DOPPLER TRANSCRANEAL

793 REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796

Recibido: 30.06.99. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 15.07.99.
a
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos.
b
Facultad
de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X El Sabio.
c
Servicio de
Neurologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dra. M. Luz Cuadrado Prez. Facultad de Ciencias de
la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Al-
corcn, Madrid. E-mail: m.cuadrado@cs.urjc.es
Trabajo presentado en parte en el I Congreso Virtual Iberoamericano de
Neurologa, 1998.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA
a la tcnica de DTC para medir los cambios en la velocidad de
flujo sanguneo en las arterias cerebrales medias (ACM) durante
un ejercicio motor realizado con una mano y con ambas manos.
MATERIAL Y MTODOS
En este trabajo incluimos a 30 voluntarios sanos, sin antecedentes de ningu-
na enfermedad cerebral conocida o dficit motor de otro origen. Todos ellos
eran diestros segn el cuestionario de Edimburgo [7]. La edad media fue de
65,49,5 aos (rango: 42 a 79 aos) y la distribucin de sexos fue de 19
varones y 11 mujeres. Durante la prueba de DTC, el sujeto examinado per-
maneci en decbito supino sobre una camilla situada en una habitacin con
luz tenue y con ruido de fondo. Antes de encender el aparato de DTC, se le
instruy para que realizara de la forma ms precisa posible el movimiento
que habra de ejecutar durante las fases de activacin del estudio. Se trataba
de un ejercicio de oposicin en el que el extremo del pulgar deba tocar la
punta de los restantes dedos de la mano de forma secuencial. El ritmo del
movimiento (3 oposiciones cada 2 segundos) se marcaba con un metrnomo
que se mantena encendido durante todo el estudio. Este ejercicio deba
realizarse con una mano o con las dos simultneamente.
Para llevar a cabo el estudio de DTC, se emple un aparato de Doppler
pulsado de 2 MHz (modelo TC2-64B de la casa EME, berlingen, Alema-
nia), al que se conect una sonda diseada para monitorizacin. Despus de
seleccionar en cada uno de los dos lados la posicin y angulacin en que se
obtena una mejor seal de flujo, correspondiente al segmento M1 de la
ACM por va transtemporal, a una profundidad de insonacin de 50 o 55 mm,
se fij la sonda a la cabeza del sujeto por medio de una banda elstica. En la
pantalla del monitor aparecan en tiempo real los cambios hemodinmicos
en la ACM explorada a lo largo de 14 segundos, incluyendo la velocidad
media de flujo (Vm) en cm/s. Cada estudio de DTC constaba de tres etapas
ordenadas de forma aleatoria: una en que el sujeto mova la mano contrala-
teral a la ACM insonada, otra en que mova la mano ipsilateral y otra en que
mova simultneamente ambas manos. El registro durante el movimiento de
la mano ipsilateral se realiz con el propsito de controlar la validez interna
de nuestro trabajo: de acuerdo con estudios previos, el incremento de velo-
cidad sangunea en la ACM debe ser significativamente mayor con el mo-
vimiento contralateral que con el movimiento ipsilateral [8-12]. Aunque no
se midieron durante la prueba los niveles de PaCO
2
, cuyas posibles modifi-
caciones podran haber repercutido sobre los valores obtenidos, otros auto-
res no han detectado variaciones significativas de la PaCO
2
durante la ejecu-
cin de tareas motoras de caractersticas similares [11,12]. En cada una de
las tres etapas se imprimieron dos registros grficos: 1. Uno basal, con el
paciente relajado y en reposo, siempre despus de que el valor de la Vm

de
Activacin cerebral durante el movimiento de ambas manos.
Estudio con Doppler transcraneal
M.L. Cuadrado
a
, J.A. Arias
b
, J.L. Gonzlez-Gutirrez
c
, J.A. Egido
c
, E. Varela de Seijas
c
CEREBRAL ACTIVATION DURING MOVEMENT OF BOTH HANDS.
