MONOGRAFIA

Arnaldo Colantonio

PSICOSSOMA PSICOSSOMTICA

Monografia da Etimologia Psicossomtica na formao das somatizaes no gnero humano, a qual
denominamos, PSICOSSOMA.
Apresentada ao curso de formao em Medicina Psicossomtica da ABMP Regional So Paulo
Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica
Regional So Paulo
Formao em Medicina Psicossomtica Avanado
Arnaldo Colantonio Membro n 686
Um Estudo...
Um Caminho...
Uma Investigao...
Dissertao apresentada ministradora do curso para atendimento ao programa de Formao em
Medicina Psicossomtica Curso Avanado
Rio Grande da Serra SP
Outubro/2003














SUMRIO

Delimitao do Assunto

Consideraes Gerais

sobre Medicina Psicossomtica ............................................................... 05

Justificativa do Tema

A doena de cada um

Esboo cotidiano.......................................................................................... 06


3.0 Desenvolvimento dos textos ................................................................... 09

3.1 Do cap.1 Delimitao do assunto.......................................................... 09

3.2 Do cap.2 Justificativa do tema... ......................................................... 09

Do caps.4, 5 e 6 Educao Referencial ............................................................... 09

Do cap.7 Investigao para formulaes psicanalticas ..................................... 10

Do cap.8 Organizao pulsional e psicossomtica ........................................... 10

Do cap.9 Desenvolvimento orgnico ............................................................... 11

Do cap.10 Os psicanalistas e os distrbios ...................................................... 11

Do cap.11 Nas bordas do sonhar ................................................................... 12

Do cap.12 Investigao ................................................................................ 12

Do cap.13 Clnica e prtica ............................................................................ 13


Educao Referencial I : Algumas Bases

Desenvolvimento Psicossomtico

Primeiras Relaes Bsicas.......................................................................... 13


Educao Referencial II : Algumas Bases

O Ser Saudvel em Seu Princpio.............................................................. 16


Educao Referencial III : Algumas Bases

O Ser Saudvel em Seu Princpio.............................................................. 18


Investigao para Formulaes:

Futuros Caminhos Somticos Pr e Ps-Natal....................................... 23

7.1 A impressionante cesura do ato do nascimento...........................................................................................
24

A respeito do sofrer de reminiscncias (Breuer e Freud 1893) ....................... 24

Quando comea a vida mental e emocional ...................................................... 26

Pode-se estabelecer normas psicolgicas de vida fetal ? ..................................... 26

Natureza e ambiente ..................................................................................... 27

As emoes da me afetam o feto ? ................................................................. 28 ambiente ps-natal e
padres pr-natais de comportamento............................... 28


Organizao Pulsional e Psicossomtica ..................................................... 29
9.0 Desenvolvimento Orgnico
Uma Referncia Funcional : O Cncer............................................... 40
Os Psicanalistas e os Distrbios Psicossomticos
a partir de Freud .......................................................................................... 51
Nas Bordas do Sonhar na Psicossomtica
Regresso e Alguns Destinos
Um Questionamento.................................................................................. 55
11.1 A pulso como conceito limite............................................................... 57
11.2 Regresso na anlise e alguns destinos ................................................. 59
Investigao ............................................................................................ 63
12.1 A relao ....................................................................................... 63
A tarefa do investigador ............................................................................ 64
A expresso corporal ................................................................................ 65
A estrutura fundamental ........................................................................... 66
Particularidades habituais, caractersticas atuais............................................ 66
Os traumatismos ...................................................................................... 67
Os antecedentes ................................................................................................................ 68
Limites, dificuldades, armadilhas da investigao ............................................. 69
13.0 Clnica e Prtica................................................................................. 70
As psicoterapias ......................................................................................... 71
Psicoterapia individual ................................................................................ 71
A vigilncia do paciente............................................................................... 73
As intervenes ......................................................................................... 75
A funo maternal ...................................................................................... 76
Intervenes pouco interpretativas e
Interpretaes psicanalticas ........................................................................ 76
Incidentes e acidentes do tratamento psicoterpico ............................................ 79
Situaes particulares e excepcionais............................................................... 80
14.0 Concluso.......................................................................................... 82
15.0 Bibliografia......................................................................................... 84
Tabela 1 Escala de Holmes-Rahe para avaliao do estresse ............... 85
1. Consideraes Gerais sobre Medicina Psicossomtica
As expresses gregas soma e psique, designando o que poderamos entender como corpo e alma, foram
pela primeira vez utilizadas pr Anaxgoras (500-428 AC.), que as considerou como partes distintas,
introduzindo uma concepo dualista do ser humano. Essa concepo dualista foi referendada pr Plato e
predominou ao longo de quase dois milnios, inclusive sob a influncia religiosa de Santo Toms de Aquino
e filosfica do pensamento cartesiano. Em que pesem a algumas tmidas manifestaes contrrias ao
longo dos sculos 16,17 e 18 somente no final do sculo passado as influncias do materialismo, do
positivismo e do neopositivismo, chamaram ateno para unidade do homem.
O termo psicossomtica introduzido pr Heinholt em 1818 objetivava definir sintomas, sinais clnicos ou
doenas tidas como de original mental. Por este conceito, qualquer manifestao fsica cuja origem fosse a
mente ou o funcionamento mental seria psicossomtica. Deste modo, o reconhecimento de manifestaes,
como as ditas psicossomticas, comeavam a criar uma especialidade que at hoje alguns mdicos aceitam
de maneira prejudicial ao paciente e ao seu prprio trabalho profissional. J na Grcia antiga, escolas
mdicas disputavam entre si a primazia de atender melhor o paciente.
Havia aqueles que encaravam a medicina como responsvel para tratar a doena, ao passo que outros
procuravam tratar o doente.
Freud no emprega o termo psicossomtica, a no ser numa carta dirigida a Victor von Weizsaker em
1923. Embora reconhecendo a existncia de fatores psicgenos nas doenas, como ele tem ocasio de
sustentar nos trabalhos dos que se orientam nesta via ainda que seu entusiasmo por Groddeck tenha
finalmente dado lugar a um certo desprezo Freud prefere que os psicanalistas se limitem ao estudo das
psiconeuroses, por motivos de aprendizado.
Esta posio moderada, ditada certamente pela prudncia, no foi compreendida, e muitos psicanalistas
produziram sobre esta confusa noo uma abundante literatura. At a medicina moderna que, entretanto,
consumiu largamente a dicotomia introduzida por Descartes entre pensamento e extenso (para onde
relegado o corpo), reconhece, como disso d testemunho essa vaga noo de terreno, a possibilidade da
interferncia do psiquismo no determinismo de algumas doenas orgnicas. Ningum, alis, contesta isso,
desde a origem dos tempos, e no se consegue seno reencontrar nesse debate os elementos que repetem
ao infinito a controvrsia entre Hipcrates e Galeno de Cos, cujo estribilho pode-se resumir assim: deve-se
falar do homem doente ou somente da doena?
So maneiras diferentes de lidar com o paciente, com resultados tambm diversos. Os que procuravam
tratar o doente e no a doena seriam por assim dizer, os correspondentes aos atuais defensores da idia
psicossomtica.

A rigor, a diviso em escolas psicossomaticistas e no psicossomaticistas fruto de um equvoco e de uma
postura inadequada de profissionais ou das escolas que os formaram.
Convidamos a refletirmos sobre este assunto detalhadamente. A Biologia poderia, em suma, ser definida
como o estudo das manifestaes vitais em seu sentido mais amplo.
A medicina dentro de um conceito singelo poderia ser definida como a Biologia do Homem ou dos animais,
para incluir a medicina veterinria.
Ora, o ser humano, sem nenhuma dvida, dotado de aspectos psquicos e somticos. Hoje, ningum de s
conscincia negaria que o homem psicossomtico. Ora, a medicina, tendo como objetivo o homem e se
este seu objetivo um ser psicossomtico, ter de ser psicossomtica ou deixar de ser medicina.
Psicossomtica no nada moderno e nem especialidade. Moderno no pode ser algo que j existia antes
de Cristo.

Especialidade tambm no pode ser algo que abrange o ser humano em qualquer circunstncia.


Assim, quando dizemos Medicina Psicossomtica, no s cometemos redundncia, como ignoramos que
toda atitude de um ser humano com outro ser humano tambm, forosamente, tem de ser psicossomtica.
Deste modo, deveramos dizer que odontologia, terapia ocupacional, fisioterapia, educao fsica,
sociologia, psicologia, indstria, comrcio, o dirigir nibus e educao, etc., so forosamente
psicossomticos.

A dimenso representada pr esta economia parece explicvel pelo fato de dizer respeito a todos os seres
vivos e pr isso mesmo ir ao encontro das preocupaes atuais dos bilogos, imunologistas, biofsicos, que
procuram como ltimos, a chegar a conscincia de que nos seres humanos a vida se desenvolve, se
mantm e finalmente se extingue.

Abordar o problema geral, que podemos enunciar assim, o que que nos permite continuar vivos, ou o
que nos faz morrer e pr que?. Utilizando do instrumento fundamental representado pela teoria
psicanaltica. E sublinhar a importncia principal concedida ao papel reservado organizao e ao
funcionamento mental dos seres humanos em sua luta para permanecer vivos.

1 - Patrick Valar (1996), relata no ensaio apresentado no I Simpsio de Psicanlise e Psicossomtica, no
artigo Horizontes da psicossomtica


Bibliografia : MELLO, Adolpho Menezes Psicossomtica e Pediatria HEALTH, 1996



Justificativa do tema: A doena de cada um - Esboo cotidiano

O conhecimento disponvel at o momento atesta que, como lembra Vegetti, a doena no pode ter uma
concepo formal, e as razes mais profundas do adoecer so as verdadeiras.

O fato de algum adoecer da lcera, e no de infarto, e de aquele outro sofrer de asma brnquica, e no de
reumatismo, pr exemplo, tem sua razo de ser ligada confluncia de fatores diversos, como o padro
gentico com que nasce, mas principalmente natureza de seus conflitos interiores e forma como lida
com eles, alm da prpria histria de vida que, do ponto de vista psquico, envolvem cada um dos grandes
grupos de doenas. Agora, porm, parece interessante discutir de forma genrica as razes que
determinariam a escolha da doena pr parte daquele que adoece.


A primeira noo a considerar a da existncia, no organismo de todos ns, de locais ou rgos de menos
resistncia. Locus minoris resistentiae foi a expresso latina utilizada pr Fenichel para designar essa
debilidade e um rgo. Essa fraqueza relativa seria constitucional e gentica e, estando o organismo sob
tenso como de resto pode acontecer com qualquer material compreensvel que ele se rompa no
ponto mais fraco. Essa possvel diferena de constituio, obviamente, torna os homens desiguais diante de
toda a sorte de estmulos, sejam eles fsicos, psquicos ou sociais, o que poderia estar na gnese das formas
diversas de adoecer. Essa possvel fraqueza estrutural, no entanto, no explica tudo. H tambm,
provavelmente, o valor simblico do rgo e sua relao com o conflito psquico da pessoa. Melo Filho cita
o caso de uma pianista cujo prazer exclusivo consistia nessa ocupao, at que um quadro de artrite, que
se iniciou pelas mos, privou-a da nica paixo que se permitia.


Alguns quadros digestivos parecem ter clara relao com seu significado simblico de receber, reter e
expelir (expulsar algo ruim do corpo). Tal significado simblico do adoecer tem muito a ver com a
incapacidade do doente de expressar seus sentimentos e emoes. O sintoma fsico seria sempre um grito
de socorro e uma tentativa de proclamar seu sofrimento. H quem proponha que, quando algum adoece,
est adoecendo para algum e pr algum.


O tipo da doena e a poca da vida em que adoece tem muito a ver com a histria do indivduo, as perdas e
frustraes que sofreu e sofre e a sua capacidade de lidar com elas. Perez lembra que o indivduo tem um
modo de viver e, portanto, um modo de adoecer. Nessa mesma linha, acrescenta Melo Filho: a biografia
de cada paciente explica as suas possibilidades de adoecer.


Quando falamos em histria da vida da pessoa que adoece, estamos nos referindo a dois aspectos
principais: a natureza de seus conflitos intrapsquicos e sua forma de se adaptar ou lidar com eles, isto , os
mecanismos de defesa de que lana mo, bem como as perdas e frustraes que tenha sofrido e vinha
sofrendo ao longo da vida e, novamente, sua capacidade de aceit-las e com elas conviver.


Com relao aos mecanismos de adaptao, j vimos quais so eles e de que forma podem resultar em
agresso ao corpo. Cumpre discutir aqui, pois, o papel das perdas e frustraes.


Ambas so constantes na vida de todos ns, a tal ponto que, sem nenhum pessimismo, poderamos dizer
que a vida se constitui numa sucesso de perdas, a comear pelo prprio passar do tempo, que no tem
retorno e nos deixa cada vez mais prximos do fim inexorvel. Alm das pequenas perdas do dia-a-dia, no
entanto, h que considerar aquelas pessoas que, em sua histria de vida, foram atingidas pr infortnios
difceis de suportar e, por conseguinte, no entender de Wall, correriam mais riscos de sofrer doenas que
aqueles que tiveram uma vida mais fcil: tero, em geral, uma sade menos boa.


As frustraes e perdas pequenas, mas repetidas e constantes seriam tambm causa de doenas. Estudos
experimentais de Salye (pg.41) demonstraram que estmulos emocionais crnicos (no necessariamente
de perda ou frustrao) podem exatamente como os estmulos crnicos pr infeces, intoxicaes ou
traumatismos fsicos, causar doenas e leses ao corpo. Cabe lembrar que crnico, em medicina, pode ser
entendido como algo que ocorre ao longo do tempo. preciso considerar, contudo, o importante aspecto
ligado maneira do indivduo de lidar com essas perdas e frustraes, tanto as grandes quanto, sobretudo,
as micro-perdas do cotidiano, tais como perder a hora, um propsito qualquer que no se cumpre, um
engarrafamento no trnsito ou a desateno de algum que se estima. Parece claro e todos podemos
testemunhar isso - , como lembra Dejours1, que certos sujeitos se mostram muito frgeis diante da
excitao, seja ela qual for, e esto em estado de ser traumatizados pr um sim e pr um no, enquanto
outros se defendem com uma eficincia digna de admirao.


Como sumrio deste artigo, perece-nos importante realar os seguintes pontos com relao aos mltiplos
fatores envolvidos no adoecer:


H casos em que a pessoa j nasce com a doena, isto , o mal congnito e, dessa maneira, todos os outros
fatores no tero influncia ou, se tiverem, ser apenas na maneira do indivduo de aceitar ou lidar com a
doena, nada tendo a ver com sua gnese. Atente para o fato de que nascer com uma doena diferente
do nascer com predisposio hereditria para uma dada doena. Neste ltimo caso, mesmo com a
predisposio gentica, a doena s ocorrer se outros fatores estiverem presentes, no todo ou em parte.


Em presena das ms condies ambientais, particularmente nveis precrios de higiene, alimentao e
moradia, a possibilidade de adoecer muito grande, independentemente dos demais fatores. At porque,
nas situaes de misria, o prprio psiquismo do indivduo e suas condies de amar a si mesmo e vida
ficam obviamente comprometidos.


Excetuando as condies acima, a hiptese que aceitamos para a gnese das doenas a seguinte: todos
ns nascemos, pr razes genticas, com um ou mais pontos fracos no organismo, isto , rgos mais
vulnerveis a adoecer. Na dependncia da personalidade e do psiquismo do indivduo, da existncia de
mecanismos de defesa do eu insuficientes ou inadequados, a ocorrncia de situaes externas conflitivas
ou vivenciadas como perda ou frustrao criar tenses internas insuportveis para o ego, que provocar a
doena no(s) rgo(s) vulnervel (eis).


Pode ocorrer que o rgo escolhido para adoecer no seja aquele constitucionalmente mais vulnervel,
porm o mais carregado de smbolos, para aquela pessoa, naquela fase de sua vida.


H, pois, em todas as doenas, como fica claro na figura 1, uma conjuno de causas externas e internas. As
internas dizem respeito ao padro gentico do indivduo, a sua personalidade e a seu psiquismo e,
intimamente ligado a estes, o estgio de desenvolvimento em que estiver na vida.


Atentemos ainda, e esta a importante concluso deste artigo, para o fato de que, como pano de fundo
dos argumentos que utilizamos para explicar/justificar a necessidade de adoecer, esteve sempre a falta de
amor a si mesmo, a incapacidade de exteriorizar emoes, a necessidade desesperada e vital de
reconhecimento e da ateno do mundo exterior.





Clima





Sexo





Competio





Herana






gua





Crenas





Profisso





Influncia






Condies





Educao





Posio social





congnita






Sanitrias





Lazer





Status





Relao c/ a






Poluio





Nacionalidade





Econmico





me e adultos






Alimentao





Trabalho











na primeira






Transporte





Famlia











infncia
























































Interao c/





Interao c/





Personalidade






o meio externo





as outras pessoas e fatores





e






(Ecologia)





scio-culturais





psiquismo

















































































Descoberta do





Desenvolvimento





Senescincia



Nasc.


Mundo e





e exposio





Incapacitao


Morte




Formao da





a fatores de risco





Doenas






Personalidade



































































































Herana gentica
























e seleo
























Natural






















Figura 1 Representao esquemtica do processo sade / doena no ciclo vital do indivduo. Adaptado de
Achutti, e Pontes, J. F.2


1 Dejours, C: O corpo entre a Biologia e a Psicanlise. Artes Mdicas. P. Alegre, 1988

2 Pontes, JF e cols.: Curso de Medicina Psicossomtica do Instituto Brasileiro

de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia, IBEPEGE.


Bibliografia : SILVA, Marco Aurlio Dias Quem Ama No Adoece Best Seller, 1994


3.0 Desenvolvimento dos Textos1


Desenvolvido os textos formando-os em artigos (captulos), de acordo com farto material bibliogrfico
disposio, abrangendo o ser humano na sua essncia, conforme proposta na pesquisa apresentada com o
tema Psicossoma, dirigido na etimologia das somatizaes no gnero humano, com o cuidado, dos mesmos
artigos serem, tambm, sugestivos uma vida mais uniformemente equilibrada.


Por isso, pareceu didaticamente til, de fato, mostrar como til a organizao de nossos primeiros passos
e seu desenvolvimento, culminando com as somatizaes e suas desorganizaes orgnicas,
principalmente, quando o princpio j delimitador dos desenvolvimentos adequados da vida psquica.
Relatando ainda doenas j estabelecidas organicamente.


As limitaes somam-se ao deparar com a realidade do dia-a-dia e das perdas inexoravelmente mal
administradas, no estabelecendo um fluxo adequado de entendimento que a vida, ao findar do dia, j
uma perda. Tendo ainda o contexto gentico do ser humano, estabelecendo seu mal, muitas vezes
independente de nossas atitudes, e um relato das somatizaes com entendimento cotidiano.


3.1 Do cap. 1 Delimitao do assunto...


A medicina psicossomtica ficou em latncia durante sculos, pr falta de comprovao cientfica, embora
o termo psico-somtico tenha sido usado por Heinroth em 1818 (C.D. Jenkins, Psychosom. Med. 47: 3-25,
1985). Nos seus primrdios foram estudadas as fortes emoes (descarga de epinefrina, tireoglobulina,
etc.) para depois se localizar os sentimentos (ressentimentos, inveja, etc.) produtores das mais variadas
doenas ditas orgnicas. Todavia, somente com o trabalho de Freud, nova luz veio despertar o interesse da
mente-corpo o misterioso salto. O fato coincidente: no mesmo ano que Freud falecia saiu o 1 nmero
da 1 revista sobre Medicina Psicossomtica: Psychosomatic Medicine em 1939 editado pr Flanders
Dumbar, cujo artigo The world of tomorrow seria uma reao contra a idade da mquina da medicina.


3.2 Do cap. 2 Justificativa do tema...


3.3 Dos caps. 4, 5 e 6 Educao Referencial...


Na reta final de toda a competio, acabamos encontrando religiosos materialistas-dizimistas, com
postura oposta quela referente ao bulo da viva e materialistas com o disfarce religioso, na luta para
levar o seu quinho a qualquer preo.


A criana para ser feliz e crescer para o amadurecimento, necessita ser respeitada, viver com limites, com
ordem nas casas e protegidas pela pacincia do adulto para entender seus choros, suas imperfeies e sua
condio de ser humano merecedor de ateno, carinho e espao para brincar, crescer e se realizar.


Tudo isto exatamente o que nossas sociedades e culturas no fazem com os filhos. Para o mundo atual,
infelizmente, a criana ideal aquela passiva e facilmente manipulvel. Obedecendo ao critrio de
passividade e manipulao, ela aceita pelo Espiritismo, Protestantismo, Catolicismo, Capitalismo,
Socialismo, Comunismo. S no faz parte dos ismos o real Cristianismo que afirma : Deixa vir a mim as
criancinhas, pois delas o reino de Deus.


Aquele que no se assemelhar a uma criana no entrar no Reino de Deus. Parece que religies,
partidos e filosofias no acreditam nisso. Que pena !!! Como faramos para reverter a calamitosa situao?
No educar para transformar coisas ruins em boas, mas o que imaginamos ser importante na educao
criarmos condies para que a criana, imatura que , possa ser frustrada de tal sorte e com tal intensidade
que no seja massacrada, mas amadurecida e capaz de aprender e esperar, adiar, sem perder o impulso de
continuar lutando e criando, mesmo em condies externas desfavorveis ou adversas.


Isto significa que educar ensinar crescer, e crescer amadurecer. Amadurecido o indivduo que capaz
de adiar prazeres, encarar tudo com grande relatividade, respeitar limites sem perder o desejo para criar e
a alegria de viver. O indivduo maduro no se desespera nos revezes e conserva grande entusiasmo pela
vida, e desenvolve em suas mentes lugares para a compreenso e criatividade.


3.4 Do cap.7 Investigao para Formulaes Psicossomticas

O objetivo descrever um estudo preliminar da vida pr-natal e o seu impacto sobre o futuro
desenvolvimento do indivduo, atravs de imagens de ultra-sonografia. Estas observaes foram feitas
semanalmente, at a idade de um ano, para em seguida serem feitas uma vez pr ms, at a idade de dois
anos e, da para frente, duas a trs vezes pr ano at a idade de quatro anos. Em um dos casos, fomos
solicitados pelos pais a empreender a psicoterapia da criana quando ela estava com trs anos de idade, na
qual as experincias de seu passado fetal pareciam desempenhar papel importante na sua patologia atual.


Estes achados sugerem a existncia de notvel continuidade em aspectos de vida pr e ps-natal. Cada feto
tinha maneiras caractersticas de comportamento que at certo ponto e de alguma forma continuaram na
vida ps-natal. No queremos, no entanto, afirmar que o inato seja mais importante que o adquirido. O
que sugerimos que a interao entre inato e adquirido comea muito mais cedo do que normalmente se
considera, e de que certas experincias pr-natais podem ter efeito emocional profundo sobre a criana,
especialmente se tais acontecimentos so reforados pelas experincias ps-natais.


Com um cunho essencialmente descritivo e investigador, o estudo combina certos aspectos do
desenvolvimento comportamental do feto, etologia, psicanlise e psicossomtica.


Como na pesquisa teolgica, inferncias a respeito do comportamento observado podem mais tarde ser
confrontadas mais sistematicamente com dados cumulativos coletados em uma srie de observaes
subseqentes. Entretanto, o campo da observao do beb e da criana foi posteriormente enriquecido
pelo rpido desenvolvimento de observaes mais estruturadas e experincias com o beb e com o
comportamento me-beb pelos psiclogos do desenvolvimento.


3.5 Do cap. 8 Organizao Pulsional e Psicossomtica

Lon Kreisler, pediatra, vem, desde os anos 60, dedicando-se ao estudo de problemas funcionais da
primeira infncia. Tomando como ponto de partida as teorias de Spitz, ele formulou, juntamente com os
psicanalistas M. Soul e M. Fain, a hiptese de que a representao mental do beb surge atravs das
interaes e cuidados maternos, na conjuno entre a presena e a ausncia desses cuidados. Os distrbios
funcionais da infncia foram sendo compreendidos como derivado das falhas das relaes primitivas e da
funo materna, em particular de sua funo de pra-excitao. Nessas condies, o beb, que ainda no
tem uma autonomia psquica, acaba descarregando no soma o excesso de excitao ao qual est
submetido, o que resulta em distrbios funcionais.


3.6 cap. 9 Desenvolvimento Orgnico...

Em nosso meio, o estudo da psicossomtica da criana e sua respectiva clnica vm sendo desenvolvidos no
Curso de Psicossomtica do Instituto Sedes Sapientiae pr Ldia Rosalina Folgueira de Castro e Wagner
Rana. No Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de medicina da Universidade de So
Paulo e da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica.


Assim, define-se o campo da psicossomtica da criana: ... as somatizaes implicam um fenmeno
psicossomtico que no tem um significado, mas so disfunes do corpo biolgico em conseqncia de
uma falha na organizao pulsional. O aparelho psquico falha, de forma global ou pontual, na sua funo
principal: a de transformar excitaes, que tm origem no corpo ou nas interaes do corpo com o mundo
externo, em representaes psquicas *Das Vorstellungreprasentanz+ (Rana, 1997, p. 104-5)

A Psicossomtica psicanaltica acentua a importncia da funo do sistema pr-consciente-consciente e das
instncias mais profundas da vida anmica no limite com o impensvel. Nesse ponto, a experincia com a
psicossomtica da criana pode contribuir para a clnica psicossomtica do adulto, propiciando uma viso
dos primrdios dessas funes, principalmente a partir dos processos de organizao pulsional bsicos da
constituio do sujeito.


3.7 Do cap. 10 Os Distrbios Psicossomticos...

A psicanlise tem sua origem confundida com a descoberta da histeria. Pr meio de sua sintomatologia
que se compreendeu o funcionamento dos mecanismos neurticos. Pela primeira vez na histria da
medicina, uma doena era explicada pr sua causa emocional, o que deu origem descoberta do
inconsciente. No entanto, a organizao desse conhecimento acabou com o passar do tempo, setorizando
entidades patolgicas como orgnicas ou no orgnicas. A dificuldade parece mesmo ser uma limitao de
nossa cultura ocidental: quando damos um passo no sentido da unicidade, a fora contrria da
fragmentao aumenta proporcionalmente. Apesar da grande revoluo que foi a descoberta do
inconsciente, pouco a aplicamos na compreenso das somatizaes e, principalmente, na psicossomtica.


Pela caracterizao orgnica dos processos fisiolgicos, isolamos a contribuio psquica, como se uma
coisa no tivesse nenhuma relao com a outra; situao semelhante que ocorria na poca pr-Freud.
Ou seja, os quase cem anos de desenvolvimento do conhecimento estancados porta dessa contradio,
num bloqueio assustador e alarmante. Pr que tamanha resistncia especialmente nesse ponto j que
no caso das neuroses ningum mais lhes atribui causas orgnicas? Porque to persistente a dissociao
entre o psquico e o somtico, se um no existe sem o outro? Essas so questes a respeito das quais no
pode haver omisso.


O conceito de sintoma foi profundamente abalado pela descoberta do inconsciente. At que isso
acontecesse, o sintoma era tido como reflexo direto de uma causa, com a qual guardava uma relao de
correspondncia direta: causa-efeito. No se supunha at ento que o caminho para o sintoma fosse
percorrido em etapas muito distantes da conscincia. Era difcil imaginar que as respostas orgnicas do
sistema imunolgico, dos hormnios, sofressem influncia dos estados de humor, e que este tambm
sofresse influncias de mecanismos inconscientes. Foi preciso que Freud, em seu trabalho junto com
Charcot, tambm neurologista, notasse certas paralisias com sintomas atpicos para os padres de
anatomia do sistema nervoso central e perifrico; e assim supusesse a atuao de algo ainda no
reconhecido, para posteriormente comprovar sua existncia e batiz-lo de histeria. Examinando as
pacientes (a histeria era quase exclusiva das mulheres), Freud pde notar que alm da atipicidade
sintomtica, havia a possibilidade de reverso do quadro, utilizando-se procedimentos sugestivos.


Naquela poca, estava em voga uma tcnica de cura chamada de magnetismo animal, uma espcie de
infuso de energia que teria a propriedade de resgatar a sade. Esse mtodo era desenvolvido pelo frei
Anto Mesmer, o que motivou o nome de mesmerismo para esse tipo de tratamento. Figura muito
controversa, Mesmer percorria a Europa cuidando da sade das pessoas, fazendo uso de seu mtodo, que
consistia em colocar a mo sobre a testa do doente e infundi-lo com ondas de energia que passariam pela
ponta de seus dedos. Para alguns, isso era totalmente intil, enquanto para outros promovia curas
milagrosas. A coincidncia que chamou a ateno de Freud foi que as pessoas que melhoravam eram
exatamente as atpicas, as outras nem se abalavam. Freud, preocupado com o fator que interagia, tanto
na atipicidade, quanto em sua recuperao improvvel nos quadros neurolgicos -, observou com
cuidado as caractersticas emocionais dessas pacientes, pr notar um certo padro em sua forma de ser.


Chamou-lhe particularmente a ateno a fragmentao do discurso histrico. As variaes dentro de um
mesmo tema, exageros e esquecimentos, teatralidade, caracterizavam a forma de ser histrica, e puderam
ser percebidos pr Freud como a manifestao particular de um conflito. As paralisias eram apenas
expresses finais de uma longa cadeia de acontecimentos, que se mantinham na maior parte ainda
distantes da conscincia. Ao centrar-se no discurso e no no sintoma, Freud promove o salto estrutural
semelhante ao que acompanhamos na antropologia ou seja, passa a decodificar nas aes humanas uma
marca, um ndice de seus esquemas de funcionamento.


Ao desviar a ateno clnica para o discurso, Freud relegou o sintoma a uma posio secundria. Ficou claro
que nem sempre o sintoma guarda uma relao direta de causa e efeito com uma afeco; no caso da
histeria, no havia uma afeco e sim uma forma particular de expressar-se que refletia tendncias
subjetivas, insuspeitas para o prprio sujeito, as quais se refletiam em seu desempenho. Analis-lo poderia
fazer com que se revelasse a essncia do que confundia o sujeito, at mesmo para si prprio.


3.8 Do cap. 11 Nas Bordas do Sonhar...

O estudo dos distrbios do sono (terror noturno, sonambulismo e quadro de nanismo relacionado a estes
distrbios) e das condies para o desenvolvimento da vida onrica um dos pilares da psicossomtica. Ela
mostra como os distrbios do sono e as caractersticas dos sonhos relacionam-se com o processo de
simbolizao e com o desenvolvimento das caractersticas do pr-consciente (conexo dos contedos
atuais e do passado permanncia e continuidade do funcionamento mental, afetados pela represso -,
fluidez entre as representaes), conceitos fundamentais para a escola de Pierre Marty. A possibilidade de
dormir e de sonhar deve ser considerada no contexto dos investimentos libidinais da relao materna e sua
funo de pra-excitao, fundamentais para o desenvolvimento do processo alucinatrio primrio e
desenvolvimento posterior do psiquismo (da primeira e segunda tpica freudiana), sem os quais falha a
proteo contra desordens somticas graves e atos motores.


Do cap.12 Investigao

De alguma forma, observamos que os conflitos psquicos podem evidenciar-se pr alteraes orgnicas.
Porm, quando se procura conhecer as caractersticas dessa relao, a simplicidade desaparece e se abre
uma complexa rede de interrogaes e suposies sobre os fenmenos psicossomticos, revelando um
campo de investigao extremamente sedutor.


3.10 Do cap.13 Clnica e Prtica

O passado , de fato, importante, importantssimo, alis, mas no podemos ficar amarrados a ele. Atingida
a idade adulta, o anseio e o esforo para granjear o amor dos pais acabou; no tem mais sentido e, em nvel
consciente, nem sequer mais o que desejamos. Deve ser substitudo pelo amor das outras pessoas, e
isso que no fundo buscamos resgatar em nossos relacionamentos amorosos, particularmente no amor
ertico.
Libertar-se das amarras e do sofrimento desse passado e da influncia que exerce no presente tarefa
dificlima que poucos, se tanto, lograro pr inteiro. Mas h que pr a razo em jogo e, obtida a percepo
(insight) daquilo que a fonte do desamor para conosco mesmo, temos de lutar pr nossa evoluo e
nosso crescimento. Diante da morte prxima, as pessoas, tendem a fazer um balano de sua vida e a
repens-la. Se escapam, a maioria consegue, de fato, mudar para melhor sua vida interior. Sugerimos no
esperar o infarto, o cncer ou o desejo do suicdio para repensar a vida, e sim repens-la antes: tentar a
mudana e concentrar na tarefa todo o nosso esforo. Pode parecer impossvel, e de fato muito difcil,
obter xito total nessa empreitada. Mas, como disse Weber, o homem no teria obtido o possvel, se no
tivesse lutado, uma vez ou outra, para alcanar o impossvel. E o possvel de alcanar com esse esforo de
mudana nos ser muito til, pr menor que seja em termos absolutos.


A obteno do insight somente ser possvel com o auxlio da terapia analtica e psicossomtica.

1 Bibliografia relacionada na dissertao dos captulos.



Educao Referencial I: Algumas Bases

Desenvolvimento Psicossomtico - Primeiras Relaes Bsicas


Poder-se-ia analisar este assunto levando-se em considerao os pontos de referncia de Freud, Melanie
Klein, etc.; abordando-se aspectos emocionais ou descrever, como feito nos livros bsicos de pediatria, as
diferentes idades em que aparecem fenmenos denunciadores de maturidade neurolgica, projetada no
soma da criana, tais como sentar, ficar de p, andar, falar, etc.


Entretanto, decide-se deixar de lado tal tipo de exposio, porque dificilmente algum conseguiria
expressar to bem o desenvolvimento emocional da criana, como fizeram os dois primeiros autores,
enquanto o segundo aspecto citado est bem caracterizado nos trabalhos de Gesel.


Tendo o exposto como ponto de partida e levando-se em considerao os autores, procuraremos discutir o
desenvolvimento do beb dentro de um contexto psicossomtico, porm, representativo dos sinais clnicos
facilmente observveis em consultrios e trazidos pelas mes. Isto significa que as manifestaes do beb
em sinais clnicos so capazes de influenciar reaes maternas que atuaro de novo no beb.


Sabemos que a criana ao nascer, vive a fase dita oral e que, nos primeiros meses de vida, tudo leva boca,
explorando esta rea com intensidade. comum a me estar amamentando e o beb virar a cabea,
deixando o seio pelo fato da manta que o envolve tocar algum ponto prximo da boca. Isto reflexo,
normal, mas s vezes no entendido pr quem cuida do beb. Um comportamento aludido pela me foi o
seguinte: O beb levou a mo cabea e reflexamente agarrou o cabelo, puxando-o com fora.


Uma vez fechada a mo e puxando os fios de cabelo, a dor o fazia chorar e o nen no abria a mo para se
livrar do problema. claro que ele s procederia assim quando o reflexo se esgotasse e isto normal.
lgico que esta me se tornou ansiosa e aqui entra a tal ansiedade como fenmeno. Voltemos fase oral e
continuemos a descrio dos fenmenos a ela relacionados. Sabe-se que desde a vida intra-uterina os
bebs chupam o dedo. Pode-se at radiograf-los nesta atividade.


Ao nascer, a voracidade tamanha que, levando a mo boca, o faz com ganncia, produzindo estalos
perceptveis mesmo distncia. Aqui h algo de que se precisa ter conscincia para no se criarem
errneas interpretaes. A primeira coisa que as pessoas pensam ao ver o beb com os dedos na boca
que ele vai viciar e depois crescer com os dentes tortos ou arcadas deformadas. preciso elucidar que toda
criana coloca o dedo na boca e que isto normal. Se o beb respeitado pr quem cuida dele, e se sua
relao com a me for adequada, o comportamento de chupar os dedos desaparecer e ser substitudo
pr outro mais adequado.


A criana s ficaria chupando dedos no futuro, caso no passasse pr esta fase com liberdade, ou se sua
relao com o ambiente no fosse satisfatria. H algo mais que piora erros cometidos com o beb que pe
a mo na boca. Esta alguma coisa que tanto interfere no desenvolvimento do beb chama-se chupeta.
Ento a escola ensina simplesmente que o chupar dedo vicia e deforma as arcadas das crianas.


