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a p p u n t i

dal I V Corso Teorico Pratico per


Operatori di Neurof isiologia







Legnago 14-15-16 ottobre 99

in collaborazione con lAUSL 21 Legnago Vr


IV CORSO DI AGGIORNAMENTO TEORICO - PRATICO
PER OPERATORI DEI SERVIZI DI NEUROFISIOPATOLOGIA

Protocolli desame in Elettromiografia e Potenziali Evocati


LEGNAGO (VERONA ) 14-15-16 OTTOBRE 1999
In collaborazione con AZIENDA ULSS N. 21 DEL VENETO
sede del corso : SALA " P. RIELLO " - SEDE CENTRALE ULSS 21

- PROGRAMMA DEI LAVORI -
GIOVEDI' 14 -10 - 99
h 8.45 - REGISTRAZIONE DEI CORSISTI
SALUTI DELLA AUTORITA' E DEL DIRETTORE
GENERALE DELLULSS 21 Dr. G. Castellarin


h 10.45 COFFEE BREAK

h 9.00 Lutilizzo di protocolli in Neurofisiologia
Dr. D. De Grandis - Rovigo
h 9.15 Problemi nella standardizzazione degli esami
neurofisiologici
Dr. R. Liguori - Bologna
h 9.45 Protocollo per il tunnel carpale
D.ssa R. Ravenni - Rovigo
h.10.30 Protocollo per la neuropatia diabetica
Dr. R. Liguori - Bologna

h 11.00 COFFEE BREAK
h 11.15 Protocollo per le Radiculopatie
Dr. E. Ubiali - Bergamo
h 11.45 Protocolli tecnici : I parte
Ing. G. Floridia - Firenze
h 12.15 Prove pratiche

h 13 - 14.30 COLAZIONE DI LAVORO
h 14.30 Protocolli nelle risposte riflesse
Dr. E. Ubiali - Bergamo
h 15.00 Protocollo della lesione dellulnare e del
radiale
Dr. G. Pavesi - Parma
h 15.30 Protocolli tecnici : II parte
Ing. G. Floridia - Firenze
h 16.00 COFFEE BREAK
h 16.15 Protocollo per lo studio del distretto faciale
Dr. R. Eleopra - Ferrara
h 16.45 Protocollo dello studio di lesioni dello SPE e
dello SPI
Dr. G. Pavesi - Parma
h 17.15 Protocollo per le neuropatie demielinizzanti
Dr. R. Eleopra - Ferrara

VENERDI 15-10-99 :
PROTOCOLLI per i Potenziali Evocati
h 8.45 Protocolli dei Pess arti inf.
Dr. M. Turazzini - Legnago
h 9.30 Protocolli del SEP arti sup.
Tnp P.L. Secchi - E. De Vincenzi - Legnago
h 10.15 La neurofisiologia nella Sclerosi multipla
Dr. G. Galardi - Milano



Segreteria : Zemignani Fabrizia, Dr. Del Colle Raffaele
e-mail : neufi21@netbusiness.it Legnago (Verona)


h 11.00 Protocolli BAEPS e disturbi uditivi
Dr. G. Serra - Ferrara
h 11.45 Protocolli ERG - PEV
Dr. R. Del Colle - Legnago
h 12.30 Prove pratiche

h 13 - 14.30 COLAZIONE DI LAVORO
h 14.30 Protocolli di studio nei disturbi oculari
Dr. G. Serra - Ferrara
h 15.00 Stimolazione magnetica e disturbi del
movimento
Dr. F. Valzania - Bologna
h 15.30 Prove pratiche

h 16.00 COFFEE BREAK
h 16.15 Sep speciali e disturbi urologici
Dr. R. Bombardi - Rovigo
h 17.00 I protocolli di videoregistrazione
Dr. F. Valzania - Bologna
h 17.30 Prove pratiche

h 20.30 CENA SOCIALE

SABATO 16-10- 99 :
h 8.45 Protocollo per la trasmissione
neuromuscolare
Dr. N. Marcello - Reggio Emilia
h 9.30 Protocolli dei disturbi del sistemi
vegetativo
Dr. G. Bongiovanni - Verona
h 10.00 Protocolli amministrativi in neurofisiologia
Dr. F. Rasi - Forl

h 10.30 COFFEE BREAK
h 10.45 Il pro e contro dei protocolli
Prof. R. Schoenhuber - Bolzano
h 11.15 Protocolli: aspetti statistico- epidemiologici
D.ssa L. Motti - Reggio Emilia
h 12.00 Le prospettive della educazione continua
tramite lineeguida
Dr. R. Bassi - Legnago
h 12.30 Discussione e conclusioni
Dr. De Grandis - Rovigo
h 13.00 CHIUSURA DEI LAVORI
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Protocolli e Lineeguida in Neurofisiologia
( con definizioni )

Gli studi neurofisiologici affidabili si basano su valori normativi o di riferimento che
siano quantificabili, riproducibili e statisticamente validi. Dovrebbe essere ben
conosciuta lorigine di questi dati come pure la base per giudicarli normali o
anormali.
Se i valori di referenza sono basati sui dati di altri laboratori di EMG dovrebbe
almeno esserci una comparabilit delle tecniche usate con quelle dei valori di
riferimento.
Si dovrebbe ben conoscere i limiti della affidabilit di ogni valore di riferimento
compresi i limiti della certezza che riguarda i calcoli statistici standard.
Tradizionalmente i valori neurofisiologici di riferimento sono stati tratti
determinando la media +/- 2SD nei soggetti di controllo. Recenti studi hanno per
suggerito che questo approccio pu essere troppo semplicistico.
Alcuni parametri neurofisiologici non hanno una distribuzione gaussiana e quindi i
limiti normali dovrebbero essere presi da dati di riferimento appropriatamente
trasformati.
Per citare un particolare, la curva di distribuzione della velocit di conduzione devia
in modo significativo dalla normale curva gaussiana a campana, facendo s che la
definizione di media con +/- 2SD sia inaccurata in un grado clinicalmente rilevante.
Robinson e colleghi hanno riscontrato un coefficiente importante di deviazione
dalla curva normale per 5 su 8 misure di ampiezze e 6 su 8 misure di latenze in 22
parametri di conduzione, utilizzando 75 soggetti di controllo.
A volte si suggerisce di usare la media pi 2,5 deviazioni standard associandola a
varie altre operazioni matematiche di aggiustamento.
Nelle valutazioni di popolazioni e di pazienti ricordiamo che la velocit di
conduzione nelladulto diminuisce con lavanzare dellet; dovrebbe essere presa in
considerazione la tendenza di individui alti di avere velocit di conduzione pi
basse, almeno in alcune situazioni cliniche.
Lincapacit di trovare anomalie neurofisiologiche in pazienti che ragionevolmente
crediamo abbiamo una certa patologia, pu portare ad effettuare multipli test
sperando di confermare il sospetto clinico. Nessun test diagnostico discrimina
perfettamente tra normale e anormale. Usando l approccio normale di +/-2SD ed
una distribuzione normale, il 95% della popolazione cadr entro i limiti del normale
tra 2SD e +2SD ed il 2,5 % dei soggetti di controllo cadr oltre i limiti della curva
da un lato e dallaltro. I dati elettrodiagnostici non classificano gli individui con
velocit di conduzioni troppo alte o latenze troppo corte o ampiezze troppo
ampie come anomali, sicch approssimativamente il 2,5 % dei normali saranno
erroneamente chiamati anomali.
Se i test (multipli) sono indipendenti, lerrore del 2,5% si somma con ogni test
addizionale. Un soggetto sottoposto a 2 test ha un rischio di anomalie del 5%; con 4
test del 10% e cos via. Mentre aggiungendo test si identificher un numero
maggiore di soggetti, si aumenter anche la probabilit di classificare erroneamente
un soggetto normale come anormale. Perfino dopo avere tenuto conto della
interdipendenza, lerrore totale di test combinati pu essere inaccettevolmente alto.
Se si aumenta il numero del valore critico SD da 2, 5 a 3, si diminuisce lerrore di
tipo I, ma si aumenta lerrore di tipo II ( considerare normali gli anormali).
Se non ci si pu basare su di un test singolo altamente discriminante e si usano test
multipli, per poter distinguere i normali dai patologici, la diagnosi dovrebbe basarsi
su di un pattern di anomalie multiple internamente consistenti.
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La comparazione con gli arti controlaterali nel paziente aiuta a definire la normalit
e distinguere normale o patologico, quando tale informazione non per noi
disponibile.
Come regola generale dovrebbero essere considerate sospette le deviazioni pi
grandi del 50% in ampiezza e del 20% nella velocit di conduzione tra un lato e
laltro.

Nel referto si dovrebbe infine citare i valori di riferimento usati specificando se sono
ottenuti dal proprio laboratorio o da altre fonti.

Per facilitare la costruzione di un data base personale dei valori di referenza per le
misure di conduzione, con un progetto recente, Joe Jabre (Boston) cerca di
estrapolare con un elaborazione matematica i valori normali dai dati di pazienti
assortiti che sono studiati per varie patologie in un laboratorio di neurofisiologia.

Quando si usano misure quantitative, necessario citare la deviazione stardard
usata.

Un altro punto importante la riproducibilit dei test neurofisiologici: stato
dimostrato che tra le varie misure, anche tra osservatori diversi in tempi diversi
dello stesso soggetto, il calcolo della latenza dellonda F resta abbastanza costante
molto pi che il calcolo delle ampiezze, delle latenze e di altre velocit di
conduzione.

RACCOMANDAZIONE :espressione sintetica di modifica di abitudini, una decisione
diagnostica o terapeutica finalizzata al miglioramento delle cure
PERCORSI: suggerimenti di comportamento, anche con possibilit alternative,
comunque precostituiti da esperti ed incaricati da Autorit
PROTOCOLLO : prescrizione rigida di comportamento, teoricamente non derogabile

Standard - di pratica : principi di management del paziente generalmente accettati
che riflettono un alto grado di certezza clinica (evidenza di Classe A)
Linee guida - di pratica : raccomandazioni per il management del paziente che
riflettono una certezza clinica di medio grado (evidenza di Classe B)
Opzione/consigli : altre strategie di management con il paziente per i quali lutilit
clinica non certa (evidenza di Classe C)

Classi di evidenza:
levidenza di Classe A significa che lo studio soddisfa tutti i 6 criteri classificativi
della letteratura
(livello I: lavori controllati, randomizzati, con bassi falsi positivi e falsi negativi)

levidenza di Classe B significa che lo studio soddisfa 4 o 5 criteri di classificazione
della letteratura
(livello II : lavori controllati, randomizzati, con alti falsi positivi e/o falsi negativi)

levidenza di Classe C significa che lo studio soddisfa 3 o meno criteri di
classificazione della letteratura
(livello III : lavori non randomizzati contemporanei a studi di coorte)
(livello IV : studi di coorte, non randomizzati e con controlli storici)
(livello V : serie di casi anedottici)
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PROBLEMI E LINEEGUIDA IN ARGOMENTI PARTICOLARI

Che fare quando viene richiesta una copia dei test dellesame
elettromiografico?

Negli ultimi tempi, non solo i pazienti, ma anche assicurazioni ed enti previdenziali,
richiedono una copia cartacea (hard copy) dei test emg eseguiti, al fine di confrontarli e
per problematiche legali.
In alcuni casi il pagamento non viene effettuato se non alla presentazione di tale
documento. Il problema acuito dal fatto che in alcuni laboratori vengono eseguiti un
numero considerevolmente diverso di test per lo stesso problema diagnostico, il che si
riversa in una spesa diversa e a volte molto pi salata per lente pagatore.
LINAIL per esempio pu dare indicazioni di eseguire tutti ma solo i test che sono
elencati in dettaglio nellimpegnativa.

LA.A.E.M. ha recentemente affrontato tale problema ed giunta a queste considerazioni:

LA REGISTRAZIONE DELL ESAME E LA SUA SUCCESSIVA STAMPA ( O ALTRI
TIPI DI DOCUMENTAZIONE) NON APPORTA IN GENERE INFORMAZIONI UTILI ED
AGGIUNTIVE AL REFERTO (OVVIAMENTE FATTO CORRETTAMENTE) DELLESAME
O DELLA CONSULTAZIONE ELETTRODIAGNOSTICA.

Anzi, potrebbe essere eccessivamente gravoso per queste ragioni:
Molti apparecchi emg non possono mettere in memoria i tracciati . Se la richiesta
obbligata, incrementer il costo dellesame per il paziente o lente che effettua
il rimborso e per la necessit di acquistare una nova macchina o di aggiungere
questa opzione ad una macchina vecchia.
Il carico e i costi ammninstrativi necessari ad esaudire queste richieste non sono
di poco conto economicamente. Questi costi extra in genere vengono caricati
al paziente.
Alcune attivit che compaiono sulloscilloscopio durano solo pochissimo tempo
(pochi millesimi di secondo) e perci sono difficilmente registrabili su carta.
Potrebbero essere immagazzinati su nastro e quindi elaborati per il paziente,
ma questo ovviamente aumenter la spesa.
Concentrandosi sulla registrazione e nel tentativo di ottenere una bella
iconografia il medico potrebbe prolungare uno studio peraltro fastidioso o
doloroso per il paziente, senza aggiungere granch alla diagnosi.
Se si registrano i grafici su carta, si potrebbe perdere il reperto sonoro che
sentiamo in diretta dallemgrafo e che contiene una significativa quantit di
informazioni utili per far diagnosi. Queste informazioni potrebbero essere
conservate in un nastro, ma sempre a prezzo di una spesa significativa .
Sarebbe inoltre persa, in quanto non registrabile, una importante parte
dellesame e cio la correlazione dinamica tra lattivit da sforzo del paziente e
i reperti ottenuti.
Potrebbe essere pur perseguita la politica di richiedere una copia cartacea
dellintero esame, ma con la avvertenza di evitare lesagerazione ed il suo
sovrautilizzo.Una forma di peer review potrebbe essere utile per tale scopo.
Questa richiesta incompatibile con la transazione elettronica perch la copia
cartacea ( o su nastro) deve essere spedita per la posta comune.
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Gli enti che pagano o rimborsano lesame tra cui le assicurazioni,
necessiterebbero di addestrare (od affittare) uno staff di personale aggiuntivo
proprio per interpretare e monitorare questi dati.
La copia cartacea parte della cartella medica. Le lineeguida etiche del medico
precludono di inviare le informazioni del paziente alle compagnie di
assicurazione senza la sicurezza che queste informazioni siano trattate nello
stsso modo riservato con cui sono trattate altre parte della cartella ; il paziente
dovrebbe quindi dare esplicitamente il proprio consenso.
Questa politica discriminatoria nei riguardi del medico che esegue lesame
EMG. Altri specialisti che interpretano gli elettrocardiogrammi, gli studi con
ultrasuoni nel feto e vari esami radiologici non sono obbligati a consegnare
anche la hard copy. Se tale proposta fosse applicata indiscriminatamente, i
costi per gli esami medici aumenterebbero in modo drammatico.
Gli studi delle conduzioni nervose sono sicuramente registrabili, ma a loro si
applicano le considerazioni dei punti precedenti che elencano le ragioni per
non richiedere un hard copy dei test di conduzione.



Il mantenimento di un programma di qualit
per i laboratori di EMG

Sempre lAAEM ha affrontato il problema di mantenimento di qualit in un laboratorio di
Elettromiografia con un documento che parla di lineeguida applicate a tale scopo.
Queste pagine sono accessibili al sito web dellAAEM allindirizzo http://aaem.net, nelle
sezioni delleducational material o policy statement, ma ovviamente sono in lingua
inglese.
Questo importante documento, con il titolo: Guidelines for Establishing a Quality
Assurance Program in an Electrodiagnostic Laboratory, fa parte del Supplemento 8 alla
rivista Muscle & Nerve S 33-39, 1999.
Si parte con un approfondimento del concetto di Gestione della Qualit Totale, e si
toccano i punti dellaccreditamento dei laboratoridi EMG, problema che a breve pu
interessare anche gli elettromiografisti italiani.
Si danno quindi in dettaglio una serie di definizioni di quello che sono: Qualit, Processo,
Output, Feedback, Miglioramento della Qualit Totale, Performance e Performing Well.
Vengono studiati i passi di uno studio nerufisiologico efficace che comprende la
disponibilit del test, il tempo di accesso ad esso, la efficacia complessiva di questo
intervento, la continuit, la sicurezza, lefficienza, ed infine i problemi del rispetto e della
cura data al paziente.
Vengono presi in esempio i test eseguiti per lo studio del tunnel carpale e nel caso di
neuropatia periferica.
Viene citato a m di esempio che anche il banale problema del parcheggio in ospedale e
della difficolt ad avere lappuntamento a breve per lesame neurofisiologico sono punti
importanti per un intervento efficace, di una buona qualit e ci che forse conta di pi,
della soddisfazione del cliente-paziente.


IL PROBLEMA DEL BUG DELLANNO 2000 PER LA
STRUMENTAZIONE NEUROFISIOLOGICA

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Il problema del baco dellanno 2000 (detto dai tecnici Y2K) trattato estesamente in
molte riviste del settore elettronico e dalle organizzazioni mediche pi attente.
Il collasso di molte attivit tra cui quella sanitaria viene paventato in base alla
possibilit che alcuni computers non riescano a gestire la data del 2000, essendo
basati su sistemi datati.
Gli enti sanitari stanno spendendo una grande cifra di denaro per testare la
compatibilit con lanno duemila del parco computer in dotazione e per porvi quindi
rimedio.
Il problema limitato evidentemente ai computers, ai sistemi operativi (s.o.) e al
software che hanno pi di qualche anno di vita, mentre i computers di nuova
generazione ed i nuovi s.o. come ad esempio windows 95 e 98 non dovrebbero
comportare alcun problema.
Le apparecchiature di elettromiografia basate sui sistemi a microprocessore
possono essere di concezione non recente e quindi possono tradirci nella
gestione della data di passaggio tra il 1999 e il 2000.
Sebbene gli uffici tecnici ed informatici dei vari enti sanitari possano ritenersi
competenti per il problema, bene sapere che le associazioni di elettromiografisti
stranieri si sono preparati a questa evenienza. LAssociazione Americana di
Elettromiografisti (A.A.E.M.) ha creato dei documenti di puntualizzazione con un
elenco delle ditte costruttrici della apparecchiature, i dettagli per contattarli e alcune
specifiche di massima.

Le funzioni di datazione e di orologio di uno strumento elettronico a
microprocessore sono svolte dal Clock Real Time e dal BIOS
1)
. Questi
gestiscono le informazioni circa la data corrente ed il tempo comunicandole al
sistema operativo ed alle altre componenti dello strumento.
Il clock (orologio) pu gestire la data tramite due o pi numeri.
Per esempio un orologio a due numeri sar capace di gestire solo gli ultimi
due numeri della data di un anno come 99 che un abbreviazione, finora sufficiente
ed inequivocabile, per lanno 1999. Quando la data cambia da 1999 a 2000, un
sistema a due valori, pur continuando a funzionare, non sar pi in grado di
identificare la data in maniera corretta ed esaustiva. Tutto ci comporta una errata
interpretazione della data da parte del s.o. e del software che pu tradursi o in una
errata presentazione della data mostrando un valore 1000 o 1980 o 1900 o nei casi
peggiori in un blocco del BIOS, del sistema operativo o del software.

Il problema non esiste nei casi siano presente tutte le seguenti condizioni:
1) Un orologio di sistema che gestisce tutti e quattro i numeri dellanno.
2) Un BIOS, un Sistema Operativo ed un software che gestisca la data a quattro
cifre o che, perlomeno, sia predisposto per lavorare tenendone conto
In qualche caso pu essere possibile adattare il sistema a due numeri utilizzando
funzioni del software del sistema operativo.

Negli Stati Uniti si attivata una Lega ad hoc composta da costruttori di hardware
dei Personal Computer, compagnie di software e da compagnie di altre tecnologie e
sistemi applicativi. LAAEM da lelenco di siti web di ditte costruttrici come la
Cadwell o di organizzazioni di interesse nazionale e persino lautorevole F.D.A.
governativa che trattano questo problema e danno tutta una serie di informazioni
utili per testare la compatibilit allanno 2000.

Poich il problema un p complesso e possono esserci molti difetti di questa
compatibilit nellambito dello stesso apparecchio, lelettromiografista deve porsi
9
questo problema iniziando con un semplice test di compatibilit su tutte le unit in
causa.
Per completezza ricordiamo che il problema pu interessare a cascata le
apparecchiature che sono collegate al nostro emg, oppure su un computer
indipendente che utilizziamo nel laboratorio di EMG o magari del nostro studio ed
infine su apparecchiature computerizzate che si collegano al nostro sistema di
elaborazione.

Le raccomandazioni della F.D.A. per un sistema che debba essere compliante per
lanno 2000 si basa su questi punti:
Il sistema deve funzionare per il cambiamento di data dellanno 2000
I formati della data devono comprendere lidentificazione del secolo corrente
I calcoli possono fornire formule per molti secoli ed i valori di data
Devono essere sistemate le date e i calcoli che includono salti di anni

Nel documento dellA.A.E.M. vi sono alcuni dettagli sulla situazione di apparecchi
che non sono ancora conformi e che quindi hanno questo problema potenziale.
Si riportano alcuni esempi presi dal sito dellAAEM:
le informazioni raccolte circa le apparecchiature della Medtronic (ex Dantec)
concludono che il Dantec Concerto sarebbe fuori norma e non aggiornabile.
per quanto riguarda i prodotti dellla ditta Medelec (ora OXFORD) gli utilizzatori
sono invitati a contattare la ditta per informazioni riguardanti la serie di Mystro,
dei Sapphire e Premiere.

Pertanto il consiglio quello di vagliare tutte, e proprio tutte, la apparecchiature
elettroniche in dotazione al nostro laboratorio e nel nostro studio, richiedere la
valutazione degli uffici tecnici preposti al problema, sapendo che, per la
diagnostica, serve un semplice test, ma, nel caso di inadeguatezza, un intervento
magari gravoso.
Le ditte fornitrici di apparecchiature neurofisiologiche, conoscendo i dettagli del
problema, saranno sicuramente a disposizione per risolvere rapidamente i nostri
dubbi per il Y2K.

Note:
1)
Microprogramma presente dentro il computer, non direttamente visibile dallutente se non in rari
casi di errore di sistema, che gestisce tutte le funzioni principali della macchina ( acceso ai
dischi, alla scheda video, etc.) usato dal sistema operativo e dai programmi per interfacciarsi
allhardware della macchina.


LINEE GUIDA DELLA.A.E.M. PER LE RESPONSABILITA
DEL TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA

Il tecnico di neurofisiopatologia deve operare sotto la diretta supervisione del
medico e deve migliorare lefficienza, la rapidit, la qualit e ridurre i costi di un
esame elettromiografico, ma non deve programmare lo studio e non deve
interpretare i dati.

Compiti del tecnico:

1. GESTIONE DEL PAZIENTE
10
-spiegare il test al paziente e fornire le spiegazioni richieste per chiarimento dal
paziente, nel fare questo deve rassicurare e tranquillizzare il paziente.
-raccogliere informazioni quali let, patologie, farmaci, allergie e documentazione di
esami precedenti
-annotare caratteristiche fisiche quali deformit, atrofia e temperatura degli arti
inferiori.
-aiutare il paziente a prepararsi allo studio nel togliersi i vestiti e posizionarsi sul
lettino.
- la somministrazione di farmaci ansiolitici deve essere decisa dal medico

2. STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA
-preparare la cute e posizionare larto
-porre gli elettrodi, stimolare
-adottare le opportune misure per ridurre lartefatto da stimolo e della risposta
muscolare
-misurare: distanze, ampiezza, velocit, latenze e temperatura
-registrare i dati e mostrarli al medico che deve essere reperibile nellarea
dellesame
-controllare che il paziente sia presente finch il medico non visiona i risultati
dellesame.

3. ESAME ELETTROMIOGRAFICO AD AGOELETTRODO
-posizionare il paziente
-assistere e aiutare il paziente nella collaborazione allesecuzione dei movimenti
richiesti
-scrivere i risultati come indicato dal medico

4. MATERIALI
- preparare gli elettrodi: pulirli e sterilizzarli.
- valutare la qualit degli elettrodi e controllare le impedenze.
- calibrare e preparare il settaggio degli strumenti per i singoli studi
neurofisiologici.
- controllare il materiale per lemergenza: Ambu e supporti meccanici per una
prima ventilazione, farmaci quali: antagonisti di narcotici e benzodiazepine,
ossigeno.
- mantenere la sterilit e la funzionalit degli strumenti.

LELETTROMIOGRAFO
Deve rispondere a 2 requisiti:
-accuratezza nella acquisizione ed elaborazione del segnale
-sicurezza
Deve essere in grado di misurare conduzioni motorie e sensitive dei nervi,
registrare attivit spontanea e volontaria del muscolo. Tecniche particolari
includono laveraging delle risposte evocate registrate da strutture centrali in
seguito a stimolo periferico ed esecuzione di elettromiografia di singola fibra.
Deve registrare segnali elettrici dellordine di submicrovolt fino a valori maggiori
di 10 mV. Lo spettro di frequenza del segnale raccolto deve variare da 2 Hz a 20
KHz con possibilit di variare opportunamente i filtri.
Il range dei tempi di acquisizione deve variare da 10 ms a 1 sec con possibilit di
variare ed necessaria la presenza di un indice temporale mobile, possibilit di
memorizzare e stampare il segnale su carta.
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Lo stimolatore elettrico deve essere una parte integrante dello strumento e deve
essere in grado di fornire stimoli singoli e ripetitivi, deve avere separate la
funzione di modulazione di intensit di stimolo e di durata dello stimolo.
I connettori devono essere concavi, di profondit 1.5 mm e devono rispondere ai
criteri di sicurezza.

5. ATTIVITA DI SEGRETERIA
- organizzare gli appuntamenti
- classificare le diagnosi
- stampare i referti .
Il REFERTO scritto deve comprendere: i dati anagrafici del paziente, la descrizione
dei sintomi e dei segni clinici, lindicazione del quesito diagnostico, la descrizione
dei dati trovati e lindicazione della loro normalit o meno, la correlazione clinica e
la conclusione diagnostica che se non possibile deve comprendere possibili
diagnosi differenziali.
Devono essere descritte le tecniche adottate nei tests: la temperatura, il sito di
stimolo e di registrazione, lampiezza delle risposte, la morfologia, le latenze e le
distanze o le velocit. Per le risposte tardive devono essere segnalate le lunghezze
degli arti o laltezza. Devono essere segnalati i criteri di misurazione: per esempio
picco-picco o linea di base-picco negativo. Devono essere segnalati eventuali
problemi tecnici come la sudorazione locale o le deformit.
In particolare nelle velocit di conduzione effettuate nei bambini occorre allegare
una lista di valori normali
Nellesame elettromiografico deve essere segnalato il tipo di agoelettrodo, la
presenza di attivit di inserzione , lattivit spontanea, i parametri di registrazione
dei MUAPs: ampiezza, durata, forma e il pattern di reclutamento .
Le informazioni fornite devono essere comprensibili da altri medici per valutazioni e
successivi confronti.
Le registrazioni dei segnali devono essere fornite in maniera leggibile per
successivi confronti.

LINEA GUIDA RIGUARDANTI IL CASO IN CUI I TECNICI DI
NEUROFISIOPATOLOGIA EFFETTUINO INDIPENDENTEMENTE
STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA E I POTENZIALI EVOCATI
SOMATOSENSORIALI CHE POI VENGONO RIVISTI DAL
MEDICO IN UN TEMPO SUCCESSIVO :

LAAEM ha elaborato un documento per questo problema nel maggio 99, in cui si
stabilisce che si deve sottostare a queste condizioni:
il medico deve essere presente nei locali del servizio dei neurofisiologia; tuttavia
la sua reale presenza non richiesta nella stanza dove si effettua lesame ( a
meno di casi particolari previsti da leggi e regolamenti)
il medico deve esssere immediatamente disponbile a fornire , ove sia
necessario, assistenza e direttive alloperatore non medico per tutta la durata
dellesame

In via generale il medico deve assicurare una supervisione diretta durante tutta
lesecuzione dei test di conduzione e i Potenziali evocati Somatosensitivi.
Lo specialista (con lesame strumentale) pu raccogliere tutti i dati dal paziente o
pu delegare la raccolta di alcuni dati a personale non medico con training
specifico.
12
Una volta che il medico ha stabilito la diagnosi differenziale preliminare sulla base
della storia e della visita al paziente, un tecnico pu effettuare gli studi di
conduzione e i SEP selezionati dal medico. Il medico dovrebbe essere
immediatamente avvertito durante i test se appare un qualche risultato anomalo o
inaspettato, cosich ci sia oppportunit di rivalutare la diagnosi differenziale e
sviluppare strategie alternative nella scelta o ripetizione dei test. Il paziente
dovrebbe rimanere nel laboratorio fino a ch lo specialista responsabile ha
visionato gli studi di conduzione ed i SEP.



-LINEE GUIDA DELLA.A.E.M. -
RISCHI NELLA MEDICINA ELETTRODIAGNOSTICA

ALTERAZIONI DELLEMOSTASI
Le seguenti condizioni di alterazioni dellemostasi devono essere segnalate prima
dellesecuzione dellesame elettromiografico ad agoelettrodo:
1. Terapia antiaggregante od anticoagulante continuativa o periodica per esempio
nei pazienti sottoposti ad emodialisi.
2. Trombocitopenia o Deficit dei fattori della coagulazione.
Ogni caso deve essere valutato singolarmente per la valutazione degli eventuali
vantaggi diagnostici dati dallesame e il rischio di sanguinamento che tali situazioni
comportano.
Il rischio di sanguinamento aumentato quando:
1. Il valore piastrinico < 50.000 mm3
2. Tempo di protrombina > 1.5-2 volte i valori di controllo (International Normalized
Ratio 1.5-2)
3. Terapia eparinica intravenosa che determina un valore di Tempo parziale di
tromboplastina > 1.5-2 i valori di controllo .
Se si decide di procedere allesame, occorre esaminare preferenzialmente i muscoli
superficiali ed osservare poi se compaiono possibili problemi di sanguinamento.
La pressione prolungata sul sito di posizionamento dellagoelettrodo facilita
certamente lemostasi.
In ogni caso, lesame elettromiografico dovrebbe essere evitato in pazienti con emofilia ed
altre patologie della coagulazione a meno che non siano stati documentati, di recente,
corretti valori della coagulazione.

CONTROLLO DELLE INFEZIONI
Occorre minimizzare il rischio di infezione dovuta ad agenti trasmissibili per via
ematica da pazienti al personale del laboratorio e viceversa.
Le indicazioni date dalla American Association of Electrodiagnostic Medicine fanno
riferimento ai protocolli consigliati dalla Occupational Safety and Health
Administration (OSHA).
Le misure indicate sono
1. PREVENTIVE
-vaccinazione per Epatite B
-precauzioni universali
2.METODI DI CONTROLLO
-tecnici: barriere protettive
-pratici: equipaggiamento di protezione personale
-procedure di igiene ordinarie
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OSHA suggerisce un piano di controllo per i rischi di esposizione.
Le vie di trasmissione di agenti patogeni trasmessi per via ematica includono:
-inoculazione percutanea
-contatto con ferite aperte o cute non intatta
-contatto con mucose
-contatto con sangue ed altri fluidi corporei.
Il sangue comunque il mezzo principale di trasmissione degli agenti HIV (virus
AIDS) e HBV (virus epatite B).


