos de una
interfase l!uido-aire cuya estabilidad tiene una duracin limitada.
)l aire es atrapado mediante microburbujas de alactosa !ue provocan una mayor reflexin
de la se,al doppler a su paso por las arterias. #u tama,o y su inestabilidad evitan los efectos
indeseables de un embolismo areo.
)l flujo arterial con velocidades muy lentas es ms fcilmente detectado tras la
administracin de un ecocontraste.
&a curva de velocidades aparece con m"ltiples artefactos, fundamentalmente consistentes en
una densa ocupacin de la ventana espectral. #in embaro, los diferentes parmetros de
medicin de la curva de velocidad no se modifican.
/un!ue se administran lentamente o mediante una bomba de infusin lenta por va venosa,
su tiempo de accin es demasiado corto, y tan slo dura unos pocos minutos.
#u mejor aplicacin en la exploracin eco-doppler de los miembros inferiores consiste en
confirmar la existencia de permeabilidad en un determinado semento arterial distal.
+ambin son "tiles cuando se sospecha la existencia de una "nica estenosis crtica !ue se
comporta como una oclusin completa tras la prctica de un eco-doppler sin ecocontraste.
)l ecocontraste no mejora la se,al doppler en a!uellas arterias donde la calcificacin de la
pared impide la penetracin de los ultrasonidos, o cuando la exploracin eco-doppler no es
tcnicamente correcta, con defectos de anulacin, rano de velocidades inadecuado, etc.
&. E@I#'0 C 'AN#-I#I0N DE 3A
IN*0-ACI0N B

&a informacin obtenida mediante el estudio eco-doppler arterial debe ser recoida de un
modo ordenado, uardada en una base de datos, y reistrada en un informe.
6no de los problemas ms importantes del eco-doppler arterial consiste en la diversidad de
zonas exploradas y en la ran cantidad de informacin positiva y neativa acumulada. )s,
por ello, necesario protocolizar las exploraciones.
#e debe seuir un orden de exploracin, eneralmente dividiendo la exploracin en varios
sectores de arriba abajo.
#e deben reistrar parmetros cualitativos y cuantitativos en puntos concretos de la
exploracin arterial, de modo !ue se pueda elaborar un autntico mapa arterial. &as zonas a
explorar de modo obliado son a!uellas !ue tienen una especial relevancia en el momento
de plantear un tratamiento !uir"rico o intervensionista.

)n cada punto de medicin 3orien de arteria iliaca com"n, iliaca externa distal, femoral
com"n, orien de femoral profunda, femoral superficial proximal y media, anillo de Hunter,
popltea en sus tres porciones, arterias distales en sus sementos proximales, medios y
distales5, se debe anotar el rado de visibilidad, la existencia o no de permeabilidad,
presencia de calcio, dilataciones y aneurismas.
)s necesario, adems ofrecer una cuantificacin de la curva de velocidades, tras
proyecciones lonitudinales y nulos inferiores a 9:;.
&os parmetros cuantitativos !ue definen la curva doppler son0 velocidad pico sistlica,
velocidad diastlica final, velocidad media, tiempo de aceleracin, ndice de aceleracin,
ndice de pulsatilidad e ndice de resistencia.
&os parmetros !ue tienen un mayor impacto en el dianstico de la enfermedad oclusiva
arterial son 0


&a manitud de la velocidad sistlica pico comparada con los
sementos adyacentes
&a existencia o no de curva de inversin diastlica, y
)l tiempo de aceleracin.


6n aspecto muy importante de la exploracin consiste en reflejar con precisin cules han
sido las zonas !ue no han podido ser evaluadas correctamente, ya !ue ello permitir decidir
sobre la necesidad de una arteriorafa dianstica antes de comenzar la intervencin
!uir"rica.
&a informacin obtenida, y sobre todo, los parmetros cuantitativos, deben ser recoidos en
una base de datos !ue permita el anlisis estadstico de los mismos. )llo permitir validar
da a da la exploracin, mediante la comparacin con la arteriorafa en a!uellos casos
donde sea necesaria.
)s necesario !ue exista una continua comunicacin entre el cirujano vascular responsable
del paciente y el explorador, no slo para precisar los objetivos de la exploracin arterial,
sino para reistrar a!uellos datos arteriorficos o !uir"ricos !ue permitirn un control
continuo de la exploracin arterial.
&a aplicacin informtica de las bases de datos permiten actualmente combinarse con
proramas de texto, de modo !ue se elabora un informe automticamente.
)l informe debe ser preciso y recoer todos a!uellos parmetros importantes a la hora de
planificar una intervencin !uir"rica0


)xistencia o no de una enfermedad oclusiva arterial.
+ipo de enfermedad oclusiva0 estenosis, oclusin.
Depercusin hemodinmica de la lesin.
#ector afectado y localizacin0 lesin "nica o m"ltiple.
Hallazos asociados0 aneurismas, calcificacin de la
pared.
/rteria ms proximal con un buen espectro
hemodinmico.
8alidad de la arteria distal0 presencia de calcio,
continuidad, resistencias.
Arado de permeabilidad de la arteria distal a la lesin
o lesiones.
Ponas mal visualizadas o zonas no exploradas.
8alidad de la vena safena interna.


&a exploracin, por tanto, debe ofrecer informacin "til y precisa desde el punto de vista
!uir"rico, !ue permita reducir el n"mero de arteriorafas diansticas, ofreciendo al
cirujano vascular la posibilidad de realizar una indicacin !uir"rica o intervensionista
basada en el eco-doppler arterial.
En!ermedades del e/e aorto iliaco
&a eficacia del eco-doppler arterial de los miembros inferiores est condicionada por un correcto dianstico a nivel
del eje aortoiliaco.
/nte la sospecha de enfermedad en este sector, !ue no haya sido correctamente dianosticada mediante eco-
doppler, es necesario practicar una arteriorafa dianstica, por lo !ue el resto de la exploracin de la extremidad
est condicionada por los hallazos arteriorficos.
)n este sector se deben descartar fundamentalmente dos tipos de enfermedad arterial0 la patoloa aneurismtica
y la enfermedad oclusiva aortoiliaca.
1. PA'030@IA ANE2I#-A'ICA A0'0-I3IACAB
=o es infrecuente la asociacin de enfermedad oclusiva arterial con aneurismas localizados en el sector aortoiliaco.
#u dianstico es esencial para plantear un correcto tratamiento, y en la mayora de casos ser necesario plantear
una reparacin !uir"rica del aneurisma durante la intervencin sobre la enfermedad oclusiva.


/neurisma de aorta abdominal infrarenal, de C cms. de dimetro
ntero-posterior.
)xiste trombo adherido en su pared posterior
&a palpacin abdominal ayuda a sospechar la
existencia de un aneurisma. &a proyeccin
transversa del abdomen con sonda de B,C >Hz
en la lnea media abdominal permite la
localizacin artica. &a exploracin comienza
bajo la apfisis xifoides en sentido
descendente. )l punto de referencia ms claro
lo constituye la superficie anterior del cuerpo
vertebral, !ue forma una lnea hipereconica,
encima de la cual se encuentra la aorta.
/proximadamente a la altura del omblio, se
localiza la bifurcacin iliaca.

#e debe realizar una medicin del dimetro mximo antero-posterior y transverso, reistrando la extensin
lonitudinal del aneurisma hacia la aorta suprarrenal y hacia el sector iliaco.

&a aorta suprarrenal se localiza ecorficamente buscando el punto de referencia de la vena renal iz!uierda. )sta
cruza por la superficie anterior de la aorta para drenar en la vena cava inferior.
)n las inmediaciones de la vena renal iz!uierda se encuentran los orenes de las arterias renales, !ue en
situaciones donde existe un aneurisma artico asociado, no son fcilmente visibles.
#in embaro, con frecuencia, el as intestinal dificulta la realizacin de una exploracin completa. )n presencia de
dimetros mximos transversos articos superiores a M cms o dimetros iliacos transversos mximos superiores a
? cms, es recomendable realizar un +/8 abdominal !ue permita una medicin precisa del aneurisma.
)n este tipo de pacientes portadores de patoloa aneurismtica asociada a una enfermedad oclusiva arterial es
necesario practicar una arteriorafa.
2. PA'030@IA 0C32#IVA A0'0-I3IACA B
&a enfermedad oclusiva de la aorta distal infrarrenal puede manifestarse de modo muy variable afectando a uno o
varios sementos en forma de estenosis u oclusin. &a oclusin de la aorta distal infrarrenal y de ambas arterias
iliacas se conoce como #d. de &eriche, y se manifiesta por impotencia, claudicacin l"tea y ausencia de pulsos
femorales.
+anto la oclusin como una estenosis arterial puede localizarse ms selectivamente en la arteria iliaca com"n,
arteria iliaca externa, arteria hipostrica o cual!uier combinacin de las mismas.
2ara realizar una correcta indicacin acerca del tratamiento !uir"rico son necesarios datos referentes al rado de
enfermedad arteriosclertica de los sementos arteriales vecinos a la lesin, como por ejemplo, la presencia de
material trombtico, presencia de calcificacin, rado de dilatacin, lesiones estenticas asociadas, etc.
+ambin es esencial la informacin sobre el rado de permeabilidad de las arterias femorales, sobre todo de la
arteria femoral profunda. +oda esta informacin es importante a la hora de planificar un tratamiento !uir"rico, ya
!ue las opciones teraputicas son m"ltiples y se asocian a un diferente pronstico y permeabilidad.

&as intervenciones practicadas en este sector consisten en procedimientos endovasculares, procedimientos
!uir"ricos abiertos y procedimientos laparoscpicos.
&os mejores resultados mediante la colocacin de stents se obtienen en lesiones muy sementarias !ue afectan a
la arteria iliaca com"n. &a implantacin de stents de mayor lonitud en el eje iliaco se encuentra sometida a
discusin y existen dudas sobre su rado de permeabilidad a laro plazo.
7iferentes procedimientos !uir"ricos se practican para tratar la enfermedad oclusiva aorto-iliaca.
(clusiones completas bilaterales o unilaterales con presencia de una lesin estentica contralateral, son tratadas
mediante bypass aorto-bifemoral, bypass xilo-bifemoral, bypass fmoro-femoral asociado al implante de un stent
en el eje estentico.
&as lesiones oclusivas iliacas unilaterales se pueden tratar mediante un bypass iliaco-femoral, endarterectoma
iliaca, bypass aorto-unifemoral, bypass fmoro-femoral, bypass xilo-femoral unilateral.
&a diversidad de patrones de enfermedad arteriosclertica y de planteamientos !uir"ricos hace muy difcil !ue el
eco-doppler proporcione la informacin necesaria para practicar una intervencin !uir"rica o endovascular.
)n la actualidad, las mejores opciones del eco-doppler en este sector consisten en0


7escartar la existencia de enfermedad aneurismtica.
(btener una aproximacin dianstica acerca del rado de


permeabilidad del eje aorto-iliaco.
(btener un correcto estudio morfolico y hemodinmico de la arteria
iliaca externa en su semento ms distal.
(btener sinos indirectos a nivel de la arteria femoral com"n sobre el
compromiso hemodinmico !ue provoca la enfermedad oclusiva
aortoiliaca.

3. 3I-I'ACI0NE# DE 3A E5P30ACI0N B0
&as mayores dificultades existentes durante el estudio eco-doppler del sector aortoiliaco se deben a su profunda
localizacin retroperitoneal en la fosa plvica, describiendo una acusada curvatura !ue dificulta la obtencin de un
nulo de incidencia doppler adecuado.
&a obesidad, el as intestinal, la respiracin abdominal secundaria a patoloa pulmonar, el dolor abdominal o la
cirua abdominal previa, son causas comunes de mala visualizacin del semento aortoiliaco.
/dems, tampoco es posible la correcta exploracin de una lesin en la arteria iliaca excesivamente calcificada,
sobre todo cuando tiene una distribucin concntrica.
7e todos estos factores, "nicamente el as intestinal se puede intentar modificar mediante la movilizacin del
paciente, o eliiendo otro momento para efectuar la exploracin. )n presencia de as intestinal o abundante
calcificacin, la utilizacin de ecocontrastes no ha demostrado mejorar la calidad del reistro eco-doppler.
2or tanto, el estudio eco-doppler del sector aorto-iliaco es difcil, de duracin prolonada, precisa de una
importante experiencia, y su interpretacin es subjetiva. /dems, el moderno tratamiento !uir"rico o
endovascular del sector fmoro-popliteo basado en la informacin eco-doppler precisa tener una seuridad
dianstica sobre la ausencia de enfermedades hemodinmicamente sinificativas en el sector aortoiliaco, para
planear correctamente la intervencin.

". #I@N0# INDIEC'0# DE EN*E-EDAD B
)l anlisis de la curva doppler de velocidad en la arteria femoral com"n se ha utilizado para detectar la existencia
de enfermedad oclusiva aortoiliaca.
>ediante esta tcnica se pretende obtener una valoracin rpida e indirecta del sector aortoiliaco, basndose en
parmetros cuantitativos.
)l primer objetivo de esta exploracin debera ser aseurar la ausencia de lesiones hemodinmicamente
sinificativas. )l seundo objetivo sera la obtencin de parmetros cuantificables de anormalidad !ue permitan
seleccionar a!uellos pacientes !ue precisan una arteriorafa previa al tratamiento !uir"rico.
*urnham y col. estudiaron el tiempo de aceleracin 3+acc5 en la arteria femoral com"n en EBM extremidades con
oclusin de la arteria femoral superficial. #e sospech la existencia de una estenosis u oclusin iliaca con un +acc
superior o iual a EMM mse., y obtuvo una precisin dianstica del <M,?@.
+ambin el Gndice de pulsatilidad 3G25 y el Gndice de resistencia 3GD5 son frmulas cuantitativas !ue permiten
describir la curva doppler. &a ventaja de ambos es su independencia del nulo doppler de insonacin, ya !ue
cual!uier error afecta por iual al numerador y denominador.

&a mayora de las investiaciones sobre la aplicacin clnica del G2 las ha realizado -ohnston y col. )n situaciones
de estenosis proximal severa, se produce un descenso del 2#4 y una prdida del componente de inversin
diastlica, lo cual resulta en una disminucin del G2.

6tilizando un valor 2G en la /.8 inferior a C,C -ohnston lor una
sensibilidad y especificidad del <C@ en la deteccin de lesiones
sinificativas proximales. #in embaro, otros investiadores no han
alcanzado tan buenos resultados con esta tcnica.
)l principal problema al interpretar la curva de velocidad doppler
consiste en determinar con precisin cules son los parmetros y
valores !ue expresan anormalidad.
8uando hay una severa lesin estentica en el semento aortoiliaco
proximal, se produce distalmente una prolonacin del tiempo
necesario para alcanzar el punto de mxima velocidad de la curva,
una disminucin del pico sistlico de velocidad y una prdida del
componente de inversin diastlica.
)l resultado de estas modificaciones del espectro consisten, por
tanto, en una disminucin del 2G, una disminucin del DG y un
aumento del /+. #in embaro, cual!uier combinacin entre estos
parmetros de anormalidad es posible, y la interpretacin del rado
de anormalidad no es sencilla.


2or otra parte, la existencia de una estenosis en la propia arteria femoral com"n puede provocar un incremento en
el 2#4, disminucin del /+, con o sin inversin diastlica y una ran variabilidad en el 2G.
)n eneral, cual!uier modificacin del espectro trifsico normal de la curva de velocidad doppler en la /.8 debe
hacernos sospechar la existencia de una enfermedad oclusiva en dicho sector.
#in embaro, existen situaciones donde la prdida de inversin diastlica en la /.8 puede ser la resultante tanto
de enfermedad proximal como distal a este nivel.
=icolaides y col. ya advirtieron !ue la causa ms frecuente de un resultado falso neativo era la existencia de una
estenosis severa y corta en la arteria iliaca com"n proximal, ya !ue tras la aceleracin y turbulencia provocada por
la estenosis, el espectro puede recuperar su morfoloa trifsica normal a escasos centmetros de la estenosis.
/fortunadamente, la existencia de una se,al trifsica normal a nivel de la /.8 facilita en ran parte de los casos la
correcta visualizacin mediante eco-doppler en modo * color de todo o ran parte del sector aortoiliaco.
&a capacidad del eco-doppler para dianosticar con fiabilidad la existencia de una enfermedad oclusiva aortoiliaca
todava est pendiente de confirmar.
En!ermedades del sector !%moro-popliteo
1. *E-0A3 C0-2N C #2 #I@NI*ICAD0 EN 3A EN*E-EDAD A0'0-
I3IACAB
+al como ya hemos comentado en el captulo anterior, el anlisis del espectro hemodinmico
de la arteria femoral com"n 3/.85 es esencial para determinar la existencia de una
enfermedad oclusiva aorto-iliaca.
&a exploracin eco-doppler de la /.8 es sencilla, ya !ue su localizacin es superficial y
accesible. #e explora inicialmente en una proyeccin transversal en modo * con sonda de C -
I,C >Hz., desde el liamento inuinal hasta el orien de la arteria femoral profunda.

&a referencia ms importante es la vena femoral com"n, !ue se encuentra junto a la arteria
medialmente.
+ras la valoracin de su dimetro y la presencia o no de calcio en su pared, se introduce el
color para realizar una valoracin sobre su permeabilidad.
/ continuacin se explora en proyeccin lonitudinal, introduciendo la funcin doppler con
una muestra de volumen en el centro de la arteria y un nulo iual o inferior a 9:;.
#u espectro arterial puede estar modificado en las siuientes situaciones0


)nfermedad oclusiva proximal aortoiliaca.
)nfermedad oclusiva en la propia arteria femoral
com"n.
)nfermedad oclusiva distal fmoro-poplitea.
)nfermedad oclusiva multi-sementaria.
7ilataciones y aneurismas arteriales femorales.
/lteracin de las resistencias perifricas.
/lteraciones hemodinmicas sistmicas.


)n la enfermedad oclusiva proximal aortoiliaca ya hemos mencionado las principales
alteraciones !ue se producen en los parmetros de la curva doppler. &a ran mayora de las
enfermedades estenticas u oclusivas con sinificado hemodinmico de este sector, van a
provocar una disminucin del 4#2, un aumento del +/, una prdida del componente de
inversin diastlica, o cual!uier combinacin de los mismos.
&a existencia de un espectro trifsico normal en la /.8, permite afirmar con una ran
fiabilidad !ue no existe una enfermedad oclusiva sinificativa hemodinmicamente en el
sector aortoiliaco. 8uando se pierde al"n componente de esta curva de velocidad normal,
es preferible practicar una arteriorafa dianstica preoperatoria o intraoperatoria, antes de
realizar la indicacin !uir"rica.