Quem ensina isto, ignora que no desenvolvimento normal o beb rapidamente deixa tal comportamento e
o substitui pr outro mais convincente para ele. Ai comea o mercado a se movimentar para salvar as
arcadas, que no precisam ser salvas. Necessitamos que os pediatras, mdicos e dentistas valorizassem a
relao me-filho e fornecessem orientaes s famlias para melhorarem a qualidade de vida dos bebs.
Como os meios de comunicao vo a todo lugar, h mulheres preocupadas com as arcadas dos filhos
antes mesmo que eles nasam. bvio que tais preocupaes aumentam de novo a ansiedade das mes e
com isto piora a relao com seus bebs.


Vejamos como ficam as coisas: As mes olham para seus bebs e ao invs de v-los e senti-los com seus
potenciais e com suas emoes, os observam medrosas de que ponham os dedos na boca. Ento, o rosto
da me estampa medo e preocupao quando poderia transparecer a tranqilidade, felicidade e sensao
de bem-estar. H outra coisa sria nisso tudo. Quando troco o dedo do beb pela chupeta, modifico sua
percepo, pois diferente chupar o dedo e chupeta.


Ao sugar a mo, esta sente a boca e a boca tambm sente. Com o tempo, o beb percebe que as duas
coisas pertencem mesma pessoa. Isto chama-se integrao e importante para o conhecimento que o
beb precisa ter de si. O prazer de sugar sentido pela boca e pelo dedo. O uso da chupeta no propicia
estes aspectos psicossomticos referidos. Fica claro ainda que o levar a mo boca, errando e acertando o
alvo, permite ao beb desenvolver noes bsicas de coordenao e notar a produo de saliva, fenmeno
que para ele muito significativo.

Continuando, observamos que toda vez que o beb leva a mo boca, a me tenta ajud-lo pr entender
que deveria chupar s um dedo e no vrios, ou at mesmo a mo inteira. Neste ponto, arbitra-se o
comportamento do filho que de experincia criadora transforma-se em sofrimento para ambos.


Freqentemente, ao ver os filhos sugando as mos, as pessoas pensam logo em fome e substituem o
objeto da suco, tirando os dedos e colocando mamadeiras ou chupetas no lugar. A frustrao do beb
enorme porque ele no queria coisa morta (chupeta) e nem tinha fome. Assim rejeita a mamadeira, fica
nervoso, ansioso e com comportamento de choro pr longo tempo. Como ns s pensamos em comer,
porque isto imperioso numa sociedade de consumo e o beb no aceitou a mamadeira, ficando nervoso o
resto do dia, a concluso indubitvel: Se no est com fome, est doente.


Comeam remdios para dor de barriga, ouvido, digesto, gases; o choro congestiona o nariz e exige o
descongestionamento, a garganta fica vermelha e determina o uso de antiinflamatrios e at mesmo de
antibiticos. Para o consumismo, quanto mais forte, mais comida, quanto mais comida, mais obesidade,
mais prescries dietticas e remdios. Na mesma linha de raciocnio, quanto mais doena, mais angstia
e, portanto, mais consumo de medicamentos e de alimentos. Ora, com tanta ansiedade no ambiente, o que
mesmo de se admirar que nossos bebs sobrevivam!


preciso que se saiba o porqu de tanta preocupao com os sentimentos da me ou, o que o mesmo,
pr que se fala tanto em desvios de sentimentos. Sabe-se que o rosto da me o espelho onde o beb se
enxerga, e se percebe. Da a concluso de que as mes e os adultos, de modo geral, passam s crianas no
s o que falam, mas numa comunicao no verbalizada transferem a elas amor, alegria, tristeza, medo,
etc. Desta forma, na me deprimida o beb se espelha deprimido e a me ansiosa o faz sentir-se com
ansiedade, como j mencionamos linhas atrs.


Nesta fase do beb, bastante inicial da vida, comeam grandes dificuldades futuras e que nem de longe so
suspeitadas. Assim, aqui tm incio problemas de sono, falta de apetite, autismos, psicoses, etc. Mas,
voltando questo na boca, percebe-se que, num passo seguinte, o beb aprofunda a mo na cavidade
oral, aumentando em conseqncia a salivao pr estmulo. Todavia, no s a salivao preocupa, mas
muito maior desconforto para a me ocorre quando o beb toca as regies posteriores orais e faz nsia de
vmito. A nsia surge e, o que era para o adulto algo mau, para ele uma nova e gostosa sensao.


Os pais precisam entender que quando a criana faz uma experincia como esta, da nsia e at mesmo do
vmito, est vivendo sensaes novas e importantes para o seu desenvolvimento e que estas experincias
precisam ser respeitadas sob pena de prejudicar o beb. O prejuzo grande porque, ao interferir, a me
est se sentindo mal e querendo que o beb sinta o que ela sente (desprazer) e o filho est sentindo o
contrrio (prazer). Ora, d para perceber claramente que j aqui impedimos nossos bebs de sentirem e
impomos a eles o que queremos que eles sintam.


Continuando a observao, comum encontrarmos o beb fazendo barulho com a boca, quer gargarejando
ou emitindo sons como t-t-t, gu, gu, gu, gu-ru, etc. s vezes, a criana passa grandes intervalos de
tempo emitindo sons, o que preocupa a me. Aqui nada h a fazer, a no ser, no fazer nada. Isto significa
que o adulto deve permanecer tranqilo, falar docemente com ele. s vezes, a me o imita cheia de
felicidade e ele fica feliz.


Nesta fase h algo que muitas vezes irrita a me pouco preparada. O beb faz borbolhas de saliva ou de
leite ao mamar, acumulando o alimento na boca para depois jog-lo fora. So experincias importantes
para o desenvolvimento da criana que devem ser aceitas e tratadas sem ansiedade. H de notar, e isto
bsico, que a me no finja o que ela realmente est sentindo. Assim, a me ansiosa, deprimida, derrotada,
etc., passa tudo ao filho que se sentir do mesmo jeito.

Bibliografia : MELLO, Adolpho Menezes Psicossomtica e Pediatria HEALTH, 1996



5.0 Educao Referencial II: Algumas Bases

O Ser Saudvel em Seu Princpio


Um dia o beb est dentro de seu experimental, percebe algo que lhe surge de repente e o impressiona
sobremaneira. Pode ser a mo que passa diante do rosto ou a sombra de algo que o estimula. Ele sente
curiosidade e quer conhecer. Ns nascemos conhecendo e para conhecer. Este o objetivo fundamental do
homem. s vezes, o estmulo no visual, mas, auditivo ou tctil. Em outras oportunidades, a estimulao
vem pelo cheiro.

curioso observar um beb no seu quarto, quieto e com pouca claridade. Entra uma pessoa qualquer sem
fazer barulho, no toca nele e nem acende a luz. O beb continua se comportando como se nada houvesse
mudado. Entra a me e procede da mesma maneira. O beb, com a presena da genitora, se agita e sorri
feliz. O que houve? Pode-se perguntar. O beb reconheceu sua me pelo cheiro. Assustamos quando
ouvimos tal afirmativa, mas esquecemo-nos de que o bezerro, no meio de 50 vacas, acha a me pelo
sentido do olfato.


Alm disso, h uma ligao entre beb e me que permite a um e ao outro se comunicarem sem os
sentidos ou sinais convencionais. uma comunicao que, ousaramos dizer, se passa no plano das
energias. Aqui h projees macias de energia entre me e filho e vice-versa.


J conhecido o fato de mulheres que, tendo sono pesado, ao ter filho, qualquer barulho produzido por
estes as acordavam. Nos casos citados, o fato das portas estarem fechadas e a distncia entre me e filho
no permitirem qualquer percepo de barulhos por parte das mes nos fazem perceber no serem os
rudos que as acordaram. Precisamos de uma vez por todas, convencermo-nos de que o beb precisa
conhecer, necessita aprender e explorar e isto ele comea realizando atravs dos sentidos e de
identificaes projetivas ligadas me e aos adultos com quem ele se relaciona. Em relao ao fsico, o
beb, como vimos no captulo anterior, comeou experincias pelas mos e a boca, mas no pra por a.


Quando a mo se movimenta diante dos olhos, ele se encanta e a procura. Ela cai porque no h controle
suficiente. Da pra frente, cada vez que v a mo, seu esprito est aguado e o prazer de aprender e viver
aumenta. Paralelamente, o sistema nervoso amadurece e a mo pode ficar no ar e ao alcance dos seus
olhos. Neste momento, fica encantado e a movimenta de um lado para outro. Com a mo, os olhos se
movimentam e alm do prazer que isto lhe d, surge no campo visual a outra mo. Pode parecer estranha a
afirmativa de que movimentar os olhos d prazer, mas no . Cada setor do corpo que o nen sente, toca
ou percebe, o estimula a conhecer e a ir em frente. Estes prazeres de desvendar o prprio corpo que
servem de base para o esprito da busca dos conhecimentos futuros.


Com as duas mos descobertas, uma busca, toca e explora a outra. Com o tempo se descobrem os braos e
adquire-se a sensao de que as mos pertencem mesma pessoa. Da para frente, as mos exploram o
resto do corpo, tocando-o e sentindo. Cada parte que se toca, sente e sentida, tudo isso muito
importante para que o crebro perceba e integre todo o corpo como unidade. Isto bsico porque, com
esta estao, o beb no mais precisar ser agregado pelos outros, ele prprio sente-se capaz de se
conter e no se esparramar pelo espao que descobre. Neste momento, se ele no puder se integrar ficar
com o receio de que se desagregar, ou de que precisa da me ou de qualquer objeto substituto para que a
desintegrao no ocorra. Assim, fica claro que, nesta fase, qualquer atitude impedidora da auto-
explorao far com que o beb tema continuar seu progresso e passe a necessitar da me, da fralda, da
chupeta, etc., para sentir coeso. Anteriormente, crianas imaturas, medrosas, etc. soavam que a me no
colocou limite para que elas amadurecessem. claro que isto verdade e o filho mais tarde precisa de tais
limites. Hoje, todavia, h consenso que, nesta fase de auto-explorao precoce (integrao), o beb pode
se tornar inseguro, fixado na no-integrao, medroso e persecutrio, se a me no for suficientemente
boa para permitir que se integre e no tenha a sensao de liquefazer-se no espao.


Quando o beb percebe a sua unidade e adquire a certeza de que algo o mantm coeso em todas as suas
partes e sentimentos, torna-se seguro, sente seus limites com o resto do mundo e pode crescer e explorar
com certa tranqilidade o universo exterior. Voltando continuidade da explorao corporal, vemos que o
beb descobre os ps e os coloca na boca.


Isto d prazer, mas tambm o faz sentir os ps, as pernas, as mos e os braos flutuando no espao. Alm
de olhar os quatro membros, ele os sente suspensos e este sentir outro prazer renovado. Daqui a pouco
outra descoberta: os genitais. Ele os toca e usufrui de dois prazeres: o da descoberta e o prazer da
estimulao. Como ocorre com todas as descobertas, o beb repete todas essas experincias milhares de
vezes, para depois passar ao aprendizado seguinte. Em relao aos genitais, as mes, muitas vezes no
suportado a explorao, interferem para evit-las. Aqui aparecem vrias maneiras de se bloquear o prazer
do beb. H mes que, com medo de que o beb puxe o seu pnis e o machuque, acabam por segurar as
suas mos. Outras se dizem liberais e disfaradamente colocam a fralda para aliviar a angstia. H mes
que do as costas ao beb e ignoram suas atitudes.


Ao vermos nosso nen explorando qualquer parte do seu corpo, teremos de olhar com o sentimento
profundo de que o que faz profundamente belo e correto. Basicamente, manifesto a admirao e a
poesia que realiza, com o rosto descontrado e um sorriso nos lbios. Podemos ir at mais alm, pr
exemplo, dizendo: Que lindo, que maravilha, que beleza, meu filhinho pesquisando o seu corpinho! Isto
dito baixinho, carinhosamente e realizado com profundo sentimento de admirao, far o beb sentir vida
e querer continuar vivendo. Temos certeza de que este beb, contido pela me inicialmente, poder passar
dessa conteno exterior para uma conteno interna, que chamamos de sua fora de vida, sem qualquer
problema ou medo.


Ainda mais, partindo da no-integrao para a auto-explorao, no ter necessidade de se manter coeso
pr foras externas e, portanto, dispensar com o crescimento, naturalmente, as chupetas, o chupar dedos
e outras atitudes e objetos que lhe conferem segurana. Na medida em que cresce, claro que, enquanto
se auto-explora, tambm percebe o mundo a sua volta e dirige toda a possvel admirao para ele. Assim,
comum ver um nen de meses arregalar os olhos quando o carro, onde est, passa pr lugares claros e
escuros alternadamente. Quem j no viu uma criana, no seu primeiro ano de vida, olhando a sombra de
sua mo na parede ou a poeira do ar refletida na luz que entra no seu quarto.


Nesta altura de nossa descrio, precisamos enfocar algo interessante que, pr incrvel que parea, suscita
dvidas e ansiedade nas mes. A partir de alguns meses, o beb emite sons. So comuns o ah gu, gu, gu-ru,
gr... Ah!!! e isto at que bem aceito. Todavia, as mes temem que a emisso de sons guturais irrite a
garganta do beb e o torne doente. claro que este medo devolvido ao beb pr parte da me ansiosa.
Aqui, de novo, o que prazer para o beb tornou-se desprazer para a me que em nvel de transferncia
tenta controlar a vida e os sentimentos do filho. Interessante como essas mes se sentem liberais e
verbalizam a ponta do iceberg, como se ela representasse o iceberg inteiro.


Gostaria que os pais entendessem que o afundamento do navio ocasionado pela grande parte do gelo
submerso e invisvel.

Vejam que a me bombardeada em todos os seus sentimentos pelas experincias do beb que utiliza dos
seus meios de comunicao possveis para expressar o que sente.

Uma fala uma lngua que, se o outro quiser enquadrar dentro dos parmetros convencionais, o
entendimento no ser possvel. o beb falando e me tentando entender. O outro quer impor suas
condies convencionais e culturais e o primeiro busca compreender, no para agradar algum, mas
simplesmente pelo prazer de conhecer. a me falando e o beb conhecendo a seu modo, sem ligar para
a me.

Ou se reveste de imenso respeito pelo beb ou a relao torna-se impossvel, prejudicial a ele.


Fica claro que, se quisermos falar sobre este assunto at o fim, no conseguiremos. Pr isso e para terminar
o captulo, diramos que essas primeiras relaes so bsicas para a sade do beb e da famlia no futuro.
No restante da evoluo esta base vai sempre reaparecer, se foi bem assentada, sob forma de sade e se
mal assentada, como estigma de doena.

Bibliografia : MELLO, Adolpho Menezes Psicossomtica e Pediatria HEALTH, 1996



6.0 Educao Referencial III: Algumas Bases

O Ser Saudvel em seu Princpio


claro que, enquanto se explora e at pr isso mesmo, o beb vai amadurecendo o sistema nervoso e isto
ocorre da cabea para os ps. Por isso a criana controla os olhos, o pescoo, para depois controlar o
tronco e finalmente os membros inferiores. preciso perceber que cada coisa nova aprendida faz com que
a experincia seja repetida at esgotar o desejo da repetio e aparecer nova prova a ser cumprida.



Dentro deste esquema, o beb consegue acompanhar objeto com os olhos, virar o pescoo, ficar sentado e
gosta muito disto. Depois que a criana aprende a se virar na cama, a ficar de bruos e a sentar, no gosta
mais de voltar a posies j vividas, como pr exemplo, deitar-se de costas.


Ora, se isto no for compreendido, a me pode tomar mais fatos como anormalidades e querer corrigir o
filho. Como a criana vai reagir em sentido contrrio ao da me, gera-se ansiedade nesta e deteriora-se a
relao me-filho. Queremos que se note o seguinte: Uma coisa achar-mos ruim com o nosso filho e at
sentir raiva dele pr uma atitude que, apesar de nos irritar, sentimos como normal. Outra coisa a
ansiedade que gera em ns a atitude do nosso filho que no entendemos e sentimos como anormalidade.


No primeiro caso, podemos sentir a raiva e lidar com ela com amor, ao passo que, no segundo caso, a
ansiedade nos impede de agir com amor e nos tira a oportunidade de lidar com a raiva subjacente gerada
pela situao criada no relacionamento. No primeiro caso, o remorso posterior pequeno e possvel de
lidar, ao passo que, no segundo, tal remorso no pode ser lidado e ajuda a aumentar a ansiedade que se
reflete e deteriora mais uma relao.


De incio, quando o beb j pode acompanhar pessoas com os olhos at perd-las de vista, ao no ter mais
a me no seu campo visual, chora e a quer de volta. interessante que, depois, aquilo que parecia
sofrimento, torna-se prazer e experincia. Aps algum tempo a me se afasta e h o choro. A me volta e
ele sorri. Neste momento, a me sumir e reaparecer torna-se jogo mgico dentro do qual o beb o
poderoso senhor que o realiza.


Nesta fase, a criana gosta de brincar e cobrir os olhos com a fralda e retir-la, porque nisto cria e recria a
figura materna, aps faz-la desaparecer. Tambm comum ver o beb abrindo e fechando os olhos mil
vezes, fazendo os objetos aparecerem e desaparecerem sob o seu absoluto controle (idia mgica).

Neste momento h necessidade de um cuidado especial que o seguinte: O beb chora porque acordou e
no viu a me, ou porque ela saiu de seu campo visual. A me angustia-se e volta na velocidade do
relmpago. Com o tempo, o choro torna-se o objeto mgico e controlador do prazer. A me precisa
ensinar, atravs do seu comportamento, ao beb que no precisa do choro para que ela volte, venha ou
para que ele se sinta seguro. Assim, ao choro ela pode responder com frases tipo: filhinho!!! a mame est
aqui. Olha, fique calmo porque eu j vou. Com o tempo, o beb associa a voz com o quarto e seus objetos
e, ao acordar, sente-se seguro sem precisar da sua presena imediata. Cada me pode, vontade, traar
seu roteiro de aproximao do beb, desde o momento que ele a solicite at chegar a ser alcanada pelo
seu campo visual.


O exemplo abaixo serve apenas como ponto de referncia.


Beb chora Me: filhinho, a mame

ao acordar est aqui, j estou indo,

t querido ?

a seguir

pega-o no colo vai se aproximando e

ou troca-o, etc. falando com ele

a seguir

a seguir entra noquarto falando

com ele. Ele sente

tambm o seu cheiro

fica presente sem a seguir

peg-lo, mas a seguir

falando, olhando e oferece ao beb algo

sorrindo para ele de que ele goste ou possa

gostar



Nos primeiros meses de vida h outros comportamentos que do ao beb muito prazer, mas que, s vezes,
a me pode no gostar ou no entender. Durante o banho comum o beb bater as mos e as pernas na
gua e isso, de incio, sem querer e ocasional. Acontece que, com o tempo, ele tem prazer nisso e o faz
para usufruir desta deliciosa descoberta.


Ento durante o banho a me se lava junto com o beb. Se isso a irritar, os dois vo acabar brigando. Desta
forma, ao banhar o beb, a me deve se preparar para o grande brinquedo, criado pelo filho, que brincar
com a gua. Este preparo faz com que o banho se torne um grande prazer para ambos. Alis, este prazer,
dele bater na gua, uma evoluo do que o beb fazia quando se agitava, batendo pernas e braos contra
o colcho do seu bero e no seio do lquido amnitico.


L o meio era ar e slido (cama), aqui o meio lquido, como na vida intra-uterina. Neste perodo, h outro
comportamento do filho que os pais precisam entender. No segundo semestre da vida, pr volta de oito a
nove meses, comea o fenmeno de estranhar. As pessoas chegam e ento escondem o rosto, encostando-
se no corpo da me. Se insistirmos para que lhe olhem ou vo com o estranho, choram com extrema
infelicidade.

claro que este comportamento normal, passageiro e qualquer esforo para alter-lo prejudica a criana.


por isso e pr outros motivos que nunca se deve deixar o beb dormir e acordar sem a me ou
conhecidos, em lugar estranho.

Este mesmo motivo faz com que as crianas pequenas chorem, no durmam, quando viajam e ficam fora
de suas casas, quer no nibus, trem ou nas casas que visitam, at que se adaptem. Nestas circunstncias, a
criana pode apresentar nervosismo, insnia, anorexia, diarria, etc., como expresses somticas do
quadro criado pelo ambiente ou pessoas desconhecidas.


Aqueles que lidam com a criana e procuram educ-la, entend-la e no a dominar, sentem que, no fim do
primeiro ano de vida e comeo do segundo, elas se tornam brincalhonas e extremamente ativas. Tais
comportamentos tornam-se evidentes em algumas situaes especficas, como as que se seguem: A criana
acaba de mamar e atira a mamadeira ao cho, escuta o barulho e gosta. A me cata a mamadeira e a
entrega de novo. De novo a mamadeira atirada ao cho. Novamente a me cata e a entrega ao beb; que
outra vez a joga.


A me interpreta o fato como birra e teimosia e diz: - igualzinho minha sogra, teimoso que nem ela! De
verdade, o som produzido deu ao beb o desejo de reproduzi-lo, atirando os objetos at que se convena
de que capaz e passa para a experincia seguinte. No h nenhuma birra, h prazer em se fazer algo.


Certo dia, dissemos a uma me queixosa que desse a mamadeira ao filho numa sala com carpete. Ele
terminou de mamar e atirou a mamadeira que caindo, no produziu nenhum som. Ento chorou, porque se
sentiu frustrado. Deu-se de novo a mamadeira a ele noutra sala. Ao atir-la, o som produzido o fez feliz e
no determinou qualquer choro. Ficou provado que era o som que motivava o prazer de produzi-lo e o
comportamento de atirar a mamadeira. Neste mesmo perodo, o dinamismo do beb e o seu desejo de
brincar ficam claros quando se vai troc-lo.


Se ainda no anda, ao ser trocado, rola na cama e no deixa a me realizar seu trabalho. Se j sabe andar
ou engatinhar, corre para longe, para que a me corra atrs. um brinquedo e ele gosta dele tanto, que o
repete todos os dias. H prazer em escapar da me at mesmo para mostrar poder ou pela graa de sentir
a distncia entre eles, mas ao ser pego e obrigado a se submeter, sua onipotncia ameaada e ele odeia
tudo. Este dio manifesta-se pelo esperneio, gritos e, muitas vezes, pela tentativa de agredir. Tudo isto tem
de ser lidado de tal sorte que a onipotncia do beb diminua, ou seja, a me faz o que tem de fazer, mas
sem que permita ao filho agredi-la fisicamente e sem que ela precise agredi-lo.


Neste impulso de crescimento, o beb precisa cada vez mais de espao. Se no lhe oferecem espao, o seu
crescimento fica prejudicado. Primeiro o bero e o colo, depois o chiqueirinho, que at pode ser usado. No
chiqueirinho o espao aumenta e o beb faz ginsticas de levantar e sentar-se, desenvolvendo assim seus
msculos. A seguir, vem o desejo de sair dos limites das grades e comea a engatinhar e andar pela casa.
Com o tempo quer mexer em tudo. No segundo ano de vida ou da para frente, adora pegar as roupas das
gavetas ou as panelas dos armrios e brincar com estes utenslios, de maneira a obter o maior prazer do
mundo. Retira as roupas uma pr uma e no as coloca de novo no lugar. Depois aprende a coloc-las, mas
o faz pegando um monte de peas de uma s vez, enfiando-as no guarda-roupa de qualquer maneira; das
panelas retira sons, os mais estridentes possveis, e depois deixa as peas esparramadas pela cozinha. Tudo
que v, mexe, pe a mo. Muitas vezes, pr no ter coordenao, quebra objetos, outras vezes os quebra
pr prazer e porque no entende ainda os valores convencionais.

Isto tudo normal, mas pode ser lidado com certo grau de habilidade.


Nesta fase, seu filho preciso de um lugar adequado para ficar. No deve ficar na sala de televiso com os
adultos, nem na cozinha com quem trabalha, nem no quarto sozinho porque no gosta.



H necessidade de se ter tempo para os filhos. Por no termos tempo, que os deixamos em lugares
imprprios, querendo educ-los precocemente. Se a criana colocada no lugar adequado, estas fases
passam e elas aprendero as coisas com facilidade, quando aparecer o raciocnio lgico.


Ocorre que quero ver televiso, enquanto minha mulher faz outra coisa; ento ponho o beb com um dos
dois, o que evidentemente est errado. No d para se ocupar do beb e de outras coisas ao mesmo
tempo. Poder-se-ia resumir dizendo que nossas casas necessitam de ordem, e que dentro desta ordem
enquadra-se o planejamento do espao do beb.


Para encerrar este captulo, vamos nos reportar a dois fenmenos muito interessantes para o beb e que
suscitam muita superstio. Referindo-nos ao nascimento dos dentes e ao descobrimento do xixi e do coc
por parte dele. H pessoas que acreditam que, ao nascerem dentes, o beb apresenta diarria, febre, etc.
O que ocorre o seguinte: Ao nascer o dente, a criana sente algo estranho na boca, a que no est
acostumada. A partir da e at que incorpore o dente ao seu esquema corporal, o corpo estranho a
incomoda e at mesmo a perturba. Deste modo, o beb torna-se irritado, mais nervoso, pode at enfiar
mais a mo na boca e apresenta certo aumento do nmero de evacuaes, sem que isto se constitua em
diarria.


A diarria, segundo definio mais precisa, se constitui numa disfuno intestinal com perdas de gua,
eletrlitos e de nutrientes. No caso do aumento do nmero de evacuaes associadas ao nascimento dos
dentes, no existe nenhuma destas caractersticas da diarria e, portanto, no h nada patolgico.


O resumo da coisa assim: O dente nasce, para o beb um corpo estranho que o incomoda e que o irrita.
Em decorrncia desta irritao, o nmero de evacuaes pode aumentar, mas isto no doena e no
precisa de qualquer medicamento. A prpria adaptao do beb nova situao o faz passar normalmente
pr esta fase. Por outro lado, no verdade que nascer dente ocasione febre ou que coce ou doa. O
melhor remdio para tudo isto deixar o beb resolver a situao sozinho, recebendo apenas o remdio da
nossa compreenso e do nosso respeito. A Segunda questo, que se refere ao xixi e ao coc, quis lembr-la,
porque sabido que o beb explora seu corpo e tudo que provm dele.


comum e normal, portanto, que, ao descobrir fezes e urina, a criana, pr sadia curiosidade, brinque com
elas. Toda criana pega o coc, o amassa, passa pelo corpo e at o coloca na boca, sem o mnimo
escrpulo. Como no sabe nada que se relacione a doenas, micrbios e higiene, delicia-se com o prazer de
explorar e conhecer algo sobre si, proveniente de si mesma. Em relao ao xixi, quantas vezes vemos bebs
batendo a mo nas poas feitas no cho, ou bebendo-as at que o gosto no lhes agrade mais.

bvio que nestes casos compete aos pais evitarem que isto ocorra, sem se escandalizarem com as
tendncias da criana em realizar tais fatos. Evitam-se manipulaes de fezes e urina de maneira tranqila,
sem exagero de sentimentos de repulsa e substituem-se com o tempo, o xixi e o coc pr massas, gua,
tintas, etc., que do criana grande prazer e boas possibilidades regressivas de lidar com seus desejos
inconscientes.

Bibliografia: MELLO, Adolpho Menezes Psicossomtica e Pediatria HEALTH, 1996



7.0 Investigao para Formulaes:

Futuros Caminhos Somticos- Pr e Ps-Natal


A. Piontelli relata: a linha principal que une esta investigao, tanto o psicanaltico como o de observao,
a de que h uma ligao sutil de continuidade comportamental e psicolgica se estendendo do feto ao
beb e do beb criana. Resumindo brevemente, as continuidades no comportamento pr e ps-natal
nos fetos que observamos e nas crianas pequenas que tratamos foram as seguintes.


Giulia foi um dos fetos menos ativos, suas principais atividades sendo lamber a placenta, pux-la algumas
vezes delicadamente em sua direo, e manter as mos entre suas pernas; ela se mantinha em um estado
aparentemente tranqilo de unicidade com o ritmo da respirao de sua me. Sua me disse: Ela estava
confortvel demais La dentro e, de fato, seu nascimento fora um tanto demorado e muito traumtico para
sua me, mas Giulia no pareceu ter ficado perturbada pr ele, apesar de toda a comoo em sua volta.
Uma vez fora, ela inicialmente lambia mais do que sugava o seio, do mesmo modo como havia lambido a
placenta. Mais tarde, com a ajuda de sua me e de sua av, ela se comportava como seu mundo ps-natal
fosse um tero no qual tudo o que tinha a fazer era comer e apreciar sua comida e outras fontes de
gratificao sensual. Seu break down foi precipitado pelo nascimento de seu irmo, prova inegvel de que
algum outro ocupara seu espao pr e ps-natal, e grande parte de seu tratamento comigo foi dedicado a
ajud-la a realizar um nascimento psicolgico e a diminuir a sua total dedicao sensualidade como nico
tema de sua vida.


Durante sua permanncia no tero, Gianni ficava agarrado ao cordo quase contentemente, ficando
rigidamente imvel, e precisou ser resgatado pr uma cesariana, tendo o obstetra comentado sobre a sua
firme imobilidade. Gianni continua obsessivamente rgido e se agarra a rotinas e a pessoas da mesma
maneira como se agarrava ao cordo. como se, j no tero, ele estivesse se mantendo coeso atravs
daquilo que Bick descreveu como formao de uma Segunda pele (Bick, 1968)1, e continuou a faz-lo.


Pina foi um feto audaz e ativo, que se imobilizou depois que um deslocamento de placenta quase resultou
em aborto. Ela continuou a ser ativa e audaz, embora com uma considervel angstia claustrofbica, quase
anorxica, e medo de ser levada embora pelas guas. O fato mais impressionante que todos os gmeos
heterozigticos revelaram diferenas acentuadas nos comportamentos individuais e nos padres
caractersticos de inter-relacionamento antes do nascimento, padres estes que se mantiveram depois do
nascimento. Dividir o mesmo ventre no pareceu afetar muito o temperamento bsico de cada criana,
embora aps o nascimento cada um revelasse sinais claros de ter sido fortemente afetada pelo fato de ter
compartilhado seu espao com outro ser.


Enquanto feto Marco foi muito menos ativo e extrovertido do que sua irm gmea Dlia, e esta diferena
se manteve durante a lactncia e a infncia, apesar da preferncia dos pais de Marco. Marco era maior que
Dlia e nasceu primeiro, mas aps o nascimento Dlia tomou a dianteira; Dlia continuou a ser uma criana
alerta e interessada, enquanto Marco, como sua me disse: A nica coisa que ele deseja na vida dormir.
Quanto pequenos, eles comumente colidiam ao passar pr soleiras de portas, e Dlia, menor e mais gil,
costumava passar primeiro.


Lucas e Alice tinham temperamentos diferentes antes e depois do nascimento, embora fossem gentis e
afetuosos um com o outro tanto antes como depois. Lucas era menor, mais ativo, foi o primeiro a nascer.
Eles se acariciavam mutuamente dentro do tero, do mesmo modo como mais tarde, com um ano de
idade, viriam a se acariciar, ficando cada um de um lado da cortina. Aos quatro anos, Lucas estava tomando
a dianteira sobre Alice em suas tarefas escolares e seus contatos sociais. Seu passado pr-natal est, no
entanto, muito presentes neles. Lucas brinca com carrinhos e faz o carro pequeno ganhar a corrida. Alice
faz seus ursinhos se abraarem e se acariciarem do mesmo modo como ela e Lucas fizeram dentro do
tero.


A continuidade pr e ps-natal mais impressionante para Marisa e Beatriz foi que elas batiam uma na outra
constantemente dentro do ventre, e continuaram a faz-lo no decorrer do seu primeiro ano de vida e de
sua primeira infncia, com a amorosa acolhida por parte de sua me e de sua av da naturalidade de seu
cime e de sua antipatia mtua.


Giorgio e Fabrzio tiveram uma experincia incomum dentro do tero j que compartilharam no apenas
do mesmo genoma, mas tambm da mesma bolsa amnitica, de forma que estiveram interligados e
confundidos um com o outro no decorrer de toda a vida intra-uterina. Fabrzio geralmente era o primeiro a
se mexer, sendo seguido um minuto ou dois mais tarde pr Giorgio, um padro que continua evidente aos
quatro anos de idade. Giorgio e Fabrzio tiveram uma experincia ps-natal muito estranha e negligenciada,
sendo deixados a maior parte do tempo em que estavam acordados sozinhos no escuro. Aps um inicial
retardo da fala e de outros comportamentos, eles progrediram notadamente quando foram para a escola
maternal, mas cada um deles tem uma expresso cruel e experimenta a gemealidade como uma
monstruosidade. Eles se odeiam, mas no podem ficar longe um do outro, continuando entrelaados.


Em um certo sentido, meus achados de pesquisa sobre a continuidade entre a vida pr e ps-natal so
bvios, mas at hoje no so universalmente aceitos, sobretudo, talvez, devido falta de oportunidade, at
h bem pouco tempo, de se observar o feto. A maioria dos psicanalistas e psiclogos, enquanto aceitam a
idia da hereditariedade do temperamento, realmente parecem considerar que a vida mental do beb
comea no nascimento. Muitos falam do nascimento psicolgico como se dando mais tarde, quando o
beb revela sinais rudimentares de diferenciar self de objeto.


7.1 A impressionante cesura do ato do nascimento


Embora o nascimento acarrete uma mudana ambiental impressionante, uma vez que a criana fica
exposta pela primeira vez a um ambiente fsico radicalmente diferente e aos verdadeiros intercmbios
sociais e culturais, isso no pareceu representar para as crianas observadas ou tratadas uma completa
mudana em si, mental ou emocional, a partir do estado pr-natal. Poder-se-ia talvez pensar nisso como
sendo uma espcie de crescendo, o clmax do estado pr-natal, conduzindo para o estado ps-natal, mas
sem cortar os vnculos com os padres pr-natais. O modo como cada criana reagiu ao nascimento
pareceu consistente com as tendncias individuais j bem definidas de seu passado. No entanto, apesar da
continuidade do comportamento pr e ps-natal, o nascimento representou sempre um acontecimento
extremamente importante, algumas vezes crucial. Traos disso puderam ser encontrados em muitos
comportamentos ps-natais, particularmente no caso de crianas para as quais o nascimento tinha sido
especialmente traumtico.


7.2 A respeito do sofrer de reminiscncias (Breuer e Freud-1893)2


Tanto para as crianas observadas antes e depois do nascimento, como para aquelas tratadas
psicanaliticamente, sugerem que, embora parea pouco provvel que as crianas se lembrem de suas
experincias dentro do ventre e de seus nascimentos, tais experincias so constantemente revividas e
reelaboradas medida que elas crescem e se desenvolvem. Isto ficou especialmente claro nos gmeos; nas
suas constantes referncias falta de espao e aperto, bem como nas suas preferncias pr jogos
relacionados com pares e duplas, eles parecem estar para sempre ligados pelo fato de terem uma vez
estado juntos como par dentro de um espao demasiadamente estreito.

Em sua claustrofobia e quase anorexia, Pina reviveu a sua imobilidade e presumvel tenso aguda e medo
aps a ameaa de aborto, e o seu alvio ao sair de casa parecia repetir o seu alvio, descrito pelo obstetra
que fez seu parto, de se encontrar fora do tero. Gianni v o mundo como um lugar to perigoso quanto o
tero, em que precisa sempre encontrar algo em que se segurar.


Mas , sobretudo com Giulia que se pode tentar estabelecer ligaes mais significativas com um passado
que eu conhecia pr meio dos exames ultrasonogrficos. A intensa glutonice que caracterizava o aqui-
agora de sua relao transferencial comigo, e o modo como me tratava como uma espcie de background
placentrio prazeroso, parecem reedies das imagens reais de seu passado pr-natal. Somente agora
temos como observar no apenas seu comportamento, mas tambm algo a respeito dos sentimentos
associados com ele. Embora estes sejam sentimentos comuns, eles parecem comunicar algo a respeito de
seu passado.


