Manual de Referncia abo-odontopediatria

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18. TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMTICO (ART)

Elaborado por:
Maria de Lourdes de Andrade Massara (coordenadora)
Denise Wambier
J os Carlos P. Imparato


Introduo

A Associao Brasileira de Odontopediatria (abo-odontopediatria), em sintonia com a
Organizao Mundial de Sade e com o Ministrio da Sade, reconhece a importncia do
Tratamento Restaurador Atraumtico (ART)
1
. Ele pode ser definido como uma proposta
inovadora, tica e humanista, baseada em evidncias cientficas, criada para promover a sade e,
consequentemente, contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas.

Mtodo
Estas diretrizes so baseadas em uma reviso atual da literatura odontolgica. Uma
pesquisa no MEDLINE foi realizada usando as palavras chaves crie dentria, remoo parcial
de dentina cariada, tratamento restaurador atraumtico, e cimento de ionmero de vidro.

Base terica
A proposta do Tratamento Restaurador Atraumtico foi desenvolvida pelo Dr. J o E.
Frencken (Universidade de Nijmegen, Holanda) e sua equipe, em meados dos anos 80, dentro de
um programa de ateno sade bucal implantado na Faculdade de Odontologia de Dar ES
Salaam, na Tanznia. Surgiu da necessidade de se encontrar um mtodo de inibio do processo
carioso e preservao dos dentes cariados, em pessoas de todas as idades, de comunidades
carentes, onde o nico tratamento ento oferecido era a exodontia
13
.
internacionalmente conhecida pela sigla ART (Atraumatic Restorative Treatment) e
envolve um conjunto de medidas educativas e preventivas associadas s restauraes
atraumticas. Neste texto, sero tecidas consideraes relativas somente a abordagem de leses
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dentinrias, pois as demais aes que compem a proposta do ART j esto contempladas em
outros captulos deste manual.
O termo atraumtico refere-se tcnica restauradora empregada em leses dentinrias,
que dispensa o uso de anestesia, isolamento absoluto e instrumentos rotatrios. Apenas
instrumentos manuais so utilizados para a remoo da maior parte do tecido alterado
(amolecido, desmineralizado e irreversivelmente lesado) pela doena crie. uma abordagem de
mnima interveno que procura preservar o mximo de estrutura dentria e emprega materiais
adesivos nas restauraes, rotineiramente os cimentos ionomricos
2
.
Estudos tm mostrado a sua importncia para a adaptao comportamental. Por dispensar
o uso de anestesia e instrumentos rotatrios, a tcnica do ART aumenta a probabilidade de maior
cooperao obtida pelo paciente, reduzindo o tempo operatrio, evitando as fobias relacionadas a
punes, rudos e vibraes e, consequentemente, gerando menor ansiedade
18, 19, 20, 21, 22
.
Nas leses ativas profundas, ou seja, aquelas que atingem o tero interno da espessura
de dentina, o ART uma importante terapia indireta, que evita a exposio pulpar e a
conseqente necessidade de procedimentos mais invasivos como capeamento direto e
pulpotomia.

Objetivo do ART
O objetivo inicial desta tcnica restauradora foi oferecer ateno odontolgica s
populaes africanas que no contavam com atendimento por vrias razes, entre elas, ausncia de
eletricidade e de equipamento odontolgico, carncia de recursos financeiros ou de profissionais
especializados. A partir dos resultados obtidos, pode-se afirmar que o objetivo do ART , com uma
tcnica de mnima interveno, paralisar o processo de desmineralizao no microambiente da leso
de dentes decduos e permanentes e, por conseguinte, criar condies favorveis para o processo de
cura, controlando-se a doena crie dentria
10, 12
. No nvel coletivo, soma-se a este objetivo, outros
como o aumento da resolutividade das necessidades acumuladas, o aumento da assessibilidade aos
servios de sade e a universalizao da ateno
15, 16
, compatveis com o que proposto pelo
Ministrio da Sade.

