DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Adems present pieza 8,1 erupcio-

nada y giroversada. Al nacimiento
present dientes natales, uno de
los cuales fue extrado en ese mo-
mento por su pobre implantacin y
riesgo de aspiracin. El odontlogo
de turno utiliz para la extraccin
anestsico tpico en espray (ben-
zocana al 20%). Inmediatamente
despus de la extraccin, present
cianosis, siendo llevado a cuidados
intensivos. El diagnstico presunti-
vo fue cianosis por metahemoglobi-
nemia por uso de benzocana.
Introduccin
La presencia de dientes en el mo-
mento del nacimiento es una si-
tuacin que puede incomodar a las
madres. Los dientes se denominan
natales o connatales cuando estn
presentes en el nacimiento y neo-
natales cuando aparecen durante
las primeras semanas de vida1. En
lneas generales los autores los de-
nominan a todos natales. En caso
de que estos dientes puedan com-
prometer la salud del beb (aspi-
racin por pobre implantacin), se
recomienda la extraccin, previa
utilizacin de anestsicos tpicos
en la zona. El procedimiento qui-
rrgico en s no es complicado en
manos experimentadas, y no causa
complicaciones futuras
1
. Sin em-
bargo, la literatura ha reportado
desde hace algn tiempo efectos
adversos (metahemoglobinemia)
relacionados con un anestsico que
es comnmente utilizado como t-
pico de mucosas por los dentistas:
la benzocana.
La metahemoglobina es la oxida-
cin (Fe +++), de la hemoglobina.
En este estado no puede cumplir la
funcin de transportar el oxgeno.
La metahemoglobinemia es la ele-
vacin anormal de la metahemog-
lobina. Puede ser causada princi-
palmente por nitritos, y por otras
sustancias como la benzocana. Los
sntomas incluyen cefalea, fatiga, le-
targo, disnea, taquicardia y mareos.
La presin de oxgeno puede pre-
sentarse como normal y haber cia-
nosis generalizada (lo que sugiere
un 15% de metahemoglobinemia)
2
.
Odontologa para bebs 4
Tratamiento de lcera de Riga-Fede en
un beb con antecedente de reaccin
adversa por uso de benzocana
E
ste artculo describe el caso de un beb de
3 meses de edad, que acudi a consulta
odontopeditrica por presentar lcera en
la zona ventral de la lengua causando irritacin
comportamental e interfiriendo en su alimenta-
cin.
Por Mario Csar Elas Podest
1
y Csar Arellano Sacramento
2
1. Cirujano Den-
tista, Especialista
en Odontopedia-
tra, Maestro en
Investigacin y
Docencia Univer-
sitaria y Doctor
en Educacin.
Profesor Asociado de la Facul-
tad de Estomatologa de la Uni-
versidad Inca Garcilaso de la
Vega (Lima, Per), y de la EAP
de Estomatologa de la Universi-
dad Alas Peruanas (Lima, Per).
Ex-presidente de la Asociacin
Peruana de Odontologa para
Bebs. Correspondencia:
marioeliaspodesta@hotmail.com.
2. Cirujano Den-
tista, Maestro en
Salud Pblica.
Asociado Fun-
dador de la Aso-
ciacin Peruana
de Odontologa
para Bebs (Lima, Per). Profe-
sor de la EAP de Estomatologa
de la Universidad Alas Peruanas
(Lima, Per).
Correspondencia:
csar.arellano@gmail.com.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Odontologa para bebs 5
Presentacin del caso
Paciente varn de 3 meses de nacido
llevado por interconsulta odontolgica
general a consulta odontopeditrica
por su madre, debido a ulceracin en
la mucosa ventral de lengua. La madre
refiere que el nio naci de parto vagi-
nal pesando 3300 grs sin complicacio-
nes e inmediatamente despus de ver a
su hijo y de que le contaran que haba
nacido con dos dientes en el maxilar
inferior le sugirieron extraerlos ya que
estaban mviles y exista la posibilidad
de que el beb los podra tragar.
Despus de obtener el permiso de am-
bos padres, procedieron a la interven-
cin. Manifiesta la madre que llevaron
al beb a sala de operaciones. El den-
tista de guardia realiz la intervencin
acompaado por un pediatra. La inter-
vencin se llev a cabo bajo las nor-
mas comunes de bioseguridad, admi-
nistrndose anestesia tpica en spray
(benzocana al 20%). El dentista, debi-
do a la movilidad extrema de la pieza
dentaria natal presente en la zona de
pieza 7,1 (incisivo central inferior iz-
quierdo) y a la pobre movilidad de la
pieza natal en la zona de 8,1 (incisivo
central inferior derecho), decide retirar
slo el 7,1. No hay datos sobre el proce-
dimiento en s, pero lo convencional es
un corte con tijera quirrgica que re-
mueve el diente junto con el tejido exo-
ftico, que comunmente lo rodea
3
. Mi-
nutos despus de la extraccin, el beb
present cianosis, interpretada en el
momento y comunicada inicialmente a
la madre como una reaccin idioptica;
posteriormente el personal involucra-
do sugiere a la familia que se trat de
una reaccin a la benzocana. El beb
fue reanimado y llevado a cuidados in-
tensivos, permaneciendo tres das en el
rea. La madre relata que los controles
mdicos peditricos fueron normales,
a excepcin de ganancia excesiva pro-
gresiva de peso, desde el nacimiento
hasta la fecha de nuestra consulta. El
beb al momento de la consulta pes 8
kgs, con presencia de abundante grasa
corporal (puesto a dieta por indicacin
peditrica) (Figura 1).