No caso das crianas pequenas tratadas psicanaliticamente, no pudemos contar com imagens
ultrasonogrficas para compar-las com seu comportamento ps-natal, mas tambm aqui se pode ver
ligaes entre o comportamento das crianas nas sesses e seu comportamento pr-natal conforme
descrito pr seus pais. No provvel que elas pudessem recordar consciente ou coerentemente os
acontecimentos de seu passado, mas pareciam no mnimo, impactes de reprimir ou esquecer algumas
das sensaes a este pertencentes, e este fato parece ter prejudicado o seu movimento para frente em
direo vida. A maioria destas crianas parecia, de fato, estar presa a uma reedio fatdica de um
passado incongruente. As conseqncias de tal aprisionamento no passado ficavam tristemente evidentes
nas suas freqentemente terrveis condies. Isolamento, concretude, aniquilamento do aparelho
preceptivo, so algumas das manifestaes mais importantes tanto em suas vidas dirias quanto nas
sesses.


O comportamento frentico de Tilda na sesso parecia indicar que ela percebia uma sala como uma
espcie de ventre persecutrio repleto de excessiva animao e estmulos demasiadamente variados.
Apenas aos poucos o tero adquiriu para ela uma qualidade mais benigna, e ela levou exatamente nove
meses at que finalmente pudesse nascer. Tina-Vera, em seu constante enrolar-se com o cordo da
cortina de minha sala, revelava muitos dos significados complexos que a sua experincia pr-natal e seu
nascimento, com o cordo apertadamente enrolado em volta de seu pescoo, possam ter tido para ela.
Infelizmente, ela e Tilda parecem continuar muito presas ao seu passado.


A flexibilidade de Thomas diante de todos os ataques horrivelmente perversos aos quais foi submetido
tanto antes quanto depois do nascimento, parece claramente refletida em sua capacidade de aproveitar o
mximo do pouco que eu e a vida podemos lhe oferecer agora. Mas ele no pode esquecer todas as
agulhas e sondas que tentaram reiteradamente abort-lo. Peter anda pr toda parte vestindo um pra-
quedas caso venha a cair como caiu do ventre de sua me, incapaz de cont-lo, e ele agora parece
determinado em no se deixar pegar de surpresa, mantendo um controle quase que premonitrio e
constante do seu ambiente.


Tanto Peter quanto Thomas pareciam apreender o tero como um lugar perigoso totalmente inadequado
para oferecer-lhes qualquer forma de segurana ou conteno fsica. Tambm eles precisaram de meses
para elaborar algumas das angstias relacionadas com seu passado distante. Embora ventres parecem
ser considerados como espaos seguros, muitas das emoes pertencentes aparentemente sua vida pr-
natal esto agora indissoluvelmente ligadas ao seu modo habitual de se relacionar com a vida.


Diferentemente de Peter e Thomas, para Alexandre o ventre parecia ser uma espcie de paraso perdido
onde ele podia desfrutar de uma liberdade infinita dos demasiadamente variados estmulos deste mundo, e
liberdade tambm das leis da gravidade, do calor/frio, e prazer/dor que regem a vida depois do
nascimento. Ele queria uma vida imutvel em casa e nas sesses, assim como havia desejado uma msica
repetitiva e sonora, quando esteve no tero.


7.3 Quando comea a vida mental e emocional


A maioria considera que a vida mental da criana comea ao nascer ou algum tempo depois. Tendo em
vista que comportamentos com caractersticas individuais se desenvolvem bem antes do nascimento,
pode-se assumir que alguma autoconscincia rudimentar esteja presente antes do nascimento? Se tais
experincias, incluindo algum tipo de conscincia de prazer e dor, dependem de um grau significativo de
funo cerebral, elas no podem estar presentes em nenhum momento de todo o primeiro trimestre isto
, treze semanas (Grobstein, 1988). Isto nos serve de lembrete de que falar em vida fetal, de modo geral,
uma simplificao grosseira, uma vez que o feto no pode ser considerado um unicum em seu
desenvolvimento turbulento e no preparo das condies a serem encontradas na vida ps-natal. O feto
cobre um perodo de enorme mudana pr quaisquer critrios que o observemos. Biologicamente falando,
at mesmo o perodo embrionrio agora subdividido para incluir um estgio pr-embrionrio, e nunca
mais na vida ps-natal acontecer tanto em termos de crescimento e desenvolvimento como durante os
nove meses cruciais da gravidez.


possvel que alguma forma rudimentar de diferenciao self-outro comece no tero? Obviamente,
observar fetos atravs de ultra-som pode informar-nos a respeito de como os fetos se comportam, e no a
respeito do que eles podem ou no podem sentir ou pensar. Isto provavelmente ns nunca viremos a
saber. Se no entanto se considera o comportamento como uma expresso ou um precursor de algum tipo
de sentimento ou pensamento, pode-se tentar formular certas especulaes de natureza hipottica.


O movimento espontneo parece difcil de ser entendido se no se invocar algum tipo de fonte de ativao
interna. As imagens ultra-sonogrficas nos revelam o emergir de comportamento independente j na Sexta
ou stima semana. Tudo isto levanta a questo referente volio independente e possvel sensitividade,
propriedades associadas com individualidade psquica, e, portanto, com o incio de uma possvel
diferenciao eu-no-eu de fato podem alcanar o feto cada vez que ele se mexe, atravs de um feed-
back proprioceptivo de sua estrutura muscular. Estas sensaes podem alcan-lo vindas de fora, atravs
das variadas estimulaes sensoriais filtradas ou derivadas do ambiente intra-uterino. Elas podem alcan-
lo provindo do seu prprio corpo atravs de estmulos enteroceptivos e sinestsicos, e assim pr diante. A
partir do momento em que o feto comea a ter experincias sensoriais (e estas, correspondem em tempo
com o incio da motricidade), ele parece revelar preferncias e reaes altamente individuais. Portanto, o
feto parece j estar funcionando numa base de prazer-desprazer, em uma mnima e mera noo de ser,
que tem sido chamada de sensibilidade, parece estar presente, se bem que talvez numa forma mnima. O
fato de que padres de comportamento caractersticos so estabelecidos to cedo e evoluem
progressivamente, mas sem perder sua forma caracterstica, me sugere que pode muito bem ser que
envolvam alguma forma muito rudimentar de diferenciao eu-no- eu.


7.4 Pode-se estabelecer normas psicolgicas de vida fetal?


Ser certamente preciso realizar muito mais pesquisas antes que se possa estabelecer normas de
comportamento e desenvolvimento fetal, no apenas para movimentos fsicos, mas ambm para um
possvel desenvolvimento psicolgico normal durante a vida fetal. At agora foram apenas estabelecidas
etapas comportamentais, motoras e sensoriais. Mas parece possvel que certas formaes patolgicas e
defensivas possam comear a se desenvolver no tero, s vezes estas formaes resultam claramente de
traumas uterinos espontneos ou induzidos, como no caso de Pina (onde quase houve um aborto), Tina-
Vera (duas voltas do cordo enrolado apertadamente em seu pescoo), Peter (constantemente ameaado
de ser abortado) e Thomas (tentativa de aborto). Pr outro lado, no podemos ter certeza dos fatores
envolvidos na sensualidade pr-natal de Giulia, na procura de Marco de uma impossvel paz inanimada,
ou na rgida conteno de Gianni de si mesmo, embora a sua imobilidade possa ter sido uma resposta s
condies uterinas decorrentes da angstia de sua me. Muita observao teria que ser feita para se
estabelecer normas psicolgicas de comportamento fetal, mas me parece possvel que comportamentos
tais como enclausuramento autstico, adesividade (Gianni), e sentimentos de fuso (Giulia) possam no ser
condies normais a serem encontradas na vida fetal comum, mas podem representar, mesmo neste
estgio to inicial da vida, fenmenos defensivos patolgicos; talvez, por exemplo, Giulia, na sua unicidade
fusional com o ambiente intra-uterino, possa j estar resistindo a, ou encobrindo, algum tipo nebuloso de
realizao de sensaes eu-no-eu. Uma patologia complexa tal como o autismo poderia assim estar
profundamente enraizada no passado pr-natal da criana. Todos os entendimentos de autismo que
consideram originando-se apenas em fatores ps-natais e ambientais, podem ser pr demais simplistas ao
ignorar todas as complexidades da vida pr-natal.


7.5 Natureza e ambiente


Apesar de considerarmos relevante a interao do herdado com o ambiente, a maioria de ns tende a ver o
indivduo como moldado basicamente pr foras e impulsos intrnsicos ou pr foras parentais, e falando
de modo geral, foras ambientais. Com excessiva freqncia, temos tendncia a considerar gentico tudo
o que pr-natal, e, pr conseguinte, no damos espao a todos os variados elementos e estmulos
pertencentes ao ambiente intra-uterino, que est longe de ser neutro.


Dentro do tero, no entanto, o feto est sujeito a uma quase constante e variada estimulao e, pr
conseguinte, o inato e o adquirido esto de fato se misturando todo o tempo desde o incio. A dicotomia
entre foras genticas e ambientais parece ser pr demais artificial e simplista, se aplicada de uma maneira
que exclui uma ou outra.


Estas observaes tm ensinado a olharmos tanto para a situao de observao como para a teraputica,
com uma mente muito mais aberta. Tivssemos recebido uma criana como Giulia para atendimento e
subseqente tratamento, sem saber nada a respeito de seu passado pr-natal, teramos perguntado
provavelmente se a sua constante busca de prazer sensual e de comida, comprovada pr sua obesidade e
pr seus ares de prostituta, poderia ser um fenmeno compensatrio devido falta de um vnculo
emocional com sua me. Ou ento teramos perguntado se seus problemas poderiam ser devidos inveja
ou rivalidade em relao sua me, ou a uma falta genrica de continncia que ela poderia ter sofrido nos
primeiros meses de sua vida ps-natal. A excepcional oportunidade de observar Giulia desde seus dias pr-
natais acrescentou uma dimenso extra e maior complexidade tentativa de explicar os fenmenos
observados em sua vida posterior.


Se tivssemos encontrado uma criana como Pina antes de ter realizado esta pesquisa, pensa-se teria
subestimado o efeito contnuo do trauma uterino. Em funo da atitude colaboradora de sua me, penso
que eu teria podido atribuir a claustrofobia e a anorexia de Pina a algum tipo de fator hereditrio e, de
fato, se formos considerar sua intrepidez como pelo menos sendo em parte gentica, ela bem podia ter
tido um papel no trauma uterino.


Assim, estas observaes nos ensinam a olhar as situaes teraputicas pr uma tica muito menos
simplista, dando-nos conta que comportamentos que parecem obviamente explicveis em termos de
fatores atuais podem ter razes diversas e mais complexas.


7.6 As emoes da me afetam o feto ?


Estas observaes no se destinavam a responder a esta pergunta, mas duas observaes so relevantes.
No caso do Marco e Dlia, como descrito acima, a me teve um episdio temporrio quase psictico
durante sua gravidez, mas nenhum efeito pode ser percebido no comportamento dos gmeos.


No caso de Gianni, parece possvel que a ansiedade da me tanto sua ansiedade caracterolgica quanto
sua ansiedade aguda a respeito da posio da placenta possa ter afetado o ambiente uterino e, pr
conseguinte, Gianni. A ansiedade da me tanto quanto as drogas tocolticas e outros distrbios dentro do
tero podem ter determinado a sbita imobilidade de Pina depois da ameaa de aborto. Na falta de
imagens ultrasonogrficas, naturalmente no sabemos exatamente que reaes teve Peter quando ainda
no ventre.


Certamente o efeito das emoes maternas sobre o feto merece estudos outros e mais sistemticos.
Hipoteticamente, algum fator bioqumico pode estar envolvido no caso de emoes maternas, e que
possvel que apenas emoes muito fortes e de relativa longa durao afetem o feto.


7.7 O ambiente ps-natal e padres pr-natais de comportamento


Nesta pesquisa no fizemos nenhuma tentativa de comparar ou avaliar a importncia relativa dos
ambientes e experincias ps e pr-natais. A me e a av de Giulia reforaram muito e acolheram as suas
tendncias pr-natais referentes sensualidade e constante anseio pr um Back ground placentrio
sempre disponvel. Tanto sua me quanto sua av, embora bem intencionadas, pareciam acolher suas
tendncias ao providenciar constantes fontes de prazer sensual e alimentao contnua. A atmosfera
abrigada de seu mundo familiar tambm parecia reforar as tendncias originais de Grulha em no querer
sair no nascimento.


As mes de Gianni e dos gmeos, Marco e Dlia, ofereceram apoio de tipo tal que permitiu que as
tendncias de seus filhos continuassem, sem nem acolh-las ou agir contra. A me de Gianni notou sua
rigidez, mas no considerou que fosse algo em que ela precisasse prestar-lhe ajuda. Ela a considerou como
sendo sua natureza inata e achou-a muito limitadora; ficou aliviada de poder retornar ao seu trabalho, e
Gianni melhorou bastante quando ficou aos cuidados de uma empregada. Os pais de Marco observaram
suas tendncias para se retrair e as qualidades extrovertidas de Dlia; eles preferiam Marco, e de alguma
maneira no aprovavam Dlia, mas no pareciam fazer esforo algum para alterar a orientao de qualquer
das duas crianas.


Pina foi evidentemente ajudada a superar muitos terrores pertencentes ao seu passado pela compreenso
de sua me muito observadora (e de sua av). Contrariamente aos seus planos originais, sua me esperou
at a primavera antes de cogitar retornar ao trabalho, e estava sempre muito atente para acalmar Pina e
confort-la, sempre que seus receios de cair ou suas angstias claustrofbicas pareciam domin-la.


A me de Lucas e Alice reconheceu o carter diferente de seus gmeos e disse explicitamente (e o revelou
em seu comportamento) que ambos eram adorveis, como de fato eram. De modo semelhante, a me e a
av de Marisa e Beatriz permitiram a cada gmea, e a seu irmo mais velho, serem como eram, com muita
tolerncia em relao agressividade mtua das gmeas.


Em contraste, o ambiente ps-natal de Giorgio e Fabrzio parece ter introduzido em suas vidas novas
formas de experincia patolgica. No apenas seus pais no os ajudaram a estabelecer identidades mais
separadas, mas tambm parecem ter criados problemas patolgicos adicionais para eles. Quando os
gmeos, em seu episdio febril, no conseguiam distinguir a noite do dia, era fcil lembrar dos primeiros
tempos em que o seu quarto ficava em completa escurido a qualquer hora do dia. Quando a sua me
comenta que eles agora se odeiam e, no entanto no conseguem viver um sem o outro, podemos nos
perguntar quanto de sua dependncia mtua pode ter sido alimentada pelo fato de que eles ficavam
sempre sozinhos no quarto e pr conseguinte cada um podia somente socorrer ao outro, de forma que eles
tiveram que depender um do outro at mesmo para aprender a andar e a falar.


Muitos dos pais das crianas pequenas tambm pareciam estar l para ajudar. Embora Peter pudesse ter
sido considerado como uma criana normal pr muitos padres, sua me sensvel ficou preocupada com
o efeito de seu desprezo pr ela e pr mulheres em geral, bem como seu esforo constante em exercer
algum tipo de controle, pudessem ter em sua vida futura. A me de Alexandre, aps notar suas reaes
frenticas, quando ainda no seu ventre, a qualquer msica dissonante, e mais tarde preocupada com sua
tendncia a acidentar-se, o trouxe para tratamento to logo pde, e tinha uma atitude de muito apoio.
Embora suas filhas lhes retribussem muito pouco, tanto os pais de Tina-Vera quanto os de Tilda pareciam
prontos a fazer qualquer coisa para ajud-las. Infelizmente, as condies destas crianas pareciam estar,
desde o nascimento, alm da possibilidade de qualquer ajuda que os pais pudessem dar. Somente os pais
de Thomas haviam criado experincias traumticas para ele antes e depois de seu nascimento, mas a
atitude posterior da me para com ele melhorou consideravelmente.


1 Bick, E. (1964) Notes on Infant Observation in psycho-analytic training,

International Journal of Psycho-Analysis 45: 558-66

2 Breuer, J. e Freud, S. (1893) Studies on Hysteria, Standard Edition of the Complete

Psychological Works of Sigmund Freud (SE) 2.

Bibliografia : PIONTELLI, Alessandra De Feto a Criana Imago, 1995



Organizao Pulsional e Psicossomtica


A partir da conceituao de que o fenmeno psicossomtico resultado de uma falha na inscrio
pulsional, no se colocando, portanto nos limites do inconsciente com o sistema consciente-pr-consciente,
lugar do recalcado, mas no limite do indispensvel, constata-se que o beb apresenta a situao estrutural
mais vulnervel para somatizaes, sendo estas o nico quadro psicopatolgico a ele imputvel, pois sem
representaes no h psicose e sem a clivagem da primeira tpica no h terreno para as neuroses.


Essa constatao reforada pelo fato de que atualmente o beb concebido como dotado de um vazio
representacional, diferente das primeiras concepes sobre o infantil primitivo na psicanlise, que foram
influenciadas pelas posies kleinianas. Essas concepes dotavam o beb de um psiquismo complexo,
ricos em fantasias e impulsos opostos, com sentimentos de culpa e atitudes reparadoras. Embora tenham
desempenhado um papel muito importante para a psicanlise da criana, a partir de Spitz1 e Winnicott2,
apenas para citar alguns, predomina a noo de que o aparelho psquico se desenvolve a partir de um
estado inicial indiferenciado, passando pr estruturaes sucessivas de processos psicolgicos, que
emergem dos prottipos fisiolgicos (Spitz, 1979). Em conseqncia, a relao me-filho e o psiquismo dos
pais tambm so enfatizados no processo de constituio do sujeito psquico.


Essas afirmaes colocam no cenrio inicial da organizao pulsional os conceitos de apoio e de relao
de objeto, ambos abordados pr Freud para estabelecer o conceito de pulso (Freud, 1915).


Contribuem tambm para as novas concepes sobre o beb os trabalhos que estudam o seu
equipamento de base (Cramer, 1987), os quais evidenciam que o beb no se encontra num estado
narcsico e autista, rompido apenas pelos desequilbrios fisiolgicos, geradores de excitaes
endossomticas. Hoje, sabemos que o beb nasce com grandes capacidades perceptivas e motoras, voltado
para estmulos externos, do meio ambiente, havendo uma discriminao importante para os estmulos da
interao com o outro da maternagem. Marty (1993) usa a denominao de mosaico primordial para
essa estrutura, considerando-a um conjunto de funes, inicialmente desarticuladas, mas que passam pr
um processo de ligaes recprocas criando novas estruturas, sucessivamente, e originando estruturas mais
complexas. A noo de equipamento base, j citada, desenvolvida por Cramer (1987), que analisa essa
complexa organizao do beb, destacando que seu papel fundamental capacit-lo para a interao com
o outro da maternagem. Infante escreve sobre a importncia do conceito de outro na maternagem
destacando a dois aspectos: primeiro, que a maternagem uma funo mais ampla que a me real,
podendo ser exercida pr outras pessoas; segundo, para diferenciar esse outro do OUTRO, com
maiscula, a linguagem.

Assim, as funes perceptivas, tais como a audio, a viso, o reconhecimento cinestsico e as funes
motoras, tais como suco, apreenso, choro, movimentos oculares e expresses faciais so orientadas
para a interao. Colocam o beb como um parceiro ativo da mesma, evidenciando, desde os primeiros
momentos, a marca da infiltrao pulsional. Em sntese, hoje o beb concebido como uma estrutura bem
menos mentalizada, porm muito mais interativa, o que resulta em uma bscula da sua estrutura para fora,
ou para a interao com o outro.


Essa situao vem consubstanciar a afirmao anterior, no sentido de colocar o beb como altamente
vulnervel para as somatizaes, o que amplamente constatado na experincia peditrica.


A organizao pulsional, em suas etapas durante o processo do desenvolvimento da criana, vai ocupar um
papel fundamental nas vicissitudes dessa vulnerabilidade. No beb, portanto, as excitaes provenientes
das urgncias somticas e das experincias interativas invadem o seu ainda precrio e embrionrio
aparelho psquico, no tendo a como serem escoadas para as estruturas psquicas, de representaes; vo
circular de volta para o somtico, sobrecarregando-o, podendo dar origem a distrbios de variados graus
de gravidade. Freud enfatizou esse aspecto do infantil humano, embora no o articulando s somatizaes,
ao afirmar que para o beb as situaes de insatisfao so geradoras de estmulos de grandes
magnitudes, sem encontrar um aproveitamento psquico que as domine, nem derivaes, iro determinar
estados de perturbao econmica (Freud, 1925, p.2863).


A evoluo desse vazio representacional est conjugada a trs processos: a intensidade das excitaes, a
descarga nos sistemas somticos e a pra-excitao. Essa a situao inicial que desencadear o processo
de organizao pulsional na sua primeira etapa, dando origem aos primeiros processos psquicos, como
veremos adiante.


A pra-excitao o aspecto principal dessa primeira etapa e dado pela maternagem, compondo-se de
um aspecto objetivo, representado pela eficincia no atendimento s urgncias fsicas e psquicas do beb
e de um aspecto subjetivo, na medida em que a me, ou o outro da maternagem, supe um sujeito no
beb que grita, dando um significado aos gritos e suas demandas a partir de seus prprios referenciais
subjetivos e inconscientes. Aqui fica enfatizado o carter fantasmtico da interao, atribuindo pra-
excitao um aspecto intersubjetivo (Cramer, 1987). As representaes psquicas inscritas nos sistemas
mnmicos do beb, que vo constituindo seu aparelho psquico, resultam desse campo intersubjetivo,
sendo profundamente configuradas pr ele, consubstanciando as marcas identificatrias dessa etapa.


O desconforto e a tenso vo sendo mais suportadas na medida em que a memria significante das
experincias de satisfao, ou a inscrio mnmica das mesmas, acionada, dando conta de uma
realizao alucinatria do desejo e originando a experincia psquica do vazio, prottipo da angstia.


Nessa etapa est operando o que Freud chamou de recalque originrio, nas bordas do mental com o
somtico. As polaridades necessidade-satisfao, tenso-descarga, implicadas no princpio do prazer, so
os elementos que compem essa dinmica mental.

Os prottipos de um processo regressivo de realizao alucinatria, descritos para a funo onrica em A
interpretao dos Sonhos (Freud, 1900), esto presentes, mas aqui os restos diurnos so representados
pelas inscries das experincias de satisfao e da interao, marcadas fortemente pela subjetividade do
outro da maternagem. A chave para entender os distrbios dessa etapa est na observao da
maternagem e na escuta dos sujeitos nela envolvidos.


Para Freud, os contedos do recalque originrio so representantes da pulso, constitudos de imagens ou
de algo dos objetos, que se inscrevem nos sistemas mnmicos; reduzem-se ao imaginrio e, sobretudo ao
imaginrio visual, pr oposio representao das palavras, que caracterstica do sistema pr-
consciente consciente. Ainda sobre o recalque imaginrio, podemos afirmar que para aqum do
simblico, da linguagem, situa-se o imaginrio. Aqum do imaginrio, situa-se a excitao, o impensvel: a
pulso (Garcia-Roza. 1995, p. 162).


Articulando o conceito de recalque originrio com os conhecimentos sobre o equipamento da base do beb
e da interao fantasmtica, conclumos que os representantes psquicos da pulso so constitudos de um
imaginrio, no s visual, mas de todas as inscries psquicas implicadas nesses processos. Alm disso,
como j assinalado, esses processos so fortemente marcados pela subjetividade do outro da
maternagem.


Nesse mesmo sentido, MacDougall (1991) cria a noo de um corpo para dois, abordando o estado de
fuso do psiquismo nessa etapa, e Aulagnier (1979) a noo de pictograma, abordando as inscries
psquicas implicadas na interao fantasmtica. Dessa forma, encontraremos na estrutura da maternagem
o sentido para os distrbios do beb. Em relao ao trabalho psicoteraputico com adultos, essas noes se
cristalizam em tcnicas como a da continncia e a do emprstimo de uma representao, que usada
temporariamente para tamponar um vazio, gerador de somatizaes. A organizao estrutural dessa fase
resulta na primeira clivagem do aparelho psquico, dando origem ao seu modelo mais simples: de um lado,
o impensvel, o somtico traduzido em excitaes; e do outro, os primeiros representantes psquicos,
imagticos da pulso.


A pioneira e importante observao de Spitz (1979) sobre a diminuio da intensidade das clicas do
primeiro trimestre, dos distrbios do sono e da irritabilidade dos bebs, quando aparece o sorriso social,
pode ser uma evidncia do efeito de pra-excitao sobre as urgncias instintivas, quando estas so
submetidas ao apoio das representaes inscritas nos sistemas mnmicos.


O beb, ao sorrir diante de qualquer rosto humano, revela que capaz de associar as experincias de
satisfao a uma imagem representao. Esse um mecanismo de deslocamento, pois uma parte da
excitao investida numa representao, que em vez de circular no terreno somtico, passa a circular no
terreno psquico, agora um campo pulsional. Se por um lado o beb pode agora suportar melhor a ausncia
materna, pr outro a ausncia cria esse campo imaginrio fundamental para a constituio do psquico.
Vemos que tanto a presena como a ausncia do outro da maternagem importante, o que relativiza as
preocupaes com as separaes objetais. Retomaremos essa questo adiante.


Outro ponto a ser enfocado nessa etapa o aparecimento do auto-erotismo, que ir marcar a clivagem
entre necessidade fsica e o prazer libidinal, infiltrado pela fantasia, sendo uma formao psquica prxima
ao sorriso social. No auto-erotismo a excitao investida em uma parte do corpo, que com o apoio do
imaginrio poder ser um substituto do objeto. O auto-erotismo tem uma funo calmante, sinaliza a
presena do imaginrio e j revela uma caracterstica importante da pulso, que a de se deslocar de um
objeto para outro.


Os elementos que compem a organizao do beb no final desta etapa so, em resumo, os seguintes: o
outro de maternagem e sua subjetividade, o processo primrio, a realizao alucinatria, o auto-erotismo e
a descarga nos sistemas somticos. A realizao alucinatria, como demonstrou Spitz (1979), um eficiente
mecanismo para aliviar a violncia dos impulsos, fato confirmado tambm pela raridade dos fenmenos
psicossomticos nos psicticos e autistas, que representam uma massiva presena desse mecanismo
mental.


A me que alterna a presena e a ausncia, sendo apenas suficientemente boa, como afirmou Winnicott
(1978), facilitar o deslocamento da organizao pulsional para a prxima etapa. Pr outro lado, a me
totalmente presente ou ausente, sobretudo em termos de seu investimento no beb e no no sentido real
da presena e da ausncia, cria situaes em que ocorrem desorganizaes, fixaes e regresses nessa
organizao pulsional. Marty (1993) aponta para os processos de regresso, fixao e desorganizao na
origem dos fenmenos psicossomticos, colocando que as regresses so articuladas com doenas
reversveis e as desorganizaes so articuladas a doenas evolutivas; portanto, mais graves.


A partir de uma perspectiva dos movimentos na organizao pulsional, podemos afirmar que os
movimentos progressivos so expresso de pulso de vida, e os movimentos regressivos e, principalmente,
a desorganizao implicam a pulso de morte. A experincia clnica com crianas rica em exemplos que
confirmam essas colocaes conceituais, deixando evidente a associao dos movimentos na organizao
pulsional com caractersticas da relao objetal, nos seus aspectos agressivos e libidinais. Assim, o beb
ante a um vazio relacional ou ante a uma relao instvel ou, ainda, perante uma relao agressiva
apresenta distrbios do sono e merecismo. O distrbio de sono resultado de uma falha na realizao
alucinatria, que deixa de funcionar como guardi do sono. O merecismo, pr sua vez, revela uma falha
nos investimentos auto-erticos, que em funo de uma falha de infiltrao fantasmtica desliza para um
carter autista, repetitivo e destrutivo, prprios da pulso de morte.


Melanie Klein (1978) contribuiu para essa questo quando afirma que a experincia dolorosa e frustrante
mobiliza a pulso de morte na criana, com seus componentes destrutivos; pr outro lado, a experincia
prazerosa mobiliza a pulso de vida, com seus componentes estruturantes. Ao conceituar pulso de vida,
Freud (1920) afirma que a mesma tem dois componentes: os da auto-observao, voltados para o prprio
sujeito, participando do narcisismo primrio; e os componentes sexuais, voltados para a relao objetal.


Assim, podemos afirmar que nessa etapa da organizao pulsional a clivagem entre as duas pulses ir se
relacionar com as caractersticas da maternagem. A bscula para o lado da pulso de morte est implicada
nas desordens psicossomticas, conforme Kreisler (1987) assinalou. A leitura temporal desses conceitos, na
perspectiva do infantil psicanaltico, coloca-os no mbito da psicossomtica do adulto, a partir da noo de
que os fenmenos psicossomticos se relacionariam com essas etapas da organizao pulsional, ou com
essas instncias do aparelho psquico, implicando esses movimentos a estrutura psquica do sujeito.


A prxima etapa da organizao pulsional est situada cronologicamente no segundo semestre de vida e
pode ser marcada pelo aparecimento da fobia, das reaes de estranhamento e das evitaes. O beb no
responde mais com um sorriso a aproximao de um estranho, mas manifesta uma angstia, um
evitamento ou uma forte reao fbica.


Spitz (1979) d a esse comportamento o nome de organizador, sendo o segundo organizador, pois o
primeiro seria o sorriso social, j abordado. Embora merea uma discusso longa, explicitamos que aqui
estamos considerando esses comportamentos como marcadores de etapas da organizao pulsional,
enfatizando o seu valor na clnica da psicossomtica da criana, sendo, portanto, vistos como efeito da
estrutura e no como organizadores da mesma.


Winnicott (1978) tambm contribuiu para a identificao dessa mudana estrutural quando descreve a
hesitao do beb na situao estabelecida, tcnica pr ele criada para poder observar bebs muito
jovens na interao ldica. Nessa situao, os bebs eram desafiados a interagir com objetos oferecidos
pr um estranho. Winnicott, a partir dessa tcnica que passou a ser utilizada tambm nas terapias
conjuntas pais-bebs (Rana, 1991), observa que a criana de oito meses no apanha imediatamente os
objetos oferecidos e resolve considerar a situao, emergindo uma hesitao, um conflito. No mesmo
sentido, o sorriso, que era dirigido indiscriminadamente para qualquer pessoa, passa a ser reservado para
os conhecidos e diante do estranho emerge a evitao ou a fobia. Algo passa a operar sobre os impulsos.
Esse algo o princpio da realidade. Emerge a capacidade de adiar a obteno de prazer em funo de
aspectos da realidade, aspectos que revelam uma outra posio subjetiva da criana. A tenso-descarga da
primeira etapa agora assume uma outra estrutura, a do conflito, com angstia mentalizada e uma fobia.
Essas afirmaes apontam para uma nova clivagem no aparelho psquico do beb que j esboa as
instncias da tpica adulta.


Spitz (1979) concorda que o estranhamento seja resultado de uma mudana subjetiva, afirmando que o
beb passa a perceber a ausncia materna. A alucinao, mecanismo usado na primeira etapa para
tamponar essa ausncia, perde sua fora, sendo deslocada para a formao dos sonhos, que para operar
necessita do processo regressivo do sono, ou seja, necessita de um corte na realidade externa, que feito
pelo adormecimento. interessante observar que nos casos de desmaios ou de perda de flego, diante do
conflito ou da angstia, exatamente esse mecanismo que opera. O sujeito adormece para sonhar e
sonhando vai dar um destino para a angstia. Djours (1988) tambm discute esses mecanismos quando
analisa o papel do sonho no equilbrio psicossomtico, pois o mesmo, nos moldes do sorriso social,
representa um destino psquico para as excitaes.


Voltando para o nosso ponto anterior, o beb, para se manter acordado e organizar psiquicamente a
angstia diante da ausncia materna, lana mo de uma formao fbica. A fobia pode ser colocada como
um mecanismo psquico da ordem da condensao, que, como veremos adiante, tem um papel importante
para a organizao pulsional e, consequentemente, para o equilbrio psicossomtico. Aqui vamos deixar
marcado o aspecto que parece ser, como j afirmado, fundamental para a psicossomtica, que
relacionado com o papel da fobia no sentido de capturar a excitao no aparelho psquico, em
contrapartida dos sistemas somticos.


Seguindo adiante nesse processo de organizao pulsional, j em pleno segundo ano de vida, outra
contribuio importante dada pr Freud, ao observar o beb brincando com o carretel, amarrado a um
fio. O beb atirava o carretel para fora do bero e depois o recolhia at aparecer novamente no seu campo
visual. Quando atirava, o beb emitia um som FORT e quando recuperava o carretel visualmente, emitia
o som DA. Freud, alm de talvez inaugurar a disciplina de observao de bebs, que ser posteriormente
valorizada pr outros autores, principalmente no contexto das terapias conjuntas pais-bebs (Kreisler,
1981), aponta para um aspecto que marca um novo passo na organizao pulsional. O beb no
demonstrava sofrimento com o afastamento materno e nesse jogo o momento mais marcado pelo afeto
era a recuperao do carretel. Freud (1920) entendeu que o jogo representava as idas e voltas da me, e no
gesto de atirar o beb investia sua raiva pelo afastamento e no gesto de recuperar o carretel, a alegria, pelo
seu retorno. A falta do objeto substituda pr uma representao, o jogo; nela, o beb desloca-se da
posio passiva para uma posio ativa de dono da situao. Garcia-Roza (1995) afirma que Freud v, nesse
jogo, um duplo afastamento processado pelo aparelho psquico: da me para o carretel e do carretel para
a linguagem, ou seja, do real para o imaginrio e do imaginrio para o simblico. Com essas colocaes,
subentende-se que Freud via nesse jogo uma representao da alternncia presena-ausncia da me, o
que tambm foi colocado pr Spitz (1979), a respeito da fobia e do sorriso social, porm com um ponto a
mais, que reside no fato de emergir a linguagem. A linguagem cria nova forma de registro das
representaes que, alm de imaginrias, passam a ter um registro simblico, o que amplia os sistemas de
representao. A pulso agora pode ser absorvida no aparelho psquico no registro metonmico e
metafrico.


O duplo afastamento assinalado acima por Freud pode ser ampliado numa srie, seguindo a noo de
Gurfinkel (1996) sobre as sries sintomticas e o grau de simbolizao, que ser a seguinte: o choro
passa para a alucinao do sorriso indiscriminado depois; para a fobia e para o jogo (o acting); e,
finalmente, para a linguagem. Nos extremos dessa srie encontramos, talvez, num lado, o mais alm do
imaginrio: o impensvel e, no outro, o simblico. No plano do impensvel esto as somatizaes, que,
como veremos, tambm podem ser colocadas numa srie que apresenta primeiro os distrbios funcionais,
depois as doenas com leses antomo-patolgicas.


Duas observaes colaboram para confirmar esse pressuposto. A primeira a clssica observao de
Kreisler analisada por Fain (1981), na qual apontam a ausncia da fobia primria em crianas asmticas.
Afirmam esses autores que os bebs asmticos vivem uma relao com a me caracterizada por uma
presena massiva e um superinvestimento da funo materna, que impede o beb de subjetivar a ausncia
materna, fixando-o na primeira etapa da organizao pulsional. Essa fixao resulta em uma sobrecarga
sobre as funes fisiolgicas, principalmente as da respirao. Tudo se passa como se reao de
estranhamento fosse vivida no somtico e no no psquico, da a asma. O beb no apresenta mecanismos
fbicos de defesa psquica.

Segundo relatos de Ldia R. F. Castro, Kreisler, M. Frain e Sol detectaram que o asmtico sofre a influncia
de dois tipos relacionais:


Introduo prematura de uma terceira pessoa na relao me/filho. Esse o caso de crianas cuja guarda
dividida entre adultos que disputam o amor e os cuidados da criana entre eles, expondo prematuramente
a criana a uma situao triangular.


Superproteo materna. As mes no toleram dividir seus bebs com ningum. No encontram, tambm,
em suas vidas, nada que lhes d maior prazer que o contato com o filho. Nesses casos, h um fantasma, pr
parte da me, do retorno da criana para o tero. O pai excludo complemente dessa relao.


Articulando o desenvolvimento ontogentico do funcionamento psquico da criana com o tipo de relao
me/filho, Kreisler, Frain e Soul concluram que a asma h uma fixao no primeiro ponto organizador de
Sptiz (1983), no qual no h, ainda como vimos uma diferenciao entre o familiar e o estranho. No
primeiro tipo de circunstncia acima citado o de disputa de guarda a rivalidade entre duas pessoas pelo
amor do beb acaba induzindo-o a optar pr uma delas. Ou seja, sobrecarregam uma funo de
diferenciao numa poca de desenvolvimento em que essa diferenciao ainda no foi estabelecida.
Dessa forma, h uma sobrecarga nesse primeiro ponto organizador, dificultando o acesso ao segundo.


