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Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 MED RESUMOS 2013

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2013

ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P5 – 2009.2

REFERÊNCIAS

UGULINO NETTO MEDICINA – P5 – 2009.2 REFERÊNCIAS ONCOLOGIA 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos

ONCOLOGIA

1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Emílio Lacerda, Saulo Ataíde e Andréa Gadelha durante o semestre letivo de 2009.2.

2. Ademar Lopes, Hirofumi Iyeyasu, Rosa Maria Castro. Oncologia para graduação. Tecmed, 2008.

3. Roberto Gomes. Oncologia básica. Revinter Editora. 1 ed.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 BASES DA ONCOLOGIA A oncologia Ä a especialidade

BASES DA ONCOLOGIA

A oncologia Ä a especialidade mÄdica que estuda e trata do cÅncer, bem como a forma de comportamento

patolÇgico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver mÄtodos

terapÉuticos adequados para o seu tratamento. Podemos dizer que o cÅncer Ä consequÉncia de alteraÑÖes moleculares que conferem Ü cÄlula modificaÑÖes em seu comportamento e resultam em alteraÑÖes na fisiologia celular que, em áltima instÅncia, sào responsâveis pela biologia do cÅncer.

DIFERENÅAS ENTRE A CÇLULA NORMAL E A CÇLULA CANCEROSA

Quando as cÄlulas extraädas de tumores sào colocadas em cultura, elas apresentam um padrào de crescimento diferente das cÄlulas extraädas de tecidos normais. Essa caracterästica confere-lhes a condiÑào de cÄlulas transformadas, isto Ä, sào cÄlulas independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibiÑào por contato. Ao proliferarem, sofrem mudanÑas na forma, reánem-se em “blocos” e crescem na maneira irrestrita, com um mänimo de nutriÑào. As principais caracterästicas da cÄlula tumoral sào:

ResistÉncia Ü apoptose: a cÄlula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destruiÑào (apoptose) quando mecanismos vigilantes percebem erros irreversäveis em seu metabolismo molecular. Contudo, este mecanismo nào acontece com as cÄlulas tumorais.

Perda da inibiÑào por contato: as cÄlulas tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que haja a inibiÑào de crescimento por contato com as demais cÄlulas, fazendo com que o tecido base deste processo neoplâsico perca, gradativamente, suas caracterästicas iniciais.

MudanÑas na proliferaÑào: in vitro, cÄlulas sobreviventes da senescÉncia transformam-se; cÄlulas transformadas malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo, ocorre o aumento da expressào de proteänas oncogÉnicas e, com isso, acontece a perda de expressào de produtos de genes supressores do tumor.

MudanÑas citolÇgicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no námero e tamanho do nácleo, aumento de basofilia citoplasmâtica, aumento do raio nácleo/citoplasma.

Perda do controle do ciclo celular.

AlteraÑÖes na membrana celular: alteraÑÖes na composiÑào de proteänas de superfäcie celular.

AlteraÑÖes nos receptores de membrana para agentes que induzem Ü diferenciaÑào celular. In vivo, ocorre um aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiogÉnese.

Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).

OncogÉnese

O processo de desenvolvimento neoplâsico pode ser dividido em trÉs etapas: iniciaÑào, promoÑào e progressào

tumoral. Durante a iniciaÑào, ocorrem modificaÑÖes no genÇtipo da cÄlula que a levam Ü imortalizaÑào. Na promoÑào, essa cÄlula gera um clone com vantagens proliferativas que promoverào, enfim, a progressào tumoral.

Estágio de iniciação: ç o primeiro estâgio da carcinogÉnese. Nele as cÄlulas sofrem o efeito de um agente carcinogÉnico (agente oncoiniciador) que provoca modificaÑÖes em alguns de seus genes. Nesta fase as cÄlulas encontram-se geneticamente alteradas, porÄm ainda nào Ä possävel se detectar um tumor clinicamente. Exemplos de substÅncias quämicas carcinÇgenas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila, aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.

Estágio de promoção: As cÄlulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerägenos classificados como oncopromotores. A cÄlula iniciada Ä transformada em cÄlula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformaÑào, Ä necessârio um longo e continuado contato com o agente cancerägeno promotor. A suspensào do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estâgio.

Estágio de progressão: ç o terceiro e áltimo estâgio e caracteriza-se pela multiplicaÑào descontrolada, sendo um processo irreversävel. O cÅncer jâ estâ instalado, evoluindo atÄ o surgimento das primeiras manifestaÑÖes clänicas da doenÑa.

O cÅncer Ä, portanto, um distárbio genÄtico caracterizado pela mutaÑào de genes importantes para a säntese de

proteänas e enzimas que estào ligadas ao processo de crescimento e maturaÑào celular. De maneira geral, sào necessârias máltiplas alteraÑÖes genÄticas para dar origem ao cÅncer. Estes distárbios genÄticos podem ser herdados geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo. Os fatores que promovem a iniciaÑào ou progressào da carcinogÉnese sào chamados de carcinÇgenos. O fumo, por exemplo, Ä um agente carcinÇgeno completo, pois possui componentes que atuam nos trÉs estâgios da carcinogÉnese.

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OncogÉnese (tumorigÉnese ou carcinogÉnese) Ä um processo de máltiplos eventos, e cada evento reflete uma progressiva transformaÑào da cÄlula normal para a cÄlula maligna, passando por uma sÄrie de estados prÄ-malignos. Para uma abordagem didâtica da oncogÉnese, tem-se que um cÅncer se forma a partir das alteraÑÖes genÄticas (mutaÑÖes) dos genes que controlam a proliferaÑào celular normal. Dentre os genes que podem sofrer alteraÑÖes, destacam- se:

Oncogenes (genes promotores do crescimento ou protooncogenes): genes que codificam, por exemplo, fatores de crescimento que estimula seu prÇprio crescimento ou o crescimento de cÄlulas vizinhas de uma forma ordenada. Uma vez alterado, o oncogene pode promover uma maior produÑào de fatores de crescimento ou um aumento na expressào de receptores destes fatores, promovendo uma aceleraÑào do crescimento celular desordenado. Este crescimento acelerado predispÖe a alteraÑÖes de outros genes celulares, como o prÇprio gene que regula a säntese de DNA, promovendo, assim, mutaÑÖes celulares. AlÄm disso, quando mutados, esses genes inibem a apoptose celular.

Genes supressores de tumor: estào envolvidos na säntese de fatores que inibem o crescimento e a divisào celular em casos de falhas durante a replicaÑào. Quando mutados, deixam de funcionar e a cÄlula passa a se replicar e formar colénias cada vez mais defeituosas e pouco diferenciadas (isto Ä, mais diferentes do tecido de origem).

Genes de reparação: sào genes que sintetizam proteänas ou enzimas que reparam os erros metabÇlicos da replicaÑào, como os Genes que regulam a apoptose e os Genes envolvidos no reparo do DNA.

CICLO CELULAR E CÑNCER

O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma cÄlula eucariÇtica passa para

crescer, duplicar seu material genÄtico e se dividir. O feito mais importante desse ciclo Ä fazer com que todo o material genÄtico

da cÄlula-màe seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as cÄlulas filhas. Para este feito, o ciclo celular dispÖe de mecanismos de vigilÅncia que incluem alguns dos genes relacionados com a oncogÉnese. De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intérfase e a mitose.

Intérfase: peräodo em que ocorre toda a preparaÑào da cÄlula para a divisào, incluindo-se a duplicaÑào do DNA. Ela pode ser subdividida em trÉs fases: G 1 , S (em que ocorre, de fato, a duplicaÑào do DNA) e G 2 e cada uma delas Ä muito bem regulada por enzimas denominadas quinases.

Mitose (fase M): consiste na divisào celular propriamente dita, que por sua vez tambÄm Ä dividida em prÇfase, metâfase, anâfase e telÇfase.

Podemos considerar tambÄm que as cÄlulas normalmente permanecem em estado quiescente (tambÄm chamado de G 0 ) atÄ receberem um estämulo externo, como a ligaÑào de um determinado fator de crescimento ao seu respectivo receptor de membrana celular, e assim iniciado o ciclo (fase G 1 ).

O ciclo celular Ä marcado por especäficos pontos de verificação cuja funÑào Ä avaliar se determinados requisitos

moleculares atendem a demanda necessâria, tais como tamanho da cÄlula, bateria enzimâtica, fatores de crescimento, DNA duplicado, etc. Por exemplo, Ä de crätica importÅncia que a mitose nào inicie atÄ que a replicaÑào do genoma esteja

completada. Os principais pontos de verificaÑào estào localizados nas seguintes etapas:

G 1 : mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no prÇprio DNA e seu bloqueio Ä mediado por um gene conhecido por p53 (o principal “Guardiào do Genoma”), o qual codifica proteänas em resposta ao DNA danificado, estimulado a expressào do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replicaÑào do DNA.

G 2 : nesta etapa, ocorre a prevenÑào da iniciaÑào da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua operaÑào, portanto, previne o inäcio da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a cÄlula permaneÑa em G 2 atÄ que o genoma seja replicado totalmente.

Mitose: o ponto de verificaÑào na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mitÇtico, assegurando que um conjunto completo de cromossomos seja distribuädo com exatidào para as cÄlulas filhas.

De maneira geral, o desenvolvimento e a progressào do cÅncer envolvem processos que evitam a diferenciaÑào e previnem a quiescÉncia celular, bem como aqueles que promovem a proliferaÑào, permitindo assim a imortalizaÑào celular. Pelo menos uma das vias que restringem a reposta proliferativa em cÄlulas normais estâ alterada na maioria dos tumores. Um exemplo desse tipo de alteraÑào sào as mutaÑÖes que ativam o gene Ras, que, entre outras funÑÖes, atua na via de transduÑào de sinal das MAP quinases. Outro tipo de mutaÑào que desregula o crescimento celular compreende as alteraÑÖes no ponto de controle final da fase G 1 , a fosforilaÑào da proteäna Rb. Defeitos nesta via, que podem ocorrer em todos os tipos de cÅncer, incluem deleÑÖes do prÇprio gene Rb e desregulaÑào das CDKs, que fosforilam e funcionalmente inativam a proteäna Rb (tanto pela superativaÑào das CDKs quanto pela perda genÄtica de seus inibidores).

OBS 1 : Alguns quimioterâpicos antitumorais e atÄ mesmo alguns tratamentos radioterâpicos sào capazes de agir em pontos especäficos do ciclo celular. Daä a importÅncia de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que agem nesses pontos especäficos. No entanto, hâ tambÄm drogas que sào “ciclo-inespecäficas” e que agem em qualquer fase do ciclo celular. OBS²: Os patologistas costumam classificar os tumores com relaÑào ao seu grau de diferenciaÑào: quanto menor o grau, mas bem diferenciado Ä o tumor (isto Ä, apresenta um aspecto morfolÇgico mais prÇximo do tecido de origem e, portanto, apresenta melhor

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prognÇstico); quanto maior o grau, menos diferenciado Ä o tumor (isto Ä, apresenta um aspecto morfolÇgico que pouco ou nada lembra o tecido de origem, sendo de pior prognÇstico). Em resumo, quanto mais indiferenciado o tumor, mais agressivo serâ e, portanto, pior seu prognÇstico.

NECROSE E APOPTOSE

Morte celular pode ser resultado de inámeros danos, como isquemia, infecÑÖes, reaÑÖes imunolÇgicas, forÑa mecÅnica e exposiÑào a temperaturas extremas. Hâ dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose. Necrose Ä uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do nácleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da cÄlula. A liberaÑào do seu conteádo para o meio extracelular gera um resposta inflamatÇria local, com dano Üs cÄlulas adjacentes. Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativaÑào de um programa genÄtico durante o qual a cÄlula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com ausÉncia de resposta inflamatÇria. ç um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriogÉnese e em vârios processos fisiolÇgicos e patolÇgicos. A carcinogÉnese estâ diretamente ligada Ü inativaÑào da apoptose celular.

PROCESSOS DE DISSEMINAÅÖO TUMORAL

Os tumores, dependendo de suas caracterästicas celulares e morfolÇgicas, podem disseminar-se por diversas vias e alojarem-se em outros tecidos que nào o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa, em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda populaÑào tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexào direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primârio localizado em uma dada regiào Ä submetido a uma proliferaÑào celular neoplâsica e ainda sofreria uma expansào clonal (as cÄlulas se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as cÄlulas neoplâsicas migram atravÄs dos tecidos atÄ alcanÑar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulaÑào onde sofrem aÑào de cÄlulas do sistema imunitârio. Sobrevivendo a aÑào das cÄlulas imunolÇgicas (por meio do mecanismo de escape tumoral), as cÄlulas neoplâsicas continuam migrando atÄ chegar a um novo sätio de instalaÑào. Para que o processo de metâstase se estabeleÑa Ä necessârio uma sÄrie de aÑÖes pelas cÄlulas tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distÅncia, ocorre a liberaÑào de fatores angiogÉnicos que promovem a nutriÑào do tumor e seu crescimento. Por isto Ä importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um subclone metastâsico.

A disseminaÑào da populaÑào tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos:

Disseminação por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um Çrgào alcanÑa outra estrutura graÑas Üs relaÑÖes anatémicas de proximidade entre os dois Çrgàos acometidos. Como por exemplo, um cÅncer de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o baÑo ou intestino

Disseminação linfática: Ä a principal via de disseminaÑào dos carcinomas. Todos os Çrgàos apresentam uma cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa serâ drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se origina em um determinado Çrgào, quando chega Ü via linfâtica, segue para o primeiro linfonodo da cadeia

ganglionar. A expressào “linfonodo sentinela” Ä o conceito anatémico que foi definido para o primeiro linfonodo

a receber a drenagem da linfa de um determinado Çrgào. Com isso, em casos de metâtase, trata-se do primeiro

linfonodo a receber a linfa do Çrgào que vai apresentar uma determinada neoplasia

Disseminação hematogênica: Ä a via preferencial dos sarcomas, sendo o fägado (recebe a veia porta) e pulmÖes (sangue de todo o corpo) os principais Çrgàos de predileÑào.

Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metâstase pode ocorrer por implantaÑào pelas cavidades corporais (saco pericârdico, espaÑo pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de disseminaÑào pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovârio e apÉndice). O ovârio Ä um Çrgào que estâ livre dentro do prÇprio periténio, daä que Ä facilmente disseminado.

CLASSIFICAÅÖO TUMORAL

O cÅncer Ä classificado de acordo com o tipo de cÄlula normal que o originou, e nào de acordo com os tecidos

para os quais se espalhou. Isso Ä o que pode se chamar de classificaÑào primâria. Pelo que se sabe sobre classificaÑào primâria do cÅncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo “—oma” significa “tumor”, literamente:

Carcinomas: Sào os tipos mais comuns de cÅncer, originando-se de cÄlulas que revestem o corpo, incluindo a pele (ectodermais) e uma sÄrie de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brénquios, eséfago, estémago, intestino, bexiga, átero e ovârios, e os revestimentos dos dutos mamârios, prÇstata e pÅncreas. Hâ tambÄm os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de tecidos embrionârios e os teratomas, derivados de trÉs tipos de tecidos embrionârios. Em outras palavras, sào tumores de cÄlulas originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionârio. Mestastizam mais comumente por via linfâtica (gÅnglios e, em segundo lugar, väsceras e ossos).

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Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso, másculo e tecido fibroso de reforÑo, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos carcinomas, os sarcomas sào tumores de cÄlulas originadas a partir do mesoderma embrionârio. Metastizam mais comumente por via hematolÇgica (direcionando-se para Çrgàos ricamente vascularizados, como pulmào, cÄrebro, fägado, rins, ossos, etc.).

Linfomas: Originam-se de cÄlulas conhecidas como linfÇcitos, encontradas em todo o organismo, particularmente em glÅndulas linfâticas e sangue. Os linfomas sào divididos em Hodgkin e nào-Hodgkin, de acordo com o tipo de cÄlula afetada.

Leucemia: Este cÅncer origina-se de cÄlulas da medula Çssea que produzem as cÄlulas sanguäneas brancas.

para 10 5 -

10 6 /mm 3 ) causando problemas nos quais as cÄlulas anormais nào funcionam apropriadamente, alÄm de restringirem o espaÑo da medula Çssea para que novas cÄlulas sejam produzidas.

Mielomas: Malignidades nas cÄlulas plasmâticas da medula Çssea que produzem os anticorpos.

Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de cÄlulas dos testäculos e/ou dos ovârios, responsâveis pela produÑào de esperma e Çvulos.

Melanomas: Originam-se das cÄlulas da pele que produzem pigmento, os melanÇcitos.

Gliomas: Originam-se a partir de cÄlulas do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente ocorre metâstase.

Neuroblastomas: Tumor geralmente pediâtrico (8 milhÖes de crianÑas atÄ 15 anos de idade por ano; 80% dos casos com atÄ 4 anos de idade) derivado de cÄlulas malignas embrionârias advindas de cÄlulas neuronais primordiais, desde gÅnglios simpâticos atÄ medula adrenal e outros pontos.

Na leucemia ocorre uma concentraÑào muito elevada de glÇbulos brancos (de cerca de 7,5.10 3 /mm

3

FATORES CARCINOGÜNICOS

A causa bâsica do cÅncer Ä o dano em genes especäficos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, Ä

curioso observar que alguns indiväduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem cÅncer e outros nào. O risco para cÅncer depende, evidentemente, da interaÑào entre fatores herdados e componentes ambientais. Em relaÑào Üs causas do meio ambiente, observa-se que a exposiÑào continuada a certos agentes ambientais

faz com que o risco do indiväduo para desenvolver cÅncer se altere, por estes possuärem propriedades carcinogÉnicas. Por exemplo, o cigarro, o pÇ de urÅnio, asbestos, todos implicados diretamente no cÅncer de pulmào. Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao cÅncer, temos:

Tabagismo: o fumo Ä o fator carcinogÉnico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de vârios cÅnceres, como de pulmào, de laringe, de boca, de faringe, de eséfago, de bexiga e de pÅncreas. Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral – proteäna p53, considerada a guardià do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cÅnceres.

Alcoolismo: o consumo de bebidas alcoÇlicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco, contribuindo para o cÅncer de boca, faringe, eséfago e laringe. O consumo de âlcool tambÄm tem sido relacionado ao cÅncer de fägado, mama, cÇlon e reto.

NutriÑào e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e aumento de peso tÉm sido implicados na carcinogÉnese do intestino grosso. Dietas contendo fibras soláveis, presentes em frutas, verduras e certos gràos (como aveia) sào importantes, por exemplo, na reduÑào da carcinogÉnese do cÇlon.

RadiaÑào ultravioleta e ionizante: a radiaÑào ultravioleta de raios solares Ä apontada como a principal causa de cÅncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletÄrios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas expostas a doses altas ou moderadas de radiaÑào, por motivos mÄdicos, ocupacionais ou militares.

PoluiÑào: sào inámeras as substÅncias poluentes implicadas na etiologia do cÅncer. Hidrocarbonetos policäclicos, arsÉnicos inorgÅnicos, gâs randénico, substÅncias halogenadas encontradas na âgua e o uso indiscriminado de organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura sào apontados como a causa de 4% de mortes por cÅncer na atualidade.

OcupaÑào: a exposiÑào a carcinÇgenos ocupacionais Ä responsâvel por 5% das mortes por cÅncer. Os efeitos deletÄrios destas exposiÑÖes tornam-se mais graves devido ao grande námero de indiväduos expostos.

Värus: os värus mais implicados na carcinogÉnese sào: värus Epstein-Barr (no linfomade Burkitt e no cÅncer nasofarängeo), o papiloma värus humano (no cÅncer de colo uterino), o värus de hepatite B (no cÅncer de fägado)

o värus de cÄlulas T tipo I, na leucemia de cÄlulas T e no linfoma. O värus da imunodeficiÉncia humana (HIV) estâ relacionado a uma predisposiÑào ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma nào-Hodgkin.

e

AlteraÑÖes hormonais: hâ muito, os horménios sào objetos de estudo na carcinogÉnese humana, apesar de serem considerados, de uma forma geral, nào mutagÉnicos. O estrogÉnio natural 17 beta-estradiol (E2) e o

estrogÉnio sintÄtico (DES) aumentam a incidÉncia de tumores mamârios, pituitârios, uterinos, cervicais, vaginais, linfoides e de testäculos em camundongos. Os estrogÉnios promoveriam ainda o crescimento do cÅncer de mama jâ estabelecido e näveis farmacolÇgicos de progesterona induziriam sua remissào.

Envelhecimento

GRADUAÅÖO E ESTADIAMENTO DO CÑNCER

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O estadiamento Ä uma avaliaÑào clänica capaz de fornecer uma noÑào da extensào da neoplasia para cada caso,

auxiliando em condutas e definindo prognÇsticos. Segundo a UICC (Uniào Internacional Contra o CÅncer) os objetivos

do estadiamento sào:

Ajudar o mÄdico no planejamento do tratamento do cÅncer;

Dar alguma indicaÑào do prognÇstico;

Ajudar na avaliaÑào dos resultados de tratamento;

Facilitar a troca de informaÑÖes entre os centros de tratamento;

Contribuir para a pesquisa contänua sobre o cÅncer humano.

De uma forma mais especäfica, o estadiamento pode ser clänico, por imagem e por avaliaÑào patolÇgica. Sendo

assim, o estadiamento clänico Ä essencial para selecionar e avaliar o tratamento adequado para aquele cÅncer prÄ-

avaliado, enquanto que o estadiamento histopatolÇgico fornece dados mais precisos para avaliar o prognÇstico do cÅncer.

Portanto, quando um cÅncer Ä detectado, os exames de estadiamento ajudam o mÄdico a planejar o tratamento adequado e a determinar o prognÇstico da doenÑa. Como jâ foi mencionado, sào exames que sào realizados para determinar a localizaÑào do tumor, o seu tamanho, sua disseminaÑào para estruturas prÇximas e para outras partes do corpo. O estadiamento Ä fundamental para se determinar a possibilidade de cura. O estadiamento pode utilizar outros exames como: cintilografias, estudos contrastados, tomografia computadorizada (TC) e ressonÅncia magnÄtica (RM) para determinar se houve disseminaÑào do cÅncer. Para avaliaÑào histopatolÇgica, a core biopsy Ä o procedimento mais utilizado.

O estâgio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o quào profundo ele estâ penetrado, se jâ invadiu

Çrgàos adjacentes, se e quantos linfonodos entraram em metâstase e se ele estâ espalhado em Çrgàos distantes.

Portanto, o estadiamento do cÅncer Ä importante porque o estâgio no diagnÇstico Ä um importante indicativo de sobrevivÉncia, sendo os tratamentos geralmente mudados de acordo com o estâgio. Para isso, temos trÉs parÅmetros a serem avaliados:

T

tamanho do tumor (T0 – T4)

N

nävel de comprometimento dos linfonodos (N0 – N3)

M – metâstases (M0 – M1)

Existem vârios sistemas para estadiamento de cÅncer, sendo o mais simples deles o que classifica as neoplasias malignas em:

EstÅgio Local ou Inicial: determina o local em que a doenÑa se encontra localizada. Geralmente, restrita ao Çrgào de origem, sem metâstases (filiais). ç em grande parte curâvel com medidas locais, como cirurgia ou irradiaÑào.