Al examen clnico bucal se encontr
presencia de diente natal en la zona de
8,1 de caractersticas propias de piezas
con falta de formacin de esmalte (ru-
gosidades y bordes cortantes), adems
de distogiroversin. En la zona de 7,1
el reborde mucoso maxilar es de carac-
tersticas normales. En zona ventral de
la lengua se observa una lesin ulcero-
sa de aproximadamente 3x1 mm, con
bordes blanquecinos y aparente inicio
de queratinizacin. No se encontraron
otras manifestaciones bucales anorma-
les (Figura 2).
Al examen radiogrfico (tcnica de
Mannkopf)
4
se not ausencia de pieza
dental 7,1 y presencia de 8,1 con sopor-
te seo. Fue necesario ampliar la zona
radiogrfica mandibular a fin de deter-
minar si correspondan a dientes de la
serie normal o a supernumerarios. En
la segunda toma no se apreci presen-
cia apical de piezas dentarias en la zona
de 7,1 y 8,1, por lo que se concluy que
se trata de dientes natales de la serie
normal (primarios) (Figuras 3A y 3B).
El diagnstico fue diente natal 8,1 dis-
togiroversado con ausencia parcial
localizada de formacin de esmalte y
bordes incisales cortantes. lcera de
Riga-Fede, obesidad, con aparente an-
tecedente de metahemoglobinemia in-
ducida por benzocana.
Tratamiento
Se le brind a la madre las indicacio-
nes bsicas sobre los cuidados bucales
educativos y preventivos acordes con la
edad y el seguimiento que deberamos
hacer. Se le explic detalladamente
las caractersticas clnicas, etiolgicas
y epidemiolgicas de los dientes nata-
les y de la lcera de Riga Fede. Ante la
ausencia de movilidad de la pieza 8,1
fue innecesario extraerla, por lo que se
procedi al desgaste de la zona incisal
de la misma con discos de lija de baja
rotacin (Sof-Lex Finishing and Po-
lishing Systems. 3MESPE) a fin de ob-
tener una superficie roma que no dae
la zona ventral de la lengua durante la
lactancia y producir alivio progresivo
de la lcera de Riga-Fede hasta su des-
aparicin.
Discusin
El uso de benzocana en odontologa es
comn y relacionado a anestesia tpica
en gel o espray, previo a la colocacin
de anestesia infiltrativa. En bebs (0 a
36 meses de edad), es ms comn usar-
lo en gel o embebido en algodn cuan-
do lo obtenemos de un espray a fin de
solo aplicarlo en espacios pequeos.
Cuatro tipos de anestsicos locales han
sido reportados como asociados con
metahemoglobinemia: prilocana, ben-
zocana, lidocana y la tetracana
5
.
Los infantes constituyen un grupo vul-
Figura 1. Beb de 3 meses en consulta
odontopeditrica. Ntese el gran
tamao y la abundancia de grasa
corporal (peso 8000 grs).
Figura 2. Diente natal distogiroversado 8,1 luego del desgaste de la superficie
incisal (Sof-LexFinishing and Polishing Systems. 3M ESPE). Ntese la
ulceracin blanquecina a nivel de la cara ventral de lengua que contacta con
el diente en el momento del amamantamiento.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Odontologa para bebs 6
nerable ya que su pH estomacal (2,0-
5,0) permite el crecimiento de orga-
nismos reductores de nitratos (Escheri-
chia coli, Salmonella spp. etc.) y tienen
un alto consumo de agua. La hemog-
lobina (desde fetal hasta los 6 meses
de edad) es ms fcilmente oxidada a
metahemoglobina que la hemoglobi-
na adulta y el desarrollo del sistema
NADH-metahemoglobina reductasa es
incompleta
6
.
Guay J, en una revisin de literatura
sobre el tema de metahemoglobinemia
por uso de diferentes medicamentos
encontr que 159 de 242 sujetos sufrie-
ron metahemoglobinemia por benzo-
cana. De estos, 41 fueron nios
5
.
Kane GC et al. encontraron una inci-
dencia baja de metahemoglobinemia
por benzocana (1 caso en 1499 en 90
meses) en pacientes sometidos a eco-
cardiografa transesofgica
7
.
Si bien se ha asociado la metahemog-
lobinemia con consumo de vegetales
en menores de 6 meses
8
, lo importan-
te aqu es resaltar que tambin ha sido
asociada con el uso de benzocana en
nios por uso tpico externo
9
y oral
10
.