No segundo caso o da me super protetora ela, pr acesso de cuidados, no possibilitou ao filho sentir
sua falta. A me est presente o tempo todo, fsica ou mentalmente. O beb, ento, no ter como
projetar no estranho as sensaes ruins advindas do cuidado com a me, uma vez que no as teve. H,
portanto, nesse caso, uma fixao tambm no primeiro ponto organizador de Sptiz (1988)3, embora pr
razes distintas do caso anterior. em virtude dessa fixao no primeiro ponto organizador que muitas
caractersticas da personalidade alrgica, descrita pr Marty (1958), sero explicadas. O modo de ser do
alrgico dito essencial caracterizado pelo contato fcil com o estranho, numa relao espontnea e direta
com o outro. Alm disso, h uma grande facilidade de intercambiar um objeto afetivo pr outro, uma vez
que estes no so diferenciveis entre si. No discurso dessas personalidades, detecta-se uma confuso
pronominal, indicativa de diferenciao entre pessoas. Os outros so, em sntese, sentidos imediatamente
como bons, substitutos da me sempre gratificante.


Vejamos, agora, em que contexto terico surgiu Le nouvel enfant du desordre psychossomatique, de L.
Kreisler (1986-Paris)4. Essa obra nasceu aps os desdobramentos tericos das teorias de Marty. A
influncia desse autor as faz sentir em toda essa obra. A subdiviso dos captulos, para citar em exemplo,
no se d mais por distrbios funcionais ou doenas orgnicas, mas conforme estruturas de personalidade
que so mais propensas somatizao.


Outra diferena fundamental dessa obra em comparao com A criana e seu corpo5 reside nos tipos de
patologias estudadas. Enquanto na ltima os estudos dizem respeito quase exclusivamente aos problemas
do beb, em Le nouvel enfant sero estudadas as patologias mais pesadas de bebs e/ou criana mais
velhas, tanto pela intensidade da repetio dos problemas emocionais, quanto pela organicidade funcional.
A evoluo dos estudos sobre a infncia fez com que os distrbios funcionais estudados em A criana e seu
corpo fossem vistos de uma nova ptica. Depois desse perodo, as idias evoluram. Kreisler conclui que os
distrbios funcionais traduzem a vertente conflitual da patologia precoce.


Assim, tomando o exemplo da asma mencionado anteriormente, o que verificamos, utilizando-nos dos
conceitos mais bem desenvolvidos posteriormente, que nesse tipo de distrbio h um excesso de
cuidados ou, ento, conflitos advindos destes.

A idia de que os cuidados maternos tm impacto em nvel fisiolgico e fsico (desenvolvida pr Sptiz)
ganhar fora em Le nouvel enfant. Segundo Kreisler (1986), h dois fenmenos que podem tanto romper
um equilbrio psquico quanto marcar uma estrutura de personalidade: o excesso de excitaes ou falta
delas. Nos dois. Estes dois mecanismos so: a depresso branca e o excesso de excitaes. Vejamos como
so, sucintamente, cada um desses mecanismos:


Depresso branca: a juno de dois conceitos tericos advindos de duas diferentes teorias, a de Marty6
de depresso essencial e a de Spitz de depresso anacltica.

As caractersticas do beb que se encontra nesse estado so muito semelhantes s descritas pr Spitz
(1946) com depresso anacltica. Esses dois tipos de depresso pressupe uma relao anterior boa com a
me que foi perdida. A diferena est em que, enquanto para Spitz essa perda consiste na ausncia
concreta da me, para Kreisler h a perda de um tipo de vnculo. A me, na depresso branca, pode
continuar fisicamente presente no contato com o filho. Mentalmente, contudo, encontra-se afastada,
ausente, tendo que elaborar alguma situao traumtica (luto, depresses, etc.). Nesse caso, o beb
ressente-se da mudana ocorrida nos cuidados e na forma com que sua me o trata. Trata-se daquilo que
A. Green (1983) chamou de sndrome da me morta.


A semelhana entre o conceito de depresso branca e o de depresso essencial descrita por Marty que
ambas podem romper um equilbrio psicossomtico at ento sem problemas. A diferena fundamental
deriva do momento no desenvolvimento mental em que elas ocorrem. No beb, a durao prolongada
desse perodo poder marcar uma estrutura de personalidade, como a neurose de comportamento, pr
exemplo. Se a durao for curta, ela pode predispor s somatizaes passageiras, tais como descritas por
Marty, sem necessariamente interferir na constituio do funcionamento da primeira tpica.


Excesso de excitaes: ocasionando, como vimos, pr uma falha de processos de maternagem, quando a
me no desempenha bem seu papel de pra - excitao.

Kreisler (1986) partir da idia central de que uma concepo afetiva plena, equilibrada e estvel tem lugar
essencial nas defesas, que se opem s desordens psicossomticas.

Essa concepo deriva do conceito da mentalizao, desenvolvido por Marty7. Esse conceito fundamental
e foi em torno dele que Marty fez toda uma reclassificao que Kreisler desenvolve, reformula e aplica,
salientamos mais uma vez, criana. Para ele, existem estruturas de personalidade (embora ainda em
formulao), cujas modalidades de funcionamento mental predispem o paciente a somatizaes. nesse
sentido que Kreisler desenvolver a noo de estruturas vulnerveis somatizao.


Mas voltemos ao estudo da asma que propusemos, exemplificando, atravs dele, alguns dos conceitos
tericos de Le nouvel enfant. Neste livro, h um estudo dedicado exclusivamente asma. Inicialmente,
tentou-se estabelecer se haveria uma estrutura de personalidade asmtica. Verificou-se que a asma pode
ocorrer nas mais diferentes estruturas de personalidade: nas neuroses mentais, nas neuroses de
comportamentos e nas graves inorganizaes estruturais (estrutura descrita pr Kreisler).

Porm, em um tero dos casos de asma estudados, h um tipo essencial. nessa estrutura que vamos
encontrar os dois tipos de circunstncias relacionadas descritas em A criana e seu corpo. Em Le nouvel
enfant, a estrutura de personalidade alrgica essencial compreendida dentro das chamadas estruturas
vulnerveis somatizao. A vulnerabilidade para a doena advm, nesse caso, de alguns problemas
fundamentais na estruturao psquica, que so:


Uma falta de diferenciao no tipo de apego que os alrgicos essenciais desenvolvem: ela annima e igual
para qualquer pessoa (no diferencia o familiar do estranho). Um bloqueio nos processos de separao
individual, que acarretam dependncia do indivduo em relao ao meio. O alrgico essencial depara-se
com forte necessidade de afeto, e sua falta de autonomia impede-o de buscar resolv-la. As situaes
conflituais, que so evitadas tanto anulando a prpria agressividade do sujeito, quanto negando-a nos
demais. Alm disso, h uma substituio rpida e instantnea de um objeto de apego por outro.


Kreisler (1986) explicita assim a vulnerabilidade do alrgico essencial: O essencial de economia
psicossomtica na personalidade alrgica essencial a utilizao excessiva do deslocamento como
modalidade defensiva. Ela portadora de uma grande vulnerabilidade, que facilmente transbordada
pelos acontecimentos reais ou vividos como tais que digam respeito a tais sistemas: situaes de rivalidade,
separaes, conflitos conjugais entre os pais, luto... Alm disso, as crises ou sucesses de crises agravam a
dependncia.


A estrutura alrgica essencial um dos exemplos das estruturas vulnerveis, que utilizamos a ttulo de
ilustrao. A personalidade psicossomtica da criana asmtica de uma grande diversidade. Os quadros
mais srios de asma, com risco de morte e paradas respiratrias, fazem parte, pr exemplo, das estruturas
de descompensao do tipo da depresso. As circunstncias patognicas geradoras desses tipos de asma
grave so: condies de carncia afetiva, familiares, situaes sociais desfavorveis acentuadas pelas
frustraes. Nesse caso, esse quadro de asma pertence s patologias derivadas da falta de cuidados
maternos.


A psicossomtica da criana nasce, portanto, da confluncia dos conhecimentos extrados de trs fontes
distintas: da psicossomtica do adulto (indispensvel para compreender a da criana); do tratamento de
bebs e crianas com distrbios funcionais e/ou doenas orgnicas; e das demais teorias do
desenvolvimento infantil, principalmente as de Spitz.


Estudos de Kreisler (1991) publicados mais recentemente nas revistas de psicossomtica ilustram outros
ngulos sob os quais as estruturas alrgicas essenciais podem ser estudados: Interao me e filho,
caracterizada pela distoro. Principalmente para os bebs asmticos, h um entrave no processo de
separao/individuao. H um tipo de interao simbitica. Pr disposio hereditria: Kreisler levanta a
possibilidade de haver dupla tendncia, ao mesmo tempo imunolgico e psicolgica. H uma dupla
constituda pr dados imunolgicos e mentais que contribui para a constituio da alergia essencial;


Existncia de ncleos psicossomticos originais: o estudo das alergias da criana til na compreenso do
estudo das alergias do adulto e vice-versa. Essas estruturas tm uma continuidade entre a infncia e a vida
adulta, demonstrando, assim, a importncia da criana na compreenso do adulto. As possibilidades de
interveno prticas nos distrbios psicossomticos so variveis, dependendo das circunstncias e dos
contextos em que se inscrevem. Vejamos alguns exemplos de como essa teoria pode beneficiar o trabalho
clnico com crianas:


Quanto ao beb asmtico: R. Debray (1988)8 trata-os nas psicoterapias conjuntas mes/bebs. Aqui,
pressuposto que a economia psicossomtica do beb est inscrita na economia materna. As interpretaes
visam esclarecer os motivos que levam a me a criar o vnculo simbitico com o filho. Na psicoterapia com
o beb, interage-se com alguns brinquedos, dando nfase aos que dizem respeito diferenciao eu/outro:
o espelho, o dentro e fora num armrio e uma boneca dentro da outra. Com a me, trabalha-se como no
tratamento de adultos, levando-se em conta a teoria da psicossomtica. Quanto criana mais velha: a
terapia comparvel a uma anlise. O objetivo , contudo, diferente. Visa constituir o melhor equilbrio
possvel, nos diferentes nveis da atividade e do funcionamento mental, reduzindo os riscos posteriores de
somatizao;


Em clnicas escolas: em casos de atendimento com intervenes breves em clnica escola, que crianas
cheguem encaminhadas em razo de outras queixas, atrs das quais detecta-se um problema alrgico. Um
exemplo comum o da criana no querer, pr exemplo, ir para escola em virtude de no conseguir
separar-se da me, problema presente, em grande nmero de casos, de crianas alrgicas. Nestes casos,
muitas vezes, apenas um esclarecimento das razes que levam a criana a no querer freqentar a escola
naquele momento, paralelamente a esclarecimentos com a me sobre o modo como seu funcionamento
psquico est contribuindo para a exacerbao do problema, suficiente para modificar a situao de crise.


Processos judiciais: para aqueles que j lidaram com problemas de disputas judiciais, nos quais as mes
evitam que os pais vejam os filhos, descobrem-se que este mecanismo muitas vezes derivado de um
mecanismo anterior ao processo judicial e do divrcio. Na realidade, tais mes, mesmo ainda quando
casadas, no deixava o pai interagir com o filho. Quando se exclui o pai de uma relao com a criana, no
possibilitando a formao de uma situao triangular. Aqui, a compreenso da real motivao que leva a
me ao conflito da visitas com o pai pode auxiliar numa melhor resoluo da questo, tanto elucidando-a
para a me quanto, nos casos com prognsticos menos favorveis, levando a identificao das causas ao
magistrado e instrumentalizando-o para sua deciso.


Essas so, em sntese, algumas consideraes para compreenso da psicossomtica da criana e de alguns
de seus alcances tericos e clnicos. A Segunda observao tirada da experincia com a psicoterapia de
bebs com merecismo, ou seja, com ruminao repetitiva. O merecismo ocorre em associao a um vazio
relacional ou uma relao agressiva. Quando essas relaes so modificadas pela terapia, os bebs passam
a apresentar um jogo, parecido com o do carretel, descrito anteriormente, mas com uma infiltrao pela
agressividade. Esse acting posteriormente se articula com outros jogos de contedos violentos. Em seguida,
aparecem verbalizaes, tambm agressivas. Esses deslocamentos sucessivos acompanham-se de uma
remisso do merecismo. Assim, o investimento visceral, patolgico, desloca-se para a ao e, depois, para a
linguagem.


A experincia clnica rica em exemplos desses deslocamentos em srie, que podem se dar no eixo
metonmico, s vezes representando apenas troca de um sintoma pr outro. Pr exemplo, o merecismo
trocado pr um mega colon. Essas trocas foram denominadas por Kreisler (1981) de sucesso
sindrmica. Nem sempre envolvem uma mudana de qualidade na mentalizao ou uma evoluo
organizacional. J no eixo metafrico os deslocamentos ocorrem, geralmente, com evoluo estrutural. Pr
exemplo, o merecismo desloca para um jogo, no qual o beb atira para fora do campo visual os objetos,
fazendo-o com agressividade e, posteriormente, traz para a linguagem o sintoma atravs de um desenho
ou uma formao verbal. Quando o deslocamento ocorre no eixo metafrico, os sintomas somticos
podem apresentar uma remisso, como j assinalado, sendo importantssimo para o trabalho
psicoteraputico.


Outra noo importante pode ser tirada da clnica nos casos de anorexia, que tambm costumam ocorrer
nessa etapa da organizao pulsional. A recusa sistemtica e compulsiva do alimento implica, segundo Fain
(1981), uma formao sintomtica da ordem da condensao, pois ao recusar o alimento o beb condensa
moes pulsionais decorrentes de uma maternagem agressiva, ou intrusiva, dando uma forma neurtica
para sentimentos que seriam voltados para figuras parentais, evitando um enfrentamento direto com os
mesmos. Emerge ento uma estrutura marcada pela recusa, que pode inclusive infiltrar outros setores do
funcionamento mental. Um deles, bastante conhecido e apontado pr outros autores, a recusa pela
aprendizagem na idade escolar. Essa estrutura, conforme colocaes de Debray (1988), evita uma
desorganizao mais profunda e funciona como um estancamento no movimento regressivo da pulso.


Esses movimentos progressivos e regressivos da organizao pulsional apresentam, portanto, essa
caracterstica, muito importante para a clnica psicossomtica, pois atravs de uma estruturao
sintomtica pode ficar parada em um ponto; o grau de simbolizao do aparelho psquico ir determinar o
nvel da regresso, evitando desorganizaes mais profundas. Essas afirmaes vo no mesmo sentido das
de Gurfinkel (1996), j citadas.


A terceira etapa da organizao pulsional marcada pela funo paterna e pela posio predominante da
linguagem nos processos psquicos. A funo paterna vai impedir que a me e beb se fixem numa relao
dual e imaginariamente completa. O pai institui a falta, interdita o incesto e nomeia a criana na sua
identidade sexual.


A simbolizao da falta instala a linguagem e a angstia da castrao, nova forma da angstia da ausncia
materna, ou da fobia primria. O vazio da primeira etapa, que passou a ser subjetivado como ausncia na
segunda etapa, agora nomeado como falta. A falta constitutiva e cria o sentimento do desejo.


A clivagem do aparelho psquico j responde s tpicas freudianas, pr-edpicas e edpicas. A
sintomatologia dessa etapa incide sobre os processos de identificao com as figuras parentais e sobre os
sentimentos agressivos desencadeados pelas interdies. Os distrbios funcionais, envolvendo as
organizaes disciplinares das funes excretoras, ou seja, a encoprese, o megaclon e a enurese, passam a
ser as sries sintomticas tpicas dessa etapa, juntamente com as psicopatologias mentalizadas. Observa-se
que, quando o sujeito se encontra bem-colocado, topologicamente, nessa etapa, os sintomas neurticos
passam a predominar, havendo menor probabilidade de formaes sintomticas com somatizaes graves.
Essa afirmao pode ter um valor relativo em funo de que os deslocamentos na organizao pulsional
podem no se efetuar em bloco e pontos da estrutura podem ser fixados, explicando a ocorrncia de
somatizaes em estruturas neurticas.


1 - Spitz, R.A 1955 A note on the Extrapolation of Ethological Findings, International

Journal of Psycho-Analysis 36: 162-5.

2 - Winnicott, D.W. (1958) Collected Papers: Through Pediatrics to Psycho-Analysis,

Londres: Tavistock

3 - Spitz, R. O primeiro ano de vida, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1988

4 - Kreisler, L. Le nouvel enfant du dsordre psychossomatique, Paris, Dunot, 1992

5 - Kreisler, L: Fain M; Soul, M. A criana e seu corpo, Riode Janeiro, Zahar, 1981

6 Marty, P, La depression essentielle Rev. Fran. Psychan., 1968, 33, 3, 395-603

7 Marty, P. La relation objectale allergique, Rev. Fran. Psychan, 1958, 12, 1, 5-29

8 Debray, R. Bebs/mes em revolta, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1988


Bibliografia : RANA, Wagner / CASTRO, Ldia R. Folgueira

PSICOSSOMA IPsicossomtica Psicanaltica Casa do Psiclogo, 1997

Artigo apresentado no I Simpsio de Psicanlise e Psicossomtica


Desenvolvimento Orgnico

Uma Referncia Funcional:O Cncer


(Entre os gregos) mdicos ilustres dizem a um paciente, que chega com os olhos enfermos, que no podem
apenas curar os seus olhos, mas que desejam curar os seus olhos, a cabea deve ser tratada; e ento dizem
novamente que pensar em que se curar apenas a cabea, sem curar tambm o resto do corpo, o cmulo
da insensatez. E, assim, utilizam esses mtodos no corpo inteiro e tentam tratar simultaneamente o todo e
suas partes.


(Entretanto, os mdicos da Trcia censuram esses procedimentos dizendo que, at onde sabem, eles esto
corretos), mas que voc no deve tentar curar os olhos sem curar a cabea, ou curar a cabea sem curar os
olhos, nem deve tentar curar o corpo sem curar a alma e esta a razo pr que a cura de tantas doenas
desconhecida para os mdicos da Hlade, porque eles ignoram o todo, que tambm deve ser estudado,
pois partes no podem ficar bem a no ser que o todo esteja bem.


Plato (Charmides) (in LeShan, 1992)

No h certamente nenhum exagero em afirmar que h muito o homem tenta estabelecer as causas das
doenas. A rigor, desde a antigidade remota, oriental e ocidental, muitos escritos tentam estabelecer as
causas do cncer e, nessa busca, muitos autores observaram que h uma relao entre estados emocionais
e predisposio para doenas orgnicas.


Assim, encontramos nos escritos de Hipcrates a afirmao de que o estado de sade era evidncia de que
o indivduo tinha atingido um estado de harmonia entre suas instncias internas, bem como destas com o
meio ambiente. Desse ponto de vista, manter-se saudvel uma questo de reconhecer esse equilbrio e
respeit-lo atravs de viver segundo as leis da natureza. Hipcrates afirmava tambm que o que quer que
acontea na mente afeta o corpo. Galeno, no segundo sculo da era crist, observava que mulheres
deprimidas tinham mais tendncia ao cncer do que aquelas de natureza mais animada e bem-dispostas.
No entanto, esses caminhos da medicina seriam eclipsados pelo grande desenvolvimento tecnolgico
surgido a partir do modelo cartesiano de pensamento. Descartes (1596-1650) postulou teoria na qual
considerava o indivduo formado basicamente pr duas partes distintas: a rs cogitans e a rs estensa. A
primeira considerava uma abstrao etrea do que chamamos de mente de segunda, concreta, que o
corpo. Assim, desenvolveu um modelo dicotmico de pensamento que se foi espraiando por todo o mundo
ocidental, influenciando as cincias, dentre elas a medicina, de forma que, para se conhecer o todo,
passava-se a estudar as suas partes.


Sem dvida, o caminho era eficiente. Novas teorias e descobertas confirmavam a eficcia desse modelo de
pensamento. Podemos como exemplo, citar a Teoria da Etiologia Especfica, que propunha que para cada
patologia havia uma causa especfica. Para confirmar esse caminho, os trabalhos de Pasteur e Koch se
constituram em contribuio importante, medida que estes pesquisadores foram identificando os
elementos causais de algumas patologias como o antrax, a raiva e a tuberculose. O advento de teraputicas
especficas o Salvarsan para o tratamento da sfilis, no incio da dcada de 1910; o advento da insulina na
dcada de 20, da sulfa na dcada de 30, da penicilina na dcada de 40; e, na dcada de 50, o surgimento
dos neurolpticos, que punham sob controle algumas doenas mentais, tambm contribuiu para a
tendncia atual de convergir o foco da observao para o rgo doente em sua mais estreita intimidade.


O avano tecnolgico decorrente foi pondo gradualmente a servio do mdico toda uma parafernlia que
permitiu gradualmente maior preciso dos diagnsticos, levando a que mais facilmente, como afirma
Chiozza (1995)1, digamos do qu e como os pacientes adoecem em lugar de dizermos pr que adoecem.


Estamos assinalando aqui importante conseqncia desse sistema, que a perda da viso do indivduo
como um todo e o distanciamento entre mdico e doente. Um evento que pode ser considerado como
simblico do incio desse afastamento do mdico e de seu paciente foi a inveno do estetoscpio por
Laennec em 1819. Esse aparelho de ausculta se interps entre mdico e doente. Da pr diante, muito
raramente o mdico voltou a encostar seu ouvido no trax do doente. Melhorou a tcnica de coleta de
dados mdicos, mas modificou-se o efeito tranquilizador do toque humano, o que Lewis Thomas descreve
como o mais antigo e eficiente ato mdico(Locke, 1987)2.

Nessa busca tecnicista do diagnstico, passou-se a perscrutar mais os rgos e a se dar menos ateno ao
paciente e sua histria. Aqui, histria entendida no apenas do ponto de vista mdico clssico, ou seja, do
ponto de vista de coleta de dados anamnsicos ligados queixa clnica e evoluo da doena, mas
histria de vida do paciente, com todos os eventos importantes que possam caracterizar episdios
traumticos, alm de sua maneira peculiar de lidar com os eventos de sua existncia. Os doentes, antes dos
progressos do sculo XX, eram provavelmente mais ouvidos pr seus mdicos e, talvez, com mais ateno e
cuidado. Esses mdicos assinalavam freqentemente fatores emocionais ligados a perdas importantes ou
estados de desesperana que ocorriam antes do aparecimento do cncer.


Ao longo do sculo XX, a medicina foi convergindo seu foco para a doena e para o rgo doente em sua
profunda intimidade, mas isso levou a descobertas que obrigaram a uma reviso conceitual no que diz
respeito a admitir a influncia de aspectos emocionais na manuteno do binmio sade/doena.


J no fim do sculo passado, em que era clara a influncia cartesiana na medicina, Freud, em seus Estudos
sobre a histeria, props um retorno a uma viso mais integrada do ser. Freud demonstrou que as paralisias
histricas eram destitudas de um substrato neurolgico, no restando dvidas de que seus trabalhos
apontam na direo de uma viso mais integrada do homem, mostrando que acontecimentos da esfera
psquica causavam conseqncias orgnicas.


A questo do adoecer fsico entendido como uma quebra da harmonia entre mltiplas instncias do ser
continuava a preocupar muitos pesquisadores. Walter Cannon, fisiologista da Faculdade de Medicina da
Universidade de Harvard, trabalhando nas dcadas de 1930 e 1940, tentou descobrir que elementos
mantinham a harmonia do organismo. Ao sistema de equilbrio do corpo, Cannon chamou de homeostase.
Um dos elementos que participam de forma importante da homeostase o sistema imunolgico.

Cabem aqui algumas consideraes bastante rpidas a respeito do funcionamento desse sistema pela
importncia que hoje se sabe que ele tem na manuteno da sade ou no surgimento de muitas doenas,
dentre elas o cncer.


Uma das caractersticas do sistema imunolgico o de poder identificar que protenas pertencem ao
organismo e quais as que so elementos estranhos a ele e que precisam, portanto, serem eliminadas. O
sistema imunolgico dotado de uma memria bioqumica que o habilita a distinguir algo em torno de 10
milhes de microorganismos estranhos ao corpo. Embora experincias in vitro demonstrem que elementos
do sistema imunolgico funcionam autonomamente, uma vez no organismo, mantm uma estreita relao
em outros sistemas, podendo ter seu funcionamento influenciado pr alteraes emocionais. Os estudos a
respeito do sistema imunolgico avanam de forma significativa. Em meados de nosso sculo, pr exemplo,
Eldnan e Portes descobriram a estrutura molecular de um anticorpo e pr isso receberam o Prmio Nobel.
O conhecimento do sistema imunolgico tem sido um importante na compreenso da homeostase.


Seguido a tendncia cartesiana, o desenvolvimento das pesquisas levou ao delineamento de uma nova
especialidade: a imunologia. Foram observados novos fenmenos, e os pesquisadores perceberam que
havia uma interao entre o sistema nervoso e o sistema

imunolgico. A imunologia passou a ser a neuroimunologia. O aprofundamento dos estudos indicou uma
participao de fenmenos psquicos na funo imunolgica. Estabeleceu-se, ento, nova ampliao, e a
neuroimunologia passou a ser a psiconeuroimunologia. Dessa forma, atravs do notvel avano tecnolgico
e embasado pelo conhecimento cientfico atual, houve um reencontro com o pensamento mdico que,
desde a antigidade, foi defendido pr inmeros autores e que propunha uma viso abrangente do
homem; que este fosse visto no sob a dicotomia mente e corpo, mas como um todo mente/corpo
(Carvalho, 1994)3.

So muitos os exemplos dessa tendncia retomada. Muitos autores, trabalhando em vrias reas da sade,
tm dado contribuies em diversas linhas de pensamento. Podemos citar alguns deles. Cannon, nos idos
1935, afirmava que homeostase era algo mais do que o sistema nervoso e que as reaes bioqumicas
funcionavam em harmonia. Esse autor afirmava que experincias normais da vida, como a puberdade, a
adolescncia, trabalhos rduos, fadiga, a monotonia do cotidiano podem causar impresses fsicas no
corpo. Ele afirmava que na realidade, toda gama de doenas humanas pode ser estudada deste ponto de
vista.


Nessa mesma poca, final dos anos 30, Franz Alexander, em Chicago, Estados Unidos, afirmava que muitos
distrbios crnicos no so causados pr fatores externos, qumicos, mecnicos ou microbiolgicos, mas
pr estresse funcional que atua durante a vida cotidiana do organismo em sua luta pela existncia.
Alexander criou uma nova disciplina, a medicina psicossomtica, que assumia a antiga crena de que a
mente tem um importante papel na manuteno da sade fsica. Segundo Alexander, a medicina
psicossomtica partiu de algumas descobertas como as de Cannon: muitas das funes orgnicas eram
controladas pelo sistema nervoso central (SNC) e que este recebe a influncia de uma instncia central
reguladora que, conforme Locke (1986) chamada de personalidade.


Pesquisas que vm sendo desenvolvidas, sobretudo a partir da ltima dcada, tm sugerido uma inter-
relao entre o SNC e o sistema imunolgico, havendo uma intercomunicao entre estes dois sistemas em
ambos os sentidos, ou seja, do SNC para o sistema imunolgico e do sistema imunolgico para o SNC,
participando desse processo tambm aspectos psicolgicos. Vrios trabalhos apontam em direo
possibilidade de que interaes psiconeuroimunolgicas podem ser um dos mecanismos biolgicos que
sustentam as correlaes entre aspectos psicolgicos e o cncer.


Segundo Bovbjerg (1991)4, o SNC pode usar como caminhos para regular a atividade Os sistema
imunolgico, dentre outros, a inervao autonmica do rgos linfides, alm das clssicas respostas
neurotransmissores, neuropeptcos e hormnios. Foram descobertas tambm funes imunomoduladoras
de muitos hormnios e neuropeptdios, como o caso dos opiceos endgenos.


H evidncias de que h vias aferentes entre o sistema imunolgico e o SNC. Em animais, o estmulo do
sistema imunolgico pr injees de antgenos causa alteraes em nveis de neurotransmissores em
regies localizadas do crebro. Postula-se que isso ocorre porque os leuccitos produzem vrios hormnios
peptdicos, dentre eles o ACTH e encefalinas, que antes se acreditava ser incumbncia exclusiva do sistema
neuroendcrino. Especula-se que uma das funes do sistema imunolgico seria, ento, a de um rgo
sensorial que informaria o SNC da presena de elementos estranhos ao organismo, como vrus e bactrias.
Pensa-se que a regulao dos sistemas fisiolgicos feita atravs de trs estratgias de controle
automtico: feedback, feedforward e controle adaptativo.


Um exemplo de feedback nos fornecido pr Basedovsy (1991) e colaboradores, que mostraram que a
estimulao de moncitos induz a secreo de interleucina-1, o que resulta no aumento dos nveis de
ACTH, que, pr sua vez, aumenta o nvel de corticosterides e que, agora faz com que se reduzam os nveis
de interleucina-1. Exemplos de feedforward tm sido obtidos atravs dos estudos clssicos de
condicionamento em animais. Obtiveram-se aumentos condicionados ou diminuio condicionada de uma
grande variedade de respostas imunolgicas atravs de estmulos ambientais. As evidncias trazidas pelos
sistemas de feedback e feedforward nos levam a pensar que o SNC regula a atividade do sistema
imunolgico. Se assim , no h como no pensar na possibilidade de que fatores psicolgicos podem
exercer efeitos sobre os processos de controle e, ento, alterar o sistema imunolgico. De fato,
pesquisadores que tm se debruado sobre esse assunto mostram claras evidncias de que estados
psicolgicos como depresso e ansiedade podem alterar o funcionamento do sistema imunolgico.


Sabe-se hoje, portanto, que a medicina no mais descobre causas nicas para as patologias, como s pensou
no final do sculo passado e at meados deste sculo. Tem sido descobertas apenas condies necessrias,
mas no suficientes para que a enfermidade adquira seu aspecto e localizao que podem ento
caracteriz-la naquele momento. Assim, o achado de uma causa no nos exime da tarefa de investigar no
terreno dos significados inconscientes, do mesmo modo que o achado de um motivo psicologicamente
compreensvel no nos exime da investigao das causas eficientes atravs das quais o transtorno se realiza
como uma transformao de configurao dos rgos e suas funes. Em lugar de serem incompatveis
ambas as interpretaes da enfermidade podem ser contempladas como as duas faces de uma mesma
moeda, conforme nos afirma Chiozza (1995, p. 16)1. No incio de nosso sculo, surgiram alguns trabalhos
de orientao psicodinmica, como o de Elida Evans, que em 1926, em seu livro A psycholocal study of
cancer (apud Simonton, 1987), relatou, a partir do acompanhamento de cem pacientes de cncer, ter
percebido que muitos destes haviam, pouco antes do aparecimento da doena, perdido um ente querido
ou uma funo social. Evans conclura que tais pessoas haviam investido muito na sua identidade em um
objeto ou papel individual ao invs de desenvolver sua prpria identidade. Quando perdiam esse objeto ou
funo, tais pacientes entravam em contato com eles mesmos, sem terem recursos internos para isso. Foi a
partir de 1950 que comearam a surgir muitos trabalhos de orientao psicossomtica estudando a
estrutura de personalidade dos pacientes com cncer.


Esse assunto tem despertado o interesse de muitos pesquisadores mesmo em reas estranhas ao
referencial psicossomtico. medida que se sofisticaram as tcnicas de pesquisa, os estudos passaram a
incluir fatores de risco e preveno; a evoluo da doena e tratamentos; os estudos dos doentes que
sobreviveram muito tempo e o luto.

Embora o referencial que aqui se prope seja o da psicossomtica, parece que cabem alguns breves
comentrios a respeito de alguns estudos realizados com outros referenciais tericos, mas que podem nos
subsidiar nesta exposio. Esses estudos identificam fatores de risco psicossocial para o surgimento do
cncer, dentre os quais o estresse, traos de personalidade e hbitos pessoais.


O conceito de estresse* foi formulado nos anos 20 deste sculo pr Hans Selye, qumico de origem austro-
hngaro, que trabalhava na Universidade de McGill, Montreal< Canad. Selye, trabalhando com animais de
laboratrio, percebeu que quando estes eram submetidos a situaes hostis, das quais no podiam se
defender, apresentavam diversas alteraes orgnicas, como o esgotamento de algumas glndulas e
importantes alteraes da homeostase. Eram alteraes severas quando analisadas em profundidade,
embora nem sempre a aparncia dos animais denunciasse os graves danos havidos. Esse importante
achado de Selye abriu caminho para muitos estudos que permitiram um conhecimento mais aprofundado
dos mecanismos de adoecimento orgnico a partir de situaes psquicas.


*O estresse

Derivada da palavra inglesa stress, o termo era originalmente empregado em fsica, no sentido de traduzir
o grau de deformidade, sofrido por um material quando submetido a

um esforo, ou tenso. Em 1936 Hans Selye introduziu a expresso no jargo mdico e biolgico,
expressando o esforo de adaptao dos mamferos para enfrentar situaes que o organismo perceba
como ameaadoras a sua vida e ao seu equilbrio interior.


Para a adequada compreenso do papel que, ao longo dos prximos captulos, se atribuir ao estresse, s
emoes e aos conflitos psquicos na gnese das doenas, alguns aspectos fundamentais do estresse
como originalmente proposto pr Selye precisam ser aqui discutidos.

Em primeiro lugar, cabe lembrar que os seres vivos assim permanecem isto , com vida enquanto
conseguirem manter um estado de equilbrio interior chamado pr Cannon de homeostase. Segundo tal
concepo, qualquer modificao percebida pelo organismo nesse status quo seria sentida como ameaa a
sua vida enquanto sistema organizado e desencadearia toda uma situao de alarme e preparao para
fazer face ao perigo.


percepo dessa ameaa, o crebro emitiria ordens para a mobilizao de defesas e o sistema simptico
seria ativado, com a conseqente descarga de catecolaminas no sangue. Imagine-se, para facilitar a
compreenso, a situao hipottica de um rato perseguido pr um gato.


Ao dar-se conta do perigo, todo o organismo do rato, em resposta descarga adrenrgica ordenada pelo
crebro atravs do simptico, prepara-se para fazer face ameaa: o corao bate mais rpido e mais
forte, de forma que mais sangue (energia) seja fornecido aos msculos; a respirao se acelera e,
consequentemente, mais oxignio disponvel; as pupilas dos olhos se dilatam, e assim o animal enxerga
melhor; os plos se eriam na esperana (v no caso) de apresentar aspecto assustador ao inimigo. Todas
essas alteraes caracterizam o estresse, ou a tenso a que o organismo do rato est submetido naquele
momento de perigo.


Ocorreu nele o que podemos chamar de reao geral de alarme, aproximadamente similar azfama e
movimentao que ocorreria em um quartel, pr exemplo, se soasse o alarme antiareo. Percebam que
toda a tenso gerada no organismo do animal encontrar um desaguadouro na utilizao de seus
msculos, isto , na realizao de algum tipo de atividade fsica, visto que o rato: ou fugir (mais provvel
no exemplo dado) ou enfrentar o agressor. Percebam ainda que, em qualquer das duas hipteses, ele ter
utilizado os msculos que obedecem a sua vontade: o das patas e das mandbulas, que so msculos ditos
estriados (por conter estrias).


Uma das importantes caractersticas do estresse ser uniforme e inespecfico. Isto , a preparao do
organismo ser idntica para qualquer tipo de ameaa ou agresso, independente da natureza ou do grau
de perigo que represente.


Na verdade, a ocorrncia do estresse no requer necessariamente que haja perigo real mas apenas uma
sbita mudana, ou ameaa de mudana, no estado de equilbrio. Desse modo, at uma boa notcia pode
ser causa de estresse.


No caso dos seres humanos, o processo de estresse basicamente o mesmo verificado nos outros animais
(inclusive no rato do exemplo), com duas grandes diferenas: em primeiro lugar, as ameaas do mundo
externo ao eu do indivduo so de mltiplas origens e em sua percepo h um forte componente
subjetivo isto , o componente imaginrio, provindo do interior da pessoa, muito mais significativo. Em
segundo lugar, e no menos importante, a descarga da tenso gerada pela sensao de perigo ocorre
principalmente sobre a musculatura que no depende de sua vontade: a chamada musculatura lisa (isto ,
sem estrias) que justamente o tipo de musculatura responsvel pela movimentao do estmago, dos
intestinos, das artrias e do corao. (Neste ltimo, o msculo no do tipo liso, mas, como nesse tipo,
tampouco obedece ao consciente da pessoa.)


