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RACCOMANDAZIONI

PER LA CURA DEL CATETERE VENOSO CENTRALE


E PER LUTILIZZAZIONE DELLE SACCHE NUTRIZIONALI
IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE
Ospedale Pediatrico "Anna Meyer" di Firenze
Servizio Nutrizionale
Direttore Dott. Roberto Menci
Roberto Menci, Gian Luca Nannetti, Vincenza Melis, Claudio Profeti, Carla Bernardini
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I CATETERI VENOSI CENTRALI
I Cateteri Venosi Centrali (CVC) a permanenza si distinguono in due tipi:
1. CVC ad impianto parziale, con un tragitto sottocutaneo ed un tratto esterno che termina
con un raccordo per la linea infusionale; di varie dimensioni, possono avere anche due o
tre lumi
cateteri Broviac, Hickman e Leonard: non dotati di valvola
cateteri Groshong e Clampless/PASV: dotati di valvola
Questo tipo di CVC indicato per pazienti che necessitano di Nutrizione parenterale per
lunghi periodi.
Nota bene. Ogni qualvolta si apre il catetere consigliabile tenere il connettore al di sotto del
livello del cuore per prevenire lingresso di aria dovuta alla pressione negativa in fase
diastolica.
2. CVC ad impianto totale, comunemente detti port, costituiti da una "camera", o pozzetto o
porta o serbatoio, inserita nello spazio sottocutaneo e
dal catetere propriamente detto, collegato alla camera.
Questultima, impiantata chirurgicamente all'altezza del
muscolo pettorale, pu essere in titanio o in materiale
sintetico (teflon, polisulfone); fatta a tronco cono e dotata di
una membrana esterna perforabile in gomma di silicone,
nella quale vengono infissi gli aghi di Huber. Il CVC tipo
port adatto per accessi ripetuti e saltuari ed consigliato
in pazienti che non necessitano di infusioni continue per
lunghi periodi.
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EPARINIZZAZIONE DEL CVC AD IMPIANTO PARZIALE
In caso di chiusura temporanea del CVC necessario procedere alla sua epari nizzazione allo
scopo delleparinizzazione di mantenerne la perviet durante il periodo di non utilizzazione.
Leparinizzazione deve essere effettuata:
- sempre alla chiusura del catetere dopo utilizzazione
- ogniqualvolta si rilevi presenza di sangue allinterno del catetere
- ogni 7-10 giorni se il catetere non utilizzato per lunghi periodi
Dosaggio delleparina
La concentrazione consigliata fra 50 e 100 Unit/ml, dose che pu
essere aumentata a discrezione del medico in condizioni particolari
( necessario tenere conto del peso del bambino quando si usano
concentrazioni superiori a 100 U/ml). Per i bambini al di sotto dei 10
kg la dose di eparina pu essere calcolata in 10 U/kg.
Secondo le indicazioni mediche, preparare una soluzione eparinata alla concentrazione di 50
U/ml aggiungendo 1 ml di eparina (5.000 U.I.) a 100 ml di soluzione fisiologica oppure una
soluzione eparinata alla concentrazione di 100 U/ml aggiungendo 1 ml di eparina (5.000 U.I.)
a 50 ml di soluzione fisiologica ovvero aggiungere 2 ml di eparina (10.000 U.I.) in 100 ml di
soluzione fisiologica.
Procedura
1. A. se al termine dellinfusione:
deconnettere la linea infusionale ed eseguire un lavaggio del catetere con una siringa
da (5)10 ml con soluzione fisiologica
sostituire la siringa con quella contenente la soluzione eparinata ed eseguire il lavaggio
del CVC
1. B. se con catetere gi chiuso:
svitare il tappo di sicurezza ed eseguire il lavaggio del catetere con una siringa da
(5)10 ml con la soluzione eparinata
2. Fare attenzione a eventuali resistenze allinfusione
3. Chiudere la chiavetta sul catetere un attimo prima di terminare linfusione quando ancora
vi una pressione positiva nel sistema per evitare il possibile reflusso di sangue nel CVC
4. Rimuovere la siringa
5. Avvitare il cappuccio all'adattatore a vite coprendolo con una garza sterile e asciutta e
fissata con cerotto.
Nota
Per i cateteri multilume eseguire il lavaggio di ciascun lume.
PRELIEVO EMATICO DAL CVC
1. Dopo linfusione di miscela nutrizionale (NPT) o in caso di CVC chiuso, quindi contenente
soluzione eparinata, necessario eseguire un lavaggio del catetere utilizzando una
siringa da 10 ml con di soluzione fisiologica
2. Aspirare e scartare (o da utilizzare per eventuale emocoltura) i primi 3,5 ml di sangue
3. Aspirare la quantit di sangue necessaria per gli esami ematochimici.
4. Effettuare un lavaggio finale utilizzando una siringa da 10 ml con di soluzione fisiologica
5. Eparinizzare il CVC o riprendere linfusione della miscela nutrizionale
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MEDICAZIONE DELLEMERGENZA DEL CVC AD IMPIANTO PARZIALE
La frequenza e il tipo di medicazione vengono decisi sulla base della valutazione obiettiva
dello stato della ferita nel punto di emergenza del CVC.
a) ogni 7 giorni se le condizioni cliniche cutanee del paziente lo consentono.
b) ogni 3 giorni in caso di infiammazione moderata
c) ogni 1-2 giorni in caso di infiammazione importante
d) sempre dopo la doccia o il bagno
sconsigliabile applicare pomate antibiotiche o antisettiche dato che la loro efficacia
controversa
Esecuzione della medicazione
1. rimuovere la medicazione precedente ( consigliato lutilizzo di benzina rettificata per
staccare pi facilmente i cerotti)
2. osservare il punto di emergenza del catetere per evidenziare leventuale presenza di
arrossamenti, essudato o tessuto di granulazione: in presenza di tali alterazioni indicato
contattare il medico
3. indossare i guanti sterili
4. detergere il punto di emergenza del catetere con garze imbevute di Amuchina

