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1) Um acidente fatal ocorreu em 23 de julho de 2006 no navio tanque NT Lages em Santos, onde um holofote caiu da lança do guindaste atingindo a cabeça de uma praticante.
2) A vítima sofreu graves ferimentos e veio a falecer. Uma comissão de investigação foi formada e utilizou a metodologia M-SCAT para analisar o acidente.
3) Como causas básicas foram identificados: deficiência no projeto do holofote, falta de manutenção no guind
1) Um acidente fatal ocorreu em 23 de julho de 2006 no navio tanque NT Lages em Santos, onde um holofote caiu da lança do guindaste atingindo a cabeça de uma praticante.
2) A vítima sofreu graves ferimentos e veio a falecer. Uma comissão de investigação foi formada e utilizou a metodologia M-SCAT para analisar o acidente.
3) Como causas básicas foram identificados: deficiência no projeto do holofote, falta de manutenção no guind
1) Um acidente fatal ocorreu em 23 de julho de 2006 no navio tanque NT Lages em Santos, onde um holofote caiu da lança do guindaste atingindo a cabeça de uma praticante.
2) A vítima sofreu graves ferimentos e veio a falecer. Uma comissão de investigação foi formada e utilizou a metodologia M-SCAT para analisar o acidente.
3) Como causas básicas foram identificados: deficiência no projeto do holofote, falta de manutenção no guind
EM 23/07/2006 Localizao NT Lages atracado no Per 1-A de Alemoa No dia 23/07/2006, s 11:55 hs, o NT Lages atracou em Santos com programao de carga de diesel e gasolina para Vitria. Caractersticas do NT Lages Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO Bandeira Brasileira Tipo Navio tanque para transporte de produtos claros Ano incorporao 1991 Comprimento 173,0 m Boca 27,5 m Calado 10,0 m Lotao 26 tripulantes Capacidade 35.000 m Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO Guindaste Liebherr RL 10/24 EX - 10 t Comisso de investigao DIP TRANSPETRO/DTM/TM 39/2006 de 24/07/2006 COORDENADOR: Giovanni Cavalcanti Paiva - TA So Sebastio MEMBROS: Bento Augusto Magalhes Transpetro/TM Ivo Tavares Araripe Transpetro/TM/SMS Eduardo da Silva Duarte - TA Santos Milton Carneiro de Lacerda Filho- SMS Corp Enilson Pires dos Santos - SINDMAR Marcus Valrio Marques da Fonseca Transpetro/TM/GetramVI Dados da vtima Brasileira, natural de Belm - PA; 25 anos de idade; Solteira; Praticante a Oficial de Nutica; Bolsista na TRANSPETRO, desde 18/01/2006. Detalhes da operao Por volta das 13:00 hs, teve incio a manobra de conexo do brao de carregamento do terminal tomada do manifold do navio. Conexo navio/terminal Para efetuar essa conexo, foi necessrio utilizar uma reduo do terminal, de 12 X 10 , para unir o flange do brao de carregamento do terminal ao flange do navio. Guindaste de carga Para movimentar essa reduo, do per para o manifold do navio, foi utilizado o guindaste de carga do NT. Holofote da lana do guindaste O guindaste do navio dotado de um holofote instalado prximo extremidade de sua lana. Foto de equipamento idntico, de outro navio da mesma classe. rea de trabalho rea de trabalho, junto s tomadas de carga do navio, onde ocorreu o acidente. Esta foto posterior ao acidente e mostra a reduo j instalada. Reduo Equipe envolvida na manobra 2 ajudantes (terminal) 2 bombeadores Praticante Ana Carla 1 marinheiro (guindaste) Imagem da situao s 13:14 hs. Reduo j est a bordo e sendo posicionada na tomada do navio. Praticante Momento anterior ao acidente Imagem da situao s 13:15:06 hs. A Praticante se afasta da reduo em direo escada, onde senta logo em seguida. Praticante O local do acidente A Praticante sentou na escada de acesso bandeja de carga, para continuar observando a manobra. Degrau onde a Praticante sentou Instante do acidente Queda do holofote P = 22,5 Kg h = 25,0 m Imagem da situao s 13:15:18 hs, mostrando o holofote, j desprendido e imediatamente antes de atingir a cabea da Praticante, sentada na escada. Praticante Holofote Leses / Atendimento mdico A Praticante foi gravemente ferida, sofrendo imediata perda dos sentidos e hemorragia crnio- facial; A vtima foi prontamente socorrida pelas equipes de bordo e do terminal e, s 13:29 horas, j estava sendo transferida na ambulncia do TA/Santos para a Santa Casa de Misericrdia, onde, aps atendimento mdico, veio a falecer. Utilizao de EPIs A vtima utilizava os EPIs obrigatrios execuo da tarefa. Sentido do Impacto Regio do Impacto Resposta da estrutura de terra Equipe operacional e de apoio do Terminal prontamente mobilizadas; Gerente Executivo do TM e Gerente da Getram se deslocaram para Santos na data do acidente; Gerente Executivo do SMS Corp compareceu a bordo na manh do dia seguinte, 24/07; Comisso de Investigao nomeada e deslocada para o local em 24/07; Emitido Alerta Provisrio em 24/07. Apoio famlia disponibilizao de Assistente Social e representante da Segurana Patrimonial para liberao de documentos e acompanhamento do caso em Santos; acionamento de Assistente Social em Belm para apoio aos familiares da vtima e transporte de parentes para Santos; fretamento de aeronave para translado do corpo da vtima e para retorno dos parentes para Belm. Recursos utilizados na investigao Entrevistas; Inspeo do local do acidente; Anlise de filme (Circuito Fechado