#i existen dudas acerca del rado de compromiso hemodinmico !ue causa una lesin
estentica iliaca, se pueden realizar mediciones de la presin intra-arterial colocando la
punta de un catter antes y despus de la estenosis y observando si existe una cada de
presin arterial.
&a administracin de papaverina intra-arterial puede poner de manifiesto la existencia de
lesiones estenticas !ue "nicamente ad!uieren sinificado hemodinmico cuando se
exploran bajo condiciones hiperdinmicas. &a papaverina provoca una disminucin de las
resistencias perifricas, aumentando la velocidad media del flujo a travs de la estenosis
debido al aumento del radiente de presin.
&a curva de velocidad doppler tambin puede traducir una estenosis en la propia /.8.
)n estas circunstancias tambin se pierde el componente de inversin diastlica, pero a
diferencia de las oclusiones proximales, a!u aumenta la 4#2 debido a la aceleracin del flujo
!ue provoca la estenosis.
#e considera !ue una estenosis es hemodinmicamente sinificativa cuando la 4#2 en el
punto de mxima aceleracin de la estenosis supera en ?,C veces a la 4#2 en el sector
arterial inmediatamente proximal a la estenosis. &a utilizacin de este cociente tiene la
ventaja de prescindir del rea arterial, considerando !ue el rea arterial es idntica en
ambos puntos de medicin.
#in embaro, ste clculo est realizado considerando !ue la estenosis es muy sementaria,
y !ue no existen colaterales en las inmediaciones de la estenosis !ue modifi!uen el volumen
de flujo.
)n la curva de velocidades, adems de elevarse la 4#2, tambin aumenta la velocidad
diastlica final, sobre todo en estenosis muy severas. 7urante la fase diastlica persiste un
radiente de presin !ue mantiene una velocidad de flujo alta a lo laro de la distole.
)l impacto de estas variaciones en el ndice de pulsatilidad y en el ndice de resistencia es
muy variable, dependiendo de la manitud del pico mximo de la 4#2, el rado de velocidad
diastlica final, y el rado de elevacin de la velocidad media.
&a existencia de una severa enfermedad oclusiva fmoro-poplitea distal al punto de medicin
tambin modifica por ella misma la curva de velocidad a nivel femoral, aun!ue no exista
enfermedad oclusiva proximal.
)sta situacin es ms frecuente cuando la medicin se realiza en la proximidad inmediata de
una oclusin completa desde el orien de la arteria femoral superficial. )n ausencia de una
excelente circulacin colateral de suplencia a travs de la arteria femoral profunda, el
fenmeno ms frecuente es la prdida del componente de inversin diastlica de la curva.
)llo contribuye a la disminucin del ndice de pulsatilidad. +ambin el tiempo de aceleracin
puede estar prolonado, debido a la resistencia !ue ofrece la oclusin arterial al flujo.
)n la proximidad inmediata de una oclusin arterial, la velocidad de flujo prcticamente es
nula, reistrndose "nicamente la transmisin de la onda de pulso a lo laro de la pared
arterial. &a se,al reistrada adopta una morfoloa muy caracterstica, simulando una
pe!ue,a espcula en el espectro doppler.
8uando la enfermedad oclusiva es compleja y afecta en mayor o menor rado a varios
niveles, la interpretacin de la curva de velocidades a nivel de la arteria femoral com"n no
permite precisar con exactitud cul es el semento arterial ocluido !ue tiene ms impacto
sobre la curva doppler.
)l dianstico en estas circunstancias se basa ms en la valoracin del rado de
permeabilidad arterial mediante el modo * color, con la dificultad e imprecisin !ue ello
conlleva.
&a existencia de una enfermedad oclusiva aortoiliaca, junto con lesiones severas estenticas
u oclusivas a nivel de la arteria femoral com"n, femoral profunda o femoral superficial, debe
ser confirmada mediante otra tcnica de imaen como la arteriorafa, anio-resonancia, o
anio-+/8 multicorte.
&a deteccin de 4#2s de escasa manitud en la /.8 puede estar en relacin con la existencia
de un calibre arterial aumentado, como sucede en la arteriomealia o cuando existen
aneurismas femorales.
)n eneral, dimetros superiores a Q mm. se consideran por encima de lo normal, y pueden
modificar la 4#2. 6n aneurisma femoral com"n se caracteriza por una ran dilatacin de la
arteria, !ue al menos, duplica su valor normal.
8on frecuencia existe trombo adherido al saco aneurismtico y se acompa,a frecuentemente
de aneurismas en el sector aortoiliaco y aneurismas poplteos.
2rovocan una importante turbulencia, con flujo bidireccional en su interior y espectro doppler
con una curva bifsica o de escasa 4#2.
#on muchas las circunstancias !ue pueden alterar la
morfoloa de la curva de velocidades doppler a
nivel de la arteria femoral.
&as resistencias perifricas aumentadas provocan
indirectamente un acortamiento del tiempo de
aceleracin y una disminucin o ausencia del
componente diastlico de la curva de velocidad.
)l aumento de las resistencias perifricas es una
respuesta fisiolica eneral al stress, lesin tisular,
fro, redistribucin del flujo sanuneo en estados de
hipovolemia, bajo asto, alteraciones del ritmo
cardiaco, disminucin de la contractilidad
miocrdica, etc.
&a disminucin de las resistencias perifricas
influyen sobre la curva de velocidades en sentido
inverso. /umenta la velocidad durante la fase diastlica de la curva doppler, con ausencia del
componente invertido diastlico. &a velocidad media, en eneral, aumenta sobre todo a
costa de este componente diastlico.
2. PA'030@IA 0C32#IVA DE 3A A'EIA *E-0A3 P0*2NDA B
&a arteria femoral profunda 3/.25 tiene una extraordinaria importancia en el paciente con
is!uemia de las extremidades inferiores. 8onecta a travs de sus ramas perforantes,
importantes vas de suplencia arterial, !ue se oriinan en colaterales de las arterias
lumbares, mesentrica inferior,
arterias hipostricas e iliaca
externas.
)n presencia de oclusiones del sector
fmoro-poplteo, este circuito de
suplencia se desarrolla, y las ramas
perforantes de la /.2 se comunican
con colaterales eniculares y
colaterales de la arteria femoral
superficial a nivel del Hunter.
8onservar y mejorar el rado de
permeabilidad de la /.2 es una parte
esencial de todo plan !uir"rico e
intervensionista sobre el sector
aortoiliaco y fmoro-poplteo.
&a enfermedad oclusiva afecta
frecuentemente al orien y primer
semento de la /.2, mantenindose
permeable distalmente racias a las
conexiones con el circuito de suplencia arterial.
&a exploracin mediante eco-doppler de esta arteria es sencilla, ya !ue la trayectoria de la
arteria siue una anulacin muy favorable para el haz de ultrasonidos.
&a /.2 tiene un orien muy variable en la cara posterior y externa de la arteria femoral
com"n. Aeneralmente se localiza a unos ? traveses de dedo por debajo del liamento
inuinal, pero en ocasiones se oriina casi debajo del liamento inuinal. Habitualmente se
puede apreciar una zona de transicin entre la /.8 y orien de la /.# !ue se manifiesta por
una reduccin en el calibre de la arteria.
)l primer semento de la /.2 se puede explorar con una sonda de C-I,C >Hz, sin embaro,
zonas ms distales re!uieren una sonda de mayor profundidad.
)n una proyeccin transversa, inmediatamente tras el orien de la /.2 en la cara posterior
de la /.# se reconoce una tercera estructura vascular entre la /.2 y /.#, correspondiente al
cruce de la vena circunfleja, !ue va a drenar a la vena femoral profunda.
)n ocasiones el orien de la /.2 puede ser confundido con la arteria circunfleja, sobre todo
cuando la /.2 est ocluida. &a arteria circunfleja se oriina de la /.8 en un punto ms
proximal, tiene un calibre inferior y su recorrido no es en sentido descendente, sino !ue da
sobre todo ramas ascendentes.
)n circunstancias donde no es posible reconocer la existencia de flujo en la /.2, puede ser
"til la aplicacin de ecocontrastes para explorar selectivamente en una proyeccin
lonitudinal la porcin media de la /.2, confirmando o no su permeabilidad.
3. PA'030@IA 0C32#IVA DE3 EFE *E-00-P0P3I'E0 B
)n el estudio de este sector hay !ue diferenciar cinco zonas mediante la exploracin eco-
doppler0
/rteria femoral superficial 3/.#5.
/rteria poplitea en su EF porcin 3/2EF5.
/rteria poplitea en su ?F porcin 3/2?F5.
/rteria poplitea en su BF porcin 3/2BF5.
+ronco tibio-peroneo 3++25.

&a arteria femoral superficial 3/.#5, es un luar muy frecuente de afectacin de la
enfermedad arteriosclertica. &os patrones bsicos y ms frecuentes de localizacin
arteriosclertica son0


)stenosis u oclusin sementaria a nivel del anillo de Hunter.
)stenosis multi-sementarias a lo laro de todo el eje femoral.
(clusin completa de la /.# y repermeabilizacin en /2EF.
(clusin completa de la /.# y repermeabilizacin en /2?F.
(clusin completa de la /.# y repermeabilizacin en /2BF.
(clusin completa de la /.# sin repermeabilizacin en arteria
popltea.


)l conocimiento de estos diferentes patrones de oclusin es muy importante durante la
prctica de un eco-doppler fmoro-poplteo, ya !ue la exploracin debe efectuarse con el
objetivo de ofrecer una informacin prctica !ue permita realizar una intervencin sobre este
sector.

&as diferentes intervenciones !ue se suelen realizar dependiendo de la distribucin de la
enfermedad oclusiva son las siuientes0


/nioplastia yLo stent femoral superficial.
)ndarterectoma femoral superficial.
*ypass fmoro-poplteo a EF ?F porcin poplitea con prtesis de 2+.).
*ypass fmoro-poplteo a BF porcin poplitea o ++2 con injerto de 4#G in
situ o invertido.
*ypass fmoro-poplteo a BF porcin poplitea o ++2 con prtesis de 2+.)
y cuff venoso distal.
*ypass fmoro-poplteo a BF porcin poplitea o ++2 con homoinjertos.
*ypass corto con vena desde la /.# distal o arteria poplitea, a una
arteria distal.


)l estudio mediante eco-doppler en este sector tiene dificultades tcnicas a,adidas, ya !ue
la /.# discurre en un plano paralelo a la piel y la anulacin correcta no es fcil de
conseuir.

/dems, con frecuencia, es necesario cambiar la frecuencia de sonda en zonas como el anillo
de Hunter, o el hueco poplteo, donde es necesaria una mayor penetracin de los
ultrasonidos.
Gnicialmente se explora la permeabilidad de la /.# en modo * color con sonda de C-I,C >Hz
en proyecciones transversales. #i previamente se ha demostrado la existencia de una lesin
oclusiva en el sector aortoiliaco o en la arteria femoral com"n, es necesario optimizar los
parmetros de medicin eco-doppler para aumentar la sensibilidad en la deteccin de flujos
lentos. )n a!uellas zonas donde se demuestre ausencia de color, viraje del color hacia el
blanco, o exceso de turbulencia, se debe insistir en la exploracin mediante proyecciones
lonitudinales con nulo doppler inferior a 9:;.
8uando se trata de estenosis sementarias, se admite como criterio de estenosis
hemodinmicamente sinificativa una reduccin del rea mayor del C:@, !ue se
corresponde con una elevacin de la 4#2 de ?,C veces con respecto a la velocidad en el
semento arterial proximal adyacente a la lesin.
Hay !ue tener precauciones diansticas cuando existe una calcificacin abundante. )n estos
casos, el calcio act"a como una pantalla ac"stica, impidiendo la penetracin de los
ultrasonidos, y puede llevarnos al falso dianstico de una oclusin arterial. 6na forma de
valorar la repercusin hemodinmica de estas placas calcificadas consiste en comparar la
4#2 antes y despus del semento calcificado.

)n cada una de las tres porciones de la arteria poplitea es necesario ofrecer datos no slo
sobre la existencia o no de permeabilidad, sino sobre todo del rado de afectacin
arteriosclertica de la pared, su calcificacin y permeabilidad distal.
&a existencia en una EF porcin de poplitea de una pared muy calcificada, o un aumento de
la resistencia al flujo de salida por lesiones estenticas u oclusivas, puede hacer preferible un
semento poplteo ms distal para realizar la anastomosis. &os sinos asociados a una mala
salida arterial distal son los siuientes0



/usencia de continuidad del color en una proyeccin lonitudinal con los
parmetros del eco-doppler optimizados para flujos muy lentos.
2resencia de abundante calcificacin en la arteria de salida.
)spectro hemodinmico con escasa 4#2, con un aspecto aplanado de la
onda y duracin muy reducida.
/usencia en la deteccin de flujo en las arterias distales principales
3arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea5 con o sin aplicacin de
ecocontraste.


)s importante, tambin, desde el punto de vista !uir"rico, diferenciar claramente entre la
seunda y tercera porcin poplitea, as como entre la tercera porcin poplitea y el tronco
tibio-peroneo.

Ruir"ricamente se entiende la /2EF y /2?F como a!uellas !ue pueden abordarse mediante
una incisin medial por encima de la rodilla.
&a /2?F tambin puede abordarse con dificultad desde una incisin medial por debajo de la
rodilla, aun!ue suele ser preciso seccionar parcialmente la insercin tendinosa de los
m"sculos !ue componen la llamada $pata de anso% 3tendones del m"sculo sartorio,
semitendinoso y semimembranoso5.
7efinir mediante eco-doppler la localizacin y extensin del ++2 es difcil, ya !ue raramente
en situaciones de enfermedad oclusiva es posible ver el orien de la arteria tibial anterior
desde esta proyeccin.
6na buena referencia la constituye el cruce de la vena tibial anterior por encima de la arteria
poplitea !ue discurre junto a la arteria del mismo nombre para drenar en la vena poplitea.
7urante la exploracin eco-doppler del sector fmoro-popliteo es necesario contestar a las
siuientes cuestiones0


S)xiste enfermedad oclusiva hemodinmicamente sinificativa en el
sector aortoiliacoT
S)n !u semento arterial proximal se sit"a la mejor curva de
velocidadT
S)xiste afectacin de la arteria femoral profundaT
S&a lesin oclusiva, es "nica o m"ltipleT
S7nde se sit"a el semento arterial distal permeable con mejor
salida del flujoT


". 2'I3IDAD DE 30# EC0C0N'A#'E# B
&os ecocontrastes se utilizan en ecorafa para realzar la dispersin refleja por ultrasonidos
de la sanre. )sta dispersin refleja aumentada es visible en la imaen en escala de rises
3modo *5, como un cambio de la sanre no econica 3nera5 a ris o blanco. )ste efecto
depende de las burbujas de as contenidas en la suspensin.
)stas burbujas de as estn contenidas en un envoltorio de 7-Aalactosa y /cido palmtico,
!ue retrasan la disolucin de las microburbujas, pero a"n as se disuelven rpidamente,
debido a los fenmenos de conveccin y difusin !ue ocurren en los l!uidos en movimiento.
)stas micropartculas o bien se disuelven antes de alcanzar el pulmn, o bien tienen un
tama,o muy inferior al del capilar pulmonar, con suficiente estabilidad para sobrevivir a
travs de los capilares pulmonares, e incapacidad para provocar microembolismos.
#e puede utilizar de modo selectivo en el sector fmoro-popliteo en las siuientes
circunstancias0


>alas ventanas ac"sticas.
)stenosis arteriales tan severas !ue se comportan como una pseudo-
oclusin.
4aloracin del luar de repermeabilizacin arterial, sobre todo cuando
existen flujos muy lentos.


$. ANE2I#-A P0P3I'E0 B
#e define ecorficamente como la existencia de una dilatacin anmala de la arteria
poplitea !ue duplica, al menos, su valor normal.
&a existencia de un aneurisma poplteo debe sospecharse siempre en presencia de una
is!uemia auda o sub-auda de la extremidad.
#u hallazo ecorfico puede ser casual, en el transcurso de una exploracin arterial o
venosa de las extremidades inferiores, o tras palpacin de un latido arterial poplteo
expansivo. +ambin su dianstico puede ser secundario a la evaluacin de de una is!uemia
auda de la extremidad. )n estos casos, la is!uemia es secundaria a una trombosis completa
del aneurisma, o a una embolizacin de material trombtico sobre una o ambas arterias
distales.
7urante la valoracin de la is!uemia crnica de la extremidad inferior, el aneurisma poplteo
puede asociarse a oclusiones sementarias de arterias distales, probablemente debidos a
fenmenos emblicos, o bien asociarse con un atrapamiento de la arteria poplitea por
inserciones musculares anmalas.
>s raramente se manifiesta clnicamente como una trombosis venosa poplitea por
compresin extrnseca.
)n pacientes jvenes se deben siempre descartar el atrapamiento de la arteria poplitea o la
enfermedad !ustica adventicial como causa de is!uemia de la extremidad.
)l atrapamiento de la arteria poplitea puede sospecharse en eco-doppler cuando se objetiva
una prdida de la permeabilidad arterial cuando se practica una extensin forzada del pie.
/simismo se comprueba la ausencia de enfermedad arteriosclertica en otros sectores.
+ambin se puede sospechar esta entidad clnica cuando se objetivan anomalas en el
trayecto de la arteria poplitea.
&a enfermedad !ustica adventicial puede confundirse con un aneurisma poplteo o un !uiste
sinovial. #e manifiesta en eco-doppler como una cavidad !ustica hipoeconica redondeada,
adherida ntimamente a la superficie posterior, aun!ue la puede rodear completamente. )sta
imaen se asocia con una estenosis sementaria por compresin extrnseca a dicho nivel.
&a presencia de un aneurisma poplteo oblia a la exploracin de la arteria poplitea
contralateral, as como a descartar enfermedad aneurismtica a otros niveles, sobre todo a
lo laro del eje femoral y en el sector aortoiliaco.
&a exploracin arterial mediante eco-doppler debe contemplar los siuientes aspectos0



7imetro mayor y su localizacin.
)xtensin del aneurisma.
Arado de permeabilidad.
2resencia de trombo en su interior.
/sociacin con enfermedad oclusiva arterial 3oclusiones
arteriales distales, atrapamiento de la arteria poplitea,
aneurismas post-estenticos5.
2ermeabilidad de la vena poplitea.



&. P#E2D0ANE2I#-A *E-0A3 B
)l pseudoaneurisma femoral se produce tras la puncin de la arteria femoral, en eneral,
tras procedimientos arteriorficos vasculares o cardiolicos.
&a insuficiente compresin del luar de puncin arterial suele ser el responsable de la
formacin del pseudoaneurisma en casi todos los casos. .actores !ue pueden contribuir a la
aparicin de un pseudoaneurisma son0



el empleo de randes introductores,
intentos fallidos de puncin arterial,
la puncin en zonas de la arteria menos accesibles a la
compresin como son la arteria iliaca externa o la arteria
femoral profunda,
el exceso de anticoaulacin,
la obesidad,
la coexistencia con una fstula arterio-venosa,
la ausencia de reposo tras el procedimiento.



)l pseudoaneurisma es una cavidad sometida a presin arterial, pulstil, con tendencia a la
expansin y delimitada por tejido conectivo, muscular y material trombtico.
)s doloroso espontneamente o a la compresin. )l excesivo dolor por compresin
neurolica, la expansin rpida, o la necrosis cutnea constituyen una urencia !uir"rica.
2ueden depender de la arteria iliaca externa en su semento ms distal, dando luar a un
pseudoaneurisma en el espacio retroperitoneal.

>s frecuentemente se oriinan de la arteria femoral com"n o superficial, !ue son las
localizaciones ms favorables al tratamiento.
+ambin pueden depender del primer semento de la arteria femoral profunda, siendo a!u
ms frecuente su asociacin con fstulas arterio-venosas.
#alvo los pseudoaneurismas de pe!ue,o tama,o, !ue pueden cerrarse espontneamente
tras reposo y compresin local, el resto debe ser tratado con el objeto de lorar su cierre.
&as modalidades de tratamiento existentes incluyen0


Deparacin !uir"rica del pseudoaneurisma.
8ompresin uiada por ultrasonidos.
Gnyeccin de trombina en el saco
aneurismtico.


&a reparacin !uir"rica est indicada en situaciones de urencia, o cuando existe
contraindicacin o fracaso de la tcnica de compresin uiada por ultrasonidos.
&a trombosis con xito del pseudoaneurisma mediante compresin re!uiere un preciso
dianstico mediante eco-doppler. &a exploracin eco-doppler del pseudoaneurisma debe
centrarse en los siuientes aspectos0


&ocalizacin precisa del orien del
pseudoaneurisma.
&onitud y dimetro del cuello del
pseudoaneurisma.
7imetro mximo del pseudoaneurisma.
)xistencia de una o varias cavidades.
/sociacin con una fstula arteriovenosa.