A STUDY WITH TRANSCRANIAL DOPPLER
Summary. Introduction and objective. In healthy persons, the force carried out by a group of muscles doing bilateral exercise
with maximum effort is less than that done during unilateral exercise. The nervous control of movement is probably different
in these two cases. Our objective was to study and compare cerebral activation on movement of one and of both hands by means
of transcranial Doppler (TCD). Material and methods. We studied 30 healthy volunteers (19 men and 11 women; average age
65.49.5 years). Using transtemporal TCD we assessed the relative changes in average velocity of flow in both middle cerebral
arteries during the exercise of sequential opposition of the fingers of one hand and of both hands. Results. The activity due to
the exercise of the hand contralateral to the hemisphere being studied was greater than that due to exercise of both hands
together, both on the right side (p< 0.001) and on the left (p<0.001). Conclusions. The functional activity of each cerebral
hemisphere is not necessarily greater when both hands are exercised than when the contralateral hand is used, and may even
be less. The possible increase in activity due to the additional contribution to ipsilateral movement in the first case may be
compensated by simultaneous transhemispherical inhibition [REV NEUROL 1999; 29: 793-6].
Key words. Blood flow velocity. Cerebral arteries. Hand. Motor activity. Motor cortex. Transcranial Doppler ultrasonography.
INTRODUCCIN
En la motricidad de sujetos sanos se ha descrito el fenmeno
conocido como dficit bilateral, segn el cual la fuerza ejercida
por un grupo muscular durante un ejercicio bilateral con el mxi-
mo esfuerzo es menor que la ejercida durante un ejercicio unila-
teral, tambin con el mximo esfuerzo [1,2]. Parece, por tanto, que
durante un movimiento bilateral existe cierta interferencia entre
los movimientos de uno y otro lado. Aunque los mecanismos no
estn claros, es probable que este tipo de interferencia tenga su
sustrato anatomofisiolgico en las conexiones nerviosas que se
extienden entre las reas de control motor de ambos hemisferios
cerebrales a travs del cuerpo calloso [2].
Desde hace tiempo se sabe que existe un acoplamiento entre
el flujo sanguneo cerebral (FSC) regional y la actividad neuronal
en un rea determinada del cerebro [3,4]. De hecho, en las ltimas
dcadas se han desarrollado numerosas tcnicas que evalan la
funcin cerebral a partir de mediciones de flujo sanguneo. El
Doppler transcraneal (DTC) es una tcnica no invasiva capaz de
registrar de modo continuo las velocidades de flujo sanguneo en
las principales arterias cerebrales. A pesar de que el DTC no mide
valores absolutos de FSC, los cambios de velocidad de flujo se
correlacionan con los cambios de flujo sanguneo en los territorios
irrigados por dichas arterias, lo que ha permitido la aplicacin del
DTC en estudios de activacin cerebral [5,6].
El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar y comparar el efecto
de la actividad motora uni y bimanual sobre el FSC en los hemis-
ferios cerebrales de sujetos sanos. Con esa finalidad, recurrimos
ORIGINAL
REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796
M.L. CUADRADO, ET AL
794
la ACM se hubiera mantenido estable durante al menos tres minutos (con
oscilaciones mximas de2 cm/s), y 2. Otro con activacin motora, reco-
gido entre los 90 y los 120 segundos tras el inicio del ejercicio manual
correspondiente. Para cada una de las dos ACM, la derecha y la izquierda,
se calcularon los incrementos de la Vm durante los movimientos con una y
con dos manos. El incremento se defini como el cambio porcentual de la Vm
con el ejercicio con respecto al nivel basal, de acuerdo con la frmula: 100
x [Vm
ejercicio
-Vm
basal
]/Vm
basal
. Este valor puede ser tomado como un buen
ndice de activacin cerebral, dado que refleja los cambios de FSC y que en
su clculo se anulan los efectos del ngulo de insonacin sobre los valores
de velocidad obtenidos [13]. En las comparaciones se utiliz la prueba t de
Student para datos pareados, aceptando como significativos los valores de
p<0,01.
