5.1-TRD Técnicas Complementarias

Tcnicas
complementarias
CURSO DE FORMACIN PARA
PERSONAL ASISTENCIAL EN TERAPIAS
RESPIRATORIAS A DOMICILIO (TRDS)
Leccin 5.1
Montserrat Torrejn
Servicio de Neumologa
Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau
Gasometra

Montserrat Torrejn
Servicio de Neumologa
Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau
Objetivos
Conocer cmo funciona un nebulizador y qu aplicaciones tiene. Tipos de nebulizadores.
Nebulizadores en la EPOC y en el asma bronquial. Nebulizadores en los procesos
infecciosos crnicos y en la fbrosis qustica.
1. Fundamentos de la aerosolterapia
2. Tipos de sistemas y nebulizadores
3. Aerosolterapia con otras terapias respiratorias (oxigenoterapia y ventilacin)
Fundamentos de la aerosolterapia
La administracin de frmacos por va inhalada es bien conocida desde la antigedad,
diferentes civilizaciones la han utilizado para el tratamiento de enfermedades respiratorias,
por los efectos relajantes sobre la musculatura bronquial.
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Medicina Ayurbdica (2000 AC)
A pesar de ello no fue hasta 1829 que Schneider y Waltz construyeron el primer
instrumento capaz de generar partculas acuosas en suspensin.
1856 Sales-Girons, mdico del balneario de Perrefonds-Les-Bains, disea un
pulverizador de lquidos manual con el cual los enfermos podan realizar en su domicilio
sesiones inhalatorias de infusiones balsmicas y antispticas.
Pero no fue hasta el 1930 que aparecen los primeros nebulizadores, tal como los
entendemos actualmente, que a diferencia de los primeros que utilizaban un sistema de
bombeo manual, ste se sustituye por un chorro continuo de aire u oxgeno generado por
un compresor de membrana accionado por un compresor.
En 1956, G. Maison idea y comercializa el primer cartucho presurizado. A partir de ah ha
habido un importante desarrollo de dispositivos generadores de aerosoles con el objetivo
de obtener partculas estables y mejorar su penetracin en las vas respiratorias.
El motivo por el que se emplea la va inhalada para la administracin de frmacos es que
presenta una serie de ventajas sobre la va sistmica, que la hacen preferible, para el
tratamiento de las enfermedades respiratorias:
- Administracin de dosis menores de frmaco, que sern rpidamente absorbidas a
travs del epitelio de las vas areas.
- Producen un rpido inicio de accin.
- Mnimos efectos secundarios sistmicos.
Un aerosol es una suspensin estable de partculas solidas o lquidas en un gas.
La medicacin inhalada constituye el tratamiento de primera lnea en enfermedades
respiratorias como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o la
fbrosis qustica. Su efectividad est bien demostrada.
Pero para conseguir su efecto hay una serie de factores que deben tenerse en cuenta
como son:
- El tamao de las partculas inhaladas
- Las condiciones de respiracin
- Los factores anatmicos
- La tcnica de inhalacin
Factores que afectan al depsito de frmacos
aerosolizados. Tamao y forma de las partculas
Son factores primordiales que van a condicionar su depsito en el pulmn.
El tamao se defne mediante lo que se denomina dimetro de la masa mediana
aerodinmica (DMMA).
En funcin de su tamao y forma, las partculas se pueden depositar mediante tres
mecanismos:
- Impactacin
- Sedimentacin
- Difusin
Impactacin
Es el fenmeno fsico por el que las partculas de un aerosol tienden a continuar con su
trayectoria cuando discurren por la va area, en vez de adecuarse a las curvaturas del
tracto respiratorio
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y chocan con la pared de la va area superior.
Este fenmeno afecta sobre todo a las partculas mayores de 6m, que quedan retenidas
principalmente en la regin orofarngea y bronquios principales.
Sedimentacin
Es el fenmeno fsico por el que las partculas con una DMMA inferior a 6m y superior
a 2m se depositan, por accin de la gravedad, en el epitelio bronquial, para ello es
necesaria la realizacin de una apnea tras la inhalacin.
Difusin
Es el fenmeno por el que las partculas de un aerosol de desplazan de forma errtica
por las vas areas a consecuencia del movimiento browniano de las mismas y se da en
aquellas de tamao entre 2 y 0,5m de DMMA.
Las inferiores a este tamao son expulsadas al exterior con la espiracin.
Depsito pulmonar
De modo general puede considerarse que:
- Las partculas con DMMA mayor de 10m se depositan en la orofaringe.
- Las de 5-10 m en las vas areas centrales.
- Las de 5-0,5 m en las pequeas vas areas y alvolos.
Por tanto, para el tratamiento respiratorio inhalado interesa emplear partculas con DMMA
comprendido entre 0,5 y 5 m. Es lo que se denomina fraccin respirable de un aerosol.
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Condiciones de la respiracin
El fujo de aire necesario para transportar las partculas se va a ver condicionado por el
volumen corriente y la frecuencia respiratoria, por lo que se precisa un fujo inspiratorio
mnimo capaz de arrastrar las partculas hacia el interior del rbol bronquial.
Se requiere un fujo inspiratorio entre 20 y 60 L/min. dependiendo del sistema de
administracin.
Factores anatmicos de las vas areas
Dado que en las patologas como el asma o la EPOC puede estar alterada la estructura
de las vas areas por broncoconstriccin, infamacin o acumulacin de secreciones, el
depsito de los frmacos aerosolizados se modifca por la disminucin del calibre de la
va area.