)n principio, salvo contraindicacin por dolor, o situaciones de urencia, cual!uier
pseudoaneurisma puede inicialmente tratarse mediante esta tcnica.
)l punto esencial de la tcnica consiste en localizar con ran precisin el orien y el cuello
del pseudoaneurisma. )ste se localiza mediante la proyeccin ms favorable, situndolo en
el punto medio de la ventana completa del transductor. / continuacin se realiza una marca
externa en la piel con un lpiz raso o rotulador correspondiente a dicho punto.
&a compresin se realiza selectivamente mediante compresin continua manual o mediante
la presin del propio transductor durante un periodo de E: a EC minutos.
>ediante el modo * color se puede arantizar la permeabilidad de la arteria en un punto
distal a la compresin.
#ituaciones desfavorables para alcanzar el xito durante la compresin son la intolerancia
por dolor, el excesivo dimetro de la comunicacin, la coexistencia con una fstula arterio-
venosa, la anticoaulacin, la dependencia de la arteria femoral profunda, y la presencia de
varias cavidades. )n situaciones donde el paciente est anticoaulado, se puede volver a
intentar la compresin tras la retirada del anticoaulante.

/ctualmente se est evaluando el tratamiento mediante inyeccin de trombina en el interior
del pseudoaneurisma. /un!ue la tcnica parece ser muy efectiva, no es del todo inocua, ya
!ue se han descrito casos de embolismo arterial distal.
2robablemente la aplicacin de esta tcnica exie una seleccin ms cuidadosa del tipo de
pseudoaneurisma femoral, sobre todo respecto al dimetro del orificio arterial y a la lonitud
del cuello del pseudoaneurisma.
En!ermedades del sector arterial
distal

1. 07FE'IV0# C 2'I3IDAD DE 3A E5P30ACI0N B
&a utilidad del eco-doppler en la valoracin del sector arterial distal puede centrarse en los
siuientes aspectos0


)valuar la continuidad del sector poplteo a travs de una o varias arterias
distales
)valuar la continuidad de las arterias distales hacia el pie.
4alorar el rado de calcificacin en las arterias distales.
#eleccionar el mejor semento de una arteria distal para realizar la


anastomosis.
>arcar la posicin anatmica de una arteria tibial posterior o pedia a nivel
maleolar o en el propio pie.
&a realizacin de un bypass fmoro-popliteo a tercera porcin, re!uiere evaluar el flujo
arterial de salida a travs del tronco tibio-peroneo 3++25 y de las arterias distales. )l orien
de la arteria tibial anterior 3/+/5 marca el inicio del tronco tibio-peroneo hasta la bifurcacin
en arteria tibial posterior 3/+25 y arteria peronea 3/25.
&a /+/ no se puede explorar desde la superficie ntero-externa de la pierna.

8uando es permeable, la porcin ms proximal de la /+/ se puede explorar en una
proyeccin lonitudinal con sonda de C - I,C >Hz en la rein ms alta del compartimento
anterior de la pierna. 7esde esta proyeccin, la /+/ traza una curva atravesando la fascia
intersea, para oriinarse en la arteria poplitea.

&icamente, la exploracin de la permeabilidad arterial mediante el estudio en modo * color
o mediante anlisis del espectro hemodinmico, exie el mximo ajuste de los parmetros
del eco-doppler a flujos lentos.
2robablemente es en la exploracin de este sector arterial distal donde ms valor tiene la
utilizacin de la funcin poJer-doppler o la aplicacin de ecocontrastes.

)n las arterias distales, el espectro hemodinmico normal mantiene la caracterstica
morfoloa trifsica, aun!ue ms amortiuada, con 4#2 de pe!ue,a manitud y persistencia
de inversin diastlica de la curva.
#in embaro, raramente en el paciente con enfermedad oclusiva de los miembros inferiores
se dan estas condiciones. &a enfermedad oclusiva en sectores arteriales proximales, permite
"nicamente detectar, en caso de !ue exista permeabilidad arterial, una se,al monofsica,
aplanada, de escasa velocidad pico sistlica y con un tiempo de aceleracin prolonado.

)l rado de permeabilidad de la porcin proximal de la /+2 y /2 tambin puede evaluarse
mediante proyecciones lonitudinales, siuiendo la continuidad de la /2BF y del ++2. )n una
proyeccin transversa y medial en la zona proximal de estas arterias, la /2 rpidamente se
profundiza para buscar la superficie interna del peron. Habitualmente la "nica arteria distal
!ue es posible visualizar en esta proyeccin medial resulta ser la arteria tibial posterior.
)n ausencia de permeabilidad en el tercio proximal de todas las arterias distales, es preciso
replantear la indicacin !uir"rica de un bypass fmoro-popliteo a tercera porcin,
realizando una exploracin selectiva del rado de permeabilidad de las arterias distales
mediante una arteriorafa selectiva preoperatoria o intraoperatoria, o una anio-resonancia.
&a continuidad de las arterias distales hacia el pie se explora inicialmente mediante
proyecciones transversas en modo * color, ya !ue en proyecciones lonitudinales se pierde
continuamente el trazado de las arterias.
&a correcta exploracin de estos sementos arteriales exie una b"s!ueda precisa de los
puntos de referencia, constituidos por las venas acompa,antes, las fascias musculares y las
superficies seas.
&a arteria tibial anterior se explora mediante una proyeccin antero-externa, buscando la
fascia intersea, sobre la !ue descansa, entre tibia y peron. &a arteria tibial posterior se
aborda por va medial, a escasa distancia de la superficie posterior de la tibia en el plano del
m"sculo sleo. &a arteria peronea es mejor proyectarla desde una posicin externa y
posterior al peron, buscando la superficie interna del peron.
+ambin es importante definir a!uellos sementos arteriales con abundante calcio, !ue dejan
importantes sombras ac"sticas. )s de ran utilidad definir y marcar la posicin de a!uellas
zonas arteriales con ausencia de calcio y buena permeabilidad, !ue pueden seleccionarse
para realizar la anastomosis de un bypass distal.
)n anastomosis distales sobre arterias de muy pe!ue,o calibre en sectores arteriales muy
distales, a nivel del maleolo o del pie, el eco-doppler ayuda a definir la localizacin exacta y
la profundidad a la !ue se encuentra la arteria.

2. 3I-I'ACI0N DE 3A E5P30ACI0N B
=o es excesivo decir !ue si al"n sector oza de especial dificultad en la evaluacin eco-
doppler, ese es el sector arterial distal. &a lentitud de los flujos hace !ue en ocasiones se
confunda la se,al arterial doppler con la deteccin de un flujo venoso fsico. )stas curvas
son muy aplanadas, con mnimos picos sistlicos y ran prolonacin del tiempo de
aceleracin. #in embaro, hay !ue recordar !ue en las venas distales es habitual no detectar
una se,al espontnea de flujo.
)l pe!ue,o calibre de las arterias, la presencia de calcio, o la ausencia de una adecuada
anulacin dificultan en ran medida la exploracin. 8uando la enfermedad oclusiva es
severa, "nicamente es posible realizar una estimacin poco precisa de la existencia o no de
permeabilidad en un determinado sector arterial.
)n eneral, el estudio sirve de complemento a la arteriorafa, practicada de modo
preoperatorio o intraoperatorio. /,ade informacin sobre la presencia o no de calcio, y el
mejor rado de permeabilidad detectada mediante eco-doppler en una arteria distal.
2ermite, asimismo, una aproximacin a la indicacin !uir"rica, !ue posteriormente puede
confirmarse mediante la arteriorafa.

E#'2DI0 PE0PEA'0I0 DE3 INFE'0 C0N VENA
1. VENA #A*ENA IN'ENA B
&a exploracin mediante eco-doppler de la vena safena interna 34#G5 ofrece una informacin
preoperatoria importante, no slo para realizar un plan !uir"rico ms ajustado a la realidad
del paciente, sino !ue mejora tcnicamente la propia cirua de revascularizacin de la
extremidad inferior.
&a 4#G debe explorarse como parte de la exploracin preoperatoria arterial, ya !ue la
ausencia de la misma puede en ocasiones modificar sustancialmente la indicacin !uir"rica.
)s una exploracin esencial en la valoracin preoperatoria del
paciente is!umico.
&a 4#G discurre por la superficie medial del muslo y pierna,
envuelta en un delado desdoblamiento de la fascia muscular
superficial y en inmediata vecindad con el tejido raso
subcutneo. Dealiza su drenaje venoso en la cara anterior de
la vena femoral com"n, por debajo del cruce de sta con el
liamento inuinal, a travs del llamado cayado de la safena
interna.
)n este sector proximal, la 4#G describe un arco suave desde
la superficie medial del muslo para alcanzar la superficie
anterior del mismo.
)n el cayado de la 4#G drenan en n"mero variable varias
colaterales venosas !ue conectan con ramas abdominales y
enitales,3 venas circunflejas femorales laterales y mediales,
venas epistricas, venas pudendas externas 5. )n los dos
primeros centmetros del cayado y en safenas competentes,
existe una vlvula venosa, llamada vlvula ostial, !ue impide
el reflujo desde el sistema venoso profundo.
&a 4#G presenta m"ltiples variables anatmicas en su
recorrido. &as ms frecuentes consisten en un sistema
accesorio !ue discurre paralelo a la 4#G y puede oriinarse a
diferentes alturas, oriinndose en ocasiones en el mismo
cayado de la 4#G.
+ambin es frecuente el desarrollo de un sistema accesorio
lateral o anterior, !ue discurre por la superficie anterior del
muslo y drena en la proximidad del cayado de la 4#G.
&a vena de Aiacomini conecta en la proximidad de ambos cayados la vena safena interna y la
vena safena externa.
7istalmente, la 4#G se desplaza desde una posicin completamente medial en la rodilla a una
rein ms antero-interna, pasando en un plano anterior al maleolo interno.
)n la superficie pstero-interna de la pierna se encuentra la llamada vena de &eonardo o
arcada posterior, !ue describe un arco ascendente para drenar en la vena safena interna
justo por debajo de la rodilla.
&as venas perforantes comunican el sistema venoso profundo con el superficial. /traviesan la
fascia superficial.
)n ausencia de insuficiencia venosa, suelen poseer calibres muy pe!ue,os, difcilmente
visibles con ecorafa.
&a 4#G puede conectar con perforantes visibles
ecorficamente a diferentes niveles. / nivel
del muslo 3perforantes de 7odd5, en la rein
ms proximal y medial de la pierna
3perforantes paratibiales5 y en la porcin ms
medial y distal de la pierna 3perforantes de
8ocKett5.)stas venas perforantes de 8ocKett
se localizan ms frecuentemente en el
trayecto de la arcada posterior o vena de
&eonardo.
&a exploracin de la 4#G se realiza con una
sonda de alta frecuencia, con buena resolucin
en planos superficiales.
)l paciente se examina en bipedestacin, con
la pierna semiflexionada y apoyando el peso
en la extremidad contralateral. 8uando la
is!uemia provoca dolor o invalidez, la 4#G se
puede explorar con el paciente semi-sentado o
en dec"bito, con la camilla de exploracin en
posicin declive.
Gnicialmente se localiza el cayado de la 4#G,
buscando la posicin de la vena femoral,
inmediatamente por debajo del liamento
inuinal.
>ediante una maniobra de 4alsalva
comprobamos el rado de competencia del
cayado de la 4#G. &as cuestiones
fundamentales !ue se deben responder
durante la valoracin preoperatoria de un
injerto venoso son0


S )s visible parcialmente, o en su totalidad T
S )s competente T
2ermeabilidad y rosor de la pared venosa.
7imetros a diferentes niveles.
4ariables anatmicas.
>arcaje de su recorrido, de las colaterales y
perforantes.


6n aspecto importante de la exploracin es la identificacin precisa de la 4#G, ya !ue en
ocasiones puede confundirse con una vena accesoria.
)corficamente, en escala de rises y en un plano transverso, la 4#G se sit"a en un
desdoblamiento de la fascia superficial, !ue est representado por dos lneas suaves
hipereconicas !ue rodean la 4#G ofreciendo la apariencia de un ojo.
7esplazando el transductor en sentido proximal y distal, se puede comprobar en ocasiones
cmo la 4#G desaparece o se convierte en una estructura atrfica en el interior del ojo, y sin
embaro por encima del desdoblamiento fascial, una colateral asume el papel de la 4#G. )sta
colateral puede o no volver a repermeabilizar la 4#G en un punto proximal, penetrando de
nuevo en el desdoblamiento de la fascia.
8uando la pared de la 4#G es excesivamente aparente,
o muy hipereconica, hay !ue pensar en la
posibilidad de un episodio previo de flebitis superficial,
con una posterior repermeabilizacin. #u reistro es
necesario, ya !ue estas venas no son adecuadas como
injerto venoso.
8uando la 4#G no es visible ecor-ficamente, es muy
probable !ue su dimetro no sea aceptable para
plantear un bypass con 4#G. 8uando los dimetros son
muy pe!ue,os, en eneral inferiores a ? mm., la
exploracin debe contemplarse con precaucin.
Hay !ue aseurarse de la correcta realizacin del
estudio, sobre todo si se ha realizado con el paciente
en dec"bito supino.
7imetros ecorficos superiores a ? mm. permiten
un planteamiento inicial de bypass con injerto de vena
safena interna, tras la exploracin !uir"rica del
injerto y su dilatacin mediante suero heparinizado o
administracin de vasodilatadores como la papaverina.
+ambin es muy "til se,alar la posicin de a!uel
semento de la 4#G !ue ofrece un mejor calibre.
)ntre las complicaciones postoperatorias ms
frecuentes de la cirua de revascularizacin distal con
injerto de 4#G, in situ o invertida, se encuentran las
derivadas de la incisin !uir"rica.
&a excesiva diseccin !uir"rica con randes colajos
cutneos aumenta la incidencia de estas
complicaciones, con aparicin de seromas, linfoceles,
hematomas, necrosis cutnea de los bordes !uir"ricos, celulitis o infeccin.
)l marcaje preoperatorio mediante eco-doppler de variantes anatmicas o trayectos de 4#G
accesorias permiten realizar una incisin cutnea ms precisa justo encima de la vena de
mejor calidad y dimetro, ya sea la 4#G o una vena accesoria.
)l marcaje tambin facilita la diseccin de la 4#G mediante incisiones cutneas discontinuas,
sobre todo en pacientes con ran panculo adiposo, o cuando la 4#G no es fcilmente
localizable.
&a utilizacin de la 4#G de modo invertido o in situ, oblia a una liadura de todas sus
colaterales 3comunicantes y perforantes5. &a localizacin y marcaje de las colaterales
venosas ms importantes de la 4#G se puede conseuir fcilmente mediante una proyeccin
transversal con un transductor de superficie. &as incisiones secuenciales se hacen coincidir
con el drenaje de estas colaterales.
)sta aplicacin tambin es "til cuando se trata de realizar un bypass con 4#G in situ
mediante tcnica cerrada. +ras la valvulectoma mediante valvulotomo diriido
ecorficamente, es posible localizar y liar selectivamente mediante pe!ue,as incisiones la
existencia de colaterales fistulizadas de la 4#G.
2. VENA #A*ENA E5'ENA B
)n ausencia de una 4#G de adecuada lonitud o calibre, la vena safena externa 34#)5 puede
emplearse como injerto venoso en la revascularizacin a /2BF o infra-popltea de los
miembros inferiores.
=ace por detrs del maleolo externo y asciende en sentido vertical para conectar con la vena
poplitea.
/ diferencia de la 4#G, presenta en la proximidad de su cayado, un laro trayecto por debajo
de la aponeurosis.
2or rela eneral se encuentra en el plano subcutneo por encima de la fascia en el tercio
inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse subaponeurtica a nivel del tercio
medio.
)xiste una ran variabilidad anatmica tanto en el luar donde atraviesa la aponeurosis,
como en la posicin de su cayado con la vena poplitea. 7ebido a sta variabilidad y a su
dificultad de diseccin desde un abordaje medial de la extremidad, es especialmente "til en
estas circunstancias el estudio y marcaje preoperatorio de la 4#) mediante eco-doppler.
3. VENA *E-0A3 #2PE*ICIA3 B
)n circunstancias adversas donde es necesario plantear una revascularizacin de arterias de
ran calibre, fundamentalmente en el sector aortoiliaco, a travs de planos !uir"ricos
expuestos a la infeccin o contaminacin, la utilizacin de la vena femoral superficial 34.#5
como injerto, resulta ser una buena opcin de tratamiento.
)l eco-doppler permite el estudio preoperatorio de la 4.#, localizando y comprobando la
permeabilidad de la misma, as como de la vena femoral profunda, !ue constituye una va de
colateralidad venosa esencial !ue es obliado conservar tras la extraccin de la 4.#.
". VENA 7A#I3ICA B
)n ausencia de 4#G, la vena baslica o un semento de la misma puede emplearse para
revascularizar el miembro inferior, sola o en combinacin con otro injerto.
+ambin es muy "til en la confeccin de un cuff venoso distal interpuesto entre la arteria
receptora y una prtesis de 2+.). &a permeabilidad de la vena baslica puede demostrarse
previamente mediante eco-doppler en modo *.
#E@2I-IEN'0 P0#'0PEA'0I0 DE 3A
EVA#C23AIIACI?N
1. 7A#E# DE3 #E@2I-IEN'0 N0 INVA#IV0 B
7iferentes estudios han puesto de manifiesto !ue los injertos con venas autloas, tanto en
el sector fmoro-popliteo como distal, son propensos a desarrollar lesiones tras su implante.
)stas lesiones pueden proresar hasta provocar un estado de bajo flujo en el injerto, !ue
finalmente provoca su trombosis.
6na vez !ue se produce la trombosis del injerto, los procedimientos secundarios para
reestablecer la permeabilidad, se asocian con bajas tasas de permeabilidad a laro plazo,
inferiores al C:@ a B-C a,os.
)l seuimiento no invasivo postoperatorio intenta, por tanto, identificar a!uellos injertos !ue
presentan rieso de oclusin, y actuar sobre ellos antes de !ue se produzca, con la finalidad
de mejorar las tasas de permeabilidad y salvamento de la extremidad.
CONCEPTO DE FAILING GRAFT:
)l fracaso hemodinmico de un injerto todava no trombosado se denomina $failin raft%.
&a aplicacin del eco-doppler al seuimiento post-!uir"rico permite una identificacin
precoz de las lesiones estenticas del injerto.

NATURALEZA DE LAS LESIONES:
&as lesiones !ue amenazan la permeabilidad de los injertos se dividen en lesiones intrnsecas
y extrnsecas.
&as lesiones intrnsecas del injerto tienen las siuientes caractersticas0



#on ms frecuentes durante el periodo postoperatorio
intermedio, durante los primeros EQ meses.
#on lesiones focales, solitarias.
)stn causadas por hiperplasia miointimal.
#e localizan tpicamente en la rein yuxta-anastomtica
y en los sementos medios del injerto 3en zonas de
valvulectoma previa5.



6na lesin poco frecuente es la hiperplasia miointimal de localizacin difusa, !ue afecta a
laros sementos del injerto venoso.

&as lesiones extrnsecas son menos frecuentes !ue las intrnsecas y afectan a la arteria de
entrada y salida del injerto.
7ebido a la proresin de la enfermedad arteriosclertica, aproximadamente un E?@ de los
injertos con vena desarrollan un fracaso hemodinmico durante el periodo postoperatorio
intermedio y tardo.

