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FRACTURAS DE HMERO DI STAL EN ADULTOS:

GENERALIDADES:
Se consideran fracturas del hmero distal aquellas
cuyo epicentro se encuentra en el cuadrado de
Muller (figura 1).
El arco de movilidad funcional (lo que se puede
considerar un buen resultado del tratamiento) ha
sido establecido por Morrey entre 30 y 130 de
flexoextensin.
Incidencia relativamente baja en adultos (0,5% de
todas las fracturas), actualmente en aumento.
Mecanismo lesional:
o Adultos: fracturas complejas
supraintercondleas, conminutas, por un
traumatismo directo de alta energa; o
fracturas por un traumatismo indirecto o
directo de baja energa en el anciano con
hueso osteoportico.
o Nios: normalmente fracturas
supracondleas extraarticulares, por un
traumatismo indirecto (cada sobre la mano en extensin).

CLASIFICACIN: Existen diversas clasificaciones descriptivas de las fracturas de la
extremidad distal del hmero. La clasificacin de la AO/OTA es una clasificacin sencilla
que ha demostrado ser reproducible. (Tabla 1, Figura 2):

Tabl a 1:
Cl asi f i caci n AO de l as f ract uras del hmero di st al :
Segmento 13 (1 por hmero, 3 por distal)
13 - Hmero di st al . A: Ext raart i cul ar.
A1 Fractura extra-articular, avulsin apofisaria
A2 Fractura extra-articular, metafisaria simple
A3 Fractura extra-articular, metafisaria multifragmentaria
13- Hmero di st al . B: Art i cul ar Parci al
B1 Fractura articular parcial, externa sagital
B2 Fractura articular parcial, interna sagital
B3 Fractura articular parcial, frontal (coronal)
13- Hmero di st al . C: Art i cul ar Compl et a.
C1 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria simple
C2 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria compleja
C3 Fractura articular completa, articular y metafisaria complejas

















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TIPO A (10%): FRACTURAS EXTRAARTI CULARES.

a) SUPRACOND LEAS: segn el mecanismo lesional:
- Por extensin:
Es frecuente la lesin del
nervio mediano y arteria
braquial.
Puede confundirse
clnicamente con una luxacin
posterior de codo.
El fragmento distal se desplaza
hacia atrs, originando una
angulacin posterior de la
fractura.
- Por flexin:
Muy raras. Frecuentemente
abiertas.
Rara la lesin vascular.
Clnica: imposibilidad para la
extensin.
El fragmento distal se desplaza
hacia delante y la fractura
aparece en flexin (angulacin
anterior) y valgo.

b) DIACONDLEAS (o transcondleas):
muy parecidas a las supracondileas, salvo que el trazo es ms bajo (muy cerca
de la superficie articular) (Figura 3).
Se producen sobre todo por extensin forzada en ancianos.
La f ract ura de Posadas es un subtipo en que se asocia a la fractura
una luxacin del fragmento articular de la paleta humeral hacia delante.
(Figura 3)

TIPO B (<5%): FRACTURAS DEL CNDI LO (CONDILARES) (parcialmente
articulares). Pueden afectar a la columna lateral o medial:

a) Lat eral : segn Mi l ch, las hay
- Tipo I: la lnea de fractura no llega a la trclea: Es una avulsin, y no
provoca inestabilidad.
- Tipo II: el fragmento es mayor: incluye la pared lateral (surco) de la
troclea, por lo que es inestable y puede convertirse en fractura-luxacin
(el cbito se va con el fragmento lateral desplazado).

b) Medi al : ms raro. Igual que las anteriores (Milch):
- Tipo I (avulsin)
- Tipo II: El fragmento es mayor, e incluye la pared medial o surco de la
trclea, por lo que es inestable y puede convertirse en fractura-luxacin
(el cbito se va con el fragmento medial desplazado).

TIPO C (60%): SUPRAI NTERCOND LEAS, fracturas articulares (incluyendo las
fracturas en T o en Y), en las que no hay fragmentos articulares que permanezcan
en contacto con la difisis.
Conminucin y afectacin de partes blandas frecuente.
Clnica: codo ensanchado, brazo acortado, antebrazo pronado.
Dentro de este grupo, encontramos, segn la clasificacin de Riseborough
y Radin:
i. Tipo I: no desplazada.
ii. Tipo II: fragmentos desplazados pero no rotados.
iii. Tipo III: fragmentos desplazados y rotados.
iv. Tipo IV: fractura articular conminuta, cndilos muy separados.

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DIAGNSTICO: Radiografas simples. La TC con reconstruccin tridimensional (3D) es de
gran ayuda en la planificacin quirrgica.

