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FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE VERTIMIENTOS

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO

Da: ____ Mes: __________ Ao: _______



ORGEN DEL VERTIMIENTO

Domstico

No Domstico



DISPOSICION FINAL DEL VERTIMIENTO Fuente Superficial

Campo de Infiltracin


Dispuesto por un Tercero

Red de Alcantarillado

Otros




El punto de vertimiento es compartido con otros Establecimientos Si No




Nombre del Receptor No. de descargas
Nombre de la fuente hdrica (Fucha, Tunjuelo, Chiguaza etc.), vallado, colector de alcantarillado (call e 76, carrera 48, etc.) dems informacin relevante
1. INFORMACIN BSICA DEL ESTABLECIMIENTO
Persona Jurdica

Persona Natural

Pblica

Privada
Razn Social del Establecimiento:

Nombre del Propietario o Representante Legal:


C.C.
C.E.
De:


NIT: dv Matrcula Cmara y Comercio:
Fecha de inicio de actividades:
Direccin para Correspondencia:
Correo Electrnico:
Telfono (s):

Fax:
Tiene matriculados otros establecimientos bajo el mismo NIT:

SI

NO

2. INFORMACIN GENERAL DEL PREDIO
Direccin de operacin del Establecimiento para el que se solicita el registro:

Barrio: Localidad:
UPZ: Cdula Catastral No.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
rea Total del Predio (m
2
) : rea Construida (m
2
) :

3. CLASIFICACIN DE LA ACTIVIDAD
Actividad Desarrollada por la Industria o el Establecimiento:


Cdigo CIIU: Descripcin:




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4. INFORMACIN LABORAL
Nmero de Empleados:

En caso de vertimientos domsticos no aplica:


De Planta: Contratistas: Outsourcing: Otros:
Horario de funcionamiento Das semana: L M C J V S D


Das de Funcionamiento al Mes:

Horas de Funcionamiento Diario:
No. De Turnos Diarios:

Vacaciones

Colectivas

Individuales




5. ABASTECIMIENTO DE AGUA
Fuente de Abastecimiento Informacin Especfica Consumo m
3
/ mes
Empresa de Acueducto Cuenta (s) Interna (s)
Pozo Aguas Subterrneas Resolucin de Concesin
Fuente Superficial Resolucin de Concesin
Carro Tanque Empresa que Suministra
Recirculacin de Aguas Capacidad de Almacenamiento
Aguas Lluvias Capacidad de Almacenamiento
TOTAL


6. ESTIMACIN DE LA GENERACIN DE AGUAS RESIDUALES DE ACUERDO CON EL USO
Agua Residual Domstica (ARD) Consumo (m
3
/ mes)
Agua Residual Industrial (ARI) Consumo (m
3
/ mes)


El clculo deber basarse en el balance hdrico del proceso actividad.


7. CLASIFICACIN DEL TIPO DE EFLUENTE

ORGEN DE LA
DESCARGA
TIPO DE
DESCARGA
FRECUENCIA
DESCARGA
TIEMPO DE
DURACIN (h)
CAUDAL
(m
3
/ mes)
CUERPO
RECEPTOR




Origen de descarga identificados por: Zona, Etapa del proceso productivo o Actividad
Tipo de descarga: Agua residual domstica (ARD), Agua residual industrial (ARI), Mezcla de stas
Frecuencia de la descarga: Contnuo o Intermitente
Caudal: cantidad de metros cbicos aforados en la descarga, determinado por un periodo de un mes, o estimativo calculado por un balance hdrico
Tiempo de duracin de la descarga: Indicar el nmero de horas que dura la descarga
Cuerpo receptor: alcantarillado, corriente superficial, tanque sptico, infiltracin en el suelo
Definicin de Eflente:Lquido generado en un proceso o actividad






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8. DATOS DE PRODUCCIN O DE PRESTACIN DE SERVICIOS

DESCRIPCIN MP Y/O
INSUMO Y/O REACTIVO
CANTIDAD
(Und / mes)
DESCRIPCIN PT Y/O
SERVICIO PRESTADO
CANTIDAD
(Und / mes)





MP: Materia Prima PT: Producto Terminado Und: Unidad de produccin, Ejm: Kg, m3, servicios prestados, entre otros.

Nota. Se relacionan los principales insumos, materias primas, productos y servicios prestados que generen imacto al recurso

9. TRATAMIENTOS EXISTENTES PARA EL CONTROL DEL EFLUENTE
Descripcin de las unidades o sistema de tratamiento instalado:





10. ANEXOS QUE DEBE PRESENTAR EL USUARIO




1
Constancia de Representacin Legal de la Empresa, Industria o Establecimiento y/o Propietario del predio
(Certificado de Cmara de Comercio, RUT, Cdula de Ciudadania segn el caso)





2
Copia del ltimo comprobante de pago del servicio de acueducto y alcantarillado y/o dems fuentes de abastecimiento
de agua.





3
Esquema de las diferentes reas ubicadas dentro del predio, indicando: reas de procesos o de prestacin de
servicios, reas de generacin de vertimientos, reas sanitarias, reas administrativas, tratamiento del efluente (si
existe), cajas de inspeccin (si existe) y punto (s) de descarga (s). Este esquema, debe ser presentado en tamao
pliego y carta, utilizando convenciones y cdigo de colores. En caso que el punto de vertimiento se encuentre
compartido con otros Establecimientos, se deber informar la razn social y la actividad desarrollada por cada uno de
ellos y si la acometida del servicio de acueducto tambin se encuentra compartida.





4
Diagrama de flujo del proceso productivo o de prestacin de servicios, indicando la entrada de materias primas y/o
insumos y para cada etapa, la generacin de los posibles impactos ambientales (vertimientos, emisiones, residuos,
otros)





5
Recibo de consignacin (original y copia), por el concepto de evaluacin de registro de vertimientos, una vez sea
adoptado el cobro por resolucin de la Secretara Distrital de Ambiente.











FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL


C.C.


FECHA:

La informacin presentada en este formulario es veraz y est disponible para su verificacin por parte de la autoridad compet ente