&a proresin de la enfermedad en el lecho arterial distal puede provocar una disminucin de
flujo a travs del injerto. 8uando el flujo desciende por debajo del umbral trombtico, puede
llear a producirse la oclusin del mismo.
&as lesiones responsables del fracaso hemodinmico de las prtesis de 7acron o 2+.),
tambin pueden localizarse en las arterias de entrada o salida, en sus anastomosis, o en el
propio cuerpo del injerto. #in embaro, las causas de oclusin en las prtesis arteriales son
ms complicadas de comprender. )n ausencia de lesiones estenticas, los injertos con
prtesis pueden ocluirse a causa de complejas interacciones todava mal comprendidas entre
la interfaz prtesis-sanre.

SEGUIMIENTO ECO-DOPPLER:

)l eco-doppler proporciona ran cantidad de informacin sobre el estado del injerto y mejora
en ran medida la sensibilidad y especificidad del seuimiento mediante la exploracin
clnica, junto con una medicin de las presiones sementarias o un ndice tobillo-brazo.
+iene ran sensibilidad en la deteccin de lesiones focales localizadas en la anastomosis
proximal y distal, o en el cuerpo del injerto. 8uando las lesiones son ms difusas o estn
localizadas a varios niveles, la interpretacin es compleja.
/simismo, es una exploracin muy dependiente del explorador y exie un conocimiento
profundo de la evolucin natural de la enfermedad arteriosclertica y de las diferentes
tcnicas de revascularizacin.

+odava no existen parmetros slidamente establecidos sobre los rados de estenosis. )s
imprescindible, por ello, combinar todos los hallazos encontrados, tanto anatmicos como
hemodinmicos, y contrastarlos con la exploracin clnica y los estudios doppler, para
establecer un criterio dianstico.
2. P0'0C030 P0#'=2I2@IC0 -EDIAN'E EC0-D0PP3E C030 B
+ras una exploracin clnica evaluando la presencia o ausencia de pulsos, se procede a
realizar un ndice tobillo-brazo del injerto. )l paciente se coloca en dec"bito supino, con la
extremidad en rotacin externa y la pierna lieramente flexionada.
&a comunicacin con el explorador es esencial. )ste debe contar con una detallada
descripcin del procedimiento realizado, sobre todo si han existido reintervenciones, el tipo
de injerto empleado, las localizaciones de las anastomosis y la tunelizacin realizada.
&a presencia de una se,al trifsica en la arteria femoral com"n se correlaciona bien con un
semento aortoiliaco hemodinmicamente normal.
&a ausencia de se,al trifsica en la arteria femoral com"n oblia a la exploracin del sector
aortoiliaco, como ya se ha comentado en el captulo de enfermedad aortoiliaca.
+ras el estudio de la arteria nativa proximal, se recorre secuencialmente la anastomosis
proximal, cuerpo del injerto y anastomosis distal, en proyeccin transversa y lonitudinal con
sonda de alta frecuencia. #iempre debe prestarse especial atencin a las anastomosis y
zonas adyacentes, buscando aceleraciones de flujo.
Habitualmente, los injertos con vena safena interna in situ son fciles de explorar. / veces
presenta aluna dificultad conseuir un nulo inferior a 9:;, ya !ue discurre
completamente paralelo a la piel. +ambin, en ocasiones, es difcil la localizacin de la
anastomosis a BF porcin o tronco tibio-peroneo, siendo necesario un abordaje posterior o
cambiar a una sonda de mayor profundidad.
&os reistros de la curva de velocidades deben realizarse siempre en los mismos puntos
anatmicos para permitir las comparaciones previas o ulteriores.
2robablemente es suficiente realizar un reistro inicial de ambas anastomosis y de la porcin
media del injerto.
&os valores de la 4#2 y la morfoloa del espectro se anotan en cada exploracin y
posteriormente se analizan las variaciones !ue se han producido respecto a exploraciones
anteriores.
#e"n *andyK, slo a!uellos injertos !ue desarrollan un estado de bajo flujo, con 4#2
inferior a MC cmsLse., o una disminucin 3mayor de B: cmsLse.5 en la velocidad de flujo,
re!uieren un estudio duplex completo del injerto.

3. *2NDA-EN'0# <E-0DINA-IC0# DE3 #E@2I-IEN'0
P0#'=2I2@IC0 -EDIAN'E EC0-D0PP3E-C030 B
7iferentes proramas prospectivos de seuimiento han confirmado !ue el desarrollo de un
estado de bajo flujo en el injerto, alerta sobre la aparicin de una trombosis inminente,
sobre todo si previamente los parmetros de velocidad del injerto se encontraban dentro de
la normalidad. )s necesario en stos casos realizar un estudio completo del injerto, bien
mediante eco-doppler o arteriorafa.
6no de los problemas ms importantes en la deteccin precoz de lesiones, es la ausencia de
un "nico parmetro !ue permita el dianstico. &os diferentes protocolos de seuimiento en
el miembro inferior proporcionan un amplio rano de velocidades normales.
)n eneral, un reistro de 4#2 en la porcin media del injerto supera los M:-MC cms.Lse., a
menos !ue el dimetro del injerto sea mayor de 9 mm., o bien exista una mala salida distal.
)s recomendable, por ello, tener en cuenta el dimetro de los injertos cuando se valora la
velocidad pico sistlica.
(tro aspecto importante !ue se debe tener en cuenta en la interpretacin del espectro
hemodinmico son las resistencias vasculares perifricas. /s la normalidad y anormalidad
puede variar se"n el rado de resistencias perifricas.
ALTAS RESISTENCIAS PERIFERICAS BAJAS RESISTENCIAS PERIFERICAS
ESPECTRO NORMAL
+rifsica4#2 U MC cmLs *ifsica4#2 U MC cmLs 4)7 U :
ESPECTRO ANORMAL
>onofsica4#2 V MC cmLs *ifsica4#2 V MC cmLs 4)7 U :
)n extremidades revascularizadas por is!uemia crtica, se reistra habitualmente un estado
hipermico durante el periodo perioperatorio.
&a existencia de un flujo anterrado a lo laro de todo el ciclo cardiaco refleja una baja
resistencia vascular perifrica y se correlaciona con los sinos de hiperemia tras la
revascularizacin 3vasodilatacin5.
)n el plazo de das o varias semanas, esta situacin hipermica del injerto desaparece y se
transforma en una confiuracin trifsica normal.

>ientras inicialmente se postul !ue el estado de $failin raft% poda ser detectado mediante
el reistro de bajas velocidades, actualmente, el concepto de relacin de velocidades 3velocity
ratio5 parece ser un indicador mucho ms fiable de una estenosis severa. /l ser una relacin
de dos velocidades, no influyen sobre ella las alteraciones en el asto cardiaco, ni los cambios
en las resistencias perifricas, y se pueden realizar precisas comparaciones durante el periodo
de seuimiento.
&a relacin de velocidades tambin elimina una de las causas ms importantes de errores, !ue
es la medida del dimetro.
&a relacin de velocidades 34E L4?5, se calcula dividiendo la velocidad sistlica pico en el punto
de mxima estenosis 34? 5, entre la velocidad sistlica pico en una zona de la arteria
inmediatamente proximal a la lesin 34E 5.
)sta relacin presupone !ue el flujo es el mismo en todos los puntos a lo laro del injerto, y
!ue no existe ninuna colateral !ue pudiera robar flujo.
)n situaciones donde persisten fstulas arterio-venosas 3 bypass in situ5 o estenosis localizadas
en la anastomosis proximal o distal o en su proximidad, la interpretacin de los resultados es
ms difcil de evaluar, ya !ue el flujo probablemente no es el mismo en las distintas zonas de
medicin, debido a la existencia de colaterales !ue $roban% flujo.
/ctualmente, por tanto, hasta !ue seamos capaces de identificar un "nico marcador eco-
doppler !ue se correlacione con estenosis hemodinmicamente sinificativas, ofreciendo
altos valores de sensibilidad y especificidad, es preciso tener en consideracin todos los
criterios, tanto clnicos, como los !ue aporta el doppler y eco-doppler, para establecer el
dianstico de $failin raft%.
&os parmetros de velocidad obtenidos mediante el eco-doppler color 34?L4E U ?,CW 4 V MC cmLse.5, en
combinacin con la evaluacin clnica y la cada del ndice +L*, eneralmente se acepta como la
combinacin ptima en cual!uier prorama de seuimiento.

VARIANTES DE LA NORMALIDAD
7iversos factores pueden afectar las caractersticas hemodinmicas de los injertos venosos.
*andyK ha descrito el injerto venoso con flujo restrictivo. )ste representa un injerto venoso
de pe!ue,o calibre !ue se anastomosa con un amplio lecho vascular distal, con lo cual, la
resistencia inherente del propio conducto constituye el principal factor limitante de flujo.
)stos injertos se caracterizan por presentar velocidades sistlicas pico ms elevadas de lo
habitual, frecuentemente conservando un flujo anterrado durante la distole.

)n el extremo opuesto se encontraran los injertos venosos con salida restrictiva. #e trata de
injertos venosos de ran calibre con una mala salida arterial, como por ejemplo una arteria
distal inframaleolar, o un semento aislado de arteria tibial posterior, donde el flujo del
injerto se encuentra limitado por la ran resistencia en la salida del bypass.
)stos injertos se caracterizan por una baja 4#2, con espectro trifsico y una disminucin del
flujo diastlico.
)n resumen, las caractersticas normales de un injerto estn condicionadas por ran cantidad
de variables. &a identificacin y comprensin de estas variables es esencial para poder
identificar un injerto cuyos parmetros se desvan de la normalidad.
". #E@2I-IEN'0 DE 30# INFE'0# C0N P0'E#I# B
/ diferencia del seuimiento de los injertos con vena, el seuimiento rutinario de los injertos con prtesis
siue siendo controvertido. >ientras existen estudios !ue lo desaconsejan claramente como mtodo de
seuimiento, otros concluyen !ue el seuimiento eco-doppler tiene un valor superior al seuimiento
clnico, o mediante presiones sementarias e ndice tobillo L brazo.

)l eco-doppler color, frente a otros mtodos, ofrece una mayor informacin anatmica, mayor precisin en
el anlisis hemodinmico y permite seleccionar alunas prtesis de rieso. 2or el contrario, su
interpretacin es difcil, ya !ue la experiencia es escasa, supone una sobrecara importante de trabajo y
probablemente de costes.
#in embaro, el seuimiento de las prtesis mediante eco-doppler color, todava no ha demostrado !ue
mejore las tasas de permeabilidad o de amputacin.
#e precisan estudios con suficiente poder estadstico, prospectivos, randomizados, en series homoneas,
!ue permitan obtener conclusiones ms firmes.
&a necesidad de un prorama de seuimiento no slo puede justificarse por la mejora de la tasa de
permeabilidad o de amputacin del miembro. #u objetivo ms importante es ejercer un control de calidad
sobre las prtesis, !ue permita a la industria mejorar los materiales, y al cirujano mejorar su tcnica
!uir"rica, beneficiando con ello al paciente.

)n situaciones donde no existe un semento de vena adecuado para realizar un bypass a una BF porcin
poplitea o a una arteria distal, una opcin !uir"rica consiste en la interposicin de un pe!ue,o semento
venoso entre la prtesis y la arteria, denominado $cuff%. #e ha demostrado en alunos estudios su mejor
permeabilidad a laro plazo !ue las anastomosis realizadas directamente sobre la arteria.
)stos 'cuffs' permiten una mayor perfeccin tcnica en el momento de realizar la anastomosis, y
permiten una amortiuacin de la onda de pulso. &a hiperplasia miointimal tiende a formarse entre la
vena y la prtesis, en luar de situarse entre la arteria y la vena.
7esde el punto de vista hemodinmico se ha estudiado el comportamiento de los cuffs y se ha
demostrado la existencia de un flujo turbulento helicoidal o vrtices en la base del cuff, !ue persiste a lo
laro de la fase diastlica.
&a presencia de estos vrtices tambin se demuestra mediante eco-doppler color, y se ha relacionado esta
caracterstica hemodinmica con una relativa proteccin frente al desarrollo de la hiperplasia miointimal.
$. AN@I0P3A#'IA#: #'EN'#: END0P0'E#I# B
)l eco-doppler tiene tambin utilidad en el seuimiento de procedimientos endovasculares, como las
anioplastias y L o stents.
&a situacin ms favorable para el control eco-
doppler son los stents localizados en planos
superficiales, como a!uellos implantados en
sectores infra-inuinales.
#in embaro, estas localizaciones son muy
poco frecuentes, ya !ue la permeabilidad a
laro plazo en estos sectores es muy debatida.
&a informacin proporcionada por el eco-
doppler depender, por tanto del sector arterial
explorado.
&a mayora de anioplastias y stents se
realizan actualmente sobre el sector de la
arteria iliaca com"n. )l eco-doppler en este
semento tiene importantes dificultades
tcnicas para su visualizacin directa, debido
sobre todo a la localizacin profunda
retroperitoneal de las arterias iliacas, y a la
interferencia del calcio y el as intestinal con
los ultrasonidos.
/dems, hay !ue tener en cuenta la
interferencia y artefactos !ue provoca la
estructura metlica del stent en una arteria
enferma, habitualmente con una ran placa
arteriosclertica.
)n el sector iliaco, el eco-doppler es "til en la
valoracin de la permeabilidad tras la
/nioplastia yLo stent , ya sea directamente en
situaciones favorables, o indirectamente mediante el anlisis de la curva trifsica de velocidad a nivel femoral.
&os aspectos ms importantes de la aplicacin del eco-doppler durante el periodo pre o post-implantacin de un
stent en cual!uier semento arterial son los siuientes0


4aloracin y puncin femoral mediante control ecorfico.
4aloracin pre-implante de la localizacin, tipo de placa estentica y
presencia de calcio.
4aloracin pre-implante del dimetro arterial.
4aloracin post-implante de la permeabilidad del stent directa o
indirectamente.
4aloracin post-implante de la permeabilidad de ramas arteriales
adyacentes.



&a aplicacin de los ultrasonidos en estos casos seleccionados, permite diriir con precisin la auja de
puncin, disminuyendo los intentos fallidos.
&a tcnica bsicamente consiste en valorar inicialmente la posicin, la permeabilidad y las caractersticas
de la placa arteriosclertica. / continuacin se desplaza el transductor hasta !ue la arteria femoral !uede
en el centro de la imaen ecorfica en modo *. Gnclinando lieramente la sonda se punciona la piel justo
en el punto medio del cabezal del transductor. &as pe!ue,a depresin de la piel !ue se produce al
avanzar la auja nos se,ala la posicin exacta de la auja. &a penetracin de la auja provoca una lnea
de artefactos !ue debe situarse encima de la arteria en todo momento.
+ambin resulta "til medir mediante ecorafa en modo * la distancia existente entre la piel y la arteria
femoral. )llo permite una valoracin de la distancia a la !ue debemos profundizar la auja de puncin.
6n aspecto muy importante de la evaluacin pre-intervencionista consiste en el tipo de placa !ue provoca
la estenosis, su contenido en calcio y su localizacin concntrica o excntrica en la arteria.

/nte la presencia de placas arteriosclerticas con un alto contenido clcico o en presencia de severas
estenosis concntricas, se deben observar precauciones especiales durante el procedimiento, ya !ue su
rado de complicaciones es mayor.
&a menor elasticidad de la arteria en estas circunstancias, o la accin lesiva de las duras y cortantes
placas calcificadas, pueden deparar la diseccin o la rotura de la misma durante la anioplastia previa a la
insercin del stent.
)n sectores infra-inuinales, esta valoracin de la placa es posible en la mayora de los casos. #in
embaro, en el sector iliaco, la identificacin precisa del tipo y composicin de la placa arteriosclertica es
ms difcil.
&a visualizacin mediante ecorafa en modo * no slo de la luz arterial, sino tambin del resto de la
pared arterial, permite una estimacin previa al procedimiento del dimetro real de la arteria en la zona
donde se va a practicar la anioplastia Lstent.
)s importante tener especial cuidado en realizar una proyeccin completamente transversa a la direccin
de la arteria, ya !ue sino se puede sobredimensionar el dimetro arterial. +ambin, en el sector iliaco, y
sobre todo en la zona ms profunda de la curvatura plvica, esta proyeccin transversa es, en ocasiones,
casi imposible de conseuir.
)n este sector es ms fcil realizar la medicin del dimetro arterial mediante una proyeccin lonitudinal
de la curvatura iliaca.
+ras el implante del stent, la valoracin de la permeabilidad, complicaciones asociadas y comparacin de
curvas de velocidades con las curvas previas al procedimiento, se realiza mediante eco-doppler.

6no de los problemas ms importantes de esta valoracin es la imposibilidad de penetracin de los
ultrasonidos y artefactos !ue producen los elementos metlicos del stent.
)n estos casos se debe realizar un reistro en en la arteria inmediatamente previa al stent y en su
salida. 6na cada importante de la 4#2 o, por el contrario, una aceleracin excesiva de velocidades, se
debe interpretar como un stent con persistencia de una estenosis. )n estos casos se debe plantear la
necesidad de una arteriorafa de control para valorar la realizacin de una anioplastia del stent.
&a prdida del espectro trifsico, sin variaciones importantes en las velocidades, es compatible con la
normalidad, ya !ue el stent provoca turbulencias de flujo.
&a ausencia de incisiones !uir"ricas, ofrece ventajas a la valoracin eco-doppler, permitiendo la
exploracin inmediata tras la intervencin.

6na medicin incorrecta del dimetro arterial previa al procedimiento, o dificultades tcnicas durante el
implante pueden provocar una expansin del stent sobre el orien de una rama o colateral arterial
importante.
+ras la realizacin de una anioplastia yLo stent
iliaco, se debe evaluar la permeabilidad de la arteria
hipostrica, comparndola con el lado sano
contralateral.
&a evaluacin preoperatoria acerca de la
permeabilidad de las arterias hipostricas nos
permitir realizar estudios comparativos tras el
procedimiento.
&a existencia de una "nica hipostrica en el estudio
preoperatorio, debe ser valorada cuidadosamente,
arantizando su permeabilidad durante el
procedimiento intervensionista, al iual !ue la
permeabilidad de la arteria femoral profunda del
mismo lado. )l dianstico precoz de una oclusin
de la arteria hipostrica permite sospechar en
fases iniciales el desarrollo de una is!uemia de
colon.
)l desplazamiento extrnseco de una placa de ateroma puede provocar la rotura de la pared arterial
durante la anioplastia o expansin del stent. )n el control inmediato postoperatorio se debe contemplar
esta eventualidad, valorando mediante eco-doppler la existencia de un hematoma o pseudoaneurisma
retroperitoneal.
7esde hace pocos a,os, el eco-doppler color se ha incorporado como mtodo dianstico al seuimiento
de los aneurismas de aorta abdominal tratados mediante endoprtesis. #u aplicacin, demuestra una
alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de endoleaKs, comparado con el seuimiento mediante
+/8.