o
clorexidina allo 0,5%, iniziando dal centro e proseguendo verso lesterno
con movimenti circolari, per unarea di circa 10 cm di diametro. Ripetere
per tre volte con garze sempre nuove (non tornare sul punto di uscita
con la stessa garza)
5. disinfettare con garze imbevute di iodopovidone compiendo lo stesso
movimento dal centro verso lesterno per un diametro di circa 5 cm,
lasciando agire la soluzione di iodopovidone per almeno 30 secondi
6. detergere un tratto di CVC di circa 5 cm partendo dal punto di
emergenza e spostandosi verso lesterno con garza imbibita di alcool
denaturato o clorexidina allo 0,5%, facendo attenzione a non esercitare
trazioni sul catetere
7. posizionare a spirale il CVC sulla cute ed applicare una pellicola trasparente adesiva o
una garza sterile al di sopra del CVC fissata con cerotto oppure direttamente il cerotto
medicato
Note
a) evitare luso della pellicola trasparente adesiva, se il punto di emergenza presenta
secrezione o infezione
b) evitare luso delletere ed in particolare evitarne il contatto con il CVC: letere pu
danneggiare alcuni dispositivi in silicone
c) i pazienti con ferita completamente rimarginata ed in assenza di infiammazione possono
fare la doccia, proteggendo il CVC con pellicola trasparente adesiva; al termine
necessario eseguire una nuova medicazione
d) evitare garza tagliata a coda di rondine in quanto questo tipo di medicazione pu
divenire un tuttuno con le secrezioni del punto di emergenza rendendo difficile la loro
rimozione e costituendo un pericoloso terreno di coltura
e) i punti sutura a livello del collo e del punto di emergenza (in assenza di suture
intradermiche con materiale assorbibile) vanno rimosse 8-10 giorni dallintervento
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UTILIZZAZIONE DEL CVC AD IMPIANTO TOTALE (TIPO PORT)
Prima di effettuare qualsiasi iniezione o infusione importante valutare lintegrit della
camera e del catetere esaminando e palpando il corrispondente rigonfio cutaneo alla ricerca
di eritema, gonfiore o tumefazione con presenza di versamento o di crepitio come per
presenza di aria, indicanti leventuale lesione del sistema. In caso di sospetta rottura rinviare
ogni manovra o trattamento in attesa di verifiche strumentali e di decisioni mediche.
In assenza di lesioni eseguire le seguenti operazioni:
1. Applicare 60 m prima della puntura del setto crema EMLA