Tal como fizemos no caso do rato, imagine-se a situao de um empregado que recebe, ou est em via de
receber, uma violenta bronca do patro. Seu organismo fica sob tenso e se prepara da mesma forma
que ocorre com o rato do exemplo anterior, para enfrentar a situao que v e sente como ameaadora e
perigosa. Ou seja, todo o seu corpo se apresta para duas reaes naturais de qualquer animal diante do
perigo: agresso ou fuga.


A grande diferena que esse empregado no sair correndo, nem agredir fisicamente (salvo uma ou
outra exceo) seu patro, a despeito do enorme desejo de faz-lo. A conseqncia consistir em que
venham a sofrer essa descarga ou, em outras palavras, funcionem como rgos de choque
justamente aqueles rgos acima citados: estmago, intestinos, artrias, corao ,etc. Com a repetio
desse mecanismo ao longo da vida (nas mais diversas situaes) a pessoa adquirir gastrite, lcera, mau
funcionamento do intestino, presso alta e infarto do miocrdio. Nas artrias vasos sangneos que
conduzem o sangue rico em oxignio do corao para o resto do corpo, ao contrrio das veias, que trazem
sangue com pouco oxignio do corpo para o corao - ,tambm regidas pr musculatura lisa, a constante
tenso gerada pela ao das catecolaminas acabar pr ferir sua parede interna, possibilitando o
depsito de placas de gordura (chamadas ateromas) que finalmente as obstruiro.


O potencial nocivo, ou causador de doenas, criado pelas situaes estressantes depender do tipo e da
intensidade do estresse, mas, provavelmente, depender, sobretudo de sua repetio e durao ao longo
da vida e da forma como cada um lida com ele.


Quanto ao tipo, pode-se didaticamente agrupar as fontes de estresse nos trs compartimentos em que se
insere a vida de uma pessoa, embora evidentemente as coisas no sejam to simples e no se passem
como se tratssemos de divises estanques. Esses compartimentos so: a famlia, o trabalho e o ambiente
em que vive a pessoa. O ltimo caso corresponde ao chamado estresse social ou ambiental, no qual se
incluram os problemas com vizinhos, com o vendedor ou profissional que lhe presta servios, as discusses
no trnsito, etc. Incluem-se ainda no estresse ambiental a sensao de insegurana fsica vigente em nossas
cidades e at as incertezas na rea da instvel economia do pas.


As situaes estressantes relacionadas famlia e ao trabalho so as mais graves, no s pela natureza e
multiplicidade das facetas que encerram, mas principalmente pr configurar, na maioria das vezes, uma
fonte permanente de tenso ao longo da vida. Ou seja, configuram situaes de estresse crnico e
duradouro. Convidamos o leitor a dar uma olhada na escala de Holmes-Rahe (Tabela 1), que se prope a
medir o estresse gerado pr diversos acontecimentos da vida. Notem a freqncia com que comparecem
e a elevada pontuao que merecem os acontecimentos, bons e/ou maus, relacionados famlia e ao
trabalho.


Segundo os autores da tabela, quem, nos ltimos12 (ou, para outros, 24) meses, somar mais de 300
pontos, ter 79% de chances de contrair alguma doena grave em breve. Se a pontuao se situar entre
151 e 299, tais chances so de 51%; abaixo de 151, as chances de adoecer gravemente seriam pequenas.
bvio que sade no matemtica, e o estresse no pode ser medido nem quantificado de forma
precisa. Sendo assim, essa escala, genrica como , tem utilidade apenas como um referencial e tem
origem na verdadeira compulso de nossa sociedade moderna a tudo quantificar e traduzir em nmeros.


No que diz respeito ao cncer, os estudos em animais tm se mostrado contraditrios. H, no entanto, um
dado que parece se confirmar. Estresse em animais provavelmente influem no crescimento de tumores,
mas no no surgimento do cncer. Com relao s

pesquisas feitas com animais, interessantes estudos realizados em ratos revelaram que os sujeitos do
experimento que podiam controlar os choques eltricos aos quais eram submetidos no desenvolveram os
tumores que lhes tinham sido inoculados. Aqueles animais que, em funo de dispositivos da experincia,
no podiam controlar os choques, entravam em estado de desespero seguido de prostrao, tendo
aumentado o crescimento dos tumores. Esse experimento deu origem ao modelo de desamparo.
Transposto para a espcie humana, o desamparo considerado pr alguns autores como um dos
elementos que pode influenciar o desenvolvimento do cncer. A habilidade do indivduo em lidar com o
estresse parece ser de importncia nesse modelo. Assim, os aspectos subjetivos de um determinado
estressor para um determinado indivduo passam a ser mais importantes do que os aspectos objetivos do
estresse.


Trabalhos de psicanalistas preocupados com o doente somtico e de psicossomatistas que vm
trabalhando sob a tica psicanaltica proporcionam maior compreenso psicodinmica dos processos
inconscientes envolvidos no adoecimento fsico. Vamos comentar alguns aspectos da viso de psicanalistas
como Joyce McDougall5 ou psicossomatistas como Pierre Marty6, que, a partir dos trabalhos de Alexander,
acrescentaram conhecimentos clareadores a essas reas, facilitando a compreenso desses pacientes e o
estabelecimento de estratgias de abordagem dos mesmos.


Marty (1988)6 afirma que o homem psicossomtico por definio. Confirma com essa sua declarao o
que foi sendo delineado, desde os autores da antigidade: a existncia da indissolvel unidade
mente/corpo. Pensa tambm que a diviso mente e corpo pode ser construir num problema, j que
dificulta a compreenso do que ocorre com o homem de uma forma mais integrada. Ele prope tambm
que se considerem os movimentos psquicos e somticos, bem como as relaes entre esses movimentos.
As observaes de pacientes e reflexes a respeito do observado permitiram que fossem se descortinando
aspectos do funcionamento inconsciente e da repercusso desse funcionamento sobre a esfera orgnica.
Dentre as vrias afeces que tm sido estudadas pelos autores da escola de Marty est o cncer. Para
maior compreenso desses estudos, parece-nos necessrio passar em revista alguns conceitos bsicos
desenvolvidos por aqueles autores.


Tais pesquisadores trabalharam baseados na hiptese de que os pacientes psicossomticos apresentam
uma construo incompleta ou um funcionamento atpico do aparelho psquico, construo ou
funcionamento que eram diferentes dos chamados neurticos mentais. a partir do processo de
mentalizao que se desenvolvem os distrbios de funcionamento do aparelho psquico. O conceito de
mentalizao foi desenvolvido pela escola de Marty entre 1970 e 1975 e tomou a primeira tpica de Freud
como base. em sua primeira tpica que Freud conceitualizou o pr consciente, instncia em que se
manifestam as representaes e as articulaes que estas mantm entre si.

As representaes comeam a se formar a partir da relao que o beb tem com sua me. Posteriormente,
as representaes vo organizar a relao que o indivduo tem com o mundo e, mais adiante vo permitir a
relao do indivduo consigo mesmo pr meio de um processo reflexivo que permite que se estabelea o
contato com o seu mundo interno.


Muitos so os autores que tm assinalado que os pacientes com cncer tm dificuldade em expressar suas
emoes, principalmente aquelas agressivas e hostis. Temos observado no trabalho com esses pacientes
que grande parte chega mesmo a desconhecer essas emoes. So pessoas que no tm acesso a seu
mundo interno, no identificam sentimentos e emoes e, como conseqncia, no conseguem tambm
nome-los. A esse fenmeno, psicossomatistas de Boston deram o nome de alexitimia, expresso vinda do
grego (a= sem; lexis= palavra; thymos= corao, afetividade). Ainda com referncia a essa questo,
podemos observar em muitos pacientes de cncer que, quando perguntados a respeito do que sentem,
usam o nome de outro sentimento que no aquele que realmente sua linguagem corporal, aliada ao
desencadeante da situao, mostra ser o sentimento verdadeiro. As representaes, evocaes das
primeiras percepes do beb, so acompanhadas de sensaes essas que do uma tonalidade afetiva
prpria s representaes.


A relao me/criana de importncia capital na formao do mundo simblico da criana. A me que
tem um bom relacionamento com seu beb vai ajud-lo a caminhar no processo de estruturao de seu
psiquismo, no qual comea a diferenciar seu prprio corpo do corpo materno. O incio da vida psquica tem
como caracterstica experincias de fuso e como tal as fantasias pr parte do beb de que h um corpo
nico (e podemos pensar que tambm um nico psiquismo). Me e beb seriam vivenciados como sendo
um nico ser e, portanto, indivisvel.


McDougall (1991)5 afirma: o prolongamento imaginrio dessa experincia vai no somente representar
um papel essencial na vida psquica do recm-nascido, mas tambm reger seu funcionamento somato-
psquico. Tudo aquilo que ameaa destruir a iluso da indistino entre o prprio corpo e o corpo materno
lana o beb numa busca desesperada de reencontrar o paraso perdido intra-uterino. Assim, os gritos do
beb e seus sinais de sofrimento impelem a me a responder intuitivamente a essa demanda urgente,
trazendo um alvio ao seu lactente e recriando essa iluso do Um: ela emprega o seu calor, o ritmo, a
proximidade protetora do seu corpo e a msica de sua voz para conseguir isso. Pr sua capacidade de
manter essa iluso, ela proporciona ao seu beb a possibilidade de integrar uma imagem interior essencial
do ambiente maternal, que tem pr conseqncia o reconforto ou a simples possibilidade de se entregar
tranqilamente ao sono.


A boa relao me/filho, que leva tambm em conta a necessidade que o beb tem que se separar, vai
ajud-lo a estabelecer uma diferenciao progressiva na estruturao do seu psiquismo, de forma que
comece a distinguir aquilo que de seu prprio corpo daquilo que sua primeira representao do mundo
externo, oriunda da experincia funcional com a me. Ao mesmo tempo que isso ocorre, comea tambm a
se estabelecer na mente da criana a diferenciao entre o que psquico e o que somtico. E nesse
constante movimento de fuso e separao, com novos instantes de fuso sempre que houver situaes de
sofrimento seguidas novamente de separao, que o beb vai estabelecendo seu mundo de
representaes.


nessa fase que a criana investe em alguns objetos a funo de substituir ilusoriamente a me (uma
fralda, um paninho e, um pouco mais tarde, o ursinho), podendo, com isso, estar tranqila. Um pouco mais
adiante, comea a surgir a possibilidade da linguagem, quando ento ela passa a dar nomes aos objetos;
geralmente, a primeira palavra a ser balbuciada me, evocando ento, afetivamente, tudo o que ela
representa como proteo, agora mesmo na sua ausncia. Nessa fase do desenvolvimento do beb,
estabele-se as representaes da coisas que so oriundas das experincias sensrio-perceptivas. As
representaes de coisas so pouco mobilizveis pelo aparelho psquico e no participam de forma
significativa do processo de associao de idias.


As representaes de palavras, estas sim, constituem o elemento fundamental das associaes de idias. A
representao de palavras tem origem na percepo que a criana tem a linguagem dos outros. No incio, a
representao de palavras semelhante representao de coisa, mas, ao longo do desenvolvimento do
indivduo, vai mudando de qualidade, adquirindo significados mais elaborados e permitindo que se instale a
comunicao simblica.


Se, em decorrncia de alguma vicissitude no desenvolvimento da criana, houver uma perturbao desse
processo, ficar comprometida sua capacidade de integrar e reconhecer, como seus, o seu corpo, os seus
pensamentos e seus afetos (McDougall, 1991, p. 36)5. A vicissitude pode estar ligada a aspectos da me.
Sendo esta, pr exemplo, possuidora de pensamentos carregados de afetos penosos e intolerveis, estes
podem fazer com que seu filho tenha pensamentos proibidos ou mesmo fortuitos. Mes com dificuldade
de aceitar os movimentos de separao de seus bebs podem dificultar tambm o desenvolvimento das
representaes. H outros caminhos que podem tambm levar a perturbaes das representaes, como
crianas com maior sensibilidade: mes com problemas que faam com que se rompa a comunicao entre
ela e seu beb, quando ela deixa de perceber o que o beb lhe comunica e a impe a ele suas prprias
idias e desejos; mes que no conseguem proteger seus bebs de superestimulao traumtica ou os
submetem a uma sub-estimulao podem lev-los a no ser capazes de distinguir as representaes de si
das do outro e, como decorrncia, leva a uma confuso em relao aos contornos de seu corpo.

Segundo Marty (1988)6, um indivduo que tenha tido a oportunidade de passar pr um longo
amadurecimento de seu aparelho psquico e que, alm de usar mecanismos de defesa como condensaes
e deslocamentos, capaz de mobilizar representaes pr - conscientes nos vrios nveis de
desenvolvimento de forma que possa elaborar os lutos e que, quando em regresses, se fixa em fases que
situam frente do narcisismo primrio, tem toda a chance de superar os efeitos desorganizadores dos
traumatismos antes que eles atinjam a esfera somtica.


Se o desenvolvimento do psiquismo no se cumpre plenamente, podemos ter a preponderncia das
caractersticas sensrio - motoras, o que daria um aspecto operatrio ao psiquismo. A partir dessa
observao, foi definida pela escola de Marty o conceito de pensamento operatrio, que tem como
caractersticas ser consciente e no ter ligaes significativas com movimentos representativos. O
pensamento operatrio nem sempre permite a exteriorizao da agressividade e revela empobrecimento
na organizao do ego.


O pensamento operatrio limita a capacidade do indivduo de manter atividades fantasmticas e onricas
que permitam a integrao de tenses pulsionais. Sabe-se que as tenses pulsionais, quando no podem
ser integradas e, portanto, elaboradas, acabam pr construir um fator importante na desorganizao
somtica, contribuindo para o adoecimento fsico.


Outros conceitos tambm foram desenvolvidos pela escola de Marty como o de depresso essencial e o
de desorganizao progressiva. Depresso essencial foi um termo criado em 1966 para designar a
depresso psicossomtica. Esta se caracteriza pr um rebaixamento do tnus libidinal sem qualquer
contrapartida econmica positiva (Marty, 1993 p. 19)7. A depresso essencial tem a sua sintomatologia
caracterizada pela falta. A dinmica mental est amplamente diminuda, no apresentando o quadro
colorido das outras depresses. Marty (1993) afirma que sem a contrapartida libidinal, portanto, como a
desorganizao e a fragmentao ultrapassam sem dvida o domnio mental, o fenmeno comparvel ao
da morte, onde a energia mental se perde sem compensao (...) sem dvida leva mais certamente
morte. O instinto de morte o senhor da depresso essencial.


O tempo passado na depresso cada vez mais nefasto aos sujeitos. A depresso essencial um indicador
da desorganizao em que se encontra o indivduo quando todas as suas defesas mentais j sucumbiram.
Ela constitui um importante sinal de alarme que alerta para o alto risco de adoecimento fsico e tem vrias
caractersticas prprias que facilitam o diagnstico diferencial com outras depresses. Como j foi
mencionado acima, uma depresso que no apresenta o forte colorido das outras depresses, sendo,
portanto, pouco intensa. Diferentemente dos estados de luto, nela esto ausentes os sentimentos de falta.
No aparecem rememoraes ou saudades. Esto ausentes os sentimentos de auto-acusao como na
depresso melanclica e tambm os de inferioridade e fraqueza. H perda dos interesses habituais, h
perda dos projetos de futuro e o comportamento fica automatizado. Ela pode ser breve e seguida de uma
doena pouco grave.


Se a depresso essencial se prolonga, pode atingir severamente o corpo. Geralmente, est presente
tambm uma alterao de qualidade da linguagem, que fica mais pobre, com perdas de metforas, de
imagens, de criatividade. A linguagem, alm de passar a apresentar um contedo mais concreto, apresenta
tambm uma fala mais fatual e atual. O discurso passa a ter pobremente descritivo, desvitalizado e preso
cronologia dos fatos. Os sonhos freqentemente esto ausentes, podendo aparecer, no entanto, de forma
tambm empobrecida e pouco elaborada.


Outro conceito importante desenvolvido pela escola de Marty o de desorganizao progressiva, que
definida como a destruio da organizao libidinal de um indivduo; o movimento de desorganizao,
assim progressiva, geralmente desemboca numa somatizao. A regresso que se fixa em algumas das
fases do desenvolvimento permite uma reorganizao do indivduo. Qualquer das fases a que se fixe o
indivduo no processo de regresso age como um patamar de organizao e, quando isso ocorre,
estabelece-se um elemento auxiliar de cura.


ainda Marty (1993) quem afirma que as representaes podem sofrer perturbaes que dizem respeito
qualidade e qualidade, segundo os indivduos e segundo o momento de vida em que se encontra
determinada pessoa. Dessa forma, pode parecer que as representaes esto ausentes, reduzidas em sua
quantidade. como se as experincias sensrio-perceptivas no tenham resultado na formao de
representaes. Podem tambm estar prejudicadas em sua qualidade, ou seja, as representaes de
palavras no se desenvolveram de forma a ampliar o seu valor simblico. Mantm-se uma pobreza de
significados, bem como da capacidade associativa do indivduo. Essas pessoas caracterizam-se pela ao,
dada a limitao da capacidade de pensar. A partir dessa caracterstica, Marty (1993) conceituou o que
chama de neurose malmentalizada.


Marty (1990)8 considera tambm mais duas categorias: as neuroses bem - mentalizadas e as neuroses
de mentalizao incerta. A primeira ocorre em indivduos que passaram pr um processo de boa
mentalizao, sendo possuidores de grande qualidade de representaes, com boas articulaes entre elas,
e, ao longo do processo de desenvolvimento, foram sendo gradualmente enriquecidas de valores afetivos e
simblicos. Elas apresentam diferenas em relao s neuroses mentais descritas pr Freud, j que tm
sintomatologia menos organizada e menos constante, mostrando-se polimorfa, associando-se aos
sintomas mentais, traos de carter e traos de comportamento. A Segunda categoria, a das neuroses de
mentalizao e outros momentos de m mentalizao, com todos os aspectos que esta categoria
apresenta.


As deficincias do sistema de representao do indivduo trazem como conseqncia a dificuldade de
escoamento adequado das excitaes instintivas e pulsionais, sendo essa insuficincia de escoamento a
responsvel pelas somatizaes, segundo j mencionado anteriormente.


As afirmaes de Marty e colaboradores so concordantes com a de muitos outros autores, desde a
antigidade at nossos dias. De acordo com Marty (1990)8, mais do que as perdas em si (perda de entes
queridos, perda de liberdade, de iluses ou de projetos, e tambm perdas de funes em que haja um
investimento afetivo e mesmo em virtude do envelhecimento), a maneira pela qual o indivduo lida com
elas pode ter efeito destruidor. Marty (1990)8 ainda acrescenta que, quando as excitaes ps -
traumticas se mostram importantes e que, pr outro lado, o sistema de representaes mostrar-se
indispensvel assistimos freqentemente ecloso de afeces evolutivas graves: cnceres e doenas
auto-imunes, por exemplo.

Pesquisa desenvolvida pr estudiosos franceses (Jasmin et al., 1990)9 tenta estabelecer evidncias de que
h ligao entre fatores psicolgicos e o risco de cncer de mama. Esses pesquisadores usaram mtodo
duplo cego e pesquisaram 77 mulheres com idade entre 35 e 65 anos. Foi um estudo restrito a tumores
de mama que, suspeita-se, tenha sua etiologia e seu desenvolvimento influenciados por hormnios cuja
regulao, pr sua vez, afetada pr fatores psicolgicos.


Todas as pacientes da pesquisa eram portadoras de algum tumor de mama, sem que fosse levado em
conta, num primeiro momento, o diagnstico de malignidade. Todas as que permaneceram na pesquisa
foram submetidas previamente a uma avaliao psicossomtica pr meio de uma entrevista adequada. A
avaliao psicossomtica feita durante a entrevista levou em conta a estrutura mental fundamental de
cada paciente, seu funcionamento mental habitual, a sintomatologia recente e demais dados anamnsicos.
Os psicossomatistas que entrevistaram as pacientes distriburam-nas em dois grupos: um de alto risco de
cncer de mama e outro de baixo risco.S ento essas pacientes foram submetidas mamografia e a
exames citolgicos e a todos os dados submetidos a estudo estatstico adequado.


Marty e colaboradores estabeleceram uma correlao positiva significativa entre risco de cncer de mama
e prognstico psicossomtico. A pesquisa revelou tambm que nenhuma das mulheres com quadro de
neurose bem mentalizada teve diagnstico de malignidade, diferentemente do grupo com diagnstico de
neurose mal mentalizada, no qual estavam todos os casos diagnosticados de cncer de mama.


Dentre as caractersticas mentais pesquisadas, as que se mostraram estatisticamente importantes como
elementos de risco relativo para cncer de mama eram angstia difusa, excessiva auto-estima, lutos antigos
ou recentes no resolvidos.


Nas neuroses mal mentalizadas ou nas neuroses de mentalizao incerta, o dficit funcional do pr-
consciente dificulta a elaborao dos afetos do psiquismo, criando a possibilidade de uma depresso
essencial que pode caminhar para uma desorganizao progressiva do psiquismo e, se o processo
continuar, pode evoluir para uma desorganizao somtica com o consequente.


Surgimento de uma doena fsica, como pr exemplo, o cncer. Embora tenhamos apresentado aqui alguns
comentrios sobre o adoecimento de cncer, em parte j apresentados em outro lugar (Carvalho, 1994)3,
tendo pr base os autores do Instituto de Psicossomtica de Paris, no podemos deixar de referir que
muitos outros autores tm abordado o mesmo tema de diversos pontos de vista.


1 - Chiozza, L.A Un lugar para el encuentro entre medicina y psicoanlisis.

Buenos Aires, Alianza, 1995.

2 - Locke, S.; Colligan, D. The healer within. Nova York, 1987.

3 - Carvalho, V.A Personalidade e Cncer. In: Carvalho, M.M.M.J., (org.)

Introduo psiconcologia. Campinas, Editorial Psy, 1994.

4 - Bovbjerg, D. H. Psychoneuroimunology implications for oncology. Cancer,

67(Suppl.): 828-32, 1991.

5 Mac Dougall, J. Teatros do corpo: o psicossoma em psicanlise. So Paulo

Martins Fontes, 1991

6 Marty, P. Disposition mentales de la premire enfance et ancers de lage

adulte. In: Seminrio de psicossomtica, Barcelona, Espanha, 11 jun. 1988

7 Marty, P. A psicossomtica do adulto, So Paulo, Artes Mdicas, 1993

8 Marty, P. A noo da mentalizao, seu interesse em psicossomtica. Sabor,

Iugoslvia, 1990. [Palestra].

9 Jasmin,C.; L, M. G.; Marty, P.; Herzberg, R. Evidence for a link between certain

psychological factors and the risk of breast cancer in a case control study. Ann.

Oncol., 1990



Bibliografia : CARVALHO, Vicente Augusto

PSICOSSOMA I Psicossomtica Psicanaltica Casa do Psiclogo, 1997

Artigo apresentado no I Simpsio de Psicanlise e Psicossomtica





Os Distrbios Psicossomticos a partir de Freud


Quando nos decidimos a dar ateno primordial ao que se passa com uma pessoa na esfera da psique, o
enigma que constitui o aparecimento inopinado de distrbios somticos no mesmo indivduo pode
acarretar no observador diferentes atitudes. Uma delas consistiria em dizer que se trata de manifestaes
no pertencentes sua alada, e portando sem interesse para si, podendo ser compreendida como um
procedimento bastante coerente do ponto de vista cientfico e, nessa perspectiva, uma outra consistente
no procedimento inverso, voltado para a compreenso e at para a reduo dos sintomas somticos. Estes
poderiam apresentar-se talvez marcados pela fantasia de onipotncia, na qual o controle mesmo relativo
do que se desenrola no cenrio mental deveria ser acompanhado pr igual controle, no que concerne s
manifestaes na esfera corporal, a incluindo-se, pois, o aparecimento das doenas.


Sem dvida, poderamos considerar que o reconhecimento de sintomas ditos psicossomticos atestam
uma espcie de compromisso mais ou menos extenso, conforme o caso, visando delimitar uma zona em
que as interaes entre psique e soma poderiam chegar a quadros sintomatolgicos complexos, dando
lugar a afeces somticas precisas. Parece que, de certo modo, a esse tipo de compromisso que chegou
o ramo especializado da medicina, constitudo pela psicossomtica.


Entretanto, se nesse campo nos reportamos s posies de Freud, chegaremos a uma constatao
aparentemente muito distante de qualquer forma de compromisso. Lembremos, com efeito, que foi num
texto de 1895 que Freud deu nfase ao que se chamaro distrbios somticos, opacos, destitudos de
significado, ligados a uma neurose atual ou uma neurose traumtica, e sintomas psiconeurticos de tipo
histrico (dos quais a paralisia histrica constituir um dos melhores exemplos) e que, originando-se em
uma neurose mental, so mantidos como tais somente pela fora do recalcamento. Eles iro desaparecer,
pois, como que magicamente quando o sentido oculto for revelado pelo extino daquele mecanismo de
defesa. Trata-se a de uma distino capital no que diz respeito natureza do sintoma somtico, se poderia
dizer, que ligado ao recalcamento, em outro caso, e submetido aparente magia de uma interpretao
correta.


O fato dessa distino ter sido, de certa forma, esquecida pelos discpulos de Freud enquanto este ainda
era vivo se explicaria em grande parte pela coexistncia possvel nos indivduos humanos de uma
sintomatologia histrica de valor conversivo, que se aliaria a distrbios somticos mais ou menos
transitrios ou instalados de acordo com a poca da vida. o que transparece do exame do caso de Dora
tratado pr Freud e publicado em 1905 nas Cinco psicanlises (p.8)1, com o subttulo Fragmento de uma
anlise de histeria. Caso retomado pr P. Marty, M. de MUzan e Ch. David em 19672 no programa do
Simpsio de Psicossomtica intitulado O caso Dora e o ponto de vista psicossomtico. De fato, verifica-se
pelos vrios sintomas somticos apresentados pr Dora que enquanto certos distrbios se mostram
indiscutivelmente ligados a uma converso histrica (tosse, crises de afonia), outros (enxaqueca, astenia)
pareceriam mais puramente somticos, no sendo mantidos pela fora do recalcamento. Isso leva os
autores a falar da existncia de uma polissintomatologia em Dora indicando uma multiplicidade de
mecanismos etiopatognicos: fatores puramente orgnicos, mecanismos prprios das neuroses atuais,
identificaes histricas e alrgicas...

Em resumo, esse polimorfismo, possvel de confirmar com base nos distrbios somticos, em certos
sujeitos seria responsvel pr uma parte das extrapolaes abusivas feitas pr certos psicanalistas, a
despeito das posies prudentes de Freud.


No que lhe diz respeito, - lembremos que, excetuando os trabalhos sobre as neuroses atuais, - Freud
centrou-se exclusivamente nos processos psquicos, deixando de lado os distrbios somticos
propriamente ditos, quando no lhe pareciam entrar no quadro da converso histrica, e isto apesar de ter
feito intervir fatores explicativos de natureza especulativa tais como: complacncia somtica, diferenas
quantitativas de libido herdadas, fatores ligados constituio ou predisposio. Entretanto, a noo de
sintoma somtico opaco, destitudo de significado, nunca abandonou Freud ao longo de seus trabalhos.
Citamos como exemplo o que diz sobre o assunto em 1916 na conferncia n. 24 O nervosismo comum
em A introduo psicanlise3:


Os Sintomas das neuroses atuais, cabea pesada, sensaes dolorosas, irritao de um rgo,
enfraquecimento ou interrupo de uma funo, no tm nenhum sentido, nenhum significado psquico.
Esses sintomas so corporais, no apenas em suas manifestaes( o caso dos sintomas histricos, pr
exemplo), mas tambm quanto aos processos que os produzem e que se desenvolvem sem a menor
participao de qualquer dos mecanismos psquicos complicados conhecidos pr ns .


Entre os discpulos de Freud, Paul Federn foi o primeiro, em 1913, a se interessar pelos sintomas somticos,
tendo apresentado uma comunicao Sociedade Psicanaltica de Viena sobre um paciente asmtico. Em
seguida Groddeck (1923)4 a tomar uma posio de certo modo extrema ao escrever:


A doena do corao nos fala de amor e de sua represso, a lcera pptica decorre do que est no fundo
da alma (pois foi no ventre que o id colocou a alma), o cncer do tero evoca os pecados contra os deveres
da maternidade e da devassido arrependida, assim como a sfilis os pecados de uma moral sexual rgida...
o id que resolve se os ossos vo se quebrar quando algum cai.


fcil compreender que diante de tais asseres, marcadas pela onipotncia do inconsciente, as reaes
do mundo mdico tenham sido extremamente negativas, tanto mais que os resultados teraputicos
obtidos pelos psicanalistas que subscreviam a essas teses no eram, e nem de longe, puramente negativos.
Os trabalhos de Angel Garma (1957), na Argentina de fato parecem inserir-se nessa linhagem, com a
utilizao de interpretaes de tipo Kleiniano, visando diretamente a sintomatologia somtica que ento
tratada como se fosse uma sintomatologia mental.


O fato de tais interpretaes poderem propiciar uma melhora, e at a sedao do distrbio somtico com
Garma tratava-se principalmente de uma patologia de lcera gstrica parece-nos que possa ser
compreendido de outra maneira do que como conseqncia de uma interpretao considerada pertinente.
De fato, no a construo interpretativa que se prope ao paciente relacionado gnese ou evoluo
somtica de seu sintoma que nos parece conduzir de maneira direta ao desaparecido do sintoma
conversivo histrico, mas muito mais as modificaes que se produziro na economia psicossomtica geral
do paciente, atravs de caminhos complexos, em funo da ateno global de que objeto ao longo do
tratamento psicoterpico, sendo a interpretao mgica, afinal, apenas um dos elementos de um conjunto
de inmeros variveis.


De resto, a ampliao extremada das interpretaes psicanalticas de um lugar em que so cabveis para
outro onde no o so, levar Franz Alexander a uma crtica procedente e fecunda. Assim, escreve:


A extenso da teoria da converso histrica a todas as reaes psicossomticas foi um exemplo tpico de
erro produzido freqentemente na histria das cincias: a da aplicao acrtica de conceitos de um campo
onde so vlidas a um outro no o so.


Alexander e seus colaboradores descreveram a existncia de tipos especficos de conflitos (specific
patterns o conflitcts) que estariam na origem de certo nmero de afeces somticas como as lceras
duodenais, colites, hipertenso, asma brnquica, dermites de origem nervosa, artrite reumatide,
hipertiroidial. Para que o distrbio psicossomtico aparea, preciso que se reuna um trplice conjunto de
fatores:


um tipo especfico de conflito;

uma predisposio especial do corpo do sujeito chamada fator somtica X;

uma situao atual de conflito;


afirmar uma concepo totalmente dinmica quando ao que preside instaurao de um distrbio
somtico, pois a noo de conflito est em primeiro plano; mas dizer tambm que a noo de terreno
ou complacncia somtico para conservar a expresso de Freud, a intervm igualmente. O aspecto de
certa forma dplice que toma aqui a noo de conflito parece particularmente interessante: situao de
conflito atual (na qual podemos observar uma espcie de referncia noo de neurose atual de Freud) se
junta a de sensibilidade prpria, a predisposio somtica e a reativao ou a sobrecarga da situao atual
de vida, que ir nascer a doena somtica. A insistncia de Alexander em reconhecer a importncia das
diferenas individuais expressa no que escreve:


Pode ser estabelecido com certeza que a importncia dos fatores emocionais varia de caso para caso
dentro da mesma categoria diagnostica. Em conseqncia, o procedimento teraputico pode ser tambm
altamente individual, a maioria dos casos requer uma coordenao judiciosa dos diferentes mtodos
somticos e psicoteraputicos.


A focalizao sobre a especificidade individual de cada caso combatida pr Flanders dunbar, aluna e
antiga analisanda de Alexander, a qual passa a descrever perfis psicolgicos (personnality profils), que
estariam associados a um tipo especial de doena somtica: doenas cardacas, lcera, alergia, diabete,
tuberculose, cncer, etc.


Perfis psicolgicos associados a um tipo especial de doena somtica, um tema:

Referencial dos diabticos


Hereditariedade;

Estado de sade anterior;

Vida familiar;

Atitudes fora de casa;

Comportamento individual;

Reao doena;


H uma grande proporo de crianas problemticas entre os diabticos e um cime acirrado em relao
a irmos e irms.



E ainda:


Um nmero surpreendente desses pacientes fala de divrcio e separao sem jamais passar a vias de fato.
Sua freqente repulsa ao ato sexual faz com que muitos homens permaneam solteiros e que os casados
tenham poucos filhos. As mulheres. Muitas vezes frgidas, se queixam com freqncia de serem
excessivamente solicitadas ao sexo pelos marido.


Na rubrica comportamento individual, observava-se:


Em geral pouco precavidos quanto sade, acusam os outros pr seus possveis distrbios. Tm tendncia
a evitar os esportes competitivos e a procurar um trabalho em que esperam no encontrar demasiada
competio. Diferem e adiam decises procurando eximir-se de responsabilidade para com os outros se
isso acarretar conseqncias nefastas.


Se no nos parece til multiplicar os exemplos nem dar pr extenso as pginas que tratam do perfil
psicolgico dos diabticos, porque essa abordagem de tipo fenomenolgico globalizante (mas que no
destituda de referncias moral puritana anglo-saxnica da poca) s nos parece suscitar no leitor
sentimentos ambivalentes. Estes nos parecem ter apenas como equivalente a prpria ambivalncia do
autor que, entregando-se a vastas generalizaes, exprime uma ressalva, ao insistir no fato de que no se
enquadram as pessoas tomadas individualmente! Os exemplos clnicos parecem passveis de suscitar a
mesma reserva, se bem que Flanders Dunbar seja capaz de sensibilidade e preciso em suas observaes.


Com G. Engel e seus colaboradores (1955- 1960), a nfase posta na noo de perda do objeto ( real ou
imaginria ) e nos sentimentos de perda da ajuda e da esperana, que a acompanham como elementos
desencadeantes da doena. o que a lngua inglesa pode exprimir em uma sntese surpreendente pr meio
da dupla expresso: giving up/given up e helplesness/hopelessness.


Essa abordagem encontrou confirmao nos trabalhos estatsticos feitos nos Estados Unidos, os quais
revelam um aumento significativo da taxa de mortalidade no ambiente prximo de um sujeito, no ano
seguinte ao de seu falecimento.


A. Mitscherlich (1965) desenvolve, pr sua vez, a teoria de uma defesa bifsica: as perturbaes
psicossomticas aparecem quando os pacientes portadores de distrbios neurticos no so mais capazes
de enfrentar uma perda de objeto, real ou imaginria, utilizando mecanismos de defesa neurticos. a
teoria da ressomatizao dos afetos elaborada por Max Schur (1955).


Em suma, para esses autores que, desde Alexander, constituem uma fase mais cientfica de trabalhos feitos
por psicanalistas a propsito de pacientes com distrbios somticos, parece que esses distrbios sejam
compreensveis a partir do mesmo modelo que rege o conflito intrapsquico, podendo os doentes
psicossomticos parecer, via de regra, portadores de neuroses particularmente severas.


Nesse caso, estaramos tomando se bem que de forma diferente a perspectiva antiga especialmente
defendida pr J. C. Heinroth, primeiro ao introduzir, em 1818, a expresso psicossomtica para designar
os distrbios somticos nos quais a origem psquimica seria determinante. Perspectiva que foi rapidamente
combatida pr F. Jacobi com o termo somato-psquico, buscando pr a nfase na origem puramente
somtica dos distrbios, os quais podiam acarretar, mas apenas secundariamente, repercusses psquicas.


Aparentemente essa dupla abordagem pode ainda ser vlida para numerosos psiquiatras e psicanalistas
contemporneos, como atestam A. Haynal e W. Pasini no recente Abreg de mdicine psychoso-matique
no qual descrevem as reaes somato-psquicas ligadas s repercusses de distrbios somticos crnicos
sobre a organizao psquica dos doentes, falando tambm de doena multifatorial com somatizao dos
problemas psquicos, como no caso das doenas somticas mais importantes.


