Sei sulla pagina 1di 5

Training fisico post cardiochirurgia (1999)

Qualsiasi intervento cardiochirurgico, anche se non complicato, determina modificazioni


muscolari, posturali e respiratorie che influenzano negativamente la capacit funzionale del
paziente.
Indipendentemente dall'intervento chirurgico, gi il solo allettamento che precede e segue
l'operazione decondiziona la muscolatura scheletrica, con una diminuzione del VO
2
max pari a
circa il 20 del valore iniziale dopo !0 giorni di degenza.
"ale decremento # legato sia a fattori centrali $riduzione della gittata sistolica% che periferici
$ridotte massa e capillarizzazione muscolare con perdita di potenziale ossidativo enzimatico%.
&opo l'intervento, inoltre, la postura # modificata da atteggiamenti antalgici volti a'
tentare di riavvicinare i lem(i dell'incisione sternale e di limitare le algie toraciche
conseguenti all'asportazione dell'arteria mammaria interna $rotazione interna delle
(raccia, intrarotazione delle spalle e cifosi dorsale%)
evitare sollecitazioni della ferita da safenectomia durante la deam(ulazione $alterata
distri(uzione del carico sugli arti inferiori%. *isulta, infatti, che un normale andamento
della cicatrizzazione delle ferite chirurgiche e un'adeguata gestione dei dolori al torace e
all'arto inferiore, conseguenti all'intervento, siano fra fattori che pi+ influenzano un
pronto recupero della capacit funzionale e della normale vita di relazione del paziente
cardiooperato. Infine, la funzione respiratoria # condizionata da alterazioni conseguenti
all'anestesia e alla ventilazione artificiale $ridotta ventilazione alveolare, irritazione delle
prime vie aeree, minor eccita(ilit dei centri del respiro e della tosse% o a possi(ili
disfunzioni iatrogene del nervo frenico $paresi con sollevamento emidiaframmatico%.
,'insieme di -uesti fattori, unito a eventuali complicanze, limita la tolleranza all'esercizio del
paziente recentemente cardiooperato, rendendo necessario un programma di ria(ilitazione
progressivo (asato su pratiche fisioterapiche e di training aero(ico.
Fisioterapia
.li scopi della terapia fisica nel paziente recentemente cardiooperato sono i seguenti'
garantire un'adeguata ventilazione polmonare)
agevolare la rimozione dell'eccesso di secrezioni a livello delle vie aeree)
prevenire la trom(osi venosa post/operatoria)
mo(ilizzare il cingolo scapolo/omerale e il rachide)
prevenire e correggere i difetti di postura)
migliorare la tolleranza allo sforzo.
,e tecniche a disposizione del fisioterapista per il raggiungimento di -uesti o(iettivi sono
molteplici.
0er -uanto riguarda la componente respiratoria, possono essere utilizzate la ginnastica
diaframmatica e le varie metodiche deputate alla rimozione delle secrezioni (ronchiali
$drenaggio posturale, clapping, tosse assistita%.
,a mo(ilizzazione e il potenziamento dei vari distretti muscolari, insieme alla correzione dei vizi
posturali, possono avvenire in corsia $-ualora esistano motivazioni cliniche che impediscano al
paziente l'attivit in palestra% con esercizi di tipo passivo e attivo, passaggi posturali,
deam(ulazione assistita ed elettrostimolazione muscolare, oppure in palestra.
,'attivit fisioterapica svolta in palestra prevede l'inserimento immediato del paziente non
complicato $o, se complicato, dopo un periodo ria(ilitativo in corsia% in un primo gruppo di
mo(ilizzazione collettiva, nel -uale si eseguono esercizi a corpo li(ero in posizione seduta.
Questi ultimi comprendono'
ginnastica respiratoria diaframmatica e costale alta, media e (assa)
rotazioni del capo e del collo)
extrarotazioni degli arti superiori)
rotazioni del cingolo scapolare)
flessioni dell'anca ed estensioni del ginocchio.