Indicaes
Na prtica profissional, mesmo com os recursos de equipamentos e materiais, ocorrem
situaes clnicas desafiadoras que requerem cuidados especficos, como o caso do atendimento de
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bebs, pr-escolares, crianas sem adaptao comportamental, pessoas com necessidades especiais,
idosos hospitalizados ou acamados, etc. Assim, quando no possvel o emprego de restauraes
tradicionais, o ART pode ser uma alternativa benfica.
Esta tcnica deve ser empregada em pacientes que apresentam dentes decduos e
permanentes com leses cariosas de dentina, sem alterao pulpar irreversvel, ou seja, sem sinais
ou sintomas como histria de dor espontnea, fstula (parlide), inflamao periodontal no
resultante de gengivite ou periodontite, mobilidade no compatvel com trauma ou perodo de
rizlise, radiolucidez apical ou na regio interradicular, reabsores interna ou externa, que so
compatveis com diagnstico de pulpite irreversvel ou necrose pulpar.

Evoluo do ART: da tcnica original modificada
Devido s condies bastante limitadas de trabalho na Tanznia, a abordagem
restauradora era realizada somente com instrumentao manual e os dentes eram restaurados com
cimentos de ionmeros de vidro convencionais de alta viscosidade.
2
A falta de eletricidade e
equipamentos inviabilizava o uso de alta ou baixa rotao e materiais restauradores fotoativados.
Mesmo com essas limitaes, o tratamento proposto apresentou resultados positivos.
No Brasil, a proposta original da tcnica foi primeiramente divulgada numa conferncia
durante o 5th World Congress on Preventive Dentistry, realizado na cidade de So Paulo, em 1995,
dois anos aps ser reconhecida pela Organizao Mundial de Sade. Apesar dos inmeros
questionamentos surgidos, previsveis sempre que uma proposta inovadora apresentada, a tcnica
despertou grande interesse, estudos brasileiros comearam a ser desenvolvidos e gradativamente
surgiram mais adeptos. Com o conhecimento obtido a partir dos resultados apresentados em
publicaes internacionais, o emprego do ART foi ampliado.
Diante da possibilidade, em nosso meio, de contar com equipamento odontolgico
convencional para o atendimento odontolgico, ainda que de modo precrio no setor pblico e em
condies mais adequadas no setor privado, houve uma adaptao da tcnica original para a
realidade brasileira, denominada Tratamento Restaurador Atraumtico Modificado (ARTm),
mantendo-se no entanto a fidelidade aos princpios da mnima interveno, nos quais se baseia a
tcnica original
14
. O termo no consagrado na literatura internacional, mas no manual da AAPD
encontra-se a frase Esta tcnica pode ser modificada pelo uso de instrumentos rotatrios.
Assim, o ARTm pode ser conceituado como uma tcnica empregada na abordagem de
leses cavitadas ativas de dentina, baseadas nos princpios biolgicos do ART original, que utiliza
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todos os recursos disponveis para a melhor assistncia ao paciente, quais sejam, equipamento
odontolgico, exames radiogrficos pr e ps-operatrios, instrumentos rotatrios para remoo do
esmalte sem sustentao e ampliao da cavidade para melhor curetagem da leso, bem como
materiais restauradores mais resistentes para se garantir a longevidade das restauraes
14
.
Vale acrescentar que os ndices de sucesso das restauraes atraumticas dependem do
material usado, treinamento do operador e extenso das leses de crie.
3-7
O cimento de ionmero
de vidro o material de escolha para o ART, em funo de sua adeso ao esmalte e dentina,
liberao de fluoretos e facilidade de uso.
8.9

A tcnica original do ART mostra maior sucesso quando empregada em restauraes de
superfcies nicas ou em duas superfcies pequenas. No entanto, os cimentos de ionmeros de vidro
de alta viscosidade e os modificados por resina tm mostrado maiores ndices de sucesso do que os
cimentos de ionmero de vidro de baixa viscosidade, devido ao aumento da dureza e maior
resistncia a perda
5, 6, 8
. Preparo cavitrio inadequado, com falta de reteno e vedamento marginal
deficiente, ocasiona insucessos
5
. Aplicaes tpicas de fluoretos e controle efetivo do biofilme,
obtido com a conscientizao, motivao e orientao continuada, so requisitos para o sucesso das
restauraes convencionais ou alternativas