Factores anatmicos de las vas areas
En la actualidad, se han desarrollado formulaciones de partculas extrafnas capaces de
llegar tanto a las vas grandes como a las pequeas, favoreciendo el depsito pulmonar,
lo que aumenta su efcacia y benefcio clnico.
Entre estos aerosoles destaca la tecnologa Modulite que permite la obtencin de micro
partculas para una mejor distribucin de las mismas dentro de las vas respiratorias
perifricas.
Vdeo de la aerosolterapia y accin farmacolgica
Ver video de Mecanismo de accin de los broncodilatadores.
www.epocsite.net
Tcnica de inhalacin
As a pesar de ser la va inhalada la de eleccin para la administracin de frmacos en
patologas respiratorias su utilizacin en ocasiones no es fcil.
Mltiples estudios han puesto de manifesto la carencia de conocimientos tanto por parte
de los profesionales como de los pacientes.
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Tcnica de inhalacin
La secuencia para una instruccin efcaz de los inhaladores es:
- evaluar la tcnica si la conoce, ayudarle a escoger
- explicar la tcnica al paciente
- demostrarla con placebos
- comprobar que lo realiza de forma correcta
Instruccin o adiestramiento
1. Evaluar/Escoger
2. Explicar
3. Demostrar
4. Comprobar
Tipos de sistemas y nebulizadores
Los dispositivos empleados en la actualidad para la administracin de frmacos
inhalados pueden dividirse en tres tipos:
- Inhaladores con cartucho presurizado (pMDI, pressurized metered dose inhaler), solo
o con cmara espaciadora.
- Inhaladores de polvo seco (DPI, dry powder inhaler)
- Nebulizadores
Tipos de sistemas y nebulizadores
Tipos de sistemas y nebulizadores Cundo utilizar cada
uno?
Inhaladores con cartucho presurizado
Los pMDI emiten una dosis fja en cada pulsacin.
Estn compuestos por un cartucho metlico con una suspensin o disolucin del frmaco
en un propelente en fase lquida que, a temperatura ambiente y a presin atmosfrica,
pasa a fase gaseosa.
Una pieza clave es la vlvula dosifcadora, que permite liberar en cada pulsacin una
dosis controlada y reproducible del frmaco.
El frmaco sale a una velocidad de ms de 30 micras/seg., a travs de una boquilla, lo
que favorece que el 80% se impacte en la orofaringe y solo el 10% llegue a depositarse
en el epitelio pulmonar.
El fujo inspiratorio mnimo necesario para su uso es aproximadamente de 20 L/min.
Componentes:
- Frmaco
- Propelentes: CFC, HFA
- Disolventes: etanol, glicol
- Preservantes: cido ascrbico
- Aromatizantes: mentol
- Lubricantes: cido oleico
- Surfactantes: leticina, sorbiol, etc.
Propelentes en los pMDI
El propelente empleado hasta ahora son los clorofuorocarbonos (CFC), pero debido a su
efecto nocivo sobre la capa de ozono han sido prohibidos por la ONU segn el tratado de
Montreal en el 2010.
Actualmente son los hidrofuoroalcanos (HFA).
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que pasan a estado gaseoso a una
temperatura superior que los CFC, lo cual reduce el efecto fren-fro, a la vez que reduce
el tamao de las partculas, favoreciendo el depsito pulmonar hasta casi un 50% de la
dosis inicial.
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Diferencias en la salida del aerosol entre ambos
propelentes en los pMDI
Cartucho presurizado
Ventajas:
- Aplicacin de dosis mnima de principio activo.
- Escasos efectos secundarios.
- Tamao pequeo que les hace muy manejables.
- La exactitud de la dosifcacin en cada dosis administrada.
- Adaptables a circuitos de ventilacin.
- Capacidad de acoplarlos a cmaras espaciadoras.
- No precisar de fujos altos para ser inhalados.
- Fcil limpieza y conservacin.
- Su coste en general es reducido.
Limitaciones:
- Difcultad para la sincronizacin inhalacin-activacin.
- Menor depsito pulmonar que se ha estimado entre el 10-20% de la dosis emitida.
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- Elevada velocidad de salida que fomenta el impacto contra la regin orofarngea.
- Posible variacin en la dosis liberada en cada pulsacin si el dispositivo no se agita.
correctamente, a excepcin de la presentacin en forma de disolucin.
- Se pueden ver alterados ante temperaturas extremas.
- La mayora no tienen contador de dosis restantes.
Tcnica de inhalacin de los pMDI
1. Destapar el inhalador y situarlo en posicin vertical (en forma de L).
2. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, con el ndice arriba y el pulgar en la
parte inferior, y agitarlo.
3. Efectuar una espiracin lenta y profunda.
4. Colocar la boquilla del inhalador en la boca, cerrrla a su alrededor.
5. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, para no
interfrir la salida del medicamento.
6. Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando
lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Hay que efectuar la
pulsacin trs iniciar la inspiracin.
7. Retirar el inhalador de la boca. Aguantar 10 seg. la respiracin.
8. Si debe administrar ms dosis del mismo u otro aerosol, esperar 30 seg. entre cada
toma y repetir el procedimiento desde el paso 3.
Cartucho presurizado. Limpieza y mantenimiento
Extraer el cartucho, lavar con agua y detergente suave el contenedor de plstico,
enjuagar y secar con cuidado, para que no quede agua en la vlvula, situar el cartucho
de nuevo en el contenedor y guardar.