BARRIERE PROTETTIVE

Gli indumenti protettivi: guanti, visiera, cappotto vanno tolti prima di lasciare larea di
lavoro e vanno posti in aree o contenitori appropriati per leliminazione.
Luso della mascherina e visiera consigliata in base ai singoli casi.
I guanti dovrebbero essere indossati quando vi probabilit di venire in contatto con
sangue o materiali potenzialmente infetti (durante lesame elettromiografico ad
agoelettrodo). Quando si indossano i guanti si deve ridurre al minimo il toccare altri
oggetti rispetto al paziente e allequipaggiamento per EMG.
I guanti devono essere cambiati durante i vari contatti quando vengono contaminati,
strappati o punti. Devono essere in ogni caso tolti prima di lasciare lambulatorio e le
mani devono essere immediatamente lavate.

METODI PRATICI DI PROPEZIONE PER LOPERATORE
- Lavaggio con acqua e sapone di mani e con flusso di acqua per le mucose o altre parti
del corpo che sono entrate in contatto con materiale infetto.
- Nelle aree di lavoro in cui probabile un rischio di esposizione deve essere proibito
mangiare, bere, fumare, applicarsi il trucco.
- A meno che non vengano indossati guanti appropriati, gli operatori con lesioni essudative
o dermatiti alle mani non devono entrare in contatto con il pazienti o con strumenti che
verranno in contatto con il paziente.

TRATTAMENTO OTTIMALE DEGLI ELETTRODI
-Gli elettrodi contaminati piegati, tagliati o rotti e il cappuccio non devono essere
rimossi manualmente con 2 mani; devono essere rimossi meccanicamente o con
una sola mano.
-Gli elettrodi contaminati devono essere collocati in contenitori appropriati fino al
loro trattamento il pi presto possibile dopo luso
-I contenitori con caratteristiche standardizzate devono essere posti il pi vicino
possibile al sito di utilizzo.
-Gli agi riutilizzabili non devono essere trattati manualmente fino alla sterilizzazione.
-In ogni caso gli strumenti appuntiti dovrebbero essere usati con cautela e in
monouso.
-Sono consigliati luso di agoelettrodi monouso.

Lagoelettrodo da riutilizzare deve essere pulito con prodotti da eliminare e posto in
alcool isoproprile al 70%. Dopo 90 minuti in alcool isopropile, gli elettrodi vanno
sterilizzati. E indicata solo la sterilizzazione in autoclave (121C a 15 pounds di
pressione per pollice quadrato per 15 minuti).
Gli elettrodi di superficie devono essere puliti con una diluizione 1:10 di
candeggina casalinga o di alcool isopropile al 70%. Gli elettrodi di superficie
contaminati con sangue o fluidi corporei devono essere sterilizzati o gettati.
14
Lagente infettivo che causa la Sindrome di Jacob-Creutzfeldt altamente infettivo e
resistente alla sterilizzazione con mezzi convenzionali per cui nel caso vi sia un
sospetto clinico necessario eliminare lago - elettrodo e, prima di farlo, deve
essere sterilizzato in autoclave per 60-90 minuti.

PREPARAZIONE PAZIENTE
-Alcool un metodo semplice per preparare la cute allinserzione dellago e
comunque la cute va prima accuratamente lavata.
Per ridurre il pur minimo rischio di trasmissione di infezioni dal medico al paziente
occorre evitare contatti ematici attraverso lesioni percutanee.
- La pratica elettromiografica non necessita di profilassi antibiotica per la
prevenzione delle endocarditi.

PROCEDURE DI IGIENE ORDINARIA
-Pulitura delle superfici di lavoro con disinfettante al termine delle sedute, le
coperture di protezione devono essere rimosse e sostituite.
- Le pareti e gli ambienti non necessitano di disinfezioni particolari a parte le
normali pulizie.
- La biancheria va riposta in opportuni contenitori.
- I rifiuti contenenti materiali liquidi o semi liquidi vanno eliminati in modo
regolamentato.


PAZIENTI PARTICOLAMENTE SENSIBILI ALLA
STIMOLAZIONE ELETTRICA

Il paziente in condizione critiche clinicamente a rischio per lesioni elettriche
dovute ad intensit di corrente comunemente usate nei laboratori di neurofisiologia
poich vengono a mancare fattori protettivi normalmente presenti in altri pazienti:
- la resistenza offerta dalla cute integra e asciutta ridotta in aree con cateteri
intravenosi ed intra-arteriosi con infiltrati e versamenti e la corrente applicata
condotta in modo pi efficiente al resto del corpo incluso il cuore.
- il grande volume di tessuto molle attorno al cuore diluisce la corrente elettrica
applicata in superficie, nei pazienti con cateteri intracardiaci vi il by-pass di queste
strutture e correnti innocue divengono potenzialmente letali attraverso microshock.
La maggior parte delle strumentazioni intracardiache sono elettricamente isolate,
ma altri tipi di cateteri venosi non sono elettricamente isolati e la stimolazione nelle
zone vicine deve essere evitata.
Due fonti comuni di correnti sono:
1)-fughe di correnti dal telaio degli strumenti e poi pu essere rilasciata al paziente
connesso se non corretta la messa a terra. La massima intensit di corrente che
pu fluire dal telaio o dalle connessioni del paziente 10 uA.
La corretta messa a terra garantita dal terzo filo che deve essere presente in tutti
gli apparecchi poich fornisce una via innocua per ogni corrente che fuoriesce
dagli strumenti e viene condotta al terreno.
Controlli ad intervalli regolari devono essere eseguiti devono essere effettuati al filo
di terra e alle terre delle prese di corrente.
Attenzione particolare va posta a situazioni in cui il paziente connesso a pi
strumenti, una terra non funzionante pu comportare il passaggio della corrente
dallo strumento a quello con la terra funzionante a voltaggio minore attraverso il
paziente. Si raccomanda per cui di togliere collegamenti a strumentazioni inutili. Gli
15
strumenti devono essere connesso alla stessa presa di corrente o almeno a prese
vicine che probabilmente condividono la stessa messa a terra.
La terra deve essere collocata tra stimolatore ed elettrodi registranti : questo
comporta che correnti uscenti dalla macchina o dallo stimolatore ritornano alla terra
e non diffondono al resto del corpo.
2)-correnti applicate da stimolatori, queste possono essere evitate non stimolando
in prossimit di cateteri percutanei ed evitando aree con infiltrati o perdita di liquidi.

PACEMAKERS CARDIACI

Pi vicino il punto di stimolazione al pacemakers maggiore il rischio di indurre
un voltaggio sufficiente ad inibire il pacemaker, quindi estrema cautela va adottata
nello stimolare il plesso brachiale ipsilaterale al sito di impianto del pace maker. Lo
studio delle velocit di conduzione va invece evitato in pazienti con pacemakers
cardiaci esterni in cui lestremit conduttiva inserita nel cuore o nelle sue
vicinanze.

VALUTAZIONE ELETTRODIAGNOSTICA AD AGO
DELLA MUSCOLATURA DELLA PARETE TORACICA E
ADDOMINALE
Stimolazione ad ago o elettromiografia ad ago dei muscoli intercostali o muscoli
della regione sopraclavicolare, muscoli sopraspinati o paraspinali cervicali o
toracici comportano particolari precauzioni data la vicinanza alla pleura e al
polmone e il rischio di indurre un pneumo torace.
La peritonite un potenziale rischio che si corre nellindagine di muscoli
intercostali o addominali .
SITUAZIONI A RISCHIO
-Paziente agitato
-recente infarto miocardico
-presenza di iperestesia
-patologie neuromuscolari in arti edematosi.

LESAME IN PAZIENTI CON IMPIANTO DI DEFIBRILLATORI E
CARDIOVERTITORI

Limpianto di cardiovertitori e di defibrillatori una pratica in aumento nella clinica,
ma poco noto sugli attuali rischi per la sicurezza di tali congegni. Le seguenti
guidelinea per lesecuzione di esami di medicina elettrodiagnostica in pazienti con
impianto di cardiovertitori e defibrillatori attivi sono state sviluppate basandosi sulla
letteratura disponibile, attraverso discussioni con i produttori di strumentazione
cardiologica e con cardiologi particolarmente esperti in elettrofisiologia cardiaca.
Finch non si avranno maggiori conoscenze sugli eventuali rischi di tali dispositivi,
gli esami elettroneurodiagnostici non dovrebbero essere eseguiti senza un
preventivo consulto con un cardiologo esperto in elettrofisiologia cardiaca. La
consulenza dovrebbe riguardare lo specifico paziente, lo specifico apparecchio
medico usato per quel paziente, e se lapparecchio dovr essere acceso o spento
durante lesame.

16
Lesame elettrodiagnostico non dovrebbe stimolare radici, plessi o nervi vicini al
sito dimpianto del cardiovertitore o del defibrillatore per minimizzare i rischi di far
scattare dallesterno tali congegni. Per esempio, una stimolazione prossimale a
livello del midollo cervicale, punto di Erb o ascella, dovrebbe essere evitata per
dispositivi impiantati nella parete toracica e dovrebbe essere evitata una
stimolazione prossimale a livello del midollo lombare o allinguine per apparecchi
impiantati nelladdome.
In ogni caso lo stimolatore deve stare almeno 15 cm lontano dal congegno
impiantato.
Si deve assicurare che gli elettrodi di terra siano correttamente posizionati prima di
applicare lo stimolo elettrico. Gli impulsi stimolanti non devono essere di durata
superiore a 0.2 ms, sebbene ci possa dare risultati non corretti dovuti allo stimolo
sottomassimale. I cardiovertitori e i defibrillatori impiantati sono azionati da
significativi aumenti della frequenza.
In nessun caso la frequenza di stimolo deve superare 1 hz.

Quindi, solo se si prendono certe precauzioni, lesame elettrodiagnostico pu
essere eseguito con sicurezza in pazienti con cardiovertitori o defibrillatori
impiantati. Se lesaminatore dellopinione che le limitazioni sui siti di stimolazione,
la durata dello stimolo e la sua frequenza influenzino in maniera significativa i
risultati e linterpretazione dello studio elettrodiagnostico, il tutto dovrebbe essere
riportato nel referto finale.


LEMG IN GRAVIDANZA

Secondo lAmerican Association of Electrodiagnostic Medicine, la pi importante
associazione di elettromiografisti, non c controindicazione alla pratica di un
esame elettroneurodiagnostico in donne gravide.
Fu condotta una ricerca sul Medline recentemente (marzo 99) e non fu riscontrata
alcuna voce per la controindicazione a tale esame. Pertanto lAAEM conclude che
un test condotto con cura e appropriatamente, spiegato e approvato dallostetrico
della paziente, sar spesso utile nel valutare i problemi neuromuscolari di una
paziente gravida.





Aspetti tecnici della pratica EMG
Ing. Giuseppe Floridia - Firenze

1. Definizioni e cenni sui concetti tecnici fondamentali
Prima di addentrarci nellargomento prettamente elettromiografico, utile
richiamare alcuni concetti di base.

1.1. Differenza di potenziale (d.d.p.) - Legge di Ohm
Due punti a potenziale elettrico diverso presentano una differenza di potenziale. Tale
grandezza, chiamata anche TENSIONE si misura in Volt .
17
Tra due punti che presentano una differenza di potenziale scorre una CORRENTE I
pari a:
I = V / R (legge di ohm)

Dove R la resistenza elettrica (cio la caratteristica fisica che si
oppone al passaggio della corrente) presente tra i due punti a
potenziale diverso.
- Lintensit di corrente I si misura in ampere (A)
- La resistenza elettrica R si misura in ohm ( V )

Notare:
### La differenza di potenziale esiste solo fra due punti fisicamente distinti.
### La differenza di potenziale pu essere costante nel tempo ( tensione costante:
es. batteria) o variabile ( es. rete elettrica = sinusoide 50Hz)
### Spesso vengono usati i multipli ed i sottomultipli della tensione e della
corrente:
kV = kilo Volt = 1000 Volt
mV = milli Volt = un millesimo di volt = 1/1000 Volt = 0,001 Volt
###V = micro Volt = un milionesimo di volt = 1/ 1.000.000 Volt =
0,000001 Volt
mA = milli Ampre = un millesimo di ampere
kV = kilo ohm = 1000 Ohm

### Esempi pratici:
batteria stilo : tra i due capi della batteria esiste una differenza di
potenziale di 1,5 Volt
batteria auto : tra i due capi della batteria di un auto esiste una
differenza di potenziale di 12 Volt
rete elettrica : tra i due capi della rete elettrica esiste una tensione
sinusoidale ( cio una tensione che varia nel tempo
descrivendo una sinusoide ) avente una valore efficace
1)

di 220 Volt.
segnale EMG : tra il punto di prelievo ed il riferimento esiste una
tensione variabile di ampiezza max di 10-20 mV

1) nel caso della rete elettrica si parla di tensione alternata 50 Hz. Per
valore efficace si intende una tensione continua che procura lo stesso effetto
joule (trasformazione dellenergia elettrica in calore) della tensione alternata
equivalente.
In altre parole, la rete elettrica una tensione variabile sinusoidale con ampiezza di
picco di circa 311Volt e frequenza di 50 Hz che, applicata su una resistenza, genera lo
stesso effetto di una tensione continua di ampiezza 220V.

1.2. Segnale

Quando la differenza di potenziale tra due punti non costante ma varia al variare
del tempo si parla di tensione variabile o di segnale elettrico. Nel caso si osservi la
variazione della tensione nel tempo si parla di tracciato ( es. ECG, EEG, EMG etc).
E possibile osservare la variazione della d.d.p al variare del tempo (forma d'onda)
su apparecchi appositamente costruiti (oscilloscopi, elettromiografi, cardiografi,
etc..)

18
1.3. Caratteristiche del segnale

Un segnale elettrico caratterizzato da alcuni parametri fondamentali. I principali
sono:
Ampiezza max/min:
Cio lordine di grandezza del segnale.
Ad esempio:
il segnale generato da una unit motoria ha una ampiezza che pu variare da
qualche centinaia di micro-volt a circa 10-15 mV.
Il segnale evocato di un SEP di circa 5 - 30uV
Frequenza o banda
Qualsiasi segnale pu essere scomposto in una somma di sinusoidi di ampiezza e
frequenza diversa. Linsieme delle frequenze di tali sinusoidi si definisce banda del
segnale. La sinusoide o il gruppo di sinusoidi di ampiezza massima si definiscono
frequenze fondamentali o centro banda.
Esempi:
La banda del suono e di 20Hz 20.000 Hz con centro banda su 1000
1500 Hz. Cio il nostro orecchio percepisce solo i suoni composti da
sinusoidi comprese in tale range di frequenze.
Un impianto HI-FI genera principalmente suoni che rientrano in tale range
di frequenza scartando, tramite filtri, tutte le frequenze che non rientrano in
tale range.
La banda del segnale EMG prelevato con elettrodi di superficie di circa
10 1500 Hz.
La banda del segnale EMG prelevato con elettrodi ad ago standard di
circa 10 3000 Hz.

1.4. Segnale utile / Rumore

Quando si preleva un qualsiasi segnale elettrico di interesse ( per osservarlo, per
elaborarlo, etc.), inesorabilmente si prelevano insieme ad esso tanti altri segnali
elettrici indesiderati che sono naturalmente presenti insieme al segnale che si vuole
prelevare.
Definiamo:
Segnale Utile il segnale di interesse in relazione allo specifico esame o
osservazione clinica.
Rumore qualsiasi segnale che non sia segnale utile.

Esempi:
1) Se sto operando un esame elettrocardiografico, il mio segnale utile solo il
segnale elettrico cardiaco. Tutto il resto (alternata di rete, artefatti da elettrodo,
segnale elettromiografico, rumori di fondo dell'amplificatore, etc.) sono rumore.

2) Se sto operando un esame S.E.P, il segnale utile costituito solo dai potenziali
evocati somatosensoriali, sono rumore tutti i segnali elettromiografici (muscoli
vicini agli elettrodi di prelievo), le interferenze con la rete elettrica (50Hz), il
segnale cardiaco, etc.

Il rumore, ovviamente, rende pi complicato, se non addirittura impossibile,
losservazione del fenomeno di interesse poich questo viene alterato e spesso
addirittura sovrastato da tutti gli altri segnali indesiderati.
Per poter osservare il fenomeno di interesse, allora, occorre operare in modo tale da
isolare il segnale utile dal rumore.
Per fare ci possibile adottare, principalmente, i seguenti accorgimenti:

a) Ridurre il pi possibile le cause che generano segnali indesiderati.
19
b) Limitare la banda di acquisizione del segnale (banda passante
dellamplificatore) alla banda del segnale utile.
c) Operare una corretta modalit di prelievo del segnale utile in maniera da
minimizzare, per quanto possibile, il prelievo di segnali non desiderati.
d) Operare delle medie correlate al segnale utile. In questo modo viene esaltato il
segnale utile (che si somma in fase e quindi si rafforza) e ridotto il segnale
indesiderato che si somma in maniera non correlata ( e quindi si indebolisce)

1.5. Conclusione:

E di fondamentale importanza avere chiaro che cosa deve essere considerato segnale utile e quali
siano le sue caratteristiche.
Solo in questo modo possibile operare in modo tale da separare ( il pi possibile )
il segnale di interesse da tutto il resto ( rumore ).

2. METODI DI ACQUISIZIONE DEL SEGNALE ELETTROMIOGRAFICO

2.1. Acquisizione Monopolare / Acquisizione Bipolare
2.1.1. Acquisizione monopolare

G
Muscolo
Tessuto non correlato
elettricamente.
Segnale EMG
Acquisizione Monopolare.
punto di prelievo


Nella acquisizione monopolare vengono prelevati ed amplificati tutti i segnali presenti tra il punto di
prelievo ed il riferimento.
Poich il punto di riferimento, in questo caso, molto lontano dal punto di prelievo, il segnale
effettivamente prelevato, e quindi amplificato, risulta la somma di tanti segnali diversi.
In questo caso risulta molto difficile estrapolare il segnale utile dal rumore.
20

2.1.2. Acquisizione bipolare

G
Muscolo
Tessuto non correlato
elettricamente.
Segnale EMG
Acquisizione Bipolare.
punto di prelievo
A
B
M


Nella acquisizione bipolare il segnale acquisito la differenza tra i due segnali V
A
e
V
B
. Risulta essere, quindi, la d.d.p. tra due punti di prelievo molto vicini ed in
particolare tra un punto di prelievo vero e proprio, presente nel muscolo, ed il tessuto
circostante ( es. acquisizione con ago concentrico ). Questo metodo di acquisizione
consente di ridurre al minimo l'acquisizione di segnali non voluti ( rumore ) sommati
al segnale di interesse.

Addentrandoci nelle specifiche tecniche, il segnale V
A
la d.d.p. tra il punto
di prelievo ed il riferimento M.
Analogamente il segnale V
B
la d.d.p. tra il punto di prelievo ed il riferimento
M. Il segnale utile al nostro scopo la differenza V
B
-V
A

Idealmente, per ottenere un buon segnale E.M.G., si dovrebbe poter
amplificare il pi possibile il segnale V
B
-V
A
(valore dell'ordine del mV) a
prescindere dall'effettivo valore di V
A
e di V
B
rispetto al riferimento M.

In realt ci non possibile: il segnale in uscita dall'amplificatore viene
alterato dal valore effettivo di V
B
e di V
A.
La qualit di un amplificatore
bipolare ( anche detto: amplificatore differenziale) viene misurata anche da
questo fattore: quanto il segnale in uscita dell'amplificatore immune dai
valori effettivi di V
B
e V
A .

Un esempio per chiarire questo concetto pu essere il seguente:
1 caso
V
B
= 10,1 Volt
V
A
= 10,0 Volt

2 caso
V
B
= 100,1 Volt
V
A
= 100,0 Volt

21
Se l'amplificatore differenziale (bipolare) fosse ideale, l'uscita
dell'amplificatore , per entrambi i casi 1 e 2 dovrebbe essere la stessa
perch la differenza tra V
B
-V
A
, in entrambi i casi, la stessa.

Nella realt l'uscita dell'amplificatore non dar, nei due casi, lo stesso
risultato perch su questa influir il valore assoluto delle due tensioni
( Tensione di modo comune).

Per tener conto di quanto detto, vengono definiti i seguenti parametri:

### Ad = DMG = Diff. Mode Gain = Amplificazione della differenza dei segnali presenti su i due
morsetti A e B -
### Ac = CMG = Common Mode Gain = Amplificazione del valore medio dei
segnali presenti ai morsetti A e B rispetto al morsetto di riferimento M
(detta comunemente massa di riferimento).

Rispetto a quanto detto prima, si pu intuire che Ad una grandezza utile
al nostro fine (acquisire il segnale di interesse) mentre Ac risulta dannoso
poich amplifica i segnali presenti tra il nostro punto di prelievo ed il
riferimento. Idealmente dovrebbe essere Ad infinito e Ac =0.
Per avere una valutazione immediata di quanto la qualit dell'amplificatore
differenziale sia accettabile si definisce il parametro: CMRR ( Common Mode
Rejection Rate ). Questo parametro d una misura immediata di quanto
prevale Ad rispetto a Ac:
CMRR =
A
A
d
c

Nel caso ideale CMRR= infinito. In pratica si considerano accettabili valori
superiori o uguali a100dB.

2.2. Terra - Massa - Massa isolata - Riferimento

Definiamo MASSA il potenziale di riferimento per tutti gli altri punti del sistema:
Es.:
### AUTO: massa della scocca
### Apparecchiature elettriche: zona metallica equipotenziale.
### Corpo umano: zona a potenziale di sufficiente non variabilit
rispetto al potenziale sotto misura.

Con questa definizione, quando specifichiamo che un certo punto presenta una
tensione di 10 Volt significa che la differenza di potenziale tra tale punto e la massa
di 10 Volt.
Definiamo TERRA il potenziale di riferimento presente sulla superficie terrestre.

Occorre prestare attenzione alla distinzione tra la definizione di TERRA e la
definizione di massa. La massa va considerata qualcosa di relativo al sistema che si
sta considerando ( esempio apparecchiatura elettrica, apparecchiatura
elettromedicale, automobile, edificio, etc. ) mentre la TERRA fisicamente il
potenziale presente nel terreno ( e quindi sul pavimento, su tutte le strutture
metalliche adeguatamente connesse a terra, etc ).

E' possibile collegare la massa di un sistema a TERRA oppure tenerla separata
( MASSA ISOLATA )
22
Note:
Nel caso di acquisizione elettromiografica la massa risulta essere il
riferimento rispetto al quale si misurano le due tensioni di cui si fa la differenza
(acquisizione bipolare).
E intuitivo che se questo riferimento non stabile il segnale risultante viene
influenzato da questa instabilit rumore sul segnale di uscita.

3. Metodi pratici per migliorare lacquisizione del segnale elettromiografico

Per quanto esposto nelle pagine precedenti, vediamo di tradurre in pratica la teoria applicandola al
segnale elettromiografico.

Il segnale EMG risulta essere di difficile prelievo proprio perch, normalmente, risulta essere di entit
estremamente ridotta rispetto alle entit dei segnali di disturbo presenti normalmente nellambiente.
Per poter, infatti operare un corretto prelievo del segnale occorre necessariamente seguire delle
procedure che permettano di ridurre al minimo i disturbi, soprattutto per quanto riguarda la
cosiddetta alternata, cio il disturbo della rete elettrica che si accoppia con i sensibilissimi canali
di acquisizione di un qualsiasi elettromiografo.

Nel caso delle acquisizioni di segnali motori si riesce facilmente ad ovviare a tale problema, quando
si passa, invece, ad acquisire segnali sensitivi o potenziali evocati di entit estremamente ridotta
(5-10-20 micro Volt) il problema diventa estremamente condizionante a tal punto che diventa
assolutamente necessario operare degli artifici algoritmici (medie, et.) per estrapolare il segnale dal
rumore di fondo.

Vediamo di mettere a fuoco una procedura per la riduzione al minimo dei disturbi:

1) POSIZIONAMENTO ELETTRODI

Un corretto posizionamento degli elettrodi prevede i seguenti passi:

1) Verificare la perfetta pulizia degli elettrodi di superficie e lo stato di usura degli
elettrodi ad ago sterilizzabile. Gli elettrodi di superficie di buona qualit sono
realizzati in Ag-AgCl. Una non corretta manutenzione e/o elettrodi molto
usati riducono enormemente le funzionalit dellelettrodo.
2) Operare lo sfregamento della cute con cotone ed alcool. Tale operazione non
serve solo a disinfettare, come a volte erroneamente si pensa, ma
soprattutto a ridurre il sottile strato di grasso presente sulla cute e ad
asportare il pi possibile cellule morte ed altri residui dalla superficie
cutanea su cui verr posizionato lelettrodo.
Tale operazione indispensabile per ridurre limpedenza di contatto tra
cute ed elettrodo di prelievo.
3) Applicare gli elettrodi di superficie dopo aver depositato su di essi un
piccola quantit di gel conduttivo. Il gel conduttivo applicato tra elettrodo
e cute serve a ridurre i disturbi di contatto che si generano applicando
direttamente lelettrodo e a migliorare il contatto ottenendo una notevole
riduzione della resistenza di contatto. Attenzione a non esagerare con il
gel conduttivo. Il rischio che si pu correre di cortocircuitare gli elettrodi
di prelievo riducendo enormemente le ampiezze dei segnali rilevati. Per gli
elettrodi ad ago non deve essere usato nessun gel conduttivo.
4) Gli elettrodi di superficie vanno bloccati tramite cerotti in modo tale che
sia assicurato il contatto tra lelettrodo e la cute per tutto il tempo
dellesame.


23

5) Lelettrodo di massa va posizionato seguendo le stesse regole descritte per
gli elettrodi di prelievo. Un cattivo contatto dellelettrodo di massa
necessariamente peggiora la qualit dellacquisizione a volte in maniera
determinante. Per il posizionamento di tale elettrodo seguire le seguenti
regole:
Posizionare lelettrodo di massa non troppo lontano dagli elettrodi di
prelievo.
Nel caso si usi uno stimolo elettrico per ottenere la risposta (motoria
o sensitiva) occorre posizionare lelettrodo di massa in posizione
intermedia tra gli elettrodi di prelievo e il punto su cui si operer la
stimolazione elettrica. Questo soprattutto se il punto di stimolazione
risulta vicino agli elettrodi di prelievo.
Gli elettrodi di massa in fascia di velcro devono essere ben inumiditi
con acqua per poter svolgere la propria funzione in maniera
adeguata.
Nei casi difficili (ambienti particolarmente rumorosi, soggetti difficili,
etc.) utilizzare la massa a piastrina metallica frapponendo, tra
lelettrodo e la cute, un po di gel conduttivo.

2) IMPOSTAZIONI DEI PARAMETRI

Per quanto si visto nelle pagine precedenti di fondamentale importanza
individuare le caratteristiche del segnale per cercare il pi possibile di
enuclearlo dai segnali indesiderati sovrapposti.
Posizionamento corretto dei filtri dellamplificatore.
Impostazione della base dei tempi corretta.
Impostazione corretta della scala delle ampiezze.

3) DISTURBI PI COMUNI E METODI PER RIDURLI
I disturbi pi comuni sono i seguenti:
Disturbo di rete.
Il disturbo di rete si manifesta osservando un segnale pi o meno
sinusoidale di frequenza 50Hz ( periodo 20ms) sovrapposto al tracciato.
Tale disturbo il pi comune.
Si presenta quasi sempre nei seguenti casi:
Elettrodi di prelievo non correttamente posizionati o che
hanno perso aderenza con la cute.
Elettrodo di massa insufficiente (fascia conduttiva asciutta,
elettrodo a piastrina senza o con poco gel) o che non aderisce
perfettamente alla cute.
Presenza di grossi fonti di disturbo nelle vicinanze
dellapparecchio (apparecchiature a grosso assorbimento di
corrente, stimolatori, etc. )
Cavi degli elettrodi di prelievo posizionati distanti tra di loro.
La rete elettrica non presenta la terra ( necessariamente
presente in ambiente ambulatoriale secondo normativa).

Per ridurre tale disturbo occorre operare nel modo seguente:
Controllare il corretto posizionamento e la perfetta aderenza
degli elettrodi di prelievo. Nel dubbio ripulire la cute e
riposizionarli.
24
Controllare il corretto posizionamento e la perfetta aderenza
dellelettrodo di massa. Nel dubbio ripulire la cute e
riposizionarlo.
Far correre i cavetti degli elettrodi il pi possibile appaiati e
lontani da fonti di disturbo.
Allontanare il pi possibile le eventuali fonti di disturbo dai
cavetti di prelievo e dalle boccole dellamplificatore. Le fonti di
disturbo pi comuni sono: lo schermo del monitor,
alimentatori, apparecchiature elettroniche non
adeguatamente schermate.

Qualche consiglio: Per essere sicuri che il disturbo che si sta
osservando sia effettivamente un disturbo di rete basta misurare la
distanza tra due picchi consecutivi del segnale di disturbo stesso. Se
tali picchi sono ad una distanza di 20ms, siamo in presenza di un
disturbo di rete classico. Se la distanza tra i picchi diversa, la causa
unaltra e molto probabilmente un disturbo dovuto a qualche
apparecchiatura posizionata nelle vicinanze dei canali di amplificazione
dellelettromiografo o del paziente o del medico.

Disturbo di sincronismo del monitor.
Un altro disturbo molto comune quello irradiato dal tubo catodico del
monitor. Le apparecchiature moderne computerizzate utilizzano
generalmente un monitor per la visualizzazione delle tracce e dei dati.
Normalmente tali monitor sono appropriatamente schermati in maniera
da ridurre al minimo i disturbi irradiati. Se per si posizionano i canali
di acquisizione dellapparecchio elettromiografico nelle vicinanze dello
schermo, inevitabilmente si inducono dei disturbi sul segnale acquisito.
Tali disturbi spesso vengono scambiati per un disturbo di rete a 50 Hz.
Disturbi generati da alimentatori switching .
Nei moderni computer portatili, spesso, vengono utilizzati degli
alimentatori a commutazione (alimentatori switching) di ridotte
dimensioni. Tali alimentatori, normalmente, sono una formidabile fonte
di rumore.
Per ridurre tale disturbo occorre operare nel modo seguente:
Tenere tali alimentatori il pi lontano possibile dai canali di
acquisizione dellapparecchio elettromiografico











25
Standard per lesame della onda F

Definizione e descrizione della tecnica

Londa F viene evocata dalleccitazione antidromica di tutti gli assoni motori
stimolati, diretta al midollo spinale, con lattivazione di una piccola parte degli
assoni delle cellule del corno anteriore, e con potenziali di azione ortodromici di
uno o pi assoni motori diretti al muscolo. In qualche nodo sono probabilmente
attivate le cellule di Renshaw. Il nome onda F risale alle prime registrazioni che
venivano eseguite nei piccoli muscoli del piede (foot). Per definizione londa F un
potenziale dazione composto evocato dalla stimolazione antidromica
sopramassimale di un nervo motore.
La latenza, lampiezza e la morfologia dellonda F variano da esame ad esame:
la ampiezza del potenziale normalmente meno del 5% del massimo dellonda M
registrata dal medesimo muscolo. La ampiezza piuttosto ridotta dellonda F
dipende dal piccolo numero di cellule del corno anteriore in cui il monticolo
assonale si attiva in risposta allo stimolo. Le onde F possono essere registrate da
ogni muscolo , ma poich la latenza si accorcia con stimolazioni pi prossimali, la
risposta viene coperta dallonda M.
- Le onde F sono utili nella valutazione dei rallentamenti della conduzione
prossimale.
- Le onde F aumentano di ampiezza nella spasticit.