EstÅgio Regional: o cÅncer estende-se para fora do Çrgào de origem, mas mantÄm proximidade, como em linfonodos (gÅnglios), por exemplo. Muitas vezes curâvel com medidas locais (cirurgia e irradiaÑào) e, Üs vezes, necessitando de tratamento conjunto com a quimioterapia, em geral, apÇs a cirurgia (quimioterapia adjuvante).

EstÅgio Regional Extenso: estende-se para fora do Çrgào de origem, atravessando vârios tecidos. ç geralmente impossävel de ser removido cirurgicamente, devido ao comprometimento de estruturas anatémicas nobres como artÄrias, nervos e Çrgàos. O tratamento local ou sistÉmico depende das caracterästicas do tumor. Em geral, nào tem bom prognÇstico, todavia o uso de quimioterapia prÄ-operatÇria (neo-adjuvante) pode reduzir o tamanho destes tumores permitindo que eles sejam retirados por meio de cirurgia, melhorando o prognÇstico e aumentando as chances de cura.

melhorando o prognÇstico e aumentando as chances de cura.  EstÅgio AvanÇado: disseminado pelo corpo atravÄs

EstÅgio AvanÇado: disseminado pelo corpo atravÄs de metâstases. Pode envolver máltiplos Çrgàos. Raramente curâvel, salvo alguns tipos de neoplasias que respondem muito bem Ü quimioterapia convencional ou mesmo a quimioterapias de alta dosagem.

EPIDEMIOLOGIA DO CÑNCER

A epidemiologia

exercer

fundamental

importÅncia

para

oncologia.

Toda

a

propedÉutica

no

tratamento,

prognÇstico e cura de um paciente portador de uma determinada neoplasia Ä baseada nas evidÉncias.

A tabela abaixo indica as principais causas de morte por cÅncer nos homens, nas mulheres e, por fim, nestes

dois grupos concomitantemente.

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Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Note que, para os homens, o câncer

Note que, para os homens, o câncer de pulmão é a principal causa de morte, sendo seguido do câncer de estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo câncer de estomago e cólon. Nos últimos anos, a estatística mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de estomago constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por neoplasias. Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon. Na infância, o padrão epidemiológico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.

tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo. De um modo geral, em torno de um

De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores:

retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de células germinativas; crianças acima de 1 ano de idade tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de células germinativas; em torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de células germinativas, tumor cerebral, leucemias, etc.

MEIOS DE DIAGNáSTICO DO CÑNCER

A avaliação de um câncer começa com a história e o exame físico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o médico a avaliar o risco de câncer apresentado por um indivíduo e a decidir quais são os exames necessários.

Geralmente, como parte de um exame físico de rotina, deve ser realizada uma investigação dos cânceres de tireoide, de testículos, de boca, de ovários, de pele e de linfonodos. Os exames de detecção precoce tentam identificar o câncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame de detecção precoce é positivo, serão necessários outros exames para a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico de câncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, é geralmente necessária a realização de uma biópsia. Também é essencial se determinar o tipo específico de câncer. Quando um câncer é detectado, os exames para determinar o seu estágio ajudam a determinar a sua localização exata e se ele disseminou (produziu metástases). O estadiamento também ajuda os médicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognóstico. Em até 7% dos pacientes com câncer, os exames identificam metástases antes mesmo da identificação do câncer original. Algumas vezes, o câncer original pode não ser descoberto. Entretanto, os médicos geralmente conseguem identificar o tipo do tumor primário realizando uma biopsia da metástase e examinando o tecido ao microscópio. Apesar disso, nem sempre a identificação é fácil ou segura. Em suma, o diagnóstico do câncer pode ser feito pelos seguintes meios:

Diagnóstico clínico: como por meio do exame físico.

Histopatológico: por meio de uma biópsia.

Cirúrgico: como é feito o diagnóstico de tumores de ovário.

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Por imagem: a associação de métodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar dos altos custos apresentados, quando bem indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnóstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognóstico de determinadas lesões.

Laboratorial: é feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnóstico, prognóstico, monitoramento do tratamento.

TRATAMENTO DO CÑNCER

O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter

se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia (que são considerados tratamentos locais) de áreas específicas do corpo é frequentemente combinada com a quimioterapia, que afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer. Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer. De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento.

Podemos dividir a cirurgia oncológica em vários grupos:

Cirurgia preventiva (ou profiláxica): tem a finalidade de impedir que uma célula com potencial de malignidade consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes cancerígenos.

Cirurgia diagnóstica: é fundamental para o planejamento terapêutico dos tumores malignos, o que torna a biópsia um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncológica. Na maioria das vezes, o diagnostico é feito antes do procedimento cirúrgico terapêutico; em outras ocasiões, a biópsia, o diagnóstico histopatológico e a cirurgia são realizados no mesmo procedimento.

Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doença localizada e deve ser associada a outros procedimentos terapêuticos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e bioterapeutica). A cirurgia paliativa é o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doença já estaria disseminada.

Ressecção de metástases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa.

Cirurgia reconstrutora: é um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgião plástico, podendo ocorrer sincronicamente à cirurgia oncológica ou metacronicamente. É um tipo de cirurgia necessária e de fundamental importante, tendo em vista o grau de extensão de muitas cirurgias oncológicas.

RADIOTERAPIA

A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à

redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por meio da teleterapia (em que a fonte radioativa é aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a fonte radioativa é, literalmente, introduzida no paciente). Em resumo, a radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células

normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau suprimento sanguíneo e níveis baixos de oxigênio.

À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguíneo, que

pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as

células normais. As células têm a capacidade de autorreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico visa a reparação máxima das células e tecidos normais.

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Geralmente, a radioterapia é realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios são direcionados com bastante precisão sobre o tumor. O modo como os raios irão afetar de modo adverso os tecidos normais depende do tamanho da área que está sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo,

a irradiação de tumores da cabeça e do pescoço frequentemente causa inflamação das membranas mucosas do nariz e boca, resultando em feridas e ulcerações. A radiação sobre o estômago ou o abdômen frequentemente causa inflamação do estômago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarreia.

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS Um medicamento antineoplásico ideal deveria destruir as células cancerosas sem lesar as células normais. No entanto, este tipo de medicamento não existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefício e a lesão, muitos indivíduos com câncer podem ser tratados com medicamentos antineoplásicos (quimioterapia) e alguns são curados. Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados. Os medicamentos antineoplásicos são agrupados em várias categorias:

Quimioterápicos antineoplásicos: os principais agentes agrupam-se em: antimetabólicos (atuam inibindo a fase S ou interfase; Ex: citarabina, fluoropirimidinas), alcaloides de plantas (Ex: vincristina, vimblastina e navelbine), agentes alquilantes (operam através da ligação com átomos de carbono; Ex: mostarda nitrogenada ou gás hilariante); agentes antibióticos (provém de fungos; Ex: bleomicina e derivados da antraciclina). A quimioterapia para o tratamento do câncer pode ser curativa, paliativa, adjuvante, neoadjuvante ou sinergista,

Imunoterápicos (Ex: a própria vacina da BCG pode tratar carcinomas na bexiga in situ): a imunoterapia necessariamente deve ser vinculada a conceitos tais como oncogênese, mecanismos de defesa do sistema imunológico para combate ao câncer, imunodiagnóstico e possibilidade atual e futura de imunomudolação. O sistema imune é estimulado principalmente pelos antígenos celulares. A imunoterapia utiliza técnicas como os modificadores de respostas biológicas, a terapia com linfócitos assassinos e a terapia humoral (com anticorpos) para estimular o sistema imune do corpo contra o câncer. Essas técnicas têm sido utilizadas no tratamento de uma série de diferentes cânceres como, por exemplo, o melanoma, o câncer de rim, o sarcoma de Kaposi e a leucemia.

Hormonioterápicos (Ex: prednisona, anastrosol): a hormonioterapia é realizada em tipos de câncer com hormoniodependência (no câncer de mama e na célula mamária normal, por exemplo, o estrógeno e a prolactina são agentes responsáveis pela mitose celular, servindo como co-fator na gênese do câncer de mama; com isso, o uso do anti-hormonal Tamoxifen, na dose de 20 mg/dia, gera uma resposta terapêutica considerável no tratamento deste tipo de câncer).

Anticorpos monoclonais (Ex: transtuzumab).

TERAPIA COMBINADA Para alguns cânceres, a melhor terapia é uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. A cirurgia e a radioterapia tratam o câncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destroi as células

cancerosas que escaparam para além da região local. Às vezes, a radioterapia ou a quimioterapia são administradas antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as células cancerosas remanescentes).A quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivíduos com câncer de cólon, câncer de mama ou câncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais.Algumas vezes, a cirurgia e a quimioterapia conseguem curar o câncer de ovário avançado.

O câncer de reto tem sido tratado com êxito com a quimioterapia e a radioterapia. No câncer de cólon avançado,

a quimioterapia realizada após a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doença. Aproximadamente 20 a 40% dos

cânceres de cabeça e de pescoço são curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles que não são curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).

A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia têm papeis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos

rabdomiossarcomas embrionários. No tumor de Wilms, um câncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o câncer primário, mesmo se tiver havido disseminação de células tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia é iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia é realizada posteriormente, para tratar áreas localizadas de doença residual.

Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estômago, de pâncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente à radioterapia, à quimioterapia ou a uma combinação das duas. Não obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada pela compressão ou os sintomas decorrentes da infiltração do tumor nos tecidos circunjacentes.

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO Quase todos os indivíduos submetidos à quimioterapia ou à radioterapia apresentam certos efeitos colaterais, sendo os mais comuns a náusea, o vômito e a contagem baixa de células sanguíneas. Os indivíduos submetidos à quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A redução dos efeitos colaterais é um aspecto importante da terapia.

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Náusea e Vômito: Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos (antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão de pequenas refeições frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes ou muito frios.

Pancitopenia: A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sanguíneas, pode ocorrer durante a terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para minimizar o risco de sangramento. Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38 o C em um indivíduo com neutropenia é tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, podendo ser necessária a instituição de uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas substâncias (Ex: fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de leucócitos.

Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bucais são dolorosas e podem tornar a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um anti-histamínico e um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia. Vários medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdômen.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA (Prof. Saulo Ataíde)

PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA (Prof. Saulo Ataíde)

Radioterapia Ä o mÄtodo de tratamento das neoplasias malignas que utiliza os efeitos das irradiaÑÖes

eletromagnÄticas no controle da evoluÑào dos tumores. ç, portanto, uma das modalidades de tratamento do cÅncer, em que se faz uso de radiaÑÖes ionizantes, tais como: raios-X, raios gama, elÄtrons, prÇtons, nÉutrons; com a finalidade de erradicar completamente o tumor, sem ocasionar sequelas quer de ordem anatémica ou funcional para os ÇrgaÖs ou tecidos normais da vizinhanÑa. ç um tipo de tratamento para patologias oncolÇgicas que dura, na maioria das vezes, cerca de 2 meses (35 a 40 dias áteis), com retornos a cada 10 dias para a avaliaÑào mÄdica do resultado do tratamento.

A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa Ü

reduÑào do tumor sem pretensào de controle) e remissiva (que visa o alävio de compressào de estruturas neurolÇgicas, vias aÄreas, väsceras ocas, controle de sangramento, prevenÑào de fraturas, etc.). Os efeitos biolÇgicos da radiaÑào se fazem por deposiÑào de energia. Estes efeitos ocorrem, de inäcio, principalmente na molÄcula de âgua, produzindo fenémenos de quebra de molÄcula com liberaÑào de äons (H 2 O – H+ OH - ). Estes radicais reagem com componentes nobres da cÄlula (as molÄculas de RNA e DNA) produzindo alteraÑÖes de menor e maior importÅncia que podem ser letais Ü cÄlula, impedindo a sua capacidade de divisào. O efeito da radiaÑào guarda relaÑào äntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G 2 de sensibilidade maior.

Os efeitos indesejâveis que acontecem com o decorrer ou apÇs os tratamentos radioterâpicos sào dependentes da dose, do volume e o tecido irradiado. Os tecidos de proliferaÑào râpida (que Ä uma caracterästica das cÄlulas tumorais) – como o hematopoiÄtico e o epitelial – sào os principais acometidos pela radiaÑào (e pela quimioterapia), causando as seguintes complicaÑÖes: leucopenia, mucosite, dermatite actänica e alopÄrcia. Deve-se atentar para tumores de cabeÑa e pescoÑo, onde Ä muito comum e bastante relatado quadros de xerostomia em pacientes submetidos Ü radioterapia devido ao acometimento da glÅndula parÇtida. Outra consequÉncia da radiaÑào focada na cabeÑa e pescoÑo Ä a irradiaÑào das papilas gustativas e, com isso, a alteraÑào do paladar (todo alimento passa a ter um gosto salgado), que, somada Ü anorexia da prÇpria patologia, aumentam os transtornos ao paciente. Os tecidos orgÅnicos normais (äntegros) apresentam uma limitaÑào quanto Ü radiaÑào que for fornecida: observa-se que, no caso de lesÖes cancerosas abdominais, os rins apresentam limite de radiaÑào de 3000 cGy (centiGray), o fägado apresente limite de 2400 cGy e medula com limite de 4000 cGy. O intestino delgado, por sua vez, Ä uma estrutura bastante sensävel e de difäcil isolamento quando se diz respeito Ü radioterapia. Em casos de radiaÑào da cavidade abdominal, Ä comum que aconteÑa o aumento do peristaltismo, com consequente diarreia e sangramento retal. Os doentes, nestes casos, passam a apresentar desidrataÑào e desnutriÑào severa. ç necessârio, portanto, a confecÑào de blocos de chumbo que protejam as âreas sensäveis e desviem o feixe radioativo apenas para a lesào.

HISTáRICO E EVOLUÅÖO DA RADIOTERAPIA

A radioterapia nào difere das demais modalidades mÄdicas quanto a sua origem. Teve inicio na base do

empirismo, pois nào se dispunha de conhecimentos de Fäsica MÄdica e Radiobiologia. Os erros fäsicos e biolÇgicos oriundos da falta de tais conhecimentos muitas vezes causou danos aos pacientes. Os principais parÅmetros de

avaliaÑào do tratamento eram as manifestaÑÖes cutÅneas que alguns pacientes apresentavam como resposta ao tratamento (hiperemia, eritema, descamaÑào seca ou ámica, ulceraÑào, etc.). Com isso, na Äpoca em que se iniciou o uso da radiaÑào para fins terapÉuticos, o aparelho disponävel nào tinha um poder penetrante, afetando apenas a pele e, por causa disso, concluiu-se que a dose mâxima tolerâvel era aquela que gerava eritemas acentuados na pele do paciente. Contudo, na maioria das vezes, esse eritema nào correspondia Ü dose de radiaÑào tumoricida e, em consequencia disto, ocorriam as recidivas por subdosagem ou a necrose da pele por super dosagem. Contudo, a radioterapia vem evoluindo muito desde a descoberta dos raios X por Roentgen, da radioatividade por Becquerel e o primeiro elemento radioativo – o râdio – pelo casal Curie. As principais fontes de radiaÑào sào os aparelhos de R-X para terapia superficial e semiprofunda e os isÇtopos radioativos, emissores de irradiaÑào gama

(Cobalto 60 , CÄsio 137 , Irädio

). A partir da dÄcada de 50, foram desenvolvidos equipamentos

denominados de “alta energia”, como as bombas de alta energia de Cobalto ou de CÄsio, descobertas que muito

ajudaram na evoluÑào da radioterapia.

A evoluÑào progressiva da fäsica mÄdica e da eletrénica permitiu o desenvolvimento de equipamentos para

obtenÑào de irradiaÑÖes (fÇtons e elÄtrons) de alto poder de penetraÑào nos tecidos; sào os aceleradores lineares de partículas, dotadas de sistemas comandados para o posicionamento dos pacientes e direcionamento do feixe de irradiaÑào por mais pontos de entrada. A irradiaÑào com elÄtrons (irradiaÑào corpuscular) pode ser obtida com emissores de elÄtrons (partäcula beta) e tambÄm pelos aceleradores lineares com produÑào de elÄtrons.

192

, Râdio

226

e Iodo

125

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A evoluÑào da fäsica mÄdica e da radiobiologia nos permite, atualmente, uma forma mais orientada e direcionada

de radioterapia por meio dos mais variados tipos de tratamento. AlÄm disso, permite conhecer trÉs fenémenos distintos

que acontecem quando hâ interaÑào entre a radiaÑào e a matÄria. Dentre eles, temos:

O fenômeno físico, em que duas fases sào observadas: (1) a fase de excitação, em que o elÄtron Ä excitado e passa de uma camada de energia mais interna para uma mais externa; e (2) uma fase de ionização, em que Ä

o elÄtron Ä ejetado da eletrosfera e passa a funcionar como um radical livre, que interage e altera a forma

molecular do tumor.

No fenômeno químico, observamos a quebra da molÄcula da âgua em äons de hidrogÉnio e radicais de hidroxidrila (ou o inverso). Pode haver a recombinaÑÜo dessas molÄculas para formar H 2 O novamente ou pode acontecer do aparecimento do composto H 2 O 2 (perÇxido de hidrogÉnio ou âgua oxigenada), substancia altamente oxidante que, ao se combinar com substancias do tumor, modificaria sua constituiÑào molecular e, consequentemente, alteraria as etapas da divisào celular. Os radicais gerados, os äons e o agente oxidante poderào ainda se combinar com substÅncias importantes das cÄlulas tumorais como o RNA, DNA e enzimas, fazendo com que ocorram modificaÑÖes na estrutura nuclear e enzimâtica das cÄlulas que compÖe o tumor.

No fenômeno biológico, podemos observar as seguintes fases: (1) morte imediata da célula, devido Ü absorÑào de grande quantidade de partäculas radioativas nas cÄlulas, ocasionando a destruiÑào de todos os constituintes celulares (esta fase nào ocorre em finalidade terapÉutica, mas apenas em acidentes nucleares); (2) atraso do crescimento celular, devido aos danos maciÑos no citoplasma; (3) alterações da motilidade celular, devido ao impacto que ocorre nos centros motores; (4) supressão da reprodução celular, devido Ü destruiÑào do centräolo celular (responsâvel pela formaÑào do fuso celular, importante componente durante a divisào celular); (5) anomalias abortivas da divisão celular, devido Ü destruiÑào de grande quantidade de cromatina nuclear; (6) má formação hereditária, devido Ü lesào prÇpria que ocorre no segmento do DNA. Trata- se de um evento importante, principalmente, para pessoas que trabalham com material radioativo e pode passar para geraÑÖes subsequentes.

OBS: Na Äpoca em que nào se tinha conhecimento desses fenémenos, os profissionais de saáde trabalhavam com o râdio-226 protegido por uma caixa de platina, que barrava a disseminaÑào da radiaÑào secundâria deste elemento. Algumas vezes, contudo, ocorria um vazamento dessas câpsulas e o Râdio se transformava em radon, um gâs altamente tÇxico, o que causou a morte de um grande námero de tÄcnicos. O Râdio foi entào substituädo pelo CÄsio, principalmente devido Ü meia vida longa do râdio (que Ä de 1622 anos, isto Ä, um tubo com 10mg de râdio demoraria 1622 anos para chegar a 5mg). Para a maior seguranÑa desses tÄcnicos, o CÄsio foi substituädo pelo Cobalto (com meia vida de 5 anos). Atualmente, utiliza-se alguns equipamentos com os quais o mÄdico nem entra em contato por ser guiado por controles remotos.

ESQUEMA DE TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA

Diante destes conhecimentos preliminares, a instituiÑào de um esquema de tratamento por radiaÑào, estâ na dependÉncia da associaÑào de vârios fatores relacionados diretamente com o paciente, com o tumor, com o tipo de material radioativo ou equipamento a ser utilizado. No que diz respeito ao doente, temos que considerar o seu estado geral e a idade, principalmente. Em relaÑào ao tumor, sua localizaÑào, tipo histolÇgico e o estadiamento da doenÑa. Na dependÉncia do tipo histolÇgico, a resposta Ü radiaÑào se farâ satisfatÇria ou nào. Existem tumores sensäveis e tumores resistentes ao efeito da radiaÑào. Daä o conceito de radiosensibilidade e radiocurabilidade. Nem sempre os tumores sensäveis sào os tumores curâveis, da mesma forma, nem sempre os tumores resistentes sào os tumores incurâveis. Em 1912, dois pesquisadores Franceses chamados BergoniÄ e Tribondeau, estudando cobaias de laboratÇrio, observam que as cÄlulas germinativas eram altamente sensäveis Ü radiaÑào. Com isso, estudaram a fundo os resultados de suas pesquisas e formularam um postulado sobre a sensibilidade dos tumores, que diz o seguinte: “Quanto mais primitiva for a célula, mais sensível ela é ao efeito da radiação e quanto mais diferenciada mais resistente ela é ao efeito da radiação”. Por conta deste postulado, vârias classificaÑÖes quanto ao grau de sensibilidade dos tumores foram propostas e a mais aceita Ä a classificação de Desjardin que, em ordem decrescente de sensibilidade, temos:

1. LinfÇcitos maduros (ver OBS²).

2. Polimorfonucleares

3. CÄlulas epiteliais (ver OBS³)

4. CÄlulas endoteliais dos vasos, pleura e periténio.

5. CÄlula muscular.

6. Ossos

7. CÄlula nervosa (ver OBS 4 )

OBS²: Hâ dois tipos de linfomas clâssicos (Hodgkin e nào-Hodgkin). Apesar de serem da mesma linhagem histolÇgica, o comportamento Ä diferente, pois biologicamente sào distintos. O linfoma de Hodgkin Ä radiocurâvel, ao passo em que o nào-Hodgkin Ä nào-curâvel, apesar de serem da mesma linhagem histolÇgica (tecido linfoide).

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OBS³: O tumor basocelular de pele é curável por tratamento cirúrgico com radioterapia adjuvante. As lesões iniciais de carcinoma epidermoide de prega vocal e de colo do útero são curáveis, tanto pela radiação quanto pela ressecção cirúrgica. No entanto, apesar de serem da mesma origem histológica (tecido epitelial), o carcinoma epidermoide do esôfago e do pulmão não é curável. Conclui-se que, além da característica histológica tumoral, o tratamento depende da biologia e do comportamento tumoral em cada órgão. Em geral, os tumores de células epiteliais são de média sensibilidade. OBS 4 : A maioria dos tumores do sistema nervoso central são radiorresistentes. Contudo, o medulobastoma, que não tem cura, apresenta sensibilidade ao efeito da radiação. OBS 5 : Nem sempre os tumores radiossensíveis são curáveis, do mesmo modo que, os tumores radiorresistentes nem sempre são incuráveis. Algumas vezes, o médico depara com o mesmo caso clínico de dois pacientes, inclusive com o mesmo estadiamento, mas com respostas diferentes. A resposta ao tratamento depende, quase sempre, da resposta imunológica do paciente.