TRATAMIENTO:
Tratamiento general:
o Objetivos:
! La recuperacin funcional e indolora del codo requiere:
a. reconstruccin anatmica de la superficie articular,
b. restitucin de la geometra global del hmero distal
(ngulo de carga, flexin superficie articular), y
c. fijacin estable de los fragmentos que permita la
rehabilitacin precoz y completa.
! Estos objetivos pueden ser tcnicamente difciles de conseguir,
especialmente cuando existen defectos seos, gran conminucin o en hueso
osteoportico.
o Tratamiento quirrgico:
" La mayora de las fracturas de hmero distal en los
adultos requieren reduccin quirrgica y
osteosntesis estable con placas.
" Ost eos nt esi s:
# Utilizar siempre dos pl acas. La sntesis con
agujas percutneas o tornillos aislados est
contraindicada ya que no va a ser
suficientemente estable para permitir una
movilizacin precoz. Tambin est
contraindicado el utilizar placas de 1/3 de tubo o
colocar nicamente una placa. Recientemente
se est sugiriendo el uso de una sola placa
lateral, pero todava no se ha extendido su uso.
# La disposicin de las placas sigue siendo fuente
de debate. La AO clsicamente ha defendido la
disposicin perpendicular (90-90) de las placas
con la placa medial colocada medial y la placa
lateral colocada posterior sobre la columna
lateral. Esta disposicin puede tener mayor
riesgo de fallo de fijacin sobre todo en columna
lateral. (Figura 4, 4a)
# En los ltimos aos se est imponiendo la
colocacin de las pl acas paral el as, en la que
todos los tornillos pasan o van fijados (locking) a
la placa, agarran el fragmento contrario y
producen una interdigitacin aumentando la
rigidez del montaje al crear un arco. (Figura
4a,b)
# Biomecnicamente las placas paralelas son
ms estables, tambin mejora la estabilidad
utilizar t orni l l os roscados a l a pl aca
(locking).
# En caso de importante conminucin metafisaria
puede ser necesario acortar el hmero hasta 2
cm para obtener un buen contacto y compresin
entre los fragmentos que mejore la estabilidad y
la consolidacin. En est os casos debe de
despl azarse ant eri orment e el f ragment o
di st al para reproduci r l a f osi t a
coronoi dea, l a f osi t a ol ecraneana debe
ser reproduci da t al l ndol a con una f resa
de al t a vel oci dad.

La mayor parte de
las fracturas de
extremidad distal de
hmero en adultos
se tratan
quirrgicamente

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" Artroplastia de codo:
# Recientemente se est empezando a utilizar en indicaciones muy
especficas: fracturas intraarticulares no reconstruibles en pacientes con
mala calidad sea, artrosis o artritis inflamatoria previa y muy baja demanda
funcional, o como salvamento de osteosntesis fallida. Vari os t rabaj os han
puest o de mani f i est o l os buenos resul t ados con prt esi s t ot al es
en f ract uras.

" V as de Abordaj e: Existen diversas vas de abordaje posterior dependiendo de
las necesidades de exposicin en funcin del tipo de fractura y del procedimiento
quirrgico. (figura 5)
# Anterolateral: para fracturas aisladas del cndilo lateral.
# Medial: para fracturas aisladas del cndilo medial.
# Post eri or: El ms usado. Se puede realizar con o sin osteotoma de
olcranon (ver tema 40, abordajes codo):
! Una buena estrategia es comenzar haciendo un abordaje bilaterotricipital
para comprobar la complejidad de la fractura. Si la fractura puede ser
reducida y sintetizada no se ampla la diseccin. Si la exposicin es
insuficiente para reducir los fragmentos articulares podemos realizar una
osteotoma de olcranon con o sin flap de ancneo o, en caso de pensar
en una artroplastia de codo realizar un abordaje de Bryan Morrey
preservando el olcranon.
! El nervio cubital debe ser identificado, disecado, y marcado con un
vessel-loop al iniciar el abordaje posterior. La mayora de los autores
realizan una trasposicin subcutnea al inicio de la ciruga para evitar
lesionarlo. Aun as la neuropata cubital se describe en 7-15% de los
casos. Existe controversia sobre la mejor actitud en estos casos, algunos
trabajos refieren una tasa menor de neuropata cubital si no se transpone
el nervio siempre que no est en contacto con los implantes.
! No esta clara la mejor manera para sintetizar la osteotoma de olecranon.
El cerclaje con alambre sigue siendo una opcin popular, segura y barata
con tasas de 0% de pseudoartrosis y solo 8% de extraccin en 67
pacientes. Las placas pueden ser una opcin segura pero tienen un
riesgo de prominencia y problemas cutneos. Los nuevos clavos
endomedulares son una opcin prometedora pero todava no hay un
seguimiento suficiente.

o Tratamiento conservador:
" Raramente indicado en adultos, salvo:
# Pacientes con alto riesgo anestsico por mal estado general.
# Gran destruccin de partes blandas (heridas por explosin o aplastamiento,
etc.), donde el objetivo es restablecer un segmento intercalado estable y
viable entre el hombro y la mano.
# Osteoporosis extrema, porque aqu la osteosntesis suele seguirse de un
aflojamiento y fracaso de la misma. En estos casos, los nuevos implantes
con estabilidad angular (tornillos roscados a la placa, locking), son de gran
ayuda.
" Las opciones de tratamiento conservador incluyen:
# Yeso braqui al que se va modificando (yeso abisagrado, yeso
funcional) para dar movilidad al codo a medida que los
fragmentos comienzan a consolidar.
# Tracci n t ransol ecrani ana
# Cabest ri l l o en saco de huesos (o a su caer): se
coloca el brazo en un cabestrillo con la mxima flexin posible,
de tal forma que la gravedad ayuda a la reduccin de la fractura
por ligamentotaxis. Movilizacin de dedos inmediata, y del
hombro (ejercicios de pndulo) en 7 das. A medida que disminuya el dolor,
movilizar tambin el codo. Recomendable en pacientes ancianos
osteoporticos. El resultado funcional es regular-aceptable, con 70 de
movilidad, de media.
El tratamiento con
cabestrillo en saco
de huesos es una
opcin vlida en
fracturas complejas
de ancianos con muy
poca demanda
funcional

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# Fi j ador ext erno: permite la movilidad del paciente, una reduccin de los
segmentos de hueso desplazados, y un mayor control de heridas y partes
blandas. Habitualmente se usa como tratamiento provisional hasta la
estabilizacin definitiva.