Metodologia

Registrazione
Un elettrodo di terra posto tra gli elettrodi registranti e stimolanti. Sono di uso
comune i piccoli muscoli delle mani (HP nel thenar e AVD nell ipothenar) e del
piede (EBD e FA).
Le onde F vengono registrate allo stesso modo in cui vengono registrati i CMAPs
durante gli studi routinari di conduzione neuromotoria. Lelettrodo attivo posto
sopra il ventre muscolare, e quello di riferimento sopra il tendine.
Il filtro passaalto (frequenze lente) di solito settato a 2-20 Hz, ma, restringendo il
filtro delle frequenze lente a 100 Hz, si ottiene una traccia molto pi chiara
permettendo di misurare pi facilmente linizio delle latenze delle singole onde F.
La sensibilit viene settata a 100-200 millivolt per divisione; la minima ampiezza per
unonda F interpretabile come tale di circa 40 micronV ( da 20 a 50 micronV a
seconda dei vari laboratori). E ottimale una sweep di 5 ms per div. per gli arti
superiori, e 10 ms per divisione per gli arti inferiori.

Per i muscoli della mano la latenza delle onde F di circa 28 ms , coscch la
sweep totale dovrebbe essere di circa 50 ms. Per i muscoli del piede la latenza
dellonda F di circa 50 ms, coscch la sweep totale dovrebbe essere di circa 100
ms. Comunque, se non vengono evocate poche o nessuna onda F, la sweep
dovrebbe essere incrementata a 10 ms per gli arti superiori e 20 ms per gli arti
inferiori, prima di concludere che non c nessuna onda F.

Stimolazione
La stimolazione standard bipolare di superficie come comunemente usata per gli
studi di conduzione motoria del nervo soddisfacente, ma il catodo deve essere
orientato prossimamente allanodo.
26
Il catodo usualmente posizionato nello stesso punto utilizzato per la stimolazione
al polso e alla caviglia. Lanodo poi ruotato di 180 gradi da questa posizione per
ottenere la latenza motoria distale. Lintensit dello stimolo regolata per essere
sopramassimale ( 20-30 % sopramassimale ).
Gli stimoli sono dati ad una frequenza di 0.5 HZ ( ogni 2 s) o meno.
Dovrebbero essere somministrati 10- 20 stimoli consecutivi.

Misurazioni
Latenza (minima, massima e media )

La misurazione pi usata per londa F la latenza minima. Questa la latenza pi
breve (della deflessione iniziale -sia negativa che positiva- ) di tutte le onde F
registrate. La maggior parte dei laboratori definiscono i limiti superiori normali per
la latenza minima dellonda F per differenti livelli di altezza.
La tabella sotto mostra i tipici limiti superiori (stimando la media pi 2 deviazioni
standard ) per classi di altezza, che contiene circa il 97.5 % della popolazione
normale.
I limiti superiori della latenza minima normale possono essere ulteriormente
aggiustati per classi di et. I valori in tabella sono validi per adulti fino a 40 anni.
Questi limi ti aumentano di circa 0.5 ms per decade sopra i 40 anni.
Per valutare segni o sintomi unilaterali , utile comparare la latenza minima
dellonda F di entrambi i lati.
I seguenti valori sono i limiti superiori delle asimmetrie specifici per nervo
( fissati ad una differenza media pi 2 errori standard ) :
mediano : 2.3 ms; ulnare: 2.7 ms; peroneale: 3.5 ms; tibiale: 3.5 ms .

La cronodispersione la differenza fra la pi breve e la pi lunga delle latenze
dellonda F. E di dubbia utilit clinica.

Ampiezza : sia assoluta che il rapporto onda F - onda M.
L ampiezza dellonda F molto variabile; comunque puo essere utile mettere in
relazione lampiezza media dellonda F con il CMAP massimo (onda F/CMAP X 100 ).
Valori maggiori del 5 % sono comuni nelle malattie del motoneurone superiore.

Persistenza dellonda F
La persistenza la percentuale di stimoli che producono onde F. In alcune serie
normali, la persistenza per il nervo peroneo del 5%, cosi perfino lassenza
dellonda F peroneale deve essere interpretata cautamente.
Comunque la persistenza per i nervi mediano, ulnare e tibiale normalmente del
40 % e pi.
Unalta persistenza ( 80-100 %) si verifica nelle lesioni del motoneurone superiore,
specialmente quando presente spasticit. La persistenza dell onda F
inoltre aumentata quando si registra da un muscolo non rilassato.
Perfino contrazioni molto lievi aumentano la facilit con cui sono evocate le onde F.

Applicazioni cliniche

(1) Determinazione del rallentamento della conduzione prossimale nelle neuropatie
demielizzanti. Gli studi sullonda F sono molto sensibili nellevidenziare
polineuropatie demielizzanti acquisite, dove possono essere molto allungate.
Nelle IDP acute questa pu essere lunica anomalia di conduzione. Nelle CDP
londa F pu essere assente.
27

(2) Il loro uso pi controverso nelle radicolopatie. E improbabile che la latenza
minima sia allungata perch il rallentamento attraverso il breve segmento di nervo
che potenzialmente demielinizzato sar diluito da un tratto molto lungo di nervo
che conduce normalmente. In ogni caso, le onde F sono molto meno sensibili
degli studi di EMG quando si valuta il coinvolgimento motorio nelle radicolopatie.

(3) Nella vera sindrome delloutlet toracico londa F dellulnare frequentemente
allungata mentre quello del mediano ipsilaterale normale. In altre plessopatie ,le
onde F possono essere allungate o difficili da ottenere se c un significativo
elemento di demielinizzazione.

(4) Un aumentato rapporto dellampiezza media dellonda F e CMAP un buon
riflesso della spasticit. Lampiezza media dellonda F maggiore del 5%
dellonda M e spesso pi del 10 %z

Latenze normali dellonda F ( ms )
Nervo Altezza

150 cm 160 cm 170 cm 180 cm 190 cm
Mediano 25.0 26.5 28.0-28.5 29.6-30.0 31.1-32.0
Ulnare 25.0 26.8-27.0 28.5-29.0 30.2-31.0 32.0-33.0
Peroneale 43.0-43.5 46.0-47.8 49.0-52.0 51.0-56.2 54.0-60.5
Tibiale 41.2-44.0 45.4-48.0 49.6-53.0 53.8-57.0 58.0-62.0


Standard per lo studio del riflesso H
dai nervi Tibiale e Mediano

Introduzione

Il riflesso H pu virtualmente essere registrato da tutti i muscoli degli arti sebbene
possano essere richieste tecniche speciali per dimostrare che la scarica sia di
origine riflessa quando larco riflesso molto breve. Il riflesso H il pi semplice
dei riflessi spinali. Esso dipende dalla stimolazione elettrica delle fibre del gruppo Ia
afferenti dalle terminazioni fusali muscolari, dalla trasmisssione della scarica
evocata afferente al midollo spinale, dalla produzione di un potenziale eccitatorio
postsinaptico sincronizzato sufficiente a far scaricare i motoneuroni di un rilevante
pool, e dalla trasmissione della scarica riflessa lungo gli assoni motori alfa verso il
muscolo. Comunque il riflesso non cosi semplice come appare. La scarica
afferente coinvolge le fibre gruppo Ib afferenti ed impossibile restringere lo
stimolo solamente alle fibre afferenti dal muscolo esaminato, per es. alle afferenti
dal soleo quando si esegue il riflesso H dal soleo. Le dimensioni del ESPP
composto e la sua durata sono limitate dallinibizione postsinaptica dalla
componente Ib della scarica. Questa una delle ragioni per cui la scarica riflessa
coinvolge una piccola percentuale del pool motoneuronale e la durata dellEPSP
cos breve ( 1-2 ms ).
Una debole contrazione volontaria potenzia il riflesso H aumentando la scarica del
pool motoneuronale ma altera la latenza del riflesso. Questo permette che siano
attendibilmente dimostrati i riflessi per alcuni muscoli, cosa che non sarebbe
possibile a riposo (ad es. il tibiale anteriore, lestensore radiale del carpo e
28
labduttore breve del pollice) e spesso permette che linizio del riflesso sia
chiaramente delineato dallonda M poich pu essere usata unintensit di stimolo
pi bassa.
In circostanze normali, il riflesso H pu essere registrato dal soleo con una
stimolazione del nervo tibiale e dal flessore radiale del carpo stimolando il nervo
mediano in soggetti sani a riposo usando uno stimolo a bassa frequenza (< 0.3 Hz ).
Il non riuscire a dimostrare una risposta riflessa pu essere attribuito ad un
disturbo afferente o ad una bassa eccitabilit centrale. Nel primo caso lEPSP
troppo piccolo o troppo desincronizzato per raggiungere la soglia per la scarica
motoneuronale, e questo pu essere dovuto sia a perdita di assoni afferenti o ad
aumentata dispersione della scarica afferente. Il secondo caso si verifica quando il
rallentamento della conduzione associato ad una lesione compressiva o
demielinizzante. La eccitabilit centrale bassa pu non indicare una specifica
patologia ma dovrebbe esserci iporeflessia similare per altri gruppi muscolari. In
entrambi i casi, la prova durante una debole contrazione muscolare pu rivelare una
via intatta del riflesso con una normale latenza.

Postura del paziente
Per il riflesso H dal soleo, il ginocchio dovrebbe essere lievemente piegato di circa
30 gradi per evitare lo stiramento dei muscoli gastrocnemi che, a differenza del
soleo hanno una debole azione di flessione del ginocchio. Il riflesso H al soleo si
attenua con la dorsiflessione della caviglia e la caviglia quindi dovrebbe essere
flessa plantarmente di circa 20 gradi . Per il flessore radiale il paziente dovrebbe
essere seduto o supino evitando ancora lo stiramento del muscolo in esame.

Stimolazione
La curva forza-durata per gli assoni motori e il gruppo di afferenti Ia diversa
sicch la durata ottimale dello stimolo per evocare il riflesso H lunga, cio 0,5 ms
o 0,1 ms. C inoltre un significativo aumento in latenza se la durata dello stimolo
pi lunga e questo significa che i valori normali sono dipendenti dalla tecnica. Il
miglior metodo per assicurare che le afferenti di gruppo Ia sono eccitate a soglia pi
bassa degli assoni motori richiede di piazzare il catodo sul nervo e lanodo sulla
parte opposta dellarto, sicch la corrente passa trasversalmente sul nervo. Sono
pi convenienti clinicamente gli elettrodi bipolari e sono usualmente molto
soddisfacenti per la routine ma larco del flusso di corrente sar tra gli elettrodi e la
penetrazione della corrente nel nervo pu non essere soddisfacente. Con gli
elettrodi bipolari, il catodo dovrebbe essere piazzato sul nervo nella fossa poplitea
(per il soleo) o al gomito (per il flessore radiale) con lanodo distalmente (o
lateralmente) per evitare la possibilit largamente teorica di un blocco anodico. C
una attenuazione del riflesso se la frequenza dello stimolo aumentata sopra una
volta ogni 10 sec (depressione da bassa frequenza o depressione omosinaptica,
forse dovuta alla deplezione del trasmettitore negli afferenti terminali). Per scopi
clinici si consiglia che la frequenza dello stimolo sia meno di uno ogni 3-5- sec a
meno che si usi un paradigma di test condizionante per esaminare i cambiamenti di
eccitabilit del pool motoneuronale prodotto dal test condizionante. La depressione
del riflesso non apparente quando la via del riflesso testata durante un
contrazione volontaria e possono essere usate frequenze di 2-3-hz senza
attenuazione del riflesso o fastidio per il paziente. Spesso conveniente ottimizzare
il riflesso con luso di una frequenza di 1 hz e poi diminuire la frequenza sicch la
latenza e lampiezza possono essere misurate per bene.

29
Registrazione
Per i normali scopi diagnostici, sono preferiti gli elettrodi di superficie per registrare
il riflessi H , a meno che non sia importante assicurare che la scarica coivolge uno
specifico muscolo. Gli elettrodi intramuscolari sono necessariamente selettivi e non
si pu garantire la percezione dei potenziali di latenza pi breve. Per registrare pi
selettivamente dal soleo un elettrodo dovrebbe essere posizionato sul soleo
allapice dellinfossamento formato dai due capi dei muscoli gastrocnemi, con il
secondo elettrodo a 3-5 cm di distanza. Comunque tutti i muscoli del polpaccio
possono contribuire al riflesso H (sebbene, quando il soggetto a riposo, lattivit
registrata dominata dallattivit nel soleo) ed conveniente mettere lelettrodo
distale nellapice tra i gastrocnemi e lelettrodo prossimale 5 cm prossimalmente. Il
riflesso H ha invariabilmente un potenziale trifasico quando i muscoli del polpaccio
sono rilassati (poich difficile mettere gli elettrodi sopra il punto motore). La
risposta registrata durante una contrazione dei muscoli del polpaccio pu
cominciare con una negativt dominante, probabilmente poich i muscoli
gastrocnemi contribuiscono maggiormente alla risposta riflessa. Per il flessore
radiale , gli elettrodi sono posti separatamente 4-5 cm sul ventre muscolare in
alcuni laboratori, sebbene altri usino un montaggio meno selettivo con lelettrodo
attivo sul centro del ventre muscolare e il remoto sul tendine del processo
stiloide ulnare. Una contrazione volontaria selettiva pu essere usato per mirare al
muscolo desiderato: la contrazione permette uno stimolo di cos bassa intensit
che la scarica riflessa avviene solamente o in maniera predominante sul muscolo in
contrazione.

Procedura
E conveniente cominciare lesame con stimoli a frequenza di 1 Hz per definire la
relativa facilit ad ottenere le onde M e H , e poi ridurre la frequenza di stimolo a 0.2-
0.3 Hz. Dovrebbero essere registrate ripetute singole prove del riflesso H
massimale: non necessario laveraging. Se non pu essere definito nessun
riflesso H, dovrebbe essere modificata la posizione degli elettrodi stimolanti, e
controllata la postura per assicurare che il muscolo esaminato non sotto
stiramento. E poi conveniente eseguire lesame durante una contrazione volontaria,
ma laveraging necessario per definire con accuratezza linizio della latenza.
Comunque, la frequenza di stimolo pu essere aumentata fino a 2-3 Hz senza
alterare significativamente la latenza.
Avendo registrato il riflesso H massimale a riposo, pu essere registrata londa M
massimale se deve essere calcolato il rapporto H : M. Ci pu essere talora
doloroso, e una singola onda M massimale pu essere sufficiente, se lo stimolo
sopramassimale. Il rapporto H : M aumentato nei pazienti con spasticit, ma c un
ampio margine di variabilit del rapporto nei soggetti sani e ,in pratica, misurare il
rapporto di scarso valore diagnostico nel singolo paziente, eccetto quando c
una patologia asimmetrica dovuta, ad es., a lesione della radice nervosa .Comunque
in alcuni pazienti con aumentato tono muscolare ma con segni clinici incerti, un alto
rapporto H:M pu suggerire spasticit piuttosto che rigidit.

Se viene eseguita una manovra per modificare le dimensioni del riflesso H (ad es.
una contrazione muscolare, una scossa tendinea, una tensione muscolare, stimoli
condizionanti a nervi differenti), i cambiamenti sono ben documentati tracciando la
curva di recruitment, usando stimoli a varia intensit. La curva di recruitment
dimostra la crescita del riflesso H e la sua diminuzione mentre londa M cresce con
stimoli progressivamente crescenti. Pu essere utile definire la soglia per il riflesso
H usando un riflesso H liminale (meno di 50 micronV), e mantenere lintensit di
30
stimolo a un multiplo fiso della soglia. Questo evita le conseguenze di una scarica
antidromica negli assoni motori.
Quando si confrontano i cambiamenti evocati nellampiezza del riflesso,
importante tenere a mente che i cambiamenti nel riflesso H dalle dimensioni del
riflesso esaminato.

Misurazione
La latenza del riflesso misurata alla prima deflessione dellonda H dalla linea di
base. Per il soleo, gli elettrodi registranti non sono sopra il punto motore, cos che
la misurazione dovrebbe essere al sorgere delliniziale positivit, non al picco. In
pratica fa poca differenza se lampiezza del riflesso H misurata dalla linea di base
(o per il soleo, dalliniziale positivit) al picco negativo. Con il flessore radiale pu
essere difficile definire la linea di base tra la fine dellonda M e linizio del riflesso H
,cos che pu essere difficile la misurazione linea base-picco. Qualunque sia il
modo di misurare il riflesso H ,lo stesso metodo dovrebbe essere usato per londa
M quando si calcolano i rapporti H : M.

Valori normali
Lampiezza del riflesso varia notevolmente nei soggetti normali e la sua misura
dovrebbe essere espressa come una percentuale dellonda M massima
(grossolanamente corrispondente alla percentuale di motoneuroni rispondenti nel
pool disponibile). Le latenze del riflesso dipendono dalla durata dello stimolo
corrente, ed hanno una forte correlazione con laltezza ed una debole ma
significativa correlazione con let. I seguenti valori provengono dagli studi di
Schimsheimert in cui la durata dello stimolo era di 1 ms:

Riflesso H del soleo: 94 controlli

latenza media:30.0 +/-2.1ms (media +/- SD)
differenza destra/sinistra (simmetria) :0,09+/-0.70 ms (media +/ -SD)
riflesso H del Soleo =3.00+01419 X altezza(in cm)+0.0643 X et(in anni)+/-1.47
(+/-SD)

Riflesso H del Flessore radiale del carpo:80 controlli

latenza media :16.84+/-1.33ms(media +/_SD)
differenza destra/sinistra :0.002+/_0.42 ms (media +/_SD)

riflesso H del flessore radiale = 0.44+ 0.0925 x altezza(in cm)+ 0.0316 x et ( in
anni) +/- 0.83 (+/-SD )



Il blink-reflex
Introduzione

Il blink-reflex comprende una risposta precoce ( R1 ) ipsilaterale al nervo
sopraorbitario stimolato ed una risposta tardiva ( R2 ) bilaterale. La branca afferente
comune del circuito riflesso costituita dalla radice sensitiva del trigemino e dalla
divisione oftalmica, mentre la branca efferente comune costituita dal nervo facciale.
Il blink-reflex pu essere evocato da stimoli di vario genere. Nella pratica clinica per
31
valutare il blink-reflex trigemino-facciale spesso usato uno stimolo del nervo
sopraorbitario.
La componente R1 trasmessa centralmente attraverso un arca oligosinaptico
includente da uno a tre interneuroni nel ponte centrale, probabilmente localizzato in
prossimit del nucleo sensitivo principale del trigemino. La componente R1 non
visibile clinicamente ma pu avere una funzione preparatoria accorciando la latenza
tardiva del blink-reflex.
La componente R2 correlata con la chiusura della palpebra. Gli impulsi nervosi
responsabili della R2 sono condotti dal tratto spinale discendente attraverso la
regione dorsolaterale del ponte e del midollo allungato fino al nucleo trigeminale
spinale inferiore. Da l gli impulsi sono trasmessi attraverso vie midollari ascendenti
sia ipsilateralmente che controlateralmente al lato dello stimolo, prima di
connettersi coi nuclei del facciale. Gli impulsi incrociano nella regione midollare
inferiore. Si ritiene che le connessioni trigemino-facciali attraversino la formazione
reticolare e si trovino mediamente al nucleo trigemino- spinale.
Il blink-reflex pu inoltre essere evocato dalla stimolazione della cornea. Il riflesso
corneale consiste solamente di una risposta tardiva bilaterale, che differisce
notevolmente dalla componente R2 del blink-reflex sia nei soggetti sani che nei
malati. La cornea innervata esclusivamente da fibre amieliniche ( C ) e da piccole
fibre mieliniche (A delta). Le fibre delta che costituiscono le unit afferenti del
riflesso corneale, passano attraverso i nervi ciliari lunghi e la branca oftalmica della
radice trigeminale sensitiva per raggiungere il ponte. Sebbene la via centrale sia
simile a quella della componente R2 del blink-reflex le propriet anatomiche e
funzionali delle due risposte differiscono notevolmente. Il riflesso corneale una
risposta puramente nocicettiva, mediata da pochi neuroni, meno suscettibile alla
regolazione soprasegmentaria (includente fattori cognitivi), e meno sensibile ai
farmaci analgesici che ai sedativi.

Stimolazione e registrazione

Durante la registrazione del blink reflex e del riflesso corneale il soggetto tiene gli
occhi aperti. Il nervo sopraorbitario stimolato per via transcutanea con il catodo
posto sopra il forame sopraorbitario e lanodo circa 2 cm pi alto e ruotato
lateralmente di un angolo obliquo per evitare la diffusione della corrente al nervo
sopraorbitario controlaterale. Se deve essere esaminata la seconda branca del
trigemino, il nervo infraorbitario stimolato ponendo il catodo sul nervo che esce
dal forame infaorbitario al bordo inferiore dellorbita e lanodo posto circa 2 cm
sotto il catodo.
Per evitare lassuefazione, gli stimoli dovrebbero essere applicati ad intervalli di 7 o
pi sec. mentre il soggetto mantenuto in uno stato di allerta. Stimoli di intensit
ottimale dovrebbero evocare risposte massimali e quasi stabili con prove ripetute.
Per facilitare le risposte si chiede al paziente di chiudere gli occhi, oppure gli stimoli
vengono dati in coppia a brevi intervalli (5 ms).
Le risposte dalla met medio-inferiore di entrambi i muscoli orbicolari dellocchio
sono registrati simultaneamente da elettrodi di superficie. Lelettrodo di riferimento
posto 2 cm lateralmente allelettrodo attivo ed un elettrodo di terra sotto il mento o
sullarto superiore. Il filtro si estende da 20 a 2000.
Per registrare il riflesso corneale la cornea pu essere stimolata con stimoli
meccanici o elettrici. Quando il riflesso corneale evocato con stimolazione
elettrica, la cornea toccata con un sottile filo di cotone imbevuto di soluzione
salina connesso al catodo di uno stimolatore a corrente continua. Lanodo messo
32
sul lobo dellorecchio o sullavambraccio. Le risposte sono registrate dai muscoli
orbicolari dellocchio.

Misurazione e valori normali

Le latenze sono misurate dallo stimolo artefatto alla deflessione iniziale delle
risposte EMG. Usando la latenza media pi 3 SD, R1 allungato se supera i 13 s., R2
se supera i 41 s. Una differenza tra i due lati superiore a 1.2 s. per R1 e a 8.0 ms per
R2 e pure considerata anormale. Inoltre, la differenza tra la R2 ipsilaterale e
controlaterale non dovrebbe eccedere 5 o 8 ms. Le ampiezze variano
considerevolmente tra i diversi soggetti. I valori normali (media +/-s S.D.) sono 0.38
+/- 0.23 per R1, 0.53 +/- 0.24 mV per la R2 ipsilaterale e 0.49 +/- 0.24 mV per la R2
controlaterale.
La stimolazione del nervo infraorbitario evoca sempre una risposta R2 ma non
necessariamente una risposta R1.Quando R1 assente, la R2 difficile da valutare
a causa dellampio variabilit delle latenze. Una R2 assente comunque anormale.
Il riflesso corneale considerato anormale quando la sua latenza maggiore di 5
ms o la differenza di latenza fra i lati maggiore di 8 ms; la stimolazione elettrica
permette inoltre la misurazione della soglia, che non dovrebbe eccedere 0.5 mA.
Le condizioni generali di stimolazione e ambientali dovrebbero essere mantenute
identiche poich lampiezza e la soglia delle risposte EMG sono molto sensibili a
stimoli estranei o ad anticipazioni di stimoli.
Alcune tecniche speciali, come gli studi di assuefazione, il ciclo di recupero e
la regolazione del prestimolo, si servono della componente R2 del blink reflex come
di un test per valutare leccitabilit della formazione reticolare tronculare e della
trasmissione cortico-reticolare. Lassuefazione alla stimolazione ritmica e
usualmente studiata applicando 4-5 treni di 8 stimoli ad una frequenza di 0.2., 0.5
ed 1 Hz. La dimensione della risposta agli 8 stimoli, espressa come una percentuale
della dimensione della risposta di controllo, pu essere presa come un indice di
assuefazione. Il ciclo di recupero studiato applicando due stimoli di eguale
intensit -stimolo condizionante e stimolo test- al nervo sopraorbitario ad intervalli
cadenzati da 100 ms. a 2 ms. Le dimensioni della risposta allo stimolo test, misurata
come lattivit EMG rettificata e integrata, espressa come una percentuale della
risposta allo stimolo condizionante.
Leccitabilit del blink reflex regolata da input afferenti dai nervi periferici o
perfino da stimoli di differenti modalit. Quando il primo stimolo (il condizionante)
di bassa intensit, incapace di per se di evocare qualsiasi risposta, esso
chiamato prestimolo.
I prestimoli possono essere di qualsiasi modalit sensoriale, inclusi gli stimoli
visivi, uditivi e somestesici. I loro effetti sui rifessi craniali avvengono ad intervalli
variabili secondo la modalit sensoriale. Per gli stimoli somatosensitivi (un colpetto
allavambraccio o un piccolo stimolo elettrico sul terzo dito), il picco della massima
inibizione della R2 circa 100 ms. Gli studi sugli animali indicano che gli effetti dei
prestimoli sono una caratteristica del tronco certebrale. Quando il prestimolo e gli
stimoli evocanti la riposta sono ripetuti pi volte, si verifica un altro fenomeno: lo
stimolo inducente, precedentemente incapace di indurre una risposta riflessa,
diventa generatore di una piccola risposta ( postpulse).

Utilizzo clinico

La registrazione del riflesso dellorbicolare dellocchio fornisce unanalisi
quantitativa per le funzioni che coinvolgono il quinto e il settimo nervi cranici e la
33
descritta porzione del sistema trigeminale situata nelle aree dorsolaterali della met
inferiore del ponte e del midollo allungato fino alla sua regione caudale. Le
indicazioni per uno studio del riflesso orbicolare dellocchio includono due
categorie: disturbi interessanti direttamente larco riflesso, e quelli che alterano la
sua eccitabilit, ma al di fuori dellarco riflesso, come le lesioni emisferiche o dei
gangli basali.

Numerose condizioni cliniche colpiscono larco riflesso del blink reflex. Le lesioni
del nervo trigeminale sono caratterizzate da un ritardo o da un blocco della R1
ipsilateralmente o della R2 o CR bilateralmente quando stimolato il lato affetto
( tipo afferente di anormalit ).Le lesioni del nervo facciale provocano anormalit
nelle componenti R1 E R2 del blink reflex nei muscoli orbicolari dellocchio
ipsilaterali, indipendentemente dal lato della stimolazione (tipo efferente di
anormalit ).
Nellemispasmo facciale e nella sindrome facciale postparalitica, la stimolazione del
nervo sopraorbitario evoca risposte anomale, assomiglianti al blink reflex nei
muscoli facciali inferiori, compreso lorbicolare della bocca o il mentale.
Gli studi sul blink reflex forniscono informazioni clinicamente utili nelle neuropatie
diabetiche, nella sindrome di Guillain-Barr e altri tipi di polineuropatie.

Le lesioni riguardanti il ponte inferiore ed il midollo allungato dorsolaterale
provocano diversi tipi di anormalit del blink reflex. L e lesioni della corteccia
sensitivo-motoria deprimono il blink reflex per la perdita di impulsi facilitatori al
tronco cerebrale discendenti dalla corteccia lungo la via piramidale. Altre condizioni
causanti unalterazione delleccitabilit degli interneuroni includono il morbo di
Parkinson, la demenza, la corea di Huntington e la distonia facciale. In questi
disordini la tecnica del doppio stimolo spesso evidenzia anormali curve di recupero.
Nel morbo di Parkinson, la componente R2 del blink reflex meno inibita dagli
impulsi precedenti, quando applicati in coppia o ripetitivamente. In pazienti con
fluttuazioni on-off, la facilitazione della R2 durante il periodo off ridotto durante il
periodo on. Questo significa che nel morbo di Parkinson, i cambiamenti
delleccitabilit sono strettamente legati alle variazioni dellattivit della dopamina
centrale. In pazienti con blefarospasmo e distonia oromandibolare il ciclo di
recupero delle componenti R1 e R2 pure aumentato. Simili cambiamenti sono
presenti anche in pazienti con distonia riguardante muscoli diversi da quelli del
distretto facciale. Nel morbo di Parkinson e nella distonia il ciclo di recupero
usualmente normale, indicando che i cambiamenti della eccitabilit della R2 si
verificano nel settore degli interneuroni piuttosto che in quello dei motoneuroni.
Nella corea di Huntington, lassuefazione della componente R2 ridotta in alcuni
pazienti, particolarmente in coloro che hanno movimenti facciali involontari.

Nel morbo di Parkinson e nella distonia il risultato complessivo unaumentata
eccitabilit degli interneuroni segmentali, mentre nella corea di Huntington ridotta.
Il riflesso corneale clinicamente utile per valutare la funzione delle piccole fibre;
esso meno sensibile che la R2 in pazienti con disturbi motori o con lesioni
sopraorbitali in generale, probabilmente perch il riflesso corneale attraversa meno
sinapsi della R2. La regolazione con prestimolo del blink reflex inoltre utile per
studi clinici neurofisiologici ed evidenziato anormalit in pazienti con morbo di
Parkinson, chorea di Hungtinton e distonia. Comunque sono necessari altri lavori
per migliorare la nostra conoscenza, sui circuiti, degli effetti del prestimolo, come
pure della relazione tra prestimolo, startle e blink reflex.

34


N E U R O - U R O F I S I O L O G I A
Roberto Bombardi - Rovigo

Le complicanze neurourologiche, che maggiormente si osservano presso
lambulatorio di neurofisiopatologia, si possono raggruppare fondamentalmente in:
complicanze genito-sessuali e vescico-sfinteriche. Tra i disturbi genito sessuali il
pi frequente l'impotenza coeundi maschile, anche se non sono da dimenticare
altri minori come disturbi dell'eiaculazione, della lubrificazione, dell'orgasmo e della
sensibilit. I disturbi vescico-sfinterici, anche se meno lamentati da questi pazienti,
sono comunque da rilevare anamnesticamente per approfondimenti successivi
strumentali urologici. Il dolore perineale pu essere unindicazione a valutazioni
distrettuali neurofisiologiche. Spesso ci si trova di fronte a dignostiche differenziali,
dove lo studio del distretto genitale appare significativo. Alcuni esempi possono
essere malattie degenerative extrapiramidali, oppure sindrome della cauda o
poliradicolonevriti. Limpotenza coeundi spesso si associa ad altri disturbi sistemici
come il diabete mellito.
L'impotenza coeundi ha una prevalenza nei soggetti diabetici che va dal 15% nei
soggetti in et compresa tra i 30 e 40 anni fino al 55% a 60 anni. Le cause
dell'impotenza nei soggetti diabetici sono da ascrivere per il 35% a cause
psicologiche e per il resto a cause organiche vascolari, endocrine, iatrogene,
metaboliche e non in ultimo neurologiche. Nell'inquadramento diagnostico del
paziente fondamentale lo studio clinco-anamnestico atto a verificare la reale
esistenza del problema, valutare l'importanza di fattori psicologici e, anche in base
ad altri disturbi associati alla malattia diabetica, sospettare l'eziologia prima di
indirizzare ad indagini diagnostiche e quindi terapeutiche. In genere al neurologo
giungono i pazienti che sono gi stati valutati dal diabetologo o dall'urologo e che
necessitano di un inquadramento diagnostico di tipo neurologico. L'esame clinico
pu evidenziare la eventuale presenza di disturbi sistemici delle sensibilit, delle
attivit vegetative (ipotensione posturale, iper o, meno frequentemente, ipodiaforesi
ecc.) che possono essere suggestivi della presenza di una polineuropatia.