Parece ser essa uma posio muito prxima dos mdicos que praticam a medicina psicossomtica
termo introduzido pr Felix Deutsch em 1922 -; posio que destaca e confirma parece-nos a dicotomia
entre a psique e o soma, pois torna a considerar os fatores psquicos como hipotticos na origem de certas
doenas, dando primazia dimenso psquica, e sendo a predominncia de fatores somticos indiscutvel
para outras doenas.


Sem dvida, tentativas como a de M. Balint (1960) e grupos de discusso de mdicos, que se constituram a
partir de seus trabalhos, procuram reduzir essa dicotomia, pois a nfase posta na relao estabelecida
entre o mdico e o paciente; relao que com freqncia parece ter um papel determinante quando
melhora do estado somtico do doente. Mas essa opo, que parece obter xitos, teraputicos, nem pr
isso se apoia em uma teoria psicossomtica solidamente alicerada, diferentemente dos trabalhos atuais,
como o ponto de vista psicossomtico definido pr Pierre Marty, ou ainda dos trabalhos dos alemes Th. E
J. Van Uexkull (1966).


Esses autores tratam de uma teoria das unidades funcionais ou circulares que, combinadas com o conceito
de estresse, tm a vantagem de ser uma real teoria psicossomtica, incluindo as dimenses somtica e
psquica. O organismo ligado a seu ambiente constitui uma unidade funcional. Esta ser varivel de pessoa
para pessoa, pois o organismo utiliza os dados da percepo e da ao para formar seu meio ou sua
realidade especfica. Defrontando com uma situao de estresse (os autores se referem teoria do estresse
de H. Selye (1956)-(pg.45), o organismo pode reagir com a ativao de programas inatos (constitucionais)
ou adquiridos (imunolgicos, pr exemplo ) e at com a falncia dos programas de que dispe, quando se
trata de experincias passadas com base no aprendizado ou na comunicao e que podem revelar-se
inadequadas ou incompatveis com a situao presente. A resposta frente a essa situao de crise, em
que se trata de compreender e utilizar os significados, envolver necessariamente e de forma inseparvel,
em variados nveis de organismo e integrao, os aspectos somticos e psquicos do sujeito. A capacidade
de criar novos programas graas imaginao e a certa capacidade de antecipao poder permitir ao
indivduo humano enfrentar a situao sem maiores sobressaltos. Se ao contrrio isso for impossvel, o
organismo responder com uma reao de alarme, podendo, no caso de esgotamento, terminar em
aparecimento de doenas e mesmo em morte.


1 1905, Cinq psychanalyses, Paris, P.U.F., 1970.

2 Marty, P.; MUzan, M. e David, C. 1968, le Cas Dora et le point de vue

psychosomatique, Revue franaise de psychanalyse, 32, 679-714

3 1916, la Nervosit commune, in Introduction la psychanalyse, Paris, Payot,

Petite bibliothque Payot, 1972, p.356-369

4 1923, le Livre du a, Paris, Gallimard, Tel, 1973.


Bibliografia : DEBRAY, Rosine O Equilbrio Psicossomtico Casa do Psiclogo, 1995



Nas Bordas do Sonhar na Psicossomtica

Regresso e Alguns Destinos Um Questionamento


A complexa relao entre psicanlise e psicossomtica suscita, de sada, uma srie de questes que tocam
no fundamento e na delimitao desses dois territrios: a psicanlise, com um sculo de existncia e com
uma histria rica e conturbada, e a psicossomtica, tomada como uma psicossomtica psicanaltica,
ganhando uma forma e uma consistncia crescente e sendo cada vez mais alvo de ateno nos nossos
meios. As doenas e distrbios orgnicos podem ser tomados como sintomas a serem abordados pr um
tratamento pelo psquico? Ao procedermos assim, estamos ainda em psicanlise ou nos afastamos dela?
Ser a psicossomtica um novo campo do saber que se distingue nitidamente da psicanlise, ou podemos
consider-la uma extenso ou um desenvolvimento da mesma? Buscaremos, aqui, apontar algumas
direes sobre o assunto.


No podemos dissociar, nem em psicanlise e nem em psicossomtica, a tcnica psicoterpica, a teoria
sobre os processos mentais e psicossomticos, a psicopatologia e o prprio processo de pesquisa.
inconcebvel falar em uma tcnica uma maneira de proceder no tratamento que no esteja
estreitamente ligada ao modo como compreendemos e concebemos os fenmenos em causa. Assim, no
cremos que quando lidamos com distrbios orgnicos estamos simplesmente aplicando uma nova tcnica
complementar e diferente da tcnica clssica. Cremos, sim, que h uma ampliao de todo o campo de
investigao que inclui teoria e concepes gerais e que atinge tambm, naturalmente, o fazer do
psicoterapeuta; essa ampliao no significa um simples adendo a um corpo terico j construdo e
imutvel, mas implica um rearranjo que nos coloca a tarefa de revisar todo o corpo terico para verificar o
que se conserva e o que nele se transforma. E mais: deve-se considerar tambm o que estava nele latente,
embrionrio ou presente nas entrelinhas e que agora se explicita, desabrocha e se esclarece a partir do
estudo de novos fenmenos.


Em relao psicossomtica, mais especificamente, temos um paradoxo interessante. O estudo dos fatores
psquicos presentes no adoecer somtico nos coloca diante da tarefa de rever a clssica dissociao entre
mente e corpo que est presente na nossa tradio filosfica e cientfica.


Diante de uma problemtica to vasta, optamos pr um recorte que visa abordar o que da teoria do
aparelho psquico apresentada em A interpretao dos sonhos1 pode ser resgatada para o campo da
psicossomtica. Nesse recorte, daremos nfase especial ao conceito de regresso, pr consider-lo, pr um
lado, um dos pilares fundamentais da armao metapsicolgica criada por Freud para dar conta dos
fenmenos psquicos pr ele observados e, pr outro, uma ferramenta terica bastante til no que se
refere compreenso dos fenmenos psicossomticos. Poderamos dizer at, que a histria da evoluo
desse conceito desde a formulao inicial de Freud, passando pelas suas transformaes no interior da
prpria obra freudiana, at a sua utilizao de maneiras diferentes pr alguns analistas que o seguiram
nos ensina algo importante sobre a evoluo da investigao psicanaltica: esta conduziu necessidade de
um alargamento terico-clnico que implicou o estudo, compreenso dinmica e tratamento de formas
clnicas diferentes daquelas que eram objeto inicial da anlise, a saber, as neuroses de transferncia.
Dentre estas formas, incluem-se no s os quadros de somatizao, mas tambm muitos outros, tais como
a perverso, a psicose, os casos-limite, as toxicomanias e outras adies etc.


A psicossomtica est, aparentemente, construda sobre o problema de representabilidade no
funcionamento psquico. esse princpio que deve ser questionado a partir do trabalho com as doenas
orgnicas: no caso das somatizaes, justamente o processo de representao que falha. O que do
modelo freudiano escapa a essa primazia do simblico e pode ser localizado como elemento precursor de
um pensamento psicossomtico? Como se v, a proposta uma pesquisa daquilo que est inicialmente
margem do pensamento oficial, os restos no-resolvidos do primeiro modelo freudiano do aparelho
psquico, e que j anunciam os problemas e limites desse modelo.


A noo de regresso est no centro do primeiro modelo apresentado pr Freud. Na parte B do captulo
VII de A interpretao dos sonhos, Freud dedica-se a demonstrar que no processo de formao do sonho se
d uma regresso. Os pensamentos latentes sofrem um processo de elaborao segundo uma lgica muito
distante daquela do pensamento da viglia; eles so objeto de deslocamento, condensao e de uma
tendncia figurabilidade que transforma os pensamentos verbais em uma linguagem plstica, figurada e
rica em potencial metafrico: trata-se do processo primrio. A elaborao onrica implica, portanto, uma
regresso no modo de funcionamento mental que abarca o aspecto formal do sonho. Ao mesmo tempo,
na anlise do contedo do sonho, revela-se um material que tem como fonte o infantil recalcado; o infantil
refere-se ao reavivamento de marcas, lembranas e fantasias construdas e originadas em um tempo pr-
histrico da vida do sujeito, e o recalcado conduz formulao da hiptese de um lugar virtual no qual
esse infantil est alojado: o sistema inconsciente. Assim, temos tambm o aspecto temporal e tpico da
regresso, que vm complementar o primeiro. Na verdade, o aspecto da regresso primeiramente
enfocado pr Freud o tpico, j que ele prope que no sonho se d um fluxo regressivo das excitaes no
interior do aparelho psquico contrariamente ao fluxo progressivo no estado de viglia que parte do plo
motor, passa pelas marcas mnmicas do sistema inconsciente e atinge o plo perceptivo com a experincia
alucinatria do sonho.


Ora, esse modelo da regresso refere-se a um processo psquico-representativo, ou seja: a forma primitiva
da expresso onrica ainda representacional, ainda que no-verbal, e o infantil recalcado implica marcas
mnmicas que so, afinal, elementos primitivos do pensamento. Enquanto processo psquico, ele no
concerniria ao mbito somtico. Trata-se, ento, de um conceito que no se presta psicossomtica?
Vamos assinalar alguns aspectos que podem servir de subsdio para uma interpretao diferente.


11.1 A pulso como conceito-limite


Antes de prosseguir na discusso do problema da regresso, vamos comentar brevemente o conceito
freudiano de pulso. Construdo a partir dos estudos da sexualidade humana, esse conceito fundamental
nos faz lembrar o tempo todo, a base somtica sobre a qual se assenta a psicossexualidade humana.
Enquanto conceito-limite entre o somtico e o psquico, a pulso implica uma fora constante, uma
quantidade de excitao que, por sua origem interna em fontes somticas, coloca ao psiquismo atarefa
contnua de buscar os meios de process-la, deriv-la, transform-la; em suma, proporcionar a ela um
destino.


A concepo freudiana da primeira teoria das pulses, que prope a existncia de dois e apenas dois
grupos de pulses as pulses sexuais e as de auto-conservao ganha importncia para o nosso tema se
nos recordarmos da noo de apoio. O universo auto-conservativo refere-se, pr um lado, s idias de
necessidade e de sobrevivncia do indivduo e, pr outro, ao corporal e ao somtico. A vinculao entre
auto-conservao e corpo biolgico no direta e simples, e est sujeita a um questionamento que varia
com a interpretao que se faa da conceitualizao freudiana. Tem-se dado muita nfase ao fato de que o
corpo que a psicanlise trata o corpo ergeno, e de que a fonte da pulso (sexual) no , a rigor, a zona
corporal ergena, mas a prpria funo vital (instinto); de maneira semelhante, o alvo da pulso sexual no
seria o ato que implica um fazer com um objeto material (sugar, chupar, engolir), mas uma operao
psquica apenas anloga a ele (introjetar, incorporar metaforicamente um objeto psquico), ou seja, um
deslocamento do alvo do instinto: a pulso seria a perverso do instinto e, enquanto tal estaria em um
registro em absoluto heterogneo ao daquele (Laplanche, 1985).


Pode-se pensar, no entanto, que no h razo plausvel a no ser a vigncia de um tabu para no
tocarmos no fato de que as pulses de auto-conservao se referem existncia biolgica do indivduo, e
que pr um apoio sobre esse universo nascem a sexualidade e a vida psquica humana. O tabu que me
referi tem a desvantagem de no nos permitir pensarmos com liberdade no possvel trnsito recproco
seria uma forma de transferncia? entre os dois grandes grupos de pulses. O alargamento do campo
de investigao que essa liberdade propicia o que permitiu alguns desenvolvimentos que outorgaram
necessidade o carter de um conceito de grande poder operacional na clnica das situaes no-
neurticas. Esse o caso evidente de Winnicott, mas tambm podemos identificar um movimento
anlogo em Aulagnier (1985)2, que nos chama a ateno para a importncia de considerarmos a
necessidade de prazer como uma questo de sobrevivncia psquica que est aqum do a mais prprio
da contingncia do objeto e do universo do desejo.


As pulses sexuais aparecem inicialmente apoiadas nas funes auto-conservativas; logo, porm,
encontram um rumo prprio, inicialmente no auto-erotismo, mas tambm pela construo de um universo
imaginativo e de uma relao com os objetos e com o mundo que muito se distancia das determinaes
biolgicas de um suposto instinto stricto sensu. Ora, a referncia s funes auto-conservativas no deve,
pr isso, ser esquecida ou suprimida; no podemos supor a possibilidade de um retorno da sexualidade ao
universo somtico, em uma espcie de movimento regressivo ? Ao falar dos distrbios da viso nos casos
de histeria, Freud supe a interferncia da pulso sexual sobre a funo auto-conservativa, uma vez que
qualquer rgo ou parte do corpo passvel de servir zona ergena (Concepo psicanaltica das
perturbaes psicognicas da viso, 1910); mas, alm do mecanismo de converso, no poderamos
levantar tambm o problema da somatizaes naturalmente, dentro de quadro conceitual j modificado
nas quais seria subjacente um mecanismo que implica uma transformao do mbito do desejo para o da
necessidade, pr um processo regressivo?


Essa transformao est presente tambm em outras formaes clnicas, como, pr exemplo, na
toxicomania. Nas adies, conforme j foi apontado pr diversos autores, encontra-se uma peculiar
distoro da lgica pulsional na qual, pr uma estranha metamorfose, as caractersticas mais bsicas da
pulso sofrem uma alterao substancial. Essa perverso da pulso se d em duas linhas principais:
primeiro, pr uma fixao exacerbada ao objeto, moda do fetichismo, transgride-se a lei da contingncia
do objeto para a satisfao da pulso; e, em segundo lugar, ocorre uma transgresso que busca recolocar
todo o universo do desejo eu quero a droga para o meu deleite no nvel da necessidade eu preciso
da droga para a minha sobrevivncia (Gurfinkel, 1986). A dependncia fsica e a sndrome de abstinncia
so apenas os sinais mais evidentes dessa metamorfose. Ora, tal observao nos faz considerar a
necessidade de incluir o problema das somatizaes no mbito de uma clnica ampliada que se dedique
ao estudo de diversos quadros psicopatolgicos que se afastam das neuroses de transferncia, no sentido
clssico (McDougall, 1994, 1991)3 . Poderamos at nomear esse campo como alm do paradigma das
neuroses, pr referncia obra de 1920, que significou uma virada conceitual fundamental no
pensamento de Freud e teve ecos importantes no que se refere ao estudo desses novos fenmenos
clnicos.


Utilizar o conceito de regresso para descrever as somatizaes simplesmente juntar um enigma ao outro
mais fcil quebrar duas nozes batendo uma contra a outra do que separadamente e tambm tomar
esse conceito mais dentro do esprito que o anima do que pr sua utilizao original. Nossa proposta seria,
pois, transformar um tabu em enigma.


Freud (1900, 1981), ao descrever os complexos mecanismos que esto na origem do sonho e dos sintomas
psiconeurticos o recalcamento, a regresso, a relao entre os processos primrio e secundrio faz
questo de enfatizar que no devemos esquecer a importncia da sexualidade como fonte das formaes
do inconsciente. Da a necessidade de estudarmos a teoria dos sonhos em conjunto com a teoria da
sexualidade. Ora, se negligenciarmos a importncia da pulso enquanto conceito-limite entre o somtico e
o psquico, corremos o risco de tomar o funcionamento mental como uma atividade independente e
alienada da base somtica da qual se originou e na qual est apoiada.


11.2 Regresso na anlise e alguns destinos


Retornemos, pois, a Freud. Queremos assinalar agora, mesmo que de maneira sucinta, alguns aspectos do
seu pensamento que podem ser resgatados de maneira frutfera para o nosso tema, e que so elementos
que j apontavam, de maneira latente, para a necessidade da ampliao a que nos referimos. Nosso ponto
de referncia o modelo do aparelho psquico apresentado em A interpretao dos sonhos.


Em primeiro lugar, destacamos os chamados sonhos de comodidade, aproximados pr Freud dos sonhos
de criana. O que os caracteriza a sua simplicidade, a ausncia da elaborao onrica, e a expresso quase
direta, no- deformada, de suas idias latentes; esses sonhos de adultos seriam justamente aqueles em que
faltam a referncia ao infantil sexual recalcado, ou seja, eles seriam a expresso mais direta do desejo
atual. Ora, o tratamento dado pr Freud a esses sonhos no captulo III do livro dos sonhos entra em franca
contradio com o princpio de que em todo sonho h necessariamente um desejo inconsciente infantil
recalcado que se associa aos restos diurnos ou ao desejo atual. Como compreender essa contradio?
Podemos recolocar o problema em termos do qu determina a ausncia total ou parcial da elaborao
onrica trabalho do sonho em determinadas situaes: trata-se simplesmente da no necessidade de
deformao ou, tambm, de alguma deficincia no funcionamento mental que interfere no caminho que
vai do desejo inconsciente at a sua manifestao no sonho manifesto? Nesse caso, o problema se localiza
nas dificuldades de expresso, processamento e derivao da excitao pulsional.


Diversos analistas, dentre os quais devemos destacar Marty4, acentuaram o fato de que a pobreza da vida
onrica pode ser um ndice decisivo de uma deficincia mais ou menos permanente nos processos de
simbolizao, o que implica uma propenso mais ou menos estrutural para a somatizao, condicionada
pela fraqueza, ineficincia ou ausncia de defesas psquicas; se o sonho a via rgia no estudo do
inconsciente, o trabalho do sonho pode ser tomado como um instrumento precioso de pesquisa sobre o
pr-consciente e sobre suas falhas de simbolizao. Se Freud partiu do pressuposto de um aparelho
psquico constitudo e razoavelmente intacto na vida adulta pelo menos at introduzir tardiamente na sua
obra o conceito de dissociao do Eu podemos levantar hoje o problema que ocorre quando esse
aparelho falha, seja pr uma falha bsica constitutiva, seja pr movimentos dinmicos que determinam
um mau funcionamento temporrio. O curioso que, se os sonhos de comodidade realizam desejos
oriundos das pulses de auto-observao, justamente a deficincia nos processos de simbolizao que
abre uma brecha pela qual a excitao psquica pode refluir para o mbito do soma.


Em segundo lugar, ressaltamos o problema do sonho da angstia, relacionado interrupo do sono e
funo do sonhar. Aqui atingimos a questo crucial da relao do sonho com o sono, ou do sonhar com o
dormir. O sonho de angstia que provoca o despertar justamente aquele em que o afeto de desprazer
vivido pelo Eu diante do desejo sexual expresso no sonho no pde ser contornado: o aparelho psquico
falhou no processo de deformao, e o afeto, no-susceptvel de ser metabolizado pelo processo primrio
como ocorre com as representaes, transforma-se em angstia. Ora, se o despertar implica um fracasso
da funo do sonhar, retornamos ao problema levantado anteriormente, a saber: o que determina as
falhas na elaborao onrica? O sonho, como guardio do sono, tambm possibilitador de uma existncia
psicossomtica equilibrada, j que o dormir uma atividade vital para a sade do organismo. O desejo do
Eu de dormir , na verdade, uma necessidade relacionada com as funes vitais, j que o Eu no nada
mais do que o representante da auto-conservao do indivduo (Freud denomina as pulses de auto-
conservao de pulses do Eu).


Aps insistir na origem necessariamente sexual da angstia desencadeada pr esse tipo de sonhos,, Freud
ressalta que a teoria do sonho de angstia pertence psicologia das neuroses. Bem, a transformao de
uma excitao sexual incapaz de derivao psquica em angstia justamente o ponto nodal do que Freud
denominou neurose atual! Como se sabe, esse tipo de neurose pode ser tomada como prottipo das
estruturas clnicas caracterizadas pela somatizao, e o estudo da neurose de angstia e suas vizinhas
neurastenia e hipocondria deve ser passagem obrigatria para quem se interessa pela psicossomtica. A
angstia justamente a formao sintomtica que mais pode ser localizada na fronteira entre o somtico e
o psquico, e o aspecto atual da etiologia das neuroses simples nos remete ao atual prprio dos sonhos
de comodidade; nesse sentido, atual e auto-conservativo se contrapem a infantil e psicossexual.


Em terceiro lugar, chamamos a ateno para os elementos acrescentados teoria do sonho pr Freud com
o surgimento do conceito de narcisismo (Freud, 1915)5. Freud assimila o processo regressivo da formao
do sonho a uma retrao narcsica que caracteriza o adormecimento: a libido reflui ao Eu, em uma
experincia de encapsulamento que todos necessitamos viver diariamente. O modelo utilizado para
expressar essa forma de regresso narcsica a existncia intra-uterina; o sujeito que dorme como o
embrio no seu ovo. Ora, essa regresso est distante de uma regresso puramente psquica, e alude muito
mais a um estado psicossomtico de no-perturbao. Se o sonho implica uma realizao alucinatria do
desejo, o dormir implica o silncio da atividade psquica, uma pausa do viver no mundo. Assim, o sonho
enquanto guardio do sono procura dar conta da excitao residual que tende a impedir a regresso
narcsica, para que tal excitao se torne incua: j que no pode ser totalmente eliminada, que pelo
menos seja neutralizada. O que podemos observar que o estudo do dormir, complementar ao do sonhar,
mostra-nos a impossibilidade de construir uma teoria do sonho que se limite ao estritamente psquico; se
assim fizssemos, estaramos operando uma dissociao que trata a atividade mental como separada e
independente, conforme nos adverte Winnicott. Os distrbios do sono talvez sejam o prottipo de toda
perturbao psicossomtica, j que neles se verifica como uma falncia das funes psquicas atinge as
funes vitais.


Finalmente, imprescindvel dirigirmos nossa ateno para a revoluo no pensamento freudiano, que
significou a introduo, em 1920, do conceito de pulso de morte. O sonho no mais necessariamente
uma realizao do desejo; o princpio do prazer deixa de ser o soberano absoluto da vida mental. H uma
funo arcaica do psiquismo que se manifesta nas situaes-limite de traumatismo violento e que busca,
atravs dos processos de ligao, dar vazo a um excesso de excitao que sobrepe o limite do tolervel e
processvel pelo psiquismo em condies normais. Nesses casos, a realizao alucinatria do desejo
posta em segundo plano diante das exigncias do estado de emergncia.


Alm do princpio do prazer, a simbolizao um a mais que chega sempre atrasado. Est aberto o
campo de estudo para aquilo que ultrapassa a capacidade de trabalho do aparelho psquico e que,
potencialmente, pode atingir o soma. Qual o sistema defensivo que o psico-soma lana mo nos casos de
traumatismo intenso?


Em outra direo, a teoria da pulso de morte recoloca a problemtica da regresso em um plano mais
geral que inclui a existncia biolgica. A pulso busca como meta final, uma regresso ao estado anterior
que , em ltima instncia, o estado inorgnico. Aqui Freud introduz um enigma e uma pedra no sapato a
quem procura fundar a sua disciplina exorcizando qualquer referncia biologia e ao apoio do pulsional
sobre o somtico. Em que direo aponta a desorganizao psicossomtica seno do estado inorgnico?
A soluo final da pulso de morte-desejo de no-desejo no , ao mesmo tempo, uma eliminao do
trabalho do sonho descrito por Freud na psicologia dos processos onricos? Novamente, estamos no campo
do fracasso dos processos de simbolizao; com a teoria da pulso de morte, temos um rico material
metapsicolgico para retrabalhar essa problemtica.


Em uma das Novas conferncias introdutrias, de 1932, Freud se dedica a uma reviso da teoria dos
sonhos. Aps uma cuidadosa re-exposio das concluses apresentadas no texto de 1900, pe em questo
a sua tese principal: o sonho uma realizao de desejos? O problema em foco so os sonhos que
aparentemente contradizem tal proposio. Se, inicialmente, combate tal tentativa de refutao com
argumentos clssicos com a diviso entre sonhos optativos, sonhos de angstia e sonhos punitivos em
seguida reconhece os limites de sua tese principal no caso dos sonhos traumticos. Neles, h uma
regresso segundo suas prprias palavras a um acontecimento traumtico muito penoso, sem que se
possa reconhecer qualquer realizao de desejo; Em um juzo, no devemos fugir de confessar que neste
caso falha a funo do sonho.


A modificao que Freud (1932)6 prope de que o sonho uma tentativa de realizao de desejos que,
no obstante, pode falhar. Em determinadas circunstncias, o sonho pode no conseguir ou o faz muito
imperfeitamente atingir o seu propsito, ou tem que abandon-lo; a fixao inconsciente a um trauma
parece ser o principal desses impedimentos da funo do sonho. O sujeito sonha porque o relaxamento
noturno da cesura deixa entrar em atividade o impulso emergente da fixao traumtica; mas falha a
funo de sua elaborao onrica, que pretendia transformar as marcas mnmicas do acontecimento
traumtico em realizao de desejo. Nessas circunstncias surge a insnia; o sujeito renuncia dormir pr
medo do fracasso da funo onrica. O princpio do prazer nocauteado ele falha quando se d uma
regresso fixao inconsciente de um trauma ou, poderamos agora acrescentar, quando se presentifica
uma falha bsica concernente a acontecimentos ambientais que romperam a barreira do sistema
defensivo de pra-excitaes (conforme modelo da vescula em Alm do princpio do prazer).


Aqui esto em jogo alguns dos pontos anteriormente mencionados: a falha da elaborao onrica e a
problemtica da insnia, maneira dos sonhos de angstia, assim como a retomada do traumatismo a
partir da proposio da pulso de morte. A questo do narcisismo pode ser depreendida justamente no
desmoronamento das defesas de um Eu impotente e na ferida que da decorre; a questo da regresso ao
soma, conforme propomos a partir dos sonhos de comodidade, um passo adiante que precisaramos
acrescentar. Ora, o que observamos aqui como a teoria do sonho sofre transformaes uma reviso
que esto evidentemente determinadas pela evoluo terico-clnica do trabalho de Freud: esta passou
pelo estudo da psicose e pela introduo dos conceitos de narcisismo, pelos impasses e limitaes das
anlises e a formulao da pulso de morte e, nos dois casos, pela lenta e progressiva construo de uma
metapsicologia que inclusse a possibilidade de compreender o que hoje chamamos de limites da
simbolizao. Nesse processo, reconhecemos na regresso uma noo que esteve bastante presente
como pano de fundo, mesmo que tenha sido explicitamente trabalhada nos termos aqui propostos.


maneira de sntese, podemos formular a idia de uma srie de formaes sintomticas segundo o grau
de simbolizao nelas implicado. Trata-se de um modo tosco de esquematizar uma realidade complexa e
multifacetada. Em uma ponta da srie se encontra o sonho e, na outra, a somatizao. O modelo do sonho
traumtico e a teoria da angstia nos proporcionam os meios para preencher, de modo mais ou menos
provisrio e esquemtico, os elos intermedirios dessa cadeia. A ao, que em uma formulao inicial
tomada como oposta representao, encontra-se agora em um lugar intermedirio, mesmo porque a
repetio transferencial justamente uma operao privilegiada em que se d uma ao que representa. A
repetio compulsiva sinal e efeito da pulso de morte tende a esvaziar o sentido da ao por seu
carter evacuativo e nirvnico e, nesse sentido, encontra-se um passo adiante na direo da somatizao.
O sonho traumtico guarda um potencial simbolizante justamente pr ser um sonho, ainda que nele se
evidencie a falha bsica do princpio do prazer.


A angstia, formao sintomtica to dificilmente tematizvel, ocupa tambm algum lugar intermedirio
nessa srie do sonho ao soma. Ela ao mesmo tempo sinal e efeito da falha na elaborao onrica, que
conduz interrupo do sono; podemos compreend-la, em relao ao sonho traumtico, como um corpo
estranho (quisto) de acmulo de energia no derivvel, cuja impossibilidade de dissoluo abre o caminho
para a compulso repetitiva. A teoria da angstia vem, pois, complementar e at certo ponto pr em xeque
a psicologia dos processos onricos proposta em A interpretao dos sonhos; nessa reviso, encontramo-
nos curiosamente diante da teoria do trauma psquico que foi abandonada e posteriormente retomada pr
Freud em outros termos. Sonho de desejo, repetio na transferncia, sonho traumtico, angstia,
compulso repetio incluindo o acting ao pura e somatizao: eis aqui uma frmula simples, uma
srie de formaes heterogneas a ser tomada de modo no-linear. Poderamos continuar nessa linha de
pensamento buscando encontrar o lugar de outros fenmenos clnicos; dentre eles, cabe destacar as
formaes de carter.


O que aqui propomos um modelo a ser submetido verificao, mesmo porque o essencial do enigma
permanece de p: como se do o trnsito e a transformao entre essas diversas formaes? O que esse
modelo metapsicolgico fantasia cientfica nos permite pensar os fluxos progressivos e regressivos em
um funcionamento psicossomtico, buscando assim compreender seu equilbrio, suas organizaes, suas
falhas e desorganizaes; uma de suas vantagens considerar as formaes sintomticas no plano de um
funcionamento geral do Psicossoma, como complemento e contraponto tendncia de considerar
prioritariamente as estruturas (personalidade somatizante, estrutura aditiva, caso-limite, psiconeurose,
etc.). O nico ponto de apoio que temos o princpio econmico de Freud, segundo o qual h uma
quantidade de energia ou de excitao neste caso, psicossomtica que circula no psique-soma.


Ao destacar os quatro elementos do pensamento Freudiano o sonho de comodidade, o sonho de
angstia, a retrao narcsica do sono e o conceito de pulso de morte buscamos apontar alguns
caminhos que, no nosso entender, devemos seguir para promover uma ampliao do campo com vistas a
nele incluir o problema da psicossomtica. Com esta ampliao, a psicanlise certamente no sai ilesa; ela
se transforma, se enriquece e , em certo sentido, colocada em xeque. A psicossomtica, pr seu lado,
encontra uma base slida a partir da qual pode se desenvolver, evitando ao mesmo tempo reproduzir o
mesmo erro que busca corrigir: a dissociao entre psique e soma. Procurando ressaltar, tambm, como o
conceito de regresso, se tomado de maneira ampliada e levando em conta todo o seu potencial heurstico,
uma ferramenta essencial para o estudo do fenmeno psicossomtico.


1 Freud, S. (1900) La interpretacin de los sueos. Obras completas. Madrid,

Biblioteca Nueva [OC-BN], 1981.

2 Aulagnier, P. Os destinos do prazer. Rio de Janeiro, Imago, 1985

3 Mc Dougall, J. Teatros do corpo. So Paulo, Martins Fontes, 1991. Cap. VI:

Afetos: disperso e desafetao.

4 Marty, P. Los movimentos individuales de vida y de muerte. Barcelona,

Toray, 1984.

5 Freud, S. (1915) Adicion metapsicologica a la teoria de los sueos

6 Freud, S. (1932) Nuevas lecciones introductorias al psicoanlisis. op. cit.


Bibliografia : GURFINKEL, Decio

PSICOSSOMA I Psicossomtica Psicanaltica Casa do Psiclogo, 1997

Artigo apresentado no I Simpsio de Psicanlise e Psicossomtica


12.0 A investigao


A investigao psicossomtica de um paciente reveste-se da mesma importncia que a investigao mdica
ou psicanaltica: deve estabelecer um diagnstico, do qual decorre a teraputica que prope.
Diferentemente da investigao mdica atual, s vezes longa, repetida e com freqncia completada pr
exames paramdicos e laboratoriais, exigindo diversos deslocamentos do paciente, ela extempornea e
apenas excepcionalmente se apoia em testes psicolgicos. Diferentemente tambm da investigao
psicanaltica, ela d conta do duplo aspecto, psquico e somtico, da economia do paciente.


A obra Linvestigation psychosomatique1 de 1963 continha, em si mesma ou em potencial, o esprito da
psicossomtica atual. Essa obra salientava a importncia da investigao, para que se evidenciasse uma
srie de personalidades relativamente novas no campo analtico: os pacientes somticos. A partir dos
ensinamentos de Freud, adotando o esprito da pesquisas freudiana, a psicossomtica se punha procura
de um saber adaptado a seu objeto. A partir de 1963, a teoria psicossomtica ganhou corpo,
particularmente graas ao enriquecimento conceitual fornecido pelas prprias investigaes.


Uma investigao psicossomtica d conta, de fato, de um conjunto. Ela no somente aprecia a evoluo
de um indivduo, o paciente, como tambm testemunha o saber terico, clnico, e a arte prtica do outro
parceiro do confronto: o investigador. Ela representa freqentemente um primeiro passo teraputico. ,
para aqueles que aceitam ouvir e ver alm de seus conhecimentos, uma experincia de pesquisa renovada
sem cessar. Direta ou indiretamente transmitida, a investigao constitui uma base de discusso e de
ensinamento da psicossomtica.


12.1 A Relao


O investigador nada sabe de um paciente que encontra pela primeira vez. E vai ter que saber muito. Como
dever proceder para conduzir a longa busca de investigao, obrigatoriamente ativa em alguns
momentos, sem perturbar os ritmos naturais do paciente (ritmos de elaborao mental, de expresses
fsicas, de permutas), os nicos que cuidam em princpio de suas defesas e que evitam uma crise, talvez
perigosa da doena somtica eventual?


O investigador ainda ignora como vai proceder quando conhecer melhor o paciente. Assim, fica
especialmente atento, nos primeiros minutos da entrevista, ao hbito, s vestimentas, mmica, aos
movimentos, postura e, claro s primeiras palavras de seu parceiro. Tambm evita falar em primeiro
lugar e, sobretudo interrogar. Entretanto, encoraja a fala do paciente de maneira neutra atravs de Sim?,
de mmica, de gestos que significam sua abertura. Com efeito, deve se deixar levar durante um tempo pelo
ritmo do outro, pelo ritmo que o outro adota e modula de acordo com os contedos de seu discurso. As
aes e reaes do paciente lhe indicam progressivamente, deste modo, a melhor maneira de intervir ou
de se calar. Uma atitude sistematicamente muda do investigador pode ser to nociva para o paciente
quanto uma atitude de intervenes para outro. Mal distribudas em um mesmo sujeito, as duas posies
podem se revelar igualmente nefastas. Cada uma delas pode, com efeito, desencadear um afluxo de
excitaes no elaborveis mentalmente, mal exprimveis muscularmente. As excitaes correm ento o
risco de transferir seus efeitos para um setor somtico silencioso no momento.


Considerando todos os sinais que recebe e atravs de uma conduta afetiva cuja benevolncia se adapta s
necessidades (raramente aos desejos) do paciente, o investigador desempenha seu papel inicial, papel que,
s vezes, poder abandonar em seguida, ao menos parcialmente.


Algumas investigaes so evidentemente mais fceis de conduzir do que outras, que chegam a esgotar o
mdico. De qualquer maneira, um investigador sabe, antes de mais nada, que um paciente, fugidio ou
direto, amigvel ou agressivo, no inventa nada para ele. As lacunas, os silncios, as insuficincias, as
inadequaes e adaptaes de diversas ordens sempre reproduzem o aspecto de um confronto anterior do
sujeito (conforme a organizao de sua personalidade, em diferentes idades) com situaes fundamentais
ou ocasionais de sua vida, que se dever descobrir. Na expectativa, atravs de mltiplas identificaes
recprocas, com conscincia desse estado de fato que o investigador desprende seu status daquele do
paciente. Assim, as informaes que procura no ganharo corpo seno atravs da relao, pela relao.


12.2 A tarefa do investigador


Cabe a ele adquirir, nas condies que acabamos de considerar, a soma de informaes necessrias para
determinar ao menos a primeira forma de teraputica. As perguntas que se faz o investigador e que
determinam toda sua concepo da economia, do dinamismo e das tpicas psicossomticas podem ser
assim resumidas: como o paciente est organizado, mentalmente em primeiro lugar (noo de estrutura)?
Como funcionou e funciona habitualmente e menos habitualmente em sua vida ntima e relacional (noo
de particularidades habituais principais)? A que referncias de sua vida anterior (de sua primeira infncia e
de sua infncia, sobretudo) as evolues das patologias somticas passadas, recentes ou atuais podem
remeter? Permanece uma ltima questo, que freqentemente ser considerada apenas aps o final da
investigao: pr que este tipo ou estes tipos de doenas somticas, neste sujeito?


Os pacientes que consultam no esto em condies de responder a tais perguntas. Assim, o investigador,
vigilante antes de tudo, adota a seguinte estratgia: deixar o paciente andar sozinho o mximo possvel,
evitar as rupturas de seu ritmo relacional, aproveitar os elos associativos (anamnese associativa) que se
apresentam, reconduzir aquele que se perde aos problemas centrais, no fazer perguntas demasiado
complexas, do estilo das anteriores, a no ser no final da investigao. De acordo com os pacientes, alguns
desses diferentes termos prevalecem naturalmente sobre outros.