1iascun esercizio viene effettuato in un'unica serie di !0 ripetizioni. In assenza di complicanze, i
pazienti possono rimanere nel gruppo di lavoro iniziale per 2/3 giorni, per poi passare a esercizi
in posizione distesa. In -uesta seconda fase, vengono proposti movimenti da eseguire da supini,
poi su un fianco e infine carponi e in ginocchio, stimolando il gruppo ad assumere posizioni non
sempre (en accette dal paziente operato. Infine, dopo 4/5 giorni di lavoro nel secondo gruppo, si
passer agli esercizi da eseguire in piedi, integrando i movimenti appresi finora con flesso/
estensioni, rotazioni e inclinazioni laterali del tronco. 6aranno -uesti gli esercizi che il paziente
dovr memorizzare per proseguire da solo il programma ria(ilitativo a domicilio.
,a risposta agli esercizi di mo(ilizzazione # ovviamente individuale, e la permanenza nei singoli
gruppi di lavoro potr -uindi variare da caso a caso in pi+ o anche in meno rispetto ai limiti
temporali sopra indicati.
Training aerobico
1ontemporaneamente alle sedute di mo(ilizzazione, i pazienti vengono sottoposti a un
programma di training aero(ico. Il razionale di -uesta pratica risiede nell'evidenza clinica e
sperimentale dell'esistenza di una relazione inversa fra capacit funzionale $intesa come VO
2

max% e mortalit cardiovascolare sia nel gruppo generale dei coronaropatici che in -uello dei
pazienti con (7/pass aorto/coronarico. In -uesti ultimi, infatti, un incremento dell'! del VO2
max dopo training sare((e associato a un decremento del 2 di mortalit per cause
cardiovascolari.
,'allenamento aero(ico in una struttura ria(ilitativa pu8 essere eseguito mediante ergometri di
vario tipo, fra i -uali i pi+ usati sono certamente il cicloergometro e il tappeto ruotante.
Questo tipo di esercizio pu8 essere inserito nel programma ria(ilitativo del paziente non
complicato all'inizio della seconda fase di mo(ilizzazione collettiva, mentre i pazienti complicati
o ad alto rischio richiederanno una prescrizione individualizzata. ,'avvio del training aero(ico
prevede l'esecuzione di un test ergometrico massimale che definisca la capacit lavorativa
iniziale del paziente. 6ulla tale (ase, si proporranno inizialmente sedute di esercizio aero(ico a
(assa intensit $0/!0 9 al cicloergometro o 2/: ;m<h = 0 al tappeto%, che potr essere
progressivamente incrementata fino al raggiungimento del 40/50 della massima capacit
lavorativa $o di VO
2
max% nei pazienti a (asso rischio e del 20/30 in -uelli a rischio medio/
elevato.
In mancanza $come spesso accade% di dati ergometrici iniziali di riferimento che aiutino a
definire l'impegno del paziente rispetto alla sua effettiva tolleranza allo sforzo, si pu8 utilizzare
la scala di >org da ! a !0 o una percentuale della fre-uenza cardiaca max teorica $spesso poco
utilizza(ile per l'uso di (eta/(loccanti o per la presenza di insufficienza cronotropa o di pace/
ma?er artificiale%. In alternativa, pu8 essere utile cominciare a far lavorare il paziente a una
fre-uenza cardiaca prefissata rispetto alla sua fre-uenza di (ase $per esempio, @1 (ase A 20 o :0
(pm%.
Baturalmente, non appena sar disponi(ile il risultato di un test ergometrico massimale il carico
dovr essere adeguato alle effettive capacit del paziente. ,a fre-uenza delle sedute di training
sar giornaliera, con durata di 20/:0' sempre preceduti da 3' di riscaldamento a carico minimo e
seguiti da 3' di defaticamento.
,'intensit delle sedute sar progressivamente aumentata a seconda della risposta del paziente.
,a modalit di esecuzione potr essere continua o, soprattutto nelle fasi iniziali e nei pazienti a
rischio medio/elevato, intermittente.
Monitorizzazione
I pazienti possono essere monitorizzati durante le sedute ria(ilitative secondo varie modalit'
telemetria C1.)
telemetria della fre-uenza cardiaca $cardiofre-uenzimetro%)
rilevazione della @1 mediante palpazione di un polso arterioso)
derivazione C1. dalle piastre del defi(rillatore)
misurazione della pressione arteriosa)
osservazione clinica)
rilevazione dell'intensit dello sforzo percepito mediante scala di >org.