La neurofisiologia clinica pu venirci in aiuto nell'identificare una causa organica
neurologica delle disfunzioni genitali attraverso due tipi di indagini: uno studio
extragenitale ed uno genitale del sistema nervoso.
La valutazione extragenitale si avvale dei classici presidi elettroneurografici
gi standardizzata per valutare la presenza di una neuropatia somatica o
autonomica;














35


alcuni autori hanno utilizzato anche lo studio della sensibilit termica attraverso
termocoppie posizionate sulla cute e correlando positivamente la presenza di
impotenza con l'alterazione della soglia termica sia al caldo che al freddo.
Valutazioni neurofisiologiche nel distretto genitale possono valutare le vie
somatiche afferenti (indice di soglia biotesiometrica, velocit di conduzione
sensitiva del nervo dorsale del pene, potenziali evocati sacrali dal nervo dorsale del
pene o del clitoride); i riflessi di afferenza-efferenza somatici sacrali (riflesso
bulbocavernoso, riflesso anale ecc.); le vie efferenti (elettromiografia a livello del
muscolo bulbocavernoso o sfintere anale; potenziali evocati motori con
registrazione a livello del muscolo bulbocavernoso).
Il riflesso bulbocavernoso si ottiene stimolando il nervo dorsale del pene attraverso
due elettrodi ad anello posizionati sullasta e registrando per singoli stimoli a livello
del muscolo bulbocavernoso con elettrodi di superficie e meglio con due elettrodi
ad ago monopolari. Si ottiene una risposta con un inizio (onset) di latenza compresa
tra i 30 e 40 millisecondi e due componenti successive una negative ed una
positiva. Il valore di questo riflesso molto importante per studiare lintegrit del
cono e della cauda per quanto riguarda il versante somatico afferente ed efferente
soprattutto a livello S2-S4. Un medesimo riflesso si pu ottenere nella donna
posizionando due elettrodi stimolanti monopolari ad ago a livello del clitoride.
Un riflesso di simile competenza metamerica il riflesso anale che si ottiene con
stimolazione della cute perianale e registrazione a livello dello sfintere; in questo
riflesso possibile studiare lafferenza monolaterale. Bisogna fare attenzione alle
componenti precoci del riflesso che possono dipendere da una risposta diretta
miogena, oppure da una risposta assonale.
Nello studio delle efferenze abbiamo lelettromiografia del muscolo bulbocavernoso
e della muscolatura sfinterica (anale, uretrale). Oltre alle classiche valutazioni
qualitative dei PUM (qui di minore ampiezza e pi ricchi di polifasici), del
reclutamento e dellosservazione dellattivit spontanea in corso di denervazione,
importante anche il comportamento funzionale della muscolatura nelle varie
espressioni sinergiche durante i colpi di tosse, nella manovra del Valsalva, nel
tentativo di minzione o defecazione ecc.
E possibile studiare anche le vie centrale attraverso la stimolazione magnetica
registrando a livello del muscolo bulbocavernoso o del muscolo sfintere anale.
Rispetto alle valutazioni in altri distretti segmentari c da segnalare il fatto che la
soglia appare spesso molto alta e che il tempo di conduzione centrale appare con
range di normalit molto ampio e molto variabile in base al tono di attivazione del
muscolo.
Per lo studio dellafferenza oltre ai test semiquantitativi di biotesiometria, sensibilit
e soglia termica e tattile troviamo anche in questo distretto lo studio della velocit
di conduzione sensitiva del nervo dorsale del pene. Lapplicazione del test
abbastanza semplice in quanto si posizionano due elettrodi ad anello registranti e
due elettrodi stimolanti lungo lasta del pene e si ottiene il classico segnale trifasico
dei SAP. Bisogna per tenere presente che il pene deve essere stirato con un peso
di mezzo kg per avere una lunghezza apparente del nervo il pi vicino possibile a
quella reale e che i valori di velocit ottenibili appaiono discretamente variabili (33-
43 m/sec nei soggetti normali).
La conduzione centrale si ottiene con stimolo sullasta del pene con il montaggio
precedentemente descritto per lo stimolo del nervo dorsale e con registrazione a
livello L1 in riferimento alla spina iliaca e registrazione corticale standard come per i
PESS segmentari. Il segnale evocato a livello lombare appare di bassa ampiezza e
36
per questo non sempre visibile se non con artifizi di registrazione, di
miorilassamento o di averaging. La latenza del segnale corticale, oltre che
allampiezza e morfologia, presenta una notevole variabilit in base allintensit
dello stimolo che deve essere almeno 3 volte superiore alla soglia; tale intensit
spesso mal sopportabile. I valori di latenza, comunque, ottenuti con queste
prerogative presentano range di normalit molto pi ampie dei PESS ottenuti dagli
arti inferiori.

Tra le valutazioni genitali che studiano il versante vegetativo troviamo la risposta
simpatico-cutanea. Questa risposta viene ottenuta registrando a livello dell'asta del
pene o delle grandi labbra associando sempre una registrazione agli arti per essere
in grado di valutare meglio la risposta ed essere sicuri di avere somministrato uno
stimolo di allerta sufficiente. La difficolt tecnica di non registrare sempre una
adeguata risposta sudorale sull'asta del pene ha indotto alcuni studiosi a studiare
altri sistema di indagine autonomica come la risposta vasomotoria. La risposta
vasomotoria in Letteratura descritta come variazione di flusso sulle grandi arterie
peniene valutata con un ecodoppler dopo iniezione di farmaci intracavernosa.
Anche per stimoli che attivano il sistema simpatico come lallerta si ottiene una
variazione della ampiezza dell'onda pletismografica al glande. Questa risposta
appare attribuibile ad una reazione vascolare simpatica riflessa.
Importanti correlazioni sono state descritte tra anomalie di queste risposte e
soggetti impotenti, ma il problema fondamentale che queste valutazioni esplorano
il sistema nervoso simpatico, mentre rimane all'oscuro il vero responsabile del
deficit erettivo: il sistema parasimpatico.
Attraverso la valutazione urodinamica dello svuotamento vescicale si pu studiare
la funzionalit parasimpatica detrusoriale, ma nel distretto penieno la funzionalit
parasimaptica si pu osservare solo come attivit della muscolatura liscia
cavernosa. La registrazione di quest'ultima stata inquadrata o attraverso
l'osservazione di una vera e propria erezione (strumentalmente o con video filmati)
o attraverso l'ipotizzata attivit della muscolatura liscia. Un ulteriore problema a cui
si va incontro nello studio del sistema nervoso parasimpatico nel distretto penieno
riguarda lo stimolo; finora gli unici stimoli individuati per evocare una risposta
parasimpatica sono gli stimoli farmacologici (papaverina, PGE1) in situ che per by-
passano tutta la via riflessa parasimpatica andando ad interagire direttamente con
gli effettori periferici, e gli stimoli visivi erotici (Visual sexual stimulation) che, come
facile immaginare sono difficilmente standardizzabili per la fondamentale
componente affettivo-cognitiva.

In conclusione possiamo affermare che esistono molti mezzi di indagine per
esplorare il sistema nervoso che arriva nel distretto genitale, ma emergono,
comunque, diversi problemi di valutazione. Ogni indagine si prefigge di studiare
una particolare area anatomico-funzionale, quindi deve esistere una specifica
indicazione diagnostica e non trova valore una valutazione di routine. Esiste una
notevole variabilit dei valori di normalit, per cui spesso possiamo ottenere dei
falsi negativi o positivi. E necessaria una stretta correlazione tra valutazione
anamnestica, clinica e neurofisiologica perch queste indagini possano essere
valide, altrimenti si pu scadere in valutazioni sommarie e di scarsa utilit.




37

LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE CARDIOVASCOLARE
NELLE DISFUNZIONI VEGETATIVE

L. G. Bongiovanni
(Clinica Neurologica - Universita' degli Studi di Verona)

PROTOCOLLO DI EWING

Tests basati sulle variazioni della frequenza cardiaca. Non invasivi, sensibili , specifici e
riproducibili ( Mc Leod & Tuck,1987 ). Non sono applicabili quando esistono disturbi del
ritmo cardiaco e patologie del miocardio e risultano non proponibili in condizioni di
trattamento farmacologico tale da influire sulla frequenza cardiaca. L'esecuzione dovrebbe
essere effettuata almeno un'ora lontano dai pasti ed in assenza di stimolanti (
teina,caffeina, nicotina ) e di sedativi. Si consiglia l'uso di un trasduttore del respiro per un
corretto monitoraggio di A e B. Gli esami possono essere eseguiti con un normale
poligrafo. Fra i singoli esami e' utile far passare almeno 10 minuti, anche in caso di
ripetizione dello stesso esame.

A) Reazione riflessa alla respirazione profonda ( Deep - Breathing : DB )

Trattasi di un modo per accentuare la fisiologica aritmia sinusale respiratoria. Durante
l'inspiro gli impulsi vagali afferenti dai recettori di stiramento polmonari inibiscono il centro
bulbare cardioinibitore. Questo comporta una riduzione della scarica tonica parasimpatica
al nodo seno-atriale e lo sviluppo di tachicardia. Un fenomeno opposto si verifica durante
l'espiro. La completa abolizione delle variazioni di frequenza cardiaca con atropina e
l'ininfluenza del propranololo dimostrano la dipendenza del fenomeno dal parasimpatico.
La piu' semplice ed affidabile fra le varie metodiche consiste nell' effettuare 6 respirazioni
continue, il piu' possibile profonde, in un minuto, attribuendo 5 secondi per ogni inspiro ed
altrettanti per ogni espiro.
La differenza fra la media aritmetica dei 3 intervalli piu' lunghi durante l'espiro e dei 3 piu'
brevi durante l'inspiro fornisce il piu' semplice criterio di valutazione o D.B. Un valore > a
15 e' stato considerato normale, mentre valori variabili fra 10 e 15 sono stati valutati
come " borderline". Francamente patologici sono valori al di sotto di 10.
Da segnalare, tuttavia, come recenti lavori ( Ravits,1997 ) abbiano cercato di adattare i
valori delle variazioni di frequenza alle differenti eta' dei soggetti indagati.

B) Manovra di Valsalva e Valsalva Ratio ( VR )

Una espirazione forzata a glottide chiusa ( manovra di Valsalva ) induce una serie di effetti
complessi sul distretto cardiovascolare. In primo luogo l'aumento della pressione toracica
provoca un incremento della pressione arteriosa con conseguente riflessa bradicardia
( fase I ).
Il persistente aumento della pressione toracica crea successivamente le condizioni per
una marcata riduzione del ritorno venoso con conseguente caduta pressoria, ritiro della
tonica scarica vagale ed attivazione simpatica ( fase II ). Alla fine della manovra, alla
riapertura della glottide, si verifica una breve ipotensione dovuta alla riduzione della
pressione toracica con conseguente incremento della tachicardia ( fase III ). L'aumentato
ritorno venoso realizza, tuttavia, nel giro di qualche secondo, un incremento pressorio
accentuato dal permanere della vasocostrizione periferica. Ne consegue un
aggiustamento barorecettoriale con riflessa bradicardia ( fase IV ).
38
La atropina abolisce la risposta parasimpatia vagale in fase IV, mentre il propranololo
riduce parzialmente quella simpatica in fase II.
L'applicazione pratica della manovra in laboratorio prevede che il soggetto, seduto e
rilassato, esegua un espiro forzato per 15 secondi contro una resistenza corrispondente a
40 mm di Hg ( puo' essere impiegato un normale manometro per la pressione ). Il VR
documenta il rapporto fra il piu' lungo intervallo R - R ( ECG ) della fase IV e quello piu'
breve della fase II. I valori normali sono superiori ad 1.2, mentre quelli borderline si situano
fra 1,1 e 1,2. Patologici sono risultati inferiori ad 1,1. Per l'analisi si considera il risultato
migliore ottenuto su tre prove. L'eta' influenza i valori ( Low ).

C) Reazione riflessa all'immediato ortostatismo ( Lying to Standing : LS Hearth
rate Ratio : HrR Rapporto 30/15 )

Il passaggio dal clino all'ortostatismo comporta una reazione bifasica costituita da un
incremento della frequenza cardiaca fino al 15 battito, seguita da una progressiva
decelerazione, massima al 30 battito. Che la prima fase sia dovuta al ritiro vagale e'
documentato dalla riduzione della tachicardia con atropina, che inibisce completamente
pure la seconda fase.
Sul piano pratico e' sufficiente calcolare il rapporto fra i due intervalli R-R al 3 ed al 15
battito cardiaco dopo l'assunzione dell'ortostatismo ( Rapporto 30/15 ).Normali sono
considerati valori > 1.04; borderline quelli fra >1.01 e < 1.04; patologici quelli uguali od
inferiori a 1.01. L'eta' influenza i valori ( Wheeler e Watkins, 1973 ). L'esame viene
eseguito dopo un periodo di riposo di almeo 20 minuti.

Questi tre tests esplorano prevalentemente la componente parasimpatica cardiovascolare.
I due successivi valutano, invece, quella simpatica mediante la valutazione delle variazioni
pressorie sistoliche e diastoliche.

D) Risposta pressoria all'ortostatismo

Dopo un adeguato periodo di riposo in posizione clinostatica e stabilizzazione dei valori
pressori, si effettua un minimo di 3 misurazioni della Pressione arteriosa sistolica omerale
dopo assunzione dell'ortostatismo ( a 30 - 60 - 120 secondi ). Una caduta pressoria
inferiore a 20 mm Hg e' considerata normale. "Borderline" sono valori fra 20 e 30.
Patologici sono valori inferiori a 30 mmHg. Anche in questo caso, tuttavia, recenti
segnalazioni orientano a valorizzare come sicuramente patologici cadute pressorie
superiori a 20 mm Hg.

E) Risposta pressoria alla contrazione musc. isometrica (Sustained Handgrip: HG )

Stabilita con dinamometro la forza massima prodotta da una contrazione isometrica con
l'arto dominante, si controllano le variazioni della pressione arteriosa diastolica sull'arto
controlaterale, per almeno 3 minuti, durante una contrazione isometrica in grado di
produrre una forza del 30% rispetto a quella massimale. L'aumento della diastolica si
verifica negli ultimi 60 secondi, in concomitanza della tardiva attivazione alfa simpatica.
Normale e' considerato un aumento > 15 mm Hg; da >10 a <15 sono valori considerati
"borderline"; <10 mm Hg sono valori patologici.
Di tutti i tests segnalati questo e' il meno sensibile. E' controindicato nel paziente iperteso
e nelle cardiopatie ischemiche.



39


VALUTAZIONE STRUMENTALE DEL SIMPATICO COLINERGICO
Risposta Simpatica Cutanea ( R.S.C. )

La R.S.C. rappresenta la modificazione del potenziale elettrico di superficie rilevato
mediante applicazione di elettrodi a placca a livello cutaneo ( Shahani et al. 1984 ). Le
modificazioni del potenziale sono causate dall'attivita' secretiva sincrona delle ghiandole
sudoripare eccrine indotta da differenti stimoli condizionanti in grado di provocare un "
arousal". La stimolazione elettrica di un tronco nervoso periferico ( nervo mediano o
sovraorbitario), con singoli stimoli o con sequenze di stimoli ( treni ) di costante intensita'
e durata, consente di individuare con precisione sull'oscilloscopio ( appareccio per EMG )
la latenza e l'ampiezza della risposta e di compararla con distretti omologhi. La maggior
densita' di ghiandole sudoripare eccrine nella sede palmare e plantare spiega la
prevalente scelta di questi distretti nel primo approccio diagnostico alla sospetta
disfunzione simpatica.

La R.S.C. costituisce l'evento terminale di un complesso circuito multisinaptico. Non
sembra influente la banda passa basso costituito da una branca afferente, da un centro di
integrazione e processazione e da una efferenza mediata dal contingente simpatico
colinergico. Se differenti stimoli esogeni ( stimolazione elettrica, nocicettiva ecc.) ed
endogeni ( inspiro forzato, reazione emotiva ) possono determinare lo scatenamento della
stessa, contribuendo a chiarire aspetti delle varie afferenze coinvolte, poco ancora si
conosce sui meccanismi di controllo e di elaborazione centrale. Quello che importa
rilevare, tuttavia, e' che la velocita' con la quale lo stimolo si propaga perifericamente e'
sostanzialmenta dovuta al contingente nervoso amielinico simpatico post-gangliare. In
tale settore, infatti , la velocita' di conduzione e' di circa 1,5 m/ sec ( completamente
differente da quella rilevabile nel settore nervoso afferente mielinizzato e corrispondente a
circa 50 m/sec) e tale , quindi , da condizionare pesantemente il tempo totale
intercorrente fra l'applicazione dello stimolo e la comparsa della risposta.
Ne deriva che la latenza della RSC risulta piu' lunga ai piedi rispetto alle mani e che risulta
proporzionale all'altezza del soggetto. Trattandosi di un riflesso polisinaptico, risulta facile
lo sviluppo di una abitudine. Per evitare tale adattamento si erogano stimoli elettrici con
frequenze irregolari e superiori al minuto.

Per evocare la risposta alle mani ed ai piedi si applicano elettrodi di superficie registranti a
livello palmare e plantare ed indifferenti sul dorso della mano e del piede.
Non sembra influente la banda passa basso per il rilievo della risposta, mentre risulta
importante collocare la banda passa alto a 0.1 - 1 Hz ( Gutrecht, 1994 ). Poiche' gli arti
inferiori sono soggetti allo stesso contingente di fibre simpatiche ( T11 - L 3 ) innervanti,
mediante il nervo ipogastrico, il distretto genito - urinario, la assenza di R.S.C. in tale sede
obbliga necessariamente, qualora siano lamentati disturbi urogenitali, a controllare la
risposta anche a livello penieno (Park et al. 1987). L'assenza, infatti, della risposta
plantare non autorizza, da sola, ad ipotizzare un disturbo prossimale. Con l'eta' e' , infatti ,
possibile una riduzione o scomparsa della stessa nei settori piu' distali ( Drory & Korczyn
1993 ). Viceversa, la presenza della risposta a livello plantare e l'assenza della stessa a
livello penieno orientano verso un disturbo simpatico locale come puo' ad esempio
verificarsi come esito di lesioni od interventi in sede pelvica.




40


BIBLIOGRAFIA
Bellavere F., Bongiovanni L.G. La neuropatia diabetica . La Medicina Internazionale. Raffaello Cortina Ed. 5:
91 - 149,1992.
Drory V. E. and Korkzyn A.D.: Sympathetic skin response: age effect. Neurology 43,1818, 1993.
Ewing D.J., & Clarke B.F. Autonomic Neuropathy; its diagnosis and prognosis. Clin. Endocrinol. Metab. 15:
855 - 863,1986.
Gutrecht J.A.: Sympathetic Skin Response. J.Clin.Neurophysiol.VolII,5:519 - 524,1994.
Low P.A.: Laboratory evaluation in autonomic failure. In Low P.A. ed. Clinical Autonomic
Disorders:evaluation and management. Boston,Little, Brown& Co.,169 - 1997,1993.
McLeod J.G. and Tuck R.R.: Disorders of the autonomic nervous system: Part 2.Investigation and treatment.
Ann.Neurol.21:519 - 529,1987.
Park Y.C., Esa A., Sugiyama T., Kaneko S.,Kurita T.: Sympathetic skin response: a new test to diagnose
ejaculatory dysfunction. J.Urol.139, 539, 1987.
Ravits J.M. AAEM Minimograph#48: Autonomic Nervous System Testing.
Muscle & Nerve,919-937,1997.
Shahani B.T., Halperin J.J., Boulu P.,Cohen J.: Sympathetic skin response: a method of assessing
unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J.Neurol. Neurosurg. Psychiat. 47, 536, 1984.
Wheeler T. and Watkins P.J.: Cardiac denervation in diabetes. Br. Med. J. 4,584 - 586,1973.

Alcuni Principi e Raccomandazioni per
Eseguire bene uno studio Elettromiografico


Introduzione
Le applicazioni cliniche dellelettromiografia partono dagli anni 30. Lindsey nel 35
descrisse variazioni dellampiezza del potenziale di unit motoria durante lattivit
muscolare volontaria in un paziente con miastenia grave e nel 38 Denny Brown e
Pennybaker descrissero i potenziali di fibrillazione e fascicolazione in muscoli
denervati. Negli anni successivi la tecnologia ha migliorato la possibilit di una
distinzione pi sicura delle patologie miopatiche o neurogeniche, labilit a
evidenziare quadri subclinici, la valutazione del grado e della gravit di una lesione
e infine la localizzazione accurata del sito di lesione permettendo in molti casi di
stabilire una diagnostica differenziale.
I maggiori contributori allelettromiografia allinizio del suo sviluppo furono
Kugelberg, a Stoccolma che descrisse le variazione della unit motoria nelle
malattie neuromuscolari, e Buchthal ed i suoi collaboratori a Copenhagen, che
valutarono quantitativamente lunit motoria. Pi tardi Eksted, Stalberg ed il suo
gruppo proposero lelettromiografia per singole fibre che si dimostr utile nella
caratterizzazione morfologica della unit motoria. In seguito la Macro EMG e la
Scanning EMG permisero la valutazione della intera unit motoria in un piano
tridimensionale. Altri sviluppi dellelettromiografica includono la turn analisi
(Willison 94) i cui risultati dipendono dalla grado di contrazione muscolare e il
modello di decomposizione (LeFevre e DeLuca) che serve a riconoscere in modo
semiautomatico le differenti caratteristiche del potenziale di unit motoria.

Lelettromiografia considerata giustamente come una estensione dellesame
clinico neurologico: i reperti presi al di fuori di questo contesto clinico sono spesso
senza significato e difficili da interpretare. La programmazione dei test da impiegare
deve essere basata sul problema clinico se si vuole arrivare a valide informazioni
con un minimo numero di procedure; nel contempo devono essere scoraggiati
protocolli predeterminati stereotipati. Pur tuttavia, gli standard relativi alle
41
particolari tecniche usate (emg ad ago, studi di conduzione) dovrebbero essere
strettamente seguiti se i risultati devono essere riproducibili.
METODOLOGIE

Elettromiografia da ago convenzionale
Sono comunemente usati o un ago concentrico o un ago monopolare. Entrambi
sono validi; i monopolari sono pi economici, meno dolorosi e perci eccellenti per
lesame dei muscoli paraspinali ed hanno unarea di prelievo pi ampia cosicch
pi facile registrare lattivit spontanea come la fibrillazione.
Gli aghi concentrici, per la loro area di prelievo ridotta, permettono una miglior
apprezzamento morfologico della unit motoria cosicch possibile analizzare
qualitativamente lunit motoria in termini della sua complessit (densit di fbre) e
stabilit (jiggle). Una linea di ritardo, presente ora su tutti gli apparecchi in
commercio, rende facile la facile la valutazione la valutazione qualitativa dellunit
motoria ed essenziale per la misurazione quantitativa.
I pi moderni strumenti emg hanno un programma di analisi automatica delle unit
motorie. Gli amplificatori differenziali in uso ormai da tempo permettono di
rimuovere considerevolmente il rumore di fondo. Un passabanda da 20 a 10.000 hz
frequentemente usato, ma il rumore di fondo pu essere ulteriormente ridotto
restringendo i filtri a 500 (o 1000) e 10.0000 hz come avviene rutinariamente nello
studio delle singole fibre.

STUDI DI CONDUZIONE

Velocit di conduzione motoria
I valori normali per le conduzioni motorie dellulnare, del mediano e dello SPE sono
stati stabiliti pi di 50 anni fa e questa fu la prima volta che fu applicata un metodica
oggettiva per lo studio di disordini del nervo periferico.

Stimolo
Il principio del metodo molto semplice: la stimolazione elettrica bipolare,
percutanea, sovramassimale del nervo periferico evoca delle risposte (legate al
tempo) nei muscoli che ne sono innervati. Lelettrodo catodico stimolante
posizionato distalmente. Uno stimolo sovramassimale (20-30% sopra il massimo)
assicura che sono attivate tutte le fibre a pi alta velocit di conduzione.
Daltra parte, se lo stimolo troppo intenso pu causare un blocco catodico e-o
causare una diffusione dello stimolo ad un nervo vicino determinando una risposta
alterata. Tale situazione frequente se si stimola il nervo mediano ed ulnare al
gomito. Con elettrodi ad ago pu essere impiegata una pi bassa intensit di
stimolo evitando cos la diffusione di corrente,
In alcune situazioni vantaggioso luso di elettrodi stimolanti ad ago come quando
si deve superare lelevata soglia in patologia e nel caso di nervi situati in profondit
o quando si tenta di stimolare le radici spinali ed il nervo sciatico.
Il potenziale motorio composto evocato (CMAP) evoca una risposta diretta o onda M
e lintervallo di tempo tra il suo inizio e lartefatto dello stimolo chiamato latenza
(misurata in millisecondi o ms). La maggior parte dei moderni elettromiografi hanno
la capacit di misurare linizio della risposta automaticamente o con considerevole
accuratezza.
Nella stimolazione distale dobbiamo tener presente non solo il tempo dovuto alla
propagazione lungo il tronco nervoso ma anche per le terminazioni nervose, la
giunzione neuromuscolare e le fibre muscolari. Per determinare le velocit di
42
conduzioni lungo le fibre pi rapide necessario stimolare i nervi ad altri due o pi
siti prossimali.
Il tempo di conduzione tra segmenti misurata in ms determinata dalla differenza di
latenza tra i siti di stimolazione.
Il tempo di conduzione convertito in velocit di conduzione ( misurata in m/s) dal
rapporto distanza/tempo. Nella conversione si deve tener conto di una
inaccuratezza che resa minima usando distanze di conduzione di almeno dieci
centimetri.
Si pu ottenere la velocit lungo le fibre motorie pi lente esplodendo il principio di
collisione. Con questa tecnica sia due stimoli sottomassimali e sovramassimal sono
applicati contemporaneamente in siti prossimali e distali di un nervo (Thomas 59)
oppure modificando progressivamente lintervallo di tempo tra due stimoli elettrici
appaiati che si applicano ad una porzione distale e prossimale di un nervo.

Registrazione
Poich la grandezza (ampiezza o area) del CMAP (potenziale composto di azione
muscolare) dipende al numero di fibre nervoso testate che sono stimolate e dal
numero delle fibre muscolari che stanno sotto lelettrodo registrante, gli elettrodi ad
ago non sono adatti per la registrazione. Lelettrodo attivo registrante in superficie
dovrebbe essere posizionato sulla placca neuromuscolare e lelettrodo di
riferimento su una struttura distale relativamente inattiva, come una falange distale,
quando si registra dal thenar o dalleminenza ipothenar.

Velocit di conduzione sensitiva
Dawson nel 56 inizi a registrare un potenziale dazione del nervo sensitivo (SNAP)
dellordine di 5-50 micronvolt in ampiezza, utilizzando la tecnica di averaging.
Due anni pi tardi Gilliatt e Sears registrarono i SNAP in un paziente stimolando le
fibre sensitive delle dita e registrando la risposta evocata prossimalmente dal
tronco nervoso nel braccio. Da quel momento la registrazione dei SAP dai nervi
periferici diventa di routine.

Stimolazione
Il potenziale sensitivo pu essere evocato da stimolo antidromico o ortodromico. In
alcuni laboratori i nervi digitali sono stimolati con elettrodi ad anello posti attorno
ad uno o pi dita e le risposte evocate sono registrate prossimalmente lungo il
decorso del nervo ( metodo ortodromico). Le conduzioni sensitive possono anche
essere misurate con il metodo antidromico; con questa tecnica il piazzamento
dellelettrodo registrante al contrario, cossich lelettrodo stimolante prossimale
e quello registrante distale. Sia le latenze che le velocit di conduzione misurate con
il metodo antidromico sono identiche, come con le misure antidromiche. Tuttavia si
ottiene una limitata informazione dellampiezza dei SAP se si esplora un nervo
misto, poich in questo caso, la corrente stimolante deve essere tenuta sotto la
soglia per le fibre motorie. Se la stimolazione delle fibre motorie non pu essere
evitata , deve essere posta cura per differenziare il SAP dal potenziale dazione
muscolare del muscolo (volumecondotto). Il metodo antidromico preferibile per i
nervi puramenti sensitivi come il surale e il radiale superficiale, ma usato spesso
anche per i nervi digitali.

Registrazione
Si usano comunemente elettrodi di superficie bipolari: sono accettati dal paziente e
in genere soddisfacenti per loperatore. Tuttavia gli elettrodi di superficie non
colgono sempre i piccoli potenziali da segmenti nervosi prossimali. Gli elettrodi
43
devono essere piazzati longitudinalmente lungo il nervo con una distanza
interelettrodica di almeno 2-3-cm.
Si utilizza infrequentemente la registrazione vicino al nervo (near-nerve), sebbene
questo metodo d informazioni aggiuntive circa la dispersione del SAP e permette
di calcolare la conduzione nelle fibre con pi bassa velocit di conduzione. Tuttavia,
richiede molto tempo, richiede un averaging complesso e fornisce ampiezze non
paragonabili in studi ripetuti nello stesso nervo per lo stesso soggetto: questo
dipende dalla impossibilit di piazzare lago alla stessa distanza dal nervo.
La latenza dei SAP pu essere misurata dal suo inizio, designato come primo picco
positivo del potenziale. Questo riflette la propagazione dellimpulso nell80% delle
fibre pi veloci e lampiezza misurata picco-picco (prima positivit alla pi ampia,
usualmente la prima, negativit). La latenza pu essere misurata inoltre al primo
picco negativo principale , che usualmente molto pi ampio della positivit
iniziale. Lampiezza quindi misurata dalla linea di base al picco. Lampiezza del
SAP picco - picco relativa al numero delle fibre eccitate, alla loro dispersione
temporale e alla distanza del nervo dallelettrodo registrante.
Il calcolo della velocit di conduzione periferica facilmente sbagliato; deve essere
posta attenzione nel calcolare le numerose anomalie dellinnervazione. Inoltre errori
tecnici pongono spesso dei problemi; per esempio lutilizzo di una intensit di
stimolo inappropriata oppure una misura non corretta delle distanze tra siti di
registrazione e di stimolazione. Una stimolazione sottomassimale pu essere
incapace di eccitare alcune delle fibre pi veloci dando unapparente velocit di
conduzione ridotta. Stimoli troppo intensi potrebbero causare una diffusione della
corrente a nervi viciniori e ad altri siti dello stesso nervo. Let influenza le velocit
di conduzione: i valori delladulto sono raggiunti allet di 2-5 anni, mentre le
velocit di conduzione di riducono con lavanzare dellet . La velocit di
conduzione fortemente dipendente dalla temperatura: abbassando la temperatura
rallenteremo le velocit ma si aumenter lampiezza dei SAP.