A maneira de falar do paciente informa rapidamente:

- sobre seu hbito, ou no, de se comunicar, assim como seus nveis verbal e cultural;

sobre a qualidade de sua relao. Demasiado franca, despejando diretamente contedos afetivos, a relao
verbal indica uma ausncia de defesas neurticas. Defensiva, ela procura ocultar conflitos (que situa
tambm). Os traos de carter com freqncia se anunciam no estilo do discurso e nos tons da voz. As
defesas intelectuais facilmente so lidas; sobre a qualidade de sua organizao pr-consciente, de acordo
com as associaes espontneas (cujos nveis so retidos); sobre a presena subjacente do inconsciente
(lapso, indeciso ou suspenso do verbo, pr exemplo). Sobre sua excluso: o fatual e o atual esto em
primeiro plano e os fatos anteriores relatados em um estilo direto, que no testemunha uma disposio
dramtica, mas uma pobreza associativa;


sobre o lugar ocupado pela doena: considervel, negligenciveis, objeto de denegao ou de recusa s
vezes; sobre o valor objetal da doena, afetivamente investida (preenchendo um vazio objetal ou
substituindo de modo til um objeto desaparecido, mas eventual marca hipocondraca tambm).


12.3 A expresso corporal


A expresso da motricidade em primeiro lugar e suas variaes, elementos mais ou menos inconscientes,
mas considerveis, da apreenso corrente de qualquer relao, fornece, j se sabe, inmeras informaes
ao observador. Alguns sujeitos neurticos, graas ao trabalho mental, fazem com que tudo de sua
afetividade e de seus conflitos passe para mecanismos de defesa observveis no discurso. Em outros
(neurticos mal mentalizados, neurticos de comportamento), ao contrrio, tudo passa para atividades
fsicas ou expresses corporais. Para a maioria, elaborao mental e expresses corporais andam juntas,
desigualmente repartidas no tempo, segundo a intensidade das excitaes. O investigador, atento aos
sistemas privilegiados dos sujeitos, aprecia seus movimentos, suas alternncias, suas reciprocidades, bem
como sua evoluo no decorrer da entrevista.


A hipertonia muscular particularmente legvel. Mostra-se como o sinal mais imediatamente sensvel dos
transbordamentos do aparelho mental pelas emoes. Uma significativa tonicidade da postura (axial e
perifrica), da gestualidade, da mmica, d conta de incio da tenso interna do sujeito. medida de seus
conflitos habituais reativados pela consulta, ainda no expressos (agressividade diretamente muscular de
tipo primrio colocando a elaborao mental em curto-circuito), ela acompanha freqentemente uma
ansiedade difusa (agressividade psquica contida) que reconhecer mais tarde, talvez, seu objeto.
acompanhada de tremores, sobretudo das mos; ope-se a uma facilidade relacional que trai quando esta
ltima falsa.


Tambm se descobrem, alm da motricidade, manifestaes ditas vago-simpticas, que testemunham os
mesmos excessos de excitaes. Os risos e os choros revelam-se em geral de fcil interpretao. A mmica
de fantasia era objeto de um estudo particularmente justificado em Linvestigation psychosomatique de
1963. A mmica de fantasia indica a existncia ou, pelo menos, a tentativa de uma elaborao mental.


Estando sua relao com o paciente progressivamente instalada, j estando informado, devido vigilncia
do status, ao menos atual, sobre este, o investigador, cujos conhecimentos e arte clnica vo poder se
desenvolver vai recolher mais ativamente se for preciso, as informaes necessrias. Deve agora conhecer
da melhor maneira: as qualidades fundamentais, habituais e atuais, da organizao e do funcionamento
mental; as relaes temporais entre mudanas ocorridas no setor mental e a evoluo da doena somtica;
a natureza dos traumatismos (situaes ou acontecimentos) que fizeram o habitus mental do sujeito variar
(passagem do habitual ao atual); a relao entre a natureza e o peso dos traumatismos em questo e a
organizao da personalidade em seu desenvolvimento anterior. De fato, o essencial da vida interior e
relacional do paciente que dever ser descoberto progressivamente.

12.4 A estrutura fundamental


A estrutura fundamental resulta esquematicamente, primeiro da qualidade psquica segundo a organizao
dos dois sistemas tpicos freudianos, a seguir das relaes complexas entre o funcionamento mental e os
comportamentos. As diversas proposies so complementares. Uma organizao do Ego de acordo com a
Segunda tpica (neuroses mentais e neuroses bem mentalizadas) implica uma organizao satisfatria do
Pr-consciente da primeira tpica, ao mesmo tempo que exclui a prevalncia do comportamento. A
ausncia de um Superego ps-edipiano, ao contrrio, assinala a fragilidade do Ego, assim como os riscos de
uma m mentalizao e da prevalncia do comportamento (neuroses mal mentalizadas e neuroses do
comportamento). Dificuldades clnicas diferenciais apresentam-se. As mais significativas so: distinguir a
ferida narcsica causada pr uma perda de objeto de um complexo de castrao, distinguir as ofensas
narcsicas ou a vergonha (muitas vezes intituladas de culpabilidade pelos prprios pacientes) de uma
culpabilidade ps-edipiana, distinguir o Superego ps-edipiano dos imperativos de outras origens,
distinguir enfim as atividades comportamentais de aparncia edipiana daquelas de uma organizao genital
da fase edipiana.


As qualidades do Pr-consciente (espessura das camadas de representaes, ligaes entre
representaes, permanncia do funcionamento) bem como a comunicao entre Inconsciente e Pr-
consciente que a isto se relaciona so, definitivamente, as melhores garantias de uma organizao mental,
seno defensiva face aos conflitos, pelo menos adaptada elaborao dos conflitos e aberta relao (
eventual relao psicoterpica, pr exemplo, que aqui interessa particularmente). O conjunto dessas
caractersticas aparece atravs das associaes (que o investigador pode provocar agora, at mesmo ele
prprio estabelecer abertamente, dos sonhos espontaneamente descritos ou solicitados (seu contedo,
sua textura), dos produtos imediatos de recalcamentos (lapsos, pr exemplo), do simbolismo das
representaes.


12.5 Particularidades habituais, caractersticas atuais


Diferentemente da estrutura fundamental considerada como inamovvel na idade adulta, aqui se trata
portanto de variveis para um mesmo indivduo. A avaliao sintomtica mostra-se particularmente
delicada em psicossomtica, medida que, para apreender as transformaes ocorridas paralelamente
doena, as caractersticas atuais devem ser comparadas s particularidades habituais. Com efeito, estas
ltimas no so automaticamente evidentes para o investigador, que dedica, pois sua ateno s marcas
mais precisas e mais amplas (elas se entrelaam nas outras) da economia habitual e atual do paciente,
como tambm a seus movimentos, que se referem em particular:

sintomatologia neurtica, de carter, de comportamento. Semiologia das angstias, das fobias, das
depresses, da agressividade, da culpabilidade; aos investimentos ativos e passivos e aos contra-
investimentos, internos (lugar da doena, aceitao ou no das regresses, entre outros) e externos
(familiares, profissionais, sociais). A determinao dos lugares e dos momentos mostra-se freqentemente
frutfera e reveladora; atividade sexual e suas qualidades (essencialmente orgstica, complexa,
sublimada, perversa); economia mental (que repousa em uma estrutura que ela define): insuficincia
fundamental do aparelho psquico, com facilidade de desorganizaes, irregularidades do funcionamento
mental (transbordamentos momentneos das possibilidades de elaborao pr excesso de excitaes ou
represso de representaes), regresses, desorganizaes no decorrer de depresses essenciais.


12.6 Os traumatismos


A descoberta dos traumatismos que foram a origem das doenas somticas e particularmente da doena
atual constitui uma fase rica da investigao. Essa fase , s vezes, isolada porque se trata de uma busca
sistemtica do investigador. Em outros casos, ela se dispersa, tanto ao sabor das associaes prudentes do
terapeuta. Os traumatismos permanecem nos quadros econmicos individuais que estabelecemos
anteriormente. Oriundos de uma excitao excessiva dos instintos ou pulses que a organizao
psicossomtica dos sujeitos no pode encarar, os traumatismos se definem pela quantidade de
desorganizao que produzem e no pela qualidade do acontecimento ou da situao que os produzem.
Assim, um traumatismo decorre da relao entre a excitao e a defesa psicossomtica do sujeito em
questo.


Percebe-se, nestas condies, que a descoberta dos traumatismos que levaram s desorganizaes mais ou
menos significativas dos pacientes representa uma fase privilegiada da investigao, no sentido de que
finalmente revela: a sensibilidade dos sujeitos a certos tipos de acontecimentos ou situaes; seus nveis de
excitabilidade, isto , no setor mental, seus investimentos, seus desejos, suas defesas e seus conflitos
profundos (despertados pelos acontecimentos); as fraquezas de suas organizaes (e, atravs disso mesmo,
suas organizaes) mentais e somticas. No setor do comportamento no elaborado psiquicamente
(neurose mal mentalizadas e de comportamento), no se trata muito de conflitos internos. O traumatismo
corresponde dura perda (todavia difcil de descobrir s vezes) de um objeto (pessoa, organizao
conjugal, profissional ou de amizade, pr exemplo) diretamente investido enquanto presena real.


Os traumatismos sofridos pelo sujeito durante a investigao (paciente mal recomendado, quadro imposto,
evocao dolorosa de traumatismos anteriores, inabilidades do investigador, pr exemplo) causam ao
investigador o mesmo problema de apreciao das excitaes e das defesas particulares do sujeito, com a
vantagem, entretanto, de uma possibilidade imediata da dosagem das excitaes e das pra-excitaes. As
pra-excitaes no podem naturalmente intervir seno no sentido de um reforo ao menos passageiro das
defesas habituais do paciente. A iniciativa de um deslocamento provisrio da situao perigosa do sujeito
para uma posio mais calma, mais operatria; a explanao de seu prprio exemplo de sensibilidade e
de reaes, continuam a ser, em todo caso, sistemas de intervenes pra-excitantes quase sempre ao
alcance do terapeuta.


Sempre necessrio fiscalizar de modo particular o final de uma investigao.


Qualquer uma das excitaes anteriores, mais ou menos dissimulada, pode de fato permanecer ou
ressurgir aps o tratamento. Alm disso, o investigador, interlocutor de peso, vai desaparecer. A perda do
objeto que representou far-se- sentir diferentemente, conforme a estrutura dos sujeitos, mas a
freqncia originar um momento depressivo. O mdico sabe, em geral, como o paciente vai poder
negociar ou no essa depresso. Submetendo o paciente proximidade da separao, tomar ento,
enquanto houver tempo, as ltimas medidas pra-excitantes. A essas se acrescentar quase sempre a
abertura teraputica, nova esperana pr vezes considervel, tranqilizadora e anti-depressiva. No se
deve contudo exagerar os riscos traumticos de uma investigao cujo conjunto, via de regra, acalma os
pacientes.


12.7 Os antecedentes


O interesse pelas origens mais ou menos distantes e pela evoluo, na vida do paciente, de qualquer
elemento de sua organizao constitutiva, dinmica ou econmica, permanente. Pode dar lugar a uma
busca sistemtica, a propsito de perodos ou de momentos relativamente recentes, ou mais antigos, da
idade adulta, da adolescncia, da puberdade, do perodo de latncia, da infncia ou da primeira infncia:
perodos ou momentos relativos, a maioria das vezes, ou a fatos de ordem traumtica (acontecimentos
familiares, pr exemplo), ou a fenmenos naturais do desenvolvimento (de ordem edipiana inicial, ou da
puberdade, pr exemplo) relacionados a certas idades determinadas pelo investigador.


Assim, a ateno recai ao menos:


Quanto estrutura, sobre o desenvolvimento organizador do Pr-consciente e de seus pontos de partida
inconscientes: relaes com a me, desde a gravidez at um ano, nos setores de excitaes e pra-
excitaes, conforme as funes em ponta evolutiva; separaes; mes substitutas; figura paterna;
freqncia e idades das mudanas de situao; acontecimentos que favorecem ou desfavorecem as
organizaes da sensrio-motricidade, das linguagens e, globalmente, de todas as ligaes internas e
externas habituais.


Quanto s particularidades habituais, sobre as idades de aparecimento dos sintomas e sobre as motivaes
perceptveis dos sistemas de defesa: as idades crticas do desenvolvimento sugerem pr si ss adaptaes
definitivas. As marcas neurticas mentais (angstias, sintomas clssicos) remetem s fases da evoluo
libidinal. As marcas caracteriais, com freqncia relacionadas a uma insuficincia das defesas mentais, mas
igualmente ativadas pela evoluo libidinal, remetem ao mesmo tempo a acontecimentos, a situaes, a
encontros familiares ou outros.


Quanto organizao econmica e dinmica atual da vida: sobre a organizao mental progressiva e o
aparecimento das defesas de diversas ordens, sobre a sucesso dos investimentos (em todos os sentidos da
palavra), dos contra-investimentos e dos sobre-investimentos e sobre as motivaes que se podem
perceber destes.


Quanto patologia somtica, sobre as diversas afeces a partir da primeira infncia, sobre sua natureza,
sobre seu parentesco ou no com a afeco atual, sobre o processo de seu surgimento, sobre sua evoluo,
suas complicaes, sobre sua correspondncia no tempo com outros acontecimentos.


A explorao, ocasional ou mais sistemtica dos diferentes estados da famlia antiga e atual, da
escolaridade, da evoluo da sexualidade, da profisso e de sua histria, das distraes e dos diversos
interesses de qualquer poca, revela na maior parte das vezes indcios que permitem provocar associaes
reveladoras. Essas associaes do paciente, a propsito de lembranas ricas de seu inconsciente, informam
sobre as atmosferas afetivas do passado, finalmente mais confiveis que as prprias lembranas. O
entrelaamento de dois tipos de informaes: de um lado, associaes do sujeito a propsito de
lembranas e, de outro, testemunhos de fatos de natureza diversa encaixando as lembranas em lugares e
momentos relativamente definidos, d ao investigador, sem dvida, um sentimento mais ou menos
adequado dos acontecimentos considerados.


Em um esquema tcnico, pode-se dizer que a atitude do investigador consiste sucessivamente: em
determinar os lugares e idades dos fatos alegados; em encaixar (em fixar provisoriamente) o paciente
nesses lugares, idades e fatos; em provocar, em momentos posteriores, associaes a seu respeito; em
remontar, enfim, o tempo, na perspectiva de contra-desenvolvimento que convm.


12.8 Limites, dificuldades, armadilhas da investigao


Beirar o essencial vital de um indivduo em menos de duas horas de uma investigao parece s vezes um
desafio. De qualquer modo, para que o psicoterapeuta posterior, ele prprio ou um outro, no fique
desorientado pr um paciente que no corresponde ao tipo inicialmente examinado ou que lhe foi
transmitido, necessrio conhecer os limites, as dificuldades e as armadilhas da investigao.


As dificuldades da investigao revelam-se sobretudo de ordem semiolgica. J citamos exemplos
significativos concernentes apreciao do nvel do funcionamento mental, dos equilbrios entre a
mentalizao e os comportamentos, da qualidade essencial das defesas aparentes, da castrao, do dipo,
do Superego, da culpabilidade (a distinguir das feridas narcsicas). Sem dvida, na avaliao dos diversos
tipos de depresses, de angstias, de sadomasoquismos, e na determinao da continuidade ou no do
funcionamento mental que ainda se corre o risco de cometer o maior nmero de erros.


Quanto s depresses, deve-se saber distinguir, na atualidade, uma depresso essencial de uma depresso
sintomtica (mentalizada), saber determinar a permanncia e a antigidade de uma depresso sintomtica
latente, saber medir a qualidade das depresses anteriores (uma depresso essencial recente, mesmo de
longa durao, pode ter desaparecido no momento da consulta, enquanto que uma doena grave
prossegue seu curso).


Quanto s angstias, difusas ou objetais, s vezes dos dois tipos, sabe-se que vo da expresso de uma
aflio do beb (a regresso a esse estado freqente em certos sujeitos) at o sinal de alarme das
angstias objetais acompanhando a agressividade edipiana.


Quanto aos sadomasoquismos, narcisos, relacionais, morais, mentais ou de comportamento, convm
considerar seu valor econmico com ligao ertica ou sem ligao (do tipo das neuroses de destino) onde
se observa a ausncia de uma integrao de satisfaes passivas, onde os riscos somticos so graves.

Para determinar as descontinuidades do funcionamento mental, alm das noes de depresses essenciais
anteriores ou de cefalalgias marcadas, a dificuldade grande. Pode-se determinar alguns momentos de
descontinuidade durante a prpria investigao e descobrir, s vezes, sua origem: organizao mental
frgil, interrompida menor variao afetiva ou ruptura do ritmo da relao; inibio, evitao ou
represso das representaes, sobretudo erticas ou agressivas. Disso se deduz, empiricamente, de acordo
com o contexto, que pode ocorrer habitualmente, h mais ou menos tempo, a mesma coisa.


As armadilhas da investigao encontram-se antes de mais nada na apreciao do nvel de funcionamento
mental do paciente. Alguns investigadores tm horror ao vazio mental, mesmo parcial, do outro; outros
procuram a qualquer preo. Todas as projees so ento possveis. Entre as inmeras fontes de erros, a
seduo, s vezes primeiramente unilateral, depois freqentemente recproca, figura em primeiro plano. O
contrrio, a rejeio, tambm existe.


Um dos maiores enganos provm da melhora transitria do funcionamento mental do paciente durante a
investigao, verdadeiro revigoramento que se deve presena atenta, at mesmo excitante, do
terapeuta.


O fenmeno revelaria dois aspectos de uma duvidosa onipotncia do investigador: o prpria satisfao
mais ou menos consciente deste, e tambm a do paciente que se sente renascer. Ainda que depois pouco
reste, no paciente, de sua ressurreio mental (porm se abriu sem dvida uma perspectiva neste sentido),
o terapeuta corre o risco de se decidir cedo demais pr uma facilidade teraputica. Passada para o futuro
terapeuta, essa facilidade apenas aparente vai finalmente desorient-lo.


Um bom meio para no cair nas armadilhas de uma investigao e transmitir eventualmente ao terapeuta
dados mais seguros, aplicar rapidamente a classificao psicossomtica ao sujeito que se acaba de
examinar (os testemunhos da consulta revelam-se ento muito teis). Porque fragmentrios, parcelares (o
que se pode, pr outro lado, justamente reprovar), seus ttulos e sua ordem retificando com freqncia a
opinio espontnea do terapeuta, remetem-no a uma realidade semiolgica pr vezes mais severa que a
de sua afetividade. Isto particularmente perceptvel nos check-up com valor preventivo que podem ser
provocados.


A investigao psicossomtica realiza-se, no fundo, em uma srie de representaes psico-afetivas do
terapeuta, a propsito do paciente que tem diante de si. Essas representaes se constituem no mesmo
momento a partir de uma identificao com o sujeito e a partir de associaes prprias. O investigador, que
permanentemente elabora suas impresses, procura progressivamente delimitar, ao mesmo tempo, no
paciente: suas dimenses tpicas mentais (qualidade e nvel evolutivo mximo do funcionamento); suas
dimenses dinmicas mentais (pulses, elaborao, conflitos, defesas); suas dimenses dinmicas de
expresso corporal; o equilbrio econmico que liga entre si as dimenses anteriores. A relatividade de tal
equilbrio econmico encontra-se assim diretamente percebida pelo investigador, que, a cada vez, verifica
as bases de seu sentimento, atravs de novas informaes espontneas ou pr ele provocadas.

Aqum de seus conhecimentos da teoria psicossomtica, as qualidades de empatia e as possibilidades
necessrias elaborao de desengajamento da empatia, so pois, como na psicanlise, indispensveis
no investigador.


A sntese finalmente econmica dos dados tpicos mentais, dinmicas mentais e de expresses, tiradas da
investigao, representa o diagnstico do especialista em psicossomtica. Esse diagnstico, que carrega um
valor prognstico, revela-se prprio, medida que o paciente capaz de ver seu estado melhorar
consideravelmente, s vezes, atravs de um psicoterapeuta que o faa encontrar ou reencontrar a
plenitude e o equilbrio de sua vida libidinal.


1 Marty, P.; MUzan, M e David Ch. (1963), LInvestigation psychosomatique, Paris

Presses Universitaires de Frane, 264 p.


Bibliografia : MARTY, Pierre A Psicossomtica do Adulto Artes Mdicas, 1993



13.0 Clnica e Prtica Teraputica


A prtica psicossomtica apenas se exerce no leito do hospital, ou na casa do paciente, quando este no
pode ser transportado. O melhor que o paciente venha pr seus prprios meios, ou seja, levado ao lugar
onde atende o especialista em psicossomtica. As investigaes e as psicoterapias armam armadilhas
clnicas suficientes, semiolgicas em particular, e tcnicas, para que a isso se acrescentem as incertezas
afetivas ou as atitudes sistemticas de defesa que, na maioria das vezes, as situaes excepcionais de
encontro acarretam diante do mdico.


A sntese finalmente econmica dos dados tpicos mentais, dinmicas mentais e de expresses, tiradas da
investigao, representa o diagnstico do especialista em psicossomtica. Esse diagnstico, que carrega um
valor prognstico, revela-se prprio, medida que o paciente capaz de ver seu estado melhorar
consideravelmente, vezes, atravs de um psicoterapeuta que o faa encontrar ou reencontrar a plenitude
e o equilbrio de sua vida libidinal. Embora uma grande descoberta diagnstica no uma certeza, no
apenas um encontro, um caminho a ser percorrido pr toda a singularidade inerente a qualquer ser
humano, que a torna nico em sua forma de ser e agir. A busca da certeza nos deixa presos e tolhidos,
enquanto a possibilidade de conhecer gera o vir-a-ser, no qual nos encontramos enquanto sujeito, sob
condies impostas pela vida. Ao procurar a certeza o homem acaba encontrando a morte, nica certeza
em sua condio de objeto participante da infinita rede que o envolve, ou ainda o suficiente para que
possam saber que o eu no senhor em sua prpria casa, como diz Freud, e que a conscincia, to
privilegiada nada mais do que uma pequena frao da completude do sujeito.


Sem a noo do funcionamento do consciente muito difcil compreender as formaes estruturais do
sintoma psquico, para que possa pelo menos orientar o paciente e encaminh-lo devidamente, para um
tratamento que no o reduza a um sintoma, tratado dissimuladamente. Devem-se dar condies ao
paciente a partir de uma boa orientao, de comear a reconhecer seus sintomas em sua origem
inconsciente, para dessa forma restabelecer seu desenvolvimento pessoal, obstrudo e paralisado pelas
circunstncias.



As psicoterapias


As psicoterapias psicossomticas so institudas para auxiliar os sujeitos a estabelecer ou restabelecer o
melhor funcionamento possvel de seu psiquismo. Elas se dirigem, com efeito, a pacientes cujo hipo-
funcionamento mental, localizado ou geral, bem diferente de um caso para outro, se apresenta de maneira
passageira ou crnica.



13.2 Psicoterapia Individual

A psicoterapia individual realiza-se de hbito frente frente. Apesar do acanhamento que o efeito de se
encontrar objeto direto de ateno pode criar no paciente, a situao lhe d meios de defesa
considerveis: ele pode perceber as atitudes, as aes e as reaes do terapeuta, pode fazer gestos
facilmente e mudar de postura. O face face permite ao terapeuta, pr outro lado, possibilidades de
intervenes no verbais sob forma de expresses, de excitaes ou de pra-excitaes gestuais ou
mmicas.


Quando ele prprio no procedeu investigao psicossomtica do paciente, mdico ou no, interroga-se
mais ou menos, conforme seu grau de experincia, sobre a tarefa a ser realizada. Qualquer que seja o
respeito que dedica ao investigador que o precedeu e que lhe confiou o paciente, o psicoterapeuta deve,
em primeiro lugar, examinar novamente este ltimo.


Cada psicoterapeuta levanta problemas novos a todos os terapeutas. Contudo, os jovens especialistas,
sados mais ou menos recentemente da atividade psicanaltica, correm o risco de nem mesmo ter idia da
necessria flexibilidade de adaptao que contrasta com um certo rigor, clssico, de sua tarefa habitual.
Trata-se aqui de acompanhar o paciente ao menos durante um tempo, fiscalizar as eventualidades
qualitativas de seu funcionamento mental para modificar, se for preciso, sua prpria atitude, no contar
obrigatoriamente com uma transferncia, no pensar sempre na interiorizao mental dos conflitos, levar
em conta s vezes a doena somtica.


Mdicos ou no, os psicoterapeutas ficam freqentemente impressionados, no incio, com o cuidado dos
pacientes somticos graves. De qualquer modo, os mdicos correm o risco de serem demasiados tranqilos
ou demasiados inquietos, em razo dos esquemas mdicos que os retm e os embaraam em seu trabalho.
Outras vezes, tambm correm o risco de perderem a esperana, enquanto participam sem abandonar
absolutamente seus conhecimentos de novas pesquisas, ao menos na perspectiva teraputica. Os no-
mdicos podem ficar desorientados pela esperana de uma afeco somtica, cuja natureza profunda e
evoluo habitual lhe so estranhas, como pela existncia eventual de teraputicas mdicas associadas.
Tambm podem negligenciar uma certa vigilncia de seus pacientes, sem apelar suficientemente. Como e
quando for preciso, para o saber de seus colegas ou correspondentes mdicos.


A psicoterapia individual repousa permanentemente sobre a qualidade, pr outro lado varivel, da relao
do paciente com o terapeuta e representa, para este ltimo, obrigaes de fiscalizao, de
acompanhamento e de intervenes de diversas ordens.


Na prtica, as psicoterapias individuais dos pacientes somticos efetuam-se tanto em instituies quanto
em consultrios particulares. Sem regulamento institucional que determine isto, os tratamentos podem,
portanto ser gratuitos ou cobrar honorrios. Geralmente, os problemas levantados pela gratuidade
revelam-se em psicossomtica menos sensveis do que na psicanlise.


De qualquer maneira, deve-se considerar primeiramente, aqui como em outras situaes, o peso da
demanda do paciente, amplamente composto em princpio, aqui, pelo peso da doena somtica. Mas esse
princpio nem sempre corresponde realidade, longe disso.

As psicoterapias dos pacientes somticos efetuam-se no mais das vezes ao ritmo de uma sesso pr
semana. Essa medida, arbitrria pelo fato de no corresponder variedade dos casos tratados, justifica-se
pela necessidade de horrios definidos para todos. Duas sesses pr semana demais, na maioria dos
casos. Com efeito, convm considerar a dificuldade, para numerosos pacientes, de suportar a intruso do
psicoterapeuta e assimilar o efeito teraputico e, simultaneamente, a capacidade, para o terapeuta, de
suportar os mltiplos pacientes desprovidos fundamental ou ocasionalmente de faculdades relacionais
atraentes.


Quarenta e cinco minutos representam a durao normal das sesses. Reduzir essa durao depender da
facilidade e da ineficcia, de fato, a cada vez necessrio um certo tempo antes que um terapeuta chegue
a conhecer realmente o estado das funes mentais do sujeito, par saber como intervir. Em meia hora, com
freqncia apenas se marca presena e se desembaraa ento dos lugares profundos de comunicao. Pr
outro lado, durante uma sesso, ao final de algumas semanas, de alguns meses, que se revelam enfim no
paciente novas possibilidades mentais, at mesmo um renascimento psquico. Como responder evoluo
de um sujeito que, pr exemplo, um dia, no meio de uma sesso, apresenta de maneira inesperada um
sonho, como lhe mostrar o interesse desse sonho, lev-lo a descobrir a existncia de sua vida inconsciente
e de seu funcionamento mental, quando se previu meia hora somente de sesso sob o pretexto de que
esse paciente seria ou se encontra demasiado enfadonho ou extenuante?


s vezes se levado, em certos perodos do tratamento, no incio deste e, em algumas passagens difceis, a
ver os pacientes com mais freqncia para delimitar melhor seu estado ou suas modificaes, a v-los
tambm com menos freqncia no final, para prolongar o perodo de desmame. O desmame dos
pacientes somticos, de cuja existncia ou permanncia do funcionamento mental se duvida, sempre
delicado. Ele , de antemo, uma das causas do ritmo lento dos tratamentos. Uma grande freqncia das
sesses vai obrigar a diminuies sucessivas de seu nmero, a separaes renovadas do objeto que se
tornou privilegiado, o terapeuta.


13.3 A vigilncia do paciente


A vigilncia do paciente pode ser comparada com o que seria uma investigao passiva contnua. Ela
informa o terapeuta em todos os momentos e permanece capaz de orientar diferentemente sua linha de
conduta. A vigilncia exercida sobre a economia e sobre a dinmica do paciente (mudana e andamento
dos instintos e pulses), em sua vida exterior, assim como durante as sesses de psicoterapia. Consiste em
uma ateno constante, sem provocao ou displicncia, e em uma freqente determinao pr parte do
terapeuta das fontes de excitaes, dos sistemas de pra-excitao do sujeito, das regresses que utiliza e
dos efeitos desorganizadores que sofre, enfim, da evoluo desses fenmenos e de suas inter-relaes no
decorrer de toda a psicoterapia.


Alguns erros iniciais de avaliao, pr vezes decorrentes das armadilhas da investigao, desaparecem
progressivamente. Com as expresses corporais que observa e graas s informaes que lhe so
transmitidas verbalmente, de maneira direta ou indireta, com o sistema de relao de seu paciente, cujo
conjunto e movimentos particulares se lhe tornam familiares, o terapeuta analisa regularmente a natureza
e as variaes dos conflitos, dos comportamentos, do funcionamento mental e do estado somtico do
paciente. Assim, fiscaliza sem cessar seu prprio trabalho.


O terapeuta determina pouco a pouco, primeiramente para si mesmo, o teor dos conflitos (permanece
atento s suas mudanas de forma) que, animando ou desanimando o paciente, viraram freqentemente,
tanto anteriormente quanto recentemente, somatizaes: traumatismos relacionados a acontecimentos ou
situaes das quais o paciente mais ou menos participou (ferida e culpabilidade); conflitos de realidade
(progresso eventual do grau de interiorizao mental); conflitos de idade em relao a modificaes
fisiolgicas (superao e meios utilizados para faz-lo); conflitos internos de tipo neurtico; conflitos atuais
agudos ou latentes; conflitos antigos (memorizaes verbais sucessivas) latentes ou avivados; conflitos
novos tambm, externos ou internos, em relao com a psicoterapia.


No nvel dos comportamentos, o terapeuta fiscaliza sempre particularmente sua ligao e sua dissociao
em relao ao funcionamento mental do paciente. Tambm aprecia sua natureza ativa (s vezes patolgica:
hiperatividades de esgotamento libidinal, hiperatividades sexuais ou agressivas, agitaes hipomanacas,
verbais, etc.) ou passiva (regresso, repouso, mas tambm falso masoquismo do tipo daquele das neuroses
de destino, pr exemplo), a relao do tempo decorrido entre uns e outros, assim como o peso da
afetividade investida em cada um deles.


O terapeuta considera os comportamentos em conexo, necessria ou no, com as doenas somticas e se
interessa, especialmente no decorrer das doenas ou durante acidentes metablicos, pela energtica
elementar do paciente, desde a alimentao at o consumo, principalmente muscular.


As variaes qualitativas e quantitativas das manifestaes de comportamento constituem
permanentemente importantes pontos de referncia.


No trabalho psicoterpico, o terapeuta v sua ambio limitada, s vezes (neuroses de comportamento,
neuroses mal mentalizadas) e, no entanto, a riqueza e a disponibilidade do funcionamento mental
representam sempre um ideal em direo ao qual o terapeuta faz seu paciente tender. Assim, ele d uma
ateno constante aos dois nveis principais dos bloqueios possveis desse funcionamento: o do acesso das
pulses s representaes, nos numerosos casos de isolamento do Inconsciente (depresso essencial), o do
acesso das representaes e dos pensamentos latentes conscincia (inibies, evitaes, represses).


A modificao das caractersticas de pensamento primeiramente observadas, a retomada dos sistemas
psquicos anteriores doena, a aquisio eventual de novos funcionamentos permitem situar em cada
instante o estado mental do paciente.

Ao contrrio, como comum no decorrer de uma psicanlise, a retomada de sistemas mentais antigos
(algumas vezes patolgicos), agora anteriores doena somtica, freqentemente um bom augrio,
durante uma psicoterapia psicossomtica.


Com efeito, em numerosos casos, os perigos somticos esto prximos e o paciente encontra-se sem
possibilidades de ligaes representativas. Considera-se ento como convenientes:


Sob o ngulo da objetalizao, as passagens da depresso essencial s sintomatologias depressivas, as das
angstias difusas (estados de aflio) s angstias objetais, as das fobias de ambientes s fobias de objeto,
as das feridas narcsicas e dos sentimentos de vergonha culpabilidade, do mesmo modo que se considera
favoravelmente o aparecimento de um complexo de castrao e, evidentemente, de um complexo
edipiano.


Sob o ngulo instintivo-pulsional, as passagens dos comportamentos de descarga s condutas mentalmente
relacionadas, as retomadas mais ou menos manifestas de uma sexualidade (ostentando s vezes, no incio,
uma forma homossexual pr-genital) ou de uma agressividade face a objetos externos ou ao prprio
terapeuta (que, sobretudo, no deve se defender dela mas, ao contrrio, salient-la) e, naturalmente, a
retomada de desejos sob forma algumas vezes larvar.


Sob o ngulo do esclarecimento dos conflitos, as tentativas, auxiliadas pelo terapeuta, de verbalizao dos
elementos traumticos e conflituais; aps, a interiorizao dos conflitos (passagens de representaes
rudes de coisas a representaes de palavras manipulveis e analisveis); em seguida, tanto quanto
possvel, a representao dos desejos e das defesas internas sob as formas maiores dos complexos de
castrao e de dipo o habitual da psicanlise clssica a verbalizao dos traumatismos e dos conflitos
da infncia, particularmente importantes em psicossomtica, tendo tambm aqui seus limites.


A fiscalizao do funcionamento mental efetua-se finalmente atravs das associaes de representaes e
de pensamento cuja existncia, multiplicao, qualidade, riqueza (recuperando o valor simblico das
palavras) e regularidade so sem cessar observadas no conjunto esperado dos movimentos progressivos do
paciente, movimentos entre os quais a aceitao das regresses ocupa uma grande parte. Em ltimo lugar,
o investimento pelo sujeito de seu prprio pensamento que, nos melhores casos, coroa o trabalho
teraputico.


Um dos meios de direcionar o paciente para o investimento de seu pensamento interess-lo ampla e
repetidamente pr sua atividade onrica, at que este atinja uma forma, uma qualidade e um ritmo
convenientes. Os sonhos representam, de fato, especialmente para a psicossomtica, os testemunhos: pr
sua presena (no isoladamente do inconsciente), de uma atividade mental do paciente, fora de sua
relao direta com o terapeuta; pr sua comunicao, do estado dessa relao (demonstrando ao menos
uma certa confiana ou confiana afirmada relao de base ou transferencial); por seu contedo, da
qualidade (da mais operatria ou crua ou pobre, mais simblica) dos sistemas de representaes e dos
agrupamentos de seus diferentes nveis evolutivos; pelas associaes de que os sonhos so objeto, do grau
das ligaes em todo o funcionamento mental; por sua sucesso (desigual), das variaes (progresso,
estagnao ou recuo) da economia psquica.


Dois textos sobre os sonhos dos pacientes somticos justificaram nosso propsito: No primeiro, de ordem
mais geral, uma espcie de escala de valores encontra-se exposta. Recomendava-se uma necessria
prudncia tcnica. Convm organizar a existncia dos sonhos neles prprios, para mant-los algumas vezes
como testemunhos, noutras, como precursores de um funcionamento mental reencontrado ou novo, e no
barrar o caminho evoluo da atividade psquica com intervenes e, sobretudo com interpretaes
traumatizantes (riscos de reavivar uma desorganizao anterior, pela manipulao de contedos conflituais
inelaborveis em certos momentos ou em certos sujeitos). s vezes, deve-se, mostrando os benefcios que
o par paciente-terapeuta tira disso, encorajar os pacientes e felicit-los (durante um tempo) pr sua
produo onrica.