coperta con medicazione in


plastica
2. Detergere e disinfettare la zona del port con Amuchina

o clorexidina allo 0,5% con


movimento circolare dal centro alla periferia (ripetere per tre volte)
3. Lasciare sul setto per almeno 1 m una garza imbibita di iodopovidone
4. Preparare una siringa da 10 ml con soluzione fisiologica
5. Identificare con la punta delle dita, calzando guanti sterili, la membrana sottocutanea in
silicone del port avendo cura di delimitarne attentamente il bordo laterale
6. Pungere con ago di Huber munito di prolunga (gi riempita con soluzione fisiologica)
mantenendo lago in posizione verticale rispetto al setto spingendolo con decisione sino a
toccare il fondo della camera del port.
7. Connettere la siringa alla prolunga dellago e infondere 10 ml di soluzione fisiologica
osservando la tasca del port e il tratto del catetere sottocutaneo per rilevare eventuali
segni di gonfiore e chiedendo al paziente se accusa dolore, bruciore o sensazione di
disagio.
a) Se presente uno di questi segni si deve sospettare una lesione del sistema con
stravaso di fluido, per cui necessario sospendere e rinviare linfusione fino a che non
siano eseguite ulteriori verifiche strumentali
b) Se non si presentano problemi si procede allinfusione
8. Applicare garze sterili a copertura dellago e fissarle alla cute con cerotto
9. Togliere la siringa e raccordare la prolunga dellago con altra siringa gi preparata con la
dose di terapia infusionale o con il sistema infusionale
Note
a) L'ago di Huber pu essere dotato di una breve
prolunga di raccordo (come gli aghi butterfly)
che permette, quando il catetere non in uso
continuativo, di eparinare lago senza sfilarlo in
modo tale da liberare per brevi periodi (non pi di
24 ore) il paziente da uninfusione. In caso di
utilizzo di aghi di Huber senza prolunga saldata
utile aggiungerne una con innesto a vite.
b) assolutamente da evitare luso di aghi atraumatici, anche tipo butterfly, perch le punte
taglienti ledono e danneggiano la membrana di silicone riducendone drasticamente la
durata duso.
Rimozione dellago
1) Eseguire lavaggio con 5 ml di soluzione fisiologica
2) Iniettare 5 ml di soluzione eparinata (100 U.I./ml)
3) Rimuovere lago mentre si effettua ancora la pressione sulla siringa, tenendo ferma la
capsula con laltra mano
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Coalescenza
Creaming
4) Tamponare delicatamente il punto dintroduzione dellago con garza sterile imbibita di
iodopovidone
5) Applicare cerotto medicato
Note
- consigliabile eseguire leparinizzazione ogni 2-4 settimane.
- Se viene lasciato in sede un ago (eccetto per aghi Gripper) per un tempo superiore alle 24
ore effettuare la medicazione della sede al massimo ogni 72 ore.
- La durata massima consigliata per la permanenza in situ dello stesso ago di 7 giorni.
LEFFETTUAZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE
DURANTE L'INFUSIONE FARE ATTENZIONE A CHE:
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Sacca nutrizionale
sulla etichetta della sacca sia riportato il nome esatto del paziente
il contenuto della sacca non sia di colore diverso dal consueto e non
presenti frustoli, coaguli o numerose bolle daria (destabilizzazione,
coalescenza)
sulla superficie superiore della sacca non sia presente uno strato di
colore giallognolo (creaming):
(a) se lo strato inferiore a 0,5 cm, mescolare senza agitare la sacca
due o tre volte fino a farlo scomparire
(b) se lo strato superiore a 0,5 cm o se, dopo aver mescolato la
sacca si riforma immediatamente, la sacca deve essere sostutuita
non vi siano perdite di liquido dal punto d'inserzione del deflussore con
la sacca
il posizionamento della sacca sia perpendicolare al piano di appoggio della pompa.
Deflussore
il lettore di flusso sia pulito la sua posizione sia perpendicolare ed il liquido di riempimento
non sia pi alto della cellula fotoelettrica
il tubo del deflussore sia inserito correttamente nella pompa nutrizionale
non siano presenti bolle d'aria lungo il tubo o la prolunga del deflussore
il morsetto del deflussore sia aperto
siano avvitati correttamente i vari punti di raccordo dei sistema
Pompa d'infusione
al momento di iniziare una nuova infusione venga azzerata la quantit infusa
