Endocrinologa

Pg. 1
ndice
TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. ...........................................................................3
1.1. Hipotiroidismo. .........................................................................................................3
1.2. Hipertiroidismo. ........................................................................................................4
1.3. Tiroiditis. ...................................................................................................................7
1.4. Tumores malignos del tiroides. ..................................................................................8
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Y DEL HIPOTLAMO. ...............................10
2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................10
2.2. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo. ..............................11
2.3. Dficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................12
TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES. ...............................13
3.1. Sndrome de Cushing. ..............................................................................................13
3.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................15
3.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................17
3.4. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................18
3.5. Feocromocitoma. .....................................................................................................20
TEMA 4. DIABETES MELLITUS. ............................................................................................22
4.1. Diagnstico. .............................................................................................................22
4.2. Complicaciones metablicas agudas. .......................................................................23
4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus. .........................................................................25
TEMA 5. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. .............................................................27
5.1. Principios generales de nutricin. ...........................................................................27
5.2. Dislipemias y su tratamiento. ..................................................................................28
5.3. Obesidad y su tratamiento. ......................................................................................29
TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. ............................................30
6.1. Hipercalcemia. .........................................................................................................30
6.2. Hipocalcemia. ...........................................................................................................31
TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES. .........................................................................32
7.1. Introduccin a la fisiologa del sistema endocrino ....................................................32
7.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. ...................................................................32
7.3. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. .............33
7.4. Homeostasis clcica. ................................................................................................34
7.5. Clasificacin y aproximacin diagnstica de las hipoglucemias. ...............................34
7.6. Insulinoma. ..............................................................................................................34
7.7. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos. .....................34
7.8. Tumores carcinoides. ...............................................................................................35
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Endocrinologa
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TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES.
1.1. Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es la situacin que resulta de la falta de los
efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.
Cuando el hipotiroidismo se maniesta a partir del nacimiento y
causa anomala del desarrollo, se denomina cretinismo. El trmino
mixedema se reere a un hipotiroidismo grave con acumulacin
de mucopolisacridos hidrlos en la dermis, ocasionando un
engrosamiento de los rasgos faciales y una induracin pastosa
de la piel, la cual queda plida, fra y seca. Puede existir una co-
loracin amarillenta en palmas y plantas, pelo escaso, spero y
sin brillo, uas frgiles, equimosis, prdida de la cola de las cejas
(madarosis).
El mixedema generalizado es el cambio cutneo ms tpico,
debido al depsito de mucopolisacridos en dermis. La piel aparece
edematosa, seca, plida y rme. Hay macroglosia, nariz ensanchada,
prpados edematosos y la cara tiene falta de expresividad. Mejora
con el tratamiento sustitutivo, a diferencia de los cambios cutneos
del hipertiroidismo por Graves.
ETIOLOGA.
Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y
slo un 5% o menos es de origen hiposario o suprahiposario.
La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el dcit de yodo a
nivel mundial, siendo en los pases desarrollados el hipotiroidismo
autoinmune. Tambin es una causa importante el hipotiroidismo
postablativo (radioyodo o ciruga). Otras causas menos frecuentes
son la irradiacin cervical externa, los bocigenos como el litio o
la amiodarona, enfermedades inltrativas, granulomatosas o me-
tastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de
hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo
primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a
otros procesos autoinmunes. En este caso, nunca se debe iniciar
el tratamiento con levotiroxina sin haber descartado previamente
una insuciencia suprarrenal. En el caso de que la sospecha clnica
sea alta, se iniciar primero el tratamiento con corticoides y luego
con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis
suprarrenal.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Hipotiroidismo congnito. Existe hipotiroidismo en uno de cada
5000 nios recin nacidos (MIR 98-99, 182). La causa ms frecuente
de hipotiroidismo congnito es la disgenesia tiroidea, que incluye
a los tiroides aplsicos, hipoplsicos y ectpicos.
Es ms frecuente en el sexo femenino, tratndose de RN en
ocasiones de peso elevado para la edad gestacional sin ningn otro
dato, pues la clnica del hipotiroidismo congnito es de instaura-
cin tarda, estando completamente establecida a los 3-6 meses de
edad. Son datos altamente sugestivos el desarrollo de una facies
peculiar (cara tosca con prpados y labios tumefactos, nariz corta
con base deprimida, hipertelorismo, boca abierta y macroglosia)
con estreimiento, ictericia prolongada, letargia, hernia umbilical
y un retraso en la maduracin sea. Otros datos de hipotiroidismo
tambin pueden estar presentes (MIR 97-98, 180).
Sin embargo, el diagnstico clnico es hoy en da poco frecuente
por el desarrollo de las pruebas de deteccin precoz, que en el caso
de Espaa se realizan determinando los valores de TSH en una
muestra de sangre obtenida entre las 48 horas y los 5 das de vida
en todo RN.
Interpretacin de las Pruebas del Screening Neonatal.
TSH < 10 mcUI/ml: compatible con la normalidad.
TSH > 50 mcUI/ml: caso compatible con hipotiroidismo pri-
mario congnito; debe instaurarse de forma precoz tratamiento
con levotiroxina sdica, con intencin de mejorar el pronstico
neurolgico de estos pacientes. A su vez, este caso podr ser:
- Permanente, como ocurrir en la mayora de los casos.
- Transitorio.
TSH 10-50 mcUI/ml: caso dudoso al que deber de nuevo de-
terminarse TSH en nueva muestra, de forma que si el segundo
resultado es menor de 10 mcUI/ml, se interprete como normal,
pero si es > 10 mcUI/ml, debe ser sometido a estudio y posible-
mente tratamiento.
Cretinismo. Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cre-
tinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata
y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad
de piel, abdomen prominente, retraso en la edad sea, alteracin
del desarrollo mental y retraso de la denticin.
En los nios mayores las manifestaciones son intermedias entre
el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja
y el retraso puberal.
En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y
de aparicin progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento,
intolerancia al fro, rigidez y contractura muscular, sndrome del
tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro
progresivo de la actividad intelectual y motora, como demencia y
movimientos involuntarios anormales, prdida de apetito y aumen-
to de peso. La piel se vuelve seca y spera, el vello se cae. La voz se
hace ms profunda y puede aparecer apnea del sueo (MIR 95-96,
6; MIR 94-95, 37).
Mixedema. Si el cuadro evoluciona aparece amimia, palidez y
frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglo-
sia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame
pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico,
megacolon y obstruccin intestinal.
Coma mixedematoso. Si el paciente con un hipotiroidismo
grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e
hipotermia, que puede ser mortal. La causa ms frecuente del coma
mixedematoso es la exposicin al fro o la realizacin de una ciruga
en un paciente con hipotiroidismo no tratado o incorrectamente
tratado. Tambin puede aparecer en un paciente hipotiroideo en
tratamiento que suspende bruscamente la medicacin. Debes
pensar en ella, pero es una patologa poco frecuente.
DIAGNSTICO.
La determinacin ms til de forma aislada para el diagnstico
del hipotiroidismo es la determinacin de TSH (MIR 98-99F, 226;
MIR 95-96F, 7), que aumenta en el hipotiroidismo primario y
est normal o indetectable en el hipotiroidismo hiposario. Si se
sospecha este ltimo caso se debe solicitar T4L a la vez, ya que
la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. Tambin
se mide la T4L cuando el screening con TSH aislada nos da un
resultado elevado. Es caracterstico el aumento del colesterol
srico (slo en el hipotiroidismo primario), de CPK, LDH y GOT.
Existe anemia perniciosa aproximadamente en un 12%. En el
ECG es caracterstica la bradicardia, la disminucin de amplitud
de los complejos QRS y la inversin de la onda T. Las pruebas de
captacin de yodo radiactivo no son tiles en el diagnstico del
hipotiroidismo (MIR 95-96, 134).
Tabla 1. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo
primario y central.
O M S I D I O R I T O P I H
O I R A M I R P
O M S I D I O R I T O P I H
L A R T N E C
3 T , 4 T s o d i u n i m s i D s o d i u n i m s i D
H S T a d a t n e m u A a d i u n i m s i d o l a m r o N
l o r e t s e l o C o d a t n e m u A l a m r o N
o i c o B o N o S o N
s e l a n o m r o h s t i c i f D
s o d a i c o s a
s e t n e u c e r f o N
- H T C A ( s e t n e u c e r f S
) l o s i t r o c
o t n e i m a t a r T a n i x o r i t o v e L
a n i x o r i t o v e L
i s , s a n o m r o h s a r t o + (
) a s i c e r p
e d o t n e i m i u g e S
o t n e i m a t a r t
H S T e r b i l 4 T
Hipotiroidismo subclnico. Se trata de una situacin en la que la
T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH en suero est elevada (MIR
02-03, 120). La actitud respecto a ella es variable y depende de la si-
tuacin del paciente (ver gura 1). En general, se recomienda tratarlo
siempre, a menos que exista una enfermedad de base que contrain-
dique el tratamiento con hormona tiroidea (MIR 95-96, 141).
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Figura 1. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.
TRATAMIENTO.
En el momento actual, se dispone de hormonas sintticas para el
tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-
T3). El preparado ms utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme.
En la mayora de los casos, el tratamiento se debe instaurar de forma
progresiva para evitar el desencadenamiento de ngor, sobre todo
en los ancianos y en los pacientes cardipatas. La dosis necesaria
para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7 g/Kg/da de L-
T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 g/da, a no
ser que exista cardiopata de base o en ancianos, en cuyo caso se
comienza por 12,5-25 g. La dosis se aumenta de 12,5-50 g (segn
el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis denitiva. La tiroxi-
na se puede administrar una vez al da por su larga vida media, y
es la determinacin de TSH el parmetro ms til para el control
del tratamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo
central el parmetro ms til es la T3 o T4 libres), siendo el objetivo
su normalizacin (MIR 01-02, 68; MIR 98-99F, 86).
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere
un tratamiento inmediato. Est indicada en estos casos la utilizacin
de L-T4 intravenosa, junto con la administracin de hidrocortisona,
para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal (MIR 96-97F,
82). Si se sospecha un hipotiroidismo hiposario o hipotalmico,
no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demues-
tre la normalidad del eje hipso-suprarrenal. Esto es importante
porque el dcit aislado de TSH es mucho menos frecuente que una
situacin de hipopituitarismo, en la que hay dcit de varias hor-
monas como la ACTH y, por lo tanto, una insuciencia suprarrenal
secundaria que deberamos tratar antes de iniciar L-T4.
RECUERDA
Observa que el hipotiroidismo y la acromegalia tienen muchas
cosas en comn:
Bocio.
Macroglosia.
Cardiomegalia.
S. tnel carpiano.
Trastornos menstruales.
Apnea del sueo.
Fatiga.
Voz grave.
Una diferencia fundamental es:
Metabolismo basal disminuido en hipotiroidismo.
Metabolismo basal aumentado en acromegalia.
1.2. Hipertiroidismo.
La prevalencia del hipertiroidismo en la poblacin general es de
alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de las en-
fermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en el sexo
femenino (5:1) en todas las edades de la vida.
ETIOLOGA.
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroi-
dismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente
en mujeres jvenes. Se trata de una enfermedad multisistmica de
origen autoinmune, que se caracteriza por la asociacin de: hiper-
tiroidismo, bocio (que es caractersticamente difuso, esponjoso a
la palpacin y presenta, como consecuencia de su extraordinaria
vascularizacin, en ms del 50% de los casos, un soplo sistlico a
la auscultacin de la glndula y un thrill palpable) y signos extra-
tiroideos que incluyen alteraciones oftlmicas (oftalmopata que
aparece en ms del 50% de los pacientes y no tiene relacin con la
alteracin tiroidea) (MIR 98-99, 75) y drmicas (mixedema pretibial
o dermopata tiroidea, de la que debes recordar para dermatologia:
es frecuente su asociacin a oftalmopata. Las lesiones son placas
o ndulos rmes elevados, asimtricos, de coloracin rosada o con
tonalidades marrones que afectan a la cara anterior de piernas y
dorso de pies. Son depsitos drmicos de mucopolisacridos. El
tratamiento se hace con corticoides tpicos potentes, con escaso
benecio. La normalizacin de la funcin tiroidea no modica la
evolucin de la lesin cutnea).
Para el diagnstico clnico no es necesaria la presencia de todas
las caractersticas clnicas que se mencionan en la denicin. Una
caracterstica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero
de autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides,
que son capaces de interaccionar con el receptor de membrana para
TSH e inducir una respuesta biolgica consistente en la elevacin de
los niveles intracelulares de AMP cclico y en la hipersecrecin hor-
monal. Se denominan TSI (thyroid stimulating immunoglobulins)
o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predispos-
icin gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose
relacionado su aparicin con determinados haplotipos HLA, sobre
todo HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros tras-
tornos autoinmunes organoespeccos, como anemia perniciosa,
vitligo, miastenia gravis, insuciencia suprarrenal u ovrica prima-
rias o a alteraciones no organoespeccas como artritis reumatoide
o lupus eritematoso. Desde el punto de vista anatomopatolgico se
caracteriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento
de la altura del epitelio, repliegues papilares) asociado a inltracin
linfocitaria que reeja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135).
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms fre-
cuente de hipertiroidismo en el anciano. Algunos de los ndulos
pueden derivar de folculos tiroideos con capacidad autnoma de
sntesis hormonal, mientras que otros provienen de folculos con
escasa capacidad biosinttica, con lo que la consecuencia nal ser
un tiroides multinodular con varios ndulos hiperfuncionantes
(calientes en la gammagrafa) que alternan con otros normo o
hipofuncionantes (fros gammagrcamente).
El adenoma autnomo hiperfuncionante (adenoma txico)
ocurre en un 20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroi-
deo. La mayora de los pacientes con adenomas hiperfuncionantes
pertenecen a los grupos de edad avanzada, con una proporcin
mujer/varn alta. Suelen ser de gran tamao, con ms de 3 cm de
dimetro. El hallazgo caracterstico de estos pacientes es la presencia
de un ndulo nico, que en la gammagrafa concentra intensamente
el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total de la
captacin del istopo en el resto de la glndula .
El fenmeno Jod-Basedow. La administracin de yodo en sus
diversas formas a pacientes que presentan ndulos con capacidad
de funcionamiento autnomo puede desencadenar tambin un
hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones
en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en preparados
expectorantes y en la amiodarona.
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes
cantidades de hCG. La hCG es una estimuladora dbil del tejido
tiroideo, que acta activando los receptores de TSH. La extirpacin
de la mola o el tratamiento quimioterpico del coriocarcinoma
curar este trastorno.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis tran-
sitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo
como consecuencia de la destruccin inamatoria de la glndula y
la liberacin plasmtica de las hormonas previamente sintetizadas.
La destruccin tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131
puede inducir a una exacerbacin de hipertiroidismo (tiroiditis
postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metstasis de un carcinoma tiroideo son
raras entidades capaces de producir hipersecrecin de hormona
tiroidea de forma ectpica, con el consiguiente desarrollo de hi-
pertiroidismo.
Endocrinologa
Pg. 5
El hipertiroidismo yatrgeno puede producirse en casos de
administracin de dosis txicas de hormonas tiroideas, pero tam-
bin puede aparecer tras la administracin de dosis teraputicas,
especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en
situacin de autonoma funcional, es decir con supresin de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de hipertiroi-
dismo, gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas
sern: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o
bien T3 alta y T4 baja (si toma slo T3) y no hay bocio. Se debe a la
ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma subrepticia
(MIR 00-01, 70; MIR 99-00, 75; MIR 97-98F, 28).
Hipertiroidismo por amiodarona. La amiodarona posee un
alto contenido de yodo en su molcula. La administracin de este
frmaco se ha asociado a la produccin de hipotiroidismo, bocio
simple y tambin hipertiroidismo. (MIR 01-02, 67).
RECUERDA
El Litio es un frmaco muy preguntado en el MIR, que produce
varios trastornos hormonales. Puede producir bocio e hipoti-
roidismo. A nivel de paratiroides, produce hiperparatiroidismo
por aumento de la secrecin de PTH, y a nivel renal, diabetes
inspida nefrognica.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Generales. La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas
tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el
consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condicio-
na en gran parte la clnica. El paciente hipertiroideo presenta un
aspecto pletrico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional,
disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia
al calor. Suele tener un trnsito intestinal aumentado y, aunque
no es frecuente la diarrea, s existe un incremento en el nmero de
deposiciones. El apetito est incrementado, pero la prdida calrica
generalmente condiciona una paradjica prdida de peso.
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrpico e inotr-
pico positivos e incrementan la demanda perifrica de oxgeno de-
bido al estado hipercatablico que provocan. El exceso de hormonas
tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia. No es infrecuente
la presentacin de un hipertiroidismo en un paciente anciano con
una brilacin auricular resistente al tratamiento digitlico. El
hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuciencia car-
daca, y suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo.
Es comn la agravacin de una cardiopata isqumica preexistente
debido a los efectos miocrdicos de las hormonas tiroideas.
El hipertiroidismo no tratado de larga evolucin puede cursar
con reduccin de la masa sea, hipercalciuria y ocasionalmente
hipercalcemia El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromus-
cular causa debilidad generalizada, miopata proximal, temblor no
distal, mioclonas, movimientos coreoatetsicos (sobre todo en los
nios) e hiperreexia.
A nivel cutneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, piel ca-
liente y sudorosa, mixedema localizado o pretibial (enfermedad
de Graves), acropaquias, alopecia y uas de Plummer (cncavas y
con oniclisis distal).
Hipertiroidismo aptico o enmascarado. Es una forma fre-
cuente de manifestacin en la senectud. El paciente presenta
prdida de peso, debilidad muscular, depresin, lentitud mental,
apata y con frecuencia sntomas cardiovasculares en ausencia de
las manifestaciones sistmicas clsicas de la hiperfuncin tiroidea,
como la hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de
apetito.
Recuerda: se debe descartar hipertiroidismo, por tanto, en
todo paciente con insuciencia cardaca no liada o arritmias
auriculares.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco comn que
a veces, no siempre, se observa en nios nacidos de madres con
historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en <5% de los
mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentario
de TSI; la determinacin de TSI en las mujeres embarazadas con
enfermedad de Graves en el ltimo trimestre del embarazo puede
ayudar a predecir qu nios desarrollarn hipertiroidismo neonatal.
El diagnstico se hace con la combinacin de una clnica compa-
tible junto con la H de la madre. La mayora son RNPT y CIR que
pueden presentar bocio, irritabilidad, hiperactividad, exoftalmos y
taquicardia.
TRATAMIENTO.
1) Propranolol: para disminuir la sobreestimulacin cardaca.
2) Yoduros y propiltiouracilo: para suprimir la secrecin de hor-
monas tiroideas.
3) Si estn severamente afectados: corticoides.
DIAGNSTICO.
En el diagnstico del hipertiroidismo, debemos seguir 2 pasos: 1
hacer el diagnstico de hipertiroidismo (mediante la determinacin
de los niveles hormonales) y, en 2 lugar, buscar cul es su etiologia,
utilizando dos pruebas bsicas (gammagraa y anticuerpos).
La determinacin de los niveles sricos de las hormonas tiroideas.
Es la prueba de laboratorio ms importante cuando se sospecha
el diagnstico de hiperfuncin tiroidea. La conrmacin diag-
nstica del hipertiroidismo requiere la determinacin del ndice
de T4 libre o de la estimacin directa de los niveles de T4 libre.
La concentracin de T3 tambin suele elevarse en el hipertiroi-
dismo. Su determinacin completa la informacin suministrada
por la T4 libre y podra ser solicitada en los casos que la T4 fuese
normal y se mantuviese la sospecha de hiperfuncin tiroidea.
Algunos pacientes, especialmente los ancianos, presentan
ndulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de
Graves pueden presentar elevacin aislada de T3, fenmeno
conocido como tirotoxicosis T3.
Determinacin de TSH. El desarrollo de mtodos inmunomtricos
ha permitido la estandarizacin de tcnicas muy sensibles de de-
terminacin de TSH y hoy es el mtodo de screening inicial (MIR
96-97, 199). Los niveles de TSH se encuentran suprimidos en el
hipertiroidismo debido a la accin inhibidora de las hormonas
tiroideas sobre la clula tirotrofa hiposaria, exceptuando los ca-
sos en los que la hiperfuncin se debe a la secrecin de TSH por la
hipsis. La presencia de concentraciones normales de TSH casi
siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo. Lo contrario,
sin embargo, no es cierto, ya que los niveles de TSH pueden estar
disminuidos en enfermedades no tiroideas (sndrome de enfer-
medad sistmica no tiroidea), con la toma de algunos frmacos
como AAS, corticoides y dopamina, y en algunos ancianos.
El sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea (antes lla-
mado sd. del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la
funcin tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos
y estrs siolgico. Las anomalas detectadas consisten en altera-
ciones del transporte y metabolismo perifrico de las hormonas
tiroideas e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico.
Estas anomalas condicionan cambios en las concentraciones de
las hormonas tiroideas circulantes.
La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5-
monodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona
una disminucin de la concentracin de T3 libre. La concentracin
de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los su-
jetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en
los pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja, segn
la gravedad del proceso. T3R est aumentada siempre, ya que la va
metablica de 5-monodesyodasa no est inhibida (MIR 00-01, 71;
MIR 97-98, 133).
Fjate que los trastornos hormonales de este sndrome son muy
parecidos a los del hipotiroidismo secundario, con una diferencia
importante: la T3R que slo est aumentada en este sndrome.
RECUERDA
La determinacin de TSH es, de forma aislada, la determinacin
ms til en el diagnstico de hipertiroidismo.
Test de TRH: puede ser de utilidad en el diagnstico del hiperti-
roidismo hiposario (MIR 01-02, 72), aunque en la actualidad
su empleo est en desuso.
DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL HIPERTIROIDISMO.
La gammagrafa tiroidea realizada con istopos de yodo (I-131
y I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba
miniMANUAL 1 CTO
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til para el diagnstico del bocio multinodular y el adenoma
txico hiperfuncionantes y su diferenciacin de la enfermedad
de Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante,
la imagen gammagrca muestra una captacin muy irregular
con mltiples ndulos en diversos estados funcionales (calien-
tes, templados y fros). En el adenoma txico, el radiotrazador
se acumula en un slo ndulo que suprime al resto de la gln-
dula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captacin es
homognea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de
tamao.
Tabla 2. Clasificacin de los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrfica.
Captacin aumentada:
- Enfermedad de Graves.