RESULTADOS
En la tabla y en la figura1 se muestran los incrementos de Vm en la ACM
derecha y en la ACM izquierda para los distintos movimientos: el de la mano
contralateral, el de ambas manos y el de la mano ipsilateral a la ACM inso-
nada. No hallamos diferencias significativas entre los valores correspon-
dientes a cada una de las dos ACM.
Como era de esperar, la respuesta desencadenada por el ejercicio realizado
con la mano contralateral al hemisferio estudiado fue significativamente
mayor que la desencadenada por el ejercicio realizado con la mano ipsilate-
ral, tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo (p<0,0001 en los dos
casos). La activacin con el ejercicio bimanual tambin fue mayor que la
activacin con el movimiento de la mano ipsilateral en ambos lados
(p<0,0001), pero fue significativamente menor que la activacin con el
movimiento aislado de la mano contralateral, siendo la diferencia 3,65,3%
en el lado derecho (p<0,001) y 3,34,7% en el lado izquierdo (p<0,001).
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
En las ltimas dcadas numerosos investigadores han empleado
modernas tcnicas electrofisiolgicas y de medicin de flujo
sanguneo con el fin de analizar el funcionamiento del cerebro
del hombre durante los movimientos de la mano. En estos traba-
jos se ha demostrado de forma consistente que cada hemisferio
cerebral ejerce un control predominante sobre la motilidad de la
mano contralateral y que tambin participa, aunque en mucha
menor medida, en la motilidad de la mano ipsilateral [14]. Sin
embargo, apenas se ha investigado el funcionamiento cerebral
con el movimiento simultneo de ambas manos, a pesar de la
importancia de la coordinacin bimanual en las actividades de la
vida diaria [15].
Clsicamente se ha atribuido al rea motora suplementaria un
papel predominante en la coordinacin bimanual, mientras que a la
corteza motora primaria se le ha asignado bsicamente una funcin
en el control del movimiento contralateral. Sin embargo, en la cor-
teza motora primaria, aparte de neuronas que solamente se activan
con movimientos contralaterales, hay neuronas que tambin se
activan con movimientos ipsilaterales y bilaterales [16,17]. Existen
incluso neuronas en las que slo se registra activacin con movi-
mientos ipsilaterales y/o bilaterales, y no con movimientos contra-
laterales [16]. Es ms, en estudios experimentales recientes realiza-
dos en monos, en los que se ha registrado actividad en diversas
neuronas tanto de la corteza motora primaria como del rea motora
suplementaria durante ejercicios uni- y bimanuales, la proporcin
de neuronas activadas en relacin con movimientos de ambas ma-
nos ha sido similar en las dos reas [18,19]. Nosotros hemos evalua-
do en humanos los cambios hemodinmicos de la ACM durante la
ejecucin de movimientos con una y dos manos. En este contexto,
dichos cambios reflejan las modificaciones de funcin y flujo san-
guneo en la regin de la corteza sensitivomotora primaria corres-
pondiente a la mano, que abarca gran parte del territorio de la ACM.
Por el contrario, no influyen en ellos la funcin y el flujo sanguneo
del rea motora suplementaria, que est irrigada por la arteria cere-
bral anterior y no por la ACM.
En principio, cabra esperar que la activacin de un hemisferio
cerebral, y ms concretamente de la corteza motora, fuese algo
ms importante con el movimiento de ambas manos que con el de
la mano contralateral, puesto que en el primer caso existira una
contribucin al movimiento de la mano ipsilateral. Sin embargo,
el hallazgo de una actividad neuronal especfica para movimien-
tos bimanuales en la corteza motora primaria debe hacer pensar
que la funcin de esta rea con el movimiento de ambas manos no
es simplemente la suma de las funciones registradas con cada una
de las extremidades por separado [18].
