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Histología de la piel
INTRODUCCIóN
La piel es el órgano más externo del cuerpo humano y también el mayor; supone aproximadamente 1/6 del peso corporal y mide 1.5‐
2m2. Es una estructura compleja que protege y aisla del medio ambiente a la vez que nos comunica y nos permite relacionarnos con él.
Incluye todo tipo de teijidos excepto hueso y cartílago. Embriológicamente, la epidermis y los anejos derivan del ectodermo; la dermis y
la hipodermis del mesodermo y los melanocitos tienen un origen neuroectodérmico.
La superfície no es completamente lisa, presenta microdepresiones o pequeños surcos que se entrecuzan (retícula cutánea) y grandes
plegamientos o surcos (arrugas). Su aspecto macroscópico varia mucho según la región corporal; así, en unas zonas aparece con
pliegues marcados; en otras con surcos y crestas prominentes (palmas y plantas); puede contener una gran densidad de pelo o aparecer
sin él.
Funciones generales
1) La principal es actuar como barrera que nos protege del exterior. La capa córnea, de queratina compacta, producida por los
queratinocitos, nos separa del medio ambiente, más seco que nuestro organismo, y evita la deshidratación y la pérdida de electrolitos.
También nos protege ligeramente frente a estímulos externos potencialmente nocivos, tanto físicos como biológicos. La piel posee
además un potente y complejo sistema inmune, al que pertenecen los linfocitos residentes, las células de Langerhans y los dendrocitos
dérmicos, cuyo fin es evitar las infecciones y el cáncer. Finalmente, al ser la piel el órgano sometido a la agresión de la radiación
ultravioleta, posee unas células que sintetizan la melanina, que se sitúa a modo de “sombrero” protector sobre los núcleos de los
queratinocitos.
3) Interviene asimismo en la regulació de la temperatura corporal, gracias a su amplia red vascular y a las glándulas sudoríparas.
4) Tiene también una función endocrina. Se sabe que las células de Merkel pertenecen al sistema neuroendocrino, que los queratinocitos
intervienen en la síntesis de vitamina D y las glándulas sebáceas en la secreción de sebo.
La piel posee 3 capas, que desde el exterior al interior del cuerpo son:
1) Epidermis
2) Dermis
3) Tejido celular subcutáneo (tambien denominado hipodermis o subcutis)
EPIDERMIS
Es un epitelio plano poliestratificado queratinizante que contiene células de diversas estirpes. Tiene un grosor de 0.3 a 1.5 mm.
Tridimensionalmente, se proyecta hacia la dermis en forma de crestas engastadas entre las papilas. Su actividad principal es la
maduración de queratinocitos (queratinización) desde la capa basal proliferativa, la cual muestra una escasa síntesis de queratina, hasta
la capa córnea arregenerativa, donde las células se observan completamente queratinizadas.
Componentes celulares
‐ Queratinocitos (90‐95% de las células): derivados del ectodermo, intervienen en la síntesis de queratina (queratinización) y tienen
también funciones inmunes, pudiendo sintetizar citocinas (IL‐1, IL‐6, IL‐8, etc.) en respuesta a diferentes estímulos y presentar
antígenos.
‐ Células de Langerhans (4‐5%): derivadas de células madres de la médula ósea (sistema monocito‐macrofágico), son procesadoras y
presentadoras de antígenos.
‐ Melanocitos (1%): derivados de la cresta neural o neuroectodermo; son las encargadas de sintetizar melanina (melanogénesis).
Estratos de la epidermis
a) Estrato basal o germinativo.
b) Estrato espinoso o de Malpigio.
c) Estrato granuloso.
d) Estrato córneo.
Estratos de la epidermis. 1: basal. Representatión esquemática de
Capas cutáneas. 1: epidermis. 2: Capas cutáneas. 1: epidermis. 2: 2: espinoso. 3: granuloso. 4: los estratos epidérmicos (rojo:
dermis. 3: hipodermis dermis. 3: hipodermis córneo. Papilas dèrmicas (5) y melanocito; azul: célula de
crestas interpapilares (6) Langerhans)
Estrato basal
Llamado también estrato germinativo porque es donde se generan nuevos queratinocitos por proliferación celular, aunque también
estan presentes otros tipos de células propias de la epidermis, formando todas ellas una capa única. Los queratinocitos de esta capa se
observan como células cuboidales, basófilas, en contacto con y unidas a la membrana basal. Contienen tonofibrillas de citoqueratina,
estan fijados en la membrana basal por hemidesmosomas y entre sí por desmosomas y muestran algunos signos de diferenciación
(citoqueratinas 5 y 14 y, cuando “ascienden”, 1 y 10). En este estrato, proliferan y desde él ascienden progresivamente hacia los estratos
superiores (es decir, hacia la superfície del cuerpo). En conjunto, cerca de un 4% de los queratinocitos basales están en mitosis
simultáneamente (la actividad mitótica ocurre principalmente de 00:00 a 04:00h am). Se han caracterizado tres tipos de queratinocitos en
esta capa, definidos por el análisis de su cinética: células madre, células amplificadoras transitorias y células comisionadas. Las células
madre, que representan un 10% de la población celular basal, tienen una elevada capacidad de división pero son de ciclo largo y débil
actividad mitótica; en estudios de proliferación con timidina tritiada, su núcleo la conserva por largos períodos (se las denomina
también “células que retienen marcador”). Su división origina las células amplificadoras transitorias; son aproximadamente un 40% de
la población queratinocitaria de este estrato y se replican con mucha mayor velocidad que las células madre, aunque son capaces de un
número muy limitado de divisiones, de tres a seis, y pierden potencial proliferativo en cada una de ellas. El producto de la última
división de las células amplificadoras es la célula comisionada hacia la diferenciación terminal; una célula que ya no prolifera, se
diferencia (muestran ya una queratinización incipiente), se desprende de la membrana basal y migra hacia las capas superiores.
Finalmente, siendo ya una célula muerta, y pasados unos 60 dias desde la mitosis de una célula madre, se eliminará hacia el entorno con
la descamación de la capa córnea.
El carácter indiferenciado de las células madre dificulta la caracterización de marcadores bioquímicos que permitan identificarlas. Se
han señalado como posibles marcadores la citoqueratina 19, la mayor expresión de las integrinas beta‐1 y alfa‐6. Y como probablemente
específico el factor de transcripción p63. No asientan únicamente en la capa basal; se han identificado asimismo en el aparato
pilosebáceo.
Un defecto en la síntesis correcta de las citoqueratinas de esta capa dará lugar a un defecto congénito de la adhesión entre las células
epidérmicas con formación de ampollas y erosiones (p.e., epidermolisis ampollosa simple).
Estrato espinoso o de Malpigio
Situado por encima de la capa basal y formado por 4‐10 filas de células cuboides, eosinófilas, que contienen citoqueratinas 1 y 10. Están
unidas entre sí por desmosomas, que se observan en los cortes histológicos como “espinas” que rodean a las células (toman este aspecto
por haberse retraído en el curso de las manipulaciones técnicas previas). En esta capa, los queratinocitos se diferencian; los
tonofilamentos y las tonofibrillas del citoesqueleto incrementan progresivamente su volumen respecto al contenido citoplasmático y,
conforme van ascendiendo hasta el estrato granuloso, las células se van aplanando, con su eje mayor paralelo a la superfície corporal.
Expresan diversas glucoproteínas de superficie que son moléculas de adhesión de la família de las cadherinas. Y contienen unas
vacuolas rodeadas de membrana (queratinosomas o cuerpos de Odland, de morfología discoide) en cuyo interior se depositan
precursores de los lípidos epidérmicos (en forma de bicapas laminares de lípidos).
Estrato granuloso
Justo por encima del estrato espinoso se localiza el estrato granuloso. Toma el nombre de su aspecto, que es debido a la presencia de los
gránulos de queratohialina, una mezcla de diversas unidades proteicas (junto a las moléculas de queratohialina, la precursora de la
queratina, los gránulos contienen prefilagrina). Está formada por 1‐2 filas de células aplanadas, basófilas, con abundantes lisosomas que
contienen proteasas y nucleasas. En esta capa ocurren la diferenciación final y la muerte celular, con un rápido tránsito a células
cornificadas que pierden un 50‐85% de su peso, las organelas y el núcleo. Simultáneamente, los cuerpos de Odland liberan
polisacáridos, glicoproteínas, hidrolasas ácidas y lípidos al espacio extracelular, elementos que forman, junto a las células muertas, una
barrera impermeable a los líquidos.
Estrato córneo
Es la capa superior (más externa) de la epidermis, formada por 15‐20 capas (más de 100 en palmas y plantas) de células grandes,
aplanadas, apiladas como tejas. Son queratinocitos muertos y completamente queratinizados (cornificados, por lo que también se
conocen como corneocitos), proteína pura, en definitiva. Constituyen el producto final de la diferenciación epidérmica, cimentados y
estabilizados por los lípidos provenientes de los cuerpos de Odland (ceramidas, 40%, ácidos grasos libres, 25%; colesterol, 25%). Entre
las células cornificadas se encuentran los lípidos epidérmicos. La queratina es una proteína específica de piel, uñas y pelo. El estrato
córneo, especialmente el tercio superior, forma una barrera impermeable que es la verdadera “barrera” cutánea contra los factores
exógenos (tóxicos y microorganismos) y la pérdida de agua y electrolitos.
Estrato basal de la Queratinocitos de la capa Estrato espinoso de la Epidermis: 1: estrato Estrato córneo de la
epidermis basal epidérmica epidermis granuloso. 2: estrato córneo epidermis
Cinética epidérmica
Los queratinocitos muestran una renovación constante que supone la pérdida progresiva de las células del estrato córneo hacia el
exterior y su sustitución por células nuevas originadas de la división de células basales, las cuales migran a través de las diversas capas
de la epidermis al tiempo que experimentan una diferenciación conocida como queratinización. Durante un período de semanas, las
células nuevas pasan desde la capa basal hacia la superfície, mostrando cambios en su forma, desde la columnar original en la base
hacia cuboidal y finalmente aplanada; simultáneamente, se modifica la composición y agregación de las citoqueratinas intracelulares. El
recambio completo desde la capa basal hasta la eliminación al exterior de los corneocitos ocurre en unos dos meses (1 mes en capas
viables + 1mes en estrato corneo).
La renovación epidérmica es estimulada por diversos factores de crecimiento, entre ellos el factor de crecimiento epidérmico (“EGF”), el
factor transformador del crecimiento alfa (“TGF‐”), interleucinas (IL‐1, IL‐2, IL‐6) y otras citocinas, así como por el factor básico de
crecimiento de los fibroblastos (“bFGF”). Y es inhibida por por el factor transformador del crecimiento beta (“TGF‐”), los interferones
alfa y gamma, y el factor de necrosis tumoral (“TNF”), entre otros.
Citoqueratinas y queratinización
El citoesqueleto es un complejo sistema de proteínas intracitoplasmáticas formado por microfilamentos (6 nm), microtúbulos (25 nm) y
filamentos intermedios. Estos últimos constituyen la mayor parte del citoesqueleto y cumplen una variedad de funciones relacionadas
con la forma celular, su organizacion espacial y la transferencia de información; también actúan de soporte a mitocondrias,
poliribosomas, enzimas, ácidos nucleicos y otros componentes.
Según sus propiedades bioquímicas, biofísicas y antigénicas, se han reconocido diferentes tipos de filamentos intermedios en cada tipo
celular: vimentina (células mesenquimales), desmina (células musculares), proteína acídica fibrilar de la glia (astrocitos) y citoqueratinas
en las células de estirpe epitelial. En cultivos de células epidérmicas, las citoqueratinas suponen el 30% de las proteínas celulares,
mientras que en el estrato córneo suponen el 85%. Son proteinas fibrosas que forman una molécula alfa‐helicoidal con tres filamentos de
siete polipéptidos que se agregan progresivamente para formar unidades de mayor tamaño (tonofilamentos y tonofibrillas).
Se han identificado 19 tipos de citoqueratinas, con un peso molecular de 40‐68 kd y un pH de 5‐8, distinguiéndose entre las dos
subfamílias: acídica y básica. El peso molecular de la subfamília básica es relativamente mayor que el de los miembros de la acídica.
Cada citoqueratina es el producto de un único gen, y en condiciones normales se expresan a pares conteniendo un miembro de cada
subfamília. Los dos miembros del par ocupan un lugar similar de sus respectivas famílias ordenadas por tamaño.
El tipo de citoqueratina difiere entre los diferentes tejidos y tambien entre las células de un mismo tejido (pe, es diferente entre las
células de proliferantes de la capa basal epidérmica y las células cornificadas del estrato córneo).
En la epidermis, la síntesis de citoqueratinas se inicia en la capa basal (tonofilamentos de citoqueratina 5 y 14), es máxima en el estrato
espinoso (tonofibrillas de citoqueratina 1 y 10) y finaliza en el estrato granuloso (filamentos de queratina unidos por filagrina y
loricrina). En este estrato tiene lugar la cornificación de los queratinocitos; las células mueren, pierden las organelas citoplasmáticas, el
núcleo y el 70% del agua. Se vierten los lípidos de los cuerpos de Odland al espacio extracelular, la membrana plasmática se refuerza
con involucrina, el citoesqueleto se condensa en una masa amorfa de queratina, filagrina y loricrina. El resultado final es un
queratinocito que ha alcanzado su destino, la completa diferenciación en corneocitos, en escamas córneas.
La queratinización o la cornificación incorrectas dan lugar a diversas dermatosis (queratodermias palmoplantares, ictiosis, etc).
Desmosomas
Son estructuras especializadas en la unión intercelular. Con el microscopio electrónico se observan como placas electrón‐densas en la
membrana de los queratinocitos. En su porción intracelular se identifican desmoplaquina I y II (molécula de adhesión de la família de
las cadherinas), envoplaquina, periplaquina y placofilina; en conjunto anclan la estructura desmosómica al citoesqueleto. Su porción
transmembrana contiene desmogleína y descomolina, que se unen a los péptidos homólogos de las células vecinas.
En algunas enfermedades, los desmosomas no se forman bien o se alteran por la acción de autoanticuerpos, lo que se traduce en una
pérdida de cohesión de los queratinocitos (acantolisis) y la aparición de ampollas que se rompen fácilmente (pénfigos).
Melanocitos
Son células mesenquimales que derivan de la cresta neural. En el embrión migran precozmente desde aquella hacia la epidermis y los
folículos pilosebáceos. Se sitúan en la capa basal epidérmica, en contacto con los queratinocitos, a razón de uno por cada 30‐40
queratinocitos, formando en conjunto la “unidad melanoepidérmica”. Su número varía según la región anatómica, pero es constante
entre las personas de las diferentes razas; contrariamente a la creencia popular, las diferencias en la pigmentación racial no son debidas
al número de melanocitos sino al número y tamaño de los melanosomas que producen.
Tienen una morfologia cuboide, poseen dendritas que se extienden entre los queratinocitos, carecen de desmosomas y se observan de
color claro en las preparaciones histológicas teñidas con h&e (figura 10). Pueden detectarse con la tinción de Fontana‐Masson, la
reacción de la Dopa de Bloch y mediante anticuerpos monoclonales (S‐100 y HMB‐45 +).
Terminada la maduración de los melanosomas, se desplazan hacia los extremos de las dendritas, desde donde son capturados por los
queratinocitos mediante un proceso de fagocitosis. En los queratinocitos situados más interiormente, los gránulos de melanina se
distribuyen formando un “sombrero” protector sobre la parte externa del núcleo. En la capa córnea, están distribuidos uniformemente
formando un “manto” que reduce la cantidad de radiación que penetra en la piel.
La radiación ultravioleta, especialmente el espectro B (290‐320 nm.), oscurece la piel inicialmente por fotooxidación inmediata de la
melanina ya formada y estimulando la síntesis de nueva melanina, que será evidente tras un periodo de días. Asimismo, la radiación
UV provoca un engrosamiento de la epidermis induciendo proliferación de los queratinocitos, que también se traduce como
oscurecimiento cutáneo.
La melanina protege de la radiación ultravioleta y por tanto de sus efectos agudos y crónicos. Su ausencia por defecto en la síntesis
(albinismos) o pérdida de melanocitos (vitíligo) origina una mayor susceptibilidad a las quemaduras solares y facilita la carcinogénesis.
Célula de Langerhans
Se originan en células madre de la médula ósea y pertenecen al sistema monocito‐macrofágico. Se sitúan distribuidas homogéneamente
en las capas suprabasales y el estrato espinoso. Su citoplasma es claro y poseen ramificaciones dendríticas. Observadas al microscopio
electrónico, poseen unas organelas específicas, los gránulos de Birbeck (en forma de raqueta). Son ATPasa+ y se pueden identificar
tambien por la detección de diferentes antígenos (CD1, CD4, S100, HLA‐DR, receptor de C3 y de Fc de la IgG).
Tienen una función inmunológica: captación, procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos T para iniciar la respuesta
inmune. También sintetizan citocinas (IL‐1, IL‐12, FNT‐alfa,...)
En conjunto, forman la primera línea de defensa inmunológica frente a los antígenos ambientales (pe, inician la reacción que conduce a
las dematitis alérgicas de contacto). Y son células capitales en la inmunovigilancia frente a infecciones y carcinomas cutáneos.
Célula de Merkel
Se cree son células epiteliales neuroendocrinas. Están situadas entre los queratinocitos de la capa basal; tienen un citoplasma claro con
gránulos que contienen neuropéptidos, filamentos de citoqueratina (es muy específica de ellas la 20) y poseen un núcleo lobulado.
Proyectan dendritas y forman desmosomas. Están asociadas a terminaciones nerviosas intraepidérmicas. Se localizan en las regiones
con mayor sensibilidad táctil como los labios, pulpejos de dedos y folículo pilosebáceo.
Son mecanoreceptores de adaptación lenta que reciben información sobre la deformación de las células epidérmicas.
Célula de Langerhans en el
Melanocito: célula clara entre los
estrato espinoso, identificada
queratinocitos basales
mediante ac monoclonales (S‐100)
UNIóN DERMOEPIDéRMICA
Es la región anatómica donde contactan epidermis y dermis. Cohesiona a ambas capas cutáneas y determina la resistencia a la tracción.
Su elemento central es la lámina basal, una estructura altamente compleja no visible en las tinciones de rutina con H&E, que puede
apreciarse como una banda amorfa PAS+ que sigue el contorno inferior de la capa basal epidérmica.
Observada al microscopio electrónico, se distinguen tres regiones claramente identificables: lámina lúcida (en contacto con la membrana
plasmática de los queratinocitos basales), lámina densa y sublámina densa (en la vertiente dérmica). Así, en la zona de la unión
dermoepidérmica se disponen de arriba abajo las siguientes estructuras:
1) Membrana plasmática de los queratinocitos basales.
2) Hemidesmosomas de los queratinocitos basales, en los que se localizan los antígenos del penfigoide BP‐230 (BPAg‐1) y la porción
intracelular de BP‐180 (BPAg‐2 o colágeno XVII), integrina 64 y plectina (unida a BP‐180 e integrina 64).
3) Lámina lúcida. Denominada así porque tiene un aspecto claro al ser observada al microscopio electrónico. Es un espacio virtual
atravesado por las moléculas anteriormente citadas, los filamentos de anclaje y diversas proteínas, no totalmente identificadas, como la
laminina 5 (asociada a la porción extracelular del BP‐180 y unida al colágeno IV de la lámina densa), la ladinina y la unceína.
4) Lámina densa o membrana basal propiamente dicha. Formada por un armazón de red tridimensional compuesto de colágeno IV,
unido a diversas moléculas: lamininas 1, 5 y 6, fibronectina y diversas integrinas.
5) Sublámina densa. Espacio situado inmediatamente por debajo de la membrana basal, contiene las fibrillas de anclaje, que unen la
lámina densa al colágeno dérmico, diversas lamininas y fibras elásticas.
6) Dermis papilar, con fibras de colágeno I, III y V.
La lámina basal es una barrera que en condiciones normales impide el paso de molécula de más de 4kd. Pueden atravesarla células
inflamatorias, los autoanticuerpos del pénfigo y del penfigoide (quizá por un mecanismo de disrupción).
La alteración congénita o adquirida de alguna de estas estructuras implica rupturas en la zona de la unión dermoepidérmica, con
aparición de ampollas y/o fragilidad cutánea. Por ejemplo, en la epidermolisis ampollosa dérmica o distrófica se producen ampollas por
dehiscencia de la epidermis y la dermis a nivel de la sublámina densa, por disfunción de las fibrillas de anclaje. En el penfigoide existen
autoanticuerpos contra BP‐180 y 230 que ocasionan ampollas en la lámina lúcida.
Membrana basal. Banda
Región de la membrana basal,
rosada PAS + que tapiza el Representación esquemática de
esquema (en azul, elementos de Estructura del hemidesmosoma
margen inferior de la un hemidesmosoma
la membrana basal)
epidermis
DERMIS
Constituye una verdadera fascia de tejido conectivo. Tiene un grosor de 1‐4 mm, es resistente y elástica, por lo que protege de las
tensiones mecánicas, y proporciona elementos nutritivos a la epidermis y los anejos. Su superfície superior es irregular, con
invaginaciones que se acoplan como los dedos a un guante a la superficie inferior de la epidermis (papilas dérmicas‐crestas
interpapilares epidérmicas. Figs 3 y 14). Contiene células, fibras, substancia fundamental, vasos sanguíneos, nervios y anejos.
Miofibroblastos G.sudoríparas apocrinas
Células de origen hematopoyético
(linfocitos, eosinófilos)
Estructura de la dermis
Desde el punto de vista bioquímico y estructural se puede dividir en dermis papilar y dermis reticular.
Dermis papilar
Banda estrecha inmediatamente debajo de la membrana basal; sigue el contorno festoneado de la epidermis (arquitectura de papilas
dérmicas y crestas interpapilares). Contiene pequeños haces de colágeno III (de pequeño diámetro) y una mayor concentración de
fibroblastos, con mayor capacidad proliferativa y de colagenasa. Rodea los apéndices epidérmicos (dermis adventicia).
El plexo sanguíneo horizontal constituye la frontera de la la dermis reticular y de él parten asas capilares hacia la epidermis.
Dermis reticular
Ocupa la mayor parte de la dermis. Contiene grandes haces de colágeno tipo I, que aparece más grueso que en la dermis papilar y fibras
elásticas maduras; presenta una menor celularidad que la zona papilar (fibroblastos, mastocitos y macrófagos). Aloja los apéndices
cutáneos.
Los vasos la atraviesan verticalmente, conectando el plexo horizontal subcutáneo con el plexo subpapilar, y de ellos parten redes de
microcirculación hacia los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas.
Arquitectura dérmica: 1: dermis papilar. 2: dermis reticular. 3: Aspecto microscópico del componente fibroso de dermis papilar
papila dérmica (1) y reticular (2)
Células de la dermis
Fibroblastos
Son células de origen mesenquimal. Se sitúan entre los haces de colágeno, tienen forma fusiforme, poseen un abundante citoplasma
basófilo y nucleolo prominente, un retículo endoplásmico rugoso bien desarrollado y no tienen vacuolas fagocíticas. Su función
principal es la formación, destrucción y remodelación de las fibras dérmicas y la sustancia fundamental, para lo cual sintetizan,
almacenan y liberan al espacio extracelular enzimas (colagenasa y gelatinasa) responsables de la degradación y remodelación de la
matriz extracelular.
Macrófagos
Se originan en precursores de la médula ósea. Son células grandes, de forma ovalada, con prolongaciones (pseudópodos) e
invaginaciones de la membrana plasmática hacia el citoplasma, que contienen múltiples vacuolas fagocíticas en su interior. En conjunto
forman parte del sistema inmunológico por su función de fagocitosis, de presentación de antígenos, de formación de células gigantes y
por la síntesis de citocinas. Según su perfil antigénico y el patrón de secreción de citocinas, se pueden identificar diversas
subpoblaciones del sistema mononuclear‐macrofágico en la dermis: macrófagos tisulares o histiocitos, dendrocitos dérmicos (factor
XIIIa+, CD34+, CD68+) y células de Langerhans.
Mastocitos
Són células secretoras que se cree tienen su origen en la médula ósea o en células mesenquimales de los vasos. Se localizan alrededor de
los elementos vasculares. Poseen microvellosidades en la superfície y, como los fibroblastos, están rodeados de fibronectina. Muestran
metacromasia (se tiñen de rojo con colorantes azules) y contienen múltiples gránulos citoplásmicos oscuros que contienen diversos
mediadores que al vaciarse al espacio extracelular tiene efectos vasoactivos (histamina, serotonina), pro inflamatorios (heparina,
histamina, leucotrienos), quimiotácticos (histamina, factor quimiotáctico de neutrófilos), enzimáticos (proteasas, fosfatasas),
estructurales (proteoglicanos, proteínas, fosfolípidos), inmunomoduladores (citocinas).
Estas sustancias pueden ser vertidas desde los gránulos al exterior celular por estímulos físicos (temperatura, vibraciones), por acción
directa sobre el mastocito de sustancias químicas (venenos, contrastes yodados, fármacos como los opiáceos) o por mecanismos
inmunitarios (Ig E unida a antígeno, C1a, C4). Los mastocitos son las células centrales en la fisiopatologia de las urticarias.
Miofibroblastos
Son células de origen mesodérmico con propiedades de fibroblasto y de célula muscular lisa. Tienen una forma fusiforme o estrellada
con ramificaciones bipolares; su citoplasma contiene filamentos de miosina. Tienen funciones contráctil, secretora y fagocitaria.
Matriz extracelular de la dermis
Está formada por proteínas fibrosas (colágeno, elastina, reticulina) y proteínas no fibrosas (substancia fundamental),
1. Proteínas fibrosas
Proporcionan volumen, densidad, adaptabilidad, resistencia, extensibilidad y propiedades tensiles a la dermis.
1a. Fibras colágenas
Suponen un 70% del peso de la dermis. El 80% del colágeno dérmico es de tipo I y el 15‐20% de tipo III, aunque también se detectan en
mucha menor concentración de tipo IV, V, VI y VII. Se dispone en forma de fibras entrecruzadas formando una red tridimensional
(figura19). La molécula básica consta de tres cadenas polipéptidicas alfa en forma de hélix de 300 nm de longitud y 15 Å de diámetro. Es
sintetizada por los fibroblastos en forma de precolágeno (intracelular), que se vierte al espacio extracelular donde se agrega en
moléculas de procolágeno=/proteasas/=> tropocolágeno=/enlace H/=> colágeno nativo soluble=/enlace covalente/=> colágeno fibroso
insoluble.
Sufre una degradación fisiológica mediada por enzimas específicos, sobre todo por colagenasas. Existe un equilibrio entre síntesis y
degradación para mantener los niveles óptimos de colágeno tisular. Con la edad, esta proteína pierde enlaces reducibles y son más
abundantes los estables, con lo cual pierde solubilidad, susceptibilidad enzimática, resistencia mecánica y capacidad de retener agua (y
aparecen las arrugas profundas).
Si se destruye, aparece una piel hiperextensible y frágil (pe., enfermedad de Ehlers‐Danlos); si se forma en exceso, la piel se transforma
en una estructura dura, inelástica y que pierde las ondulaciones macro y microscópicas (pe., esclerodermias)
1b. Fibras elásticas
Representan un 2‐4% del peso de la dermis y están formadas principalmente por haces de elastina rodeadas de microfibrillas (figura 20).
que proporcionan elasticidad a la piel. La elastina es una proteína fibrilar amorfa sintetizada por los fibroblastos y las células
musculares lisas cuya unidad básica es la tropoelastina, un polipéptido rico en glicina, alanina y valina que se vierte al espacio
extracelular donde se reduce y ensambla. Las microfibrillas están formadas por una glicoproteína que rodea la red de elastina; es rica en
cistina y hexosa y puede separarse de la elastina con enzimas que rompan puentes disulfuro.
Las fibras de elastina se desintegran por la acción de elastasas, producidas por células inflamatorias, fibroblastos y células musculares
lisas. Los daños provocados por las elastasas y otros agentes como la radiación UV pueden ser reparados parcialmente, aunque no se
conoce bién cómo. Cuando se produce una destrucción patológica de las fibras elásticas se originan cuadros caracterizados por laxitud
cutánea (pq., cutis laxa).
1c. Fibras de reticulina
Se denomina así a un tipo especial de fibras constituidas por colágeno más delgado que se tiñen con sales argénticas debido a su
elevado contenido en colageno III. Son las primeras en aparecer en el embrión. Se localizan principalmente en la dermis papilar y
rodeando a vasos sanguíneos y glandulas sebáceas. Su concentración se incrementa en procesos con gran actividad fibroblástica.
2. Proteínas no fibrosas y sustancia fundamental
Sintetizada principalmente por los fibroblastos, la sustancia fundamental está integrada por mucopolisacáridos o glicosaminoglicanos
(cadenas de disacáridos repetidos) y proteoglicanos (proteína + glicosaminoglicano). Son macromoléculas que almacenan agua y
rellenan espacios entre las fibras y las células. Tiene propiedades osmóticas, permite la migración celular y sirven de medio para los
demás elementos estructurales.
La presencia de concentraciones excesivas de substancia fundamental en la dermis da lugar a diversas dermatosis conocidas como
mucinosis.
Fibras de la dermis: patrón entrecruzado Fibras elásticas en la dermis (tinción con orceína).
HIPODERMIS
La hipodermis, también designada como subcutis, panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, se sitúa entre el límite inferior de la
dermis y las fascias musculares. Está formada por lóbulos de tejido adiposo separados por tractos de tejido conjuntivo. En las
preparaciones histológicas aparece como anchos espacios casi transparentes separados por tabiques fibrosos, situados por debajo de la
banda de color rosado de la dermis. Tiene funciones de aislamiento térmico, de absorción mecánica y de reserva energética. El
contenido graso del subcutis no es idéntico entre las diversas áreas de las superficie corporal, y también difiere su distribución entre
hombres y mujeres.
La inflamación de la hipodermis origina un grupo de cuadros denominados paniculitis (pe., eritema nodoso).
Hipodermis (entre las líneas) Hipodermis
VASCULARIZACIóN E INERVACIóN CUTáNEA
Vascularización cutánea
‐ Plexo profundo, en la interfase dermis‐hipodermis.
‐ Plexo superficial, en la parte alta de la dermis reticular, de donde parten asas vasculares (ascendente, arterial; descendente, venoso).
En las palmas, plantas y pabellones auriculares existen comunicaciones directas entre circulación arterial y venosa (“glomus”), que
intervienen en la termoregulación (cierre en ambiente frio y apertura si es cálido).
Las células endoteliales expresan en su superfície de forma natural o estimuladas por citocinas diversas moléculas de adhesión que son
fundamentales en la migración de células sanguíneas hacia el espacio extravascular.
El daño de la pared vascular por mecanismos inflamatorios da lugar a diversos cuadros clínicos conocidos como vasculitis, mientras
que la salida masiva de líquidos y proteínas hacia el espacio extracelular es el mecanismo fisiopatológico de las urticarias.
Vascularización cutánea. 1: vaso del plexo profundo. 2: plexo
Vascularización cutánea
superficial. 3: asa capilar
Inervación cutánea
La piel dispone de inervación eferente (controla la red vascular y los anejos, mediante el sistema nervioso autónomo) y aferente,
responsable de la sensibilidad cutánea.
Los receptores aferentes son de tres tipos: terminación nerviosa libre, relacionada con el pelo y receptores encapsulados (corpúsculos de
Meissner, de Pacini y de Rufini, y discos de Merkel). La teoría clásica un receptor = una sensación no es correcta, se considera que
existen receptores mecánicos, térmicos y de dolor (que responden a elevados estímulos mecánicos, térmicos o a agresiones químicas).
La disfunción de las vías aferentes puede dar lugar a situaciones de atrofia cutánea o de hipo‐hiperhidrosis; las alteraciones de las vías
eferentes ocasionan la aparición de úlceras de decúbito, facilidad para las quemaduras (diabetes, lepra).
ANEJOS CUTáNEOS
Aparato pilosebáceo
El pelo no ejerce una función vital en la raza humana; la depilación de toda la superfície corporal no implica ningún transtorno
fisiológico. Pero las funciones psicológicas sí se pueden considerar importantes, dado el el papel social y sexual del cuero cabelludo. El
folículo piloso junto con la glándula sebácea constituyen una unidad funcional integrada (derivada del germen epitelial primario); esta
última drena su secreción en el canal del primero.
Existe una gran variedad respecto a densidad, color y velocidad de crecimiento del pelo, según la edad, sexo, raza y regiones corporales.
Su fisiología está sometida a control genético y en algunas zonas a control hormonal; sobre todo androgénico, y existen diferencias
regionales en cuanto al tipo y densidad de receptores. Son áreas andrógeno‐dependientes el cuero cabelludo, barba, torso, axilas, pubis
y región genital.
La pérdida total o parcial, localizada o generalizada, temporal o definitiva, de pelo se conoce como alopecia. Puede ser debida a
múltiples causas: locales (traumatismos, dermatosis) o generales; internas (enfermedades endocrinas, déficits nutricionales) o exógenas
(fármacos, tóxicos). El aumento de densidad de pelo en áreas no dependientes de andrógenos se conoce como hipertricosis; mientras
que si compromete áreas andrógeno‐dependientes en la mujer hablamos de hirsutismo.
a) Folículo piloso
a1) Estructura
‐ Papila dérmica, a base de células mesenquimales dérmicas con abundantes vasos.
‐ Matriz germinal, compuesta por células epidérmicas indiferenciadas y melanocitos.
‐ Bulbo piloso, formado por la papila dérmica y la matriz germinal.
‐ Tallo del pelo (queratina dura); consta de 3 capas, que del exterior al interior son: cutícula (con una capa de escamas que
envuelve el córtex), córtex (forma la mayor parte del grosor del pelo) y médula (capa de células poco queratinizadas, separadas por
abundante espacio intercelular).
‐ Vainas del pelo.
‐ Vaina externa de tejido conectivo.
‐ Músculo erector del pelo: se une al folículo piloso, por encima de la desembocadura de la glándula sebácea, y lo puede
poner vertical cuando se contrae (ʺcarne de gallinaʺ en el hombre; en el animal peludo formación de una cámara aislante con el aire
atrapado).
La parte que emerge por encima de la superficie se denomina cuerpo; por debajo del nivel epidérmico se conoce como raíz del pelo.
a2) Tipos de pelo
‐ Terminales: densos, largos, con médula y pigmentados, en zonas pilosas (cuero cabelludo, barba, cejas, axila y pubis). Su
folículo finaliza en la hipodermis.
‐ Vello: blando y fino, más corto, sin médula y no pigmentado, en zonas no pilosas (piel lampiña). Algunos responden a
estímulos hormonales y se trasforman en pelo terminal (pe., el vello prepuberal de la barba). El folículo finaliza en la dermis.
‐ Lanugo: pelo intraútero sin médula, que posteriormente se pierde.
a3) Ciclo de crecimiento del pelo
La formación del pelo se realiza en el bulbo piloso, con una media de crecimiento de unos 0.3 mm/día. Se realiza en 3 fases que se
reproducen de forma cíclica:
‐ Fase de crecimiento o anagen: 3‐5 años de duración, varía según la región corporal.
‐ Fase de reposo o catagen: 3 semanas.
‐ Fase de caida o telogen: muy variable, en general unos 100 días de duración.
En el cuero cabelludo la proporción de pelo en anágeno‐catágeno‐telógeno es 90%‐1%‐9%.
b) Glandula sebácea
Están constituídas por múltiples acinos separados por tejido conectivo. La formación de sebo se inicia desde la periferia, con células
indiferenciadas que se dividen y se acercan progresivamente a la luz. A lo largo de este tránsito sintetizan lípidos que se depositan en
vacuolas que van aumentando de volumen y llegan a ocupar la mayor parte de la célula. Cuando ya contactan con la luz del acino,
sufren un proceso de autolisis (probablemente con participación lisosomial), toda la célula se fragmenta y se pasa a formar parte de la
mixtura de lípidos que forma el sebo. Son mas abundantes en cara, espalda y tórax (ʺáreas seborreicasʺ).
Aparato pilosebáceo. 1: folículo piloso. 2. Morfologia macróscópica y arquitectura
Glándulas sebáceas
glándula sebácea. 3. infundíbulo microscópica del pelo
Glándula sudorípara ecrina
Asientan en la dermis inferior y la grasa subcutánea, y se localizan en todo el tegumento (palmas, plantas y frente). Son glándulas
tubulares simples. Su tercio inferior es el extremo espiral secretor, formado por una fila de células columnares y dos tipos de células que
tapizan la luz: oscuras, secretoras de mucina, y claras, que secretan el sudor. Se unen fuertemente por desmosomas. En la periferia de la
glándula hay células mioepiteliales que actúan como músculo liso. Los dos tercios superiores forman el conducto sudoríparo, un tubo
vertical que transporta el sudor directamente la superfície cutánea y que está formado por 2‐3 capas de células unidas por desmosomas.
Tienen una inervación colinérgica e intervienen en la termoregulación.
Glándulas ecrinas
Glándula sudorípara apocrina
Existen en menor número, son de mayor tamaño y asientan más profundamente, en el subcutis. Se localizan en axilas, región
anogenital, cara y cuero cabelludo. Son glándulas tubulares simples aprocrinas, producen una secreción responsable del olor corporal y
están controladas por fibras nerviosas adrenérgicas. Se desarrollan en el curso de la adolescencia, por el estímulo de los andrógenos
circulantes.
Glándula sudorípara apocrina
Uña
Es una lámina queratinizada que protege la parte distal de dedos y mejora la destreza y la resistencia del pulpejo de los dedos. Es el
producto final de las células matriciales diferenciadas y muertas. Se puden distinguir diversas zonas en el aparato ungueal:
1) Pliegue proximal de la uña o eponiquio, que se prolonga formando la cutícula.
2) Cutícula.
3) Lúnula, que es el margen distal de la matriz.
4) Matriz de la uña, formada por queratinocitos indiferenciados que se cornifican para dar lugar a la lámina o tabla ungueal.
5) Lámina ungueal.
6) Lecho ungueal.
7) Hiponiquio, pliegue cutáneo por debajo del borde libre de la lámina.
8) Pliegue lateral
Arquitectura de la uña
Tema 3. Bases per al diagnostic en dermatologia
INTRODUCCIóN
El diagnóstico en dermatología es principalmente morfológico y se basa en el aspecto clínico de las lesiones (lesión elemental y
características asociadas), su localización (diagnóstico regional o topográfico) y en menor medida la sintomatología acompañante (prurito,
dolor, fiebre). En muchas ocasiones el diagnóstico es evidente (herpes zoster, psoriasis, acné‚ etc) en cuyo caso lo único que debemos
decidir es si debemos instaurar o no tratamiento. Si no es así, podemos adoptar una conducta expectante (en una segunda visita el
diagnóstico puede estar más claro) sin aplicar tratamiento o indicando un tratamiento sintomático (v.g. fomentos para dermatosis
exudativas, crema hidratante para dermatosis secas, etc). Algunos signos indican que la dermatosis pudiera ser grave: erupción muy
extensa, presencia de síntomas generales, tumor que se está desarrollando, dermatosis ampollares, presencia de lesiones purpúricas o
de nódulos cutáneos. También existen dermatosis que representan una verdadera urgencia: urticaria con angioedema, síndrome de
Lyell, púrpura con o sin fiebre asociada, etc.
La historia clínica dermatológica
No es preciso que sea muy extensa ya que la mayor parte de la información se obtiene del examen clínico de las lesiones. En algunos
casos son importante los antecedentes familiares (si sospechamos dermatitis atópica, psoriasis, o enfermedades congénitas) y los
personales. Respecto a la enfermedad actual es importante conocer la fecha de inicio y la duración de las lesiones, lo que nos orientará
sobre si la enfermedad es aguda (hipersensibilidad, infecciones bacterianas o víricas, quemaduras, etc) o crónica (dermatosis
inflamatorias, tumores, infecciones por micobacterias), la localización inicial de la erupción y su extensión posterior y si determinados
factores ambientales pueden influir o no en la misma. Ello es importante si la dermatosis se localiza en áreas expuestas (cara, manos,
etc), lo que nos indica que la erupción puede ser de causa externa (contacto con irritantes o alergenos en el trabajo, hobbies,
empeoramiento o no con el sol, contacto con animales ‐tiñas‐, etc.). Siempre hemos de preguntar acerca de la ingesta de fármacos ya que
la piel es con frecuencia órgano diana de las reacciones medicamentosas. También preguntaremos sobre síntomas asociados, tanto de la
propia erupción (prurito, dolor) como generales (fiebre, astenia, artralgias, pérdida de peso), que nos orientarán hacia una enfermedad
general, y si ha hecho algún tratamiento y la respuesta al mismo (el tratamiento con antifúngicos durante 1 mes debe hacer desaparecer
casi siempre una lesión fúngica).
Examen físico
El examen físico general debe realizarse en todas las enfermedades sistémicas o con síntomas generales, en determinadas infecciones
como la lues y en caso de tumores malignos (melanoma, carcinoma espinocelular) donde es imprescindible el exámen de los ganglios
regionales. Lo más importante es el exámen cutáneo (ʺleer la pielʺ), que debe hacerse con una buena iluminación. En caso de dermatosis
extensas debemos hacer que el paciente se desnude, para valorar objetivamente la extensión de la dermatosis y su localización
preferente. Debemos buscar la lesión elemental, su forma (lineal, anular, en forma de diana, discoide y numular, etc), su color (eritematoso,
hiperpigmentada, hipopigmentada, etc), su localización, el patrón de distribución (si predomina en zonas acras, o bien en zonas expuestas
o fotoexpuestas, ‐respeta las zonas fotoprotegidas como el párpado superior y el triángulo submentoniano‐, si ocupa una metámera
‐zosteriforme‐, etc). En las lesiones confluyentes la lesión elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia ya que en ésta están
artefactadas. Algunas dermatosis poseen más de 1 lesión elemental, en cuyo caso hablamos de dermatosis polimorfas (acne, eritema
polimorfo, sarna, etc). El exámen debe ser completo, incluyendo los anejos y las mucosas, especialmente la oral (enantemas). Mediante
la palpación determinaremos si la lesión es superficial o profunda (paniculitis), su grado de induración, si infiltra en profundidad, como
algunos tumores malignos, y si es o no doloros
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS
Las lesiones elementales pueden dividirse en primarias y secundarias (aparecen a partir de lesiones primarias). Entre las primarias
destacamos:
Máculas
Son lesiones situadas a nivel del resto de la piel, por tanto no son palpables y se manifiestan como un cambio de color de la misma. Por
tanto pueden ser más oscuras que la piel vecina o hiperpigmentadas, reflejando un aumento del número de melanocitos o de melanina,
como el cloasma, que aparece habitualmente en mujeres de edad media como máculas irregulares en las mejillas que empeoran con el
sol, la mancha mongólica, de color azulado, que aparece en un 10‐15% de los recién nacidos en la zona lumbar, el léntigo senil, de color
marrón claro uniforme, que aparece en ancianos a nivel de la cara y el léntigo maligno de Hutchinson, irregular, brillante, policromo, de
crecimiento lento, que es una forma de melanoma in situ que también se ve en la cara de pacientes ancianos. O bien de color más claro o
hipopigmentadas, como el vitíligo, de color completamente blanco, que se inicia en la punta de los dedos y alrededor de los orificios
naturales, la pitiriasis alba o dartros, que se manifiesta como máculas hipocrómicas mal definidas, ligeramente descamativas, situadas en
las mejillas de los niños de 7 a 12 años, la hipopigmentación postinflamatoria, que queda cuando se curan las lesiones de psoriasis o eczema
en pacientes morenos y la pitiriasis versicolor, una micosis superficial que se sitúa en la parte superior del tronco y se manifiesta como
máculas bien definidas, confluentes y ligeramente descamativas. También pueden ser eritematosas, por proliferación vascular, como los
angiomas planos de la cara, por vasodilatación, como sucede en algunas erupciones por fármacos , o por extravasación hemática, lo que
denominamos púrpura, en cuyo caso no desaparecen a la vitropresión.
Pápulas
Son lesiones sobreelevadas y de contenido sólido, generalmente de menos de 1 cm de diámetro. Pueden ser epidérmicas, en cuyo caso
suelen ser del color de la piel vecina o bien hipopigmentadas y la superficie suele ser de tacto rasposo como sucede con las verrugas. Por
su patrón de distribución pueden ser localizadas en una área determinada, como las verrugas, que suelen agruparse en zonas expuestas
como el dorso de las manos o los pies, o bien agruparse en los pliegues como sucede con los moluscos contagiosos. Pueden ser dérmicas,
en cuyo caso la epidermis suprayacente no presenta alteraciones, como el granuloma anular, aunque lo más frecuente es que sean
dermoepidérmicas, o sea, con un componente epidérmico, descamativo, y un componente inflamatorio dérmico, eritematoso, como la
psoriasis en gotas, que se distribuye de forma diseminada por todo el tegumento, y el liquen plano, que predomina en la cara anterior de
las muñecas, los tobillos y la región sacra y suele asociarse a placas blanquecinas y reticuladas en la mucosa oral, aunque también hay
casos generalizados.
Las pápulas únicas suelen ser tumores, como los carcinomas basocelular y espinocelular o los dermatofibromas, de consistencia dura. En este
caso el componente inflamatorio perilesional es mínimo.
Cuando se trata de una lesión sobreelevada de tamaño mayor de 1 cm hablamos de placas. Como las pápulas, pueden ser eritematosas
y producirse por inflamación dérmica, sin alteración epidérmica, como determinadas toxicodermias, eritematodescamativas, como la
psoriasis vulgar o en placas, la dermatitis seborreica, la parapsoriasis en grandes placas, una dermatosis que puede evolucionar a un linfoma
cutáneo, y algunos eczemas secos como la neurodermitis, o bien escamocostrosas, con discreta exudación, como los eczemas subagudos
(dermatitis atópica, eczema numular, dermatitis venosa). Cuando las placas son induradas suele traducir un importante componente fibroso
en la dermis como los queloides o la esclerodermia cutánea o sistémica. Las placas de color violáceo son típicas del sarcoma de Kaposi, que en
su variante clásica aparece en la piernas de pacientes ancianos, mientras que la forma epidémica, asociada al SIDA, es más difusa y
polimorfa.
Psoriasis en placas. Región sarcoma de Kaposi Paciente
Neurodermitis pretibial Dermatitis atópica
lumbosacra y nalgas VIH+
Existen dos tipos de pápulas especiales. La primera es el habón, una lesión pápulo‐edematosa que crece periféricamente para formar
grandes placas y se caracteriza por ser pruriginosa y por su evanescencia (desaparece en menos de 24 horas). El habón o roncha es típico
de la urticaria. Con frecuencia se asocia a edema labial y periocular denominado angioedema. La segunda son las pápulas purpúricas, por
su tonalidad violácea y porque no desaparecen si las presionamos con una espátula de vidrio (vitriopresión), lo que traduce la
existencia de extravasación hemática y las diferencia del resto de pápulas eritematosas.
Nódulos
Son lesiones de contenido sólido, tamaño mayor de 1 cm y forma más o menos redondeada. Pueden ser sobreelevados, y originarse en
la epidermis como el queratoacantoma y el melanoma nodular, o de asiento profundo como las paniculitis. Las lesiones nodulares únicas
suelen ser tumores, y por tanto no suelen tener componente inflamatorio en la base. Cuando un nódulo del color de la piel crece en unos
meses, se ulcera centralmente y sangra, suele ser un carcinoma espinocelular o un carcinoma basocelular. Si estas características
corresponden a un tumor pigmentado debemos descartar que se trate de un melanoma cutáneo nodular.
Vesículas y ampollas
Las vesículas son lesiones de contenido líquido y un tamaño menor de 0.5 cm. Las dermatosis vesiculosas más típicas son las infecciones
herpéticas, como la varicela, que se manifiesta como una erupción polimorfa, de progresión craneocaudal, en la que inicialmente
predominan las vesículas dispersas, el herpes simple en el que las vesículas se agrupan en forma de racimo, o el herpes zoster donde las
vesículas arracimadas siguen una dermatoma. También se ven vesículas en los eczemas agudos y en una dermatosis ampollosa crónica
autoinmune por alergia a la gliadina del gluten que se conoce como dermatitis herpetiforme.
Dermatitis herpetiforme.
Herpes simple orofacial Herpes zoster bimetamérico.
Varicela. Lesiones incipientes Vesículas y costras en
recurrente Paciente HIV+.
antebrazos
Cuando las lesiones de contenido líquido son mayores se denominan ampollas, que pueden ser agudas o crónicas. Las agudas suelen
ser de causa tóxico‐alérgica o infecciosa, como el impétigo ampolloso estafilocócico, el exantema fijo por fármacos, que suele localizarse en la
punta del pene o en la boca, o las reacciones ampollosas a picaduras (culicosis). Las dermatosis ampollosas crónicas suelen ser de causa
autoinmune como el pénfigo o el penfigoide. Por otra parte, desde el punto de vista anatomopatológico, las dermatosis ampollares pueden
ser intraepidérmicas, en cuyo caso se rompen fácilmente (signo de Nickolsky +) y suelen presentarse como erosiones, como sucede en el
en el impétigo estafilocócico, en el pénfigo, dermatosis ampollosa crónica autoinmune grave, y en una erupción por fármacos generalizada
y con frecuencia letal denominada enfermedad de Lyell, o subepidérmicas, en cuyo caso las ampollas son tensas, como sucede en el
penfigoide y en la porfiria cutánea tarda.
Pénfigo vulgar. Dermatosis Penfigoide ampolloso.
Eritema fijo ampollosa crónica Dermatosis ampollosa
Impétigo ampolloso Síndrome de Lyell
medicamentoso autoinmune con ampollas crónica autoinmune con
flácidas ampollas a tensión
Pústulas
Contienen líquido purulento, como sucede en las foliculitis, en la rosácea y en la acné. También se aprecian pústulas en las infecciones
herpéticas evolucionadas, la varicela y en la psoriasis pustulosa palmoplantar.
Acné polimorfo e
Foliculitis del cuero Varicela. Lesiones
Rosácea hirsutismo. Síndrome de Pustulosis palmoplantar
cabelludo pustulosas
los ovarios poliquísticos
Quistes
Son lesiones de contenido sólido, semilíquido o líquido producido por la pared epitelial que los rodea, que se presentan como lesiones
esféricas de consistencia elástica y bien delimitados. Los más frecuentes son los quistes epidérmicos y su viariedad en el cuero cabelludo
conocido como quiste pilar.
Quiste epidérmico Quiste pilar
LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS
Derivan de las lesiones primarias.
Escamas
Se producen por alteración de la exfoliación de la capa córnea epidérmica. Son típicas de las ictiosis, la psoriasis, algunas tiñas, la
dermatitis seborreica y la caspa. Por otra parte, en la etapa final de muchas dermatosis inflamatorias o infecciosas, también se produce
descamación, como en las toxicodermias, la escarlatina o el síndrome de Kawasaki.
Dermatitis seborreica incipiente. Eritema y
Psoriasis en placas. Descamación nacarada Tiña capitis tonsurante
descamación en surco nasogeniano
Costras
Se producen por desecación de exudados y/o sangre. Suelen cubrir las erosiones y las úlceras o bien aparecen después de lesiones de
tipo ampolloso. En el impétigo contagioso, son de color amarillento (ʺmelicéricasʺ, ya que recuerdan el color de la miel), y se forman al
secarse las pústulas iniciales del mismo. También se ven costras melicéricas cuando se sobreinfecta un herpes simple, en cuyo caso
tenemos el antecedente de una erupción recidivante en la misma localización, y en los eczemas sobreinfectados, en cuyo caso suele haber el
antecedente de eczema, las lesiones son más exudativas y pruriginosas y se situan sobretodo en los pliegues. Se denominan escaras a las
costras negras que se ven sobre un tejido necrótico, como las que cubren una úlcera de decúbito, las que cubren áreas necróticas después
de una vasculitis, una sepsis o una insuficiencia arterial y también la “tache noire” que sirve de puerta de entrada de una ricketsiosis. Las
costras hemorrágicas, cubren la parte central ulcerada de los carcinomas basocelulares, las lesiones excoriadas de prúrigo y las heridas.
Soluciones de continuidad: erosiones, excoraciones y úlceras
Hablamos de erosión ante una solución de continuidad superficial, que afecta sólo la epidermis, consecuencia generalmente de la rotura
de un ampolla intraepidérmica, como en el caso del impétigo ampolloso, el síndrome de Lyell, el pénfigo o las quemaduras. Las soluciones de
continuidad que afectan la epidermis y la dermis papilar se denominan excoriaciones. Suelen estar producidas por rascado y por tanto
se ven en las enfermedades que cursan con intenso prurito, como la dermatitis atópica, el prúrigo y la sarna. Si es más profunda y llega
hasta el tejido subcutáneo, la lesión se denomina úlcera. Las úlceras son típicas de la insuficiencia venosa. También se aprecian
en pacientes encamados que no son movilizados (decúbito) y en carcinomas basocelulares evolucionados.
Erosión tras rotura de una Erosión tras rotura de una
Excoriaciones. Prurito sine
ampolla en el impétigo ampolla en el síndrome de Lyell Úlcera venosa
materiae
ampolloso (signo de Nickolsky +)
Atrofia
Es la disminución de alguno de los componentes normales de la piel. Puede haber atrofia epidérmica, dérmica, subcutánea o atrofia
combinada de varios compartimentos de la piel. Es típica del lupus eritematoso cutáneo crónico, la atrofia por corticoides tópicos, el liquen
escleroatrófico y las estrias. La piel senil también se caracteriza por atrofia.
Liquenificación
Término aplicado a un engrosamiento de la piel que se caracteriza por descamación y aumento de la cuadrícula normal. Casi siempre es
secundaria al rascado crónico. Es característica de dermatosis pruriginosas como la neurodermitis y la dermatitis atópica.
LE cutáneo crónico evolucionado.
Liquenificación. Neurodermitis de la nuca Liquen escleroatrófico
Predominio de atrofia
FORMA Y AGRUPACIóN DE LAS LESIONES
Circulares, numulares o discoides
Por el tipo de irrigación de la piel, en la que los vasos se distribuyen en forma de candelabro circular que deriva de una arteriola
musculocutánea, la forma natural de las lesiones suele ser circular, también denominada numular o discoide. Esta es la forma que
tienen la mayoría de las lesiones de psoriasis, los eczemas (una forma clínica de los cuales se denomina numular), las reacciones por
fármacos, el lupus eritematoso cutáneo crónico o discoide y la fase inicial de las tiñas.
Anulares, arciformes y policíclicas
La forma anular también es característica de muchas dermatosis y se produce cuando se resuelve la inflamación central de una lesión
circular y ésta se va manteniendo en la periferia. Entre las dermatosis con lesiones anulares cabe destacar el granuloma anular, el lupus
eritematoso cutáneo subagudo, la sarcoidosis, la micosis fungoide, el eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme y otros eritemas
figurados, aunque la causa más frecuente de lesiones anulares son las tiñas. Las lesiones anulares y arciformes siguen creciendo
periféricamente mientras se van curando por la parte central.
En diana
Cuando una lesión está formada por diferentes anillos concéntricos, cuyo centro es más pigmentado, casi violáceo (lo que traduce una
necrosis de la epidermis), un anillo por fuera un poco más claro y otro más periférico nuevamente más oscuro se denomina lesión en
diana, que es prácitcamente patognomónico de una dermatosis reactiva denominada eritema exudativo multiforme o polimorfo.
Eritema polimorfo. Lesiones en Eritema polimorfo. Lesiones en
diana en zonas acras diana en zonas acras
Forma lineal
La presencia de lesiones lineales indica un mecanismo de producción externo, como en el caso de la dermatosis bullosa pratensis, que
aparece cuando después del contacto con la sabia de algunas plantas que contienen sustancias cumarínicas se produce una exposición
solar. Un tipo especial de lesión lineal es el surco acarino, en forma de S itálica, que se localiza sobre todo en las muñecas y en el borde
cubital de la mano y está producido por la hembra del ácaro de la sarna. También se producen lesiones lineales en algunas dermatosis
que presentan el fenómeno de Koebner, consistente en la reproducción de la dermatosis en áreas de traumatismos, como sucede en la
psoriasis, en el liquen plano, en el vitíligo, en las verrugas planas y en los molluscum contagiosum. Las dermatosis artefactas, autoprovocadas
con objetos punzantes por pacientes con trastornos mentales, también producen lesiones lineales. Una variedad de lesiones lineales son
las que siguen las lineas de Blaschko, líneas de progresión de las células embrionarias similares a una dermatoma pero con remolinos en
su parte proximal, al llegar al tronco. Siguen estas líneas determinados hamartomas congénitos como los nevus epidérmicos y nevus
sebáceos.
Fenómeno de Koebner. Trayecto lineal. Surco Vesículas lineales. Fenómeno de Koebner.
Nevus sebáceo
Liquen plano acarino de la sarna. Fotofitodermatitis Verrugas planas
Agrupación de las lesiones
Las lesiones individuales pueden agruparse entre sí adoptando diversas formas. Hablamos de agrupación “herpetiforme” cuando
múltiples vesículas se agrupan en racimo. Esta agrupación es típica de las infecciones por virus herpes (herpes simple y herpes zoster), de
la fase inicial de algunas tiñas vesiculosas de manos y pies y de las ampollas de algunas dermatosis ampollosas autoinmunes como la
dermatitis herpetiforme y el penfigoide gestationis (antes herpes gestationis), que aparece a partir del segundo trimestre del embarazo. Otro
tipo de agrupación es la denominada “zosteriforme”, siguiendo una dermatoma, como las lesiones del herpes zoster en el que grupos de
vesículas agrupadas en racimo, sobre una base inflamatoria, se localizan sobre un trayecto nervioso. Algunas dermatosis tienen un
agrupación característica irregular y zonal, con grupos asimétricos de 3 o 4 elementos en determinadas zonas y grandes áreas de piel sin
lesiones, como en las picaduras.
Ampollas agrupadas en
Lesiones agrupadas en Agrupación herpetiforme. Agrupación siguiendo Distribución al azar en
ombligo en una paciente
racimo. Herpes simple de Tiña vesiculopustulosa de una dermatoma. Herpes grupos de 3 o 4 elementos.
embarazada. Penfigoide
la barba las manos zoster. Picaduras de insecto
gestationis.
DISTRIBUCIóN DE LAS LESIONES: DERMATOLOGíA REGIONAL
Además de la lesión elemental, el diagnóstico dermatológico se basa en la localización de las lesiones, en el patrón de distribución de las
mismas. Al conocer la localización de una dermatosis ya se nos plantea un abanico de diagnósticos diferenciales, antes de conocer la
lesión elemental.
Si nos dicen que un paciente tiene lesiones en los pies, ya pensamos en tiña pedis, dishidrosis, psoriasis, callos o verrugas plantares. Si nos
hablan de lesiones en manos y pies nos plantearemos eritema polimorfo, granuloma anular, dishidrosis, psoriasis, dermatitis de contacto o
verrugas.
Dishidrosis grave e incapacitante.
Tiña pedis Lesiones eritematoescamosas y Psoriasis palmoplantar Verruga plantar ʺen mosaicoʺ
exudativas
Si las lesiones se localizan en los pliegues, áreas intertriginosas caracterizadas por el roce, la humedad y la oclusión, pensaremos en tiña
cruris, candidiasis, eritrasma, neurodermitis o psoriasis invertido
Tiña cruris. Placa eritematosa Placa eritematosa, liquenificada,
Candidiasis submamaria.
de los pliegues con borde de en pliegue inguinal, con prurito Psoriasis del pliegue intergluteo
Lesiones satélites
avance bien delimitado paroxístico. Neurodermitis.
Si la erupción predomina en el tronco hemos de distinguir entre pitiriasis rosada de Gibert, dermatitis seborreica, psoriasis, micosis fungoide, o
pitiriasis versicolor.
Dermatitis seborreica. Placa
Maculopápulas ovaladas en
Psoriasis guttata eritematoescamosa de bordes Pitiriasis versicolor parda
tronco. Pitiriasis rosada
geográficos en centro de tórax
liquen plano 3 Neurodermitis del antebrazo
Por otra parte, las lesiones pueden afectar únicamente las áreas expuestas (cara y manos), lo que debe hacernos pensar en una causa
externa como origen de las lesiones. Entre éstas destacaremos agentes infecciosos, en especial hongos dermatofitos y virus, y agentes
físicos, como la luz ultravioleta, o químicos, que pueden actuar como irritatantes o como alergenos, para producir las dermatitis de
contacto.