Estos dispositivos tienen riesgo potencial de transmisin de infeccin, por ello deben
ser de uso individual. No obstante si precisan ser esterilizados utilizar sistemas fros
como el xido de etileno o mediante inmersin en sustancias esterilizantes como el
glutaraldehdo fenolato en proporcin 1:16 durante 20 min.
Inhaladores con cartucho presurizado y cmara
espaciadora
Una manera de evitar la falta de coordinacin entre la inhalacin y el disparo son las
cmaras de inhalacin, que se acoplan a la boquilla del pMDI.
El aerosol pasa al interior de la cmara y las partculas grandes chocan contra sus
paredes quedando retenidas o, por la evaporacin del propelente, disminuyen su
tamao, favoreciendo una mayor cantidad de partculas respirables para ser inhaladas
por el paciente.
Por todo ello hace que su uso sea ms adecuado en pacientes con limitaciones fsicas,
nios y ancianos.
espaciadora
Las cmaras espaciadoras, son dispositivos que solo extienden la distancia entre la boca
y el pMDI.
Las cmaras de inhalacin adems de hacer la misma funcin, poseen una vlvula
unidireccional que impide la salida del frmaco hasta que no es inhalado, as como la
espiracin dentro de la cmara.
espaciadora
En adultos se recomienda que tengan un volumen de 750 ml. y en nios de entre 150 y
300 ml, en este caso suele acoplarse una mascarilla facial para la inhalacin.
Las hay diseadas para pacientes con ventilacin mecnica, colocndola en la parte
distal del circuito inspiratorio.
Se ha demostrado que los pMDI empleados con cmara de inhalacin son tan efcaces
como los nebulizadores en el tratamiento de los episodios agudos de asma.
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espaciadora
Ventajas:
- Aumentar la distancia boca-cartucho:
- Enlentecen el fujo
- Evaporacin del propelente
- Disminucin MMAD
- Disminuye impacto orofaringe
- Aumentan el depsito pulmonar
espaciadora
Limitaciones:
- Las cmaras de plstico contienen electricidad electroesttica lo que favorece el
choque de partculas respirables, entre 1 y 5m, en sus paredes especialmente
cuando son nuevas o se frotan al secar.
- Uso incorrecto de la tcnica.
- Realizar varias pulsaciones del frmaco previas a la inhalacin.
- Dejar transcurrir demasiado tiempo entre la pulsacin y la inhalacin.
- El orifcio para acoplar el frmaco no es universal.
espaciadora
Tipos de cmaras infantiles:
1. AeroChamber (Trudell Medical International), con una capacidad de 150 ml.
2. Babyhaler (GlaxoSmithKline), 350 ml.
3. OptiChamber Diamond (Philips Respironics), 218 ml.
4. ProChamber (Philips Respironics), 145 ml.
espaciadora
Tipos de cmaras en adultos:
1. Aeroscopic (Boehringer-Ingelheim) 800 ml.
2. Fisonair (Aventis Pharma) 800 ml.
3. Inhalventus (Aldo-Unin) 750 ml.
4. Volumatic (GlaxoSmithKline) 750 ml.
5. Vortex (Pari) 193 ml.
- ProChamber (Philips Respironics)145 ml.
- AeroChamber (Trudell Medical ) 150 ml.
- OptiChamber Diamond (Philips Respironics) 218 ml.
Inhaladores pMDI y cmara. Tcnica de inhalacin
1. Destapar el cartucho, ponerlo en posicin vertical (en forma de L) y agitarlo.
2. Acoplar el cartucho en el orifcio de la cmara.
3. Efectuar una espiracin lenta y profunda.
4. Efectuar una pulsacin del cartucho presurizado en la cmara.
5. Inspirar lenta y profundamente a travs de la boquilla de la cmara. En caso de difcultad
para realizar una sola maniobra, pueden hacerse 5 o 6 respiraciones lentas.
6. Retirar la cmara de la boca y aguantar la respiracin durante unos 10 seg.
7. Puede realizar una segunda inhalacin lenta y profunda para asegurar el vaciado de la
cmara y aprovechamiento total de la dosis administrada.
8. Si debe repetir una o ms dosis de ste u otro medicamento inhalado con la cmara,
espere 30 seg. y repita el procedimiento desde el paso 2.
pMDI y Cmara inhalacin
Inhaladores con pMDI y cmara. Limpieza y mantenimiento
Limpieza en uso domestico:
- Las cmaras deben ser de uso personal.
- Lavarlas con agua y jabn suave y dejarlas secar, sin frotar, una vez a la semana.
- Pueden lavarse en el lavavajillas.
- Reemplazarla casa 6-12 meses o en caso de fsuras o rotura.
Inhaladores con pMDI y cmara. Limpieza y mantenimiento
Si es de uso hospitalario:
- Lavarla con detergente enzimtico (Instrunet).
- Desinfectarla que extrae microorganismos vegetativos con cido paractico, aclarar y
secar al aire.
- Esterilizarla para que resulte libre de microorganismos patgenos con sistemas fros
como el xido de etileno.
Es fundamental usar los medidas de proteccin cuando haya contacto con los
desinfectantes.
Otros dispositivos presurizados
Compartiendo caractersticas de los pMDI y de los nebulizadores, se encuentran los
inhaladores de niebla fna. Actualmente solo se dispone del denominado Respimat Soft
Mist.
Respimat Soft Mist
Este dispositivo atomiza la solucin de medicamento mediante la energa mecnica
generada por un resorte que lo comprime. La solucin liberada atraviesa un fltro con
1.000 orifcios (uniblock), que divide y reconduce el aerosol al exterior en 2 columnas
enfrentadas, que ocasiona la colisin de ambas corrientes generando una fna nube de
aerosol.