FONTES DE RADIAÅÖO

Elementos radioativos naturais: Radio-226, em forma de tubos e agulhas. Não é mais utilizado atualmente, mas foi amplamente utilizado na época de ouro da radioterapia.

Elementos radioativos artificiais: há uma gama de aparelhos radioativos artificiais, que não somente são utilizados na radioterapia, mas também na medicina de uma maneira geral.

Cobalto-60 (Co ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de cobalto.

Césio-137 (Cs 137 ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de césio. Tem meia vida de 30 anos.

Estrôncio-90 (Sr 90 ): em forma de placas oftalmológicas e dermatológicas, para os tratamentos com radiação beta (betaterapia) e em forma de coloide. Tem meia vida de 29 dias.

60

o

o

o

o

o

o

o

Estrôncio-89 (Sr ): em forma de solução que serve para tratar metástase óssea disseminada.

Ouro-198 (Au

Iodo-131 (I 131 ): em forma de coloide. Foi utilizado por muito tempo pra realização de cintilografia, principalmente, para tireoide. Atualmente, é utilizado para o tratamento de câncer de tireoide. Tem meia vida de 8 dias.

Iodo-125 (I 125 ): em forma de sementes. Existe, para o tratamento de câncer de próstata, a implantação

89

198

): em forma de sementes ou colóde.

o

permanente de semente de iodo.

Irídium-192 (Ir 192 ): em forma de fios, fontes e sementes.

Aparelhos produtores de radiação

o

Aparelhos de radioterapia superficial e semi-profunda, cuja energia oscila entre 50KV e 400KV, chamados também de radioterapia convencional ou Ortovoltagem.

o

Aceleradores de partículas (mega voltagem), cuja energia oscila entre 1MEV e 50MEV (milhões de eletronvolts). Dentre estes aparelhos de alta energia temos:

Aparelho de Van-der-Graaf: foi o primeiro tipo de acelerador a ser desenvolvido.

Betatron: aparelho que não teve uma boa aceitação comercial.

Ciclotron: existe ainda na forma experimental que usa radiação através de nêutrons rápidos. A blindagem utilizada para a construção de uma sala para suportar este tipo de acelerador deveria apresentar cerca de 5m de concreto, não sendo viável o seu custo operacional (que é cerca de U$ 200.000.000,00). Não há perda de energia em calor: toda a energia que entra é transformada em radiação.

Acelerador linear: são braços robóticos que se movimentam sob controle de um profissional médico. A sua tecnologia é bastante avançada e de alto custo.

MODALIDADES DE RADIOTERAPIA

avançada e de alto custo. M ODALIDADES DE R ADIOTERAPIA Existem duas formas básicas de aplicação

Existem duas formas básicas de aplicação de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. Contudo, o tratamento do câncer deve ser encarado de forma multidisciplinar: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, imunoterapia, etc. Na teleterapia, a fonte de irradiação produz um feixe de raios que é emitido pelo equipamento à distancia variável de 1 a 100 cm do paciente e é dirigida ao tumor. Os principais aparelhos são os de R-X convencional, os aceleradores lineares e as bombas de cobalto.

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Na teleterapia, isto é, radioterapia à distancia, o doente fica na mesa do equipamento, com uma certa distância da fonte utilizada, como as unidades de cobalto ou acelerador linear. A teleterapia pode ser convencional ou Radioterapia de Alta Precisão, onde tratamentos sofisticados como Radioterapia Conformacional ou por estereotaxia, são utilizados em algumas patologias, como tumores cerebrais de pequeno tamanho (até 4cm), alterações vasculares cerebrais, em tumores da próstata, reto etc., usando meios auxiliares de imagem, como CT, Ressonância Magnética, PET-CT e sistemas de planejamento tridimensional, computadorizado. No Hospital Sírio Libanês de São Paulo, já é de uso terapêutico a radioterapia em quarta dimensão que, em tempo real, se obtém a imagem do tumor e a evolução de seu tratamento.

A teleterapia, em resumo, pode se apresentar das seguintes formas: (1) radioterapia convencional, através dos

aceleradores lineares ou do cobalto; (2) a radioterapia de alta precisão, conhecida como conformacional-3D

(tridimensional); (3) radiocirurgia por estereotaxia; (4) readioterapia guiada por imagem em tempo real (radioterapia em 4D); (5) radioterapia robótica.

Na braquiterapia (do grego, braqui = curto), o isótopo radioativo emissor gama é colocado em contato direto com

o tumor (intracavitário ou intersticial). É usada no tratamento dos tumores mais acessíveis ao radioterapeuta,

como as neoplasias malignas do colo de útero, boca e pele. Atualmente, os isótopos mais usados neste tipo de tratamento são o Césio-137 e o Irídio-192. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses tumoricidas, dando proteção aos órgãos e estruturas que o envolvem, pela absorção progressiva da irradiação emitida com o aumento da distancia da fonte. Com a sofisticação das técnicas, consegue-se o acesso da

braquiterapia a tumores situados profundamente, como próstata, bexiga, pulmão e rinofaringe.

A braquiterapia pode ser de baixa taxa de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR). Até 1996, o Hospital

Napoleão Laureano fez uso da braquiterapia com baixa taxa de dose, em que se utiliza Radio-226, Césio-137 e Cobalto-60. Na alta taxa de dose, se utiliza Iridium-192. A braquiterapia é basicamente uma monoterapia para câncer de próstata e de colo uterino.

OBS 6 : Doses de radiação. O conceito de dose é a quantidade de radiação a ser administrada ao paciente com a finalidade de destruir o tumor. A unidade física para isto é o cGy (centiGray), que significa a dose de radiação a ser absorvida no tecido. Quando medida no ar, a unidade é o roetgen e quando medida em outro material (água, por exemplo), a unidade é o próprio Gray. É medida em quantidade de energia depositada no meio pelo feixe de irradiação:

1 gray corresponde à joule/Kg do material. Os isótopos radioativos são medidos quanto à sua atividade: número de átomos desintegrado por segundo. OBS 7 : Algumas patologias apresentam um determinado tempo ideal de tratamento radioterápico, isto é, tempo

necessário para destruir o tumor. No caso de câncer de colo uterino, o tempo ideal é de 52 dias. Epidemiologicamente, a cada dia que se passe após esses 52 dias, há uma perda de 1% de chances de sobrevida. Uma das principais causas de afastamento de data limite de tratamento por radioterapia são as alterações hemodinâmicas, principalmente, contagem de hemoglobina e leucócitos. Quando o nível de Hb é menos que 10g/dL, é necessário realizar uma recuperação das condições hemodinâmicas do indivíduo.

: No tratamento radioterápico, é comum o termo área de sombra para designar aquela periferia que margeia a

OBS

lesão (sendo este o foco) que geralmente é irradiada de forma não-terapêutica, uma vez que, estaria sadia, teoricamente. Quanto mais direcionado for o foco da irradiação, menor a área de sombra e melhor seria para o paciente,

uma vez que se estaria evitando a irradiação de áreas normais, evitando, assim, eventuais mutações.

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MODALIDADES DE TRATAMENTO RADIOTERàPICO

O tratamento do câncer é estabelecido por planos terapêuticos, com o uso isolado ou com a associação multidisciplinar da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As associações terapêuticas são baseadas principalmente no tipo, na localização, forma de disseminação, estadiamento clínico e patológico do tumor. Conforme o objetivo dos resultados, a radioterapia em especial, tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com altas doses radicais), paliativa (que visa à redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa ao alívio da compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc).

Radioterapia radical (curativa): é a forma de radiação que tem por finalidade erradicar de vez o tumor, gerando

a cura. O câncer tem cura em mais de 70% dos casos quando diagnosticado precocemente.

Paliativa: favorece a regressão do tumor e diminuição dos sintomas, o que prolonga a vida do paciente e proporciona o seu conforto físico e bem estar. Representa mais de 70% dos tratamentos radioterápicos no Brasil, onde o diagnóstico de câncer é, na maioria das vezes, feito tardiamente. Isto porque ainda existe uma cultura de esconder a doença.

Pré-operatória: tem a finalidade de diminuir o volume tumoral e tornar móveis tumores fixos, facilitando o acesso do cirurgião para a abordagem terapêutica.

Radioterapia complementar: complementa um tratamento previamente instituído, sendo utilizado, portanto, no pós-operatório e pós-quimioterapia.

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Radioterapia profilática: Ä feita, por exemplo, na irradiaÑào do SNC de crianÑas portadoras de leucemia linfoide aguda, com finalidade de impedir o aparecimento da chamada meningite leucÉmica. O tratamento da leucemia Ä feito por quimioterapia. Contudo, para evitar o acometimento do SNC durante a fase de remissào clänica e hematolÇgica, a radioterapia Ä feita para evitar o surgimento de sintomas.

Radioterapia intra-operatória: muito comum nos anos 80 e que estâ voltando Ü ativa. ç bastante utilizada para o tratamento de tumor de estémago.

EFEITOS DE IRRADIAÅÖO

As diferenÑas de respostas entre o tecido normal e o tecido tumoral dependem de fatores como velocidade de

crescimento, tipo do tumor, grau de indiferenciaÑào, tamanho do tumor, oxigenaÑào do tecido tumoral, entre outros. Esta

diferenÑa de resposta com menor efeito lesivo da radiaÑào sobre as cÄlulas tumorais – comparada aos efeitos nos tecidos normais – constitui o que chamamos ganho terapÉutico. Conforme o grau de resposta das neoplasias Ü irradiaÑào, podemos classificâ-las em neoplasias de alta, mÄdia e baixa radiossensibilidade.

Tumores radiossensäveis: linfomas de Hodgkin e nào-Hodgkin, os tumores da infÅncia (tumor de Wilms), o tumor

de Ewing, os seminomas, etc.

Tumores de mÄdia sensibilidade: carcinomas epidermoides e adenocarcinomas.

Tumores de baixa radiossensibilidade: sarcomas e melanomas.

PLANEJAMENTO RADIOTERàPICO

Representa as atividades do mÄdico radioterapeuta e do fäsico em irradiaÑÖes, juntamente com a avaliaÑào do caso clänico em sintonia com o cirurgiào e o oncologista clänico.

A localizaÑào e a extensào confirmadas e presumidas da doenÑa sào determinantes. Os recursos da

propedÉutica devem minimizar erros de avaliaÑào. Sào definidos: ârea a ser irradiada, dose, o numero de campos de entrada do feixe, uso de filtros de compensaÑào, proteÑÖes e limites de dose. A simulaÑào Ä o passo seguinte, antes de se iniciar o tratamento do paciente.

EFEITOS BIOLáGICOS DA IRRADIAÅÖO

Os efeitos biolÇgicos da radiaÑào se fazem por deposiÑào de energia. Estes efeitos ocorrem, de inäcio, principalmente na molÄcula de âgua, produzindo fenémenos de quebra de molÄcula com liberaÑào de äons (H 2 O – H+ OH - ). Estes radicais reagem com componentes nobres da cÄlula (as molÄculas de RNA e DNA) produzindo alteraÑÖes de menor e maior importÅncia que podem ser letais Ü cÄlula, impedindo a sua capacidade de divisào. O efeito da radiaÑào guarda relaÑào äntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G 2 de sensibilidade maior.

EFEITOS COLATERAIS DAS IRRADIAÅâES

Os paraefeitos indesejâveis que acontecem com o decorrer ou apÇs os tratamentos radioterâpicos sào dependentes da dose, do volume e do tecido irradiado. Os tecidos de proliferaÑào râpida – como o hematopoiÄtico e o epitelial – sào os responsâveis pelas complicaÑÖes agudas: leucopenia, mucosite e dermatite actänica que sào reversäveis com o tÄrmino do tratamento. Os efeitos colaterais tardios dependem da resposta tardia das cÄlulas aos efeitos da irradiaÑào, do comprometimento vascular da microcirculaÑào dos tecidos irradiados e de outros efeitos, como o trauma (contuso, cirárgico e infeccioso). Sào genericamente chamados de fibrose ou necrose por irradiaÑào, podendo cursar com formaÑào de estenoses e fästulas.

PRINCIPAIS INDICAÅâES CLäNICAS AO TRATAMENTO RADIOTERàPICO

Câncer de pele. Nos carcinomas basocelular e espinocelular, como opÑào de tratamento nos tumores iniciais (T1

e T2), com resultados iguais Ü cirurgia e bons resultados cosmÄticos. ç contra-indicada nos tumores de

membros inferiores, sobre álceras e cicatrizes de queimaduras. O tratamento radioterâpico Ä indicado no sarcoma de Kaposi e na micose fungoide.

Câncer do colo do útero. Associado Ü cirurgia nos Estâdios Clänicos (EC) I e IIa. Tratamento exclusivo nos EC IIIa e IIIb, com intenÑào curativa. No EC IV, como forma de tratamento paliativo.

Câncer de mama. Nos EC I e II, no tratamento conservador, associado Ü cirurgia. Adjuvante Ü cirurgia, EC III operâvel, combinado Ü quimioterapia. Indicado como tratamento paliativo nas recidivas, metâstases Çsseas e cerebrais.

Câncer de pulmão. Nos tumores inoperâveis e irressecâveis. Adjuvante na cirurgia, nos tumores operâveis.

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Câncer do trato gastrintestinal. No câncer de esôfago, como tratamento exclusivo ou associado à cirurgia; no câncer de reto, associado à cirurgia e no câncer do canal anal, associado à quimioterapia.

Além das lesões cancerígenas mais graves previamente citadas, a radioterapia ainda pode ser utilizada no tratamento de várias lesões benignas.

Papilomas e queloides por meio de beta-terapia.

Pterigio. É um tipo de carnosidade que nasce na cerótica. Apresenta crescimento gradual e avança até a área da córnea. Ocorre um quadro irritativo severo na região ocular que piora diante da claridade e poeira. É feito a beta- terapia.

Herpes Zoster.

Doença de Peyronie. É a deposição de fibroblastos em cima do corpo cavernoso do pênis. Paciente jovem com

esta doença não apresentar ereção devido ao quadro doloroso intenso quando estimulado. O tratamento pode ser feito por infiltração de corticoide e, em casos mais rebeldes que não são responsivos ao tratamento farmacológico adequado, lança mão de radioterapia, visando proteger os testículos para evitar a infertilidade do paciente.

Adenoma hipofisário. Depois de ter sido realizada uma curetagem do tumor, a radiação é feita para evitar o crescimento do tumor.

Exoftlamia do hipertireoidismo.

Bursites, principalmente da articulação escapulo-umeral.

OBS 9 : Cerca de 2/3 dos tumores malignos apresentarão indicação de radioterapia para pelo menos uma das fases da doença.

: Hemangioma ósseo ocorre quando estruturas tuberculares se formam nos ossos vertebrais. Não apresenta

tratamento cirúrgico. Sua principal consequência clínica é o caráter de dor localizada. A radioterapia funciona como esclerosante. A dose de radiação é a mesma que se faz quando ocorre metástase óssea. Faz-se irradiação do paciente em 20 sessões e, geralmente, não há lesão isolada (ocorre comprometimento, em geral, de 3 a 4 vértebras).

OBS

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MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 OSTEOSSARCOMA (Prof. Andréa Gadelha) Os tumores ósseos

OSTEOSSARCOMA (Prof. Andréa Gadelha)

Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos.

Estes últimos são mais frequentes e, comumente, oriundos da próstata, mama, tireoide, pulmão e rim. As metástases para o esqueleto têm aspectos clínicos e radiológicos bastante característicos, de tal forma que, na maioria das vezes, uma boa anamnese e exame físico cuidadoso são suficientes para se detectar o primário. As amputações e as desarticulações foram os procedimentos clássicos para o tratamento de maioria dessas lesões até a década de 70. Cerca de 85% dos portadores de osteossarcoma e sarcoma de Ewing morriam entre o primeiro e segundo anos de vida após o diagnóstico.

O diagnóstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese,

exame físico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e,

finalmente no exame anatomopatológico. O diagnóstico definitivo é dado por este último, em material de biópsia que deve ser o menos traumatizante possível, suficiente para fornecer material adequado para o estudo, bem localizada para não comprometer a cirurgia definitiva a ser realizada posteriormente e, de preferência, efetuada pelo mesmo cirurgião.

e, de preferência, efetuada pelo mesmo cirurgião. O osteossarcoma é um dos mais comuns dos tumores

O osteossarcoma é um dos mais comuns dos tumores malignos primários dos ossos, acometendo,

principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fáceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou

mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o úmero e a tíbia proximais e o fêmur distal. Tem preferência pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianças e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de volumes locais são os primeiros sintomas.

INCIDÜNCIA

O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais comum, vindo atrás do

mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. É um tumor raro para adultos e, para crianças, acomete apenas 5% destas. Conclui-se que a maior incidência do osteossarcoma ocorre durante a adolescência (entre 12 e 15 anos). Os tumores ósseos maduros têm incidência anual de, aproximadamente, 8,7 casos por milhão de crianças e adolescentes com menos de 20 anos. O osteossarcoma é o mais frequente dentre os tumores, representando 56% deles nas primeiras duas décadas de vida, seguido pelo tumor de Ewing. Estima-se que haja cerca de 350 novos casos de osteossarcoma no Brasil por ano. Com relação aos tumores infantis, o osteossarcoma ocupa a 6ª posição de incidência, seguindo a seguinte ordem: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.

SäTIO DE LOCALIZAÅÖO

Seu local de origem primária é habitualmente a zona medular da região metafisária dos ossos longos. O tumor acomete principalmente a região do joelho, mais especificamente, o fêmur distal e a tíbia proximal, acometendo, em segundo plano estatístico, o úmero. Ossos chatos, tais como os da pélvis, tórax e ossos do crânio podem estar envolvidos. O sarcoma osteogênico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognóstico pior de sobrevivência.

Na maioria das vezes, o surgimento do tumor ósseo é acompanhado por um histórico de queda ou trauma direto

no local de origem da lesão, devendo sempre o médico saber diferenciar este quadro oncológico de uma fratura. Contudo, na maioria das vezes, o trauma não apresenta relação com a carcinogênese, mas por instinto, o indivíduo tende a relatar a dor a um trauma. Em virtude de sua enorme facilidade em disseminar para os pulmões e ossos, a cura é raramente obtida apenas com tratamento cirúrgico. Esse tumor metastatiza, preferencialmente, por via hematogênica para os pulmões. Cerca de 80% dos pacientes já têm doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico. A propagação via linfática é extremamente rara.

OBS: Geralmente, o osteossarcoma está relacionado a quadros de fraturas patológicas, isto é, lesões ósseas que não estão diretamente ligadas ao trauma, mas como consequência de uma doença previamente instalada, em que ocorre afecção óssea e

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

superprodução de células ósseas sem capacidade de adesão. Portanto, por estar mais vulnerável a lesões, a região acometida pelo osteossarcoma, na grande parte das vezes, está associada a fraturas traumáticas. OBS²: No advento da presença de uma fratura patológica, dificilmente o oncologista é capaz de manter a estrutura anatômica do osso intacta. Isso porque, devido à fratura e à riqueza de vasos sanguíneos neoformados na região, facilmente as células tumorais dispersas pela fratura ganham a circulação. Por esta razão, a primeira indicação em casos de fratura patológica é a amputação por dois motivos: (1) o primeiro, já explicado, seria a facilidade de disseminação do tumor devido à vasta presença de vasos na região da lesão (causando metástase) e; (2) em segundo plano, o fato de a medula amarela óssea ser rica em células adiposas que, facilmente, podem causar embolismo pulmonar gordurosa. Depois da amputação, o paciente pode ser encaminhado para a quimioterapia. Em poucos casos, a amputação pode ser substituída por um tratamento conservador, que consiste na substituição do osso por uma prótese. Este tratamento, contudo, é muito pouco utilizado devido aos seus inconvenientes. OBS³: O tumor, quando localizado no esqueleto axial (crânio ou ossos do tronco), oferece um maior risco de progressão e levar a óbito. Um dos fatores, é a dificuldade de sua detecção precoce por não haver sinais de inchaço ou edema comuns dos tumores de epífises ósseas apendiculares. Geralmente, cursa apenas com dor.

GENÇTICA COMPLEXA DO OSTEOSSARCOMA

O osteossarcoma, diferentemente de outros sarcomas, não é associado com alterações cromossômicas recorrentes, visto que apresenta complexidade cariotípica extrema com inúmeras alterações numéricas e estruturais. O osteossarcoma é caracterizado por uma série de alterações sequenciais que incluem genes supressores de tumor e oncogenes. São alterações semelhantes àquelas observadas em outros sarcomas de origem epitelial. De fato, ainda não se reconheceu no osteossarcoma um padrão gênico relevante, assim como ainda não se identificaram outros aspectos biológicos que possam ser usados na orientação terapêutica desses pacientes.

DIAGNáSTICO E EXAMES

Semiologicamente, as queixas mais frequentes são dor local (por distensão do periósteo e seus nervos álgicos), aumento de volume, calor (devido à angiogênese), dilatação das veias subcutâneas e limitação da movimentação, uma vez que o osterossarcoma tem como local primário preferencial os ossos das extremidades (fêmur, tíbia, úmero e pelve). Esses sinais forçam o paciente a claudicar (mancar) na maioria das vezes. Diagnóstico diferencial com trauma, osteomielite e artrose é muitas vezes causa do retardo na indicação da biópsia. A confusão que se faz entre o osteossarcoma e essas demais entidades patológicas é decorrente do edema, do hematoma e do calor que acontece nessa região. Portanto, ao raio X simples, lesões líticas ou blásticas na região metafisária, rompimento cortical com invasão de partes moles, intensa neoformação óssea subperiosteal, elevação de espículas do periósteo formando o triângulo de Codman, são as características radiológicas mais frequentes. Seguindo estes parâmetros, faz- se a biópsia que, em caso positivo, sugere o tratamento imediato dessa neoplasia.

OBS 4 : A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol" no exame radiológico. Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman", achado radiológico do osteossarcoma bastante importante, que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. O triângulo de Codman, constituído por espículas ósseas neoformadas a partir do periósteo levantado e dispostas perpendicularmente à superfície óssea, embora não patognomônico, é um dos sinais radiológicos característicos da doença. OBS : A metástase salteada (skip metastasis) é outro achado radiológico importante para detectar o acometimento do osso nesta doença. Consiste na presença de outros focos tumorais espalhados ao longo do mesmo osso (e não de um osso à distância), sendo facilmente detectada por meio da tomografia axial computadorizada.