Anomalie di conduzione in patologia
Un rallentamento della conduzione di pi del 40% caratteristico delle neuropatie
demielinizzanti ove possono essere interessate sia le fibre motori che sensitive, ma
non necessariamente nello stesso grado. Anche la latenza terminale motoria pu
essere allungata mentre i potenziali motori e sensitivi (CMAP ed i SAP) sono
tipicamente dispersi e diminuiti in ampiezza con laumento delle distanze della
conduzione. Questo quadro tipico delle neuropatie demielinizzanti acquisite, ove
il grado del rallentamento di conduzione varia inoltre tra differenti nervi e spesso
anche lungo lo stesso nervo. Talvolta si notano marcati rallentamenti focali o
blocchi della conduzione; in contrasto, nelle neuropatie ereditarie, la velocit di
conduzione rallentata uniformemente, e spesso in modo molto marcato: tuttavia
non si notano blocchi di conduzione.
Il blocco di conduzione pu essere definito in termini clinico-elettrofisiologici:
presente paralisi o paresi pur con la capacit di stimolare il nervo distalmente alla
lesione, di indurre il movimento muscolare e di registrare un CMAP.
Il blocco di conduzione pu essere valutato solo su fibre notorie : i SAP hanno
infatti un tempo di salita rapido in paragone a quello del CMAP e blocchi fisiologici
sono presenti nelle fibre sensitive per la cancellazione di fase quando la distanza di
conduzione di pi di pochi centimetri. Nel caso di neuropatie assonali, finch
rimangono intatti uno o due degli assoni a pi rapida velocit di conduzione, la
velocit di conduzione rimane normale solo lievemente ridotta. I CMAP ed i SAP
sono tipicamente piccoli e la ampiezza ridotta al mistura della perdita assonale. In
questi casi le anomalie sono pi facilmente riscontrate nei segmenti pi distali dei
44
nervi. La maggior parte delle assonopatie sono acquisite e sono causate
tipicamente da farmaci e da deficit di elementi nutritivi essenziali.
Nelle lesioni nervose focali, gli studi di conduzione sono utili nella localizzazione
delle lesioni e nel dare informazioni se c continuit assonale, perdita di assoni,
demielinizzazione o combinazione di questi fattori.
Le anomalie di conduzione variano a seconda della gravit delle lesioni: nelle
lesioni lievi compressive, le soli anomalie possono essere un rallentamento focale
della conduzione e un blocco localizzato di conduzione; ci pu essere inoltre una
dispersione del CMAP. Se sopravviene una degenerazione assonale, la riduzione
del CMAP e dei SAP pu essere marcata.
Lincapacit di stimolare i nervi sopra o sotto la lesione pu indicare che c pi del
90% di perdita assonale o un incremento della soglia di eccitabilit.
Non sempre facile valutare le lesioni nervose prossimali ed in questo caso
possono essere daiuto altre tecniche come le risposte F, le risposte H, i potenziali
evocati somatosensoriali e la stimolazione diretta delle radici con aghi monopolari o
con stimolo magnetico ( attenzione allo stimolo sottomassimale !).
- Le ganglionopatie, che sono disturbi dei gangli delle radici dorsali sono associati
frequentemente con la completa assenza dei SAP.



Glossario di termini pi usati in Elettromiografia

Action Potential ( potenziale dazione)
un evento elettrico che accade in modo tutto o nulla in un singolo nervo o
membrana cellulare muscolare, indipendentemente dalla natura dello stimolo sopra
soglia.
Active electrode (elettrodo attivo)
Sinonimo di elettrodo registrante, elettrodo e catodo stigmatico, come elettrodo
stimolante.
Afterdischarge (extrascarica)
Risposta prolungata in un nervo o fibra muscolare dopo la rimozione dello stimolo.
Pu essere misurata in millisecondi.
Amplitude (ampiezza)
Se calcolata da picco a picco corrisponde alla distanza tra il picco positivo pi
grande al picco negativo pi grande. In un potenziale dazione muscolare composto,
misurata solitamente dalla linea di base al picco negativo pi grande. espressa
in volt, millivolt, micronvolt.
Anodal block (blocco anodico)
Blocco di conduzione focale causata da iperpolarizzazione della membrana della
fibra nervosa.
Anode (anodo)
Il polo positivo in un congegno elettronico.
Antidromic (antidromico)
La propagazione di un impulso nella direzione opposta a quella fisiologica.
Artifact (artefatto)
In genere un elemento estraneo che accade incidentalmente e che impedisce la
corretta valutazione di un fenomeno fisiologico.
A-wave (onda a)
Un piccolo potenziale dazione muscolare di latenza e ampiezza fissa che segue
una onda M. Si pensa nasca efapticamente attraverso una sorta di comunicazione
crociata nella fibre nervose.
45
Backfiring (retroattivazione)
Lattivazione a ritroso di un neurone di moto.
Baseline (linea di base)
La linea tracciata su un apparecchio elettronico di misura dellampiezza, e che
rappresenta un sistema biologico a riposo
Bipolar needle electrode (elettrodo ad ago bipolare)
Elettrodo ad ago stimolante o registrante dove due cavi isolati sono posti dentro
una cannula di acciaio. I cavi emergono sia ala punta oppure di lato della cannula
che serve come elettrodo di terra.
Cathode (catodo)
Il polo negativo in un congegno elettronico.
Central EMG (emg centrale)
Una metodologia elettronica per valutare le funzioni del sistema nervoso centrale.
Collision (collisione)
La cancellazione di due impulsi di polarit opposta. Il periodo refrattario che ne
segue pu essere usato per determinare la conduzione lungo le fibre non coinvolte
nel leffetto di cancellazione.
Compound Action Potential (potenziale dazione composto)
Un termine generale per un potenziale costituito da potenziali pi semplici originati
da fibre muscolari o nervose. In un nervo misto pu essere una sommazione mista
di potenziali di azione di nervi motori e sensitivi.
Complex Repetitive Discharge (scariche ripetitive complesse)
Attivit spontanea muscolare, molto simile alla fibrillazione e onde lente positive,
ma che origina in una fibra muscolare divisa. Ne risulta un scoppio regolare di
complessi che contengono molte componenti. Il jitter (ritardo) tra di essi meno di
5 ms, indicante che la giunzione neuromuscolare non coinvolta.
Concentric needle electrode (ago elettrodo concentrico)
Un elettrodo da registrazione ad ago che consiste di una cannula metallica e di un
cavo isolato, fatto generalmente di platino, che emerge dalla punta della cannula.
Registra la differenza di potenziale tra il cavo esplorante e la cannula che lo ricopre.
Conduction Block (blocco di conduzione)
Incapacit di trasmettere impulsi ovunque lungo una fibra nervosa, che accade in
uno o pi siti del nervo. Pu accadere in neuropatie primitivamente demielinizzanti
acute o subacute, nelle neuropatie multifocali motorie e nelle mononeuropatie da
intrappolamento. Mentre lampiezza dellarea del potenziale evocato da stimolazione
sopra il blocco diminuita pi di quanto atteso quando si stimola elettricamente
due punti differenti del nervo normale, la stimolazione sotto il blocco evoca un
potenziale di ampiezza normale. La riduzione della ampiezza del CMAP del 50% o
pi senza segni chiari di dispersione indica un blocco di conduzione.
Conduction Time (tempo di conduzione)
Il tempo richiesto da un potenziale dazione per ricoprire la distanza tra siti di
stimolazione e di registrazione. Si riferisce usualmente alla stimolazione di un nervo
e alla registrazione dello stesso nervo da muscoli da esso innervati. E espressa in
millisecondi (ms).
Conduction Velocity (velocit di conduzione)
La velocit con cui un impulso copre una distanza definita di un nervo, che pu
essere misto, motorio, sensitivo o autonomico oppure di un muscolo. E espressa in
metri al secondo (m/sec).
Contraction (contrazione)
Laccorciamento degli elementi di un muscolo che si contrae, che pu accadere con
o senza diminuzione della lunghezza dellintero muscolo.
Cramp Discharge (scarica da crampo)
46
Lattivit muscolare associata con un crampo clinico.

Delay (ritardo)
Lintervallo di tempo tra lapplicazione di uno stimolo e la risposta della struttura in
causa
Denervation potential (potenziale di denervazione)
attivit elettrica spontanea che accede nei muscoli denervati al di fuori della zona di
placca. Pu avvenire quando c una reale interruzione delle fibre nervose ma anche
quando le fibre nervose sono divise e diventano denervate funzionalmente.
Discharge (scarica)
Lattivazione di una o pi strutture eccitabili
Distal latency (latenza distale)
Usualmente il tempo richiesto per coprire la distanza tra il punto di stimolazione pi
distale ed il punto di registrazione
Double discharge (doppia scarica)
Lattivazione della stessa unit motoria in sequenza rapida ma variabile
Duration (durata)
Lintervallo di tempo tra linizio e la fine di un fenomeno elettrico. Pu indicare
attivit spontanea, volontaria o evocata (diretta o riflessa). Quando si riferisce ad un
potenziale singolo la durata pu essere totale (dallinizio al ritorno della linea di
base) oppure parziale.
Electrode (elettrodo)
Un dispositivo elettrico attraverso cui si applica o registra elettricit. Gli elettrodi
possono essere di superficie o ad ago, monopolari, concentrico, bipolare e
multipolare. Elettrodi speciali sono, per esempio quelli per SFEMG e MacroEMG.
Electromyogram (elettromiogramma)
La registrazione di attivit elettrica dai muscoli, usando elettrodi sia di superficie
che ad ago.
Electromyography (elettromiografia)
La disciplina che riguarda le tecniche e linterpretazione di tests elettromiografici.
Per convenzione include gli studi di conduzione ed i riflessi.
Electroneurography (elettroneurografia)
Le tecniche e linterpretazione dei test che esaminano la conduzione nervosa e la
generazione degli impulsi nervosi
End-plate activity (attivit di placca)
Attivit spontanea registrata per mezzo di aghi elettrodi inseriti nel muscolo e vicino
alla zona di placca. Si vedono due tipi di attivit di placca: il rumore di placca
(attivit continua di bassa ampiezza) che generata dal rilascio spontaneo di
acetilcolina, e le punte di placca che sono piccole punte negative isolate derivate da
singole fibre muscolari attivate nella placca.
Evoked potential (potenziale evocato)
Ogni potenziale evocato per stimolazione per tessuto nervoso o muscolare.
Excitability (eccitabilit)
La propriet di produrre un potenziale dazione in risposta ad uno stimolo.
Fasciculation potential (potenziale di fascicolazione)
Contrazione spontanea di tutta o parte dellunit motoria. I potenziali sono
usualmente polifasici e scaricano con bassa frequenza irregolare.
Fiber density (densit di fibre)
Numero di fibre muscolari ( termine SFEGM) o fibre nervose ( termine morfologico)
per unit di misura.
Fibrillation potential (potenziale di fibrillazione)
Lattivit elettrica prodotta dalla contrazione spontanea di
47
singole fibre muscolari che scaricano regolarmente o irregolarmente. Appare
usualmente come un breve potenziale bifasico con un inizio positivo.
Frequency (frequenza)
Indica il numero di cicli completi per sec. E espressa in hertz.
F wave (onda F)
Potenziale di azione motoria evocato dalla stimolazione antidromica di un nervo
motore risultante dalla attivazione delle corrispondenti cellule delle corna anteriori.
Londa F usualmente < 5 % dellonda M ed variabile per latenza ed ampiezza.
Ground electrode (elettrodo di terra)
Generalmente un elettrodo di relativamente grande dimensione che collega il
paziente da esaminare alla terra per proteggerlo e per evitare interferenze interne o
esterne che possono condizionare lesame.
H-reflex (riflesso H)
Equivalente elettrico dei riflessi tendinei profondi; tuttavia lo stimolo bypassa
lapparato fusale. Difficile da ottenere tranne che nel complesso muscolare
gastrocnemio-soleo.
Inching technique (tecnica dellinching)
Applicazione ad un nervo di stimoli a intervalli fissi dallelettrodo registrante. Eutile
per dimostrare rallentamenti della conduzione nella sindrome del tunnel carpale.
Indifferent electrode (elettrodo indifferente)
Usualmente, lelettrodo di riferimento.
Insertional activity ( attivit di inserzione)
Brevi scariche elettriche di origine muscolare risultanti dallirritazione meccanica
provocata dai movimenti dellago elettrodo. Pu essere prolungata quando
leccitabilit aumentata.
Interference pattern (pattern di interferenza)
Linterferenza dellattivit elettrica prodotta dalle unit motorie attivate
volontariamente durante lo sforzo massimale. A seconda del numero di unit
motorie attive, linterferenza descritta come piena, ridotta o intermedia.
J iggle (instabilit)
Instabilit di una singola fibra motoria registrata sequenzialmente con una linea
di ritardo. Un jiggle anormale indica un processo patologico attivo che pu essere a
carico del nervo, di tipo neuromuscolare o di origine muscolare.
J itter (ritardo)
NellEMG della singola fibra descrive la variabilit, a scariche consecutive,
dellintervallo di tempo tra i potenziali di azione di due singole fibre muscolari. E
espresso in microsecondi.
Latency (latenza)
Lintervallo di tempo tra lapplicazione dello stimolo e la risposta .Pu essere
misurato allinizio o al picco del potenziale evocato.
M response (risposta M)
La risposta muscolare alla stimolazione elettrica massimale del nervo motore
corrispondente.
Macroelectromyography (macroemg)
Tecnica elettromiografica per cui registrata tutta lattivit elettrica prodotta da una
singola unit motoria.
Maximum conduction velocity (velocit di conduzione massimale)
La velocit di conduzione delle fibre nervose che conducono pi velocemente. E
misurata negli esami di routine.
Minimum conduction velocity (velocit di conduzione minima)
48
La velocit misurata lungo le fibre nervose pi lente. Lungo i nervi motori pu
essere misurata usando la tecnica di collisione; lungo le fibre sensitive valutata
con la tecnica dellaveraging usando elettrodi ad ago per la registrazione.

Motor latency (latenza motoria)
Lintervallo di tempo tra lapplicazione dello stimolo e linizio del potenziale evocato
di azione muscolare.
Motor unit action potential (potenziale dazione dellunit motoria)
Potenziale di azione costituito dai singoli potenziali di azione originanti dalle fibre
muscolari di una unit motoria situata nel raggio di azione di un ago elettrodo
registrante. Normalmente, la sua durata, ampiezza e morfologia varia in funzione
della densit delle fibre muscolari e della dispersione temporale dei loro potenziali
di azione: dipende dal muscolo, dalla posizione nel muscolo in relazione alla
profondit e alla distanza della placca terminale, dalla temperatura, dallet del
soggetto, dalle caratteristiche dellelettrodo e dellamplificatore. In condizioni
anormali i parametri dei potenziali di azione dellunit motoria variano a seconda
del tipo di patologia.
Motor unit estimate (MUNE)
Un metodo per valutare il numero di unit motorie in un muscolo. Sono stati
sviluppati numerosi differenti metodi.
Myochimic discharges (miochimie)
Scariche ripetitive riflettenti i movimenti ondulati, spontanei, lenti e continui
conosciuti come miochimie
Myotonic discharges (scariche miotoniche)
Scariche spontanee o variamente provocate , da una singola fibra , di potenziali
positivi prevalentemente bifasici o monofasici, ad alta frequenza, di ampiezza
continuamente variabile e della durata di pochi secondi. Essi hanno un suono
come un bombardiere in picchiata o come una auto di Formula 1 durante una
radiocronaca.
Nerve action potential (potenziale dazione del nervo)
Usato generalmente per indicare un potenziale composto originante da un tronco
nervoso in risposta allapplicazione di uno stimolo.
Nerve conduction velocity (velocit di conduzione nervosa)
Alla lettera la velocit di propagazione di un impulso lungo un nervo periferico.
Noise (rumore)
Disturbi originati dalla strumentazione elettromiografica. In una visione allargata,
noise indica anche la presenza di attivit biologica che deve essere eliminata per
evidenziare ci che interessa. E questo il caso della normale attivit cerebrale che
nasconde i potenziali evocati cerebrali tempo-dipendenti.
Orthodromic (ortodromico)
La fisiologica direzione di un impulso evocato propagato lungo le fibre nervose.
Paired stimuli (stimoli accoppiati)
Una coppia di stimoli, in cui possono essere manipolati lintervallo di tempo, durata
e intensit.
Polyphasic potential (potenziali polifasici)
Potenziali di azione con 5 o pi fasi.
Positive sharp wave (onda lenta positiva)
Un potenziale positivo monofasico che pu presentarsi spontaneamente nei
muscoli denervati o come un treno di scariche nella miotonia.
Recruitment (reclutamento)
La maniera di attivare progressivamente le unit motorie aumentando lattivit
muscolare.
49
Repetitive stimulation (stimolazione ripetitiva)
La tecnica di stimolare a varie frequenze un nervo registrando da un muscolo da
esso innervato per studiare la trasmissione neuromuscolare.
Satellite potential (potenziale satellite)
Piccolo potenziale di azione che appare anche dopo molti millisecondi e sempre allo
stesso punto di un potenziale di azione motoria principale.
Sensory nerve action potential (potenziale dazione del nervo sensitivo)
Un potenziale composto originante sia da un nervo sensitivo dopo la stimolazione
del suo tronco o da un nervo misto dopo la stimolazione della sua componente
sensitiva.
Single fibre electromyography (SFEGM)
La tecnica con cui si pu registrare da una o due singole fibre muscolari di ununit
motoria. Lattivazione dellunit motoria pu essere sia volontaria che per
microstimolazione assonica.
Spontaneous activity (attivit spontanea)
Attivit elettrica originante a riposo sia nelle fibre muscolari che nervose
Stimulus (stimolo)
Una particolare forma di energia cui sensibile un tessuto eccitabile. Pu esser un
qualsiasi agente esterno; in neurofisiologia clinica, gli stimoli generalmente usati
sono sia elettrici che meccanici. Deve essere stabilito che gli stimoli sono adeguati.
In aggiunta si deve definire la durata, lampiezza, il tempo di inizio e la frequenza. Si
deve inoltre stabilire se lo stimolo sottosoglia, sottomassimale, sopramassimale o
massimale.
Temporal dispersion (dispersione temporale)
E il termine indicante che i singoli potenziali di azione (nel nervo o nel muscolo)
arrivano asincronicamente al bersaglio. Nelle risposte evocate sensitive o motorie,
il fenomeno aumenta allaumentare della distanza fra lelettrodo stimolante e il
registrante. Nel muscolo la dispersione temporale porta a potenziali di unit motoria
polifasici. La dispersione temporale di una scarica di un nervo afferente pu portare
a piccoli EPSP e perci a deboli risposte riflesse.
Threshold (soglia)
Il limite al quale lintensit minima di uno stimolo adeguato produce un impulso in
un singolo muscolo, in una fibra nervosa o in un neurone corticale
Turn (giro)
Cambio di direzione del potenziale senza necessariamente attraversare la linea di
base.
T-wave (onda T)
Riflesso tendineo registrato elettricamente. Evocata colpendo il tendine cosi che la
risposta includa lapparato fusale.
Volume conduction (conduzione per volume)
Nella registrazione extracellulare, la diffusione di corrente nel mezzo di
conduzione circostante.










50




Puntualizzazione sulla Standardizzazione per l EMG e la
Neurografia quantitativa

Introduzione
La analisi automatica oggigiorno preferita alle misure manuali. Il vantaggio che
la analisi standardizzata, riproducibile, veloce, pu includere parametri non
misurabile manualmente (larea lo spettro di frequenza) e permette la comparazione
facile con i valori di riferimento.
La maggior parte degli studi di routine per muscoli e nervi con EMG e Neurografia
sono analizzati quantitativamente cio i parametri sono espressi numericamente.
Questo richiesto per accuratezza, per comparazione con valori di riferimento, per
studi di follow up, ecc. Le misure erano prima effettuate manualmente ma con gli
sviluppi tecnici divenne possibile condurre molti studi con metodi automatici.
Alcuni parametri sono ancora valutati su una scala ordinale ( con termini o segni
quali +, ++, oppure lieve, medio, grave). Tali parametri sono ad esempio la quantit
di denervazione e di jiggle.
Tutti i metodi richiedono abilit, esperienza in neurofisiologia clinica accoppiata a
conoscenza della anatomia e della fisiologia.
Quando si usano metodi automatici, possibile quantificare nuove elementi nei
segnali. I nuovi parametri dovrebbero aggiungere nuove informazioni ai parametri
tradizionali; questo dovrebbe riflettere la patologia e quindi risultare utile.

LEMG convenzionale
La funzione muscolare studiata comunemente con gli elettrodi ad ago concentrici
o monopolari. Le registrazioni sono svolte con il muscolo a riposo durante una lieve
contrazione muscolare e durante una contrazione a livello crescente o massimale.

Attivit spontanea
Nel muscolo rilasciato possono essere registrati vari tipi di attivit spontanea.
Alcune di queste si riscontrano nel muscolo normale come lattivit da inserzione, il
rumore di placca, gli spikes da placca, e le fascicolazioni, mentre gli altri tipi
accadono nel muscolo patologico. Solo poche delle anomalie di attivit spontanea
sono specifiche per una determinata malattia , come le scariche miotoniche. La
maggior parte non sono specifiche, per esempio i potenziali di fibrillazione, che
sono visti sia nelle forme miopatiche che neuropatiche . Lelettromiografista
dovrebbe segnalare i potenziali di fibrillazione, le onde positive, le scariche
miotoniche, le scariche ripetitive complesse, le miochimie, la neuromiotonia, i
crampi muscolari e le fascicolazioni.
Il giudizio quantitativo per lattivit spontanea graduato su una scala ordinale, per
esempio da 0 fino a ++++, oppure da 0 a 10. La stima della fibrillazione e delle onde
lente positive viene fatta col punteggio delle aree che mostrano una abbondanza di
questa attivit e riferendosi al numero delle aree esaminate.

Il potenziale di unit motoria
Il potenziale di unit motoria, PUM o in inglese MUP, la sommazione spaziale e
temporale di attivit dei potenziali dazione delle fibre muscolari che appartengono
ad una unit motoria per registrazione da elettrodi vicini (di superficie o ad ago).La
generazione di un MUP la sua relazione allanatomia e linterpretazione dei reperti in
51
patologia, stata discussa ampiamente in letteratura. Oggigiorno, la maggior parte
dei parametri considerati essere pertinenti per il giudizio delle caratteristiche
dellunit motoria possono essere quantificati automaticamente.

PARAMETRI USATI NELLA ANALISI DEI MUP
(con linterpretazione e il modo di quantificazione per i parametri pi comuni)
Parametro Significato Calcolato usualmente
come
Modo di
analisi:
manuale (m)
automatico(a)
Ampiezza n. delle fibre entro
0.5mm
Picco - picco (micronV) a/m
Area n. delle fibre entro
2 mm
Area totale entro la durata
(in micronV per ms)
a
Durata n. delle fibre entro
2,5 mm
Criteri della deflessione
(ms)
a/m
N. delle fasi Dispersione
temporale
Incrociamento allo zero + 1 a/m
N. dei turns Dispersione
temporale
n. dei cambiamenti in ogni
direzione
a

N. dei satelliti Eccessiva
dispersione
temporale
n. delle punte m
Jiggle Trasmissione
neuromuscolare
Stabilit della forma m

Metodi per lanalisi
I metodi possono essere misurati manualmente da stampati o da video oppure
automatici. Nellanalisi automatica il MUP identificato usando un trigger per le
punte, la media delle punte triggerate o i vari tipi di decomposizione.

Il reclutamento a sforzo progressivo e massimale
Con laumento della forza, contemporaneamente allincremento della frequenza di
scarica di unit motorie gi attive che raggiungono livelli massimi alla contrazione
volontaria massimale, vengono reclutate nuove unit motorie. Questo pattern
dinamico pu essere quantificato in modi diversi. Lanalisi del pattern durante la
forza incrementale mira a definire il momento del reclutamento della seconda unit
motoria comparata a quella gi attiva. In condizione di perdita delle unit motorie, la
seconda unit motoria non sar reclutata se non tardivamente rispetto alla prima.
Nelle miopatie succede il contrario. Una variante a ci di calcolare la frequenza di
scarica media tra 3-5 unit motorie attive.
Un altro giudizio del pattern EMG si applica alla forza volontaria massimale. Le
caratteristiche di questo segnale complesso sono dipendenti dalle componenti
individuali, sopratutto i MUPs, la loro forma e i pattern di scarica. Questa analisi pu
essere fatta nel dominio del tempo o della frequenza. Nel dominio del tempo,
lanalisi del numero dei turns e ampiezze nelle varie combinazioni si dimostrata
semplice e utile. I valori di riferimento sono mostrati spesso in diagrammi X-Y
chiamati clouds (nuvole). Nel dominio di frequenza pu essere fatta lanalisi di
trasformazione veloce di Fourier per la qual quantificazione sono stati sviluppati un
certo numero di metodi.

52
Metodi per lanalisi
I metodi includono la valutazione qualitativa visiva per la frequenza di scarica e il
massimo reclutamento. Altri metodi includono la quantificazione manuale della
frequenza o la stima della varia ampiezza. Tuttavia, la maggior parte delle analisi
fatta con tecniche automatiche disponibili in molti elettromiografi moderni.
Comparazione tra MUP e pattern di Interferenza
Alcune delle caratteristiche si riferiscono a quelle ottenute con l0analisi dettagliata
dei MUP. Le scelta del metodo quantitativo dipende da fattori come la disponibilit
di un metodo o laltro nellelettromiografo, la facilit duso e la familiarit con una
tecnica e laltra. Se entrambi i MUP e Ianalisi del pattern di interferenza sono
praticati, lelettromiografista dovrebbe utilizzare le loro caratteristiche individuali
specifiche in modo razionale e focalizzare sullanalisi dei parametri che danno una
informazione ottimale in una data situazione.

Neurografia
Per rendere accurate queste misurazioni sono importanti alcune considerazione
tecniche.
La neurografia motoria
Gli studi di conduzione motori sono relativamente semplici e abbastanza bene
standardizzati. Alcuni di questi parametri riflettono soprattutto la funzione degli
assoni pi veloci.

Parametri Significato Calcolato usualmente come Modo di
analisi
CMAP
Ampiezza


n. degli assoni,
sincronizzazione

ampiezza negativa (mv)

A/m
Area n. degli assoni,
sincronizzazione
area negativa (mv ms) A
durata Durata del picco
negativo
ms
calo di ampiezza Blocco di conduzione-
dispersione
% della riduzione di ampiezza A
Dispersione Dispersione della
velocit assonale
% dellincremento in durata A

Cv Velocit degli assoni
pi veloci
Differenza di latenza (m/s) a/m

latenza distale Velocit degli assoni
pi veloci
latenza (ms) a/m
onda f
latenza

Conduzione degli
assoni pi veloci lungo
lintero nervo

latenza (min., media in ms)

Dispersione Dispersione della
velocit assonale
latenza min. e max. (ms) a/m
n. delle onde f n., degli assoni ed
eccitabilit
motoneuronale
n. delle onde f in 20 stimoli a/m
Ampiezza Forma dei mup e n.
delle onde
ampiezza picco picco )
(micronV)
a/. poco usata
Riflesso H
Latenza

Conduzione lungo
larco riflesso

lat H meno lat. M (ms)

A
Ampiezza Eccitabilit del moton. Ampiezza M/ampiezza H A
onda a
presenza
Eccitabilit anormale
del nervo

presente o no

m

53
Tutti gli elettromiografi moderni hanno programmi per la neurografia. Molti hanno
algoritmi per il calcolo automatico ma questi algoritmi variano e quindi i valori di
riferimento possono in qualche modo essere diversi.

Valori di referenza
Per tutti i parametri elettromiografici e neurografici, devono essere raccolti valori di
riferimento. Alcuni di questi possono essere trasferiti da un laboratorio allaltro se i
metodi sono stati rigorosamente standardizzati. Per altri, gli algoritmi di calcolo o
lesatta definizione sono cos diversi che i valori di riferimento devono essere
individualizzati per un dato laboratorio o un tipo di macchine come i parametri di
potenziale di unit motoria. estremamente importante per lutilizzatore essere
sicuro che i valori di riferimento usati nel laboratorio sono ottenuti con la stessa
tecnica come quella usata nella locale routine giornaliera.
Molti parametri neurofisiologici dipendono da fattori biologici e da fattori tecnici.
I fattori biologici di maggior importanza sono : laltezza. let, lindice della massa
corporea, il sesso e la temperatura. E molto importante avere dei valori di
riferimento per ogni gruppo di et ( mesi , anni) poich i valori delladulto non
possono esser estrapolati nei bambini.
I fattori tecnici importanti possono essere le caratteristiche dellamplificatore, il tipo
di elettrodo (superficie, ago) la posizione degli elettrodi, la resistenza cutanea, la
risoluzione interna dei segnali e la lunghezza dei segmenti nervosi.



RIFLESSI A LUNGA LATENZA DA STIMOLAZIONE ELETTRICA
DEI NERVI

I riflessi dei muscoli della mano e della braccia sono utili per analizzare le anomalie funzionali
delle vie transcorticali ( colonne dorsali- lemnisco mediale- talamo corteccia e vie cortico
spinali). Vi sono ovviamente coinvolte anche le componenti nervose periferiche (nervo
mediano e nervo radiale superficiale).
Questi riflessi valutano lintegrit delle vie transcorticali (riflessi assenti o ritardati), ma
possono rivelare anche lo stato di ipereccitabilit del sistema nervoso centrale.
I riflessi nella mano e nellarto superiore possono essere elicitati con generi diversi di stimolo
tra cui lo stiramento muscolare, la stimolazione cutanea ed elettrica di vari nervi. Riflessi
simili possono esser evocati dai muscoli dellarto inferiore ma sono raramente usati, rispetto a
quelli degli arti superiori, perch sono meno consistenti.
Ci sono una variet di differenti riflessi che possono esser registrati dagli arti superiori,
condotti probabilmente da vie diverse.