Indicaciones especficas de tratamiento segn el tipo de fractura:
" Fracturas extraarticulares:
# Supracondi l eas por mecani smo de ext ensi n:
! Las no despl azadas o con <20 de angulacin anterior se pueden tratar
conservadoramente aunque algunos autores defienden operarlas para
movilizarlas precozmente y as evi t ar l a ri gi dez.
! Las despl azadas:
RAFI con abordaje posterior, colocando dos placas moldeadas. Es de
eleccin para la mayora de autores.
Si no se puede operar: Opciones:
! Tcnica de saco de huesos (ver antes)
! Yeso: Reduccin y frula posterior 4 semanas: con el codo
extendido, se realiza traccin, discreta hiperextensin y flexin. Se
inmoviliza en flexin mayor de 90 (15 menos que cuando pierde
el pulso radial), y con el antebrazo en pronosupinacin media
(segn De Palma) o realizando pronacin y despus supinacin
para mantener el periostio intacto (segn Halter). Controles Rx a
los 3 y 7 das.
! Traccin transolecraniana o pines percutneos o fijador externo.
! La artroplastia total de codo ha demostrado resultados muy buenos
en personas de edad avanzada en que no es posible la
reconstruccin sea.
# Supracondi l eas por f l exi n:
! RAFI con dos placas. Si no se puede operar:
Reduccin manual y yeso braquial a mantener hasta seis semanas con
el codo flexionado (nunca en extensin):
! Di acondi l eas:
Osteosntesis: es el mtodo preferido por algunos autores, si es
tcnicamente posible.
Una de las indicaciones de artroplastia primaria de codo son las
fracturas transcondleas muy bajas en el anciano, por la imposibilidad
de lograr una sntesis estable.
" Fracturas parcialmente articulares:
# Col umna l at eral :
! Poco desplazadas: reduccin y yeso en supinacin y dorsiflexin de
mueca, para relajar los msculos epicondleos.
! Desplazadas: RAFI con abordaje posterior o lateral. Reparar el ligamento
colateral lateral cubital (LCLU) si es necesario. Posible secuela: cbito
valgo e inestabilidad posterolateral rotatoria (por la lesin del LCLU).
# Col umna medi al :
! Poco desplazadas: reduccin y yeso braquial en pronacin y flexin palmar
de la mueca, que relaja la musculatura flexora-pronadora
! Desplazadas: RAFI. A veces precisa transposicin del n. cubital. Secuelas:
cbito varo, artrosis por mala reduccin.
# Fract uras art i cul ares, suprai nt ercondi l eas:
! Tipo I (no desplazada): en jvenes osteosntesis y en ancianos frula
posterior a 90 tres semanas.
! Tipo II (fragmentos desplazados pero no rotados): osteosntesis con dos
placas.
! Tipo III (fragmentos desplazados y rotados): osteosntesis con dos placas.
! Tipo IV (fractura articular conminuta, cndilos muy separados): en jvenes,
osteosntesis con injerto. Es importante preservar la trclea medial y lateral
o el capitellum. La zona central de la trclea es menos importante
biomecnicamente, pero s hay que mantener la anchura de la misma. En
ancianos, tratamiento conservador en saco de huesos.

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COMPLICACIONES:

1. Compresin nerviosa: neuropata compresiva (sobre todo del n. cubital) en un 15%
de las fracturas tratadas con RAFI. Se recomienda una transposicin anterior del
nervio si ste queda en contacto con la placa.
2. Irritacin por el material de osteosntesis: suele ocurrir en zonas donde el implante
se sita subcutneo, como en el olcranon. Tambin dolor causado por un
aflojamiento del material (generalmente ocurre por consolidacin incompleta y
movimiento en el foco de fractura).
3. Retardo en la consolidacin y seudoartrosis: Sobre todo en las tipo C, y suele ser
suficiente con cambiar las placas por otras de compresin, aportando injerto de
esponjosa. Si la reduccin de la carilla articular no es buena, acompaar de una
osteotoma correctora, liberacin capsular anterior o posterior, etc. Otras opciones
de correccin quirrgica son la artroplastia de reseccin seguida de frula, la
artrodesis y la artroplastia total de codo. En ocasiones se produce seudoartrosis en
la osteotoma del olcranon. Biomecnicamente parece ms recomendable un
tornillo con cerclaje, que proporciona mayor resistencia torsional y compresin que
un obenque.

FRACTURAS DEL CAPI TELLUM
Son raras. Slo afectan a la porcin articular del cndilo lateral (sin inserciones
musculares o ligamentosas).
- Clasificacin clsica:
(Figura 5)
Tipo I o Hanh
Steinthal: afecta a
una gran porcin del
cndilo humeral, y a
parte de la trclea en
ocasiones
Tipo II o Kocher
Lorenz: slo afecta al
cartlago del cndilo
con muy poco
hueso subcondral.
Tipo III: es una
fractura conminuta.
- Recientemente se ha
introducido una nueva
clasificacin que puede
ser una mejor gua para el
tratamiento (figura 6).
Las Tipo I afectan al
capitellum, tas tipo II
afectan al capitellum y
la trclea en un nico
fragmento, las tipo III
afectan al capitellum y
la trclea como
fragmentos
independientes.
Se subdividen en tipo
A sin conminucin
posterior y tipo B con
conminucin
posterior.