precedentemente
sia impostata la dose limite quando il contenuto della sacca superiore al
volume da infondere
sia impostata la corretta velocit d'infusione
sia attivo lallarme
la pompa sia collegata alla spina elettrica (la batteria deve essere utilizzata
solo per gli spostamenti)
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Catetere nella sua porzione esterna
sia aperta la chiavetta del catetere
il catetere non presenti lesioni evidenti
non si verifichi reflusso spontaneo da sangue durante l'infusione
nei punto di raccordo tra il catetere, le eventuali prolunghe ed il deflussore non vi sia
stillicidio o perdite liquide
Note
A. Nel caso in cui si sfilasse accidentalmente il catetere, tamponare energicamente sia nel
punto di emergenza sia alla base dei collo, per arrestare leventuale sanguinamento.
B. Qualora si notasse la presenza di:
arrossamento della pelle lungo il tragitto sottocutaneo del CVC o attorno al punto di
emergenza del catetere
fuoriuscita di pus dal punto di emergenza del catetere
comparsa di febbre con brividi, specie se dopo il lavaggio il CVC
necessario avvisare al pi presto il personale sanitario di riferimento del Distretto
competente o il Team Nutrizionale Pediatrico Regionale
ROTTURA DEL CVC
La rottura del CVC viene notata quasi esclusivamente durante linfusione. Le cause pi
frequenti di rottura sono:
pressione eccessiva o impropria durante i lavaggi
tagli accidentali con forbici o altri oggetti taglienti
punti di sutura non appropriati
Il CVC pu rompersi nel tratto interno (tragitto sottocutaneo, tratto intravascolare) o nel tratto
esterno.
A. La rottura avviene nel tratto interno: necessario il ricovero in ambiente ospedaliero
specialistico
B. La rottura avviene nel tratto esterno, cio dal punto demergenza allestremit distale:
chiudere immediatamente con lapposita chiavetta del catetere, o con una pinza di
plastica, il catetere tra la rottura ed il punto demergenza
pulire e disinfettare accuratamente il catetere 5 cm sopra e sotto la rottura; avvolgerla
strettamente con garza sterile e cerotto; aggiungere unulteriore fasciatura di garza
sterile imbevuta di iodopovidone
avvisare al pi presto il personale sanitario di riferimento del Distretto competente o il
Team Nutrizionale Pediatrico Regionale affinch procedano alla riparazione definitiva
del CVC
non interrompere linfusione anche quando siano previste delle pause
OCCLUSIONE DEL CVC
Si pu sospettare unostruzione del CVC in presenza di frequenti arresti con allarme della
pompa nutrizionale, difficolt nelle infusioni o nei lavaggi, incapacit ad aspirare sangue.
Il CVC pu ostruirsi per cause extraluminali, di tipo meccanico, come pieghe dei deflussori,
morsetti dei CVC difettosi, inginocchiamento o schiacciamento del CVC stesso, dislocazione
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intravascolare del catetere, suture troppo strette, o per cause intraluminali dovute
generalmente ai reflussi di sangue che determinano la deposizione di trombi allapice del
CVC o la formazione di coaguli al suo interno, allaccumulo di fibrina, o allimbrattamento del
lume del catetere per apposizione di sostanze nutrizionali come grassi o minerali (Ca).
I coaguli di sangue si possono formare per lavaggi non accurati o dopo i prelievi ematici, per
un ritardo od una manovra troppo lenta o maldestra nella sostituzione della sacca nutrizionale
ad infusione terminata, per una imperfetta chiusura del catetere non in uso o per una rottura
del catetere non rilevata.
In caso di utilizzazione di CVC di grosso calibro (>20 G o 20 CH) possibile il reflusso di
sangue nel catetere anche con pompa infusionale se in uso con basso flusso dinfusione (<20
ml/ora).
Disostruzione del CVC
In caso di reflusso ematico con ostruzione del catetere per presenza di coagulo si deve
seguire la seguente procedura:
1) Con una siringa da 10 ml eseguire un lavaggio del catetere con soluzione fisiologica
eparinizzata (5 ml alla concentrazione di 100 U/ml compatibilmente con il peso del
bambino). Se ristabilita la perviet senza ostacolo o resistenze, riprendere
linfusione.
2) Se nel lavaggio persiste resistenza necessario usare localmente un enzima
fibrinolitico (Urokinasi