Tiña vesiculopustulosa de las Dermatitis alérgica de contacto
Verrugas periungueales Queratosis actínicas
manos aguda
Las dermatosis producidas por luz ultravioleta se denominan fotodermatosis y se localizan en áreas expuestas a la luz solar. Por tanto
afectan la cara, el escote, los pabellones auriculares y las manos, pero respetan las áreas fotoprotegidas como el párpado superior (por
las cejas) y el triángulo submentoniano. El lupus eritematoso, la erupción solar polimorfa, la pelagra, la porfiria cutánea tarda y las reacciones
fototóxicas y fotoalérgicas por fármacos son ejemplos típicos de fotodermatosis. En éstas se aprecia una línea recta que delimita las áreas
que estuvieron expuestas al sol. También aparecen en áreas fotoexpuestas las lesiones consecutivas al daño actínico crónico, como son
las queratosis actínicas y los carcinomas cutáneos.
Porfiria cutánea tarda. Costras, cicatrices y La mayoría de carcinomas cutáneos aparecen
LE cutáneo
ampollas a tensión en zonas fotoexpuestas en las áreas fotoexpuestas de la cara
Por el contrario, algunas dermatosis predominan en las áreas cubiertas del tronco, como es el caso de la psoriasis y la pitiriasis rosada de
Gibert. También pensaremos en causa externa en las dermatosis localizadas (infecciones), mientras que las dermatosis generalizadas son
probablemente de causa “interna”.
Afectación de toda la piel por lesiones
Afectación cutánea difusa. Eritrodermia. Afectación cutánea difusa. Eritrodermia
aisladas ʺen perdigonadaʺ. Secundarismo
Síndrome Sezary psoriásica
luético
Por otra parte, si las lesiones se disponen de forma simétrica es muy probable que la causa también sea “interna”, como la psoriasis o la
dermatitis atópica, mientras que si las lesiones se agrupan de forma asimétrica e irregular nos indicará una causa externa, como las
picaduras.
Finalmente, determinadas dermatosis tienen predilección por el cuero cabelludo como la psoriasis o el eczema seborreico o afectan
exclusivamente al pelo como las alopecias.
Psoriasis del cuero cabelludo Alopecia areata
PRUEBAS COMPEMENTARIAS
En algunas ocasiones es necesario solicitar pruebas complementarias generales (analítica hemática, radiografías, etc.). Con mayor
frecuencia son precisas pruebas específicas de la piel como el examen microscópico directo de las escamas con hidróxido potásico
(KOH), útil para el diagnóstico de las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor. Para ello se frota la piel con alcohol
durante unos segundos, se deja secar y posteriormente se raspa con una hoja de bisturí el borde de la lesión obteniéndose escamas que
se mezclan sobre un porta con hidróxido potásico al 10‐20% que luego se cubre. Tras esperar unos minutos se examina la muestra con el
objetivo de 40 aumentos en busca de la presencia de hifas, esporas o levaduras. El KOH se complementa con el cultivo en medio de
Sabouraud. Tambien es útil la práctica del Gram para el diagnóstico de algunas enfermedades bacterianas de la piel y de las
enfermedades de transmisión sexual. En determinadas dermatosis es útil el examen con luz ultravioleta o luz de Wood, que produce
una fluorescencia característica en determinadas tiñas, o el test de Tzank, examen citológico de la base de determinadas lesiones
ampollosas como el herpes o el pénfigo. Ahora bien, el exámen más útil suele ser la biopsia cutánea, que puede realizarse con un
sacabocados (“punch”) o bien mediante una incisión elíptica con bisturí. Es fundamental para el diagnóstico de los tumores cutáneos y
de determinadas dermatosis ampollosas y para la confirmación de enfermedades potencialmente graves como las vasculitis o las
colagenosis. También es útil para precisar el diagnóstico de una erupción cutánea cuando se ha establecido un diagnóstico diferencial,
ya que en muchas ocasiones la histología es típica o posee características que lo facilitan, al ser correlacionadas con la clínica. Ahora
bien, si no tenemos una aproximación, es difícil que la biopsia nos proporcione el diagnóstico ya que en muchos casos es inespecífica.
Tema 4. Bases para la terapéutica dermatológica
INTRODUCCIóN
Para el tratamiento de las enfermedades de la piel disponemos de un amplio arsenal de fármacos tópicos y sistémicos. También
utilizamos procedimientos quirúrgicos, como la electrocoagulación, la crioterapia, la laserterapia y la cirugía con bisturí para el manejo
de los tumores cutáneos, medidas físicas como la fototerapia y la fotoquimioterapia, para el control de la psoriasis o la micosis fungoide,
y la radioterapia para la curación de determinadas neoplasias.
Ahora bien, antes de iniciar el tratamiento debemos tener en cuenta: 1) que hemos de intentar obtener previamente el diagnóstico (un
corticoide tópico puede enmascarar muchas dermatosis); 2) que no siempre se precisa un tratamiento, ya que algunas enfermedades
autoinvolucionan, lo que debe explicarse al paciente; y 3) que hemos de escoger entre un fármaco tópico o sistémico. Los tópicos
permiten concentrar el fármaco sobre la lesión, con poca absorción sistémica y por tanto con menos efectos secundarios generales.
Ahora bien, la circulación dérmica transita a 0.2 mm de la superficie cutánea y siempre se absorbe una cierta cantidad de medicamento.
Ello debe tenerse en consideración en las dermatosis extensas, si se utiliza la cura oclusiva (que aumenta la penetrabilidad del fármaco),
o si tratamos un niño o un anciano, ya que poseen una menor barrera cutánea. Otros factores que deberemos valorar en la terapéutica
dermatológica son la relación coste/beneficio, riesgo/beneficio, y comodidad/beneficio.
Finalmente se establece un plan terapéutico teniendo en cuenta la duración del tratamiento, el número de aplicaciones y la extensión a
tratar, lo que nos dará idea de la cantidad de fármaco que hemos de dispensar.
TRATAMIENTO TóPICO: GENERALIDADES
Los productos utilizados en el tratamiento tópico constan de dos componentes principales: el principio activo y el excipiente. También
se incluyen productos secundarios como los conservantes, aromatizantes y colorantes.
El excipiente o vehículo, tiene como función transportar al principio activo hacia el interior de la piel. Mientras que el principio activo se
escoge según la enfermedad a tratar, el vehículo se elige en función del grado de inflamación de la dermatosis y, en segundo término,
de la localización de la misma. Ambos son igualmente importantes, ya que el uso de un principio activo adecuado en un excipiente
equivocado puede incluso empeorar la dermatosis.
Penetración del fármaco
Un principio activo en un vehículo líquido se absorbe poco ya que se evapora con facilidad y por otra parte la capa córnea es hidrófoba.
Si utilizamos un vehículo graso como las pomadas o los ungüentos, la absorción es máxima ya que el excipiente se acumula en la capa
córnea y va liberando lentamente el fármaco hacia el interior de la piel, gracias al gradiente de concentración, actuando con un efecto
depot.
Cura oclusiva
Los medicamentos tópicos pueden aplicarse en cura abierta o en cura cerrada u oclusiva. La cura oclusiva consiste en cubrir con un
plástico la zona tras la aplicación del fármaco. Este método se usa sobre todo con los corticoides y los queratolíticos. Mediante el mismo
aumenta la absorción del principio activo hasta 100 veces, lo que potencia los efectos beneficiosos pero también los adversos. Por este
motivo debe usarse con cuidado.
Cantidad a dispensar
Dependerá de la extensión de la dermatosis, de la frecuencia de aplicación y de la duración del tratamiento. Por norma general, en un
adulto, para el tratamiento de una dermatosis que ocupe el 10% de la superficie corporal (una pierna) se necesitan unos 4 gr de pomada
a la semana si se realiza una aplicación al día (tabla).
Preparados comerciales o fórmulas magistrales
En general es preferible el uso de preparados comerciales, ya que las farmacias no suelen tener suficiente infraestructura para la
fabricación de medicamentos. Los preparados comerciales son más estables, suelen ser más baratos y están disponibles al momento.
Además llevan prospecto, lo que puede evitar accidentes. Las fórmulas magistrales son necesarias si se precisa una gran cantidad de
producto, (dermatosis extensas, tratamientos prolongados) o cuando el principio activo todavía no está comercializado o se precisa a
una concentración diferente. Una ventaja es que ejercen un efecto placebo, casi ʺmágicoʺ, al tratarse de fármacos individualizados y
fabricados por procedimientos cercanos a la alquimia. Pero, dado que carecen de prospecto, debemos entregar por escrito al paciente la
posología y las instrucciones de uso, para evitar accidentes.
TRATAMIENTO TóPICO: EXCIPIENTES O VEHíCULOS
Lociones y fomentos
Los componentes fundamentales de las lociones son el alcohol, el propilenglicol y otros hidrocarburos. Se utilizan principalmente para
el tratamiento de dermatosis del cuero cabelludo.
Los fomentos son uno de los tratamientos más utilizados en dermatología. Consisten en soluciones acuosas que se aplican en forma de
compresas húmedas. Son refrescantes y secantes, por lo que están indicados en el tratamiento de las dermatosis exudativas. Además,
sirven para limpiar exudados, costras y detritus y mantienen el drenaje de zonas infectadas, por lo que tienen propiedades antisépticas
y astringentes y una cierta capacidad antiinflamatoria (tabla).
Entre los líquidos más utilizados como fomentos cabe destacar la solución acuosa de Permanganato Potásico al 1/10.000 (0.1 gr por
litro), el agua de Burow, el suero fisiológico, la solución acuosa de ácido acético al 5 % (para el tratamiento de úlceras con Pseudomona
aeruginosa), y la solución acuosa de nitrato de plata entre el 0.1 y el 0.5 %.
Se humedece un paño de algodón en cualquiera de las soluciones anteriormente citadas, sin gotear, se aplica sobre el área exudativa
durante un período de 15 a 30 minutos de 4 a 6 veces al día. Cuantas más veces se apliquen los fomentos y más tiempo estén en contacto
con la piel, antes se secará la dermatosis. El número de aplicaciones se va reduciendo de forma progresiva a medida que se reduce la
exudación y se empiezan a aplicar las cremas farmacológicas. Para evitar la hipotermia los fomentos no deben usarse simultáneamente
en más de un tercio de la superficie corporal.
Geles, cremas, pomadas y ungüentos
Los geles son productos semisólidos que se licuan al calentarse en contacto con la piel, dejando una capa no grasa y no oclusiva. Es un
excipiente versátil que puede usarse en cualquier parte del tegumento, incluyendo el cuero cabelludo y la cara.
Los ungüentos están compuestos por combinaciones de grasas. Si se añade una parte de agua se obtienen las pomadas, emulsiones con
menos del 50% de agua. Ambos se acumulan en el estrato córneo formando una capa oclusiva que favorece la hidratación de la piel y
aumenta la absorción percutánea de los principios activos que transportan. Están especialmente indicados en dermatosis crónicas de
áreas con una capa córnea gruesa como son las palmas, las plantas, los codos y las rodillas. En las cremas la cantidad de agua es
superior al 50%. Al ser menos grasas son más aceptables cosméticamente. Se usan en el tratamiento de las dermatosis en fase subaguda
(escamocostrosa) y en las áreas donde la transpiración es mayor, como la cara o los pliegues.
Elección del vehículo
Grado de inflamación
Las dermatosis con inflamación aguda, además de eritema intenso y edema, suelen presentar exudación. En este caso el excipiente más
adecuado son los fomentos. Al secarse, el eczema se hace subagudo, que se caracteriza por escamocostras amarillentas. En este caso el
vehículo de elección son las cremas. En las dermatosis crónicas, en las que se observa descamación y liquenificación, se usan los
excipientes más grasos, como pomadas y ungüentos.
Localización de la dermatosis
Para el tratamiento de las zonas pilosas se utilizan las lociones y los geles, ya que los excipientes grasos son muy incómodos; cuando la
dermatosis se localiza en los pliegues se escogen excipientes que absorban la humedad como los fomentos o los polvos, aunque también
se usan las emulsiones y las cremas. En la cara se usan lociones, geles, emulsiones y cremas de poco contenido lipídico. En las palmas y
las plantas, donde las dermatosis suelen ser secas, se emplean pomadas y ungüentos, aunque si la dermatosis es vesiculosa o exudativa,
primero se aplicarán fomentos. Un fármaco incluido en un ungüento, que se mantiene largamente sobre la gruesa capa córnea
palmoplantar, puede ser absorbido mejor a través de la misma.
TRATAMIENTO TóPICO: PRINCIPIOS ACTIVOS
La actividad terapéutica específica está contenida en el principio activo. Consideramos como tal a queratolíticos, antifúngicos,
antibióticos tópicos, cáusticos‐citostáticos, reductores y antiinflamatorios tópicos (corticoides). Recomendamos el uso de fármacos con
un sólo principio activo.
Queratolíticos (descamantes)
Se denominan así a aquellas sustancias que deshacen la capa córnea. Están indicados en las dermatosis que cursan con descamación e
hiperqueratosis, como por ejemplo la psoriasis, los callos y las verrugas. El queratolítico más usado es el ácido salicílico, en
concentraciones que van de un 2 a un 60% según la zona a tratar y el grado de hiperqueratosis. Se ha de aplicar con cuidado en los niños
pequeños ya que a concentraciones elevadas, si se tratan superficies extensas, pueden producir salicilismo. También se emplea el
propilenglicol al 30‐60% y la urea al 20‐40% (a concentraciones inferiores al 10% la urea es exclusivamente hidratante) (tabla).
Reductores
Son fármacos con capacidad antiproliferativa tópica como los alquitranes (tabla) y la antralina (tabla). Se utilizan casi de forma
exclusiva en el tratamiento de la psoriasis.
Inmunosupresores tópicos
Cabe destacar la resina de podofilino, que se usa en el tratamiento de los condilomas acuminados, y el 5‐fluorouracilo tópico cuya
principal indicación son las queratosis actínicas, aunque también se ha utilizado en el tratamiento de verrugas genitales y el carcinoma
basocelular superficial. Estos productos deben ser utilizados con cautela, ya que pueden producir irritación severa.
Recientemente comercializados, Tacrolimus y Pimecrolimus son fármacos inhibidores de la calcineurina, por lo que impiden la
transcripción del gen de la IL2 y la proliferación de los linficitos. Se utilizan por vía oral en la profilaxis del rechazo en el trasplante de
órganos y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Se ha comprobado que el Tacrolimus al 0.03% (0.1% en adultos) y el
Pimecrolimus al 1% son efectivos en la dermatitis atópica aunque su uso está restringido a los casos moderados o intensos que no
responden a la pauta terapéutica de corticoides ja que no hay experiencia a largo plazo. No se han de utilizar en niños menores de 2
años y sólo deben aplicarse de forma intermitente.
Ambos tienen una efectividad similar entre sí y no parecen mejores que los corticoides tópicos de potencia media. Sus efectos
secundarios consisten en escozor y riesgo de infecciones locales, que pueden ser graves. Ahora bien, el principal miedo que existe en
este momento es el posible desarrollo de linfomas y carcinomas cutáneos durante la edad adulta, por lo cual se recomienda que los
pacientes utilicen fotoprotectores y eviten el sol en lo posible. Es prudente que no sean utilizados durante el período de vacunaciones.
Se administran sobre piel seca dos veces al día hasta que desaparece el eczema, con un máximo de tres semanas y después se mantiene
una aplicación diaria.
Inmunoestimuladores
La crema de Imiquimod al 5% actúa como inmunoestimulador local al inducir la secreción de interferón alfa y otras citocinas, que
actúan directamente como antivirales y al mismo tiempo atraen células inmunitarias, linfocitos y células dendríticas, al foco de
infección. Está indicado en el tratamiento de los condilomas acuminados, aunque parece más efectivo en la mujer que en el varón. Para
esta indicación se aplica 3 veces a la semana durante un máximo de 12 semanas, dejándolo actuar durante unas 8 horas. Recientemente
se ha admitido su indicación para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial del tronco, de menos de 2 cm, en caso de que no
pueda ser tratado quirúrgicamente, y para las queratosis actínicas. Para estas indicaciones debe aplicarse 5 días a la semana, dejándolo
actuar durante unas 8 horas. Se ha de advertir al paciente que puede causar una reacción inflamatoria muy intensa.
Antibióticos tópicos
Disponemos de diversos antibióticos tópicos, como el ácido fusídico o la mupirocina, que se aplican dos veces al día durante 7‐10 días
para el tratamiento de infecciones cutáneas como el impétigo, y la eritromicina o la clindamicina, que se aplican 2 veces al día durante
varios meses para el tratamiento del acné.
Antifúngicos tópicos
Existe gran cantidad de productos en el mercado (tabla). Los más usados son los imidazólicos, el ciclopirox y los derivados de las
alilalaninas. Cualquiera de ellos cura una tiña no complicada, no muy extensa, en un plazo medio de 1 mes. Los más antiguos
(clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol) se aplican 2 o 3 veces al día y los modernos (tioconazol, flutrimazol,
sertaconazol, terbinafina, etc.) 1 sóla vez, aunque son más caros. Se dispensan en forma de crema, gel, polvos y óvulos vaginales.
Antiinflamatorios: corticoides tópicos
Los corticoides tópicos son los fármacos más utilizados en dermatología. Poseen un amplio espectro de acción, ya que son útiles en
diversas dermatosis caracterizadas por hiperproliferación y fenómenos inflamatorios, como son los eczemas y la psoriasis. Además
actúan con rapidez, son de fácil aplicación, y son aceptables para el paciente ya que no manchan ni huelen. Por otra parte, muy rara vez
producen reacciones alérgicas y son muy estables en el vehículo.
Su efectividad está en relación con la su potencia, lo mismo que sus efectos secundarios. La potencia de los preparados tópicos de
corticoides depende de tres factores: las características de la molécula, la concentración a la que se halla y el vehículo utilizado. En
Europa se clasifican en cuatro grupos: potencia baja, potencia media, potencia alta y potencia muy alta (tabla).
Los efectos secundarios de los corticoides tópicos son principalmente locales: atrofia epidérmica y dérmica con formación de estrías,
hipertricosis, telangiectasias, fragilidad cutánea, que se manifiesta por la formación de hematomas con microtraumatismos, retraso de la
cicatrización de las heridas y glaucoma o cataratas cuando se aplican cerca del ojo. El efecto secundario más frecuente, derivado de su
uso incorrecto, es la posibilidad de enmascaramiento de dermatosis preexistentes, generalmente infecciones, dando lugar a la
denominada tiña incognita o a una escabiosis larvada. Aunque son raros, también es posible observar efectos sistémicos por absorción
percutánea, como la supresión del eje hipotálamo‐hipofisario, cese del crecimiento por cierre epifisario precoz y síndrome de Cushing
yatrogénico con diabetes e hipertensión.
Con objeto de minimizar los efectos secundarios hay que tener siempre presente que la absorción será mayor cuando la epidermis sea
muy fina (áreas como escroto, axilas y párpados y también niños y ancianos), y en aquellas zonas donde la piel esté muy vascularizada
(cara y cuero cabelludo). Por ello se recomienda usar corticoides de baja y media potencia en niños, cara y pliegues, en dermatosis muy
extensas o cuando hay solución de continuidad de la piel. Hay que reservar los de potencia alta cuando se deban aplicar en palmas y
plantas, en dermatosis liquenificadas o cuando preveamos que el tiempo de aplicación será corto. Los de potencia muy alta deben
reservarse para las dermatosis en que están indicados. Debe tenerse en cuenta que la oclusión terapéutica o su aplicación en áreas de
piel fina como los pliegues aumenta la absorción del corticoide y con ello la posibilidad de efectos secundarios.
Los corticoides están contraindicados en las infecciones bacterianas, fúngicas y virales de la piel, por su capacidad inmunosupresora, y
también en la rosácea y el acné, a pesar de que aparentemente se produce una mejoría inicial.
Otro punto a considerar son los fenómenos de taquifilaxia y rebote. El primero consiste en la pérdida progresiva del efecto de un
determinado corticoide cuando se usa un tiempo prolongado por saturación de los receptores celulares, lo que obliga a pasar a uno de
mayor potencia para conseguir el mismo efecto. Para evitarlo se recomienda no sobrepasar las cuatro semanas de tratamiento
ininterrumpido y, en caso de enfermedades crónicas, hacer un tratamiento intermitente intercalando períodos de descanso o alternarlos
con otros fármacos. El segundo consiste en el rebrote intenso de la dermatosis tratada a los pocos días de suspender la aplicación del
fármaco, motivo por el que debemos ser cautos al prescribirlos en determinadas dermatosis crónicas, como la psoriasis. Este fenómeno
puede minimizarse retirando paulatinamente el corticoide, pasando a una aplicación a días alternos y/o sustituyéndolo
progresivamente por uno de menor potencia.
Por todo lo anteriormente mencionado, hoy en día existe respeto e incluso miedo a utilizarlos tanto por parte del médico como por los
pacientes. Sin embargo, si se tienen en cuenta las normas básicas de uso (tabla) los efectos secundarios que se producen son mínimos.
Después de muchos años de experiencia se puede afirmar que se han consolidado como una de las principales armas terapéuticas en
Dermatología por su excelente perfil terapéutico en dermatosis agudas. En las dermatosis crónicas es preferible realizar un tratamiento
intermitente.
TRATAMIENTO SISTéMICO
Antibióticos orales
Se usan para el tratamiento de las infecciones bacterianas primarias de la piel, las infecciones de transmisión sexual, el acné y la rosácea.
La mayoría de las primeras están causadas por el estreptococo ß hemolítico del grupo A, que se tratan con penicilina y derivados, y el
estafilococo aureus, sensible a penicilinas isoxazólicas como la cloxacilina, la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, la cefuroxima
axetil o el cefadroxilo. A ellos hay que sumar los nuevos agentes antimicrobianos, de posología más cómoda, como el fusidato sódico, la
azitromicina y la claritromicina, que han hecho posible que infecciones graves puedan ser tratadas por vía oral con escasos efectos
secundarios (tabla). Para el acné y la rosácea se utilizan derivados de las tetraciclinas.
Antivíricos
Se usan para el tratamiento de infecciones por virus herpes simple y virus varicela‐zóster. Entre ellos destacaremos el aciclovir, el
valaciclovir y el famciclovir, comercializados en comprimidos, viales para administración ev y cremas tópicas (tabla). Actúan
interrumpiendo la síntesis del DNA viral y por tanto su replicación, sin dañar la célula parasitada. Están indicados en el tratamiento de
la primoinfección por virus herpes simple, en el herpes simple genital que recidiva más de 6 veces al año y en el herpes simple ocular.
Las indicaciones para el tratamiento del virus varicela‐zóster incluyen el herpes zoster de pacientes ancianos (mayores de 65 años), si
hay afectación ocular y en caso de pacientes inmunodeprimidos.
El aciclovir es un análogo de la guanidina. En el interior del organismo es transformado por la timidincinasa viral en aciclovir
monofosfato y posteriormente en aciclovir trifosfato, la forma activa. La fosforilación por la timidincinasa del virus del herpes simple es
más eficaz que la del virus varicela‐zóster, por lo que se necesita una dosis más alta para combatir este último. Su baja biodisponibilidad
oral explica que deba administrarse cada 4 horas.
El valaciclovir es un pro‐fármaco del aciclovir con una biodisponibilidad 4 o 5 veces mayor. Su farmacocinética y mecanismo de acción,
tras su conversión en aciclovir es idéntica a éste. Es el antivírico oral con mejor relación coste/beneficio.
Los preparados tópicos de aciclovir al 5% y penciclovir al 1% son muy poco efectivos, ya que su absorción percutánea es mínima y, por
otra parte, la timidincinasa vírica fosforila y activa el fármaco en el ganglio linfático de drenaje, donde se replica el virus.
Antifúngicos orales
Los antimicóticos orales se usan en el tratamiento de las tiñas y las candidiasis. Actúan como tal griseofulvina, cetoconazol, itraconazol,
fluconazol y terbinafina (tabla). Están indicados en el tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo, las onicomicosis y tiñas muy
extensas, y en las candidiasis de los inmunodeprimidos (tabla), ya que son medicamentos más caros y existe un cierto riesgo de efectos
secundarios e interacciones medicamentosas.
La griseofulvina es el antimicótico de primera elección para las tiñas, por su efectividad, su escasez de efectos secundarios y su reducido
precio. Actúa como fungistático y posee una cierta actividad antiinflamatoria por inhibición de la quimiotaxis de los leucocitos. No es
efectiva frente a levaduras (Cándidas y Pityriosporum). No suele tener efectos secundarios importantes aunque, al ser metabolizada en
el hígado, su uso está contraindicado en hepatopatías graves. La dosis recomendada es de 0.5 gr/d en adultos y 10‐15 mg/kg/día en
niños. La duración del tratamiento debe ser de 3‐4 semanas para la tiña corporis y 8‐10 semanas para la tiña capitis. Interacciona con la
warfarina, los barbitúricos y la ciclosporina, e interfiere con los anovulatorios, reduciendo su efectividad.
Los azoles son un grupo de antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que debe tenerse
en cuenta por sus interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14α‐dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis
del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más
específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que los azoles anteriores
como el cetoconazol. Interaccionan con algunas benzodiacepinas, lo que puede causar arritmias cardíacas al aumentar las dosis de las
mismas.
El cetoconazol es un imidazol de amplio espectro, efectivo frente a cándidas, Pityriosporum (pitiriasis versicolor) y dermatofitos. Fue el
primer derivado azólico comercializado. Actúa interfiriendo el metabolismo del citocromo P‐450 del hongo bloqueando la conversión
de lanosterol en ergosterol, lo que provoca cambios en la permeabilidad de la membrana que conducen a la muerte celular. Se
recomienda su ingesta tras las comidas. Puede provocar múltiples efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales, vértigos,
cefalea, fotofobia, leucopenia, erupciones cutáneas y prurito. Interfiere también la síntesis de andrógenos adrenales dependientes del
citocromo P‐450 provocando ginecomastia en el hombre, aunque sin duda el efecto adverso más importante es la hepatotoxicidad, bien
en forma de elevación transitoria y asintomática de los enzimas hepáticos que aparece entre un 2‐10% de pacientes o en forma de
hepatitis tóxica idiosincrásica, en algunos casos fulminante y masiva, no dosis dependiente, cuya incidencia se ha estimado en 1/10000.
La dosis es de 200 mg/día o de 3‐6 mg/kg/d para los niños mayores de 2 años. El riesgo de hepatotoxicidad ha limitado su utilización.
El itraconazol es un triazol de amplio espectro, con buena distribución tisular, efectivo como el cetoconazol frente a cándidas,
Pityriosporum y dermatofitos, aunque también se usa en el tratamiento de la histoplasmosis y la blastomicosis. Es un fármaco altamente
lipofílico, su absorción es óptima si se ingiere con las comidas, sobre todo si son grasas, y se reduce si se altera la acidez gástrica, como
ocurre en los tratamientos con antiácidos o con antihistamínicos H2. Aunque actúa como fungistático, como el cetaconazol o la
griseofulvina, no producen tantos efectos secundarios ya que es más específico para el citocromo P‐450 del hongo. Dichos efectos
adversos son principalmente de tipo gastrointestinal (7‐10%) mientras que la posibilidad de hepatotoxicidad es mínima con las dosis
utilizadas para las micosis cutáneas (1/500.000). El resto son raros e incluyen hipokaliemia, edema, cefalea, rash, prurito, temblor, fiebre
y astenia.
El fluconazol es un triazol de efecto fungistático que se usa en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas y las criptococosis, aunque
recientemente se ha empezado a utilizar en las dermatofitosis de la piel y de las uñas ya que es activo frente a dermatofitos, cándidas y
Malassezia furfur. Actúa inhibiendo la lanosterol‐14‐demetilasa del hongo, enzima depediente del citocromo P‐450, de forma más
selectiva que la humana, produciendo un incremento de la proporción lanosterol/ergosterol. Sus efectos secundarios son principalmente
gastrointestinales y no suele producir alteraciones de tipo endocrino. Se han descrito cuadros cutáneos en forma de rash y
ocasionalmente erupciones cutáneas exfoliativas, y hasta un 5% de pacientes con elevación de las transaminasas hepáticas.
En los últimos años se ha comercializado una alilamina funguicida, la terbinafina, que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del
ergosterol, lo que produce acumulación de escualeno en las células fúngicas. Es muy efectiva frente a dermatofitos pero no es activa
frente a levaduras como Candida y Malassezia. No actúa en la vía del citocromo P450 por lo que apenas tiene interacciones con otros
fármacos. Sus efectos secundarios más frecuentes son los de tipo gastrointestinal, cefalea y rash cutáneos, aunque también se han
descrito algunos casos de disfunción eréctil, lupus eritematoso farmacológico y toxicodermias graves como el síndrome de Stevens‐
Johnson y de Lyell.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos H1 (tabla) son los fármacos sistémicos más utilizados en dermatología. Actúan por inhibición competitiva de los
receptores H1. Los podemos clasificar en 2 grupos: los de primera generación o clásicos, cuyo principal inconveniente es la sedación y
los efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento) y los de segunda generación, en los que el
efecto sedante es mínimo, ya que, al no ser lipofílicos, no atraviesan la barrera hematoencefálica.
La histamina es un mediador importante de la permeabilidad vascular, la vasodilatación, el prurito y el dolor. Está almacenada en los
gránulos de los mastocitos y los basófilos. Es la responsable de los síntomas de la urticaria, donde se han detectado niveles elevados de
la misma. No hay acuerdo respecto a si interviene o no en la dermatitis atópica y se cree que la eficacia de los antihistamínicos H1 (AH1)
en la misma está relacionada con su efecto sedante. Lo mismo podemos decir en el caso de la dermatitis alérgica de contacto, las
picaduras, las reacciones por fármacos y el prurito sine materiae. Existe poca variación en cuanto a las propiedades de los diferentes AH1
aunque hay diferencias en cuanto a la respuesta individual. Por ello, en los pacientes con urticaria persistente, se recomienda probar
fármacos de diferentes grupos y combinaciones entre ellos hasta encontrar la más adecuada para el control de los síntomas. Al parecer
son más efectivos si se usan de forma continuada que si se administran con los brotes. La hidroxicina es uno de los antihistamínicos más
potentes. No debe tomarse con alcohol ni barbitúricos ya que tiene efectos aditivos. Los AH1 de segunda generación están indicados en
pacientes que conduzcan o que precisen concentración en el trabajo, ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica. En general parece
que son algo menos efectivos que los clásicos, más caros y menos útiles para el tratamiento del prurito de una causa diferente de la
urticaria ya que carecen del efecto sedante.
Los AH1 clásicos, además de bloquear los receptores periféricos de la histamina, atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que
causan sedación, y tienen efectos anticolinérgicos, anestésicos, antieméticos y antivertiginosos. La acción sedante, cuya intensidad
variará en función de la dosis y de la susceptibilidad del individuo, resulta de gran utilidad en dermatosis en las que el prurito es muy
intenso o cursa con gran ansiedad. El resto de efectos secundarios sólo aparecen en algunos pacientes o si se toman a dosis elevadas, y
consisten en tinnitus, problemas de coordinación o visión borrosa. Con menor frecuencia producen intolerancia digestiva, hipotensión o
efectos secundarios derivados de su propiedad anticolinérgica en personas predispuestas como glaucoma y retención aguda de orina,
por lo que se debe tener precaución en pacientes con hipertensión ocular o hipertrofia de próstata. Poseen una excelente
biodisponibilidad administrados por vía oral, y su efecto se inicia a los quince minutos y es máximo al cabo de una hora. Debido a su
vida media corta deben ingerirse varias veces al día a intervalos de 4‐6 horas. Se pueden administrar tanto en niños como en mujeres
embarazadas.
Los antihistamínicos modernos apenas atraviesan la barrera hematoencefálica. Por ello carecen casi por completo de propiedades
sedantes y anticolinérgicas. Los primeros fármacos de esta categoría, terfenadina y astemizol, prácticamente han sido retirados del
mercado porque en caso de sobredosificación, interacción con fármacos como el cetoconazol o la eritromicina o insuficiencia hepática
podían provocar taquicardia ventricular asociada a QT largo ‐torsade de pointes‐. A este grupo también pertenece la cetiricina, un
metabolito de la hidroxicina con menores efectos sedantes, que alcanza el pico sérico en sólo una hora y mantiene la efectividad durante
24 horas, no parece interactúe con otros fármacos o alimentos pero que puede producir fatiga en algunos pacientes, la loratadina con una
farmacocinética similar a la cetirizina y bien tolerada a las dosis habituales, la ebastina y la mizolastina. Recientemente han aparecido
nuevos AH1 como la fexofenadina, el norastemizol y la decarboetoxiloratadina, denominados de “tercera generaciónʺ.
No se recomienda el empleo de antihistamínicos tópicos, debido a su frecuente efecto fotosensibilizante.
Corticoides orales. Los corticoides orales más usados en dermatología son la prednisona, la metil‐prednisolona y el deflazacor. En
dermatología se usan en el tratamiento de las dermatosis ampollosas autoinmunes, las colagenosis, algunas vasculitis y en en casos
seleccionados de dermatosis reactivas en fase aguda como la urticaria severa o eczemas muy extensos.
Tema 5. Dermatopatología básica
INTRODUCCIóN
La biopsia cutánea se realiza para emitir un diagnóstico, por lo que debe seguir un protocolo estandarizado. Es imprescindible que la
petición de biopsia incluya una detallada información clínica.
La biopsia se toma bajo anestesia local, después de desinfectar bien la superficie cutánea. Dicha biopsia suele realizarse mediante el uso
de un punzón sacabocados (“punch”). El punch debe ser profundo, intentando incluir subcutis. Tiende a ser cada vez a ser de menor
tamaño, entre 3 y 4 mm, y se realiza sobre todo para el diagnóstico de patología inflamatoria. El punch es preferible incluirlo en bloque,
sin cortarlo previamente.
También se utiliza en el diagnóstico de patología tumoral cuando el resultado de la biopsia pueda condicionar la terapéutica a seguir.
En ocasiones se realiza un “afeitado”, que consiste en pellizcar la piel entre los dedos índice y pulgar y realizar un corte paralelo a la
superficie cutánea. Este tipo de biopsia se utiliza para el diagnóstico de tumores cutáneos de origen epidérmico, como las queratosis
seborreica y carcinomas basocelulares y para la confirmación histológica de algunos nevus sobreelevados. En manos expertas el grado
de cicatriz es muy bajo. Para el diagnóstico de patología tumoral también se usan las cuñas cutáneas. Tienen la doble finalidad de
extirpación y biopsia. Asimismo es preferible el uso de cuñas cutáneas para el estudio de las paniculitis y las enfermedades ampollosas.
Una vez efectuada la biopsia esta debe ser fijada con formol tamponado al 10% durante 24 horas. Posteriormente se procesa en el
servicio de anatomía patológica, como cualquier otra biopsia incluida en parafina. El formol es el fijador universal, el más utilizado. De
forma excepcional se utilizan otros medios de fijación como cuando queremos demostrar anticuerpos circulantes contra membrana
basal y contra antígenos de superficie celular y hemos de utilizar técnicas de inmunofluorescencia, sobre todo directa. En este caso se
requiere que la biopsia se remita en fresco, ya que los cortes se realizan por congelación. Se utilizan anticuerpos fluorescentes contra Ig
G, Ig A e Ig M. También contra C3 y fibrinógeno. Esta es la técnica utilizada para el diagnóstico de las enfermedades ampollosas
autoinmunes. También es útil en las vasculitis.
El formol tampoco se utiliza como fijador cuando se procesa la biopsia para microscopía electrónica, ya que en este caso se requiere
otro fijador, como p.e. el glutaraldehido. Hoy en día, la microscopía electrónica de transición se utiliza muy poco con fines diagnósticos
en dermopatología. Tiene una cierta utilidad en el diagnóstico de neoplasias poco diferenciadas, con inmunohistoquímica negativa,
para clasificar los diferentes subtipos de epidermolisis bullosa y para el diagnóstico de enfermedades metabólicas de depósito
(enfermedad de Fabry, amiloidosis), aunque estas dermatosis son raras y, además, la mayoría de ellas pueden ser diagnosticadas por
otros medios.
Para el estudio de la biopsia cutánea se necesitan hacer varios cortes a distintos niveles y la tinción más utilizada es la de hematoxilina‐
eosina (H&E).
Histoquímica
Con el fin de observar mejor determinadas estructuras de la piel, sobre una biopsia fijada en formol e incluida en parafina podremos
realizar tinciones histoquímicas (tinciones especiales). El listado de las mismas es muy grande, por lo que mencionamos a continuación
las más utilizadas.
Tinción Material teñido Resultado
H&E Rutina Núcleo: azul
Colágeno, músculo, nervios y citoplasma:
rojo
PAS Mucopolisacáridos neutros. Glucógeno. Azul
Hongos
Tricrómico de Masson Colágeno Colágeno: verde
Músculo: rojo
Orceina Fibras elásticas Negro
Plata metenamina Hongos Negro
Perls Depósitos de hierro Azul
Giemsa Mastocitos (M) M,MPA y GM: púrpura
Mucopolisacáridos ácidos (MA) Leishmania: rojo
Leishmanias, granulos mieloides
Ziehl‐Nielsen Micobacterias Rojo
Rojo Congo Amiloide Rosa‐rojo
Con H&E cuando una estructura celular se tiñe de azul se denomina basófila y de rosado eosinófila.
Para el análisis de la tinción del Rojo Congo se necesita la utilización de un microscópico con luz polarizada. En caso de que exista
depósito de material amiloide, éste produce birrefringencia brillante de color verde‐manzana.
Inmunohistoquímica
La aplicación de inmunohistioquímica en dermatopatología no tiene la misma importancia diagnóstica que en otras áreas de la
anatomía patológica, ya que es muy poco útil en el estudio de la dermopatología inflamatoria, siendo tan solo aprovechable en algunos
casos de patología tumoral, como en los tumores poco diferenciados y en los linfomas.
Vamos a detallas los anticuerpos mas frecuentemente utilizados.
LESIONES ELEMENTALES EPIDéRMICAS
1. Aumento de grosor de la epidermis o alguna de sus capas
Según en que capa se produce el cambio de grosor recibe diferentes nombres.
1a. Hiperqueratosis
Aumento del grosor en el estrato córneo. Se manifiesta clínicamente en forma de escamas. Puede mantener el aspecto trenzado de la
capa córnea normal, puede estar formando láminas finas o bien gruesas láminas compactas.
Son ejemplos de enfermedades que cursan con hiperqueratosis la psoriasis, la ictiosis, la pitiriasis rosada y el liquen plano.
Se han descrito 2 tipos de hiperqueratosis:
‐ortoqueratósica: Cuando el engrosamiento de la capa córnea está formado por corneocitos sin núcleo, como en la de la epidermis normal.
‐paraqueratósica: Cuando se observa la presencia de núcleos en el estrato córneo. Ello traduce una queratinización incompleta por
alteración en la maduración y diferenciación del queratinocito con ausencia del estrato granular y sin formación de queratohialina. Se ve
de forma constitutiva en las mucosas y de forma patológica en múltiples procesos inflamatorios y tumorales de la piel. El ejemplo más
típico de hiperqueratosis paraqueratósica es la psoriasis.
1b. Hipergranulosis
Se denomina así el aumento el grosor del estrato granular. La capa granulosa consta de 2‐3 capas de células. La hipergranulosis es
fisiológica en plantas de pies y palmas de manos y patológica en el liquen plano.
1c. Acantosis
Cuando el engrosamiento epidérmico se produce en el estrato espinoso. Puede producirse por hiperplasia o por hipertrofia celular.
‐Hiperplasia: queratosis seborreica, psoriasis.
‐Hipertrofia: liquen plano
Cuando la acantosis va asociada a un alargamiento de las crestas interpapilares y de las papilas dérmicas correspondientes, hablamos
de papilomatosis, como la observada en la psoriasis, las verrugas vulgares y algunas queratosis seborreicas.
Hiperqueratosis compacta e
Acantosis con
hipergranulosis Hiperqueratosis Acantosis y papilomatosis.
Piel normal hipergranulosis. Liquen
característicos de las paraqueratósica Condiloma acuminado
plano
palmas de las manos
2. Atrofia epidérmica
Disminuye el el grosor de la epidermis, por reducción en el número y/o tamaño de las células. Las crestas interpapilares son mas cortas
o desaparecen, lo que provoca que el límite dermoepidérmico sea liso. Es típica del lupus eritematoso y del liquen escleroso y atrófico.
3. Disqueratosis
Se denomina así a una queratinización anormal o incompleta de los queratinocitos individuales. Ésta puede ser tumoral o no tumoral.
‐En la forma tumoral suelen verse queratinocitos, individuales o en grupo, con un citoplasma grande e intensamente eosinófilo,
homogéneo, y una pequeña zona central basófila que corresponde a restos nucleares. El ejemplo más característico es el carcinoma
epidermoide. En éste también es muy típica la formación de capas concéntricas de células con mayor queratinización central
denominadas globos córneos.
‐En la forma no tumoral se observan células grandes, con una masa basófila homogénea, rodeada por un halo claro. Las células
disqueratósicas se denominan cuerpos redondos y suelen ser la traducción de fenómenos de acantólisis como los que se producen en la
enfermedad de Darier.
Atrofia epidérmica. Adelgazamiento de la
Disqueratosis. Queratinocitos grandes y
Atrofia epidérmica. Adelgazamiento epidermis y aplanamiento de la unión
basófilos, rodeados de un halo claro en la parte
de la epidermis y aplanamiento de la dermoepidérmica. Vacuolización de la capa
superior de la epidermis (ʺcuerpos redondosʺ).
unión dermoepidérmica. Liquen basal y presencia de melanina en el interior
Dehiscencia de las capas basales epidérmicas
escleroatrófico de los macrófagos dérmicos. Lupus
(acantólisis). Enfermedad de Darier
eritematoso
4. Vesículas y ampollas
Son cavidades de líquido que se observan en el interior de la epidermis. Pueden estar formadas por:
‐rotura de los puentes de unión intercelulares (desmosomas) que unen los queratinocitos entre sí debido a autoanticuerpos contra las
caderinas que los forman, como en los pénfigos,
‐autoanticuerpos contra proteínas situadas bajo la membrana del queratinocito basal que lo fijan a la lámina densa, como en el
penfigoide.
Cuando en el interior de las cavidades llenas de líquido se acumulan polimorfonucleares hablamos de pústulas.
4a. Acantólisis
Denominamos así a la pérdida de cohesión de las células epidérmicas por desaparición de los desmosomas, lo que conlleva la formación
de ampollas intraepidérmicas. Es el sustrato histopatológico de algunas enfermedades ampollosas autoinmunes como el pénfigo, así
como de infecciones virales como el herpes y de enfermedades disqueratósicas como la enfermedad de Darier. En ésta se aprecian los
denominados cuerpos redondos y los granos (ovales), células disqueratósicas basófilas que flotan de manera aislada en el interior de las
ampollas. Los cuerpos redondos suelen tener un halo claro.
4b. Degeneración reticular o balonizante
Se produce por un edema intracelular que provoca un halo claro perinuclear y finalmente destrucción de los núcleos celulares aunque
conservando las paredes, lo que produce una epidermis de aspecto reticulado. Las células aumentan de tamaño, se necrosan y se forma
una ampolla multilocular. Es característica de determinadas infecciones virales como los herpes y los poxvirus (Orf y nódulo de los
ordeñadores). En el herpes o el sarampión no es raro observar queratinocitos multinucleados, con inclusiones nucleares y cambios
citopáticos.
4c. Espongiosis
Como hemos comentado, denominamos así al edema intercelular intraepidérmico, formado por el paso de líquido desde la dermis a la
epidermis, lo que provoca la separación de los queratinocitos. Finalmente se produce la ruptura de los puentes intercelulares y se llegan
a formar vesículas.
Dependiendo del componente celular acompañante (denominado exocitosis) estaremos ante una u otra patología. Si son linfocitos, el
diagnóstico mas probable será un eccema; si son leucocitos polimorfonucleares, psoriasis, y si las células del infiltrado son eosinófilos, el
diagnóstico más probable será penfigoide.
En la psoriasis el acúmulo de polimorfonucleares puede producirse en la capa córnea, lo que recibe el nombre de microabscesos de
Munro‐Sabouraud, o en el interior de la capa espinosa, conocido como pústula espongiforme de Kogoj.
Cuando los linfocitos acumulados en el interior de la epidermis presentan características atípicas, hablamos de microabscesos de
Pautrier, que suelen tener un halo claro alrededor de las células. Son característicos de la micosis fungoide, un linfoma cutáneo de
células T.
Suelo de una ampolla
Espongiosis. Edema intraepidérmica. Dehiscencia
Ampolla intraepidérmica.
intercelular que llega a de queratinocitos por rotura
Techo fino. Una o varias filas Ampolla Degeneración
producir una vesícula de desmosomas y
de queratinocitos tapizan el subepidérmica balonizante. Detalle.
intraepidérmica. Exocitosis queratinocitos redondeados
suelo de la ampolla.
de linfocitos. Eczema. flotando en el interior de la
ampolla. Acantolisis
Pústula subcórnea.
Acúmulo de Acúmuno intraepidérmico
polimorfonucleares en la de polimorfonucleares.
capa córnea. Microabscesos Pústula espongiforme de
de Munro‐Sabouraud. Kogoj. Psoriasis
Psoriasis
5. Degeneración hidrópica de células basales (alteración vacuolar)
Microscópicamente observaremos vacuolización de los citoplasmas y necrosis individual de los queratinocitos. Las células que así se
forman se denominan cuerpos coloides o de Civatte, que se observan como estructuras redondeadas, fuertemente eosinófilas, en las
capas inferiores de la epidermis o en la dermis papilar, en dermatosis que se caracterizan por un infiltrado linfoide en la unión
dermoepidérmica. En realidad se trata de queratinocitos apoptoicos destruidos por mecanismos citotóxicos linfoides. Son típicos del
liquen plano, el lupus eritematoso y el eritema polimorfo.
Dermatitis de interfase. Infiltrado linfoide en banda en la unión
Infiltrado linfoide perianexial y en la unión dermoepidérmica,
dermoepidérmica, que causa vacuolización de los queratinocitos
que causa vacuolización de los queratinocitos basales. Tapón
basales, con cuerpos de Civatte y epidermis en dientes de sierra.
córneo. Lupus eritematoso
Liquen plano.
LESIONES ELEMENTALES DéRMICAS
1. Infiltrados inflamatorios
1a. Con predominio linfocitario
‐De distribución liquenoide: Es un infiltrado difuso, en banda, en dermis papilar, pudiendo afectar unión dermo‐epidérmica. Este tipo
de infiltrado causa apoptosis de algunos queratinocitos basales, lo que da lugar a los cuerpos de Civatte, y destrucción de algunos
melanocitos, lo que origina el depósito de melanina en la dermis. Esta melanina es captada por los macrófagos tisulares que se
convierten en melanófagos. La dermatosis característica para este tipo de infiltrado es el liquen plano.
‐De distribución nodular: Acúmulos de células formando nódulos de disposición perianexial e intersticial. Este tipo de patrón es típico
del lupus eritematoso, en el que también se duele encontrar vacuolización de la capa epidérmica basal y necrosis de queratinocitos.
‐De distribución perivascular: como en los eritemas figurados.
1b. Con predominio de células plasmáticas
En la sífilis secundaria adoptan una disposición perivascular.
1c. Con predominio de polimorfonucleares
‐De disposición intersticial, como en el síndrome de Sweet, en el que además hay edema de dermis papilar y leucocitoclasia.
‐De disposición peripilar, como en las foliculitis, en las que además se produce invasión de la pared del folículo.
‐De disposición perivascular, como en las vasculitis, en las que además hay infiltración de la propia pared del vaso, lo que causa
necrosis fibrinoide, y leucocitoclasia.
1d. Con predominio eosinofílico
De disposición intersticial, como en el penfigoide ampolloso y las picaduras de insecto.
1e. Con predominio histiocitario: granulomas
‐En empalizada: Cuando alrededor de un centro compuesto por colágeno degenerado se disponen de forma perpendicular al mismo los
linfocitos y los histiocitos que componen el infiltrado. Observamos granulomas en empalizada en el nódulo reumatoide, la necrobiosis
lipoídica y en el granuloma anular
‐Epitelioide, compuesto por acúmulos focales de histiocitos epitelioides, con o sin necrosis central, con o sin corona linfocitaria. Es típico
de la tuberculosis, la sarcoidosis y la lepra.
‐Inflamación granulomatosa, cuando el infiltrado de histiocitos es más difuso, no forma auténticos acúmulos y se mezcla con otras
células inflamatorias. Suele verse en las leishmaniasis, la esporotricosis y las micobacteriosis atípicas.
1f. Infiltrados mixtos
En algunas dermatosis el infiltrado dérmico está compuesto por varios tipos de células simultáneamente como sucede en el eritema
multiforme o en la dermatitis alérgica de contacto.
Dermatitis de interfase. Infiltrado linfoide en banda en la unión
Infiltrado linfoide nodular en dermis, perivascular y perianexial.
dermoepidérmica con epidermis en dientes de sierra. Liquen
Lupus eritematoso.
plano.
2. Alteraciones de las fibras elásticas o de colágeno
2a. De las fibras elásticas
En la elastosis solar, por irradiación crónica por ultravioleta B o por rayos X, las fibras elásticas se hacen mas gruesas y adquieren una
coloración basófila, azulada.
2b. Del colágeno
En las cicatrices y en la esclerodermia se produce un incremento del número y un engrosamiento de las fibras de colágeno, lo que da
lugar a una homogenización de la dermis.
En el granuloma anular y en la necrobiosis lipoidica se produce una degeneración del colágeno, que se ve fragmentado y de color
azulado.
3. Alteración de los vasos sanguíneos
La lesión más común es la vasculitis leucocitoclástica que consiste en la afectación de las vénulas postcapilares, con necrosis fibrinoide
de la pared y la presencia de un denso infiltrado inflamatorio constituido por polimorfonucleares, que rodea el vaso e invade la pared,
con destrucción y fragmentación de éstos (leucocitoclasia).
4. Alteración de los anejos
El epitelio anexial puede presentar las mismas lesiones elementales que la epidermis (espongiosis, acantolisis, etc.) y su significado es el
mismo.
También puede presentar:
‐Acúmulo de sustancias, como la mucina, presente en la mucinosis folicular que aparece de modo idiopático o en el curso de una
micosis fungoide o de un lupus eritematoso.
‐Foliculitis y perifoliculitis: bacterianas y micóticas.
‐Desaparición de anejos, como sucede en procesos fibróticos (cicatrices y esclerodermia).
‐Depósitos de sustancias extrañas: calcio, amiloide, hemosiderina, coloide, mucina.
ALTERACIONES DEL SUBCUTIS
La inflamación del tejido celular subcutáneo da lugar a las paniculitis. Se clasifican en septal y lobulillar según el infiltrado inflamatorio
predomine en los septos fibrosos interlobulillares o en el interior del panículo adiposo. El ejemplo clásico de paniculitis septal es el
eritema nodoso, mientras que entre las paniculitis lobulillares destacaremos el eritema indurado de Bazin y la paniculitis lúpica.
Tanto las lesiones elementales epidérmicas como dérmicas pueden aparecer combinadas. La combinación de ambas produce los
distintos patrones inflamatorios de la dermatopatología que son básicos para el diagnóstico. Por ejemplo, la suma de hiperplasia
epidérmica, con paraqueratosis, microabcesos en estrato córneo y vesículas espongiformes intraepidérmicas junto con un infiltrado
linfocitario dérmico es típico de la psoriasis.
Tema 6. Prurito
INTRODUCCIóN
El prurito puede definirse como la sensación que conduce al deseo de rascarse. Los únicos tejidos con capacidad de producir prurito son
la piel, las mucosas y la cornea. El prurito es el síntoma más frecuente de la patología dermatológica. Puede llegar a producir un
importante trastorno de la vida personal y familiar, en ocasiones mayor que el causado por el dolor ya que es de más difícil control, y
puede ser el síntoma de inicio de una enfermedad sistémica. La fisiopatología del prurito no está del todo aclarada. No obstante, en los
últimos años, la aparición de nuevas técnicas como la microneurografía, han permitido entender mejor este síntoma.
Fisiopatología del prurito
a. Mecanismos neurocutáneos de transmisión del prurito
No todo el espesor de la piel tiene la misma capacidad de generar prurito. Se ha observado que la máxima intensidad de prurito se
consigue inyectando histamina o espículas de la planta Macurna pruriens en la capa basal epidérmica, mientras que si se inyectan en
zonas más profundas de la piel se produce dolor. También se ha objetivado que la ausencia de epidermis impide la aparición de prurito.
Mediante la microneurografía se ha podido comprobar que las fibras que transmiten el prurito son una variedad de neuronas tipo C de
conducción ultralenta, que representan un 15% de las mismas. Este hallazgo explicaría que una toxina de las neuronas C, la capsaicina,
sea capaz de abolir el prurito. Así mismo, en estudios de vías nerviosas medulares se han identificado las segundas neuronas que hacen
sinapsis con las neuronas tipo C, lo que sugiere la existencia de una vía nerviosa de transmisión del prurito que discurriría por el tracto
espinotalámico lateral. Los estudios mediante tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética nuclear funcional
han permitido evidenciar que mediante el prurito se estimulan diferentes áreas del córtex frontal (áreas 10,21,22 y 40 de Brodman) y del
cerebelo, lo que indica la existencia de un control supraespinal complejo del mismo. Por otro lado, el estímulo de los mecanoreceptores
por el rascado se transmite a las neuronas mielinizadas tipo A que inhiben diversos circuitos en la sustancia gris medular, entre ellos los
del prurito. Así mismo, la activación de los nociceptores por el rascado también tiene la capacidad de inhibir el prurito.
b. Moléculas mediadoras del prurito
Histamina
Como ya se ha comentado la histamina es capaz de producir prurito cuando es inyectada en la unión dermoepidérmica. La histamina es
sintetizada por los mastocitos cutáneos y es liberada ante diferentes estímulos. En la piel actúa sobre los receptores H1 i no sobre los H2.
Además de producir prurito, la histamina es capaz de producir vasodilatación y aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos.
Estos fenómenos dan lugar a procesos inflamatorios de la piel como por ejemplo los habones de la urticaria. Algunas sustancias son
pruriginosas al inducir la liberación de la histamina mastocitaria.
Serotonina
Se trata de una amina presente en las plaquetas y es capaz de inducir la liberación de histamina de los mastocitos cutáneos. Además,
juega un papel importante en la regulación central del prurito (explicada más adelante).
Endopeptidasas
Las endopeptidasas como la tripsina o la triptasa, también son liberadas por los mastocitos. Recientemente se ha identificado la
presencia de triptasa en las sinapsis de las fibras C.
Neuropéptidos
La sustancia P es liberada en las terminaciones de las fibras C por estimulo de la triptasa. Esta sustancia P es capaz de inducir prurito
por acción directa y mediante la degranulación de los mastocitos. Los opioides también son capaces de inducir prurito mediante su
acción sobre su receptor y, de hecho, antagonistas de este receptor como la naloxona, se están utilizando en el tratamiento del prurito
colestásico y urémico. En cambio, opiodes que actúan sobre el receptor tienen un efecto antipruriginoso.
Eicosanoides
Los productos derivados del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos) no son capaces de producir prurito, pero si
disminuyen su umbral de aparición. No obstante, los tratamientos como la aspirina o los inhibidores de la ciclooxigenasa no tienen un
efecto antipruriginoso.
Clasificación etiopatogénica del prurito
Prurito pruritoceptivo
En esta forma el prurito se origina en la piel, ya sea por xerosis, urticaria, picaduras, parasitosis o cualquier otro proceso que altere la
piel y es transmitido por las fibras C nerviosas.
Prurito neuropático
Se produce si la alteración se produce en cualquier punto de la vía aferente. Por ejemplo, la neuralgia postherpética es capaz de
producir prurito.
Prurito neurógeno
Se define como el prurito que tiene un origen central pero sin evidencia de patología neural. En este grupo se englobaría el prurito
colestásico o el urémico.
Prurito psicógeno
El prurito psicógeno sería el producido ante una patología psiquiátrica, en ausencia de un componente pruritoceptivo, neuropático o
neurógeno.
DERMATOSIS PRURIGINOSAS
Como hemos dicho anteriormente, el prurito es el síntoma más frecuente en las enfermedades dermatológicas. Es causado por múltiples
dermatosis sin relación alguna en su etiología o patogenia.
Urticaria
La presencia de diferentes estímulos, ya sean de etiología inmune (reacciones de hipersensibilidad de tipo I o tipo III), mecanismos
físicos (urticarias físicas) o la acción directa de determinadas sustancias como: 1) agentes que desestabilizan la membrana del mastocito
(opiáceos, polimixina B, algunos alimentos), 2) agentes que interfieren en el metabolismo del ácido araquidónico (AINEs), pueden
inducir la degranulación de los mastocitos y basófilos. Ello provoca la liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, los
leucotrienos o las prostaglandinas que darán lugar a un edema dérmico gracias al aumento de la permeabilidad de los vasos. Este
edema se traducirá en la clínica en forma de habón, que es la lesión elemental de la urticaria. Los habones tienen un curso evanescente,
es decir, cada lesión se resuelve en menos de 24‐48 horas, de manera que aparecen unas lesiones y desaparecen otras.
El tratamiento consistirá en la eliminación de los factores desencadenantes, cuando estos sean identificados y el uso de antihistamínicos
ya sean clásicos o de nueva generación (sin capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y por tanto sin efecto sedante ni
anticolinérgico).
Picaduras de insecto
Aunque su morfología puede variar en función del insecto causante, como norma básica podemos decir que se manifestaran en forma
de pápulas eritematoedematosas (habones) que producen un intenso prurito y que pueden persistir durante horas, días o semanas. En
ocasiones estas lesiones presentan una vesiculación o bien un punto de inoculación central. Suelen aparecer en zonas expuestas y en la
mayoría de casos se encuentran agrupadas o siguen un trayecto lineal. Las picaduras de mosquito, cuando afectan a las extremidades
inferiores pueden dar lugar a ampollas subepidérmicas, tensas. Esta forma clínica se conoce con el nombre de culicosis bullosa.
Para el tratamiento se utilizan cremas de corticoesteroides y antihistamínicos orales.
Picaduras de insecto. Reacción
Picaduras de insecto Picaduras de insecto Picaduras
ampollosa. Culicosis
Eczemas
El eczema consiste en un patrón de respuesta inflamatoria de la piel ante diferentes estímulos endógenos y exógenos. Se caracteriza
desde el punto de vista clínico por producir prurito y presentar un polimorfismo lesional. Definiremos tres formas clínicas básicas:
aguda, subaguda y crónica. En la primera predominarán las vesículas o ampollas y la exudación, en la segunda predominará las
lesiones escamocostrosas y en la tercera la xerosis y la liquenificación.
Dermatitis atópica
Se trata de una dermatosis crónica que provoca un intenso prurito. La etiopatogenia aunque no está aclarada. Se cree que es
multifactorial e intervienen factores genéticos y factores ambientales en forma de alérgenos alimentarios, aeroalérgenos e infecciones
bacterianas, sobretodo por Staphylococcus aureus que liberarán toxinas que actuarán como superantígenos. También se ha comprobado
que existen alteraciones en la función barrera cutánea, lo que facilitará la sensibilización; y trastornos inmunológicos entre los que cabe
destacar un aumento en los niveles de IgE total y específica para ciertos alérgenos y por otro lado un desequilibrio inmunitario con una
expansión de la subpoblación de linfocitos Th2 y de sus citocinas (IL‐4, IL‐5, IL‐6 e IL‐10). El aumento en la síntesis de IgE puede ser
debida a esta disregulación inmunitaria y al estímulo directo que produciría esta subpoblación Th2.
La clínica de la dermatitis atópica variará al largo de la vida. Así, en el lactante, las lesiones son de tipo eczema subagudo y se localizan
en el cuero cabelludo, la cara y las superficies extensoras de las extremidades. En la edad infantil predominan el eczema subagudo o
crónico, con excoriaciones por rascado en las áreas flexoras y, en la edad adulta, predomina la liquenificación en caras laterales del
cuello, la nuca, las muñecas o el dorso de los pies. Es importante remarcar este intenso prurito, que ha definido a la dermatitis atópica
como una de las dermatosis más pruriginosas.