LA FISIOLOGIA DEI RIFLESSI DEI MUSCOLI DELLA MANO
Il pattern del riflessi nei muscoli della mano dipende dal modo di stimolazione. Con uno
stiramento muscolare, il pattern consiste della risposta cosidetta M1 e poi M2.
Occasionalmente si pu veder una risposta M3, con un latenza variabile. La risposta M1
equivalente al riflesso monosinaptico evocato dalle afferenti Ia.
La risposta a lunga latenza M2 molto probabilmente dovuta allattivazione di afferenti
muscolari e cutanee a bassa soglia . La via centrale del riflesso (di tipo transcorticale)
equivalente alle vie del riflesso che segue la stimolazione cutanea.
I riflessi dei muscoli prossimali degli arti superiori (bicipite e brachioradiale) sono per
diverse. Mentre la risposta M1 di corta latenza trasmessa attraverso la via riflessa
monosinaptica Ia, la risposta M2 di questi muscoli mediata piuttosto da afferenti del
secondo gruppo.
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Il pattern del riflesso che segue una stimolazione cutanea adeguata e pura dei nervi
delle dita, stata valutata solamente nei muscoli della mano ed caratterizzata da una
eccitazione precoce (E1) una inibizione precoce (I1) e una eccitazione tardiva (E2)
paragonabile al pattern della stimolazione elettrica dei nervi digitali.
Il pattern dei riflessi da stimolazione elettrica dei muscoli della mano dipende dal
nervo che viene stimolato.
Quando si lavora con i nervi misti il pattern consiste di una onda M per la diretta eccitazione
degli assoni motori a circa 3-10 ms a secondo del sito di stimolazione. Il pattern del riflesso
consiste di un riflesso H , un riflesso monosinaptico mediato dalle afferenze Ia e anche da
riflessi a lunga latenza susseguenti, che sono definite come LLR I II e III. Questi riflessi sono
stati valutati nei muscoli del thenar dopo stimolazione del mediano al polso, oppure il primo
interosseo dorsale dopo stimolazione del nervo ulnare al polso. Il pattern del riflesso da
stimolazione dei nervi puramente cutanei stato descritto in caso di stimolazione dei nervi
digitali oppure del radiale superficiale, e consiste di una di una componente precoce
eccitatoria (E1,cLLR I) ed una seconda componente eccitatoria (E2, cLLR II). Tra i periodi
eccitatori c una componente inibitoria (I1) che vista regolarmente dopo stimolazione del
secondo dito e registrazione del primo interosseo dorsale , ma solo raramente dopo
stimolazione del radiale superficiale con registrazione dei muscoli del thenar.
Le vie del riflesso H che condotto lungo le afferenti Ia del nervo stimolato e trasmesse
monosinapticamente al motoneurone facile da elicitare in tutti i soggetti normali. In alcuni
soggetti anziani pu essere difficile da elicitare senza una quantit significativa di componente
dallonda M e quindi la risposta riflessa pu essere mal interpretata come una onda F. La
LLR II pure facilmente elicitata nei soggetti normali.
Questo riflesso a pi lunga latenza mediato da afferenze cutanee Ia a rapida conduzione, ed
quindi trasmesso entro le colonne dorsali al nucleo cuneato e lungo le vie lemniscali alla
corteccia. Si pensa che la eccitazione passi dalla corteccia sensitiva a quella motoria e da l
lungo i tratti cortico spinali fino al motoneurone. La prova di questa teoria basata su
esperimenti animali e da studi clinici in soggetti normali e anche in pazienti con lesioni situate
strategicamente.
Le vie per la LLR I e la LLR II che sono elicitate meno consistentemente, non sono
completamente chiarite. C una certa evidenza che la LLR I pure un riflesso transcorticale
soprattutto per losservazione che il cosidetto riflesso C, che visto in molti pazienti con
mioclono corticale, includendo SEPs giganti, ha pressoch la stessa latenza di LLR I e cos
corrisponde ad un LLR I rinforzato. Alcuni pazienti hanno una scossa mioclonica riflessa
dopo stimolazione elettrica del nervo mediano ad un latenza di LLR III, indicando che anche
questo potrebbe essere un riflesso trancorticale. Tuttavia, si parla di una via per questo
riflesso pi complicata e c qualche evidenza che coinvolto un loop transcerebellare.
Persino nel caso dei muscolo del thenar, non si dovrebbe pensare che i riflessi che seguono lo
stiramento la stimolazione elettrica cutanea o elettrica, possano essere paragonati. Molto
probabilmente, M1 equivalente al riflesso H. M2 equivalente al LLR II e E2. Tuttavia E1,
I1, LLR I e LLR III e M3 sono difficili da comparare e non sembrano aver equivalenti nelle
differenti modalit di stimolo.

Metodica
I riflessi a breve e a pi lunga latenza sono registrati facilmente con una apparecchiatura
elettromiografica standard. Il soggetto sta seduto comodamente con un supporto per le
braccia. Labduttore breve del pollice, di cui si registra la risposta, attivato volontariamente
con una forza costante di circa il 40% della massimale. Le risposte riflesse non possono essere
registrate in assenza di contrazione muscolare. Come per gli studi di conduzione di routine ,
vengono usati stimolazioni e registrazioni percutanee. Raccomandiamo stimolazione del nervo
mediano al polso con una intensit pari alla soglia per le fibre motorie (impulso ad onde
quadre 200 microV, a 3 Hz). Quando la forza dello stimolo aggiustata correttamente,
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laveraging eliciter una piccola onda M (circa 50-100 micronV) . LEMG dei muscoli thenar
filtrato (5-3000 Hz) rettificato ed elaborato con averager (256-512 passate). Alcuni
elettromiografi in commercio hanno filtri speciali per la rettifica dellEMG che per possono
talvolta alterare la forma del pattern del riflesso. Devono perci essere eliminati.
Se si deve stimolare un nervo cutaneo puro scegliamo il nervo radiale superficiale al polso,
Lintensit di stimolo dovrebbe essere 2,5-4 volte la soglia sensitiva (sotto la soglia dolorosa)
del resto la procedura di registrazione la stessa di quella per la LLR del nervo mediano
misto. Si misurano le latenze dinizio. Talvolta lonset di un riflesso discutibile se c una
componente inibitoria che precede il riflesso positivo. In questo caso usiamo la linea di base
della risposta EMG come riferimento. L ampiezza dei riflessi dipende nella quantit di
attivazione basale e cos pure dal numero e la grandezza della frangia dei motoneuroni
subliminali. Peraltro lEMG di base rettificato e la grandezza del riflesso sono
grossolanamente correlati linearmente. Perci la grandezza del riflesso definita come la
frazione dellEMG basale. La durata dei riflessi semplicemente definita come la differenza
tra il suo inizio e il suo termine.

IL PATTERN NORMALE E PATOLOGICO DEI RIFLESSI DEL THENAR
Il primo riflesso il riflesso di Hoffman (HR) a 25-34 ms nei muscoli thenar, seguito da tre
riflessi a lunga latenza (LLR I-III). Il range di latenza dei LLR I-III dipendente dallaltezza:
per gli adulti valori tra 35-46 ms (LLR I) , tra 45-58 ms (LLR II) e 68 ms (LLR III). Poich le
latenze comprendono una componente periferica, possono variare con la lunghezza delle
braccia e della conduzione nervosa periferica: per esempio, in una neuropatia periferica le
latenze del riflesso saranno prolungate a causa delle componenti periferiche e non centrali. Ci
sono due modi per ridurre la varianza indotta da questi fattori.
Il primo di usare la differenza tra LLR e la latenza H come misura della conduzione
centrale. La seconda di esprimere le latenze LLR come una funzione della latenza dellH
secondo la formula
Latenza LLR II = 19.3 + 1,07 latenza del riflesso H
Latenza LLR I = 12,6 + 0,981 latenza del riflesso H

Usando uno o laltro di questi approcci possibile valutare la latenza del riflesso persino in
paziente con neuropatie periferiche.
Il pattern normale da stimolazione del mediano consiste del riflesso H e di LLR II. Lassenza
di ciascuno di essi considerata anormale. In circa il 30% dei soggetti normali presente una
piccola risposta LLR I e in un altro 20% si pu trovare una risposta riflessa pi tardiva, la
LLR III. Il pattern del riflesso da stimolazione del radiale superficiale mostra la LLR II
(cLLR II) cutanea come il solo riflesso costante in tutti i soggetti normali. La cLLR I
corrisponde allE I da stimolazione digitale ed presente in solo il 35% dei controlli.
Le ampiezze dei riflessi (H, LLR II, cLLR II ) mostrano una correlazione negativa con let.
Questo decremento piccolo e necessita di essere preso in considerazione per applicazioni
cliniche. La maturazione del pattern dei riflessi cutanei e stato studiato in dettaglio per i
riflessi che seguono la stimolazione dellindice. Fino ad otto anni la E I pu essere pi grande
di E 2. Pi avanti, la E 2 pi grande nei soggetti normali.

PATTER ANOMALO NELLE MALATTIE NEUROLOGICHE
Possono essere identificati quattro pattern anomali per il riflesso del thenar da stimolo del
nervo mediano e radiale superficiale : un riflesso H ingrandito o assente, un LLR II allungato
e un riflesso LLR I ingrandito.

SPASTICITA
Il pattern riflesso tipico nei disturbi associati con spasticit il riflesso H ingrandito con
ampiezze relative (multiple della ampiezza di base) di pi di 4,5 e un LLR II assente o ridotto.
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E quasi impossibile diagnosticare un LLR II ridotto poich il limite inferiore statisticamente
definito quasi a zero. Assumiamo che un LLR II sia presente e normale se la sua latenza
entro il range normale e se ha un ampiezza riconoscibile. Quando il riflesso H molto grande
lampiezza del LLR II che segue la stimolazione del mediano pu esser irriconoscibile perch i
motoneuroni potrebbero essere in periodo refrattario. In questo caso particolarmente utile
testare il LLR cutaneo da stimolazione del radiale superficiale.

SCLEROSI MULTIPLA
A seconda del tipo della lesione centrale, nella sclerosi multipla possono essere visti quasi tutti
i tipi di riflessi anomali. Un riflesso H allargato e un LLR II assente sono i reperti pi comuni.
Il reperto pi specifico tuttavia il ritardo di LLR II. Questo pu essere riscontrato fino al
5% dei pazienti con MS. Comparato con i SEPs sembra che il LLR possa fornire pi
frequentemente dati anormali. Comparato con i Seps e la Stimolazione magnetica
transcranica, il test LLR pu dare informazioni diagnostiche addizionali.

LESIONI FOCALI DI VARIA ORIGINE
Lesioni focali presenti nelle vie riflesse per il LLR II possono portare a pattern di riflesso
anomali. In particolare LLR II ridotti o assenti possono essere riscontrati in lesioni che
interessano le vie afferenti alla corteccia motoria (colonne dorsali, lemnisco mediale, talamo,
proiezioni talamo corticali). sempre probabile sia presente una interessamento del tratto
cortico spinale quando si ha un potenziamento del riflesso H per lo pi associato con un LLR
II assente.

DISORDINI DEL MOVIMENTO

Corea di Huntington
Nella corea di H. lampiezza di LR II ridotta oppure il LLR ( e il cLLR II) assente. Queste
anomalie sono viste in circa il 50% dei parenti dei pazienti (con il gene di Huntington)
asintomatici. Lampiezza del riflesso H solo lievemente aumentata della corea di H..
Ipercinesie coreiche possono essere presenti in una grande variet di altre diverse condizioni,
che sono denominate comunemente come corea sintomatica. Le informazioni disponibili
suggeriscono che lassenza di LLR II unica per la corea di H. e non avviene nella corea
sintomatica.
Morbo di Parkinson e sindromi Parkinsoniane
Il periodo cutaneo inibitorio (I1) che segue la stimolazione nervosa digitale, ridotta nel
morbo di Parkinson, indicando probabilmente che una inibizione ridotta correlata alla
rigidit parkinsoniana. Il LLR che segue la stimolazione del nervo mediano spesso mostra un
LLR I rinforzato. La relazione di questo reperto con i sintomi del Parkinson non chiara.
Non stata trovata una correlazione con la rigidit, ma stata trovata qualche correlazione
con il tremore dazione, E interessare ricordare che i riflessi cutanee non sempre mostrano
queste componete del LLR II rinforzate.
Il LLR I accentuato nelle sindromi parkinsoniane con mioclono riflesso, vedi la degenerazione
corticobasale usualmente molto pi grande che nel morbo di Parkinson idiopatico ed
sempre accompagnato da un LLR I cutaneo aumentato ( stimolazione del radiale superficiale
o nervi digitali). In questa condizione la combinazione di una sindrome acinetico rigida con
aprassia e una sindrome dellarto alieno e il mioclono riflesso sempre suggestivo per la CBD.
Ma il test di routine dei LLR pu scoprire un rinforzo subclinico del LLR che un ulteriore
importante strumento diagnostico per questa condizione. Cos noi consideriamo questo un test
importante per la CBD. Il mioclono riflesso e specialmente il LLR rinforzato sono trovati
sempre nella CBD, ma possono ancora essere normali in uno stadio molto precoce. La
questione se lLLR I anomalo sia trovato solo nella CBD o se pu esser presente anche in altri
parkinsonismi non idiopatici ancora aperta.
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Disturbi cerebellari e atassia di Friedreich
Nella malattia di Friedriech la maggioranza dei pazienti non ha pi il riflesso H e i LLR a
causa della ridotta conduzione nei nervi periferici. Quelli che hanno ancora i riflessi mostrano
un ritardo della latenza di LLR II rispetto alla latenza del riflesso H. Questo compatibile
con una conduzione ridotta delle colonne dorsali come riconosciuto nella atassia di F. La
risposta del riflesso LLR III aumentata in varie degenerazioni cerebellari suggerendo un
ruolo importante del cervelletto nella generazione di LLR III.
Tremore essenziale
In circa il 40% dei pazienti con tremore essenziale si trova un LLR I accentuato. C
usualmente solo un riflesso accentuato da stimolazione del nervo mediano, non dal nervo
radiale. E stata trovata una associazione statistica tra attivit reciproca alternantesi nei
muscoli antagonisti delle scariche di tremore, ma il significato patofisiologico rimane
sconosciuto.
Distonia
I riflessi da stiramento dei muscoli del polso sono verosimilmente aumentati (componenti
M2/3). Investigazioni pi recenti dei riflessi muscolari elicitati elettricamente , hanno
mostrato una incidenza aumentata di LLR I ingrandito patologicamente e ampiezze ridotte
delle LLR II. Liniezione di tossina botulinica ha portato ad un LLR II persino pi piccolo.
Mioclono
Una delle pi importanti applicazioni dei test dei muscoli delle mani la diagnosi e la
classificazione del mioclono. Si possono separare le differenti forme di mioclono in base dei
criteri clinici ed elettromiografici. I criteri elettrofisiologici includono il test dei LLR , la
valutazione di SEP corticali da stimolazione del mediano e il back averaging dellattivit EEG
per mezzo delle scosse miocloniche spontanee. Tutte le forme di mioclono riflesso hanno un
LLR anormale, non importa se la loro origine sia corticale o sottocorticale. Il pattern pi
comune di rinforzo del LLR I; pu essere presente assieme o senza SEP giganti, e/o una
punta che precede le scosse spontanee miocloniche di circa 15-25 ms. Questo per lo pi
interpretato come indicativo di aumentata eccitabilit della corteccia sensoriali primaria
quando i SEP sono ingranditi, oppure della corteccia motori primaria quando il
backaveraging positivo. In alcuni pazienti aumentato il LLR III invece del LLR I, il che
spesso associato con un ingrandimento delle componente pi tardive dei SEP (N2.P2.N3). In
rari casi, pure il LLR II pu essere ingrandito..
E importante ricordare che alcune forme di mioclono sono difficili da distinguere dai
tremori, Questi casi sono stati etichettati come tremore mioclonico corticale. La maggior parte
di essi hanno un LLR rinforzato.
In conclusione, i riflessi dei muscoli delle mani sono un utile strumento di studio
elettrofisiologico per i disturbi mioclonici o per pazienti con sospetto mioclono.

Anomalie tipiche dei riflessi a lunga latenza e loro significato diagnostico
Anomalie del riflesso Via responsabile del riflesso Tipica lesione e/o malattia
Assente Riflesso H Neuropatia periferica Lesione delle vie periferiche per il riflesso
Riflesso H ingrandito Lesione del tratto corticospinale
o bulbospinale
Varie lesioni lungo la via del motoneurone
centrale
LLR II assente Lesione demielinizzante o assonale
entro larco riflesso centrale di LLR II
Lesione delle vie lemniscali, della corteccia e
tratti corticospinali, corea di Hungtinton
LLR II ritardato Solitamente lesione demielinizzante entro
la via riflessa centrale di LLR II
Lesioni soprattutto demielinizzanti in corso
di S.M.
LLR I ingrandito sconosciuto Mioclono di varia origine, (corticale,
sottocorticale) degenerazione corticobasale,
parkinson, tremore essenziale



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PROTOCOLLI PER I POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSITIVI
Dr. Michelangelo Turazzini - Legnago

INTRODUZIONE

I potenziali evocati somatosensitivi ( SEPs) sono un tipo di potenziali evocati che vengono
generati da impulsi erogati sui nervi periferici attraverso stimoli elettrici, tattili o di altro tipo
quali lattivazione di recettori tendinei, articolari, dolorifici e termici attraverso stimolazione
laser.
Nella pratica clinica sono stati studiati in maniera particolare i SEPs da stimolazione
elettrica di nervi misti o di nervi puramente sensitivi; esistono, infine, i SEPs dermatomerici
cioe ottenuti stimolando la cute o rami sensitivi dipendenti da diversi dermatomeri.
I SEPs permettono di esaminare vari sedi sia a livello del SNP che del SNC includenti i
nervi periferici, le radici nervose, il midollo spinale a vari livelli, il tronco dellencefalo e
lencefalo stesso.
La metodica e di facile applicabilita e ripetibilita, poco costosa, non invasiva e fornisce
importanti informazioni riguardo le funzioni somatosensoriali difficilmente esplorabili
clinicamente.
Le alterazioni dei SEPs non si possono ( se non eccezionalmente) definire malattia-
specifiche , tuttavia possono fornire importanti indicazioni nellidentificare una condizione
morbosa caratterizzata da perdita assonale (solitamente risposte di ampiezza ridotta
o assenti) e/o da demielinizzazione (caratterizzate da un aumento della conduzione);
possono evidenziare alterazioni subcliniche e confermare lassenza di un danno organico.
A seconda del distretto da esaminare e del quesito clinico, gli operatori dovranno scegliere
il montaggio piu idoneo per fornire una risposta adeguata. Per eseguire in maniera
corretta lesame e necessaria una esperienza appropriata per conoscere :
1- linfluenza dei vari parametri di stimolo e di altre variabili sulle risposte
2- le strutture anatomiche e i generatori delle varie risposte evocate
3-il significato clinico ed il correlato patologico che si evidenzia dalle alterazioni delle
risposte evocate
4-i dati normativi e statistici della letteratura e del proprio laboratorio
E consigliabile eseguire almeno 100 esami sotto la supervisione di un esperto che
includano studi sia sui dati normativi che patologici; e infine, necessaria la conoscenza
tecnica degli apparecchi e di tutte le norme di sicurezza e deontologiche.

I SEPs DEGLI ARTI SUPERIORI

I nervi usualmente piu studiati sono stati il nervo ulnare, il nervo radiale e soprattutto il
nervo mediano. Questo ultimo viene stimolato ponendo il catodo tra il tendine del muscolo
palmare lungo e il muscolo flessore radiale del carpo e lanodo 3 cm piu distalmente a
livello del polso; lintensita di stimolazione utilizzata e quella che corrisponde alla soglia
della risposta motrice dei gruppi muscolari innervati dal nervo stimolato. Linsieme delle
risposte ottenute traduce lattivita di fibre mielinizzate di grosso calibro veicolanti
informazioni inerenti la sensibilita epicritica ( lemnisco mediale).La frequenza di stimolo e
consigliata pari o inferiore a 5 Hz, mentre le bande passanti possono essere di 5-2000 Hz
per lattivita EEG e di 20-2000 Hz per gli altri distretti. Limpedenza degli elettrodi
registranti deve essere inferiore a 5Kohm e la durata breve (0,1-0,2 msec). Ogni
registrazione dovrebbe essere costituita dallaveraging di 500 risposte prive di artefatti,
replicata almeno due volte.

RICONOSCIMENTO ED ELETTROGENESI DEI SEPs DEGLI ARTI SUPERIORI

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La stimolazione del nervo mediano al polso permette la registrazione a livello della fossa
sopraclavicolare ( punto di Erb) con riferimento auricolare controlaterale o in Fz di una
risposta trifasica ad una latenza di 9 msec con picco negativo (N 9). Tale segnale da
campo vicino (near-field) riflette lattivazione dei tronchi nervosi del plesso brachiale.
Questa risposta puo essere registrata come potenziale volume condotto anche a livello
cervicale. Dopo essere entrata nel midollo cervicale la volley afferente produce due
potenziali negativi rispettivamente a 11 e 13 msec maggiormente rappresentati a livello
delle apofisi spinose di C5-6 e C7. LN13 e un potenziale stazionario ( non propagato) che
riflette probabilmente lattivazione post-sinaptica dei neuroni delle corna posteriori del
midollo cervicale. Questo potenziale puo essere registrato con opposta polarita nelle
rilevazioni esofagee o utilizzando elettrodi in sede antero-cervicale a dimostrazione della
esistenza di un campo elettrico disposto in senso antero-posteriore. Alcuni autori hanno
suggerito che almeno due generatori separati concorrono alla formazione del potenziale
N13. In particolare sono state evidenziate due sub-componenti di uguale latenza ma
diversa distribuzione spaziale : N13 c cioe cervicale caudale che rifletterebbe lattivita
degli interneuroni delle corna dorsali e lN13 r cioe rostrale che potrebbe originare dai
primi mielomeri cervicali essendo frequentemente preservata nelle lesioni della giunzione
cervico-midollare. AllN13 segue un potenziale positivo far-field sottocorticale a 14 msec di
latenza facilmente rilevabile dagli elettrodi cefalici. Gli studi condotti in varie patologie
collocano lorigine della P14 a livello del lemnisco mediale caudale. Un altra componente
sottocorticale negativa far-field a 18 msec ( N18) si puo registrare con elettrodi posti sullo
scalpo ipsilateralmente al lato di stimolo. Tale potenziale riflette lattivita post-sinaptica
generata da sorgenti a livello del tronco e forse del talamo.
A livello corticale si evidenziano i seguenti complessi :
-complesso N20-P25-N33 che presenta la sua massima espressione nella regione
parietale post-rolandica ( P3-4) controlaterale allo stimolo con riferimento auricolare
sempre controlaterale allo stimolo
-complesso P22-N30 massimamente rappresentato in regione frontale pre-rolandica (C3-
C4) controlaterale allo stimolo con riferimento Au controlaterale.
-complesso positivo-negativo P20-N30 derivando in regione frontale con riferimento Au
controlaterale
-complesso N20-P20 registrabile in P3-4 che rappresenta la sottrazione della traccia
frontale da quella parietale con luso di una referenza cefalica
Lorigine del potenziale N20 parietale post-rolandico sembrerebbe essere a livello della
area 3b, mentre quello della P22 sarebbe situato nella area 4. Infine la P25 e la N30
originerebbero rispettivamente dallarea 1 e dallarea supplementare motoria.
Le componenti tardive corticali P45 e N60 sono meno usate nella pratica clinica.

I SEPs DEGLI ARTI INFERIORI

Il nervo piu studiato e senza dubbio il nervo tibiale posteriore stimolato alla caviglia in
sede retromalleolare posteriore con impulsi elettrici in grado di evocare una debole
contrazione muscolare in flessione dellalluce o essere pari a 2.5-3 volte la soglia sensitiva
in caso di atrofia muscolare o di stimolazione di un nervo sensitivo. La durata dello stimolo
e di 0.1 msec, mentre la frequenza di stimolo consigliata e uguale o inferiore a 5 Hz.
Limpedenza degli elettrodi non deve superare i 5 Kohm ; i segnali cosi raccolti vengono
elaborati da un averager usando una banda passante di 5-2000 Hz per lattivita EEG e di
20-2000 hz per quella proveniente dalla zona lombare. Ogni prova come per gli arti
superiori dovrebbe essere costituita dallaveraging di 500 risposte prive di artefatti,
replicata e sovrapposta per stabilire lattendibilita delle varie componenti.

RICONOSCIMENTO ED ELETTROGENESI DEI SEPs DEGLI ARTI INFERIORI
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Mentre il potenziale raccolto a livello della piega glutea rappresenta il potenziale in
afferenza generato dal nervo ischiatico, i potenziali derivati dalla zona lombo-sacrale sono
caratterizzati da un complesso che inizia con una deflessione positiva ed e seguito da 2
picchi negativi a 18 e 22 msec con un particolare comportamento e distribuzione
topografica. Il primo picco N18 presenta una latenza progressivamente crescente ed e
piu visibile sul distretto lombare inferiore. Viene chiamata componente R (radicolare) e
rappresenta la volley afferente lungo le radici della cauda equina che raggiunge il midollo
spinale a circa T12-L1 (zona di entrata); il secondo picco (N22) e stabile e presenta la
massima ampiezza a livello T10-L1 dove si realizza la fusione tra queste due componenti
in un singolo picco. La N22 o S ( spinale) e verosimilmente un potenziale post-sinaptico
espressione della attivita di cellule interneuronali del midollo lombare. Questo peculiare
comportamento dei potenziali lombo-sacrali puo essere apprezzato solamente utilizzando
derivazioni monopolari e viene occultato nei montaggi bipolari perche lelettrodo di
riferimento non e inerte ma registra anche esso lattivita elettrica.
Una derivazione nella regione medio-frontale (Fz) e sullapofisi spinosa di C6 permette di
registrare un potenziale positivo da campo lontano a circa 30 msec di latenza (P30). Tale
componente e paragonabile alla P14 registrata agli arti superiori. La P30 misura la
conduzione a livello della giunzione cervico-bulbare e linterpicco N22-P30 corrisponde al
tempo di conduzione intraspinale. Anche il potenziale N33 far-field sarebbe generato
sempre a livello della giunzione bulbo-spinale. Le componenti far-field sono seguite da una
serie di potenziali corticali precoci near-field che si distribuiscono in modo peculiare sullo
scalpo: sulle regioni centrali e parietali controlaterali allo stimolo si evidenzia un complesso
con picco negativo iniziale a 37 msec (N37) seguito dalla componente P50 contrapposto
ad un complesso con picco iniziale positivo a 40 msec (P40) seguito da una componente
N50 sulle regioni centrali mediane e omolaterali al lato stimolato.Questa distribuzione
topografica e definita lateralizzazione paradossa poiche il maggiore complesso P40-N50
viene rilevato sullemisfero non attivato. Per un adeguato mappaggio corticale di queste
componenti e raccomandabile limpiego di un elettrodo di riferimento auricolare
omolaterale allo stimolo, poiche alcuni autori hanno mostrato che esso e ininfluente sulle
risposte corticali.

APPLICAZIONI CLINICHE

Il campo applicativo dei SEPs puo essere considerato una estensione ed un ulteriore
approfondimento dei rilievi che emergono dalla obbiettivita e puo rispondere a numerosi
quesiti. E fondamentale che ogni laboratorio sia dotato dei propri Il campo applicativo dei
SEPs puo essere considerato una estensione ed un parametri di normalita per le latenze
assolute , le latenze interpicco e le ampiezze suddivisi per eta ed altezza dei soggetti
esaminati.

SCLEROSI MULTIPLA E MALATTIE DEMIELINIZZANTI

Tutti i potenziali evocati sono esami di prima scelta per valutare la funzionalita delle vie
esaminate a differenza dellimaging che ci fornisce indicazioni prevalentemente
morfologiche. Trovandoci difronte ad una malattia demielinizzante i parametri piu
frequentemente ( ma non esclusivamente) considerati sono le latenze assolute ed
interpicco. E consigliabile studiare la via somatosensitiva a tutti e 4 gli arti anche per
mostrare eventuali alterazioni subcliniche e per monitorare levoluzione della malattia

MALATTIE NEURODEGENERATIVE

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I SEPs sono stati valutati in molte malattie degenerative ( Friedreich, Strumpell-Lorraine,
OPCA, Parkinson, Huntington, Leucodistrofie..) evidenziando la loro importanza nel
valutare lintegrita delle vie lunghe spinali e della corteccia somatosensitiva

MIELOPATIA SPONDILOARTROSICA

In questa patologia i SEPs forniscono indicazioni aggiuntive alle indagini
neuroradiologiche quando e presente una compressione cervicale; in questi casi si usano
montaggi particolari per focalizzare lattenzione su particolari componenti.

SINDROME DEL MIDOLLO ANCORATO

I SEPs del nervo tibiale posteriore sono un indicatore molto sensibile del coinvolgimento
neurologico nei bambini e nei giovani affetti da questa patologia. La severita delle
alterazioni dei SEPs ha una stretta correlazione con la severita del quadro clinico

MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO

I SEPs vengono usati soprattutto nel monitoraggio di interventi correttivi per la scoliosi
vertebrale, nelle lesioni espansive del midollo spinale, nella chirurgia aortica toraco-
addominale ed in quella dei TSA. Essendo scarsamente depressi dai farmaci
anestesiologici i SEPs possono monitorare lintegrita delle strutture midollari durante
lintervento.

MALATTIE CEREBROVASCOLARI

Lo studio ed il monitoraggio in particolare delle componenti corticali precoci puo essere di
aiuto nel quantificare il danno e nel comprendere meglio i meccanismi di eventuale
recupero funzionale.

COMA

I SEPs sono di massima importanza avendo un significato sia diagnostico che predittivo di
esito. Le componenti solitamente piu studiate sono quelle sottocorticali e ad esse viene
spesso associato anche lo studio dei BAEPs.

EPILESSIA

Studiati come esame complementare nelle sindromi miocloniche ( epilessia mioclonica
etc.) dove si evidenziano componenti corticali di grande ampiezza (giganti) dovuti alla
risposta corticale a stimoli somestesici afferenti

I SEPs IN AMBITO PEDIATRICO

Una prima possibile applicazione e la valutazione dello stato di maturazione dei singoli
sistemi somatosensoriali. Le componenti centrali maturano lungo il midollo spinale intorno
ai 5-7 anni di eta mentre le componenti periferiche degli stessi raggiungono i valori
delladulto verso i 3-4 anni di eta. Nei bambini idrocefalici e importante il monitoraggio
delle onde corticali dopo la realizzazione di uno shunt; i SEPs si sono rilevati utili anche
nel coma, nella asfissia perinatale, nelle malattie lisosomiali, nel mioclono corticale, nei
bimbi affetti da HIV.

62
ALTRI

I SEPs sono stati studiati anche nelle radicolopatie L-S, nella stenosi del canale lombare,
nelle sezioni traumatiche midollari, nella IRC, nelle malattie metaboliche quali
distiroidismo, disvitaminosi, diabete mellito.


BIBLIOGRAFIA
1-F-Mauguiere, C.Fischer. Potentiels evoques en neurologie. Encycl Med Chir, Neurologie,17-031-B-10-
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2-F.Mauguiere, T.Allison et al Somatosensory evoked potentials. Recommendations for the Practice of
Clinical Neurophysiology.Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology ;EEG Suppl.52,79-
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4-L.Santoro.A.Perretti, E.Del Giudice. La neurofisiologia clinica: rivalutazione delle indicazioni in eta
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5-A.Arrigo,M.Carreras,D,De Grandis, G.Serra. Elementi di EMG e Neurofisologia clinica. Editore Marrapese,
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6-K.H.Chiappa Evoked Potentials in Clinical Medicine, Philadelphia,Lippincott Raven, 1997
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1998 b , 2: 145-152
8-F.Mauguiere. SEPs : normal responses, abnormal waveforms and clinical applications in neurological
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related Fields, Ivth Edn.William and Wilkins, New York,1999: 1014-1058.
9-Scalaise E. et al Multimodality evoked potentilas as a prognostic tool in term asphyxiated newborns.EEG
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Neurophysiol, 1994,34:229-235.
11- G.Zanette et al. MND with pyramidal tract dysfunction involves the cortical generators of the early
somatosensory evoked potential to tibial nerve stimulation.Neurology 1996,47:932-938.

