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Patologa intestinal en el neonato

Poster no.: S-0612
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: L. Raposo Rodrguez, G. Anes Gonzlez, C. Pereira Menndez, S.
Gonzlez Snchez, N. Vega Mata, N. Sanchez Rubio; Oviedo/ES
Palabras clave: Pediatra, Abdomen, Radiografa convencional, Ultrasonidos,
Obstruccin /Oclusin, Patologa
DOI: 10.1594/seram2012/S-0612
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Objetivo docente
La patologa intestinal en el recin nacido no es un hallazgo infrecuente. Por ello, tanto el
radilogo especializado en la radiologa peditrica como el radilogo general (que puede
encontrarse con este tipo de paciente de forma urgente), debe estar familiarizado con
sus manifestaciones radiolgicas as como con las tcnicas de diagnstico utilizadas en
su valoracin.
El neonato sufre una patologa intestinal especfica de este grupo de edad, que difiere
tanto en los mtodos diagnsticos como en los hallazgos radiolgicos de la patologa
del paciente adulto e incluso de la del nio mayor.
En esta presentacin mostraremos ejemplos de las enfermedades intestinales ms
caractersticas del neonato, as como de las tcnicas radiolgicas utilizadas en su
diagnstico.
Revisin del tema
OBSTRUCCIN INTESTINAL ALTA:
La obstruccin intestinal alta es la urgencia abdominal ms frecuente en el neonato.
En esta categora incluiremos tanto las obstrucciones gstricas que ocasionan el signo
de la "burbuja nica", como las obstrucciones duodenales que daran lugar al signo de
la "doble burbuja".
Signo de la "brbuja nica":
El hallazgo radiolgico de la "burbuja nica", es infrecuente y se debe a una obstruccin
en el antro gstrico o en el ploro.
Existen tres tipos de atresia:
con conexin fibrosa entre el estmago y el duodeno,
atresia completa sin conexin,
y atresia membranosa.
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En todas ellas puede observarse el signo de la burbuja nica, una vez transcurridas unas
horas desde el nacimiento, que consiste en una dilatacin de la cmara gstrica con
contenido areoFig. 1 on page 7 en la radiografa de abdomen. Tambin es posible
ver una distensin erea del esfago y en casos de obstrucciones incompletas puede
existir alguna cantidad de aire distal.
La radiografa simple de abdomen es suficiente para el diagnstico y los estudios con
contraste estn contraindicados ya que favorecen el vmito y la broncoaspiracin.
Signo de la "doble burbuja":
El signo de la "doble burbuja" es ms frecuente que el anterior y se produce por la
existencia de una obstruccin duodenal con dilatacin de la cmara gstrica y del bulbo
duodenal.
La clasificacin etiolgica se realiza en base a la existencia o no de aire distal. Cuando
no hay aire distal la causa de la obstruccin es la atresia duodenal, mientras que si se
ve aire distal, la causa puede ser una estenosis duodenal, una compresin extrnseca
por un pncreas anular, una malrrotacin con vlvulo de intestino medio o las bandas
peritoneales.
ATRESIA DUODENAL:
El duodeno es el lugar ms frecuente de atresia y sta es mucho ms frecuente que
la estenosis. Se produce por ausencia de recanalizacin o recanalizacin parcial del
duodeno, el cual es una estructura slida durante el desarrollo embriolgico.
El 80% de las atresias se localizan prximas a la zona de la ampolla de Vater por lo
que la emesis biliosa en las primeras horas es el principal signo diagnstico y no es
infrecuente que se asocien a alteraciones de la va biliar.
En estos pacientes la radiografa abdominal suele ser diagnstica y muestra aire en el
estmago o el duodeno (signo de la "doble burbuja") Fig. 2 on page 8 , con o sin
aire distal. Casi nunca est indicado realizar otras pruebas de imagen ya que la imagen
radiolgica es la misma en negro (aire) que en blanco (bario).
PANCREAS ANULAR:
El pncreas anular se produce por la persistencia de la porcin ventral del pncreas que
rodea a la segunda porcin duodenal.
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El pncreas anular siempre coexiste con una estenosis o atresia duodenal y stas
pueden considerarse la causa de la obstruccin. Por ello, los hallazgos radiolgicos son
superponibles a los de la atresia o estenosis duodenal.
Radiolgicamente se manifiesta por el signo de la "doble burbuja". Fig. 3 on page 9
En casos en los que exista duda de la coexistencia de una atresia duodenal se puede
realizar estudio baritado que permite delimitar si la obstruccin es completa o no Fig.