Caractersticas del dispositivo: Respimat Soft Mist
Respimat Soft Mist
Ventajas:
- Menor velocidad de salida del aerosol
- Elevada fraccin de partculas fnas
- Libre de propelentes
- Fcil coordinacin inspiracin-disparo
- Contador de dosis
- Capuchn integrado al equipo
Respimat Soft Mist
Limitaciones:
- Debe cargarse el frmaco en el dispositivo.
- Complejo proceso de carga de la dosis del frmaco, para algunos pacientes.
Tcnica de carga del Respimat Soft Mist
1. Retirar la base transparente.
2. Empujar suavemente el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo
hasta or un clic, asegurar que se ha introducido totalmente.
3. Colocar la base transparente.
Tcnica de carga del Respimat Soft Mist
4. En posicin vertical (boquilla en la parte superior), girar la base (media vuelta) hasta or
un clic.
5. Abrir la tapa de la boquilla.
6. Presionar el botn de liberacin de dosis.
7. Repetir esta operacin unas 4 a 6 veces, hasta observar que se genera la nube de
aerosol. El dispositivo est listo para ser utilizado.
Tcnica de utilizacin del Respimat Soft Mist
Inhaladores de polvo seco (DPI)
Permiten administrar dosis individuales de frmaco en forma de polvo, hay de dos tipos:
- sistema unidosis, cuyo contenido est en cpsulas que deben pincharse antes de su
administracin.
- Sistemas multidosis, presentados en reservorios de polvo o blsters que se
desplazan en el dispositivo.
Inhaladores de polvo seco
Ventajas:
- Pequeos, ligeros y fciles de utilizar
- Buena dosifcacin en cada inhalacin
- Incorporar un contador de dosis restante
- Mayor aporte pulmonar
- Ausencia de propelentes y gases contaminantes
Inhaladores de polvo seco
Limitaciones:
- Requieren de una inspiracin voluntaria de al menos 20-30 L/min y puede difcultar su
uso ante un trastorno respiratorio grave.
- Tienen un mayor depsito orofaringeo y deben preservarse de la humedad.
Inhaladores de polvo seco. Tcnica de inhalacin DPI
unidosis
1. Abrir el inhalador levantando la boquilla.
2. Colocar la cpsula en el orifcio previsto para ello y cerrar el inhalador.
3. Con la boquilla hacia arriba, apretar el pulsador hasta el fondo (se rompe la cpsula y la
sustancia activa est lista para ser inhalada).
4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado.
5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la
lengua.
6. Inspirar enrgica y profundamente, y mantener una apnea de 10 seg.
7. Retirar la cpsula vaca al fnalizar.
Aerolizer y Breezhaler Handihaler
Inhaladores de polvo seco. Tcnica de inhalacin DPI
multidosis
1. Destapar el inhalador.
2. Sostener el inhalador en posicin vertical con la boquilla hacia arriba.
3. Preparar la dosis segn instrucciones para cada dispositivo.
4. Efectuar una espiracin lenta y profunda apartada del inhalador.
5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma.
6. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
7. Mantener la respiracin unos 10 seg.
Turbuhaler
Twisthaler
Accuhaler
Easyhaler

Genuair
Instalacin cartucho:
Presionar los laterales de la tapa para abrir
Colocar el cartucho en el inhalador con el contador de dosis hacia la boquilla
Poner la tapa
Nexthaler
Inhaladores de polvo seco (DPI). Limpieza y mantenimiento
La limpieza de estos dispositivos nunca debe realizarse con agua, siempre con un pao
o papel seco alrededor de la boquilla.
Posteriormente se cerrar y guardar en un lugar seco.
Nebulizadores
Un nebulizador se defne, segn la normativa European Respiratory Society, como
un dispositivo que convierte un lquido en un aerosol de gotitas inhalables por el
paciente,
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en este lquido van disueltas las sustancias farmacolgicas que constituyen la
medicacin que se quiere administrar al paciente.
Nebulizadores
Los nebulizadores permiten administrar dosis elevadas de frmacos en pacientes
sin capacidad de coordinacin o de cooperacin, pudiendo incluso administrar varias
sustancias en una misma solucin.
Se recomienda nebulizar con fujos entre 6-8 L/min. Un fujo mayor incrementa el
tamao de las partculas y un fujo inferior las disminuye, restando un menor nmero de
partculas respirables y por ello su efcacia.
Nebulizadores
Se ha estimado que tan solo entre un 10-20% de la dosis colocada inicialmente en el
nebulizador va a depositarse efcazmente en los pulmones.
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El objetivo del tratamiento nebulizado es liberar en forma de aerosol y en un periodo
de tiempo corto (5 a 15 min. la dosis teraputica del frmaco elegido), con una prdida
mnima y a un coste aceptable.
Nebulizadores
Adems de su uso teraputico, los nebulizadores tambin pueden ayudar en el
diagnstico de algunas enfermedades respiratorias, como por ejemplo:
- en el estudio de la hiper reactividad bronquial
- en la provocacin del esputo inducido
- en la realizacin de gammagrafas pulmonares de ventilacin
Nebulizadores
Factores que inciden en el deposito pulmonar:
- Tipo de nebulizador
- Flujo de gas
- Suspensin o solucin
- Pieza bucal / mscara o tipo de pipeta
- Enfermedad de base y edad del paciente
Nebulizadores
La pieza bucal es de eleccin a partir de los 4 aos.
La mascarilla en menores de 4 o en enfermedades neurolgicas.
Preferidas tambin en caso de disnea importante.