El tratamiento de la dermatitis atópica se basa en 1) mantener la piel bien hidratada, evitando el uso de jabones detergentes y utilizando
de forma regular cremas hidratantes de elevado contenido graso; 2) reducir la inflamación con corticoides tópicos de baja potencia y 3)
disminuir la ansiedad y el prurito con el uso juicioso de antihistamínicos orales preferentemente de tipo sedante como el clorhidrato de
hidroxicina o el maleato de dexclorfeniramina. Con el fin de corregir los desequilibrios inmunológicos, recientemente se han
comercializado dos inmunosupresores tópicos como el Tacrolimus y el Pimecrolimus, aunque su uso debe restringirse a los casos que
no respondan o esté contraindicado el tratamiento convencional con corticoides tópicos. Solamente en casos graves refractarios a todos
los tratamientos tópicos puede ser necesario el uso de tratamiento sistémico en forma de fototerapia o inmunosupresores como los
corticoides sistémicos o la ciclosporina A. Un tratamiento más detallado se expone en los protocolos terapéuticos.
Dishidrosis
Es una dermatosis muy pruriginosa que se manifiesta habitualmente en forma de pequeñas vesículas que asientan el los lados de los
dedos de manos y pies. Para muchos se trata de una forma fustre de dermatitis atópica. Suele aparecer en primavera y otoño y tiene
tendencia a recidivar. El tratamiento consiste en fomentos secantes y corticoides tópicos de potencia media‐alta.
Dermatitis alérgica de contacto
Es debida a un mecanismo inmune de hipersensibilidad tipo IV (ver ʺotros eczemasʺ). Se manifestará en forma de un eczema agudo,
subagudo o crónico, pruriginoso, cuya distribución y morfología nos hará sospechar el origen del mismo. Para su diagnóstico será de
importancia capital la anamnesis dirigida a actividades laborales, hobbies, etc., que nos ha de permitir identificar posibles alergenos, la
exploración física y las pruebas epicutáneas. El tratamiento de los eczemas de contacto se basará en la evitación del contacto con los
agentes causantes. Realizaremos fomentos con soluciones antisépticas y secantes en aquellos casos que predomine la exudación, para
aplicar cremas de corticoides una vez secas las lesiones. En las formas subagudas o crónicas, en las que predomina la xerosis, se aplican
corticoides e hidratantes desde el inicio. Cuando el prurito sea muy intenso podemos asociar un antihistamínico‐sedante.
Neurodermitis
Se caracteriza por la presencia de prurito intenso, incoercible, que obliga al paciente al rascamiento repetido, compulsivo, en una zona
concreta. Las localizaciones más frecuentes son la nuca, la cara antero‐externa de las piernas, la región genital o perineal y la superficie
de extensión de los brazos. Este rascamiento inducirá la formación de una placa liquenificada bien delimitada, crónica y de difícil
tratamiento. Aunque la etiología de esta entidad no está del todo aclarada, factores psicógenos como el estrés parecen jugar un papel
fundamental. La neurodermitis es una de las causas más frecuentes de prurito intenso, incluyendo formas de prurito localizado como el
anal, el escrotal o el vulvar.
En el tratamiento es básico evitar el rascado, la aplicación de corticoides tópicos de alta potencia, en ocasiones en oclusión o incluso
intralesionales, el empleo discrecional de hidratantes de elevado contenido graso y el uso de antihistamínicos preferiblemente sedantes.
Liquen plano
Se cree que es debido a una reacción inmunológica de tipo retardado ante un antígeno aún no determinado, ya sea en forma de
autoantígeno epidérmico o bien de antígeno exógeno. Esta teoría vendría apoyada por la presencia de linfocitos CD8+ citotóxicos en las
lesiones, que serían capaces de reconocer este antígeno asociado a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo I en los
queratinocitos.
El tratamiento se basa en la aplicación de corticoides tópicos y la toma de antihistamínicos orales. En casos generalizados o resistentes al
tratamiento pueden usarse corticoides sistémicos, retinoides orales o fototerapia.
liquen plano liquen plano liquen plano liquen plano
Escabiosis o sarna
La transmisión de esta parasitosis es por contacto directo, ya sea mediante relaciones sexuales o contacto prolongado entre convivientes.
El prurito se debe a la a respuesta inmune celular que se desencadena a las 3 o 4 semanas del contagio. Se trata de un prurito de
predominio nocturno. En la escabiosis se observan lesiones en los espacios interdigitales, las áreas flexoras de las muñecas, la región
genital y las areolas mamarias de las mujeres. El diagnóstico se realizará mediante la identificación del surco acarino (lesión lineal
producido por la migración del Sarcoptes a través de la piel) y las pápulas persistentes de predominio en la zona genital.
El tratamiento de elección es la Permetrina en crema al 5%. De forma alternativa puede aplicarse lindane 1% en loción o bien
administrar Ivermectina a una dosis de 200 μg/kg en 2 dosis en un intervalo de 2 semanas. Es muy importante el tratamiento
simultáneo de todos los convivientes y las parejas sexuales de los mismos, así como lavar con agua caliente la ropa de vestir, toallas y
ropa de cama. El tratamiento detallado de la sarna se especifica en el capítulo correspondiente.
Pediculosis (Piojos)
Pediculosis capitis
Su incidencia es elevada en la edad pediátrica y se transmite por contacto directo entre personas afectadas o mediante el uso de objetos
como peines, cepillos, etc. En un niño, el prurito y el rascado continuado del cuero cabelludo nos debe hacer sospechar la infestación. En
estos casos es frecuente observar las liendres adheridas al pelo, siendo más difícil identificar al parásito. También podemos detectar
costras hemorrágicas, áreas impetiginizadas, adenopatías cervicales o eczema en la región nucal.
El tratamiento consiste en la aplicación de una crema de permetrina al 1% en cuero cabelludo durante 10‐30 minutos y después lavar el
cabello con un jabón neutro. Es necesario cepillar el pelo con una lendrera para eliminar las liendres. Puede ser necesaria una segunda
aplicación de la crema a la semana. Cada vez hay más casos de Pthirus capitis resistente a la permetrina, en los que se deberán emplear
alguna de las alternativas que se comentan en el siguiente apartado.
Pediculosis pubis
Se considera una enfermedad de transmisión sexual y por ello su diagnóstico obliga al despistaje de otras infecciones concomitantes
(lues, HIV, hepatitis). En el varón, el Pthirus pubis puede extenderse hacia el abdomen, el pecho, las axilas o las pestañas y por ello
causar un prurito generalizado. La presencia del insecto adherido en el pelo púbico así como sus liendres le confiere un aspecto de
suciedad. También podemos observar la presencia de máculas equimóticas en la piel del pubis (manchas cerúleas) o bien manchas de
sangre en la ropa interior, producidas por la picadura del insecto. El tratamiento es similar al de la pediculosis capitis. Podemos utilizar
un champú de permetrina al 1.5% en las zonas afectadas y lavar a los 10 minutos, aunque también se han descrito resistencias.
Alternativamente podemos recomendar otras piretrinas como el butoxido de piperonilo en champú, la solución de lindane al 1% o el
malation al 0.5%. Del mismo modo, debemos lavar la ropa, toallas y ropa de cama con agua cliente y evitar los contactos sexuales hasta
que no se haya resuelto el cuadro. En algunos pacientes es necesario un a segunda aplicación 3‐7 días después del tratamiento inicial. La
afectación de las pestañas, si se produce, se puede tratar de forma oclusiva con vaselina 2 veces al día durante 10 días.
PRURITO ASOCIADO A ENFERMEDADES INTERNAS
Insuficiencia renal
Además de corregir la excesiva sequedad de la piel mediante emolientes, el tratamiento de elección es la fototerapia UVB (290‐320 nm),
probablemente porque disminuye los niveles de vitamina A y de mastocitos en la piel. En estudios recientes se ha comprobado que el
PUVA también es efectivo. La paratiroidectomía ha sido útil en algunos casos de hiperparatiroidismo secundario. Otros abordajes
terapéuticos útiles en casos aislados han sido la lidocaina ev, mexiletina ev, heparina ev, eritropoyetina sc y naltrexona vo.
Prurigo nodular en paciente con insuficiencia renal crónica Prurigo nodular en paciente con insuficiencia renal crónica
Colestasis
El prurito de origen colestásico es característico que se inicie en las partes acras y que se generalice con el tiempo. Existe una indudable
relación entre unos niveles elevados de sales biliares y el prurito, aunque no existe una correlación directa. El tratamiento con sustancias
quelantes como la colestiramina es efectivo ya que disminuyen los niveles de sales biliares. También son útiles los inductores
enzimáticos, como el fenobarbital o la rifampicina, y algunos antihistamínicos anti‐H1. En ensayos clínicos recientes, se ha demostrado
que la infusión de naloxona reduce de forma significativa el prurito en estos pacientes. Con estos resultados parece que el tratamiento
combinado con quelantes de sales biliares y antagonistas opioides, sea la estrategia más efectiva.
Endocrinopatías y metabolopatías
El prurito puede ser la forma de presentación de la tirotoxicosis. En estos casos el aumento del flujo sanguíneo cutáneo, elevaría la
temperatura de la piel y generaría el prurito. También se ha descrito prurito anogenital en la tirotoxicosis. Suele estar producido por
infecciones por cándidas, mucho más frecuentes en estos pacientes. En el hipotiroidismo, la sequedad cutánea generalizada puede ser el
origen de prurito.
Durante muchos años se consideró la diabetes como causa de prurito. Estudios más recientes niegan esta asociación y hoy en día se cree
que, en los casos que existe prurito, éste suele estar relacionado con infecciones cutáneomucosas por cándida.
También se había relacionado el prurito con el déficit de hierro, aunque tampoco se ha podido demostrar.
Prurito paraneoplásico
La presencia de prurito generalizado sin xerosis ni otras lesiones cutáneas evidentes en personas de mediana edad o edad avanzada
generalmente conduce a la búsqueda de patología tumoral, aunque su asociación es poco frecuente. Como excepciones encontramos el
linfoma Hodgkin y la policitemia vera.
Hasta un 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin desarrollan prurito. Puede ser la única manifestación de la enfermedad
durante meses. Aunque el prurito es más característico de la enfermedad de Hodgkin, también se ha descrito en otras enfermedades
linfoproliferativas. Hasta un 50% de los pacientes con policitemia vera presentan prurito inducido por el agua (prurito acuagénico). Esta
forma de prurito puede preceder en años al desarrollo de la policitemia. Aparece al salir del agua. Tiene una duración de 30‐60 minutos
y es independiente de la temperatura de ésta. En estos casos se han detectado niveles elevados de histamina en suero y dermis. También
se ha asociado a la trombocitemia y a un aumento en la actividad fibrinolítica tisular.
Prurito asociado a la infección por el VIH
El prurito es un motivo de consulta frecuente en los pacientes con infección por VIH. Existe una clara relación entre la presencia de
prurito y el deterioro del estado inmunitario del paciente. Puede ser causado por reacciones adversas a fármacos (los inhibidores de la
proteasa y en especial el indinavir, son causantes de xerosis cutánea y de prurito secundario), dermatitis atópica, xerosis, parasitaciones,
linfomas y hepatopatías crónicas asociadas o dermatosis concomitantes al VIH como la foliculitis eosinofílica. Se ha demostrado que la
proteína pg120 del virus del VIH es capaz de estimular las neuronas nociceptivas y producir daño axonal, por lo que el purito asociado
al VIH puede clasificarse como pruritoceptivo o neuropático.
PRURITO SIN CAUSA APARENTE
Prurito sine materiae
Decimos que un paciente presenta prurito sine materiae cuando aqueja prurito generalizado, crónico, que puede persistir durante meses,
sin que se aprecie una dermatosis evidente que nos permita explicar este síntoma. Es una situación patológica frecuente en la que
siempre hemos de descartar causas cutáneas sutiles, como puede ser la xerosis o la sarna. Alrededor del 10% de los pacientes que
consultan por por este motivo presentan una enfermedad sistémica asociada. La etiología de la misma es diversa: neoplasias internas,
sobretodo las de origen hematológico (mieloma, linfoma de Hodgkin, síndromes mielodisplásicos, leucemia linfática crónica), colestasis,
insuficiencia renal crónica y trastornos de la función tiroidea. Por todo ello, ante un paciente con prurito sine materiae, es muy
importante realizar un interrogatorio detallado, dirigido principalmente a descartar neoplasias subyacentes, una exploración cutánea
minuciosa y un examen físico general, buscando en especial adenomegalias y hepatosplenomegalia. Además deberemos solicitar
algunas pruebas complementarias: hemograma completo, VSG, bioquímica básica con función renal y hepática, calcio y fósforo, estudio
tirodeo, proteinograma, marcadores tumorales y de la inflamación y radiografía de tórax. En caso de que la historia o la exploración
orienten hacia alguna patología, solicitaremos además las pruebas correspondientes.
El prurito sine materiae no se resuelve con facilidad. El tratamiento consistirá en primer lugar en tranquilizar al paciente diciéndole que
no padece ninguna patología grave. Seguidamente indicaremos un tratamiento inespecífico, consistente en cremas hidratantes y
lociones antipruriginosas, junto con antihistamínicos de tipo sedante. En muchos de estos casos el prurito es debido a pequeños
trastornos psicológicos como la ansiedad o el estrés, que deberemos manejar con los fármacos o los cambios de conducta
correspondientes. Ahora bien, en ocasiones el prurito es el primer síntoma de la enfermedad sistémica, lo que nos obligará a mantener
un seguimiento estricto del paciente, realizando exploraciones de manera periódica durante unos meses, hasta la resolución de los
síntomas.
Excoriaciones. Prurito sine materiae Excoriaciones. Prurito sine materiae
Xerosis
Es una entidad muy frecuente en la práctica clínica diaria. La mayoría de personas mayores de 70 años presenta xerosis cutánea y se
calcula que hasta un 50% de las mismas padece prurito asociado. No obstante, antes de atribuir el prurito a esta causa, es necesario
descartar la existencia de dermatosis o patologías sistémicas que causen prurito.
La sequedad de la piel del anciano es debida a una reducción de la capacidad de retención hídrica de la misma. La sequedad y el prurito
aumentan en caso de condiciones ambientales desfavorables como la humedad y temperatura bajos.
El tratamiento consistirá en la hidratación de la piel mediante el uso repetido de hidratantes‐emolientes, con elevado contenido en
grasas, y la mejoría de las condiciones ambientales. Recomendaremos usar lociones limpiadoras sin jabón o jabones suaves para la
ducha.
Patología psiquiátrica como causa de prurito
Múltiples trastornos psicóticos como la parasitofobia y trastornos compulsivos como las excoriaciones neuróticas cursan con intenso
prurito.
Las excoriaciones neuróticas consisten en la aparición de erosiones o úlceras en la piel como consecuencia de un rascado incontrolado.
Son más frecuentes en mujeres de mediana edad que presentan una personalidad obsesiva‐compulsiva. Los pacientes aquejan prurito
generalizado y en la exploración física encontramos lesiones en diferentes estadios evolutivos: excoriaciones, en ocasiones lineales,
lesiones en fase de resolución, hipo o hiperpigmentación postinflamatoria y cicatrices, distribuidas de manera exclusiva en las zonas
accesibles al rascamiento (respetan la región interescapular). El cuadro puede aparecer sobre una dermatosis preexistente como el acné
o la foliculitis. Como en el caso de la xerosis, se trata de un diagnóstico por exclusión y por tanto deberemos descartar mediante las
pruebas correspondientes la existencia de dermatosis y enfermedades internas causantes de prurito.
Para su tratamiento, es importante una relación empática con el paciente y se necesitan varias visitas para conseguir su confianza. Sólo
de esta manera nos será posible plantearle el diagnóstico y valorar el tratamiento psiquiátrico mediante fármacos como ansiolíticos o
antidepresivos. El pimozide ha mostrado buenos resultados en esta patología, pero se requiere se requiere experiencia en psicofármacos
para su uso. Otra opción ensayada en estos pacientes es la terapia conductual.
El prúrigo nodular es asimismo más frecuente en mujeres en la edad media de la vida y se caracteriza por la aparición de pápulas o
nódulos eritematoparduzcos de 0,5 a 1 cm de diámetro, que con frecuencia presentan excoriaciones y costras en su superficie. Estas
lesiones siempre se encuentran en las zonas accesibles al rascamiento, con un predominio en las extremidades. La causa de esta
patología es desconocida. Se piensa que es debido al rascado repetido y compulsivo de los pacientes en una misma zona. En la mayoría
de los casos se trata de un trastorno psiquiátrico aunque siempre hemos de descartar enfermedades internas productoras de prurito. En
las lesiones de prúrigo nodular se ha objetivado una proliferación neural, pero este hallazgo se considera secundario al rascado crónico,
más que el causante del prurito.
El tratamiento será el mismo que el indicado en la neurodermitis, en aquellos casos en los que las lesiones sean extensas, puede ser de
utilidad la fototerapia o tratamientos sistémicos como la ciclosporina A, la azatioprina o la talidomida.
INTRODUCCIÓN
INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL
Comprende diversos procesos que afectan la piel, sus anejos o el tejido subcutáneo producidos por la acción directa o indirecta de
bacterias (por toxinas o mecanismos inmunes). En los últimos años se han descrito nuevas entidades como el síndrome del shock tóxico
estafilocócico y estreptocócico y el eritema perianal recurrente, mediados por toxinas que actúan como superantígenos. También están
causados por toxinas la escarlatina, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SPEE) y el síndrome de Kawasaki. Por otra parte,
parece que el agravamiento de determinados tipos de psoriasis y de dermatitis atópica podrían estar casuados por mecanismos
similares.
Existen diversos factores que pueden haber intervenido en estos hechos, como las proteinas de superficie M1 y M3 del estreptococo ‐
hemolítico del grupo A, que facilitan su adherencia y tienen propiedades antifagocíticas; factores del huésped, ya que este tipo de
infecciones se producen especialmente en lactantes, ancianos e inmunodeprimidos; y determinadas toxinas bacterianas, como la
exotoxina pirógena estreptocócica A (SPE‐A), la toxina del shock tóxico estafilocócico‐1 (TSST‐1) y la exfoliatina, causante del
despegamiento epidérmico en el SPEE y el impétigo.
Denominamos superantígenos a proteínas producidas por bacterias y virus que actúan saltándose varios pasos de la secuencia de la
respuesta inmune. No son procesados por las células presentadoras de antígenos aunque sí que se unen al complejo mayor de
histocompatibilidad por fuera de la ranura entre las células presentadoras de antígenos y los linfocitos T con los que interactúan de
forma inespecífica. Los antígenos convencionales necesitan el reconocimiento de los 5 elementos del receptor de la célula T (V, J, V,
D, J) mientras que los superantígenos son reconocidos únicamente por la V. Dado que hay pocos genes que codifiquen V, la
interacción superantígeno‐linfocito T puede dar lugar a la activación del 5‐30% de la población total de linfocitos T, mientras que un
antígeno convencional activa el 0.01‐0.1%. Ello da lugar a una síntesis masiva de citocinas (TNF‐, IL‐1, IL‐6) que a su vez son las
responsables de la aparición de fiebre y rash eritematoso, vómitos, hipotensión, daño tisular y shock. Por otra parte, una sola toxina (pe
la TSST‐1) puede dar lugar a más de un síndrome como el síndrome del shock tóxico y el eritema perianal recurrente o el síndrome de
Kawasaki. Todos estos síndromes tienen hallazgos comunes: lengua aframbuesada, eritema acral con descamación y rash eritematoso
con acentuación perianal.
RESISTENCIA NATURAL DE LA PIEL FRENTE A LAS INFECCIONES
Se debe a la barrera anatómica que constituye el estrato córneo, la acción bactericida de la secreción sebácea y sudorípara y, en especial,
al sistema inmune cutáneo, formado por las células de Langerhans, los linfocitos residentes en la piel y los dendrocitos dérmicos.
Favorecen la infección factores que dependen del microorganismo, como su virulencia, la síntesis de exo y endotoxinas y la carga
bacteriana, y otros que dependen del huésped, como la alteración en alguno de los sistemas de defensa (función barrera,
inmunodepresión, cambios en la flora residente, reducción de los mecanimos bactericidas, etc).
La mayoría de infecciones bacterianas de la piel están causadas por estreptococos y estafilococos. A pesar de que estos son los gérmenes
más frecuentes, ante cualquier infección deberemos procurar confirmar el diagnóstico clínico mediante un cultivo. Con frecuencia el
resultado del cultivo llegará cuando el paciente ya haya sido tratado, pero en caso de fracaso terapéutico será de gran ayuda disponer
del mismo.
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO
IMPÉTIGO CONTAGIOSO, COSTROSO O DE TILBURY‐FOX
Está causado por el estreptococo hemolítico del grupo A, aunque hoy en día el 50% de los casos de impétigo son de etiología mixta,
junto con el Staphylococcus aureus.
Se trata de una infección superficial de la piel, por lo que no se acompaña de clínica sistémica. Puede ser primario o asentar sobre una lesión
cutánea previa, en cuyo caso recibe el nombre de impetiginización.
Epidemiología
Las lesiones incipientes son vesiculopústulas que se rompen con rapidez y se secan formando costras amarillentas, denominadas
“melicéricas” porque recuerdan el color de la miel. La erupción se localiza en las zonas expuestas como la cara, donde asientan
alrededor de los orificios naturales como la nariz y la boca, y más raramente en las extremidades. Se extiende rápidamente, en pocas
horas o días, y se observan en periferia lesiones satélites.
impetigo contagioso impetigo contagioso
Pronóstico
Las lesiones suelen remitir en pocos días con tratamiento, sin dejar secuelas. Hoy en día las complicaciones son raras. Consisten en
glomerulonefritis aguda y eritema nodoso.
Diagnóstico diferencial
El impétigo contagioso o costroso debe diferenciarse del eczema sobreinfectado. En este caso aparece sobre una lesión previa y
predomina en los pliegues. Más raramente, de un herpes sobreinfectado, que también se localiza alrededor de los orificios naturales de
la boca, pero suele ser recidivante.
Tratamiento
Hay que procurar una higiene meticulosa de las manos con jabones antisépticos (clorhexidina) y recortar las uñas para evitar la
autoinoculación. Como tratamiento se recomienda aplicar sobre las lesiones un antibiótico tópico como el ácido fusídico, la combinación
neomicina‐polimixina‐gramicidina o la mupirocina cada 8‐12 horas durante un mínimo de una semana.
En las formas localizadas la terapia tópica es suficiente. En las formas extensas se recomienda el tratamiento sistémico. El tratamiento de
elección en el impétigo estreptocócico puro es penicilina o derivados. Puede administrarse un solo vial de penicilina benzatina, 50.000
UI/kg en dosis única (1.200.000 UI en el adulto). De forma alternativa podemos recomendar amoxicilina 30‐50 mg/kg repartidas en 3
dosis, durante 1 semana. Si creemos que es mixto y queremos cubrir el estafilococo recomendamos una penicilina isoxazólica como la
cloxacilina, amoxicilina más ácido clavulánico, ácido fusídico, o cefalosporinas resistentes a la penicilinasa, durante 7‐10 días. El
tratamiento sistémico parece ser útil en la erradicación de reservorios. No está claro que evite la glomerulonefritis aguda.
ECTIMA
Puede verse en niños pequeños y ancianos. Como el impétigo, se inicia como una vesiculopústula que se ulcera rápidamente y se rodea
de un halo eritematoso. Poco después se forma una costra adherente, de color marronáceo. Suele localizarse en las piernas y cura
dejando cicatriz.
El tratamiento es idéncito al del impétigo.
ERISIPELA
Se trata de una infección aguda de la dermohipodérmica, causada por el estreptococo ‐hemolítico del grupo A.
Clínica
Puede aparece a cualquier edad pero es más frecuente en niños pequeños y ancianos. La erisipela se manifiesta como una placa
eritematosa, edematosa, caliente, con aspecto de “piel de naranja”, cuyo borde está sobreelevado y bien delimitado. Se localiza
habitualmente en la cara, aunque no es infrecuente que afecte las extremidades inferiores. Cuando la inflamación y el edema son muy
importantes pueden producirse ampollas en la superficie. Suele acompañarse de afectación del estado general en forma de malestar,
fiebre elevada (38‐39ºC) y escalofríos. En la analítica hay leucocitosis con desviación a la izquierda.
La puerta de entrada suele ser una pequeña herida. Cuando la infección se localiza en la cara hay que descartar una dermatitis
seborreica del conducto auditivo externo y cuando se localiza en las piernas una tiña pedis.
Erisipela y linfangitis sobre mama con tumorectomia
Erisipela ampollosa Erisipela Erisipela
por carcinoma de mama
Pronóstico
La erisipela suele curarse fácilmente con el tratamiento. No es raro que sea recidivante, en especial si no se consigue eliminar la puerta
de entrada. Las infecciones de repetición pueden llegar a destruir los canales linfáticos y originar una elefantiasis nostras verrucosa.
Diagnóstico diferencial
Cuando la erisipela afecta la cara debe diferenciarse del lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), el lupus pérnio (sarcoidosis) y las
picaduras de insecto. El LECA es habitualmente bilateral y con frecuencia se asocia a síntomas generales como artralgias‐artritis,
febrícula, dolor torácico y abdominal, etc. En caso de duda solicitaremos anticuerpos antinucleares y sus subtipos. El lupus pernio se
manifiesta como pápulas o placas violáceas persistentes en la nariz, las mejillas y los pabellones auriculares y suele asociarse a
afectación pulmonar. Las picaduras de insecto pueden simular una erisipela pero la sintomatología predominante es el prurito, suele
haber más de una lesión y no se asocia a fiebre. La erisipela de las piernas debe diferenciarse del eritema nudoso, pero en éste. las
lesiones son múltiples y bilaterales, y de la tromboflebitis, aunque en ésta la fiebre es menor y el dolor es más acusado al flexionar el
tobillo (signo de Homan).
Tratamiento
Debemos administrar un tratamiento antibiótico sistémico. Escogeremos la vía parenteral cuando haya afectación importante del estado
general, fiebre alta y leucocitosis, las lesiones se localicen en la cara (especialmente en la zona periorbitaria) y si el paciente está
inmunodeprimido (enfermos hematológicos, neoplásicos, diabéticos, trasplantados, SIDA). La erisipela se trata con penicilina G
procaína 600.000 UI cada 12 horas, aunque se puede pasar a penicilina V oral 48 horas después de que el paciente esté afebril. También
es muy efectiva la amoxicilina 500 mg cada 8 horas. El tratamiento debe mantenerse durante 10‐14 días.
Además se recomienda reposo en cama y aplicar apósitos húmedos de suero fisiológico o solución de Burow que disminuyen el dolor y
previenen la aparición de ampollas. Se recomienda también el uso de antitérmicos para la fiebre. Por otra parte, hay que buscar y tratar
siempre la puerta de entrada con el fin de evitar las recidivas.
Finalmente, siempre que sea posible debe intentarse comprobar el microorganismo causal mediante hemocultivos o bien cultivos de los
aspirados de las lesiones
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS
a) Por toxinas
1) Escarlatina
Ha disminudo su morbilidad por el uso de antibióticos y por el cambio de las toxinas previamente causantes, la SPE‐A o toxina
eritrógena, a las SPE‐B y C, menos tóxicas.
Se ve en niños de 2 a 10 años que han estado previamente expuestos al estreptococo sin que se haya producido síntesis de anticuerpos
antitoxina. La clínica se inicia con pródromos que consisten en fiebre elevada con escalofríos, cefalea y vómitos, odinofagia y
amigdalitis, lengua saburral, enantema palatino. A las 24‐48 horas aparece un exantema generalizado micropapular, con signo de Pastia
(acentuación a nivel de los pliegues, en ocasiones con púrpura). La lengua se hace “aframbuesada” y a los 3‐5 días aparece una
descamación palmoplantar en láminas y desaparece de la fiebre.
Raramente se producen complicaciones: neumonía, pericarditis, meningitis, hepatitis, glomerulonefritis, fiebre reumática. En cerca del
20% de los casos se producen recurrencias.
Tratamiento
Consiste en penicilina G procaina im o derivados, eritromicina, cefalosporinas, o alguno de los nuevos macrólidos.
2) Síndrome del shock tóxico estreptocócico
Causado por las enterotoxinas pirógenas estreptocócicas A y en menor medida B o C, que actúan sinérgicamente con las ASLO. Ello
produce liberación masiva de linfocinas.
Puede aparecer asociado a fascitis necrotizante, o como complicación de heridas, de varicela o de influenza A. Es más frecuente en
niños, ancianos e inmunodeprimidos, aunque también se ha observado en adultos jóvenes sanos. La puerta de entrada suele localizarse
en la piel (80% tejido subcutáneo). El cuadro se inicia con dolor en una extremidad seguido de eritema y edema y posteriormente
celulitis ampollosa y hemorrágica, fascitis necrotizante o miositis y gangrena. Cultivo es positivo en cerca del 50% de los casos y la
mortalidad es del 25%.
Tratamiento
Clindamicina, eritromicina, cefalosporinas o ‐globulinas iv.
3) Eritema perineal recurrente por toxinas
Eritema macular difuso en periné de inicio brusco, que aparece tras una amigdalitis bacteriana. A la exploración se observa lengua
aframbuesada y eritema, edema y descamación de las manos. No hay fiebre ni hipotensión. Las recurrencias son asimimo frecuentes.
Cultivo faríngeo estreptococo‐‐hemolítico o S Aureus.
b) De probable causa inmunológica
Son raras y consisten en glomerulonefritis aguda, eritema nodoso, eritema polimorfo, vasculitis leucocitoclástica y síndrome de
Schönlein‐Henoch y púrpura fulminans por coagulación intravascular diseminada.
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO
IMPÉTIGO AMPOLLOSO O ESTAFILOCÓCICO
Afecta principalmente recién nacidos, que adquieren la infección en el hospital, y niños mayorcitos. Se manifiesta clínicamente por
ampollas de contenido purulento. Son muy flácidas y se rompen con facilidad, por lo que habitualmente vemos únicamente erosiones
superficiales que se cubren rápidamente de costras de color marrón. Algunas de las lesiones parecen quemaduras de cigarrillo. Se
afectan las zonas descubiertas como la cara, en especial la región periorificial y las zonas húmedas, por autocontagio. Las lesiones se
extienden y progresan rápidamente. Como ya hemos comentado, hoy en día el 50% de los impétigos son mixtos, ya que se cultivan en
ellos tanto estafilococos como estreptococos
Diagnóstico diferencial
Cuando se rompen las ampollas suelen dejar una zona central denudada y un borde costroso lo que les confiere un aspecto anular. Esto
hace que en ocasiones puedan confundirse con las lesiones de tiña (herpes circinado). También se puede confundir con una reacción
ampollosa a las picaduras (culicosis), aunque en este caso se trata de ampollas a tensión y suelen verses lesiones típicas de picaduras en
otras zonas, y con las epidermolisis ampollosas congénitas, aunque en este caso las lesiones son persistentes, aparecen en zonas de roce
y no mejoran con antibióticos.
Pronóstico
Tratamiento
Mantener una buena higiene corporal y de las manos mediante el uso de jabones antisépticos (clorhexidina) y recortar las uñas para
evitar la autoinoculación. Por lo general es suficiente la aplicación de un antibiótico tópico como el ácido fusídico o la mupirocina cada
8‐12 horas durante un mínimo de una semana.
En las formas muy extensas se recomienda el tratamiento sistémico. Recomendamos una penicilina isoxazólica como la cloxacilina a una
dosis de 30 a 50 mg/kg/d repartida en 4 dosis (500 mg/6 horas en el adulto), amoxicilina más ácido clavulánico 30 a 50 mg/kg/d
repartida en 3 tomas (adultos, 500 mg/8h), el ácido fusídico o cefalosporinas resistentes a la penicilinasa (Cefadroxilo, Cefuroxima
axetil), durante 7‐10 días.
INFECCIONES DEL FOLÍCULO PILOSO
1) Foliculitis
Es la infección del folículo piloso causada habitualmente por microorganismos piógenos, en especial Staphylococcus aureus. Se ha
descrito una foliculitis por Pseudomona aeruginosa en usuarios de piscinas mal cloradas y tras la depilación. Esta forma puede ocurrir en
forma de pequeñas epidemias.
Clínica
Se manifiesta clínicamente en forma de pústulas foliculares hemiesféricas rodeadas de un halo inflamatorio eritematoso. Las lesiones
pueden acompañarse de dolor. La localización más frecuente son las zonas pilosas: cara, cuero cabelludo, zonas húmedas (pliegues
axilares e inguinales) y piernas. Ésta última localización suele ser secundaria a depilación mientras que si aparece en las zonas cubiertas
por el bañador sugiere etiología por pseudomonas.
Foliculitis del cuero
Foliculitis de la barba Foliculitis post‐corticoides Foliculitis Foliculitis post‐depilación
cabelludo
Diagnóstico diferencial
La foliculitis de la cara debe diferenciarse de dermatosis que producen pústulas faciales como el acné y las tiñas de la barba (sicosis
tricofítica). En el acné existen comedones y la erupción es más polimorfa. En la sicosis tricofítica de la barba, las pústulas están
agrupadas y los pelos afectos se arrancan con facilidad y sin dolor al tirar de ellos con unas pinzas. Además el examen de las escamas
y/o los pelos con KOH es positivo. La foliculitis de la las piernas puede parecer una vasculitis aunque en ésta siempre hay un fondo
purpúrico.
Tratamiento
La foliculitis superficial puede tratarse mediante la aplicación de antisépticos tópicos (clorhexidina, povidona yodada o alcohol) dos o
tres veces al día hasta la curación clínica. En la foliculitis profunda se recomienda administrar además un antibiótico antiestafilocócico
oral como la cloxacilina, 500 mg/6 horas durante 7‐10 días, la amoxicilina con ácido clavulánico, el cefadroxilo o la cefuroxima axetil, en
especial si se trata de pacientes inmunodeprimidos, afectos de enfermedad subyacentes o portadores de válvulas protésicas cardíacas.
En los casos crónicos o recidivantes hemos de corregir los factores desencadenantes (corticoides, depilación) y tratar los reservorios
(ventanas nasales, ingles). Por otra parte se deben mantener medidas higiénicas rigurosas para evitar el contagio y realizar cultivo y
antibiograma.
2) Foruncúlo y forunculosis
Infección del folículo con celulitis perifolicular causada por Staphylococcus aureus. Es más frecuente en adultos durante los meses
calurosos. Algunos pacientes desarrollan formas recidivantes, sobre todo si son portadores nasales o inguinales de estafilococos.
Clínica
Se manifiesta como un nódulo inflamatorio, eritematoso e infiltrado, que rodea un folículo piloso necrótico. Tiende a abscesificarse y a
presentar fluctuación y pústula central. Finalmente se produce una costra y cura con cicatriz. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples
(forunculosis), son muy dolorosas y pueden localizarse en cualquier zona pilosa aunque son más frecuentes en la nalgas y zona
inguinal.
Foliculitis y forunculosis post‐
Forunculosis por corticoides Forunculosis por corticoides Forunculosis
depilación
Pronóstico
La mayoría de casos se solucionan en pocos días con el tratamiento. Algunos pacientes padecen forunculosis crónica y recidivante. En
este caso debe realizarse cultivo y antibiograma y descartar la existencia de enfermedad debilitante de base o bien que se trate de
portadores nasales o inguinales crónicos.
Tratamiento
Consiste en aplicar calor local en forma de compresas húmedas hasta que fluctúa. Entonces se drena quirúrgicamente practicando una
pequeña incisión, dejando un pequeño drenaje y aplicando antibióticos tópicos.
En caso de lesiones múltiples o bien si el paciente padece alguna enfermedad de base (diabetes, inmunosupresión) o es portador de
válvulas cardíacas protésicas, los forúnculos deben tratarse por vía sistémica. El antibiótico de primera elección es la cloxacilina a dosis
de 500 mg/6 horas, hasta la curación clínica. Alternativamente podemos emplear ácido fusídico 250 mg/12 horas, amoxicilina con ácido
clavulánico, los nuevos macrólidos, la clindamicina, el cefadroxilo y la cefuroxima axetil.
3) Antrax
Se manifiesta como una placa eritematosa, inflamatoria, dolorosa, con múltiples fístulas en su interior (“en espumadera”). Suele
localizarse en nuca y piernas y con frecuencia es recidivante. Habitualmente se ve en pacientes obesos, diabéticos o inmunodeprimidos.
El tratamiento consiste en calor local, desbridamiento quirúrgico amplio y administrar una penicilina semisintética (cloxacilina).
Alternativamente podemos recomendar amoxicilina con clavulánico, o bien cefalosporinas resistentes a la penicilinasa (cefadroxilo,
cefuroxima‐axetil), clindamicina, lincomicina o vancomicina.
Antrax Antrax
INFECCIONES POR CORINEBACTERIAS
ERITRASMA
Es una infección cutánea superficial por Corynebacterium minutisimum. Es más frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino. Como factores
favorecedores cabe destacar la hiperhidrosis y la falta de higiene.
Clínicamente se caracteriza por unas placas amarronadas, ligeramente descamativas y bien delimitadas, que se localizan en ingles y axilas.
Con menor frecuencia pueden verse en otros pliegues, incluidos los interdigitales. El crecimiento es lento y el curso muy tórpido.
El aspecto clínico es característico. Debe diferenciarse de la tinea cruris; la cual tiene un borde activo del que carece el eritrasma. El color de la
tiña es más eritematoso y la evolución más rápida. En caso de duda, si iluminamos las lesiones en la osucridad con luz de Wood, estas
muestran una fluorescencia de color rojo coral.
Como tratamiento la aplicación tópica de antifúngicos azólicos suele ser efectiva. Alternativamente podemos aplicar eritromicina tópica al 2%.
En casos muy extensos o resistentes se recomienda tratamiento con eritromicina oral durante 10 días.
QUERATOLISIS PLANTARE SULCATUM O PUNCTATA
Es una infección superficial de la capa córnea de las plantas de los pies. En su etiología se han implicado diversos gérmenes como
Corynebacterium, Streptomyces y Dermatophilus congolensis, aunque recientes estudios parecen demostras que el microorganismo causante
es el Kytococcus sedentarius. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes con intensa hiperhidrosis plantar.
En una primera fase se detecta maceración de la capa córnea de las plantas de los pies, con hiperhidrosis y mal olor (bromhidrosis) en
ocasiones intenso. Posteriormente se producen erosiones superficiales y defectos redondeados de pocos milímetros de diámetro en forma de
surcos o depresiones puntiformes aisladas y confluentes. La erupción suele ser más evidente en la mitad anterior de la planta de ambos pies.
Debe distinguirse de la hiperhidrosis no complicada, de la maceración por calzado no transpirable y de la tinea pedis.
Puede tratarse topicamente mediante la aplicación de un atifúngico azólico una a dos veces al día durante 15 días. Como alternativas pueden
aplicarse eritromicina o ácido fusídico tópicos. Es aconsejable tratar simultáneamente la hiperhidrosis con cremas o soluciones antisudorales
que contengan cloruro de aluminio hexahidratado.
Está causada por la Erisipelotrix insidiosa
Clínicamente se manifiesta como una placa eritematoviolácea en dorso de manos, de crecimiento excéntrico y lento, de borde infiltrado
y bien delimitado. Se ve típicamente en carniceros, pescaderos y amas de casa y suele estar causada por microtraumatismos que
favorecen la inoculación del germen. Puede asociarse a febrícula o se asintomática.
El tratamiento de elección consiste en penicilina oral o im. Alternativamente pueden utilizarse derivados de la penicilina, tetraciclinas o
eritromicina.
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
Suelen producirse en primavera y verano, ya que es la época de máxima actividad de las garrapatas, mientras que en invierno realizan
la hibernación. Se definen 2 tipos de garrapatas:
‐Garrapatas blandas (Argasidae)
‐Garrapatas duras (Ixodes), portadoras de rickettsias y borrelias y causantes de la fiebre botonosa mediterránea y la enfermedad de
Lyme.
La picadura es pruriginosa y por lo general desaparece sin secuelas en pocos días, aunque en ocasiones deja pápulas persistentes que se
conocen como linfocitomas. En caso de que la garrapata haya quedado adherida a la piel, se debe extraer cuidadosamente, sujetándola
con unas pinzas por la parte más próxima posible al punto de inserción del hipostoma (aparato bucal) a la piel, vigilando no aplastarla,
ya que en su interior puede contener fluido infeccioso. Si queda el hipostoma debe extraerse ya que en caso contrario se pueden
producir granulomas. Las toxinas de las garrapatas pueden causar además parálisis y pirexia.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
Infección aguda causada por la Rickettsia Conorii, que es un bacilo gramnegativo intracelular que es transmitida por la garrapata del
perro Rhipicephalus sanguineus. Su distribución está circunscrita a los países mediterráneos. Por lo general se trata de una infección
benigna y autolimitada, aunque en los adultos puede causar complicaciones cardiovasculares. La tríada característica es fiebre, erupción
generalizada y mancha negra.
Después de la picadura, tras un período de incubación de 5‐7 días, aparece fiebre elevada de 39‐40ºC, que persiste durante 1‐2 semanas,
cefalea intensa, en ocasiones con signos meníngeos, malestar general, dolor articular o abdominal y confusión mental. Al inicio de la
fiebre aparece una úlcera necrótica (ʺtâche noireʺ) en el lugar de la picadura, que puede llegar a alcanzar más de 1 cm, rodeada de un
halo violáceo. Debe buscarse específicamente, ya que es indolora. No es raro que se localice en el cuero cabelludo o detrás de las orejas y
suele asociarse a adenomegalias regionales dolorosas. Al tercer o cuarto día de la fiebre aparece una erupción maculopapular, de color
rosado, que se inicia por lo general en las extremidades y posteriormente se generaliza, afectando típicamente el tronco, la cara, y
palmas y plantas. En casos graves puede llegar a ser hemorrágica. En los casos no complicados se produce una autorresolución en unas
2 semanas.
El diagnóstico clínico de sospecha se confirma mediante test específicos de inmunofluorescencia indirecta. Recientemente se han
introducido técnicas de PCR.
Como tratamiento recomendamos doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7‐10 días (2 mg/kg/12 horas en el niño). Alternativamente
podemos indicar ciprofloxacino 750 mg/12 horas.
ERITEMA CRÓNICO MIGRANS Y ENFERMEDAD DE LYME
Es una borreliosis transmitida por las garrapatas Ixodes Ricinus en Europa central y del norte e Ixodes Dammani y Pacificus en Estados
Unidos. La mayoría de casos se producen en verano, la época de mayor actividad de las garrapatas. Hay dos variantes, al americana y la
europea, caracterizadas por tres fases con períodos de remisión entre las mismas. Las borrelias responsables son Borrelia Burgdorferi en
Estados Unidos y B Afzelli y B Garinii en Europa, lo que podría ser la causa de las diferencias clínicas a ambos lados del Atlántico.
La enfermedad se caracteriza por 3 fases. La primera (infección localizada precoz) se inicia a las 3 o 4 semanas de la picadura de la
garrapata. En el lugar de inoculación aparece una placa eritematosa anular, de borde inflamatorio, duro y de color rojo violáceo, de
crecimiento excéntrico, lo que da lugar a un anillo. Se denomina eritema crónico migrans y muchas veces se localiza alrededor de la
cadera o del hombro. Durante las siguientes semanas pueden aparecer nuevos anillos desde el centro sin picadura previa. Con
frecuencia se asocia a un cuadro pseudogripal con fiebre, cefalea y artromialgias y no es raro que se vea en niños. Más del 50% de los
pacientes desarrollan una verdadera artritis transitoria, asimétrica, de menos de 4 articulaciones, siendo la más frecuentemente afectada
la de la rodilla. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan posteriormente una artritis crónica. En la variante europea, algunos
casos dejan una pápula persistente que denominamos linfocitoma en el lugar de la picadura, donde previamente se había desarrollado
el eritema crónico migrans. La segunda fase (infección diseminada precoz) es más frecuente y grave en la variante americana. Se inicia al
cabo de uno o dos meses, se produce en un 20% de los casos y se caracteriza por afectación del sistema nervioso central, en forma de
meningitis aséptica y parálisis de Bell, y del aparato cardiovascular, con arritmias y bloqueo AV. La tercera fase (infección tardía), en la
variante americana se caracteriza por una artritis de grandes articulaciones, en especial de la rodilla, mientras que en la variante
europea aparece en el lugar de la picadura, al cabo de 8‐10 años, una placa eritematoedematosa que progresivamente se vuelve violácea
y atrófica, como un papel de fumar, dejando ver a su través el entramado de vasos subcutáneos.
Para el diagnóstico de enfermedad de Lyme se requiere la presencia de una lesión eritematosa crónica de más de 5 cm y al menos una
de las manifestaciones tardías: musculoesqueléticas, neurológicas o cardiovasculares, además de la confirmación de la infección por
Borrelia en el laboratorio mediante una prueba se ELISA específica. Recientemente se ha introducido una técnica de PCR que detecta el
ADN de la Borrelia en la biopsia de piel.
El tratamiento de elección de la infección precoz consiste en doxiciclina 100 mg/12 horas durante 2‐4 semanas. Alternativamente puede
utilizarse amoxicilina 500 mg/8 horas. Para las fases avanzadas de la enfermedad es preferible la vía endovenosa.
MANIFESTACIONES CUTáNEAS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA Y LAS VASCULITIS SéPTICAS
ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA
Está causada por Estreptococo viridans. Las lesiones más caracerísticas son las hemorragias subungueales en astilla, longitudinales. No
son patognomónicas, ya que también se han observado en caso de microtraumatismos, vasculitis, colagenosis, sepsis meningocócica o
triquinosis. También son frecuentes las petequias cutaneo‐mucosas que afectan la parte superior del tórax, el paladar y las conjuntivas,
los nódulos de Osler, que se manifiestan como nódulos eritematosos y dolorosos en el pulpejo de los dedos y las eminencias tenar e
hipotenar, y las manchas de Haneway, de color eritematoso, localizadas en palmas y plantas e indoloras.
VASCULITIS SÉPTICAS
Se manifiestan en la piel como pápulas eritematovioláceas, purpúricas, con vesículas o ampollas hemorrágicas o pústulas, con halo
eritematoso. Aparecen después de una aguja febril, tanto en septicemias agudas como en crónicas. Para su diagnóstico debe hacerse una
biopsia cutánea para cultivo.
GANGRENAS
Significa necrosis de la piel y se localiza habitualmente en la hipodermis y/o la fascia muscular (fascitis necrotizantes).
Clínicamente se caracterizan por fiebre, malestar general, peligro de shock, mala respuesta a antibióticos, anestesia.
El tratamiento incluye Ingreso hospitalario, desbridamiento quirúrgico amplio y antibióticos sistémicos.
Fascitis necrotizante
Puede estar causada por el estreptococo ‐hemolítico grupo A (gangrena estreptocócica y síndrome del shock tóxico, con mortalidad de
más de un 30%) o de otros grupos, estafilococo aureus coagulasa positivo, anaerobios (detectable clínicamente por la presencia de
crepitación), o por bacilos gramnegativos.
Entre los factores predisponentes destacan traumatismos, cirugía, diabetes, inmunodepresión, insuficiencia renal, neoplasias y
alcoholismo.
La gangrena estreptocócica o fascitis necrotizante, producida por estreptococo ‐hemolítico grupo A, se ve favorecida por la proteina M
que facilita la adherencia bacteriana a los tejidos y por las toxinas pirógenas.
Cuando se localiza en genitales recibe el nombre de “Gangrena de Fournier”, y se manifiesta por necrosis escrotal y perineal de
progresión rápida.
El diagnóstico se basa en la existencia de una clínica característica junto con el gram y el cultivo del aspirado o de la biopsia cutánea. En
algunos casos se detecta la presencia de gas en la radiología.
El tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico amplio y agresivo junto con antibióticos por vía parenteral. Según el
microorganismo podemos administrar penicilina procaína, clindamicina o cefalosporinas. La mortalidad es del 35‐40%.
Fascitis necrotizante por Fascitis necrotizante por
Fascitis necrotizante en un Fascitis necrotizante en un
estreptococo en paciente estreptococo en paciente
paciente con sepsis por E Coli paciente con sepsis por E Coli
diabético diabético
Gangrena sinérgica y progresiva de Meleney
Es una gangrena postquirúrgica y suele estar causada por S aureus, estreptococos microaerófilos o bacilos gramnegativos.
Gangrena gaseosa
Causada por Clostridium perfringens, su principal característic clínica es la existencia de crepitación por formación de gas.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS: MICOBACTERIOSIS ATIPICAS Y TUBERCULOSIS CUTáNEAS
Las micobacterias son bacilos grampositivos ácido‐alcohol resistentes (BAAR). Tras un incremento sostenido en los años 80 y 90, la
prevalencia de la tuberculosis ha disminuido nuevamente en Europa y EEUU gracias al tratamiento antiretroviral de elevada eficacia y
a la mejora en las condiciones higiénicas. Las infecciones por micobacterias en general siguen siendo muy prevalentes en los países en
desarrollo, y probablemente son causa de un mayor número de infecciones que el resto de bacterias juntas. También está aumentando el
número de infecciones por micobacterias atípicas en los países occidentales, por el incremento de pacientes inmunodeprimidos como
consecuencia de tratamientos agresivos antineoplásicos y contra el rechazo de trasplantes. El papel de la inmunidad del huésped es
fundamental en la extensión y el tipo de infección.
A) MICOBACTERIAS ATIPICAS O NO TUBERCULOSAS
Por lo general poseen una clínica inespecífica y una histología variable en la que se observan en cerca del 50% de los casos granulomas
mezclados con zonas de infiltrado inflamatorio agudo. Es muy raro observar los bacilos en la tinción de Ziehl‐Nilsen y el cultivo se basa
en la detección de la micobacteria responsable en el cultivo tisular a 30 y 37ºC. Suelen causar una Infección sistémica en la que
predomina la afectación pulmonar siendo rara la infección cutánea, en cuyo caso suele ser el único órgano afectado. Las recidivas son
frecuentes y por ello se recomienda realizar tratamientos prolongados. Los contagios persona‐persona son excepcionales y la infección
suele contraerse por microtraumatismos. Suelen aparecer en pacientes inmunosuprimidos, ya sea por una enfermedad debilitante o por
un tratamiento. En nuestro medio la micobacteria que afecta la piel con mayor frecuencia es el Micobacterium Marinum.
a. Infección por Mycobacterium Marinum (“granuloma de las piscinas”)
Puede contraerse a partir de pescado contaminado, peceras, piscinas y acuarios. Se manifiesta como una pápula o un nódulo ulcerado,
de evolución tórpida, que se localiza en zonas acras. En algunos casos tiene una progresión esporotricoide, apareciendo nuevos nódulos
siguiendo un trayecto linfático o en profundidad. Se requiere un tratamiento prolongado mediante monoterapia con minocilina o
claritromicina durante un período de 3 a 12 meses. Algunos expertos recomiendan el uso de tratamientos dobles, con clotrimoxazol y
doxiciclina, rifampicina y claritromicina o rifampicina y etambutol con el fin de evitar el desarrollo de resistencias y en especial en
pacientes inmunodeprimidos y en casos diseminados.
b. Infección por Mycobacterium Ulcerans (Ulcera de Buruli)
Es típica de determinados países como Australia, Uganda y Zaire, aunque también puede verse en nuestro país en pacientes que hayan
viajado a las zonas endémicas. Se manifiesta como una úlcera grande y profunda, indolora, que aparece por lo general en miembros
inferiores y sigue un curso tórpido. Es más frecuente en niños y jóvenes. El tratamiento consiste en extirpación amplia y cierre mediante
injerto y cobertura antibiótica con rifampicina y amicacina durante un mínimo de 2 meses. En caso de resistencia a rifampicina se puede
recomendar alternativamente ciprofloxacino y amicacina, a la que puede añadirse minociclina en casos recalcitrantes. Además
aplicaremos un vendaje compresivo para aumentar la temperatura local.
c. Infección por Mycobacterium Fortuitum y Mycobacterium Chelonei
Suelen ser resistentes a tuberculostáticos. El tratamiento más efectivo parece ser la amicacina asociada a drenaje quirúrgico amplio.
d. Infección por Mycobacterium Avium‐intracelulare
Causa infección pulmonar en pacientes con neumopatía previa e infección diseminada en pacientes con SIDA. La micobacteria se halla
en el agua de mar, agua fresca y en la carne animal sucia. El tratamiento consiste en poliquimioterapia tuberculostática.
e. Infección por Mycobacterium Kansasii
Causa infección pulmonar en pacientes ancianos con neumopatía previa. El tratamiento es igualmente en poliquimioterapia
tuberculostática.
B) TUBERCULOSIS CUTÁNEAS
Infección por M Tuberculosis. Su incidencia es variable, pero se ha calculado que en nuestro medio es de 15‐20 casos nuevos/millón de
habitantes y año y la prevalencia de infección tuberculosa del 14.76%. La tuberculosis cutánea sigue en descenso, aunque no es
infrecuente en Asia y Africa (malnutrición y estatus socioeconómico bajo). Representa del 0.5 al 1% del total de tuberculosis. El hombre
es bastante susceptible a la infección tuberculosa. Tras la inoculación el bacilo puede multiplicarse y originar enfermedad progresiva o
bien puede permanecer en estado latente.
La forma clínica depende de la puerta de entrada y el estadio inmunitario del huésped. Una infección primaria en un paciente no
sensibilizado da lugar al chancro de inoculación, mientras que en el huésped sensibilizado previamente da lugar a una tuberculosis
verrugosa. La diseminación hemática en pacientes con baja inmunidad da lugar a la tuberculosis miliar de la piel, mientras que los que
tienen una buena inmunidad desarrollan un lupus vulgar.
El equilibrio entre inmunidad del huésped y virulencia del microorganismo es la causa de las diferentes formas clínicas y del curso de la
enfermedad.
Tuberculosis ʺverdaderasʺ
Infección exógena
Chancro de inoculación (paciente no sensibilizado, PPD‐)
Tuberculosis verrucosa cutis (paciente sensibilizado)
Post‐BCG (lupus vulgar)
Diseminación endógena (foco subyacente, vía linfática, vía hemática)
Lupus vulgar
Escrofuloderma
Goma tuberculoso
Tuberculosis miliar aguda
Tuberculosis orificial
Tubercúlides
Tubercúlide papulonecrótica
Liquen escrofulosorum
Eritema indurado
Tuberculosis cutáneas verdaderas
1. Chancro de inoculación tuberculoso
Se produce al contactar por primera vez un paciente que no se ha sensibilizado previamente. Suele afectar partes acras y es muy raro en
nuestro medio. Se manifiesta como una pápula o nódulo ulcerado, persistente, asociado a adenopatía regional formando lo que se
conoce como complejo de inoculación primario cutáneo. Afecta por lo general a niños y adultos jóvenes y evoluciona hacia la curación
espontánea al cabo de pocas semanas. Aproximadamente un 10% de los casos desarrollan de forma reactiva un eritema nodoso.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con las lesiones de inoculación de otras dermatosis como la lues, la tularemia, la fiebre por
arañazo de gato, la esporotricosis y otras micobacteriosis. La histología muestra en las fases iniciales un infiltrado inflamatorio agudo,
en el que pueden detectarse numerosos bacilos, ya que el paciente es anérgico en esta fase (PPD‐), aunque a las 3 semanas, coincidiendo
con la positivización del PPD aparecen granulomas tuberculoides en cuyo interior se detectan células de Langhans y necrosis caseosa.
En esta fase es difícil detectar BAAR.
2. Tuberculosis verrucosa cutis
Se produce por reinfección exógena en un paciente fuertemente sensibilizado (PPD +++). Suele existir el antecedente de un traumatismo
previo y no es raro que sea una enfermedad profesional (médicos, carniceros).
Clínicamente se inicia como una pápula o papulopústula que poco después se hace hiperqueratósica y va creciendo excéntricamente
para formar una placa verrucosa, de superficie fisurada y base de color rojo‐amarronado. La placa tiene una consistencia firme en
periferia y es blanda centralmente. Habitualmente se localiza en zonas expuestas a traumatismos como son el dorso de manos y los
antebrazos. Tiene una evolución tórpida.
Histológicamente se observa una hiperplasia pseudoepiteliomatosa, con hiperqueratosis e infiltrado polimorfo en dermis, denso, con
células epitelioides y células gigantes. No se observa necrosis caseosa.
3. Lupus vulgar
Tuberculosis cutánea crónica y progresiva en pacientes previamente sensibilizados (PPD+++). A principios de siglo era muy común,
existiendo hospitales monográficos, aunque en la actualidad, como las demás tuberculosis cutáneas es rara. Puede derivar de un foco
endógeno por diseminación hematógena o linfática o por contiguidad (aparece sobre un escrofuloderma en un 30% de los casos).
También se han visto algunos casos que aparecen por infección exógena tras BCG.
Clínicamente se caracteriza por ser una lesión solitaria, asintomática, a veces asociada a tuberculosis pulmonar. El 90% de los casos
aparece en cara (nariz y mejillas) o cuello. Se inicia como una máculo‐pápula rojo‐amarronada de consistencia blanda (se atraviesa
fácilmente con una aguja), borde mal definido, serpiginoso, que forma placas por coalescencia. El centro es atrófico, cicatricial. La placa
al evolucionar origina deformidades y mutilaciones.
Histológicamente está formada por un infiltrado granulomatoso compuesto por tubérculos epitelioides con células gigantes tipo
Langhans. La necrosis caseosa es escasa y es raro encontrar en su interior BAAR.
Destacar como complicaciones que el 10% de los pacientes desarrollan un carcinoma espinocelular si no son tratados.
4. Escrofuloderma
Infección del tejido subcutáneo, en paciente previamente sensibilizado (PPD+++), que se origina en un foco subyacente (linfadenitis
tuberculosa, tuberculosis osteoarticular). Esto da lugar a un absceso frío que se abre al exterior. Tienen un curso crónico, con curación
espontánea al cabo de años. A veces se desarrolla un lupus vulgar en superficie.
Se manifiesta como un nódulo subcutáneo duro, que al cabo de unos meses se reblandece centralmente y fistuliza, exudando material
purulento o caseoso y finalmente cicatriza. Suele localizarse en el cuello. Histológicamente se aprecian granulomas tuberculoideos en
periferia y necrosis caseosa central. No es raro detectar BAAR.
Escrofulodermia Escrofulodermia axilar y 2aria a
Lupus vulgar Tuberculosis verrugosa cutis
laterocervical tenosinovitis tuberculosa.
5. Tuberculosis orificial
Representa una tuberculosis de las mucosas oral y perineal por autoinoculación de micobacterias desde una tuberculosis activa de un
órgano interno. Habitualmente el foco infeccioso es el pulmón. En ocasiones se halla en el aparato genitourinario o digestivo. El PPD
suele ser positivo.
Se inicia como un nódulo amarillento que al evolucionar deja una ulceración redondeada, irregular, en sacabocados. Es de consistencia
blanda, bordes edematosos y fondo granulomatoso cubierto de una pseudomembrana. Las lesiones son extremadamente dolorosas.
Histológicamente, en el fondo de la úlcera, pueden observarse granulomas tuberculoides con necrosis caseosa central. Con frecuencia se
observan bacilos.
6. Tuberculosis miliar de la piel
Es una manifestación rara de la tuberculosis miliar y se produce por diseminación hematógena. El foco inicial suele ser el pulmón y la
infección suele aparecer después de una disminución de la inmunidad (pe sarampión en niños, tratamiento corticoideo).
Se observan micropápulas eritematosas, diseminadas, de predominio en tronco. Algunas pueden ser purpúricas. En otras ocasiones se
aprecian en su centro vesículas o costras necróticas.
Tubercúlides
Se cree que representan la reacción cutánea a fragmentos antigénicos del M Tuberculosis. Los pacientes que las presentan tienen el PPD
fuertemente positivo y las lesiones muestran una histología tuberculoide. Por otra parte, en algunos casos se ha detectado tuberculosis
activa en otro órgano y suelen remitir con tratamiento tuberculostático.
La más característica en nuestro medio es el eritema indurado de Bazin. Se trata de una paniculitis crónica y recurrente de miembros
inferiores que aparece con mayor frecuencia en mujeres. Las lesiones tienden a la fistulización y cura con cicatrización residual. Suele
aparecer durante la menopausia y es más frecuente en primavera e invierno. Las mujeres que la padecen suelen tener eritrocianosis o
cutis marmorata. Su sustrato anatomopatológico es el de una paniculitis lobular con vasculitis.
Eritema indurado Eritema indurado
Tema 8. Infecciones víricas de la piel
INTRODUCCIóN
Los virus son agentes infecciosos pequeños (de 20 a 300 A), no celulares, ya que no poseen ribosomas ni otras organelas funcionales.