Tcnica:
realizada sem anestesia e com isolamento relativo.
Aps a limpeza do hemiarco, faz-se a remoo de todo o tecido cariado das paredes
circundantes, utilizando-se instrumentos manual e rotatrio (este ltimo, no caso de ART
modificado, para ampliar a abertura de leses socavadas e melhorar a reteno da restaurao).
Todo o tecido desmineralizado deve ser removido das paredes circundantes. Nas leses superficiais
e mdias de dentina, o mximo de tecido desmineralizado da parede pulpar pode ser removido com
instrumento manual. No entanto, em leses profundas, ou seja, que atingem o tero interno da
espessura da dentina
17
, faz-se com cureta a remoo do tecido dentinrio superficial amolecido,
amorfo, insensvel instrumentao, at que se encontre uma dentina mais resistente, normalmente
removida em lascas ou escamas. Esta camada deve ser mantida e o condicionamento com cido
poliacrlico , ento, realizado e, aps a lavagem da cavidade, o cimento ionomrico colocado,
preferencialmente com seringa para sua aplicao. A compresso digital pode tambm ser utilizada
para melhor vedamento da cavidade. No caso dos ionmeros modificados por resina, o uso do
primer importante antes de sua colocao, conforme recomendao do fabricante. Nas leses
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profundas, uma base protetora com cimento de hidrxido de clcio deve ser sempre aplicada antes
do material restaurador. Ajuste oclusal dever ser feito e uma proteo sobre o cimento ionomrico
dever ser realizada, como vernizes, base de unha incolor ou adesivo dentinrio.

Fundamento biolgico para o emprego do ART como Terapia Pulpar Indireta
Tradicionalmente, o tratamento restaurador de leses cariosas profundas realizado sob
anestesia local e isolamento absoluto, com utilizao de instrumentos rotatrios, retirando-se todo o
tecido infectado e afetado. No entanto, com o advento da abordagem de mnima interveno, h
substancial evidncia de que a remoo completa da dentina cariada em leses profundas de dentina
no requerida para o sucesso do tratamento
25, 26
. A remoo do tecido altamente infectado da
camada externa da leso de crie, seguida do selamento cavitrio efetivo determinam expressiva
reduo e inativao de bactrias
10-12, 27
, permitindo condies favorveis para a paralisao do
processo de desmineralizao e para a reorganizao da camada interna de dentina cariada
10, 12
que
se remineraliza
10
.
Apesar da carncia de estudos com a tcnica do ART envolvendo especificamente leses
profundas de dentina, ela pode ser considerada uma terapia pulpar indireta importante, baseando-se
nos mesmos princpios que regem a escavao gradativa e o capeamento pulpar indireto
10
, tcnicas
reconhecidamente relevantes para a reduo significativa de exposies pulpares, quando
comparadas ao tratamento restaurador tradicional
25, 26
. No entanto, reconhece-se a necessidade de
que mais pesquisas sejam desenvolvidas sobre este tema especfico, utilizando-se o ART no grupo
teste.