- Tumores productores de TSH y hCG.
- BMNT y adenoma txico.
Captacin disminuida:
- Tiroiditis y fenmeno de Jod-Basedow.
- Tirotoxicosis facticia.
- Struma ovarii.
- Metstasis funcionantes de carcinoma folicular.
Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de
anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del ti-
roides, en el momento actual solamente pueden ser considerados
por su utilidad clnica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG),
antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimulantes del ti-
roides (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad de Graves.
Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO (poseen ms especicidad y
representan el 90% de los clsicos anticuerpos antimicrosomales)
son marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presen-
tarse en las enfermedades autoinmunes del tiroides y tambin
en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia
gravis, lupus eritematoso) y en la poblacin normal. Los niveles
de anticuerpos pueden descender en el curso de tratamientos
esteroideos, antitiroideos, ciruga tiroidea y con el embarazo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Todos los pacientes con hipertiroidismo, independientemente de
su etiologa, pueden ser controlados ecazmente con tratamiento
farmacolgico.
Los frmacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, car-
bimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento
antitiroideo.
Mecanismo de accin. Son capaces de inhibir la sntesis de hor-
monas tiroideas mediante la inhibicin de la accin de la peroxi-
dasa tiroidea. En consecuencia, intereren la organicacin del
yoduro y la unin de las yodotironinas. El propiltiouracilo, ade-
ms, posee una accin extratiroidea, inhibiendo parcialmente la
conversin perifrica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo,
estos frmacos tienen una accin inmunomoduladora, reducen
las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides
(TSI), caractersticos de la enfermedad de Graves, y aumentan
la actividad supresora de los linfocitos T.
Efectos adversos. La reaccin ms severa al tratamiento con
antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra de
granulocitos <500/mm
3
), que se presenta en uno de cada 500 pa-
cientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la realizacin
de recuentos leucocitarios frecuentes no es til para prevenir su
aparicin. Los pacientes con agranulocitosis suelen debutar con
ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser advertidos para
que consulten en caso de aparicin de estos sntomas. Otros son
la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis, etc.
Los bloqueantes de receptores betaadrenrgicos son tiles
como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que pro-
ducen una rpida mejora de la sintomatologa adrenrgica del
cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados
como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteran
la sntesis ni la liberacin de las hormonas tiroideas. Su accin se
centra en la modicacin de la accin perifrica de las hormonas
tiroideas. Adems, el propranolol inhibe la conversin perifrica de
T4 a T3. Deben ser utilizados con precaucin en pacientes asmticos
y en cardipatas.
El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el
paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas,
es capaz de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y
de inhibir la organicacin, impidiendo la sntesis de yodotirosinas
(efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberacin de hormonas tiroideas. El
principal inconveniente del empleo teraputico del yoduro es la
limitacin de su accin, ya que se produce el fenmeno de esca-
pe de la accin antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se
emplea tambin en el tratamiento de la crisis tirotxica y, a veces,
tras el tratamiento de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como
tratamiento nico del hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de
los contrastes yodados ejerce una accin similar y adems tiene una
accin perifrica, inhibiendo el paso de T4 a T3.
RECUERDA
El yodo puede producir tirotoxicosis (fenmeno Jod-Basedow) en
pacientes predispuestos por bocio simple o multinodular, pero
tambin lo contrario, hipotiroidismo (mixedema por yodo) en
pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.
Los glucocorticoides en dosis altas tambin inhiben la sntesis
perifrica de T3, as como la secrecin hormonal tiroidea en pa-
cientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en
el tratamiento de la crisis tirotxica. Dosis altas de prednisona se
utilizan en el tratamiento de la oftalmopata de Graves severa.
Yodo radiactivo. El istopo ms indicado en esta modalidad de
tratamiento es el I-131.
Mecanismo de accin. El I-131 es captado por las clulas tiroideas
donde la radiacin emanada de su desintegracin produce un
efecto de lesin celular, con la consiguiente reduccin de la can-
tidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento
con I-131 es destruir la cantidad suciente de tejido tiroideo
que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una funcin
tiroidea normal, posteriormente. Su administracin es sencilla
y su ecacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta.
Preparacin: es recomendable un perodo previo de tratamiento
con antitiroideos antes del tratamiento con radioyodo. Los fr-
macos deben suspenderse 3-4 das antes de la administracin
de la dosis teraputica. El tratamiento antitiroideo debe restau-
rarse unos 4 das despus, en espera del efecto de la destruccin
glandular por el I-131, que puede tardar entre 3 y 12 meses.
Efectos adversos. Los efectos indeseables ms importantes de la
administracin de radioyodo son la persistencia del hipertiroi-
dismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipo-
tiroidismo es de un 10-20% tras un ao de tratamiento (cuando
se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer ao puede
alcanzar el 50%) y se incrementa a razn de 2-4% cada ao. Los
pacientes tratados con I-131 deben ser revisados de por vida.
Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con I-131 tiene pocos
efectos adversos; el dao inicial de la radiacin puede producir
tiroiditis con liberacin al plasma de hormonas tiroideas y exa-
cerbacin de los sntomas del hipertiroidismo en las dos semanas
despus de administrar el yodo. Esta tiroiditis post-I-131 puede
acompaarse de dolor local y aumento de tamao del tiroides,
en cuyo caso existe benecio del tratamiento con AINEs.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones del yodo radiactivo
son: embarazo y lactancia, bocios grandes retroesternales y
cuando existen dudas de malignidad. En menores de 20 aos no
est recomendado. El embarazo es una contraindicacin absoluta
para la utilizacin del I-131 y su administracin despus de la
dcima semana de gestacin, cuando el tiroides ya se ha formado,
se asocia a la ablacin del tejido tiroideo fetal y a la aparicin de
hipotiroidismo congnito. Se recomienda a las mujeres tratadas
con radioyodo que eviten el embarazo, al menos, hasta 6 meses
despus de la administracin del istopo (MIR 98-99, 84).
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
La tiroidectoma subtotal es la tcnica quirrgica de eleccin como
forma teraputica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de
Graves o BMNT.
Endocrinologa
Pg. 7
Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe
recibir previamente a la ciruga tratamiento mdico hasta alcanzar
el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotxica
durante la intervencin. En el tratamiento preoperatorio del hi-
pertiroidismo es frecuente la utilizacin de lugol (yoduro potsico)
porque, adems de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye
la vascularizacin de la glndula, reduciendo as el riesgo de san-
grado durante la intervencin.
Las complicaciones derivadas de la intervencin incluyen el
dao del nervio larngeo recurrente (disfona), el sangrado masivo, el
hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia
del equipo quirrgico es un factor fundamental en la aparicin de
complicaciones. La incidencia de hipotiroidismo postquirrgico
denitivo oscila entre el 5 y 50%, segn el tiempo de evolucin.
El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente despus de
la manipulacin quirrgica de la glndula, por lo que es obligado
monitorizar los niveles de calcio hasta varios meses despus de la
tiroidectoma (MIR 99-00F, 245).
TRATAMIENTO EN SITUACIONES CONCRETAS.
Enfermedad de Graves. En Europa y en Espaa, el tratamiento de
primera eleccin son los antitiroideos durante perodos prolonga-
dos, de 12 a 18 meses (aunque en EEUU es el radioyodo), excepto
en personas mayores de 40 aos, en las que el radioyodo puede
considerarse de primera eleccin. En el caso de falta de control con
antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radio-
yodo o ciruga). En la mayora de los casos se escoge el radioyodo,
a no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios
grandes con sntomas compresivos, la ciruga puede considerarse
el tratamiento de primera eleccin.
Antitiroideos. La forma clsica consiste en la reduccin progre-
siva de la dosis del frmaco una vez alcanzada la normofuncin
tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se
mantendr un tiempo prolongado, 12-18 meses. Otros centros
mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tiroxina para
evitar un hipotiroidismo yatrgeno (pauta bloqueo-sustitucin).
Tras un ciclo de tratamiento, slo la tercera parte de los pacientes
obtiene la remisin completa (MIR 03-04, 39).
Radioyodo. La dosis de I-131 a emplear en el tratamiento de la
enfermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje tera-
putico ms empleado es la administracin de una dosis de 5 a
10 mCi, lo que induce un paulatino restablecimiento del estado
eutiroideo en un perodo de unos 6 meses en la mayora de los
pacientes. Si pasado este tiempo no se ha curado el hipertiroi-
dismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede
ser similar o inferior a la primera. El efecto del tratamiento con
I-131 sobre la oftalmopata de Graves es objeto de controversia;
datos recientes indican una mayor frecuencia de aparicin y/o
empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes
tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este efecto
deletreo es la liberacin de antgenos debido a la tiroiditis pos-
tradiacin. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento
en los casos de oftalmopata severa y progresiva. La asociacin
de corticoides puede evitar este empeoramiento.
Ciruga. Es un mtodo de tratamiento apropiado para pacientes
jvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan
el tratamiento con yodo radiactivo o son portadores de bocios
grandes; en casos de enfermedad muy activa y contraindicacin
de tratamiento mdico o en pacientes de ms edad, cuando
existen fenmenos de compresin, y es preferible en casos de
oftalmopata severa, as como ante la existencia de ndulos fros
en la gammagrafa (MIR 99-00F, 85). La recidiva del hipertiroi-
dismo despus del tratamiento quirrgico ocurre en un 10%
de los pacientes, y en muchos casos esta exacerbacin de la
enfermedad es tarda, muchos aos despus.
En el tratamiento durante el embarazo y la lactancia, el frmaco
de eleccin es el propiltiouracilo, ya que atraviesa la placenta
en cantidades mnimas y aparece en la leche en un porcentaje
muy escaso. Si no se controla con frmacos antitiroideos, habr
que ir a ciruga en el segundo trimestre de gestacin. Durante
la gestacin, la enfermedad de Graves, como la mayora de los
trastornos autoinmunes, tienden a remitir, y el hipertiroidismo
puede ser controlado fcilmente con dosis bajas de antitiroideos
o incluso se puede llegar a suspender el tratamiento. No se
deben utilizar betabloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo
suele empeorar o recidivar despus del parto (MIR 03-04, 39).
Figura 2, Actitud teraputica en la enfermedad de Graves.
El bocio multinodular txico (BMNT). El tratamiento de eleccin
es el radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo pre-
sentan. La dosis de I-131 que se necesita para conseguir la curacin
es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada
oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis
elevadas con objeto de conseguir una curacin del hipertiroidismo
rpida, ya que la mayora de estos pacientes suelen ser ancianos y
tener manifestaciones cardiovasculares severas. Cuando el BMN es
normo funcionante, se realiza seguimiento (MIR 95-96F, 5).
El adenoma txico. El tratamiento consiste en la administracin
de radioyodo, con dosis similares a las empleadas en el BMNT, o
ciruga, tras lo que se realiza un estudio histolgico de la pieza.
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y
poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifes-
taciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes
betaadrenrgicos. No est indicado el tratamiento con antitiroideos.
Crisis cardaca. El tratamiento de una descompensacin cardio-
lgica (arritmias de tipo brilacin auricular) en un paciente con
tirotoxicosis consiste: 1) Control de la tirotoxicosis con antitiroideos,
a veces, acompaado de yodo si la situacin es urgente. 2) Control
de la descompensacin cardaca con digital (que no es tan ecaz
como en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero
evitando la intoxicacin digitlica (MIR 97-98F, 27), y antagonistas
adrenrgicos (betabloqueantes) si no existe insuciencia cardaca
(MIR 96-97, 205).
Crisis o tormenta tiroidea: es una situacin de emergencia
que se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, ebre, taqui-
cardia, hipotensin, vmitos y diarrea. El tratamiento va dirigido
en primer lugar a asegurar las medidas de soporte y en segundo
lugar al alivio de la tirotoxicosis de forma rpida. El tratamiento del
hipertiroidismo consiste en la administracin de grandes dosis de
antitiroideos, yodo o contrastes yodados, betabloqueantes (prefe-
rentemente propanolol ya que inhibe la desyodacin perifrica de
T4) y dexametasona en dosis altas (MIR 00-01, 72).
1.3. Tiroiditis.
La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y
caractersticas clnicas diversas.
TIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIGENA).
Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin
(va hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra
localizacin o por la entrada directa del germen (traumatismo,
conducto tirogloso persistente). Se maniesta por dolor, calor y
tumefaccin local, as como sntomas generales de infeccin. El
tratamiento consiste en tratamiento antibitico y el drenaje, si
existen colecciones purulentas. Los grmenes implicados ms
frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemoltico y neu-
mococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por
Pneumocystis carinii.
TIROIDITIS SUBAGUDA VIRAL (DE QUERVAIN O GRANULOMA-
TOSA).
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los sntomas de
tiroiditis suelen aparecer despus de una infeccin de vas respira-
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 8
torias altas y se caracteriza por malestar general, febrcula y dolor,
generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los odos
o la mandbula. En la exploracin destaca una gran sensibilidad a
la palpacin del tiroides, que se encuentra aumentado de tamao
y nodular. En algunas ocasiones no aparece dolor (MIR 94-95, 38).
Es raro que debute con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04,
38; MIR 95-96F, 1).
Es caracterstico el aumento de la velocidad de sedimentacin
y la disminucin de la captacin tiroidea de yodo radiactivo (MIR
95-96, 135). Respecto a los niveles hormonales, en una primera
etapa T4, T3 estn elevadas y TSH suprimida; posteriormente, a
medida que se vaca la glndula de hormona se produce una fase
de hipotiroidismo. El diagnstico diferencial debe establecerse con
la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente.
Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce
recuperacin completa de la funcin tiroidea. En aquellos casos ms
leves, los sntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria la
utilizacin de esteroides en los casos que presentan ms gravedad.
No est indicado el tratamiento con antitiroideos y se puede utilizar
el propranolol para controlar los sntomas de hipertiroidismo (MIR
04-05, 65; MIR 97-98F, 29).
TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA
TLTT (SILENTE O INDOLORA).
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, si bien es ms frecuente en
las mujeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque
ocasionalmente pueden ser graves. La palpacin tiroidea demuestra
una glndula aumentada de tamao, indolora y de consistencia au-
mentada. La velocidad de sedimentacin es normal, la captacin de
yodo radiactivo est disminuida, los anticuerpos antitiroideos pueden
ser positivos en ttulos bajos y las hormonas tiroideas estn elevadas
con TSH suprimida.
Su etiologa es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad
desempea un papel importante en su gnesis. El cuadro evoluciona
insidiosamente durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea,
un 20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sinto-
mtico y bioqumico que a veces requiere tratamiento sustitutivo. Es
frecuente su aparicin despus del embarazo (tiroiditis postparto).
Puede haber recurrencias hasta en un 10% de los casos. Puede aso-
ciarse a diabetes mellitus hasta en un 25% de los casos.
El diagnstico diferencial se debe establecer en la fase tirotxica
con la enfermedad de Graves y con el resto de causas de hipertiroi-
dismo con tirotoxicosis con captacin disminuida. A veces, para su
diagnstico denitivo se debe realizar biopsia tiroidea.
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRNICA (DE HASHIMOTO O BOCIO
LINFOIDE).
Esta enfermedad es un proceso inamatorio crnico en el que in-
tervienen factores autoinmunitarios. Aparece con ms frecuencia
en mujeres de edad media. El bocio es la principal manifestacin
de este proceso. Suele ser asimtrico, de consistencia elstica y con
aumento del lbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la
reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo
subclnico (MIR 97-98F, 32; MIR 95-96, 137). Conforme avanza la
enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo. Existen casi siempre
ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la fre-
cuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la existencia
de bocio, est indicado el tratamiento con tiroxina (MIR 99-00, 72).
Histolgicamente se observa una inltracin linfocitaria difusa y
algunas clulas epiteliales con alteraciones oxlas en el citoplas-
ma, caractersticas de la tiroiditis de Hashimoto.
Entre los signos que demuestran la participacin de factores
autoinmunes se encuentran la inltracin linfocitaria de la glndula
y la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiro-
globulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede
asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, S.
de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe un aumento
de incidencia del linfoma tiroideo (MIR 04-05, 66). Algunos enfer-
mos presentan hipertiroidismo y ttulos elevados de anticuerpos
antitiroideos; este proceso se denomina Hashitoxicosis y puede
sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunes: enfermedad
de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a
la tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque
tanto el I-131 como la ciruga se emplean raras veces, ya que el
proceso inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiper-
funcin tiroidea (MIR 98-99, 82).
TIROIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL).
Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnica-
mente se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se
encuentra una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil.
Se asocia a veces con brosis mediastnica y retroperitoneal.
Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos
son negativos y la captacin de yodo est disminuida. El diagns-
tico diferencial se debe establecer con el carcinoma anaplsico
de tiroides, y el tratamiento es quirrgico si existen sntomas de
compresin (MIR 98-99, 79).
RECUERDA
Todas las tiroiditis son gammagrcamente fras.
1.4. Tumores malignos del tiroides.
La incidencia de carcinoma de tiroides en la poblacin representa
slo una fraccin de los pacientes que tienen ndulos tiroideos. En
los ndulos nicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproxi-
madamente del 5% (MIR 99-00, 13); en los bocios multinodulares,
la incidencia del cncer de tiroides es igualmente del 5%. Todos son
ms frecuentes en la mujer.
CLASIFICACIN.
Tumores metastsicos. El tiroides es una localizacin habitual de
metstasis; las fuentes ms habituales son: melanoma, carcinoma
de pulmn, mama y esfago.
Tabla 3. Caractersticas de las principales tiroiditis.
A G O L O I T E A C I N L C O C I T S N G A I D O T N E I M A T A R T
a d u g A a n a i r e t c a B
n e n i c c a f e m u t y r o b u r , r o l a c , r o l o D
s a m o t n s , o l l e u c l e d r o i r e t n a a r a c
. n i c c e f n i e d s o c i m t s i s
n o c s i s o t i c o c u e l , e r b e i F
. a d r e i u q z i n i c a i v s e d
. s o c i t i b i t n A
. o c i g r r i u q e j a n e r D
a d u g a b u S l a r i V
. r a l u d o n o s o r o l o d o i c o B
, a l u c r b e f , r o i r e t n a l a c i v r e c r o l o D
. o m s i d i o r i t r e p i h
n i c a t p a c , a d a t n e m u a G S V
, a f a r g a m m a g n e a l u n
. s o v i t a g e n s o p r e u c i t n a o t u a
. a n i r i p s A
. s e d i o c i t r o C
. s e t n a e u q o l b a t e B
a i r o t i s n a r t a i r a t i c o f n i L ? e n u m n i o t u A
. o m s i d i o r i t r e p i h , o s o r o l o d o n o i c o B
. o i r o t i s n a r t o m s i d i o r i t o p i h e l b i s o P
a l u n n i c a t p a c , l a m r o n G S V
s o l u t t , a f a r g a m m a g n e
. a s a d i x o r e p i t n a e d s o j a b
. s e t n a e u q o l b a t e B
. a n i x o r i t o v e L
a c i n r c a i r a t i c o f n i L e n u m n i o t u A
. o m s i d i o r i t o p i h , o r o l o d n i o i c o B
l a i c i n i o m s i d i o r i t r e p i h s e c e v A
. ) s i s o c i x o t i h s a H ( o d a t i m i l o t u a
e d s o l u t t s o t l A
. a s a d i x o r e p i t n a
. a n i x o r i T
e t n a s o r b i F a d i c o n o c s e D
e d s a m o t n s , o r u d y u m o i c o B
l a c i v r e c n i s e r p m o c
. % 5 2 o m s i d i o r i t o p i H
n e a l u n n i c a t p a C
s o p r e u c i t n a , a f a r g a m m a g
. s o v i t a g e n
e c u d o r p i s a g u r i C
. n i s e r p m o c
Endocrinologa
Pg. 9
Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroi-
deos. La forma ms frecuente es el linfoma histioctico de clulas
grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los
55 y 75 aos, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o
tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecer
este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras
de una tiroiditis de Hashimoto. El tratamiento con ciruga, radio y
quimioterapia obtiene cifras variables de xito.
Carcinoma medular de tiroides. La lesin se origina sobre las
clulas C parafoliculares y produce calcitonina.
Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los
casos es espordico y en el 20% es familiar (ms frecuentemente
multicntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un
tipo familiar sin otros tumores asociados. La mxima incidencia
de la forma espordica se da entre la sexta y sptima dcada de
la vida, suelen existir adenopatas en el momento del diagns-
tico, tiene tendencia a calcicarse y puede producir metstasis
a distancia a pulmn y SNC (MIR 97-98, 250).
Diagnstico: histolgicamente se caracteriza por acmulos de
clulas C, junto con sustancia amiloide. Se ha identicado el
gen responsable en los casos familiares, encontrndose muta-
ciones en el protoncogn-RET (MIR 00-01F, 121). Ello permite el
diagnstico precoz en los familiares del paciente (ver subtema
7.7). La calcitonina plasmtica sirve de marcador tumoral para
detectar enfermedad residual despus del tratamiento. Puede
producir otra serie de pptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) (MIR
99-00F, 97).
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la ciruga (tiroidec-
toma total con linfadenectoma central de rutina) (MIR 99-00F,
86); la radiacin externa y la quimioterapia tienen un papel
paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el
carcinoma medular est en el contexto de un MEN, primero hay
que operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e
hiperparatiroidismo.
TUMORES DEL EPITELIO FOLICULAR.
Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo ms frecuente (70%);
tiene una frecuencia de presentacin bimodal, con un pico entre
la segunda y la tercera dcada y un segundo pico ms tardo en
la edad media de la vida. Es una lesin de crecimiento lento
que se propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia estructuras
vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfticos. El pronstico
est en funcin del tamao de la lesin original; los tumores <2
cm tienen un pronstico excelente (MIR 99-00, 78; MIR 97-98F,
234). La presencia de afectacin linftica se asocia con un mayor
riesgo de recurrencia, pero no empeora el pronstico inicial.
El carcinoma papilar es el que aparece ms frecuentemente re-
lacionado con la radiacin crneo-cervical durante la infancia.
Anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de
papilas recubiertas de clulas atpicas (clulas con nucleo vaco
o en vdreo esmerilado). Es rara, pero diagnstica, la presencia
de calcicaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma y
siempre existen asociados elementos foliculares (MIR 00-01,
228).
Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores
tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad
avanzada. Tpicamente aparece en zonas de bocio endmico.