Sólo pueden multiplicarse en el interior de una célula usando su aparato de síntesis para producir los componentes del propio virus.
Son por tanto parásitos intracelulares obligados. Constan de un genoma formado por DNA bicatenario, o RNA, monocatenario por lo
general, una polimerasa, capaz de transcribir el genoma viral en mRNA del huésped, una transcriptasa inversa y una cubierta proteica o
cápside compuesta por múltiples capsómeras. Éstas se disponen de forma helicoidal o cuboidal. Algunos virus poseen un envoltorio
externo lipoproteico (nucleocápside), compuesto por proteínas específcas del virus, y lípidos y carbohidatos de la membrana celular de
la célula parasitada. El ácido nucleico viral codifica en la célula del huésped las proteínas necesarias para su replicación y para el
ensamblaje de las nuevas partículas virales.
La replicación es el proceso de multiplicación viral. Se inicia tras la fijación del virus a la membrana plasmática de la célula “huéped”,
seguida de la penetración del mismo al interior de la célula, donde se produce la decapsulación y liberación del ácido nucleico del virus.
En la siguiente fase se produce la replicación del ácido nucleico y la biosíntesis de las proteínas estructurales, seguida de un nuevo
ensamblaje para formar la nucleocápside y finalmente un nuevo virión. Cuando en el interior de la célula se acumula un número
suficiente de viriones se produce, mediante histolisis, su liberación al espacio extracelular. El ciclo completo dura de 4 a 36 horas.
La infección viral puede dar lugar a cambios estructurales en la célula infectada (citolisis, cuerpos de inclusión), infecciones crónicas
activas (síntesis continua de viriones), transformación neoplásica (como sucede con los virus oncogénicos) o bien infección latente y
recidivante (herpes).
Las lesiones cutáneas pueden producirse por inoculación directa, como en el caso de las verrugas o los moluscos, por invasión de la piel
a partir de una infección sistémica, como en la varicela o el eritema infeccioso.
En la mayoría de ocasiones las infecciones víricas se autoresuelven. El desarrollo de la inmunidad celular suele ser el responsable de la
curación de la infección primaria mientras que el desarrollo de anticuerpos evita las reinfecciones.
VIRUS HERPES SIMPLE
Tras el contagio, el virus del herpes simple (VHS) produce la primoinfección que suele se asintomática. Posteriormente el virus es
transportado por vía retrógrada desde la célula epitelial hasta el núcleo de neuronas situadas en los ganglios sensitivos, donde
permanece en forma de infección latente. Si se reactiva, el virus llega a través de los axones neuronales a la piel donde puede causar un
herpes recurrente. Existen dos serotipos de herpes simple. El tipo I responsable por lo general de las infecciones de la mitad superior del
cuerpo (orofaringe, labios) y el tipo II, implicado en las de la mitad inferior (área genital y perianal).
Diagnóstico
Generalmente el diagnóstico de las infecciones por herpes es clínico. En caso de duda podemos realizar una citología del suelo de una
vesícula (test de Tzank) que permite visualizar células epiteliales con cuerpos de inclusión víricos. En caso de herpes genital es
preferible la confirmación mediante cultivo o bien mediante técnicas de amplificación (PCR, nested PCR, real‐time PCR).
1. Primoinfección herpética
En más del 95% de los casos es asintomática y pasa desapercibida.
a) Gingivoestomatitis herpética
Se denomina así a la primoinfección de la mucosa oral por el virus de herpes simple tipo 1. Tiene un período de incubación de 5‐10 días.
Ocurre habitualmente en niños de 1 a 5 años de edad.
Clínica
Se caracteriza por fiebre alta y odinofagia que dificulta la deglución. A la exploración de la cavidad oral se aprecian múltiples vesículas
que se rompen con rapidez dando lugar a erosiones confluentes que
se cubren de una membrana grisácea muy maloliente. Se acompaña de adenopatías regionales inflamatorias y dolorosas. En pacientes
inmunocompetentes se autorresuelve en 2‐3 semanas.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con la faringitis estreptocócica, con fiebre más elevada y membrana purulenta limitada a la zona faríngea; la difteria,
la mononucleosis infecciosa, el eritema polimorfo y la mucositis por fármacos, la candidosis oral, en la cual no suele haber fiebre, la
membrana es de color más blanquecino y se desprende fácilmente con la espátula, la aftosis oral aislada o asociada a la enfermedad de
Behçet, en la que las úlceras orales son más aisladas y profundas y además suele haber úlceras genitales e iritis.
Tratamiento
Se recomienda la administración de antivíricos ev (aciclovir, valaciclovir o famciclovir), analgésicos según necesidades y gargarismos
con anestésicos tópicos (xilocaína viscosa al 2%) y antisépticos como el agua oxigenada al 50% en agua. Con el fin de evitar la
deshidratación, en algunos casos de gingivoestomatitis infantil, deberá instaurarse tratamiento parenteral dado que no toleran la
ingesta.
b) Herpes simple genital primario
En más del 70% de los casos causado por el herpes simple tipo II (el 30% restante por HSV I). Tiene un período de incubación 3 a 14
días. Se trasmite por contacto sexual.
Clínica
Se caracteriza por vesículas agrupadas que se ulceran en 2‐3 días. Se localizan en pene, vulva o vagina. Cursa con dolor local intenso. Se
acompaña de adenomegalias bilaterales dolorosas. En un 20‐40% de los casos hay disuria y retención urinaria que obliga a sondar al
paciente. Como la primoinfección oral, se autorresuelve en 2‐3 semanas. Con frecuencia se asocia a un cierto grado de meningitis
aséptica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteración del LCR. Se detecta virus hereps en las lesiones hasta llegar al 11º día
de su evolución. La vaginitis herpética se asocia a cervicitis en un 90% de los casos.
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse con aquellos cuadros que cursan con úlceras o erosiones genitales dolorosas como el chancroide, la aftosis, el eritema
multiforme y el eritema fijo medicamentoso.
Tratamiento
Se puede tratar por vía oral con antivíricos (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Podemos añadir analgésicos orales para el dolor y
baños de asiento o fomentos (suero, permanganato potásico, solución de Burow) durante 10 minutos, 3‐4 veces al día, para aliviar las
molestias.
2. Herpes simple recurrente
A pesar del desarrollo de anticuerpos neutralizantes, entre un 25 y un 40% de los pacientes infectados por VHS presenta recidivas. Por
lo general son de menor intensidad que la infección primaria y no se acompañan de fiebre ni de malestar general.
a) Herpes simple orofacial recurrente
Se denomina así a la recurrencia del VHS tipo 1 en localización orofacial. Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en
adultos jóvenes. El estrés, la exposición solar y algunos procesos febriles facilitan las recidivas.
Clínica
El cuadro se inicia con pródromos en forma de quemazón, seguido al cabo de unas horas de una erupción de vesículas agrupadas en
forma de racimo sobre una base eritematosa. Las vesículas se rompen fácilmente y dejan erosiones superficiales que se cubren
rápidamente de costras. La localización más frecuente son los labios, pero puede localizarse en otras zonas de la cara e incluso fuera de
ella. Las lesiones se autorresuelven en 8‐10 días.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con el impétigo, caracterizado por costras amarillentas que crecen rápidamente y alcanzan una mayor extensión; del
herpes circinado, que crece en forma de anillo, con lesiones vesiculopustulosas en la periferia y borde bien definido; y de la foliculitis,
que se caracteriza por lesiones pustulosas foliculares.
Tratamiento
Se recomiendan soluciones secantes como toques con alcohol u otra solución astringente. Los antivíricos tópicos no son efectivos
mientras que el tratamiento oral sólo está justificado en inmunodeprimidos. Además del tratamiento se recomienda informar al
paciente sobre las características de su enfermedad y su evolución a brotes.
b) Herpes simple genital recurrente
La mayoría de pacientes que se han contagiado de una infección por VHS genital, desarrollarán 3‐4 recidivas al año. Aunque no es muy
frecuente, es la principal causa de úlcera genital en nuestro medio.
Clínica
Tras unos pródromos en forma de escozor y dolor local, aparecen vesículas agrupadas que se rompen rápidamente dando lugar a
erosiones y úlceras de bordes geográficos. Las lesiones pueden localizarse tanto en mucosa (glande y surco balanoprepucial, vulva e
introito vaginal) como en la piel genital (tallo del pene, genitales externos femeninos). Tras una relación con preservativo, no es raro que
aparezcan lesiones en la base del pene, al quedar desprotegida. El dolor y escozor acompañantes es menor que en la primoinfección. El
cuadro se autorresuelve en 8‐15 días. La frecuencia de recurrencias es variable y disminuye con el paso de tiempo. El principal
problema es el riesgo de contagio, lo que limita la vida sexual de los que padecen la enfermedad. No está claro si en la fase asintomática
el herpes genital es contagioso.
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse con aquellos cuadros que cursan con úlceras o erosiones genitales, como la sífilis y el chancro blando; con los cuadros
recurrentes como las aftosis, el eritema multiforme o las lesiones traumáticas, pero en especial con el eritema fijo figmentario por
fármacos.
Tratamiento
Los antivíricos tópicos no son efectivos. En caso de más de 6 brotes al año está indicado el tratamiento antivírico oral profiláctico o
supresivo (tabla). Con ello se evita que aparezcan lesiones durante el tratamiento pero el herpes reaparece al suspenderlo. Dado que es
un cuadro autoinvolutivo, el tratamiento antivírico oral de los brotes proporciona una mejoría escasa. Debemos instruir al paciente
sobre el uso del preservativo o bien la abstinencia sexual para intentar evitar los contagios.
3. VHS en inmunodeprimidos
Es la infección viral más frecuente del inmunodeprimido (VIH, tratamiento inmunosupresor, neoplasias).
Clínica
Se caracteriza por erosiones y úlceras crónicas y progresivas que pueden afectar la región perioral o anogenital, aunque también pueden
verse en otras localizaciones. Suele formar úlceras grandes por confluencia de varias lesiones vecinas. El VHS persiste en las lesiones
durante varios meses. Puede asociarse a estomatitis, esofagitis o neumonía.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico es difícil porque el diagnóstico diferencial se plantea con cualquier úlcera crónica en un paciente
inmunodeprimido. Es imprescindible realizar una citología o una biopsia para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento con antivíricos orales o por vía endovenosa (tabla) (aciclovir 5 mg/kg cada 8 horas o 750 mg/m2/d, durante 7
días). Con frecuencia los pacientes desarrollan resistencias.
herpes simple orofacial crónico en
herpes simple genital en una paciente HIV+ herpes simple genital en una paciente HIV+
paciente con leucosis
4. Eccema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi)
Se caracteriza por una erupción vesiculosa monomorfa que se disemina a partir de un HSV perioral o genital. Suele asociarse a síntomas
generales. Se da en pacientes con dermatitis atópica, en cuyo caso suele aparecer sobre piel con eczema, enfermedad de Darier o
pacientes con SIDA. Habitualmente se trata con antivíricos orales o endovenosos.
Se denomina así a la primoinfección y las recurrencias del VHS localizado en los dedos. Puede tratarse de una infección de origen
profesional (dentistas, ortodoncitas e higienistas orales) aunque con mayor frecuencia se ve en niños que se chupan los dedos.
Clínica
Se caracteriza por vesículas agrupadas que confluyen formando una ampolla multilocular. Se localiza en la punta de los dedos de las
manos. Cursa con dolor y sensación pulsatil. Puede asociarse a
linfangitis y adenomegalias regionales dolorosas.
Diagnóstico diferencial
Es muy importante diferenciarlo del panadizo estafilocócico por las implicaciones terapéuticas, ya que el panadizo herpético no debe
tratarse quirúrgicamente, y de la tiña vesiculosa, que no es recidivante y crece periféricamente en pocos días para formar una lesión
anular.
Tratamiento
La primoinfección es preferible tratarla con antivíricos orales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir). En las recurrencias podemos sumergir
el dedo afectado durante 5‐10 minutos en alcohol o éter de 4 a 6 veces al día. Aconsejamos analgésicos antintiinflamatoios según el
dolor.
6. Queratoconjuntivitis
Se presenta como erosiones recurrentes en cornea y conjuntiva que dan lugar a una aueratitis estromal que puede dejar cicatrices y
causar ceguera.
herpes simple ocular herpes simple ocular
7. VHS recidivante y eritema polimorfo
Al cabo de 7‐15 días de un HS oral o genital (más raramente) puede aparecer un eritema polimorfo. El HSV es la causa más frecuente de
eritema polimorfo recidivante y se ha detectado que algunos casos idiopáticos realmente ocurren después de episodios subclínicos de
HSV.
Eritema polimorfo Eritema polimorfo. Lesiones en
postherpético diana en zonas acras
8. Encefalitis herpética
Diagnóstico
Aislamiento del virus por cultivo o bien técnicas de amplificación del DNA (PCR de VHS) en el líquido cefaloraquídeo.
Tratamiento
Antivíricos endovenosos.
9. VHS neonatal
Generalmente se adquiere al pasar a través del canal de parto. Tras un periodo de incubación de entre 2 y 4 semanas, puede aparecer: 1)
enfermedad cutaneomucosa (piel, ojos, boca); 2) enfermedad del SNC exclusivamente (aunque puede haber lesiones cutáneas en 2/3 de
los casos) o 3) enfermedad diseminada, con afectación visceral multiorgánica (incluyendo cerebral en el 50‐75% de los casos). La
mortalidad sin tratamiento de las formas diseminadas se sitúa alrededor del 80%. Recientemente se han desarrollado técnicas de
amplificación del DNA que facilitan el diagnóstico. El problema es que la sintomatología es con frecuencia poco precisa y que en el 25%
de los niños con encefalitis HSV neonatal los resultados de la PCR del LCR son negativos. El tratamiento consiste en aciclovir ev, 20
mg/kg/día cada 8 horas, durante 14 días en la enfermedad cutaneomucosa y durante 21 si hay infección diseminada o encefalitis. A
pesar del aciclovir un número sustancial de niños con infección diseminada o encefalitis mueren o tienen secuelas neurológicas,
especialmente si se retrasa el tratamiento. La mortalidad disminuirá con el desarrollo de un kit de PCR en tiempo real que detecte el
DNA del VHS en el tracto genital materno. Con ello identificaremos los recién nacidos que tienen riesgo de desarrollar HSV neonatal.
Por otra parte, para reducir el riesgo de contagio de la madre durante el último trimestre del embarazo, recomendaremos que evite las
relaciones orogenitales y, para reducir el riesgo del feto, parece recomendable realizar una cesárea, sobre todo si la madre libera virus
durante el parto.
VIRUS VARICELA‐ZOSTER
1. VARICELA
Es la primoinfección por el virus varicela‐zoster (VVZ), un miembro de la familia Herpesviridae. Contiene un envoltorio lipídico que
rodea una nucleocápside de simetría icosaédrica. Mide 180–200 nm y tiene un DNA de doble cadena central de 125.000 bp de longitud.
Epidemiología
La mayoría de las infecciones se producen antes de los 10 años. Alrededor del 60% de los niños son seropositivos a los 4 años de edad y
más del 90% lo son a los 10 años. Suelen verse brotes de varicela en primavera y verano. Se contagia por vía aérea durante la fase
prodrómica y los primeros días de la erupción y posteriormente por contacto directo hasta 2 días antes de que se sequen las últimas
lesiones. El período de incubación es de 10‐14 días.
Patogénesis
Tras la penetración del virus por la vía aérea superior se produce la primera viremia. El virus infecta las células dendríticas humanas
donde se produce la replicación del mismo. Durante la segunda semana se producen nuevas viremias de forma cíclica que son las
responsables de la aparición de lesiones cutáneas diseminadas y de la infección multiorgánica. A partir de la tercera semana se
desarrolla la inmunidad celular específica que es la responsable de la recuperación de la varicela. La inmunidad humoral impide las
reinfecciones y las sobreinfecciones.
Tras la resolución, el VVZ queda latente en un ganglio sensitivo de un nervio craneal, de la raíz dorsal o de ganglios autonómicos y se
reactiva décadas después para producir un herpes zoster (HZ).
Clínica
Las manifestaciones clínicas se inician con unos pródromos leves en forma de fiebre, malestar, artromialgias y odinofagia, seguido a las
pocas horas de la erupción cutánea. La fase prodrómica en el adulto tiene una mayor intensidad. La lesión típica es la vesícula
umbilicada (con depresión central) de 2‐5 mm de diámetro sobre una mácula eritematosa. Suele evolucionar hacia pústula, que
igualmente puede umbilicarse y se seca cubriéndose de una costra. La erupción se inicia en la cara y el cuero cabelludo y se extiende
rápidamente de forma craneocaudal al tronco y las extremidades. Hay afectación de mucosas. Las lesiones van apareciendo en brotes
sucesivos coincidiendo con las fases de viremia cíclica. Debido a la rápida progresión de los brotes, con ciclos de 10‐12 horas de
duración, la otra característica de la varicela es la existencia de lesiones en diferentes estadios de evolución (máculas‐pápulas‐vesículas‐
pústulas‐costras), lo que se denomina “imagen en cielo estrelladoʺ. Es asimismo típico que haya prurito. El rascado de las lesiones
parece que contribuye a las cicatrices residuales.
Varicela. Lesiones en
Varicela. Lesiones diferentes estadios. Varicela. Pústula Varicela en un paciente de
Varicela. Vesícula inicial
pustulosas Imagen ʺen cielo umbilicada color. Pústula umbilicada
estrelladoʺ
Pronóstico
Se producen complicaciones que precisan ingreso hospitalario en un 6/100000 de los niños inmunocompetentes, sobre todo en edad
preescolar. Destacamos la sobreinfección bacteriana de las lesiones (“impetiginización”). También puede haber complicaciones
sistémicas, más habituales en personas mayores de 20 años. La más corriente es la neumonitis varicelar, que suele aparecer a los 10‐15
días del inicio del cuadro y se caracteriza por una disociación clínico‐radiológica (poca clínica pero mucha alteración radiológica).
Además, y debido a la inmunodepresión asociada a la varicela, puede producirse neumonía y meningitis bacterianas. Otras
complicaciones como la varicela sistémica y las hemorragias son mucho más frecuentes en inmunodeprimidos.
Ahora bien, las más graves son las complicaciones neurológicas: síndrome de Reye, ataxia cerebelosa, meningoencefalitis, síndrome de
Guillain‐Barré y trombosis cerebrales infantiles secundarias a una arteritis aguda, caracterizada por accidentes vasculares transitorios y
múltiples y convulsiones isquémicas que aparecen entre 1 y 10 meses después de la varicela. También se ha descrito artritis sépticas con
osteomielitis concomitante.
Tratamiento
La vacuna de la varicela con virus vivo atenuado (cepa Oka) fue aprobada en USA en 1995. En los últimos años la han recibido millones
de niños entre 12 y 18 meses con lo que se ha conseguido una reducción significativa del número de casos de varicela ( de 2.63
casos/1000 personas‐año a 0.92 casos/1000 personas‐año durante el último decenio) y el número de hospitalizaciones y de muertes por
complicaciones de la misma en un 75‐85%.
2. HERPES ZOSTER
Epidemiología
Puede darse a cualquier edad aunque el 70% de los que lo padecen son mayores de 50 años. La incidencia global actual es de alrededor
de 3.5/1000 personas‐año (2.5/1000 en pacientes de 20 a 50 años y 10/1000 entre mayores de 50), cifra ligeramente superior a la tasa del
periodo 1990‐1992, antes de la implantación de la vacunación masiva contra la varicela. En niños de 6 a 14 años la incidencia es de unos
150 casos/100.000, 3 veces más que en el período 1990‐92, se cree que como consecuencia de la vacunación general y por el incremento
de la toma de corticoides orales. Se calcula que, en USA, la vacunación universal aumentará un 40% la incidencia de HZ entre pacientes
menores de 50 años, lo que significa un incremento en el coste sanitario por HZ de 80 millones de dólares (calculando un coste de 280 $
por cada caso de HZ).
Únicamente un 4‐5% de los que lo han sufrido tienen un segundo brote. Si esto ocurre debemos descartar inmunodepresión. En
pacientes con alteración de la inmunidad celular el HZ es más persistente y grave y de 20 a 100 veces más frecuente que entre personas
sanas.
Cuando aparece en un lactante significa que ha tenido varicela intraútero, en el contexto de una varicela materna. Durante los 7 días en
los que se detecta virus en las lesiones tiene un cierto grado de contagiosidad pero ésta es muy inferior a la de la varicela.
Patogénesis
Durante la varicela, el VVZ alcanza un ganglio sensitivo posterior, donde permanece en forma latente. Tras la exposición del paciente a
un factor desencadenante como inmunodepresión (enfermedad de Hodgkin, infección VIH), radioterapia, traumatismos o cirugía de
columna, se produce una replicación endógena del virus en el ganglio que origina necrosis neuronal e inflamación aguda, responsables
de la neuralgia. El virus se propaga desde allí a la piel en sentido inverso, dando lugar a la erupción característica, siguiendo el trayecto
del nervio infectado. En los mayores de 50 años, se asume que éste es el principal mecanismo de producción del HZ. Estudios recientes
sugieren que, en los menores de dicha edad, también podría estar causado por una reinfección debida a exposiciones periódicas a
varicela salvaje exógena.
Por otra parte, se ha comprobado que el VVZ se puede reactivar subclínicamente. La detección del DNA del VVZ en las células
mononucleares de sangre periférica, de su RNA y/o sus proteínas ayuda a explicar algunas de las complicaciones asociadas. Se cree que
la neuralgia postherpética (NPH) podría estar causada por una ganglionitis crónica, especialmente en los inmunodeprimidos. Un
mecanismo similar sería el responsable del zoster sine herpete, dolor neurálgico siguiendo un dermatomo en ausencia de lesiones
cutáneas.
Clínica
El cuadro se inicia con pródromos de tipo neurítico (dolor, parestesias) en la metámera afectada. Las lesiones cutáneas suelen aparecer
entre 2 y 7 días después. Se forman grupos de vesículas de contenido claro sobre placas eritematosas que se distribuyen de forma
unilateral siguiendo un dermatomo. Los dermatomos más afectados son las áreas donde la varicela fue más intensa, en especial el tórax.
Las vesículas se convierten en pústulas a los 3 días y en costras a los 10, que se desprenden en 2‐3 semanas. Puede haber adenomegalias
regionales dolorosas. La erupción suele ser más fuerte y persistente en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos.
Si vemos un HZ que implique la punta nasal, indica que está afectado el nervio nasociliar y que por tanto puede haber daño ocular.
Cuando el VVZ infecta el ganglio geniculado de la rama sensitiva del nervio facial, produce un HZ ótico. En este caso puede haber
otalgia, parálisis facial homolateral de la motoneurona inferior, erupción vesiculosa en la oreja y afectación del nervio vestibulocloclear,
lo que conduce a una sordera neurosensitiva en un 10% de los pacientes y a síntomas vestibulares en el 40%. A este conjunto de
síntomas también se le conoce como síndrome de Ramsay Hunt. El herpes zoster ótico es responsable de un 10% de los casos de
parálisis facial. Suele ser total y se recupera por completo en sólo el 20% de los pacientes.
Herpes zoster
Herpes zoster
Herpes zoster. Segunda generalizado en
Herpes zoster Herpes zoster hemorrágico bimetamérico. Paciente
rama del trigémino paciente con
HIV+.
linfoma
Pronóstico
La principal complicación es la neuralgia postherpética (NPH), que se manifiesta en forma de dolor siguiendo el dermatomo del HZ y
suele aparecer a partir de las 2 semanas de la resolución de la erupción cutánea. Su duración e intensidad es muy variable. Es más
frecuente y dolorosa cuanto mayor es el paciente y si se afecta alguna de las ramas de nervio trigémino. Suele remitir progresivamente
en pocos meses aunque no es excepcional que persista durante años. Como ya hemos comentado, el VVZ también es capaz de causar
dolor radicular crónico intermitente sin rash (zoster sine herpete), ya que se ha detectado viremia coincidiendo con los ciclos dolorosos.
Otra complicación es la paresia del nervio dañado. Un ejemplo es la parálisis de Bell. Causada habitualmente por el VHS1, se ha
comprobado que en algunos casos se produce por la infección por el VVZ. Mediante PCR de muestras de saliva, se ha detectado DNA
de VVZ en niños mayorcitos con parálisis de Bell. Puede causar asimismo complicaciones oculares, como queratitis, tras la afectación de
la primera rama del nervio trigémino.
Tratamiento
El tratamiento del herpes zoster en un paciente joven y sano se limita a la administración de analgésicos en relación a la intensidad del
dolor y a la aplicación de compresas húmedas con soluciones secantes. Los antivíricos tópicos (aciclovir) no son efectivos y no deben
usarse.
El tratamiento antivírico sistémico se recomienda en pacientes inmunocomprometidos, y en inmunocompetentes con complicaciones
oftálmicas y edad superior a los 65 años. Para ello disponemos del aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir. No está claro si la
administración de alguno de estos fármacos es eficaz en la disminución del dolor agudo asociado al herpes en el enfermo
inmunocompetente. Tampoco existe acuerdo respecto a si previenen o evitan la aparición de neuralgia postherpética. El famciclovir
tiene una vida media más prolongada lo que permite una dosificación más cómoda (1 toma cada 24 horas). El tratamiento antivírico
debe iniciarse, si es posible en las primeras 72 horas desde la aparición de las vesículas.
Para el tratamiento de la neuralgia postherpética se utilizan diversos analgésicos combinados o no con antidepresivos o con
anticonvulsionantes. Tópicamente podemos aplicar una crema con lidocaína al 5% o la capsaicina tópica. En pacientes con dolor
intratable puede estar indicada la metilprednisolona intratecal.
PAPILOMAVIRUS: VERRUGAS
El virus del papiloma humano (VPH), perteneciente a la familia de los Papilomaviridae, es el responsable de las verrugas. Es un virus sin
envoltorio que tiene simetría icosaédrica, con 72 capsómeros que forman su cubierta superficial. Se han descrito más de 100 serotipos
diferentes del mismo, de los que se ha secuenciado el genoma de unos 80. Su genoma consiste en una doble cadena de DNA circular, de
18 kb de longitud, que codifica 9 proteínas separadas clásicamente en E (early) y L (late). Los genes del grupo E se expresan más
precozmente y son los responsables de la codificación de las proteínas que intervienen en la replicación y transcripción del DNA del
virus y en la oncogenicidad de los VPH de alto riesgo. Entre éstos cabe destacar los serotipos 16 y el 18, que son los implicados en el
desarrollo del carcinoma anogenital y de cérvix. Algunos PVH también actúan como cocarcinógenos de la radiación UVB en el
desarrollo de carcinomas espinocelulares tanto en la epidermodisplasia verruciforme (EV), genodermatosis autosómico recesiva
caracterizada por la presencia de verrugas planas generalizadas desde la infancia, como en pacientes que han recibido un trasplante
renal o cardíaco.
Las verrugas son uno de los motivos de consulta dermatológicos más frecuentes. Se calcula que alrededor del 10% de los niños
mayorcitos y adolescentes las padecen. No son habituales en los ancianos ni en los niños menores de 5 años. En los pacientes con
inmunodepresión celular (congénita, tratamientos inmunosupresores, neoplasias hematológicas, SIDA) son especialmente persistentes
ya que la inmunidad celular juega un importante papel en la regresión de las verrugas.
Las de localización genital (condilomas acuminados ‐CA) son la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente hoy en día en los
países desarrollados.
Serotipos de papilomavirus, clínica relacionada y capacidad oncogénica
HPV Clínica Oncogenicidad
1,2,4,63 Verrugas palmo‐plantares profundas
2,27,57 Verrugas en mosaico
1,2,4,26,27,29,41,57,65 Verrugas vulgares
3,10,27,28,38,41,49 Verrugas planas
2,3,10,12,15,19,36,46, 47,50 (“benignos”) Epidermodisplasia verruciforme Carcinomas escamosos en zonas
5,8,9,14,17,20,21,22, 23, 24,25,37,38 (“malignos”) fotoexpuestas
1,2,3,4,7,10,28 Verruga del carnicero
13,32 Hiperplasia epitelial focal (Heck)
16,18 Leucoplasia y carcinoma oral
6,11,18,30 Papilomatosis laríngea Carcinoma laríngeo
6,11,30,42,43,44,45,51,52,54 (“benignos”) Condilomas acuminados Tumores urogenitales:
16,18,31,32,33 (“malignos”) ‐Carcinoma intraepitelial de pene (PIN)
‐Carcinoma intraepitelial de vulva (VIN)
‐Carcinoma intraepitelial de cérvix (CIN)
‐Carcinoma verrucoso
‐Carcinoma anal
6,11 Condiloma acuminado gigante
(Buschke‐Löwenstein)
16,18,34,39,42,45 Papulosis bowenoide Displasia cervical
Condilomas cervicales Carcinoma de cérvix
Enfermedad de Bowen genital
Carcinoma genital
Histológicamente se caracterizan por acantosis, hiperqueratosis ortoqueratósica compacta e hipergranulosis. Las crestas interpapilares
alargadas apuntan radialmente hacia el centro de la lesión. La multiplicación del virus se produce en el núcleo de la célula huésped, que
muestra un grado elevado de atipia nuclear. En la capa granulosa, las células infectadas por VPH tienen gruesos gránulos de
queratohialina y vacuolas rodeando un núcleo picnótico y excéntrico. Se aprecia un halo claro perinuclear por lo que estas células
reciben el nombre de coilocitos (del griego koilos, vacío) y son patognomónicas de las verrugas.
Las verrugas aparecen de 1 a 8 meses después del contagio y se localizan por lo general en áreas expuestas (dorso de manos, cara,
plantas de los pies, región genital). Se transmiten por contacto directo, lo cual es más fácil en caso de pequeñas heridas traumáticas. Una
vez ha penetrado, el virus suele producir una infección latente, asintomática, y con menor frecuencia infección clínica. Pueden aparecer
en cualquier localización aunque cada serotipo tiene predilección por una región determinada. Las formas clínicas habituales son las
verrugas comunes, las verrugas planas, las verrugas plantares profundas o mirmecias y las verrugas genitales.
Formas clínicas
1. Verrugas vulgares
Casi siempre se observan en niños y adolescentes aunque no son excepcionales en adultos. Se presentan como pápulas blanquecinas o
del color de la piel, de superficie irregular, rasposas al tacto. Se localizan habitualmente en las manos, los dedos, la zona periungueal y,
más raramente, en los codos y las rodillas, y se encuentran agrupadas o de forma aislada. Pueden medir de 0.1 a 1 cm o incluso más.
Suelen estar causada por los PVH serotipos 2 y 4. No es raro que por autoinoculación aparezcan en el dedo contiguo, lo que se conoce
como “verrugas en beso”.
En el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, que suelen aparecer en el tronco y las axilas y tienen la superficie lisa. En el
adulto el diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con las queratosis seborreicas y con el carcinoma espinocelular. Las
primeras se localizan casi exclusivamente en cara y tronco y tienen una coloración marrón, mientras que el segundo suele ser lesión
única y se localiza habitualmente en las zonas fotoexpuestas de la cara y las manos y en las mucosas. En caso de duda debe realizarse
biopsia.
1a. Verrugas filiformes
Se presentan como finas proyecciones alargadas, parecen pequeños cuernos cutáneos y suelen localizarse en la cara: región
periorbitaria, alrededor de los labios, las ventanas nasales o en la región de la barba.
1b. Verrugas del carnicero
Son verrugas vulgares que se ven en personas que manipulan carne o pescado. Su morfología es similar a la de las verrugas vulgares
aunque hay una mayor prevalencia de lesiones hiperproliferativas, con aspecto de coliflor. Se ven habitualmente en las manos. Están
causadas por el PVH serotipo 7.
2. Verrugas plantares
Son similares a las anteriores aunque crecen en profundidad por la presión externa, están rodeadas de un collarete epidérmico y
rompen las líneas de la piel. En su superficie se aprecian unos puntos negros que corresponden a los capilares trombosados y, si
raspamos la verruga con un bisturí, dan lugar a un sangrado puntiforme. La verruga plantar es dolorosa al ser presionada lateralmente
(pellizcada). Suelen ser una o pocas lesiones y como el resto de verrugas tienden a la regresión espontánea. Puede aparecer en cualquier
parte de la planta aunque son más habituales en las zonas de apoyo, como la cabeza de los metatarsianos y el talón. Suelen verse en
niños y jóvenes que frecuentan piscinas y duchas de gimnasios. Se contagian y autocontagian con facilidad. Están causadas
principalmente por los PVH serotipos 1 a 4.
Cuando confluyen varias verrugas plantares formando una placa reciben el nombre de “verrugas en mosaico”. Si raspamos la placa con
una hoja de bisturí se evidencian los bordes angulados de cada una de las verrugas, fuertemente comprimidas, además de los puntos
negros.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con el heloma (clavo plantar), lesión traslúcida originada por movimientos repetidos de
fricción rotatoria. Tiene forma cónica, con base en la superficie de la piel y vértice profundo, y también rompe la cuadrícula cutánea. Se
localiza habitualmente sobre la cabeza de un metatarsiano en pacientes de edad media o avanzada con alguna alteración del apoyo
plantar. Se diferencian en que no presenta puntos negros en su interior y que es doloroso únicamente a la presión vertical.
Verrugas plantares ʺen Verrugas plantares ʺen
Verruga Plantar Verruga Plantar Verrugas plantares
mosaicoʺ mosaicoʺ
3. Verrugas planas
Se manifiestan como pápulas planas o discretamente sobreelevadas. Del color de la piel o un poco hiperpigmentadas, su superficie es
lisa o ligeramente queratósica y miden de 2 a 4 mm de diámetro. Las lesiones pueden ser pocas o cientos y localizarse en la cara,
manteniendo una cierta agrupación (frente, mejillas y mentón), en el dorso de las manos y en la región pretibial. No es raro observar
una siembra lineal de 5‐6 verrugas como consecuencia de un traumatismo (fenómeno de Koebner). Suelen verse en pacientes entre los
10 y los 20 años y, como el resto de verrugas, regresar espontáneamente en unos pocos años, precedidas de un cierto grado de prurito e
inflamación. Están causadas por el PVH serotipos 3 y 10.
La verrugas planas en el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, aunque éstos suelen localizarse en el tronco, su
superficie es más redondeada y lisa y pueden presentar umbilicación central. En el adolescente pueden confundirse con el acné aunque
en éste hay un mayor polimorfismo de las lesiones con comedones y pústulas. En el adulto pueden simular un liquen plano, que
también puede sufrir fenómeno de Koebner. El liquen es más extenso y simétrico, predomina en muñecas, tobillos, superficie de
extensión de extremidades y mucosa oral, y, además, tiene una tonalidad más violácea. En caso de duda, la biopsia es característica.
Verrugas planas. Verrugas planas.
verrugas planas verrugas planas verrugas planas
Fenómeno de Koebner Fenómeno de Koebner
4. Verrugas anogenitales (VAG) y condilomas acuminados (CA)
Hoy en día, en nuestro medio, las VAG son la infección de transmisión sexual más frecuente, más incluso que el resto de ITS juntas.
Además, se ha de tener en cuenta que un elevado porcentaje de pacientes tiene infección latente o subclínica, y por tanto las cifras están
infravaloradas.
Las VAG se manifiestan como pápulas del color de la piel o hiperpigmentadas, de superficie papilomatosa, que se localizan en los
genitales, el periné, los pliegues inguinales o el ano, desde donde pueden extenderse a la vagina, la uretra, el cérvix y el recto. Suelen
medir unos mm aunque por confluencia pueden formar grandes masas tumorales, exofíticas, con aspecto de coliflor. Cuando aparecen
en los pliegues (ingles, región perianal, surco balanoprepucial, pliegues de los labios) adoptan la forma de cresta de gallo y se conocen
con el nombre de condilomas acuminados. Suelen transmitirse por contagio sexual y aparecen tras un período de incubación que va
desde unas semanas a 6‐9 meses. Tras el contagio la mayoría de las veces se produce una infección latente, que sólo se puede poner de
manifiesto mediante técnicas de biología molecular. También puede originarse una infección subclínica, evidenciable examinado la piel
con una lente de aumento o un colposcopio tras aplicar una solución de ácido acético al 3‐5% durante 3‐5 minutos. Con menor
frecuencia se produce una infección visible que da lugar a las VAG.
Las lesiones siguen un curso indolente y pueden inocularse a las superficies opuestas pero, como el resto de verrugas, tienden a la
autoinvolución espontánea al cabo de meses o años, excepto en pacientes inmunodeprimidos. El grado de contagiosidad de las VAG es
elevado. Tras un solo contacto sexual se calcula que se infectan más del 60% de las parejas sexuales. Dado que se trata de una ITS,
estamos obligados a descartar otras ITS concomitantes mediante examen clínico general y genitoanal meticuloso y pruebas de
laboratorio (VDRL, VIH, VHB y VHC). Se debe asimismo examinar a la/las parejas de los últimos 6 meses y realizar educación sexual
sobre medidas preventivas. Para reducir el riesgo de contagio es importante el uso del preservativo.
Se ha comprobado que las VAG tienen una estrecha relación con el cáncer anogenital, en especial cuando están causadas por los PVH
serotipos 16 y 18. En concreto se calcula que el 90% de los carcinomas de cérvix está causado por VPH. El antecedente de condilomas
obliga a un seguimiento para procurar el diagnóstico precoz de estas neoplasias, mediante el test de Papanicolau.
Si una paciente sufre condilomas durante el embarazo existe un cierto riesgo de transmitir papilomatosis laríngea al recién nacido lo
que debe considerarse para decidir el tipo de parto. En pacientes inmunodeprimidos las lesiones pueden alcanzar gran tamaño y ser
muy resistentes al tratamiento.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con el carcinoma escamoso (más indurado, pacientes de edad avanzada), moluscos
contagiosos (semiesféricos, superficie lisa y brillante), condiloma lata sifilíticos (color eritematoso, superficie erosionada, serología luética
positiva), acrocordones (blandos, pedunculados), pápulas perladas pene (borde del glande, de 1 mm. o menos, superficie lisa,
distribución lineal siguiendo el surco) y su variante femenina, la papilomatosis vulvar, y las glándulas sebáceas ectópicas denomindas
condición de Fordyce (pápulas amarillentas, color amarillento, 1 mm, agrupadas).
El diagnóstico de las VAG se hace en base a la clínica. En caso de duda podemos ayudarnos del test del ácido acético y de la biopsia. El
genotipo preciso sólo puede identificarse en laboratorios experimentales que emplean técnicas de hibridiación in situ o Southern blot.
4a. Papulosis bowenoide
Son una variante de VAG que se manifiestan como pápulas pigmentadas pequeñas, agrupadas, de superficie ligeramente verrucosa,
distribuidas por la región genital. La histología muestra displasia de todo el epitelio, muy similar a una enfermedad de Bowen.
Clínicamente se parecen al liquen plano, los moluscos contagiosos o las queratosis seborreicas.
4b. Verrugas anogenitales en niños
Las verrugas anogenitales son muy raras en los niños. En la mitad de los casos se han contraído durante el nacimiento o son
consecuencia del contagio desapercibido de unas verrugas cutáneas, la mayoría de las veces del propio niño. Tales casos están causados
por VPH no genitales. Si diagnosticamos condilomas en un niño debemos examinar en primer lugar el resto de la piel para descartar la
presencia de verrugas vulgares en otras localizaciones. En caso contrario el clínico debe comunicar la sospecha de abuso sexual con el
fin de iniciar un proceso de evaluación que puede o no confirmar dicho abuso.
Tratamiento de las verrugas
Generalidades
Hemos de advertir al paciente que la curación de las verrugas no es fácil, que los tratamientos suele causar irritación y dolor, que por lo
general se precisan múltiples sesiones que pueden durar semanas o meses, y que las recidivas frecuentes. Por otra parte hemos de tener
presente que entre un 60‐70% de las verrugas autoinvolucionan espontáneamente en 2‐3 años, coincidiendo con el desarrollo de
inmunidad celular específica.
Por todo ello, recomendamos no realizar tratamientos muy dolorosos en niños, no electrocoagular las verrugas plantares, ya que
pueden quedar cicatrices dolorosas, ni las periungueales, porque se puede destruir la matriz ungueal. Siempre hemos de valorar la
posibilidad de la abstención terapéutica y se debe evitar el realizar tratamientos excesivamente agresivos o desproporcionados, estando
contraindicadas la radioterapia y la cirugía (exéresis con bisturí y sutura). Cuando las verrugas se autoresuelven no queda ninguna
cicatriz mientras que varias de las modalidades anteriormente mencionadas pueden dejar cicatrices inestéticas.
Se debe realizar tratamiento en caso de que las verrugas sean dolorosas o dificulten las actividades diarias, sean muy inestéticas, muy
extensas, o tengan un elevado riesgo de contagio, como en el caso de las verrugas de las manos o las verrugas genitales, por su alta
contagiosidad y su relación con el cáncer anogenital.
Entre las medidas higiénicas de prevención destacamos no compartir toallas; en caso de verrugas plantares utilizar zapatillas en las
duchas públicas y hacer correr agua durante unos minutos en la ducha de casa. Para evitar la transmisión de los condilomas
acuminados el mejor método es la abstinencia sexual hasta que hayan transcurrido por lo menos 3 meses de haber desaparecido las
lesiones.
Tratamiento médico
El tratamiento universal de las verrugas vulgares y palmoplantares son los queratolíticos, como el ácido salicílico, que disuelven el
cemento intercelular y causan edema de las células cornificadas, lo que destruye los queratinocitos infectados por el VPH. Se usan
asimismo productos vesicantes como la cantaridina o cáusticos como los ácidos bi y tricloroacético. En casos muy recalcitrantes pueden
emplearse citotóxicos intralesionales como la bleomicina o fármacos sensibilizantes como la difenciprona.
Para las verrugas planas se utiliza el ácido retinoico (tretinoína) o el ácido salicílico a bajas concentraciones.
En las verrugas genitales y los condilomas acuminados se utilizan cáusticos‐citotóxicos como la resina de podofilino o su principio
activo, la podofilotoxina, que frenan la mitosis de las células en metafase. Producen con facilidad quemaduras, por lo que deben
aplicarse con sumo cuidado, y están contraindicados durante el embarazo. También se utilizan los ácidos bicloroacético y tricloroacético
y las crema de 5‐fluorouracilo y de imiquimod al 5%.
Tratamientos quirúrgicos
Incluyen criocirugía, electrocoagulación y curetaje.
La primera opción es la crioterapia, que para muchos es considerada el método más eficaz. Congela el agua intracelular, lo que destruye
por necrosis los queratinocitos infectados por VPH e induce una reacción inflamatoria local que estimula la respuesta inmune de tipo
celular. El agente más utilizado es el nitrógeno líquido (‐196º). También se emplea el óxido nitroso y el anhídrido carbónico, que licuan
por debajo de los 50ºC. Son menos dolorosos pero no son tan efectivos. En muchos centros es uno de los tratamientos estándar de las
verrugas palmoplantares y genitales. También puede emplearla en las verrugas planas aunque con sumo cuidado, sin sobrepasar 2‐3
segundos por lesión, ya que en caso contrario podemos dejar cicatriz. El principal inconveniente de la crioterapia es el intenso dolor que
causa durante la aplicación del tratamiento. En algunos casos el dolorimiento puede persistir durante unas horas. A diferencia de
muchos de los otros tratamientos disponibles, la crioterapia es efectiva e inocua para la madre y el feto cuando se usa para el
tratamiento de los CA durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo.
El curetaje seguido de electrocoagulación es el tratamiento habitual de las verrugas filiformes. También se emplea para verrugas
recalcitrantes, en especial si son únicas y relativamente grandes. El principal inconveniente es que deja cicatriz, motivo por el cual se
contraindica en verrugas plantares y en verrugas planas. La electrocoagulación también se usa en el tratamiento de los condilomas del
tallo del pene o de la vulva siempre y cuando no sean muy numerosos.
POXVIRUS
Moluscos contagiosos
Es una infección de la epidermis debida a un virus de la familia poxviridae.
Habitualmente se ven en niños. Son muy contagiosos y con frecuencia se producen pequeñas epidemias en escuelas y piscinas. Cuando
se ven en el adulto debe pensarse en la posibilidad inmunosupresión (SIDA) y, si aparecen en la región genital, en una infección de
transmisión sexual.
Se presentan como pequeñas pápulas hemisféricas, de coloración rosada, que miden por lo general de 2 a 4 mm. Su superficie es lisa
aunque en el centro pueden presentar una umbilicación. Las lesiones se agrupan en determinadas áreas, en especial las zonas cubiertas
del tronco y alrededor de los pliegues naturales. Puede haber desde unas pocas lesines hasta más de un centenar aunque habitualmente
encontramos 15 o 20. Los niños atópicos suelen desarrollar lesiones de eczema alrededor de los moluscos. Como la mayoría de
infecciones víricas tienden a autoinvolucionar, lo que suele suceder al cabo de 1‐1.5 años.
El diagnóstico se basa en las características mencionadas. Se diferencian de las verrugas en que éstas presentan la superficie rasposa,
queratósica, con puntos negros y se localizan habitualmente en manos o pies. En caso de duda puede practicarse una biopsia que
muestra una neoformación lobulada con cuerpos de Henderson‐Paterson.
Si en un adulto detectamos un número elevado de lesiones, o son de mayor tamaño de lo normal debe descartarse una infección por el
VIH. Cuando se localizan en el área genital es probable que se hayan contagiado por transmisión sexual, por lo que debemos evaluar el
paciente para descartar otras ITS.
Tratamiento
Antes de decidir si realizar o no tratamiento, debe explicarse a la familia en que consisten las diversas opciones terapéuticas y sopesar
cada una de ellas con el hecho de que los moluscos desaparecerán espontáneamente como ya hemos comentado. En cerca de la mitad de
los casos se precisan varias sesiones. Si se decide realizar tratamiento podemos optar por legrado de las lesiones con una cucharilla,
preferiblemente al cabo de una hora de aplicar una crema de anestesia local, extruir las lesiones con una pinzas sin dientes o la
crioterapia. También se ha realizado tratamiento con cáusticos como la cantaridina o el ácido tricloroacético que deben aplicarse con
cuidado ya que pueden producir una quemadura. Con la crema de imiquimod al 5%, que produce igualmente irritación, se consigue la
remisión del 50% de las lesiones en 12 semanas, aplicándola 3 veces a la semana.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar numerosas lesiones, en ocasiones de gran tamaño. El tratamiento habitual es el
legrado con cucharilla o la crioterapia aunque, si el grado de inmunosupresión es elevado, la recidiva es la regla.
Orf (ectima contagioso) y nódulos de los ordeñadores
El Orf es endémico en corderos y cabras, en los que produce la dermatitis pustular bovina. Se ve en cuidadores de corderos y se
presenta por lo general como un nódulo único que suele aparecer en el dorso de los dedos de las manos que autoinvoluciona en unas 5
semanas. Se asocia a adenopatías axilares y no es raro que se observe una linfangitis en forma de cordón entre el nódulo y la
adenopatía.
Los nódulos de los ordeñadores se contagian de las ubres de las vacas infectadas por la ʺpseudovacunaʺ. Se observa en personas que
trabajan con ganado y suele presentarse en forma de 3 o 4 nódulos en el dorso de las manos que soiguen el mismo curso que el del Orf y
se curan en 5 semanas.
Orf Nódulos de los ordeñadores
OTRAS VIRIASIS
1. Síndrome boca‐manos‐pies
Es una enfermedad relativamente común entre niños menores de 10 años. Suele iniciarse con pródromos que duran 12‐24 horas
consistentes en fiebre y malestar general. Seguidamente aparece una erupción dolorosa formada por úlceras en la cavidad oral y
vesículas en palmas y plantas. Las lesiones son ovaladas, se disponen de forma horizontal y están rodeadas de un halo inflamatorio. El
agente causante más frecuente es el virus coxsackie (VC) A16 y el enterovirus humano 71, aunque también se han implicado otros
enterovirus como el VC‐A5, A9, A10, B2 y B5. Suele tener evolución benigna y el cuadro se autoresuelve por lo general en 7‐10 días. La
tasa de contagio interfamiliar es superior al 50%.
En niños menores de 3 años se han descrito algunos casos con complicaciones neurológicas como encefalitis. También se han publicado
casos mortales por miocarditis o neumonitis intersticial. Suelen estar causados por enterovirus humano 71.
2. Síndrome de Gianotti‐Crosti (acrodermatitis papulosa/papulovesiculosa infantil)
Se ve principalmente en niños menores de 12 años. Al principio se creía que todos los casos estaban causados por el virus de la hepatitis
B, serotipo ayw3. Posteriormente se ha comprobado que también puede estar causado por el virus de Epstein‐Bar (VEB), por
citomegalovirus, Cocksakie y por el virus de la hepatitis C.
Clínicamente se caracteriza por pápulas eritematosas, de color rojo intenso e incluso purpúrico, de 0.3‐1 cm de diámetro, que se inician
en los muslos o las nalgas y posteriormente se extienden a la superficie de extensión de los brazos y finalmente a la cara. Las lesiones
son simétricas y respetan casi completamente el tronco. El cuadro se autolimita por lo general en 2‐8 semanas.
Con frecuencia se detectan adenomegalias generalizadas, axilares e inguinales y hepatosplenomegalia. No es raro que se asocie a un
cierto grado de hepatitis, por lo general leve y anictérica, aunque existen algunos casos descritos de hepatitis crónica asociada.
3. Eritema infeccioso
El parvovirus B19 es un virus DNA monocatenario que causa diversos trastornos clínicos. Entre ellos destacan el eritema infeccioso y las
erupciones purpúricas, las crisis aplásicas que complican una anemia hemolítica crónica, las artralgias/artritis y el hydrops fetalis. La
entrada del virus en las células diana se produce a través de receptores celulares, entre los que destacan el antígeno P y las β‐integrinas.
Los pacientes inmunocompetentes desarrollan inmunidad celular Th1 específica en pocas semanas.
El eritema infeccioso es por lo general una enfermedad leve y autolimitada de niños de entre 5 y 14 años. Se ha comprobado que el 61%
de los adultos son inmunes (tienen IgG+). Es más frecuente en invierno y se transmite por gotitas respiratorias aunque es probable que
el período de contagio sea antes de la aparición de las lesiones. La viremia dura de 3 a 5 días a partir de la primera semana de la
inoculación. En cerca del 20% de los casos se produce reinfección. El período de incubación es de 4 a 14 días. Se inicia con pródromos
que están presentes en el 50% de los casos: febrícula, cefalea, escalofríos. Aparecen a los 8‐10 días de la inoculación y duran 2‐4 días. El
rash aparece durante la 2ª semana. Las manifestaciones cutáneas clásicamente se han distribuido en 3 fases. La primera se caracteriza
por placas eritematosas en las mejillas con palidez perioral (ʺcara abofeteadaʺ). Remite en 3‐5 días. La segunda, que aparece
posteriormente, se manifiesta en forma de maculopápulas simétricas generalizadas, más acentuadas en extremidades y nalgas, que al
crecer sufren blanqueamiento central formando un patrón reticular. Dura de 7 a 10 días. A partir de la tercera semana se producen
exacerbaciones y remisiones del rash que se mantienen durante 1 o 2 semanas más.
En los últimos 20 años se han descrito otras erupciones cutáneas relacionadas con el parvovirus. Una de ellas es el síndrome de pápulas
purpúricas en guante y calcetín, que se ve principalmente en adultos. Más recientemente se han descrito algunos casos en los que
además del síndrome acropetequial aparece púrpura en el área perioral y en las mejillas e incluso púrpura generalizada.
El B19 es un eritrovirus (es citotóxico para los precursores medulares eritroides). En niños puede dar lugar a crisis aplásica,
especialmente si padecen anemia de células falciformes, esferocitosis o beta‐talasemia. La anemia suele recuperarse, con aumento de
reticulocitos, al cabo de 1 semana del inicio de los síntomas, coincidiendo con el aumento de las IgG específicas para B19. En pacientes
inmunodeprimidos se puede producir una viremia persistente con anemia aplásica crónica.
En pacientes jóvenes, la erupción cutánea por B19 se acompaña de poliartralgias/poliartritis en el 60% de los casos. También puede
causar monoartritis autolimitada o crónica que parece estar causada por infección directa de las células sinoviales.
En cerca del 50% de mujeres embarazadas que se infectan por B19 antes de la veinteava semana se produce hydrops fetalis,
malformaciones y/o muerte fetal. A pesar de que ello puede afectar a cientos de mujeres cada año en Europa y los EE.UU., no se realizan
screenings rutinarios de B19 en mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas que son IgM positivas requieren ser enviadas al
especialista para realizar ecografías seriadas.
Como hemos dicho, en individuos sanos la viremia por B19 desaparece en pocas semanas, pero en pacientes bajo tratamiento
inmunosupresor puede ser persistente y causar complicaciones. En este caso el tratamiento consiste en inmunoglobulinas iv y reducir el
tratamiento inmunosupresor.
Eritema infeccioso. Cara Exantema reticulado en brazos
Exantema reticulado en tronco Exantema reticulado en nalgas
ʺabofeteadaʺ (ʺentrelazadoʺ)
4. Síndrome de Kawasaki (síndrome mucocutáneo y ganglionar)
El síndrome de Kawasaki (SKw) es una vasculitis sistémica aguda, autolimitada, que se produce casi siempre en niños con edades
comprendidas entre los 6 meses y los 5 años de edad, con un pico de incidencia entre los 9 y los 11 meses. Más de 75% de los casos se
dan en niños menores de 1 año.
Su causa es desconocida aunque la mayoría de expertos consideran que podría estar desencadenado por un agente ambiental,
probablemente infeccioso. Tiene una distribución estacional bimodal, con picos en enero y junio‐julio y un descenso en octubre. En
algunos casos se ha detectado la presencia de un coronavirus. También se ha comprobado que existe una cierta susceptibilidad familiar.
El antecedente de historia familiar puede ser indicador de gravedad de la enfermedad.
Clínicamente se caracteriza por fiebre elevada, conjuntivitis bilateral no exudativa, eritema labial y de la mucosa oral y lengua
aframbuesada, exantema generalizado, adenomegalias cervicales, y edema de manos y pies, seguido de descamación laminar
característica de los dedos. Estos síntomas aparecen secuencialmente, pudiendo variar de un dia a otro, lo que hace el diagnóstico difícil.
Además, puede haber irritabilidad, rigidez de nuca, piuria estéril, neumonitis, hydrops de la vesícula biliar y hepatitis. Es la causa más
frecuente de cardiopatía adquirida en los niños. Ninguno de los síntomas es patognomónico y tampoco existe un test de laboratorio que
permita confirmar el diagnóstico.
Clínica
Fase aguda
Junto con la fiebre elevada y persistente, que no responde a antibióticos y dura más de 5 días, hemos de encontrar al menos 5 de los
siguientes 6 signos para establecer el diagnóstico de SKw:
1. Inyección conjuntival, sin exudación ni edema palpebral
2. Exantema generalizado, polimorfo, que aparece al cabo de 1‐3 días, y dura por lo general menos de 1 semana.
3. Afectación palmoplantar, enrojecimiento inicial y posteriormente edema de dedos de manos y pies con dolor.
4. Enrojecimiento y fisuración labial, hipertrofia de papilas linguales, lengua aframbuesada
5. Linfadenomegalias laterocervicales con frecuencia unilaterales
6. Irritabilidad
Fase subaguda
Durante la que desaparece la fiebre y el resto de manifestaciones mucocutáneas, aunque el niño sigue irritable y anoréctico y puede
desarrollar artritis, alteraciones cardíacas y trombocitosis. Se produce despegamiento de la piel de manos y pies, que descama en
grandes láminas. Puede haber asimismo descamación generalizada. Aparecen líneas transversales en las uñas. Dura unas 4 semanas.
Fase de convalecencia
Manifestaciones viscerales
En cerca de dos tercios de los casos se producen manifestaciones cardiovasculares, detectables mediante ECG, gammagrafía cardíaca o
eco Doppler. Las más frecuentes son las alteraciones coronarias, que se producen entre un 15 y un 25% de los niños no tratados: arteritis,
aneurismas, trombosis y oclusión que pueden dar lugar a muerte súbita. Pueden quedar como secuelas la miocarditis, la endocarditis o
el derrame pericárdico, que pueden alterar el flujo cardíaco.
En el 15% de los casos se producen manifestaciones digestivas.
Tratamiento
Con el fin de evitar las complicaciones cardiovasculares es importante diagnosticar el SKw durante los 10 primeros días para poder
instaurar el tratamiento apropiado con inmunoglobulinas inespecíficas ev a dosis elevadas (2 g/kg). Con ello se reduce el riesgo de
dichas complicaciones de un 25% a un 4.7%. En algunos casos también es necesario la administración de corticosteroides. También se
emplean antiagregantes plaquetarios como la aspirina y anticoagulantes, aunque algunos estudios recientes parecen demostrar que el
tratamiento con aspirina durante la fase aguda del SKw no es necesario. Recientemente se han empleado los antagonistas del tumor
necrosis factor‐α Infliximab y abciximab. El éxito del bloqueo del TNF‐α sugiere un papel central del mismo en la patogénesis del SKw,
aunque se necesitan estudios controlados para comprobar su efectividad.
Tema 9. Micosis cutáneo‐mucosas
INTRODUCCIóN
La situación taxonómica de los hongos sigue siendo controvertida. Aunque la mayoría de expertos les incluye en el reino vegetal, hay
quien considera que pertenecen al reino animal. Se diferencial de los primeros por su incapacidad de realizar la fotosintesis y producir
clorofila y de las bacterias por tener una pared celular que contiene celulosa y quitina.
Se clasifican en géneros, especies y variedades según sus características morfológicas. Existe una gran variedad en cuanto a sus
estructuras de reproducción sexual y asexual, así como en los elementos vegetativos. Se conocen más de 150.000 especies, de las cuales
sólo unas 50 son patógenas para el hombre. 20 producen dermatomicosis, otras 20 producen micosis profundas y el resto pueden causar
una micosis sistémica. La mayoría sólo son capaces de producir infección si existe una alteración en los sistemas de defensa locales o
generales del individuo.
Tienen importancia ecológica, ya que devuelven al suelo los nutrientes extraidos por las plantas superiores. Además, son utilizados por
el hombre en la fermentación del alcohol (transforman el azúcar en alcohol) y en la pastelería, y son muy importantes en la producción
de antibióticos (penicilina y griseofulvina).
Producen plagas importantes en agricultura, en el grano y en alimentos almacenados.
Pueden causar en el hombre reacciones alérgicas por la producción de una micotoxina y tambien pueden producir invasión directa. Su
papel como patógenos oportunistas ha aumentado con los tratamientos inmunosupresores y el SIDA. Las micosis superficiales
representan uno de los motivos de consulta dermatológica más frecuentes.
El citoplasma del hongo está compuesto por una pared celular rígida de celulosa o de quitina. Poseen un auténtico núcleo lo que hace
que sean clasificados como eucarióticos, a diferencia de las bacterias que poseen un sólo cromosoma y se denominan procariotas.
Pueden ser unicelulares como las levaduras o bien formar largas hileras de células que se denominan hifas.
Los hongos filamentosos están constituidos por hifas ramificadas a menudo septadas, que forman el micelio. Las colonias que se
aprecian al microscopio se denominan talos. Las esporas son estructuras redondeadas de reproducción sexual o asexual y son típicas
para cada especie. Cada espora, al crecer, puede dar lugar a un nuevo micelio. Las artrosporas se forman cuando se desintegra una hifa
en condiciones ambientals difíciles. Las esporas pueden aparecer en las hifas formando conidios. Los llamados fungi imperfecti tienen
una forma parasexual de reproducción que consiste en el intercambio de material nuclear y citoplasmático entre las hifas de un micelio.
Las levaduras se pueden reproducir también por gemación, lo que puede dar lugar a pseudohifas.