La administracin de determinados frmacos como los broncodilatadores en nios
o adultos hospitalizados o ambulatorios, es igual de efectiva cuando se administra
mediante un nebulizador o un pMDI+cmara para el tratamiento de las crisis asmticas.
Nebulizadores
Ventajas:
- No requieren coordinacin, ni pausa inspiratoria.
- Permiten aerosolizar varios frmacos compatibles.
- Administracin de dosis elevadas de un frmaco.
- No liberan propelentes.
- Humidifcan la va area.
- Son tiles en nios o personas muy mayores.
Nebulizadores
Limitaciones:
- Mayor tiempo empleado en los tratamientos.
- Limpieza para evitar contaminaciones.
- Requieren de una fuente (gas comprimido, electricidad) para su funcionamiento
- Ruidosos (por ejemplo el del tipo jet).
- Menor efcacia por las prdidas ambientales, por ello mayor coste.
- En ocasiones incmodos para su transporte.
Limpieza y mantenimiento
La efcacia de los nebulizadores se puede ver afectada por una higiene inadecuada,
deben lavarse con agua y jabn, enjuagar y dejar secar al aire tras cada uso.
De forma diaria se sumergirn en cido actico al 2.5% durante 30 min. en lugares
previamente preparados para ello, con unas condiciones adecuadas de ventilacin e
independientes e otras estancias.
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Tipos de nebulizadores
Los equipos o los sistemas de nebulizacin se componen de una cmara de nebulizacin
donde se introduce el lquido a nebulizar que se transformar en aerosol y una fuente de
energa necesaria para hacer funcionar el nebulizador.
Dependiendo de la energa utilizada para convertir el lquido en aerosol se distinguen 3
tipos:
- Neumticos o tipo Jet
- Ultrasnicos
- Sistema de malla
Neumticos o tipo Jet
Los sistemas de nebulizacin jet pueden utilizar como fuente de energa un compresor
mecnico de aire o un gas comprimido (oxgeno o aire) o un compresor elctrico con
un motor que succiona el aire ambiente, lo comprime, lo hace pasar a travs de un fltro
para llegar a la cmara de nebulizacin.
En los pacientes con una crisis aguda de asma o en hipoxemia es preferible usar
nebulizadores con oxgeno.
En los enfermos con riesgo de retener anhdrido carbnico (CO
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) hay que evitar el
oxgeno y preferir los compresores de aire ambiente.
Si fuera necesario administrar oxgeno, adems de la nebulizacin, debera hacerse con
fujos bajos a travs de gafas nasales.
Suele ser el tipo ms recomendable para emplear en el domicilio del paciente, por su
pequeo tamao y fcil mantenimiento.
En los nebulizadores jet, el gas impulsor pasa a travs de un orifcio estrecho, para
producir el efecto Venturi, al caer la presin en el orifcio, el gas pasa a gran velocidad
sobre el lquido que contiene la cmara, y lo eleva en forma de pequeas gotas que en
su mayora contendrn un tamao respirable de entre 1 y 5 m.
Caractersticas:
- Aerosol generado por corriente de aire u oxgeno
- Succin de lquido por sistema Venturi
- Aerosol heterodisperso: DAMM: 1-5 m
- Flujos altos aumentan el nmero de partculas de menor tamao
- Flujos bajos disminuyen el nmero de partculas de mayor tamao
- Flujo 6-8 L/min 1-2 at. = 0.5 ml/min
- Adherencia a paredes del circuito > 50%
- Enfriamiento de las vas areas
- Concentracin de frmaco inestable
El patrn respiratorio infuye en la cantidad de aerosol que se deposita en el tracto
respiratorio inferior.
Se recomienda un patrn lento, a volumen corriente, intercalando inspiraciones
profundas y evitando la hiperventilacin.
Los aerosoles pueden ser administrados mediante piezas bucales o mascarillas pero
al permitir la respiracin nasal se puede perder hasta un 50% del aerosol, es por ello
imprescindible sugerir al paciente que respire por la boca.
Los nuevos diseos tienden a disminuir la prdida del aerosol durante la fase espiratoria,
ya sea por disponer de bolsas reservorio, incluir vlvulas que aumentan su salida durante
la fase inspiratoria o por que lo proporcionan solo durante la inspiracin, mediante una
vlvula unidireccional que lo cierra durante la espiracin.
En algunos casos se puede ver alterado su rendimiento en funcin del fujo inspiratorio
del paciente o cuando se administran soluciones viscosas, ya que producen el aerosol
con mayor lentitud.
En la actualidad hay nebulizadores accionados por la respiracin o breath-actuated
nebulizers, como por ejemplo AeroEclipse, la perdida de aerosol que se produce en
la fase espiratoria se elimina, ya que el nebulizador solo se activa durante la fase
inspiratoria, siendo por ello muy til durante la ventilacin mecnica.
El Halolite es un sistema porttil de los tipo Jet, que analiza el patrn respiratorio del
paciente y se activa con la inspiracin liberando la medicacin en la primera mitad de la
misma.
Incorpora un nebulizador capaz de generar un 80% de partculas inferiores a 5 m y un
compresor con un fujo de 1,5 l/min
13
.
Se detiene automticamente despus de aplicar la dosis preestablecida del aerosol a
nebulizar.
Los nebulizadores neumticos. Tipologa.
Los de gran volumen, que para su funcionamiento requieren de fujos altos entre 10-12
L/min y suelen ser de uso hospitalario, requieren menor tiempo de nebulizacin.