&os endoleaKs son complicaciones frecuentes tras el tratamiento endovascular de los aneurismas de
aorta abdominal 3///5.
)l saco aneurismtico no se coaula y siue llenndose de sanre a travs de una fua. &a ausencia de
una exclusin completa de la circulacin arterial somete al saco aneurismtico a una determinada
presin arterial !ue finalmente puede provocar su rotura.
Xhite ha desarrollado un sistema de clasificacin de endoleaKs !ue es importante conocer para precisar
la b"s!ueda en zonas concretas mediante el eco-doppler.
&os endoleaKs tipo E son a!uellos producidos por una mala adaptacin de la prtesis a la pared arterial,
por una mala conexin entre los sementos de la prtesis, o por una rotura de la prtesis.
&os endoleaKs tipo ? estn producidos por la existencia de un flujo retrrado a travs de colaterales !ue
emeren del saco aneurismtico, como son la arteria mesentrica inferior, arterias lumbares o
hipostricas.
)n eneral, los endoleaKs tipo E son ms importantes clnicamente, ya !ue la presin !ue se transmite al
saco aneurismtico es mayor. &a ausencia de un sellado completo entre la pared artica y los sementos
proximales o distales de la prtesis, o entre los mdulos de la propia prtesis provocan una fua visible
inmediatamente tras el procedimiento, lo !ue oblia a completar la exclusin del /// mediante nuevas
extensiones o dilataciones selectivas.
)ste tipo de endoleaKs tambin puede desarrollarse durante el seuimiento, debido a una proresiva
dilatacin del cuello del aneurisma, o a un fenmeno de remodelacin del saco aneurismtico, !ue
moviliza y desva la endoprtesis.
)sta remodelacin puede llear a provocar el acodamiento de una extensin iliaca hasta provocar la
fractura de los elementos metlicos y la rotura del material protsico, con oclusin de la rama y
repermeabilizacin del saco.
&os endoleaKs tipo ? suelen tener menor impacto clnico, y muchos de ellos cierran espontneamente
mediante tratamiento conservador, ya !ue la presin transmitida es habitualmente menor.
)l tratamiento de los endoleaKs puede ser expectante o se puede proceder a su reparacin mediante
procedimientos endovasculares, laparoscpicos o de cirua minimamente invasiva, o procedimientos
!uir"ricos abiertos.
&a cirua abierta tras un procedimiento endovascular artico ha mostrado una elevada tasa de
morbilidad y mortalidad, y por ello, el tratamiento de los endoleaKs debe ser juicioso.
6no de los factores ms importantes !ue determinan la actuacin sobre un endoleaK en fase de
seuimiento es el crecimiento proresivo del saco aneurismtico.
)l estudio eco-doppler tras la insercin de una endoprtesis debe contemplar los siuientes aspectos0
7imetros del cuello artico.
7imetros del aneurisma artico o iliaco.
2resencia de endoleaKs.
&ocalizacin y caractersticas del endoleaK.
2ermeabilidad de la prtesis.
/lteraciones en la posicin de la prtesis.

&as mediciones de dimetros mediante eco-doppler
se deben realizar en planos completamente
transversales al eje principal del aneurisma, y
siempre en los mismos puntos de referencia, ya
!ue de otro modo, la comparacin entre dos
exploraciones diferentes puede dar luar a errores.
)n /// de morfoloa compleja, buscar el eje
transversal es una labor complicada, ya !ue en
ocasiones el /// "nicamente es visible en una
proyeccin determinada. Daramente la calidad de
imaen es ptima.
>ediante eco-doppler "nicamente se puede medir
el dimetro del cuello artico en un punto concreto
si se visualiza la permeabilidad de las arterias
renales, ya !ue en este caso, se puede eleir una
distancia precisa desde el punto de medicin hasta
la salida de las arterias renales.
+anto el cuello artico como el saco aneurismtico
deben ser medidos en un dimetro ntero-
posterior y en un plano transversal.
/ continuacin se concentra la ventana de color
sobre el saco aneurismtico y se disminuye el
rano de velocidad hasta !ue se produzca la dispersin del color por fuera de la prtesis. >ediante la
visualizacin del color dentro de las ramas de la prtesis, se confirma su permeabilidad.
)n modo * con mapa de rises, se valoran alteraciones en la trayectoria de las ramas de la endoprtesis,
buscando acodamientos !ue puedan poner en rieso la estructura y permeabilidad de la misma.



&a exploracin para valorar la presencia de endoleaKs se basa en los mismos principios ecorficos !ue la exploracin aorto-iliaca.
)s imprescindible obtener una buena imaen en modo * con mapa de rises, para posteriormente introducir el color. #in este
re!uisito raramente se obtiene un buen efecto doppler-color.
)s preferible !ue el paciente se encuentre en ayunas, y utilizar a!uellas aproximaciones donde se consian mejores imenes,
como el dec"bito lateral derecho o iz!uierdo.
+odos los parmetros deben ser optimizados, concentrando selectivamente la exploracin en el saco aneurismtico, mediante la
ventana de color. &a permeabilidad de la prtesis se satura de color hasta !ue se produce un fenmeno de dispersin fuera de la
prtesis. &a saturacin del color se produce mediante el e!uilibrio entre la 2D., el rano de velocidad y la anancia de color.
#e debe explorar todo el saco aneurismtico, en diferentes proyecciones transversas y lonitudinales, moviendo muy lentamente el
transductor y pidiendo al paciente !ue realice pausas de apnea intermitentes, para evitar fenmenos de dispersin de la se,al.
&a exploracin debe concentrarse sobre todo en a!uellas zonas !ue son especialmente sensibles al desarrollo de un endoleaK,
como por ejemplo0


la fijacin proximal y distal de la endoprtesis,
la unin entre los mdulos de la prtesis,
la zona ms distal, en la proximidad del orien de ambas
hipostricas y
la pared posterior del /// donde se localizan endoleaKs retrrados
procedentes de arterias lumbares.


ANA'0-IA VEN0#A
&a anatoma de las venas de los >>GG es muy compleja, ya !ue presentan m"ltiples variaciones anatmicas. #e distribuyen
en dos sistemas, el superficial y el profundo.
)l sistema venoso superficial se encuentra por encima de la aponeurosis y drena la sanre venosa de los teumentos.
8onstituye aproximadamente el E:@ del retorno venoso.
)l sistema venoso profundo es ms importante, se encuentra por debajo de la aponeurosis entre las masas musculares, y
drena el <:@ del retorno venoso.
&as venas profundas estn rodeadas de una vaina vascular !ue comparten con las arterias. )xisten ? venas por cada
arteria, excepto en el caso de la vena popltea y vena femoral, !ue son "nicas habitualmente.
&as venas comunicantes conectan entre s dos venas superficiales o dos venas profundas. &as venas perforantes atraviesan
la fascia aponeurtica y conectan una vena superficial con una profunda, bien directamente 3perforante directa5, o a travs
de una vena muscular 3perforante indirecta5.

1. #I#'E-A VEN0#0 #2PE*ICIA3 B
&as venas ms importantes del sistema venoso superficial, son la vena safena interna y vena safena externa. /mbas se
oriinan de las venas marinales y arcada venosa superficial del pi.
1.1- Vena Safena Interna
2asa justo por delante del maleolo interno. /sciende por el borde pstero-interno de la tibia y alcanza la
inle. )n este nivel, tras describir un cayado, atraviesa la fosa oval y drena en la cara anterior de la vena
femoral.
)n el cayado drenan asimismo numerosas venas abdominales y enitales 3venas circunflejas femorales
laterales y mediales, venas epistricas, venas pudendas externas5.
&as variantes anatmicas son m"ltiples. &a safena interna puede estar desdoblada en ELB de los casos en
el muslo.
)n la safena interna drenan numerosas venas superficiales, fundamentalmente la vena safena accesoria
medial y lateral, la vena de Aiacomini 3!ue une la vena safena interna y la externa5, la arcada posterior o
vena de &eonardo 3muy importante, ya !ue en su trayecto se localizan habitualmente las perforantes de
8ocKett5.
(tros rupos de perforantes importantes !ue unen la vena safena interna con la red venosa profunda son
las perforantes de 7odd en el muslo, y las perforantes paratibiales.
&a vena safena interna presenta vlvulas en su interior 3de 9 a EM vlvulas5, siendo la ms importante la
vlvula ostial en el orien del cayado, !ue impide el reflujo venoso en el cayado.
1.2 - Vena Safena Externa
=ace por detrs del maleolo externo y asciende en sentido vertical para conectar con la vena
popltea.
/ diferencia de la safena interna, presenta en la proximidad de su cayado, un laro trayecto por
debajo de la aponeurosis. 2or rela eneral se encuentra en el plano subcutneo por encima de la
fascia en el tercio inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse subaponeurtica a nivel
del tercio medio.
)xiste una ran variabilidad anatmica tanto en el luar donde atraviesa la aponeurosis, como en
la posicin de su cayado con la vena popltea.
1.3 - Venas Perforantes
&as venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo.
/traviesan, por tanto, la aponeurosis y estn provistas de vlvulas. 8uando funcionan
con normalidad, permiten el paso de flujo venoso desde el sistema superficial al
profundo.
/un!ue se han descrito anatmicamente ms de E:: perforantes en el miembro
inferior, slo alunos rupos presentan un sinificado funcional.
&os rupos de perforantes !ue con mayor frecuencia estn implicados en la
insuficiencia venosa crnica se encuentran en la rein medial de la pierna, y la
mayora conectan la arcada posterior de la vena safena interna 3sistema superficial5
con las venas tibiales posteriores 3sistema profundo5. /un!ue existen muchas
variaciones anatmicas, determinados rupos de perforantes aparecen a unas
distancias fijas del maleolo medial.
#e piensa !ue la mayora de las venas perforantes estn dotadas de vlvulas y
fisiolicamente transportan el flujo venoso desde el sistema venoso superficial al
sistema venoso profundo.

2 - #istema Venoso Pro!undo
&as venas tibiales anteriores son habitualmente dobles y drenan la sanre procedente
del antepi. /scienden a lo laro de la membrana intersea acompa,ando a la arteria
y nervio tibial anterior.
&as venas tibiales posteriores son dobles y se contin"an directamente con las venas
de la planta del pi. /compa,an a la arteria y vena tibial posterior y se extienden en
lnea recta desde el canal calcneo hasta el hueco poplteo.
&as venas peroneas son tambin dobles y siuen a la arteria
peronea junto a la cara posterior de la membrana intersea.
&a vena popltea es doble en el B9@ de los casos. )st provista de
E a M vlvulas, y en su cara posterior drena el cayado de la vena
safena externa. +ambin drenan en ella las venas articulares y las
venas emelares internas y externas.
&a vena femoral superficial se contin"a con la vena popltea a partir
del anillo del tercer aductor, y tambin puede ser doble. #e enrolla
de forma helicoidal alrededor de la arteria, a medida !ue asciende,
pasa desde la zona externa de la arteria a la zona interna, cruzando
la cara posterior de la misma.
&a vena femoral profunda tiene una importante funcin de suplencia
cuando se obstruye la femoral superficial.
*I#I030@AA VEN0#A
1. #I#'E-A VEN0#0 #2PE*ICIA3 B
&as venas de los >>GG permiten el retorno de la sanre venosa desde la periferia hacia el corazn. )sta direccin
del flujo es posible racias a varios mecanismos0

1 - Vlvulas Venosas:
&as vlvulas venosas estn constituidas por dos
replieues endoteliales cncavos, !ue flotan en la luz
de la vena y slo se cierran cuando la presin venosa
en el semento suprayacente supera al semento
infrayacente.
&as vlvulas son ms numerosas en las venas
profundas de la extremidad inferior !ue en las
superficiales. &as vlvulas tambin se encuentran de
forma casi constante en la desembocadura de una
vena en un tronco colector 3vlvulas ostiales5.
)stas vlvulas ostiales impiden el reflujo desde la vena
femoral o popltea al sistema superficial de la safena
interna o externa.
+ambin las venas perforantes tienen vlvulas !ue
impiden el reflujo desde el sistema profundo al
superficial, aun!ue este aspecto anatmico es todava
discutido.
2 - Bomba Muscular :
&a bomba muscular tiene una funcin primordial en la fisioloa del sistema venoso. &as contracciones secuenciales de la
almohadilla plantar, la masa muscular sleo-emelar y los m"sculos del muslo se realizan tanto durante la marcha, como
durante el ortostatismo para mantener el e!uilibrio postural.
)sta contraccin muscular $exprime% los laos venosos y el sistema venoso profundo hacia sementos superiores de un
modo secuencial, desde la almohadilla plantar hasta los m"sculos del muslo.
7urante la contraccin se cierran las vlvulas de las perforantes, debido al aumento de presin en el compartimento
muscular y por la propia accin de la contraccin muscular.
)l acortamiento de las fibras musculares durante la contraccin provoca una mayor tensin sobre las fascias musculares,
!ue ejercen una accin de $masaje% sobre el sistema venoso superficial.

)l secuencial aumento de presin !ue provoca el flujo venoso a medida !ue asciende al corazn, facilita el cierre valvular y
evita !ue la sanre venosa refluya hacia sistema venoso profundo distal, o hacia el sistema venoso superficial a travs del
cierre de las vlvulas ostiales y de las perforantes.
7urante la relajacin muscular las vlvulas del sistema venoso profundo se encuentran cerradas, al iual !ue las vlvulas
ostiales. )l relleno de los laos venosos sanuineos provoca un efecto de succin sobre la sanre del sistema venoso
superficial, permitiendo su paso a travs de las perforantes.
3 - Respiracin:

8uando se est tumbado y relajado, el retorno venoso est controlado fundamentalmente por la respiracin.
7urante la inspiracin desciende el diaframa y se crea una presin torcica neativa, lo cual provoca un fenmeno de
succin sobre la sanre contenida en la cava inferior hacia el corazn.
/simismo aumenta la presin intraabdominal, !ue exprime la sanre de la cava inferior hacia el corazn y cierra el sistema
valvular de los >>GG, evitando el reflujo hacia las extremidades.
7urante la espiracin sucede el fenmeno contrario. )l diaframa asciende y disminuye la presin intraabdominal,
desapareciendo el efecto de succin torcica. &a sanre venosa fluye desde las extremidades inferiores hacia la cavidad
abdominal.
&a maniobra de 4alsalva intenta forzar este fenmeno fisiolico con fines diansticos. 8onsiste en el aumento brusco de
presin intra-abdominal, mediante la tos o mediante una maniobra similar a la !ue se emplea en la defecacin 3apnea y
contraccin de la prensa abdominal5.
8uando el sistema valvular no est intero se produce un reflujo de sanre venosa hacia los >>GG.




'0-70#I# VEN0#A P0*2NDA
)l <:@ de las +42 se localizan en los >>GG. &a complicacin inmediata ms frecuente e importante es la embolia de
pulmn. / medio y laro plazo, la complicacin ms importante es el sndrome postrombtico.
7iferentes estudios comparativos con la .leborafa han demostrado la fiabilidad del eco-doppler en el dianstico de la
+42. )n sectores venosos proximales 3 venas femorales, poplteas, y randes venas proximales del sleo y astrocnemio5,
obtiene una sensibilidad de <9@ y una especificidad del <Q@.
#in embaro, cuando la +42 se encuentra limitada a las venas del plexo sleo y astrocnemio, la sensibilidad disminuye
hasta el IB@. )llo se debe fundamentalmente al pe!ue,o calibre de las venas a este nivel y su dificultad para apreciar la
compresibilidad completa como sino directo de la presencia de un trombo.
)n orden decreciente de frecuencia, las venas ms a menudo afectadas son las venas profundas de la pantorrilla 3plexos
venosos del sleo, venas tibiales posteriores5, venas femorales, poplteas e iliacas. )n un E:@ de los casos se localizan en
ambos >>GG.
1. E5P30ACI0N DE 3A VENA CAVA IN*EI0 B

1 - Recuerdo Anatmico
&a vena cava inferior se sit"a delante de la columna vertebral y a la derecha de la aorta. 8omienza en la unin de las dos
venas iliacas comunes 3aproximadamente a la altura umbilical como referencia externa5, y termina en la aurcula derecha.
#us mayores ramas tributarias son las venas iliacas comunes, las venas renales y las venas hepticas.

2. Anomalas Anatmicas
&a mayor parte de las anomalas anatmicas de la vena cava inferior ocurren a nivel de las venas renales y por debajo de
las mismas. &a ms frecuente es la duplicacin y la transposicin. )n estas malformaciones existe una vena cava inferior
situada en el maren iz!uierdo de la aorta, y cruza al lado derecho a nivel de las venas renales.
(tra malformacin menos frecuente es la aenesia de vena cava, es decir su ausencia. )n su luar "nicamente existe el
sistema de la zios o hemizios.
3. Indicaciones para su exploracin
&as indicaciones para la exploracin de la vena cava inferior son las siuientes0



+42 iliaca unilateral o bilateral.
)xploracin eco-doppler normal en venas de >>GG, con clnica de
aumento de dimetro, empastamiento o edema bilateral.
#inos indirectos a nivel femoral !ue haan sospechar una oclusin o
compresin de la vena cava inferior.
#euimiento tras la colocacin de un filtro de vena cava
/nte la sospecha eco-doppler de una trombosis de vena cava inferior es conveniente realizar una iliocavorafia
4. Protocolo de exploracin
Gnicialmente, la exploracin comienza con el paciente en posicin de dec"bito supino y se elie una sonda de baja
frecuencia, de B,C >Hz. )l mejor luar para comenzar la exploracin se encuentra en el tercio superior del abdomen en la
lnea media.
&os mejores puntos de referencia de la vena cava inferior en una proyeccin transversa son la aorta, y el cuerpo vertebral.
&a aorta se encuentra junto a la vena cava inferior, a su iz!uierda y en un plano discretamente anterior. &a superficie
anterior del cuerpo vertebral es muy visible ecorficamente, y sobre ella se apoya la aorta y la vena cava inferior.

#i la presencia de as intestinal interfiere la exploracin, es mejor colocar al paciente
en dec"bito lateral iz!uierdo, con el brazo elevado sobre su cabeza.
+ambin se puede ampliar el espacio existente entre la punta de la E?F costilla y la
pelvis colocando una almohada en la rein lumbar contralateral o flexionando la
camilla de exploracin en sentido contrario.
+ras colocar al paciente, se aproxima la sonda por la zona lateral o lumbar, orientada
hacia el espacio retroperitoneal y la columna vertebral.
)n esta proyeccin lateral es muy "til buscar la cava inferior ascendiendo desde la
inle a travs de la vena iliaca, en sentido lonitudinal. +ras localizar la vena femoral com"n a nivel inuinal, se asciende en
sentido lonitudinal siuiendo la curvatura plvica.
&a proyeccin lonitudinal de la vena cava inferior se consiue ms fcilmente a travs de una posicin en dec"bito lateral
iz!uierdo.
)sta posicin permite un desplazamiento de las asas intestinales, ampliando el espacio retroperitoneal. )l punto de
referencia para encontrar la cava inferior, al iual !ue en la proyeccin anterior es el cuerpo vertebral.
&a inspiracin profunda provoca un descenso del diaframa, aumenta la presin intra-abdominal y limita el retorno venoso
hacia el corazn. &a espiracin tiene el efecto opuesto.
)l dimetro de la vena cava inferior est influido por la talla del paciente, el momento del ciclo respiratorio, y la presin de
la aurcula derecha, pero raramente excede de los ?,C cms.
)s una exploracin dificil en pacientes obesos, o cuando existe abundante as abdominal. )n estos casos es mejor emplear
un abordaje lateral derecho. Dealizar la exploracin en ayunas puede en ocasiones ayudar a mejorar la calidad de la
exploracin.