PROTOCOLLI PER LERG E I PEV

A cura del dr. Raffaele Del Colle - Legnago

ELETTRORETINOGRAMMA

Elettroretinogramma da flash a campo pieno (ERG):
Lelettroretinogramma una risposta di massa della retina allo stimolo visivo. Clinicamente
sono usati due tipi di elettroretinogramma: 1) lelettroretinogramma da flash a campo pieno
(ERG), 2) lelettroretinogramma da pattern (PERG). LERG (o flash-ERG) un test
elettrofisiologico ampiamente usato per valutare lintegrit funzionale della retina e in
modo specifico lo stato dei bastoncelli, coni o entrambi i sistemi di fotorecettori. Nel 1989
stato standardizzato un protocollo di base cosicch le risposte possono essere paragonate
tra loro in tutto il mondo. (Marmor et al. 1990). Sono stati presentati gli standards per 5
risposte comunemente ottenute: 1) una risposta originata dai bastoncelli (nellocchio
adattato alla luce) 2) una risposta massimale nellocchio adattato alla luce 3) potenziali
oscillatori 4) una risposta originata dai coni 5) risposte ottenute da uno stimolo ripetuto
rapidamente (flicker).
TECNOLOGIA DI BASE: Diffusione della luce: Dovrebbe essere usata una stimolazione
a campo pieno, poich con luso di flash focali lilluminazione retinica non sarebbe
uniforme. Elettrodi: Come elettrodi di registrazione sono fortemente raccomandati gli
elettrodi a lente a contatto corneali; per la maggior parte degli autori questo tipo di elettrodi
garantisce registrazioni pi stabili. Gli elettrodi dovrebbero essere trasparenti al centro con
63
unapertura ottica la pi grande possibile, e con un congegno incorporato per tenere le
palpebre aperte. La superficie corneale dovrebbe essere protetta con una soluzione salina
relativamente non viscosa e non irritante. Altri tipi di elettrodi corneali (es. lamine) sono
meno affidabili. E necessaria unanestesia locale per le lenti a contatto mentre non
richiesta per gli altri tipi di elettrodi corneali. Gli elettrodi cutanei di superficie non sono
raccomandati. Gli elettrodi di riferimento possono essere incorporati nel montaggio della
lente a contatto per fare contatto con la congiuntiva (elettrodi bipolari). Elettricamente
questa la configurazione pi stabile; in alternativa gli elettrodi di riferimento possono
essere messi nei pressi del margine temporale dellorbita come riferimento per locchio
corrispondente. Come sito di riferimento stata usata anche la fronte, sebbene ci sia un
rischio teorico di contaminazione del segnale da parte dei potenziali evocati corticali. Altre
posizioni dovrebbero essere evitate.
Elettrodi di terra: un elettrodo cutaneo dovrebbe essere applicato ad un punto indifferente
e connesso alla terra. Si pu applicare alla fronte o allorecchio.
Caratteristiche degli elettrodi cutanei: gli elettrodi cutanei usati come riferimento o terra
dovrebbero avere una resistenza minore o uguale a 10 kOhms. Bisognerebbe pulire la
cute e usare una pasta conduttrice per assicurare una buona connessione elettrica.
Stabilit degli elettrodi: Qualunque elettrodo corneale o di riferimento sia usato, il voltaggio
di base in assenza di stimolazione luminosa dovrebbe essere stabile.
Pulizia degli elettrodi: E necessario pulire o sterilizzare gli elettrodi dopo ogni uso per
prevenire la trasmissione di agenti infettivi.
Stimolo: lo standard prevede uno stimolo di breve durata (5 msec.) prodotto da lampade
stroboscopiche la cui temperatura intorno a 7000 K. Lenergia dello stimolo dovrebbe
variare tra 1,5-3 cd/m2/sec. (candele al secondo per metro quadro). La luminanza del
background dovrebbe variare tra 17-34 cd/m2.
Banda passante: 0,3-300 Hz.

PROTOCOLLO CLINICO: Dilatazione pupillare: raccomandiamo che le pupille siano
dilatate al massimo per tutte le registrazioni dellERG. Adattamento iniziale al buio: E
necessario un adattamento al buio di almeno 20 minuti per ottenere una condizione
fisiologica relativamente stabile e risposte scotopiche relativamente massimali. Fissazione:
Un punto di fissazione utile ma non essenziale. In assenza di fissazione, i pazienti
devono essere istruiti a guardare avanti e a non muovere gli occhi. Risposte specifiche:
Risposta scotopica: deve essere la prima risposta ad essere registrata dopo ladattamento
al buio, poich la pi sensibile alladattamento alla luce. Si utilizza un flash di luce bianca
con un intervallo minimo di 2 secondi tra uno stimolo e laltro. Risposta di massima
ampiezza: una risposta mista fotopica e scotopica ed ottenuta con il flash standard
nellocchio adattato al buio con stimoli intervallati di almeno 10 secondi. Potenziali
oscillatori: vengono registrati nellocchio adattato al buio con i seguenti filtri: 75-100 Hz
per le basse frequenze, 300 Hz ed oltre per le alte frequenze. Per una standardizzazione
ottimale della risposta si raccomanda di utilizzare una frequenza di 1 stimolo ogni 15
secondi e di valutare solo le risposte mediate successivamente alla prima. Risposta
fotopica al singolo flash: per ottenere tale risposta necessario sopprimere lattivit
scotopica con una luminanza del background di 17-34 cd.cm2, mantenuta per almeno 10
minuti prima di effettuare la registrazione dellERG in quanto la risposta dei coni pu
aumentare in tale periodo.

Risposta flicker: ottenuta con uno stimolo flash standard in condizioni di adattamento
alla luce e quindi con luminanza standard dello sfondo per sopprimere lattivit dei
bastoncelli. Si raccomanda di usare una frequenza di 30 stimolazioni al secondo e di
valutare il tracciato dopo stabilizzazione della risposta.

64
PROTOCOLLI PER LELETTRORETINOGRAMMA DA PATTERN E I POTENZIALI
EVOCATI VISIVI.

I neuroni del sistema visivo presentano caratteristiche differenti di risposta in funzione
delle propriet spaziali dello stimolo. Infatti uno stimolo informale idoneo ad eccitare
prevalentemente i fotorecettori, mentre meno idoneo per le cellule bipolari e
scarsamente efficace per le cellule ganglionari e quelle della corteccia visiva il cui campo
recettivo suddiviso in aree adiacenti eccitatorie e inibitorie. Lo stimolo a contenuto di
forma invece altamente efficace alla stimolazione dei neuroni con campo recettivo
antagonista. I neuroni corticali rispondono ad uno stimolo alternato in contrasto, di
opportuno orientamento e frequenza spaziale. Lo stimolo pattern rappresenta quindi lo
stimolo adeguato a determinare una risposta delle cellule ganglionari e dellarea corticale
visiva in quanto queste strutture nervose sono sensibili alla struttura spaziale di uno
stimolo visivo, mentre non rispondono ad una semplice variazione di luminanza.
TECNOLOGIA DI BASE:
Stimolo pattern: Le modalit pi usate nella stimolazione a contenuto di forma sono le
barre e la scacchiera. Tipo di presentazione: i pi usati sono la presentazione flash che
consiste nellilluminare il pattern mediante un flash stroboscopico in modo intermittente, la
stimolazione onset-offset che consiste nel presentare in sostituzione di un campo
omogeneo non strutturato un pattern della stessa luminosit totale e la presentazione
reversal che consiste nellinversione della fase spaziale del pattern.
Frequenza spaziale: La frequenza spaziale definita come numero di cicli per grado di
angolo visivo sotteso dallocchio dellosservatore. La grandezza di ogni singolo check ha
unimportanza non indifferente nella genesi della risposta visiva: elementi piccoli stimolano
recettori sensibili ai margini, mentre elementi grandi stimolano, almeno parzialmente,
recettori sensibili alla variazione di luminanza. Le dimensioni dei singoli elementi del
pattern in caso di scacchiera devono essere misurate in angolo visivo, espresso in gradi e
minuti darco. Per scacchi di dimensioni minori di 1 langolo visivo dato dalla formula:
= (3450 x W) / D, dove langolo visivo in minuti darco, W il lato dello scacco in mm e D
la distanza del pattern dallapice corneale in mm. Quindi conoscendo il lato dello scacco e
langolo visivo, la distanza pu essere calcolata con la formula: D = (3450 x W) / .
Frequenza temporale: la frequenza di presentazione del pattern si riferisce al numero degli
stimoli per unit di tempo. La frequenza di stimolo espressa in Herz e rappresenta il
numero dei cicli completi di presentazione dello stimolo per secondo. Per esempio un
pattern reversal alla frequenza temporale di 4 Hz indica 8 inversioni del pattern per
secondo (cio uno stimolo ogni 125 ms). La risposta transiente si ottiene con basse
frequenze (generalmente sotto i 3 Hz) e permette al sistema stimolato di ripristinare la
propria attivit basale prima del successivo stimolo, mentre la risposta stazionaria (steady-
state) si ottiene a frequenze elevate, generalmente sopra i 6 Hz, tali da far oscillare il
sistema stimolato alla stessa frequenza di stimolazione. La risposta transiente viene
analizzata nel dominio dei tempi misurando lampiezza e la latenza delle varie componenti,
mentre la risposta stazionaria viene analizzata nel dominio delle frequenze, cio in termini
di analisi di Fourier.
Luminanza: la luminanza degli elementi del pattern e la luminanza globale del campo
stimolato possono essere misurate in candele per metroq. (cd/m2). La luminanza globale
del campo misurata da un fotometro.

La riduzione della luminanza del campo di stimolazione determina un aumento di latenza e
una riduzione di ampiezza dei potenziali elettrici retinici e corticali.
Contrasto: Il contrasto la differenza di luminanza tra la parte chiara e quella scura del
pattern. Si esprime in percentuale.
65
Elettrodi: Sono raccomandati elettrodi a disco standard per EEG. Lelettrodo attivo va
posto a 4-5 cm sopra linion in posizione mediana, lungo una linea che unisce questultimo
al vertice dello scalpo (Oz). Lelettrodo di riferimento pu essere fissato in sede auricolare
oppure nella regione frontale (Fpz). Lelettrodo di terra pu essere piazzato al vertice (Cz).
Limpedenza degli elettrodi dovrebbe essere meno di 5000 .
Apparato di registrazione: La banda passante del sistema registrante dovrebbe essere fra
1-250 Hz. Il sistema dovrebbe comprendere un software con le seguenti procedure:
filtraggio digitale, averaging, analisi di Fourier. Dovrebbe essere altres compreso uno
scarto automatico (reject) degli artefatti.
Protocollo clinico: Si raccomanda che ogni laboratorio sviluppi protocolli per i vari
problemi clinici. Si raccomanda anche luso, a seconda dei casi, di differenti tipi di stimolo.
Il pattern reversal, per esempio, pu essere usato nel sospetto di neurite ottica. In caso di
PEV anormali, se la diagnosi differenziale comprende patologie del nervo ottico e della
macula, si raccomanda la registrazione simultanea del PERG (ERG da pattern) e del PEV.
Un PERG normale in presenza di un PEV chiaramente anormale suggerisce che la
disfunzione localizzata oltre la retina. Durante la stimolazione pattern deve essere
stabilito un punto di fissazione. Prima dellinizio della registrazione deve essere
determinato il diametro pupillare e lacuit visiva di ciascun occhio. Devono essere portate
appropriate lenti correttive per compensare difetti di rifrazione. La presenza di questi infatti
comporta un aumento della latenza dei PEV (Celesia, 1992, Celesia e Brigell, 1990). Le
pupille non dovrebbero essere dilatate per prevenire uninterferenza con laccomodazione.

Valutazione dei PEV: I PEV transienti consistono di una serie di onde di polarit alternata.
Dovrebbero essere misurate sia lampiezza che la latenza del picco per le componenti pi
comuni delle onde. Per i PEV da pattern reversal le onde da misurare sono la N70 e la
P100.
Valori normativi: raccomandiamo che ogni laboratorio stabilisca i propri valori normali. I
dati normativi di altri laboratori possono essere utilizzati solo se sono impiegati gli stessi
sistemi di stimolazione e di registrazione e dopo aver testato la validit dei dati adottati
confrontandoli con 10 soggetti reclutati in loco. I valori dei due gruppi devono essere simili.
I valori normativi sono influenzati dallet e dal sesso. Bisognerebbe quindi raccogliere i
dati di 20 soggetti dei due sessi per ciascuna decade.
Referto: Tutti i referti dovrebbero riportare informazioni riguardo a: generalit del paziente,
stato clinico, dati tecnici, valori normativi, risultati, interpretazione. Dovrebbero essere
incluse le seguenti informazioni sulla visione del paziente: a) lacuit visiva con eventuali
lenti correttive b) il diametro delle pupille in mm c) eventuali difetti del campo visivo d) la
capacit di fissazione e) stato dei mezzi diottrici (es. presenza o assenza di cataratta,
opacit corneali o altri problemi che possono interferire con la visualizzazione del pattern).
Per quanto riguarda linterpretazione, opportuno ricordare che i dati dei PEV sono
subordinati allesame neuroftalmologico. Per esempio un aumento di latenza della P100
limitata ad un occhio pu indicare una disfunzione delle vie ottiche solo quando un
appropriato esame oftalmologico abbia escluso patologie oculari o retiniche.
Registrazione: banda passante: 1-250 (300) Hz. Montaggio: Oz-Fpz, Oz-A1-A2. Terra: Cz.
Tempo di analisi: 250 ms. Averaging: 100 risposte. Devono essere ottenute almeno 2
registrazioni in averaging per verificare la riproducibilit dei risultati. Tempo di analisi per i
PEV steady-state: 2 s.


Caratteristiche dello stimolo: a) contrasto 60-95% b) grandezza del campo pieno maggiore
di 8 c) grandezza degli elementi del pattern: 14-16, 28-32, 56-64. Una grandezza
inferiore a 14-16 ottimale per stimolare la fovea ma risente molto dei cambiamenti
dellacuit visiva. I pattern di dimensioni pi grandi possono stimolare la regione
66
parafoveale cosicch danno risposte normali in caso di disfunzione foveale d) frequenza di
presentazione del pattern: per i transient PEV la frequenza preferibile 1 Hz (un reversal
ogni 500 ms), per i PEV steady-state la frequenza suggerita 4 o 8 Hz (frequenza di
reversal di 8 o 16 rispettivamente) e) la luminanza media del centro del campo dovrebbe
essere almeno 50 cd/m2 f) la luminanza del background dovrebbe essere strettamente
correlata alla luminanza media del campo.
Quando si rileva unanomalia dei PEV bisognerebbe specificare se questa presente con
tutte le dimensioni del pattern usate o solo con una o due di esse. Si suggerisce inoltre, in
questi casi, di registrare simultaneamente i PERG e i PEV per meglio delineare la
localizzazione dellanomalia. Per esempio, in caso di demielinizzazione del nervo ottico, i
PERG sono normali mentre i PEV sono aumentati di latenza.

ELETTRORETINOGRAMMA DA PATTERN (PERG): Il PERG usato per monitorare
lintegrit funzionale della parte prossimale della retina. La maggior parte degli Autori
concorda che il PERG sia generato dalle cellule ganglionari della retina e forse dalle
cellule amacrine. Lo stimolo visivo utilizzato identico al PEV da pattern (scacchi o
barre).
Elettrodi: possono essere usati elettrodi corneali a contatto o elettrodi congiuntivali (tipo
gold foil). Gli elettrodi cutanei riducono fortemente lampiezza del PERG e quindi non
dovrebbero essere usati. Lelettrodo di riferimento pu essere incorporato nello specolo
della lente a contatto oppure pu essere un elettrodo cutaneo posizionato nel canto
esterno dellocchio corrispondente. Non dovrebbe essere usato il lobo dellorecchio come
riferimento, poich si possono registrare potenziali corticali. Lelettrodo di terra deve
essere posizionato sullo scalpo (fronte, vertice, orecchio). Per evitare abrasioni corneali, si
raccomanda di non lasciare la lente a contatto nellocchio per pi di 30 minuti.
Misura del PERG: Tradizionalmente gli ERG vengono registrati con il picco positivo verso
lalto e si usa una nomenclatura caratterizzata da lettere dellalfabeto da a a d. La prima
piccola onda negativa viene denominata quindi onda a, seguita dallonda b e dallonda c.
Anche nel caso del PERG importante che ogni laboratorio abbia i propri dati normativi.

Protocollo suggerito: Si raccomanda di di registrare i PERG quando i PEV risultano
anormali. E preferibile registrare simultaneamente i PEV e i PERG. Registrazione: la
banda passante dovrebbe essere tra 1-500 Hz. Montaggio: Oz-Fpz (PEV), elettrodo ERG-
riferimento (PERG). Elettrodo di terra: Cz. Tempo di analisi: 250 ms con averaging di 100
tracce. Interpretazione dei risultati: un PERG anormale pu indicare una disfunzione della
parte prossimale della retina, mentre un PERG normale con PEV anomali suggerisce che
lanomalia riguarda il nervo ottico o le vie visive.


POTENZIALI EVOCATI ACUSTICI (BAEPs)

(VEDI LE LINEE GUIDA DELLA
FEDERAZIONE INTERNAZIONALE DI NEUROFISIOLOGIA CLINICA 99)

I Potenziali Evocati Acustici (BAEPs) possono essere ottenuti facilmente nella maggior
parte dei pazienti, inclusi quelli sedati o comatosi nei quali non pu essere eseguito un
esame audiometrico. Infatti i potenziali di migliore qualit sono spesso ottenuti in
condizioni di sonno o sedazione. I BAEPs possono essere registrati anche in caso di lieve
o moderata ipoacusia ma possono essere assenti in caso di grave ipoacusia.
67
I BAEPs sono tipicamente evocati da brevi stimoli click prodotti da un trasduttore
acustico con impulsi elettrici ad onda quadra di breve durata (es. 100 s). La risultante
dello stimolo una serie di onde acustiche di alcuni millisecondi di durata.
Registrazione: gli elettrodi registranti per i BAEPs dovrebbero essere posizionati ad
entrambi i lobi auricolari con riferimento in Cz. Montaggio: Canale 1: Cz-A1(orecchio
ipsilaterale), Canale 2: Cz-Ac (orecchio controlaterale). La banda passante dovrebbe
essere 100-3000 Hz; talora per potrebbe esserci unattenuazione della IV e V onda per
cui alcuni Autori preferiscono un filtro passa-alto a 10-30 Hz, che non interferisce
sullampiezza della IV e V onda. Il tempo di analisi di 10 ms, con media di 2000 risposte.
Vanno eseguite 2-3 registrazioni separate che devono essere superimposte per
accertarne la riproducibilit. I valori di latenza misurati in due registrazioni separate non
devono essere di differenza superiore a 0.10 ms. Analogamente i valori di ampiezza non
devono superare la differenza del 10%.
Principali picchi e loro identificazione: I BAEPs consistono di 5-8 picchi positivi,
generalmente etichettati con numeri Romani. I picchi I-V sono quelli di maggior interesse
clinico ; i picchi VI-VIII sono piuttosto variabili e quindi non vengono usati clinicamente.
Onda I: questonda generata dalla porzione del nervo acustico entro la coclea. Pazienti
con funzione cocleare conservata dovrebbero mantenere londa I. Londa I spesso
presente come unica componente del BAEP in caso di morte cerebrale.
Onda II: Questonda generata dalla porzione prossimale del nervo acustico nei pressi del
nucleo cocleare e pu essere conservata nei casi di brainstem death. Essa pu essere
scarsamente definita in alcuni adulti e nella maggior parte dei neonati. Spesso appare
come un piccolo picco tra le onde I e III. E spesso pi pronunciata nel canale
controlaterale dove pu essere fusa con londa III (complesso II-III).
Onda III: Questonda probabilmente generata nella parte inferiore del ponte; nel canale
controlaterale appare spesso pi piccola e pi precoce rispetto al canale ipsilaterale.
Onde IV e V: I generatori di queste onde probabilmente sono a livello della parte superiore
del ponte o della parte inferiore del mesencefalo nel lemnisco laterale. Le onde IV e V
possono essere fuse insieme formando il complesso IV-V onda nel canale di registrazione
ipsilaterale. Questo complesso pu variare tra: a) 2 picchi vicini ma ancora visibilmente
separati e b) un singolo picco con completa fusione. Nel canale controlaterale il IV e il V
picco tendono ad essere pi separati, con la IV onda un po' pi precoce e la V onda un po'
pi tardiva rispetto al canale ipsilaterale.

Interpretazione dei BAEPs:
Intervallo interpicco I-V: rappresenta la conduzione del nervo acustico attraverso il ponte
fino al mesencefalo. Pu essere allungato in diverse patologie, con danno focale
(demielinizzazione, ischemia, tumori) o lesioni diffuse (processi degenerativi, danno post-
ipossico ecc.). Il limite superiore per linterpicco I-V 4,5 ms. Questo limite un po' pi
basso per le giovani donne e un po' pi alto per gli uomini di et superiore a 70 anni.
Lasimmetria tra i due lati non deve essere superiore a 0,5 ms.
Intervallo interpicco I-III: rappresenta la conduzione della porzione cocleare del nervo
acustico attraverso lo spazio subaracnoideo fino alla parte centrale del ponte inferiore.
Questa parte della via acustica suscettibile a tumori, flogosi o altre patologie che
interessano la parte prossimale del nervo acustico o la giunzione bulbo-pontina dove
lottavo nervo cranico entra nel tronco encefalico, oppure la parte inferiore del ponte
attorno al corpo trapezoide. Il pi tipico rallentamento dellinterpicco I-III causato da
neurinomi del nervo acustico o altre neoplasie dellangolo ponto-cerebellare. Anche
infiammazioni dello spazio subaracnoideo possono allungare linterpicco I-III (emorragia
subaracnoidea, meningite, sindrome di Guillain-Barr). Il limite normale superiore per
linterpicco I-III circa 2,5 ms. Lasimmetria tra i lati non deve essere superiore a 0,5 ms.
68
Intervallo III-V: riflette la conduzione dalla parte inferiore a quella superiore del ponte e il
tegmento. Il limite normale superiore circa 2,4 ms. Lasimmetria tra i due lati non deve
essere superiore a 0,5 ms. Un allungamento dellinterpicco III-V non considerato
anormale a meno che anche lintervallo I-V o la ratio di ampiezza V/I siano anche
anormali.
Ratio di ampiezza V/I: lampiezza assoluta dei picchi dei BAEPs varia largamente nei
soggetti normali. Per questo pu essere utile calcolare la ratio delle ampiezze.
Normalmente si confronta il complesso IV-V (o la V onda in caso di fusione) con londa I.
La ratio di ampiezza V/I dovrebbe essere compresa tra 50-300%. Quando la ratio
inferiore al 50% il complesso IV-V sicuramente ipovoltato. In questo caso bisogna
sospettare una patologia che ha diminuito lampiezza del complesso IV-V senza interferire
con le latenze. Quando la ratio superiore al 300% londa I considerata ipovoltata. Ci
impone il sospetto clinico di un danno acustico periferico.
Latenze assolute: la latenza assoluta dellonda V normalmente inferiore a 6,4 ms.
Lasimmetria destra-sinistra 0,5 ms o meno. Lassenza delle onde I-IV con onda V di
latenza aumentata suggerisce una perdita delludito. Londa I ha una latenza di circa 1,75
ms ma pu essere anche superiore a 2,2 ms in soggetti normali. Lasimmetria destra-
sinistra 0,3 ms o meno. Unanomalia dellonda I suggerisce un disturbo delludito
piuttosto che una disfunzione del tronco encefalico.


PROTOCOLLO PER LA VIDEO-REGISTRAZIONE IN
NEUROFISIOLOGIA E NEI DISTURBI DEL MOVIMENTO

Franco Valzania, Andrea Tropeani
Divisione di Neurologia Ospedale Bellaria - Bologna

PRELIMINARI:
Richiedere il consenso alla ripresa video.
Inquadrare con la telecamera un cartello con le iniziali del paziente la data e
l'eventuale posizione nellalbero genealogico (per 5 sec.).

OSSERVAZIONE A RIPOSO - OBIETTIVO:
RILEVAMENTO MOVIMENTI INVOLONTARI
POSTURE ANORMALI.

Paziente disteso sul lettino in posizione di riposo, ad occhi chiusi.
Paziente seduto rilassato, con le mani sulle cosce, arti superiori ed inferiori ben visibili,
a piedi nudi.
Zoom della telecamera sui piedi e lentamente si scorre tutto il corpo, fermandosi con lo
zoom in alto sul viso.

PROVE DI ATTIVAZIONE - OBIETTIVO:
ANALISI DI EVENTUALI MOVIMENTI INVOLONTARI
BRADICINESIA
DISMETRIA

Bocca aperta, lingua in fuori, movimento a destra e a sinistra, movimento di protrusione
e retrazione rapida.
Zoom sugli occhi, comando di chiusura e apertura, movimento di inseguimento di una
mira.
69
Mingazzini con il palmo delle mani in basso e poi con il palmo rivolto verso l'alto.
Posizionare braccia e mani davanti al torace, con le dita pi vicine possibili evitando
che si tocchino.
Arti superiori (valutare separatamente ciascuna mano): braccio in estensione pugno
chiuso, aprire e chiudere per 5 volte; finger taps (battere indice e pollice tra loro) per 10
volte; frullare la mano per 10 volte.
Prova indice-naso (con lAS in estensione davanti la telecamera), 5 volte ad occhi
aperti e 5 volte ad occhi chiusi.
Zoom della telecamera sui piedi: (valutazione separata di ciascun piede) battere con la
pianta del piede per 5 volte sul pavimento; tallone appoggiato a terra battere per 5
volte le dita; battere per 5 volte in modo alterno tallone e le dita.

LETTURA E FONAZIONE OBIETTIVO: INDIVIDUAZIONE DI
DISARTRIA
AFASIA
IPOFONIA
IPOMIMIA FACCIALE

Lettura degli scioglilingua:
- Al crepuscolo, uno scrittore screditato in crisi, scriveva a crepacuore, sulla scrostata
scrivania, lincrescioso necrologio di Crispino Crispi, sgranocchiando croccanti e
crocchette.
- Estremamente strano lo stridente stridio che proviene dallestremit delleremo.
- Il cappello del capitano di canapa.
- Il giovane Gigi giace su un giaciglio giallo.
- La cintura di ciniglia costa cinquemila lire.
Eseguire i seguenti comandi
- Contare fino a 10.
- Ripetere le lettere dellalfabeto dall A alla N.
- Dopo un profondo respiro pronunciare eeeee per 5 secondi.
- Dopo un profondo respiro pronunciare aaaaa per 5 secondi.
- Dopo un profondo respiro pronunciare zzzzz per 5 secondi.
- Dopo un profondo respiro pronunciare sssss per 5 secondi.
- Ripetere: CA - CA - CA
- Ripetere: TA - TA - TA
- Ripetere: BA - BA - BA
- Ripetere: SA - SA - SA

PROVA DI ABILITA' MANUALE OBIETTIVO: VALUTARE
MOVIMENTI INVOLONTARI
BRADICINESIA
APRASSIA
Tenere in ciascuna mano un bicchiere di cui uno riempito dacqua fino a met. Versare
il contenuto in quello vuoto senza far toccare i due bicchieri (ripetere la manovra due
volte).

PROVE PER LA VALUTAZIONE DI ANOMALIE DI:
POSTURA
EQUILIBRIO
DEAMBULAZIONE
A braccia incrociate il paziente si alza dalla sedia.
70
In piedi e a braccia rilasciate effettua una rotazione di 360, fermandosi ogni 90.
Pull test (il pz. viene tirato indietro dalle spalle).
Marcia: camminare per tre volte avanti e indietro lungo lasse maggiore della stanza,
zoom con la telecamera sulle varie parti del corpo specie braccia e gambe (una
ripresa laterale ed una frontale).

PROVE DI SCRITTURA - OBIETTIVO: OSSERVAZIONE DI
MOVIMENTI ANORMALI
BRADICINESIA
MICROGRAFIA
In posizione seduta e su un tavolino iniziare a scrivere con la mano dominante: prima
la frase indicata sul foglio (non in stampatello); poi disegnare la linea di elle (per due
volte, senza fermarsi e senza staccare la mano dal foglio); partendo dal centro e
rimanendo allinterno delle linee della spirale, unire i due punti indicati (con la mano
sollevata dal piano del tavolo); unire con una linea i due punti allestremit del foglio
rimanendo allinterno dei due binari (mano sollevata dal piano del tavolino).
Ripetere le stesse prove di scrittura con la mano non dominante.

STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA

Valzania F., Nassetti S.A., Bisulli A.
Dipartimento di Neuroscienze-Ospedale Bellaria (Bologna)

Nella storia della Fisica il concetto di magnetismo ha accompagnato di pari passo quello di
elettricit. Faraday per primo coni il termine di campo magnetico (1831) fissando le due
leggi fondamentali dellelettromagnetismo moderno: 1) Un circuito in grado di modificare il
proprio campo magnetico genera nel mezzo circostante una corrente elettrica (corrente
elettrica indotta) 2) Lintensit della corrente indotta proporzionale alla rapidit con cui
varia il campo magnetico.
Nonostante tali conoscenze fossero state acquisite da tempo, a differenza delle tecniche
elettrodiagnostiche che si sono affermate gi dalla fine del secolo scorso, lutilizzo dei
campi magnetici per obiettivi clinici avvenuto solo negli ultimi anni.
Nel 1980, Morton e Merton hanno ottenuto la stimolazione corticale transcranica
applicando un campo elettrico ad alto voltaggio sullo scalpo. Tale metodica stata
successivamente perfezionata e modificata in alcuni aspetti tecnici conservando tuttavia
una caratteristica essenziale che ne impediva lutilizzazione clinica ordinaria: ovvero il fatto
di essere estremamente dolorosa per il paziente. Al contrario della stimolazione elettrica,
lapplicazione di campi magnetici a tessuti eccitabili ne consente lattivazione senza
dolore, non essendo lo stimolo magnetico in grado di eccitare i recettori per il dolore
presenti sullo scalpo.
Lo stimolatore magnetico consiste di due componenti: un generatore di impulsi di corrente
ad elevata intensit (5000 Ampre o pi) ed un apparato di stimolazione da posizionare
sullo scalpo, costituito di una spira metallica (coil) di forma circolare o a 8, in grado di
generare un campo magnetico di 1,5-2,0 Tesla. Lo stimolatore magnetico lavora caricando
uno o pi condensatori e trasferendo, quando lo stimolo richiesto, lenergia dal
condensatore al coil. Tale corrente produce un campo magnetico che, passando
relativamente immodificato attraverso i tessuti della testa, induce nel tessuto cerebrale un
pi debole campo elettrico; allo scopo di produrre una corrente sufficiente per
depolarizzare i neuroni corticali, il flusso che passa attraverso il coil deve, in pochi
microsecondi, iniziare e finire o invertire la sua direzione e avere una potenza di almeno 5
Mwatts. Il campo magnetico prodotto dallo stimolo tende a decadere in relazione alla
71
distanza del coil ed quindi in grado di eccitare direttamente neuroni in un raggio di 2-4
cm. Pertanto, molti degli effetti prodotti sono riferibili ad attivazione indiretta, trans-
sinaptica, di popolazioni neuronali collocate in sedi diverse (aree corticali contigue o
associate, strutture sottocorticali).