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- Se pueden asociar a una rotura del ligamento colateral cubital y/o a fractura de
la cabeza radial.
- Se producen por cizallamiento, cuando la fuerza del traumatismo se transmite
desde el radio al hmero, con el brazo en extensin completa (las tipo I) o en
flexin (las tipo II). El 20% se asocian por tanto a fractura de la cabeza del
radio.
- El diagnstico radiogrfico es difcil cuando hay poco desplazamiento: a veces
slo vemos el si gno de l a al mohadi l l a grasa (ver ms adelante).
- Tratamiento:
No desplazadas: Frula posterior tres semanas y movilizacin posterior
protegida (brace).
Desplazadas:
o Tipo I: RAFI por abordaje lateral con tornillos sin cabeza desde
superficie articular, o retrgrados. Movilizar en 7-10 dias.
o Tipos II y III: No son sintetizables. Extirpacin de los fragmentos y
movilizacin precoz.

FRACTURAS DE LOS EPI CNDI LOS (epi cndi l o y epi t rcl ea):
- Lateral (epicndilo): raras en adultos. Generalmente por traumatismo directo.
- Medial (epitrclea): poco frecuentes, suelen estar asociadas a otras lesiones
(en jvenes es frecuente que se asocien a luxaciones de codo). Muy
importante explorar la funcin del nervio cubital.
- Tratamiento
o Lateral: frula posterior 3 semanas y movilizacin
protegida.
o Medial: similar al lateral. Slo se reparan
quirrgicamente (RAFI) cuando el desplazamiento
es >1cm o existe inestabilidad al valgo forzado.


FRACTURAS DE HMERO DI STAL EN NI OS

" GENERALIDADES:
# Epidemiologa:
! Aproximadamente, el 70 % de las fracturas en nios se producen en el miembro
superior.
! Las f ract uras supracond l eas son l as f ract uras ms f recuent es en codo
en l os ni os de 4 a 12 aos
! Pico mxima incidencia 6 -7 aos
! Mecanismo indirecto: cada con codo en extensin
! Ms frecuentes en varones de 5-10 aos, y en verano.
# Anatoma del codo en el nio:
! El ngulo de valgo vara con la edad: es de 15 en nios de 0-4 aos, y aumenta
hasta los 178 del adulto.
! El hmero distal tiene cierta torsin: el cndilo lateral est rotado medialmente 5.
! La cpsula es ms fuerte en la parte anterior.
! Vascularizacin rica (por arterias terminales que penetran por la insercin del
msculo ancneo), salvo en capitellum y parte lateral de la trclea.

" RADIOLOGIA:
# Las proyecciones Rx habituales son:
! AP con el codo en extensin,
! lateral con flexin 90 y
! Axial de Jones (se realiza cuando no se puede extender el codo: es una AP de la
paleta humeral con el codo flexionado).





Las fracturas de
epitrclea slo se
operan cuando hay
un desplazamiento
mayor de 1 cm o
existe inestabilidad al
valgo forzado

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# No hay valores normales, stos dependen de la edad.
Puede ser necesario comparar con el lado sano:
! Mediciones en Rx AP:
Angul o de Baumann (figura 7): formado por la
interseccin de la fisis del cndilo humeral el eje
del hmero. Normal entre 81 y 84 de valgo. Vara
con la edad, debe compararse con el lado
contralateral. Se acepta una variacin de hasta 5
respecto al contralateral.
Angulo hmero-cubital: formado por los ejes
longitudinales de ambos huesos.
Angulo metfiso-diafisario: entre la lnea de la
metfisis y el eje longitudinal humeral.
! Mediciones en Rx lateral (figura 8):
L nea humeral ant eri or: que debe pasar por el
tercio medio del ncleo de crecimiento del cndilo.
Es muy sensible para detectar fracturas ocultas.
Angulo difiso-condilar: entre el eje longitudinal y
el eje del cndilo humeral.
Lnea coronoides: la lnea que contina la cresta de la coronoides
hacia el hmero, debe tocar la parte anterior del ncleo de
crecimiento condilar.
Lgrima: es el estrechamiento del grosor del hmero a nivel de las
fosas coronoidea y olecraniana. Debe estar bien definida.
! Otros hallazgos:
El ej e del radi o si empre apunt a al ncl eo de osi f i caci n
del cndi l o humeral (pri mer ncl eo de osi f i caci n en
aparecer) en todas las proyecciones (si no es as sospechar
fractura de Monteggia o equivalente).
Si gno de l a al mohadi l l a grasa (figura 9): representa una
hemorragia intraarticular que levanta zona grasa y se aprecia una
radiolucencia en la Rx lateral. Puede ser:
! Posterior: situado por detrs del hmero. Es el ms especfico
de fractura: si lo hay, la probabilidad de fractura es de un 90%.
! Anterior: Situado por delante del hmero, encima de apfisis
coronoides. Es ms sensible, aparece con pequeos
derrames
! Supinador: Aparece por debajo del msculo supinador largo y por encima
de la cabeza del radio. Sobre todo aparece en fracturas de la cabeza del
radio.
No aparece en luxaciones porque en ese caso la cpsula est daada y el
derrame se pierde entre las partes blandas.


