,'intensit e le modalit di monitorizzazione sono direttamente correlate allo stato clinico del
paziente. In particolare, nei pazienti a rischio medio/elevato la telemetria C1. e la misurazione
della 0D prima, dopo e, se necessario, durante la seduta dovre((ero essere la norma, perlomeno
fino a che il paziente non potr essere considerato sta(ile in assenza di risposte anomale
all'esercizio.
,a decisione di sospendere o di allentare il controllo telemetrico C1. o della fre-uenza cardiaca
non dovre((e comun-ue mai essere considerata definitiva in alcun paziente, ma sempre
rivedi(ile in (ase alla situazione clinica.
En nuovo controllo telemetrico # in ogni caso raccomandato a ogni passaggio di gruppo di
mo(ilizzazione o a ogni incremento di carico durante training aero(ico.
1ontrolli pi+ intensi sono da prevedere in pazienti incapaci di mantenere costante l'intensit
d'esercizio prescritta.
Dl momento della dimissione, il paziente dovre((e essere stato educato all'automonitorizzazione
della fre-uenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale o carotideo.
Dimissione
Dlla dimissione dalla struttura ria(ilitativa il paziente dovr ricevere informazioni esaurienti
riguardo a'
modalit, intensit e fre-uenza degli esercizi di ginnastica da eseguire a domicilio)
modalit, intensit e fre-uenza del training aero(ico da eseguire a domicilio $in relazione
al massimo carico raggiunto durante il periodo ria(ilitativo%)
fre-uenza cardiaca massima da non superare durante esercizio fisico.
Valutazione del programma e verifiche operative
1ome per ogni altra attivit, anche per il programma di esercizio fisico nella ria(ilitazione di fase
II, una volta sta(iliti gli o(iettivi, pianificato l'intervento ed eseguito secondo le modalit
descritte in -uesto capitolo, # necessario effettuare la verifica dei risultati raggiunti.
0oichF, come gi detto in precedenza, gli o(iettivi terapeutici di ciascun paziente differiscono, e
le modalit di intervento sul piano fisico variano in funzione di molti parametri di riferimento, la
verifica degli effetti del programma di training deve (asarsi non soltanto sulla valutazione della
percentuale di incremento della capacit funzionale $a(itualmente espressa dall'aumento di
tolleranza allo sforzo al test ergometrico%, ma anche sul raggiungimento degli o(iettivi specifici
prefissati per i -uali l'aumento di tolleranza allo sforzo # un mezzo e non il fine ultimo.
Bel caso dell'anziano, ad esempio, se l'o(iettivo # la prevenzione della disa(ilit, l'aumento di
tolleranza allo sforzo # il mezzo con cui poter mantenere una sufficiente autonomia funzionale,
per cui si misurer il grado di autonomia piuttosto che la semplice durata dell'esercizio.
Infine, deve essere condotta, da parte del personale, una verifica attenta e continuativa
sull'andamento del programma di training, al fine di monitorare anche le proprie modalit di
intervento e adeguare nel tempo la metodologia operativa. D -uesto scopo si suggerisce di
verificare periodicamente gli elementi riportati nella "a(. !0.
"a(ella !0 = Verifiche che il personale responsa(ile del pro/gramma di training fisico dovre((e
eseguire periodicamente
0ercentuale di pazienti che hanno interrotto il programma
Incidenza glo(ale di eventi durante il training
0ercentuale di sessioni che hanno richiesto lGintervento medico
0ercentuale di sessioni in cui il training # stato interrotto o modificato
0ercentuale di pazienti che hanno presentato aritmie complesse, angina, insufficienza
ventricolare sinistra durante training
0ercentuale di inconvenienti articolari o muscolari
.radimento del programma da parte dei pazienti
0reparazione del personale sulle manovre di rianimazione cardiopolmonare
1ompletezza delle informazioni fornite al termine del programma per lGautogestione del
mantenimento