ART no atual cenrio nacional
Em sua primeira vinda ao Brasil, em fevereiro de 2008, em Braslia, o Dr. J o Frencken
ministrou um curso terico-prtico de 40 horas e, naquela oportunidade, quis receber informaes
sobre a aplicao do ART em nosso pas. Em resposta a esta solicitao, a Dra. Maria de Lourdes de
Andrade Massara, convidada para fazer a abertura do curso, apresentou um levantamento indito,
que fez em nvel nacional, nos dois meses que antecederam esta visita, para colher dados
preliminares que permitissem visualizar, ainda que de maneira limitada, a importncia da tcnica no
cenrio nacional.
Devido impossibilidade de se obter, em apenas 60 dias, dados mais representativos em
todo o territrio nacional, o levantamento foi feito considerando dois pontos principais: a)utilizao
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do ART como estratgia de ao para o controle da doena crie dentria nos servios de sade das
capitais federais; b) ensino da tcnica nos Cursos de Odontologia das principais universidades
brasileiras.
Cinqenta e um colaboradores, de todas as regies do pas, deram importantes contribuies
ao responderem prontamente aos questionrios enviados, por email, contendo perguntas relativas
aos dois pontos acima citados.
Com relao ao primeiro, pde-se verificar que o ART empregado em todos os servios de
sade das Prefeituras Municipais das dezenove capitais brasileiras que responderam. No entanto,
apenas em Belo Horizonte (MG), o ART foi implementado de forma pioneira, como prtica
protocolar. Foi a estratgia eleita para o controle da doena crie e consta das diretrizes do
Protocolo para Ateno Bsica em Sade bucal, aprovado em 2005 pelo Conselho Municipal de
Sade e elaborado visando padronizar as condutas para organizao dos servios de sade bucal do
municpio. Aps dois anos de implementao, o ART est sendo utilizado por quase a totalidade dos
profissionais da rede (92%) e os primeiros resultados positivos referentes ampliao do acesso dos
usurios ao servio j esto sendo colhidos.
No que se refere ao ensino da tcnica nos Cursos de Odontologia do pas, o questionrio foi
enviado as 56 principais Universidades, entre Federais, Estaduais e particulares, localizadas em 18
Estados e no Distrito Federal. Docentes de 39 escolas (70%) responderam as perguntas e os dados
coletados mostraram que 100% destes cursos abordam contedos terico-prticos sobre ART . As
disciplinas que mais o abordam em suas atividades curriculares so Sade Coletiva e
Odontopediatria. A disciplina de Dentstica faz uma abordagem do tema em 13 cursos, mas em
apenas dois ocorre aplicao em atividades clnicas, alm das aulas tericas.
Os resultados apontam a grande ateno que tem sido dada ao Tratamento Restaurador
Atraumtico em nosso pas, provavelmente vinculada ao reconhecimento de sua importncia como
estratgia para possibilitar o aumento do acesso universal da populao a assistncia odontolgica,
tornando-a mais resolutiva e de melhor qualidade, frente a ainda preocupante demanda apontada no
ltimo levantamento epidemiolgico realizado no Brasil.
H que se evidenciar tambm a escolha do ART como tcnica restauradora no Programa
Nacional de Assistncia s Comunidades Indgenas, da FUNASA
23
, aplicado nos 34 Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas, espalhados por todo o territrio nacional.
O Brasil possui cerca de 450.000 ndios, pertencentes a 210 povos que falam 180 lnguas
identificadas
23
. So brasileiros que, em sua maioria, nunca receberam assistncia odontolgica e
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mostram situaes graves de mutilao dentria, especialmente em populaes que incorporaram o
consumo de alimentos industrializados. Entretanto, o programa mostra-se promissor. As aes
coletivas bsicas, como educao para a sade, fluorterapia e higiene bucal supervisionada, so
desenvolvidas pelos Agentes Indgenas de Sade, que tambm fazem a ponte entre as duas culturas.
Os dentistas realizam procedimentos iindividuais, incluindo-se o tratamento restaurador
atraumtico, que a abordagem restauradora de escolha. Tm-se observado maior alcance e rapidez
no tratamento, diminuio substancial de perdas precoces de dentes decduos e maior aceitao por
parte dos ndio
24
.

Concluso
A abo-odontopediatria, em sintonia com o Ministrio da Sade, reconhece o ART como uma
relevante tcnica de mnima interveno para leses dentinrias, considerando-o um tratamento
aceitvel e importante para o manejo e controle da crie. Reconhece tambm sua importncia
especialmente na assistncia pblica odontolgica, por possibilitar uma maior assessibilidade s
comunidades assistidas, tanto com a utilizao da tcnica modificada, quanto com a original, para
situaes em que o uso de equipamentos odontolgicos no possvel.
















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