Asimismo, en adultos en situaciones
pre-quirrgicas o diagnsticas (lapa-
roscopias, intubaciones previas a la
anestesia general, etc.)
11
y por inges-
ta accidental de algn producto con
benzocana. La metahemoglobinemia
por benzocana puede ser considerada
como una reaccin adversa no alrgica
de tipo idiosincrsica.
En 2006 y 2011, la FDA lanz una aler-
ta a los profesionales de la salud so-
bre que el uso excesivo de aerosoles
anestsicos de benzocana (al 20%)
podra causar metahemoglobinemia,
aumentando el riesgo cuando es utili-
zada ms veces (asperjar-rociar- puff)
de lo recomendado. Informa tambin
que el tratamiento con suplemento
de oxgeno por s solo no es efectivo,
siendo el nico tratamiento conoci-
do la administracin intravenosa de
azul de metileno; el uso de oximetra
de pulso no es fiable. Los bebs me-
nores de 4 meses de edad, pacientes
con baja hemoglobina y algunas ano-
malas en las enzimas, tienen mayor
riesgo de desarrollar niveles txicos
de metahemoglobina. Los pacientes
que tienen problemas respiratorios
como asma, bronquitis o enfisema, los
pacientes con enfermedades del cora-
zn, y quienes fuman tienen un mayor
riesgo de complicaciones relaciona-
das con la metahemoglobinemia. La
FDA ha concluido que el nmero de
eventos adversos causados por estos
aerosoles ha sido baja y, cuando se uti-
lizan adecuadamente, pueden ayudar
a que los procedimientos sean menos
incmodos para los pacientes. Este
aviso se aplica slo a los aerosoles de
benzocana cuando son usados en la
boca y la garganta (mucosa), y no a los
productos que contienen benzocana
aplicados a la piel
12,13,14
.
Sin embargo, informes recientes han
manifestado que es casi imposible, en
condiciones clnicas poder precisar el
volumen de aspersin, el cual vara
segn el volumen residual en el reci-
piente y la orientacin del recipiente
que lo contiene
15
.
Guay sugiere que debido a que no
podemos predecir qu individuos po-
dran ser susceptibles a desarrollar
metahemoglobinemia despus de la
exposicin a la benzocana, y tambin
porque no hay ninguna ventana te-
raputica (entre las dosis necesarias
para producir un efecto teraputico y
los que producen toxicidad) en indi-
viduos susceptibles, el uso clnico de
benzocana debe ser abandonado. Asi-
mismo, recomienda su sustitucin por
frmacos con menos susceptibilidad a
formar este padecimiento como la li-
docana
5
.
Algunos profesionales de la salud ha-
cen hincapi en que, si bien la benzo-
cana ha resultado muchas veces fatal
al ser consumida en altas dosis, los
organismos reguladores no han inter-
venido para hacer su presentacin a
prueba de nios
16
, es decir, elimina-
cin de sabores agradables, etc.
Este artculo no pretende ser una re-
visin exhaustiva del tema, slo dar a
conocer la situacin a la comunidad
odontolgica, sugiriendo ms revisio-
nes sobre el tema.
Conclusiones
1. El odontopediatra debe evaluar,
diagnosticar y tratar los dientes nata-
les de la manera ms precoz (despus
del nacimiento), cuando constituyan
un riesgo de aspiracin por no estar
bien implantados. Esta intervencin
es poco cruenta. De preferencia se de-
bera realizar con anestesia tpica sus-
tituyendo la benzocana en cualquier
presentacin (por la circunstancia de
la metahemoglobinemia), por otro
anestsico que presente menos proba-
bilidad de reacciones adversas.
2. El diagnstico posterior deber diri-
girse a determinar si los dientes nata-
les son de la serie normal o supernu-
merarios. Se recomienda radiografa
con la tcnica de Mannkopf. Cuando
sean de la serie normal y no puedan
mantenerse en boca por su pobre im-
plantacin debern ser sustituidos por
prtesis fijas o semifijas (tipo de Dena-
ri) lo antes posible. Esto implica que
la madre debe estar concientizada del
problema de espacio y/o crecimiento
que acarreara el no reemplazo de(los)
diente(s) extrado(s).
3. La lcera de Riga-Fede es una com-
plicacin comn del lactante que tiene
dientes natales. El tratamiento de esta
alteracin es la extraccin o el lima-
do de las asperezas incisales, las que
por su naturaleza inmadura presenta
el diente. La eleccin como se explic,
est en manos del clnico experimen-
tado.
Figura 3A. Primera toma radiogrfica (tcnica de Mannkopf). Figura 3B. Segunda toma amplia en donde se ve presencia de 8,1 con alteracin de estructura
adamantina, ausencia de 7,1 y a nivel apical de ambas piezas no se observan otras estructuras. El diagnstico radiogrfico es diente natal 8,1 de la serie
normal. No se aprecia 7,1.
Consulte las referencias en