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detectada por meio da tomografia axial computadorizada. 5 EXAMES LABORATORIAIS Há um interesse relativo nos exames

EXAMES LABORATORIAIS Há um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com osteossarcoma central. O nível sérico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblástica, é de relativo valor e pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais não afastam o osteossarcoma central, nem tampouco, na evolução, significam cura do processo. Atualmente estão sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a dosagem da fosfatase alcalina diretamente no tecido neoplásico.

EXAMES POR IMAGEM

Raio-X: frequentemente, encontramos lesões osteobásticas metafisárias, rompimento de cortical com invasão de partes moles do osso e presença do triângulo de Codman. O osteossarcoma central é frequentemente visto como uma lesão destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destroi a cortical óssea e apresenta invasão extra-óssea. Quantidades variadas de calcificação e de osso mineralizado estão frequentemente presentes dentro da lesão. A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol".

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O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteoblâsticos costumam apresentar grandes âreas de osso esclerÇtico com o aspecto radiogrâfico mais comum. Se o tumor Ä primariamente telangiectâsico, a lesào pode aparecer totalmente lätica e cästica. Nesses casos o diagnÇstico pode ser confundido com um cisto Çsseo aneurismâtico ou com um tumor de cÄlulas gigantes.

Cintilografia óssea: a cintilografia do esqueleto com tecnÄcio Ä de valia no diagnÇstico da extensào do tumor no osso comprometido, alÄm de auxiliar no diagnÇstico das metâstases salteadas (skip metastasis) e das metâstases em outras regiÖes do esqueleto (em caso de tumores poliostÇticos).

Ressonância nuclear magnética: Ä o padrào ouro para diagnÇstico do osteossarcoma. A ressonÅncia nuclear magnÄtica Ä de grande valor no diagnÇstico da invasào extra-Çssea dos tecidos circundantes do tumor e Ä de

extrema valia no estadiamento prÄ-operatÇrio. AlÄm disso, este exame Ä importante por permitir a visualizaÑào e

a eventual comparaÑào entre os feixes vasculares e nervosos subjacentes Ü lesào, favorecendo uma melhor margem cirárgica durante o tratamento e diminuindo os casos de recidiva do tumor apÇs a cirurgia.

Tomografia axial computadorizada: a TAC Ä de grande valor na avaliaÑào da destruiÑào e produÑào Çssea. O grau de extensào extra-Çssea e a relaÑào com os planos fasciais vizinhos sào demonstrados com precisào por este exame. Metâstases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informaÑào imprescindävel no planejamento cirárgico. A tomografia Ä, conhecidamente, padrào ouro para avaliaÑào de metâstases pulmonares, fornecendo informaÑÖes bastante relevantes quanto ao prognÇstico e estadiamento do tumor Çsseo. Avalia ainda o estado da cortical do osso.

BIÓPSIA

A

biÇpsia deve ser feita para obter-se o diangÇstico anatomopatolÇgico. De preferÉncia, deve ser feita pelo

mesmo ortopedista que vai operar o tumor. A biÇpsia deve ser realizada por meio de agulha fina para evitar perdas de massa das estruturas subjacentes Ü lesào e, assim, perder qualidade de margem cirárgica. Frequentemente, biÇpsia mal realizada provoca uma extensào extracompartimental de uma lesào a princäpio intracompartimental, formaÑào de hematoma e complicaÑÖes na cicatrizaÑào da ferida da biÇpsia. Neste diagnÇstico, hâ uma grande variedade de padrÖes histolÇgicos relacionada ao fato de que o osteossarcoma origina-se de cÄlulas tronco-mesenquimais. A presenÑa do tecido osteoide Ä essencial para o diagnÇstico: histologicamente, o tumor se caracteriza pela proliferaÑào de tecido osteoide, imaturo a partir de osteoblastos. Assim, os tipos histolÇgicos mais encontrados e sua aproximada proporÑào estào assim distribuädos: (1) o osteossarcoma convencional de alto grau se inicia na medula Çssea, no entanto, mais raramente, o osteossarcoma pode se apresentar nas variedades (2) paraosteal e (3) periosteal (superfäcie do osso), e nessas localizaÑÖes, muitas vezes, apresenta-se como de baixo grau de malignidade.

OBS 6 : Sabe-se que o osteossarcoma tem origem nas cÄlulas tronco-mesenquimais capazes de se diferenciar em tecido fibroso, cartilaginoso ou Çsseo. Por isso, dependendo do tecido para o qual a cÄlula tronco mesenquimal iria se diferenciar, o osteossarcoma poderâ apresentar variedades histolÇgicas. Por esta razào, quanto a sua histologia, o osteossarcoma convencional apresenta as seguintes variedades: osteoblâstico (50%), condrobâstico (25%), fibroblâstico (15%), telangectâsico (3%) e osteossarcoma de pequenas cÄlulas (mais raro).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

O diagnÇstico clänico e radiogrâfico do osteossarcoma central deve ser confirmado, enfim, pela biÇpsia, se

possävel percutÅnea com trefinas, antes do tratamento definitivo. Calo Çsseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto Çsseo aneurismâtico e granuloma eosinÇfilo sào algumas das condiÑÖes benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as lesÖes malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metastâtico sào lesÖes que devem ser consideradas no diagnÇstico diferencial.

OBS 7 : Sarcoma de Ewing. O sarcoma de Ewing Ä o segundo tumor Çsseo maligno mais comum na infÅncia e na adolescÉncia. Na maioria dos pacientes, o sintoma de apresentaÑào Ä a dor. Dois terÑos apresentam massa palpâvel e febre, o que inicialmente induz ao diangÇstico errénio de osteomielite. Mais comumente, o tumor primârio origina-se na diâfise dos ossos longos e 40% originam-se no esqueleto axial incluindo a pÄlvis, as vÄrtebras e a parede torâcica. Ao raio X, a lesào pode ser lätica, blâstica ou mista, com a presenÑa ou nào do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma lesào diafisâria em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). O sarcoma de Ewing Ä tratado usando-se quimioterapia prÄ-operatÇria com posterior cirurgia ou radioterapia e quimioterapia pÇs-operatÇria. As drogas usadas sào adriamincina, vincristina e ciclofosfamida. As cirurgias, na maioria das vezes, sào: ressecÑào segmentar e reparaÑào com placa e enxerto de osso esponjoso ou endoprÇtese nào convencional. A radioterapia Ä indicada para acometimento de ossos nào dispensâveis (esqueleto axial, osso iläaco), nào passäveis de ressecÑào com margem oncolÇgica. Em casos de suspeita de sarcoma de Ewing, Ä aconselhâvel iniciar um tratamento com antibiÇtico (caso seja, na realidade, osteomielite), mas nào se deve dispensar uma radioimagem do local da lesào acompanhada, de preferÉncia, com biÇpsia. Diferentemente dos osteossarcomas, a radioterapia Ä eficaz contra o sarcoma de Ewing.

Em resumo, temos como principais diagnósticos diferenciais:

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Sarcoma de Ewing (acomete ossos na região da metáfase)

Hematoma Ossificado (nesse tumor, ocorre calcificação da lesão)

Osteocondroma (é um tumor benigno)

Displasia Fibrosa

Condrossarcoma

Artrite degenerativa

Osteomielite

CARACTERäSTICAS CLäNICAS

O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente

metade dos osteossarcomas centrais ocorre na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais frequente.

O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; o tumor costuma

permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há, no entanto, exceções e às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesões diafisárias e as dos ossos chatos não são incomuns. Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma

massa são frequentes. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo crescimento do tumor. Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho.

OBS 8 : Algumas considerações gerais devem ser feitas sobre o osteossarcoma, uma vez que elas podem interferir no diagnóstico do ponto de vista clínico:

O

osteossarcoma pode surgir como uma segunda neoplasia, isto é, surgir de forma associada a um tumor

primário (que classicamente, com relação ao osteossarcoma, é o retinoblastoma) que já teria sido previamente tratado por radioterapia. Esses dois tumores muito se assemelham quanto a sua origem cromossômica, podendo ser essa a explicação de relação entre ambos. Além disso, o tratamento radioterápico para o retinoblastoma e sua área de sombra servem ainda como explicações, ainda não claras, para esta relação.

Mesmo depois de tratado, o osteossarcoma pode sofrer recidivas depois de um período que varia entre anos ou mesmo meses.

FORMAS DE OSTEOSSARCOMAS

Existem várias formas de osteossarcoma:

Osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso;

Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal;

Osteossarcoma endosteal: é uma forma recém descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo, dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente;

Osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência

de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimento;

Osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação;

Osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.

ESTADIAMENTO E FATORES DE PROGNáSTICOS

Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto. Tanto o estadiamento como a biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Podemos estadiar o osteossarcoma da seguinte forma:

Estadio I: não apresenta nenhum fragmento do tumor após a retirada cirúrgica, não tem metástase e nem linfonodo acometido.

o

Ia)T1N0M0

o

Ib) T1N0M0

Estadio II: depois da retirada do tumor, apresenta restos microscópcios na região acometida, mas sem metástase e sem linfonodos acometidos.

o

IIa)T2N0N0

o

IIb)T2N0M0

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Estadio III: depois da retirada do tumor, apresenta restos macroscópcios na região acometida, mas sem metástase. Quando o tumor ultrapassa os 12 cm de diâmetro.

Estadio IV: apresenta metástase à distância.

De forma diversa de outras neoplasias, o planejamento terapêutico e a classificação dos pacientes portadores de osteossarcoma baseiam-se principalmente na identificação de fatores prognósticos. Destes, os principais e os que mais interferem no desfecho dos pacientes portadores de osteossarcoma ao diagnóstico são:

Ressecabilidade: quanto mais ressecado o tumor (com margens menos comprometidas), melhor será o

prognóstico. A ressecção completa oferece taxas de 70% de sobrevida em cinco anos, enquanto que os pacientes que permanecerem com margens com resíduo macroscópico apenas 15% sobreviverão. Presença de metástase: para estadiamento inicial, são necessários tomografia de tórax (padrão ouro para avaliação pulmonar), mapeamento

tórax (padrão ouro para avaliação pulmonar), mapeamento ósseo com tecnécio, tomografia ou preferencialmente

ósseo com tecnécio, tomografia ou preferencialmente ressonância nuclear magnética do tumor primário. Quando o paciente tem metástase pulmonar, ele ainda vai operar o tumor, faz quimioterapia e pode ainda retirar os nódulos do pulmão desde que não seja mais que 5 nódulos. A sobrevida é de 5 anos após o termino do tratamento. O osteossarcoma tem maior afinidade pelo parênquima pulmonar, sendo assim deve-se analisar a extremidade do pulmão por que o tumor vai por via

hematogênica e então ele vai ficar preso nos locais mais finos dos vasos

e lá ele vai crescer. Para verificar se tem metástase no pulmão deve-se

fazer uma tomografia computadorizada.

Extensão do tumor: comprometimento de estruturas adjacentes (invasão de feixes vasculonervosos, ou articulações), o que piora o prognóstico.

Grau de necrose: o grau de necrose corresponde à resposta histológica do tumor ao tratamento e, portanto, é desejável. Podemos graduá-lo em: grau I e II (menos de 90% de necrose) e graus III e IV (mais de 90%, o que significa que o tumor respondeu bem ao tratamento e só resta cerca de 10% da massa a ser tratada).

Tamanho do tumor: quando maior que 12 cm de diâmetro ou maior que um terço do osso, o prognóstico é

péssimo;

Localização do tumor nas extremidades oferece prognóstico mais favorável.

Idade: abaixo de 10 anos de idade o prognóstico com relação à qualidade de vida piora.

Surgimento de tumor paraosteal, isto é, que cresce do lado de fora do osso (não causa tanta dor). Piora o prognóstico.

Aumento de fosfatase alcalina que, quanto maior suas concentrações no sangue, maior seria o tumor, piorando o prognóstico.

TRATAMENTO

O tratamento do osteossarcoma de alto grau, sempre depende de quimioterapia e cirurgia com remoção total

do tumor com margens livres de doença. De um modo geral, este tipo de tumor não responde à radioterapia pois as doses que o tornaria radiossensível são altíssimas e maléficas ao paciente (podendo lesar e necrosar as estruturas subjacentes, como músculos e feixes vasculonervosos). Contudo, o sarcoma de Ewing é sensível à radioterapia (em doses com cerca 5000 a 6000 cGy a menos que o necessário para tratar osteossarcomas convencionais).

A ressecção incompleta praticamente inviabiliza o resultado favorável, resultando em recorrência. Desta forma,

no planejamento a equipe cirúrgica pode optar por amputação ou desarticulação se as condições locais não permitem a ressecção com preservação do membro (invasão de feixe vasculonervoso, grande extensão para partes moles, comprometimento articular importante), o que pode ocorrer nos tumores volumosos tardiamente diagnosticados. Contudo, vale salientar que em 50% dos casos que foram submetidos à ressecção cirúrgica completa, o tumor recidiva. Portanto, é necessário manter uma quimioterapia para alcançar a cura e evitar recidivas. Com a associação de quimioterapia pré-operatória, que promove muitas vezes uma diminuição importante nas dimensões dos tumores oferece tempo para a confecção das endopróteses não convencionais, foi possível utilizar as

cirurgias de conservação do membro (endopróteses, enxertos autólogos, enxertos de banco de ossos). Deve-se, no entanto, ressaltar que neste grupo o número de recidivas locais para esses pacientes foi elevada. A quimioterapia prévia diminui as chances de metástase e aumenta as chances de conservação do membro.

A poliquimioterapia, que inclui os períodos pré o pós-operatório, embasada principalmente na combinação de

metotrexato (em alta dose), cisplatina, doxorrubicina e ciclofosfamida, oferece um enorme impacto favorável na evolução dos pacientes com osteossarcoma. Importante esforço tem sido feito para o desenvolvimento de alternativas de tratamento biológico. Assim, diferentes linhas de pesquisa buscam encontrar agentes que possam atuar sobre a expressão de genes controladores

do ciclo celular (erb2), mecanismos de resistência a drogas, agentes inibidores de metotrexato, bons ativadores de

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

ifosfamida (p450), ativadores de apoptose, que serão provavelmente mecanismos utilizados de forma mais intensa no futuro, associados à quimioterapia e à cirurgia.

PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO

Em resumo, temos que o plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em:

Estadiamento e biópsia para se ter o diagnóstico definitivo;

Quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória, com metotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina, carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são: a redução do edema, a diminuição do tamanho do tumor e o efeito sobre as micro-metástases;

Cirurgia, que pode ser ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecções, endo-próteses, homo- enxertos), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pré-operatório, da localização da lesão, da idade do paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade;

Quimioterapia pós-operatória: 6 ciclos, aplicados em um período de aproximadamente 15 semanas após a cirurgia. A manutenção ou não do esquema de quimioterapia ou o acréscimo de novas drogas depende da resposta histológica do tumor à quimioterapia pré-operatória.

Considerando a resposta do tumor ao tratamento, segundo Huvos, temos os seguintes graus de necrose:

Grau I: aquela na qual houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória no tumor;

Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose;

Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas;

Grau IV: onde não se encontrou nenhuma área de tumor viável.

Nos Graus I e II de resposta à quimioterapia pré-operatória, os agentes quimioterápicos são trocados, enquanto que nos graus III e IV, o esquema é mantido. Esta individualização efetivamente melhorou a compreensão do prognóstico e das diferenças de sobrevida nos pacientes. Apesar do tratamento quimioterápico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegíveis, nem sempre é possível a realização de uma cirurgia de preservação do membro ("limb salvage").

TRATAMENTO ORTOPÉDICO

Amputação: Cirurgia indicada nos pacientes com osteossarcomas de grande tamanho (maior que 12 cm de diâmetro); quando o tumor compromete o osso em grande extensão; nos casos de localização inadequada ou nos de lesões com importante comprometimento vasculonervoso; em pacientes de baixa idade (menor que 10 anos, mesmo com boa resposta ao tratamento oncogênico); para aqueles tumores que alcançaram as junções articulares; para aqueles que se complicaram por infecção. A amputação deve ser realizada com margens de segurança em tecido ósseo e nos tecidos moles. Muitas vezes o tumor no nível do osso permite a amputação transmedular, mas o comprometimento das partes moles junto à articulação obriga a realização da desarticulação. O ideal é deixar nas extremidades uma margem óssea de segurança de aproximadamente 5 cm e margens de no mínimo 5 cm para os tecidos moles.

Cirurgia de preservação do membro (cirurgia conservadora): A decisão de manter o membro, obriga a ressecção de todo o tumor, a preservação da função sempre que possível, e também manter as mesmas margens de segurança antes referidas, quando não for possível deve ser feita a amputação. As ressecções em bloco são possíveis em ossos considerados dispensáveis, como: clavícula, costelas, um dos ossos do antebraço, a fíbula, ossos da mão ou do pé. Na região das raízes dos membros, na cintura escapular, a manutenção é mais difícil.

Auto-enxerto: é utilizado nas ressecções de osteossarcomas pequenos. Em vários pacientes de pouca idade utiliza-se a reconstrução do defeito criado após a ressecção do osteossarcoma, com o auto-enxerto da fíbula ipso ou contralateral, vascularizada ou não. Geralmente, aplica-se uma placa de titânio para auxiliar a fixação do enxerto.

Homoenxerto: é uma técnica útil, principalmente quando se trata de crianças, que têm nas endopróteses indicação restrita. Principalmente para os tumores metadiafisários, é a técnica que se tem mostrado de grande valia.

Endopróteses: desenvolvidas com o aparecimento da possibilidade de preservação dos membros, preencheram lacuna importante no tratamento desses pacientes. Não são indicadas em pacientes com tumores grandes, ou aqueles que acometem extensamente o canal medular, e nos casos de invasão dos tecidos moles ou nos tumores que comprometem o feixe vasculonervoso, mesmo nos casos com boa resposta ao tratamento quimioterápico pré-operatório.

OBS 9 : A sobrevida do portador de osteossarcoma varia dependendo de alguns fatores dos quais a metástase é o principal: 60 a 70% de sobrevida para aqueles pacientes que não apresentam metástase; e 30 a 50% de sobrevida (ao longo de 5 anos) para aqueles que apresenta metástase.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 CÂNCER DE COLO UTERINO (Prof. Saulo Ataíde) O

CÂNCER DE COLO UTERINO (Prof. Saulo Ataíde)

O câncer de colo uterino é o mais frequente dos tumores malignos ginecológicos, contudo, é facilmente acessível ao diagnóstico precoce e, condicionado pela sua histologia e tipo de disseminação linfática, é passível a um tratamento curativo. É justamente a prevenção e o diagnóstico precoce as duas únicas maneiras possíveis de diminuir a incidência e reduzir as taxas de mortalidade. No Brasil e países subdesenvolvidos, o câncer do colo uterino encontra-se disparado em primeiro lugar, entre todos os casos do aparelho genital (cerca de 15% dos cânceres que ocorrem no sexo feminino), e também em primeiro

lugar entre todos os cânceres da mulher, na maioria das cidades brasileiras. Em certas regiões do Nordeste, a incidência

é ainda mais elevada: Pernambuco apresenta uma taxa bruta de 8,3 a cada 100.000 habitantes. Contudo, a mortalidade

pelo câncer do colo uterino tem caído consideravelmente nos países desenvolvidos nos últimos 40 anos graças ao aumento significativo de casos em que o mesmo é detectado precocemente, ainda nas fases pré-malignas. O avanço do exame citológico preventivo de Papanicolau foi, sem dúvida, o principal responsável por esta redução, não só pela sua

eficácia, mas também pela facilidade de seu emprego e por seu baixo custo. O colo uterino corresponde a porção do útero que dá acesso ao canal vaginal, tendo em média 4 cm de extensão até a altura do istmo. Ele é revestido de forma ordenada por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão invasiva em um período de 10 anos (o que não explica bem o fato de que, nos últimos anos, a incidência em adolescentes ter aumentado muito). Na maioria dos casos, a evolução do câncer é lenta, passando por fases pré-clinicas detectáveis e curáveis.

HISTáRIA NATURAL E PADRâES DE DISSEMINAÅÖO DO TUMOR

Geralmente, o tumor se origina da junção escamo-cilindrica do cérvice e é precedido por displasia e câncer in situ. Caso esta lesão não seja detectada, quando as células malignas rompem a membrana basal para entrar no estroma, ocorre o câncer invasivo em um intervalo de 10 anos. Com o crescimento contínuo, a lesão torna-se visível e envolve progressivamente mais tecido cervical com invasão dos espaços linfovasculares. Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo. Quando os tumores são vegetantes, crescem em direção à vagina, podendo ocupá-la totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o colo e penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. Muitas vezes, a paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao exame, não se consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente apresentar lesão do canal cervical, impreterivelmente, o médico não conseguirá alcançar tal área. Por esta razão, toda paciente em menopausa que apresente quadros de sangramento, até que se prove

o contrário, deve apresentar câncer do endométrio ou canal cervical, sendo necessário realizar curetagem de prova para envio do material ao patologista.

curetagem de prova para envio do material ao patologista. OBS: Os oncologistas costumam referenciar três lesões

OBS: Os oncologistas costumam referenciar três lesões neoplásicas de fácil diagnóstico: o câncer de pele, tumores da cavidade oral e tumor de colo uterino.

FATORES PREDISPONENTES

Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao exame clínico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico.

Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o início da atividade sexual acontecer, maior será a chance de desenvolver agressões ao epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem repercutir, em um tempo não muito longo, em lesão maligna.

Multiparidade: quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de desenvolver câncer de colo uterino. Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras. Nestes casos, quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a uma cicatrização por segunda intenção, gerando uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se instalando em locais já previamente alterados do ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de colo uterino.

Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. Em alguns países, regidos pela lei de suas religiões (como o Judaísmo), os homens são circuncisados ainda crianças. Por esta razão, o câncer de colo

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uterino e de pênis nos países que adotam este tipo de cultura religiosa é pouco frequente. Isso se deve ao fato de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por células da glande peniana) apresenta alguns compostos (histona e porfirina) que agem como substâncias cancerígenas.

Substância cancerigêna do esmegma e semen (histona e porfirina)

Exposição ao HPV, em especial os de alto risco (16,18, 33,35 e 38): 75% dos casos de colo uterino tem relação com o HPV.

Infecções ginecológicas não tratadas convenientemente

Pólipo cervical

Fatores Genéticos

SINTOMAS

O sintoma mais acusado pela paciente é uma perda sanguínea vaginal começando com uma sinusorragia, com aumento gradativo do sangramento, que é proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de hemorragia. Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso definido como água de carne, fétido devido à necrose e à infecção da tumoração. Contudo, muitas mulheres com diagnóstico de câncer cervical em estágio inicial apresentam-se assintomáticas. Muitas vezes, quando sintomática, há uma semelhança com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa semelhança com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para então abordar o diagnóstico correto do que se trata. Em resumo, as principais manifestações clínicas de pacientes sintomáticas são:

Corrimento de odor fétido;

Sangramento intermenstrual;

Dispareunia (dor ao ato sexual);

Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por lesões durante o coito ou devido à neovascularização tumoral.

Dor Epigastrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais avançada.

Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da doença e é causado por obstrução do fluxo linfovascular.

ROTINA DIAGNáSTICA

Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros:

História Clinica: uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o diagnóstico desse tumor de forma efetiva. No diagnóstico clínico, observamos ao exame especular um colo grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e, em menor incidência, uma lesão endofítifca ou infiltrativa. Ao toque vaginal, alem de percepção da tumoração, com sua irregularidade e consistência endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão tumoral. O toque retal é de primordial importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do colo uterino, e principalmente para comprovação de invasão aos paramétrios.

para comprovação de invasão aos paramétrios.  Exame fisico-ginecológico: neste momento, deve-se

Exame fisico-ginecológico: neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, toque retal, exame de fundo vaginal dos dois lados e o exame especular. É necessário avaliar o aspecto e a extensão da lesão.

Exame citológico (Exame de Papanicolau): deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. A citologia deve ser feita anualmente e após 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critério medico. Mulheres submetidas a Histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu medico. Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.

Colposcopia e teste de Schiller: é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se observa coloração (Schiller Positivo). Isto porque o

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iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas, apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). Contudo, como as células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem, portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio).

Biopsia: deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia de modo dirigido para àquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um resultado falso negativo.

Raio X de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.

Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética.

Enema Opaco: exame que foi substituído pela colonoscopia.

Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são substituídos pela ultrassonografia. Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).

Retossigmoidoscopia e colonoscopia

Tomografia, ressonância e ultrassonografia

Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à radioterapia. Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor suas condições hematológicas.

Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a exames de imagem. Além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções ascendentes que acometem 90% das pacientes.

Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o estadiamento da doença de acordo com alguns critérios pré-estabelecidos. O estadiamento é importante pois avalia o prognóstico do tumor e visa um tratamento específico para cada tipo de comprometimento oncológico.

PATOLOGIA

Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são carcinomas epidermoides (de células escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma. Com relação ao carcinoma epidermoide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro (ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral, sendo menos responsivos ao tratamento. A patologia dos carcinomas cervicais é dividida de acordo com suas características macroscópicas e microscópicas. Nem o carcinoma in situ nem o carcinoma oculto do cérvice exibem anormalidades à apresentação. Embora as lesões visíveis possam ser classificadas como endofíticas ou exofíticas, as características microscópicas dizem respeito às alterações morfológicas e identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve origem. Os principais subtipos histológicos são: carcinoma epidermoide, verrucoso, adenoescamoso, adenocistico, Ca. de células Claras ou Mesonefro, de pequenas células, Ca. basaloide, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma e melanoma.

DISSEMINAÅÖO DO TUMOR

A disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por via linfática e por via hematogênica. Quanto à direção de propagação, temos:

Lateralmente aos paramétrios (corresponde ao ligamento largo do útero)

Aos gânglios, por contiguidade e migração retrogada

Para baixo em direção a vagina

Para cima em direção ao corpo uterino

Para frente em direção a bexiga

Para trás seguindo os parametrios postero laterais

Metástases a distância

Inicialmente, ocorrem metástases locais, ou seja, próximas ao tumor (metástase ganglionar: linfonodos ilíacos, hipogástricos, paraórticos e inguinais). Contudo, pode acontecer uma metástase não muito comum que, via ducto linfático direito, chega à fossa supraclavicular esquerda, associando-se a Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose palpebral e miose). Pode ocorrer ainda invasão da cavidade abdominal através do peritônio, ocorrendo comprometimento de fígado, pulmão ossos do quadril ou coluna lombar e, mais dificilmente, cérebro.

ESTADIAMENTO

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de

câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Em resumo, são funções do estadiamento:

Identificar a fase em que a doença se encontra;

Elaborar proposições de tratamento para os tipos de estadiamentos;

Avaliar o prognóstico do doente em função do estadiamento;

Estabelecer o tempo de resposta do tratamento.

Em geral, as lesões de estadio I são pequenas e se confinam ao colo uterino. O estadio II engloba lesões do colo do útero com paramétrio parcialmente invadido. IIIb indica lesões do colo uterino que se estendem até a parede óssea da pelve. Quando ocorre invasão dos terços superior e inferior da vagina, tem-se IIa ou IIIa. O estadio IV é quando coorre invasão do reto e bexiga, ou disseminação da doença por metástase.

reto e bexiga, ou disseminação da doença por metástase.  Estadio I: o tumor está limitado

Estadio I: o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia.

o

Ia1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 5mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de largura.

o

Ia2: invasão microscópica do estroma maior que 5mm de profundidade e maior que 7mm de largura.

o

Ib1: lesão clinica visível, mas menor ou igual a 4cm.

o

Ib2: lesão clinica visível e maior que 4cm.

4cm. o Ib2: lesão clinica visível e maior que 4cm.  Estadio II: o tumor estende-se

Estadio II: o tumor estende-se além da cérvice sem envolvimento da parede pélvica. Envolve a vagina no seu terço superior.

o

IIa: não há envolvimento parametrial evidente; há envolvimento do terço superior da vagina

o

IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede pélvica.

do terço superior da vagina o IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede pélvica. 26

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Estadio III: o tumor estende-se para a parede pÄlvica ou envolve o terÑo inferior da vagina. Pode haver hidronefrose ou rim nào funcionante. A sobrevida mÄdia, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.

o

IIIa: nào hâ extensào para a parede pÄlvica, mâs envolvimento do terÑo inferior da vagina.

o

IIIb: extensào para a parede pÄlvica ou hidronefrose ou rim nào funcionante. A diversidade desse estadio Ä muito ampla. Podemos ter as seguintes situaÑÖes, por exemplo: lesào de colo uterino (LCU) com paramÄtrio envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim nào funcionante; LCU com dois terÑoes da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com terÑos superior e inferior da vagina comprometidos e os dois paramÄtrios comprometidos; etc.

comprometidos e os dois paramÄtrios comprometidos; etc.  Estadio IV: tumor estende-se alÄm da pelve verdadeira

Estadio IV: tumor estende-se alÄm da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.

o

IVa – disseminaÑào do tumor para o reto ou bexiga.

o

IVb – disseminaÑào do tumor para Çrgàos distantes, fora da pelve.

do tumor para Çrgàos distantes, fora da pelve. P OLäTICA DE T RATAMENTO O tratamento do

POLäTICA DE TRATAMENTO

O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o estâgio da doenÑa. O carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por histerectomia simples. Algumas opÑÖes de tratamento, embora associadas a possäveis riscos, podem acomodar o desejo da paciente de manter sua fertilidade. As lesÖes com disseminaÑào alÄm da cÄrvice deverào ser tratadas com associaÑào de radio- quimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. Alguns centros tÉm proposto a exenteraÑào pÄlvica primâria para algumas lesÖes de estadio IVa.

Tratamento cirúrgico conservador: Ä indicado nas lesÖes iniciais (estadio Ib1, atÄ 4 cm), principalmente, nas lesÖes microscÇpicas. Faz somente a conizaÑào do colo uterino, de modo que a paciente poderâ engravidar.

Tratamento cirúrgico radical (Wertheims-Meigs): Ä feita em um ánico tempo, ocorrendo a retirada de toda peÑa cirárgica em monobloco (átero, anexos, gÅnglios de dissecÑào pÄlvica). Muitas vezes, ocorrem lesÖes uretrais devido a relaÑào da uretra com o paramÄtrio. Toda cirurgia radical Ä para pacientes com lesÖes iniciais que busca a cura completa. ç necessâria dissecÑào do ureter atÄ seu ponto de desembocadura na bexiga. Trata-se de uma opÑào de escolha para tumores com estadio Ib2 em diante.

Exenteração pélvica primária: Ä considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o mÄtodo de escolha para pacientes com estadio IV, com fästula vÄsico-vaginal ou reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a saäda de fezes e urina pela vagina), por melhorar a qualidade do ponto de vista higiÉnico. Entretanto, a cura nào Ä obtida.

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Radioterapia exclusiva: em algumas situações, indica-se este tipo de tratamento. São elas: recusa do paciente em submeter-se à cirurgia; patologia associada que contra-indique a anestesia; pacientes com obesidade mórbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. Apresenta taxa de cura como os tratamentos cirúrgicos.

Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avançados, de IIb em diante.

Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom estado clínico. Gera uma resposta rápida, com grande eficácia. Muita usada em pacientes com estadio III.

TRATAMENTO RADIOTERÁPICO

O tratamento do câncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores relacionados com o paciente, com o tumor e com o tratamento. No caso dos fatores relacionados com os pacientes, temos:

Idade: quanto mais jovem, mais agressiva será a doença.

Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor sua carga hemodinâmica pois onde há pouca oxigenação, a radioterapia tem pouca eficácia.

Tabagismo, diabetes e hipertensão: o resultado da radiação não será tão eficiente como se não houvesse estes fatores.

Leucócitos: não é indicado irradiar o doente com menos que 3000 leucócitos/mm³ de sangue.

Os principais fatores relacionados com o tumor são:

Estadio: corresponde ao estadiamento da doença que, quanto mais avançado, pior o prognóstico.

Tamanho e comprometimento linfonodal.

Diferenciação histológica: células claras, carcinoma escamoso e mesonefro. São variantes do carcinoma epidermoide e apresenta um poder de agressão muito alto.

Os principais fatores relacionados ao tratamento são: braquiterapia, dose, energia e duração do tratamento. O tratamento ideal para colo uterino com radiação é de 52 dias. Se este período aumentar, alguns imprevistos poderiam acontecer (cada dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). É muito comum ocorrer alterações da taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupção do tratamento e reposição subsequente. Há limites anatômicos para determinar o campo de radiação. O limite superior é o ponto de bifurcação da A. aorta abdominal em Aa. ilíacas comuns direita e esquerda, o que corresponde à altura da crista ilíaca ou ao espaço entre L4 e L5. O limite inferior seria o osso púbis.

CARACTERÍSTICA DE TRATAMENTO EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO

Estágios Ib1 e Ib2

Braquiterapia de baixa taxa de dose: Uma inserção de 72 horas calculada no ponto A Dose de 4000 cGy; Irradiação externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose total em toda pelve de 4500 cGy Neste estágio a dose total no ponto A é de 8500 cGy.

Braquiterapia de Alta taxa de dose: Quatro inserções de 700 cGy cada, uma vez por semana, mais irradiação externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose toda pelve de 4500 cGy e dose total no ponto A, de 8500cGy

Estágios IIb ou IIIb

Irradiação pélvica dom Co-60 ou Acelerador Linear;

Dose da pelve: 4500 cGy

Dose/dia de 180cGy/25 frações

4 inserçoes de BATD, 1 vez por semana, dose de 750cGy/cada;

Complementação parametrial na dose de 1000cGy.

Estagio IVa e IVb: as lesões estágio IV a, desde que não apresentem fistula, serão submetidas a irradiação externa, com Acelerador e braquiterapia de alta taxa de dose. Já para as lesões estágio IV B, o tratamento é individualizado, dependendo do local ou locais das metástases.

Irradiação pélvica com Co-60 ou Acelerador, na dose de 5000 cGy em toda pelve. Havendo condições locais, BATD ou BBTD.

Não havendo condições para a braquiterapia (como em casos de fístulas), será encaminhada para a quimioterapia

OBS: Ponto A: é um ponto que dista 2cm lateralmente para cada lado do orificio cervical, e 2cm para cima dos fundos de saco laterais e corresponde anatomicamente ao cruzamento da artéria uterina com o ureter. Deve receber uma dose de 8000 cGy.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

OBS²: Não se faz braquiterapia quando há presença de fístulas. OBS³: As lesões iniciais, como estágio Ia1 e Ia2, serão tratadas primordialmente pela cirurgia,

tipo conização ou

Histerectomia Simples. Havendo contra indicação clinica para o procedimento cirúrgico, a Radioterapia poderá ser

empregada. A paciente fará oito Inserções de Braquiterapia de alta taxa de dose, 700cGy cada, uma vez por semana. Nesta Situação, os cuidados com relação as manifestações de reação da mucosa vaginal, bem como das relativa ao reto e bexiga, deverão ser bem observadas. O ponto A, para fins de cálculo das doses de radiação, obedece a parâmetros anatômicos na pele da doente, como também relaciona-se com o colo uterino, local onde se encontra a lesão. OBS 4 : São indicações de radioterapia adjuvante:

Linfonodo pélvico comprometido com doença não-ressecada;

Linfonodo pélvico comprometido após cirurgia radical;

Margem cirúrgica comprometida;

Tipos histológicos especiais (adenocarcinoma e adenoescamoso)

Invasão linfovascular;

Invasão estromal profunda

OBS 5 : No pós-operatório,

faz-se

Irradiação pélvica com 4500 cGy;

4 inserções de BATD, em fundo vaginal com dose por inserção de 600cGy, totalizando 2400cGy.

1 inserção de BBTD em fundo vaginal, com dose total de 400 cGy.

TRATAMENTO DAS RECIDIVAS

15% de sobrevida em 1 ano;

Menor que 5% em 5 anos;

Frequente associação com doenças à distância;

Exenteração pélvica: (1) casos individualizados; (2) 32 a 62% com sobrevida geral em 18 meses; (3) mortalidade cirúrgica entre 4 a 25%.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 CÂNCER DE MAMA (Prof. Emílio Lacerda) O câncer

CÂNCER DE MAMA (Prof. Emílio Lacerda)

O câncer de mama (CM) vem aumentando de incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais

desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de saúde pública, sendo, nos países desenvolvidos, a principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido à ausência de padronização dos cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80. Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre mais no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre. Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem sendo contrariada ultimamente.

Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama. Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a incidência do câncer de mama nos dias atuais.

NOÅâES ANATãMICAS DA MAMA

Normalmente as mamas estão mais desenvolvidas em mulheres, uma vez que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos podem apresentar câncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase não apresenta gordura (o tecido adiposo é o responsável pelo tamanho do seio) e as glândulas mamárias não se desenvolvem. Ao contrário das mulheres, que apresentam glândulas mamárias como acessórios para a reprodução e amamentação da prole. As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede torácica anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2ª a 6ª costela e transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média, entretanto uma pequena parte da glândula mamária pode se estender ao longo da borda ínfero-lateral do músculo peitoral maior até a axila (relacionando-se ainda com os Mm. serrátil anterior e oblíquo externo). Na sua porção mais apical, encontra-se a papila mamária circundada por uma área de pele circular pigmentada, denominada de aréola.

área de pele circular pigmentada, denominada de aréola . HISTOLOGIA DA MAMA Do ponto de vista

HISTOLOGIA DA MAMA

Do ponto de vista histológico, a mama é constituída por pele, tecido celular subcutâneo e tecido mamário propriamente dito (constituído pelo parênquima e pelo estroma de sustentação da mama).

No parênquima mamário, encontramos os ductos lactíferos, que dão origem a brotamentos que formam 15 a 20 lóbulos de tecido glandular, que constituem as glândulas mamárias. O seio lactífero é uma porção dilatada de cada ducto. Os ductos de cada glândula convergem de forma radial até o mamilo para a ejeção de leite. As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas e, portanto, não possuem cápsula ou bainha especial. Os alvéolos que secretam leite estão dispostos como uvas em cacho. Durante a gestação, a glândula

mamária aumenta e novos tecidos glandulares são formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver aumento da mama devido uma maior deposição de gordura por hormônios gonadotróficos (LH e FSH). As mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glândulas mamárias e pela deposição de gordura, a qual irá dar o contorno arredondado e volume aos seios.

O

estroma mamário é constituído de tecido gorduroso e fibroso, exercendo função de sustentação do tecido

mamário funcional. Apresenta contato direto com este parênquima.

VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFÁTICA

O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artéria torácica interna (ramo da A. subclávia), artéria

torácica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), além de artérias intercostais posteriores. A drenagem venosa da

mama é principalmente levada para a veia axilar, podendo também ser drenada para a veia torácica interna.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 ç importante conhecer a drenagem linfâtica das

ç importante conhecer a drenagem linfâtica das mamas devido ao seu papel na metâstase das cÄlulas cancerägenas. Os vasos linfâticos se origem, principalmente, nos espaÑos lobulares, prÄ-lobulares e pele. A linfa da papila, arÄolas e lÇbulos da glÅndula segue para o plexo linfâtico subareolar. 75% da linfa Ä drenada para linfonodos axilares. O restante (25%) Ä drenada para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos abdominais. Os vasos linfâticos na pele da mama (exceto na papila mamâria e arÄola) drenam para linfonodos axilares, cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e tambÄm para linfonodos paraesternais de ambos os lados.

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

A histÇria familiar Ä um fator importante: mulheres que tÉm parentes de primeiro grau (màe, irmàs e tias) com esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este cÅncer.

A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidÉncia de cÅncer de mama:

estresse diârio, mâ alimentaÑào, gravidezes mal-planejadas, etc. AlÄm do mais, mulheres, hoje em dia, fumam, bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado.

As multäparas tÉm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que tÉm filho apÇs os 35 anos de idade e com as que nào amamentam.

A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (apÇs os 55 anos) tambÄm estào relacionadas ao citado aumento do risco. O estämulo estrogÉnico na ausÉncia de progesterona – o que ocorre comumente em ciclos anovulatÇrios durante a Äpoca da menarca e da menopausa – favorece a induÑào do cÅncer de mama.

A incidÉncia Ä notavelmente maior nas mulheres de raÑa branca.

Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda Ä um assunto controverso.

O aumento do risco tambÄm Ä fato no uso indiscriminado de terapia de reposiÑào hormonal com estrÇgenos e progestrâgenos na menopausa, se utilizada por longos peräodos.

A alimentaÑào rica em gordura e a obesidade tambÄm estào relacionadas como fatores de risco: nas pacientes obesas, estariam aumentadas a conversào de andrÇgenos em estrÇgenos – que ocorre no tecido adiposo – e a transformaÑào de colesterol em estrÇgenos por bactÄrias do intestino grosso.

O alto consumo de âlcool Ä citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de âlcool/dia aumentam, de maneira importante, a incidÉncia. Contudo, esses resultados sào contestados por outros autores.

A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o aparecimento do cÅncer de mama, enquanto que na hiperplasia atäpica – ductal e lobular – o aumento passa a ser cinco vezes.

Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnÄticos de baixa frequÉncia.

RadiaÑÖes ionizantes podem ser cancerägenas, efeito diretamente proporcional Ü dose e inversamente proporcional Ü idade.

Radioterapia prÄvia na mama ou no tÇrax.

Densidade mamâria aumentada em mamografia de mulheres mais velhas.

Alguns casos de cÅncer de mama estào associados Ü transmissào de um gene dominante autossémico: o gene BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama (ver OBS 1 ).

O aleitamento materno reduz a incidÉncia.

OBS 1 : Teste genético. Aproximadamente 10% dos CM estào associados Ü presenÑa de uma mutaÑào dos oncogenes BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presenÑa de uma dessas mutaÑÖes sào: (1) histÇria pessoal e/ou familiar de CM e/ou cÅncer de ovârio (principalmente se diangosticados em idade precoce e diretamente proporcional ao grau de parentesco e ao námero de casos de cÅncer na famälia), e (2) descendÉncia da raÑa judia Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma mutaÑào desenvolver CM e/ou cÅncer de ovârio durante a vida varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta mutaÑào Ä encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

índice é menor (devido a miscigenação de raças), o que não acontece com os indivíduos judeus, em que membros da família casam entre si.

HISTOLOGIA DO CÑNCER DE MAMA

Dos três principais tecidos que constituem a mama (pele, parênquima e estroma), todos podem apresentar células neoplásicas e, assim, desenvolver câncer, sendo o parênquima o componente mais prevalente. De acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores malignos da mama, temos:

Tumores malignos epiteliais:

o

Não-invasivos: carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ. Vale lembrar que o termo in situ designa uma lesão neoplásica que não atravessou a membrana basal.

o

Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilífero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico, carcinoma secretor, carcinoma apócrino, carcinoma metaplásico, carcinoma inflamatório, carcinoma de células em anel de síntese.

Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma.

Tumores

malignos

diversos:

sarcoma,

angiossarcoma,

linfoma,

mieloma,

melanoma

epidermoide.

maligno,

carcinoma

Doença de Paget: lesão maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e descamação.

O tipo mais frequente de tumor maligno de mama é o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No geral, os demais são menos frequentes e apresentam, com relação ao estadiamento, um prognóstico melhor, exceção feita ao carcinoma inflamatório (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatória, dor, pele com aspecto grosseiro), é um tipo de tumor muito agressivo. Os tumores não invasivos são assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in situ pode apresentar tamanho variável, de focos microscópicos a alguns centímetros, quando torna-se palpável: pode determinar descarga hemorrágica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificação. O carcinoma lobular in situ é de difícil diagnóstico, pois, ao contrário do carcinoma intraductal, não forma tumor palpável, não produz descarga sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificação. Tende a ser multifocal, multicêntrico e bilateral. Os carcinomas invasivos surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal, invadindo o estroma mamário. O carcinoma ductal infiltrante é o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas mamários.

HISTáRIA NATURAL

Com relação à história natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o câncer de mama demora aproximadamente 8 anos (e trinta duplicações sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de diâmetro já teria capacidade de metastatização. Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, aréola e mamilo, determinando retrações e ulcerações. Sua disseminação metastática ocorre por via linfática e sanguínea. As metástases linfáticas podem acometer lonfonodos axilares, mamários internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequência, acometem também os lonfonodos axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avançados, aos linfonodos de cadeias inguinais. As metástases sanguíneas podem ocorrer por invasão tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfáticos para o tronco venoso jugulo-subclávio. Os órgãos mais acometidos são pulmão, ossos, fígado e cérebro. Podem ocorrer metástases para os ovários, formando o denominado tumor de Krukemberg.

SINAIS E SINTOMAS

Na fase incial, o câncer de mama geralmente é assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal mais detectado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos casos; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incômodo, queixa que deve ser valorizada pelo médico. Pode ocorrer saída espontânea de secreção pelo mamilo, sendo que a secreção hemorragia está mais associada à presença de lesão maligna. A dor mamária quase sempre está associada a lesões benignas. A retração do mamilo e da aréola geralmente surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avançadas, surge o edema cutâneo, com dilatação dos poros, o que determina um aspecto de casca de laranja, Ulcerações com infecção secundária e hemorragia também podem surgir nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematoides em mamilo e aréola ocorrem na doença de Paget.

ANAMNESE E EXAME FäSICO

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

O diagnÇstico do cÅncer comeÑa com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo mÄdico as queixas do

paciente.

O exame fäsico serâ de grande importante para a suspeita diagnÇstica e orientaÑào dos exames

complementares. Este compreende inspeÑào (estâtica e dinÅmica) e a palpaÑào.

Na inspeÑào estâtica, a paciente fica sentada em frente ao mÄdico, com os braÑos abaixados, apoiados sobre o joelho; serâ entào observado se hâ alguma das alteraÑÖes na pele da mama, coloraÑào, simetria das mamas, arÄolas e mamilos, etc.