Anatomopatolgicamente se asemeja al epitelio tiroideo nor-
mal, es encapsulado y slo se diferencia del adenoma folicular
benigno si hay invasin de la cpsula o invasin vascular. El
carcinoma folicular se propaga rpidamente por va hemtica
y el paciente puede presentar metstasis en pulmn, hueso
(osteolticas) o sistema nervioso central. Las metstasis pueden
llegar a producir hiperfuncin tiroidea por el exceso de produc-
cin de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de carcinoma
folicular, el carcinoma de clulas de Hrthle, tiende a ser ms
invasor y tiene una evolucin clnica menos favorable.
Carcinoma anaplsico: representa aproximadamente el 5% de
los cnceres tiroideos. Es una lesin de aparicin tarda en la
6-7 dcada de la vida, aunque puede aparecer a cualquier
edad. Es de crecimiento rpido, invade y comprime estructuras
vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la ciruga radical, el
pronstico es muy desfavorable, con una supervivencia de me-
ses. No es til en su tratamiento el I-131, pues no lo concentra.
Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a
veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoqumicas
para tiroglobulina.
DIAGNSTICO.
El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin del
ndulo tiroideo. Algunos hallazgos clnicos sugieren malignidad:
crecimiento rpido de la lesin, jacin a estructuras adyacentes,
parlisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, adenopatas presentes,
antecedentes de radiacin en la infancia, tamao >4 cm, antece-
dentes familiares de CMT (MIR 98-99F, 94; MIR 94-95, 31).
Tabla 4. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides
ante un ndulo tiroideo (MIR 97-98F, 30; MIR 96-97, 201).
s e t n e d e c e t n A
. 2 N E M o s e d i o r i t e d r e c n c e d s e r a i l i m a F
e r b o s , o l l e u c o a z e b a c n e n i c a i d a r e d s e l a n o s r e P
. a i c n a f n i n e o d o t
s i s e n m a n A
. 6 1 < o s o a 5 4 > d a d E
. o n i l u c s a m o x e S
o d i p r o t n e i m i c e r c e d , e t n e i c e r e l b a p l a p o l u d N
. o r o l o d n i e
. e t n e r r u c e r o e g n r a l l e d s i s i l r a p r o p a r e u q n o R
n i c a r o l p x E
. s m c 4 > o a m a T
. s e l b a p l a p s a t a p o n e d A
e l b a z a l p s e d o n ( s a d n u f o r p s a r u t c u r t s e a n i c a j i F
. ) n i c u l g e d n o c
La presencia de ndulos tiroideos es frecuente en la poblacin ge-
neral, siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series
ecogrcas en mujeres de ms de 50 aos, la presencia de ndulos
tiroideos se ha demostrado hasta en el 50% de los casos. Dado un n-
dulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja, en torno al
5-6,5% de los casos. Dado que la mayora de los ndulos solitarios que
aparecen fros en una gammagrafa son benignos (quistes coloides o
adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja esta prue-
ba como primer paso en la investigacin del ndulo tiroideo. Aunque
en la prctica clnica el proceso diagnstico incluye unos niveles de
TSH y una ecografa cervical, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad
diagnstica es la puncin aspiracin del ndulo con aguja na (PAAF)
y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el
ndulo tiroideo solitario (ver gura 3) (MIR 97-98F, 34).
Figura 3. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde la
puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200).
La puncin aspiracin con aguja na para el estudio citolgico
de la lesin es el mtodo inicial ms adecuado para el estudio de la
mayora de los pacientes (MIR 98-99F, 85). Permite diferenciar de
forma able los ndulos malignos de los benignos en todos los casos,
excepto en las lesiones con abundante celularidad o foliculares, en
las que es necesario demostrar la invasin vascular para separar las
lesiones malignas de las benignas. Por otro lado, dado que pueden
existir falsos positivos y negativos con la PAAF, la clnica, factores de
riesgo del paciente y evolucin del ndulo son tambin importantes
en la toma de decisiones (ver tabla 4). En caso de ndulos no acce-
sibles por palpacin o con componente qustico, la rentabilidad de
la PAAF puede aumentarse si se hace guiada por ecografa.
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 10
Gammagrafa: la demostracin de un ndulo fro en la gamma-
grafa constituye un parmetro sugestivo de carcinoma, aunque slo
el 20% de los ndulos fros son malignos. Las lesiones calientes
rara vez son malignas (<1% de los casos).
Ecografa: los ndulos mixtos o slidos sugieren un tumor, los
ndulos qusticos suelen indicar lesin benigna. Permite diferenciar
el ndulo solitario del predominante en un bocio multinodular.
Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciacin
entre los ndulos tiroideos malignos y benignos. La funcin tiroidea
suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de inters,
excepto la calcitonina y el CEA en los pacientes con carcinoma
medular.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
(PAPILAR Y FOLICULAR).
El tratamiento inicial es siempre la ciruga. El tratamiento quirrgi-
co de eleccin es la tiroidectoma total, cuando la PAAF es maligna
(MIR 99-00F, 78; MIR 98-99, 83). Si la PAAF es dudosa, folicular o no
concluyente con factor de alto riesgo para lesin maligna, se realiza
una extirpacin amplia de la lesin (hemitiroidectoma con istmec-
toma) y se realiza biopsia de la pieza quirrgica (MIR 98-99F, 93;
MIR 98-99, 80; MIR 96-97F, 85). Algunos autores, cuando el tumor
es un carcinoma papilar <1 cm, no multicntrico y sin metstasis,
preeren realizar lobectoma ms istmectoma; la mayora, sin em-
bargo, realiza una tiroidectoma total. Durante la ciruga, hay que
valorar los ganglios linfticos, extrayndose en caso de afectacin.
Si el estudio anatomopatolgico denitivo de una pieza demuestra
la existencia de un carcinoma y la ciruga previa fue limitada, debe
efectuarse una segunda intervencin para extraer los restos tiroideos
lo ms rpidamente posible.
Tratamiento supresor con L-T4. Los carcinomas operados de-
ben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresoras,
que mantengan la TSH a niveles indetectables. La dosis necesaria
de hormona tiroidea diaria para lograrlo suele ser de 150-200 ug/d.
Este tratamiento debe interrumpirse previo a la realizacin de ras-
treos con radioyodo para permitir la captacin del istopo por las
clulas malignas (MIR 02-03, 121). Para ello, se suspende la tiroxina
de 4-6 semanas antes o se pasa a tratamiento con T3 y se suspende
2 semanas antes, de forma que la TSH se eleve por encima de 30
mUI/ml. Existe tambin la posibilidad de administrar TSH humana
recombinante (rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa
a la realizacin de un rastreo corporal total (RCT).
Radioyodo. Despus del tratamiento quirrgico inicial se reco-
mienda, en general, la ablacin de los restos tiroideos con I-131. Para
ello, se realiza un rastreo corporal total (RCT) con 1-3 mCi de I-131,
con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de mets-
tasis y se administra una dosis ablativa de 50-100 mCi. El RCT debe
repetirse anualmente hasta que no existan zonas captantes. Siempre
que en un RCT se demuestren zonas que captan el istopo, se debe
administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-200mCi).
Figura 4. Seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de
tiroides.TG: tiroglobulina, RCT: rastreo con I-131.
Determinacin de tiroglobulina (TG). En las revisiones peridicas
de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determina-
ciones peridicas de tiroglobulina, ya que la elevacin de esta pro-
tena por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen tratamiento
supresor suele indicar metstasis. Los mtodos de determinacin de
TG modernos (inmunomtricos) son ms sensibles y la existencia de
niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situacin de hipotiroidismo
o tras la administracin de rhTSH, sugieren la presencia de cncer
residual. Recientemente se ha propuesto que, en el seguimiento de los
pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinacin de TG tras rhTSH
sea suciente y no se precise la realizacin de RCT (MIR 01-02, 69;
MIR 00-01F, 123). Es obligado determinar la existencia de anticuerpos
antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en
la interpretacin de las cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de
sta ltima cuando se determina por mtodos modernos de IRMA).
Otras actuaciones. En los pacientes con carcinoma folicular
el tratamiento debe ser ms agresivo, ya que su pronstico suele
ser menos favorable. En este tipo de tumores, por la tendencia a
metastatizar en hueso y pulmn, se debe realizar seguimiento ra-
diolgico peridico (Rx de trax anual). En el caso de la ausencia de
captacin de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar
enfermedad residual o metastsica con otras tcnicas de imagen
(ecografa cervical, TC, RM, PECT). El paciente, en estos casos, puede
beneciarse de una reintervencin quirrgica para resecar tumor
residual, frecuentemente en adenopatas o valorar radioterapia
externa o quimioterapia (menor ecacia). La administracin de
dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivo con RCT negativo
puede ser til cuando existen micrometstasis pulmonares que
pueden pasar desapercibidas en el RCT.
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO.
2.1. Hiperprolactinemia.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la funcin
sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolac-
tinmica son habituales las anomalas del ciclo menstrual como oli-
gomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
Los signos ms precoces en el varn son disminucin de la lbido,
impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperpro-
lactinemia se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica
de GnRH (MIR 00-01F, 131). La galactorrea (produccin de leche
fuera del perodo postparto) se observa en el 30-90% de las mujeres
hiperprolactinmicas. La asociacin de amenorrea y galactorrea
indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia
del varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas
de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla:
Tabla 5. Causas de ginecomastia
(MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255).
Estados fisiolgicos:
- Perodo neonatal, adolescencia, edad avanzada.
Estados patolgicos:
- Idioptica.
- Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, ome-
prazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos,
anabolizantes esteroideos, etc.
- Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogona-
dismos, pseudohermafroditismo masculino, etc.
- Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares
productores de estrgenos, tumores productores de hCG, her-
mafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa tisular
(enf. suprarrenal, heptica, desnutricin e hipertiroidismo).
RECUERDA
La aparicin brusca de ginecomastia en un varn joven debe
hacernos pensar en un tumor testicular productor de hCG (se-
minoma), lo ms frecuente, o productor de estrgenos (derivado
de las clulas de Leydig o Sertoli), menos frecuente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
La concentracin de PRL es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en
el varn (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo
trimestre del embarazo y alcanza su mximo en el momento del
parto; los valores mximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.
Endocrinologa
Pg. 11
RECUERDA
En toda paciente con amenorrea hiperprolactinmica, o con
amenorrea aislada, es obligatorio efectuar una prueba de em-
barazo.
Tabla 6. Causas de hiperprolactinemia (MIR 04-05, 70).
Por orden de frecuencia:
1) Fisiolgica: embarazo, lactancia, estrs, sueo,
2) Frmacos: antagonistas de la dopamina, estrgenos, opia-
ceos, verapamilo, anticonceptivos orales,
3) Patolgica: tumores hiposarios (prolactinoma), enfermedad
hipotalmica y del tallo hiposario (sarcoidosis, craneofa-
ringiomas, radiacin craneal, silla turca vaca,), hipoti-
roidismo primario (por aumento de TRH), IRC (disminuye
el aclaramiento de prolactina), cirrosis, traumatismos de la
pared torcica (incluida la cirugia y el herpes zster) y tras
las crisis convulsivas.
Se debe sospechar una enfermedad hiposaria o hipotalmica
ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embara-
zo, el puerperio, la cirrosis, los estados postcrticos, la ingestin de
determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuciencia
renal (MIR 01-02, 74).
DATOS DE LABORATORIO.
Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente
con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la
PRL es una hormona de estrs, por lo que es necesario hacer varias
determinaciones en situacin basal para establecer el diagnstico
de hiperprolactinemia (PRL >25 g/l).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas
de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 250
ug/l son diagnsticos de adenoma hiposario productor de PRL
(incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayora de los pa-
cientes con prolactinoma muestran una elevacin nula o mnima
en respuesta a TRH, en comparacin con el aumento normal del
200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable
y no posee valor diagnstico.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inex-
plicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotlamo y
la hipsis (resonancia magntica) para descartar la existencia de
lesin a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia idioptica cuando
no se detectan anomalas radiolgicas, a pesar de que pueda existir
un microadenoma oculto.
PROLACTINOMAS.
Los prolactinomas son los adenomas hiposarios ms frecuentes.
Se dividen arbitrariamente en microadenomas (<10mm) y ma-
croadenomas (>10 mm).
RECUERDA
Los macroadenomas hiposarios con elevacin discreta de PRL
(50-100 ug/l) no son prolactinomas, sino adenomas no funcio-
nales con hiperprolactinemia por compresin del tallo.
Presentacin clnica. Los microprolactinomas son ms fre-
cuentes que los macroprolactinomas, el 90% de los pacientes
con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes
con macroadenomas son varones. La galactorrea y las altera-
ciones menstruales suelen conducir a un diagnstico precoz
en la mujer. El retraso del varn en acudir al mdico explica
probablemente la mayor frecuencia de tumores voluminosos
en el sexo masculino.
Tratamiento mdico. Los agonistas de la dopamina son el tra-
tamiento de primera eleccin (MIR 97-98F, 33).
Agonistas dopaminrgicos clsicos (bromocriptina, lisuride y per-
golide): la bromocriptina reduce los niveles de prolactina srica
y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las
alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento
mdico en el 90% de los pacientes. Si esta mejora no se produce
debe realizarse ciruga (MIR 02-03, 117). Sus efectos secundarios
ms frecuentes son las nuseas y los vmitos.
Agonistas dopaminrgicos modernos (quinagolida y caber-
golina): aunque su coste es mayor, presentan menos efectos
secundarios que los anteriores y su ecacia es mayor. Los ma-
croprolactinomas que no responden a los agonistas clsicos s
pueden hacerlo a estos frmacos.
Tratamiento quirrgico. La reseccin transesfenoidal de los
microadenomas est indicada en las mujeres que deseen embarazo
y no toleren o rechacen los frmacos agonistas de la dopamina. La
mortalidad y morbilidad de la intervencin son mnimas, existen re-
cidivas en el 40% de los casos a los 6 aos de seguimiento. La ciruga
(transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macro-
prolactinomas. La ciruga es necesaria en los pacientes con defectos
visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y
en aquellos que no toleran los agonistas dopaminrgicos; tambin
puede ser necesaria la ciruga descompresiva en los tumores con
gran componente qustico o hemorrgico para aliviar los sntomas
visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%.
Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos
prolongado postquirrgicamente.
Radioterapia. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de
los prolactinomas. Puede ser necesaria en los macroadenomas de cre-
cimiento persistente a pesar del tratamiento mdico o quirrgico, o
si, tras la ciruga, el paciente no curado no tolera la bromocriptina.
RECUERDA
Los microprolactinomas no siempre se tratan (slo si hay clnica
importante o deseos de embarazo), los macro se tratan siempre.
En ambos casos, el tratamiento inicial de eleccin es mdico con
agonistas dopaminrgicos.
Figura 5. Ciruga transesfenoidal.
Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolac-
tinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 95-
98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
embarazo sin complicaciones. El aumento asintomtico de tamao
del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo
son ms frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran sntomas
de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la
medicacin y las concentraciones de PRL se deben medir peri-
dicamente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l o aparece
afectacin campimtrica, indican que ha existido crecimiento
tumoral y habr que reiniciar el tratamiento con bromocriptina.
Es posible que el adenoma sufra un infarto o involucin durante el
embarazo, con la consiguiente curacin.
2.2. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y
gigantismo.
ETIOLOGA.
Casi todos los pacientes acromeglicos padecen adenomas hipo-
sarios perfectamente denidos. Los niveles de GH se correlacio-
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 12
nan, en general, con el tamao del tumor. El 75% de los adenomas
productores de GH son macroadenomas. El tamao suele ser ms
voluminoso y el comportamiento ms agresivo en los pacientes
ms jvenes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debili-
tante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes
blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las ep-
sis en los nios, se produce un aumento del crecimiento lineal y
gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos,
pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la
lengua y rasgos faciales toscos.
Se observa resistencia insulnica en el 80%, intolerancia a la
glucosa (40%) y diabetes mellitus clnica (20%). Puede existir hiper-
calciuria y clculos renales, y es frecuente la existencia de niveles
de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a
la asociacin con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN
tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta
en un 50% de los casos por cosecrecin de prolactina o por desco-
nexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que
comprimen el tallo hiposario.
RECUERDA
Clnica parecida al hipotiroidismo (incluso pueden tener bocio),
pero con aumento de sudoracin y crecimiento de partes acras.
Asociacin con HTA, plipos nasales, aneurismas intracraneales,
miocardiopata y cncer de colon.
Si existe hipercalcemia, pensad en un MEN1.

DIAGNSTICO.
Para el diagnstico se utilizan 2 pruebas: determinacin de niveles
de IGF-I, y la supresin de GH con la SOG (sobrecarga oral de glu-
cosa). Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse
para el diagnstico de la acromegalia
Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar
estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios
del campo visual.
Tabla 7. Criterios diagnsticos y de curacin
(MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206).
S O C I T S N G A I D S O I R E T I R C
H G : ) . n i m 0 2 1 ( H G a r a p G O S A M R I n o c 1 > ( l / g 2 > ) A I R n o c .
. o x e s y d a d e n g e s l a m r o n r o l a v a r a p 1 - F G I e d o t n e m u A
N I C A R U C E D S O I R E T I R C
H G : ) . n i m 0 2 1 ( H G a r a p G O S A M R I n o c 1 < ( / g u 2 < ) A I R n o c l .
. ) o x e s y d a d e a r a p ( s e l a m r o n : 1 - F G I
RECUERDA
La dopamina estimula la GH en condiciones normales, pero
la inhibe en acromeglicos (por eso se utilizan los agonistas
dopaminrgicos como tratamiento coadyuvante).
TRATAMIENTO.
La ciruga transesfenoidal es un mtodo potencialmente curativo
y se considera como tratamiento de eleccin.
La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras
la ciruga o cuando est contraindicada o el paciente la rechaza.
La radiacin con partculas pesadas es til, aunque su efecto tarda
mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con ex-
tensin supraselar.
El tratamiento mdico de eleccin en la acromegalia son los
anlogos de la somatostatina (octretido, lanretido).
Los efectos colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el
dolor abdominal, y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Es-
tn indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento
quirrgico o radioterpico no satisfactorio. Parece tambin que su
utilizacin preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora
el resultado quirrgico.
El pegvisomant es un nuevo frmaco que acta como anta-
gonista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las
cifras de IGF-1 en ms del 90% de los pacientes. Se administra va
subcutnea en inyecciones diarias.
Los agonistas dopaminrgicos, ya que en acromeglicos suelen
inhibir la secrecin GH, a diferencia de lo que ocurre en condiciones
normales, pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante en
dosis superiores a las utilizadas para el prolactinoma (MIR 96-97,
127); sin embargo, no son muy ecaces. Se pueden usar tambin en
combinacin con los agonistas de la somatostatina.
Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan ni-
veles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras
SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con mtodos
ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala
la mortalidad a la de la poblacin general (en la acromegalia existe
aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores).
Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y
evaluacin a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad
(MIR 98-99, 72).
Figura 6. Manejo de la acromegalia.
2.3. Dficit de GH y enanismo hipofisario.
La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermeda-
des de la hipsis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual
(cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es la
ACTH). La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas
ms importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Su
incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos
a una consulta de crecimiento. Actualmente se puede llegar a iden-
ticar una lesin hiposaria en el 25-35% de los casos (displasia
septoptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma).
Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se
consideran idiopticos.
Endocrinologa
Pg. 13
Recuer da:
RECUERDA
Dcit de GH+ diabetes inspida+ calcicaciones supraselares=
craneofaringioma.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de cre-
cimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva
progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito se
maniesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el
peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detencin del
crecimiento despus de un perodo de crecimiento normal (radio-
terapia craneal o postciruga). La edad sea esta retrasada. Es tpica
la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con
frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondea-
das (aspecto de mueco). La voz es aguda y chillona y la denticin
suele estar atrasada. En algunas formas congnitas la primera ma-
nifestacin del dcit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre
todo si se acompaa de dcit de ACTH. Puede existir micropene
en el varn (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193).
RECUERDA
El dcit congnito de GH no se maniesta hasta 6-12 meses de
edad, ya que la hormona ms importante para el crecimiento
fetal y neonatal es la insulina.
DIAGNSTICO.
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin
basal no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas
de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina,
hipoglucemia insulnica) o bien siolgicas (ejercicio), que valoran
la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos est-
mulos se considera normal si el valor mximo obtenido es igual o
superior a 10 ug/l.
La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte
de IGF-I) son tambin tiles como mtodo de deteccin selectiva,
ya que los pacientes con dcit de GH presentan niveles reducidos
de ambas, aunque no siempre. En los sndromes de resistencia a
la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de
IGF-I y elevados de GH.
TRATAMIENTO.
La mayora de los nios con dcit de GH responden al tratamiento
con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento
hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal. En los
casos de insensibilidad a GH, como el S. de Laron, el tratamiento
se realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209).
DFICIT DE GH EN EL ADULTO.
ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamo-hiposaria en
el adulto son los tumores hiposarios y paraselares. Alrededor del
80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento
del diagnstico.
CLNICA.
Existe evidencia cientca de que el dcit de GH en el adulto
produce un sndrome de alteraciones metablicas, alteracin de la
composicin corporal, disminucin de la capacidad de ejercicio y
actividad fsica y alteraciones psicolgicas y de la calidad de vida.
Tabla 8. Clnica del dficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193).
s a m o t n S s o n g i S
. l a r o p r o c a s a r g a l e d o t n e m u A
a s a m a l e d n i c u n i m s i D
. r a l u c s u m
. a c i s f a z r e u f e d n i c u n i m s i D
. n i c a r o d u s a l e d n i c u n i m s i D
. d a d i l a t i v a l e d n i c u n i m s i D
e d y a c i g l o c i s p n i c a r e t l A
. a d i v e d d a d i l a c
. o s e p e r b o S
d a d i s o p i d a e d o t n e m u A
. l a n i m o d b a
. r a l u c s u m a i f o r t o p i H
. a c e s y a n i f l e i P
. a d i m i r p e d d a d i v i t c e f A
DIAGNSTICO.
Hipoglucemia insulnica. Es el test de referencia (gold stan-
dard). El dcit de GH se dene como la incapacidad de llegar a
un pico mximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con mtodos
modernos inmunomtricos).
IGF-1 basal. Es una prueba que s suele usarse por su sencillez y
su especicidad, aunque hasta un 40% de los adultos con dcit
de GH pueden tener valores normales de IGF-1.