&as maniobras !ue pueden mejorar la exploracin son0

/yuno.
)cocontraste
7ec"bito lateral iz!uierdo sobre almohada
)levacin del brazo derecho para ampliar el espacio entre la parrilla costal y la cadera

&as principales caractersticas de normalidad !ue reflejan la permeabilidad de la vena cava inferior son las siuientes0


.lujo dependiente de la inspiracin y espiracin profunda.
8olapso de la luz vascular tras la compresin del transductor 3posible en sujetos delados5
/umento de la velocidad de flujo mediante la compresin manual o mediante manuito del muslo

)n una proyeccin lonitudinal de la vena cava inferior, es fcilmente demostrable la relacin de la velocidad de flujo venoso
con los movimientos diaframticos. )l espectro doppler muestra el aumento y disminucin de flujo a travs de la vena
cava inferior en relacin con las fases respiratorias de inspiracin y espiracin.
>ientras !ue durante la inspiracin disminuye la velocidad de flujo venoso por el aumento de presin intra-abdominal, con
la espiracin aumenta.
2. E5P30ACI0N DE 3A VENA I3IACA C0-2N C E5'ENA B
1. Recuerdo Anatmico
&as venas iliacas comunes estn formadas por la confluencia de la vena iliaca externa e interna 3hipostrica5, las cuales se unen a nivel de la unin sacro-iliaca. &as
venas iliacas internas o hipostricas drenan la sanre venosa de las vsceras plvicas y aparato enito-urinario.
2. Indicacin para su exploracin
&a exploracin de las venas iliacas es probablemente la exploracin eco-doppler ms compleja de realizar. )s mejor, por ello, seleccionar a!uellas situaciones donde su
exploracin debe ser obliada0


2resencia de +42 femoral.
#ospecha clnica de +42 en >>GG con exploracin eco-doppler normal en las venas de los >>GG.
#inos indirectos a nivel femoral !ue haan sospechar una oclusin o compresin de la vena cava inferior o
venas iliacas.
/nte la sospecha de una +42 iliaca, siempre debe explorarse la vena cava inferior
3. Protocolo de exploracin

&a exploracin del sector venoso iliaco es difcil. )l procedimiento ms sencillo consiste en comenzar la exploracin en la inle con el paciente colocado en dec"bito
supino o dec"bito lateral y sonda de B,C >Hz. Habitualmente el semento ms distal de la vena iliaca externa se puede explorar con sonda de C >Hz.

Gnicialmente se localiza la vena femoral com"n en una proyeccin lonitudinal, inmediatamente medial a la arteria femoral. &a superficie curva del
sirve de referencia, ya !ue se sit"a debajo de la vena a nivel del liamento inuinal.
/ continuacin se asciende hacia la iliaca con la sonda en posicin lonitudinal y lieramente oblicua hacia el omblio, siuiendo la curvatura de la vena iliaca. &a vena
iliaca externa se localiza inmediatamente por debajo y por dentro de la arteria iliaca externa.

8on frecuencia, no es posible visualizar completamente el sector iliaco, y es necesario llear a una conclusin dianstica a travs de sinos indirectos de normalidad o
anormalidad.
)l as intestinal interfiere la exploracin casi siempre en al"n semento. #in embaro, la distensin vesical puede mejorar las condiciones de visualizacin debido a la
buena transmisin de los ultrasonidos.
+anto en la cava como en la iliaca es difcil aplicar la suficiente presin como para colapsar completamente la vena 3uno de los sinos ms importantes !ue confirman
la ausencia de trombo5. )n este sector, por ello, ad!uieren especial importancia los sinos indirectos como0

/usencia de flujo espontneo.
/usencia de flujo dependiente de los movimientos respiratorios.
/usencia de aumento de la velocidad de flujo con las maniobras de compresin distales.
7iferencias importantes respecto a la imaen en modo * y espectro doppler cuando se realiza una comparacin con el lado contralateral

4. Cundo debe sospecharse una TVP Iliaca

&a existencia de una +42 iliaca puede sospecharse por sinos directos o indirectos.
&os sinos directos de +42 Gliaca son0

4isin directa del trombo en la luz de la vena iliaca
/usencia de colapso de las paredes venosas cuando se realizan maniobras
de compresin extrnseca con el transductor.

&os sinos indirectos de +42 iliaca se detectan sobre todo en la exploracin de la vena femoral com"n o vena iliaca externa y son los siuientes0


/usencia de color espontneo o tras maniobras de compresin de los plexos venosos distales, mediante compresin manual
o tras aplicacin de un manuito de presin.
/usencia de se,al doppler espontnea en el interior de la luz venosa.
/usencia de variacin del flujo venoso con la inspiracin y espiracin profunda.
>al relleno de color con colapsabilidad incompleta
6na causa importante de +42 iliaca yLo cava inferior es la patoloa tumoral y siempre se debe sospechar durante la exploracin eco-doppler. &a presencia de sinos
indirectos en la vena femoral puede hacer sospechar la existencia de una oclusin o compresin extrnseca de la vena iliaca.
)n ocasiones, la vena iliaca se encuentra totalmente colapsada y no se visualiza debido al desplazamiento provocado por una masa retroperitoneal.
3. E5P30ACI0N DE 3A VENA *E-0A3

1. Recuerdo anatmico.
)l liamento inuinal se encuentra en el plieue inuinal y separa la vena iliaca externa de la vena femoral com"n. &a vena
femoral com"n ocupa una posicin medial respecto a la arteria femoral com"n.
)l cayado de la vena safena interna nace de la vena femoral com"n, inmediatamente por debajo del liamento inuinal, y
se dirie hacia la rein medial del muslo, describiendo una curva suave.

Gnmediatamente por debajo del liamento inuinal, se
encuentra la imaen ua caracterstica de la vena
femoral y la unin con el cayado de la vena safena
interna. )l cayado de la safena interna es la "nica vena
de mediano calibre !ue nace de la superficie anterior de
la vena femoral com"n a ste nivel. )s fcilmente
reconocible en una proyeccin transversal
inmediatamente por debajo del liamento inuinal con
sonda de C-I,C >Hz.
&a vena femoral com"n es habitualmente de mayor
dimetro !ue la arteria acompa,ante. )n la unin safeno-
femoral existe una vlvula ostial , !ue en condiciones
normales permite el drenaje de la vena safena interna
34#G5 en la vena femoral com"n, e impide el reflujo del
sistema venoso profundo hacia el superficial
8uando falla la vlvula ostial de la 4#G, se dice !ue el
cayado es incompetente, o bien !ue existe un punto de
fua a este nivel.
/ medida !ue la vena femoral desciende hacia el hueco
poplteo, va pasando desde una posicin medial con
respecto a la arteria en la inle, a una posicin posterior
&a vena femoral com"n est formada por la confluencia
de la vena femoral superficial y la vena femoral
profunda. &a vena femoral profunda presenta un drenaje
muy variable, pero con frecuencia se encuentra a la
altura del orien de la arteria femoral profunda, a ?-B
traveses de dedo del liamento inuinal. 8onfluye con la
vena femoral superficial en un plano posterior a la
misma.
)n el tercio inferior del muslo, la arteria y vena femoral atraviesan el anillo fibroso del m"sculo aductor para diriirse hacia
el hueco poplteo. )ste anillo fibroso o anillo de Hunter impide en ocasiones la adecuada compresin de la vena femoral. )llo
puede provocar un dianstico errneo o falso positivo respecto al dianstico de trombosis venosa femoral. 2asado el
anillo del aductor, la vena femoral se denomina vena poplitea.
)n el paciente obeso, la vena femoral a este nivel se debe explorar con sonda de B >Hz, y a"n as a veces es muy difcil la
visualizacin. )n muchas ocasiones, la exploracin de este sector femoral es ms fcil a travs de un abordaje posterior,
siuiendo la vena popltea en direccin ascendente.
)n piernas voluminosas o pacientes obesos, las sondas de baja frecuencia se adaptan perfectamente a la curvatura del
hueco popliteo en una direccin lonitudinal.
2. Anomalas anatmicas.
)xisten m"ltiples variaciones de la anatoma venosa femoral. &a ms frecuente es la duplicacin de la vena femoral com"n,
aun!ue no tan frecuente como la duplicidad popltea. )s necesario pensar siempre en esta posibilidad, sobre todo cuando se
observan imenes redondeadas hipoeconicas en las inmediaciones de una vena femoral con caractersticas de
normalidad. )sta imaen podra corresponder a una vena femoral duplicada y ocupada por un trombo.

3. Protocolo de exploracin.

&a exploracin eco-doppler de la vena femoral superficial y vena femoral profunda se realiza con el paciente tumbado, y el
muslo lieramente en abduccin y rotacin externa, con la pierna lieramente flexionada.
>ediante la aplicacin de una sonda de alta frecuencia, de C-I,C >Hz, se comienza transversalmente en la rein inuinal
buscando la confluencia de la vena femoral com"n con el cayado de la safena interna.
)s muy importante identificar la existencia de la vena femoral profunda, ya !ue su trombosis afecta a una de las vas de
suplencia ms importantes del drenaje venoso.
)n esta zona se observan las caractersticas de la vena femoral en modo *, y se busca el principal sino de normalidad, !ue
consiste en la desaparicin de la luz venosa tras la compresin.
&a vena se explora en su totalidad, mediante el desplazamiento distal de la sonda en posicin transversal a la vena. #e
realizan compresiones ultrasonorficas secuenciales 386#5 a lo laro de la vena, valorando exclusivamente la
desaparicin completa de la luz venosa.
)n el Hunter, es necesario plantearse un cambio a una sonda de menor frecuencia, o bien realizar directamente un abordaje
posterior.

4. Caracterstica de normalidad de la vena femoral
&os sinos de normalidad !ue permiten descartar la existencia de una +42 a nivel femoral son los siuientes0

&a luz de la vena est libre de ecos.
8ompresibilidad completa con la 86#.

4ariacin del dimetro de la vena con la respiracin profunda o el 4alsalva.
2resencia de un flujo espontneo.
2resencia de un flujo variable con los movimientos respiratorios.
8ese del flujo espontneo como respuesta al 4alsalva.
/umento de la velocidad de flujo con la compresin distal.
.lujo unidireccional hacia el corazn
#i aluna de estas caractersticas se encuentra ausente, se debe sospechar la existencia de una trombosis venosa femoral.

#in embaro, el "nico sino de certeza es la ausencia de
colapso de la vena con la compresin. 6n trombo de
reciente formacin es muy hipoeconico, y puede pasar
desapercibido durante la exploracin.
8on color, aun!ue no se realice la 86#, es posible
apreciar un defecto de replecin del color, !ue debe
hacer sospechar la presencia de un trombo ocupando la
vena.
&a compresin permite ver claramente la imposibilidad
de colapsar en su totalidad la vena femoral debido a la
presencia del coulo.
)l dimetro de las randes venas, como por ejemplo en
el sector femoral, aumenta con la inspiracin profunda o
con la maniobra de 4alsalva 3ambas elevan la presin
intra-abdominal5.
)sta variacin del dimetro de la vena en
relacin con la respiracin, suiere !ue el
sistema venoso es permeable en el sector
proximal al luar de exploracin.
/nte la ausencia de flujo espontneo se
debe sospechar la presencia de una +42
bien en el luar de la exploracin, o en un
punto proximal o distal a la misma.
)n venas de pe!ue,o calibre, como las
venas tibiales posteriores o las sleo-
emelares, el flujo puede no ser
espontneo en situaciones de normalidad.
)llo las diferencia de las venas de mediano
y ran calibre.
)l flujo venoso normal en venas de ran
calibre vara en respuesta a los
movimientos inspiratorios y espiratorios.
)n el sector femoral, disminuye el flujo con
la inspiracin profunda, y aumenta con la
espiracin.
/nte la ausencia de esta variacin, se debe
sospechar una +42 proximal o distal al
luar de la exploracin o un rado
importante de obstruccin venosa.
&a curva de velocidad doppler y su representacin mediante el color, tambin vara en circunstancias normales, cuando se
realiza una maniobra de compresin manual distal.
&a compresin manual de la extremidad, distal al punto de exploracin, incrementa o aumenta el flujo venoso en
condiciones normales.
&a respuesta normal se manifiesta como un brusco incremento de la se,al doppler . )sta respuesta indica !ue existe una
permeabilidad substancial de las venas !ue se encuentran entre el luar de la exploracin y el sitio de la compresin.
8uando se produce un aumento de la velocidad de flujo escaso o muy retardado respecto a la maniobra de compresin, es
muy probable !ue exista una obstruccin incompleta al flujo venoso, o un flujo vicariante a travs de colaterales venosas.
&a ausencia de respuesta indica una obstruccin venosa importante entre el luar de exploracin y el de compresin.


". E5P30ACI0N DE 3A VENA #A*ENA IN'ENA B

1. Anatoma
&a vena safena interna 34#G5 drena en la
vena femoral com"n a travs de su cayado, a
unos ?-M cms. del liamento inuinal.
#e extiende describiendo una suave curva a
lo laro de la zona medial del muslo y pierna,
y discurre inmediatamente anterior al
maleolo medial.
6na caracterstica ecorfica importante para
diferenciar la vena safena interna de otras
estructuras venosas, consiste en la
identificacin de la fascia o aponeurosis
muscular superficial.
&a 4#G, tras su orien en la cara anterior de
la vena femoral com"n, atraviesa la
denominada fosita oval, cruza por delante de
la arteria pudenda y alcanza el plano raso
subcutneo, mantenindose separada del
mismo por una fina estructura, visible
ecorficamente, !ue corresponde a un
desdoblamiento de la fascia superficial.
)corficamente, en un plano transversal, la 4#G recuerda el aspecto de
un ojo, donde los prpados corresponderan al desdoblamiento fascial.
/ la altura de la rodilla, la 4#G se localiza completamente medial, e incluso
lieramente posterior, y a continuacin describe una curva anterior para
buscar el maleolo.
&a exploracin se realiza con una sonda de I,C C >Hz en posicin
transversa, comenzando en el cayado y descendiendo hasta el tobillo .
2. Anomalas anatmicas
&as variantes anatmicas de la vena safena interna, y
en eneral de todo el sistema venoso superficial son
muy frecuentes.
6na anomala relativamente frecuente consiste en la
existencia de un sistema doble de vena safena interna,
aun!ue con drenaje en un cayado "nico.
)sta seunda vena safena se diferencia de una vena
accesoria anterior o posterior en !ue ambas discurren
dentro del desdoblamiento de la fascia muscular.
#i existen dudas acerca de cul es la vena !ue
constituye la vena safena interna, es mejor comenzar
la exploracin desde el maleolo medial, ya !ue las
colaterales de la 4#G habitualmente siuen un camino
descendente.
3. Protocolo de exploracin
8omo ya se ha mencionado anteriormente, la vena safena interna debe localizarse inicialmente a la altura del cayado
safeno-femoral.
&a 4#G debe explorarse con la pierna lieramente flexionada y en rotacin externa. #u visualizacin mejora en
bipedestacin o colocando al paciente en una camilla con posibilidad de situar las extremidades inferiores en un plano en
declive.
)s importante aplicar abundante el para explorar la 4#G sin prcticamente tocar la piel, ya !ue se colapsa con mucha
facilidad.
4. Flebitis de la vena safena interna
6na flebitis de la 4#G oblia a dos aspectos esenciales en la exploracin0


>edir la distancia del coulo a la vena femoral
7escartar la existencia de una trombosis venosa a otros niveles.


)l dianstico !ue tiene mayor trascendencia respecto a la flebitis de la vena safena interna es la distancia a la !ue se
encuentra el trombo de la unin safeno-femoral. )n ocasiones el trombo asciende proresivamente a lo laro de la 4#G
hasta introducirse en la vena femoral com"n, provocando una trombosis venosa profunda
8uando el coulo se encuentra muy prximo a la unin con la vena femoral, se procede en ocasiones a la liadura
!uir"rica urente del cayado, para evitar !ue afecte al sistema profundo.
&a flebitis de la 4#G manifiesta un estado trombtico, y por tanto, es obliado descartar la existencia de trombosis venosas
profundas en ambas extremidades.
$. E5P30ACI0N DE 3A VENA P0P3I'EA B
1. Recuerdo anatmico
/ partir del anillo del aductor, la vena femoral se pasa a denominar vena popltea. &a vena popltea se localiza en el hueco
poplteo, en su sector medio, en un plano superficial a la arteria popltea.

&a referencia ms importante para localizar la vena popltea es la propia arteria popltea, ya !ue se encuentra
inmediatamente encima de la misma.
)n ocasiones puede estar alo desplazada lateralmente, o confundirse con un drenaje anmalo de las venas
astrocnemias.

&a vena safena externa drena en la vena poplitea a travs de su cayado. )n el tercio superior de la pierna, la vena safena
externa 34#)5, siue un trazado medial, y sub-aponeurtico. 2resenta muchas variables anatmicas, sobre todo la altura
de drenaje de su cayado en la vena poplitea. 8on frecuencia el cayado se localiza por encima de la zona de flexin del
hueco popliteo.
8uando la 4#) se encuentra muy dilatada e insuficiente, se puede confundir con la vena poplitea, sobre todo cuando su
drenaje se realiza en la cara lateral de la vena poplitea y en un nivel superior.
+ambin son frecuentes la existencia de randes venas comunicantes !ue conectan la vena safena externa con la safena
interna.
2. Anomalas anatmicas
)n aproximadamente un ?C@
de los casos, existe una
duplicacin de la vena
poplitea. )s muy fcil
confundir una duplicacin de
la vena popltea con un
drenaje anormalmente alto de
la vena safena externa.
&a mayor importancia de las
duplicaciones poplteas es la
incidencia de falsos neativos
durante la exploracin de una
extremidad con sospecha de
una +42 poplitea.
&a presencia de una zona
redondeada hipoeconica en
la proximidad de la vena
poplitea, debe hacer pensar
en una duplicacin popltea,
con una de las venas ocupada
por un trombo hipoeconico
&a mayora de las
duplicaciones poplteas
resultan de un punto de
fusin alto de los troncos
tibiales.

3. Protocolo de exploracin

&a exploracin se realiza en dec"bito prono, con sonda de C - I,C >Hz. #e debe comenzar la exploracin en la parte ms
alta del hueco poplteo, lleando al canal del aductor a travs de un abordaje posterior. 8on frecuencia es necesario
utilizar transductores de baja frecuencia en esta rein.
)l punto de referencia es la arteria popltea, ya !ue la vena se encuentra inmediatamente sobre ella.
)l drenaje de la vena safena externa en la vena popltea se localiza mejor habitualmente mediante una proyeccin
lonitudinal, ya !ue se aprecia mejor la morfoloa del cayado en esta proyeccin.
/ lo laro del hueco poplteo se desciende con la sonda en posicin transversa, realizando continuamente maniobras de
86#, y buscando el relleno con color de la luz vascular mediante compresiones de la almohadilla plantar o del plexo sleo-
emelar.
4. Diagnstico de TVP
&os sinos !ue suieren la presencia de +42
poplitea son similares a los descritos para la
vena femoral.
&a ausencia de flujo espontneo o
dependencia de los movimientos
respiratorios, no suiere por s misma la
sospecha de +42, ya !ue tanto en la vena
popltea, como en venas distales de menor
calibre, puede existir ausencia de flujo
espontneo sin !ue ello sinifi!ue una
situacin patolica.
2ara valorar la permeabilidad de la vena
popltea, es necesario apoyarse siempre en
maniobras de compresin venosa distal.
&a exploracin de la vena poplitea se debe
asociar siempre a una exploracin de las
venas astrocnemias, ya !ue su asociacin
es muy frecuente.
&os sementos proximales de las venas
astrocnemias son fcilmente visibles en la
porcin inferior del hueco popliteo. )n esta
zona y desplazando alo lateralmente la
sonda, se puede distinuir la fascia !ue
separa el m"sculo astrocnemio del m"sculo
sleo. )ntre los haces musculares del
astrocnemio se distinuen las venas
astrocnemias.
#u trombosis impide su visualizacin, y este sino se debe comparar con la existencia de colapso venoso mediante
compresin y aumento de la se,al doppler tras la compresin distal en la extremidad contralateral.
Hay !ue recordar !ue las venas astrocnemias no presentan un flujo espontneo de modo fisiolico, al iual !ue las
venas de pe!ue,o calibre.
&. E5P30ACI0N DE 3A# VENA# 'I7I0-PE0NEA# C #03E0-@E-E3AE# B
1 - Anatoma
&a vena popltea est formada por la confluencia de las venas tibiales anteriores, las venas tibiales posteriores, y las
venas peroneas. 8ada uno de estos sistemas consiste en un par de venas !ue acompa,an a la arteria del mismo nombre,
adems de un tronco !ue est formado por la confluencia de estos pares de venas.
&os troncos venosos tibiales posteriores y peroneos se unen en el tercio superior de la pierna para formar la vena
popltea. )l tronco venoso tibial anterior drena en la vena popltea cruzando la superficie anterior de la arteria poplitea y
formando una anulacin de casi <:; desde el plano lateral.