En un nio sin
patologa, el eje del
radio siempre apunta
al ncleo de
osificacin del
cndilo humeral en
todas las
proyecciones
radiolgicas
El signo de la
almohadilla grasa en
una radiografa
obliga a descartar
fracturas


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Ncleos de osificacin del hmero distal (Figura
10)
! Para llegar a un diagnstico correcto de
fractura de hmero distal en el nio, hay que
conocer la CRONOLOGA y el PATRN DE
OSIFICACIN de los distintos ncleos
epifisarios. Puede emplearse el acrnimo
CRET para recordar la secuencia de
aparicin de algunos de estos centros de
osificacin: C, capitellum; R, cabeza radial;
E, epitrclea; T, trclea, seguido de
olcranon y epicndilo. El ncleo de
osificacin de la epitrclea aparece a los 5-6
aos y se fusiona a los 15-17 aos. Con
frecuencia se malinterpreta como una
fractura-avulsin.


" CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO POR TIPOS:
# FRACTURAS SUPRACONDILEAS:
! Segn el mecanismo de produccin y el desplazamiento de los fragmentos:
Fract uras supracond l eas en ext ensi n (95-98%)
Fracturas supracondleas en flexin
! EN EXTENSIN:
Incidencia:
! las fracturas supracondileas son l as f ract uras ms
f recuent es en ni os y adol escent es, suponen el 50-60%
de las fracturas de codo.
! Las producidas en extensin (95-98% de las supracondileas)
aparecen sobre todo en varones de 5-8 aos.
Mecanismo lesional: hay caractersticas anatmicas que hacen ms frecuente
este tipo de fracturas en nios:
! La hiperextensin fisiolgica del codo (ms ri esgo en ni os con
recurvat um f i si ol gi co de codo),
! La mayor resistencia de la cpsula en la parte anterior, y
! La debilidad de la metfisis humeral distal entre los 5 y los 8 aos de edad.
Anatoma Patolgica:
! El trazo de fractura suele ser transverso
! El periostio puede estar intacto, distendido o roto.
! El fragmento distal se desplaza hacia atrs, originando una angulacin
posterior de la fractura.
! Desplazamiento del fragmento distal en las fracturas supracondleas en
extensin:
# Pl ano sagi t al : fragmento distal hacia atrs y hacia arriba (trceps).
# Pl ano f ront al : desplazamiento medial (75%), en varo y rotacin
interna.
! Es i mport ant e el despl azami ent o en el pl ano f ront al
(despl azami ent o a medi al o l at eral ): Generalmente
existe desplazamiento posteromedi al del fragmento distal.
Esto es importante porque:
# determina las posibles lesiones vasculares: si hay
desplazamiento lateral, posible lesin de la arteria
braquial, que est situada ms medial, con el borde
proximal de la fractura.
# determina la posible lesin neurolgica, del n. radial.
# determina el abordaje quirrgico,
# determina la tcnica a emplear en la reduccin y
# determina la deformidad residual (si desplazamiento medial $ varo y
rotacin interna; si es lateral $ valgo y rotacin externa).
La mayor parte de
las fracturas de codo
en nios son
fracturas
supracondleas en
extensin
El fragmento distal
suele desplazarse a
medial (75%). Este
desplazamiento
condiciona las
posibles lesiones
asociadas, tipo de
abordaje, etc

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Ti pos segn Gart l and modi f i cado. (figura 11):
! Tipo I: No desplazada (desplazamiento <2mm).
! Tipo II: Moderadamente desplazada (>2mm). Generalmente presentan una
brecha anterior con alineacin anmala (la lnea humeral anterior no pasa
por el tercio medio del capitellum) y cortical o periostio posterior intacto.
! Tipo III: Completamente desplazada. No existe contacto cortical.
! Tipo IV: Recientemente descrito, son fracturas inestables tanto en
extensin como en flexin. La inestabilidad suele ser secundaria a las
maniobras de reduccin.



Clnica:
! Deformidad evidente, puede haber una depresi n en l a pi el , que
es un si gno de i rreduct i bi l i dad, debido a la penetracin del fragmento
proximal, a travs del braquial anterior, al tejido subcutneo.
! Dolor, deformidad, impotencia funcional.
! No suele haber prdida relieves seos normales (tringulo de Nelaton), a
diferencia de la luxacin codo.
! Signo de Kirmison: equmosis en pliegue de flexin del codo.
! Es Importante hacer una eval uaci n neurol gi ca y vascul ar
det al l adas, adems de descartar fracturas asociadas.
# Neurolgico: de todas las ramas nerviosas que atraviesan el codo. Es
importante destacar que si hay una lesin del N. Interseo anterior lo
nico que encontramos es una imposiblidad para la flexin de la
articulacin. IFD del 1er y 2 dedo (pinza), sin alteracin sensitiva (no
se puede hacer la O entre ndice y pulgar).
# Vascular: Se deben palpar los pulsos y comprobar el relleno capilar en
pulpejos.
! Descartar un sndrome compartimental. La movilizacin pasiva de
la mano debe ser indolora.
! Rx: AP y lateral. Observamos:
# Desplazamiento de la lnea humeral anterior.
# Con frecuencia el ngulo de Baumann est disminuido, indicando un
colapso de la columna medial y una varizacin del foco de fractura.
# Signo de la almohadilla grasa, signo indirecto de fractura
# Imposibilidad para la extensin, por eso tenemos que recurrir a
proyecciones Rx especiales como la axial de Jones.