4 on page 11 . En ocasiones puede verse la identacin producida en la columna de
bario por el anillo de tejido pancretico.
BANDAS DUODENALES Y FIJACIN DUODENAL ANORMAL:
Las bandas duodenales o de Ladd se asocian a distintos grados de malrotacin intestinal.
Generalmente producen obstruccin de la tercer o cuarta porcin duodenal, aunque la
obstruccin puede ser ms alta.
Las bandas se extienden desde un ciego mal posicionado a travs del duodeno y se
insertan en el hgado, el peritoneo posterior o la pared abdominal y pueden producir
cierto grado de obstruccin intestinal.
MALROTACIN INTESTINAL Y VLVULO DE INTESTINO MEDIO:
En condiciones normales, el intestino delgado se encuentra fijado desde la unin
duodeno-yeyunal en el cuadrante superior izquierdo al inferior derecho en el ciego.
Cuando existe una malrotacin intestinal, las uniones se encuentran malposicionadas,
los mesos del intestino delgado son ms cortos y se favorece la volvulacin.
En las radiografas simples de abdomen, el vlvulo de intestino medio se manifiesta con
signos de obstruccin intestinal alta y en los estudios baritados se puede ver la unin
duodeno-yeyunal a la derecha de la columna vertebral, por debajo del bulbo duodenal y
el yeyuno se sita en el hemiabdomen derecho, adems pueden verse una morfologa
del duodeno en "pico" o "sacacorchos" y la ausencia de progresin de la columna de
bario.
OBSTRUCCIN DE INTESTINO DELGADO:
La atresia de intestino delgado es ms frecuente que la estenosis y ambas son ms
frecuentes que la atresia y estenosis duodenal.
Actualmente se cree que se producen por un problema isqumico tromboemblico,
vasoespasmo producido por estrs o hipoxia fetal o vlvulo intrauterino. La etiologa
isqumica frente al fallo de recanalizacin del intestino, se ve apoyada por tratarse
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generalmente de alteraciones aisladas que se asocian a defectos en cua en el
mesenterio.
En las radiografas de abdomen se ven asas de intestino delgado dilatadas, con o sin aire
distal dependiendo del grado de obstruccin. Es frecuente que el asa inmediatamente
proximal a la atresia o estenosis est desproporcionadamente dilatada, mostrando un
extremo bulboso. En ocasiones este extremo bulboso puede estar relleno de lquido
dando lugar a una imagen con efecto masa y densidad de partes blandas.
S la obstruccin afecta al yeyuno alto Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 se vern
unicamente una o dos asas de intestino delgado dilatadas. Si se localiza en el yeyuno
medio Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 16 se vern ms asas y si afecta al ilen
distal Fig. 11 on page 17 se visualizarn muchas asas dilatadas.
En el enema opaco es frecuente identificar microcolon por desuso.
OBSTRUCCIN INTESTINAL BAJA:
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG:
Consiste en laausencia de clulas ganglionares intramurales en el intestino distal.
La zona de aganglionosis se extiende distalmente desde la zona de detencin de la
migracin neuronal hasta el ano. Esta zona de aganglionosis ocasiona una falta de
relajacin del segmento aganglinico dando lugar a una obstruccin funcional.
La mayora de los pacientes debutan en la poca neonatal pero un pequeo porcentaje
lo hace en la infancia o adolescencia con estreimiento crnico.
La enfermedad es tres a cuatro veces ms frecuente en varones y por razones
desconocidas es muy infrecuente en prematuros. Existe una variante colnica total muy
rara y con tendencia hereditaria.
En la radiografa simple de abdomen nicamente se identifican signos de obstruccin
intestinal baja, por lo que el diagnstico se establece mediante el enema opaco. El
signo ms especfico en el enema opaco es la transicin desde un intestino de calibre
normal o ligeramente disminuido (aganglionar) a otro distendido (ganglionar) Fig. 12 on
page 18 . Adems el ndice recto sigmoideo, que se obtiene dividiendo el dimetro
del recto entre el del sigma, es menor de 1 en los pacientes con enfermedad de
Hirschsprung Fig. 13 on page 19 . Tambin se puede observar en el enema opaco
la existencia de discinesia anorrectal, consistente en contracciones irregulares en el
segmento aganglinico. En los casos evolucionados puede existir colitis preobstructiva
con edema y ulceracin de la mucosa Fig. 14 on page 21 .