Diagnóstico
Las características clínicas de las diversas micosis suelen ser suficientes en muchos casos para el diagnóstico. En especial cuando se trata
de dermatofitosis típicas (lesiones únicas o escasas, asimétricas, que crecen en pocas semanas, tienen borde bien definido de crecimiento
y curan centralmente) o de candidiasis de los pliegues (placas eritematosas intensas con lesiones satélite), en especial si se combina con
la historia de contacto con animales en el primer caso o de factores predisponentes en el segundo. Siempre que sea posible el
diagnóstico debe confirmarse mediante el examen directo de las escamas, tomando la muestra raspando el borde de la lesión con un
bisturí. El material obtenido se coloca sobre un portaobjetos y se pone una gota de hidróxido potásico (KOH) al 10‐20%. En las tiñas del
cuero cabelludo se examina un pelo depilado y en las onicomicosis y trozo de lámina ungueal y material queratósico subungueal, que se
examinan con KOH al 40%. En la Pitiriasis versicolor se mejora la sensibilidad de la muestra si se aplica tinta. Si se desea obtener el
diagnóstico micológico preciso, se realiza el cultivo de las escamas en medio de Saboureaud, al que se añade cloramfenicol y actidiona
para evitar el crecimiento bacteriano. Algunos casos de tiña del cuero cabelludo por M Audouini, M Canis y T Schonleinii emiten
fluorescencia verdosa al examen con luz de Wood, mientras que en la pitiriasis versicolor la fluorescencia es amarillo‐anarnajada.
DERMATOFITOSIS O TIñAS
Los dermatofitos son los hongos responsables de las tiñas. Producen una enzima, la queratinasa, que les permite utilizar la queratina
como nutriente y colonizar los tejidos queratinizados (estrato córneo epidérmico, uñas y pelo). Únicamente son capaces de invadir la
dermis en pacientes inmunosuprimidos. Comprenden 3 especies de Fungi Imperfecti: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton,
que se diferencian por el aspecto macroscópico de las colonias.
Inmunología de las tiñas
Se sabe que las lesiones muy inflamaorias tienden a la resolución espontánea mientras que las lesiones poco inflamatorias suelen ser
persistentes. No suele producirse una reinfección por la tiña bovina por T Verrucosum a pesar de repetidas exposiciones en los
cuidadores de ganado, lo que indica que el querion inflamatorio induce una inmunidad de larga duración. Es probable que el antígeno
del hongo, presente en la capa córnea, sea presentado a los linfocitos T por la célula de Langerhans, sintetizándose rapidamente
anticuerpos como se comprueba por la positivización de las pruebas intradérmicas inmediatas, aunque la inmunidad celular es la
importante en la erradicación de la infección y se ha comprobado que la reacción inflamatoria aparece juntamente con la positivización
de las pruebas intradérmicas retardadas. Los individuos atópicos tienen una disminución en la defensa frente a infecciones por
dermatofitos dado que poseen una cierta alteración de la inmunidad celular. En ellos son más frecuentes las infecciones crónicas, a
pesar de desarrollar rápidamente IgE contra el dermatofito, la cual podría actuar como bloquedora de la inmunidad celular. Las
lesiones cutáneas de las dermatofitosis están causadas por una reacción inmune retardada de tipo Th1, ya que se ha dectectado la
presencia de IF‐γ en las lesiones. También se ha comprobado que la tricofitina estimula la liberación de IL8 por los queratinocitos, lo
que da lugar al acúmulo de polimorfonucleares que se observa en la capa córnea. Mediante este mecanismo el queratinocito interviene
directamente en la defensa frente a la infección.
Formas clínicas de las tiñas
Dependen de la destrucción de queratina y de la respuesta inflamatoria del huesped, de la especia, del tamaño del inóculo, de la zona
del cuerpo infectada y del estado inmunológico del huesped.
1. Tiña corporis o herpes circinado (tiña de la piel lampiña)
Se denomina asía a la infección de la piel lampiña del tronco y las extremidades. Puede verse a cualquier edad pero es más frecuente en
niños, sobre todo en climas húmedos y calurosos, durante el verano y en el área rural.
Puede localizarse tanto en el tronco como en las extremidades. Puede estar causada por cualquiera de los dermatofitos, predominando
los de la región donde se produce la infección. Suele contraerse de un animal o de otro hombre. Rara vez puede de transmitirse por
fomites o desde el suelo. Las lesiones pueden provenir de infecciones localizadas en pies, ingles, cuero cabelludo o las uñas. Una vez el
hongo alcanza el estrato córneo, se disemina de forma centrífuga durante el período de incubación, de unas 2‐3 semanas, tras lo cual
aparece la reacción inflamatoria a la infección que es la causante de la lesión. Las lesiones adoptan una forma anular debido a que la
reacción inflamatoria elimina el hongo de la zona central, que en general se hace resistente a la reinfección. Algunas infecciones por
hongos zoofílicos, con importante respuesta inflamatoria pueden autorresolverse en pocos meses mientras que los antropofílicos, como
el T Rubrum, pueden persistir durante años y producir lesiones muy extensas, ya que inducen una escasa respuesta inflamatoria. No
son infrecuentes las infecciones por M Canis, M Audounii, T Equinum, T Verrucosum (ganado vacuno), T Mentagrophytes (pequeños
roedores) y E Flocosum.
Clínica
Las lesiones se localizan en piel expuesta cuando se contraen desde el exterior, aunque pueden estar en zonas cubiertas si se produce
por extensión desde un foco preexistente. Las lesiones son circulares (ʺcircinadasʺ), de bordes bien definidos y sobreelevados, con
vesiculopústulas y a veces incluso ampollas. Las lesiones son ligeramente descamativas y se van extendiendo en periferia al tiempo que
se van curando por el centro. Puede haber una o varias lesiones. El grado de inflamación es muy variable, lo que depende del hongo,
del estado inmunitario y del grado de afectación folicular (por ello el querion es muy inflamatorio). Como norma, se distribuyen de
forma asimétrica.
A veces la lesión tiene un borde impreciso y discontinuo y en el centro puede haber nódulos inflamatorios foliculares lo que se conoce
como Granuloma Tricofítico de Majocchi.
Tiña corporis en un
Tiña corporis. Lesión en Tiña corporis. Lesiones Granuloma tricofítico de
Tiña corporis paciente de color. Lesión
tercio distal de pierna múltiples Majocchi
en pierna
Diagnóstico diferencial
Las lesiones eritematodescamativas circulares o anulares en el tronco plantean un amplio abanico de diagnósticos diferenciales,
incluyendo la parapsoriasis en grandes placas, la micosis fungoide, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, los eritemas figurados
(eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme, eritema anular reumático, eritema necrolítico migratorio, eritema anular
centrífugo, eritema giratum repens), las placas de sarcoidosis o la fase inflamatoria de la morfea. Ahora bien, en la mayoría de
ocasiones, la tinea corporis del tronco debe diferenciarse del eczema seborreico, pero éste suele ser más central (afecta el centro del
pecho y el centro de la espalda) y simétrico y sigue un curso intermitente, con exacerbaciones y remisiones; y de la lesión “heraldo” de
la Pitiriasis Rosada de Gibert, de forma más ovalada y con descamación en la parte interna del anillo aunque se diferencia más
fácilmente al aparecer el resto de lesiones. Cuando el herpes circinado afecta las extremidades, debe diferenciarse del eczema numular,
por lo general escamocostroso, más exudativo, sin curación central y por lo general más simétrico y con mayor número de lesiones. En
los niños especialmente cuando son pequeños, el herpes circinado es muy difícil de diferenciar de la dermatitis atópica, aunque ésta es
por lo general más extensa y simétrica, no presenta una clara curación central y el borde no es tan pronunciado, es impreciso.
Tratamiento
En la mayoría de ocasiones la tiña corporis se soluciona con la aplicación tópica de un imidazólico durante 3 o 4 semanas. De forma
alternativa puede aplicarse una crema de alilamina, aunque son más caras. En los casos muy extensos se puede utilizar un antifúngico
oral como la griseofulvina durante unas 3 semanas. Como norma el tratamiento debe mantenerse una semana más de la curación
clínica.
2. Tiña de la cara o tinea faciei.
Se denomina así cuando afecta la piel lampiña de la cara. Suele estar causada por T Mentagrophytes, T Rubrum, M Audouini y M Canis.
Con frecuencia es diagnosticada erróneamente, ya que suele afectar la región centrofacial y producir prurito o quemazón, lo que hace
que se la confunda con el eccema seborreico, y no es infrecuente que empeore con el sol, lo que plantea el diagnóstico diferencial con el
lupus eritematoso. A menudo se recoge en la historia el antecedente de contacto con animales. Se presenta como una placa eritematosa,
no siempre descamativa, por lo general bien definida y con borde activo evidente, en ocasiones sobreelevado y vesiculopustuloso, de
crecimiento excéntrico. Estas características no suelen ser tan acentuadas como en el resto de las tiñas, lo que hace el diagnóstico más
difícil. Generalmente se trata de una lesión única, similar a las de tinea corporis. Si el paciente se ha aplicado corticoides tópicos,
pensando que era un eczema, desaparece casi por completo la inflamación y apenas se aprecia el borde, lo que denominamos tinea
incognito (ver más adelante).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico es difícil porque las lesiones no siempre son circulares. La clave está en la identificación de un borde activo. El
diagnóstico diferencial se plantea con el eccema seborreico, por lo general central y simétrico, de curso recidivante, el eczema de contacto,
más intenso y pruriginoso, localizado por lo general en las zonas de contacto con el alergeno, y el lupus eritematoso, más estable y
crónico, que cura dejando cicatriz y se limita a las zonas fotoexpuestas. La psoriasis de la cara puede ser indistinguible de la dermatitis
seborreica y únicamente la existencia de lesiones en las localizaciones características (codos, rodillas, uñas, pliegue interglúteo) y los
antecedentes familiares permiten diferenciarlas en algunas ocasiones. También puede confundirse con una rosácea, aunque en ésta no
hay descamación y la erupción es más simétrica, estable y crónica. En los niños debe diferenciarse de la dermatitis atópica, aunque en
ésta el prurito es más intenso y respeta el triángulo peribucal.
Tratamiento
Por lo general es suficiente la aplicación de antifúngicos tópicos (imidazólicos, ciclopirox, alilalaninas) 2 veces al día durante 3 o 4
semanas, como en la tiña corporis.
3. Tiña incógnito (modificada por corticoides)
Se denominan así las tiñas que han sido tratadas con corticoides tópicos y han perdido su morfología característica. El diagnóstico de la
tiña se basa habitualmente en la reacción inflamatoria/inmune que ocasiona y en la existencia de un borde activo evidente. Si se
administran corticoides, sistémicos o tópicos, se modifican la respuesta inmune y desaparece la inflamación, con lo que resulta muy
dificil una correcta identificación de la lesión. Ello es frecuente en las tiñas de la cara, de las manos y las ingles. La tiña incognito se
presenta como un área ligeramente hipopigmentada de morfología circular con pápulas eritematosas o pústulas en su interior. Si la
observamos con detalle podremos detectar un borde activo sutil y en la historia se recoge un crecimiento periférico de la lesión junto
con una evolución caracterizada de mejoría franca de las lesiones a los pocos días de aplicar corticoides y una exacerbación rápida al
suspenderlos. Para confirmar el diagnóstico es suficiente con realizar un KOH, que suele ser fuertemente positivo, y un cultivo en
medio de Sabouraud.
Tratamiento
Muestran cierta resistencia al tratamiento tópico, por lo que muchos autores recomiendan tratamiento con antifúngicos por vía oral
como la griseofulvina. Si se escoge tratamiento tópico su duración debe ser de un mínimo de 6 semanas.
4. Tiña cruris (tiña inguinal o eccema marginado de Hebra)
Denominamos así a la micosis de la piel de la ingle y el escroto. Los dermatofitos causantes son los mismos que los de la T pedis aunque
el E Floccosum es el más frecuente. Es típico de los ambientes calurosos y húmedos y es casi exclusiva de varones por la oclusión
causada por la bolsa escrotal y porque los varones tienen con más frecuencia T Pedis. En este caso la infección se produce por el
transporte del hongo desde los pies a la ingle al ponerse la ropa interior.
Clínica
Se presenta como placas rosadas, no muy descamativas, bien delimitadas. Tienen un borde activo eritematoso, descamativo o pustuloso
que en ocasiones es lo únco perceptible. La lesión tiende a crecer periféricamente desde el pliegue inguinal hasta la cara superointerna
del muslo. También puede crecer hacia la zona perianal y las nalgas y hacia el abdomen. Suele haber prurito asociado pero también
puede ser asintomática.
Algunos casos muy inflamatorios pueden presentar nódulos en el interior de las placas. No suele haber lesiones satélites.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con la candidiasis, aunque ésta tiene un color rojo más intenso, presenta lesiones satélites y se produce en pacientes
obesos, encamados o con algún otro factor rpedisponente; con la psoriasis invertida, que suele presentarse como una placa más
eritematosa, uniforme, sin borde activo ni lesiones satélites y con psoriasis en otras localizaciones; con la neurodermitis, de color más
violáceo, intensamente pruriginosa, con prurito paroxístico y con liquenificación; y con el eritrasma, de color marrón uniforme, sin
actividad en el borde ni lesiones satélites. Otras dermatosis que más raramente causan placas eritematosas inguinales son la dermatitis
alérgica de contacto y la enfermedad de Hailey‐Hailey.
Tratamiento
Aplicación de antifúngicos tópicos durante 3 o 4 semanas. Para evitar la maceración del pliegue hay que aplicar poca cantidad del
antifúngico en crema. En caso de lesiones inflamatorias o exudativas es recomendable aplicar fomentos previamente. Las soluciones
hidroalcohólicas pueden causar irritación escrotal.
5. Tiña pedis (pie de atleta y tiña en mocasín)
Suele estar producida por una especie antropofílica (T Rubrum ‐60%‐, T Interdigitale ‐25%‐, E Floccosum ‐10%‐). Es la forma más frecuente
de tiña y llega a afectar al 10% de la población. La infección se ve favorecida por la humedad y la maceración de la piel, por lo que es
más frecuente en verano, en personas que usan zapatos oclusivos (es raro en personas que habitualmente van descalzas) y en pacientes
con hiperhidrosis. Es más frecuente en adultos jóvenes de sexo masculino y muy poco habitual en niños por debajo de los 12‐13 años.
No es raro que se asocie a tiña ungueal ni que se complique con una sobreinfección bacteriana, en cuyo caso puede detectarse
bromhidrosis.
Clínica
Existen tres formas clínicas: forma interdigital, forma hiperqueratósica y forma vesículosa.
La forma interdigital es la más frecuente. Se presenta un intertrigo entre los ultimos dedos de los pies con fisuración y descamación y
con frecuencia maceración. Los espacios interdigitales que más se afectan son el 3º y el 4º. Suele acompañarse de prurito aunque éste es
muy variable.
La forma descamativa, hiperqueratósica, que se produce por extensión a partir del foco interdigital. Suele estar causada por T Rubrum y
se presenta con descamación que afecta toda la planta del pie. La clave para el diagnóstico es la presencia de un borde activo en las
caras laterales del pie. También recibe el nombre de ʺtiña en mocasínʺ. Suele ser asintomática y sigue un curso crónico.
La forma vesiculosa se caracteriza por vesículas y ampollas que al romperse dejan áreas denudadas y muy exudativas. Se localiza entre
los dedos y se extiende al antepie. Suele producirse por evolución de la forma interdigital cuando las condiciones de humedad y calor
favorecen el crecimiento del hongo.
Tiña pedis interdigital.
Tiña pedis ʺen mocasínʺ Tiña pedis Tiña pedis Tiña pedis
Extensión al dorso del pie.
Diagnóstico diferencial
La forma hiperqueratósica puede diferenciarse de la psoriasis plantar en el adulto mediante KOH o cultivo de las escamas. En niños, la
causa más frecuente de descamación y eritema plantar es una forma frustre de eczema atópico denominada dermatitis plantar juvenil. Las
forma vesiculosa es muy parecida a la dishisdrosis, aunque en ésta las vesículas se ven con mayor frecuencia el las plantas de los pies.
En muchas ocasiones el diagnóstico se obtiene gracias al examen micológico. También cuesta diferenciarla de la psoriasis pustulosa, en
las que se observan pústulas en las plantas de los pies, y de la dermatitis alérgica de contacto a alguno de los componentes del calzado,
que puede sospecharse mediante un interrogatorio dirigido y confirmarse mediante tests epicutáneas.
Tratamiento
Aplicación de antifúngicos tópicos durante 1‐3 meses. En la forma interdigital el excipiente más adecuado es la solución en spray. En la
forma seca es la crema, tras aplicar unos días un queratolítico (vaselina salicílica al 10%) para facilitar la penetración del antifúngico. En
la forma vesiculo‐ampollosa, cuando las lesiones son exudativas, hay que secarlas mediante el uso de fomentos con soluciones
astringentes. Para ello se pueden usar pincelaciones con tintura de Castellani o fomentos con solución acuosa de permanganato potásico
al 1/10.000. En muchas ocasiones la tiña pedis es recidivante y requiere un tratamiento oral para su curación.
Como medidas preventivas se recomienda no caminar descalzos por vestuarios, duchas comunitarias o piscinas públicas. Regar bien los
suelos de estas áreas.
6. Tiña de las manos
En el medio rural se adquiere habitualmente por el contacto con animales infectados (gatos, conejos) y el hongo responsable es un
hongo zoofílico. También puede adquirirse a partir de una tiña pedis del propio paciente, al hacerse la higiene de los pies, en cuyo caso
el hongo será antropofílico (T Rubrum el más frecuente con diferencia‐, T Interdigitale, E Floccosum). No es infrecuente que se inicie
bajo un anillo o un reloj ya que en estas zonas con frecuencia la piel está húmeda y macerada.
Clínica
Puede presentarse en forma de placa eritematosa y descamativa que crece excéntricamente en pocas semanas por la palma o el dorso de
las manos o los dedos, de borde bien definido y curación central (tiña ʺsecaʺ de las manos). También existe una forma clínica vesiculosa
que se inicia como vesículas y/o pústulas agrupadas en racimo que crece formando un borde pustuloso y cura centralmente. Los casos
crónicos pueden causar onicomicosis.
Diagnóstico diferencial
La tiña seca de las manos se ha de diferenciar principalmente del eczema irritativo crónico de las manos, que se ve en las amas de casa y
en profesionales que tocan con frecuencia jabones, solventes y otro tipo de irritantes, aunque éste suele ser bilateral, de evolución más
tórpida, y no tiene un borde bien delimitado; y de la psoriasis palmar, más hiperqueratósica y crónica, asociada habitualmente a
lesiones de psoriasis en las localizaciones características. La tiña vesiculopustulosa se asemeja a la dishidrosis, anque ésta es recidivante,
más pruriginosa, y las lesiones no suelen tener un borde activo tan claro y no presentan crecimiento excéntrico; a la dermatitis alérgica
de contacto, más aguda, pruriginosa y exudativa que la tiña, y de curso intermitente, con exacerbaciones durante la semana al contactar
con el alergeno y mejoría los fines de semana; y con la pustulosis palmoplantar, que se caracteriza por pústulas aisladas en el centro de
la mano, no en el borde de una placa como en el caso de la tiña, que se resuelven en pocos días al tiempo que aparecen nuevas lesiones
durante semanas o meses.
Tratamiento
El tratamiento de la tiña de las manos es muy similar al de los pies. Se aplica un antifúngico tópico en crema durante unos 2 meses. Si
perdominan las lesiones vesiculo‐pustulosas se aplican fomentos con soluciones astringentes (solución acuosa de permanganato
potásico al 1/10.000) durante unos 5‐10 minutos 3 veces al día hasta que las lesiones se sequen. Con una cierta frecuencia no se obtiene la
curación de las lesiones con el tratamiento tópico y debemos administrar un antifúngico oral como la griseofulvina 500 mg/d, durante
30‐40 días, siempre hasta transcurrida una semana de la curación clínica.
Durante los primeros 15 días de tratamiento debemos ser cuidadosos en no transmitir la infección. Usaremos toallas individuales y
protegeremos la lesión con una gasa para evitar el contacto con objetos o con otras personas.
7. Tiña capitis
Infección del tallo del pelo terminal por dermatofitos. Este tipo de tiña también puede afectar la barba (tinea barbae) y otras zonas de
pelo terminal como el pubis. Puede asociarse a lesiones en la piel lampiña o las uñas.
Etiopatogenia
Predominan las especies antropofílicas. Para su control epidemiológico es importante realizar cultivo en medio de Sabouraud para ver
si existen especies animales implicadas, con el fin de adoptar las medidas oportunas, o bien si se trata de especies antropofílicas, en cuyo
caso el riesgo de contagiosidad es elevado y debe realizarse estudio de contactos. Suele estar causada por M Audouinii, T Schonleinii y
T Violaceum, aunque existen variaciones regionales. Son más frecuentes en niños pero también puede afectar a adultos y ancianos.
Estas tiñas son muy contagiosas y pueden ocasionar brotes epidémicos en colegios.
Clinica
Es variable. Puede producir placas placas alopécicas circulares, bien delimitadas (tiña tonsurante) o placas intensamente inflamatorias
(querion de Celso).
1. Las tiñas tonsurantes aparecen en forma de una o varias placas descamativas bien delimitidas con alopecia parcial. Los cabellos de su
interior aparecen cortados a ras del cuero cabelludo o a pocos milímetros. En la vecindad puede haber áreas ligeramente descamativas,
parcialmente alopécicas, con cabellos quebradizos.
2. Querion de Celsi. Es la reacción más grave. Producen una masa inflamatoria, dolorosa, bien delimitada, de la que caen la mayor parte
de los cabellos. Los que quedan se encuentran sueltos y se desprenden con facilidad y sin dolor a la tracción con una pinza. Puede haber
supuración folicular, formación de fístulas y con frecuencia gruesas costras con pelos adheridos. Las lesiones suelen drenar durante días
material purulento lo que les confiere un aspecto abscesiforme. Puede haber varias placas y son frecuentes las linfadenopatías cervicales
y occipitales y la febrícula. Por lo general está causada por especies zoofílicas (T verrucosum o T mentagrophytes). La infección es más
frecuente en los niños y suele remitir espontaneamente en la adolescencia. Si no se trata de forma precoz puede dejar alopecia cicatrizal
al curar.
Diagnóstico diferencial
Las tiñas inflamatorias deben diferenciarse del impétigo de cuero cabelludo, que suele ser supurativo, pero el grado de inflamación es
mucho menor. El diagnóstico diferencial de las tiñas tonsurantes incluye a dermatosis que cursen con placas alopécicas, como la
alopecia areata y la tricotilomanía, aunque en éstas falta la descamación, y de la falsa tiña amiantácea, que se presenta como placas
hiperqueratósicas que se adhieren a la raiz del pelo y lo hacen caer. Las diferencias en ocasiones son muy pequeñas y es imprescindible
el exámen directo y el cultivo en Saboureaud para diferenciarlos. Este cuadro es considerado una forma clínica de dermatitis seborreica
o psoriasis, dermatosis que a su vez deben diferenciarse de la tiña aunque éstas no suelen producir alopecia. Existen 2 dermatosis
inflamatorias crónicas que pueden causar placas alopécicas y descamativas como son el liquen plano y el lupus eritematoso. Ambas
tienen una coloración más violácea y el curso es más crónico. Se diagnostican mediante biopsia.
Tratamiento
El tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo y de la barba debe hacerse con antifúngicos por vía oral. El de elección es la
griseofulvina, a dosis de 500 mg/d en el adulto y de 20 mg/kg/d en el niño. Alternativamente puede utilizarse itraconazol, terbinafina o
fluconazol aunque existe menor experiencia (Tabla). La duración del tratamiento debe mantenerse hasta la curación clínica, aunque
nunca menos de 8 semanas.
Si hay mucha inflamación y exudación es aconsejable realizar fomentos con permanganato potásico o con agua de Burow. Durante el
tratamiento se recomienda que el paciente se lave la cabeza con un champú de sulfuro de selenio para reducir la eliminación de esporas.
A pesar de que las lesiones del querion contienen y rezuman pus por los orificios foliculares nunca debre drenarse quirúrgicamente.
8. Tiña de la barba
Afecta varones adultos y las especies implicadas suelen ser T verrucosum y T mentagrophytes por lo que se dan en agricultores que
trabajan en granjas. Clinicamente es muy similar al querion con una foliculitis muy inflamatoria en la que los pelos caen o son extraidos
con facilidad.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de la foliculitis bacteriana, el acné y la rosácea aunque en estos casos las lesiones son más difusas.
Querion de la barba Querion de la barba Querion de la barba
9. Tiña de las uñas (Onicomicosis)
Se denomina así a la infección de la lámina ungueal por dermatofitos. Cuando se asocia a infección de palmas y/o plantas los hongos
implicados suelen ser T Rubrum, T interdigitale y E floccosum, mientras que si se asocia a T del cuero cabelludo lestará causada por T
Tonsurans, T violaceum o T Schonleinii.
La infección suele iniciarse en el borde libre de la uña y desde allí progresa hacia el borde proximal.
Clínica
Se inicia en forma de decoloración blanco‐amarillenta del borde libre de la lámina ungueal, siendo al inicio el dorso de la uña normal.
La mancha se extiende hacia el borde proximal de la uña. Con frecuencia la uña se vuelve de color marrón grisáceo. La lámina ungueal
se engruesa, se acumula por debajo material queratósico subungueal que la va sobrelevando (onicolisis) y en algunos casos se llega a
destruir completamente. Por lo general se inicia con invasión de una sóla uña aunque no es infrecuente que posteriormente se infecten
varias. Es más frecuente la infección de la primera uña del pie pero tambien pueden afectarse otras uñas de pies y manos. No suele
haber más de 2 o 3 uñas afectadas. La afectación de todas las uñas es excepcional.
Existe una forma denominada onicomicosis superficial blanca o leuconiquia tricofítica en que se producen manchas blancas,
pulvurulentas, en el dorso de la uña, que pueden rasparse con facilidad.
Onicomicosis blanca proximal
Onicomicosis de los pies Onicomicosis de los pies Onicomicosis de los pies
y tiña pedis
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse en primer lugar con la psoriasis, aunque en ésta suele haber afectación de varias uñas simultáneamente, y, además de
la leuconiquia y la hiperqueratosis subungueal, es frecuente la existencia de pitting ungueal. En caso de duda debe realizarse un
examen completo de la piel, incluyendo el pliegue interglúteo. La onicomicosis puede confirmarse mediante KOH y cultivo en
Saboureaud aunque sólo es positivo en un 60‐70% de los casos. Los eczemas periungueales pueden también causar distrofia ungueal
aunque la hiperqueratosis es rara y en la onicomicosis la región del peroniquio suele ser normal. El liquen plano puede causar asimismo
distrofia pero encontraremos lesiones de liquen plano en las localizaciones características.
Tratamiento
Para la curación de las onicomicosis se deben emplear antifúngicos sistémicos. El de elección en este caso es la terbinafina, 100 mg/d
durante 1.5 meses para las onicomicosis de las manos y durante 3 meses para las de los pies. Las tasas de curación son del 70‐80%. En
pacientes ancianos, politratados, debemos valorar si el tratamiento es necesario, teniendo en cuenta el grado de incapacidad de la
onicomicosis frente al riesgo de la terapéutica. De forma alternativa se puede utilizar itraconazol o fluconazol.
Dermatofítides
Son la respuesta alérgica a distancia, de una infección fúngica en una localización diferente. Desaparece al curar la infección. La
infección suele ser un querion o una tiña pedis muy inflamatoria y la reacción más típica es una erupción que parece una dishidrosis en
dorso y lados de dedos y palma de manos. Tambien se han descrito casos de eritema nodoso.
Tratamiento general de las dermatofitosis o tiñas
Medidas generales
Si la infección se ha producido por el contagio con animales, éstos deben ser tratados o eliminados. Si el paciente padece una tiña pedis,
se recomienda que no camine descalzo, en especial en duchas públicas y por el borde de la piscinas. En caso de de tiña cruris, no se
deben itnercambiar bañadores o toallas. Los niños con tiña capitis no deben acudir a la escuela al menos durante los primeros 15 días
del tratamiento, sobre todo si el hongo es antropofílico, ya que puede producir una epidemia.
Como norma general, se deberían mejorar las condiciones higiénicas de las piscinas, las duchas y los vestuarios, pasando con frecuencia
una manguera.
Tratamiento tópico
Existen multiples tratamientos para la tiña. Los más usados son los imidazólicos (clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol,
bifonazol, tioconazol), el ciclopirox y las alilaminas. Cualquiera de ellos cura una tiña no complicada, no muy extensa, en un plazo
medio de 1 mes. Los primeros se aplican 2‐3 veces al día y los últimos 1 vez, aunque son más caros. El vehículo será en forma de polvos
o líquidos en caso de lesiones exudativas y en forma de crema en caso de lesiones secas.
Tratamiento sistémico
Indicado en infecciones extensas y/o crónicas, infección muy inflamatoria (querion, tiña de la barba, etc) y onicomicosis. Muchos autores
recomiendan tratar las tiñas palmo‐plantares con medicación oral. Excepto las onicomicosis, el resto de tiñas pueden tratarse con
griseofulvina, fungistático de primera elección, seguro y con pocos efectos secundarios. La dosis habitual en el adulto es de 0.5 gr/d. y
en el niño 10‐15 mg/d (excepto en la tiña capitis que debe incrementarse a 20‐25 mg/d). Practicamente no se han descrito resistencias.
Habitualmente es suficiente un tratamiento de 4‐6 semanas aunque en las tiñas del cuero cabelludo debe mantenerse 8‐10 semanas.
Tiene interacciones con el fenobarbital, la warfarina y el alcohol. Puede producir cefalea y transtornos digestivos, reacciones
fotosensibles y está contraindicada en la porfiria.
Alternativamente puede recomendarse fluconazol, itraconazol o terbinafina.
PITIRIASIS VERSICOLOR O TIñA VERSICOLOR
Es una micosis cutánea crónica, superficial, asintomática y con frecuencia recidivante que afecta exclusivamente la capa córnea de la
epidermis. Está causada por una levadura lipofílica que puede adoptar 3 morfologías diferentes, una esférica denominada Pityriosporum
Orbiculare, una ovoide denominada P Ovale y una micelial conocida como Malassezia furfur. Las tres se han encontrado en las escamas de
la PV. Este hongo levaduriforme es un saprófito de la piel que se vuelve patógeno en condiciones de calor y humedad elevados. La
colonización es mayor en el cuero cabelludo y en la parte superior del tronco. Se considera que la PV se produce por una alteración en la
relación entre el huesped humano y la flora residente de levaduras aunque, dado que se han detectado algunos casos conyugales, es
posible que la infección pueda originarse por contagio. La PV es rara en niños y ancianos y suele verse a partir de la 2ª década. Es más
frecuente en paises tropicales y en los meses cálidos, en pacientes con enfermedad de Cushing y en casos de malnutrición.
Clínica
Se presenta como máculas bien delimitadas de pocos mm a 1 cm e diámetro, ligeramente eritematosas con una típica descamación
furfurácea, más evidente al rascado (signo de la uñada de Besnier). Las máculas tienden a confluir formando máculas de gran tamaño,
por fuera de las cuales se ven máculas aisladas. Afecta tipicamente la parte superior del tronco, pero también puede afectar los brazos,
el cuello y el abdomen, y más raramente la cara y el cuero cabelludo.
Se denomina versicolor dado que en los pacientes de piel morena las lesiones se ven hipopigmentadas (pitiriasis versicolor alba),
especialmente en verano, mientras que en los de piel blanca las lesiones son rosadas o hiperpigmentadas (pitiriasis versicolor parda).
Cuando la infección es activa, al examen con luz de Wood se aprecia fluorescencia amarillo‐anaranjada.
Pitiriasis versicolor alba.
Pitiriasis versicolor parda Pitiriasis versicolor parda Pitiriasis versicolor Pitiriasis versicolor
Signo de la uñada
Diagnóstico diferencial
Cuando las lesiones son hipopigmentadas el diagnóstico diferencial debe establecerse con otras dermatosis hipopigmentadas como el
vitíligo, que suele afectar la punta de los dedos y las regiones periorificiales, y la hipopigmentación postinflamatoria, típica de la
psoriasis y la dermatitis atópica, en la que los bordes son más imprecisos.
Cuando las lesiones son rosadas o hiperpigmentadas debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, localizada en el centro del tórax, el
cuero cabelludo y el surco nasogeniano; de la pitiriasis rosada de Gibert, formada por pápulas rosadas y ovaladas, con un collarete
descamativo central, de bordes peor definidos y distribuidas por todo el tronco aunque las lesiones son dispersas y no confluentes como
las de la PV; y de la erupción del secundarismo luético, con lesiones palmoplantares y de mucosas, adenomegalias y serología luética
positiva. En caso de duda podemos realizar KOH con tinta china o bien cultivo en medios especiales.
Pronóstico
La pitiriasis versicolor cura con facilidad con cualquiera de los tratamientos mencionados posteriormente. En los pacientes de piel
morena suele dejar máculas hipopigmentadas que persisten durante varios meses una vez solucionado el proceso. Es importante
advertir este hecho al paciente. Se trata de lesiones residuales que tardarán dos o tres meses en desaparecer.
En algunos pacientes la infección muestra tendencia a la recidiva. En estos casos puede realizarse tratamiento profiláctico
recomendando una ducha semanal con un champú de sulfuro de selenio, piritiona de zinc, ciclopiroxolamida o de un derivado
imidazólico, con los que el paciente debe permanecer enjabonado antes de enjuagarse durante un mínimo de 5 minutos.
Tratamiento
La pitiriasis versicolor puede ser tratada eficazmente con muchos productos tópicos, incluyendo queratolíticos, antifúngicos clásicos y
antifúngicos modernos. La pauta más extendida consiste en ducharse por la mañana con un campú de sulfuro de selenio, de piritiona
de zinc o de imidazoles (cetoconazol, sertaconazol, flutrimazol, etc), dejándolos actuar sobre la piel de todo el tronco 5 minutos. Por la
noche el paciente se aplica un antifúngico tópico (derivados azólicos, derivados de las alilaminas o ciclopiroxolamina) en crema o
solución. La duración del tratamiento debe ser de dos a tres semanas.
En infecciones extensas o cuando el paciente no puede aplicarse el tratamiento, puede administrarse por vía oral itraconazol a una dosis
de 200 mg/día durante 7 días, o fluconazol a dosis de 50 mg/día durante 3 semanas.
CANDIDOSIS
Las candidosis cutaneomucosas constituyen un grupo de cuadros clínicos debidos a la infección de la piel y/o las mucosas por
levaduras pertenecientes al género Cándida. En el inmunodeprimido las cándidas pueden producir infecciones graves como sepsis,
endocarditis, uvitis o meningitis.
Dado que la cándida es un hongo saprofito, para producir infección necesita de factores predisponentes locales o sistémicos.
Factores predisponentes
‐Factores ecológicos: Tanto en el intestino como en la piel, los antibióticos de amplio espectro eliminan los microorganismos residentes
competitivos, lo que favorece el crecimiento de levaduras.
‐Factores dependientes de huésped: Los ancianos, los lactantes y los pacientes con enfermedades debilitantes son más susceptibles al
muguet oral. Los niveles de hidratos de carbono en la saliva, la presencia de residuos alimentarios en la boca y el síndrome de Sjögren
favorecen la aparición de muguet oral. La vulvovaginitis y la balanitis son asimismo más frecuentes en la diabetes. Los sujetos que
trabajan en contacto con materiales azucarados como los pasteleros están expuestos a una mayor frecuencia de paroniquia candidósica
crónica. La candidosis de los pliegues es muy frecuente en pacientes obesos de edad avanzada que ingresan en el hospital por un
cuadro febril. El encamamiento, la humedad por el sudor, y los antibióticos de amplio espectro que reciben se combinan para causar
candidosis.
‐Lesión hística: Un eccema, la maceración u otra lesión local facilita la infección por cándida. Las prótesis dentales, al producir
microtraumatismos y facilitar el acúmulo de residuos alimentarios a nivel oral facilitan la anidación por cándidas.
‐Hierro: El déficit de hierro y una transferrina insaturada se ha comprobado que facilitan la infección por cándida, como se produce en
el recién nacido y en pacientes con anemia, leucemia e infecciones crónicas.
‐Factores inmunológicos: Las alteraciones de la inmunidad celular, primarias o secundarias, y los fallos en la fagocitosis y en la
capacidad lítica de los polimorfonucleares y de los macrófagos, los corticoides tópicos, los inhalados para el tratamiento del asma, y los
sistémicos, y el uso de inmunosupresores, las leucemias y linfomas, y especialmente el SIDA, son factores claramente implicados en el
desarrollo de candidosis.
Formas clínicas
1. Candidosis de las mucosas
a. Candidosis de la mucosa oral
a1. Candidosis seudomembranosa o muguet
Se da en el recién nacido, especialmente de madres portadoras de cándida vaginal y si son prematuros, y en pacientes
inmunodeprimidos. Se presenta como una placa bien delimitada en forma de pseudomembrana blanquecina, de aspecto cremoso y
grumoso, como yogur, que se desprende fácilmente al raspado, dejando una superficie erosionada de color rojo intenso. Está formada
por células de descamación epitelial, fibrina, leucocitos, restos alimenticios y el micelio micótico anclado en el epitelio inflamado. La
presencia de muguet en personas adultas obliga a la búsqueda de factores desencadenantes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico es fácil y el carácter eliminable de las placas permite diferenciarlo de otros procesos que como el liquen plano oral,
la leucoplasia o el carcinoma no se desprenden fácilmente.
a2. Candidosis oral atrófica aguda
Afecta especialmente la lengua, puede precederse o no de muguet y se aprecia un epitelio erosionado, doloroso, atrófico y denudado.
a3. Candidosis hiperplásica
Se ven placas blancas irregulares, persistentes, en la mucosa yugal o en la lengua, en pacientes de edad avanzada, que no se pueden
eliminar con la facilidad del muguet y semejan una leucoplasia.
a4. Candidosis atrófica crónica/Estomatitis por la dentadura
En la zona de apoyo de la dentadura se aprecian lesiones eritematosas, brillantes y dolorosas, claramente limitadas. Con frecuencia se
asocia a una queilitis angular. Son más frecuentes en las mujeres.
a5. Queilitis angular o ʺboquerasʺ o ʺrágadesʺ
Se trata en realidad de un intertrigo, no siempre producido por cándidas, ya que en ocasiones influyen el estado nutricional o factores
mecánicos, la profundidad del pliegue, la humedad de la salivación persistente y el lamerse los labios. En caso de candidosis suele
asociarse a estomatitis por la dentadura. Las dentaduras mal ajustadas son causa frecuente de la formación de un pliegue que facilita la
humedad local.
a6. Queilitis por cándida
Afectación de la zona central del labio, con erosiones de color rojo brillante y descamación. El lamerse los labios parece ser un factor
importante, especialmente si la saliva está cargada de cándidas, aportando además la humedad necesaria...
Tratamiento de la candidiasis oral
Se aplicará un imidazólico o nistatina tópicamente, en forma de gel o jarabe, de 3 a 5 veces a día. La duración del tratamiento debe ser
de 7 días o hasta la curación clínica. En pacientes inmunodeprimidos la duración debe ser mayor, y en muchos casos debe instaurarse
un tratamiento con imidazólicos orales.
Candidiasis oral en paciente con leucosis Candidiasis oral en paciente HIV+
b. Candidosis de la mucosa genital
b1. Vulvovaginitis candidósica
Es más frecuente durante el embarazo y en mujeres sexualmente activas aunque se ha descrito también en niñas prepúberes. Se aprecia
una mucosa vaginal y piel de la vulva de color rojo intenso con secreción blanquecina, espesa y cremosa, como yogur (leucorrea), en el
fondo de saco vaginal y adherida a la pared de la vagina. Si se afectan los labios se aprecia eritema intenso, de borde geográfico
descamativo, con lesiones satélites en periferia, papulo‐pustulosas, con collarete descamativo. Suele causar prurito, escozor, quemazón
o dolor.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de las vaginitis por tricomonas o bacteriana mediante cultivo. La afectación vulvar debe diferenciarse de la psoriasis,
sin lesiones satélites y con afectación de las localizaciones características; de la dermatitis alérgica de contacto y del liquen escleroso y
atrófico, más crónico y pruriginoso y con placas blanquecinas en lugar de eritematosas, que producen atrofia.
Tratamiento
Para el tratamiento tópico se usan antifúngicos tópicos en óvulos o en crema vaginal con aplicador. En algunos casos puede estar
indicado el tratamiento oral con itraconazol 400 mg/día en unidosis o fluconazol 150 mg en unidosis. El tratamiento de las pacientes
portadoras es poco efectivo.
b2. Balanitis y balanopostitis candidósica
Se contrae de una pareja con vaginitis candidósica o portadora de cándidas. El cuadro se inicia a las 12‐24 horas de una relación sexual,
en especial si se ha producido irritación mecánica de la mucosa del glande y de la cara interna del prepucio. Sólo ocurre en varones no
circuncidados. En los casos leves pueden verse unas pequeñas pápulas eritematosas en glande y cara interna del prepucio. Estas
lesiones evolucionan a pústulas y se rompen dejando un collarete descamativo. Suele haber prurito e irritación. Los casos intensos se
caracterizan por eritema y edema, con secreción blanquecina desde el interior del surco balanoprepucial. El edema puede producir
dificultad para la retracción del prepucio. Por lo general se autorresuelve en 4‐7 días. En pacientes diabéticos e inmunodeprimidos suele
seguir un curso crónico. En este caso se afecta el glande y el prepucio, donde se forma eritema, edema y fisuras longitudinales. A veces
se asocia a intertrigo inguinal.
Diagnóstico diferencial
La candidosis aguda debe diferenciarse de otras formas de balanitis bacterianas, mediante cultivo, y del herpes simple genital, que
presenta vesículas que se rompen rápidamente y dejan erosiones superficiales, dolorosas, que adoptan un borde geográfico. Las lesiones
del herpes son más persistentes que las de la candidosis ya que duran de 10 a 15 días, y más recidivantes, reapareciendo siempre en la
misma localización. Las formas crónicas deben diferenciarse de la psoriasis, del liquen plano, de la balanitis de células plasmáticas o
balanitis de Zoon, de la eritroplasia de Queyrat y del liquen escleroatrófico. En caso de duda debe realizarse cultivo y/o biopsia.
Tratamiento
En los pacientes sin patología de base el cuadro suele resolverse sin tratamiento. Se aconseja lavado diario y mantener la piel prepucial
retirada y el glande al descubierto. Puede aplicarse un antifúngico tópico dos veces al día durante 5‐7 días. Debe hacerse examen de la
pareja. En los casos crónicos es necesario corregir los factores predisponentes, además de la aplicación de antifúngicos.
2. Candidosis de la piel
Afecta casi exclusivamente los pliegues cutáneos, donde existe humedad y maceración de la piel. Las características generales de las
lesiones consisten en placas de color rojo intenso, de borde descamativo y geográfico y la presencia de lesiones satélites, papulosas,
pustulosas o en forma de collarete descamativo.
a. Intertrigo candidósico
Se produce sobre todo en personas obesas, encamadas y/o bajo tratamiento antibiótico. Es más frecuente en verano. Se inicia en el fondo
del pliegue como una placa eritematosa, húmeda, rojo brillante con un borde descamativo geográfico. Es característica la fisuración en
el fondo del pliegue y la presencia de lesiones satélites papulopustulosas. Con frecuencia el paciente refiere dolor o prurito. Las
localizaciones más frecuentes son los pliegues cutáneos submamarios, inguinales, axilares y los que forman los repliegues cutáneos
abdominales en las personas obesas.
Diagnóstico diferencial
El intertrigo candidósico debe diferenciarse de otras dermatosis que cursan con placas eritematosas en los pliegues como son la tiña
cruris, por lo general de color rosado, con borde de crecimiento activo evidente mientras cura centralmente; la psoriasis invertida, de
color rojo vivo pero sin borde geográfico descamativo y con lesiones típicas en codos, rodillas, cuero cabelludo o uñas; la neurodermitis,
de color rojo oscuro, caracterizada por prurito paroxístico y rascado que origina liquenificación de la piel (engrosamiento, aumento de
la cuadrícula, excoriaciones por rascado); y, más raramente la enfermedad de Hailey‐Hailey, caracterizada por erosiones y exudación.
En ningno de los cuadros mencionados se observan lesiones satélites.
Tratamiento
En primer lugar hay que secar el pliegue mediante fomentos con soluciones secantes (permanganto potásico, agua de Burow, suero
fisiológico) o usando un secador del cabello colocado en la posición de aire frío. Otra posibilidad es pintar la lesión dos o tres veces al
día con tintura de Castellani. Cuando la lesión está seca pueden aplicarse antifúngicos tópicos en crema. El antifúngico debe aplicarse
en poca cantidad y extenderlo en capa fina para evitar la maceración. En personas encamadas se aconseja dejar gasas aplicadas
separando los pliegues que deberán cambiarse por otras secas cuando estén mojadas.
b. Candidosis del pañal
Una variante, la candidosis del pañal, se produce por la humedad persistente en la zona (cambio poco frecuente de pañales) y produce
lesiones típicas: placas de color rojo intenso, con collarete descamativo y lesiones satélites. Ésta se diferencia de la dermatitis irritativa
del pañal, producida por la humedad local y la acidez de la orina y las heces, porque la dermatitis no presenta afectación del pliegue,
sino al contrario de las zonas prominentes de roce, ni borde geográfico ni lesiones satélites.
Candidosis granulomatosa del pañal: Sobre una candidosis del pañal, y probablemente por la aplicación de corticoides tópicos, aparecen
placas y nódulos de color rojo azulado o marrón, de 1‐2 cm que semejan un sarcoma de Kaposi.
Candidiasis del pañal Candidiasis del pañal
c. Erosio interdigitalis blastomicética
Cuando la candidiasis afecta los pliegues de los dedos de las manos, especialmente el que separa el anular y el medio, recibe el nombre
de ʺerosio interdigitalis blastomicéticaʺ donde, además del eritema intenso, se aprecia un acúmulo de piel macerada, blanquecina. Un
cuadro similar se observa entre los dedos de los pies y en la zona de debajo del anillo.
Erosio interdigitalis blastomicética Erosio interdigitalis blastomicética
d. Paroniquia candidósica o panadizo crónico
Se da especialmente en amas de casa o bien en cocineros y pasteleros, debido al contacto continuado con humedad. Puede observarse en
niños con la costumbre de chuparse el dedo. Se trata de una infección crónica que puede afectar uno o varios dedos aunque el más
frecuente es el tercer dedo de la mano derecha. Suele ocasionar distrofia proximal de la lámina ungueal y ocasionalmente pigmentación
verdosa o marrón‐amarillenta. Se aprecia el pliegue ungueal eritematoso, edematoso, con pérdida de la cutícula y del pliegue obtuso
normal del pliegue, que se separa de la lámina ungueal produciéndose un acúmulo de pus que drena ocasionalmente, de color
blanquecino y espeso. Se asocia a dolor a veces intenso y distrofia de la lámina ungueal, con abombamiento y decoloración en el pliegue
lateral.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de la paroniquia bacteriana (estafilocócica), pero ésta tiene un curso más agudo y el dolor suele ser más intenso. La
dermatitis atópica y el eczema de contacto con frecuencia afectan la región periungueal aunque en ambos casos las lesiones son
predominantemente exudativas y pruriginosas.
Tratamiento
Es fundamental evitar la humedad, si no se consigue cualquier tratamiento fracasará. Se recomienda usar guantes o evitar el contacto
con agua. Se puede realizar tratamiento tópico con antifúngicos aplicados 32‐3 veces a día en el ángulo perioniquial. Si hay mucho
edema y eritema puede aplicarse durante 4‐5 días un corticoide tópico. Si el cuadro es importante y se afectan varias uñas se
recomienda tratamiento oral con itraconazol o fluconazol.
e. Onixis por cándida
Es muy poco frecuente. Produce engrosamiento de la uña, que se vuelve rugosa. Se asocia a paroniquia.
3. Formas especiales de candidosis
a. Candidosis congénita
Se produce como infección intrauterina. Tras un eritema inicial aparecen al cabo de unas horas pápulas y pústulas subcórneas. Estas
manifestaciones son más acentuadas en los pliegues donde parece un intertrigo candidósico. Tambien se aprecian nódulos
granulomatosos candidósicos en el cordón umbilical y en las membranas fetales. No hay candidosis oral. Puede haber una leucocitosis
de 40000 aunque por lo general se produce una recuperación espontánea en pocos días.
b. Candidosis sistémica
Se produce por lo general en pacientes leucémicos en la fase de neutropenia tras un tratamiento inmunosupresor. La cándida procede
por lo general del aparato digestivo o bien puede adquirirse por un catéter. Se inicia con fiebre elevada, con escalofríos e importantes
mialgias apareciendo poco después una afectación multiorgánica (aparato respiratorio, retina, sistema urinario). En la piel produce
lesiones papulonodulares o pustulosas diseminadas en el interior de las cuales se detectan colonias de cándidas.
c. Candidosis sistémica de los drogadictos
Enfermedad descrita en drogadictos que se inyectan heroina marrón (ʺbrown sugarʺ). Poco después de la inyección presentan fiebre y
escalofríos de 24‐48 hs de duración. Al remitir la fiebre aparece una erupción en forma de pápulas, pústulas y nódulos en zonas pilosas
(cuero cabelludo, barba, pubis, axilas). Con frecuencia se asocia a lesiones en el fondo de ojo (coriorretinitis con formación de exudados
algodonosos) y artritis séptica, especialmente en forma de costocondritis. Suele cursar en forma de pequeñas epidemias.
d. Candidosis mucocutánea crónica
Infección persistente por candidas de la boca, la piel y las uñas. Puede asociarse a otro tipo de infecciones, sobre todo si se asocia a
alguna de las inmunodeficiencias primarias. En ocasiones se asocia al síndrome endocrinopatía‐candidosis.
Se caracteriza por muguet oral persistente, candidosis cutánea con intertrigo, y placas eritematosas y descamativas (en ocasiones muy
hiperqueratósicas) en cara y manos, tronco y extremidades, paroniquia, a menudo con invasión de la lámina ungueal y distrofia
ungueal y candidosis vulvovaginal.
Tratamiento de las candidosis sistémicas
Es necesario emplear tratamientos sistémicos a base de fluconazol o itraconazol oral o bien 5‐fluorocitosina o anfotericina B
endovenosos, dependiendo de la gravedad del cuadro.
Tema 10. Zooparasitosis, picaduras de insectos y leishmaniasis cutáneas
INTRODUCCIóN
Numerosos seres pertenecientes al reino animal pueden producir trastornos cutáneos por parasitación, reacción por contacto, picadura
o mordedura.
La mayoría son artrópodos, invertebrados con exoesqueleto de quitina y apéndices articulados, que pertenecen a dos grupos
principales: arácnidos e insectos. Unos producen parasitosis (sarna y pediculosis), mientras otros son responsables de picaduras
(garrapatas, arañas, escorpiones, mosquitos, moscas, abejas, avispas, hormigas, etc.).
Ocasionalmente también pueden verse en nuestro medio cuadros provocados por miriápodos (“ciempiés”), reptiles (víboras y
culebras), animales anfibios (sapos) y marinos (medusas, anémonas, erizos y diversos tipos de peces). Son excepcionales las
infestaciones por gusanos propias de países tropicales, aunque se puede ver algún caso de “larva migrans” en personas que han viajado
a ellos.
Por último, toda la cuenca mediterránea es zona endémica de Leishmaniasis, producida por distintas especies de protozoos del género
Leishmania. Sus características se han visto modificados en los últimos años tras la aparición de la pandemia por VIH.
SARNA HUMANA
Concepto. Parasitosis conocida también como “escabiosis”, de transmisión hombre‐hombre por contacto íntimo y caracterizada por
intenso prurito de predominio nocturno.
Incidencia. No es rara, y sufre aumentos cíclicos cada aproximadamente 15 años. Está relacionada con las condiciones higiénicas
ligadas a la situación social, pero fundamentalmente con la respuesta inmune a la misma.
Etiología y mecanismo de contagio. Sarcoptes scabiei var. hominis (“arador de la sarna”) es un ácaro, parásito estricto, de cuerpo ovalado
con 10 pares de espinas dirigidas hacia atrás en el dorso, que les impiden retroceder en el surco, y cuatro pares de patas. La hembra
tiene los dos pares posteriores terminados en cerdas. Una vez fecundada perfora la capa córnea y, por la noche, con el aumento de la
temperatura corporal, labra un surco justo por debajo de ésta donde va depositando los huevos. El macho que es más pequeño en
general y también posee cuatro pares de patas, muere tras la cópula. De los huevos salen las larvas a los 7 días, que perforan el techo del
surco, llegan a la fase adulta en unas dos semanas, copulan y se reanuda el ciclo. El número de hembras activas está entre 10 y 30 en la
sarna vulgar y su distribución en la superficie cutánea varía en función del sexo y la edad.
La transmisión requiere contacto íntimo, piel con piel, como ocurre en el acto carnal, por lo que a menudo tiene carácter de enfermedad
de transmisión sexual, con mayor prevalencia entre individuos promiscuos. Además, es habitual la diseminación al resto de la familia o
núcleo de personas más próximo al afectado, dada la convivencia íntima en la casa, aún en ausencia de relación sexual.
Diagnóstico. Se realiza en base a la historia clínica y a los hallazgos exploratorios.
Anamnesis: Prurito, generalmente intenso, con claro predominio nocturno por lo que suele despertar al paciente que se encuentra
rascándose intensamente. La cabeza suele respetarse. El periodo de incubación es de dos a cuatro semanas. Es habitual que el paciente
refiera que el cuadro ha afectado también a algún conviviente.
Exploración: Aparecen alteraciones por el propio parásito o derivadas del rascado.
‐ Lesiones específicas. Denominamos así a las causadas directamente por el propio parásito. Ocurren de preferencia en espacios
interdigitales, cara ventral de las muñecas, proximidad de las axilas, y son muy características en el varón en el dorso del pene, en la
areola mamaria en la mujer, y en palmas y plantas en los niños. Son de tres tipos: surco acaríno, lesión lineal de 5‐15 mm en los que la
piel está elevada, de forma similar a cuando se introduce una aguja por debajo de la capa córnea; eminencia acarina, formación
sobreelevada, situada unos mm por delante del surco, donde con cierta habilidad puede obtenerse el ácaro visible al microscopio; y
vesícula perlada, lesión reactiva que se localiza especialmente en las caras laterales de los dedos (de forma muy parecida a la
dishidrosis), y en los niños en palmas y plantas donde llegar a producir ampollas.
‐ Lesiones inespecíficas, derivadas del rascado, erosiones y excoriaciones puntiformes y lineales con costras hemorrágicas y zonas de
liquenificación. Es frecuente observar eczematización e impetiginización como complicación por sobreinfección bacteriana. También
pertenecen a este grupo las pápulas persistentes, lesiones de caracter reactivo en forma de papulonódulos semiesféricos localizados
habitualmente en genitales y nalgas muy similares a las picaduras. Son intensamente pruriginosas y su nombre deriva de que
permanecen durante semanas incluso después de curada la sarna.
Sarna. Pápulas Sarna. Vesiculas en planta
Sarna. Surcos acarinos Sarna. Surcos acarinos Sarcoptes scabiei
persistentes pies lactante
Diagnóstico diferencial
Con procesos pruriginosos con lesiones papuloeritematosas
Prúrigo
Este cuadro reactivo por lo general a picaduras de insectos, presenta seropápulas y a veces vesículas, pero no la distribución
característica de la sarna, y el prurito no tiene carácter nocturno.
Dermatitis atópica
La sarna infantil es difícil en ocasiones de diferenciar de la dermatitis atópica, aunque en ésta faltan las lesiones específicas de la sarna,
la piel está seca y hay áreas eritematosas, eczematosas, en pliegues. Los antecedentes en este caso son muy importantes:
epidemiológicos en el caso de la sarna, atópicos en el caso de la dermatitis.
Formas clínicas especiales
Sarna noruega
Forma florida debida a una baja respuesta inmune del paciente o a cronicidad del cuadro, que permite el desarrollo de un número muy
elevado de parásitos en la piel. Se ve con escasa frecuencia en inmunodeprimidos y en pacientes abandonados, como un cuadro
escamoscostroso generalizado, sin respetar cara ni cuero cabelludo, e intensas lesiones en las palmas y plantas. No es raro que el
paciente no refiera prurito. El elevado número de parásitos hace que se trate de una dermatosis muy contagiosa que puede ser
responsable de auténticas epidemias en centros cerrados como asilos, hospitales psiquiátricos, etc.
Dermatosis postescabiosis
Prurito y dermatitis inespecífica, o con lesiones nodulares en zona del escroto (pápulas persistentes) tras tratamiento correcto y
resolución de la sarna. Se relaciona con xerosis e irritación cutánea, aspectos emocionales de rechazo a la enfermedad y fenómenos de
hiperrreactividad inmune frente al parásito.
Tratamiento
Debe tratarse los afectados y a todos los convivivientes al mismo tiempo y eliminar el parásito de las ropas en íntimo contacto con la
piel (sábanas, ropa interior, etc), con un lavado ordinario.
Permetrina al 5 % en crema. De elección por su tolerabilidad, poder usarse en niños y embarazadas y carácter ecológico. Se aplica en
toda la piel, excepto la cabeza, dos noches consecutivas retirándolo con la ducha por la mañana. Si es preciso se repite a la semana.
Lociones con benzoato de bencilo al 10 % o de gamma‐hexacloro‐cicloxano (lindane), muy utilizadas anterioremente, se consideran de
segunda línea para el caso de persistencia del cuadro por ser más irritantes y estar contraindicados en embarazadas y en niños. En éstos,
en ocasiones, puede ser útil la vaselina azufrada al 6 %.
La vía oral con ivermectina obtenida vía medicación extranjera, se utiliza solo en casos excepcionales de sarna noruega con falta de
respuesta al tratamiento tópico.
PEDICULOSIS (“PIOJOS”)
Parasitosis por insectos del género Anoplura, chupadores de sangre (hematófagos), exclusivos del hombre. Su incidencia ha disminuido
en países desarrollados pero sigue siendo relativamente frecuente la pediculosis capitis en niños en edad escolar, y la pediculosis pubis
entre los adultos activos sexualmente.
Pediculosis capitis
Etiología e incidencia
Son frecuentes en niños en edad escolar, con fácil transmisión entre ellos, lo que da lugar a epidemias en colegios, aunque también
puede pasar a profesores y padres. Está favorecido en ambientes con higiene deficitario o peinados que dificulten el lavado frecuente.
Diagnóstico
La sospecha debe establecerse siempre ante todo prurito en cuero cabelludo. Este motiva rascado y con frecuencia sobreinfección con
presencia de costras melicéricas y las correspondientes adenopatías retroauriculares, occipitales y cervicales. No se debe diagnosticar
nunca impétigo en cuero cabelludo sin descartar concienzudamente pediculosis,
La exploración demuestra la presencia de liendres (huevos encapsulados unidos a los pelos), fácilmente observables con la lupa como
pequeñas formaciones blanquecinas adheridas lateralmente al pelo y difíciles de desprender.
Diagnóstico diferencial
Prurito de base atópica o de otro tipo. Las liendres deben diferenciarse de escamas por pitiriasis seca, y de las fundas pilares, estructuras
queratinosas que en ocasiones presenta el pelo y que se deslizan a lo largo del tallo piloso.
Tratamiento
Se usa fundamentalmente el champú con permetrina al 1,5 %, que se deja actuar durante unos minutos, en algunos casos incluso bajo
un gorro de polietileno. La operación debe repetirse varias veces separados por unos días descanso.
Profilaxis
El uso de champúes o lociones antiparasitarios (con permetrina o gamma‐cloro‐ciclohexano) de forma periódica puede evitar la
adquisición de la parasitosis.
Pediculosis capitis
Pediculosis pubis
Etiología e incidencia
De distribución mundial, se transmite habitualmente por contacto sexual. Es frecuente en prostitutas de bajo nivel y sus usuarios, y
personas promíscuas. Su detección obliga a descartar otras enfermedades de transmisión sexual.
Diagnóstico
El paciente refiere prurito en la zona genital. A la exploración es frecuente la observación en zona pubiana y parte alta de los muslos de
puntos eritematosos y manchas azul‐grisáceas (“máculas cerúleas”), probablemente por pigmento sanguíneo en las picaduras. Un dato
indirecto ocasionado por éstas, y muy útil para el diagnóstico, es la observación de un punteado oscuro en la ropa interior, más patente
cuando ésta es blanca. Es relativamente frecuente la observación con lupa de las liendres, y de los adultos cogidos al vello pubiano y en
movimiento. En el varón es posible su propagación al vello abdominal, y a través del mismo hasta la axila e incluso a las pestañas,
donde puede verse también en bebés de pacientes afectas de forma extensa.