&as venas del m"sculo sleo o senos venosos se disponen como si fueran los aujeros de una esponja dentro del propio
m"sculo y son tributarias de las venas tibiales posteriores o peroneas. .orman una parte esencial de la denominada
bomba muscular.
&a contraccin muscular o fase muscular sistlica provoca un acortamiento de las fibras musculares, exprimiendo estos
senos venosos. &a relajacin o distole muscular provoca su distensin, lleando a ejercer un cierto efecto de succin, al
iual !ue una esponja.
)s importante tener en cuenta !ue existen dos venas por cada arteria distal, !ue toman el mismo nombre !ue la arteria,
y siuen su mismo recorrido. )stos pares de venas drenan eneralmente en un tronco "nico, !ue confluyen y dan luar a
la vena popltea.
2 - Protocolo de exploracin
&a exploracin de las venas infra-poplteas no es una exploracin sencilla. &a localizacin de los troncos venosos !ue
drenan en la vena popltea es difcil.
)n la mayora de los casos, las pe!ue,as venas distales carecen de flujo espontneo, por lo !ue el conocimiento de las
referencias seas cobra una especial importancia.
#in color es muy difcil su localizacin y, adems, se re!uieren continuas maniobras de compresin distal manual o
mecnica para su visualizacin.

&a tibia y peron proporcionan ventanas
ecorficas muy limitadas e interfieren
con la exploracin.
)stos factores neativos de la
exploracin, influyen decisivamente en la
capacidad dianstica del eco-doppler
color a ste nivel.
&a sensibilidad y especificidad del eco
doppler color para dianosticar una +42
sleo-emelar es inferior al sector venoso
poplteo o femoral, donde se aproxima al
E::@
&a exploracin se realiza con el paciente
en dec"bito supino, con la pierna
lieramente flexionada. )s importante
disponer de una camilla !ue permita la
posicin declive de las extremidades
inferiores. )llo permite el relleno de los
plexos venosos distales tras cada
maniobra de compresin manual.
&a sonda de C-I,C >Hz se coloca en posicin transversa y se optimizan todos los parmetros de la exploracin para
detectar flujos lentos.
)stos parmetros consisten fundamentalmente en intensificar la anancia de color, disminuir el rano de velocidades,
disminuir la 2D., y disminuir el volumen de la ventana de deteccin doppler.
6na mano del explorador debe permanecer siempre libre, para !ue se puedan
realizar frecuentes maniobras de compresin manual distal.
&a exploracin de las venas infra-poplteas puede comenzar de arriba abajo, es
decir, desde la vena popltea hacia el maleolo. #in embaro, la localizacin de
los troncos venosos en el tercio superior de la pierna es en ocasiones una
exploracin complicada, y es ms fcil comenzar por la localizacin de las venas
tibiales posteriores retro-maleolares.
&as venas tibiales posteriores retro-maleolares son muy superficiales, y se
localizan muy bien en una proyeccin lonitudinal comprimiendo la almohadilla
plantar. / medida !ue se asciende siuiendo las venas tibiales posteriores,
stas van hacindose ms profundas en un plano posterior a la tibia.
)n el tercio medio y tercio superior, la mejor aproximacin a las venas tibiales
posteriores es a travs de una proyeccin transversa.
#e debe buscar como referencia el borde posterior de la tibia, !ue !uedar en
el maren de la ventana ecorfica. )n el fondo de la ventana ecorfica,
apenas visible, se localiza el peron.
&a localizacin de las venas tibiales anteriores es ms sencilla, ya !ue estas
venas discurren entre la tibia y el peron, apoyadas sobre la membrana
intersea
2ara explorar las venas tibiales anteriores, la pierna se debe colocar
lieramente flexionada y en rotacin interna
8on la sonda de C - I,C >Hz, las venas peroneas se localizan demasiado profundas a travs de una proyeccin medial de la
pierna. 2or ello, la mejor forma de explorar las venas peroneas es a travs de una proyeccin pstero-externa, entrando
por la cara posterior del peron.
)n todas estas proyecciones, las referencias seas y las arterias son los elementos ua ms importantes para poder
localizar las venas.
)l pe!ue,o calibre de las venas infra-popliteas y las dificultades especficas para su exploracin, hace !ue cobren una
especial relevancia los sinos indirectos de trombosis venosa profunda.
#e debe realizar siempre una exploracin de las dos extremidades para comparar los hallazos obtenidos.
6na maniobra muy "til es comparar el espectro doppler obtenido en una vena infra-popltea tras una maniobra de
compresin distal. &a obstruccin al flujo venoso proximal puede provocar una mnima se,al de aumento de la velocidad de
flujo.
&a compresin de la masa muscular distal se puede realizar de modo manual o mecnico. 6na desventaja cuando la
compresin se realiza de forma manual es !ue al explorador no le !ueda ninuna mano libre.
+ambin resulta complicado mantener la posicin de la sonda al mismo tiempo !ue se comprime, ya !ue se trata de venas
de muy pe!ue,o calibre. &os resultados obtenidos en ambas extremidades son difcilmente comparables, ya !ue la
compresin realizada sobre la almohadilla plantar o la masa muscular sleo-emelar no es idntica.
+ras la exploracin de los troncos venosos y venas distales, se deben explorar los laos venosos o senos venosos del sleo.
)stos laos venosos se encuentran imbricados dentro de la masa muscular del sleo, y con frecuencia la trombosis venosa
profunda soleo-emelar se inicia en estas zonas.
&a exploracin eco-doppler de la masa muscular sleo-emelar se realiza aplicando un compresor neumtico intermitente
en la almohadilla venosa plantar o mediante compresin manual.
&a compresin manual distal produce un relleno de color de los laos venosos del sleo en situaciones normales. &a
valoracin de estas situaciones re!uiere siempre la comparacin con la extremidad contralateral.
;. EN'IDADE# =2E P2EDEN #I-23A 2NA 'VP EN E3 EC0-D0PP3E B
1. Hematoma
&os hematomas de la extremidad inferior pueden ocurrir en relacin con un traumatismo, tras tratamiento anticoaulante, o
por un desarro muscular tras la prctica de ejercicio violento.
8lnicamente son a veces imposibles de distinuir de una +42, y por ello el dianstico diferencial ecorfico cobra una
importancia esencial.
)l hematoma se identifica como una coleccin hipoeconica en el interior del m"sculo, por debajo de la fascia muscular.
)s muy importante confirmar la permeabilidad del sistema venoso profundo, pues hay !ue tener en cuenta !ue en
ocasiones un hematoma es causa de una +42 por compresin extrnseca de la vena.
)s muy importante descartar la coexistencia de una +42 en estas circunstancias, ya !ue la ausencia de visualizacin de flujo
venoso puede ser reflejo o causa de una presin compartimental aumentada. )l factor ms importante en la evolucin de
un sndrome compartimental es su dianstico precoz.
2. Adenopata
&as adenopatas inuinales pueden causar aumento del dimetro de la extremidad por obstruccin del drenaje linftico o
compresin venosa.
&as caractersticas ecorficas consisten en la presencia de una masa hipoeconica ovalada por encima del plano vascular
inuinal.
)n ocasiones se observa dispersin de color en su interior, correspondiente a las pe!ue,as vibraciones !ue transmite el alto
contenido l!uido en el interior de una adenopata inflamatoria.
3. Aneurisma poplteo
)n ocasiones, un aneurisma popliteo puede provocar una compresin asociada de la vena poplitea con o sin trombosis de la
misma. +ambin, la forma de presentacin de un aneurisma popliteo roto o trombosado puede simular una +42.
#iempre !ue se explora la vena poplitea, se debe visualizar correctamente la arteria poplitea para descartar la presencia de
esta entidad.
4. Quiste de Baker
&as bolsas sinoviales de la rodilla pueden deformarse y dilatarse en
ciertas enfermedades de la rodilla, como por ejemplo la artritis
reumatoide.
&a bolsa sinovial del astrocnemio y semimembranoso es la !ue se
afecta con mayor frecuencia. )stn localizadas en la cara posterior
de la rodilla y se encuentran entre los m"sculos !ue llevan el
mismo nombre.
/ medida !ue el !uiste de *aKer aumenta de tama,o, provoca una
diseccin entre las fascias musculares y proresa hacia abajo,
hacia el sleo. 8uando los !uistes son randes pueden romperse
espontneamente, y dar una clnica indistinuible de la +42.
&a localizacin del !uiste es ms frecuentemente medial, junto a la
cabeza del astrocnemio. )s tpica la imaen hipoeconica de una
coleccin con forma cncava.
)l extremo superior del !uiste se encuentra en la articulacin de la
rodilla y a veces se puede distinuir una prolonacin del !uiste
diriindose hacia la interlnea articular.
#u presencia no debe descartar la existencia de una +42, ya !ue en
ocasiones se asocian ambas entidades.
5. Sarcomas
/un!ue raros, son de una extraordinaria importancia vital para el paciente. #e manifiestan ecorficamente en modo * y
con mapa de rises como una masa muscular desestructurada, con zonas hiper e hipoeconicas, muy diferente al aspecto
de la trama muscular de la pierna contralateral.

>. EC0-D0PP3E #EC2ENCIA3 EN 3A 'VP B

&a trombosis venosa soleo-emelar aislada tiene muy bajo rieso de +)2, pero un ?:-B:@ de estas localizaciones pueden
proresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor dimetro, lo !ue conlleva un rieso mucho mayor de +)2.
#e recomienda por ello repetir la exploracin a los I-E: das, cuando la exploracin inicialmente fue neativa en pacientes
con sospecha de trombo-embolismo venoso, para descartar dicha proresin proximal.
7os estudios !ue comprenden ms de ?::: pacientes han demostrado la seuridad de esta actuacin, basndose
exclusivamente en la exploracin de B puntos mediante compresin ultrasonorfica a nivel femoral y poplteo,
extendindose hacia la trifurcacin de los troncos venosos distales. )n todos los pacientes cuya exploracin inicial fue
neativa, no se administraron anticoaulantes, con una tasa de complicaciones tromboemblicas de tan slo el :,I@ a los 9
meses de seuimiento.
)sta pauta de actuacin optimiza el tiempo de cada una de las exploraciones, siendo incmoda y costosa por la necesidad
de repetir la exploracin.
Decientemente se han desarrollado ? mtodos !ue intentan filtrar y seleccionar el rupo de pacientes donde es conveniente
repetir la exploracin.
Xells y col. desarrollaron un modelo clnico basado en una escala de puntuacin para predecir la probabilidad de +42 en C<B
pacientes.
&a exploracin eco-doppler a los I das "nicamente se realiz en a!uellos !ue presentaban un rieso moderado o alto
se"n la escala clnica de puntuacin. )sta pauta dianstica demostr su eficacia y seuridad, con una mnima tasa de
complicaciones trombo-emblicas durante el seuimiento.
)l estudio multicntrico italiano sobre el dmero-7 en <M9 pacientes, repiti el estudio eco-doppler a los I das tan solo en
a!uellos pacientes con una concentracin elevada del dmero-7. >ediante esta pauta loraron reducir enormemente el
n"mero de exploraciones eco-doppler con una tasa mnima de complicaciones tromboemblicas.
/ continuacin se resume mediante un aloritmo esta pauta de actuacin.
)n presencia de una clnica altamente sospechosa de +42 y eco-doppler neativo es recomendable repetir la exploracin en
un plazo de I a E: das, sobre todo en a!uellos pacientes con un rieso clnico moderado-alto, o bien pacientes con
elevaciones en el dmero 7.


#IND0-E P0#'0-7?'IC0
1. C0NCEP'0 B
)s la expresin clnica del conjunto de alteraciones !ue sufre una extremidad como consecuencia de haber padecido una
trombosis venosa profunda.
#e trata, por tanto, de una forma ms rave de insuficiencia venosa crnica !ue la provocada por las varices esenciales y
en ocasiones limita seriamente la vida del paciente.
2. *I#I0PA'030@IA C CAAC'EI#'ICA# EC0-D0PP3E B

)l #ndrome 2ostrombtico puede aparecer tras un episodio "nico o repetido de +42. )l proceso de absorcin y
remodelacin del trombo alojado en la pared venosa puede provocar dos tipos principales de secuelas0

(bstruccin al flujo venoso
Gncompetencia valvular

+odava no son bien conocidas las causas de recanalizacin del trombo y !u variables influyen sobre este proceso.
+ras meses o a,os de una +42, el trombo residual !ue no se ha lisado se transforma en tejido fibroso, el cual persiste
indefinidamente.
#e sabe !ue un porcentaje importante de +42s evoluciona con el paso del tiempo hacia la desaparicin completa del
trombo de la luz venosa.
)l aspecto ecorfico de un trombo antiuo se caracteriza por la existencia de un aumento de la ecoenicidad en su
interior, as como un enrosamiento de la pared venosa.
&os sinos de cronicidad se refieren fundamentalmente a las caractersticas morfolicas de la pared venosa y del trombo.
#in embaro, existen muchas excepciones, y en venas de pe!ue,o calibre es muy improbable apreciar estos detalles.
&a edad del trombo no se puede establecer con seuridad. +an slo se pueden diferenciar trombos muy recientes 3E ?
das5 !ue son marcadamente hipoeconicos, de trombos muy antiuos.

)n exploraciones de control mediante eco-doppler, es posible confirmar el aumento de permeabilidad venosa y la
delimitacin del trombo a lo laro del tiempo. #in embaro, la valoracin de una recanalizacin parcial "nicamente es
posible de determinar en venas de ran calibre.
)n pe!ue,as venas por debajo del nivel popliteo, "nicamente se puede definir la existencia o ausencia de permeabilidad.
)n a!uellos casos donde existe una oclusin de importantes sementos venosos, habitualmente se desarrolla un sndrome
de hipertensin venosa, desarrollndose un aumento de flujo y presin venosa a travs de una circulacin venosa anmala
de suplencia.
&a hipertensin venosa se transmite fundamentalmente al0


sistema capilar y linftico, con desarrollo de lesiones trficas y "lceras venosas
al sistema venoso superficial, con aparicin de varices secundarias
al sistema de venas perforantes, con incompetencia de las mismas
al propio sistema venoso profundo, con hipertrofia de venas atpicas !ue conectan con
colaterales plvicas y de la vena femoral profunda.


&a existencia de un flujo espontneo a travs de la vena safena interna o a travs de venas perforantes dilatadas, son
expresin de un sndrome obstructivo venoso con hipertensin venosa.
&a sospecha dianstica de un episodio de repeticin de trombosis auda venosa sobre un sndrome postrombtico es uno
de los diansticos !ue ms dudas ofrecen a la exploracin eco-doppler, ya !ue la compresibilidad de la pared venosa se
encuentra muy alterada por los episodios previos de trombosis.
)l desarrollo de una incompetencia valvular es el resultado de la destruccin funcional de las vlvulas venosas tras la
retraccin del coulo. 2uede coexistir con la obstruccin parcial o completa de determinados sementos venosos.
&a incompetencia valvular, refuerza el componente de hipertensin venosa, !ue se transmite al resto del sistema, con
desarrollo de una presin venosa excesiva, dilatacin, y mal funcionamiento valvular en sementos venosos adyacentes.
IN#2*ICIENCIA VEN0#A C?NICA
. 'E-IN030@IA B
&a insuficiencia venosa se define como la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sanre hacia el corazn,
adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorreulacin y reserva hemodinmica, con independencia de su
posicin y actividad.
#u manifestacin ms caracterstica es la hipertensin venosa con o sin reflujo.
&a insuficiencia venosa crnica 3G485 es un trmino muy impreciso !ue se utiliza com"nmente para definir un amplio
espectro de cuadros clnicos oriinados por una disfuncin venosa.
2. C3A#I*ICACI0N CEAP B
)l trmino no aporta ninuna informacin sobre el rupo de venas afectadas 3sistema superficial, profundo, o de venas
perforantes5, si el problema venoso es por reflujo u obstruccin, o si la causa del problema es una enfermedad venosa
primaria o postrombtica.
Ha existido, por tanto una enorme dificultad para comparar y comunicar la experiencia obtenida por los distintos rupos de
trabajo.
)n el .orum 4enoso /mericano 3/4.5 de .ebreroH<M se acord una clasificacin entre a!uellos rupos con mayor
experiencia en patoloa venosa llamada 8lasificacin 8)/2. )s importante conocerla, ya !ue las actuales publicaciones de
patoloa venosa y dianstico eco-doppler se refieren constantemente a esta clasificacin.
&a 8lasificacin 8)/2 3clnica, etiolica, anatmica, y fisiolica5, arupa los cuadros clnicos de la siuiente manera0

C - 2ara los sinos clnicos 3raduados del : al 95
8on una $8a% complementaria cuando son asintomtico.
8on una $8s% complementaria cuando son sintomticos.
E - 2ara la clasificacin etiolica 3 connita )c, primaria )p, secundaria )s5
A - 2ara la distribucin anatmica 3venas superficiales /#, profundas /d, o perforantes /p, solas o en combinacin 5.
P - 2ara el tipo de disfuncin fisiolica 3reflujo 2r, u obstruccin 2o, slo o en combinacin5

&a raduacin de la clasificacin se establece de la siuiente manera0
@rado J0 /usencia de sinos visibles o palpables de enfermedad venosa
@rado 10 +elaniectasias o venas reticulares.
@rado 20 4arices.
@rado 30 )dema.
@rado "0 8ambios en la piel por enfermedad venosa 3 pimentacin, eccema venoso, &ipodermatosclerosis, etc5.
@rado $0 8ambios en la piel asociados a "lcera cicatrizada.
@rado &0 8ambios en la piel asociados a "lcera activa.
2or ejemplo, una insuficiencia venosa crnica primaria, con presencia de dermatitis de stasis y "lcera venosa maleolar
activa, y con reflujo patolico en el sistema venoso profundo, superficial y de venas perforantes, se clasificara de la
manera siuiente0
C& Ep Asdp Pr
3. *I#I0PA'030@IA DE 3A IN#2*ICIENCIA VEN0#A C0NICA B

1 - Insufciencia venosa superfcial y profunda
)n la prctica, es frecuente tratar la insuficiencia venosa superficial como una entidad separada de la insuficiencia venosa
profunda, sin embaro, ambas entidades con frecuencia coexisten.
&a distensin pasiva de las venas superficiales y el desarrollo de varicosidades puede dar luar a una incompetencia del
sistema venoso profundo a travs de una elevacin persistente de la presin venosa y distensin a nivel de las venas
perforantes, !ue comunican el sistema venoso superficial y el profundo.
8uando esto ocurre, el sistema venoso profundo comienza a estar sometido a una presin venosa persistentemente
elevada, lo cual aumenta las probabilidades para !ue se produzcan distensiones de los anillos valvulares del sistema venoso
profundo, afectando cada vez a mayor n"mero de sementos venosos.
&a incompetencia del sistema venoso superficial provoca un aumento en la columna de presin hidrosttica, !ue es mayor
en las zonas ms declives de la extremidad. )ste aumento de presin continuo se transmite al sistema venoso profundo a
travs de las venas perforantes, !ue independientemente de su competencia o incompetencia valvular, se ven sometidas a
un mayor flujo y presin venosa, provocando la dilatacin y tortuosidad en las mismas.
#i esta situacin se mantiene, llea un momento donde se afecta tambin el sistema venoso profundo de manera sementaria. )sta sera una
hiptesis !ue explicara la frecuente asociacin de incompetencia del sistema venoso superficial, sistema venoso profundo y de venas
perforantes en estados muy avanzados de la insuficiencia venosa crnica, sobre todo en a!uellos pacientes con "lceras activas o cicatrizadas.
6n seundo mecanismo en la aparicin de una insuficiencia venosa profunda estara causado por un episodio previo de +42.
)l reflujo venoso se debe por tanto a un da,o directo sobre el mecanismo valvular. &as vlvulas de las venas perforantes pueden afectarse en
el episodio inicial de la +42, o bien hacerse proresivamente incompetentes de forma secundaria a la hipertensin venosa transmitida desde
el sistema venoso profundo.
&a disfuncin valvular de las venas perforantes puede provocar una incompetencia valvular del sistema venoso superficial.
2 - Funcionamiento de la bomba muscular

>ientras el paciente permanece inmvil, el flujo es continuo a travs de las arterias, arteriolas, capilares, vnulas, y venas.
8uando se pone en marcha la bomba muscular, es decir, cuando se contraen los m"sculos plantares y sleo-emelares,
aumenta rpidamente la presin venosa y se 'exprime' buena parte del pool venoso hacia sementos venosos proximales.