Los de pequeo volumen, son los que ms se emplean tanto a nivel hospitalario como
en el domicilio del paciente, necesitan fujos entre 6-7 L/min y requieren un tiempo de
nebulizacin mayor.
Nebulizador neumtico de gran volumen
En este nebulizador se produce una corriente de aire a presin que aspira y fragmenta
una columna de agua.
Se utiliza para saturar de agua el aire inspirado que se administra durante la
oxigenoterapia.
Bsicamente se utiliza como humidifcador, aunque puede utilizarse para la
administracin de frmacos de accin local.
Nebulizador neumtico de gran volumen
Este tipo de nebulizador es utilizado para terapias a largo plazo y puede suministrar
vapor caliente o fro.
Se utilizan en los pacientes recin extubados, en fase de destete (tubo en T) y en los
pacientes con oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi.
Procedimiento para el manejo del nebulizador neumtico
de gran volumen en pacientes con y sin sistema Venturi
Lavado higinico de manos.
Informar al paciente.
Paciente en posicin sentada o semiincorporada.
Desenroscar el reservorio y llenarlo de agua bidestilada estril hasta el nivel indicado (en
el sistema no desechable).
Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).
Acoplar el tubo de conexin (longitud mnima entre el nebulizador y la mascarilla).
Nebulizar el frmaco.
Nebulizador neumtico de pequeo volumen
(micronebulizador)
En el nebulizador neumtico el aire al entrar a gran presin provoca una fragmentacin
del lquido en l depositado, produciendo unas pequeas gotas que son conducidas
hacia el exterior del nebulizador por el fujo de aire.
El diseo del nebulizador y sus tubuladuras, el uso de mascarilla o boquilla y las
caractersticas de la respiracin del paciente infuyen en la cantidad de frmaco inhalado.
Procedimiento de administracin del frmaco con un
micronebulizador
Lavado higinico de las manos.
Informar al paciente la tcnica a realizar.
Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente) en la cazoleta.
Colocar cnula nasal (2 l/min) si es portador de oxgeno.
Conectar el nebulizador a la toma de aire 1-2 atmsferas.
Control de las constantes vitales (tipo de respiracin).
Presencia fsica si se considera oportuno.
Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales.
micronebulizador
Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla al fnalizar (no deber superar los 20 min).
Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea.
Evitar puntos de presin y erosiones con la mascarilla.
Realizar higiene bucal con solucin antisptica despus de la administracin del
frmaco.
Desechar el equipo si es de un solo uso. Los reutilizables lavar con agua y jabn,
enjuagarlos, secarlos, si es necesario se pueden esterilizar con glutaraldeido fenolato
(1:16) durante 20 min y se enjuagarn con agua bidestilada o sumergirlo en cido actico
durante 30 min.
Nebulizadores ultrasnicos
Utilizan un cristal piezoelctrico que crea unas vibraciones a alta frecuencia y fraccionan
el lquido produciendo una nube de partculas.
El tamao de las partculas est determinado por la frecuencia de las vibraciones para
convertir la energa elctrica en ondas ultrasnicas de alta frecuencia (> 1 MHz) que
pasan a travs de la solucin generando un aerosol en su superfcie.
Suministra partculas de entre 1 a 6 m. de MMAD y cuyo volumen de salida es de 1-6
ml/min.
Producen fujos entre 2 y 20 L/min, tienen capacidad para nebulizar grandes volmenes
de lquidos, pero son inefcaces para nebulizar frmacos que estn en suspensin,
adems pueden afectar las caractersticas de algunos frmacos por el calor que generan
(10-15C).
Los nebulizadores ultrasnicos de pequeo volumen estn indicados para nebulizar
broncodilatadores o suero salino, mientras que los de gran volumen son empleados para
antibiticos inhalados en el caso de la fbrosis qustica.
Caractersticas:
- Aerosol generado por vibraciones de alta frecuencia (1 MHz)
- Cristal piezoelctrico
- Aerosol heterodisperso: DAMM 3-5
- Frecuencia alta: menor masa media aerodinmica
- Consumo 1-2 ml/min
- Adherencia a las paredes del circuito ms del 50%
- Calentamiento del sistema
- Equipos pequeos y porttiles
nebulizador ultrasnico
Explicar la tcnica, si es posible, al paciente.
Paciente en posicin sentada o semi incorporada.
Introduccin de agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente
nebulizador.
Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador.
Preparar el frmaco en forma lquida (10-20 ml del disolvente).
Colocar cnula nasal (2 l/min) si precisa oxigenoterapia.
Colocar la mascarilla o boquilla en el extremo distal segn necesidades de cada
paciente.
nebulizador ultrasnico
Control de constantes vitales y deteccin de efectos colaterales.
Presencia fsica durante el procedimiento.
Desechar las tubuladuras despus de cada utilizacin si son de un solo uso.
Limpieza de la cazoleta nebulizadora.
frmaco.
Seguir recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.
Nebulizadores de malla
De ms reciente aparicin, se han desarrollado dispositivos que utilizan una malla o
placa compuesta por ms de 1000 orifcios de salida que permiten producir el aerosol
a travs de energa elctrica, con pilas o con la batera del coche, y pueden nebulizar
suspensiones y soluciones.
La contraccin y expansin de un elemento vibrante produce el movimiento hacia arriba
y abajo de una malla, a travs de la cual se produce el aerosol.
Hay de dos tipos: de malla esttica y de malla vibradora.
- Los de malla esttica, el aerosol se genera aplicando una presin en el lquido para
que pase a travs de los agujeros de la malla.