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! Tratamiento:
# No desplazada: inmovilizar con frula de yeso y vigilar
# Desplazada: Siempre reduccin urgente (aunque est en revisin), en
quirfano bajo anestesia general, y fijacin con agujas.
# Segn tipos:
! Tipo I de Gartland: (no desplazadas)
Comprobar que el ngulo de varo-valgo del codo es correcto: si
hay dudas, anestesia general y ver con radioscopia.
Yeso a 90 y prono-supinacin neutra del antebrazo 3
semanas.
! Tipo II: (cortical o periostio posterior intacto)
Manipular para corregir angulaciones
Actualmente se recomienda reduccin cerrada y fijacin con
agujas, igual que el tipo III (ver a continuacin).
! Tipo III (desplazadas, hay que corregir angulacin y longitud):
Reducci n cerrada y f i j aci n con aguj as. 3 pasos:
1.- Reduccin de la fractura bajo control fluoroscpico:
! Traccin longitudinal con antebrazo en extensin y
supinacin: en este momento corregimos los
desplazamientos latero-mediales y las angulaciones
en varo-valgo.
! Flexin del codo a 130 en supinacin, presionando
sobre el olcranon hacia anterior para reducir la
extensin del fragmento distal (no debe haber
bloqueos).
! Pronacin mxima (para estabilizar).
2.- Comprobacin de la exactitud de la reduccin:
! Clnicamente: el codo debe flexionar completamente,
sin bloqueos.
! Con radioscopia, medir el ngulo difiso-condilar y la
rotacin del fragmento distal.
o Comprobar que en Rx lateral la lnea humeral
anterior atraviesa el centro del cndilo y que
existe un espacio entre la epfisis distal del
hmero y el olcranon: Si se superponen
ambas superficies (signo de la luna
creciente), el codo tiene excesivo varo o
valgo.
o En el plano AP, medir el ngulo de Baumann
(tras la reduccin debe ser > 9 o tener < 10
de diferencia con respecto al mismo ngulo en
el codo sano)
3.- Estabilizacin:
! Con agujas Kirschner lisas (1,6-1,8 mm de grosor), con
tcnica percutnea.
! Dos agujas por cndilo lateral: (Figura 12)
o Para evitar el riesgo de lesin iatrognica del N.
Cubital durante la colocacin de la aguja
medial (0-6%).
o Paralelas, con al menos 2mm de separacin
entre ellas.
o Deben coger los dos fragmentos (fijacin
bicortical).
o Ms estable el montaje cruzado (por condilo
lateral y medial), pero no hay diferencias
clnicamente relevantes y si ms riesgo de
lesin del nervio cubital.
o En caso de fracturas inestables puede ser
incluso preferible utilizar 3 agujas laterales
mejor que un montaje con agujas cruzadas.
El tratamiento de
eleccin de las
fracturas
supracondileas en
extensin
desplazadas en
nios es la reduccin
cerrada y fijacin con
agujas percutneas

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! En caso de necesitar colocar una aguja medial
(montaje cruzado)
se recomienda
realizar una
pequea incisin
sobre la epitrclea
para localizar y
controlar el N.
Cubital durante la
introduccin de la
aguja. Se
recomienda tambin
colocar primero las
agujas laterales en
hiperflexin y
despus la aguja
medial en menor
flexin para evitar la
subluxacin del N.
Cubital por delante
del epicndilo.
! Inmovilizar con
frula posterior a 90-70 de flexin. Retirar a las 3
semanas.

Tratamiento quirrgico abierto:
! Indicaciones: Se realiza en fracturas abiertas y lesiones
vasculares, y en fracturas en las que fracasa la reduccin
cerrada.
! El mtodo de estabilizacin ms frecuente tras la
reduccin son las agujas de Kirschner.
! Abordajes:
Anteromedial el ms habitual en las publicaciones
anglosajonas, se visualizan la estructuras en
riesgo (arteria braquial y N. Mediano), sobre todo
en fracturas posterolaterales.
Anterolateral, sobre todo en fracturas
posteromediales (son ms frecuentes, pero es
ms raro que precisen reduccin abierta)
Posterior: ms sencillo, pero puede provocar ms
rigidez postoperatoria. Muy adecuado el abordaje
posterior bilaterotricipital, sin lesionar el aparato
extensor (ver tema 40, abordajes codo).
Doble abordaje (medial + lateral).
! Resultados funcionales buenos.
! Complicaciones: sobre todo rigidez (disminucin del rango
de movimiento, que suele ser leve) y miositis osificante (en
caso de intervencin diferida).
! La reduccin de forma diferida es muy dficil.
! Si la reduccin abierta se hace despus de los 4 das tras
la fractura: riesgo de miositis osificante: es mejor dejarlo,
que consolide, que recupere movilidad y luego realizar
osteotomas.
! Si no es posible reducir cerrado ni se puede operar (por
mal estado piel, abrasiones, etc) una opcin es usar
traccin transolecraniana 14 das (o fijador externo) y
luego poner yeso.