)l aumento de presin en el sistema
venoso profundo provocara el cierre de
las vlvulas en las venas perforantes,
evitndose as el reflujo hacia el
sistema venoso superficial.
&a propia contraccin muscular se cree
!ue tambin contribuye de una manera
decisiva al $sellado% de las perforantes.
)l acortamiento de las fibras
musculares provoca un aumento del
dimetro de la fibra muscular.
)ste aumento de dimetro de las fibras
musculares se produce en el interior de
un 'estuche' rido formado por la
fascia muscular, lo cual facilita la
impulsin de la sanre venosa hacia
sementos ms proximales, y provoca
un aumento de presin en el
compartimento muscular, !ue ayuda al
cierre valvular de las venas
perforantes.
8uando cesa la contraccin, desciende
la presin venosa en el sistema
profundo y se produce un efecto de
succin sobre la sanre venosa del
sistema venoso superficial, abrindose
las vlvulas de las venas perforantes y
permitiendo el aflujo desde el sistema
superficial al profundo. )llo permite
disminuir la presin intersticial de la
extremidad inferior.
8uando las venas perforantes son
incompetentes, o existe un reflujo e incompetencia valvular desde sementos ms proximales del sistema venoso profundo,
no se produce adecuadamente este mecanismo de succin y la presin venosa, y presin intersticial se encuentran
crnicamente elevadas.
". DIA@N0#'IC0 DE 3A IN#2*ICIENCIA VEN0#A C0NICA B

)n el dianstico de la G48, se deben responder a tres randes cuestiones0
S8ul es el tipo de problema existente, reflujo u obstruccinT
S7nde est localizadoT
S8ul es su severidadT

/ctualmente el mtodo dianstico de eleccin es el eco-doppler. )n ausencia de d"plex puede utilizarse la pletismorafa
con aire 3/2A5 o la fotopletismorafa 322A5. /mbos mtodos permiten una cuantificacin de la insuficiencia venosa.
)n la prctica, los mtodos ms utilizados son el d"plex y la pletismorafa con aire, aun!ue todava no estn
correctamente definidos los parmetros normales y patolicos.
&a fleborafa ascendente y descendente siue teniendo utilidad cuando se contempla una cirua anti-reflujo del sistema
venoso profundo, o ante problemas venosos complejos.
#e entiende por reflujo la existencia de un flujo venoso en sentido contrario al fisiolico. #u existencia implica la deteccin
de una bidireccionalidad de flujo.
$. P0'0C030 DE E#'2DI0 D2P3E5 DE 3A IN#2*ICIENCIA VEN0#A C0NICA
B
)l d"plex ha comenzado a ser el examen de eleccin en la insuficiencia venosa crnica debido a su capacidad para definir el
luar anatmico del reflujo u obstruccin, as como la cuantificacin del luar de reflujo.
1. Posicin del paciente
)l paciente se coloca de pi y apoyando su peso sobre la pierna contralateral. )s conveniente !ue el paciente se pueda
apoyar sobre ambas manos, para !ue tolere mejor la exploracin. 7ebe estar en una posicin elevada 3como por ejemplo
sobre una escalera5, para facilitar la postura del explorador.

8uando se exploran sectores infra-poplteos, se puede realizar la exploracin incluso con el paciente sentado. &a exploracin
es lara, y se debe buscar la mayor comodidad del paciente y del explorador.
2. Exploracin del refujo en el sistema venoso superfcial :

/un!ue existen diferentes tcnicas !uir"ricas y teraputicas para el tratamiento de las venas varicosas, hoy en da, la
informacin anatmica y hemodinmica ofrecida por el eco-doppler ha permitido una mejor comprensin del problema
venoso a tratar.
&a aplicacin del eco-doppler previo a la intervencin sobre las venas varicosas permite obtener ran cantidad de
informacin, sobre todo la referida a los siuientes aspectos0
/seurar el correcto funcionamiento del sistema venoso profundo, comprobando la existencia de una completa permeabilidad y
competencia en sementos venosos claves, como son la vena femoral y la vena poplitea.
4alorar el rado de incompetencia del cayado de la vena safena interna.
7ianosticar incompetencias del eje safeno con cayados competentes.
7ianosticar incompetencias safenas con participacin de incompetencias de venas plvicas.
7emostrar y localizar randes perforantes 3perforantes de 7odd5 !ue pueden participar o ser la causa de una incompetencia safena.
4alorar el rado de incompetencia del cayado de la vena safena externa y localizar su punto de drenaje en la vena poplitea.
7ianosticar sistemas accesorios incompetentes o duplicidades de la vena safena interna.
7ianosticar una incompetencia de safena externa con competencia de su cayado, debido a una comunicante de Aiacomini
incompetente.
&ocalizar varices en pacientes obesos o en presencia de alteraciones trficas cutneas.
&ocalizar la existencia de venas perforantes y analizar su rado de competencia.
Deevaluar la presencia de recidivas varicosas.
Dealizar un seuimiento de la intervencin sobre las venas varicosas
+oda esta informacin aplicada a la cirua de varices "nicamente puede mejorar la indicacin y seleccin de
procedimientos teraputicos y sus resultados.
&a obtencin de toda esta informacin precisa de un orden riuroso, !ue va a depender fundamentalmente del tipo de
procedimiento teraputico empleado.
Gndependientemente de la tcnica !uir"rica, las cuestiones fundamentales !ue se deben responder son0

S.unciona correctamente el sistema venoso profundoT
S)xiste reflujo de vlvulas ostiales en cayado de safena interna o externaT
#i no es as, Sde dnde depende el reflujoT

)l reflujo se explora con el paciente en bipedestacin, apoyando el peso sobre la pierna contralateral. &as maniobras !ue
!ue pueden provocar reflujo son0
Maniobras no fsiolgicas:
7escompresin s"bita tras compresin manual de la masa muscular sleo-emelar.
7escompresin s"bita tras compresin mecnica con manuito de inflado-desinflado rpido de la masa muscular
sleo-emelar.
>aniobra de 4alsalva
Maniobras fsiolgicas:
>aniobra de 2aran 3relajacin muscular tras la contraccin rpida provocada al intentar compensar una alteracin en el
e!uilibrio esttico del paciente5


7entro de las maniobras no fisiolicas, el reflujo tras desinflado
rpido de un manuito de presin es independiente del paciente
y explorador, y se define como patolico cuando es superior a
:,C seundos. )stas maniobras no fisiolicas han sido
contrastadas y comparadas en poblaciones de sujetos sanos y
con varices.

&a maniobra de 2aran se utiliza fundamentalmente aplicada al estudio del funcionamiento hemodinmico de las venas
perforantes, cuando se trata de plantear una tcnica 8HG4/ 3 8ura 8onservadora Hemodinmica de la Gnsuficiencia 4enosa
/mbulatoria5.
)sta tcnica es difcil de aplicar, sobre todo en la evaluacin de pe!ue,as venas perforantes sobre una extremidad !ue se
encuentra en movimiento. =o todos los pacientes reaccionan adecuadamente a esta movilizacin provocada. #in embaro,
tiene la ventaja de mostrar un comportamiento fisiolico de las venas perforantes.
&a exploracin de la insuficiencia venosa superficial debe realizarse con el propsito de detectar cules son la causa o
causas del reflujo, es decir, donde se encuentran los puntos de fua.
2ara localizar e interpretar correctamente estos puntos de fua la exploracin debe comenzar a la altura del plieue
inuinal, en el punto ms alto de la columna de presin hidrosttica.
)l sentido del flujo es fcil de interpretar en sistemas lonitudinales y paralelos al eje de la extremidad, sin embaro, su
interpretacin es complicada en sistemas transversales, como sucede en las venas perforantes.
&a presencia de flujo durante la descompresin o relajacin muscular no implica la existencia de un reflujo, ya !ue en
circunstancias donde existe una ran incompetencia del cayado de la vena safena interna se puede producir un radiente de
presin !ue provo!ue la reentrada masiva de flujo hacia el sistema venoso profundo a travs de la perforante.

&a deteccin e interpretacin del sentido del flujo a travs de las venas perforantes es esencial en la #)2# 38irua
)ndoscpica #ubfascial de 4enas 2erforantes5, la +cnica abierta de &inton y la 8ura 8HG4/.
)n la #)2# "nicamente es necesario detectar el n"mero y localizacin de las venas perforantes patolicas, sobre todo de
las venas perforantes paratibiales, !ue habitualmente se encuentran fuera del alcance del instrumental endoscopio.
&a cura 8HG4/ exie un ran esfuerzo en la deteccin de venas perforantes competentes, ya !ue stas se van a utilizar
como puntos de reentrada del sistema superficial incompetente al sistema profundo competente.

)l principio de la cura 8HG4/ se basa en
framentar la columna de presin hidrosttica
venosa y reconducir el drenaje venoso hacia el
sistema venoso profundo a travs de venas
perforantes competentes.
)ste concepto hemodinmico del sistema venoso
de la extremidad presupone la existencia de
shunts veno-venosos o 'cortocircuitos', !ue
.rancheschi ha clasificado en M tipos descritos
en las ilustraciones. &os shunts se establecen
entre diferentes redes venosas.
&a cura 8HG4/ intenta preservar la vena safena
interna y las colaterales varicosas mediante la
framentacin de la columna de presin
hidrosttica en el punto donde se produce el
reflujo. )llo re!uiere aseurar el vaciamiento de
la columna hacia el sistema venoso profundo a
travs de venas perforantes competentes.
&a tcnica precisa de una exploracin eco-
doppler del sistema venoso destinada a
establecer un plan !uir"rico preoperatorio
concreto para cada paciente, marcando
fundamentalmente los puntos de reflujo y las
perforantes de reentrada.
/penas existen series !ue permitan establecer
los resultados a laro plazo de esta tcnica
!uir"rica, sin embaro, una de sus principales
contribuciones es el esfuerzo por comprender el
funcionamiento hemodinmico del sistema
venoso profundo y superficial a travs de los
diferentes shunts veno-venosos.

3. Exploracin del refujo en el sistema venoso profundo

&a exploracin del reflujo en el sistema venoso profundo precisa de una valoracin cuantitativa, !ue permita establecer el
rado de participacin de un determinado semento venoso incompetente en el sndrome de hipertensin venosa de la
extremidad. 2ara ello se han empleado diferentes parmetros !ue tratan de cuantificar el reflujo0

+iempo de cierre valvular 3+845
Gndice de reflujo venoso
4elocidad en el reflujo-pico

Gnicialmente, el paciente se coloca de pi, apoyando su peso en la pierna contralateral.
)l parmetro ms utilizado es el tiempo de cierre valvular 3+845, descrito por van *emmelen )l tiempo de cierre valvular
calcula el tiempo en seundos durante el cual se produce reflujo venoso tras una maniobra !ue provo!ue la aparicin del
mismo.
/un!ue existen controversias, se considera !ue el reflujo es patolico cuando existe un +84 U :,C se.
#e mide en diferentes sementos venosos como la vena femoral, vena popltea y troncos venosos distales infra-poplteos.
&a medicin de reflujos tanto en la vena femoral, como en la vena popltea, se debe realizar siempre distal al drenaje de los
cayados de la vena safena interna y externa respectivamente, buscando una posicin inferior a la vlvula !ue se encuentra
inmediatamente distal al drenaje del cayado.
&a sonda se posiciona lonitudinal a la vena, de modo !ue sea posible realizar un reistro doppler con una anulacin de
9:;. )l reflujo se provoca mediante el desinflado rpido de un manuito de compresin 3es el mejor mtodo, ya !ue el
resultado es independiente del paciente y explorador5. 7urante el desinflado del manuito se reistra el anlisis espectral.
&os diferentes mtodos para provocar un reflujo en el sitema venoso profundo son los siuientes0
-ANI07A DE VA3#A3VA
)s un mtodo de medida inadecuado, ya !ue depende mucho del paciente, y falla cuando intenta demostrar la existencia de
un reflujo en presencia de una vlvula proximal competente.
DE#C0-PE#I0N DI#'A3 -AN2A3
&a compresin y descompresin rpida manual distal a la vena explorada, permite valorar el reflujo a"n en presencia de
una competencia valvular proximal. #in embaro, es un mtodo inadecuado, ya !ue depende mucho del explorador y no
arantiza la uniformidad del reflujo.
DE#C0-PE#I0N DI#'A3 C0N -AN@2I'0 DE DE#IN*3AD0 APID0
2robablemente es el mejor mtodo, ya !ue su resultado no depende del paciente ni del explorador.
2ara la evaluacin del cayado de la safena interna y vena femoral se coloca un manuito de ?M cms. en la parte baja del
muslo, el cual se infla a aproximadamente Q: mm H y se deshincha rpidamente en :,B se.
)n ocasiones, sin embaro, los plexos venosos sleo-emelares mueven un volumen de sanre mayor durante las
maniobras de compresin-descompresin, y resultan ser ms eficaces !ue el manuito situado en la parte alta del muslo.
2ara la evaluacin de la vena popltea y vena safena externa, se coloca en la pierna un manuito de E? cms., y se infla a
E:: mm H., desinflndose rpidamente. +odos los estudios realizados coinciden en demostrar un incremento del reflujo
con el mayor rado clnico de la enfermedad.
&a variabilidad en cuanto al tiempo de reflujo valvular es muy rande. Hay !ue tener en cuenta, adems, !ue aun!ue exista
competencia valvular, se detecta un pe!ue,o reflujo fisiolico en una proporcin importante de pacientes sin insuficiencia
venosa.
4. Exploracin de perforantes incompetentes
HarKins, de la 6niversidad de Xashinton, describi ms de EC: perforantes en la extremidad inferior tras disecciones
anatmicas en cadveres #in embaro, el rupo de perforantes !ue habitualmente presenta sinificacin clnica se localiza
en la cara interna de la pierna.

>ozes en E<<9 redefini los diferentes rupos de perforantes.
)l Q:@ a <:@ de las perforantes incompetentes con sinificado clnico se localizan en la superficie medial de la pierna. 8on
mayor frecuencia dependen de tributarias de la arcada posterior y conectan con las venas tibiales posteriores.
)s fcil confundir el orien de las colaterales varicosas con venas perforantes. 6na colateral varicosa no atraviesa la fascia
muscular, sino la porcin anterior del desdoblamiento fascial donde se encuentra la vena safena interna.
#e cree !ue las perforantes se hacen incompetentes, bien por la hipertensin transmitida desde el sistema venoso
superficial, o secundarias a un mal funcionamiento valvular del sistema venoso profundo.
2rcticamente, lo "nico !ue se conoce con seuridad acerca de las venas perforantes es su definicin anatmica, es decir,
son a!uellas venas !ue comunican el sistema venoso superficial con el profundo atravesando la fascia superficial del
compartimento muscular.
+anto su anatoma valvular, como el comportamiento hemodinmico, como su contribucin al desarrollo de la insuficiencia
venosa crnica son aspectos en continua discusin.
)xisten diferentes controversias respecto a las venas perforantes0


=o se sabe si todas las perforantes tienen vlvulas ni dnde estn localizadas.
=o se sabe cul es el mecanismo exacto !ue permite la competencia de una vena perforante.
)l concepto de reflujo venoso aplicado a las venas perforantes se presta a confusin.
=o est claramente establecido !u tiempo de reflujo se considera patolico en una vena
perforante.
=o est claramente establecido cmo influye el dimetro de la vena perforante en la cuantificacin
del tiempo de reflujo.
&a mayora de las maniobras !ue se emplean para provocar el reflujo venoso son muy dependientes
del paciente y del explorador, y por tanto difciles de interpretar.
)xisten perforantes muy dilatadas y tortuosas, !ue sin embaro son competentes.
)xisten sujetos sanos, sin clnica de insuficiencia venosa crnica !ue presentan venas perforantes
patolicas.


+odava no se conoce en !u medida contribuyen las venas perforantes patolicas al desarrollo de la insuficiencia venosa
crnica.
6na vena perforante competente es a!uella !ue impide la fua de sanre venosa desde el sistema venoso profundo hacia el
sistema venoso superficial.
&as maniobras !ue habitualmente se emplean para provocar reflujo en el sistema venoso superficial y profundo, tambin se
aplican en la exploracin de las venas perforantes, sin embaro a!u su interpretacin es ms compleja.
&a exploracin de las perforantes se puede realizar con el paciente de pi o sentado. )l explorador debe estar cmodamente
sentado, ya !ue hay !ue mantener la posicin de la sonda sobre sementos muy distales de la extremidad y sobre venas de
muy pe!ue,o calibre.
&a exploracin con manuitos de desinflado rpido permite una mejor compresin de la almohadilla plantar, y deja al
explorador una mano libre, lo cual permite inmovilizar ms correctamente la sonda. &os manuitos de compresin
intermitente permiten estandarizar la exploracin y dan mayor confort a paciente y explorador.
7efinimos como vena perforante patolica todas a!uellas venas perforantes !ue presentan fuas desde el sistema venoso
profundo hacia el sistema venoso superficial tras cual!uier tipo de maniobra exploratoria, as como a!uellas perforantes de
reentrada sometidas a un excesivo hiperaflujo procedente del sistema venoso superficial, independientemente de su
competencia o incompetencia.
)stas caractersticas son las !ue definen con mayor precisin una perforante patolica.

2erfora la fascia
8onecta el sistema venoso superficial con el profundo
/specto dilatado y tortuoso
.lujo bidireccional con cual!uier tipo de maniobra
Deflujo durante la compresin proximal o descompresin distal
Deentrada o infloJ durante la compresin proximal o descompresin distal
Deflujo durante la compresin distal

&as perforantes incompetentes con
frecuencia se hacen muy tortuosas y
"nicamente es posible visualizar un
semento de las mismas.
&a exploracin de pe!ue,os sementos
tortuosos de la vena perforante
dificulta la interpretacin de la
direccin del flujo, aspecto
fundamental en la definicin de una
vena perforante incompetente.
)n la rein !ue correspondera a las
perforantes de 8ocKett tipo G y GG, se
emplean proyecciones lonitudinales
de las venas tibiales posteriores, ya
!ue sus tributarias con frecuencia son
venas perforantes.
&as venas perforantes de 8ocKett tipo G
y GG son por rela eneral ms cortas,
menos tortuosas y de mayor calibre.
&a realizacin de una suave flexin del
pi, a veces es suficiente para
confirmar el flujo bidireccional en una
vena perforante de 8ocKett.
8uando existe reflujo en una
perforante tras un desinflado rpido de
un manuito distal es importante
descartar la existencia de una
insuficiencia asociada del sistema
venoso profundo.

&a cuantificacin del tiempo de reflujo patolico en una vena perforante es motivo de debate. #e considera habitualmente
como patolico un tiempo de reflujo superior a :,B - :,C se. #in embaro, el volumen de reflujo es proporcional al
dimetro de la perforante, de este modo pueden existir randes perforantes !ue provocan un ran volumen de reflujo en un
corto periodo de tiempo y viceversa.