O segundo texto, especificamente consagrado aos doentes somticos, discutia, primeiramente, nos
pacientes mal organizados ou desorganizados mentalmente, questes clnicas e tericas levantadas pr:
ausncia de sonhos, sonhos operatrios, sonhos repetitivos, sonhos crus.


Em cada caso eram considerados a evoluo dos sonhos em suas relaes com a evoluo das doenas
somticas, bem como os problemas de tcnica teraputica correspondentes.


A fiscalizao do estado somtico dos pacientes efetua-se geralmente, como as outras, em surdina. Ela
rene as informaes dadas pelo sujeito, excepcionalmente com as que, nos casos graves, vm de
terceiros. No permite intervenes diretas a no ser em caso de riscos imediatos. A demonstrao dos
possveis riscos revela-se necessria quando o paciente se encontra abertamente em situaes perigosas
ou se abandona a elas ( em casos em que o Ego-ideal potente ou nos casos semelhantes s neuroses de
destino, pr exemplo). A demanda, formulada ao sujeito, de uma fiscalizao mdica clssica imediata
pode ento ocorrer.


Em 1980, consideramos alguns problemas gerais que se apresentam psicossomtica e a seus terapeutas,
acerca dos tratamentos mdicos conjuntos dos pacientes. Alguns desses tratamentos so necessrios,
outros, desigualmente teis. A maioria deles requer reajustes de suas dosagens, tanto no sentido de
aumento quanto no de diminuio, at mesmo suspenso progressiva, medida das variaes do equilbrio
psicossomtico dos pacientes no decorrer das psicoterapias. Hoje, confrontamo-nos de modo particular
com os anti-depressivos receitados, parece, facilmente. Ao mesmo tempo que se avalia seu sofrimento,
convm no aniquilar sistematicamente as expresses depressivas dos sujeitos, ltimo recurso dos
deprimidos para no ficar totalmente isolados afetivamente e para conservar uma vida relacional,
sobretudo aquela de que necessitam as psicoterapias.


13.4 As intervenes


J consideramos, no quadro da fiscalizao, algumas intervenes liminares do terapeuta. As intervenes
psicoterpicas so, de fato, destinadas, erguendo as barreiras existentes, a animar, a ampliar e a enriquecer
o funcionamento mental do paciente at o nvel mais desenvolvido possvel. Esse projeto, que passa pelo
canal da manuteno e da organizao progressiva da relao do terapeuta com o paciente deve, para se
realizar, evitar que o terapeuta crie obstculos ao avano (s vezes de importncia vital) do sujeito. Poder-
se-ia definir o papel de organizao progressiva da relao entre o terapeuta e o paciente.


A funo materna prevalece pelo menos pr precauo no incio de inmeras terapias. Prevalece pr
muito tempo com os pacientes desorganizados (depresso essencial) e quase sempre com aqueles que so
mal organizados mentalmente (neuroses de comportamento e neuroses mal mentalizadas, casos somticos
mais ou menos evolutivos e freqentemente graves). As intervenes e interpretaes de estilo
psicanaltico prevalecem em geral, ao cabo de um tempo diferentemente longo, nos pacientes bem
mentalizados (objetos de regresses) e particularmente naqueles que apresentam traos neurticos de
carter (casos somticos com freqncia reversveis, tambm de ordem regressiva) ou, nos finais de
tratamentos, nos pacientes que recuperaram um bom funcionamento psquico aps uma desorganizao.


De qualquer maneira, um especialista deve esperar pr mudanas, at mesmo pr reviravoltas da
organizao de seus pacientes e, sem se precipitar jamais ele mesmo em mudanas de sua atitude, dispor
de toda a escala de suas posies de acordo com a relao presente do paciente com ele. Isto desde a
depresso, as angstias difusas, uma inrcia afetiva relacional, todas primrias (como a violncia mais ou
menos contida), que necessitam um acompanhamento de tipo maternal, at uma eventual transferncia
que necessitasse da interpretao.


13.5 A funo maternal


A funo maternal, que repousa sobre as possibilidades maternais do terapeuta homem ou mulher
consiste, ao contrrio de uma responsabilizao diretiva, em um acompanhamento sobretudo, mas no
exclusivamente, verbal que margeia, segue ou precede de perto os estados e os movimentos do sujeito.


Da natureza desigual do parceiro ressaltam diferenas marcadas entre a funo da me face ao beb
(tomado como exemplo inicial) e a funo maternal do terapeuta. No exerccio de sua funo maternal,
cujo xito depende de sua aptido a uma identificao renovada com o paciente (de sua qualidade de
empatia), o terapeuta dispe da situao face face, que lhe permite mmicas, atitudes, gestos, capazes de
constituir intervenes mnimas facilmente apreendidas pelo paciente na maioria das vezes. Ele dispe
principalmente de sua fala (cujo sentido se l tambm em seu rosto) e, sem julgamentos de valor ou se
servindo de alguns deles apenas esboados, comenta suas prprias palavras e aes...como comenta o que
seu paciente lhe conta sobre o que se passa durante as sesses ou fora delas (nos dois casos, como uma
me faz). Essa relao descritiva aparentemente igualitria (o terapeuta no expe, claro, tudo o que
pensa) e as correlaes eventuais que cada um pode fazer das declaraes do outro so capazes de
assegurar as primeiras bases de uma proximidade bilateralmente identificatria.


Nestas condies, o terapeuta, dando-se conta das projees primrias do paciente e respeitando-as, pode
se propor (incitao dissimulada) como exemplo de uma conduta ao mesmo tempo paralela do paciente
e, entretanto, bem diferente dela (disso podem resultar traos mnsicos no mnimo superficiais e
provisrios); ele no se prope sobretudo como modelo. Oferecendo assim seus prprios sistemas
elementares de sensibilidade, de comportamentos e de representaes (eventualmente de defesas
rudimentares), progressivamente desempenha o papel das funes fragilizadas (primeiramente expressivas
de instintos s vezes violentos) no sujeito, abandonando esse papel assim que perceber os primeiros sinais
de independncia, a revivescncia das funes em questo. A funo maternal do psicoterapeuta ou at
mesmo do especialista em psicossomtica no acompanhada, de ordinrio (fora das relaxaes), de
nenhuma aproximao fsica particular com o paciente.


13.6 Intervenes pouco interpretativas


O terapeuta percebe sem seus prprios afetos as linguagens do paciente. Ele lhes d, em seus prprios
termos, uma significao que remete ao paciente, sob forma de intervenes diversamente explicativas.
Pr essa razo, as intervenes contm sempre certa dose de interpretao. Todavia, h uma grande
distncia entre as intervenes descritivas e iniciativas da funo maternal e as interpretaes de tipo
psicanaltico.


As intervenes teraputicas distanciam-se daquelas do incio da funo maternal quando, aps uma
desorganizao, o paciente tiver recuperado uma parte de seu funcionamento psquico libidinal mesmo
regressivo (em oposio ao funcionamento operatrio), ou quando apresentar de sada tal
funcionamento. Ele d ento testemunho de representaes pr-conscientes oriundas de afetos,
perceptivas seno figurativas, mas de qualquer maneira sujeitas elaborao, assim como de identificaes
e de interiorizaes objetais mais ou menos superficiais. A reserva mental de tipo anal secundria do
paciente, os mecanismos de introjeo e de projeo, mantidos at a existncia de uma transferncia,
permitem verdadeiras interpretaes justamente ditas na transferncia, mas, na maioria das vezes,
afastamo-nos ento do tratamento dos estados ou crises somticas de grandes riscos vitais. O conjunto dos
fenmenos atinentes merece um exame.


Para chegar ao cerne da questo, devemos citar Catharine Parat1 que, com as teis referncias freudianas,
trata nossos problemas teraputicos no quadro analtico....O efeito teraputico encontra-se ligado a dois
elementos relacionais, a transferncia e a relao (que se pode chamar tambm de transferncia de
base)... suprfluo definir aqui a transferncia e as resistncias pela transferncia e transferncia cuja
anlise hic et nunc constitui o prprio corpo da tcnica analtica...a relao corresponde ao investimento
pelo paciente da pessoa do analista, investimento marcado pr confiana...Esse investimento baseia-se em
elementos subjetivos, projetivos..., elo espontneo, inter-humano, de tonalidade positiva, que deriva dos
primeiros vnculos e se enriquece com vivncias secundrias, e tambm em elementos objetivos
percebidos pelo paciente desde os primeiros contatos, imprecisos ou sutis...Na situao analtica mais
clssica, a relao pode se tornar evidente apenas no final do tratamento, quando as projees
transferenciais desapareceram, mostrando a corrente inter-relacional. Se a situao sof-poltrona facilita a
transferncia, a situao face face descobre mais depressa a relao...


As psicoterapias de pacientes atingidos pr afeces somticas inscrevem-se entre aquelas onde a relao
ocupa um lugar primordial. Com efeito, trata-se primeiramente aqui de auxiliar para o restabelecimento de
um equilbrio homeosttico. Os meios utilizados tm pr objetivo uma reorganizao tpica (no sentido da
primeira e Segunda tpicas freudianas), que se encontra habitual ou temporariamente deficiente.
Considerando a ao desorganizada da interpretao transferencial clssica, sua utilizao encontra-se
reduzida em detrimento da manuteno, at mesmo da cultura de uma relao.


Deixemos de lado os problemas referentes transferncia, amplamente discutidos em outros textos, para
retomar o objetivo, os meios e os modos de aplicao das intervenes pouco interpretativas. Essas se
dirigem, portanto, ou aos sujeitos insuficientemente mentalizados, inaptos a atingir uma posio
transferencial, ou aos sujeitos no decorrer de reorganizao mental, ou queles cuja organizao mental
permanece incerta e que no atingem seno fugidiamente essa posio. Neste ltimo caso, de
irregularidades agudas e repetidas do funcionamento psquico onde, de repente, a relao do paciente,
evidentemente transferencial, acompanha um perodo de plena mentalizao infelizmente sem futuro, o
terapeuta desconfia bastante tempo antes de interpretar na transferncia, em razo dos riscos de
precipitar a desorganizao de um nvel que parecia atingido.


O objetivo das intervenes pouco interpretativas assim, antes de qualquer anlise profunda (a do
conflito edipiano, pr exemplo), fazer com que desapaream os estados de aflio e as depresses
essenciais, geradoras e mantenedoras de doenas somticas freqentemente graves, organizando ou
reorganizando da melhor maneira, at uma disponibilidade regular e durvel, se possvel, o aparelho
psquico mau, medocre ou incerto dos pacientes.


Os meios dessa ambio, cuja distncia se mede com freqncia e que passam pela animao da relao
paciente-terapeuta (e das relaes externas do paciente). Trata-se, entre outras coisas, de no encerrar o
sujeito no sistema atual da relao (maternal ou de base, pr exemplo), nem de a se encerrar a si mesmo.
Os meios passam tambm pela manuteno do funcionamento psquico existente e pr sua abertura a um
desenvolvimento mais amplo. Auxiliando o paciente a verbalizar, considera-se: a soluo progressiva dos
conflitos; sua colocao em evidncia; em seguida, sua interiorizao mais realizvel em termos de
castrao e de dipo, no que diz respeito ao essencial. Tambm se considera o reequilbrio dos
investimentos (narcsicos, objetais, erticos, agressivos, sublimatrios) segundo as necessidades, os desejos
e as capacidades do paciente, graas ao sentimento que este ltimo adquire de sua economia pessoal e da
organizao possvel desta (princpios de prazer e da realidade).


Os modos de interveno do psicoterapeuta consistem eventualmente: em fazer perguntas ao paciente
para saber mais dele; em responder s perguntas para que o paciente saiba o que se faz com ele; em
ensinar ao paciente, com inteno narcisante (sem ultrapassar, a cada vez, seus desejos imediatos de
saber), os mecanismos globais da psicoterapia, que procuram fazer com que se conhea mais; em fazer o
sujeito tomar conscincia de seus funcionamentos mentais, de comportamento, somticos tambm e, para
faz-lo, em explicar at mesmo didaticamente, sem temer demonstrar posies intelectuais.


As tentativas de fazer o sujeito tomar conscincia de seus funcionamentos mentais no tm, por vezes,
nenhum risco; em outras, esto cheias de armadilhas. Parecem no ter riscos: quando se desenvolvem os
movimentos gerais da primeira tpica (Ics, Pcs, Cs), bem como os de recalcamento, servindo-se de
exemplos imediatos fornecidos pelo paciente; quando se demonstra a violncia universal do Id, o lugar
limitado que melhor reservar a suas expresses de comportamento e a ampla poro desejvel a suas
elaboraes mentais, a freqncia de uma ambivalncia dos sentimentos dos sentimentos, as formas
extremas das angstias, as funes globais do Ego, o valor das instncias temporizadas e moderadoras
(pra-excitaes) diante das necessidades ou das exigncias, com freqncia primeiramente exteriores,
depois interiores; quando se explica e se ilustra com as prprias produes do sujeito a formao da
representaes e a circulao associativa destas pr ocasio de afetos; quando se interessa o paciente pr
suas atividades onricas cujos diferentes mecanismos so desmontados; quando se expe, sempre com
exemplos provenientes do sujeito, os diferentes sistemas de imitao, de identificao e de interiorizao
dos diversos nveis que se pode perceber.


As tentativas de fazer o sujeito tomar conscincia de outros fenmenos psquicos tornam-se s vezes
perigosas: quando se recupera a forma conflitual do nvel mais ou menos interiorizado que desencadeou
anteriormente uma desorganizao psicossomtica, quando se descobrem as projees, quando se
colocam em jogo as posies caracteriais, por exemplo. Nestes casos, convm, sobretudo agir com a
prudncia do desarmamento de uma mina, no forando a liberdade do paciente para afastar os
problemas em questo, deixando-o em sua deriva e se retirando da tentativa inicialmente engajada.


Outros modos de interveno: utilizar mtodos comparativos entre o paciente e o prprio terapeuta,
mtodos que favoream as identificaes e, alm das interiorizaes, as introjees e as idealizaes
(mantidas entretanto em um nvel exato); explorar os interesses comuns da ordem das sublimaes
artsticas, artesanais, profissionais, sociais por exemplo, permutando um e outro, conforme a competncia,
as tcnicas, suas precises seu valor na economia de cada um; justificar tanto as regresses quanto as
progresses, salientando os benefcios desses movimentos, explicar tambm a razo das retomadas
sintomticas; encorajar freqentemente as transferncias laterais, marcando, no entanto, ao final de um
tempo, seu nvel e seu valor de adaptao ao paciente (sabe-se que, em certos casos, um investimento
lateral ao do terapeuta que, desenvolvido convenientemente, com a retirada deste, permite a interrupo
s vezes pr muito tempo, at mesmo definitivamente- da psicoterapia); encorajar da mesma maneira os
benefcios narcsicos secundrios, sem hesitar em ressaltar todavia, se for preciso, o alcance algumas vezes
anulador destes.


Digamos, sobre s intervenes no analticas, que estas podem dizer respeito ao estado somtico dos
pacientes. Pode-se com freqncia explicar, com os meios de que dispe simultaneamente o terapeuta e o
paciente, em que consiste a doena, sua evoluo e seu desenvolvimento habituais, assim como as
ambies do tratamento psicoterpico. Uma inteno precisa do terapeuta circunscrever a doena para
constitu-la em objeto representvel, que figura entra as outras representaes do sujeito. Pode-se
tambm interessar o paciente pelas relaes de seus processos psquicos e de seus processos somticos,
tanto acerca do desencadeamento, das recadas ou das estagnaes da doena quanto a cerca das
melhoras de seu estado. Deve-se salientar particularmente as marcas de reversibilidade da afeco e sua
motivao, quando uma melhora se delineia.


13.7 Incidentes e acidentes do tratamento psicoterpico


Numerosos acontecimentos mais ou menos imprevistos, que podem ocorrer ao longo da psicoterapia,
foram anteriormente considerados. Assim, vamos apenas agrup-los e esquematiz-los: As quedas de nvel
do funcionamento mental alertam o psicoterapeuta. Elas so, com efeito, capazes de desencadear novas
manifestaes somticas, s vezes relativamente benignas (crises da doena habitual reversvel, pr
exemplo); outras, mais ameaadoras (aparecimento de uma nova patologia ou retomada de uma afeco
evolutiva, pr exemplo). Com as doenas reversveis, no raro que a doena somtica se manifeste sob
forma de uma crise, antes mesmo que uma variao do funcionamento mental tenha podido ser percebida.


O que importa, antes de mais nada, encontrar a causa das modificaes mentais ou somticas que se
produziram. A explorao efetua-se em dois setores. O da sobrevinda de acontecimentos traumatizantes
novos exteriores teraputica, o mais das vezes: mudana na organizao familiar ou social,
inoportunidade de parceiros novos, inabilidades, equvocos ou reviravoltas (mais ou menos interpretadas)
na atitude de um interlocutor (inclusive mdico) habitual. O da sobrevinda de conflitos no prprio interior
da psicoterapia, em relao a inabilidades do terapeuta: seja em razo de excesso ou de insuficincia de
excitaes ou de pra-excitaes, seja em razo de uma negligncia de atitudes de contra-relao ou de
contra-transferncia, seja no enleamento de uma psicoterapia de rotina.


O alerta dado pr uma queda de nvel do funcionamento mental ou pr novas manifestaes somticas do
paciente permite ao terapeuta, na maior parte do tempo, dirigir melhor a caminhada teraputica. Contudo,
e desta vez sem que o terapeuta possa apreciar suas motivaes profundas, rupturas inopinadas dos
tratamentos podem ocorrer quando estes j esto amplamente engajados. Elas podem responder s
sobrecargas conflituais anteriormente evocadas.

Em uma outra ordem de idias e de sentimentos, h entretanto fatalidades, s quais o terapeuta quase no
pode se opor. Estas provm, na maioria das vezes,: ou da evoluo, subjacente a seu trabalho e mais ou
menos silenciosa, de uma doena evolutiva que, pela autonomia de seu desenvolvimento (canceres, pr
exemplo), pde escapar hierarquia funcional da ordem psicossomtica habitual; ou da manuteno de
uma presso conflitual exterior demasiado grande ou do acmulo dos conflitos de realidade dos quais o
paciente no pode se libertar, mesmo com a ajuda psicoterpica; ou da ruptura (perda de parentes
prximos ou mudana de disposies administrativas, pr exemplo) de uma assistncia familiar ou social
necessria aos pacientes em um estado crtico. Para nunca se desencorajarem, os psicoterapeutas devem
conhecer a existncia da tais fatalidades.


A cura espontnea (com freqncia indiretamente relatada) de certos pacientes, mesmos graves, serve de
objeto de estudo (se possvel de ordem econmica) aos terapeutas. A remisso dos sintomas, no decorrer
das psicoterapias, desperta a ateno do terapeuta e quando o paciente no se aproveita disso para
romper (muitas vezes ele se enganaria ao faz-lo), aviva sua fiscalizao do mesmo modo que os outros
incidentes e acidentes do tratamento.


13.8 Situaes particulares e excepcionais


A prtica psicoterpica realiza-se na maioria das vezes face face no lugar (institucional ou particular) onde
trabalha o psicoterapeuta. Estes podem, entretanto ser obrigados a adotar certas medidas particulares,
menores ou maiores, que rompem com seu exerccio habitual.


Trocas de cartas ou contatos telefnicos, regulares (antecipadamente determinados) ou irregulares (ao
sabor dos pacientes que geralmente no abusam disso) permitem manter uma certa relao
freqentemente necessria com os pacientes graves.


Em outras circunstncias, pacientes ausentam-se de suas sesses durante longo tempo, hospitalizados pr
causa de uma crise de sua doena ou pr causa do aparecimento de uma afeco intercorrente. O
terapeuta desloca-se ento para que a psicoterapia no seja totalmente interrompida.


Alguns terapeutas trabalham em emergncias mdicas ou cirrgicas. Acham-se confrontados com
pacientes que acabam de passar pr crises penosas, na vspera ou no dia que se segue intervenes srias,
pacientes freqentemente desorientados, s vezes em estado de choque, at mesmo pr-comatoso. Seu
trabalho, na linha geral que desenvolvemos, repousa em uma sensibilidade de percepo e de
interpretao dos sinais (e de suas variaes) que traduzem a situao afetiva, as necessidades e os desejos
dos pacientes (conforme a funo maternal) e proporciona intervenes precisas. O auxlio dos
especialistas em psicossomtica aos pacientes de urgncia (e s emergncias correspondentes) revela-se
indispensvel em vista dos resultados positivos, at mesmo inesperados, que pode proporcionar.


O relaxamento Em um texto indito, Carmem Colsy observa: O relaxamento tornou-se h vrios anos
uma noo qual freqentemente se apela em uma linguagem corrente...Utilizado pr Ambroise Par no
sculo XVI, o verbo relaxar desapareceu do vocabulrio mdico e, como muitos outros termos, retornou,
sob forma de substantivo, dos pases anglo-saxes, com o sentido de repouso que lhe conferimos
atualmente.


Vejamos agora uma recente conferncia de Gisle de MUzan2 e citemos algumas passagens:


... Se todos os mtodos de relaxamento agora existentes assemelham-se tcnica de Schultz, eles se
enriquecem singularmente com Ajuriaguerra e sua equipe, nos anos 50-60, fazendo da experincia tnica
um elemento da relao com outrem. Foi sobre essa abordagem que baseei minha experincia, na qual a
redescoberta pelo sujeito de seu prprio corpo inclui uma relao significativa com o terapeuta... O
relaxamento torna-se assim um relaxamento psicoterpico engajando um processo que aciona toda uma
dinmica relacional... Uma formao analtica clssica (do terapeuta) praticamente necessria, mesmo
que a tcnica se refira o mais das vezes a casos que no podem ser abordados diretamente pela psicanlise
ou pr uma psicoterapia analtica... Considerando a particular sensibilidade do paciente somtico s
excitaes, reduzi-las tanto quanto possvel, uma necessidade. As prprias condies do tratamento de
relaxamento reagem a isso. Do mesmo modo, a atitude do terapeuta deve responder a essa exigncia, no
sendo nem demasiado neutra, nem demasiado frustrante, nem demasiado intrusiva... No que concerne s
afeces somticas com graves alteraes biolgicas, minha tcnica utilizada de modo a permitir uma
regresso profunda, na qual sujeito-objeto ficam confundidos, dando preferncia s intervenes que
englobam a prpria corporalidade do paciente.


Em geral e em todos esses casos, esses tratamentos desenvolvem-se amplamente sobre um plano infra-
verbal, tendo o paciente que manter contato com o objeto idealizado em uma relao a-conflitual. claro
que os conflitos nunca esto ausentes... evito, tanto quanto possvel, a negativao da relao contra-
transferencial. Com esse intuito, eu me organizo para que toda a negatividade seja projetada ou colocada
fora da relao teraputica, servindo-me, se for preciso, de transferncias laterais... Quando o
engajamento na terapia torna-se mais profundo, no se deve hesitar em puxar tudo para a transferncia...
O silncio, a penumbra, a posio deitada e tambm o toque quando do controle, a mobilizao dos
membros, o ritmo da respirao, do corao, constituem fatores de regresso especficos do relaxamento,
j que se dirigem ao processo de organizao do esquema corporal... talvez justamente atravs do
conhecimento do valor do toque do terapeuta sobre o paciente que se produzir o fenmeno de base que
vai instalar uma certa qualidade de aceitao ou de rejeio do terapeuta... As instrues do tratamento
situam-se primeiramente no nvel fisiolgico. A busca do relaxamento ento fundamental... O importante
que essa busca... d ao paciente a possibilidade de tomar conscincia de suas modificaes tnicas...


A autora considera ento os tipos extremos de evoluo dos pacientes e das modalidades tcnicas que se
adaptam a eles: ... No h substituio de uma modalidade pr outra mas (pode se instaurar) uma
alternncia entre dois tipos de funcionamento, um onde uma reduo transferencial possvel e outro
onde necessrio retornar com o paciente pura busca do repouso... Assim, (o paciente) far uso do
relaxamento, enquanto no tiver adquirido a riqueza fantasmtica e as possibilidades de elaborao
(mental) suficientes... Quando a mentalizao no se opera (neuroses de comportamento, pr exemplo)...
convm se ater geralmente aos resultados positivos... do repouso...


G. de MUzan determina a seguir alguns aspectos da tcnica: evitao do recurso sugesto, modalidades
do final das sesses, do final do tratamento, desmame, conselhos aos pacientes ... para adquirir uma
autonomia maior (a fim de que) a responsabilizao no seja excessiva... para introduzir no (no exterior) os
exerccios em outras posies mais habituais: sentado, em p, s, acompanhado, em todas as situaes
ativas da vida... O controle cessa assim que o paciente toma ele prprio conscincia de seu relaxamento
global.


Finalmente, ela salienta as indicaes nos pacientes somticos: ... Se concebermos facilmente a utilizao
do relaxamento no que dominado pr uma sintomatologia que afeta a sensrio-motricidade, a
experincia nos ensinou que mesmo quando a limitao considerao dos problemas tnicos e
musculares exigida, atingimos outros nveis; humorais em particular... quanto mais a circulao entre as
diferentes partes do aparelho psquico se encontrar barrada, mais o relaxamento psicanaltico ser uma
indicao preferencial na escolha teraputica.

Adotamos as idias de G. de MUzan2 e pensamos que um tratamento de relaxamento desejvel para os
especialistas em psicossomtica, tanto para si mesmos quanto para sua prtica.


1 Parat C. (1966), Lorganisation gnitale du stade oedipien, in Revue franaise

de psychanalyse, 167, 31, n 5, p. 743-812.

2 MUzan G. de (1981), Relaxation et psychanalyse, in Revue franaise

de Psychanalyse, XLV, n 2, p. 379-390


Bibliografia : MARTY, Pierre A Psicossomtica do Adulto Artes Mdicas, 1993


14.0 Concluso


Do incio desta reflexo at agora, tendo pr referncia o texto utilizado, o percurso foi sempre o de
analisar como um indivduo se comporta em relao vida e seus atributos favorveis ou desfavorveis ao
alcance da felicidade, as maneiras peculiares como ele pode driblar as dificuldades que se lhe apresentam
(e que dependem fundamentalmente de suas caractersticas psquicas peculiares) e, paralelamente, em
que o fato de ele viver em comunidade e tentar construir uma civilizao que o sustente e o direcione
paradoxalmente dificulta a busca dessa felicidade. A impressionante atualidade das reflexes de Freud,
mais de meio sculo depois, s pode ser explicada se pudermos perceber que, antes de mais nada, a
essncia de tudo o que aparece no texto reside no humano e seus paradoxos, para alm dos conceitos
psicossomticos, mas extremamente bem consubstanciado por eles.


Vivemos em meio a uma pandemia que, pr si, s pode existir se existirmos e nos relacionarmos
intimamente. E que surge alguns anos aps uma exploso em busca da liberao de instintos bsicos, de
conquistas imediatas de prazer; que surge concomitantemente a uma generalizao da violncia, que se
expande para o cotidiano da cada um, mormente queles que vivem aglomerados nas grandes metrpoles
que, pela caracterstica que tm de aglomerar um nmero imenso de pessoas to diferentes entre si em
um mesmo espao social, expe mais abertamente os paradoxos da vida humana. No difcil, desse
ponto de vista, imaginar a ocorrncia de uma doena que aparece inicialmente em grupos socialmente
marginalizados, como uma reproduo simblica do desejo da sociedade em se livrar daquilo que nunca
quis que existisse, mas que, pr ser humano, nunca deixou de existir. Todas as sociedades em todas as
pocas tiveram de conviver com pessoas ou grupos, maiores ou menores, contra os quais tm de lutar para
impor as regras do momento, ou dos quais se escondem de tal forma que parecem eles os marginalizados,
tamanha exuberncia do desejo que carregam diante da medocre mscara social do correto e do aceito
pr uma ou outra seita poltica, racial, econmica e, principalmente, intelectual.


Esta foi a proposta desta monografia e nesta concluso, ... um contnuo princpio, ... pela magnitude do
ser humano, e tudo recomea...


Trato Gastrintestinal1 Bom exemplo de transtorno psicossomtico que a psicanlise interpreta como
resultado fsico de uma atitude inconsciente a lcera pptica, tal qual a v o trabalho de pesquisa feito
pelo Chicago Psychoanalytic Institute.


As pessoas que tm atitude exigente receptivo-oral, cronicamente frustrada, e que a reprimiram,
manifestando com freqncia comportamento muito ativo do tipo da formao reativa, mostram,
inconscientemente, fome de amor permanente; para ser mais exato, pode-se at dizer que tm fome
das provises narcsicas necessrias, a palavra fome sendo de empregar-se, neste contexto,
literalmente. Esta fome permanente faz que procedam como procede quem est realmente esfomeado. A
mucosa gstrica comea a secretar, do mesmo modo que no caso de quem est esperando comida, sem
que esta secreo tenha qualquer outra significao psquica especfica. A hipersecreo crnica a causa
imediata da lcera; e esta a conseqncia fisiolgica incidental de uma atitude psicognica; no
satisfao disfarada de instinto reprimido.

Pode-se questionar a validez desta etiologia para todos os casos de lcera. possvel que as alteraes
funcionais resultante em certos casos, do erotismo oral reprimido, se originem, em outras situaes, de
causas puramente somticas.


fcil compreender que uma colite resulte de impulsos anais inconscientes, continuamente atuantes, do
mesmo modo que a secreo do suco gstrico produzida pr exigncias orais inconscientes. Colite desta
ordem conseqncia da presso eliminativa e retentiva que cronicamente atua sobre o organismo, assim
como uma lcera pode seguir-se a presso receptiva crnica. O prprio conflito entre tendncias
eliminativas e retentivas pode determinar-se de vrias formas: representa simples conflito entre excitao
sexual (anal) e o medo; ou representam as fezes objetos introjetados que a pessoa quer tanto conservar
quanto eliminar.


As crianas que gostam de prolongar a defecao (pelo prazer da reteno ou pelo medo) vm a
desenvolver, mais tarde, constipao; a reteno, voluntria de incio, tornou-se sintoma psicossomtico. A
persistncia de uma constipao tem de influenciar a musculatura lisa do trato intestinal. Um clon
espstico, ou seja, a propenso a reagir a vrios estmulos com constipao, ou diarria, ou uma coisa e
outra, tanto pode ser equivalente da ansiedade quanto sinal de que o paciente se fixou na fase anal do seu
desenvolvimento libidinal. Seja qual for o estmulo que tenha iniciado a excitao, a execuo intestinal.
Tambm pode ser sintoma de agressividade permanente e reprimida; s vezes, vingana de frustraes
orais. Assim, pois, em estrato mais profundo, a diarria exprimir generosidade ou disposio para o
sacrifcio; ou refletir fantasias que dizem respeito a objetos internalizados.


Na neurastenia, a constipao um dos sintomas caractersticos, conseqente ao fato de que a reteno,
caracteriza o estado de represamento, bsico da neurastenia. Tambm entre os sintomas psicossomticos,
se vem com freqncia sintomas de reteno. Os sintomas psicossomticos so tambm, contudo,
descargas de emergncia. Uns tantos so compromissos entre reteno e eliminao; h casos de colite
espstica em que a constipao e a diarria alternam. Certos tipos de defecao patolgica revelam
angstia de castrao, deslocada para a esfera anal.


Alexander partiu da relao entre a lcera e a colite para sugerir a idia de que seria possvel compreender
em sua ndole especfica as neuroses em geral e os transtornos psicossomticos em particular medindo a
participao relativa das trs direes bsicas segundo as quais atuam as tendncias do organismo para o
mundo exterior; recepo, eliminao, reteno. Chamou anlise vetorial a investigao da participao
relativa destes trs fatores em determinado fenmeno. O seu ponto de vista til, pr exemplo, quando se
estuda a etiologia diferencial de lcera e colite.


A dimenso representada pela economia psicossomtica, parece explicvel pelo fato de dizer respeito a
todos os seres vivos e pr isso mesmo ir ao encontro das preocupaes atuais dos bilogos, imunologistas e
biofsicos.


Abordar o problema geral, que podemos enunciar assim, o que que nos permite continuar vivos, ou o
que nos faz morrer e pr que?.

a luta contnua do ser humano, pesquisas, achados, dedues e concluses; um assunto inesgotvel ... o
ser humano!


1 - Fenichel, Otto Teoria Psicanaltica das Neuroses, Cap. 13 pg. 229-230













15.0 Bibliografia



NOGUEIRA, Ricardo Prado Pupo O Sintoma e a dissociao psico-somtica

Casa do Psiclogo



PSICOSSOMA I Psicossomtica Psicanaltica Casa do Psiclogo

Organizadores: Flvio Carvalho Ferraz e Rubens Marcelo Volich

PSICOSSOMA II - Psicossomtica Psicanaltica Casa do Psiclogo


MARTY, Pierre A Psicossomtica do Adulto Artes Mdicas


DEBRAY, Rosine O Equilbrio Psicossomtico Casa do Psiclogo


MELLO, Adolpho Menezes de Psicossomtica e Pediatria Health


PIONTELLI, Alessandra De Feto a Criana Imago


NASIO, Juan-David Psicossomtica - As formaes do objeto a Jorge Zahar Ed.


SILVA, Dr. Marco Aurlio Dias da Quem Ama No Adoece Best Seller


PAIVA, Luis Miller / SILVA, Alina M. A. N. - Medicina Psicossomtica Artes Mdicas

WARTEL, Roger e outros Psicossomtica e Psicanlise Jorge Zahar Ed.





TABELA 1

(Escala de Holmes-Rahe para avaliao do estresse)


Acontecimentos Pontos


Morte do cnjuge ...................................................................................100

Divrcio ............................................................................................... 73

Ser preso ..................................................................................... ....... 63

Morte de pessoa querida da famlia ......................................................... 63

Ferimento ou doena pessoal grave ......................................................... 53

Casamento ........................................................................................... 50

Demisso do emprego ............................................................................ 47

Reconciliao com o cnjuge ................................................................... 45

Aposentadoria .........................................................................................45

Doena grave em pessoa da famlia .......................................................... 45

Gravidez ............................................................................................... 40

Dificuldades sexuais ................................................................................ 39

Chegada de novo membro famlia ........................................................... 39

Adaptao a novo emprego ou negcio ...................................................... 39

Alterao da financeira ........................................................................... 38

Morte de amigo(a) querido(a) .................................................................. 37

Mudana para outra rea de trabalho ...................................................... 36

Variao na freqncia de discusses com o cnjuge .................................. 35

Dvidas ................................................................................................ 31

Mudana de responsabilidade no emprego ............................................. 29

Filho(a) saindo de casa ......................................................................... 29

Dificuldades com os sogros ................................................................... 29

Faanha pessoal incomum .................................................................... 28

Cnjuge comea ou pra de trabalhar .................................................... 26

Incio ou trmino de estudos escolares ................................................... 26

Alterao nas condies de vida ............................................................. 25

Reviso de hbitos pessoais ................................................................... 24

Dificuldades com o chefe ....................................................................... 23

Mudana nas condies ou horrio de trabalho ......................................... 20

Mudana de escola ............................................................................... 20

Mudana de tipo de lazer ...................................................................... 19

Mudana de atividades sociais ................................................................ 18

Alterao nos hbitos de dormir ............................................................. 16

Alterao nos hbitos de comer .............................................................. 15

Frias ................................................................................................ 13

Natal .................................................................................................. 12

Transgresses (no graves) da lei ......................................................... 11




Vocs foram o meu princpio, a minha vinha referencial...



Obrigado,



ABMP

ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA PSICOSSOMTICA

REGIONAL SO PAULO


H uma pacincia que eu creio ser mais difcil a pacincia capaz de correr. Muito de ns seria capaz de
nutrir uma dor sem chorar, se lhes fosse permitido nutri-la. A coisa difcil que a maioria de ns chamada
a exercitar a pacincia no na cama, mas na rua. Somos chamados a sepultar as nossas tristezas, no em
plcida quietude, mas no servio ativo nos negcios, na oficina, na hora social, no contribuir para a alegria
do outro. Nunca to difcil enterrar as tristezas como no meio dessas situaes; correr com pacincia.


Os homens pedem um arco-ris nas nuvens; mas eu pediria mais a Deus. Eu desejaria ser, na minha nuvem,
eu mesmo um arco-ris, ministrando alegria aos outros. A minha pacincia ser perfeita, quando for capaz
de trabalhar na vinha.

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