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! Complicaciones:
# Lesi ones vascul ares:
! Se describen entre un 12% - 20% de l os casos.
! La mayora de las lesiones son por espasmo, compresin, o rotura
de la ntima y raras veces por seccin arterial.
! En caso de isquemia el tratamiento debe ser urgente:
Se debe reducir y fijar la fractura.
La angiografa no es necesaria y puede retrasar la reduccin.
Lo habitual es que se restablezca el pulso distal.
Si no presenta pulso radial pero la extremidad est caliente y
bien prefundida se debe observar.
En ocasiones se ha descrito la prdida de perfusin horas tras
la reduccin y fijacincon agujas. En estos casos es necesario
por tanto la observacin postoperatoria 24-48 horas.
Si no presenta pulso radial y la extremidad est isqumica se
debe explorar la arteria braquial por un abordaje anterior y
tener preparado el instrumental, y la asistencia del Cirujano
Vascular, para una reconstruccin vascular.
# S ndrome compart i ment al : (ver tema 25)
! Si no se diagnostica y se trata con carcter urgente (fasciotomas),
puede dejar secuelas graves por contractura isqumica de
Volkmann.
! Es fundamental para la prevencin del sndrome compartimental
no inmovilizar el codo por encima de 70-90 de flexin. La presin
del compartimento volar profundo aumenta con la flexin por
encima de 90 de flexin.
! El desarrollo de un sndrome compartimental est asociado a la
presencia de intensa tumefaccin, equimosis en la fosa
antecubital, brida o pliegue cutneo y otras fracturas en el mismo
miembro. En estos casos no debera de demorarse la reduccin y
fijacin.

# Neurolgicas:
! En 8 % casos. Suel en ser neuroapraxi as y se recuperan
espontneamente.
! En primer lugar, del nervio mediano (sobre todo el nervi o
i nt erseo ant eri or, rama de ste), aunque no siempre se
diagnostica (es un nervio slo motor, no sensitivo). En segundo
lugar, lesiones del nervio radial.
! El desplazamiento del fragmento proximal condiciona las posibles
lesiones neurolgicas (ver tema 28):
En las fracturas en extensin la lesin neurolgica ms
frecuente es la del N. Interseo anterior. (fragmento proximal
hacia anterior). El paciente no puede hacer la O entre pulgar
e ndice (por denervacin del flexor profundo del 2 dedo y el
flexor largo del pulgar). No hay alteracin sensitiva.
El desplazamiento postero-medial se asocia a lesiones del N.
Radial. (Fragmento proximal a antero-lateral).
El desplazamiento pstero-lateral asocia lesiones del N.
Mediano (Fragmento proximal a antero-medial.
Las fracturas en flexin asocian lesiones del N. Cubital.
(Fragmento proximal hacia posterior).
! En las fijaciones con agujas mediales la lesin neurolgica ms
frecuente es la lesin iatrognica del N. Cubital. En estos casos se
debe retirar la aguja sin que este indicada la exploracin del nervio.
# Infeccin de las agujas: Poco frecuente, se suele resolver con curas
locales y antibiticos orales.
# Rigidez de codo:
! Menos frecuente que en adultos. Sobre todo ocurre en abordajes
posteriores. Tambin ocurren si no se redujo bien la fractura.
Hasta hace poco se
consideraba que las
lesiones del nervio
radial eran las ms
frecuentes, pero
recientemente se ha
demostrado que la
lesin ms frecuente
es la del nervio
interseo anterior
(rama del nervio
mediano)

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# Miositis osificante:
! Rara. Por manipulacin agresiva o reducciones abiertas diferidas.
# Necrosis avascular de trclea humeral: en fracturas muy distales. En la
Rx se ve una imagen en cola de pez. (Figura 13)
# Pseudoartrosis: excepcional.
# Cbito varo:
! Por una mala reduccin.
! Ms frecuente en fracturas
tipo II tratadas
conservadoramente, debido
a la impactacin secundaria
de la columna medial.
! No suele haber limitacin
de la movilidad. La
repercusin es
fundamentalmente esttica
aunque puede asociar dolor
e inestabilidad postero-
lateral rotatoria del codo.
! Se puede corregir mediante
osteotomas en cua de sustraccin lateral, en cpula o en cajn.
! Cbito valgo ms raro, pero con mayor repercusin funcional.
# Fracturas asociadas: sobre todo en radio y cbito distal.

! EN FLEXIN:
Poco frecuentes. Slo 2-10 % de las supracondileas.
Mecanismo lesional: traumatismo directo sobre el codo. El fragmento distal se
desplaza hacia delante y la fractura aparece en flexin (angulacin anterior) y
valgo.
No existe clasificacin, se puede aplicar la de Gartland.
Tratamiento:
! Tipo I (no desplazada): si el ngulo difiso-condilar es > 15-20, algunos
autores recomiendan yeso en extensin.
! Tipo II (moderadamente desplazada, cortical posterior intacta): reduccin +
yeso en extensin, 3 semanas (pero puede provocar rigidez). Tambin se
puede realizar fijacin con agujas.
! Tipo III (completamente desplazada): suelen necesitar reduccin abierta y
colocacin de agujas. Yeso a 90, 3 semanas.
Complicaciones: muy frecuente la lesin del nervio cubital y el cbito valgo.

# FRACTURAS DEL CNDILO EXTERNO:
! Son las ms frecuentes en el codo del nio tras las supracondileas (17% de las
fracturas de hmero distal).
! Clasificacin y tratamiento:
Se ha usado la clasificacin de Milch (similar al adulto, vista
anteriormente). Es ms frecuente la tipo II (inestable). Sin embargo,
l o real ment e i mport ant e es el grado de despl azami ent o.
Aquellas fracturas con menos de 2mm de desplazamiento
mantienen una continuidad en el cartlago articular.
La cl asi f i caci n de Sul l i van divide estas fracturas en:
! Tipo I: Mnimamente desplazadas (<2mm, cartlago articular
indemne). Tratamiento conservador con controles Rx semanales para
descartar nuevos desplazamientos
! Tipo II: Desplazadas 2-4 mm, con afectacin de la superficie articular.
Tratamiento con agujas percutneas (1,6 mm) + yeso, 3 semanas.
! Tipo III: Desplazadas > 4mm. Frecuentemente el fragmento est rotado.
Tratamiento con reduccin abierta con abordaje lateral, sin desperiostizar
la zona posterior del cndilo (por ah entran los vasos).