TRATAMIENTO
El benecio del tratamiento sustitutivo en los casos de dcit de
GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado en una mejora
de la calidad de vida, correccin de las alteraciones de composicin
corporal y metablicas, recuperacin de la masa sea y muscular,
incluso la reversin del engrosamiento de la ntima-media de la
cartida que puede existir en el dcit de GH.
Todava no existe evidencia clara del benecio del tratamiento
en el dcit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre
en nios).
La dosis recomendada es menor que en nios y se debe aumen-
tar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango
normal para sexo y edad.
La GH est contraindicada con malignidad activa, retinopata
diabtica proliferativa y con hipertensin intracraneal.
TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS
SUPRARRENALES.
3.1. Sndrome de Cushing.
ETIOLOGA.
La causa ms frecuente es la yatrgena. Los niveles de ACTH estn
suprimidos y su diagnstico se realiza conrmando la supresin
del cortisol plasmtico o urinario (MIR 98-99F, 253).
El sndrome de Cushing endgeno comprende tres trastornos
patognicos distintos:
La enfermedad de Cushing est causada por un tumor hipo-
sario (microadenoma en la mayor parte) que produce grandes
cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en aproxi-
madamente el 80% de los pacientes. Aparece con frecuencia en
mujeres de edad frtil.
El SC ectpico surge de la produccin autnoma de ACTH o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahiposarias. Los
ms frecuentes son los tumores carcinoides de cualquier loca-
lizacin (MIR 04-05, 67), los carcinomas bronquiales de clula
pequea (oat cell), los feocromocitomas y paragangliomas,
tumores de timo, pncreas, ovario y los carcinomas medulares
de tiroides.
Tabla 9. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia).
Tumores carcinoides.
- Pulmn.
- Timo.
- Intestino.
- Pncreas.
- Ovario.
Carcinoma microctico de pulmn (hasta en el 50% de ca-
sos).
Tumores de los islotes pancreticos.
Carcinoma medular de tiroides.
Feocromocitoma y tumores relacionados.
El SC suprarrenal est causado por un tumor suprarrenal (ade-
noma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se
asocia caractersticamente con niveles de ACTH suprimidos.
El carcinoma suprarrenal es ms frecuente en los nios.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las caractersticas habituales del sndrome de Cushing incluyen:
obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%),
facies pletrica (cara de luna llena) (80%), estras rojo-vinosas (65%),
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 14
acn e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad
muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis
(40%). En los casos de SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del
SC pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en
intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata proximal
e hiperpigmentacin cutnea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11).
Tabla 10. Clnica del Cushing ectpico.
s o v i s e r g a s e r o m u T s o v i s e r g a o n s e r o m u T
n m l u p e d o c i t c o r c i m : j E . e d i o n i c r a c : j E .
. n i c a t n e m g i p r e p i H
: s a c i l b a t e m s e n o i c a r e t l A
. a i m e c u l g r e p i H
. a c i l b a t e m s i s o l a c l A
. a i m e l a k o p i H
e d i o g n i h s u c o p i t o n e F
l e d a c i n l c a l a o d i c e r a p (
) o i r a s i f o p i h g n i h s u C .
La evidencia de virilizacin (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie)
es ms habitual en el carcinoma suprarrenal (existe produccin
de andrgenos concomitantemente). En el varn, el carcinoma
suprarrenal productor de estrgenos produce ginecomastia, y en
la mujer, hemorragias disfuncionales.
DATOS DE LABORATORIO.
Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol de forma
variable, excepto en el SC yatrgeno, que estarn disminuidos. En
el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de
DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcinomas
suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los productos
intermedios de la esteroidognesis (sobre todo el 11-desoxicortisol).
Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y eosinopenia, la hiper-
glucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralcorticoides, pue-
de haber alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia.
DIAGNSTICO.
El proceso diagnstico est dividido en dos etapas: una primera,
en la que hay que conrmar la existencia del hipercortisolismo
patolgico (diagnstico bioqumico del SC), y una segunda etapa
de diagnstico etiolgico y de localizacin.
Diagnostico bioqumico. Sea cual sea la causa del exceso de
produccin de cortisol, siempre encontraremos una excrecin
aumentada de cortisol, un ritmo circadiano perdido y una ausen-
cia de la inhibicin de la secrecin de cortisol con dosis bajas de
glucocorticoides (MIR 00-01, 74). Las pruebas iniciales a realizar,
llamadas de screening, son las siguientes:
Cortisoluria 24h (excrecin de cortisol libre en orina de un da
completo) (MIR 01-02, 70; MIR 95-96F, 4): se considera positiva
cuando es mayor del lmite normal (vara segn los laboratorios
entre 100 y 140 g/da). Si el valor obtenido es tres veces superior
al lmite mximo, se puede proceder al diagnstico denitivo
de s. de Cushing.
Test 1mg DXT de Nugent (supresin con 1mg de dexametasona).
Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del da
anterior y se realiza una determinacin del cortisol plasmtico a
la maana siguiente en ayunas. La falta de supresin por debajo
de un lmite (clsicamente 5 g/dl, actualmente <1,8 g/dl) hace
esta prueba positiva (MIR 97-98, 134; MIR 94-95, 33).
Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas. Su elevacin
por encima del lmite del laboratorio se ha demostrado til
como screening en estudios recientes, aunque su validez no se
ha establecido de forma universal.
Existen ms pruebas para el diagnstico bioqumico del Sd.
de Cushing, que se realizan si las anteriores son positivas, ya que
clsicamente se han considerado ms ecaces que las anteriores
para establecer el diagnstico denitivo.
Test clsico 2 DXT de Liddle dbil (test largo de supresin dbil):
se realiza administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, 2
mg/da durante 2 das. Clsicamente se establece el diagnstico
denitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol plasmtico no
suprime adecuadamente.
Cortisol nocturno: siolgicamente, el cortisol plasmtico entre
las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobacin de
este hecho descarta el s. de Cushing, y la falta de supresin lo
diagnosticara.
Figura 7. Diagnstico del Sndrome de Cushing.
Diagnstico etiolgico. Es un proceso complicado por la falta
de especicidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espon-
tneos de la secrecin hormonal (hormonognesis peridica).
El primer paso debe ser en todos los casos proceder a la separacin
entre el Cushing ACTH dependiente (central o ectpico) y el
Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es <10
con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con IRMA (mtodo
inmunoradiomtrico, ms sensible) es ACTH independiente y
directamente se procede a realizar una prueba de imagen su-
prarrenal; si es detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente
(MIR 00-01F, 129; MIR 96-97, 202).
Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se
realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 das). Es una
prueba til para diferenciar los pacientes con microadenoma hi-
posario secretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva
cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del
90% de su valor basal tras la administracin de la DXM. Tambin
es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de
DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas hipo-
sarios productores de ACTH y los tumores productores de ACTH
ectpica no suprimen, aunque existen excepciones, como es el
caso de algunos carcinoides.
Tabla 11. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH
independiente.
s a c i t s r e t c a r a C a m o n e d A a m o n i c r a C
a i s a l p r e p i H
r a l u d o n
e d s e l e v i N
s - A E H D
s e l a m r o N
s o d a v e l E
) e t n a z i l i r i v (
s e l a m r o N
n e g a m I
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s m c 2 s o n u
d a d i s n e d
l o r e t s e l o c
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C T n e e l b i s i V
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. l a r e t a l i b
o t n e i m a t a r T
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o s u l c n i
. a c i p c s o r a p a l
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l a r e t a l i n u a m o t
n i c a r o l p x e n o c
. s o i l g n a g e d
- o t c e l a n e r r a r p u S
n o c l a r e t a l i b a m
r o i r e t s o p
o t n e i m a t a r t
. o v i t u t i t s u s
Pruebas de valoracin del eje. Estos test se basan en el principio
de que el Cushing central mantiene un eje hipotlamo-hipo-
so-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administracin
de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para el
diagnstico diferencial de la etiologa del Cushing.
- Test de CRH. Se realiza administrando CRH intravenosa y
determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. Una
respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre
el valor basal) ocurre en la mayora de los pacientes con dis-
funcin hipotalmica o tumor hiposario productor de ACTH
(macro y microadenoma). Tambin puede usarse DDAVP.
Endocrinologa
Pg. 15
- Test de metopirona. Este test es equivalente al anterior. Se
basa en el bloqueo que la metopirona induce en la sntesis
de cortisol, lo que lleva a un feedback positivo y en la persona
con el eje intacto al aumento de los niveles de ACTH y de los
precursores del cortisol (11-deoxicortisol) (MIR 967-98F, 26).
Pruebas de imagen: la radiologa, con sus mtodos actuales,
permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables
de la secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir
al diagnstico diferencial.
- RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de
tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar
que hasta un 10% de personas normales tienen incidenta-
lomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que
no son responsables de patologa alguna. Precisamente por
ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe
realizarse siempre.
- TC corporal en cortes 0,5 cm. Es muy til para determinar
lesiones suprarrenales. Tambin debe realizarse cuando se
sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49).
- Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras
la inyeccin de pentetretido marcado con un radiotrazador
(In-111) y se basa en que muchos tumores ectpicos que
producen ACTH expresan receptores para somatostatina.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta
mayor ecacia que el TC en cortes nos.
Cateterismo de senos petrosos inferiores: el principal problema
diagnstico consiste en la diferenciacin de la enfermedad de
Cushing por microadenoma de los tumores que producen ACTH
de forma ectpica. Las manifestaciones clnicas son muy similares
y variables segn la agresividad del tumor, y hay neoplasias muy
pequeas difciles de localizar, y algunos tumores, especialmente
los carcinoides, pueden presentar respuestas positivas a las prue-
bas funcionales que antes se han citado, imitando la respuesta
de un adenoma hiposario. Los microadenomas hiposarios
suelen ser de pequeo tamao y a veces no se visualizan en la
RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-dependiente (es
decir, niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen
tumoral clara en la hipsis (lo cual ocurre hasta en un 50-60%
de los casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de los senos
petrosos inferiores. La demostracin de un gradiente petroso-
perifrico de ACTH (mayor nivel en seno petroso que en vena
perifrica) permite localizar el lugar de hipersecrecin de ACTH
en la hipsis. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen
ectpico productor de ACTH. El gradiente se puede estimular
mediante la administracin de CRH, DDAVP o ambas.
Es importante observar que la mayor dicultad reside en dife-
renciar el microadenoma hiposario del carcinoide oculto, ya que
ambos pueden suprimir con el test de supresin fuerte y responder
a las pruebas de valoracin del eje, siendo necesario recurrir a
pruebas cruentas, como el cateterismo de senos petrosos inferiores
para llegar al diagnstico.
Diferenciacin del pseudocushing. La diferenciacin del Cus-
hing leve y el pseudocushing puede ser muy difcil en algunos casos.
Los estados de pseudocushing ms relevantes son: la obesidad
severa, la depresin, el alcoholismo crnico y las enfermedades
que causan gran estrs.
La hipoglucemia insulnica se ha utilizado para el diagnstico
diferencial del pseudocushing por depresin. Otras pruebas de
utilidad son el test de Loperamida y la administracin de CRH tras
el test de supresin dbil.
TRATAMIENTO.
La ciruga es el tratamiento de eleccin, prcticamente siempre,
del sd. de Cushing.
Neoplasias suprarrenales. El tratamiento de eleccin es el
quirrgico. En el caso del adenoma se produce curacin (hay que
tener cuidado con la supresin del eje postquirrgica y la atroa
glandular contralateral: insuciencia suprarrenal transitoria). Los
pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada
a pesar del tratamiento quirrgico. El tratamiento antineoplsico
ms utilizado es el mitotane (o,p,-DDD), que inhibe la sntesis de
cortisol actuando bastante selectivamente sobre la zona reticu-
lar-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran efecto sobre las
metstasis a distancia.
El mitotane slo mejora la clnica, no la supervivencia, de los
pacientes con metstasis.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de los
tumores productores de ACTH de origen hiposario consiste en su
extirpacin quirrgica por va transesfenoidal, si el tumor se ha locali-
zado, o hemihiposectoma si no se ha visualizado. Otros autores, si la
exploracin quirrgica de hipsis no demuestra un microadenoma,
realizan hiposectoma casi total. La radioterapia se utiliza en los casos
en los que no se alcanza curacin tras la ciruga transesfenoidal. Si aun
as no se consigue controlar, hay que recurrir a la suprarrenalectoma
bilateral, que tiene el inconveniente de requerir tratamiento sustitu-
tivo de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar un sd. de Nelson
(crecimiento del tumor hiposario residual tras la suprarrenalectoma
bilateral por prdida del feedback inhibitorio).
El tratamiento del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del
tumor, si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectpico
oculto, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa
investigacin, la suprarrenalectoma bilateral puede ser una opcin
teraputica. sta puede ser mdica con inhibidores de la sntesis de
cortisol (Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o metopirona)
o quirrgica, cuando falla la anterior.
Se puede utilizar el etomidato intravenoso en pacientes en los
que no sea posible la va oral.
3.2. Insuficiencia suprarrenal.
La insuciencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfer-
medad a nivel suprarrenal que destruya ms del 90% de la corteza
Figura 8. Datos orientativos en el diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing.
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 16
(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalmica o hiposaria
que ocasione un dcit de ACTH o CRH. 3) Supresin prolongada del
eje hipotlamo-hipso-adrenal por la administracin exgena de
esteroides o por la produccin endgena de esteroides (por ejemplo,
despus de extirpar un adenoma productor de cortisol).
ETIOLOGA.
Tabla 12. Etiologa de la insuficiencia suprarrenal.
Primaria:
- Destruccin glandular:
Adrenalitis autoinmune.
Extirpacin quirrgica.
Infeccin: TBC, micosis, etc.
Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen.
Metstasis.
- Fracaso de produccin hormonal:
Inhibidores enzimticos: ketoconazol, aminoglutetimida,
metopirona.
Citotxicos: mitotane.
- Anticuerpos bloqueadores de ACTH.
Secundaria:
- Hipopituitarismo.
- Dcit aislado de ACTH.
- Esteroides exgenos de forma prolongada.
- Produccin tumoral de esteroides.
En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los
casos de insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis auto-
inmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola
o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado sndrome
poliglandular autoinmune tipo 2 o sndrome de Schmidt; o bien
asociado a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el
sndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes pre-
sentan anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden tener
tambin anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tubercu-
losis era la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las
series antiguas; hoy en da slo es responsable del 10-20%.
Tabla 13. Asociacin de enfermedades en los sndromes
poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73).
PGA 1.
- Candidiasis mucocutnea.
- Hipoparatiroidismo.
- Adrenalitis autoinmune.
- Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia
perniciosa, etc.
PGA 2 o S. de Schmidt.
- Adrenalitis autoinmune
+
- Enfermedad tiroidea autoinmunitaria o diabetes mellitus
tipo 1.
- Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo, alopecia
areata, anemia perniciosa, enfermedad celaca, etc.
En los pacientes con SIDA puede existir insuciencia suprarrenal
por afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium
intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi.
RECUERDA
La causa ms frecuente de crisis suprarrenal es la supresin
del tratamiento crnico con corticoides (provoca IS secundaria
transitoria), y la causa ms frecuente de Cushing es, tambin, el
tratamiento crnico con corticoides. La causa ms frecuente de
IS primaria es la adrenalitis autoinmune.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Ver gura en la pgina siguiente.
RECUERDA
En la IS primaria encontraremos hiperpigmentacin mucocu-
tnea (por aumento de ACTH) e hiperpotasemia (por dcit de
mineralocorticoides), en la secundaria no.
Pueden existir calcicaciones de los cartlagos articulares y del
pabelln auricular.
DATOS DE LABORATORIO.
Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin
del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127). El 10-20%
presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipo-
glucemia. Se observa anemia normoctica, linfocitosis y eosinolia.
Pueden existir cambios inespeccos del ECG y en el EEG aparecen
reduccin y lentitud de onda.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. CRISIS SUPRARRENAL.
Cualquiera de las formas de IS crnica puede evolucionar hacia una
crisis adrenal. La causa ms frecuente para ello es la suspensin brusca
de un tratamiento corticoideo prolongado. La segunda ms frecuente
es la aparicin concomitante de una situacin de estrs (enfermedad
grave, ciruga, sepsis, traumatismo) en el seno de una IS ya diagnosti-
cada. En otras ocasiones se produce la destruccin hemorrgica de las
glndulas suprarrenales (en los nios, septicemia por Pseudomonas y
meningococemia: sndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adultos,
el tratamiento anticoagulante). La presentacin clnica de la crisis
adrenal incluye: ebre elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e hi-
potensin que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia,
hiponatremia, hemoconcentracin, urea elevada, acidosis metablica
e hipercalcemia. Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia,
hipotensin y acidosis metablica orienta hacia una causa primaria, ya
que en las crisis por insuciencia suprarrenal secundaria no aparecen
alteraciones hidroelectrolticas salvo la hiponatremia.
DIAGNSTICO.
Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores nor-
males, por ello clsicamente se exige un test de estimulacin para
el diagnstico (MIR 98-99F, 83). Adems, es importante conocer que
la aproximacin diagnstica puede ser distinta segn hablemos de
IS primaria o IS secundaria.
Diagnstico de la IS primaria. En la enfermedad de Addison
existe una destruccin de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminucin de glucocor-
ticoides, andrgenos y mineralcorticoides. Los test diagnsticos
son los siguientes:
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol
plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes.
Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnstico de insuciencia supra-
rrenal. Si es >18 ug/dl, se excluye la insuciencia suprarrenal. Con
valores intermedios es preciso realizar test de estimulacin.
Prueba de estimulacin con 250 ug de ACTH: la respuesta es
normal cuando el cortisol plasmtico a los 30 60 minutos se
eleva por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold
standard en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una
ausencia de elevacin de la aldosterona.
Figura 9. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal.
Endocrinologa
Pg. 17
Diagnstico de la IS secundaria. Es preciso el conocimiento de
las causas de panhipopituitarismo y la evaluacin completa de la
funcin hiposaria. Aunque es muy raro, existe el dcit aislado de
ACTH. Las pruebas diagnsticas son las siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la IS pri-
maria.
Prueba de estimulacin con ACTH (que es de utilidad despus de
transcurridos unos 6 meses de la lesin hiposaria, ya que ser en-
tonces cuando se produce la atroa parcial de las suprarrenales)
La respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de
21 g/dl (es preciso aumentar el lmite de respuesta, ya que en la
insuciencia suprarrenal secundaria, la falta de atroa total de la
pars reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos
con lmites menores). En la IS secundaria el cortisol no responde,
pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no est atroada.
Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hiposaria son
las ms ables para el diagnstico de insuciencia suprarrenal
secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados
no concluyentes, es preciso realizarlas. Es ms, si el panhipopi-
tuitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS
secundaria, la hipoglucemia insulnica est indicada.
RECUERDA
Para el diagnstico de IS primaria, la mejor prueba es la
estimulacin con 250ug de ACTH.
Para el diagnstico de IS secundaria, la mejor prueba es la
hipoglucemia insulnica.
TRATAMIENTO.
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin
de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoides
se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por
la maana y el resto al nal de la tarde, para simular el ritmo circa-
diano de secrecin del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media
corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol)
o prednisona. La administracin nica nocturna de dexametasona
tambin es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten
una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se
requiere suplementos hormonales que se administran en forma de
udrocortisona. El tratamiento de sustitucin mineralcorticoide
se controla midiendo presin arterial (no debe existir hipotensin
ortosttica) y los electrlitos, as como la ARP.
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son
raras, a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento, insom-
nio e irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede aparecer
diabetes e hipertensin. Las complicaciones del tratamiento mineral-
corticoide son ms frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensin
arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia cardaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educacin acerca de la enfer-
medad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin
de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar
una tarjeta de identicacin. Deben recibir dosis suplementarias de
glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales
(estrs). Si existen nuseas o vmitos y no se puede administrar por
va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va
parenteral. En situaciones de estrs mayor (ciruga, traumatismo),
es necesario elevar la administracin de glucocorticoides hasta 10
veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situacin no
son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene
suciente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio
intenso con mucha sudoracin, pocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y
aumentar la dosis de udrocortisona.
La mayora de los pacientes con IS secundaria no requieren
mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se dife-
rencia del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo
de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay dcits
hormonales asociados. Los pacientes tratados con esteroides
de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar
signos fsicos del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supre-
sin mantenida del eje hipotlamo-hiposo-adrenal. Para evitar
la aparicin de IS se debe realizar una supresin programada y
lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a das
alternos, hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la
dosis de sustitucin habitual y suspender. Todos los pacientes
con IS inducida por esteroides terminan por recuperar la funcin
del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar
esta recuperacin es la prueba rpida de ACTH. Los pacientes
tratados con dosis altas de esteroides de forma crnica pueden
desarrollar IS aguda si hay una situacin de estrs intercurrente
en el ao siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo;
es necesario cobertura esteroidea en esas situaciones (MIR 95-96,
136; MIR 96-97F, 255).
Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste bsicamente en
la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides, y del
dcit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusin de
una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una
perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de
100 mg/6-8h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio
y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin
salina siolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasocons-
trictoras. Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR
00-01, 254).
3.3. Hiperaldosteronismo.
RECUERDA
Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario (HAP) del se-
cundario (HAS) se debe medir los niveles de renina (disminuida
en el HAP y aumentada en el HAS).
El adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome
de Conn) es la forma ms frecuente (60%) de HAP y afecta con
ms frecuencia a la mujer que al varn, en edad media de la
vida (MIR 95-96, 8).
Tabla 15. Etiologa del hipermineralcorticismo
1 o d l a r e p i H 2 o d l a r e p i H C M r e p i h s o r t O
) n n o C ( a m o n o r e t s o d l A .
a i s a l p r e p i h ( o c i t p o i d I
. ) t a l i b o r c a m o o r c i m
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a n o r e t s o d l A
P R A
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P R A
a n o r e t s o d l A
P R A
Tabla 14.Diagnstico diferencial del Cushing ACTH dependiente.
s a c i t s r e t c a r a C o i r a s i f o p i h a m o n e d a o r c i M o i r a s i f o p i h a m o m e d a o r c a M o v i s e r g a o c i p t c E o t l u c o o c i p t c E
T X D 8 n o c n i s e r p u S S o N o N o N / S
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s e t r o c n e x a r t n o c l a r o p r o c C T
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e d r o t c u d o r p a m o n e d a o r c i m n e o v i t i s o P . H T C A e d o c i r f i r e p - o s o r t e p e t n e i d a r g l e a l u c l a c e S . s e r o i r e f n i s o s o r t e p s o n e s s o l e d o m s i r e t e t a c : I P S C * *
. o c i p t c e l e n e o v i t a g e n , H T C A
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 18
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son secunda-
rios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte
de sodio y potasio.