En determinados estudios de neuroimagen funcional las reas
de la corteza motora activadas con tareas contralaterales y bilate-
rales han sido de dimensiones similares [20,21]. En nuestro traba-
jo el ascenso de velocidad sangunea en cada ACM no slo no ha
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
A C M derecha A C M izquierda
M ov. Contralateral
M ov. Bilateral
M ov. Ipsilateral
Figura 1. R epresentacin grfica de los increm entos porcentuales de Vm
en las dos A C M durante los distintos tipos de m ovim iento m anual. Para
cada A C M las diferencias entre todos los increm entos fueron significativas.
M ovim iento bim anual
Figura 2. D urante el m ovim iento bim anual la activacin hem isfrica podra
ser m enor que con el m ovim iento unim anual, com o consecuencia de la
llegada de im pulsos inhibidores procedentes del hem isferio opuesto.
M ovim iento unim anual
%
DOPPLER TRANSCRANEAL
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sido mayor, sino que se ha mostrado significativamente menor
con el ejercicio bimanual que con el de la mano contralateral, tanto
en el lado derecho como en el lado izquierdo. Estos hallazgos
sugieren que la activacin funcional de cada hemisferio cerebral
no es necesariamente mayor con el movimiento simultneo de las
dos manos que con el movimiento de la mano contralateral y que,
incluso, puede ser menor. sta podra ser la base neurofisiolgica
del fenmeno conocido como dficit bilateral, segn el cual la
fuerza ejercida por un grupo muscular durante un ejercicio bilate-
ral con el mximo esfuerzo es menor que la que puede llegar a
alcanzar el mismo grupo muscular durante un ejercicio estricta-
mente unilateral [1,2].
Las reas motoras de los dos hemisferios cerebrales estn co-
nectadas entre s por medio de fibras que atraviesan el cuerpo callo-
so y que se extienden entre regiones corticales homlogas. Hace
unas dcadas se admita que estas interconexiones callosas entre los
dos hemisferios se proyectaban exclusivamente sobre las regiones
que gobiernan movimientos axiales y proximales, pero ltimamen-
te se ha observado que tambin llegan a las representaciones moto-
ras de los segmentos distales de las extremidades [22-24]. A estas
conexiones interhemisfricas se les ha atribuido, precisamente, un
papel en el control motor bilateral. Algunas investigaciones reali-
zadas con estimulacin elctrica y magntica transcraneal han en-
contrado evidencias de que la corteza motora de un lado recibe
influencias transcallosas de tipo inhibidor desde la corteza motora
del lado opuesto [25-27]. En condiciones fisiolgicas, esta inhibi-
cin sobre la corteza motora opuesta puede ponerse en marcha
durante el movimiento de una sola mano, facilitando el movimiento
estrictamente unilateral en determinadas circunstancias [28]. Pero
tambin es posible que la inhibicin transcallosa discurra en los dos
sentidos durante el movimiento de las dos manos. As, cada uno de
los dos hemisferios cerebrales en funcionamiento se podra ver en
parte inhibido por los impulsos originados en el hemisferio cerebral
opuesto. Ello explicara la interferencia que aparentemente se pro-
duce sobre la actividad neuronal de un hemisferio cuando las dos
manos estn en movimiento (Fig.2).
En conclusin, hemos hallado indicios ultrasonogrficos que
apoyan la influencia de impulsos inhibidores sobre la activacin
hemisfrica durante el movimiento de ambas manos. Como con-
secuencia de esta inhibicin, la activacin neuronal en cada he-
misferio podra no superar a la activacin que tiene lugar con el
movimiento aislado de la mano contralateral o, incluso, ser de
menor magnitud. Es posible que dichos impulsos inhibidores pro-
cedan del hemisferio cerebral opuesto y lleguen a travs del cuer-
po calloso.
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Tabla. Increm entos porcentuales de Vm en la A C M derecha y en la A C M
izquierda durante los distintos tipos de m ovim iento m anual (datos m ostra-
dos com o m edia desviacin estndar).