- Los de malla vibradora, el lquido pasa por los agujeros gracias a la vibracin de la
malla y son ms efcaces. Los nebulizadores de malla pueden nebulizar suspensiones
y soluciones.
Ejemplo: eFlow rapid (Pari)
El I-neb AAD (Respironics) es un nebulizador que combina la tecnologa de la malla
vibratoria con la tecnologa adaptada al aerosol, y la dosis del frmaco se controla con
un disco AAD (Adaptive Aerosol Delivery) que detecta el patrn respiratorio del paciente
sobre varias respiraciones y lanza los pulsos del aerosol durante una predeterminada
porcin en la fase inspiratoria, por ello menor liberacin del frmaco al ambiente y tiene
la posibilidad de incorporar un sistema de grabacin del cumplimiento de las sesiones del
tratamiento.
Ventajas:
- Mayor cantidad de frmaco nebulizado (con menor volumen residual), son porttiles,
menos pesados y ruidosos.
- Son ms rpidos y con mayor depsito pulmonar que los del tipo jet, lo que puede
favorecer el cumplimiento teraputico.
- Muy tiles para los pacientes con fbrosis qustica o bronquiectasias que precisen un
tratamiento crnico prolongado con antibiticos inhalados.
Limitaciones:
- Menos resistentes que los Jet.
- Ms caros.
- Pueden ser fuente de contaminacin, si el mantenimiento no es adecuado.
Procedimiento de administracin de frmacos mediante un
nebulizador de malla
Explicar la tcnica, si es posible, al paciente.
Destapar la parte superior del equipo.
Depositar entre 0,25 y 1,4 ml del frmaco en la cazoleta, el volumen residual ser de 0,1
ml aproximadamente.
Cerrar y activar el equipo.
La dosis es controlada electrnicamente con un disco AAD.
El frmaco penetra con la inspiracin del paciente y recibe una seal tctil y sonora
cuando fnaliza el tratamiento.
Procedimiento de administracin de frmacos mediante un
nebulizador de malla
Controlar constantes y efectos secundarios.
Retirar la mascarilla o boquilla al fnalizar la nebulizacin.
Mantener la piel facial limpia y seca para evitar irritacin.
Evitar puntos de presin si se utiliza mascarilla.
frmaco.
Administracin de antibiticos nebulizados en la fbrosis
qustica (FQ)
La colonizacin crnica por P. aeuruginosa se relaciona con un incremento de la
morbimortalidad en la FQ, por lo que las estrategias de tratamiento, van encaminadas a
la erradicacin de la colonizacin inicial para mejorar el pronstico.
El tratamiento antibitico por aerosol alcanza altas concentraciones en la va area con
baja toxicidad, lo que permite su empleo crnico y con buenas respuestas terapeuticas.
qustica (FQ)
Los antibiticos de primera lnea para administrar por va nebulizada en pacientes con
fbrosis qustica son:
- La colistina (1-3 millones de unidades cada 12h)
- La tobramicina (100200 mg cada 12 h)
- La duracin del tratamiento no debe ser inferior a tres meses cuando se indican en la
colonizacin inicial por P. aeruginosa
qustica (FQ)
Hay 2 tipos de presentacin para la administracin de tobramicina solucin para
inhalacin:
- TOBI Novartis AG (300 mg/5 ml)
- Bramitob Chiesi Farmaceutici (300 mg/4 ml)
Ambas formulaciones se prescriben en pautas de 28 das seguidos de 28 das de
descanso (pauta on-off), para evitar la induccin de resistencias, dada la alta dosis
usadas.
qustica (FQ)
Los nebulizadores ms empleados son:
Los tipo Jet (pari LC plus) para la nebulizacin de antibiticos con un compresor de alto
fujo (CR 60, Pari Turbo Boy) >8 L/min.
Los electrnicos de membranas vibradoras (Pari eFlow rapid, I-neb AAD System).
Estos ltimos aportan un mayor depsito pulmonar de frmaco, as como una reduccin
en el tiempo de nebulizacin.
qustica (FQ)
La presencia de broncoconstriccin puede minimizarse con soluciones de antibiticos
libres de aditivos y con la administracin previa de broncodilatadores.
Tampoco debemos olvidar la posibilidad de contaminacin ambiental para cuidadores y
personal hospitalario, que ha quedado muy disminuida tras la introduccin de los nuevos
sistemas de nebulizacin.
Un uso repetido, as como su limpieza pueden afectar a la vida media del nebulizador.
Su efcacia por lo tanto va a depender en gran medida del mantenimiento.
El volumen residual remanente tras cada nebulizacin, puede producir problemas de
contaminacin bacteriana y mal funcionamiento del dispositivo, si se produce obstruccin
de los canales.
Una vez realizada la nebulizacin deben desmontarse todas las piezas del nebulizador.
Limpiarlas cuidadosamente con agua templada y utilizar detergente con pH neutro.
Se recomienda aclararlas con agua destilada ya que un alto contenido de minerales
puede estropear la malla y a continuacin dejarlas secar minuciosamente al aire.
Guardar en un recipiente cerrado y seco.
Seguir las recomendaciones del fabricante para el mantenimiento del aparato/recambio
de piezas, fltros
Es recomendable individualizar al mximo el uso de estos equipos para cada paciente.