Figura 10. Fisiopatologia y clnica.
RECUERDA
La HTA es el hallazgo predominante y universal, puede llegar a
ser grave con TA diastlicas superiores a 110 mmHg, y caracte-
rsticamente no existen edemas (fenmeno de escape).
La hipopotasemia produce debilidad muscular, fatiga, calam-
bres y, en casos graves, parlisis muscular. Es causa de diabetes
inspida nefrognica. Produce cambios electrocardiogrcos
con ondas U prominentes, prolongacin de QT y arritmias car-
dacas. Puede alterar algunas respuestas circulatorias reejas,
apareciendo hipotensin postural y bradicardia (MIR 94-95, 29),
y producir intolerancia oral a la glucosa.
RECUERDA
Aunque se producen prdidas urinarias de H+, el pH urinario
es neutro o alcalino por la excesiva eliminacin de bicarbonato
y amonio que intenta compensar la alcalosis metablica.
La causa ms frecuente de hipopotasemia, en general, es el tra-
tamiento con diurticos. Por eso, antes de iniciar el estudio diag-
nstico de hiperaldosteronismo se debe suspender tratamiento
antiHTA previo entre 2-4 sem, replecionar al paciente de sodio
y potasio, y si se precisa antiHTA, usar prazosn o doxazosina
(bloqueantes -adrenrgicos).
DIAGNSTICO.
El diagnstico de HAP requiere que se cumplan 2 premisas:
1) Renina baja, que no puede estimularse (test de bipedestacin
o furosemida no aumenta renina).
2) Aldosterona alta, que no puede inhibirse (test de sobrecarga
hidrosalina no disminuye la aldosterona).
Una vez conrmado el HAP, se debe hacer el diagnstico
diferencial entre las distintas causas (adenoma, hiperplasia,)
utilizando la TC abdominal, el cateterismo de venas suprarrenales
(slo si hay dudas), Gammagrafa con yodocolesterol marcado y el
test postural.
RECUERDA
El test postural en el que la aldosterona disminuye o no aumenta
sugiere aldosteronoma, no hiperplasia.
Figura 11. Diagnstico del hiperaldosteronismo.
TRATAMIENTO.
Tabla 16. Tratamiento del Hiperaldosteronismo primario
Adenoma reseccin quirrgica.
Hiperplasia bilateral espironolactona o triamtirene, amilo-
ride.
Hiperplasia sensible a glucocorticoides dosis bajas de gluco-
corticoides.
RECUERDA
El tratamiento del sd. de Liddle es con triamtirene o amiloride.
La espironolactona no es ecaz.
3.4. Incidentalomas suprarrenales.
La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen
abdominal (ecografa, TC, RM) ha puesto de manifiesto de for-
ma accidental muchas masas suprarrenales (MIR 04-05, 68). Lo
primero que hay que hacer es saber si la masa es o no funcio-
nante. Para ello se analizarn los datos clnicos y se realizarn
las pruebas funcionales correspondientes (aunque no hay un
acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debera de incluir:
cortisol libre urinario o supresin con 1mg DXT para descartar S.
Cushing, catecolaminas en orina para descartar feocromocitoma,
andrgenos para diagnosticar un tumor virilizante (si hay signos
o sintomas de hiperandrogenismo), iones, ARP y aldosterona
para descartar un sndrome de Conn). El 90% de las masas su-
prarrenales encontradas accidentalmente no son funcionantes.
Rara vez son malignas.
Endocrinologa
Pg. 19
Figura 12. Insuficiencia suprarrenal
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 20
Figura 13. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal (MIR 03-04, 42).
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad.
Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal
asintomtica no funcionante podemos acudir a las caracters-
ticas morfolgicas en las tcnicas de imagen TC y RM: bordes,
densidad, tamao, adenopatas, flujos arteriales; caractersticas
gammagrficas: hipo-hipercaptacin con I-131-colesterol o
podemos realizar PAAF de la masa con control radiolgico. Esta
ltima prueba slo se puede realizar si se ha descartado que la
masa es un feocromocitoma y su mayor eficacia es en el diag-
nstico de metstasis.
La ciruga est indicada en los tumores funcionantes y en las
masas de gran tamao (>6 cm) (MIR 01-02, 71; MIR 98-99F, 91), ya
que los carcinomas suprarrenales no funcionantes rara vez miden
menos de 3 cm. En las masas pequeas (<3 cm) no funcionantes
se recomienda tratamiento conservador con evaluacin mediante
TC cada 6-12 meses (excepto si son metstasis). Las masas de
tamao intermedio, entre 3 y 6 cm, no funcionantes, pueden ser
extirpadas o seguidas sin intervencin segn diferentes grupos
de trabajo.
3.5. Feocromocitoma.
Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan cateco-
laminas, poco frecuentes y habitualmente benignos.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones
nicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera
de las glndulas suprarrenales. Menos del 10% sigue un curso evo-
lutivo maligno (en los adultos es el tumor del 10%). La malignidad
tumoral de los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores
endocrinos, no depende del aspecto histolgico, sino de la invasin
local y de la presencia de metstasis.
En los nios, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarre-
nales. Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno
hereditario, y en este caso, casi siempre proceden de la glndula
suprarrenal y son bilaterales en el 70%.
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta
tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). Sin embargo, debes
recordar:
RECUERDA
Los malignos producen con ms frecuencia dopamina.
Los asociados a MEN, adrenalina.
Los extrasuprarrenales, noradrenalina.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. La HTA suele
ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento
convencional.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que
desplazan el contenido abdominal, el estrs psicolgico, el ejercicio
fsico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de Val-
salva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohlicas, la anestesia,
las angiografas, la ciruga y los frmacos.
Ms del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucdica se-
cundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele desapa-
recer tras el tratamiento quirrgico y no suele precisar tratamiento
con insulina. Pueden existir arritmias, angina e infarto.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hi-
percalcemia, ebre, velocidad de sedimentacin elevada, colelitiasis
(15-20%), poliuria, rabdomilisis con insuciencia renal mioglobi-
nrica (isquemia muscular por vasoconstriccin extrema).
En el feocromocitoma vesical, los paroxismos hipertensivos se
desencadenan caractersticamente con la miccin. Los sntomas
aparecen cuando el tumor es pequeo, puede causar hematuria
(50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas. Los opiceos, la histamina,
el ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y
a veces mortales, ya que producen liberacin directa de catecola-
minas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin
indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento
de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos
en las terminaciones nerviosas. Deben tambin administrarse con
precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de
catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).
RECUERDA
Las enfermedades asociadas al feocromocitoma:
Se asocia a hiperparatiroidismo en el sndrome MEN tipo 2A
y a carcinoma medular de tiroides en los MEN 2A y 2B (MIR
04-05, 76).
Con la neurobromatosis o enfermedad de von Reckling-
hausen.
Con la enfermedad de von Hippel-Lindau.
Recordad la frecuente asociacin con colelitiasis (15-20%).
DIAGNSTICO.
Catecolaminas libres y sus metabolitos (cido vanilmandlico y
metanefrinas) en la orina de 24 horas.
La determinacin de catecolaminas en sangre slo se utiliza
cuando los datos clnicos sugieren la existencia de feocromocitoma
y los anlisis urinarios no son concluyentes.
La realizacin de pruebas dinmicas no es necesaria ni habitual
para el diagnstico.
Las pruebas de provocacin son potencialmente peligrosas y no se
utilizan actualmente (la prueba de glucagn a veces se realiza con
extrema vigilancia, no modica las cifras tensionales en sujetos
normales o con HTA esencial y las eleva en el feocromocitoma).
La prueba adrenoltica con fentolamina se utiliza como prueba
diagnstica en los pacientes con crisis hipertensiva y clnica
sugerente de feocromocitoma.
Diagnstico diferencial. Debe realizarse estudio de las cate-
colaminas en orina de 24 horas en pacientes con HTA esencial y
rasgos hiperadrenrgicos, y en pacientes con ataques de ansiedad
asociados a elevacin de la tensin arterial para diferenciarlos del
feocromocitoma. Dos entidades muy difciles de distinguir son
algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior y
hemorragias subaracnoidea) que cursan con HTA y liberacin de
catecolaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma, que tambin
cursa con crisis, HTA y aumento de la concentracin plasmtica de
catecolaminas.
Endocrinologa
Pg. 21
Figura 14. Diagnstico del feocromocitoma.
LOCALIZACIN.
Para la localizacin del tumor se utiliza la TC y la RM abdominal.
Si el tumor es extrasuprarrenal o hay metstasis, una tcnica de
utilidad es la gammagrafa con MIBG.
Si estos estudios son negativos, se utiliza la aortografa abdo-
minal (ya bajo tratamiento con bloqueantes alfa) para identicar
los tumores extrasuprarrenales, que generalmente estn irrigados
por una arteria aberrante.
TRATAMIENTO.
Tratamiento preoperatorio. La base del tratamiento preoperatorio y
de la ciruga consiste en la induccin de un bloqueo alfaadrenrgico
estable y prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los recepto-
res alfa no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 das antes
de la intervencin (MIR 97-98F, 236; MIR 95-96F, 255; MIR 94-95,
39). Si los paroxismos aparecen antes de conseguir un bloqueo alfa
completo, se puede utilizar la fentolamina i.v. El prazosn, antagonista
alfa-1 selectivo, puede resultar til para el control de la TA durante el
estudio diagnstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas del
calcio y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y pueden
ser coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio.
Los bloqueantes beta adrenrgicos slo pueden utilizarse cuan-
do se ha conseguido un bloqueo alfa completo (la utilizacin aislada
de los bloqueantes beta puede producir un aumento paradjico de
la TA, por antagonismo de la vasodilatacin mediada por los recep-
tores beta y al unirse las catecolaminas a receptores alfa) (MIR 00-
01F, 128; MIR 98-99F, 90). El bloqueo beta se inicia cuando aparece
taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina. Generalmente
se necesitan dosis bajas de propranolol. Los bloqueantes beta es-
tn especialmente indicados para el tratamiento de las arritmias
inducidas por las catecolaminas. La administracin de sal en los
das previos y sobre todo el suero salino previo a la ciruga, ayudan
a prevenir la hipotensin postquirrgica. (MIR 99-00, 71).
Figura 15. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma.
Tratamiento quirrgico: La hipertensin y las arritmias
cardacas suelen ocurrir durante la induccin de la anestesia, la
intubacin y con la manipulacin del tumor. Los paroxismos hi-
pertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato.
Cuando aparece taquicardia o ritmo ectpico ventricular se utilizan
los betabloqueantes como el propranolol. La ciruga laparoscpica
es posible realizarla sin aumento de complicaciones, aunque est
contraindicada en tumores mayores de 10 cm (MIR 99-00, 71).
Si se diagnstica un feocromocitoma durante el embarazo, cuan-
do ocurre durante el primer trimestre, es necesario tratar a la paciente
con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace
falta esperar al trmino de la gestacin). Si el diagnstico es durante el
tercer trimestre, se efectuar un tratamiento con bloqueantes adrenr-
gicos y se realizar cesrea, extirpndose inmediatamente el tumor. El
parto espontneo y vaginal puede ser fatal para la madre y el hijo.
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza
tratamiento mdico con bloqueantes alfa. Si estos no son capaces
de controlar la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de
la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la sntesis de las
catecolaminas). La radioterapia y la quimioterapia tienen un valor
limitado. La administracin de MIBG se puede utilizar, si la capta-
cin tumoral es positiva, en dosis repetidas.
La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los
casos; en el resto, tras la ciruga, la HTA recidiva, pero se controla
adecuadamente con tratamientos convencionales (presentan
HTA esencial o dao vascular secundario al exceso de catecola-
minas).
Figura 16. Manejo del feocromocitoma.
RECUERDA
El bloqueo beta-adrenrgico est contraindicado, si antes no se
ha conseguido un bloqueo alfa completo.
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 22
TEMA 4. DIABETES MELLITUS.
4.1. Diagnstico.
Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus empleados en la ac-
tualidad son los de la OMS (ltimo documento de 1999) y de la Aso-
ciacin de Diabetologa Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64).
Tabla 17. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus (MIR 03-04, 43).
! " " # $ % $ & & & ' ( ) *
a i m e c u l G . 1 > a c i n l c n o c 0 0 2
. l a n i d r a c
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s o i r e t i r c s o t s e , a d u g a a c i l b a t e m
l e o d n e i t i p e r e s r a m r i f n o c n e b e d
. a d o r t o s i s i l n a
l e a r a p e t n e i c i f u s s e 1 o i r e t i r c l E
e s G O S a L . M D e d o c i t s n g a i d
a c i t c r p a l n e a d n e i m o c e r
l e d a i m e c u l g a l o d n a u c l a u t i b a h
. 5 2 1 - 0 0 1 e r t n e t s e e t n e i c a p
Se establecen asimismo dos nuevas categoras diagnsticas:
Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasm-
tica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. est
entre 140 y 200 mg/dl (MIR 96-97F, 84).
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas
est entre 100 y 125 mg/dl.
La ADA establece que la sobrecarga oral del glucosa no debe
utilizarse de forma rutinaria, sino que el test de screening para la
poblacin general ha de ser la glucosa plasmtica en ayunas. Se debe
realizar el screening a personas >45 aos, en obesos, familiares de
primer grado de diabticos, poblacin de alto riesgo, macrosoma
fetal, HTA, dislipemia, ovario poliqustico y personas con intoleran-
cia o glucosa alterada en ayunas. La SOG se reserva para aquellos
pacientes con glucosa alterada en ayunas de forma repetida (MIR
04-05, 73; MIR 00-01F, 124; MIR 96-97F, 259).
DIABETES GESTACIONAL.
Se dene diabetes gestacional como aquella diabetes que se diagnos-
tica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la
severidad, requerimiento insulnico, o persistencia postparto. El 1-3%
de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa debido al
efecto diabetognico que supone el embarazo y que se debe a:
1. Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con el
lactgeno placentario (HPL) de la 2 mitad de la gestacin.
2. Aumento de la liplisis: la madre usa la grasa para cubrir sus ne-
cesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto.
3. Cambios en la gluconeognesis.
As, en la gestacin, distinguimos:
1. Perodo precoz, anablico:
- Hay un aumento de los depsitos grasos.
- Hipoglucemia materna (la glucosa se est guardando, y
por eso se retira de la circulacin).
- Disminucin de la insulina y de sus necesidades, en DM
pregestacional (al haber hipoglucemia, en este perodo
disminuye la necesidad de insulina).
2. 2 mitad de la gestacin, catabolismo:
- Liplisis: lo cual aumenta los cidos grasos libres, que se
metabolizan a cuerpos cetnicos, empleados por el feto
como fuente de energa.
- Resistencia a la insulina: hiperglucemia, aumento de las
molculas de insulina y de sus necesidades en la DM pre-
gestacional (al ser este perodo hiperglucmico, se necesita
ms insulina compensatoria).
3. Postparto: disminucin de las necesidades de insulina, ya que
se normaliza la hiperglucemia.
DIAGNSTICO.
1. Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de
diabetes con la realizacin de un test de OSullivan al comienzo
del embarazo.
- Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo.
- Historia familiar de DM (padres o hermanos).
- Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos
muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad,
malformaciones congnitas, hidramnios, macrosoma fetal,
historia de parto traumtico.
- HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repeticin.
- Antecedentes personales de diabetes gestacional o intole-
rancia glucdica.
RECUERDA
Se debe hacer una determinacin de Hb glucosilada en la
primera visita obsttrica a las pacientes que ya son diabti-
cas previamente a la gestacin (MIR 98-99F, 174). El riesgo
de malformaciones fetales est relacionado con los valores
de Hb glucosilada, de forma que aumenta cuando sta es
>6.5.
La deteccin de una glucemia basal > 126 mg/dl en 2 das di-
ferentes permite hacer el diagnstico de diabetes gestacional
directamente, sin necesidad de hacer screening (MIR 98-99,
174), al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl.
2. Screening con el Test de OSullivan. Se practica a toda embara-
zada entre 24-28 semana (recuerda que antes no suele haber
problemas de hiperglucemia), aunque parece no ser necesario
en gestantes menores de 25 aos sin factores de riesgo. Se ad-
Tabla 18. Diagnstico de DM dentro y fuera del embarazo.
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2 3 > ? 4 F H 9 9 1 - 0 4 1 > 0 0 2 5 5 1 >
2 3 > ? 4 F I 0 4 1 >
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2 5 > : ; 7 ? > A
> 0 0 2
Endocrinologa
Pg. 23
ministran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal 1
hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practica
una sobrecarga oral de glucosa (SOG) (MIR 03-04, 98).
3. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa: SOG. Cuando sospechamos
diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba, que
consiste en mantener 3 das dieta con al menos 150g de hidratos
de carbono al da y, tras 12 horas de ayuno, medir la glucosa basal
y administrar 100 g de glucosa. A continuacin se mide la glucosa
una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administra-
cin. Aunque no hay consenso, los valores recomendados como
referencia son, en mg/dl, los mostrados en la gura 22.
Diagnosticamos diabetes gestacional si hay 2 valores iguales o
mayores a los de referencia.
Si slo hay 1 valor mayor o igual, se dene como intolerancia a
la glucosa y requiere repetir el test en 3 semanas.
L A S A B A R O H 1 S A R O H 2 S A R O H 3
5 9 0 8 1 5 5 1 0 4 1
Figura 17. Screening de diabetes gestacional.
Control durante la gestacin.
1. Perles glucmicos: se instruye a la paciente en el autocontrol
glucmico pre y postprandial.
2. Dieta restrictiva: evitar el azcar renado (pasteles, caramelos,
refrescos, etc.) y realizar ejercicio fsico.
3. Insulina: est indicada cuando no se consigue un adecuado
control glucmico a pesar de la dieta y el ejercicio. Tambin
se usa en caso de macrosoma o polihidramnios fetal, siendo
discutido su uso de manera preventiva.
4. La Hb A1c nos informa del metabolismo en las ltimas 8-12
semanas. Tiene valor pronstico para las malformaciones.
En principio se intenta que el parto sea vaginal. En las pacientes
con retinopata proliferativa severa, est indicado abreviar el perodo
expulsivo, mediante cesrea o mediante parto instrumental, para
evitar un desprendimiento de retina.
A los tres meses del parto, y una vez nalizada la lactancia, se
debe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa.
RECUERDA
Los antidiabticos orales estan contraindicados en el emba-
razo por su efecto teratognico.
Las indicaciones de insulina en el embarazo son:
- Glucemia basal >95 glucemia 2h. despus de comer
>120 (en al menos dos ocasiones/semana y durante
dos semanas consecutivas, descartadas transgresiones
dietticas.
- Hidramnios.
- Macrosoma fetal.
4.2. Complicaciones metablicas agudas.
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descom-
pensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas
de la diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin
de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
bajo de diabticos tipo 2. La descompensacin hiperosmolar, que
puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracte-
rstica de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabticos
tipo 1 que se ponen insulina suciente para evitar la cetosis, pero
no para evitar la hiperglucemia.
Ver tabla en la pgina siguiente.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD).
RECUERDA
La cetoacidosis diabtica viene denida por glucemia mayor de
300 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis me-
tablica con anin gap elevado y disminucin del bicarbonato
plasmtico.
El anion gap est aumentado fundamentalmente por el betahi-
droxibutirato y, en segundo lugar, por el acetoacetato. La acetona
no lo aumenta porque no es un cido.
Se debe controlar el potasio y tener en cuenta que, a medida que
se corrige la acidosis, el potasio extracelular se desplaza al interior
celular, disminuyendo sus niveles.
Es frecuente la hiponatremia, pero fjate en cmo est la
osmolaridad plasmtica, ya que puede estar elevada a causa de
la hiperglucemia importante o puede ser normal, si existe una
hipertrigliceridemia (cosa comn en la CAD) produciendo una
pseudohiponatremia.
La presencia de ebre suele indicar infeccin, no as la leuco-
citosis con desviacin izquierda, que puede estar presente sin que
el paciente tenga infeccin alguna.
La amilasa puede elevarse. Para descartar una pancreatitis
aguda como complicacin de la CAD, debemos medir la lipasa
(MIR 93-94, 157).
La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente de
estado cetoacidtico. El 75% presentan pancreatitis.
La insulinoterapia iv. se debe mantener hasta corregir la acidosis,
y hasta 2h tras iniciar insulina subcutanea ((MIR 02-03, 116; MIR
00-01, 68). Si el ph no se ha normalizado al cabo de 5-6h, debe dupli-
carse la dosis de insulina, por probable resistencia a la insulina.
Slo se da bicarbonato si el ph es < 7,0 y hasta conseguir re-
montarlo a 7,2.
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR.
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Se debe a dcit de agua corporal (deshidratacin). Es caracterstica
la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto
que protege a los diabticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis,
parece ser que una cierta reserva insulnica actuara a nivel heptico,
impidiendo la gnesis de la cetosis.
FACTORES DESENCADENANTES.
La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en
ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso, como una
neumona o una sepsis de origen urolgico. Un 35% de los diabti-
cos que sufren una descompensacin hiperosmolar no haban sido
previamente diagnosticados de diabetes.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La principal caracterstica es una deshidratacin profunda causada
por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia, mantenida
cuando el paciente no ingiere suciente cantidad de lquido. Pue-
den producirse manifestaciones neurolgicas como convulsiones,
hemipleja transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que
pueden acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia
del aumento de la viscosidad plasmtica, pueden aparecer micro-
trombosis, as como coagulacin vascular diseminada. La mortali-
dad del cuadro alcanza el 50% si el paciente est en coma, a lo que
contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro
general del paciente (MIR 97-98, 129).
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hiperglucemia muy importante, incluso mayor de 600 mg/dl,
con osmolaridad plasmtica elevada. Puede existir acidosis meta-
blica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 24
mEq/l, generalmente sin elevacin de los cuerpos cetnicos. Esta
acidosis suele deberse al aumento de cido lctico causado por una
mala perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se
produce un fracaso renal prerrenal con elevacin de la creatinina,
la urea y el BUN.