Lapplicazione di uno stimolo magnetico alla corteccia motoria, determina una risposta muscolare
sullemisoma controlaterale allemisfero stimolato, registrabile con elettrodi di superficie, definita
Potenziale Evocato Motorio (PEM). Tale risposta evocabile su qualsiasi muscolo variando la
posizione del coil sullo scalpo. Il setting di registrazione quello utilizzato per lo studio della
conduzione dei nervi motori, con una banda passante di 50-10000 Hz, una velocit di scorrimento
della traccia di 5 ms/div (50 ms/div per il periodo silente), una sensibilit di 100uV per lo studio della
soglia e del PEM da stimolazione radicolare e di 200 uV - 2 mV per il PEM corticale

Per lo studio del SISTEMA CORTICO-SPINALE si prendono in considerazione i
seguenti parametri:

1. SOGLIA di ATTIVAZIONE CORTICALE (SAC): rappresenta lintensit di
stimolazione sufficiente ad ottenere almeno il 50% delle risposte di ampiezza
superiore a 50 microVolt. Questo parametro pu essere variabile, essendo
influenzato dal posizionamento del coil e dal grado di rilassamento muscolare.
Infatti, quando il muscolo rilassato si parla di SAC a riposo, quando invece il
muscolo contratto abbiamo una facilitazione del PEM e quindi un
abbassamento della SAC e parliamo di SAC attivata.
2. LATENZA del PEM: il tempo trascorso dallinizio dello stimolo magnetico alla
comparsa del PEM. Questo un parametro ampiamente utilizzato nella pratica
clinica, adatto alla valutazione delle vie motorie centrali. I valori fisiologici
registrati dal muscolo abduttore del pollice sono di 22-25 msec con muscolo
rilassato e di 19-21 msec con preattivazione muscolare.
3. AMPIEZZA del PEM: definita come differenza fra il picco positivo e quello
negativo ( dellordine di qualche milliVolt ed aumenta passando dalla
condizione di riposo muscolare a quella di contrazione).
4. TEMPO di CONDUZIONE CENTRALE (TCC): rappresenta la differenza fra la
latenza del potenziale motorio evocato dalla stimolazione corticale e la latenza
del potenziale motorio evocato dalla stimolazione cervicale per larto superiore o
lombare per larto inferiore.

Lo studio dei CIRCUITI INTRA-CORTICALI avviene tramite:
PERIODO SILENTE CORTICALE (PSC): misura la durata dellinibizione
dellattivit elettromiografica che segue il PEM ottenuto in corso di contrazione
muscolare. La sua durata aumenta a seconda del muscolo target in senso
prossimo-distale (nel soggetto sano circa 100 ms per il deltoide e 180-200 ms
per i muscoli della mano) e allaumentare dellintensit di stimolazione. Alcuni
autori hanno dimostrato che la prima parte del PSC dovuta a meccanismi
spinali (iperpolarizzazione e inibizione ricorrente dei motoneuroni spinali),
mentre la seconda parte prodotta principalmente da meccanismi inibitori
corticali.
TECNICA del DOPPIO STIMOLO: usando due stimoli magnetici in sequenza,
distanziati ad intervalli di tempo variabili, possibile valutare, in base
allampiezza del PEM ottenuto con il secondo stimolo (stimolo test), lentit
delleffetto, eccitatorio o inibitorio, del primo stimolo (stimolo condizionante). Le
caratteristiche di intensit e degli intervalli inter-stimolo (IIS) nella tecnica del
doppio stimolo, dipendono dalle popolazioni neuronali che si vogliono studiare,
ciascuna delle quali viene attivata per particolari intensit e per un certo tempo
(da 1-2 a 200 ms) dopo lo stimolo.
72

Fin dalle prime osservazioni le risposte muscolari ottenute con la Stimolazione Magnetica
Transcranica (SMT) presentavano, rispetto a quelle evocate con la stimolazione elettrica,
un ritardo di latenza (1-2 msec per i muscoli della mano). Tale differenza spiegabile in
virt del fatto che il campo elettrico, grazie alla sua direzione perpendicolare alla corteccia,
attiva direttamente i neuroni piramidali a livello assonale. Diversamente, il campo elettrico
indotto da stimolo magnetico orientato tangenzialmente alla corteccia motoria e, almeno
ad intensit non elevatissima, in grado di depolarizzare preferibilmente popolazioni di
interneuroni disposti in tal senso e presinaptici rispetto alle cellule piramidali, che vengono
quindi attivate in via indiretta.
Per questo meccanismo di attivazione corticale la SMT si propone, nonostante
alcuni limiti tecnici e di interpretazione, come metodica di studio non solo del
sistema cortico-spinale ma anche di popolazioni neuronali appartenenti ad aree
motorie associative (supplementare e premotoria), che sappiamo svolgere una
funzione importante, in gran parte mal conosciuta, nel controllo del movimento.


PROTOCOLLI: ASPETTI STATISTICO-EPIDEMIOLOGICI

L. Motti* , P.Zannoni**
*Neurologia Az. Osp.S.M.Nuova Reggio Emilia
**Ufficio Statistica Az. Osp.S.M.Nuova Reggio Emilia


La STATISTICA puo' essere definita come un insieme di metodi per apprendere
dall'esperienza ; solitamente espressa sotto forma di rappresentazioni numeriche
derivate da misurazioni atte a rilevare le variazioni individuali.
Molto stato scritto dell'uso ed applicazione delle leggi statistiche in Medicina
quasi sempre applicando le basi statistiche alla ricerca o alla epidemiologia clinica.
In effetti l'applicazione dei concetti statistici di base e lo stesso linguaggio (statistico) viene
utilizzato nella pratica quotidiana anche in neurofisiologia clinica.

Gli argomenti principali della statistica si riconducono a :
STATISTICA DESCRITTIVA ed alla STATISTICA INFERENZIALE.
La branca della statistica moderna che piu' rilevante per la medicina clinica la
statistica inferenziale che ha a che fare con le basi logiche per mezzo delle quali si
possono trarre pertinenti conclusioni riguardanti le popolazioni a partire da risultati
forniti da un CAMPIONE. Questo concetto di inferenza dal campione alla
popolazione si basa sulla teoria matematica della probabilita': in realt questo non
implica che una persona debba conoscere ed avere dimestichezza con la teoria
matematica al fine di usare i metodi statistici in modo adeguato. E' sufficiente
conoscere la metodologia, gli assunti basilari per mezzo dei quali le tecniche
possono essere validamente usate e, cio' che piu' importante, interpretare i
risultati in modo appropriato.
In tutti i laboratori di Neurofisiologia si usa la statistica inferenziale; la conclusione
dei nostri tests neurofisiologici si riferisce a dei valori normativi che sottendono un
lavoro di campionamento della popolazione sana, vale a dire che un nostro esame
CAMPIONE si confronta con una POPOLAZIONE CAMPIONATA che rappresenta la
POPOLAZIONE OBIETTIVO (SANI).

Modi per estrarre un campione
73
La caratteristica principale di un campione rappresentativo consiste nel fatto che
tutti i membri della popolazione dalla quale estratto hanno avuto la stessa
probabilita' di essere inclusi nel campione.
1. CAMPIONE CASUALE O PROBABILISTICO
2. CAMPIONE STRATIFICATO.
3. STRATIFICAZIONE PONDERATA
4. CAMPIONAMENTO IN STADI SUCCESSIVI
5. CAMPIONE SISTEMATICO

QUALE DEVE ESSERE L'ENTITA' DI UN CAMPIONE?

E' la prima domanda da porsi quando ci si appresta ad un lavoro di campionamento.
La risposta dipende da molti fattori: 1) Disponibilita' di risorse per l'indagine, 2)
effettiva possibilit di avere un campione rappresentativo e cio casuale, 3) grado di
partecipazione. Il fattore piu' importante tuttavia nella decisione della numerosit
del campione il livello di certezza che si vuole avere sulla validit dei risultati.

La numerosit del campione deve essere aumentata in rapporto alla variabilit tra l e
unit comprese nel campione, importante poter stimare la variabilit che si
osserva nei parametri di interesse tra i vari gruppi della popolazione.

ORGANIZZAZIONE E SINTESI DEI DATI

La raccolta di dati su un campione deve essere organizzata in modo tale da poter
definire quali dati osservati sono i piu' comuni ed intorno a quale valore distribuita
la maggioranza dei valori osservati che potremo esprimere in tabelle, istogrammi e
frequenze comulative.
Data una serie di valori osservati utile considerare degli indici o valori che forniscono un
valore riassuntivo centrale delle osservazioni. In generale una serie di n osservazioni x si
chiama distribuzione.
Il valore dell'osservazione piu' frequentemente riscontrato si chiama
moda
il valore che e' situato al centro della distribuzione si definisce
mediana
la somma totale delle osservazioni diviso il numero delle osservazioni la
media
Un altro parametro descrittivo di una distribuzione il campo di variazione
che uguale alla differenza fra il valore massimo ed il valore minimo delle
osservazioni.
L'indice piu' utile per misurare la variazione : la deviazione standard
che una misura della dispersione delle osservazioni intorno alla loro media ed
calcolata sulla base della distanza di ogni osservazione dalla media.

LA DISTRIBUZIONE NORMALE

Le distribuzioni normali sono curve simmetriche attorno alla media; sono sufficienti
due parametri a caratterizzarle: la media e la deviazione standard
In genere non e' possibile ottenere una certa misura su tutti gli individui di una
popolazione perci si stimano i parametri della distribuzione della misura attraverso
lo studio di un campione.
Intuitivamente ragionevole pensare che la precisione della stima cresca al
crescere delle dimensioni del campione. Per ottenere una misura di questo legame,
74
consideriamo una popolazione che abbia distribuzione normale con parametri
u(media) e s(deviaz.standard). Da questa popolazione estraiamo tutti i possibili
campioni di dimensioni n e di ogni campione calcoliamo la media e la deviazione
standard.
Il teorema del limite centrale ci assicura che le medie e le deviazioni standard sono
distribuite normalmente. Le relazioni tra media della popolazione e del campione
consente attraverso calcoli semplici di estrapolare un limite di confidenza che ci
assicura la validita' del campione.

Abbiamo parlato di campioni quantitativamente rappresentativi, un accenno ora alla
QUALITA' DEI DATI
Per valutare la qualita' dei dati necessario sottoporli a due prove:
la prova di ripetibilita' e la prova di validita'.
RIPETIBILITA' o attendibilita' significa che ripetute misurazioni dello stesso
fenomeno danno risultati simili. La mancanza di ripetibilita' pu essere dovuta a due
fattori: fattori di variabilita' biologica e fattori di variabilita' di osservazione. La
variabilita' di osservazione pu essere una variabilita' tra osservatori diversi dello
stesso fenomeno (importanza della standardizzazione del metodo) che comunque
una variabilit casuale e la variabilit introdotta nell'osservazione dallo stesso
osservatore che diventa pertanto un "errore" sistematico.

La variabilita' dello stesso osservatore pu essere superata aumentando il numero
dei casi da osservare (non nell'errore sistematico). La variabilit tra osservatori pu
essere superata solo con l'addestramento comune per garantire aderenza a criteri
molto precisi.
Per diminuire i possibili effetti delle variabilita' tra osservatori si pu fare uso della
rotazione o dell'assegnazione casuale dei rilevatori ai vari sottogruppi della
popolazione studiata.
VALIDITA' la capacita' della tecnica usata di classificare in modo corretto le
osservazioni fatte. La validita' ha due componenti : sensibilita' e specificita'. La
sensibilit la capacit di identificare tutti i casi positivi evitando l'esclusione di
alcuni casi positivi, evitando cio tutti i casi falsamente negativi. La specificit la
capacit di identificare solo i casi positivi evitando l'inclusione di casi falsamente
positivi.
La conoscenza della validit di una tecnica usata per identificare o diagnosticare
casi di malattia importante, sia nella medicina clinica che nella epidemiologia.

Per arrivare agli esami neurofisiologici e' importante conoscere la sensibilita', e
specificit dei tests per attribuirne il significato diagnostico e clinico.
Diversi studi sono pubblicati per verificare tali propriet ai tests che si usano in
neurofisiologia e sono stati argomenti di consensus nell'ultima decade riguardo alla
metodologia neurofisiologica per lo studio della funzione del nervo periferico e/o
del muscolo nella storia naturale della malattia, per studi epidemiologici e per trials
clinici. Sono raccomandate tests standardizzati e validati di cui sia nota la
sensibilit e riproducibilit.

Conoscere i problemi che si pongono quando si definiscono dei dati normativi su
un campione e porsi dei dubbi e delle domande quando si costruiscono i database
di un laboratorio significa costruire le basi per consegnare un buon referto.
Conoscere la sensibilit e specificit dei tests significa utilizzare le strategie
neurofisiologiche al meglio ai fini diagnostici.

75
Bibliografia:
1) Neurophysiolocal Assessment in Clinical trials. Vol. 15/n2/1998
2) Elementi di Epidemiologia. I. Fig-Talamanca. " Il Pensiero Scientifico" Ed.
3) Statistica in medicina. Theodore Colton, Sc.D. Piccin Ed.
4) L'uso della statistica in medicina. J-C. BailarIII, F. Mosteller. Il Pensiero Scientifico


I LIMITI DEI PROTOCOLLI O, MEGLIO,
I PROTOCOLLI DA SOLI NON BASTANO

R.Schoenhuber - Bolzano
Introduzione

Ci stato negli ultimi anni un fiorire di protocolli e linee guida, considerati da alcuni
un condensato di informazione facilmente digeribile, da altri un'indebita limitazione
dell'autonomia professionale. Le ragioni di tale sviluppo sono molteplici.
Certamente si innescata una moda, ma dietro ci sono senza dubbio ragioni pi
profonde, di tipo prevalentemente economico. L'introduzione di nuovi farmaci, di
nuove tecnologie diagnostiche o terapeutiche necessita di un convincimento degli
ordinatori di spesa. Gli informatori farmaceutici, i rappresentanti di apparecchiature
elettromedicali propongono le novit su base prevalentemente razionale, basandosi
spesso sull'opinione si esperti, fornendo reprints di articoli, libri ecc. Questi
elementi "razionali" dimostrano una notevole variabilit della loro forza di
convincimento. I pi sospettosi si fidano pi di evidenze prodotte da organizzazioni
autonome che non di singoli esperti. Spesso questi riassunti vengono prodotti in
loco dagli stessi operatori o dalle loro societ scientifiche.

Perch i protocolli ora? Si tratta di una moda effimera? Storicamente si pu
intravedere una relazione con i metodi razionali di gestione (Taylor, Fayol).
L'approccio razionale ad un problema prevede l'individuazione dei fattori che lo
causano, le loro interazioni, la generazione di ipotesi e modelli, la scelta del modello
migliore e la sua implementazione.
Il pi noto guru della qualit, Edward W. Deming, diceva che tutto il suo lavoro lo si
poteva riassumere in una sola frase: ridurre la variabilit e, ovviamente, capire le
cause della variabilit. Un comportamento pi omogeneo pi facile da descrivere,
pi facile da capire, da insegnare, da cambiare, da migliorare, rispetto ad un
comportamento clinico (diagnostico o terapeutico) che varia di volta in volta in
modo imprevedibile. Chi individuo o gruppo - consapevolmente riduce la propria
variabilit apprende. Diventa automaticamente pi critico, pi consapevoli, ma
anche pi prevedibile, pi "controllabile" e pi facile da cambiare. Ci ha evidenti
vantaggi sia per la struttura, sia per gli stessi professionisti che pi facilmente si
adattano a nuove condizioni. Il processo di apprendimento costituito
dallacquisizione, elaborazione ed interiorizzazione di conoscenze, capacit ed
attitudini. Protocolli e linee guida servono a semplificare lapprendimento.

La recente popolarit dei protocolli nella sanit del nostro paese ci conferma che
essi fanno parte degli aggiustamenti a nuove esigenze, cio un apprendimento. In
sanit il singolo libero professionista deve rendere conto solo a se stesso. I
meccanismi di mercato sono tuttora virtualmente assenti, il paziente ha insufficienti
76
cognizioni per poter giudicare ed in una situazione obiettiva di inferiorit e di
bisogno. In questa situazione non si sente l'esigenza di protocolli. Nella sanit
organizzata - si va dagli studi associati alle strutture ospedaliere - il coordinamento
fra vari professionisti fa invece emergere differenze: ci sono persone e procedure
pi o meno efficaci, pi o meno efficienti. Il primo passo verso la razionalizzazione
di ridurre la variabilit imponendo un uniformit dei processi di produzione
attraverso i protocolli.

Il metodo dei protocolli semplice, non a caso stato il primo ad essere introdotto
dall'industria manifatturiera fin dagli anni '60, seguite da una normizzazione
inizialmente inglese, le BS5750, poi internazionale, le ISO900. Ci si ben presto resi
conto che al cliente poco interessava se i processi venivano seguiti secondo i
protocolli concordati, quello che il cliente voleva erano i risultati, ma il criterio della
conformit alle specifiche, conosciuto anche come controllo di qualit, si diffuso
ed entrato nella routine, anche in altre industrie, compresi i servizi.

I limiti di tale tecnica sono subito stati evidenti:
la definizione di criteri espliciti nel caso migliore promuove l'adesione ad essi o,
nel peggiore dei casi spinge a tecniche che riescano ad eluderle e, comunque, si
riferisce a norme rivolte al passato.
Una standardizzazione dei soli processi, riducendo la variabilit, porta in genere
ad un miglioramento dell'efficienza, non garantisce invece un miglioramento
dell'efficacia, poich nulla dice sui risultati di tali processi.
L'introduzione di nuove tecniche, qualsiasi adeguamento al progresso
scientifico viene rallentato dalla definizione di protocolli, ISO900 o altre tecniche
della QA.
In situazioni ad alto contenuto professionale, come in sanit, difficile definire i
protocolli e ancor pi difficile controllarne l'applicazione. Strutture burocratiche
cercano di imporli con notevole difficolt, strutture pi partecipative stimolano i
professionisti ad autolimitarsi con protocolli condivisi.

Il gran parlare sull'accreditamento in sanit sembra non tenere assolutamente conto
delle esperienze solo parzialmente positive ottenute con le norme ISO9000.

Possibili alternative
I protocolli sono solo un primo passo verso un miglioramento continuo e, visto in
prospettiva, la sopravvivenza della nostra specialit. Per superare il limite di
immobilismo insito nella QA da anni nell'industria stato proposto di orientarsi in
modo proattivo ai bisogni espressi e latenti del cliente.

Anche in sanit sono stati sviluppati modelli gestionali. Nel noto modello
S P O di Donabedian, quello che conta sono i risultati (outcomes), visti come
miglioramento dello stato di salute e soddisfazione del paziente. Strutture ottimali
rendono pi probabili buoni processi e buoni processi sono seguiti, in genere, da
risultati migliori Concentrarsi solo sui processi per limitativo, molto meglio
sarebbe focalizzarsi direttamente sui risultati, o, meglio ancora, su tutto il sistema
Struttura Processo Outcome, come suggeriscono i sistemi di gestione
totale della qualit (TQM).

I sistemi di gestione della qualit tengono conto di fattori strutturali, di processo e,
soprattutto, valutano gli esiti. Da un anno negli USA, il Baldridge Award ha una sua
versione per la sanit, in Europa il suo equivalente, l'European Quality Award (EQA),
77
prevede una autovalutazione e successiva certificazione sui diversi aspetti dei
fattori che promuovono risultati ottimali, i cosiddetti "enablers" (leadership,
politiche, personale, risorse e processi), ma anche sui risultati (visti dai clienti, dai
collaboratori, dalla societ, e, ovviamente, finanziari). Limportanza di tali fattori
stata recentemente recepita dallISO che nella revisione delle norme ISO 9000:2000
integrer molti elementi dell'EQA.


Conclusione
L'accreditamento basato sui processi un business anche in Italia, dove ormai
migliaia di ditte sono certificate ISO 9000. In alcuni settori - la produzione di
componenti elettronici o meccanici - norme ISO sono indispensabili per poter
esportare. Nei servizi ed in particolare in sanit esse sono invece poco ragionevoli.

Per un miglioramento continuo servono invece sistemi meno selettivi, che
cambiano il modo di vedere il proprio ruolo di produttori, nel rapporto con il cliente,
nella propria responsabilit di aggiungere valore. Questi sistemi sono incompatibili
con la cultura burocratica che tuttora prevale nelle nostre istituzioni, e che, non a
caso, accetta le ISO.

E' indispensabile un cambiamento culturale, che a partire dai vertici, orienti le
nostre organizzazioni sui bisogni dell'utenza. In quell'ambito i protocolli avranno la
funzione di un mezzo che facilit il raggiungimento del fine di un paziente trattato
meglio.


Le prospettive della educazione continua in Neurofisiologia
Renzo Bassi AUSL 21 Legnago VR
Leducazione continua, o meglio istruzione continua, si riferisce al programma di
aggiornamento permanente (CME) che oggi sembra molto di moda. Lentusiasmo
verso questo argomento deriva in parte dal successo e dalle adesioni nei confronti
del sinonimo inglese CME (continuing medical education). La CME si basa sulla
consapevolezza che le conoscenze mediche sono superate completamente ogni 10
anni e che le attivit mediche richiedono sempre il massimo delle informazioni-
conoscenze che sono prodotte dallattivit scientifica con un ritmo vertiginoso.
Sebbene sia applicata nel campo medico, a tutti i livelli ed in tutti i campi, evidente
che va trasportata anche nellambito degli altri operatori sanitari ed in particolare
dei tecnici di Neurofisiologia. Lo richiedono sicuramente il consolidamento del
profilo professionale e limportanza del lavoro dei tecnici, anche grazie al raggiunto
traguardo di una scuola universitaria e il riconosciuto ruolo delle tecniche
neurofisiologiche. E peraltro assodato che laggiornamento migliora le competenze
professionali, gratifica e coinvolge maggiormente su tutti i livelli lavorativi.
Nellindustria privata il patrimonio umano e limportanza del training e delle
conoscenze da rinnovare ricevono molta attenzione con stanziamenti consistenti.

La Societ America dei Tecnici di Neurofisiologia (ASET) dichiara letteralmente che
leducazione (istruzione ) il compito principale della propria attivit (mission) e
che essa si fa carico di fornire materiale e servizi per laggiornamento permanente.
78
LASET ha un ufficio per listruzione con un staff a tempo pieno con uno specifico
indirizzo elettronico; questa organizzazione organizza 4 interessanti corsi di
aggiornamento allanno con insegnanti per met tecnici. Da considerare che in tutti
gli U.S.A. vi sono solo 12 scuole di tecnici di Neurofisiologia.

Nelle linee guida dellAAEM (la pi importante associazione americana degli
elettromiografisti, con quasi 5000 soci) vi sono riferimenti ai compiti-doveri del
tecnico di NFP per quanto riguarda laggiornamento scientifico:
per il primo livello, si prevede la continuazione di un programma di istruzione
attraverso la presenza a conferenze cliniche e a meeting,
per il secondo livello, si prevede in aggiunta un programma di istruzione attraverso
riviste, pubblicazioni, workshop, seminari e stages,
per il capo tecnico, si prevede la necessit a partecipare a pubblicazioni, conferenze
e meeting tecnici; dovr inoltre organizzare conferenze e meeting tecnici.

In Italia i referenti per questo tipo di educazione post diploma sono verosimilmente
le Scuole Universitarie del Diploma, lAssociazione Nazionale dei Tecnici di
Neurofisiopatologia, la Societ Italiana di Neurofisiologia Clinica e le sue sezioni
regionali recentemente costituite. Allaggiornamento possono essere interessati i
vari enti sanitari in particolare Regioni e AUSL e le associazioni scientifiche del
settore. Lattivit didattica attuale sembra per ridotta rispetto alle necessit, per un
insieme di motivi, tra cui la scarsa cultura didattica e pedagogica sanitaria
nazionale, il limitato interesse per investire risorse al di l della dirigenza medica o
amministrativa, e forse la richiesta poco insistente degli stessi tecnici e
responsabili dei laboratori di Neurofisiologia.
Lofferta didattica sembra limitata ai corsi annuali organizzati dallAITN, e poi da enti
e associazioni a livello locale, a cadenza disordinata, spesso senza differenziazione
con i medici, per cui i corsi o conferenze hanno un linguaggio e contenuti non del
tutto fruibili, senza un corpo didattico di professionisti.

Daltro lato leducazione permanente ha incrociato negli ultimi anni sviluppi
tecnologici che possono grandemente implementarla. A parte i testi di
neurofisiologia la cui produzione oramai di discreta quantit ed accessibilit, ogni
laboratorio di neurofisiologia pu dotarsi di strumenti didattici elettronici tra cui CD
ROM di cui si cita la disponibilit di titoli per lelettroencefalografia-epilessia, di
anatomia per elettromiografisti, di descrizione di casi con esami elettromiografici
ed infine di tracciati elettromiografici con possibilit di interattivit per ottimizzarne
le capacit didattiche. Questi strumenti insidiano la convinzione che lemgrafia un
arte che si impara solo frequentando assiduamente e a lungo un maestro.

Linformatica medica o meglio lInformation Technology ha messo a disposizione di
chiunque, a poco prezzo una serie di fantastiche facilitazioni per la comunicazione
con colleghi e laboratori distanti, per il recupero istantaneo di gran parte della
letteratura, laccesso a un gran numero di documenti di interesse specialistico di
prima mano. Il nodo per godere di queste possibilit la conoscenza della lingua
inglese e dei principi di informatica, per cui probabilmente corsi riguardanti l'inglese
medico e le basi di informatica sono tra i primi obbiettivi che un buon programma
didattico- formativo deve considerare.

Il concetto che la neurofisiologia clinica si sposa bene con lInformation Technology
e con le applicazioni didattiche sostenuto a gran voce dal prestigioso
dipartimento di neurofisiologia di Uppsala ove sono di uso routinario
79
teleconferenze, discussione con presentazione remota di casi e teleinsegnamento,
il tutto grazie alla dotazione tecnologica, e alle apparecchiature neurofisiologiche
che oramai sono il patrimonio di molti centri. Infatti una videocamera, un computer,
collegamenti intranet o internet, e implementazioni di reti richiedono solo modesti
investimenti. Gli apparecchi stessi di eeg ed emg, lavorando come normali
computer, permettono di conservare i dati con ottimi programmi di archiviazione, di
effettuare operazioni statistiche automatiche, di utilizzare programmi di scrittura e
per la creazione di presentazioni ed infine di comunicare con altri apparecchi in
rete. Anche nello stesso apparecchio di emg possibile disporre di ambienti grafici
e di un lettore di CD per vedere un catalogo di tracciati di confronto oppure di
descrizioni di tecniche particolari, o ancora dettagli di anatomia applicata al sistema
nervoso periferico.
Nel computer-emg possono essere contenute le schede di svariati protocolli dei
nostri esami ( importante per i test che eseguiamo di rado) e sono comodamente
raggiungibili i documenti con le raccomandazioni o lineeguida, preziose per il
lavoro quotidiano; molto comode sono anche le opzioni che ci permettono il
confronto automatico dei dati via via prelevati dal paziente con i valori dei normali
nelle varie classi ( di et, altezza ecc.), precedentemente raccolti e riversate
sullapposita banca dati.
Stanno per essere sviluppati programmi che, nellottica della medicina basata
sellevidenza( o meglio, sulle prove di efficacia), gi catalogano sul nostro desktop,
tutti i nostri documenti scientifici secondo le classi di evidenza e di validit
applicativa.
Con un semplice taglia ed incolla avremo gi collezionato vari files di molti
argomenti che la produzione elettronica in rete internet, nei CD e nei floppy che
facilmente scambiamo, ci permette di acquisire abbondantemente.
In questo modo avremo una comoda biblioteca digitale le cui risorse pi gettonate
saranno verosimilmente proprio protocolli e lineeguida. Questi documenti daltra
parte si coniugano molto bene con lambiente digitale e con la presentazione su
monitor perch sono generalmente sintetici, schematizzati, ed abbastanza corti.
Proprio sulle rete Internet si possono trovare una ingente quantit di pagine di
protocolli e lineeguida ; evidentemente la domanda di fruire di tali risorse molto
forte ed comune che i comitati per le stardardizzazioni mettano volentieri in rete i
loro elaborati. La comunit virtuale che si venuta a creare attraverso la rete
Internet e poi il portentoso strumento della posta elettronica esaltano la circolarit e
laggiornamento delle informazioni scientifiche, lo scambio di opinioni e di
esperienza, larricchimento diffuso e condiviso delle conoscenze che sono alla base
della produzione di raccomandazioni e protocolli.
Fioriscono i siti WEB che sono dedicati ai protocolli, come il referenziato
governativo USA guidelines.com associato alAHCPR. Il sito forse pi visitato dai
neurologi di tutto il mondo (neuroguide.com) esibisce un intero settore per le
lineeguida della specialit.
In neurofisiologia i siti dellAAEM e il sito della Societ Internazionale di
Neurofisiologia Clinica (IFCN) contengono molti documenti elaborati dai maggiori
esperti del settore chiamati per tracciare le linee-guida.
Proprio negli ultimi tempi (estate 99) abbiamo visto la pubblicazioni di interi
fascicoli delle pi importanti riviste del settore neurofisiologico (Muscle & Nerve e
Clinical Neurophysiology) per raccomandazioni (linee guida e protocolli) che sono
stati riversati in gran parte in internet per un accesso gratuito.
Anche la nostra societ italiana di neurofisiologia clinica (SINC) si attivata
decisamente per la stesura di linee-guida e protocolli. E al lavoro un comitato di
stardardizzazione per lemg e gruppi incaricati di stilare protocolli su vari argomenti.
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Il sito WEB della SINC (sinc-italia.it) il destinatario privilegiato, chiaramente
individuato, per diffondere questo materiale. Un altro sito italiano di neurofisiologia,
non istituzionale, (neuroweb.it) contiene nelle pagine della rivista elettronica
eneuro un cospicuo numero di risorse didattiche e di proposte di protocolli,
ancorch non validati da comitati ad hoc. La lista elettronica di discussione ad esso
collegato rieccheggia frequentemente linteresse per aver la disponibilit di questi
elaborati sulla maggior parte delle tecniche e patologie della pratica quotidiana.

Forse la teledidattica aiuter i programmi di educazione permanente anche nel caso
dei tecnici di NFP: in USA, nel 2004, si prevede di raggiungere la quota di 100
milioni di persone coinvolte in simili programmi. Anche per i normali corsi
universitari si registra il massiccio avvio della teledidattica. La prestigiosa sede di
Stanford, ad esempio, prevede dei Master rilasciati esclusivamente online, anche se
-va detto e sottolineato- alquanto salati.
Mentre alcuni educatori mettono in guardia sul fatto che le "aule virtuali non
potranno mai eguagliare quelle reali", le previsioni della International Data si
dimostrano assai rosee: tra due anni si avranno 2,23 milioni di studenti dediti
soltanto alla didattica a distanza.

Nel frattempo resta la speranza di poter disporre a breve di una maggior attenzione
da parte delle istituzioni e degli enti preposti per laggiornamento permanente del
personale tecnico di NFP con precise puntualizzazioni nei contratti di lavoro, con la
dotazione di fondi sufficienti, con la istituzioni di organismi didattici alluopo, con la
disponibilit di poter predisporre stages e corsi pratici, nonch di momenti didattici
obbligatori allinterno del proprio dipartimento.






Nota finale:
Questi appunti sono basati sulle lezioni e dispense distribuite al corso, ripercorrendo talvolta i documenti
recentemente presentati dallAAEM e dallIFCN, presenti nei rispettivi siti WEB e nei supplementi delle loro
riviste ufficiali sui protocolli, comparsi nel 1999. Le riviste Muscle & Nerve e Clinical Neurophysiology
rappresentano in questo campo fonti cartacee molto ricche .
Si sottolinea limportante ruolo svolto da queste societ, e il lavoro di chi ha elaborato tali documenti, di
riferimento obbligato per chi si interessa di linee guida in neurofisiologia.
Il prof. Luciano Vettore dellUniversit di Verona ha redatto gli schemi (iniziali) sul valore della linee guida.
Un sentito ringraziamento ai docenti del corso e al gruppo di tecnici di NFP che hanno generosamente
collezionato, tradotto ed elaborato questi documenti per la fruibilit gratuita dei loro colleghi.