Na inspeÑào dinÅmica, a paciente ergue os braÑos acima da cabeÑa; nesta posiÑào podem surgir retraÑÖes de

mamas, arÄolas ou mamilos nào visäveis na inspeÑào estâtica ou ocorrer a acentuaÑào de pequenas alteraÑÖes

jâ existentes. A seguir, a paciente coloca as màos sobre os quadris, que sào pressionados, levando Ü contraÑào

dos másculos peitorais, o que poderâ evidenciar tumoraÑÖes fixas ao másculo.

A palpaÑào deve ser feita com a paciente deitada e com as màos sob a cabeÑa. Nesta posiÑào, a palpaÑào contra o gradil costal favorece a percepÑào de pequenos nÇdulos ou espessamentos. O aparecimento de nÇdulo

de consistÉncia elâstica e mÇvel pode sugerir – na dependÉncia da idade e das queixas da paciente – a

presenÑa de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como nÇdulos de consistÉncia mais endurecida, Üs vezes pÄtrea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de linfonodos com aumento de tamanho e consistÉncia. Aliâs, toda a cadeia linfâtica pertinente a drenagem da mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares.

OBS 2 : Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte prevalÉncia quanto a localizaÑào dos tumores:

50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno. Na regiào retromamilar, temos a incidÉncia de 18% dos tumores. Nào hâ diferenÑas importantes entre a incidÉncia na mama esquerda ou direita na literatura.

PREVENÅÖO PRIMàRIA

Quimioprevenção: A quimioprevenÑào Ä o termo usado para o uso de tamoxifen na prevenÑào primâria ao cÅncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estrÇgeno pelos receptores hormonais presentes nas glÅndulas mamârias e nas cÄlulas neoplâsicas. Na realidade, o tamoxifen Ä uma droga anâloga ao estrÇgeno, mas que realiza uma aÑào contrâria a este horménio nos receptores das cÄlulas mamârias neoplâsicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a cÄlula mamâria deixe de ser estimulada pelo estradiol. Este tratamento Ä utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver tumores de mama, como mutaÑÖes genÄticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem mutaÑào, os riscos aumentam em atÄ 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva cÅncer de mama. Esta prevenÑào primâria, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz atÄ 70% o risco de eles desenvolverem cÅncer.

Mastectomia profilática: outra maneira de prevenÑào para aqueles casos de maiores riscos Ä a mastectomia profilática que Ä mais viâvel para aqueles casos em que hâ mutaÑào dos genes BCRA (devido ao risco de 90% de desenvolver o cÅncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o parÉnquima mamârio, buscando preservar a pele e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a tÄcnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco caässe consideravelmente, nào zerava. AlÄm disso, a auto-estima e a satisfaÑào das mulheres que realizam esta cirurgia nào foi o esperado.

PREVENÅÖO SECUNDàRIA E DIAGNáSTICO

Enquanto que a prevenÑào primâria consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doenÑa, a prevenÑào secundâria consiste no diagnÇstico precoce, sendo necessârio, para isso, a realizaÑào de exames especäficos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do cÅncer inicial da mama, Ü constataÑào de que os melhores resultados terapÉuticos ocorrem nos casos mais precoces e Ü inexistÉncia de tratamento totalmente eficaz para o cÅncer avanÑado, o diagnÇstico precoce adquire importÅncia vital. Nos paäses desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associaÑào do exame mamârio mensal

para mulher, exame clänico anual e mamografia. No Brasil, contudo, Ä impossävel a realizaÑào de mamografias por toda a populaÑào feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo.

Os principais exames que servem para a realizaÑào de diagnÇstico precoce sào:

Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de saáde no Brasil. De fato, Ä quase impossävel diagnosticar precocemente um cÅncer mamârio por meio deste exame, tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e nào adequado para ser implantado no sistema de saáde páblica no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame nào sào capazes de encontrar lesÖes com menos de 1 cm de diÅmetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, apÇs

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro etapas:

o

Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça e nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na pele.

o

Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda.

o

Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico.

o

No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos esticados, pressionar suavemente a mama oposta.

Mamografia: a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação da Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos 40 aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80% dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação BI-RADS, que padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.

e determina condutas a partir das chances de malignidade.  Ultrassonografia: é um bom método propedêutico

Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35 anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem, detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações.

Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino.

Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a

participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar, sempre que possível, com retirada da área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material

é então encaminhado para exame histopatológico. A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é

um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha 25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista

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para o diagnÇstico do tipo do carcinoma. No caso de nÇdulos sÇlidos ou espessamentos, apÇs a introduÑào da agulha atÄ o seu centro, o material recolhido Ä posto sobre uma lÅmina de vidro para avaliaÑào citolÇgica. Outro procedimento diagnÇstico Ä a punÑào com agulha grossa, com retirada de fragmento histolÇgico (core-biopsy), indicada para lesÖes impalpâvel da mama. Nos casos em que ocorre saäda de secreÑào pelo mamilo, a citologia poderâ detectar – principalmente nas descargas sanguinolentas – a presenÑa de um carcinoma intraductal. A secreÑào deve ser colhida colocando-se uma lÅmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na superfäcie do mamilo. Realiza-se entào um esfregaÑo e a lÅmina Ä imediatamente fixada em âlcool e encaminhada para exame.

OBS 3 : O diagnÇstico das metâstases por via sanguänea pode ser feito com a realizaÑào de radiografias de tÇrax, cintilografias Çsseas e cerebral, ultra-sonografia abdominal e pÄlvica, tomografia computadorizada e ressonÅncia nuclear magnÄtica. ç realizada tambÄm a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antägeno cârcino-embrionârio (CEA).

A avaliaÑào prognÇstica do tumor Ä feita atravÄs da dosagem dos receptores de estrÇgeno e progesterona

(presentes nos casos de melhor prognÇstico), da citometria de fluxo para avaliaÑcào do grau de ploidia celular e porcentagem das cÄlulas tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognÇstico nos tumores aneuploides e com altos ändices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognÇstico quando elevada) e detecÑào dos oncogenes HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpressào desses genes indica tumores mais agressivos).

ESTADIAMENTO

O estadiamento do cÅncer de mama Ä de fundamental importÅncia para o planejamento terapÉutico e o

prognÇstico. A mais atual e utilizada classificaÑào Ä a do Sistema TNM (Tumor – linfonodos – metâstases a distÅncia), correlacionada ao estâdio clänico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC (Union Internationale Contre le Cancer).

T

Tumor primârio

Tx: o tumor primârio nào pode ser avaliado.

Tis: carcinoma in situ.

T0: nào hâ evidÉncia de tumor primârio.

T1a: tumor < 0,5 cm

T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm.

T1c: tumor entre 1 e 2 cm.

T2: tumor entre 2 e 5 cm.

T3: tumor > 5 cm

T4a: invasào da parede torâcica (exceto másculo peitoral maior)

T4b: invasào da pele, com edema, ulceraÑào ou nÇdulos satÄlites.

T4c: associaÑào de T4a e T4b

T4d: carcinoma inflamatÇrio.

N

Linfonodos regionais

Nx: os linfonodos regionais nào podem ser avaliados.

N0: ausÉncia de metâstases em linfonodos regionais.

N1: metâstases em linfonodos axilares homolaterais mÇveis.

N2: metâstases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas

N3: metâstases em linfonodos da cadeia mamâria interna homolateral.

M – Metâstases Ü distÅncia

Mx: a presenÑa de metâstases a distancia nào pode ser avaliada.

M0: ausÉncia de metâstases a distÅncia.

M1: presenÑa de metâstases a distÅncia (inclusive para linfonodos supraclaviculares).

Se nào houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), nào sào necessârios exames mais especäficos ou complexos para avaliar outras lesÖes associadas. Caso contrârio, deve-se realizar investigaÑào de acometimento de Çrgàos vizinhos.

TRATAMENTO

O tratamento do cÅncer de mama, Ü exceÑào de alguns casos iniciais, Ä realizado de forma multidisciplinar,

englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplâsica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia.

Cirurgia: exceÑào feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro meio de cura deste cÅncer. ç inclusive a forma de tratamento mais antiga do cÅncer de mama (realizada no

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século II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da lesão neoplásica e no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na mastectoma radical. Existe ainda um procedimento conservador realizado casos com diagnóstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia (retirada do quadrante mamário acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama. Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resultam em consequências desagradáveis como edema no membro superior correspondente, tendência à celulite, dor, erisipela, dormência, etc. Portanto, para avaliar a real necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a técnica do linfonodo sentinela: cerca de 3 a 4 horas antes da cirurgia de mastectomia, o cirurgião injeta um corante (como o azul de metileno) na região. Sabidamente, como toda a drenagem linfática da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a se corar é o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgião retira o linfonodo e repassa-o para o patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizará, por meio de um processo conhecido como congelação, a avaliação desse linfonodo, vasculhando possíveis células metastáticas que porventura teriam alcançado a corrente linfática daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgião pode decretar a cirurgia como encerrada, sem ser necessária a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a ressecção da lesão na mama. Caso contrário, é aconselhável a realização da quadnratectomia radical. Nos sarcomas, o tratamento cirúrgico indicado é a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a metastatização ganglionar destes tumores é muito rara.

Radioterapia: a radioterapia do câncer de mama está geralmente associada aos demais procedimentos terapêuticos, estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Está indicada também nos casos avançados, com finalidade paliativa e antiálgica, e nas metástases ósseas e cerebrais.

Quimioterapia antineoplásica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada após a cirurgia, com o intuito de destruir as micrometástases existentes), a quimioterapia neo-adjuvante ou primária

(com a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirúrgico e melhorando os resultados de sobrevida e intervalo livre de doença) e a quimioterapia do câncer metastático.

o

A quimioterapia adjuvante tem suas indicações dependendo de inúmeros fatores. Em pacientes na pré- menopausa com linfonodos axilares metastáticos, é feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m²; fluoracil, 600 mg/m²; methotrexato, 40 mg/m²; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) está indicado para os casos com tumores mais agressivos. Contudo, a adriblastina é cardiotóxica e, portanto, contra-indicada para cardiopatas.

o

A quimioterapia neo-adjuvante é realizada no pré-operatório de tumores malignos de mama mais avançados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometástates. Em resumo, a quimioterapia neo-adjuvante tem as seguintes funções: (1) tornar um tumor inoperável em operável; (2) em casos de tumores operáveis, diminuir a escala da lesão gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias mutiladoras); (3) é um tratamento passível de avaliação in vivo dos resultados do tratamento.

o

A quimioterapia antineoplásica para a doença metastática está indicada para as pacientes em pré- menopausa, para as pacientes em pós-menopausa cujo tumor não apresenta receptores de estrógeno e progesterona, nos casos de tumores com progressão rápida e nos casos de parada de resposta à endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autólogo de medula óssea também tem indicação no tratamento do câncer de mama metastático refratário aos esquemas convencionais.

Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doença metastática. É indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrógeno e progesterona (avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia ablativa é realizada através da ooforectomia, nas pacientes em pré-menopausa e, em alguns casos, da adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva é realizada com o tamoxifen (20 mg por dia, via oral, durante dois anos; droga sintética de ação antiestrogênica, que, competindo com o estrógeno, liga-se aos receptores deste hormônio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o núcleo da célula, impede a divisão celular) e o acetato de megestrol (160 mg por dia, via oral; é um agente progestagênico que apresenta atividade antitumoral mediada através dos receptores de progesterona, tendo também in vitro uma ação citotóxica direta em cultura de células malignas humanas de câncer de mama).

OBS 4 : Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrógenos na mulher é o ovário, sendo seguida pelo córtex da adrenal e pela gordura. Após a menopausa, o córtex da adrenal contribui com a maior parte da produção por meio da conversão de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas mulheres pós-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais viável que o próprio tamoxifen. A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relação ao tamoxifeno está na ação não específica desta droga: por agir como o estrógeno, além de agir sobre as células da mama, ele estimula o endométrio, podendo causar

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

neoplasias endometrais. Além disso, o uso de tamoxifen predispõe o aparecimento de efeitos colaterais diversos:

tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar dores articulares e não protege a massa óssea como faz o tamoxifen.

Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de câncer de mama apresentam células neoplásicas que expressam uma proteína de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado cerbB2. Esta proteína, quando presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, o que significa que, pacientes que expressam esta proteína têm uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia, são disponibilizados tratamentos com anti-copros monoclonais que agem sobre essas proteínas e diminuem a sua expressão, melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também medicamentos como o avastrim que age sobre a angiogênese, diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão neoplásica.

OBS 5 : Tratamento da doença localmente

avançada:

Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante.

Tumores inoperáveis: quimioterapia neo-adjuvante e, só depois, a cirurgia.

FORMAS ESPECIAIS DE CÑNCER DE MAMA

CARCINOMA INFLAMATÓRIO

E SPECIAIS DE C ÑNCER DE M AMA CARCINOMA INFLAMATÓRIO É uma das formas mais graves

É uma das formas mais graves de câncer de mama

devido à rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela presença de êmbolos tumorais nos vasos linfáticos

subdérmicos, representando-se clinicamente por eritema, edema, tumefação, calor e dor. A sua incidência é baixa. Com

a evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda

a mama, com coloração variando de vermelha a púrpura; a

mama fica endurecida e pode ocrrer ulceração, retração de papila e aréola e edema cutâneo (com aspecto de casca de laranja). Apresenta metástases auxiliares rapidamente, evoluindo a seguir com metástases em fossa supraclavicular e

metástases a distância.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase

puerperal, associada à dor intensa, febre e leucocitose), com a doença de Paget nas fases mais avançadas e com mastite de células plasmáticas. O tratamento básico para o carcinoma inflamatório não disseminado é iniciado com a quimioterapia antineoplásica (três ciclos com esquema FAC); nos casos com remissão completa, o tratamento é completado com radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remissão parcial, mastectomia radical (em última instância) e mais oito ciclos de FAC; nos casos sem remissão, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplásica.

DOENÇA DE PAGET

É o tipo de câncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presença de uma lesão eczematoide e

crostrosa, de coloração avermelhada, no mamilo e na aréola. Pode estar associada ou não a doença palpável. Histologicamente, caracteriza-se por células grandes, com citoplasma pálido e núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos.

O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da aréola, geralmente de natureza

alérgica. O tratamento consiste na mastectomia radical.

CÂNCER DE MAMA NO HOMEM Ocorre em cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um nódulo endurecido,

retroareolar e indolor. Pode haver retração do mamilo e da aréola, saída de secreção hemorrágica e ulceração.

O diagnóstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parênquima glandular, muitas

vezes é retardado pelo não-comparecimento do paciente ao médico, que pensa tratar-se de alterações sem gravidade. O diagnóstico diferencial mais importante é com a ginecomastia (que é mais frequente, de acometimento bilateral, mas que também pode ser unilateral). A mamografia e a ultra-sonografia são muito úteis na propedêutica, que se completa

com a cito-punção e a biópsia.

O tratamento básico é a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos,

preservando as massas musculares), nos casos sem infiltração do músculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted (retirada da mama comprometida, dos músculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco), nos casos com infiltração.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 RETINOBLASTOMA (Prof. Andréa Gadelha) O retinoblastoma Ä

RETINOBLASTOMA (Prof. Andréa Gadelha)

O retinoblastoma Ä o tumor intra-ocular maligno derivado de cÄlulas jovens (blastos) da retina que ocorre mais

frequentemente na infÅncia (na faixa etâria de 1 ano, podendo ocorrer atÄ os 5 anos de idade). De fato, origina-se de cÄlulas neurais embrionârias da retina. Afeta um olho (75%) ou os dois olhos (25%) e ambos os sexos. Estima-se que a incidÉncia de retinoblastoma nos EUA Ä de 1/20.000 a 1/30.000 nascidos vivos, ou seja, 200 crianÑas sào afetadas anualmente por este tipo de tumor. Transmite-se pelo modelo autossémico dominante, embora comprovadamente tenha etiologia gÉnica recessiva (mutaÑào do gene Rb localizado no braÑo longo do cromossomo 13). Em caso de dominÅncia total, o tumor desenvolve bilateralmente. Contudo, apenas 6% dos casos tÉm histÇria familiar, mas as chances de uma origem familiar aumentam quando o tumor Ä evidente desde o primeiro ano de vida do paciente (o que mostra a importÅncia de avaliar os irmàos e pais do paciente, alÄm de realizar um teste genÄtico para o casal e descobrir qual Ä o portador da mutaÑào). Para explicar a biologia do tumor, a teoria de Knudson, apesar de ter sido proposta hâ mais de 20 anos, ainda se mostra atual. Ele demonstra que para o desenvolvimento do retinoblastoma, duas mutaÑÖes sào necessârias, ou seja,

dois eventos genÄticos distintos precisam acontecer.

ç um tumor pouco frequente, facilmente perceptävel ao exame fäsico, mas que apresenta grande morbidade,

podendo causar cegueira em um ou nos dois olhos. A principal caracterästica desse tumor Ä uma mancha branca que

surge no espaÑo compreendido pela pupila dos pacientes (leucocoria), que nada mais Ä que a visualizaÑào do descolamento da retina pelo tumor atravÄs do cristalino. A idade mÄdia ao diagnÇstico Ä em torno de 24 meses.

TEORIA DE KNUDSON

Knudson explica que, dependendo da cÄlula em que ocorra a mutaÑào no gene Rb do braÑo longo do cromossomo 13, os retinoblastomas podem chamados de esporâdicos (a maioria de manifesta depois do primeiro ano de vida) ou germinais (a maioria se manifesta no primeiro ano de vida).

A teoria defende que sào necessârias

duas mutaÑÖes distintas para a origem do retinoblastoma. De forma mais didâtica, pode-se dizer que os casos esporâdicos devem-se Ü ocorrÉncia simultÅnea de mutaÑÖes nos dois alelos de uma mesma cÄlula retiniana, enquanto os germinais tÉm a primeira mutaÑào herdada de um dos pais atravÄs de cÄlulas de linhagem germinativa. Essa mutaÑào estaria presente em

todas as cÄlulas do indiväduo. A segunda mutaÑào acomete o outro alelo e se dâ em cÄlulas somâticas da retina, levando Ü inativaÑào do gene e ao aparecimento da doenÑa.

Os casos esporâdicos (60% a 70% dos casos) manifestam-se como tumores unilaterais e unifocais (por ser geneticamente mais difäcil a apariÑào de duas mutaÑÖes em um mesmo grupo de cÄlulas de cada olho); enquanto os tumores germinativos (30% a 40% dos casos) manifestam-se com o tumor acometendo os dois olhos (devido a maior facilidade genÄtica de acontecer apenas mais uma mutaÑào em cada olho, uma vez que todas as cÄlulas do indiväduo jâ apresentariam a primeira mutaÑào necessâria) ou um ánico olho, de forma multifocal (vârios focos tumorais na mesma retina).

forma multifocal (vârios focos tumorais na mesma retina). S INAIS E S INTOMAS Os sinais e

SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas dependem do tamanho e da localizaÑào do tumor. O sinal mais comum Ä a leucocoria, denominada pela maioria dos pais dos pacientes como “reflexo do olho de gato”, facilmente identificado na penumbra (como no fim da tarde). A leucocoria manifesta-se quando ocorre o descolamento da retina, o que permite que essa massa retrolental seja vista atravÄs da pupila e do cristalino.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

O estrabismo é a segunda manifestação mais frequente do tumor. Aparece quando o tumor origina-se da

mácula (local de melhor percepção luminosa na retina normal), acarretando perda central da visão, o que força o paciente a desviar, gradativamente, o olhar. Outros sinais apresentados incluem inflamação da órbita, hifema (sangue na câmara anterior) e heterocromia (as duas íris apresentam cores diferentes) secundária à neovascularização da íris, o que pode levar a um aumento da pressão intraocular. Esses tumores são indolores até que ocorra glaucoma à inflamação ocular. Quando o retinoblastoma deixa de ser intra-ocular, as manifestações clínicas ficam na dependência das estruturas acometidas. Podem manifestar-se como massa em órbita e proptose no caso de invasão orbitária. Os sinais neurológicos focais, cefaleia e vômito ocorrem no caso de infiltração do sistema nervoso central. Quando o tumor apresenta metástases a distância para algum osso ou medula óssea, a manifestação clínica pode ser a dor óssea.

OBS: Ao invés da leucocoria, a imagem que deveria ser vista na abertura da pupila poderia ser tanto enegrecida quanto vermelha (como o que ocorre nas fotos com olhos vermelhos), o que indica a visão da retina e de sua rica vascularização.

DIAGNáSTICO

Em geral, faz-se o diagnóstico clínico antes dos dois anos e meio de idade através da observação clínica de um

reflexo pupilar branco. A oftalmoscopia mostra uma ou mais massas brancas vascularizadas, com pontos calcificados, invadindo a cavidade vítrea ou crescendo pelo espaço sub-retiniano, afetando um ou ambos os olhos.

A ultra-sonografia do olho pode evidenciar a presença ou ausência de massa. Esse procedimento é importante

especialmente quando o exame oftalmológico fica prejudicado pela presença de descolamento de retina. A ultra- sonografia mostra uma imagem bastante característica, que revela massa intraocular sólida, de refletividade média que passa à alta dependendo da quantidade de cálcio presente. Nos grandes depósitos de cálcio, pode haver até formação de sombra acústica. O tumor intra-ocular cresce, preenche o globo ocular e, se não for tratado, geralmente infiltra o nervo óptico e, por contiguidade, alcança o sistema nervoso central ou o líquor (provocando metástases, inclusive, na

medula).

A tomografia computadorizada (TC) de olho e órbita é um exame importante para a determinação da extensão

do tumor, auxiliando também no diagnóstico da lesão intra-ocular por evidenciar a presença de cálcio e ainda fornecer

subsídios para o diagnóstico de extensões orbitárias. Até o momento, não existem dados que comprovem que o exame de ressonância magnética (RNM) seja superior à TC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A leucocoria, embora seja um dos principais sintomas do retinoblastoma, não é um sinal patognomônico. Outras

patologias devem ter um diagnóstico diferencial do retinoblastoma.

Doença de Coats: é uma doença vascular retiniana de origem desconhecida que se caracteriza por telangiectasia retiniana unilateral, progressiva exsudação amarelada intra-retiniana (de natureza lipídica) e descolamento exsudativo da retina. Acontece um edema na mácula e, consequentemente, estrabismo e leucocoria. Ocorre mais frequentemente em crianças do sexo masculino, na primeira década de vida.

Toxocaríase ocular: a inflamação ocular pelo Toxoplasma canis pode produzir quadros clínicos distintos, mas duas formas são as mais frequentes: (1) endoftalmite, com ocorrência de dor ocular, fotofobia, injeção conjuntival e episcleral e inflamação na câmara anterior; o exame de fundo de olho revela uma massa coriorretiniana branca que se localiza mais comumente na periferia da retina; (2) granuloma solitário retiniano, que é mais periférico, com pouca reação vítrea.