Tabla 19. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y
descompensacin hiperglucmica hiperosmolar
s a c i t s r e t c a r a C D A C H H D
d a d i l a t r o M . % 2 - 1 e t n e m l a u t c A
a s u a c a l e d e d n e p e D
n E . e t n a n e d a c n e s e d
. % 5 1 n u l a r e n e g
s o t n e i m i r e u q e R
a n i l u s n i e d
a r a p a i r a s e c e n e r p m e i S
. o r d a u c l e r i t r e v e r
n e h / g K / I U 1 , 0
. a u n i t n o c n i s u f r e p
a r a p a i r a s e c e n o N
o r e p o r d a u c l e r i t r e v e r
. o t n e i m a t a r t l e a t r o c a
a r a c i d n i e l e u s e S
. r o n e m s i s o d
a i p a r e t o r e u S
S S e t n e m l a i c i n I
o d n a u c , o c i g l o i s i f
0 0 3 - 0 5 2 a i m e c u l g
. % 5 G S r a t r o p a
e d d a d i t n a c s M
% 0 1 a t s a h ( n e m u l o v
o d a s o c u l g , ) s a d i d r p e d
. s e l a n i f s e s a f n e
e d s o t n e m e l p u S
o i s a t o p
n e o i s a t o p l e o d n a u C
o l a m r o n a m s a l p
. o d i u n i m s i d
. 6 - 5 , 5 > K i s h 2 r a r e p s E
o v l a s e t n e m z o c e r p s M
A R F e d s o s a c n e
. l a n e r r e r p
o t a n o b r a c i B . 0 , 7 < H p o d n a u C
a c i t c l s i s o d i c a i s o l S
. e t n a t i m o c n o c
TRATAMIENTO.
Hidratacin del paciente. Es la medida ms importante y ms
urgente en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar
aguda (MIR 94-95, 32). El dcit de lquidos es de aproximada-
mente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando
soluciones salinas isotnicas como suero siolgico. Cuando la
cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se
puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123).
Insulina. Aunque el coma hiperosmolar puede llegar a solu-
cionarse con la administracin de lquidos exclusivamente, se
recomienda la utilizacin de insulina intravenosa en dosis bajas
con bomba o en perfusin de forma similar a la cetoacidosis.
Potasio. El dcit de potasio en la descompensacin hiperosmolar
es inferior al de la cetoacidosis diabtica. No obstante, suele ser
necesaria su administracin ms precozmente que en la cetoaci-
dosis, porque al no existir acidosis, el potasio del plasma pasa ms
rpidamente al medio intracelular durante el tratamiento.
Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica im-
portante (con ph< 7,2), mientras se restaura la perfusin tisular.
Si se sospecha una infeccin subyacente, deben administrarse
antibiticos.
HIPOGLUCEMIA.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo
para mantener los niveles glucmicos dentro de la normalidad.
Entre los factores desencadenantes ms frecuentes se encuen-
tran la omisin o retraso de una comida, el exceso de insulina o
de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe
insuciencia renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues se
alarga la hemivida plasmtica de la insulina, por lo que hay predis-
posicin a la hipoglucemia si no se disminuye la administracin de
insulina exgena. La existencia de una insuciencia suprarrenal o un
dcit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer
a la hipoglucemia.
MECANISMO FISIOLGICO.
Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia
es baja: la disminucin de la liberacin de insulina y el aumento de
las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn.
Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan como apoyo.
Cortisol y GH no actan de forma aguda, sino que intervienen en
casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabticos estn
desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad
de reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra
parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta
contrarreguladora del glucagn y de las catecolaminas. Como los
sntomas adrenrgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de
la liberacin de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias
inadvertidas al fracasar dicha respuesta.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos
grupos:
Sntomas adrenrgicos. Tales como sudoracin, nerviosismo,
temblor, palidez, palpitaciones y sensacin de hambre.
Sntomas neuroglucopnicos. Como cefalea, disminucin de
la capacidad de concentracin, trastornos de la conducta y el
lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento
o convulsiones. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es
controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta
de hidratos de carbono. Si la hipoglucemia ocurre durante la no-
che, puede manifestarse como sudoracin, pesadillas y cefalea
matutina o bien ser asintomtica.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden pre-
sentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de gluce-
mia ms altas que los individuos normales o los diabticos bien
controlados, puesto que se produce una elevacin del umbral de
contrarregulacin de la glucosa.
TRATAMIENTO.
Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de
carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azuca-
rados, caramelos) (MIR 04-05, 72). Si el paciente est inconsciente,
la familia debe administrarle glucagn por va subcutnea o intra-
muscular y acudir al hospital para la administracin intravenosa
de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia
producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta
situacin, es necesaria la observacin hospitalaria durante al menos
48 horas (MIR 94-95, 35).
MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LA DM.
Se deben a la microangiopata y a cambios en el tejido conectivo
drmico y la inervacin cutnea.
Dermopata diabtica. Son placas irregulares, marrones,
asintomticas, en la cara anterior de las piernas. Desaparecen
espontneamente tras 12-18 meses, pero siguen apareciendo
nuevas, dando un aspecto estacionario. Se piensa que se de-
ben a la microangiopata subyacente. Es la manifestacin ms
frecuente de los diabticos.
Bullosis diabtica. Ampollas tensas sobre piel sana, que curan
sin cicatriz en 2-3 semanas. Suelen localizarse en piernas y pies
y debe hacerse diagnstico diferencial con las enfermedades
ampollosas autoinmunes.
Escleredema adultorum. Consiste en una induracin del cuello
que rpidamente se extiende hacia los hombros, la cara, y la
parte superior del trax. Histolgicamente se aprecia colgeno
engrosado y depsito de glucosaminoglicanos. Persiste durante
largos perodos de tiempo.
Eritema y necrosis. Rubeosis facial en diabticos de larga evolu-
cin. Lesiones simulando erisipelas en extremidades inferiores
que pueden terminar en necrosis y destruccin del hueso sub-
yacente. Son reas edematosas e indoloras.
Neuropata perifrica. Neuropata sensitiva acompaada en
ocasiones de lesiones ulcerosas, sobre todo en extremidades
inferiores.
Otras manifestaciones frecuentemente asociadas a diabetes:
Acantosis nigricans. Placas papilomatosas aterciopeladas en
exuras de cuello, axilas e ingles.
Necrobiosis lipodica. Ocurre en cerca del 0,3% de los diabticos.
Es ms frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la
cara anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco
y extremidades superiores. Puede preceder a la diabetes y su
curso es independiente del control glucmico.
Un 40% de necrobiosis lipdicas aparecen en ausencia de dia-
betes. Clnicamente son ndulos que crecen y coalescen hasta
formar placas aplanadas, bien delimitadas, de coloracin ama-
rillenta, con telangiectasias superciales que pueden ulcerarse
Endocrinologa
Pg. 25
debido a la atroa intensa. Se emplean los corticoides tpicos
como tratamiento con escaso xito (MIR 01-02, 137; MIR 94-95,
25).
Granuloma anular. Lesiones anulares eritematosas, papulosas,
con centro aparentemente de piel sana, localizadas en dorso de
manos, codos, rodillas. Histolgicamente se aprecia necrosis del
colgeno con un granuloma en empalizada alrededor. Puede
tratarse con corticoides tpicos o intralesionales.
Vitligo. En casi el 5% de diabetes mellitus, no insulinodepen-
dientes.
4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus.
Los pilares del tratamiento del diabtico son la dieta, el ejercicio,
los frmacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina y el
autocontrol.
DIETA.
La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabtico. El
aporte calrico no tiene por qu diferir del de la poblacin general,
siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejare-
Tabla 20. Caractersticas diferenciales de las complicaciones agudas de la diabetes.
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 26
mos, por tanto, una dieta hipocalrica si el paciente est obeso, una
dieta hipercalrica si est desnutrido, y una dieta normocalrica si
el paciente est en normopeso.
La distribucin de los principios inmediatos debe ser similar a
la de un sujeto normal, es decir, 55% de hidratos de carbono, 30%
de grasas y 15% de protenas.
En cuanto a los hidratos de carbono, la mayor parte deben ser
polisacridos de absorcin lenta (MIR 95-96, 139).
La cantidad recomendada de protenas es de 1 a 1,5 g/Kg/da,
y slo se aconseja su reduccin en pacientes con nefropata
diabtica (MIR 96-97, 52).
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben
insulina, la composicin de la dieta es fundamental, pues hay una
reserva limitada de insulina endgena.
La distribucin de las caloras a lo largo del da es importante en los
diabticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia.
INSULINA
Se han descrito tres pautas de insulina:
En las descompensaciones hiperglucmicas agudas y durante
las intervenciones quirrgicas, se usa insulina de accin rpida por
va intravenosa.
Tratamiento insulnico convencional. Consiste en la administracin
de una o dos inyecciones al da de insulina de accin prolongada:
anlogos de accin prolongada (Glargina o Detemir) o insulina
retardada con protamina (NPH o insulina de accin intermedia),
con o sin insulina cristalina. Dos tercios de la dosis total se admi-
nistran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.
Inyecciones subcutneas mltiples. Consiste en la administra-
cin de insulina regular antes de cada comida para controlar
el pico de glucemia postprandial, junto con insulina de efecto
prolongado una o dos veces al da.
Infusin subcutnea continua de insulina. Los resultados de
control glucmico son muy buenos, pero existe mayor riesgo
de hipoglucemias y de CAD (por interrupcin accidental de la
infusin de insulina).
Las dos ltimas pautas se incluyen en lo que se denomina tra-
tamiento intensicado (MIR 95-96F, 6).
Anlogos de insulina de accin ultrarrpida (insulina lispro y
insulina asprtica). Se administran en el momento de iniciar la in-
gesta. Su uso parece adems reducir la incidencia de hipoglucemia
en el tratamiento intensicado.
La insulina glargina es un anlogo de accin ultralenta de recien-
te aparicin que se administra una vez al da (aunque un 30% de los
pacientes requieren dos inyecciones al da). Su empleo est indicado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Ha demostrado ecacia
similar a la administracin de insulina NPH con un menor ndice
de hipoglucemias. Otro anlogo de accin prolongada es la insuli-
na Detemir (2 inyecciones/da) con menos hipoglucemias, menor
variabilidad en la absorcin y menor ganancia de peso.
Los principales efectos secundarios de la insulina son:
Hipoglucemia
Lipodistroa. Es una alteracin del tejido graso subcutneo que
se produce en las zonas de inyeccin de la insulina. Para evitar-
las, es necesario un sistema de rotacin de la zona de inyeccin
(MIR 96-97, 125).
Fenmeno Somogyi. Este fenmeno se produce por un aumento
de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglu-
cemia. Si se sospecha un fenmeno de Somogyi se debe reducir
la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia (MIR 95-96,
144).
Fenmeno del alba. Es la elevacin de la glucosa plasmtica en
las primeras horas de la maana, posiblemente en relacin con
la secrecin nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
Es un fenmeno independiente del fenmeno de Somogyi. La
distincin entre ambos consiste en medir la glucemia a las 3 de la
madrugada. La glucosa estar baja si es un fenmeno Somogyi,
y estar normal si es un fenmeno del alba. Ante la evidencia
de un fenmeno del alba, debe aumentarse la insulina para
mantener la normoglucemia.
ANTIDIABTICOS ORALES.
Ver tabla 23.
Figura 18. Enfoque teraputico.
Endocrinologa
Pg. 27
Tabla 22. Sulfonilureas.
PRIMERA GENERACIN:
- Clorpropamida.
- Tolazamida.
- Tolbutamida.
- Acetohexamida.
SEGUNDA GENERACIN:
- Glibenclamida.
- Glipizida.
- Gliburida.
- Gliquidona.
- Glicazida.
TERCERA GENERACIN:
- Glimepiride.
RECUERDA
1) Las ms utilizadas son las de segunda generacin.
2) Contraindicadas: embarazo, insuf. heptica o insuf. renal
terminal.
3) Tolazamida y gliquidona se metabolizan exclusivamente por
va heptica (MIR 00-01F, 125).
AUTOCONTROL Y OBJETIVOS.
La realizacin seriada de glucemias capilares en diferentes horas del
da es la mejor arma para la modicacin de la pauta de tratamiento
con insulina o con hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10). Se
recomienda la realizacin de un mnimo de 4 glucemias capilares
al da en los pacientes en tratamiento insulnico intensivo.
La medicin de glucosuria no tiene valor como marcador del
control glucmico.
Tabla 23. Objetivos de control metablico
(MIR 03-04, 46; MIR95-96F, 6).
s o r t e m r a P 2 0 0 2 A D A 9 9 9 1 G P D E
c 1 A b H % 7 < % 5 , 6 <
a i c n e u c e r F
e d s i s i l n a
c 1 A b H
i s s e s e m 3 a d a C
. e l b a t s e n i l o r t n o c
i s s e s e m 6 a d a C
. e l b a t s e l o r t n o c
r a z i l a u d i v i d n I . s e s e m 6 - 2 a d a C
. c u l G
l a i d n a r p e r p
0 2 1 - 0 8 s a i m e c u l g o p i h o d n a t i v e 0 0 1 <
. c u l G
l a i d n a r p t s o p
0 4 1 - 0 0 1 s a i m e c u l g o p i h o d n a t i v e 5 3 1 <
y c i l o P s e t e b a i D n a e p o r u E ( G P D E , ) a n a c i r e m A a g o l o t e b a i D e d n i c a i c o s A ( A D A
. ) a d a l i s o c i l g o a d a c i l g a n i b o l g o m e h ( c 1 A b H ) p u o r G
RECUERDA
El mejor parmetro para la evaluacin del control glucmico a
largo plazo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada.
TEMA 5. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD.
5.1. Principios generales de nutricin.
Desnutricin. Clsicamente se describan dos sndromes, el
marasmo (desnutricin calrica) y el Kwashiorkor (desnutricin
proteica). En la prctica clnica, la mayora de los estados de desnu-
tricin son una combinacin de malnutricin energtico-proteica
(MIR 99-00F, 80), y el peso (y sus combinaciones) es el mejor ndice
para valorar el estado nutricional (MIR 00-01F, 258). La desnutricin
severa complica cualquier situacin mdica. El soporte nutricional
precoz es necesario en las fases pre y postquirrgica para disminuir
las complicaciones, incluso con nutricin parenteral total, si es
preciso. Es muy importante realizar una estimacin del riesgo que
conlleva la desnutricin (MIR 99-00, 79).
MALNUTRICIN INFANTIL
Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de malnutricin:
Tabla 24. Malnutricin infantil.
o m s a r a M r o k r o i h s a w K
o s e p n i c a t c e f A a s n e t n I r o n e M
o s o p i d a o d i j e T e t n e s u a o o d i u n i m s i D o d a t c e f a o c o P
a l l a t n i c a t c e f A a d r a T z o c e r P
s a m e d E o N S
r a l u c s u m a i f o r t A S a d a c r a m y u M
l e i P d a d i c i t s a l e e d a d i d r P e d i o r g a l e p s i s o t a m r e D
o l e P o l a R
, l i b d , o s a c s E
o d a t n e m g i p e d
a t c u d n o C o i c i n i l a d u t e i u q n I a t a p A
a e r r a i D e t n e u c e r f s o n e M e t n e u c e r f s M
o d a g H
, s i s o t a e t s E
a i l a g e m o t a p e h
o c i n m a t i v t i c i f D e t n e u c e r f s o n e M e t n e u c e r f s M
a i c n e i c i f e d o n u m n I e t n e u c e r f s o n e M e t n e u c e r f s M
o i c i n i d a d E o a 1 < o a 1 >
Tabla 21. Mecanismo de accin y efectos secundarios de los frmacos antidiabticos (MIR 04-05, 71).
O C A M R F N I C C A E D O M S I N A C E M S O I R A D N U C E S S O T C E F E
s a e r u l i n o f l u S
. s a e r c n p l e n e a d a m r o f e r p a n i l u s n i n a r e b i L -
. a n i l u s n i e d s e r o t p e c e r e d o r e m n l e n a t n e m u A -
. r o t p e c e r t s o p l e v i n a o t c e f E -
e u q a d a g n o l o r p y a r e v e s a i m e c u l g o p i H
h 4 2 e t n a r u d o i r a l a t i p s o h o s e r g n i e r e i u q e r
. ) o t s e r l e s o r a r (
s a d i n i t i l g e M
. l a i d n a r p t s o p o c i m c u l g r e p i h o c i p l e r a l o r t n o c a r a p s a d a c i d n I -
e t n e r e f i d r o t p e c e r n u r o p a n i l u s n i e d n i c e r c e s a l a l u g e R -
. s a e r u l i n o f l u s s a l a
u s e u q r o p a i m e c u l g o p i h e d a i c n e d i c n i a j a B
. ) h 1 ( a j a b s e a i d e m a d i v
s a d i n a u g i B
) a n i m r o f t e m (
. a c i t p e h s i s e n g o e n o c u l g a l n e b i h n I -
. a s o c u l g e d l a n i t s e t n i n i c r o s b a a l n a t l u c i f i D -
. a n i l u s n i a l e d a c i r f i r e p n i c c a a l n a i c n e t o P -
. o n e g x e r o n a o t c e f E -
. o c i t p e h l e v i n a o d o t e r b o s a u t c A -
, ) a c i p t o r e p , a r a r ( a c i t c l s i s o d i c A -
. ) a i m e c u l g o p i h o n (
a n i t s e t n i o r t s a g a i c n a r e l o t n I -
. ) e t n e u c e r f s m l e (
l o t i l g i m y a s o b r a c A . s e l a n i t s e t n i s a s a d i s o c u l g a f l a s a l e b i h n I -
a i c n e l u t a l F
. ) a i m e c u l g o p i h o n (
s a n o i d e n i d i l o z a i T
y a n o z a t i l g i s o r (
) a n o z a t i l g o i p
. a c i r f i r e p a i c n e t s i s e r n i c u n i m s i D -
. o c i d p i l o m s i l o b a t e m l e d l o r t n o C -
s e r o t p e c e r e r b o s s e n i c c a u S . r a l u c s u m l e v i n a o d o t e r b o s n a t c A -
R A P P s e r a e l c u n .
, ) a r a r ( d a d i c i x o t o t a p e H
. e v e l a i n e p o c u e l
n i c n e t e r x s a m e d e n e c u d o r P
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 28
Tabla 25. Valoracin de la desnutricin (MIR 02-03, 127).
o m s a r a m o a c i r l a C r o k r o i h s a w K o a c i e t o r P a t x i M
s e n o i c a r e t l A
s a c i r t m o p o r t n a
s a n i e t o r p e d s e n o i c a r e t l A
s a c i t m s a l p
s a b m A
: o s e P . 1
l e d n i c u n i m s i d % -
. o i v e r p o s e p
l e d n i c u n i m s i d % -
. l a e d i o s e p
e d d a d i c o l e V -
. o s e p e d a d i d r p
a r e v e s ( 5 , 8 1 < C M I -
. ) 6 1 < i s
s o e n t u c s e u g e i l P . 2
. ) c t e , l a t i p i c i r t (
a i c n e r e f n u c r i C . 3
. l a i u q a r b a i d e m
o t n e m i t r a p m o C . 1
. r a l u c s u m
. o d a n e g o r t i n e c n a l a B -
- . a r u t l a - a n i n i t a e r c e c i d n
. l a r e c s i v o t n e m i t r a p m o C . 2
a i d e m a d i v s a n i e t o r P . a
. a i d e m r e t n i
. ) s a d 0 2 ( a n i m b l A -
. ) d 0 1 ( a n i r r e f s n a r T -
a i d e m a d i v s a n i e t o r P . b
. a t r o c
. ) s a d 2 ( a n i m b l a e r P -
e d a r o d a g i l a n i e t o r P -
. ) h 0 1 ( l o n i t e r
e d n i c a n i b m o C . 1
. s e r o i r e t n a s a l
e d n i c u n i m s i D . 2
s o t i c o f n i l s o l
. * s e l a t o t
a i g r e n A . 3
. * a e n t u c
i s o r e v e s o d a r g e d s e e u q n a c i d n i e n i c i r t u n s e d e d o p i t r e i u q l a u c n e n a r e t l a e S *
. a e n t u c a i g r e n a y 0 0 8 < s o f n i l
5.2. Dislipemias y su tratamiento.
Se considera que existe una hiperlipoproteinemia si el nivel de
colesterol total plasmtico es superior a 200 mg/dl y el nivel de
triglicridos es superior a 200 mg/dl.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS.
La hipercolesterolemia polignica es la hiperlipoproteinemia ms fre-
cuente y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar monognica
en dos aspectos: no afecta a ms de un 10% de los familiares de primer
grado y no aparecen los xantomas tendinosos (MIR 04-05, 78).
RECUERDA
Los xantomas palmares estriados son tpicos de la disbetalipo-
proteinemia familiar.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS.
Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metablicos.
Algunas de las ms caractersticas son:
Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
Embarazo: aumento de colesterol .
Tabla 26. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.
a n i m a t i V n i c n u F a i c n e i c i f e D d a d i c i x o T
o 1 B a n i m a t i V
a n i m a i T
s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e a m i z n e o C
l e d o t n e i m a n o i c n u f , s o t a r d i h o b r a c
. s o l u c s m y s o i v r e n , n z a r o c
. i r e b - i r e B
. e k c i n r e W e d a t a p o l a f e c n E
- - -
a n i c a i N
D A N e d s a m i z n e o c s a l e d e t n e n o p m o C
. s i s i l c u l g a l n e s a d a c i l p m i
. a i c n e m e d , s i t i t a m r e d , a e r r a i d : a r g a l e P - - -
o 6 B a n i m a t i V
a n i x o d i r i P
s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e r o t c a f o C
. s o d i c o n i m a
. s i t i s o l g , s i t i t a m r e d , a t a p i r u e n i l o P . a v i t i s n e s a t a p o r u e n y a i x a t A
o c i l f o d i c . s o j o r s o l u b l g e d n i c a m r o F
, a i n e p o t i c o b m o r t , a c i t c o r c a m a i m e n A
. a e r r a i d , s i t i s o l g , a i n e p o c u e l
- - -
2 1 B a n i m a t i V . s o j o r s o l u b l g e d n i c a m r o F . s i t i s o l g , a t a p o r u e n i l o p , a s o i c i n r e p a i m e n A - - -
C a n i m a t i V
s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e e n e i v r e t n I
. o n e g l o c e d n i c a m r o f y s o d i c o n i m a
, r a l u c i l o f s i s o t a t e u q r e p i h ( o t u b r o c s E
, s a i u q e t e p
. ) l a v i g n i g o d a r g n a s
- - -
A a n i m a t i V
, a n i t e r a l e d s a l u l c s a l e d o l l o r r a s e D
o t n e i m i c e r c , s o i l e t i p e e d n i c a i c n e r e f i d
. a m r e p s e e d n i c a m r o f , o e s
s i s o t a r e u q r e p i h , a i m l a t f o r e x , a n r u t c o n a r e u g e C
d a d i l i r e t s e , o t n e i m i c e r c l e d o s a r t e r , r a l u c i l o f
. a n i l u c s a m
o d u e s p ( a e l a f e C r o m u t
, ) i r b e r e c , a i n e t s a
. a i m e c l a c r e p i h
D a n i m a t i V
n e o r o f s f y o i c l a c e d n i c r o s b A
a l n e n i c a z i l i t u u s y o n i t s e t n i
. o s e u h e d n i c a m r o f
. a i c a l a m o e t s o y o m s i t i u q a R . a i m e c l a c r e p i H
E a n i m a t i V . e t n a d i x o i t n A . a t a p o r u e n i l o p , a t a p o n i t e r , a c i t l o m e h a i m e n A - - -
K a n i m a t i V . n i c a l u g a o c e d s e r o t c a f e d n i c a m r o F . o d a r g n a s , n i c a l u g a o c e d s o p m e i t e d o t n e m u A - - -
Figura 19. Distribucin de principios activos en la dieta.