En las fracturas del
cndilo externo en
nios lo ms
importante es el
grado de
desplazamiento

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! Complicaciones:
Cbito valgo (sobre todo) o varo: por desplazamiento secundario de la fractura.
Parlisis tarda del nervio cubital (ms frecuente que la lesin aguda): por el
cbito valgo. Se trata mediante transposicin y osteotoma varizante de
hmero.
Pseudoartrosis
Osteonecrosis: suele ser iatrognica por desperiostizacin de la zona cortical
posterior, por donde entran los vasos. Si se ha producido por
microtraumatismos o de causa desconocida se denomina enfermedad de
Panner.

# FRACTURAS DEL CAPITELLUM:
! Muy raras en nios.
! Clasificacin, clnica, diagnstico y tratamiento similar a lo visto para adultos.

# FRACTURAS DEL CNDILO MEDIAL:
! Slo suponen el 1% de las fracturas de codo en nios.
! Se pueden clasificar de forma similar a las del cndilo lateral en funcin del grado
de desplazamiento.
! Tratamiento igual que las del cndilo lateral, con abordaje medial.
! Complicaciones: sobre todo cbito varo y pseudoartrosis. Resto similar a cndilo
lateral.

# FRACTURAS DEL EPICNDILO:
! Son muy raras. Se inmovilizan hasta que cede el dolor. El tratamiento quirrgico
est indicado slo cuando el fragmento se encuentra intraarticular.

# FRACTURAS DE LA EPI TRCLEA
! Epidemiologa:
La 3 (14%) de las fracturas de codo en nios
Sobre todo en varones de 9-12 aos.
Se asoci a (50%) a l uxaci n del codo (sospechar)
Posi bl e l esi n nervi o cubi t al
Ncleo de osificacin de la epitrclea se fusiona con 15-17 aos
Son extraarticulares.
! Mecanismo: Suelen ocurrir por avulsin, por valgo forzado.
! Tratamiento:
Desplazamiento < 5 mm: frula a 90, 3 semanas mximo, Retirada progresiva
de la frula a partir de 7 das.
Desplazamiento > 5 mm: tratamiento conservador consigue buenos resultados
clnicos. Ciruga si hay un fragmento incarcerado en la articulacin, en fracturas
abiertas, y para liberar al nervio cubital (cuando hay lesin completa del
mismo). Puede estar indicado el tratamiento quirrgico en pacientes
deportistas.
! Complicaciones:
Suele tardar mucho en conseguir los ltimos 20 de extensin.
Lesiones neurolgicas: del mediano y cubital.
Pseudoartrosis, sin importancia clnica.
Laxitud ligamentos colaterales, tampoco relevante clnicamente.











Las fracturas de
epitrclea en nios
se asocian en un
50% casos a
luxacin de codo

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# FRACTURAS DE LA FISIS HUMERAL DISTAL EN NIOS:
! Son fracturas que ocurren a travs de la fisis distal del hmero en nios menores
de 7 aos. En realidad, son fracturas supracondileas.
! Poco frecuentes. Pueden aparecer como secuela de un traumatismo obsttrico
(neonatos) o como resultado del maltrato a un nio.
! El diagnstico es difcil. Lo ms i mport ant e es que est as f ract uras no
pasen desaperci bi das o sean di agnost i cadas como l uxaci n de codo.
! Puede ser necesario realizar una artrografa o RMN en caso de dudas.
! Tres tipos segn el grado de osificacin de la epfisis lateral:
A: nios < 1 ao. No hay centro de osificacin. Es un Salter y Harris tipo I (sin
fragmento metafisario). No se suelen diagnosticar casi nunca.
B: entre 1 y 3 aos. S hay centro de osificacin. Salter y Harris tipo I, o tipo II
con un fragmento muy pequeo metafisario.
C: nios de 3-7 aos. Salter y Harris tipo II (con fragmento metafisario).
! Clnica: pasa desapercibido en lactantes. Se recomienda la ecografa en nios
pequeos. Diagnstico diferencial con la luxacin de codo y con fracturas de
cndilo medial o lateral.
! Tratamiento parecido a fracturas supracondileas (reducir en flexin y pronacin +
agujas percutneas). Utilizar artrografa para localizar el fragmento distal. Si se
diagnostica pasados 5-7 das es mejor no hacer nada, por el riesgo de lesin
fisaria. Corregir de forma diferida las deformidades con osteotomas.
! Complicaciones: La complicacin ms frecuente es el diagnstico errneo. Cbito
varo, lesiones neurovasculares (raras). Descartar que se trate de un nio
maltratado.





































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Bi bl i ograf a bsi ca recomendada:
1. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Torneta PIII. Rockwood and greens Fractures in
adults. 7 ed, E. Lippincott WW, 2010.
2. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and greens Fractures in children. 7 ed, E. Lippincott WW,
2010.
3. Herring JA. Tachdjians Pediatric orthopaedics. 4 ed Ed. Saunders, 2007.
4. Lieberman JR. AAOS comprehensive orthopaedic review, Ed. AAOS, 2009. p:49-70.
5. Snchez-Sotelo J. Distal humeral fractures: Role of internal fixation and elbow arthroplasty.
AAOS Instructional course lectures, 2012. Vol 61:203-213.

Bi bl i ograf a reci ent e:
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2. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg.
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