M ovim iento M ovim iento M ovim iento
contralateral bilateral ipsilateral
A C M derecha 17,310,3% 13,7 8,7% 7,6 6,9%
A C M izquierda 17,8 9,6% 14,5 8,4% 8,8 7,7%
Vm : velocidad m edia de flujo; A C M : arteria cerebral m edia.
REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796
M.L. CUADRADO, ET AL
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ACTIVACIN CEREBRAL DURANTE EL MOVIMIENTO
DE AMBAS MANOS. ESTUDIO CON DOPPLER
TRANSCRANEAL
Resumen. Introduccin y objetivo. En los sujetos sanos, la fuerza
ejercida por un grupo muscular durante un ejercicio bilateral con
mximo esfuerzo es menor que la ejercida durante un ejercicio unila-
teral. Probablemente el control nervioso de la motilidad difiera en uno
y otro caso. Nuestro objetivo fue estudiar y comparar la activacin
cerebral con el movimiento de una y de ambas manos mediante Do-
ppler transcraneal (DTC). Material y mtodos. Incluimos a 30volun-
tarios sanos (19 varones y 11 mujeres; edad media 65,4 9,5aos).
Mediante DTC, por va transtemporal, evaluamos los cambios rela-
tivos de velocidad media en ambas arterias cerebrales medias du-
rante un ejercicio de oposicin secuencial de los dedos de una mano
y de las dos manos. Resultados. La activacin desencadenada por el
ejercicio realizado con la mano contralateral al hemisferio estudia-
do fue mayor que la desencadenada por el ejercicio con ambas manos,
tanto en el lado derecho (p<0,001) como en el izquierdo (p<0,001).
Conclusiones. La activacin funcional de cada hemisferio cerebral
no es necesariamente mayor con el ejercicio de ambas manos que con
el de la mano contralateral, e incluso puede ser menor. El posible
aumento de actividad por la contribucin aadida al movimiento ip-
silateral en el primer caso se podra ver compensado por una inhibi-
cin transhemisfrica simultnea [REV NEUROL 1999; 29: 793-6].
Palabras clave. Actividad motora. Arterias cerebrales. Corteza
motora. Doppler transcraneal. Mano. Velocidad de flujo sanguneo.
ACTIVAO CEREBRAL DURANTE O MOVIMENTO
DE AMBAS AS MOS. ESTUDO COM DOPPLER
TRANSCRANIANO
Resumo. Introduo e objectivo. Nos indivduos saudveis, a fora
exercida por um grupo muscular durante um exerccio bilateral com
mximo esforo, menor que a exercida durante uma tarefa unilate-
ral. Provavelmente o controle nervoso da motilidade diferente num
e noutro caso. O nosso objectivo foi estudar e comparar a activao
cerebral com o movimento de uma e de ambas as mos usando o
Doppler trasncraniano (DTC). Material e mtodos. Inclumos trs
voluntrios saudveis (19 homens e 11 mulheres; idade mdia
65,49,5 anos). Utilizando DTC, por via transtemporal, avalimos
as variaes da velocidade mdia (Vm) e em ambas as artrias cere-
brais mdias durante um exerccio de oponncia sequencial dos dedos
de uma mo e das duas mos. Resultados. A activao desencadeada
pelo exerccio realizado pela mo contralateral ao hemisfrio estuda-
do foi maior que a desencadeada pelo exerccio com ambas as mos,
tanto no lado direito (p<0,001), como no esquerdo (p<0,001). Con-
cluses. A activao funcional de cada hemisfrio cerebral, no
necessariamente maior com o exerccio de ambas as mos que com o
da mo contralateral, e pode, inclusivamente, ser menor. O possvel
aumento da actividade pela contribuio acrescentada ao movimento
ipsilateral no primeiro caso poder-se-ia ver compensado por uma ini-
bio trans-hemisfrica simultnea [REV NEUROL 1999; 29: 793-6].
Palavras chave. Actividade motora. Artrias cerebrais. Cortex mo-
tor. Doppler transcraniano. Mo. Velocidade de fluxo sanguneo.