Endocrinologa
Pg. 29
Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
Sndrome nefrtico: aumento de colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra patologa de la va biliar): aumento
de colesterol.
Obesidad: aumento de triglicridos y colesterol.
Alcoholismo: aumento de triglicridos.
Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos.
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipemia
es la hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL), con
descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL pe-
queas y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin
y, por lo tanto, ms aterognicas. Los bratos son el tratamiento de la
hipertrigliceridemia, siendo, por tanto, el tratamiento de eleccin de la
dislipemia del diabtico, pero debes tener claro que si el paciente tiene
hipercolesterolemia, tiene prioridad su tratamiento con estatinas para
mantener un adecuado nivel de LDL (<100) (MIR 01-02, 65).
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPEMIAS.
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias
es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre en grasas
saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser hipocalrica.
El segundo objetivo teraputico es eliminar los factores agravantes:
control metablico estricto de la diabetes mellitus, control del hipo-
tiroidismo, abstinencia del alcohol, etc (MIR 02-03, 255). Adems,
se debe insistir a todos los pacientes en la suspensin de otros fac-
tores de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio fsico
adecuado (MIR 97-98, 108; MIR 95-96, 186).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico debe quedar reservado para los casos
en que no se logra disminuir sucientemente las cifras de coleste-
rol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacolgico
intensivo. A continuacin se resumen los principales grupos de
tratamiento y su mecanismo de accin.
Resinas (colestiramina, colestipol): disminuyen el colesterol.
Son las nicas que estn indicadas en nios, embarazadas y
hepatpatas. Producen estreimiento. Contraindicadas, si se
observa hipertrigliceridemia severa.
Estatinas: favorecen la eliminacin plasmtica de colesterol al
inhibir la HMGCoA reductasa, enzima limitante de la sstesis
endgena de colesterol. La atorvastatina es la ms potente y
adems produce disminucin concomitante de los niveles de
triglicridos. La combinacin de estatinas con bratos aumenta
el riesgo de aparicin de miopata grave, incluso rabdomilisis,
siendo menos frecuente con el empleo de pravastatina y uvas-
tatina. La cerivastatina fue retirada del mercado por un aumento
en la incidencia de rabdomilisis en combinacin con bratos
(gembrocilo) superior al observado con el resto de las estatinas
(MIR 03-04, 76). Recientemente est en estudio la rosuvastatina,
ltima estatina de gran potencia. Contraindicadas en nios y
embarazadas y hepatpatas.
Ezetimibe. Frmaco de reciente aparicin que inhibe la absorcin
intestinal de colesterol, indicado en asociacin con estatinas.
Fibratos. Estos frmacos actan unindose al receptor nuclear
PPAR- inhibiendo la produccin de VLDL y aumentando su
depuracin (de esta manera disminuyen fundamentalmente los
TGs). El mecanismo por el que disminuyen el colesterol no es
muy claro. Efectos secundarios: miopata, colelitiasis y molestias
intestinales.
Acido nicotnico (niacina). No se conoce con exactitud el me-
canismo de accin de este compuesto; parece que es un agente
antilipoltico, que inhibe la movilizacin de los cidos grasos
desde el adipocito. Reduce tambin la sntesis directa de VLDL.
Produce hiperglucemia, hiperuricemia y rubefaccin facial.
NIVELES DE INTERVENCIN EN LA DISLIPEMIA.
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos
de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe
tenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros niveles de
lpidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de cardiopata
isqumica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes sugieren que
el diabtico debe ser considerado como si tuviera ya enfermedad
coronaria, y se recomienda niveles de LDL<100, HDL>40 en hombres
y HDL>50 en mujeres y triglicridos <150 (MIR 02-03, 119).
Tabla 27. Objetivos de control de la dislipemia (MIR 99-00, 80).
s o d i p L ) 1 0 0 2 ( I I I P T A
0 0 1 < L D L * s e t n e l a v i u q e y a c i m u q s i a t a p o i d r a C
0 3 1 < L D L V C R F s m o 2
0 6 1 < L D L V C R F n g n i n o 1
L D H 0 4 >
s G T ) M D n e 0 5 1 < ( 0 0 2 <
, s u t i l l e m s e t e b a i d : a c i m u q s i a t a p o i d r a c e d s e t n e l a v i u q E * s i s o n e t s e
o c i t r a a m s i r u e n a y I I M M n e a t a p o i r e t r a , a v i t a c i f i n g i s a e d t o r a c
o c i t r e l c s e o r e t r a o n a c i r e m a o s n e s n o c ( l e n a P t n e m t a e r T t l u d A : P T A .
o g s e i r e d s e r o t c a f : V C R F ; ) a i m e p i l s i d a l e d o t n e i m a t a r t l e a r a p
. s e l a p i c n i r p r a l u c s a v o i d r a c
5.3. Obesidad y su tratamiento.
INTRODUCCIN.
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente del mundo
occidental.
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la
mayor asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular,
sndrome de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis,
hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres
(varones-colon y prstata y en mujeres- mama, vescula biliar, ovario
y tero), aunque falta la conrmacin denitiva de dicha asociacin,
alteraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones
en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas tipo
intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocri-
nas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del
eje hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por
disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH
e hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona a
estrona en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el nio)
(MIR 99-00F, 81; MIR 97-98, 178; MIR 95-96, 117; MIR 94-95, 238).
La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo
cardiovascular. As, un ndice cintura/cadera >1 en el varn o >0,85
en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular (MIR 04-05, 77). A este
tipo se le denomina obesidad de tipo androide. La obesidad con
distribucin ginecoide comporta menor riesgo cardiovascular.
La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad ex-
gena. Slo una minora de pacientes obesos presentan obesidad
secundaria a endocrinopatas, lesiones hipotalmicas, sndromes
genticos o frmacos.
Tabla 28. Clasificacin de la obesidad.
o p i T 0 0 0 2 O D E E S 0 0 0 2 S M O
l a m r o N 9 , 4 2 - 5 , 8 1 9 , 4 2 - 5 , 8 1
o s e p e r b o S
; 9 , 6 2 - 5 2 : 1 o d a r G
9 , 9 2 - 7 2 : 2 o d a r G
9 , 9 2 - 5 2
I o d a r g d a d i s e b O 9 , 4 3 - 0 3 9 , 4 3 - 0 3
2 o d a r g d a d i s e b O 9 , 9 3 - 5 3 9 , 9 3 - 5 3
3 o d a r g d a d i s e b O
a r e v e s o
9 , 9 4 - 0 4 > 0 4
4 o d a r g d a d i s e b O
a m e r t x e o
> 0 5 - - -
y s e t e b a i D a l e d o i d u t s E l e a r a p a l o a p s E d a d e i c o S : O D E E S
. d u l a S a l e d l a i d n u M n i c a z i n a g r O : S M O ; d a d i s e b O
TRATAMIENTO.
Tratamiento farmacolgico. Puede ser necesario en bastantes pa-
cientes, no slo el tratamiento para las dislipemias (ya comentado)
y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma.
Veamos los ms importantes:
Inhibidores de la absorcin (Orlistat): se trata de un inhibidor
de las lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 30
absorcin de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de
aproximadamente un 30%. Es ecaz en la prdida de peso, pues
el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de
peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental
es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono
teraputico. Sin embargo, no est descrito el dcit de vitaminas
liposolubles ni grasas esenciales.
Anorexgenos: fundamentalmente se caracterizan por acciones
en las que se aumenta la actividad catecolaminrgica o seroto-
ninrgica. Los ms importantes son:
- ISRS (Fluoxetina y derivados): slo tiles cuando los
pacientes tienen conductas bulmicas, sufren depresin
asociadas a obesidad o en trastornos de la conducta ali-
mentaria.
- Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de la
5-HT, de la DA y de la noradrenalina. Con ello, adems de una
disminucin de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este
frmaco consigue una disminucin del apetito y un aumento
del consumo de energa. No parecen haberse demostrado
efectos adversos propios de los liberadores de aminas que
se utilizaron en el pasado, tales como brosis pulmonar
o aparicin de valvulopatas, ni tampoco la existencia de
neurotoxicidad. Vigilar frecuencia cardaca y cifras de TA
que pueden aumentar.
Tratamiento quirrgico. Est indicado en los pacientes con un
peso que excede en ms de 45% el peso ideal tras haber fracasado en
tratamientos no quirrgicos, IMC >40, sobrepeso del 200% mantenido
ms de 5 aos, ausencia de trastornos psiquitricos, riesgo quirrgico
y anestsico aceptable, y presencia de secuelas serias de la OM como
hiperlipidemia, aterosclerosis acelerada, hipoventilacin alveolar
(sndrome de PICKWICK), apnea del sueo, esteatosis heptica,
infertilidad en mujeres, diabetes, HTA severa, etc. Es importante una
historia alimentaria detallada del paciente, ya que ello determina el
tipo de ciruga que debemos aplicar. Hay que tener presente que estas
tcnicas no estn exentas de complicaciones.
Existen mltiples tcnicas quirrgicas, que de forma didctica
podemos dividir en:
Restrictivas puras. Gastroplastia Vertical Anillada y su variante la-
paroscpica, la bandeleta gstrica hinchable. Las gastroplastias
son las tcnicas ms utilizadas actualmente. Exigen aceptacin
de restricciones dietticas.
Tcnicas mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. GVA+Y
de Roux.
Tcnicas malabsortivas puras. Antrectoma y gastroyeyunostoma
con by-pass biliopancretico (SCOPINARO). Excelente tcnica
para prdida de peso, pero con muchas complicaciones asociadas
a la malnutricin que deriva del by-pass enzimtico (MIR 96-97,
83).
La complicacin ms frecuente de la ciruga baritrica son los
vmitos posprandiales. La colelitiasis es tambin frecuente (hasta
el 50%), por ello suele asociarse colecistectoma prolctica.
Tabla 29. Objetivos de tratamiento en la obesidad.
l e d n i c a u t i S
e t n e i c a p
s e n o i c a d n e m o c e R
l a m r o n C M I
e d o s a c n e o v l a s , a n u g l a n i c n e v r e t n i n i S
. s o i v e r p s e s e m s o l n e o s e p e d o d i p r o t n e m u a
o s e p e r b o S
o c i s f o i c i c r e j e y s a c i t t e i d s e n o i c a d n e m o c e R
a i c n e s e r p e d o s a c n E . a c i d i r e p a i c n a l i g i v n o c
s o d a i c o s a V C R F e d , a l a d a c i d n i t s e
. o s e p % 0 1 - 5 r e d r e p a r a p n i c n e v r e t n i
2 1 o p i t d a d i s e b O
n o s i s y , o c i s f o i c i c r e j e n o c a c i r l a c o p i h a t e i D
a n u r i u g e s n o c a r a p s o c a m r f , s o i r a s e c e n
6 s o r e m i r p s o l n e e l b a t s e % 0 1 l e d a d i d r p
. s e s e m
4 3 o p i t d a d i s e b O
y o c i s f o i c i c r e j e n o c a c i r l a c o p i h a t e i D
% 0 1 l e d a d i d r p a n u r i u g e s n o c a r a p s o c a m r f
e S . s e s e m 6 s o r e m i r p s o l n e l a i c i n i
, o s e p l e d % 0 3 - 0 2 l e d l a n i f a d i d r p a d n e i m o c e r
e s o l s s e n o i s a c o s a l e d a r o y a m a l n e e u q
. a c i r t i r a b a g u r i c n o c e u g i s n o c
TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO
DEL CALCIO.
6.1. Hipercalcemia.
ETIOLOGA.
Tabla 30. Causas de la hipercalcemia
(MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260).
Exceso de PTH:
- Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o
hiperplasia.
- Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Exceso de vitamina D:
- Intoxicacin vit. D.
- Enfermedades granulomatosas.
- Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia).
Tumores:
- Ostelisis: mama, mieloma, etc.
- Paraneoplsica por PTHrp: epidermoides, renal.
- Paraneoplsica por vit. D: linfomas.
Aumento del recambio seo:
- Hipertiroidismo.
- Exceso de vitamina A.
- Tiacidas.
- Inmovilizacin prolongada.
En la IRC:
- HiperPTH secundario grave.
- Intoxicacin aluminio.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
ETIOLOGA.
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente
de hipercalcemia y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres que
en hombres (MIR 04-05, 75; MIR 97-98, 137). Est causado por un
adenoma paratiroideo nico o mltiple en un 80-85% de los casos
(MIR 99-00, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15-
20% de los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer
de forma espordica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN
2a. El carcinoma paratiroideo es muy poco frecuente.
CLNICA.
La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asinto-
mticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observacin
meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es
ms frecuente el ulcus pptico y la gastritis. Puede existir pancrea-
titis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones son: cefalea, astenia,
depresin, anemia, queratopata en banda, estreimiento, debilidad
muscular proximal, poliuria, gota y condrocalcinosis. Pero los dos
grupos ms representativos de manifestaciones son:
Enfermedad sea. La forma ms grave (ostetis brosa qustica)
es actualmente poco frecuente, se caracteriza por la aparicin de
quistes seos en los huesos largos o tumores pardos (acmulos
de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son: os-
teopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (crneo en sal
y pimienta) y fenmenos de resorcin subperistica (zona radial
de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavcula).
Aunque la ostetis brosa qustica completa es rara, en la mayora
de los pacientes con HPP existen alteraciones en el recambio seo,
con prdida progresiva del mineral seo con osteopenia (se pierde
selectivamente el hueso cortical). La afectacin sea puede ser
silente o producir dolor local e incluso fracturas patolgicas.
Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos de oxalato
y fosfato clcico) y nefrocalcinosis (por depsitos de cristales
clcicos, que a largo plazo puede producir insuciencia renal y
trastornos de la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 258).
DIAGNSTICO.
Diagnstico bioqumico. Los puntos 1 y 3 son los ms impor-
tantes para el diagnstico del HPP.
La hipercalcemia est presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcmico, la determinacin de calcio inico puede
resultar muy til.
Endocrinologa
Pg. 31
Hipofosfatemia.
Niveles elevados de PTH (anlisis sensible, PTH intacta o inmu-
norreactiva).
Acidosis metablica (eliminacin de bicarbonato).
Vitamina D y sus metabolitos suelen estar altos.
En orina: hipercalciuria, disminucin de la reabsorcin tubular
de fosfatos, AMPc urinario aumentado.
Figura 20. Diagnstico diferencial de las causas de hipercalcemia.
Diagnstico de localizacin. No es obligada la realizacin de
una prueba de localizacin preoperatoria, ya que la exploracin
quirrgica por un cirujano experto es la mejor opcin. Sin embargo,
se pueden utilizar la ecografa cervical y la gammagrafa con Tc-
sesta-mibi (MIR 00-01F, 122), sobre todo si se planica una ciruga
mnimamente invasiva.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Si la hipercalcemia es grave y sintomtica, es
necesario reducir el nivel de calcio rpidamente (mediante hidra-
tacin, bifosfonatos y calcitonina). Si, como ocurre en la mayora
de los pacientes, la hipercalcemia no es sintomtica, es suciente
con una hidratacin ecaz para reducir los niveles de calcio por
debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente el problema consiste en
decidir si el paciente con HPP requiere o no la intervencin qui-
rrgica. En los pacientes de ms de 50 aos asintomticos que
no desean ser operados, con mnima elevacin del calcio, y con
funcin renal y masa sea prcticamente normales, puede estar
justicada la vigilancia (deben ser controlados peridicamente,
sobre todo funcin renal y masa sea). Dentro de este grupo de
edad, en las mujeres menopusicas la administracin de estr-
genos retrasa la desmineralizacin sea.
Tratamiento quirrgico. La ciruga es el nico tratamiento
curativo del HPP. Si existe adenoma paratiroideo, se extirpa la
glndula adenomatosa, siempre realizando la exploracin del
resto de las glndulas que se suelen biopsiar. En la hiperplasia,
el tratamiento quirrgico es ms problemtico y existen varias
tendencias de abordaje (paratiroidectoma total con implante
en los msculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, pa-
ratiroidectoma subtotal) (MIR 01-02, 69).
Tabla 31. Indicaciones de ciruga en el Hiperparatiroidismo
Primario (Workshop 2002) (MIR 99-00F, 88).
Menores de 50 aos.
Mayores de 50 aos con alguna de las siguientes:
- Calcio srico 1 mg/dl por encima del nivel mximo del labo-
ratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma.
- Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente
letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas.
- Reduccin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%.
- Existencia de clculos renales en las Rx abdominales o ne-
frolitiasis recidivante.
- Calciuria superior a 400 mg/da.
- Reduccin de la masa sea ms de 2,5 desviaciones tpicas
en la densitometra (usando t score).
Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirr-
gico del HPP es la hipocalcemia postoperatoria. Despus de la
ciruga, el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas,
normalizndose a los 3-5 das. La hipocalcemia postoperatoria es
grave en caso de ostetis brosa qustica (sndrome del hueso ham-
briento) o cuando se lesionan todas las glndulas paratiroideas
durante la ciruga. La hipocalcemia, que puede ser un indicador
del buen resultado de la ciruga, cuando es leve, requiere suple-
mentos de calcio en la dieta y tambin por va oral. El tratamiento
parenteral con calcio es necesario cuando aparece hipocalcemia
sintomtica, nerviosismo, signos de Trousseau y Chvostek positi-
vos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario monitorizar
los niveles de magnesio, ya que el dcit de magnesio puede alterar
la secrecin de PTH.
RECUERDA
Causa ms frecuente de hipercalcemia asintomtica: HHP.
Causa ms frecuente de hipercalcemia sintomtica: Hi-
percalcemia neoplsica (es la ms frecuente en pacientes
hospitalizados. Es grave y difcil de tratar). Es la segunda
causa ms comn de hipercalcemia en general, despus
del HHP.
6.2. Hipocalcemia.
ETIOLOGA.
Tabla 32. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78).
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.
- Hipomagnesemia.
Ineficacia de PTH:
- Insuciencia renal crnica.
- Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos
tipo I y II, malabsorcin, anticomiciales.
- Pseudohipoparatiroidismo.
Superacin de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis,
FRA.
- Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectoma).
Figura 21. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia.
HIPOPARATIROIDISMO.
HipoPTH postquirrgico. Es la causa ms frecuente de dcit de
PTH. Hay que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extir-
pacin de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que
resulta tras la extirpacin de un adenoma productor de PTH o tras
una intervencin quirrgica de tiroides (MIR 99-00F, 84).
HipoPTH transitorio. La hipomagnesemia tambin puede ser
causa de un hipoPTH funcional.
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 32
RECUERDA
Ante toda hipocalcemia se debe mirar el magnesio, ya que si no
se corrige la hipomagnesemia, tampoco lo hace la calcemia.
Hipoparatiroidismo idioptico. Es un trastorno poco frecuente,
en comparacin con otras causas de hipocalcemia
Como causa poco frecuente de dcit de PTH, recuerda el sd.
de Di George (tetania en un recin nacido con alteraciones tmicas
y cardiovasculares).
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO.
El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para descri-
bir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en
el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales
de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II.
SHP tipo Ia. Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno
se caracteriza por la presencia de anomalas somticas caracte-
rsticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad,
pseudo-pterigium colli y acortamiento del 4 y 5 metacarpiano.
Puede existir o no retraso mental. Este cuadro se conoce como
osteodistroa hereditaria de Albright. Los pacientes tienen un
calcio bajo con fsforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH;
sin embargo, los niveles de PTH son altos. La alteracin bioqu-
mica de esta enfermedad reside en un defecto en la funcin de la
protena Gs por una mutacin inactivante (crom 20). Dado que
muchos otros pptidos actan por esa va, no es infrecuente que
se asocie a otros defectos de funcin hormonal: hipotiroidismo
(resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes inspida
nefrognica (resistencia a ADH). Se conoce como pseudopseu-
dohipoparatiroidismo a aquel cuadro que clnicamente tiene las
caractersticas somticas de la osteodistroa de Albright, pero que
es normocalcmico y tiene una respuesta normal a la infusin con
PTH (ver diagnstico).
SHP tipo Ib. Las manifestaciones bioqumicas son similares al
tipo Ia, pero carecen de las caractersticas somticas asociadas con la
osteodistroa. El defecto bioqumico de este proceso no se conoce,
las mediciones de protena G son normales, pero existe tambin
una incapacidad para sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a
PTH (ver diagnstico).
SHP tipo II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no
presentan tampoco las caractersticas somticas del morfotipo
Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta,
pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico
sin respuesta fosfatrica tras la infusin de PTH, lo cual indica que
el defecto para la accin de la hormona reside en un lugar situado
ms all de la produccin de AMPc.
Tabla 33. Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo
y el pseudoparatiroidismo.
O P I T
A I M E C L A C O P I H
A I M E T A F S O F R E P I H
H T P
S E R
A T S E U P
C P M A
S E R
A T S E U P
P
E D T I C I F D
D A D I N U B U S
G
P o p i H S a j a b + + o N
a l H P S S a t l a S
b l P H S S a t l a o N
I I P H S S a t l a + o N
P H S S o N l a m r o n + + S
TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES.