Tratamientos domiciliarios con nebulizadores
Las indicaciones para el tratamiento nebulizado en domicilio son principalmente:
- la obstruccin bronquial (broncodilatadores y esteroides)
- la infeccin respiratoria (antibiticos)
- la hipersecrecin bronquial (mucoliticos, suero salino hipertnico, acetilcisteina)
- cuidados paliativos (anestsicos locales, opiaceos)
- la hipertensin arterial (Iloprost)
- el trasplante pulmonar (inmunosupresores)
- la fbrosis qustica (broncodilatadores a dosis altas,)
Sin embargo las indicaciones absolutas para que un frmaco sea nebulizado son
escasas y van a depender en gran medida del mdico prescriptor, de la capacidad del
paciente y del frmaco a nebulizar.
Antes de llevar a cabo la administracin de un frmaco aerosolizado en el domicilio,
se aconseja que la primera se realice, en un centro sanitario, especialmente si es un
antibitico o un frmaco que puede potencialmente causar broncoespasmo.
Para prevenir un posible broncoespasmo, puede ser til la utilizacin de un
broncodilatador de accin rpida 20-30 min antes de la nebulizacin del frmaco y
maximizar la penetracin del frmaco en las vas areas distales.
En la prescripcin de un frmaco nebulizado en el domicilio, debe estar referido
expresamente:
- El tipo de fuente de aire (cilindro de oxigeno o compresor)
- Tipo de nebulizador (ultrasnico, jet o de malla)
- Pieza bucal o mascarilla nasobucal
- Frmaco, dosis y frecuencia de administracin
- Tipo (suero fsiolgico y/o agua destilada)
- Volumen de solucin en que debe prepararse
Para la puesta en marcha del equipo con los parmetros prescritos, se debe indicar al
paciente y/o a sus familiares como realizar las mezclas de los frmacos a administrar,
deben anotarse en cada visita, la fecha, los parmetros prescritos de nebulizacin y la
identifcacin de la persona que realiza la visita de revisin.
Es imprescindible la formacin e instruccin al paciente y familiares de forma
sistematizada y sencilla por parte del personal de asistencia domiciliaria segn el
protocolo que se establezca:
- Aspectos de la aerosolterapia.
- El cumplimiento de la prescripcin.
- Uso correcto de la medicacin.
- Alerta sobre signos y sntomas de complicaciones por las que deben ponerse en
contacto o acudir a un centro mdico.
Las visitas de seguimiento domiciliario deben atender aspectos como:
- La comprobacin del funcionamiento de los equipos.
- Reposicin de accesorios o material fungible.
- Valoracin del uso que se est realizando.
- El cumplimiento de la prescripcin.
- Valorar si han aparecido efectos adversos y su posible solucin.
- Reforzar en todas las visitas los aspectos educativos para la salud.
Aerosolterapia en paciente con oxigenoterapia y
ventilacin mecnica
La utilizacin de oxigeno como gas generador de nebulizacin en pacientes con
patologa respiratoria crnica debe ser objeto de valoracin previa.
Los pMDI y los nebulizadores neumticos o ultrasnicos han sido adaptados para su
uso clnico en pacientes con ventilacin mecnica, los inhaladores de polvo seco no han
demostrado, hasta el momento, su efcacia.
ventilacin mecnica
Para administrar frmacos en pMDI en circuitos de ventilacin debe aplicarse un
adaptador, en este momento disponemos en forma de codo, en lnea (uni o bidireccional)
as como cmaras o espaciadores y ello puede infuir en la efcacia del frmaco.
12
ventilacin mecnica
Los adaptadores en codo conectan al tubo endotraqueal y los adaptadores en lnea
o en cmara se colocan en la rama inspiratoria del circuito, con ambos sistemas se
disminuyen las prdidas de aerosol por el impacto de las partculas en las paredes del
ventilador.
ventilacin mecnica
Los nebulizadores pueden ser activados de forma continua o en la fase inspiratoria, se
conectan en la rama inspiratoria del circuito o en la pieza en Y del paciente.
La ubicacin del nebulizador a distancia del tubo endotraqueal ofrece mejor efcacia que
si se coloca entre la pieza en Y y el tubo, ya que hace de espaciador acumulando el
aerosol durante las inspiraciones.
Procedimiento de administracin del frmaco con
nebulizador neumtico (micronebulizador) en paciente
ventilado mecnicamente
Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).
Retirar el higroscopio (nariz artifcial).
Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y.
Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y a la cazoleta nebulizadora.
Si no est contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el paciente est
ventilado con un volumen de 6 l/min, 8 respiraciones/min y un volumen circulante de 8-10
ml/kg.
Si el paciente est ventilado en la modalidad de presin soporte se recomienda
aumentar la presin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada (SMIV) durante el procedimiento.
8. Si el paciente est ventilado con la modalidad de presin positiva continua en la va
area (CPAP) se recomienda que durante la tcnica se cambie la modalidad a SIMV o
presin control.
9. Iniciar la nebulizacin a fujo alto durante 20 min.
10. Detectar efectos colaterales y/o tolerancia al frmaco.
11. Retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ventilador cuando fnalice la nebulizacin.
12. Seguir las recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.
Procedimiento de administracin del frmaco mediante
nebulizador ultrasnico en paciente ventilado
mecnicamente
Retirar el higroscopio (nariz artifcial) del circuito externo del ventilador mecnico.
Introducir agua bidestilada en el recipiente nebulizador segn limites.
Preparar el frmaco en forma lquida diluido con 5-10 ml. de disolvente.
Procedimiento de administracin del frmaco mediante
nebulizador ultrasnico en paciente ventilado
mecnicamente
Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y de la
tubuladura a la cazoleta para evitar el espacio muerto.
Control de constantes vitales y deteccin de efectos colaterales.
Mantener presencia fsica durante el procedimiento.
Desechar las tubuladuras tras cada utilizacin.
Seguir las recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.
Bibliografa
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