Tratamiento
Se utilizan los antiparasitarios ya citados, especialmente la permetrina y el gamma‐clorocicloexano en champú o loción. Al tratarse de
una enfermedad de transmisión sexual debe interrogarse siempre al paciente sobre la existencia de otras enfermedades de estas
características y solicitar serología de hepatitis, lues y VIH.
Pediculosis pubis. Pediculosis pubis. Extensión
Pthirus pubis Liendres Pthirus pubis
Liendres a las axilas
PICADURAS
La manifestación cutánea habitual de una picadura es una inflamación local de intensidad y agudeza muy variables dependiendo de la
agresividad de la sustancia tóxica que inyecte. Además, pueden existir reacciones peculiares derivadas de hipersensibilidad a algún
componente inyectado y pueden ser la vía de transmisión de diversas infecciones.
a) Picaduras por insectos
‐ Chinches (Cimex lectularius). Viven en hendiduras de camas, paredes, cables eléctricos de edificios antiguos y solo vienen a la piel por
la noche para picar. Provocan pápulas urticadas, que causan un prurito intensísimo, distribuidas siguiendo el recorrido del insecto
sobre la piel.
‐ Pulgas (Pulex irritans es la propia del hombre). Los adultos ponen los huevos en cualquier sitio y desde allí pasan al hombre para
picarle. Aparecen ronchas urticariformes de pequeño tamaño con punto hemorrágico central con intenso quemazón y prurito.
Pueden ser transmisoras de las rickettsias responsables del tifus, y las pulgas de los roedores de la peste bubónica por Yersinia pestis.
‐ Moscas y mosquitos. Son los más habituales en nuestro medio. Además del habón con un punto central, típico de la picadura, con
frecuencia pueden ser responsables del cuadro conocido como prúrigo simple agudo (“urticaria papulosa” en textos anglosajones). Se
trata de lesiones habonosas de 3‐10 mm de diámetro, a menudo con una pequeña vesícula central, que a menudo puede estar excoriada
por el rascado consecutivo al intenso prurito que les acompaña. Su número es variable y se distribuyen preferentemente por las caras de
extensión de las extremidades, área genitoperineal y axilar, o por donde haya deambulado el insecto.
Las miasis cutáneas consisten en la presencia de larvas de moscas en heridas con tejido necrótico y supuración, con déficit de cuidados
higiénico‐sanitarios. En ocasiones se localizan en la dermis por entrada de los huevos a través del orificio de una picadura, dando un
cuadro que semeja forúnculos denominado miasis forunculoide.
La mosca tse‐tse transmite la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), y diversas especies de mosquitos están implicados en la
transmisión del paludismo, la fiebre amarilla, dengue, filariasis, oncocercosis, y en nuestro medio, como veremos, las leishmaniasis.
‐ Abejas, avispas y hormigas. Producen dolor quemante y reacción inflamatoria local en general importante. Aunque depende de la
cantidad de veneno inyectado, la reacción suele ser mayor en cavidad oral y vías aéreas, con posible compromiso de la respiración. En
caso de picaduras múltiples puede haber repercusión general con cefalea, fiebre, etc. Hay además personas alérgicas en las que puede
producirse reacción anafiláctica con cuadro urticariforme, edema angioneurótico, espasmos laríngeo y bronquial, que pueden
determinar la muerte.
‐ Orugas y escarabajos. Son responsables de erupciones eritematopapulosas pruriginosas en zonas descubiertas. Son especialmente
frecuentes en la época veraniega, y debe interrogarse sobre paseos por el campo o proximidad a pinares.
Picaduras de insecto.
Prúrigo simple agudo
Picaduras de insecto Picaduras de insecto Picaduras Reacción ampollosa.
(urticaria papulosa)
Culicosis
b) Picaduras por arácnidos
Garrapatas
Ácaros de gran tamaño. En España predomina el Ixodes ricinus, que se fija a la piel de los animales, succionando su sangre, y desde allí
pasa al hombre. Se ve especialmente en verano y a menudo apenas causa dolor, detectándose el parásito como una formación
globulosa, hinchada por la sangre succionada sobre una base eritematosa. Ante esta situación debe evitarse arrancar directamente el
parásito, pues puede quedar el aparato chupador en la piel, lo que conduce a la formación de un granuloma. Para promover su
desprendimiento es recomendable aplicar vaselina, éter, barniz o laca de uñas.
Pueden transmitir rickettsiosis (fiebres manchadas, como la fiebre mediterránea familiar, tifus, fiebre Q), y de especial interés en
dermatología la enfermedad de Lyme por Borrelia burgdorferi, con el denominado “eritema crónico migratriz”, artritis y manifestaciones
generales en forma de fiebre y alteraciones neurológicas y cardíacas. Debe realizarse seguimiento y estudio serológico, y en su caso
tratamiento preferentemente con tetraciclinas.
Arañas y escorpiones
Ocasionalmente pueden verse en nuestro país. Suelen motivar importante reacción local con presencia de lesión ampollosa o necrótica
central, y en ocasiones importantes trastornos isquémicos locales. Dependiendo de la especie es posible la existencia de afectación
general motivada por toxinas que afectan al sistema nervioso o al corazón.
Garrapata Rhipicephalus
Mordedura de garrapata Fiebre botonosa. ʺTache noireʺ Fiebre botonosa mediterránea
sanguineus
c) Picaduras y mordeduras por reptiles y peces
Con escasa frecuencia pueden verse picaduras por alguna víbora o culebra, y algo más a menudo entre personas que practican
actividades acuáticas marinas (buceo o pesca), pinchazos con peces que inyectan diversos tipos de venenos. Hay que destacar el potente
efecto vasoconstrictor de éstos, que provoca isquemia con intenso dolor y escaras amplias, que tardan varios días en alcanzar su
extensión final y que pueden requerir reparación quirúrgica.
Son muy frecuentes entre los bañistas las lesiones habonosas y dermatitis irritativa intensa con ampollas, e incluso áreas de necrosis, por
contacto con anémonas o medusas. También es frecuente la presencia de espículas de erizos de mar en los pies, que deben eliminarse si
es posible, o proteger con pomada antibiótica para evitar el desarrollo de granulomas.
Tratamiento general de las picaduras
Habitualmente para reducir la inflamación y el picor o dolor, localmente se aplica frio y/o cremas corticoideas. No usar antihistamínicos
tópicos, son poco eficaces y pueden sensibilizar, pero si por vía general principalmente los sedantes para el prurito. En casos graves se
valora la posibilidad de eliminar el veneno favoreciendo el sangrado o mediante succión, y el realizar un torniquete para evitar su paso
al torrente general. En ocasiones se necesitan corticosteroides sistémicos o medicaciones vasodillatadoras mediante catéter regional para
luchar contra la isquemia y el dolor. Excepcionalmente puede tener que solicitarse suero antitoxina específico al centro nacional de
toxicología.
LEISHMANIASIS
Existen numerosas especies indistinguibles morfológicamente, solo por estudio de enzimas, etc. Se agrupan en cuatro complejos que se
distribuyen en distintas áreas geográficas (Donovani, Tropica, Mexicana y Brazilensis). Toda la costa mediterránea de nuestro país es
zona endémica. Aunque clásicamente se consideraba responsable a la Leishmania tropica minor, estudios recientes han demostrado que es
la Leishmania donovani infantum, que tiene su reservorio en perros, roedores y en el propio hombre, la responsable de la infección en
nuestro medio. Tiene formas dermo y viscerotropas que en combinación con el estado inmunológico del paciente van a dar los distintos
cuadros de las dos formas de leishmaniasis detectables en nuestro país: Leishmaniasis cutánea y Leishmaniasis visceral. La
leishmaniasis americana es endémica en zonas de Centro y Sur de América y tiene diversas formas que no vamos a detallar.
a) Leishmaniasis cutánea (Botón de oriente, Botón de Aleppo)
Clínica
La forma típica aparece entre 2 y 8 semanas tras la picadura, mas a menudo en niños (los adultos en zonas endémicas son resistentes).
Se trata de una pápula eritematosa, generalmente localizada en zonas expuestas, que persiste, va tomando un color más violáceo,
infiltra en profundidad constituyendo un nódulo, y se cubre de una escamocostra muy adherente. Suele ser lesión única, persiste
durante meses, pero a menudo acaba por resolverse espontáneamente dejando una cicatriz residual mas o menos aparente.
Existen formas atípicas persistentes, de recidiva y múltiples, más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnóstico
La clínica permite la sospecha en zonas endémicas. La demostración del parásito puede hacerse por examen del frotis de la superficie de
la lesión, o más a menudo mediante estudio histopatológico. Este permite detectar la presencia de las Leishmanias tal como han sido
descritas, tanto en el interior como fuera de los histiocitos presentes en la reacción inflamatoria dérmica con un cuadro granulomatoso
mas o menos completo. Se ven mejor con la tinción de Giemsa. Hay que distinguirlas de Histoplasma capsulatum, y en ocasiones son muy
escasas o incluso puede ser imposible detectarlas (leishmaniasis sine leishmania). El cultivo es difícil, se realiza en el medio de Nicole‐
Novy‐McNeal (NNN), que permite ver promastigotes e identificar la especie. La serología es poco específica. Para la
intradermoreacción de Montenegro se requiere antígeno, no siempre disponible, y es positiva en pacientes con el proceso o que lo
padecieron, pero no en los inmunodeprimidos.
Tratamiento
En lesiones pequeñas en ocasiones la biopsia escisional sirve para el diagnóstico y resuelve el proceso, y en otras se completa su
destrucción con electrocoagulación o crioterapia. Lo específico es el tratamiento con antimoniales pentavalentes (antimoniato de N‐
metil‐glucamina ‐ Glucantime ®), intralesionalmente como viene preparado. La vía sistémica (0,1 g/kg/día durante 10 días), implica la
inyección de una cantidad elevada de medicamento, suele tener efectos adversos (vómitos, elevación de temperatura, etc.), por lo que
en las formas cutáneas se usa solo en casos con múltiples lesiones o localizaciones especiales.
Tras la picadura del mosquito, la Leishmania donovani infantum en nuestro medio pasa al torrente circulatorio y va a localizarse en las
células pertenecientes al sistema mononuclear fagocítico diseminadas en los distintos órganos (hígado, bazo, médula ósea). Existe un
cuadro general con fiebre, poliadenopatías, visceromegalias y pancitopenia. El diagnóstico se basa en la demostración del parásito
mediante observación directa en el aspirado o biopsia de médula ósea, mejor aún, por cultivo. El proceso es mortal de no realizarse
tratamiento sistémico con antimoniales o con otras sustancias que han demostrado actividad antileishmaniásica (sulfametoxazol‐
trimetoprim, metronidazol, anfotericina liposomal, etc.).
Desde el punto de vista dermatológico en la fase activa del proceso puede presentarse una hiperpigmentación difusa (kala azar significa
muerte negra). Años después del tratamiento y la regresión de la enfermedad sistémica puede ocurrir la leishmaniasis cutánea postkala‐
azar. Consiste en áreas eritematosas e hipopigmentadas en tronco y nódulos eritematosos en cara y extremidades. Se considera como
reactivación de leishmanias que quedan en la piel, que podría actuar como reservorio. Se trata con antimoniales con eficacia variable de
unos casos a otros.
c) Peculiaridades de la leishmaniasis en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Como en otros procesos, la infección por VIH ha motivado la presentación de formas peculiares de leishmaniasis y ha contribuido a
conocer mejor su etiopatogenia.
Leishmaniasis cutánea
En ellos son más frecuentes las formas con lesiones múltiples, en ocasiones con distribución linfática (esporotricoide), lo que antes se
consideraba relacionado con la especie infectante y no con la situación inmunológica.
Leishmaniasis sistémica
Es mucho más frecuente en pacientes con infección por VIH, habiéndose detectado un aumento muy significativo del proceso desde el
inicio de la pandemia. Aunque no está incluido como criterio de SIDA, debe considerarse como tal. La explicación es que la
leishmaniasis sistémica se produciría por una reactivación de leishmanias latentes, que se diseminan favorecidas por la
inmunosupresión. En estos pacientes pueden observarse lesiones cutáneas provocadas por los protozoos, que suelen ser pruriginosas y
se presentan como máculas hiperpigmentadas y/o pápulas liquenoides. Sin embargo, el hallazgo de leishmanias en biopsias cutáneas de
pacientes VIH+ no implica necesariamente que sean las responsables del proceso que motivó la biopsia, pueden simplemente formar
parte de la impregnación general del sistema reticuloendotelial por leishmanias que presentan estos pacientes inmunodeprimidos.
Tema 11. Infecciones de transmisión sexual y manifestaciones cutáneas del SIDA
INTRODUCCIÓN
Bajo el concepto de enfermedades (o infecciones, nos referiremos a ellas indistintamente con uno u otro término) sexualmente
transmisibles se agrupan tanto las venéreas clásicas, habitualmente de transmisión únicamente sexual, como todas aquellas en las que
este mecanismo de transmisión no es el único y ni tan sólo el principal.
Las enfermedades/infecciones sexualmente transmisibles (ETS o ITS) clásicas son patologias que a pesar de haber sido compañeras
inseparables de toda la evolución histórica y cultural de la especie humana, de haber provocado sufrimientos físicos y emocionales
como pocas y de haber estado en el centro de la medicina durante siglos y hasta hace muy poco, unos pocos quinquenios, parecían
haber sido eclipsadas en las últimas dos décadas por el SIDA. Esta observación vale para el mundo que convencionalmente llamamos
desarrollado, ya que en el resto no han dejado de azotar a sus habitantes en estrecha alianza con otras epidemias. Un pequeño ejemplo:
de las 157 muertes por sífilis estimadas para 2002 que publica la OMS en su informe anual de 2004, a Europa y América del Norte le
corresponden..... cero.
Pero desde hace unos cuatro años, y paralelamente a las “buenas” notícias sobre el SIDA en el primer mundo, aquellas viejas
compañeras asoman de nuevo en las consultas y en los laboratorios, provocando la sorpresa de pacientes y de los profesionales
sanitarios que no acaban de creer que el retorno fuera posible. Pero las cifras que hacen públicas los epidemiólogos son consistentes y
reflejan un aumento consiserable de su incidencia. Con algunas diferencias de un país a otro, a menudo notables, las líneas de los
gráficos han tomado un sentido ascendente en la mayoria de ellos.
No se puede hablar de una situación de epidemia o de endemia generales como antes de la época antibiótica; es más bien una
interrupción de la tendencia que seguían las tasas de incidencia hacia la estabilización o hacia un descenso. En el momento actual, el
fenómeno parece afectar a colectivos y hábitats concretos (fundamentalmente, los hombres que practican sexo con hombres –HSH‐,
jóvenes, de medios urbanos del mundo occidental), pero ya se detectan indícios de la extensión hacia otros estratos sociales y
poblacionales. Lógicamente, estas afirmaciones se refieren sólo a las ETS de las cuales se posee un registro cuidadoso (básicamente,
aquellas de declaración obligatória); se desconoce la evolución numérica real del resto excepto en algunos países.
Como posible origen de este incremento, se ha señalado que la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA), iniciada casi
simultáneamente en Europa y en América del Norte, es una buena candidata. Ha supuesto una disminución de los muertos por SIDA,
un incremento de la supervivencia, una mejoria del estado general que permite el retorno a la actividad sexual y un estado de
optimismo que lleva a pensar a los HSH que el SIDA ya es como cualquier patología crónica y que los contactos y pràcticas de alto
riesgo ya no tienen un precio tan alto. Las encuestas sobre el comportamiento sexual en este grupo demogràfico reflejan una elevada
proporción de practicantes de sexo no seguro con múltiples compañeros, tanto por parte de pacientes VIH (+) que regresan a la
actividad al encontrase mejor gracias a la TARGA como por parte de recién llegados a la vida sexual activa y de aquellos ya
sexualmente activos pero que se habían mantenido alejados del riesgo manteniendo una pareja estable. Respecto al colectivo
heterosexual, las ETS siguen afectando más a los estratos socioeconómicos y culturales más bajos, a los cuales se incorporan nuevos
miembros de forma continua procedentes tanto de las capas medias autóctonas como de la inmigración, lo cual contribuye al aumento
de la incidencia global. También ha podido contribuir la incorporación al mercado de la prostitución de mujeres de la Europa del Este,
donde las ETS muestran una prevalencia mucho mayor.
Cuando un paciente consulta por una ITS se recomienda evaluar la posibilidad de que padezca otra enfermedad venérea concomitante
mediante una historia clínica, en la que se debe detallar el grado de promiscuidad del mismo, el tipo de relaciones sexuales que
mantiene y si usa o no preservativo. Se debe realizar un examen genital completo (en la mujer con espéculo) y una exploración general,
para descartar la presencia de visceromegalias y adenopatías. Asimismo se deben recoger muestra de los exudados para examen directo
y cultivo (en la mujer las muestras deben tomarse del fondo de saco vaginal y del cuello uterino) y además solicitaremos serología para
sífilis, hepatitis B y C y HIV (para lo que debe pedirse consentimiento al paciente).
Antes de describir estas entidades, debemos fijar unos cuantos conceptos elementales:
‐ Las ITS se manifiestan clínicamente no solo en la región genital, pueden provocar lesiones en cualquier área corporal, cutánea o
extracutánea.
‐ Algunos agentes de las EST habituales se pueden transmitir por contagio no venéreo.
‐ Se pueden presentar a cualquier edad, en todas las condiciones sexuales y asociadas a todo tipo de actividad sexual o parasexual, por
infrecuente que sea o extraña que pueda parecer.
‐ Siempre que sea posible intentaremos el tratamiento en monodosis y en la propia consulta, para asegurar el cumplimiento del mismo
‐ Hemos localizar y tratar los contactos sexuales recientes (según el período de incubación de la enfermedad).
‐ Debemos hacer educación sanitaria, recomendando evitar las relaciones sexuales hasta la curación completa, y el uso de métodos
barrera en todo tipo de relaciones esporádicas.
Comentaremos sucintamente la clínica y el manejo de las EST más clásicas, dejando de lado cuadros descritos más reciententemente, ya
que hacerlo de forma exhaustiva no forma parte de los objetivos de este texto. Por último dedicaremos unos párrafos a las
manifestaciones cutáneas del SIDA. Respecto al tratamiento, nos hemos basado en las guías de los CDC de los EU de mayo 2002 y en las
de la OMS del 2003, el cual ampliamos en el apartado de terapéutica.
BALANITIS AGUDAS: BALANITIS CANDIDIáSICA
Se denomina balanitis a la inflamación del glande. Cuando se asocia a inflamación del prepucio se conoce como balanopostitis. La
mayoría de los casos de balanitis no son de etiología venérea.
La balanitis candidósica se inicia en forma de micropústulas que se rompen rápidamente dejando pequeñas áreas de color rojo intenso
rodeadas de un pequeño collarete descamativo. Por confluencia se forma una balanitis eritematosa difusa, pero bien delimitada, de
bordes geográficos y pequeñas pápulas o pústulas satélites. En pacientes no circuncidados sobre ella puede acumularse un exudado
algodonoso blanquecino que se acumula en el surco balanoprepucial. Cuando afecta el prepucio se observa eritema, edema, y fisuras
longitudinales en el borde libre del mismo. El cuadro suele ser agudo y autolimitado, aunque en ocasiones es recidivante, en especial si
la pareja sexual es portadora de cándidas. En pacientes diabéticos puede seguir una evolución más tórpida. El diagnóstico se confirma
mediante KOH y cultivo en Sabouraud del exudado del surco balanoprepucial.
El tratamiento de la balanitis candidósica consiste en fomentos secantes (baños con permanganato potásico, suero fisiológico o agua de
Burow, cada 8‐12 horas) durante 5‐10 días. En algunos casos puede añadirse un imidazólico tópico en crema como el clotrimazol. Los
pacientes diabéticos con frecuencia requieren además un antifúngico oral como el fluconazol o el itraconazol.
URETRITIS
Se denomina así a la infección endouretral causada habitualmente por contacto sexual. Se caracteriza por exudado uretral, disuria y
polaquiuria. Desde el punto de vista clínico se distinguen 2 grandes síndromes, la uretritis gonocócica y la no gonocócica. También
podemos hacer un diagnóstico de uretritis en caso de que en el Gram de la secreción se detecten > 5 leucocitos por campo en inmersión
en aceite o bien es positivo el test de la esterasa leucocitaria o se detectan > 10 leucocitos por campo en la primera orina.
Ahora bien, es preferible realizar tratamiento empírico de síntomas sin confirmación de uretritis en pacientes de alto riesgo de los que se
dude que acudirán a control. Tratar para Neisseria Gonorrhoeae y Chlamidya Trachomatis. Los contactos de pacientes tratados
empíricamente se han de examinar y tratar.
1. Uretritis gonocócica
Uretritis gonocócica Uretritis gonocócica
El tratamiento de primera elección consiste en Cefixima 400mg VO en dosis única. Es igualmente efectiva la Ceftriaxona a una dosis de
125mg IM en monodosis y la Ciprofloxacina oral, 500mg en dosis única.
2. Uretritis no gonocócica
Puede estar causada por Chlamidya Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum o Mycoplasma hominis; el período de incubación es más
prolongado, por lo general mayor de 7 días y la sintomatología escasa, con discreto exudado uretral mucoide y mínima o moderada
disuria. En el gram no se observarán diplococos intracelulares y el cultivo específico o algunas técnicas de inmunofluorescencia
permitirán la comprobación diagnóstica.
Uretritis por clamidia Uretritis por clamidia
Como tratamiento se recomienda en primer lugar la Azitromicina 1gr en dosis única o bien Doxiciclina 100mg/12h durante 7 días.
3. Uretritis persistente o recurrente
Si una vez instaurado el tratamiento persisten los síntomas deberemos pensar en la posibilidad de una reinfección o bien en que el
paciente no haya realizado correctamente el tratamiento. En este caso debemos retratar con el régimen inicial. También debemos pensar
en la posibilidad de desarrollo de resistencias del gonococo a algunos de los fármacos empleados, en la existencia de infección mixta
gonococo‐clamidia, hecho por el cual algunos expertos recomiendan tratamiento que cubra ambas infecciones desde el inicio, o bien en
uretritis por tricomonas, lo que debe confirmarse mediante cultivo endouretral. En este último caso el régimen recomendado consiste en
Metronidazol 2gr VO dosis única.
ITS EN LA MUJER
INFECCION GENITOURINARIA BAJA (VULVOVAGINITIS Y CERVICITIS)
Se incluyen conjuntamente en este apartado las vulvovaginitis, uretritis y cervicitis femeninas por presentar una sintomatología similar,
consistente en escozor, ardor y cambios en la cantidad y calidad del flujo vaginal. Para precisar el diagnóstico debemos detectar cuál es
el origen de los síntomas y por tanto es imprescindible el examen genital con espéculo. Se requiere tomar un mínimo de 4 muestras con
torunda: 2 del fondo de saco vaginal, 1 para examen directo y otra para cultivo, y 2 del cérvix con el mismo fin.
1.Vulvovaginitis
La vulvitis es el equivalente de la balanitis y se caracteriza por edema y eritema vulvar y puede estar causada tanto por cándida albicans
como por el virus del herpes simple. Otra causa de vulvitis es la psoriasis, la neurodermitis y el liquen escleroatrófico, en las que suele
predominar el prurito y siguen un curso más crónico.
La vaginitis se manifiesta por un cambio en el flujo vaginal, asociado o no a escozor y dispareunia. Los agentes etiológicos suelen ser
Cándida Albicans, Tricomonas vaginalis o Gardnerella Vaginalis y al examen con espéculo se evidencia que el exudado proviene del fondo
de saco vaginal y las paredes de la vagina, sin que se observe a nivel del cérvix.
En muchas ocasiones ambas entidades van asociadas lo que recibe el nombre de vulvovaginitis.
Tratamiento
La vaginitis por cándida puede tratarse con imidazólicos tópicos como el clotrimazol en óvulos intravaginales. Si existe vulvitis
asociada podemos añadir clotrimazol en crema al 1% en la zona afectada durante un periodo de tiempo similar. Son igualmente
efectivos los óvulos y las cremas de miconazol, tioconazol, econazol, etc. En algunos casos de candidiasis complicada (intensa,
recurrente, pacientes diabéticas o inmunocomprometidas) es preciso el tratamiento oral con fluconazol o clotrimazol.
El tratamiento de elección de la vaginitis por tricomonas es el metronidazol oral 2 gr en monodosis.
El tratamiento de la vaginitis bacteriana por Gardnerella Vaginalis consiste en metronidazol oral 500mg/12h durante 7 días,o bien
metronidazol 0.75% gel 5gr/d durante 5 días.
2. Cervicitis
El tratamiento de la cervicitis es el mismo que el de la uretritis del varón, según el microorganismo causante.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
Denominamos así a la infección del útero y sus anejos (trompas de Falopio y ovarios). Es más frecuente en mujeres promiscuas ya que
se trata de una infección de transmisión sexual. Se considera una complicación de una cervicitis que por vía ascendente progresa hacia
el endometrio y desde allí a las trompas de Falopio, los ovarios y el abdomen. En raras ocasiones se produce como complicación de
cirugía anexial.
Los síntomas de la EIP incluyen:
Dolor en la parte inferior del abdomen espontáneo o a la palpación del útero y los anejos anexial y/o movimiento del cérvix o de los
ovarios doloroso en el examen ginecológico. Además es frecuente encontrar fiebre > 38.3º C, secreción purulenta vaginal o cervical y
VSG y PCR elevadas. En el cultivo del exudado cervical se detecta Neisseria Gonorrhoeae y/o Chlamidya Trachomatis. Se considera que el
diagnóstico es definitivo si en la biopsia endometrial existe evidencia histopatológica de endometritis o bien existe una ecografía
transvaginal o una resonancia magnética que demuestre la presencia de fluidos intratubáricos o en la laparoscopia se objetivan
anomalías compatibles con EIP.
Tratamiento
Si la paciente no presenta signos de gravedad, de forma ambulatoria se puede recomendar Ofloxacina 400mg/12h o levofloxacina
500mg/24h durante 14 días, más metronidazol 500mg/12h durante 14 días; o bien ceftriaxona 250mg IM en dosis única o cefoxitina 2gr
IM, más probenecid 1gr en dosis única, más doxiciclina 100mg/12h vía oral durante 14 días, asociados o no a metronidazol 500mg/12h
durante 14 días
SíFILIS
El agente etiológico es la espiroqueta Treponema Pallidum. La infección tiene un período de incubación de unas 3 semanas, aunque puede
oscilar entre 9 y 90 días.
La sífilis primaria se manifiesta en forma de chancro de inoculación. Se trata por lo general de una pápula ulcerada única, dura e
indolora, cuyo fondo es limpio. Se localiza habitualmente en el surco balanoprepucial aunque puede observarse en el glande o en
cualquier lugar del tallo del pene o la región perianal. Suele acompañarse de adenopatías indoloras y bilaterales aunque hay una de
mayor tamaño. En la mujer el chancro luético puede pasar desapercibido, ya que no es accesible a la vista. Incluso sin tratamiento la
úlcera autoinvoluciona entre 1 y 2 meses después de su aparición.
El diagnóstico de la fase primaria de la sífilis se basa en el hallazgo de espiroquetas específicas en el examen del exudado de la úlcera
con un microscopio de campo oscuro. La serología suele ser negativa y la primera en positivizarse es el FTA‐Abs, al final de este
período.
Alrededor de unos 2 meses después del contagio, cuando la úlcera genital está a punto de desaparecer, suele iniciarse la sífilis
secundaria, que también se autoresuelve en unas semanas. Además de un cuadro seudogripal, con febrícula, cefalea, malestar general y
artromialgias, el paciente presenta una erupción cutánea generalizada, maculopapular. Las lesiones son de color rojo‐cobrizo. Como
norma hay afectación de las mucosas. En los genitales externos podemos apreciar pápulas erosionadas que se conocen como condilomas
planos. En la mucosa oral se aprecian áreas de lengua depapilada. Las lesiones de las mucosas son altamente contagiosas por contener
un elevado número de treponemas y por la existencia de una solución de continuidad.
Suele haber adenomegalias y no es rara la existencia de meningismo, neuritis óptica, hepatitis anictérica, alteraciones gastrointestinales
y nefritis. Durante esta fase la serología luética es positiva, tanto en lo que se refiere a las pruebas reagínicas como a las treponémicas.
El tratamiento de elección de la sífilis primaria, del secundarismo de menos de un año y de la sífilis latente precoz (de menos de 1 año) consiste
en penicilina G benzatina, 2.4 millones de UI intramuscular en monodosis. En caso de alergia a penicilina puede emplearse la
Doxiciclina 100 mg/12h durante 14 días o la Ceftriaxona 1 gr/d IM o EV durante 8‐10 días (aunque de éste último existen muy pocos
estudios). Estas alternativas no han sido estudiadas en pacientes con infección por VIH.
Tras el tratamiento es necesario realizar una exploración clínica y analítica a los 6 y 12 meses. Consideraremos que no ha sido efectivo si
persiste la clínica o se multiplican por 4 los tests no treponémicos (VDRL). En este caso deberemos realizar una serologia VIH (previo
consentimiento del paciente), la analítica del LCR y retratar con penicilina benzatina 2.4 mill UI IM/semanal durante 3 semanas.
Los pacientes VIH + suelen responder igualmente a esta pauta de tratamiento aunque algunos expertos recomiendan la terapia con
penicilina benzatina durante 3 semanas y un seguimiento más estricto. En caso de que no mejoren ya sea clínica como analíticamente
debemos analizar el LCR mediante una punción lumbar.
En los pacientes VIH + es obligado analizar el LCR antes del tratamiento. Si éste es normal el tratamiento es el mismo que el del resto de
pacientes. En caso de neurosífilis la terapia consiste en Penicilina G acuosa, 18‐24 mill UI/día EV (3‐4 mill UI/4h) durante 10‐14 días.
Durante el embarazo se debe determinar la serología de la sífilis en la primera visita y repetir el RPR cada 3 meses hasta el parto en
grupos de riesgo o en áreas de elevada prevalencia. En caso de sífilis, el tratamiento depende del estadio de la misma. Para el manejo es
importante el control mediante ecografías fetales en la segunda mitad del embarazo.
Sífilis congénita
Se produce por transmisión vertical transplacentaria madre‐feto durante el embarazo o en el momento del parto.
La sífilis congénita es una enfermedad incapacitante, grave y potencialmente mortal (cerca del 50% de los niños con esta condición
mueren antes o poco después del parto). Los que sobreviven desarrollan signos y síntomas de sífilis precoz o tardía.
Los recién nacidos infectados desarrollarán, en caso de no haber recibido tratamiento, síntomas de sífilis precoz consistentes en
irritabilidad, retraso en el desarrollo pondoestatural y fiebre. En algunos de ellos aparecerá una erupción consistente en maculopápulas
de coloración cobriza con afectación palmoplantar, similar a la lues secundaria del adulto, pápulas erosionadas periorificiales (alrededor
de la boca, el ano y los genitales) similares a los condilomas planos, vesículas palmoplantares, secreción nasal acuosa, y nariz en silla de
montar, por infección del cartílago nasal. También son frecuentes las epifisitis con dolor de los huesos largos, en especial del húmero. En
niños mayorcitos signos de sífilis tardía como anomalías dentales (dientes de Hutchinson), alteraciones osteoarticulares como dolor,
imposibilidad de movilizar una extremidad, tibia en sable y artritis, neurolúes, ceguera por opacidades corneales y sordera. En la
exploración suele detectarse hepatoesplenomegalia. En caso de sospecha de sífilis congénita en un niño debemos solicitar hemograma y
pruebas de función hepática, serología de lúes (VDRL y FTA‐ABS), examen del LCR, examen ocular, examen en campo oscuro de
lesiones erosivas para detectar treponemas, ecografia craneal y radiografías de huesos largos.
Para el tratamiento de la misma podeis consultar el apartado de protocolos terapéuticos.
OTRAS ITS QUE CAUSAN úLCERA Y ADENOPATíA GENITAL
Chancro blando o chancroide
Está causado por el Haemophilys Ducreyi. La infección tiene un período de incubación corto, de unos 3‐5 días, las úlceras son múltiples,
blandas y dolorosas, y se asocian a adenopatías bilaterales dolorosas que si se dejan evolucionar fistulizan a la piel y supuran. El
diagnóstico se realiza por cultivo en medios especiales. A diferencia de la sífilis, el chancro blando no suele tener complicaciones
generales.
El tratamiento consiste en Azitromicina 1 gr VO o bien Ceftriaxona 250 mg IM, en dosis única.
La resolución de las adenopatías puede precisar drenaje quirúrgico, que debe ser cuidadoso, aspirando con aguja gruesa el contenido de
los bubones, vigilando que no toque a la piel sana.
Se deben examinar y tratar contactos tanto si tienen clínica como si no, si la relación sexual se ha producido < 10 días antes del inicio de
la clínica.
Es una enfermedad de transmisión sexual causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. Producen inflamación y
supuración de los ganglios linfáticos de drenaje y al mismo tiempo destrucción y cicatrización de los tejidos vecinos. En nuestro medio
es una infección rara aunque puede contraerse tras relaciones sexuales en alguno de los países endémicos del continente africano o de
América del Sur o por contagio de una persona que haya residido en alguno de estos países. El período de incubación va de 4 a 21 días.
Se inicia como un chancro genital indoloro, que con frecuencia pasa desapercibido y cura sin dejar cicatriz, seguido de inflamación de
los ganglios de drenaje, que se hacen dolorosos y finalmente supuran (“bubones”). Puede acompañarse de fiebre, astenia, anorexia y
malestar general. En la mujer pueden aparecer fístulas entre la vagina y el recto. En fases más avanzadas aparece elefantiasis de
genitales o masas excrecentes rectales y abscesos.
El diagnóstico se confirma mediante biopsia ganglionar que permite objetivar la Chlamidya con tinciones especiales o cultivo del
aspirado del ganglio en medios especiales (sólo disponible en algunos laboratorios especializados) aunque el sistema más utilizado y
útil es la serología específica.
El tratamiento de primera elección consiste en Doxiciclina, 100 mg vía oral, dos veces al día, durante 3 semanas.
Granuloma inguinal
Es una ITS causada por Calymmatobacterium granulomatis, bacteria común en regiones tropicales y subtropicales. Es más frecuente en
varones sexualmente activos, en especial entre los que practican sexo anal. Alrededor del 50% de los infectados presentan lesiones
anales.
Clínicamente se manifiesta en forma de una pápula o un nódulo ulcerado y friable que sangra con facilidad. Progresa lentamente y
produce destrucción del tejido genital vecino.
El diagnóstico se hace en la mayoría de ocasiones por biopsia de las lesiones y examen de las mismas para detectar la presencia de
cuerpos de Donovan (inclusiones citoplásmicas en el interior de células mononucleares).
El tratamiento recomendado consiste en Doxiciclina 100 mg/12 horas durante un mínimo de 21 días.
De todos modos, la causa más común de úlcera y adenopatía genital en nuestro medio es el herpes simple, que se comenta en el
siguiente apartado. Otras causas no venéreas de úlceras genitales son el carcinoma epidermoide, el liquen plano erosivo y las aftas
genitales, que suelen formar parte del síndrome de Behçet.
INFECCIONES VíRICAS
1. Herpes simple genital
Hoy en día en nuestro medio, la primera causa de úlcera y adenomegalias genitales es el herpes simple genital. Está causado
habitualmente por el virus herpes tipo II y la clínica es similar a la del herpes orofacial, iniciándose con pródromos como escozor,
parestesias o dolor, seguido a las pocas horas de eritema y edema en glande o prepucio, sobre el que aparecen unas pocas vesículas
dispersas o agrupadas en racimo, que recidivan con una periodicidad irregular en la misma localización y son siempre dolorosas. Ahora
bien, dado que es una zona sometida al roce continuo, las vesículas se rompen rápidamente y por lo general se observan únicamente
pequeñas úlceras superficiales y dolorosas, dispersas en escaso número por el glande, el surco balanoprepucial y la cara interna del
prepucio. Las lesiones de herpes genital en la mujer son superponibles: múltiples ulceraciones superficiales en labios menores o
mayores, rodeadas de un halo inflamatorio y dolorosas. También puede verse como una única úlcera, de tamaño algo mayor y bordes
geográficos, si se produce por rotura de vesículas agrupadas en racimo. Suele acompañarse de adenopatías bilaterales, múltiples,
pequeñas y dolorosas. La primoinfección es más intensa, con mayor eritema, edema y mayor número de vesículas. En pacientes
inmunodeprimidos, el virus del herpes simple puede originar úlceras profundas y con frecuencia se localizan a nivel perianal. El
diagnóstico se confirma mediante un cultivo positivo para virus del herpes simple, citología del fondo de la úlcera, en la que podemos
observar células con cuerpos de inclusión víricos (test de Tzank), o bien mediante técnicas de inmunofluorescencia directa o de PCR.
El tratamiento recomendado de la primoinfección herpética consiste en Aciclovir oral, 400 mg/8 horas, o bien Famciclovir 250 mg/8
horas o Valaciclovir 1 gr/12 horas, durante 7‐10 días. Además se recomiendan fomentos secantes con agua de Burow o permanganato
potásico y analgésicos en caso de dolor.
En caso de haber más de 4 recidivas al año podemos administrar un tratamiento supresor oral continuado consistente en Aciclovir 400
mg/12h, o Famciclovir 250 mg/12h, o Valaciclovir 500‐1000 mg/día.
En cerca de un 5% de los pacientes se ha comprobado la existencia de virus herpes resistentes a diversos antivíricos orales. En este caso
se recomienda Foscarnet 40 mg/kg/8h EV, o Cidofovir 1% gel/24h, durante 5 días
Infección por herpes simple y embarazo
La administración de aciclovir durante el primer trimestre no parece incrementar el riesgo de malformaciones importantes en el
neonato. Se puede emplear en el primer episodio clínico o en caso de recurrencias intensas.
Existe una experiencia muy limitada con famciclovir y con valaciclovir.
El riesgo de transmisión de la infección al recién nacido en el momento del parto es del 30‐50% en caso de que exista infección activa. En
este caso es preferible realizar cesárea.
2. Infecciones por papilomavirus humano: verrugas anogenitales (VAG) y condilomas acuminados (CA)
Hoy en día, en nuestro medio, las infecciones por papilomavirus (PVH) son la ITS más frecuente, más incluso que el resto de ITS juntas.
Además, un elevado porcentaje de pacientes tiene infección latente o subclínica, y por tanto las cifras están muy infravaloradas.
Las VAG se manifiestan como pápulas del color de la piel o hiperpigmentadas, de superficie papilomatosa, que se localizan en los
genitales, el periné, los pliegues inguinales o el ano, desde donde pueden extenderse a la vagina, la uretra, el cérvix y el recto. Suelen
medir unos mm aunque por confluencia pueden formar grandes masas tumorales, exofíticas, con aspecto de coliflor. Cuando aparecen
en los pliegues (ingles, región perianal, surco balanoprepucial, pliegues de los labios) adoptan la forma de cresta de gallo y se conocen
con el nombre de condilomas acuminados. Suelen transmitirse por contagio sexual y aparecen tras un período de incubación que va
desde unas semanas a 6‐9 meses. La mayoría de las veces causan una infección latente, detectable únicamente mediante técnicas de
biología molecular. También pueden originar una infección subclínica, evidenciable mediante el test del ácido acético al 3% y un
colposcopio. Con menos frecuencia producen infección clínica en forma de VAG/CA.
Las lesiones siguen un curso indolente y pueden inocularse a superficies vecinas, pero, como el resto de verrugas, tienden a la
autoinvolución espontánea al cabo de meses o años, excepto en pacientes inmunodeprimidos. Su grado de contagiosidad es elevado.
Tras un solo contacto sexual se calcula que se infectan más del 60% de las parejas sexuales.
Papulosis bowenoide
Son una variante de VAG que se manifiestan como pápulas pigmentadas pequeñas, agrupadas, de superficie ligeramente verrucosa,
distribuidas por la región genital. La histología muestra displasia de todo el epitelio, muy similar a una enfermedad de Bowen.
Verrugas anogenitales en niños
Las VAG son muy raras en los niños. En la mitad de los casos se han contraído durante el nacimiento o son consecuencia del contagio
desapercibido de unas verrugas cutáneas, la mayoría de las veces del propio niño. Tales casos están causados por VPH no genitales.
Antes de diagnosticar CA en un niño debemos examinar en primer lugar el resto de la piel para descartar la presencia de verrugas
vulgares en otras localizaciones. En caso contrario el clínico debe comunicar la sospecha de abuso sexual con el fin de iniciar un proceso
de evaluación que puede o no confirmar dicho abuso.
Condilomas acuminadosCondilomas
Condilomas acuminados Condilomas acuminados Condilomas acuminados
perianales acuminados
Tratamiento
Consideraciones previas
‐ Como en el resto de ITS, debemos realizar un examen clínico general y genitoanal meticuloso y solicitar VDRL, VIH, VHB y VHC para
descartar una ITS concomitante.
‐ Se debe asimismo examinar a la/las parejas de los últimos 6 meses y realizar educación sexual sobre medidas preventivas. Se debe
recomendar abstinencia sexual hasta que hayan transcurrido por lo menos 3 meses de haber desaparecido las lesiones. Para reducir el
riesgo de contagio es importante el uso del preservativo en todas las relaciones sexuales esporádicas.
‐ Se ha comprobado que las VAG tienen una estrecha relación con el cáncer anogenital, en especial cuando están causadas por los PVH
serotipos 16 y 18. Se calcula que el 90% de los carcinomas de cérvix está causado por VPH. El antecedente de CA obliga a un
seguimiento para procurar el diagnóstico precoz de estas neoplasias, mediante el test de Papanicolau.
‐ En pacientes inmunodeprimidos las lesiones pueden alcanzar gran tamaño y ser muy resistentes al tratamiento.
‐ No hay evidencias de que un tratamiento sea superior a otro.
Tratamiento médico
Pueden utilizarse cáusticos como la resina de podofilino, la podofilotoxina, derivado sintético de la misma que es su principio activo,
los ácidos bicloroacético y tricloroacético o bien citostáticos como el 5‐fluorouracilo (5‐FU) en pomada. En caso de que estos
tratamientos fallen podemos utilizar inmunoestimulantes como la crema de imiquimod al 5% o las inyecciones intralesionales de
Interferón alfa.
Tratamientos quirúrgicos
Pueden realizarse en la consulta e incluyen criocirugía, electrocoagulación y extirpación simple (con cucharilla, tijeras o bisturí). Con
estos métodos parece que hay menos recidivas que con los tratamientos médicos.
3. Moluscos contagiosos
Es una infección de la epidermis debida a un virus de la familia poxviridae. Habitualmente se ven en niños. Cuando aparecen en la
región genital suelen ser de transmisión sexual. Se presentan como pequeñas pápulas hemisféricas, del color de la piel o rosadas, que
miden por lo general de 2 a 4 mm. Su superficie es lisa aunque en el centro pueden presentar una umbilicación. Las lesiones mantienen
una cierta agrupación en la región del pubis o los genitales externos. Puede haber desde pocas lesiones hasta más de un centenar. Como
la mayoría de infecciones víricas tienden a autoinvolucionar en 1‐2 años, aunque como su nombre indica son altamente contagiosos por
lo que es preferible realizar tratamiento. Cuando aparecen en la cara de un adulto debe pensarse en la posibilidad inmunosupresión
(SIDA).
Tratamiento
Podemos optar por legrado de las lesiones con una cucharilla, o bien extruirlas con una pinzas sin dientes o por crioterapia. También se
ha realizado tratamiento con cáusticos como la cantaridina o el ácido tricloroacético que deben aplicarse con cuidado ya que pueden
producir una quemadura. Con la crema de imiquimod al 5%, que produce igualmente irritación, se consigue la remisión del 50% de las
lesiones en unos 3 meses, aplicándola 3 veces a la semana.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar numerosas lesiones, en ocasiones de gran tamaño. El tratamiento habitual es el
legrado con cucharilla o la crioterapia aunque, si el grado de inmunosupresión es elevado, la recidiva es la regla.
ECTOPARASITOSIS
1. Pediculosis del pubis
Está causada por Phthirus pubis, parásito humano obligado que se transmite por contagio sexual. La clínica consiste en prurito genital de
intensidad progresiva. En el varón no es raro que se propague hacia el abdomen o las axilas. A la exploración se objetivan excoriaciones
por rascado y algunas manchas azuladas (maculae ceruleae) que traducen pequeños hematomas producidos por el parásito al succionar
la sangre del huésped. En pacientes con poca higiene también se pueden observar puntos negros en el interior de los calzoncillos, que
corresponden a manchas secas de sangre y a restos de los propios parásitos. Con la lupa es fácil objetivar las liendres (huevos)
adheridas al tallo del vello pubiano y algunos parásitos adheridos a la base del mismo o en movimiento.
Pediculosis pubis.
Pthirus pubis Pthirus pubis Liendres Pthirus pubis
Liendres
Tratamiento
Se usa fundamentalmente la crema de permetrina al 1%, que se deja aplicada durante unos 10 minutos y posteriormente se lava con el
champú con permetrina al 1,5 %, que también se deja actuar durante unos minutos. La operación debe repetirse al cabo de 1 semana. De
forma alternativa puede realizarse un lavado con el champú de lindane al 1% que puede dejarse actuar durante unos 5 minutos. Debe
recordarse que el lindane no debe utilizarse durante el embarazo ni en niños mesnores de 2 años.
Al tratarse de una enfermedad de transmisión sexual debe interrogarse siempre al paciente sobre la existencia de otras enfermedades de
estas características y solicitar serología de hepatitis, lues y VIH.
2. Sarna
Aunque no de modo exclusivo, con frecuencia la sarna se transmite por contagio sexual. Posteriormente puede extenderse al resto de
convivientes por contacto cercano. Se caracteriza clínicamente por prurito generalizado intenso y progresivo, de predominio nocturno.
La existencia de varios convivientes con prurito debe hacer siempre sospechar la posibilidad de sarna. El periodo de incubación es de
dos a cuatro semanas.
Está causada por el Sarcoptes scabiei var. Hominis, ácaro de cuerpo ovalado con cuatro pares de patas. Cuando la hembra es fecundada
perfora por la noche la capa córnea con el fin de depositar los huevos. Se calcula que un paciente infestado transporta entre 10 y 30
hembras activas.
Además del prurito y las excoriaciones por rascado, que son prácticamente constantes, el diagnóstico clínico de la sarna se basa en el
hallazgo de los surcos acarinos, lineales aunque de trayecto un poco tortuoso, de 0.5‐1 cm de largo, localizados habitualmente entre los
dedos o en las muñecas, o más raramente en las axilas o los genitales. Son igualmente características las pápulas persistentes, que
consisten en papulonódulos de superficie lisa, de 3 a 5 mm de tamaño, eritematosos, intensamente pruriginosos, que se localizan en
genitales y nalgas. Si queremos confirmar el diagnóstico de forma definitiva es preciso objetivar el parásito en el final de algunos de los
surcos o en vesículas aisladas, raspando con cuidado la lesión con un bisturí de forma tangencial y poniendo el contenido del mismo en
un portaobjetos, con el fin de analizarlo en el microscopio.
Sarna. Pápulas
Sarna. Surcos acarinos Sarna. Surcos acarinos Sarna. Surcos acarinos Sarcoptes scabiei
persistentes
Tratamiento
El tratamiento recomendado consiste en crema de permetrina al 5% que se deja aplicada sobre la piel durante 8‐12 horas, procurando
aplicar una pequeña cantidad de la misma desde el cuello hasta los pies, evitando que queden zonas sin recibir crema. De forma
alternativa puede aplicarse lindane al 1%, aunque debemos recordar que está contraindicado en el embarazo y en niños menores de 2
años por su neurotoxicidad.
Es muy importante que el tratamiento lo realicen simulatáneamente tanto los pacientes afectados como el resto de convivientes.
También es conveniente el lavado de la ropa que haya estado en contacto directo con la piel (ropa personal, ropa de cama y toallas) sea
lavada en agua caliente (60ºC).
En casos resistentes puede emplearse la ivermectina oral.
MANIFESTACIONES CUTáNEAS DEL SIDA
Primoinfección
Con frecuencia pasa desapercibida y se confunde con otros tipos de virasis. Se manifiesta como un síndrome mononucleosis‐like, con
fiebre persistente, adenomegalias generalizadas, malestar general, anorexia, odinofagia, síntomas gastrointestinales y conjunctivitis.
Aparece posteriormente un rash morbiliforme con enantema oral que persiste durante unas 2 semanas. La combinación de varios de
estos síntomas siempre debe hacer pensar en la posibilidad de la infección entre pacientes de riesgo. En esta fase puede detectarse RNA
viral a elevadas concentraciones. También se produce la seroconversión de anticuerpos contra Gp160 y p24 a la semana del inicio de los
síntomas. Analíticamente suele detectarse trombocitopenia, leucopenia y aumento de las transaminasas. El tratamiento precoz de la
infección bloquea la replicación y la diseminación del HIV lo que mejora el pronóstico. Por otra parte, permite evitar el contagio de otros
pacientes con los que pueda relacionarse a partir de este momento si se toman las medidas preventivas oportunas.
Papilomavirus
Las verrugas y los condilomas son muy frecuentes en los pacientes con SIDA y además suelen ser resistentes a diferentes terapias. Los
tratamientos habituales suelen ser ineficaces. Se emplea por lo general la electrocoagulación y la crioterapia con lo que se consigue
reducir las lesiones e incluso eliminarlas temporalmente pero no es raro que recidiven, excepto en aquellos pacientes con linfocitos CD4
por encima de 200. Debemos recordar que los condilomas en la mujer se asocian con mayor frecuencia a carcinoma de cérvix.
Moluscos contagiosos
Suelen aparecer en la cara y en los genitales y empeoran en el transcurso de la enfermedad. Existen múltiples tratamientos entre los que
destacamos el curetaje y la crioterapia. Como sucede con las verrugas, son muy difíciles de erradicar por completo y recidivan con
frecuencia, aunque con los TARGA, al mejorar la inmunidad del paciente, las lesiones pueden llegar incluso a desaparecer
espontáneamente.
Herpes simple
Se produce por reactivación de un herpes simple latente. En fases avanzadas del SIDA se presenta como úlceras crónicas y dolorosas, de
borde irregular, en ocasiones muy extensas, localizadas alrededor de la boca, de los genitales o de la región perianal. Puede producir
esofagitis y encefalitis. El tratamiento más indicado consiste en aciclovir 200 mg cada 4 horas hasta que las lesiones se hayan curado.
Alternativamente se puede utilizar famciclovir o valaciclovir. Con frecuencia se precisa tratamiento prolongado y por ello no es raro el
desarrollo de resistencias.
Virus varicela‐zoster
Puede ocasionar una varicela primaria grave, con neumonía y ataxia cerebelosa, un herpes zoster extenso y necrótico, o bien varicela
crónica. El herpes zoster con frecuencia es una de las manifestaciones precoces de la infección por HIV. El tratamiento recomendado en
ambos casos es aciclovir 10 mg/kg/8h ev durante 7‐10 días. Alternativamente puede usarse famciclovir o valaciclovir.
Citomegalovirus
Suele presentarse como una úlcera perianal crónica que no mejora con aciclovir. También se han descrito lesiones papulovesiculosas,
púrpura, nódulos, úlceras y lesiones verrucosas. Con frecuencia se asocia a herpes simple o micobacteriosis. Puede haber enfermedad
diseminada con retinitis, inflamación gastrointestinal, enfermedad del sistema nervioso central o periférico y neumonía intersticial. El
tratamiento recomendado consiste en ganciclovir ev, 7.5‐10 mg/kg en 2‐3 dosis durante un mínimo de 14 días como tratamiento de
inducción y 5‐6 mg/kg/24h como mantenimiento indefinidamente (oral para el mantenimiento de la retinitis). Alternativamente
foscarnet 60 mg/kg/8 h en la inducción y 60‐120 mg/kg/24 como mantenimiento.
Virus de Epstein‐Barr: Leucoplasia oral pilosa
Se presenta como pápulas filiformes blancas, lineales, que se agrupan formando una placa en los lados de la lengua. Se produce por una
hiperplasia benigna del epitelio lingual y típicamente no desaparece al frotar con la espátula, lo que permite diferenciarla de las
candidiasis. Suele mejorar con el triple tratamiento antivírico de elevada actividad. En casos refractarios pueden usarse los retinoides
tópicos, la resina de podofilino o el ácido tricloroacético, aunque deben aplicarse con sumo cuidado ya que se trata de productos
cáusticos.
Verrugas planas en Herpes zoster
Molusco contagioso de la herpes simple genital en
paciente VIH+. Fenómeno bimetamérico. Paciente Leucoplasia oral pilosa
barba en paciente HIV+ una paciente HIV+
de Koebner HIV+.
Micosis
La candidiasis oral es con frecuencia el primer síntoma de enfermedad. La mayoría de pacientes desarrollan una candidiasis a nivel de la
mucosa oral y faríngea, en cuyo caso produce disfagia, o a nivel vulvovaginal, donde produce vulvodinia. En ambos casos es
recurrente. También son frecuentes las tiñas extensas y recidivantes y las onicomicosis de progresión rápida, incluyendo la onicomicosis
blanca superficial. El tratamiento de estas micosis casi siempre debe ser sistémico y debe mantenerse hasta la curación completa de la
dermatosis.
La afectación cutánea en las criptococosis diseminadas se da en el 5% de los casos. Suele presentarse como lesiones tipo molusco‐
contagioso o bien como nódulos ulcerados. El tratamiento consiste en anfotericina B 0.7 mg/kg, con o sin fluocitosina 100 mg/kg/d
seguido de itraconazol 400 mg/d o fluconazol 200‐400 mg/d como mantenimiento.
Candidiasis oral en paciente HIV+ Candidiasis oral en paciente HIV+ Criptococosis cutánea
Parasitosis: Escabiosis
En los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+ la sarna es mucho más extensa y el número de parásitos que infestan la piel mucho
mayor que en la sarna clásica, y por tanto es mucho más contagiosa. Se ve la forma papular diseminada (cada pápula un surco, un
parásito) y la sarna noruega, hiperqueratósica o costrosa, con centenares de parásitos. Se recomienda permetrina al 5% semanalmente
hasta que remite, o bien lindane al 1% o combinaciones de ambos. También se ha utilizado la ivermectina oral 200 microgr/kg en
monodosis, especialmente en casos avanzados.
Infecciones bacterianas
Piodermitis
El 50% de los pacientes HIV+ son portadores de estafilococos. Puede producir tanto infecciones superficiales (impétigo, foliculitis) como
profundas (ectimas, abscesos, celulitis), y complicarse con una sepsis. Para las infecciones superficiales se recomienda tratamiento con
cloxacilina, cefuroxima axetilo o cefadroxilo a las dosis habituales, hasta conseguir la resolución del cuadro. En los casos recurrentes
podemos añadir rifampicina 600 mg/d durante 7 días y mupirocina nasal, ya que suelen darse en portadores. Las infecciones profundas
se tratan mediante desbridamiento quirúrgico y cloxacilina o cefadroxilo durante meses. También son frecuentes las infecciones
superficiales (foliculitis) y profundas (ectima gangrenoso, celulitis y abscesos) por Pseudomona, especialmente en caso de neutropenia.
Las foliculitis se tratan con ciprofloxacino oral; las infecciones profundas con penicilinas antipseudomonas endovenosas como la
carbenicilina o la ticarcilina, además de desbridamiento amplio de la lesión.
Sífilis
Con frecuencia sífilis y VIH coinciden en un mismo paciente, ya que ambas son habituales en pacientes promiscuos, homosexuales y
drogadictos. Además, la existencia de una úlcera genital como el chancro primario, favorece la infección por VIH. Por ello, debemos
solicitar el VDRL a todos los pacientes VIH+, e, igualmente, debemos solicitar la serología VIH a todo paciente con lues. Las lesiones
cutáneas por lo general son más intensas y predominan las formas pustulosas y necróticas (sífilis maligna), aunque, como en el resto de
los pacientes, se produce afectación palmoplantar y de mucosas.
El tratamiento recomendado es penicilina benzatina, 2.4 millones UI, semanalmente durante 3 semanas. Si se detecta neurolues en el
líquido cefaloraquíodeo indicaremos penicilina G sódica 2‐4 millones UI cada 4 horas, ev, duarante 10‐14 días. Se recomienda solicitar
serología reagínica mensual los 3 primeros meses y posteriormente cada 3 meses. Si no se reduce a los 6 meses se recomienda realizar
una punción lumbar.
Micobacterias
Las lesiones cutáneas por Micobacterium Tuberculosis suelen verse en las fases avanzadas de la infección por VIH, en el curso de
tuberculosis diseminadas. Se han descrito casos de tuberculosis cutis miliaris, escrofuloderma y formas atípicas. El tratamiento se ha de
mantener un mínimo de 9 meses, haciendo previamente un antibiograma. Los fármacos más recomendados son la isoniacida 5 mg/kg
(máximo 300 mg/d), rifampicina 10 mg/kg (máximo 600 mg/d) y piracinamida 15‐30 mg/kg (máximo 2 gr/d). También se han descrito
algunos casos de infección cutánea por micobacterias atípicas.
Angiomatosis bacilar
Es un cuadro casi exclusivo de los pacientes con SIDA, aunque también se ha visto ocasionalmente en pacientes trasplantados. Se trata
de una infección causada por la Rochalimea Quintana y la Rochalimea Henselae, inoculadas por la mordedura o arañazo de gato. Las
lesiones suelen ser pápulas, nódulos o tumores, solitarios o múltiples, de aspecto angiomatoso. También puede afectar las mucosas y los
órganos internos (peliosis hepática). El tratamiento recomendado es eritromicina 500 mg/6h oral durante 8‐12 semanas.
Psoriasis
Se ven brotes intensos de psoriasis y un espectro continuo de dermatitis seborreica‐psoriasis‐artritis psoriásica‐Reiter. Si hay una
eritrodermia, puede servir de puerta de entrada a una sepsis estafilocócica. Afecta casi siempre la cara, el cuero cabelludo y los pliegues
y con frecuencia las lesiones son pustulosas y exudativas. El tratamiento tópico es el mismo que en pacientes sanos y entre los orales
parece que el que presenta mejor perfil terapéutico es el acitretino.
Síndrome oculo‐uretro‐sinovial (Síndrome de Fiessinger‐Leroy, Síndrome de Reiter)
Enfermedad inmunológica cuya tríada es uretritis no gonocócica, artritis y dermatosis (queratodermia difusa ʺblenorrágicaʺ, balanitis
circinada, úlceras orales y placas psoriasiformes). Suele ser autolimitado aunque algunos casos son recurrentes y en el 30% de los casos
deja incapacidades. Cursa con oligoartritis de grandes articulaciones (rodillas) o poliartritis, distrofia ungueal severa, conjuntivitis‐
uveitis, uretritis y balanitis circinada.
Dermatitis seborreica
Se ve en un 50% de los pacientes HIV, es más diseminada y en ocasiones es muy psoriasiforme, hiperqueratósica. En cuero cabelludo
con frecuencia se observan lesiones de falsa tiña y de alopecia cicatricial. El tratamiento puede ser muy variado y consiste en corticoides
tópicos (en crema para la cara y en lociones para el cuero cabelludo), o antifúngicos, y para el cuero cabelludo champús con alquitrán,
sulfuro de selenio, piritiona de zinc o cetoconazol.
Prurito
Siempre se debe descartar otras causas como la sarna, antes de atribuir el prurito a la enfermedad de base. Presentan excoriaciones y
pápulas y placas liquenificadas. Se recomiendan anaestésicos tópicos, lociones antipruriginosas, doxepina, corticoides tópicos, baños de
avena, antihistamínicos y/o fototerapia. En ocasiones es útil una consulta psiquiátrica.
Neoplasias cutáneas
Sarcoma de Kaposi
Neoplasia vascular cutaneo‐mucosa que también puede afectar los ganglios, el pulmón y el aparato gastrointestinal. Se ve en el 15% de
los pacientes HIV, especialmente en homo o bisexuales. El agente etiológico es el virus herpes simple tipo 8. Se presenta como una o
varias máculas, pápulas, placas o nódulos/tumores de color rosado, eritematoso, púrpura o marrón oscuro. Los tumores pueden ser
dolorosos y ulcerarse y puede haber edema local y linfadenomegalias. En las fases iniciales de la enfermedad puede ser controlada sólo
por el hecho de comenzar el tratamiento antiretroviral de elevada actividad (TARGA). En las fases avanzadas el tratamiento de elección
parece ser la antraciclina liposomal.