ATRESIA RECTAL Y ANO IMPERFORADO:
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El ano imperforado es un diagnstico clnico y el papel del radilogo se limita a medir
la distancia entre mun del recto y la superficie cutnea, para indicar la reconstruccin
inmediata o diferida con colostoma de descarga, as como descartar malformaciones
genitourinarias que se asocian con frecuencia.
La medida de la distancia del mun a la superficie cutnea puede realizarse mediante
ecografa por va abdominal o perineal o mediante la tcnica del invertograma que
consiste en mantener al paciente colgado de los pies para permitir que el aire intestinal
rellene el mun del colon Fig. 15 on page 21 .
INMADUREZ FUNCIONAL DEL COLON Y TAPN MECONIAL:
Es una causa frecuente de obstruccin intestinal baja en el recin nacido y se cree que
es debida a una alteracin de la motilidad. El nombre de tapn meconial no es correcto
ya que ste no es el que causa realmente la obstruccin.
Los neonatos afectados suelen ser hijos de madre diabtica o de madres que recibieron
sulfato de magnesio por presentar eclampsia.
En la radiografa simple de abdomen se ven signos de obstruccin intestinal baja Fig.
16 on page 22 y en el enema opaco que permite el diagnstico dilatacin de colon
derecho y transverso con transicin cerca de la flexura esplnica y colon descendente y
recto-sigma de calibre muy pequeo. El recto suele ser bastante distensible y por tanto el
ndice recto-sigmoideo igual o superior a 1. Adems pueden verse defectos de replecin
en el colon por impactacin de meconio Fig. 17 on page 24 .
Esta enfermedad suele presentar un curso benigno y se suele producir una gran mejora
clnica tras el enema opaco.
LEO MECONIAL:
Se refiere a la obstruccin intestinal baja causada por la impactacin de meconio anormal
en el leon distal y el colon. Casi siempre se produce en nios con fibrosis qustica.
En la radiografa simple de abdomen se ven signos de obstruccin intestinal baja e
imagenes de "burbujas" o "miga de pan" en la fosa iliaca derecha debidas a la mezcla
de aire y meconio. Adems hay una intensa variacin de calibre de las asas dilatadas
y pobreza de niveles hidroareos.
En el enema opaco se visualiza un microcolon con el colon de menor calibre en la zona
del leo meconial. Los 10 a 30 centmetros distales del leon son relativamente pequeos
pero de mayor calibre que el colon y presentan muchos defectos de replecin redondos
u ovales que corresponden a meconio impactado Fig. 18 on page 24 .
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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE:
Es una enterocolitis idioptica que se observa con frecuencia en neonatos prematuros.
Los nios que no se alimentan rara vez lo sufren por lo que es posible que la leche o las
frmulas equivalentes favorezcan el crecimiento de los microorganismos. Tambin se
produce en nios a trmino en brotes epidmicos, lo que apoya la etiologa infecciosa.
En las radiografas de abdomen puede observarse una distensin area difusa del
intestino con prdida de la distribucin simtrica del gas en el intestino, y reas alternas
de asas con escasez de gas con otras con distensin area.
La neumatosis y el aire en el sistema portal en un nio prematuro son patognomnicos
de enterocolitis necrotizante Fig. 19 on page 25 .
En el enema opaco se observa irregularidad y edema de la mucosa.
PERITONITIS MECONIAL:
Se debe a una perforacin intestinal intratero por obstruccin de colon o intestino
delgado con salida de meconio a la cavidad peritoneal. El meconio es irritante y da
lugar a una reaccin inflamatoria con formacin de una cpsula fibrosa o de tejido de
granulacin.
Radiolgicamente se manifiesta al nacimiento como grandes quistes intraabdominales,
de contenido heterogneo y pared gruesa que en ocasiones puede estar calcificada Fig.
20 on page 26 .
PERFORACIN INTESTINAL EN EL NEONATO:
Es secundaria a una obstruccin intestinal o a enterocolitis necrotizante.
El hallazgo radiolgico es el de neumoperitoneo, que en el neonato se puede manifestar
como una hiperclaridad difusa del abdomen cuando se trata de un neumoperitoneo
masivo ("signo del baln") Fig. 21 on page 27 . Tambin puede verse aire disecando el
ligamento falciforme o el ligamento medio umbilical y el signo de la doble pared intestinal
Fig. 22 on page 29 .
Images for this section:
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Fig. 1: Signo de la "burbuja nica", gran dilatacin con contenido areo de la camara
gstrica con ausencia de aire distal en un paciente con atresia gstrica.