7.1. Introduccin a la fisiologa del sistema endocrino
Existen tres tipos fundamentales de hormonas:
1. Aminas: derivadas de aminocidos. Son las tiroideas (derivadas
de la tirosina) y las catecolaminas suprarrenales (adrenalina y
noradrenalina).
2. Protenas y pptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagn y
hormonas de la neurohipsis principalmente).
3. Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y
metabolitos activos de la vitamina D. El precusor comn es el
colesterol.
TRANSPORTE HORMONAL
Generalmente las hormonas peptdicas y proteicas y las catecolami-
nas circulan libremente, ya que son hidrosolubles , mientras que las
hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas espe-
ccas sintetizadas por el hgado o a la albmina (MIR 98-99F, 230).
RECEPTORES HORMONALES.
De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como por ejemplo
la insulina). Hay varios tipos, pero el ms importante de cara al
MIR es:
- Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
TSH, glucagn y receptores adrenrgicos): unidos a las pro-
tenas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223).
Citoslicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo
hormona-receptor que se dirige al ncleo. Estos receptores
contienen un rea de unin al ligando (LBD) y otra para unin
al ADN (DBD).
Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen re-
ceptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a
la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen
al ADN (DBD) en una zona especca del mismo, denominada
elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unin se estabiliza
mediante protenas auxiliadoras (TRAPs).
7.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
Existe una regulacin hipotalmica estimuladora sobre las hor-
monas hiposarias que es predominante, salvo en el caso de la
prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio.
HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS.
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que
secretan seis hormonas distintas:
1) Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL): las clulas
lactotrofas representan el 10-30% de la glndula hiposaria
normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un
70%. La PRL es fundamental para la lactancia (MIR 97-98, 187).
El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo
incrementa la secrecin de PRL, pero inhiben el efecto de la PRL
sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los
niveles de estrgenos descienden despus del parto. La secrecin
de PRL es frenada por el hipotlamo; por eso, la concentracin
aumenta cuando se destruye el hipotlamo o se secciona el tallo
hiposario. Estimulan la prolactina: el estrs, la lesin en pared
torcica y la succin del pezn (reejo de Fergusson-Harris), la
serotonina, los opiceos, los estrgenos y la TRH.
2) Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH): que represen-
tan aproximadamente el 50% de las clulas de la hipsis y es la
primera hormona que se altera cuando existe una lesin estructu-
ral del hipotlamo o bien cuando aparece un panhipopituitarismo
secundario a radioterapia o ciruga, dando un dcit de GH. La
GH es necesaria para el crecimiento lineal normal, pero acta
indirectamente induciendo la formacin de las somatomedinas
o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somato-
medina C o IGF-1 es la ms importante del crecimiento postnatal
y se produce fundamentalmente en el hgado. El crecimiento en
la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, por eso
el dcit de GH no se maniesta hasta los 6-12 meses de edad. A
nivel metablico: estimula la incorporacin de los aminocidos a
las protenas y posee un efecto antagonista de la insulina. La GH
est controlada por una regulacin hipotalmica dual: su secre-
cin se estimula por la GHRH y se inhibe por la somatostatina.
3) Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH), y hormona
folculo-estimulante (FSH): LH y FSH comparten una subu-
nidad alfa comn (que tambin existe en TSH y gonadotrona
corinica humana o hCG). Son liberadas de forma pulstil
bajo la inuencia de la hormona liberadora de gonadotronas
(GnRH) (recuerda que la administracin mantenida de anlogos
de la GnRH produce el efecto contrario, inhibe la secrecin de
gonadotronas, utilizndose como tratamiento de patologas
ginecolgicas y urolgicas).
Endocrinologa
Pg. 33
4) Las tirotrcas, tirotrona (TSH): la TSH es la responsable de la
regulacin de la sntesis de las hormonas tiroideas y determina
el tamao del tiroides.
5) Las corticotrcas, corticotrona (ACTH): la ACTH se sintetiza
a partir de una molcula precursora, la proopiomelanocortina.
Controla la liberacin de cortisol, y aunque tambin estimula
la liberacin de aldosterona, sta se regula bsicamente por el
sistema renina-angiotensina. La ACTH se libera en pulsos con
un ritmo circadiano, siendo su concentracin mxima a primera
hora de la maana y mnima por la tarde. El estrs, la ciruga, la
hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la liberacin
de ACTH. Es la primera hormona que desaparece cuando se
produce una lesin aguda de la hipsis.
HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS.
Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurtica o ADH) son sin-
tetizadas como prehormonas en los ncleos supraptico y para-
ventricular del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y
se almacenan en grnulos secretores dentro de las terminaciones
nerviosas de la hipsis posterior.
Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un
mecanismo de concentracin de la orina. Para ello, la hormo-
na se une en el tbulo contorneado distal y en los conductos
colectores al receptor V2, potenciando la reabsorcin de agua
desde la luz tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo
a mantener constante la osmolaridad plasmtica. La ADH en
dosis suprasiolgicas puede actuar sobre los receptores V1 y
producir vasoconstriccin. La liberacin de ADH depende de
varios estmulos:
Regulacin osmtica. La osmolaridad plasmtica es el principal
regulador de la liberacin de ADH.
Regulacin de volumen. La disminucin del volumen plasmtico
estimula la liberacin de ADH.
Regulacin de presin. La hipotensin secundaria a la prdida
de sangre es el estmulo ms potente.
Regulacin nerviosa.
Frmacos.
Figura 22. Regulacin y acciones de la vasopresina.
Oxitocina. Su accin se ejerce sobre las clulas mioepiteliales de
la mama, permitiendo la eyeccin lctea, y sobre el tono y contrac-
ciones uterinas. Asimismo, acta sobre el peristaltismo intestinal,
pieloureteral y de la vescula biliar.
RECUERDA
Las clulas productoras de GH son las ms frecuentes de la
hipsis.
El prolactinoma es el tumor hiposario ms frecuente en la
poblacin general y en el MEN I.
El dcit de ACTH da hiponatremia con potasio normal.
La causa ms frecuente de dcit de ACTH es el tratamiento
prolongado con corticoides.
7.3. Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado.
INSULINA.
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocar-
bonado. Codicada en el cromosoma 11. Sintetizada en las clulas
beta del pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A
de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene
insulina y el pptido C.
Efectos biolgicos. Favorece la captacin de glucosa en hgado,
msculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe
la neoglucognesis y glucogenlisis. En presencia de glucosa e
insulina, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos
libres. Aumenta la captacin de aminocidos en tejido muscular y
aumenta la sntesis proteica. Es necesaria para la sntesis de IGF-1,
mediador de la GH.
Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula
muscular, monocito, broblastos, incluso hemates. La unin insu-
lina-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura
y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado
se internaliza dentro de la clula (MIR 98-99, 218).
GLUCAGN.
Se produce en las clulas alfa de los islotes pancreticos. Regulacin
de su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio, y sobre todo
en la hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y
por la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y
la formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y
disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento
de triglicridos en el hgado.
OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES.
Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, GH, esteroides suprarrena-
les (producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neogluco-
gnesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se
estimula su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico
y para aumentar la gluconeognesis. En el ayuno caen los niveles
de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.
Tabla 34. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
n i c a l u g e R a c i m l a t o p i h a n o m r o H a i r a s i f o p i h a n o m r o H
n i c a l u m i t s E
, s o d i c o n i m a 1 4 , ) H R C ( a n i f o r t o c i t r o c e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
, s a c i t p a r p u s , s e r a l u c i r t n e v a r a p s a n o r u e n e d a d a r e b i l
. s a c i b m l y s a t a u c r a
s i s i f p i h a l e d % 0 2 l e n e n o p u s , ) H T C A ( a n i f o r t o c i t r o c o n e r d A
. ) C M O P ( a n i t r o c o n a l e m o i p o o r p a l e d n e g l e d e d e c o r p , r o i r e t n a
s o d n o c , ) H R H G ( a n i f o r t o t a m o s e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
. s o d i c o n i m a 4 4 y 0 4 e d s a m r o f
% 0 5 l e a t n e s e r p e r ) H G ( o t n e i m i c e r c e d a n o m r o H
. r o i r e t n a s i s i f p i h a l e d
0 1 , ) H R n G ( s a n i f o r t o d a n o g e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
s a c i t p e r p s a n o r u e n e d a d a r e b i l , s o d i c o n i m a
% 0 1 l e ) H S F ( e t n a l u m i t s e - o l u c i l o f y ) H L ( e t n a z i n i e t u l s a n o m r o H
, s o d i c o n i m a s e r t , ) H R T ( a n i f o r t o r i t e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
. r o i r e t n a o m a l t o p i h l e d a d a r e b i l
. r o i r e t n a s i s i f p i h a l e d % 5 , ) H S T ( a n i f o r t o r i T
, P I V , a n i n o t o r e s : a n i t c a l o r p e d s e r o d a r e b i l s e r o t c a F
. c t e , s o e c i p o , a n i l o c l i t e c a , s o n e g r t s e
. l a t o t l e d % 0 3 - 0 1 l e n e n o p u s s a f o r t o t c a l s a l u l c s a l , a n i t c a l o r P
. s o d i c o n i m a 4 1 , a n i t a t s o t a m o S . e t n e m l a p i c n i r p H G a l e b i h n I
n i c i b i h n I . o t a u c r a o e l c n l e d , a n i m a p o D e t n e m e t n a n i m o d e r p s e a n i t c a l o r p a l e d l o r t n o c l E o i r o t i b i h n i .
miniMANUAL 1 CTO
Pg. 34
7.4. Homeostasis clcica.
Tabla 35. Hormonas responsables del metabolismo del calcio.
A N O M R O H H T P D A N I M A T I V A N I N O T I C L A C
n i c a l u g e R
a l r o p a v i t c a e S
l e d n i c u n i m s i d
a n i l a n e r d a a l , o i c l a c
. a t e b s a t s i n o g a s o l y
- i h a l r o p e b i h n i e S
r o p y a i m e c l a c r e p
n i c u n i m s i d n a r g a n u
. r a l u l e c a r t n i g M l e d
a v i t c a e S
r o p
d a d i v i t c a a l
5 2 - 1 a l e d
, a s a l i x o r d i h
r o p a d a v i t c a
. H T P a l
a d a l u m i t s E
, o i c l a c l e r o p
, a n i r t s a g a l
, s a n i m a l o c e t a c
y n g a c u l g
. K C C
s e n o i c c A
s a e s
- r o s b a e r a l a t n e m u A
, a e s n i c
o d n e i c u d o r p
. a i m e c l a c r e p i h
a l a t n e m u A
n i c r o s b a e r
. a e s
a l e b i h n I
n i c r o s b a e r
. a e s
s e n o i c c A
s e l a n e r
- r o s b a e r a l a t n e m u A
y o i c l a c e d n i c
a l e y u n i m s i d
l e d n i c r o s b a e r
o d n e i c u d o r p , o t a f s o f
. P o p i h
?
a l a t n e m u A
e d n i c e r c x e
y o i c l a c
. o r o f s f
s e n o i c c A
s e l a n i t s e t n i
. e t n e m a t c e r i d o N
l a , a t c e r i d n i a m r o f e D
a l r a l u m i t s e . D . t i v
a l a t n e m u A
e d n i c r o s b a
y o i c l a c
, s o t a f s o f
o d n e i c u d o r p
e a C r e p i h
. P r e p i h
?
7.5. Clasificacin y aproximacin diagnstica de las
hipoglucemias.
DEFINICIN.
Se dene la hipoglucemia como la existencia de sntomas compati-
bles, en presencia de cifras bajas de glucosa con mejora inmediata de
los sntomas tras la administracin de glucosa (trada de Whipple).
Clnicamente existe una primera fase en la que existen sntomas
adrenrgicos y luego otra con sntomas neuroglucopnicos. La pri-
mera fase puede no estar en las hipoglucemias desapercibidas de los
diabticos (por neuropata autonmica o por hipoglucemias frecuen-
tes) o en la instauracin lenta de una hipoglucemia (ms raro).
Los niveles de glucemia a partir de los cuales se puede hablar
de hipoglucemia son variables segn los autores. Se puede aceptar
venosa plasmtica <50 mg/dl, teniendo en cuenta que, en sangre ar-
terial, la glucemia es ms alta, y en sangre total, es un 15% ms baja.
Por otra parte, las mujeres jvenes sanas pueden tener glucemia de
hasta 35-40 mg/dl, sin presentar sntomas ni ninguna patologa.
Tabla 36. Causas de hipoglucemia
(MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86).
Hipoglucemia de ayuno
- Insulinoma.
- Dcits hormonales: insuciencia suprarrenal, dcit de GH,
hipotiroidismo.
- Tumores extrapancreticos: (brosarcoma, carcinoma adre-
nal).
- Hepatopata severa.
- Insuciencia renal severa.
- Glucogenosis.
- Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina
- Frmacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, pro-
panolol, salicilatos, etc.
- Etilismo.
- Sepsis.
- Malnutricin.
- Hipoglucemia facticia.
Hipoglucemia reactiva o postprandial
- Gastrectoma.
- Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus.
- Hipoglucemia reactiva verdadera.
APROXIMACIN DIAGNSTICA.
Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce du-
rante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas
de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los sntomas
neuroglucopnicos, mientras que en las hipoglucemias postpran-
diales predomina la clnica adrenrgica.
7.6. Insulinoma.
EPIDEMIOLOGA.
Es el tumor pancretico ms frecuente despus del gastrinoma. Un
10% son malignos y se asocian a menudo al sndrome MEN 1, en
cuyo caso suelen ser multifocales. El insulinoma es maligno cuando
produce metstasis a distancia o en ganglios linfticos o produce
invasin local (MIR 99-00F, 87)
CLNICA Y DIAGNSTICO.
El diagnstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y
unos niveles normales o altos de insulina plasmtica (cociente
insulina/glucosa >0,3) bien en una hipoglucemia aislada o tras
someterse a una prueba de ayuno prolongado vigilado durante 72
horas, determinando glucosa, insulina y pptido C cada 6 horas y
siempre que exista clnica de hipoglucemia. Es frecuente encontrar
aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsu-
lina por un procesamiento incompleto de la insulina en las clulas
del insulinoma (MIR 96-97, 198).
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras causas
de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la
hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente:
Insulinoma: insulina y pptido C altos.
Hipoglucemia por insulina exgena: insulina alta y pptido C
suprimido (MIR 95-96, 138).
Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, pptido C alto. Es
importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
Diagnstico de localizacin (MIR 98-99F, 92):
TC abdominal de alta resolucin (helicoidal en cortes de 0,5
cms). Suele ser la primera prueba a realizar.
La gammagrafa con pentetretido-In
El cateterismo venoso selectivo y la arteriografa.
Ecografa pancretica intraoperatoria: es el mtodo ms ecaz
para el diagnstico de localizacin del insulinoma y permite
identicar, de forma precisa, si es mltiple.
Figura 23. Pruebas diagnsticas en el insulinoma.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Cuando existe hipoglucemia severa, es ne-
cesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa
dentro de lmites normales antes de la operacin, se pueden utilizar
el diazxido y el octretide. La quimioterapia de eleccin cuando
existen metstasis es estreptozocina ms uorouracilo.
Tratamiento quirrgico. La localizacin de estos tumores a
veces es difcil por su pequeo tamao, de modo que slo la mitad
se detecta con TC. La angiografa y la ecografa intraoperatoria son
las tcnicas ms ecaces. Si el tumor es localizado, se realiza extirpa-
cin del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es
necesario realizar una pancreatectoma distal gradual hasta localizar
el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de pncreas para que la
secrecin exocrina no se vea comprometida.
7.7. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples
rganos endocrinos.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 (MEN 1).
MEN 1 o sndrome de Wermer: se hereda con carcter autosmico
dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una regin
Endocrinologa
Pg. 35
del cromosoma 11. Dicho gen (que codica la protena menina)
pertenece a los genes de supresin tumoral. El estudio gentico no
est universalmente indicado, a diferencia del MEN2.
Hipfisis
Paratiroides
Pancreas
Figura 24. MEN-I.
RECUERDA
La causa ms frecuente de hiperparatiroidismo, tanto en el
MEN-1 como en el MEN-2, es la hiperplasia paratiroidea (mien-
tras que es el adenoma en el hiperparatiroidismo aislado).
El tumor pancretico ms frecuente es el gastrinoma, seguido
del insulinoma, aunque la secrecin pancretica ms frecuen-
temente incrementada es la de polipptido pancretico.
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 2 (MEN 2).
El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el
cromosoma 10. El screening de los familiares de primer grado de
pacientes afectos de MEN 2, se realiza mediante estudio gentico
(se estudian las mutaciones que existen en el protooncogen RET)
(MIR 98-99F, 199).
Tiroides Paratiroides
Suprarrenales
Figura 25. MEN-II.
Tabla 37. Asociaciones en el MEN 1.
(MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120).
s a n i r c o d n e s e n o i c a t s e f i n a M s a n i r c o d n e o n s e n o i c a t s e f i n a M
a m o n e d a / a i s a l p r e p i H . 1
. ) % 0 9 ( o e d i o r i t a r a p
. ) % 0 7 ( o c i t e r c n a p o r e t n e r o m u T . 2
. ) % 0 4 ( s a m o n i r t s a G
. ) % 0 2 ( o c i t e r c n a p o d i t p p i l o P
. ) % 0 1 ( a m o n i l u s n I
, a m o p i v ( s o r a r s m s o r t O
) . c t e , a m o n o g a c u l g
. ) % 0 4 ( s o i r a s i f o p i h s e r o m u T . 3
. ) % 0 2 ( a m o n i t c a l o r P
. ) % 5 ( a i l a g e m o r c A
H G y a n i t c a l o r p e d o d a n i b m o C
. ) % 5 (
. ) % 5 ( r o t e r c e s o N
. ) . c t e , H S T ( s o r t O
e d s e t n a n o i c n u f o n s a m o n e d A . 4
. ) % 5 2 ( l a n e r r a r p u s
. ) % 5 8 ( s e l a i c a f s a m o r b i f o i g n A . 1
. ) % 0 7 ( s a m o n e g a l o C . 2
. ) % 0 3 ( s a m o p i L . 3
MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestacin ms
frecuente y suele aparecer en la infancia. El feocromocitoma tiene
dos caractersticas diferenciales del feocromocitoma aislado: con
frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de
adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma ms
frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes
con MEN 2A (MIR 97-98F, 31).
MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto
por su carcter agresivo. Los neuromas de las mucosas constituyen
el rasgo ms caracterstico (punta de la lengua, prpados y tubo
digestivo), y deben ser diferenciados de los neurobromas que
aparecen en la neurobromatosis.
Tabla 38. Asociaciones del MEN 2.
o p i T e m o r d n S s a c i t s r e t c a r a C
A 2 N E M
A 2 N E M
. ) % 0 9 ( s e d i o r i t r a l u d e m a m o n i c r a C
. ) % 0 5 ( a m o t i c o m o r c o e F
s e d i o r i t a r a p s a m o n e d a / a i s a l p r e p i H
. ) % 0 3 (
F M C . o d a l s i a r a i l i m a f r a l u d e m a m o n i c r a C
s i s o d o l i m a n o C
a e n t u c e d i o n e u q i l
o s r o d n e a s o n i g i r u r p n i s e L
. r o i r e p u s
d a d e m r e f n e n o C
g n u r p s h c s r i H e d
s i s o i l g n a g a n o c F M C o A 2 N E M
. a c i n l o c
B 2 N E M
B 2 N E M
, a m o t i c o m o r c o e f , T M C
y l a n i t s e t n i s i s o t a m o r u e n o i l g n a g
. a s o c u m
e d i o n a f r a M . e d i o n a f r a m o t i b h n o c m e d I
Figura 25. Screening y manejo del CMT.
7.8. Tumores carcinoides.
Son los tumores endocrinos del aparato digestivo ms frecuentes
(55%). Las localizaciones ms frecuentes son apndice, recto e leon
(MIR 99-00, 176).
Los tumores carcinoides de apndice, los ms frecuentes, son
muchas veces hallazgo casual de apendicectoma y tienen un
comportamiento muy benigno (MIR 00-01F, 17). Los de localiza-
cin colorrectal suelen ser asintomticos y tambin tienen una
evolucin muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tie-
nen sin embargo un comportamiento ms agresivo, con invasin
local, metstasis tempranas y sntomas de exceso de produccin
hormonal. El riesgo de diseminacin metastsica depende del
tamao del tumor.
SNDROME CARCINOIDE.
ETIOLOGA.
Los sntomas del sndrome carcinoide slo aparecen en los car-
cinoides intestinales cuando hay metstasis en el hgado (ms
frecuentes en los de intestino delgado). Los tumores carcinoides de
localizacin extraintestinal y de los bronquios pueden tener mani-
miniMANUAL 1 CTO
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festaciones del sndrome carcinoide, aunque no haya metstasis
(MIR 04-05, 69).
El producto que los carcinoides secretan con ms frecuencia es
la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del aa. triptfano). La
derivacin que las clulas tumorales hacen de los aminocidos de la
dieta para la produccin de serotonina puede producir malnutricin
proteica grave y pelagra (no se produce niacina por deplecin de
triptfano) (MIR 94-95, 75). Otros productos elaborados son: hista-
mina, catecolaminas, bradiquidinas, endornas, ACTH (recordar S.
Cushing ectpico), ADH (recordar SIADH), gastrina, etc.
CLNICA.
Las manifestaciones clnicas del sndrome carcinoide son tres:
rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata valvular (por brosis
endocrdica, que afecta sobre todo a las vlvulas derechas: trics-
pide y pulmonar, lo ms frecuente es la insuciencia tricuspdea)
y con menos frecuencia hipotensin paroxstica, telangiectasias y
sibilancias.
DIAGNSTICO.
La medicin de la excrecin urinaria del cido 5-hidroxiindolactico
(metabolito de la serotonina) es la prueba diagnstica ms til. Las
pruebas de provocacin de la rubefaccin facial se hacen con alco-
hol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analtica
es dudosa (MIR 98-99, 73).
Para la localizacin de los tumores se utiliza el octreo-scan.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. El octretide controla de modo ecaz la
diarrea, la rubefaccin y las sibilancias. El interfern alfa es otra
opcin teraputica.
Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos
carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales
de <2 cm de dimetro. En los tumores con sndrome carcinoide y
metstasis voluminosas, el tratamiento quirrgico no es curativo y
slo proporciona un alivio transitorio. Son tumores radiorresistentes
y responden de forma dbil a la quimioterapia.