Linfomas no Hodgkin
INTRODUCCIóN
La psoriasis (OMIM 177900) es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica universal conocida desde el inicio de la medicina. Existe
una descripción de la misma en el Corpus Hippocraticum, donde Hipócrates (460‐377 adC) utiliza ya el término psora. Aunque la causa se
desconoce, parece que deriva de la combinación de factores genéticos y ambientales. Su curso suele caracterizarse por períodos de
mejoría y de empeoramiento. La lesión típica es una pápula o placa eritematosa, cubierta por abundante descamación blanco nacarada.
Afecta del 1 al 3% de la población, aunque existen variaciones regionales (2.8% en las islas Faroe; raro en Africa del Este y en los negros
norteamericanos, los japoneses y los esquimales, 1.4% en España). Se produce en ambos sexos por igual.
Puede aparecer a cualquier edad pero en más del 70% de los casos lo hace antes de los 30 años. La edad de inicio más habitual es la
tercera década y parece haber un segundo pico en la sexta.
Etiología
Existe una fuerte sospecha de que se trata de una enfermedad de etiología genética por la elevada incidencia de la enfermedad entre los
familiares superior al 30%. Este hecho es muy evidente en los hijos de pacientes con psoriasis. Si uno de los padres la padece, el riesgo
de los hijos es del 10%, mientras que si la padecen ambos, más del 40% de los hijos la sufrirán. En gemelos univitelinos se ha visto una
concordancia del 60%. El tipo de herencia parece ser multifactorial y poligénica, aunque muchos son casos aislados, sin componente
familiar, lo que podría reflejar una mutación espontánea.
Los primeros genes candidatos fueron los alelos de clase I del HLA, detectándose pronto el predominio de HLA‐B13, ‐B16 y,
especialmente, ‐CW6 en la psoriasis vulgar y HLA‐B27 en la psoriasis pustulosa generalizada y en la artritis psoriásica, sobre todo si hay
espondilitis. Se ha observado que los heterocigots para HLA‐Cw*0602 tienen un riesgo relativo de desarrollar psoriasis de 8.9, mientras
que el de los homocigotos es de 23.1 y además suelen comenzar la psoriasis más precozmente. Con el avance de las técnicas de estudio
genético los investigadores han detectado al menos 6 locus de susceptibilidad para la psoriasis que han sido designados PSOR1‐PSOR6.
El determinante genético mayor se localiza en la región PSOR1 del complejo mayor de histocompatibilidad, situado en el cromosoma
6p21, que es responsable del 30‐50% de la susceptibilidad genética, aunque el gen exacto no se ha localizado todavía.
Sobre esta base genética actuarían determinados factores desencadenantes como superantígenos infecciosos (estreptococos,
estafilococos, VIH y cándidas), traumatismos (fenómeno de Koebner), algunos fármacos como los β‐bloqueantes, el litio, los
antimaláricos y determinados antihipertensivos, y el estrés.
Anatomía patológica
Las dos características histopatológicas fundamentales de la psoriasis son la hiperplasia epidérmica y el infiltrado inflamatorio dérmico.
La hiperplasia epidérmica (acantosis) se debe a una hiperproliferación de queratinocitos lo que se traduce por un alargamiento de las
crestas interpapilares, que adoptan un aspecto de bate de beisbol y se unen en la parte inferior (hiperplasia epidérmica psoriasiforme).
Se observa también hiperqueratosis difusa y ausencia de la capa granulosa con paraqueratosis en la epidermis situada sobre las papilas
dérmicas. Suele haber mayor número de mitosis, con células en división en las 2 o 3 capas inferiores. En la dermis, como contrapartida,
se detecta papilomatosis, con papilas llenas de capilares dilatados y tortuosos inmersos en un estroma edematoso, rodeados de un
infiltrado linfohistiocitario mezclado con algunos neutrófilos. Existen algunos acúmulos de neutrófilos que se extienden desde la punta
de las papilas hacia la epidermis donde forman focos de espongiosis que se conocen como pústula espongiforme de Kogoj. Se
condensan aún más a nivel del estrato córneo donde forman los microabscesos de Munro‐Saboureaud rodeados de corneocitos
paraqueratósicos. Ahora bien, la célula predominante en el infiltrado dérmico es el linfocitos Th1 activado, que expresa en superficie
CD4, CD45Ro y CLA. También se detectan algunos dendrocitos dérmicos y mastocitos.
Teniendo en cuenta estos cambios se han desarrollado dos teorías patogénicas: la teoría clásica, que defiende que la hiperproliferación
de los queratinocitos es consecuencia de una alteración genética de los mismos, y la teoría inmunológica, que afirma que dicha
hiperproliferación es secundaria a la acción de factores humorales liberados por linfocitos activados por mecanismos inmunes. Es
probable que tanto los sistemas responsables de la proliferación celular como los de la inflamación cutánea estén implicados en la
patogénesis de la psoriasis.
Patogénesis
La psoriasis es una enfermedad de características únicas:
‐Existe un marcado incremento en la proliferación de los queratinocitos, de tipo controlado, ya que en ningún momento aparecen clonas
de células malignas.
‐La hiperproliferación está relacionada con inflamación.
‐Las lesiones pueden revertir por completo, sin dejar ningún tipo de secuelas.
‐Nunca se ha observado en animales, ni tan siquiera en primates.
‐A pesar de la disrupción de la función barrera, las placas de psoriasis son resistentes a las infecciones.
Desde hace muchos años se realizan investigaciones sobre su patogenia. Al inicio, se consideraba un dogma que el queratinocito era la
célula fundamental, ya que la hiperplasia epidérmica es el hecho más llamativo en la histología de la enfermedad. Se comprobó que
dicha hiperplasia estaba causada por una hiperproliferación del queratinocito, cuyo ciclo celular era más corto, por un incrementado el
número de células proliferativas y germinativas, y por marcado aumento en el número de mitosis. La epidermis psoriásica genera 35000
cls/mm2/día, frente a las 1218 de la piel normal. Además, en la piel normal, el tiempo de tránsito epidérmico desde la capa basal hasta
que es desprendida de la capa córnea es de unos 28 días, mientras que en las lesiones de psoriasis dura la mitad, lo que origina unos
corneocitos de mayor tamaño y cohesividad. Desde el punto de vista bioquímico, se ha detectado un aumento de poliaminas, de AMPc
y de GMPc, como en todos los sistemas de alta proliferación. Los que siguen defendiendo que el defecto básico de la psoriasis reside en
los queratinocitos, consideran que éste tiene un umbral reducido de respuesta a estímulos proliferativos y que es asimismo el
desencadenante de los fenómenos inflamatorios de la dermis. Además, diversos fármacos útiles en el control de la psoriasis son
antiproliferativos, como el metotrexate, lo que refuerza esta opinión.
A partir de los años 80 fue ganando consistencia la importancia del infiltrado inflamatorio en la iniciación y mantenimiento de la
psoriasis. La primera célula que se investigó fueron los polimorfonucleares, ya que la infiltración epidérmica por estas células es otro de
los hallazgos histopatológicos significativos. Se detectó una alteración en el metabolismo del ácido araquidónico con aumento de la
fosfolipasa A2 y acúmulo de sus metabolitos LTB‐4 y 12‐HETE y reducción de la actividad de la ciclooxigenasa y sus derivados, las
prostaglandinas. El acúmulo de derivados de la lipooxigenasa, produce una quimioatracción de neutrófilos, causando las pústulas de
Kogoj y los microabscesos de Munro.
En lo 90, tras comprobarse la efectividad de la ciclosporina A, se fue consolidando la teoría patogénica inmune. Se obtuvo una nueva
evidencia cuando se observó que, tras recibir un trasplante de médula ósea de un donante con psoriasis, alguno de los receptores que no
la padecía previamente desarrollaron la enfermedad. Algunos experimentos con animales también apoyan esta teoría. En el ratón
atímico y en el que padece inmunodeficiencia combinada severa, se ha comprobado que el trasplante de piel de un paciente con
psoriasis da lugar a una epidermis hiperproliferante, pero sólo se desarrollan placas con fenotipo psoriásico mantenido si la piel
trasplantada contiene inmunocitos del propio paciente. Esta teoría implica a la célula T y a las células dendríticas presentadoras de
antígenos (CPA) como directores de orquesta, ya que las citocinas liberadas por los mismos, el IF‐γ y el TNF‐α pueden explicar la
mayor parte de cambios observados en la piel de los pacientes con psoriasis.
El desencadenante inicial podría ser un estímulo exógeno que podría llegar a través de la piel (pequeños traumatismos que
desencadenarían el fenómeno de Köbner, antígenos o superantígenos bacterianos en la psoriasis en placas o cándidas en la psoriasis
invertida), o por vía sanguínea (estreptococos en la psoriasis en gotas, VIH, neuropéptidos liberados con el estrés, fármacos,
hipocalcemia). Esto daría lugar a la liberación de citocinas preformadas o de producción rápida como el IL‐1 y el TNF‐α. Esta primera
señal “de alarma” activaría las CPA epidérmicas y dérmicas en reposo, que expresan de forma constitutiva las moléculas de clase II del
CMH (HLA‐DR), que enviarían una segunda señal a los linfocitos T, a través del receptor de la célula T y un grupo de moléculas de
adhesión sintetizadas por ambas células que se conoce como “sinapsis inmunológica”. Se trata de un complejo multimolecular en la
interfase célula T‐CPA, mediante el cual se incrementa la interacción entre ambas y se controla su activación. Cada una de las células
expresa una molécula de adhesión que tiene su par homónimo. El contacto de cada molécula con su par actúa como coestímulo que
incrementa la reacción iniciada al activarse el receptor T. Dichos pares comprenden las moléculas CD2:LFA‐3, LFA‐1:ICAM‐1 y CD28
con la familia B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86).
Una vez que los linfocitos T residentes y las CPA se han activado, liberan numerosas citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento
(tercera señal). Se cree que las principales citocinas en la psoriasis son IF‐γ y TNF‐α. Ambas actúan sinérgicamente en la activación de
las células endoteliales, que expresarán moléculas de adhesión como ICAM‐1, VCAM y selectina E, responsables de la captación de
nuevos inmunocitos y neutrófilos hacia el foco de psoriasis. Son responsables asimismo de la expresión de la ICAM‐1 por parte de los
queratinocitos, cuyo ligando es la LFA‐1 linfocitaria, y de la liberación de polipéptidos quimiotácticos como la IL‐8 o el factor‐1
activador de la quimiotaxis de monocitos (MCAF‐1), responsables de la atracción de neutrófilos y monocitos hacia la piel. Otras
moléculas que se han implicado últimamente son las citocinas HMBG1, IL‐15, ‐17, ‐18, ‐20 y –23 y sus receptores y quimiocinas como
TARC, MIG, IP10, RANTES y MIP3β, y sus receptores, responsables de la activación y reclutamiento de nuevas células. Además se ha
encontrado óxido nítrico, que puede contribuir a la reacción angiogénica tisular, junto con factores de crecimiento como TGF‐α, IGF‐1,
VEGF, anfiregulina y el factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF). Tras llegar los linfocitos Th1 activados a la piel, se fijan a los
queratinocitos mediante la interacción de sus moléculas de adhesión respectivas LFA‐1:ICAM‐1. Se produce entonces un intercambio de
citocinas que:
‐atrae neutrófilos a la epidermis, con lo que se forman las pústulas espongiformes y los microabscesos.
El óxido nítrico y el VEGF serían los causantes de la neoangiogénesis.
Otras vías de señales que se están investigando en la patogénesis de la psoriasis incluyen la NF‐κB, STAT‐1 y STAT‐3 e IF‐α.
CLíNICA
La psoriasis es una dermatosis monomorfa respecto a la lesión elemental. Se trata de una pápula eritematosa, bien delimitada, de color
rojo intenso y bordes bien definidos, cubierta por descamación blanco‐nacarada que se hace más evidente al rascado. El crecimiento o la
confluencia de diversas pápulas da lugar a las placas, que suelen ser simétricas, predominan en las superficies de extensión de las
extremidades y poseen una descamación más evidente. Se han descrito algunos signos típicos de las lesiones de psoriasis. El rascado
continuado de las mismas da lugar a una abundante descamación fina, no adherida, hasta llegar a la última capa, que se desprende de
forma conjunta, como una oblea, lo que se conoce como el el signo de bujía. Entonces se observan múltiples puntos hemorrágicos, lo que
traduce la rotura de los capilares dilatados de las papilas dérmicas. Este signo se conoce como rocío hemorrágico de Auspitz. Otro de
los hechos característicos de la psoriasis es el fenómeno de Koebner, que consiste en la aparición de lesiones lineales de psoriasis
después de un traumatismo.
FORMAS CLÍNICAS
Se definen 2 formas clínicas características. Una compuesta por pápulas, que conocemos como psoriasis en gotas, y otra en la que
predominan las placas y denominamos psoriasis vulgar. Cuando las placas afectan más del 90% del tegumento hablamos de
eritrodermia psoriásica. Una tercera forma clínica bien diferenciada de las anteriores es la psoriasis pustulosa.
1) Psoriasis en gotas (ʺpsoriasis eruptivoʺ)
Suele presentarse como una erupción de pápulas eritematosas, de 2 a 5 mm de diámetro, que se dispersan por todo el tegumento. En
ocasiones no es más de una veintena de lesiones pero por lo general aparecen centenares en pocos días, afectando por igual el tronco y
las extremidades. No es raro que se desarrollen lesiones en el cuero cabelludo pero la afectación de las uñas y los pliegues es menor que
en la psoriasis en placas. Lo mismo podemos decir de la descamación, aunque se hace más evidente al rascado.
La psoriasis en gotas es la forma de presentación de la psoriasis juvenil y con frecuencia se precede de una amigdalitis o de una
toxicodermia. En esta forma clínica es muy característico observar el fenómeno de Koebner.
Suele tener buen pronóstico ya que por lo general responde bien al tratamiento tópico e incluso puede remitir espontáneamente en unos
2‐3 meses. No es raro que los pacientes con psoriasis en gotas se mantengan blanqueados o con pequeños brotes de lesiones aisladas
durante largos períodos de tiempo. Se calcula que dos tercios de estos pacientes desarrollan con los años una psoriasis en placas.
Psoriasis guttata que Psoriasis guttata en
Psoriasis guttata Psoriasis guttata Psoriasis guttata
simula un liquen plano paciente HIV+
2) Psoriasis en placas pequeñas y grandes (ʺpsoriasis vulgarʺ)
Las placas pueden ser pequeñas, de menos de 3 cm, o grandes. El color es rojo vivo, son circulares y están bien delimitadas de la piel
vecina. y la descamación blanco‐nacarada es abundante y se desprende con facilidad al rascado. El signo de bujía y el rocío hemorrágico
se ponen fácilmente de manifiesto. Predomina en codos, rodillas, cuero cabelludo (especialmente la región retroauricular), región
lumbosacra y ombligo.
Es la forma clínica más frecuente de psoriasis y por lo general sigue un curso crónico. Las lesiones en placas se mantienen estables por
períodos prolongados de tiempo, con pequeñas exacerbaciones en las que aumenta la extensión de las placas o aparecen brotes de
pápulas y placas nuevas. Es difícil de blanquear y, si se consigue, suele precisar tratamiento de mantenimiento ya que recidiva con
facilidad.
Con frecuencia se asocia a psoriasis de los grandes pliegues, en especial del pliegue interglúteo, conocida como psoriasis invertida y de
las uñas, aunque el fenómenos de Köbner no es tan común como en la psoriasis en gotas.
Psoriasis en placas.
Psoriasis en placas. Psoriasis en placas. Psoriasis en placas.
Psoriasis en placas. Detalle Región lumbosacra y
Lesiones en codos Lesiones en tronco Lesiones en tronco
nalgas
3) Eritrodermia
Una complicación poco frecuente es la eritrodermia psoriásica. Se denomina así cuando el paciente tiene una afectación de más del 90%
del tegumento. En esta forma clínica predomina el Eritema pero la descamación es escasa. Puede aparecer bruscamente o progresar de
una psoriasis en placas inestable. El cuadro es grave ya que existe compromiso de la función barrera cutánea, con pérdida importante
de proteínas a través de la piel. Puede desencadenar insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía de base por lo que no está
exenta de mortalidad.
Psoriasis eritrodérmico Psoriasis eritrodérmico Psoriasis eritrodérmico Psoriasis eritrodérmico
4) Formas pustulosas
Finalmente comentar que algunos enfermos desarrollan lesiones pustulosas, ya sea de forma localizada (acrodermatitis continua de
Hallopeau, pustulosis palmoplantar de Barber) o bien generalizada (psoriasis pustulosa anular, psoriasis pustulosa generalizada de von
Zumbush). Estas formas pustulosas se asocian con frecuencia a diversos tipos de artritis y forman parte del síndrome SAPHO.
La acropustulosis de Hallopeau afecta el tercio distal de los dedos y se caracteriza por lesiones pustulosas de 1‐2 mm sobre una placa
eritematosa uniforme, de color rojo intenso. Cuando afecta el lecho ungueal suele producir desprendimiento de la uña. No es raro que
se asocie a artritis de la interfalángica subyacente.
La psoriasis pustulosa palmoplantar de Barber afecta toda la superficie de palmas y plantas o bien la región tenar e hipotenar. Las
pústulas pueden aparecer sobre piel normal o más frecuentemente sobre piel eritematosa y descamativa.
La psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbush) es un cuadro grave caracterizado por episodios recurrentes de fiebre elevada y
extensos brotes sucesivos de pústulas estériles, de aparición brusca, que afectan el tronco, las extremidades, las uñas, las palmas y las
plantas, sobre piel intensamente eritematosa, al principio formando placas que posteriormente confluyen. Puede desencadenarse por
sustancias irritantes locales, embarazo o anovulatorios, litio, infecciones y sobre todo en las fases de supresión del tratamiento con
corticoides sistémicos. Con frecuencia se asocia a artritis psoriásica. Se acompaña de debiliad muscular, pérdida de peso, leucocitosis,
hipocalcemia y aumento de VSG. La mortalidad es elevada y puede producirse por fallo cardíaco y por infecciones intercurrentes.
La psoriasis pustulosa anular es una forma generalizada de psoriasis pustulosa aunque no tiene la gravedad de la enfermedad de von
Zumbush. Se manifiesta como placas eritematosas superficiales, que suelen aparecer sobre los grandes pliegues y presentan un borde
activo de crecimiento salpicado por centenares de pústulas. También pueden aparecer pústulas alrededor de una placa de psoriasis
vulgar, dando lugar a figuras anulares. Es más frecuente en niños y por lo general tiene mejor pronóstico que la psoriasis pustulosa del
adulto.
Psoriasis pustuloso
Acrodermatitis
Pustulosis palmoplantar Pustulosis palmoplantar Psoriasis pustuloso anular generalizado (von
Hallopeau
Zumbush)
LOCALIZACIONES ESPECIALES
1) Psoriasis de los pliegues (psoriasis invertida)
Las placas tienen un color rojo intenso característico, son uniformes, están bien delimitadas y, debido a la humedad de la zona, no
presentan apenas descamación.
Las placas de psoriasis del cuero cabelludo suelen presentar una descamación nacarada muy abundante que forma una gruesa capa
hiperqueratósica y esconde el eritema subyacente. Predominan en la región occipital, no es raro que se asocien a psoriasis del pliegue
retroauricular. Cuando sobrepasa el borde del pelo asienta sobre una placa eritematosa de color rojo intenso como en el resto de la piel.
3) Psoriasis de las uñas
Cerca de la mitad de los pacientes con psoriasis en placas y un porcentaje menor de los que tienen psoriasis en gotas presentan
alteraciones ungueales. Lo más característico es la presencia en varias uñas de un piqueteado grueso (“pitting”). También es común una
decoloración blanquecina del borde libre de la uña (leuconiquia) que se extiende proximalmente formando una placa eritematosa “en
mancha de aceite”. Más raramente se presenta una hiperqueratosis subungueal que puede afectar únicamente el tercio distal de las uñas
afectadas o bien llegar a producir una distrofia total de las mismas. En las pustulosis puede producirse una pérdida completa de la uña.
4) Psoriasis palmoplantar
EVOLUCIÓN. PRONÓSTICO
El curso de la psoriasis es muy variable y es impredecible para un determinado enfermo. Muchos pacientes tienen pequeñas pápulas de
pocos mm o una pequeña placa interglútea que puede llegar a pasar desapercibida. Un pequeño porcentaje de pacientes, menos del
10%, tienen placas muy grandes, que llegan a cubrir más de la mitad de la superficie de la piel. Los primeros pueden mantenerse
estables durante años y su afección es descubierta en una exploración de rutina. En estos casos no es raro que se produzcan largos
períodos de blanqueamiento. Los segundos suelen tener un curso más crónico, con exacerbaciones y remisiones de la enfermedad
salpicando el curso de la misma. Se calcula que cerca del 40% de los pacientes con psoriasis tienen períodos de remisión prolongados,
de más de 1 año, mientras que el 60% restante tienen lesiones de forma prácticamente continuada. La mitad de éstos tienen tendencia al
empeoramiento a lo largo de la vida. Sólo un 10% tienen una remisión completa y permanente. Parece que existen algunos factores
pronósticos. P.e. si el inicio de la enfermedad es precoz, en la infancia, las lesiones suelen ser más extensas y persistentes y responden
peor a los tratamientos; si el paciente desarrolla en algún momento placas extensas de psoriasis y aún más si desarrolla una
eritrodermia, el pronóstico es peor, lo mismo podemos decir de las formas pustulosas y de los casos familiares.
ARTRITIS PSORIÁSICA
La psoriasis se asocia en un 5% se a una artritis seronegativa, de intensidad variable, que en ocasiones resulta incapacitante. Se han
descrito diversas formas clínicas. Una forma oligoarticular asimétrica, otra que afecta predominantemente las pequeñas articulaciones
de las manos y las muñecas, dando lugar a deformidades, similar a la artritis reumatoide, una que afecta casi de forma exclusiva a las
articulaciones interfalángicas distales, que suele asociarse a onicopatía o a acropustulosis, una que causa espondilitis, similar al resto de
artritis axiales (espondilitis anquilopoyética, espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal), que además es HLA‐B27+ y
una forma generalizada que puede se aguda e incapacitante y si no es tratada de forma agresiva puede dar lugar a una anquilosis
generalizada.
Artropatía psoriásica Artropatía psoriásica
DIAGNóSTICO DIFERENCIAL
Psoriasis en placas
En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de psoriasis en placas típico (lesiones eritematodescamativas con descamación blanco‐
nacarada, localizadas en codos y rodillas) es evidente. Su evolución crónica también es muy característica. El diagnóstico diferencial se
plantea en caso de lesiones únicas o escasa. En este caso se debe diferenciar de la neurodermitis, que suele localizarse en la región
pretibial, los codos o la región occipital. Suele tener una evolución prolongada, los bordes más imprecisos, mide varios cm y presenta
liquenificación por rascado secundario a un prurito paroxístico. Si el paciente presenta una placa que va creciendo a lo largo de los días,
alcanza 2 o 3 cm en un mes, va curando por el centro mientras presenta un borde nítido de avance, probablemente estemos delante de
una tiña. En este caso preguntaremos por el antecedente epidemiológico de contacto con animales y confirmaremos el diagnóstico
mediante el test del KOH y el cultivo en medio Sabouraud. Las lesiones de la cara y del centro del tórax son difíciles de diferenciar de
una dermatitis seborreica, aunque en este caso no habrán lesiones en otras localizaciones (codos, rodillas, pliegues, uñas) y la
descamación será amarillenta y no tan nacarada. En las extremidades, las lesiones de psoriasis también pueden confundirse con el
eczema numular, de curso igualmente crónico, por lo general más pruriginoso y exudativo, sin afectación de pliegues ni de uñas. Otras
dermatosis más raras como la pitiriasis rubra pilar, la parapsoriasis en placas y la micosis fungoide también deben tenerse en cuenta en
el diagnóstico diferencial de la psoriasis en placas.
Psoriasis en gotas
Se debe diferenciar de la pitiriasis rosada, el liquen plano y el secundarismo luético. La pitiriasis rosada se presenta como una erupción
de pocos días de evolución en la que las pápulas tienen un color rosado característico, son ovaladas, presentan un collarete descamativo
central y se limitan al tronco y la raiz de las extremidades. Suele haber una lesión de mayor tamaño conocida como medallón heráldico
que aparece una semana antes del resto de la erupción. Se trata de una dermatosis de probable etiología vírica que se autorresuelve en
unas 6 semanas. En el liquen plano las pápulas son pequeñas, tienen un color más violáceo, se distribuyen por el tronco y las
extremidades, con predilección por las muñecas y los tobillos, presentan descamación escasa y suelen producir intenso prurito. Con
frecuencia la erupción se asocia a reticulado blanquecino en el interior de la boca. En el liquen plano podemos encontrar igualmente el
fenómeno de Köbner, consistente en la reproducción de la dermatosis en las zonas sometidas a traumatismos. Las pápulas de la sífilis
secundaria tienen una tonalidad cobriza característica, se distribuyen también por toda la piel y es típico que afecten palmas y plantas,
donde son dolorosas a la presión, y la mucosa oral y genital, donde producen pápulas erosionadas. Los pacientes con lues aquejan
además febrícula y malestar general, y en la exploración se encuentran adenomegalias y hepatoesplenomegalia. En caso de sospecha,
debemos confirmarla mediante una serología. También nos debemos platnear el diagnóstico diferencial con una dermatosis menos
frecuente, la pitiriasis liquenoide crónica
Pitiriasis rosada. Placa
Secundarismo luético.
liquen plano heraldo en la parte inferior liquen plano oral Secundarismo luético
Paciente HIV+. Roseola
de la imagen
Eritrodermia
Además de la psoriasis, las causas de eritrodermia son la dermatitis atópica, el síndrome de Sezary y la micosis fungoide eritrodérmica,
las toxicodermias, el eccema de contacto generalizado, la pitiriasis rubra pilar y la eritrodermia por fármacos, aunque más del 50% de
los casos son idiopáticos. La dermatitis atópica es más frecuente en niños, las lesiones son exudativas y el prurito intenso. En la
dermatitis alérgica de contacto generalizada suele haber el antecedente de contacto con el alérgeno y una historia de eczema localizado
inicialmente en zonas expuestas. Las lesiones también son más exudativas que las de la psoriasis. El síndrome de Sezary y la micosis
fungoide eritrodérmica son dos formas clínicas de linfoma cutáneo de células T. El primero suele darse en pacientes de edad avanzada y
se asocia a adenopatías y células de Sézary en sangre periférica. La micosis fungoide generalizada suele producirse después de muchos
años de evolución en pacientes previamente diagnosticados. En ambos casos el prurito es la regla. Por otra parte, ante toda eritrodermia
debe preguntarse por la ingesta de fármacos.
Micosis fungoide. Fases avanzadas. Dermatitis atopica. Eritrodermia. Fase del
Síndrome Sezary
Eritrodermia lactante
Psoriasis invertido (de los pliegues)
En los grandes pliegues, debido a la oclusión, humedad y roce, las lesiones son apenas descamativas. Además de la psoriasis invertida,
las otras dermatosis que producen placas placas eritematosas en los pliegues son la tiña inguinal, la candidiasis de los pliegues, la
neurodermitis, el eritrasma y, más raramente, la enfermedad de Hailey‐Hailey. Si se trata de un paciente joven, deportista, con una
placa asimétrica en la ingle que se extiende hacia la cara interna de los muslos, curando por la parte central y con un borde claro,
probablemente estaremos ante una tiña inguinal. Suele provenir de una tiña pedis. El dermatofito es transportado por la ropa interior o
de baño. Si es un paciente obeso o mayor, o es diabético, o está encamado bajo tratamiento con antibióticos de amplio espectro,
probablemente sea una candidosis. Las placas tienen un color rojo vivo. El borde tiene forma de collarete descamativo, crece en pocos
días y suele haber lesiones satélites papulopustulosas, por fuera del mismo. La candidosis es también muy frecuente en el pliegue
submamario de mujeres con mamas grandes y en el área del pañal tanto de lactantes como de adultos con incontinencia urinaria. En
ambos casos podemos confirmar el diagnóstico mediante el test del KOH o el cultivo en Sabouraud. Si se trata de una placa asimétrica
perianal o inguinal, no muy bien delimitada, liquenificada (engrosada, de superficie brillante, con las líneas de la piel muy marcadas y
con excoriaciones) por el rascado crónico consecuencia de un prurito paroxístico asociado al estrés, probablemente estaremos ante una
neurodermitis. En los grandes pliegues inguinales y axilares también se localiza el eritrasma, una infección cutánea superficial por
corinebacterias, de color amarronado, uniforme, de bordes bien delimitados, poco perceptible y asintomática, que por lo general es
detectada cuando se explora al paciente por algún otro motivo. La enfermedad de Hailey‐Hayley suele ser hereditaria, se manifiesta por
lo general durante los meses calurosos del verano y se presenta como placas eritematosas, simétricas, en las axilas y las ingles y
ocasionalmente en los lados del cuello, fisuradas, exudativas, con pequeñas ampollas en ocasiones, que deprenden un malolor
característico.
Enfermedad de Hailey‐
tiña cruris Candidiasis submamaria Neurodermitis inguinal Eritrasma Hailey (Pénfigo benigno
familiar) inguinal
Psoriasis del cuero cabelludo
En su localización del cuero cabelludo la psoriasis debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, la falsa tiña amiantácea, la tiña capitis
tonsurante y la neurodermitis. La dermatitis seborreica es extremadamente común y en forma de “caspa” afecta a más del 30% de la
población en algún momento de la vida. Se ve en pacientes de piel grasa, empeora con el estrés y se presenta como una descamación
fina, amarillenta y untuosa sobre piel normal o sobre placas superficiales y rosadas que se distribuyen por el cuero cabelludo y el brode
del pelo. Con frecuencia se asocia a dermatitis seborreica de la cara. La falsa tiña amiantácea se manifiesta como placas descamativas
gruesas sobre piel normal. La descamación tiene un aspecto micáceo, se adhiere a la base del pelo y se levanta con él. En ocasiones el
pelo de la placa cae en forma de mechones dejando una alopecia irregular. Suele ser una manifestación de un brote intenso de
dermatitis seborreica pero en algunas ocasiones se asocia a psoriasis. La tiña tonsurante se manifiesta como una placa descamativa que
va produciendo alopecia y crece en pocos días o semanas. El pelo se ve como cortado a pocos mm de la superficie de la piel, pueden
haber lesiones de tiña en otras localizaciones u otros familiares con tiña y con frecuencia recogemos en el interrogatorio el antecedentes
de contacto con animales. En caso de duda, el KOH y el cultivo en medio de Sabouraud permitirán confirmar el diagnóstico. En la
neurodermitis encontraremos una placa eritematosa gruesa, liquenificada, con excoriaciones y abundante descamación psoriasiforme en
la región de la nuca y un prurito intenso de tipo paroxístico. Suele verse en mujeres en épocas de estrés y no encontraremos lesiones de
psoriasis en las localizaciones típicas.
Dermatitis seborreica. Placa
Tiña capitis tonsurante Neurodermitis de la nuca eritematoescamosa en el borde Falsa tiña amiantácea
del pelo
Psoriasis palmoplantar
Además de la psoriasis, las causas comunes de descamación en las manos son la dermatitis del ama de casa, la dermatitis alérgica de
contacto crónica, la tiña seca de las manos (en los pies el pie de atleta y la “tiña en mocasín”), la fase seca de la dishidrosis y, en los
niños, la dermatitis palmoplantar juvenil. La causa más frecuente de “manos secas” es la dermatitis irritativa de contacto o “dermatitis
del ama de casa”. Suelen consultar mujeres de edad media, que han tenido recientemente un hijo o realizan trabajos domésticos, aunque
también se ve en varones que tocan con frecuencia jabones o líquidos irritantes como los mecánicos. El contacto repetido con la
humedad y sustancias ácidas o alcalinas no muy potentes produce la disolución de la capa córnea y lentamente van apareciendo
eritema, sequedad de la piel, pronunciación de las lineas normales y las arrugas, descamación y fisuras. Se inicia en la punta de los
dedos, más adelante se extiende a la cara palmar de los mismos y finalmente a toda la palma. Sospecharemos una tiña seca de las manos
cuando las lesiones tengan un borde bien definido, se extiendan periféricamente y la afectación sea asimétrica, predominantemente de
una mano. En caso de duda deberemos realizar un examen de las escamas con KOH y un cultivo en Sabouraud. La implantación de
dermatofitos en los pies es un cuadro extremadamente común entre los deportistas (se conoce como “pie de atleta”) aunque hoy en día
está extendido entre gran parte de la población ya que se contrae en duchas, piscinas y gimnasios. Existe una forma clínica caracterizada
por descamación y fisuras en el cuarto espacio interdigital, que se va extendiendo lenta y progresivamente a lo largo de los meses hacia
el resto de espacios interdigitales, la parte distal de las plantas de los pies y finalmente toda su superficie (tiña “en mocasín”). Esta
forma clínica pasa fácilmente desapercibida y se confunde con sequedad de la piel. Si observamos con detenimiento veremos un borde
descamativo tenue en los lados de los pies, fisuración y maceración en los últimos espacios interdigitales y, con frecuencia,
onicomicosis. La fase seca de la dishidrosis, también denominada queratolisis en áreas, es casi indistinguible de una dermatitis irritativa
de contacto, aunque con frecuencia el paciente explica el antecedente de una erupción vesiculosa previa y en algunas áreas podemos
objetivar la existencia de pequeños collaretes descamativos que corresponden a las vesículas rotas. Existe una dermatitis común en los
niños, que se confunde con frecuencia con la tiña pedis, que se manifiesta en forma de eritema, descamación y fisuras en las puntas de
los dedos, sin afectar apenas los espacios interdigitales, y se conoce como dermatitis palmoplantar juvenil. Se considera que pertenece al
espectro de la dermatitis atópica y suele ser más manifiesta en los primeros dedos de los pies. La dermatitis alérgica de contacto crónica
suele presentar, además del eritema, descamación y pequeñas costras, algunas zonas con discreta exudación. Causa intenso prurito y el
interrogatorio pondrá de manifiesto que mejora cuando el paciente elude el contacto con el alérgeno, la mayoría de las veces
profesional. Se confirma mediante los tests epicutáneos.
La afectación ungueal en forma de pitting se ve en la psoriasis y en la alopecia areata. La leuconiquia causada por onicolisis puede verse
asimismo en las fotoonicolisis de causa medicamentosa como la producida por tetraciclinas. Si además se observa hiperqueratosis
subungueal hemos de pensar en onicomicosis, aunque en éstas el número de uñas afectadas suele escaso y no existe pitting. Tampoco
detectaremos lesiones de psoriasis en otras localizaciones. Las onicodistrofias traumáticas tampoco observaremos el pitting.
Distrofia ungueal asociada a alopecia
Fotoonicolisis por tetraciclinas Onicomicosis
areata. ʺPittingʺ
TRATAMIENTO
Todavía no se dispone de un tratamiento curativo para la psoriasis aunque cada vez disponemos de un arsenal terapéutico más amplio
para conseguir su control y blanqueamiento. Como medidas generales recomendamos explicar desde un punto de vista positivo la
naturaleza crónica del proceso, aplicar diariamente hidratantes, para mejorar la elasticidad de las placas, y tomar el sol en la playa. En
las placas gruesas se pueden emplear queratolíticos como el ácido salicílico. Por otra parte debemos individualizar el tratamiento,
alternándolo con períodos de descanso, empezar por cosas sencillas y evitar realizar tratamientos desproporcionados. También
deberíamos evitar el abuso de los corticoides tópicos, ya que pueden causar taquifilaxia y efecto rebote en la psoriasis, y el uso de
corticoides sistémicos.
Como medidas preventivas de los brotes se recomienda el tratamiento precoz de las infecciones (en especial las amigdalitis), evitar los
traumatismos, incluyendo el rascado, para que no se produzca el fenómeno de Köbner, y el estrés y evitar la ingesta de determinados
medicamentos como el litio, los ‐bloqueantes, los antipalúdicos, los AINEs y los corticoides sistémicos.
Para decidir mejor el tratamiento es conveniente clasificar la psoriasis según su gravedad en leve, cuando se afecta menos del 5% de la
superficie corporal, moderada, entre el 5 y el 25% y extensa, cuando la superficie afectada es aún mayor.
Para el tratamiento de la psoriasis leve deberían utilizarse únicamente tratamientos tópicos. Disponemos de los corticoides, que deben
tener una potencia media o alta si queremos conseguir el blanqueamiento (tabla). Una vez conseguido el control de la enfermedad
reduciremos la potencia de los mismos y su frecuencia de aplicación, de forma progresiva, para reducir el efecto rebote de la psoriasis.
Otro fármaco que se está empleando cada vez con mayor frecuencia son los derivados de la vitamina D, calcipotriol y tacalcitol. Se
aplican 1 o 2 veces al día sobre las placas hasta conseguir su remisión. Su potencia antipsosirásica no es muy alta por lo que con
frecuencia se asocian a otros productos. Con el fin de reducir el riesgo de hipercalcemia, no deben sobrepasarse los 100 gr/semana de
calcipotriol o los 30 gr/semana de tacalcitol y no debe recomendarse en pacientes con insuficiencia renal. Los otros dos fármacos clásicos
para el tratamiento de la psoriasis son los alquitrantes y el ditranol o antralina. Ambos son muy efectivos pero son poco aceptados por
los pacientes. El alquitran mancha y huele y es fototóxico, por lo que no debe emplearse durante las 24 horas que preceden a un baño de
sol, mientras que el ditranol mancha y es bastante irritante si no se aplica cuidadosamente.
Con frecuencia se aplican tratamientos rotatorios o secuenciales y combinaciones (corticoides por la mañana y alquitranes por la noche,
calcipotriol mañana y mediodía y alquitranes noche, etc.).
Para la psoriasis moderada y grave se utilizan tratamientos más potentes como la fototerapia UVB, la fotoquimioterapia (PUVA), o los
tratamientos sistémicos. Por vía oral se utiliza el acitretino, un derivado de la vitamina A, a una dosis inicial de 25‐50 mg/d, el
metotrexate, a dosis 7.5‐15 mg/semana, y la ciclosporina A, a dosis de 2.5‐5 mg/kg/d. Éstos fármacos sólo deben utilizarse por médicos
expertos en el manejo de los mismos, ya que pueden causar efectos secundarios graves. También se usan combinaciones y tratamientos
secuenciales con el fin de reducir las dosis y toxicidades acumuladas de los mismos.
Recientemente se están utilizando de forma experimental tratamientos inmunológicos más específicos, los denominados “biológicos”,
sintetizados mediante biotecnología. De momento se han aceptado para su uso el alefacept, una proteina de fusión Ig‐LFA‐3 que
interfiere con la interacción CD2:LFA‐3, y el efalizumab, un anticuerpo anti‐LFA‐1 que interfiere con la interacción LFA‐1:ICAM‐1, el
infliximab, un anticuerpo quimérico anti‐TNF‐α, formado por proteínas humanas que contienen una pequeña secuencia de aminoácidos
murinos, y el etanercept, un receptor soluble de TNF‐α que se une al mismo y lo neutraliza. Los principales inconvenientes de los
mismos son su elevado precio, que se trata de fármacos inyectables y que se desconoce su efecto a largo plazo sobre la inmunidad y por
tanto sobre las infecciones o el desarrollo de neoplasias, en especial linfomas.
También se están ensayando fármacos contra el IFN‐γ y la subuniad p40 que comparten la IL‐12 y la IL‐23.
Tema 13. Otras enfermedades eritematoescamosas comunes: dermatitis
seborreica, liquen plano y pitiriasis rosada de Gibert
DERMATITIS SEBORREICA
La dermatitis seborreica (DS) es una dermatosis frecuente que cursa con lesiones eritematoescamosas, generalmente
recurrente, que se observa principalmente en los lactantes dentro del primer año de vida y en adultos jóvenes entre la
tercera y cuarta década.
Etiopatogenia
Es multifactorial. Intervienen el aumento de la secreción sebácea, que se produce en algunas localizaciones precisas y se
corresponde con la distribución de la DS en el adulto, y explicaría asimismo la aparición de DS en ciertos trastornos
neurológicos como el parkinsonismo que cursan con aumento de la secreción sebácea. Otros estudios han demostrado
también cambios en la composición de la secreción sebácea de los pacientes con DS con una composición lipídica rica en
colesterol y triglicéridos y disminuida en escualeno y ácidos grasos libres. Otro factor patogénico importante es la
colonización de la piel por el Pitirosporum ovale, hongo lipofílico que coloniza las zonas con mayor secreción sebácea y
ejercería un efecto inflamatorio cutáneo mediante la activación de la vía alternativa del complemento. Este rol del
Pitirosporum ovale explicaría que los pacientes infectados por el VIH a menudo presenten DS extensa y la mejoría de la
misma cuando están sometidos a tratamientos antifúngicos sistémicos. Otros factores importantes en la etiopatogenia
de la DS del adulto son los factores ambientales y emocionales. Son frecuentes los brotes de DS en épocas de ansiedad y
estrés y son bien conocidas las mejorías en época estival con la exposición solar y la vida al aire libre y los
empeoramientos en los meses de otoño‐invierno y actividad laboral en lugares con baja humedad ambiental.
Clínica
Dermatitis seborreica del adulto
Suele aparecer en la tercera y cuarta década de la vida y se caracteriza por empeoramientos invernales y con el estrés y
mejorías estivales.
Se manifiesta por pápulas y placas eritematosas, descamativas, localizadas en las zonas más seborreicas del cuerpo. Se
afecta predominantemente la región centrofacial: frente, zona interciliar y cejas, párpados, pliegues nasales, mentón y
pliegues retroauriculares. En el tronco las lesiones se distribuyen por la zona preesternal y el espacio interescapular de
la espalda. En raras ocasiones se afecta el ombligo, el pubis o el surco interglúteo, donde a menudo se observa una
lesión húmeda con fisuración longitudinal. En estas localizaciones la DS es muy difícil de diferenciar de la psoriasis
invertida.
En el cuero cabelludo puede existir una afectación difusa con escamas amarillentas, de tacto grasiento, sobre placas de
color rosado, que pueden llegar a cubrir una gran extensión. Más raramente puede verse una afectación parcheada con
escamas grisáceas, muy adherentes y pegajosas que se acumulan en espesores de varios milímetros, lo que se conoce
como falsa tiña amiantácea. Al levantar con cuidado las escamas con unas pinzas observamos que las escamas quedan
adheridas a la base del pelo y además que la piel del cuero cabelludo presenta muy poco o nulo eritema, hecho de gran
importancia en el diagnóstico diferencial con la psoriasis del cuero cabelludo, donde sí hay un marcado eritema. El
prurito suele ser moderado y más acentuado en la afectación del cuero cabelludo que en la de cara y tronco.
Dermatitis
seborreica. Placa
Dermatitis seborreica. Dermatitis seborreica.
Dermatitis seborreica de eritematoescamosa
Dermatitis seborreica Placa eritematoescamosa Seborrea y descamación
moderada intensidad de bordes
en el borde del pelo en cuero cabelludo
geográficos en
centro de espalda
Dermatitis seborreica infantil
Las lesiones cutáneas suelen aparecer a las pocas semanas del nacimiento y casi siempre dentro de los primeros 6 meses
de vida. Se suelen iniciar en el cuero cabelludo (costra láctea) o en la zona del pañal como extensas placas eritematosas,
asalmonadas, bien delimitadas, con escamas blanco amarillentas y de tacto grasiento , sobre todo en el cuero cabelludo.
Es asimismo frecuente la afectación de los pliegues retroauriculares, del cuello, axilares e inguinales. En algunos casos,
por confluencia de las placas por todo el tronco, puede llegarse a generalizar y adopta un aspecto casi eritrodérmico.
El estado general está conservado, y el niño se mantiene tranquilo pese a la aparatosidad de algunos casos, con poco o
nulo prurito y ausencia de lesiones de rascado.
En la DS de la zona del pañal es frecuente la sobreinfección por Candida albicans, lo que se pone en evidencia por la
aparición de pápulas y pústulas “satélites” por fuera de los bordes de las placas hasta entonces bien delimitados y
aparición de picor y tendencia al rascado. Con menor frecuencia se observa sobreinfección bacteriana generalmente por
Estafilococo aureus a menudo en pliegues retroauriculares con aparición de costras amarillas melicéricas.
La enfermedad de Leiner es un trastorno muy poco frecuente de los lactantes que cursa con una dermatitis seborreica
generalizada, con aspecto eritrodérmico, mal estado general, fiebre, diarreas, desnutrición y múltiples procesos
infecciosos que confieren un pronóstico vital grave. En algunos casos familiares de enfermedad de Leiner se ha
detectado una anomalía funcional del factor C5 del complemento que condiciona una disminución de la fagocitosis
sérica con tendencia a sepsis recidivantes.
Dermatitis seborreica del lactante. Costra láctea Dermatitis seborreica del lactante. Afectación de grandes pliegues
Diagnóstico diferencial
La DS infantil se diferencia de la dermatitis atópica por el inicio más precoz de las lesiones, generalmente en los
primeros 2 ‐3 meses de vida, la afectación más importante del cuero cabelludo, con escamas adherentes, y de los
pliegues del cuello, retroauriculares, axilares e inguinales, el poco o nulo prurito, con ausencia de costras y
excoriaciones por rascado, y la ausencia de antecedentes familiares de atopia: eczema, asma bronquial y rinocojuntivitis
alérgica. No siempre esta diferenciación es posible ya que pueden coexistir los dos procesos o un paciente que ha
presentado DS infantil al cabo de unos meses o años desarrollar una dermatitis atópica.
La DS del lactante en la zona genital, debe diferenciarse con la dermatitis del pañal. En ésta la afectación cutánea suele
darse en los sitios de máximo contacto del pañal con la piel como parte anterior e interna de los muslos, pubis, pene,
escroto, vulva y nalgas quedando preservadas las zonas más internas de los pliegues a diferencia de la DS. En la
candidiasis del pañal también se produce afectación del fondo del pliegue inguinal e interglúteo pero el eritema es más
intenso y se observan lesiones papulopustulosas satélites, por fuera de la placa.
Tanto en el niño como en el adulto, en diversas localizaciones, la DS debe diferenciarse de la psoriasis. En ésta las
lesiones presentan un color más eritematoso y las placas tienen escamas más blanquecinas y secas. En la psoriasis suele
haber afectación de las extremidades y de las uñas y puede verse el fenómeno isomorfo de Kobner (reproducción de las
lesiones, siguiendo por lo general un trayecto lineal, en una zona que ha sufrido un traumatismo).
En el cuero cabelludo las lesiones de DS se diferencian de la psoriasis porque las escamas son amarillentas y de tacto
grasiento, no blanquecinas y secas, y porque el eritema es rosado en lugar de rojo intenso. En la falsa tiña amiantácea las
escamas son gruesas, grisáceas y adherentes pero no existe eritema en la base de las lesiones al levantar las escamas. En
las tiñas del cuero cabelludo no inflamatorias, hay placas alopécicas bien definidas, que no se ven en la DS, con un pelo
fácilmente arrancable, escamas finas, pequeñas y grises. A veces puede ser imprescindible el examen directo al
microscopio de pelos y escamas con KOH o el cultivo micológico.
Las lesiones centrofaciales de la DS del adulto pueden plantear dudas con las lesiones de Lupus Eritematoso cutáneo
agudo que acompañan a un lupus sistémico. Sin embargo, la mejoría de la DS con el sol y la ausencia de síntomas
sistémicos y de alteraciones analíticas nos ayudarán al correcto diagnóstico.
Tratamiento
En la DS del adulto son útiles, en los periodos de agudización, las cremas de hidrocortisona al 1% y de cetoconazol al
2%, aplicadas alternativamente durante unos días. En las formas adultas, muchas veces acompañadas de hiperseborrea,
es imprescindible el enjabonado diario con jabones y champús con piroctona o ciclopirox olamina y la aplicación tanto
en la cara como en el cuero cabelludo de cremas y lociones de mantenimineto con los mismos componentes unos días a
la semana. En casos rebeldes de DS centrofacial, molesta socialmente y que precisa corticoterapia tópica muy frecuente
con el riesgo de la atrofia cutánea subsiguiente, es útil la aplicación del pimecrolimus al 1% en crema. En los casos de
afectación importante del cuero cabelludo con placas grandes de escamas adherentes deberemos recurrir a la aplicación
diaria de lociones y cremas con derivados del alquitrán por la noche así como lociones de corticoides durante 1‐ 2 sem.
En la DS infantil en los periodos agudos se utilizarán las mismas cremas de hidrocortisona y ketoconazol durante 4‐5
días. Son útiles los enjabonados 1‐2 días a la semana con champús de piroctona olamina o cetoconazol y el resto de los
días con jabones suaves. La costra láctea del cuero cabelludo con escamas muy adherentes, puede precisar, para su
desprendimiento, la aplicación previa al lavado de aceites, vaselina o lociones de urea. En la zona del pañal puede
existir sobreinfección candidiásica, con pápulopústulas satélites separadas de las placas de DS, que controlaremos con la
crema de cetoconazol y, si hay mucha maceración y humedad, lo solucionaremos con pincelaciones de eosina al 2% en
solución acuosa durante 3‐4 días.
LIQUEN PLANO
El liquen plano (LP) es una dermatosis inflamatoria frecuente que puede afectar la piel, las mucosas, las uñas y el pelo.
Suele manifestarse en adultos entre los 30 y 60 años, afecta por un igual a ambos sexos y es muy poco frecuente en la
infancia. Suele tener un curso clínico oscilante con curación de lesiones y aparición de nuevas a lo largo 1‐2 años.
Etiopatogenia
La causa del LP es desconocida aunque probablemente se debe a interacciones entre factores tanto endógenos‐genéticos
como exógenos‐ambientales. En algunos casos se constata el estrés psicológico como factor desencadenante,
apareciendo el LP tras un trauma psíquico severo (muerte de un familiar, accidentes). Otras veces podrían ser factores
exógenos como fármacos o infecciones, los desencadenantes del cuadro. Estos factores provocarían una respuesta
inmunológica a través de la inmunidad mediada por células en la que tendrían un papel determinante los linfocitos T
que son predominantes en el estudio histológico de las lesiones.
Clínica
La lesión elemental es una pápula de bordes poligonales y color eritematoso o violáceo, de superficie lisa, a través de la
cual se puede observar, sobre todo al humedecer la pápula con agua, una fina red blanquecina que se conoce como
estrías de Wickham, prácticamente patognomónicas del LP.
La distribución de las lesiones en el LP suele ser simétrica y bilateral. Muchas veces se inician en las extremidades. Es
muy frecuente que comience en las áreas flexoras de muñecas y antebrazos, con posterior progresión al tronco, muslos y
tobillos. La afectación de la cara es excepcional. El prurito suele ser importante y puede haber lesiones de rascado que a
veces provocan distribución lineal de las pápulas del LP (fenómeno de Kobner).
En ocasiones, las pápulas del LP adoptan una morfología anular y entonces lo denominamos LP anular, que se ve más
frecuentemente en la zona genital. Otras veces las lesiones se agrupan en placas gruesas de aspecto verrucoso, es el
denominado LP hipertrófico por lo general localizado en región pretibial y tobillos. El LP ampolloso es una variante rara
de liquen plano en la que surgen vesículas y ampollas encima de las lesiones de LP y raramente sobre la piel de aspecto
normal siendo asimismo más frecuente en las extremidades. El LP erosivo cutáneo es otra variante rara que se manifiesta
con lesiones erosionadas y ulceraciones en dedos y plantas de los pies con lesiones muy dolorosas con nula tendencia a
la autorresolución. Si no se acompañan de lesiones más típicas en otras localizaciones de la piel o del cuero cabelludo,
hacen el diagnóstico muy difícil.
Una característica clínica de todas las formas de LP es que las lesiones cuando curan dejan una pigmentación grisácea
residual muy típica que puede durar varios meses y es una ayuda en el diagnóstico diferencial con otros procesos.
La afectación de las mucosas en el LP puede verse tanto en la mucosa oral, como en la vaginal, la uretral, la esofágica o la
conjuntival. La oral es la que se afecta con mayor frecuencia y se ve en un 60‐70% de pacientes con LP cutáneo. Muchas
veces es una afectación asintomática, observándose un reticulado blanquecino tanto en mucosa yugal como la de encías
o lingual. Una variante muy dolorosa y crónica de afectación mucosa es el LP erosivo de la boca, entidad que en los
últimos años algunos autores han asociado a infección crónica por el VHC. El LP intraoral de larga evolución puede
llegar a malignizar en un carcinoma escamoso, sobretodo la forma erosiva y cuando se asocia a consumo de tabaco.
El LP ungüeal aislado es muy raro y suele acompañarse de lesiones cutáneas. La afectación de las uñas suele ser rápida
y aparecer en la mayoría o en la totalidad de ellas tanto en manos como en pies. La lámina ungüeal se muestra fina y
delgada, con estrías longitudinales, pérdida de brillo, piqueteado irregular y rotura distal.
El LP pilar o del cuero cabelludo afecta con mayor frecuencia a las mujeres y puede observarse como afectación única.
Las lesiones consisten en placas alopécicas formadas por la agrupación de pápulas foliculares, queratósicas, con un
cierto eritema perifolicular. Al progresar las lesiones se forman amplias áreas de alopecia en cuero cabelludo con el
aspecto de una alopecia cicatricial, con piel fina, atrófica, lisa y brillante.
Liquen plano. Fenómeno de Liquen plano. Estrías de
liquen plano Liquen plano generalizado
Koebner Wickham
Diagnóstico diferencial
Las lesiones del LP cutáneo plantean diagnóstico diferencial con la psoriasis en gotas, las verrugas planas, el
secundarismo luético y las erupciones por fármacos. Sin embargo, las típicas pápulas violáceas lisas y poligonales, la
ausencia de escamas, las estrías de Wickham en las pápulas, la tendencia a la curación con hiperpigmentación grisácea
residual en lugar de las máculas hipocrómicas de la psoriasis curada, la frecuente afectación mucosa, la distribución
sobretodo en áreas flexoras y la presencia de prurito importante deben llevarnos al correcto diagnóstico.
Mayor dificultad entraña a veces la diferenciación del LP cutáneo con ciertas erupciones inducidas por fármacos o
erupciones liquenoides. Entre estos fármacos cabe mencionar las sales de oro, los antipalúdicos, diuréticos tiazídicos,
inhibidores de la ECA, betabloqueantes, hipoglucemiantes orales y las tetraciclinas. Las erupciones liquenoides debidas
a estos agentes se producen tras varios meses de la ingesta del fármaco y suelen ser erupciones cutáneas extensas de
color violáceo y a menudo se distribuyen en áreas fotoexpuestas. Las lesiones no suelen mostrar estrías de Wickham y
la afectación de las mucosas es menos frecuente. La desaparición de la erupción es lenta y puede precisar 3 o 4 meses
desde la retirada del fármaco.
Tratamiento
Las lesiones del LP cutáneo pueden provocar malestar importante ya que suelen ser muy pruriginosas por lo que será
necesario el empleo de antihistamínicos orales siendo más útiles los más antiguos ya que poseen un cierto efecto
sedante. Las lesiones suelen responder a los corticoides tópicos potentes y en las formas de LP hipertrófico será
necesaria la cura oclusiva, al igual que las lesiones de LP ungüeal. En las formas diseminadas con gran superficie
corporal afectada se debe recurrir a la corticoterapia por vía oral con Prednisona 30‐60 mgr/día en dosis decreciente a lo
largo de 30‐45 días. En estas formas extensas puede ser útil la exposición a los UVA y en casos más rebeldes la
fotoquimioterapia PUVA.
PITIRIASI ROSADA
La pitiriasis rosada (PR) es una dermatosis inflamatoria aguda con lesiones eritematodescamativas localizadas
sobretodo en el tronco y de curso autolimitado. Afecta a adultos jóvenes, con dos picos estacionales en primavera y
otoño, es frecuente en la infancia y cursa con brotes epidémicos en una misma zona geográfica dejando una cierta
inmunidad al paciente por lo que es poco probable que tenga un segundo episodio de esta dermatosis.
Etiopatogenia
Se le atribuye una etiología infecciosa con escasa contagiosidad y probablemente viral apuntando algunos trabajos a los
Herpes virus 6 y 7.
Clínica
La forma típica de la PR consiste en la aparición de una placa “placa heraldo” redonda u ovalada, de varios centímetros
situada generalmente en el tronco. Esta placa inicial tiene un color eritematoso o rosado y en los bordes un collarete
descamativo con desprendimiento de las escamas hacia el centro. La placa heraldo precede en 1‐2 semanas al exantema
típico de la PR formado por placas más pequeñas, no confluentes, de color igualmente rosado, ovaladas, de 1 a 2
centímetros con bordes nítidos, descamativas en su parte central, que se van distribuyendo por el tronco, parte inferior
del cuello y el tercio superior de los brazos y muslos. Las porciones más distales de las extremidades, la parte superior
del cuello y la cara, generalmente no se afectan. A menudo en la espalda las lesiones se disponen alineadas y paralelas
en forma de árbol de navidad. Este brote eruptivo suele durar de 2‐4 semanas con aparición de elementos nuevos y
curación con descamación de las lesiones antiguas. En total el proceso suele durar de 4‐6 semanas.
No se observan síntomas sistémicos ni afectación mucosa importante y el prurito puede ser desde inexistente a muy
importante, sin que tenga relación con el número de lesiones cutáneas. La curación es total sin cicatrices y las recidivas
son muy raras.
Aproximadamente un 20% de pacientes pueden tener una PR atípica con lesiones vesiculosas o papulosas o de
distribución anómala en zonas acrales como la cara, manos y pies que dificultan el diagnóstico. En ocasiones falta el
antecedente de la “placa heraldo”.
Pitiriasis rosada.
Pitiriasis rosada Pitiriasis rosada Pitiriasis rosada Pitiriasis rosada
Medallón heráldico
Diagnóstico diferencial
La placa heraldo de la PR se confunde sobretodo con la tiña corporis, en especial si el paciente refiere prurito. Las
lesiones de la pitiriasis rosada presentan descamación en el centro de las placas mientras que las lesiones fúngicas
tienen un centro con piel de aspecto normal y la descamación se ciñe sólo al borde periférico. Además las lesiones de la
PR suelen ser muy numerosas. Un paciente puede tener 20 o 30 lesiones o incluso más, hecho muy infrecuente en una
infección por hongos. Lógicamente siempre podemos realizar un examen micológico de las escamas con KOH que nos
resolverá la duda.
La psoriasis en gotas o en pequeñas placas puede plantear dudas pero en ésta las escamas son más blanquecinas y
cubren toda la lesión, suelen ser redondeadas en lugar de ovales como en la PR , el curso es más crónico y suelen afectar
las extremidades, mientras que en la PR la afectación es más troncular.
El secundarismo sifilítico puede plantear dudas con una PR atípica con lesiones acrales, afectando palmas y plantas. En
la sífilis puede haber adenopatías y afectación mucosa. Es indispensable realizar una serología luética.
Tratamiento
La pitiriasis rosada a menudo no precisa tratamiento específico. Explicar la enfermedad y tranquilizar al paciente es lo
más importante. En casos de prurito se administran antihistamínicos y lociones emolientes en las fases finales
descamativas. La exposición moderada al sol es beneficiosa y puede acortar algo la duración del proceso.
RECUERDE
1. La dermatitis seborreica infantil puede cursar con lesiones cutáneas muy extensas y llamativas pero el paciente no
presenta prurito ni lesiones de rascado, lo que permite diferenciarla de la dermatitis atópica
2. La afectación única del cuero cabelludo en la dermatitis seborreica puede plantearnos dudas con una tiña y con la
psoriasis.
4. La transformación maligna del liquen plano erosivo de la boca es poco frecuente pero no hay que olvidarla. Ello nos
obliga a realizar controles periódicos de los pacientes con liquen plano oral.
5. Hay muchos fármacos que pueden provocar erupciones liquenoides, que en muchas ocasiones no aparecen al
introducir el fármaco sino al cabo de semanas o meses, y del mismo modo pueden precisar meses en desaparecer tras
suprimir el fármaco.
6. La pitiriasis rosada puede presentarse con prurito o no. El gran número de lesiones cutáneas que suele existir va en
contra de una infección fúngica.