PHPV: é uma condição congênita, comumente unilateral, caracterizada pela persistência de um tecido fibrovascular (remanescente da artéria hialoidea) que se estende da papila do nervo óptico até a superfície posterior do cristalino, revelando-se como uma massa branca retrocristalina. Clinicamente manifesta-se por leucocoria, microftalmia (diminuição do globo ocular) e baixa acuidade visual.

Fibroplasia retrolental: acontece comumente com o recém-nascido prematuro que passa muito tempo na incubadora, caracterizada por um sistema vascular retiniano deficiente, gerando fibroses no humor vítreo e na retina, e uma neovascularização desordenada decorrente da hiperoxigenação. Essa angiogênese predispõe ao descolamento da retina e leucocoria.

Hemorragias no olho: também pode ocorrer em recém-nascidos e causam leucocoria.

Angiomatose da retina: em estágios mais avançados confundem com essa imagem esbranquiçada da pupila.

PATOLOGIA

O tumor é composto principalmente de células indiferenciadas anaplásicas que se originam das camadas

nucleares da retina. A histologia mostra similaridade entre o retinoblastoma e o meduloblastoma, incluindo agregação circulante aos vasos, necrose, calcificação e rosetas de Flexner-Wintersteiner.

FATORES DE RISCO

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Toda criança descendente de uma pessoa com retinoblastoma familiar possui o risco de 50% de carregar o gene retinoblastoma. Essas crianças têm risco de 90% de desenvolver a doença.

ESTADIAMENTO

Ao exame de fundo de olho, o tamanho do tumor é expresso em comparação com diâmetro papilar ou do disco de nervo óptico (diâmetro papilar de 1,5 mm), segundo o estadiamento de Reese-Ellsworth (refere-se ao prognóstico visual do retinoblastoma intra-ocular, e não ao prognóstico sistêmico do paciente).

Grupo I: muito favorável.

A:

Tumor solitário, menor do que quatro discos de diâmetros papilares (DP), no equador ou posterior a ele.

B:

múltiplos tumores, nenhum maior do que quatro discos de diâmetro, no equador ou posterior.

Grupo II: favorável.

A: tumor solitário, tamanho de 4 a 10 DP, no equador ou posterior.

B:tumores múltiplos, tamanho de 4 a 10 DP, posterior ao equador.

Grupo III: duvidoso.

A:

nenhuma lesão anterior ao equador.

B:

tumor solitário maior do que 10 DP de diâmetro, atrás do equador.

Grupo IV: desfavorável.

A:

tumores múltiplos, alguns maiores do que 10 DP.

B:

nenhuma lesão estendendo-se anteriormente à ora serrata.

Grupo V: muito desfavorável.

A:

tumor envolvendo mais do que a metade da retina.

B:

implantes no vítreo.

A

classificação do retinoblastoma extra-ocular segundo o Children Cancer Study Group.

Classe I: envolvimento microscópico em vasos esclerais.

Classe II: envolvimento microscópico do coto distal do nervo óptico.

Classe III: doença orbtial confirmada por biópsia.

Classe IV: doença no SNC com massa cerebral ou no líquor.

Classe V: metástases a distância em medula óssea, osso ou linfáticas.

DIAGNáSTICO

O diagnóstico do retinoblastoma se faz por oftalmoscopia indireta sob anestesia feita por um oftalmologista. A

tomografia de crânio e órbita é outro exame bastante válido, capaz de determinar possíveis opacidades no globo ocular, avaliar a presença de metástases para o sistema nervoso central ou a presença de retinoblastoma trilateral (quando, além dos dois globos oculares, a pineal também é acometida).

A ultrassonografia ainda é um exame utilizado para o diagnóstico de retinoblastoma. Devem ser realizados ainda

exames de sangue, de líquor e o teste genético para avaliação de mutações.

PROGNáSTICO

O prognóstico do retinoblastoma está relacionado com o diagnóstico precoce do tumor. A SLD para tumores

intraoculares fica em torno de 85%.

TRATAMENTO

Não só o diagnóstico, mas o planejamento terapêutico para o paciente portador de retinoblastoma depende do tamanho e localização do tumor. Para os tumores intra-oculares o tratamento oftalmológico com crioterapia e/ou laserterapia, a colocação de placa de cobalto ou iodo, a radioterapia por feixe externo e enucleação são os métodos terapêuticos apropriados.

O tratamento cirúrgico é caracterizado pela remoção do globo ocular por meio da enucleação, com retirada de

boa parte do nervo óptico. Esse é o tratamento de escolha em tumores avançados, sem prognóstico visual, ou quando há suspeita de invasão de nervo óptico, coroide, órbita ou câmara anterior. Paciente sem visão em um olho, é bastante aconselhável a retirada do mesmo.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

No tratamento conservador das massas intraoculares, utiliza-se tratamentos locais e sistêmicos combinados. A quimiorredução do tumor e a fotocoagulação (para tumores menores que 4 DP na porção posterior da retina), em múltiplas sessões com intervalos de três ou quatros semanas, complementam a destruição das células tumorais até se obter a calcificação da lesão. Os tumores pequenos intraoculares, estádios I e II, apresentam bons resultados de tratamento com crioterapia, fotocoagulação com xenônio e hipertermia com diodo. Tumores maiores, estádios III e IV, se unilaterais e unifocais, respondem bem à braquiterapia com placas episclerais, principalmente se a fonte radioativa for o Iodo 125, que permite excelente proteção dos tecidos orbitários. No caso de tumores multifocais, a primeira opção terapêutica é a quimiorredução com combinação de drogas (carboplatina, eoposide e vincristina). Os portadores de tumor estadio V têm a enucleação como medida terapêutica de escolha. O tratamento do retinoblastoma extraocular é baseado em múltiplos agentes quimoterápicos, enucleação, radioterapia de feixe externo (teleterapia) e, em alguns casos, altas doses de quimioterapia com resgalte de células- tronco (que não está ainda bem esclarecido). Em resumo, as armas terapêuticas principais são a cirurgia (enucleação com secção do nervo óptico o mais distalmente possível de sua emergência ocular), a radioterapia e a quimioterapia. Após o tratamento, os pacientes devem ser seguidos até os 7 anos de idade. Os que apresentam tumores da linha germinativa possuem maior risco de segundas neoplásicas. Pacientes submetidos à radioterapia, devido a área de sombra deste tratamento, podem vir a desenvolver um segundo tumor, como o osteossarcoma.

PERSPECTIVAS FUTURAS

As perspectivas futuras dizem respeito à melhoria da sobrevida de pacientes com tumores extraoculares. Quando aos portadores de tumores intraoculares, há que se buscar avanços na área genética ou molecular ou contar com novos medicamentos para que haja aumento nas taxas de preservação de visão. No tratamento do retinoblastoma é crucial também se evitar, ao máximo, tratamentos que possam induzir a um segundo tumor, especialmente em pacientes com tumores germinais. Novos horizontes vêm se abrindo com relação à terapia gênica, utilizando-se vetores virais. O diagnóstico precoce é fundamental. Quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, não só maiores serão as chances de cura, como maiores são as chances de preservação da visão com menores efeitos colaterais decorrentes do tratamento.

MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.

ONCOLOGIA

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (Prof. Saulo Ataíde)

TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (Prof. Saulo Ataíde)

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) são divididos, de acordo com o seu local de origem, em

intracranianos e medulares. Do ponto de vista anatômico, por sua vez, os tumores do SNC são divididos a partir de dois compartimentos intracranianos: infratentorial e supratentorial, separados pela tenda do cerebelo (ou tentorium).

A

região supratentorial é ocupada pelo telencéfalo (formado pelos ventrículos laterais, córtex cerebral e corpo

caloso) e o diencéfalo (formado pelo tálamo, núcleos da base, hipotálamo, glândula pineal, hipófise, nervo óptico, etc).

A

região infratentorial, situada abaixo da tenda do cerebelo e sobre a fossa posterior do crânio, é ocupada pelo

cerebelo, 4° ventrículo e tronco cerebral.

Ainda sobre critérios anatômicos, o encéfalo (conjunto constituído pelo cérebro, tronco encefálico e cerebelo) está totalmente protegido pelo crânio e, portanto, tumores intracranianos acometem qualquer estrutura encefálica. O cérebro (conjunto de diencéfalo e telencéfalo), no adulto, apresenta dimensões de aproximadamente 16 cm ântero- posterior, 14 cm látero-lateral e 12 cm em altura. Por se tratar de uma víscera abrigada dentro de um recipiente com expansibilidade relativamente nula, qualquer lesão expansiva que acometa o encéfalo trará repercussões clínicas consideráveis a depender da região de desenvolvimento do tumor (diferentemente das lesões que acometem o abdome, por exemplo). Muitas das patologias têm predileção por uma dessas regiões, por exemplo, encontramos as metástases cerebrais com maior frequência nos hemisférios (região supratentorial), já os tumores de maior repercussão para o paciente onde há dificuldade na abordagem do ponto de vista cirúrgico são aqueles que estão localizados na região infratentorial. Além disso, certos tumores (como os astrocitomas) são mais comuns na região infratentorial na infância, enquanto que na vida adulta, são mais comuns na região supratentorial. Foram os avanços dos métodos de exames por imagem que permitiram diagnósticos cada vez mais precoces e abordagens terapêuticas mais adequadas dessas enfermidades. A escolha de um método terapêutico isolado ou combinado deve ser feita através da abordagem multidisciplinar, cujos profissionais devem ter conhecimentos adequados sobre neuroanatomia, biologia e história natural dos tumores, características das recaídas, resposta aos tratamentos disponíveis e toxicidade dos mesmos. Os tumores do sistema nervoso central incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos que o constituem. Neste capítulo, faremos uma abordagem mais abrangente e geral quanto aos tumores do SNC. Devido a sua grande importância e prevalência na infância, faremos alusão aos tumores do SNC em pacientes pediátricos em um capítulo a parte.

EPIDEMIOLOGIA

Os tumores do SNC representam aproximadamente 1,5% dos tumores malignos nos EUA. A incidência geral dos tumores intracranianos foi de 16,5 para 100000 indivíduos, sendo igualmente divididos em entre tumores primários e metastáticos, baseando-se em admissões (1973 a 1974) em 167 hospitais nos EUA. Atualmente, a incidência anual para

tumores primários (tanto malignos quanto benignos) varia entre 4,8 a 19,6 para 100000 indivíduos, sendo a metade tumores benignos. Cerca de 18000 novos casos de tumor primário de SNC são diagnosticados nos EUA e, o triplo deste valor, são tumores metastáticos.

A estatística de mortalidade oficial revelou que 22% de todas as mortes por câncer na idade abaixo de 15 anos

em ambos os sexos foram devidas a tumor do SNC, o segundo mais frequente depois de leucemia. A incidência dos tumores metastáticos chega a 26% dos tumores intracranianos.

A causa dos tumores de SNC ainda é desconhecida. Na atualidade, existem pesquisas que incluem lesões ou

alterações genéticas (mutações herança, erros causais do desenvolvimento fetal), radiação ionizante, imunidade, vírus, dieta, substâncias químicas, hormônio, fatores ambientais e ocupacionais. Difere, entretanto, do câncer de colo uterino, por exemplo, que está ligado diretamente ao vírus do HPV.

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS NEUROLáGICOS

A apresentação dos sinais e sintomas estão diretamente relacionados ao local de expansão do volume tumoral e

do edema cerebral provocado pelo mesmo. Dependendo da localização, a hipertensão intra-cranina (HIC) aparece

devido à obstrução da drenagem liquórica dos ventrículos. Geralmente, os tumores de SNC causam um aumento generalizado da pressão intra-craniana (PIC), o que

causa uma cefaleia intensa matinal. Além da cefaleia, outros sinais não podem passar despercebidos:

Vômitos em jato, no período da manhã.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

AlteraÑào do estado mental (letargia)

AlteraÑào da consciÉncia

AlteraÑÖes visuais (diplopia)

IncoordenaÑào motora principalmente em tumores cerebelares (ataxia)

Distárbio da fala e linguagem

Convulsào

DIAGNáSTICO E ESTADIAMENTO

O diagnÇstico deve ser fundamentado em uma boa histÇria clänica e um minucioso exame neurolÇgico. O paciente deve estar acompanhado por alguÄm de seu convävio para eventuais relatos de manifestaÑÖes que o paciente porventura experimentou, mas que nào sabe relatar. Os exames de imagem sào importantissimos e fundamentais no diagnostico dos tumores cerebrais:

A tomografia computadorizada (TC) Ä utilizada para diagnÇstico de tumores ou metâstases cerebrais com contraste. Exames sem contraste servem apenas para avaliar acidentes vasculares encefâlicos.

A ressonância nuclear magnética (RNM) possibilita cortes radiogrâficos mais variados que a TC (cortes axiais, sagitais e coronais), ajudando a detalhar ainda mais as dimensÖes e o comportamento do tumor, auxiliando nas referÉncias para a sua ressecÑào. A RNM pode ser feita por meio de duas tÄcnicas:

o

A PET-CT (com o uso do18-Desoxifluor glicose ou FDG). Tumores malignos precisam de muita glicose na cÄlula devido a sua velocidade de multiplicaÑào. Entào o 18- desoxifluor glicose (18- FDG) Ä um radiofârmaco que Ä injetado ao se realizar o exame, daä a celula tumoral capta esse contraste a base de glicose e apresenta a imagem diferenciada da ârea necrosada.

o

RMN com espectroscopia. Tem um valor importante principalmente no pÇs-tratamento da radioterapia para diferenciar uma ârea necrÇtica de um resquäcio de tumor em atividade. Observa-se, entào, os espectros para colina e citrina: captaÑào de espectro de colina fala a favor de ârea de tumoraÑào; ârea com espectro de citrina significa presenÑa de tecido normal com funÑào metabÇlica aumentada.

Diagnóstico histológico por craniotomia ou biÇpsia esterotâxica, quando possävel. As excessÖes incluem os casos de tumores da pineal com alfa-feto proteäna e βHCG elevados, os tumores de pares cranianos e os infiltrativos do tronco cerebral.

Citologia de líquor, mielografia ou RNM de coluna nos tumores que se disseminam ao longo do neuro-eixo (tumores neuroectodÄrmicos primitivos, ependimomas e tumores germinativos).

Dosagens hormonais em tumores hipotalÅmicos e hipofisârios.

Os tumores cerebrais sào estadiados com mÄtodos especäficos. As indicaÑÖes de tratamentos especäficos sào baseadas pelas caracterästicas do tumor, como tipo histolÇgico, localizaÑào, grau de ressecÑào e tamanho, bem como pelas condiÑÖes clänicas do paciente.

CLASSIFICAÅÖO HISTOLáGICA DOS TUMORES

Os tumores do SNC podem originar-se em todos os tecidos que constituem este sistema. De acordo com a classificaÑào atribuäda a sua origem, temos os seguintes tumores:

Tumores intracranianos: gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, ependimoblastomas, mistos), neuroblastomas, meduloblastomas, neurinomas (do acástico, do V par craniano, do VII par craniano, meningiomas (benignos e malignos), tumores da regiào pineal (pineoblastomas, germimomas, teratomas, cistos), tumores de hipÇfise, craniofaringiomas, tumores de Çrbita (hemangiomas e neurofibromas), hemangioblastomas, tumores da calota craniana, cordomas (osso petroso e coluna cervical), papiloma do plexo coroide, linfomas primârios, sarcoma, lipoma de corpo caloso, etc.

Tumores espinhais: astrocitomas, ependimomas, neurinomas, meningiomas.

Os tumores primârios do cÄrebro crescem localmente, geralmente sem formaÑào de câpsula e de maneira infiltrativa. Os tumores cerebrais nào metastizam pelo sistema linfâtico. Metâstases Ü distÅncia atravÄs da via hematogÉnicas sào raras mas podem acontecer nos casos de meduloblastomas, sarcomas e astrocitomas de alto grau. O meduloblastoma tambÄm pode metastatizar para ossos e linfonodos. Alguns tumores cerebrais, como o meduloblastoma, o ependimoma e o germinoma, originam-se na linha mÄdia e possuem a caracterästica de se disseminarem pela circulaÑào liquÇrica, atravÄs dos espaÑos subaracnoides e ventriculares, levando a implantes do canal espinhal. Os tumores da medula espinhal produzem efeitos locais e distantes. A apresentaÑào clänica depende do local de crescimento expansivo. Os efeitos locais indicam a localizaÑào ao longo do eixo espinhal e os efeitos a distÅncia refletem o envolvimento motor ou sensorial dos trajetos nervosos no interior da medula.

OBS 1 : Hâ uma forte relaÑào entre a incidÉncia, a idade e o tipo histolÇgico. A incidÉncia em porcentagem dos tumores cerebrais de acordo com o tipo histolÇgico e faixa etâria Ä revisada na seguinte tabela:

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

   

FAIXA ETÉRIA EM ANOS

 

HISTOLOGIA

0 – 09 anos

10 – 19 anos

20 – 29 anos

30 – 39 anos

40 – 49 anos

50 – 59 anos

60 – 74 anos

Astrocitomas

60%

59%

76%

81%

86%

87%

91%

- De baixo grau

9,8%

7,1%

7,1%

4,9%

2,5%

1,5%

1,8%

- AnaplÅsico

18,5%

10,9%

11,0%

12,8%

9,6%

8,3%

11,0%

- Glioblastoma

1,3%

7,4%

14,4%

18,2%

32,9%

44,2%

51%

Meduloblastoma

21%

10%

5,5%

2,3%

1,0%

0,1%

0,0

Ependimoma

8,7%

2,7%

4,3%

1,8%

0,8%

1,3%

0,5%

Oligodendroglioma

1,1%

4,0%

5,0%

6,4%

6,2%

3,6%

1,6%

Meningioma

0,2%

0,4%

1,2%

1,7%

1,2%

2,0%

2,4%

OBS 2 : IncidÉncia da localizaÑào do tumor no SNC quanto Ü sua histologia.

da localizaÑào do tumor no SNC quanto Ü sua histologia. Quanto Ü prevalÉncia, os gliomas sào

Quanto Ü prevalÉncia, os gliomas sào os tumores do SNC mais frequentes, seguidos dos meningiomas, tumores metastâticos, tumores da hipÇfise, neurinoma do acástico, meduloblastomas e outros. Dos tumores espinhais, os mais frequentes foram os metastâticos. Os tumores do SN serào analisados segundo a sequÉncia: origem, incidÉncia, quadro clänico, diagnÇstico, tratamento e prognÇstico.

GLIOMAS A origem desses tumores Ä de cÄlulas da neuroglia, isto Ä, a glia que sustenta e dâ suporte nutricional aos neurénios. Os gliomas sào os tumores mais comuns do SNC, sendo responsâveis por mais de 90% dos casos. Os astrÇcitos fibrilares dào origem a todos os gliomas da idade adulta, inclusive os glioblastomas. Os astrÇcitos pilocäticos (bipolares) encontrados na infÅncia dào origem ao astrocitoma pilocÑtico juvenil do hipotâlamo, ao astrocitoma cerebelar e ao glioma Öptico-quiasmÅtico. Os oligodendrÇcitos, responsâveis pela manutenÑào da bainha de mielina do SNC, sustentam os grandes neurénios do cÇrtex cerebral – tanto da substÅncia branca como da cinzenta – sendo mais numerosos na primeira; raramente aparecem no cÇrtex cerebelar e dào origem aos oligodendrogliomas. Alguns gliomas tÉm origem mista com predomänio de um tipo celular, oligondendro-astrocitoma (astrÇcitos no oligodendroglioma), astrocitoma cerebelar e ependimoma com cÄlulas da oligodendroglia. Os gliomas sào subclassificados conforme o tipo de cÄlula glial que origina o tumor: (1) astrocitomas, (2) ependimomas, (3) oligodendrogliomas, etc.

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

1.

Astrocitomas

Sào os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificaÑào em benignos e malignos Ä simples, mas nos fornece uma visào clänica imediata do prognÇstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os malignos tÉm prognÇstico variâvel dependendo da localizaÑào e da possibilidade de ressecÑào cirárgica: um tumor no lobo frontal ou temporal direito de aspecto sÇlido, cästico ou mesmo infiltrativo, tem prognÇstico bem melhor do que mesmo o tumor na regiào do tâlamo, tronco cerebral ou ârea temporoparietal esquerda. Nos hemisfÄrios cerebrais, os gliomas benignos sào menos frequentes que os malignos; na medula espinhal, temos o contrârio. Os astrocitomas fibrilares sào os mais comuns na vida adulta, constituindo cerca de 80% dos tumores astrocästicos benignos e malignos. Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:

Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I): quando localizados e de fâcil acesso cirárgico, apresentam bom prognÇstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Contudo, o tipo infiltrativo, como sào a maioria dos astrocitomas fibrilares, depende muito da localizaÑào e extensào do tumor. Sào alguns exemplos de astrocitoma de baixo grau: astrocitoma pilocätico e xantoastrocitoma. Os astrocitomas de grau I tÉm como

caracterästica radiolÇgica comum a nào-captaÑào do contraste, Üs vezes dificultando a sua visualizaÑào na TC de crÅnio. O prognÇstico pÇs-ressecÑào cirárgica Ä sempre muito bom.

O astrocitoma pilocätico Ä um dos tipos de astrocitoma de grau I, sendo um tumor

benigno indolente, geralmente grande e de prognÇstico ou gravidade dependente sua localizaÑào. Na maioria das vezes, apresentam excelente prognÇstico. Quando possävel for a sua ressecÑào total, nào se faz mais nada, apenas o acompanhamento do doente. Hâ indicaÑào de radioterapia para que o tumor nào volte a crescer. Sào mais frequentes na infÅncia, sendo encontrados, mais facilmente, no hipotâlamo, quiasma Çptico, parede do III venträculo e quiasma Çptico adjacente. O astrocitoma de baixo grau cerebelar Ä mais comum na infÅncia, acometendo, com maior frequÉncia, os hemisfÄrios cerebelares (diferentemente dos meduloblastomas cerebelares, que acometem mais frequentemente o vermis). Os astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 – 20% dos tumores intracranianos na infÅncia, sendo o segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incidÉncia Ä maior entre 5 – 8 anos de idade. Estes tumores sào quase sempre cästicos, com nÇdulo mural bem localizado nos hemisfÄrios cerebelares e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam vémitos, cefaleia e ataxia. Hidrocefalia com hipertensào intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento Ä ressecÑào total ou subtotal, com bom prognÇstico. Antes mesmo da cirurgia de ressecÑào do tumor, deve ser feita cirurgia para implante de derivaÑào venträculo-peritoneal (DVP) ou venträculo-externa (DVE).

venträculo-peritoneal (DVP) ou venträculo-externa (DVE).  Astrocitoma grau II: tem comportamento intermediârio

Astrocitoma grau II: tem comportamento intermediârio entre o grau III (anaplâsico) e o grau I (considerados astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma sobrevida mÄdia relativamente alta: 8 anos.