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Fig. 2: Signo de la "doble burbuja", dilatacin de la cmara gstrica y el bulbo duodenal
con escaso aire distal en un paciente con estenosis duodenal.
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Fig. 3: Signo de la "doble burbuja" en un paciente con pncreas anular asociado a atresia
duodenal.
Fig. 4: Estudio baritado en el mismo paciente de la figura 3, en el que se demuestra
una obstruccin completa a la altura del bulbo duodenal y por tanto la existencia de una
atresia duodenal asociada al pncreas anular.
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Fig. 5: Paciente con malrotacin intestinal y vlvulo de intestino medio. Importante
dilatacin con contenido areo de la cmara gstrica. Escaso aire distal.
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Fig. 6: Estudio baritado. Posicin a la derecha de la columna vertebral de la unin
duodeno-yeyunal, con morfologa en "sacacorchos" en el mismo paciente de la fig. 5.
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Fig. 7: Estenosis de yeyuno alto. Importante dilatacin de las primeras asas de yeyuno
con niveles hidroareos en la radiografa en bipedestacin y escasa cantidad de aire y
heces distales.
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Fig. 8: Estenosis de yeyuno alto. Dilatacin de las primeras de asas de yeyuno con
aire distal en la radiografa simple de abdomen. En el enema opaco se identifica un
microcolon por desuso.
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Fig. 9: Estenosis de yeyuno medio. Importante dilatacin de varias asas de intestino
delgado con niveles hidroreos en la radiografa en bipedestacin. Hay aire distal por lo
que la obstruccin no es completa.
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Fig. 10: Enema opaco del mismo paciente de la fig 9. Microcolon por desuso.
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Fig. 11: Atresia de leon. Dilatacin de mltiples asas de intestino delgado con niveles
hidroareos en la radiografa en bipedestacin.
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Fig. 12: Paciente con enfermedad de Hirschsprung. Dilatacin del colon con abundante
contenido de heces en la radiografa simple de abdomen. En el enema opaco se observa
una cambio de calibre en el colon sigmoides con un segmento distal de calibre normal
y un segmento proximal muy dilatado.
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Fig. 13: Enema opaco del mismo paciente de la fig 12. Proyeccin lateral en la que
observa que el ndice recto-sigmoideo es menor de 1.
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Fig. 14: Enfermedad de Hirschsprung evolucionada con colitis preobstructiva.
Importante edema de la mucosa del colon.
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Fig. 15: Ano imperforado. Radiografa simple de abdomen en la que se observa
dilatacin de asas de intestino delgado y colon hasta la ampolla rectal. Tcnica del
invertograma para medir la distancia del mun rectal a la piel.
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Fig. 16: Inmadurez funcional del colon. Dilatacin de asas de intestino delgado y colon
derecho.
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Fig. 17: Enema opaco del mismo paciente de la figura 16. Transicin en colon transverso
cerca de la flexura esplnica.
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Fig. 18: Paciente con leo meconial. En la radiografa de abdomen se ve dilatacin de
asas de intestino delgado con ausencia de aire distal y en el enema opaco un colon de
pequeo calibre con mltiples defectos de replecin secundarios a meconio impactado.
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Fig. 19: Paciente con enterocolitis necrotizante y neumatosis difusa.
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Fig. 20: Paciente con atresia de colon y perforacin intratero con formacin de
un gran quiste meconial. En la radiogrfa de abdomen se observa un gran efecto
masa con densidad de partes blandas que ocupa la prctica totalidad del abdomen y
muestra calcificaciones curvilneas perifricas. En la imagen ecogrfica se demuestra
la existencia de un gran quiste de contenido heterogneo y pared gruesa con
calcificaciones.
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Fig. 21: "Signo del baln" en un paciente con enterocolitis necrotizante perforada y
neumoperitoneo masivo.
Fig. 22: Radiografa en decbito lateral en un paciente con perforacin intestinal por
enterocolitis. Signo de la "doble pared intestinal".
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Conclusiones
La patologa intestinal del neonato, es especfica de este grupo de pacientes y difiere
tanto es sus manifestaciones clnicas, como en las radiolgicas y en las tcnicas de
diagnstico de la patologa del nio mayor y el adulto.
En muchas ocasiones los estudios radiolgicos son los que permiten el diagnstico
de estos pacientes e indican el tratamiento correcto, por lo que su conocimiento es
fundamental tanto para el radiologo especializado en la radiologa peditrica como para
el radiologo general.