de TV do TA); Anlise de documentos tcnicos ; Registros fotogrficos; Inspeo visual das peas; Inspeo de EPIs. Metodologia utilizada na investigao M-SCAT Marine Systematic Cause Analysis Technique da Sociedade Classificadora Det Norske Veritas. Roteiro com orientaes para anlise e identificao de causas imediatas e bsicas de acidentes, especfico para a indstria de transporte martimo. Causa imediata Queda do holofote da lana do guindaste de meia-nau do navio. Suporte do Holofote Lana do Guindaste Causas bsicas 1) Deficincia do projeto da luminria (holofote e suporte); 2) Deficincia na abrangncia do sistema de manuteno e inspeo do guindaste de meia- nau do navio; 3) Deficincia na percepo da necessidade de manuteno. Causa bsica 1 1) Deficincia do projeto da luminria (holofote e suporte): a. no existe orientao no Manual de Instrues do fabricante do guindaste sobre a necessidade de inspees ou manutenes peridicas nos componentes do suporte do holofote; b. o coxim de borracha utilizado para amortecimento de vibrao no holofote foi projetado para suportar carga de compresso. O fabricante do coxim no avaliza a utilizao do mesmo para suportar cargas suspensas (trao), como o caso do NT Lages; c. o prprio fabricante do guindaste modificou o arranjo do suporte numa classe de navios mais moderna. Consideraes sobre o projeto do suporte Projeto do coxim de borracha Carga de compresso Projeto NT Lages Carga de trao F F Consideraes sobre o projeto do suporte Projeto NTs Classe 43 (Lages) Projeto NTs Classe 47 (Lindia BR) Coxim Amortecedor Recomendaes para a causa bsica 1 Utilizar, ainda na fase de construo dos navios, as ferramentas de anlise de risco e o conceito de falha segura nos projetos de fixao das luminrias dos guindastes e avaliar os manuais de instruo dos fabricantes quanto periodicidade de inspees e manutenes; Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de fixao das luminrias dos guindastes, para: - identificao da necessidade de modificao do seu sistema de fixao; - definio de periodicidade de inspees/manutenes. Causa bsica 2 2) Deficincia na abrangncia do sistema de manuteno e inspeo do guindaste de meia-nau do navio : No existe instruo no Sistema de Manuteno Planejada de bordo sobre a necessidade de manutenes peridicas e de desmontagem para inspees nos componentes ocultos do suporte do holofote. Dificuldade de inspeo visual coxins de borracha detalhe do suporte Dificuldade de acesso para manuteno holofote instalado Altura do holofote base na lana Recomendaes para a causa bsica 2 Incluir nos procedimentos do sistema de manuteno planejada, a inspeo peridica das luminrias dos guindastes, de modo a garantir a integridade de sua fixao e o estado geral de conservao. Causa bsica 3 3) Deficincia na percepo da necessidade de manuteno : No obstante as diversas inspees a que o navio foi recentemente submetido, no h registro da existncia de componentes comprometidos na estrutura suporte do holofote, nem o risco associado a essa condio. Inspees recentes do NT dezembro de 2004 - docagemno Estaleiro SERMETAL - RJ ; 28/12/2005 - pela empresa REPMARINE, credenciada pela Sociedade Classificadora do navio (DNV), para a renovao do Certificado de Testes de Carga dos guindastes de bordo; 15/02/2006 - pela Autoridade Martima Brasileira, para renovao do seu Documento de Conformidade (DOC); 01/04/2006 - pela Sociedade Classificadora DNV, para o endosso anual dos Certificados de Segurana de Equipamentos e de Construo; 18/05/2006 - pelo Coordenador Executivo do navio, para o estabelecimento do Programa de Trabalho Anual (PTA) de bordo. Nessa inspeo consta o tratamento e pintura do guindaste de meia- nau a ser feito pela tripulao, com prazo at setembro de 2006; Recomendaes para a causa bsica 3 Reforar a aplicao das ferramentas utilizadas para identificao de perigos e avaliaes de riscos junto fora de trabalho, para capacitao na busca em perceber, identificar e apontar condies inseguras. Recomendaes Complementares Utilizar, ainda na fase de construo dos navios, as ferramentas de anlise de risco e o conceito de falha segura nos projetos de fixao equipamentos, componentes e acessrios suspensos e avaliar os manuais de instruo dos fabricantes quanto periodicidade de inspees e manutenes; Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de fixao de equipamentos, componentes e acessrios suspensos, para: - identificao da necessidade de modificao do seu sistema de fixao; - definio de periodicidade de inspees e manutenes; Recomendaes Complementares Utilizao de cabo guia, para orientao das cargas que estejam sendo movimentadas pelo equipamentos de manobra de peso dos navios; Nas operaes com guindaste, as informaes para a movimentao devem ser disciplinadas e transmitidas para o operador por pessoa autorizada; Recomendaes Complementares A trava de segurana do gato deve ser mantida em condies de uso; Avaliar as exigncias mnimas necessrias para funo de operador de guindaste; Recomendaes Complementares Sincronizar os registros horrios das cmeras do CFTV do terminal, de modo a conferir coerncia aos dados gravados; Fazer gesto junto Autoridade Porturia para reforar a importncia da rpida liberao de acesso ao per para veculos em atendimento s situaes de emergncia. FIM