Astrocitomas de grau intermediârio (astrocitoma anaplâsico ou grau III): Ä o segundo tipo mais comum (25% dos casos). Constituem massas do SNC de evoluÑào agressiva e que pode apresentar as mesmas caracterästicas radiolÇgicas do glioblastoma multiforme, isto Ä, captaÑào heterogÉnea de contraste, mas sem a presenÑa de âreas de necrose. Diferente do glioblastoma multiforme - o mais agressivo tumor primârio do cÄrebro – o astrocitoma anaplâsico aparece geralmente numa idade mais precoce e histologicamente tem aspecto menos agressivo. O tempo de sobrevida pode chegar aos 24 meses, ou mais, dependendo da idade do paciente, do grau de ressecÑào cirárgica e do estado geral do paciente. A evoluÑào natural do astrocitoma anaplâsico, principalmente nào tratado Ä para o glioblastoma multiforme.

Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): representa 30% de todos os tumores cerebrais e 50% dos astrocitomas. ç considerado o pior tumor cerebral, com pÄssimo prognÇstico por se tratar de um tumor extremamente agressivo e

de crescimento râpido. A expectativa de vida do portador nào ultrapassa a mÄdia dos 14

meses apÇs o diagnÇstico. Atualmente, a abordagem dos glioblastomas Ä a cirurgia e a radioterapia associada a drogas que sào consideradas modernas como a temozolidina (temodal) e o avastin. PorÄm essas drogas nào sào muito acessäveis para todas as pessoas devido ao alto custo. Na ressonÅncia, os glioblastomas multiformes sào

facilmente reconhecidos pela ârea de necrose concÉntrica nào captante de contraste, daä

o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na periferia do tumor.

determinando um halo bem marcado na periferia do tumor. A apresentaÑào mais frequente dos gliomas benignos

A apresentaÑào mais frequente dos gliomas benignos Ä a crise convulsiva focal, grande mal, psicomotora ou

ausÉncia simples, dependendo da localizaÑào, mas se considerarmos todos os gliomas, a cefaleia Ä a mais frequente.

Outros sintomas e sinais, como vémitos, letargia, alteraÑào do comportamento, hemiparesias, hemianestesias ou parestesias, hemianopsias, edema de papila Çptica e alteraÑào do estado de consciÉncia, dependem da localizaÑào e

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tamanho do tumor. Outro destaque importante Ä a demÉncia progressiva, iniciando com quadro depressivo, seguido de indiferenÑa ao meio ambiente, multismo e alteraÑào do comportamento, sem cefaleia.

O tratamento dos astrocitomas de alto grau deve ser inicialmente cirárgico, desde que ressecâvel, seguido de

radioterapia com o objetivo de evitar recidiva local. A cirurgia, sempre que possävel, deve ser a mais completa possävel. A quimioterapia com hidroxiureia durante a radioterapia e com esquema de PCV (Procarbazina 60mg/mí; Vincristina 1,4 mg/mí; CCNU 10 mg/mí) apÇs o tÄrmino da radioterapia serâ realizada nos astrocitomas anaplâsicos.

O tratamento dos astrocitomas de baixo grau Ä de cunho cirárgico. A ressecÑào completa do tumor Ä curativa

nas histologias consideradas favorâveis, como o astrocitomas pilocätico e o xantoastrocitoma. AlÄm de curativa, a cirurgia revela o diagnÇstico histolÇgico, importante fator prognÇstico que poderâ ditar a conduta terapÉutica pÇs-operatÇria. A indicaÑào radioterâpica pÇs-operatÇria no tratamento dos astrocitomas de baixo grau Ä controversa. O grau de

ressecÑào, histologia e idade devem ser considerados nesta decisào. Em geral, a radioterapia pÇs-operatÇria Ä recomendada nos tumores de histologia nào pilocätica em adultos, independente do grau de ressecÑào e no astrocitoma pilocätico parcialmente ressecado. Os astrocitomas de baixo grau cerebelares, mais frequentes em crianÑas, nào sào submetidos a radioterapia pÇs-operatÇria, mesmo nos casos de ressecÑào parcial, devido ao crescimento lento desses tumores e ao excelente prognÇstico dos pacientes.

2. Ependimomas

Correspondem a cerca de 5% dos tumores primârios intracranianos. A idade mÄdia de apresentaÑào Ä de 23 anos, mais frequentemente nas primeiras duas dÄcadas de vida. Sào mais comuns na regiào infratentorial (2/3). A

maioria se origina das paredes ventriculares. Apresentam um comportamento parecido com o meduloblastoma (tipo variante de tumor neuroectodÄrmico primitivo que se desenvolve, mais frequentemente, no vÄrmis cerebelar) e podem ser classificado em alto (quando hâ invasào medular) e baixo risco (quando nào hâ invasào medular).

A apresentaÑào clänica depende da localizaÑào: os supratentoriais, com dÄficit focal e/ou sintomas de

hipertensào intracraniana, tÉm convulsào em um terÑo dos casos; os infratentoriais apresentam cefaleia, vémito e ataxia.

O tratamento Ä cirárgico, com ressecÑào total ou subtotal, associado ou nào Ü radioterapia. A cirurgia Ä a

primeira abordagem terapÉutica dos ependimomas com o objetivo principal de estabelecer o diagnÇstico histolÇgico e

sua graduaÑào. A radioterapia pÇs-operatÇria Ä utilizada com o objetivo de prolongar a sobrevida dos pacientes portadores desses tumores.

O prognÇstico Ä bom, com ressecÑào total ou subtotal seguida por radioterapia; a sobrevida por 5 anos pode ser

maior que 80%. A radioterapia pÇs-operatÇria Ä potencialmente curativa e fundamental na abordagem terapÉutica do

meduloblastoma.

OBS 3 : A metade dos ependimomas ocorre na infÅncia e neste grupo os ependimomas constituem 10% dos tumores primârios intracranianos. A idade mÄdia de desenvolvimento Ä de 5 anos de idade. Os ependimomas sào infratentoriais em 61% dos casos, e supratentoriais em 39%. Jâ os ependimoblastomas, 81% supratentoriais e 19% infratentoriais.

3. Oligodendrogliomas

Representam cerca de 5% dos tumores cerebrais. Sào mais frequentes na substÅncia branca dos hemisfÄrios cerebrais em adultos, e a apresentaÑào clänica mais frequente Ä a crise convulsiva. Os demais sintomas e sinais sào semelhantes aos dos outros gliomas. A caracterästica radiolÇgica principal Ä a presenÑa de calcificaÑào concÉntrica Ü RNM. Os oligodendrogliomas podem ser de baixo grau (benignos) ou alto grau (malignos). Estes apresentam manifestaÑÖes parecidas com os glioblastomas multiforme, cujo prognÇstico Ä ruim.

O tratamento e prognÇstico sào idÉnticos aos do grupo dos gliomas astrocästicos: como na maioria dos tumores

cerebrais ressecâveis, a cirurgia Ä o tratamento primârio dos oligodendrogliomas, devendo ser ressecado o mais radicalmente possävel. A radioterapia pÇs-operatÇria Ä realizada como tratamento adjuvante na prevenÑào da recidiva local e aumento da sobrevida.

4. Papilomas do plexo coroide

Sào tumores mais de cunho pediâtrico (crianÑas abaixo de 12 anos, mais frequentemente), acometendo os venträculos laterais, principalmente. Corresponde cerca de 4% dos tumores na infÅncia.

MEDULOBLASTOMA Sua abordagem serâ melhor fundamentada a propÇsito do estudo dos tumores do sistema nervoso central na infÅncia. Contudo, originam-se das cÄlulas primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante especial de tumores neuroectodÄrmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem cerca de 4 – 10% dos tumores primârios do SN, sendo o mais comum dos tumores da fossa posterior na infÅncia (seguido dos astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vÄrmis cerebelar. ç raro no adulto (e quando ocorre, Ä suprantentorial). Diferentemente dos astrocitomas pilocäticos, Ä um tumor de alta malignidade, mas tem vantagem por serem altamente radiossensäveis. Podem ser classificados em meduloblastoma de alto risco e de baixo risco:

Meduloblastoma de alto risco: tumor residual > 1,5 cmì; läquor positivo ou doenÑa medular; metâstase ganglionar

ou a distÅncia.

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Meduloblastoma de baixo risco: tumor residual < 1,5 cmì; läquor negativo e sem doenÑa medular; ausÉncia de metâstase.

A apresentaÑào clänica Ä a de hipertensào intracraniana com vémitos matutinos semelhantes aos astrocitomas e

ependimomas da fossa posterior. A crianÑa pode apresentar-se letârgica, com cefaleia, vémito e ataxia de marcha. Podem desenvolver hidrocefalia, papiledema, diplopia, nistagmo e paralisia facial.

O diagnÇstico Ä feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possävel.

Nos pacientes abaixo dos 3 anos, Ä aconselhâvel fazer ressecÑào do total tumor e quimioterapia, uma vez que a radioterapia Ä contra-indicada em pacientes menores que esta idade.

A cirurgia Ä, portanto, o tratamento primârio com ressecÑào mais ampla possävel, uma vez que o volume de

doenÑa residual Ä fator prognÇstico importante. A radioterapia pÇs-operatÇria Ä potencialmente curativa e fundamental na

abordagem terapÉutica do meduloblastoma (sào tumores altamente sensäveis Ü radiaÑào). O objetivo do tratamento

radioterâpico Ä evitar recidiva tanto local quanto ao longo do neuro-eixo, motivo pelo qual a irradiaÑào crÅnio-espinhal deve ser parte integrante do tratamento. A decisào terapÉutica Ä baseada de acordo com o grupo de risco.

Os pacientes classificados como de alto risco serào tratados apÇs a cirurgia com quimioterapia adjuvante, seguida de radioterapia crÅnio-espinhal total e complementaÑào de dose na fossa posterior, tanto em adultos como em crianÑas (acima de 3 anos de idade).

Os pacientes adultos classificados como de baixo risco serào tratados com radioterapia pÇs-operatÇria sem quimioterapia. Os pacientes infantis seguirào a padronizaÑào de conduta do Departamento de Pediatria.

NEURINOMAS OU SCHWANOMAS DO VIII PAR CRANIANO

A sua peculiaridade anatémica o predispÖe para a transformaÑào neoplâsica, pois, diferentemente dos outros

nervos cranianos ou espinhais, a glia forma a matriz dos 8 – 12 mm proximais, e somente ao entrar no poro acástico o nervo adquire o revestimento das cÄlulas de Schwann e sua caracterästica de nervo perifÄrico. ç nesta interface entre o estroma de oligodendroglioma e as cÄlulas de Schawann que ocorre a transformaÑào neoplâsica. A interface Ä mais

distal na divisào vestibular do nervo, e Ä desta divisào que o tumor cresce. Trata-se, portanto, em um tumor benigno das cÄlulas de Schwann que revestem a porÑào perifÄrica do N. vestibular (principalmente).

O mänimo crescimento leva Ü compressào da divisào coclear e vestibular do VIII par craniano e pode obstruir os

vasos sanguäneos do labirinto que suprem o Çrgào de Corti e vestibular final. Isso acontece porque o crescimento do tumor acomete, principalmente, o Ångulo ponto-cerebelar. O seu crescimento e acometimento de estruturas vizinhas pode causar dÄficit auditivo e dificuldade progressiva na marcha. Tumores maiores podem aumentar a pressào intracraniana (causando vémito e cefaleia). O nervo facial suporta de maneira extraordinâria o crescimento do tumor, mesmo alongado e achatado mantÄm a funÑào, Üs vezes com mänima paresia. Outros pares cranianos (VI par com diplopia, V par com hipoestesia de cÇrnea e diminuiÑào do reflexo coneopalpebral) sào afetados. Uma simples radiografia de crÅnio com incidÉncia para o meato acástico interno pode confirmar a suspeita pelo alargamento e/ou erosào do meato. Testes neurolÇgicos e otolÇgicos podem identificar alteraÑÖes precoces da funÑào

vestibular e coclear. A TC com e sem contraste, com cortes especäficos e janela para osso, usando ou nào ar na cisterna atravÄs da punÑào lombar, faz o diagnÇstico na maioria dos tumores. A RM colabora com o diagnÇstico, facilitando a identificaÑào e a relaÑào dos tumores desta regiào com as estruturas adjacentes.

O tratamento Ä cirárgico e a ressecÑào total Ä quase sempre possävel com preservaÑào do nervo facial na

maioria dos tumores menores que 2 cm e em cerca de 70% nos de 2 – 4 cm. O principal tratamento dos Schwanomas Ä a radiocirurgia (dose alta e ánica) se a lesào nào for maior que 4 cm. Tumores maiores que 4 cm nào tÉm indicaÑào de radiocirurgia, uma vez que a dose Ä alta e pode atingir outras regiÖes que nào aquela a ser tratada (a cÇclea, por exemplo, pode ser lesada e trazer dÄficits auditivos ao paciente). Outros schwanomas ou neurinomas envolvendo outros pares cranianos e nervos perifÄricos espinhais apresentam sintomatologia da localizaÑào e, apÇs diagnosticados, sào operados, tambÄm com prognÇstico bom; ocorre cura na maioria dos tumores ressecados totalmente.

TUMORES DA REGIÃO DA PINEAL Constituem um grupo heterogÉneo que representam cerca de 1% dos tumores cerebrais (5 a 8% na crianÑa sào pinealomas). Os pineocitomas (ou pinealomas) e pneoblastomas se originam das cÄlulas da pineal, que sào cÄlulas neuroepiteliais especializadas relacionadas aos neurénios. As cÄlulas germinativas dào origem aos germinomas e teratomas. Existem ainda os cistos e massas nào-neoplâsicas. As manifestaÑÖes clänicas ocorrem devido Ü compressào das estruturas adjacentes: coläculos superiores, ârea prÄ-tectal e aqueduto de Sylvius. Sào elas: distárbio do movimento ocular para cima, papila pouco reativa Ü luz ou

ovalada; dificuldade para convergÉncia dos olhos ou espasmo de convergÉncia e nistagmo rotatÇrio. Hidrocefalia com hipertensào intracraniana, cefaleia e vémitos podem ocorrer por obstruÑào do aqueduto cerebral.

O diagnÇstico sÇ Ä possävel na fase inicial se o grau de suspeita for grande. A RM Ä o melhor mÄtodo

diagnÇstico, fornecendo detalhes da lesào e sua relaÑào com as estruturas adjacentes, mas a TC detecta a maioria das lesÖes, nào definindo bem os gliomas desta regiào e os cistos nào-neoplâsicos.

Quanto ao tratamento cirárgico, biÇpsia estereotâxica seguida de radiocirurgia esterotâxica pode ser uma alternativa para a craniotomia. ç necessârio, contudo, ter certeza do diagnÇstico antes de submeter o paciente Ü

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radioterapia. Com o advento de tÄcnicas avanÑadas de neurocirurgia, a mortalidade e morbidade da biÇpsia esterotâxica ou por craniotomia tornou-se praticamente inexistente. Por este motivo, nào Ä mais realizado o teste terapÉutico com radioterapia. A quimioterapia Ä realizada nos casos de histologia germinativa ou neuroectodÄrmica primitiva. A radioterapia Ä utilizada de forma adjuvante a cirurgia e as tÄcnicas empregadas dependem do tipo histolÇgico.

TUMORES DA REGIÃO SELAR Constituem 15% dos tumores cranianos. Sào os tumores da hipÇfise, craniofaringioma e outros.

1. Tumores de hipófise

Constituem cerca de 10% dos tumores intracranianos. A maioria Ä formada por tumores benignos – adenomas que se originam das cÄlulas da adeno-hipÇfise. O carcinoma da hipÇfise Ä raro. A manifestaÑào clänica vai depender da

funÑào da cÄlula que originou o tumor: se a prolactina Ä secretada, temos galactorreia e amenorreia; se o tumor secreta ACTH, temos a doenÑa de Cushing e a sändrome de Nelson; se o tumor secreta horménio do crescimento (GH), temos acromegalia e gigantismo.

A compressào de estruturas adjacentes pode causar dÄficit visual (principalmente a hemianopsia homénima

bitemporal), que se inicia com quadrantanopsia temporal.

O diagnÇstico dos tumores hipofisârios Ä feito pelo exame da funÑào glandular, com ou sem estämulo na

produÑào, detectando assim sinais de hiper ou hipofunÑào da hipÇfise. O exame radiolÇgico pode mostrar alargamento da sela com erosào do assoalho, dorso e processos clinoides. A TC e a RM confirmam o diagnÇstico.

A cirurgia Ä o tratamento de escolha para os adenomas (com excessào dos prolactinomas, que respondem bem

ao uso da bromocriptina). A via de acesso pode ser transfenoidal ou transcraniana. A estereotaxia pode ser usada. A

radioterapia Ä feita nos pacientes com ressecÑào subtotal e que continuam sintomâticos ou como opÑào terapÉutica inicial.

2. Craniofaringiomas

Originam-se do duto hipofiseal ou bolsa de Rathke, crescendo de restos ectoblâsticos. Constituem 2,5 a 4% dos tumores cerebrais (quase a metade ocorre na infÅncia). Se considerarmos os tumores da regiào quiasmâtica na infÅncia,

constituem 54% e somente 20% nos adultos. ç, portanto, o tumor neuroepitelial intracraniano mais comum na infÅncia.

A apresentaÑào clänica depende do tumor e da estrutura comprometida. O tumor pode ivnadir a regiào selar, mas

se expande com maior frequÉncia para a regiào supra-selar, paraselar, retroselar, III venträculo e Üs vezes para a regiào

silviana e mesmo intracerebral, envolvendo vârias estruturas. Portanto, a sintomatologia Ä muito diversa, mas caracterästicas principais, na infÅncia, sào o distárbio visual e a perda progressiva da visào atÄ a amaurose, com dÄficit no campo visual nasal (a compressào do quiasma por cima difere dos adenomas hipofisârios, onde a compressào Ä de baixo para cima). Algumas vezes, podem causar hipertensào intracraniana (cefaleia, vémito e letargia).

O diagnÇstico pode ser confirmado pelos raios X simples de crÅnio e estudo da sela turca (cerca de 2/3 dos

adultos e quase todas as crianÑas tÉm alteraÑÖes dessa regiào). A calcificaÑào do tumor Ä vista em 85% na infÅncia e 40% nos adultos. O alargamento selar e a erosào do dorso e dos processos clinoides anteriores sào frequentes. TC e RNM vieram mudar completamente a avaliaÑào dos pacientes com estes tumores, onde podemos avaliar bem os componentes sÇlidos, cästicos e calcificaÑÖes, bem como a extensào e inclusào de estruturas adjacentes ao tumor.

O tratamento Ä cirárgico, com ou sem radioterapia. A via transfenoidal pode ser usada, principalmente nos

tumores que expandem a sela turca. A via transfrontal permite ressecÑào total ou subtotal de tumores que se estendem para a fossa mÄdia atÄ a fossa posterior retroquiasmâtica; os tumores com extensào para o III venträculo podem ser abordados por via transcalosa.

O tumor Ä benigno, tem crescimento lento e pode levar anos antes de tornar a ter manifestaÑào clänica, mesmo

apÇs ressecÑào subtotal. Contudo, a necrose por irradiaÑào pode acontecer, o que Ä uma situaÑào grave, afetando o hipotâlamo, nervos Çpticos e quiasma, levando Ü demÉncia, deficiÉncia endÇcrina e neurite Çptica, com perda visual.

O prognÇstico quanto Ü sobrevida Ä bom, mas a maioria, na infÅncia, tem sequelas endÇcrinas, mentais e visuais

que impedem uma vida normal.

MENINGIOMAS Constituem cerca de 15% dos tumores primârios cerebrais e 25% dos espinhais. Como sào benignos, na

maioria, a mortalidade devido ao meningioma Ä baixa (somente 6% das mortes causadas por tumor cerebral). ç um tumor da idade adulta (entre 20 – 60 anos, com pico aos 40 anos de idade).

A cÄlulas percussora das meninges Ä o meningoblasto, que se origina do mesoderma. Os meningiomas sào na

maioria ánicos, mas podem ser máltiplos, Üs vezes associados a neurofibromatoses. Eles sào aderidos Ü dura-mâter e comprimem o cÄrebro, pares cranianos e outras estruturas, Üs vezes envolvendo vasos sanguäneos.

A maioria Ä totalmente ressecâvel. A localizaÑào dos meningiomas determina a apresentaÑào clänica. Os

principais tipo de meningiomas sào: parassagitais, meningiomas da convexidade, meningiomas da asa do esfenoide, meningiomas do tubÄrculo da sela, meningiomas da goteira olfatÇria, meningiomas do APC, meningiomas da

convexidade do cerebelo, meningiomas do tentÇrio, meningiomas do clivus, meningiomas intraventriculares, meningiomas do forame magno, meningioma maligno (pode dar metâstase para pulmào, fägado, linfonodos, ossos e outros locais).

Arlindo Ugulino Netto –ONCOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

TUMORES MEDULARES Possuem um námero significativo de metâstases. Os principais tumores primârios sào: cordomas, menigiomas,

Schwanomas,

Ependimomas

e

astrocitomas

(raramente

ocorre

astrocitoma

primârio

na

medula

a

maioria

sào

metastâticos).

TUMORES METASTÁTICOS DO SNC Cerca de 25 – 30% dos pacientes com cÅncer desenvolvem metâstases cerebrais. Sào provenientes de carcinomas de outros sätios. Os mais frequentes sào tumores do pulmào, mama, melanoma, colorretal e rim. Os linfomas dào metâstases quase que exclusivamente para as meninges e o cÅncer de prÇstata, para o crÅnio e para a dura-mâter. As metâstases podem ser ánicas ou máltiplas. Frequentemente, captam contraste na TC e na RNM e apresentam importante edema perilesional. Eventualmente, a captaÑào Ä anelar confundindo-se com a imagem de abscesso cerebral, ou neurotoxoplasmose. Se a lesào for ánica, deve ser tentada a ressecÑào.

HEMANGIOMAS Trata-se de um tumor vascular benigno que acomete o corpo vertebral. Na radiografia convencional, a vÄrtebra apresenta-se com um aspecto de casca de cebola. Nào hâ tratamento cirárgico ou clänico para este tipo de lesào. ç feita radioterapia com doses iguais para o tratamento de metâstases Çsseas, apresentando funÑào esclerosante. Hâ, em mÄdia, 60 a 70% de resposta ao tratamento radioterâpico.

OBS 4 : Tumor de células gigantes. O tumor de cÄlulas gigantes Ä uma lesào benigna, mas que pode ter um comportamento tào agressivo quanto um tumor maligno. Depende muito do grau de comprometimento da medula. Alguns deles comprimem a medula em regiÖes variadas. Quando o processo expansivo se desenvolve na altura de vÄrtebras cervicais, o paciente pode ficar tetraplÄgico, mesmo se tratando de um tumor benigno. Apenas por meio da ressonÅncia que se Ä possävel observar lesÖes medulares por cÄlulas gigantes.