) secondo lo schema seguente:


I. aspirare 20.000 U. di Urokinasi

con una siringa contenente 10 ml di soluzione


fisiologica;
II. iniettarla nel catetere aspettare 10-15 minuti, poi tentare di ripristinare la
perviet del catetere con delicate manovre di pressione ed aspirazione; in caso di
insuccesso ripetere la procedura per almeno 4 volte ad intervalli di 15 minuti;
III. in caso di ulteriore insuccesso innestare al catetere una siringa da 5 ml con
Urokinasi

non diluita e mantenerla in loco anche fino a tre ore, provando ogni 30
m se si sia ristabilita la perviet; questultima manovra molto delicata poich vi il
rischio di iniettare improvvisamente in vena una dose eccessiva di Urokinasi

;
IV. disostruito il catetere, lavare il lume con soluzione fisiologica e procedere
allinfusione della miscela nutritiva;
4) In caso di ulteriore insuccesso non rimane che rimuovere il catetere.

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LE SACCHE NUTRIZIONALI

A. Le sacche contenenti le miscele nutrizionali vengono allestite dalla farmacia
dellOspedale Pediatrico Anna Meyer di Firenze o dalla Laboratorio chimico-
farmaceutico di Sesto Fiorentino della Ditta Baxter, su ricetta del medico del Team
Nutrizionale Pediatrico Regionale.

B. Le sacche allestite dalla farmacia ospedaliera sono costituite da due comparti: uno
contiene la soluzione con glucosio e aminoacidi, elettroliti, minerali, oligoelementi e
vitamine idrosolubili, laltro contiene lemulsione lipidica e le vitamine liposolubili.
Queste sacche hanno una validit massima di 10 giorni, salvo diversa indicazione.
C. Il tratto di separazione fra i due comparti deve essere rimosso e le due miscele devono
essere mescolate in un unico comparto prima di iniziare linfusione.
D. Le sacche allestite dalla Ditta Baxter sono costituite da un unico comparto che contiene
la soluzione con glucosio e aminoacidi, elettroliti, minerali ed oligoelementi. I lipidi e le
vitamine vengono forniti a parte e devono essere introdotti nella sacca al momento
delluso, secondo la prescrizione medica. Queste sacche hanno una validit massima
di 90 giorni, salvo diversa indicazione.
E. In caso di forzata interruzione della infusione della miscela nutrizionale per cause
impreviste (esaurimento precoce del contenuto della sacca, rottura della sacca,
sospetto di contaminazione o di destabilizzazione della miscela) consigliabile
infondere in sostituzione una soluzione di glucosio alla concentrazione indicata sulla
scheda infermieristica consegnata con la sacca, e avvertire immediatamente il
servizio infermieristico territoriale ed il Team Nutrizionale Pediatrico Regionale.

F. Una eventuale modifica del contenuto delle sacche, effettuata presso il domicilio,
comporta il decadimento della responsabilit del medico che ha effettuato la
prescrizione originale e del farmacista che ha allestito la sacca. Tale manipolazione
sconsigliata per i rischi di contaminazione batterica che essa comporta e per la
possibilit di destabilizzare la soluzione o lemulsione, situazione non sempre
evidenziabile per la presenza dei lipidi.
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Le schede allegate alle sacche per la nutrizione parenterale
Nella fase di prescrizione delle sacche per la nutrizione parenterale da parte del pediatra
nutrizionista del Team Nutrizionale vengono stampate diverse schede ad uso del farmacista, del
pediatra, dellinfermiere e della famiglia.
Al farmacista del Team Nutrizionale vengono inviate le ricette per la preparazione delle sacche.
La ricetta indica:
lidentificativo paziente/prescrizione (ID)
la composizione della sacca
il numero dei giorni previsti per la prescrizione e il numero delle sacche da allestire
la verifica di compatibilit Calcio/Fosforo in soluzione
Le sacche nutrizionali, sulle quali viene apposta una etichetta adesiva prodotta dalla stampante
dellapparecchio di miscelazione automatica, Le sacche nutrizionali vengono consegnate al domicilio
del paziente corredate da una scheda di prescrizione da allegare alla cartella clinica e da una
scheda infermieristica con le indicazioni per linfusione. Per problemi particolari viene aggiunta talora
una scheda di note.
Letichetta adesiva indica:
lidentificativo paziente/prescrizione (ID)
la data di preparazione e la scadenza
il numero progressivo del preparato
la composizione della sacca
La scheda di prescrizione indica:
lidentificativo paziente/prescrizione (ID)
la velocit dinfusione (ml/ora)
gli apporti nutrizionali totali/die e kg/die
le calorie totali e le calorie non proteiche
il rapporto fra calorie non proteiche e azoto introdotto
la distribuzione calorica fra glicidi e lipidi
la concentrazione finale del glucosio nella sacca
il flusso del glucosio in mg/kg/m
il flusso dei lipidi in mg/kg/m
il rapporto Calcio/Fosforo
il carico renale di soluti secondo Ziegler e Fomon e secondo Shaw
losmolarit calcolata della soluzione
La scheda infermieristica indica:
lidentificativo paziente/prescrizione (ID)
la composizione della sacca
la velocit dinfusione (ml/ora)
la concentrazione finale del glucosio nella sacca
losmolarit calcolata della soluzione
lindice di compatibilit fra osmolarit e via dinfusione
la verifica di compatibilit Calcio/Fosforo in soluzione
la durata teorica complessiva della sacca alla velocit dinfusione indicata
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