7. En un adulto con una pitiriasis rosada atípica debemos solicitar una serología luética.
Tema 14. Eczemas: generalidades. Dermatitis atópica
INTRODUCCIóN
Se denomina eczema (o eccema) a un grupo heterogéneo de dermatosis de etiología y clínica variables que comparten como sustrato
anatomopatológico la vesícula espongiótica intraepidérmica y, probablemente, algunas vias patogénicas. Los eczemas son una de las
patologías dermatológicas más frecuentes, ya que representan el 15‐30% de las consultas dermatológicas. Clínicamente, en los eczemas,
podemos distinguir 3 fases morfológicas, todas ellas acompañadas por un síntoma común, que es el prurito. En la fase aguda o
exudativa, predominan lesiones elementales primarias del tipo placas y/o pápulas eritematoedematosas recubiertas por vesículas. Las
vesículas se rompen con facilidad, dejando erosiones que exudan un líquido seroso. En la fase subaguda, que aparece pocos días
después, junto a las vesículas erosionadas y fisuras, se forman escamocostras amarillentas por desecación del exudado. En la fase
crónica, que se inicia al cabo de unas 2‐3 semanas, predominan lesiones elementales secundarias, con un eritema más apagado,
aparición de descamación, xerosis cutánea, liquenificación (engrosamiento de la piel con aumento de la cuadrícula cutánea) y
excoriaciones por rascado. La dermatitis alérgica de contacto con frecuencia pasa por las 3 fases, pero no en todas las dermatitis
eczematosas pueden identificarse clínicamente estos 3 estadíos. En la dermatitis atópica encontramos más formas subagudas y crónicas,
mientras que la dermatitis irritativa de contacto y la neurodermitis suelen presentarse de forma crónica. Una de las principales
características que diferencian a los eczemas de otras dermatosis eczematoides como las tiñas o la psoriasis es que suelen tener el borde
mal definido.
El tratamiento sintomático del eczema debe ajustarse a las características de eczema agudo, subagudo o crónico. Consiste en aplicar
fomentos secantes varias veces al día (permanganato potásico, suero fisiológico, agua de Burow o agua de manzanilla) en la fase aguda
seguido de la aplicación de corticoides en crema a medida que la lesión se va secando o bien en pomada o ungüento en las lesiones
crónicas. Este esquema es válido para cualquier tipo de eczema, independientemente de su etiología.
Los eczemas traducen una respuesta inflamatoria de la piel a múltiples estímulos endógenos o exógenos. En la mayoría de los casos la
patogenia es mixta, aunque si predominan los primeros hablamos de eczemas endógenos, entre los que podemos destacar la dermatitis
atópica, la dishidrosis, el eczema numular y la dermatitis de estasis o venosa. Entre los eczemas exógenos cabe destacar el eczema
craquelé o asteatósico y las dermatitis de contacto alérgica e irritativa.
La dermatititis atópica o eczema atópico es la manifestación cutánea de un síndrome complejo, genéticamente determinado,
denominado atopia. Este síndrome incluye la tendencia al desarrollo de dermatitis atópica, asma bronquial y rinoconjuntivitis alérgica.
Es una dermatosis inflamatoria crónica y recidivante, de predominio en la lactancia y la edad infantil. Su síntoma capital es el prurito y
las lesiones cutáneas que produce son fundamentalmente eczematosas, aunque con variaciones según la edad del paciente. Durante la
lactancia predominan las placas de eczema subagudo en la cara y se mantiene durante la edad infantil con placas eczematosas crónicas
sobre los pliegues.
Se trata de una dermatosis frecuente, que afecta al 10‐20% de los niños de los paises desarrollados y al 2‐10% de los adultos. Dicha
prevalencia se ha duplicado o triplicado durante los últimos 30 años en las sociedades con un “tipo de vida occidental”. Este aumento se
ha relacionado con el incremento de aeroalergenos y polución, el mayor uso de jabones y detergentes y la menor exposición a
infecciones en las primeras etapas de la vida. El aumento de prevalencia también se observa en la poblaciones de inmigrantes que
provienen de paises subdesarrollados, ligado quizá a factores ambientales pero también a cambios en el modo de vida. En los países del
Norte de Europa y Australasia, se encuentran las cifras de prevalencia más altas, que disminuyen en las zonas de baja latitud. En
España, la prevalencia ofrece valores intermedios. Un estudio reciente la cifra en un 9.95% entre escolares madrileños de 3 a 16 años.
Respecto a la edad, en el 50% de los casos aparece en el primer año de vida y en el 80‐90% antes de los 5 años de edad. Los síntomas
disminuyen notablemente o desaparecen a partir de la adolescencia. En los países con mayor prevalencia es más frecuente la
persistencia en la edad adulta. No se han observado diferencias entre sexos.
En cuanto a la influencia estacional, parece ser que los pacientes mejoran en verano y empeoran en primavera y durante el otoño y el
invierno en relación al frío y la baja humedad.
Finalmente, en su relación con otras manifestaciones de atopia, el 33% de los niños con historia personal o familiar de asma o
rinoconjuntivitis desarrollarán eczema, mientras que el 50% de los pacientes con dermatitis atópica desarrollarán asma bronquial y el
75% rinitis alérgica.
PATOGENIA
En primer lugar debe tenerse en cuenta la base genética, probablemente poligénica, de la dermatitits atópica, ya que en casi 2/3 de los
casos se observa predisposición familiar. Sobre esta base intervienen factores ambientales, poco conocidos, que provocan la aparición
clínica de la enfermedad. Se piensa que la contribución del ambiente y la de la base genética son cercanas al 50% y 50%,
respectivamente.
En la patogenia de la dermatitis atópica interviene por una parte una alteración de la inmunidad celular. En biopsias cutáneas se ha
comprobado que predominan los linfocitos T helper subtipo Th2, productores de IL‐4, 5 y 10, interleucinas características de las
reacciones frente a parásitos y alérgicas, inductoras de la síntesis de IgE y activadoras de los eosinófilos. Todo ello se acompaña de una
reducción de la inmunidad celular mediada por linfocitos Th1. Esto predispone a infecciones víricas (herpes, molluscum contagiosum,
verrugas víricas) y por dermatofitos y disminuye los fenómenos de hipersensibilidad retardada. Se cree que “el estilo de vida
occidental” facilita esta desviación de la inmunidad celular hacia las respuestas de tipo Th2. Por otra parte, el 60‐80% de los pacientes
presentan aumento de IgE en sangre periférica (especialmente si tienen eczema severo o asma asociado) y en la piel se ha observado la
presencia de receptores de IgE en los mastocitos y las células de Langerhans. Se piensa que IgE específica contra exoalergenos o
autoantígenos daría lugar a la liberación de histamina y otros mediadores preformados en los mastocitos (leucotrienos, IL‐3, 4 y 5,
cininas, neuropéptidos y factor activador de plaquetas), que son los responsables finales de la formación de las lesiones eczematosas. De
hecho, en la dematititis atópica se ha comprobado que la histamina local y la plasmática están elevadas. La histamina, el resto de
mediadores citados y otros peor conocidos serían además responsables del prurito. El rascado al que conduce el prurito podría activar a
los queratinocitos que, mediante la expresión de ciertas moléculas (HLA‐DR, ), activarían a su vez a losICAM‐1) y la liberación de
citocinas (IL‐1, TNF‐ linfocitos T. Asimismo, los pacientes con dermatitis atópica, presentan con frecuencia intradermorreacciones
positivas a antígenos ambientales comunes y alimentos. El RAST suele ser también positivo a aeroalergenos (pólenes, esporas y ácaros)
y alimentos (leche, huevos, pescado), aunque no existe una buena correlación entre el contacto con dichos alergenos y la clínica. El
Estafiloco aureus también juega un papel en la patogenia de la dermatitis atópica, probablemente como desencadenante de algunos de
los brotes, ya que el 90% de estos pacientes tienen la piel colonizada por este gérmen durante los brotes de la enfermedad, se ha
detectado aumento de IgE específica anti‐Estafilococo aureus en estos pacientes y se ha apreciado mejoría clínica de las lesiones con
tratamiento antibiótico específico. Por último, cabe comentar, que los indiviuos con dermatitis atópica presentan anomalías lipídicas en
la composición de la piel. Éstas condicionan un descenso marcado de la efectividad de la función barrera y de retención de agua de la
epidermis y, es posible, que faciliten la colonización de la piel por Estafilococo aureus. Ello ocurre, no solamente en las áreas de piel
lesionada, sino en la totalidad del tegumento. Dicha piel es muy vulnerable a los irritantes ambientales y a las condiciones de sequedad
externa.
CLíNICA
El síntoma capital de la dermatitis atópica es el prurito. Su causa no se conoce con exactitud, aunque probablemente sea debido a una
piel fácilmente irritable, hipersensible, con una reducción del umbral al mismo. Es intermitente a lo largo del día, se acentúa por lo
general al acostarse e incluso despierta a los pacientes por la noche. El prurito obliga a rascarse y el rascado es el responsable de varias
de las lesiones que se ven en la dermatitis atópica, como las pápulas de prúrigo y la liquenificación. Las primeras son pápulas
semiesféricas con una pequeña excoriación central, recubierta por una costra. Se distribuyen de forma más o menos simétrica por la
superficie cutánea. La liquenificación de la piel produce placas eritematoescamosas, de tono rojo oscuro, mal delimitadas, gruesas, con
las líneas de superficie de la piel muy marcadas y abundantes excoriaciones. Se localizan en los pliegues antecubital y poplíteo y los
lados del cuello, aunque también pueden verse en la cara, el dorso de las manos y los pies. Son muy resistentes al tratamiento y suelen
curar dejando hiperpigmentación residual.
La lesión más característica de la dermatitis atópica es el eczema subagudo, que consiste en una placa eritematosa, superficial, mal
definida, descamativa y recubierta de escamocostras amarillentas. En su interior puede haber zonas exudativas y microvesículas. Suele
curar dejando hipopigmentación residual.
En líneas generales, las lesiones de dermatitis atópica pueden verse en diversas localizaciones, siempre con tendencia a una distribución
simétrica, pero predominan en la cara (mejillas, frente, párpados), y en los pliegues de las extremidades (especialmente las fosas
antecubitales y los huecos poplíteos).
Por otra parte, los pacientes con dermatitis atópica tienen habitualmente xerosis cutánea (piel seca), que en ocasiones configura una
verdadera ictiosis, y lesiones de hiperqueratosis folicular, de tacto rasposo, sobre la superficie de extensión de brazos y muslos. También
es típico el doble pliegue infraorbitario o signo de Dennie‐Morgan, las palmas hiperlineares, como las de la ictiosis vulgar, el
dermografismo blanco y la palidez facial. A estas características generales se les denomina estigmas de constitución atópica.
Existen casos de dermatitis atópica muy intensa, con placas exudativas y costrosas que cubren gran parte del tegumento, con prurito
incoercible que interfiere con las actividades diarias del paciente. Excepcionalmente, en los casos más graves, se desarrolla
eritrodermia.
Los pacientes con dermatitis atópica empeoran por el uso de sustancias irritantes (jabones, detergentes, disolventes), de determinados
tejidos (lana, tejidos sintéticos), en otoño e invierno (frío, viento, sequedad producida por la calefacción), cuando sudan en exceso y, en
ocasiones, tras el contacto con pólenes (primavera), ácaros, pelo animal y escamas. La mayoría de enfermos mejoran en verano,
probablemente en relación a factores ambientales y por la exposición al sol.
Aunque, como hemos comentado, en algunos casos se detecta un aumento de IgE en sangre periférica, no existe característica clínica o
de laboratorio patognomónica por lo que el diagnóstico se basa en una combinación de datos.
Curso clínico
Fase del lactante (primer año)
Las lesiones predominan en la cara, donde afectan a la frente y a las mejillas, respetando el triángulo peribucal (“palidez perioral”), y al
cuero cabelludo. Pueden extenderse a las superficies de extensión de las extremidades, los grandes pliegues y el tronco. En ocasiones,
las lesiones de extremidades adquieren la distribución propia de fases posteriores, comprometiendo a las áreas antecubital y poplítea.
Las lesiones suelen ser de eczema subagudo, con excoriaciones por rascado, exudación y costras. El prurito puede ser intenso. Por ello,
el niño se vuelve irritable y concilia mal el sueño. Tal como es característico en los pacientes atópicos, suele haber xerosis cutánea
generalizada. La complicación más importante en esta fase es la sobreinfección bacteriana. Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica
del lactante, de inicio más precoz (antes de los 2‐3 primeros meses de vida), con costra láctea (presencia de escamocostras en cuero
cabelludo) más prominente y lesiones en la cara que no respetan en triángulo peribucal, afectando al surco nasogeniano. También
puede extenderse al tronco y a los grandes pliegues. En la dermatitis seborreica el prurito no es tan intenso, no hay historia familiar de
atopia y la IgE suele ser normal.
Dermatitis atopica. Fase del Dermatitis atopica. Fase del Dermatitis atopica. Fase del Dermatitis atopica. Fase del
lactante lactante lactante lactante
Fase infantil (2‐12 años)
En algunos niños (aproximadamente un 70%), los brotes de eczema se limitan a la lactancia y no desarrollan esta segunda fase. En la
etapa infantil, las lesiones van remitiendo de la cara, se focalizan en los pliegues, especialmente antecubital y poplíteo, y predomina la
liquenificación. Tambien se afecta el área perilabial (“eczema por chupeteo”) y puede haber eccema seco de pies y manos (dermatitis
palmo‐plantar juvenil, ver “lesiones eczematosas asociadas”). Si el prurito es intenso, el niño se rasca de forma casi continuada, está
nervioso y duerme mal. En ocasiones predomina un tipo de lesión circular, localizada en las superficies de extensión de las
extremidades. Pueden ser superficiales y mal definidas, como un eczema subagudo, o más gruesas, escamocostrosas y exudativas, como
un eczema numular (ver “lesiones eczematosas asociadas”). Este tipo de lesiones circulares plantea el diagnóstico diferencial con las
infecciones por dermatofitos o tiñas. La diferencia estriba en que en las dermatofitosis las lesiones suelen ser únicas o escasas, de borde
vesiculopustuloso y bien delimitado y de distribución asimétrica. El prurito no es tan intenso y con frecuencia existe el antecedente
epidemiológico de contacto con animales, aproximadamente 1 mes antes del inicio de los síntomas. Por el contrario, en la dermatitis
atópica, estas lesiones eczematosas suelen ser múltiples y simétricas, el borde es más impreciso y existe el antecedente de atopia. De
todos modos, los niños atópicos pueden adquirir una dermatofitosis, por lo que esta posibilidad debe tenerse en cuenta cuando una
lesión eczematosa no evoluciona como era previsto. Siempre que haya duda debemos realizar un exámen con KOH y un cultivo en
medio de Saboureaud.
Dermatitis atópica. Fase Dermatitis atopica. Fase
Dermatitis atopica. Fase Dermatitis atopica. Fase Dermatitis atopica. Fase
infantil. Eczema infantil. Lesiones de
infantil infantil infantil
palpebral prúrigo
Fase de la adolescencia y fase adulta
Aunque no es muy frecuente, la dermatitis atópica puede persistir más allá de la adolescencia e incluso iniciarse después de los 20 años.
Durante estas fases, las lesiones se localizan en la cara, el cuello, los pliegues, especialmente antecubital y poplíteo, y los párpados.
Predominan la liquenificación y las lesiones de prúrigo. Como hemos comentado, la persistencia de lesiones típicas de dermatitis
atópica en la edad adulta es más común en los países del Norte de Europa. En nuestro medio, sin embargo, no es raro que en individuos
adultos, con antecedentes de dermatitis atópica quede una piel irritable, con tendencia a desarrollar neurodermatitis, eczema seco de
manos y brotes de dishidrosis (ver “lesiones eczematosas asociadas”). De todas formas, hemos de recordar que el inicio de un eczema
crónico en la fase adulta nos debe hacer descartar otras causas de eczema, por ejemplo, un eczema de contacto o, incluso, una micosis
fungoide (linfoma cutáneo de células T de bajo grado). En este último caso, la confirmación diagnóstica sólo se consigue mediante
biopsia cutánea.
Complicaciones
Debido a las alteraciones de la inmunidad celular son frecuentes las sobreinfecciones cutáneas, en especial por Estafilococo aureus, por
dermatofitos, por virus y por sarcoptes scabiei (sarna), que además son más intensas y de más difícil tratamiento. Cuando se produce
sobreinfección por estafilococo aparecen fisuras, exudación y costras amarillentas por desecación de material purulento. En esta
situación está indicado el tratamiento con antibióticos sistémicos. Las infecciones por herpes simple pueden dar lugar a una infección
diseminada que se conoce como eccema herpeticum o erupción variceliforme de Kaposi. Se manifiesta como cientos de erosiones de 2‐3
mm que se cubren de una costra hemorrágica y afectan predominantemente la cara, donde las lesiones son más confluentes, para
extenderse posteriormente al resto del tegumento, con lesiones más dispersas. Puede asociarse a fiebre elevada y comprometer la vida
del enfermo por lo que se requiere tratamiento antivírico oral o parenteral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Debido a este riesgo, se
aconseja que los pacientes con dermatitis atópica no entren en contacto con una persona con herpes simple activo. También son más
frecuentes y extensas las verrugas víricas y los molluscum contagiosum. Alrededor de estos últimos se suelen desarrollar lesiones de
eczema.
ECZEMAS ASOCIADOS
Existen una serie de lesiones eczematosas que no necesariamente se observan en pacientes con dermatitits atópica o con antecedentes de
dermatitis atópica en la infancia, pero que sí es frecuente que se desarrollen en un contexto de atopia: antecedentes familiares de atopia,
antecedentes personales de otras manifestaciones de atopia (rinitis o asma bronquial), desarrollo en individuos con “estigmas de
constitución atópica”, etc. Algunos autores denominan a este conjunto de lesiones “formas frustres” de dermatitis atópica. En ellas se
incluyen la dishidrosis, el eczema numular, la neurodermitis, la dermatitis palmoplantar juvenil y la pitiriasis alba. Comentaremos
mínimamente sus manifestaciones clínicas, ya que se desarrollan con mayor profundidad en otros temas.
Dishidrosis o eczema dishidrótico
Se denomina así a una dermatitis eczematosa idiopática, pruriginosa, que se caracteriza clínicamente por vesículas de 0,5‐1 mm, no
inflamatorias, localizadas en manos (pulpejos, caras laterales de los dedos, palmas) y pies (cara plantar de los dedos, las plantas).
Dishidrosis. Lesiones vesiculosas
Dishidrosis Dishidrosis Dishidrosis
iniciales
Eczema numular o discoide
Corresponde a un eczema de curso recidivante, que se manifiesta en forma de placas circulares (“numulares”), gruesas, de bordes no
muy bien definidos, con características de eczema subagudo. Predomina en manos y miembros inferiores. Las lesiones suelen ser
múltiples y simétricas y muy pruriginosas.
Eczema numular Eczema numular
Neurodermatitis (liquen simple crónico)
Se trata de una forma muy crónica y pruriginosa de eczema que se manifiesta por la aparición de placas liquenificadas sobre zonas de
piel no afectas por una dermatosis previa. Sus áreas de localización preferente son la nuca, la zona distal de extremidades,
preferentemente las piernas, y los genitales.
Dermatitis palmoplantar juvenil
Se localiza fundamentalmente en la mitad distal de las plantas y la superficie plantar de los dedos de los pies o en su zona equivalente
en las manos. La piel adquiere un aspecto eritematoso y brillante, con descamación y fisuras. Es típica de niños y jóvenes, entre 8 y 16
años, y se ha relacionado con el abuso del calzado deportivo.
Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis palmoplantar juvenil
Pitiriasis alba (dartros volante)
Se denomina así a la hipocromía postinflamatoria, en forma de lesiones circulares, localizadas en ambas mejillas, que aparece tras
episodios de eczema apenas perceptibles. Es típica de la edad infantil.
Pitiriasis Alba Pitiriasis Alba
Variantes mínimas localizadas
Se incluyen en este grupo la queilitis exfoliativa con boqueras, las fisuras del lóbulo de las orejas, el intértrigo retroauricular, las fisuras
de los orificios nasales (asociadas a rinitis alérgica), el eczema del párpado inferior, el eczema del pezón y la pulpitis seca de las manos
(que podríamos considerar una variante de la dermatitis palmoplantar juvenil).
Queilitis irritativa
SíNDROMES ASOCIADOS
Síndromes de inmunodeficiencia que cursan con lesiones dermatitis atópica‐like
Varios síndromes de inmunodeficiencia primaria cursan con una dematosis clínicamente semejante a la dermatitis atópica, con o sin
otras manifestaciones de atopia. Estre los más indistinguibles en sus manifestaciones cutáneas están el síndrome de Wiskott‐Aldrich, el
síndrome de hiperIgE (o síndrome de Job) y el déficit selectivo de IgA. Otros de los cuadros de inmunodeficiencia que pueden asociarse
a dermatitis eczematosa son la agammaglobulinemia ligada a X, la ataxia telangiectásica y la enfermedad granulomatosa crónica.
Comentaremos algunas de sus características.
El síndrome de Job consiste en una hipersecreción de IgE, que se encuentra muy elevada en sangre periférica, y una disfunción de los
linfocitos T. Se asocia a un eczema que afecta particularmente a las axilas, el cuero cabelludo y las ingles. Se acompaña de infecciones
bacterianas de repetición, tanto cutáneas (algunas en forma de abscesos por Estafilococo aureus), como pulmonares.
El déficit selectivo de IgA quizá sea la inmunodeficiencia primaria más frecuente. Condiciona infecciones recurrentes, especialmente de
las vías respiratorias. Sin embargo, muchos de los pacientes afectos, aparentemente sanos, no sufren infecciones frecuentes; no obstante,
tienen una gran susceptibilidad a afecciones inflamatorias de las vías aéreas superiores (rinitis, tos, faringotraqueitis) y tendencia a
fenómenos de anafilaxia.
La agammaglobulinemia congénita ligada a X se caracteriza por una disminución de los linfocitos B circulantes y de la concentración
plasmática de varios isotipos de inmunoglobulinas. Los individuos afectos presentan infecciones bacterianas, especialmente del tracto
respiratorio, e infecciones por enterovirus.
La ataxia‐telangiectasia es una enfermedad autosómica recesiva, caracterizada por ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas y
tendencia al desarrollo de neoplasias, especialmente linfomas. Son también frecuentes los trastornos progéricos o de envejecimiento
prematuro.
La enfermedad granulomatosa crónica es una anomalía hereditaria, habitualmente ligada al cromosoma X. Se caracteriza por un déficit
de la capacidad de fagocitosis. Conlleva a diversos tipos de infecciones (impétigo, forúnculos y abscesos, eczema impetiginizado,
neumonía, osteomielitis, etc) y otras manifestaciones como poliadenopatías y hepatoesplenomegalia.
TRATAMIENTO
Como en todas las enfermedades crónicas, en la primera visita hemos de explicar con detalle el curso intermitente de la enfermedad,
que se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, y su tendencia a la autorresolución en meses o años. Como medidas generales, se
recomienda en primer lugar un ambiente húmedo y fresco, evitando la calefacción elevada y dejando un humidificador ambiental o
bien un recipiente con agua sobre el radiador que produzca vapor. Se recomienda el uso de ropa de algodón y evitar la lana y las fibras
sintéticas que desencadenan prurito. Uno de los objetivos es mantener la piel bien hidratada y para ello se aconseja el uso de jabones
suaves (lociones limpiadoras sin jabón o lociones de avena) y la aplicación de un crema hidratante después del baño, que debe ser corto
y con el agua no muy caliente. El pilar central del tratamiento propiamente dicho de las lesiones de dermatitis atópica son los corticoides
tópicos suaves como el acetato de hidrocortisona al 1%, que se aplica de una a tres veces al día durante 1 ó 2 semanas, hasta que se
consigue la mejoría de los síntomas, y posteriormente se reduce de forma progresiva. Entre los brotes se aplican cremas hidratantes con
un elevado contenido en grasas. En niños más mayores, adolescentes o adultos puede ser necesario aplicar cursos cortos de corticoides
de potencia media. El principal efecto secundario de los mismos es la provocación de estrías, por lo que deben evitarse en lo posible en
los pliegues axilar e inguinal. En estos últimos años, se han introducido además inmunomoduladores tópicos, inhibidores de la
calcineurina, como el tacrolimus y el pimecrolimus. El primero está indicado en la dermatitis atópica moderada‐grave y el segundo en la
dermatitis atópica leve‐moderada, como tratamiento alternativo o complementario a los corticoides tópicos. Aunque hasta el momento
no se han descrito efectos secundarios graves de estos tratamientos a corto‐medio plazo, su verdadera situación en el esquema
terapeútico de la dermatitis atópica, no se conocerá hasta que transcurran unas décadas. El tratamiento con cremas que contengan
derivados del alquitrán (brea de hulla, ictiol o tar‐doak), que pueden permitir limitar el uso de corticoides tópicos, está actualmente siendo
relegado por su incomodidad. En casos de dermatitis atópica grave, especialmente cuando persiste en la edad adulta, pueden estar
indicados tratamientos más agresivos, que siempre debe manejar el especilista, como fototerapia (UVB o PUVA), corticoides orales,
ciclosporina oral, etc.
Con el fin de romper el círculo prurito‐rascado está indicado el uso de antihistamínicos‐sedantes (hidroxicina, difenhidramina), aunque su
utilización debe restringirse en los lactantes. Tal como se ha comentado para el tratamiento general del los eczemas, si las lesiones son
exudativas debemos aplicar durante 2‐3 días compresas húmedas con fomentos secantes (suero, agua de Burow, permanganato potásico)
cada 4‐8 horas hasta conseguir que las lesiones se sequen. Posteriormente aplicaremos corticoides en crema. En las lesiones crónicas,
liquenificadas, son más útiles los corticoides en pomada o ungüento. Si las lesiones presentan fisuras y abundantes costras amarillentas
probablemente estarán sobreinfectadas por Estafilococo aureus en cuyo caso, tras tomar cultivo, debemos recomendar un antibiótico
activo frente al estafilococo. Actualmente sigue siendo controvertido el papel de los alergenos ambientales y alimentarios en el
desarrollo de la dermatitis atópica. Hasta que no esté claro este concepto nosotros no recomendamos los cambios dietéticos ni
ambientales.
RECUERDE
La dermatitis atópica es una manifestación de la constitución atópica, de base genética, y que puede acompañarse de otras
manifestaciones: el 50% de los pacientes desarrollarán asma bronquial y el 75% rinitis alérgica.
La dermatitis atópica es una dermatosis fundamentalmente del periodo infantil
El prurito es el síntoma capital de la dermatitis atópica
La base fundamental del tratamiento de la dermatitis atópica son medidas generales dirigidas a hidratar la piel y evitar que ésta se irrite
y, como fármacos, los corticoides tópicos de potencia baja
Tema 15. Eczema de contacto irritativo y alérgico
DEFINICIóN Y EPIDEMIOLOGíA
De acuerdo con la opinión de Sezary, de hace más de medio siglo, “.. la multiplicidad de las causas de eczema nos obliga a considerarlo,
no como una enfermedad, sino como un síndrome“. Esta opinión continúa siendo actual. El término “eczema” deriva del griego y
significa “hervir, burbujear”. La falta de una definición única por las diferentes escuelas dermatológicas del término “eczema” ha
llevado a preconizar su sustitución por el término “dermatitis”.
Sin embargo, el término “eczema” tiene un significado clinicopatológico preciso. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una
secuencia de acontecimientos que se inicia con un eritema pruriginoso; después aparecen las vesículas de contenido seroso, lesión
elemental del eczema. Su carácter pruriginoso obliga al rascamiento de las lesiones, lo que hace que la piel se haga más gruesa ,
liquenificada y fisurada. Histológicamente, el eczema es una lesión inflamatoria de la piel que debuta en la epidermis y se caracterizada
por espongiosis y exocitosis que inducen al edema y a la vesiculación. Se acompaña de acantosis epidérmica y paraqueratosis. Este
cuadro es la resultante morfológica común de mecanismos fisiopatológicos muy diferentes entre sí.
El eczema o dermatitis de contacto alérgica es una respuesta inflamatoria de la piel secundaria al contacto directo con agentes
ambientales. Está mediado inmunológicamente y es el prototipo de reacción de hipersensibilidad retardada. El eczema de contacto
irritativo se produce por el contacto directo de la piel con un agente irritante y no está mediado inmunológicamente. La respuesta
irritativa no precisa un periodo de sensibilización y no desarrolla memoria humoral o celular.
La información acerca de la prevalencia del eczema en la población general se ha obtenido de amplios estudios de corte llevados a cabo,
durante las últimas décadas, en Holanda, Suecia, Inglaterra, Estados Unidos y Noruega. La prevalencia estimada del eczema oscila de
un 1.7% a un 6.3%. Las variaciones entre estos estudios podrían ser atribuidas a diferencias reales o bien a diferentes criterios
diagnósticos o a aspectos de la metodología. Los estudios de prevalencia indican, con claridad, que la edad o el sexo no son por sí
mismos factores de riesgo, aunque estas características tienen relación con la exposición laboral y las actividades domésticas. El
principal factor de riesgo del eczema de contacto es la exposición a factores sensibilizantes e irritantes.
A pesar de las diferencias en los criterios legales para el registro de las enfermedades profesionales en los diferentes países, la incidencia
de enfermedad profesional es de la misma magnitud, entre 0,5‐0,7 casos por cada 1000 trabajadores y año. En estos registros las
enfermedades de la piel suponen entre un 9% y un 34% de todas las enfermedades profesionales. Las enfermedades cutáneas
profesionales son las que ocupan el primer puesto entre todas las enfermedades laborales, seguido por los trastornos musculares y
esqueléticos.
FISIOPATOLOGíA
Eczema de contacto alérgico
Se caracteriza por dos fases. La primera es la de inducción o de sensibilización, la segunda la efectora o de provocación. La fase de inducción
incluye los acontecimientos que siguen al primer contacto con el alergeno y se completa cuando el individuo se ha sensibilizado. La fase
efectora se inicia tras un nuevo contacto con la sustancia inmunógena y tiene como resultado el eczema. La fase de inducción completa
requiere por lo menos tres días y puede prolongarse varias semanas. La fase efectora precisa para manifestarse entre 1 y 2 días.
La secuencia de acontecimientos de la fase de inducción incluye:
1. El alergeno es una sustancia química simple de bajo peso molecular a la que se denomina hapteno. Una vez penetra en la piel, se une
a una proteína epidérmica para formar el antígeno completo. Entonces es detectado por la célula de Langerhans que lo procesa y
presenta en la superficie celular unido al sistema mayor de histocompatibilidad.
2. El alergeno y la célula de Langerhans migran por vías aferentes linfáticas a los ganglios regionales interaccionando con las células
interdigitadas y los linfocitos T paracorticales.
3. En los individuos que todavía no se han sensibilizado, las células T con cierta especificidad están por debajo de 1 por millón. En las
áreas paracorticales, el alergeno transportado por las células interdigitadas induce en las células T naïve una reacción específica frente el
alergeno unido al complejo mayor de histocompatibilidad. La naturaleza dendrítica de las células facilita contactos celulares que llevan
a la activación de las células T específicas de alergeno.
4. Las células T específicas proliferan en los gánglios linfáticos regionales. La interleucina (IL)‐1, liberada por las células presentadoras
de antígeno interviene. Las celulas T activadas producen factores de crecimiento, incluyendo IL‐2. Se pone en marcha una respuesta
autocrina y, simultáneamente, los receptores de IL‐2 se regulan al alza dando lugar a la formación de blastos y a su proliferación.
5. Las células T memoria drenan por los linfáticos eferentes al flujo sanguíneo y recirculan, con lo que aumenta el número de linfocitos T
efectores específicos en sangre. Estas células muestran receptores que facilitan su migración a los tejidos periféricos. En ausencia de
alergenos de contacto, su frecuencia disminuye gradualmente en las posteriores semanas o meses pero no regresa a niveles inferiores a
los de las personas no sensibles.
La fase efectora:
Cuando el individuo se vuelve a exponer al alergeno frente al cual se había sensibilizado se inicia la fase efectora que depende del
incremento de linfocitos T específicos, de su capacidad migratoria alterada y de su baja activación. En la piel, las células presentadoras
de antígeno y las células T específicas llevan a la liberación de citocinas y quemocinas locales. La liberación de estos mediadores,
muchos de los cuales tienen una actividad proinflamatoria, da lugar a la llegada de más células T amplificando la liberación local de
mediadores. Ello lleva al desarrollo gradual de una reacción eczematosa que es máxima entre las 18 y las 48 horas, para ir
disminuyendo después.
Eczema de contacto irritativo
La sustancia irritante sobre la piel penetra a través del estrato córneo. Cualquier alteración de la función barrera facilita la penetración
de la misma. Se induce la liberación de IL‐1 y la síntesis de otras citocinas queratinocitarias como el factor de necrosis tumoral (TNF)‐
. Ello facilita la expresión de E‐selectina en la célula endotelial, lo que permite el atrapamiento y extravasación de linfocitos T
inflamatorios (CD4+) en la piel, y la molécula de adhesión intercelular (ICAM‐1) sobre los queratinocitos. Este proceso se refuerza por la
liberación de IL‐8 queratinocitaria. Los linfocitos activados del infiltrado liberan IFN‐ e IL‐2 lo que aumenta aún más la respuesta
inflamatoria. Se desarrolla así el eczema de contacto irritativo.
ECZEMA DE CONTACTO IRRITATIVO
La irritación de contacto es una reacción inflamatoria no inmunológica inducida por el contacto con un agente externo irritante. Los
estudios epidemiológicos sobre la misma en la población general son escasos.
La sustancia irritante es la principal responsable de la patología. Determinadas condiciones mecánicas, físicas o químicas actuan como
coadyuvantes en el desencadenamiento de la enfermedad. Un irritante puede ser débil, moderado o fuerte. Puede producir irritación o
no según su concentración y también según la intensidad y el tiempo de exposición.
Cualquier persona es susceptible de sufrir irritación el primer día que contacta con una dosis adecuada de sustancia irritante. Algunos
individuos son susceptibles de sufrir eczema con pequeñas dosis de irritante, p.e. los pacientes con dermatitis atópica.
Clínicamente, el eczema de contacto irritativo agudo puede adoptar un aspecto variado que va desde un discreto eritema descamativo
al desarrollo de vesiculación e incluso ampollas o necrosis. Se caracteriza por un inicio inmediato tras el contacto con la sustancia
irritante responsable, aunque en algunos casos puede diferirse unas horas. El podofilino, el óxido de etileno o el ácido fluorhídrico son
un ejemplo de sustancias capaces de inducir eczema de contacto irritativo agudo retardado. La fase aguda se caracteriza por lesiones
eritematosas y edematosas. El eczema de contacto irritativo agudo progresa y muestra lesiones vesículo‐exudativo‐costrosas definidas
como subagudas. Puede ser clínicamente indistinguible de un eczema de contacto alérgico aunque su aspecto clínico es más
monomorfo. Se afectan exclusivamente a las zonas de contacto y suele tener límites bastante netos. Los síntomas incluyen prurito,
escozor, hormigueo, picotazos e incluso dolor. El eczema irritativo de contacto acumulativo o crónico está desencadenado por la
aplicación continuada de un producto químico y se manifiesta como un eczema crónico. Este tipo de eczema suele ser resultado de la
interacción de diversos factores. Clínicamente, se caracteriza por una descamación fina (furfurácea) o bien por un eczema bien
constituido con liquenificación, piel gruesa e incluso fisurada. Las lesiones se limitan a la zona de contacto con la sustancia irritante. La
zona del cuerpo más habitualmente afecta son las manos. Los límites de las lesiones son netos. La sintomatología subjetiva es variada
pudiendo ser ninguna o bien ocasionar picor, escozor o ardor. El ejemplo típico de eczema de contacto irritativo crónico es el eczema de
manos del “ama de casa”. Este colectivo esta permanentemente expuesto, por su actividad cotidiana, a un trabajo húmedo y al contacto
reiterado con el principal y más ubícuo irritante primario, el lauril sulfato sódico contenido en la mayoría de detergentes.
El diagnóstico del eczema de contacto irritativo se basa en la historia clínica. El resultado de las pruebas epicutáneas o del parche es casi
siempre negativo. En muchas ocasiones, distinguir clínicamente entre eczema de contacto irritativo agudo y crónico puede ser muy
difícil.
El agua, sobretodo con altos niveles de cal, de magnesio o de hierro es otro de los principales agentes irritantes. También són irritantes
frecuentes los agentes limpiadores cutáneos i.e. detergentes; limpiadores industriales i.e. agentes surfactantes; alcalis i.e. amonio; ácidos
i.e. sulfúrico; aceites i.e. taladrinas; disolventes orgánicos i.e. benceno; agentes oxidantes i.e. peróxido de hidrógeno; agentes reductores
i.e. tioglicolatos; plantas i.e. ajo; y productos animales i.e. enzimas pancreáticos.
Además del eczema de manos, entre las dermatosis que pueden estar causadas por irritantes destacaremos las dermatitis por
cosméticos, el eczema de los párpados, la dermatitis del pañal, la dermatitis perianal y del estoma, el eczema asteatótico o por piel seca,
el “status eczematicus”, la dermatosis plantar juvenil, la fotoirritación, las dermatitis por plantas, las reacciones textiles, la urticaria de
contacto, las irritaciones subjetivas y las dermatitis aerotransportadas.
El pronóstico del eczema de contacto irritativo depende de la identificación de los irritantes, la educación del paciente y de evitar la
exposición del agente responsable.
La dermatitis alérgica de contacto suele presentarse clínicamente en forma de eczema agudo o subagudo, aunque si el contacto con el
alergeno es persistente puede observarse en forma de eczema crónico.
Eczema de contacto alérgico agudo.
La vesícula espongiótica epidérmica es el marcador histológico del eczema agudo. Clínicamente, la confluencia de vesículas
espongióticas se traduce clínicamente en vesículas y ampollas, características asociadas al eczema de contacto agudo y recurrente. Estas
lesiones suelen observarse en las palmas de las manos, cara lateral de los dedos, alrededor de las uñas de los dedos de las manos y en
las plantas de los pies. Habitualmente las vesículas aparecen sobre pápulas y placas con eritema y edema, que traducen la inflamación.
Las erupciones vesiculosas son más difíciles de observar en otras localizaciones. Al inicio es muy difícil distinguir clínicamente entre un
eczema de contacto alérgico e irritativo.
Eczema de contacto alérgico crónico
Si el contacto con el agente ofensivo persiste el eczema de contacto se cronifica. Se caracteriza por placas eritematosas, con descamación
y fisuración, de color no tan intenso como el del eczema agudo y con menor edema. Las placas causan intenso prurito, lo que origina
rascamiento y por tanto liquenificación y excoriaciones. En el eczema crónico la espongiosis es menos evidente. Lo más característico
desde el punto de vista patológico es un patrón psoriasiforme.
Eczema secundariamente infectado
En el eczema crónico la barrera epidérmica no esta intacta, por ello es frecuente la sobeinfección bacteriana. La infección secundaria
debe distinguirse del eczema de contacto irritativo pustuloso y de las pustulosis palmares y plantares.
Dermatitis alérgica de Dermatitis alérgica de
Dermatitis alérgica de Dermatitis alérgica de
Dermatitis alérgica de contacto aguda al tinte del contacto aguda por
contacto subaguda por contacto aguda por
contacto aguda cabello cosméticos (bálsamo del
cemento (sales de cromo) guantes de goma (tiuram)
(parafenilendiamina) Perú)
Los alergenos detectados más frecuentemente en nuestro medio son el niquel, el cromo, el cobalto, la parefenilendiamina, algunos
fármacos tópicos, las gomas, y determinados componentes del calzado y los cosméticos. El niquel es un potente alergeno, se añade a casi
todos los metales para proporcionarles más ductilidad y se encuentra en armas, utensilios de cocina, joyas, etc. Más de un 10% de las
mujeres están sensibilizadas al mismo. La alergia al niquel se manifiesta en forma de eczema en el lóbulo de las orejas (por los
pendientes de bisutería), la cara anterior de las muñecas (por el cierre del reloj) o la zona periumbilical (por el botón de los tejanos). Para
saber si un metal contiene niquel podemos echarle una gota de dimetilglioxina al 1% y en caso afirmativo se volverá de color rojo. La
alergia al cromo es la DAC profesional más frecuente en nuestro medio, se ve principalmente en paletas ya que las sales de cromo están
presentes en el cemento y es una de las principales causas de incapacidad laboral en el varón. Suele presentarse como eczema subagudo
o crónico en dorso de manos y antebrazos. El cobalto suele ser un contaminante del niquel y el cromo y por ello la alergia al cobalto se ve
con frecuencia asociada a las dos anteriores. La parafenilendiamina es un componente del color negro del tinte del pelo y otros objetos de
color oscuro. Produce eczema profesional principalmente en las peluqueras. Cualquier fármaco tópico puede causar DAC, no sólo por el
principio activo sino también por el conservante o el vehículo. Este tipo de alergia es frecuente en pacientes con úlceras varicosas y con
prurito anal crónico, ya que suelen utilizar diversas pomadas que contienen fármacos sensibilizantes. En España los más frecuentes son
la neomicina, la prometacina, el peróxido de benzoilo y los AINEs. La DAC por gomas suele estar causada por aceleradores y
antioxidantes usados en la industria del látex. Se ve en pacientes que trabajan en fábricas de neumáticos y en los que usan guantes de
goma (especialmente los de color negro). En los últimos años se han descrito varios casos de alergia muy intensa al látex, que ha llegado
a producir shock anafiláctico e incluso la muerte de algunas pacientes al ser sometidas a un exámen ginecólogico o durante una
intervención quirúrgica por los guantes del médico. Una dermatitis de los pies puede estar causada por una infección (por hongos o por
bacterias), por una psoriasis o por diferentes tipos de eczema como la dishidrosis, la neurodermitis o un eczema de contacto per el
calzado. Éste se manifiesta como un eczema no muy intenso del dorso del primer dedo del pie. Casi siempre es por el tinte, las colas o las
gomas. Los alergenos más frecuentes de las DAC por cosméticos son los perfumes, con cientos de esencias, el Kathon, conservante de
algunas cremas y champús, y el tinte de las uñas. Se debe pensar en alergia a cosméticos en el diagnóstico diferencial de toda dermatitis
facial.
CARACTERíSTICAS DEL ECZEMA DE CONTACTO SEGúN EL TIPO DE PACIENTE
Niños. Los niños desarrollan eczema de contacto alérgico con menos frecuencia que los adultos aunque siguen un patrón de respuesta
similar.
Ancianos. Suelen desarrollar eczema de contacto alérgico por sustancias como son medicaciones tópicas y también por bálsamo del Perú.
Suele adquirir un aspecto mucho más descamativo y poco vesiculoso. La piel seca combinada con la baja humedad puede en las
personas ancianas inducir eczema asteatótico o “craquelée”.
Personas de color. Tienden a mostrar hiperpigmentación e infiltración, especialmente si se trata de un eczema de contacto crónico.
Atópicos. El eczema de contacto alérgico frente a una sustancia dada suele inducir la agravación de su eczema atópico, además de
mantener el patrón de eczema de contacto alérgico. Los atópicos desarrollan con menor frecuencia eczema de contacto alérgico pero
sufren más eczema de contacto irritativo.
PATRONES DE PRESENTACIóN
Patrón de contacto. Es el modo de presentación más frecuente y más obvio. El eczema se observa en el punto exacto donde el agente
sensibilizante se deposita. Es un tipo de reacción descrito por el propio paciente. Sirva de ejemplo, el eczema de contacto inducido por
sulfato de níquel en la zona de contacto del botón metálico de un pantalón.
Algunos alergenos de contacto dan lugar a un patrón de eczema de contacto que no esta en el punto exacto del contacto. Sirva de
ejemplo, las lacas de uñas que inducen eczema de párpados o del cuello por contacto secundario al contacto de los dedos de las manos
en estas zonas.
Eczema lineal en zonas expuestas. El eczema puede desarrollarse de acuerdo con un patrón lineal si ha estado provocado por líquidos.
Por ejemplo, el eczema inducido por la savia de algunas plantas. De hecho las Umbiliferas suelen ser causantes de reacciones fototóxicas.
La resolución de una dermatitis ampollosa puede seguirse de una marcada hiperpigmentación.
Dermatitis aerotransportadas. Pueden ser ocasionadas por la fibra de vidrio, el polvo de la madera o del cemento, aerosoles o aceites
minerales. Las partículas contenidas en el polvo de ciertos medicamentos pueden inducir eczema. La dermatitis de contacto
aerotransportada se observa en las zonas del cuerpo donde el polvo queda atrapado i.e. el cuello, las piernas o los brazos. La dermatitis
aerotransportada crónica tiende a simular un eczema por fotocontacto. Por ejemplo, tocar grandes cantidades de papel carbón o de
papel de impresión láser puede inducir irritación de las mucosas y prurito en zonas expuestas.
Dermatitis o eczema mecánico. La fricción puede ser responsable de eczema y de hiperqueratosis. Las lesiones agudas pueden aparecer
en las zonas de abrasión de la piel, mientras que el eczema mecánico crónico suele ser más sutil y difícil de diagnosticar. El trauma
mecánico es muy importante a nivel ocupacional i.e. autorrascado crónico de la piel.
Eczema hiperqueratósico. Placas simétricas hiperqueratósicas de la parte central de las palmas y de las plantas. Se trata de lesiones muy
pruriginosas. Clínicamente es difícil de diferenciar de la psoriasis. Suele ser más frecuente en los hombres de mediana edad e influirse
por traumatismos mecánicos de repetición.
Dermatitis en anillo. Suele localizarse en la zona del anillo y deberse a una alergia de contacto inducida por la propia joya. Es frecuente
en enfermos alérgicos al tiosulfato áurico. Si no es así, puede deberse a la retención de sudor y de detergentes entre el anillo y la piel.
Reacciones folículares. Las reacciones de tipo acneiforme pueden desarrollarse tras el contacto con o la absorción de ciertos
hidrocarburos aromáticos polihalogenados como las dioxinas o tras el contacto con aceites crudos u otros derivados. El cloracné
secundario a la inhalación de compuestos clorados se observa en zonas del cuerpo normalmente cubiertas. El eczema de contacto
alérgico puede ocasionar una reacción de tipo pustulosa i.e. por mercaptobenzotiazol.
Eczema connubial o del consorte. Por ejemplo el contacto con la goma de los preservativos puede dar lugar a eczema genital en la
mujer. El eczema connubial no se concentra exclusivamente en la zona genital y por ejemplo se ha descrito eczema de contacto frente la
loción post‐afeitado o el perfume que emplea la pareja.
Pulpitis o eczema de los pulpejos de los dedos. Se desencadena sobretodo en el primer dedo, en el índice y en el dedo medio de la mano
no dominante por ejemplo, en los cocineros que tocan ajo. Es propio de los mecánicos dentistas y dentistas, en los mismos dedos de la
mano dominante por contacto con los metacrilatos. Se puede observar como fenómeno irritativo al manipular papel o tiza. Así mismo,
se observa en los 20 dedos en niños con eczema atópico.
Eczema periungueal. Patrón característico observado en los pacientes con eczema del dorso de los dedos. Suele acompañarse de la
desaparición de la cutícula de la uña. El número de surcos en las uñas suele corresponderse con el número de brotes de eczema. Este
patrón es típico del contacto con acrilatos.
Lesiones papulosas y nodulares. Los casos descritos de hipersensibilidad retardada de este tipo lo son frente al aluminio depositado en
la dermis o en el subcutis y contenido en las vacunas. Son nódulos pruriginosos persistentes. Histológicamente son infiltrados
histiocitarios.
Urticaria de contacto. Se trata de la aparición de habones al contacto con determinados alergenos. Es propio de los pacientes atópicos y
suele estar inducido por alimentos.
Eczema de contacto inducido sistémicamente. La ingesta de una sustancia frente la cual la persona ha desarrollado previamente
inmunidad celular por contacto a través de la piel, puede producir reacciones cutáneas. Los dos cuadros clínicos mejor definidos son el
“Ponfolix” y el “Síndrome baboon”. El primero es una erupción vesículo ampollosa generalizada por ingesta de niquel y el segundo es
un eritema edematoso del área genital por mercuriales.
Determinados alergenos son responsables de cuadros clínicos concretos i.e. las ulceraciones por cemento o el eczema de contacto
pigmentario por el naphtol de los tejidos. Asimismo, la aparición de eczema en determinadas localizaciones sugiere la implicación de
alergenos concretos i.e. los cosméticos como responsables de eczema facial.
DIAGNóSTICO: LA PRUEBA EPICUTáNEA
Debemos sospechar que un paciente tiene una dermatitis alérgica de contacto siempre que veamos un eczema que afecte zonas
expuestas, como el dorso de las manos o la cara. También si el eczema adopta una morfología que marque la zona de contacto con un
posible alergeno. Por lo general se trata de lesiones bien delimitadas, en ocasiones asimétricas. Con una observación detallada y un
cuestionario dirigido podemos descubrir su causa. Cuando sospechemos una dermatitis alérgica de contacto es fundamental realizar un
interrogatorio detallado. Lo más importante para el diagnóstico es la relación del inicio de la erupción con la exposición al alergeno, que
en ocasiones se ha producido unos días antes, lo que puede confundir al paciente, y la mejoría de la misma tras suspender el contacto.
Las dermatosis de causa profesional suelen mejorar los fines de semana y cuando el paciente está de vacaciones. Siempre hemos de
preguntar además por cosméticos, fármacos tópicos y prendas de vestir, además del contacto con alergenos en el trabajo. Cualquier
sustancia puede producir una alergia de contacto aunque algunas con mucha mayor frecuencia que otras. La causa se comprueba
finalmente mediante los tests epicutáneos apropiados, de los que existe una bateria estandar, además de una batería específica con los
alergenos propios de la profesión del paciente.
La prueba epicutánea es necesaria para identificar la causa del eczema de contacto alérgico. Se rige por normas bien definidas,
regulaciones y principios básicos. La obtención de resultados válidos derivados de la realización de las pruebas epicutáneas,
aparentemente simples de aplicar y de leer, es un procedimiento complejo que sólo se obtiene cuando se tiene suficiente experiencia.
Requiere la supervisión previa de una persona entrenada. Cualquier modificación del protocolo rutinario puede añadir errores al
proceso diagnóstico.
La prueba epicutánea es artificial. Factores como la sudoración, la maceración y la aplicación múltiple influyen en la aparición de la
dermatitis. Normalmente el alergeno esta en contacto con la piel un tiempo variable. En la prueba epicutánea se aplica de forma fija y
estandarizada durante un tiempo concreto. La concentración del alergeno es distinta respecto a la exposición real. En la prueba se
emplean las concentraciones que minimizan el riesgo de irritación. Si la respuesta alérgica obtenida de la epicutánea se correlaciona
bien con la exposición, con pruebas de uso positivas o con la mejoría clínica evitando el alergeno, la validez de la epicutánea es
relevante e incluso tiene poder médico legal.
Los principios básicos para realizar pruebas epicutáneas correctamente son:
Emplear en las pruebas, sólo sustancias conocidas y a las concentraciones recomendadas. En caso de duda realizar pruebas abiertas y
“pruebas de uso” contrastadas con controles. No se deben parchar directamente sustancias industriales a concentración desconocida.
No realizar las pruebas en caso de brote agudo de dermatitis o eczema. La zona a parchar debe estar completamente libre de eczema o
dermatitis.
Los parches deben ser retirados a las 48 horas. Si alguno de ellos ocasiona prurito o ardor insoportable puede ser abierto antes
respetando las epicutáneas adyacentes.
Instruir al paciente que la zona donde estan aplicados los parches no debe mojarse y evitar todas aquellas circunstancias que puedan
inducir sudoración profusa.
Las pruebas epicutáneas son leidas inicialmente, a las 48 horas, aunque el informe definitivo no puede emitirse antes de las 72 horas. La
interpretación final se hace entre las 72 y las 120 horas.
Las reacciones irritativas y las reacciones alérgicas pueden ser dificiles de distinguir. Normalmente las reacciones alérgicas tienden a
picar más que las reacciones irritativas. Ciertas sustancias son capaces de inducir reacciones irritativas leves especialmente en pieles
muy sensibles.
La interpretación de la positividad de la prueba epicutánea se especifica en (+). (?) Si sólo se observa eritema. Una (+) para una reacción
eritematosa y papulosa, dos (++) si se añade a la infiltración dérmica la parición de vesículas y tres (+++) si la reacción es francamente
vesiculosa y ampollosa. Se reserva el término IR para las respuestas irritativas.
La tarea del médico no finaliza cuando se ha establecido el estado alérgico del paciente. La alergia demostrada frente determinadas
sustancias no siempre es relevante. El clínico debe decidir si la alergia observada es la causa primera o simplemente es un factor
agravante. Analizando la cuestión de la relevancia se debe tener en cuenta la inmediata respecto al cuadro consultado y la pasada
respecto a otros procesos que pueda haber sufrido el paciente. No se han definido normativas absolutas, depende de la experiencia y
del juicio del clínico.
Los efectos adversos secundarios al empleo de pruebas epicutáneas son: sensibilización activa, reacciones epicutáneas irritativas,
dermatitis o erupciones ectópicas, fenómeno de Koebner, persistencia de una reacción positiva, reacciones anafilactoides, hiper o
hipopigmentación de la zona del parche, efecto borde, reacciones pustulosas, efectos de presión, infecciones bacterianas o virales,
necrosis, cicatrices o queloides.
Un resultado útil requiere información apropiada por escrito. Es útil aportar los nombres con los que se conoce la sustancia responsable
y otras sustancias relacionadas químicamente frente a las cuales se pudiera ver una reacción cruzada. Informar de los métodos para
evitar la exposición clínica al contactante y suministrar el nombre de sustitutos no sensibilizantes.
Pruebas epicutáneas. Test del parche
Pruebas epicutáneas positivas
TRATAMIENTO DEL ECZEMA DE CONTACTO
El tratamiento se basa en un diagnóstico preciso. Debe evitarse la exposición frente cualquier factor mecánico o químico que pueda ser
irritante. Sólo se admite el empleo de agentes limpiadores moderados. Se recomienda protección mecánica empleando guantes. Si se
trata de un alergeno presente en el lugar del trabajo, algunos pacientes una vez son conscientes del mismo, consiguen evitarlo mediante
modificaciones en el hábito de trabajo y el uso de guantes o cremas barrera aunque una gran mayoría de los mismos no pueden seguir
ocupando el puesto de trabajo y pasan a situación de incapacidad laboral. Dado que las dermatitis de contacto son motivo de múltiples
bajas laborales es importante aplicar la legislación estricta respecto a medidas de protección en las industrias que trabajan con productos
alergénicos con el fin de evitar la sensibilización de los operarios.
La terapia tópica recomendada incluye el empleo fomentos en caso de eczema en fase aguda, durante 2 o 3 días, hasta conseguir que se
seque. Posteriormente se aplican cremas de corticosteroides de potencia moderada con o sin oclusión. Su uso requiere el control de
efectos adversos derivados de su potencial absorción percutánea, de la atrofia dérmica o de su capacidad sensibilizante. Se ha
incorporado al arsenal terapéutico la inmunomodulación tópica empleando tacrolimus o pimecrolimus cuya eficacia y efectos adversos
están en fase de evaluación. La sobreinfección añadida requiere el empleo de agentes antibacterianos por vía tópica o sistémica. Es
legítimo intentar controlar el prurito empleando anti‐histamínicos H1. Los alquitranes tópicos, los ungüentos humectantes y las cremas
barrera son imprescindibles para prevenir.
La terapéutica por vía sistémica incluye el empleo de corticosteroides orales, de ciclosporina, de azatioprina, de antihistamínicos, de
doxepina, de fototerapia o de rayos Grenz. Sin duda, el fármaco más empleado, más económico y más efectivo es la prednisona o la
prednisolona. Las dosis iniciales no superan los 30 mg debiéndose disminuir paulatinamente durante 2 semanas hasta su supresión.
El futuro terapéutico pasa por el desarrollo de nuevos ligandos de la superfamilia del receptor de los corticosteroides, nuevos
inmunomoduladores, moduladores neurogénicos y la creación de cremas barrera ricas en ceramidas cada vez más fisiológicas.
RECUERDE
‐ La lesión elemental del eczema es la vesícula y el síntoma guía es el prurito.
‐ El eczema de contacto alérgico es un proceso de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T. Precisa de un periodo
previo de sensibilización.
‐ El eczema de contacto irritativo no esta mediado inmunológicamente. Cualquier persona es susceptible de sufrir irritación el
primer día que contacta a la dosis adecuada con la sustancia irritante.
‐ El diagnóstico del eczema de contacto irritativo se basa en la historia clínica. El resultado de las pruebas epicutáneas es por
norma negativo.
‐ Distinguir clínicamente el eczema de contacto irritativo agudo y crónico es muy difícil.
‐ El ejemplo típico de eczema de contacto irritativo crónico es el eczema de manos del “ama de casa” debido a un trabajo
húmedo y al contacto reiterado con el principal y más ubícuo irritante primario, el lauril sulfato sódico contenido en la
mayoría de detergentes.
‐ El “patrón de contacto”, es el modo de presentación más frecuente y más obvio de este tipo de eczemas. Se observa en el
punto exacto donde se deposita el agente sensibilizante. Sirva de ejemplo, el eczema de contacto inducido por sulfato de
niquel en la zona de contacto del botón metálico de un pantalón o en el lóbulo de las orejas.
‐ La prueba epicutánea es necesaria para identificar la causa del eczema de contacto alérgico. La obtención de resultados
válidos derivados de la realización de las pruebas epicutáneas sólo se obtiene cuando se tiene suficiente experiencia.
‐ Un resultado de la prueba epicutánea relevante requiere información apropiada por escrito.
‐ El tratamiento se basa en un diagnóstico preciso evitandose la exposición y desarrollando medidas de protección.
Tema 16. Otros eczemas
INTRODUCCIóN
El término “eczema” hace referencia a un tipo de respuesta inflamatoria de la piel que se caracteriza por la aparición de placas
eritematosas sembradas de pápulas y vesículas cuyo principal dato anatomopatológico es la espongiosis (edema intracelular de la
epidermis). Esta definición corresponde al denominado eczema agudo, que es el único que justifica el sentido etimológico de la palabra
(eczema = hervir). Dado que otra característica clínica del proceso es el prurito intenso, dichas áreas eritematovesiculosas son
rápidamente modificadas por el rascado y las lesiones toman un aspecto húmedo, exudativo, erosionado y costroso.
Pero cuando un eczema se cronifica se modifican tanto el aspecto clínico como el substrato histológico. Clínicamente las lesiones
muestran un eritema más tenue, sin vesiculación ni exudación, y presentan un aspecto seco, descamativo y más o menos liquenificado
(epidermis engrosada como respuesta al estímulo físico del rascado). En las formas muy cronificadas las lesiones pueden ser incluso
hiperqueratósicas. Desde el punto de vista anatomopatológico, en estas formas de eczema crónico la espongiosis es mucho menos
evidente predominando, en cambio, la acantosis y la hiperqueratosis.
Un concepto importante a tener en cuenta es que en ningún caso se puede considerar que el “eczema” sea una enfermedad con entidad
propia, puesto que se trata de un modelo de respuesta inflamatoria de la piel que puede ser debido a estímulos muy diversos. Por dicho
motivo, entidades que no se engloban dentro del capítulo de los eczemas pueden presentar ocasionalmente un aspecto clínico y datos
histológicos indiferenciables del propio eczema (por ejemplo, una tinea pedis inflamatoria). Con cierta frecuencia se tiende a considerar
el término eczema y dermatitis como sinónimos aunque esto no parece correcto puesto que todos los eczemas son una dermatitis pero
no todas las dermatitis son de carácter eczematoso.
Clásicamente se consideraban, como las tres entidades mayores del capítulo de los eczemas, el eczema atópico, el eczema de contacto y
el eczema seborreico. Sin embargo el antes denominado eczema seborreico no cumple con los criterios que hemos utilizado para definir
el eczema (son lesiones eritematoescamosas, prácticamente nunca vesiculosas i el grado de espongiosis muy leve). Por este motivo es
mejor emplear el término “dermatitis seborreica” e incluso incluir esta entidad en un capítulo distinto, junto a otras entidades
eritematoescamosas como la psoriasis. Por otra parte existen una serie de procesos de carácter eczematoso que no tienen relación ni con
el eczema atópico ni con el eczema de contacto. Estos “otros eczemas” son los que serán comentados a continuación.
ECZEMA NUMULAR O DISCOIDE
Se trata de un proceso relativamente frecuente, de etiología desconocida, caracterizado por la presencia de lesiones de eczema cuya
forma discoidea y tamaño predominante recuerdan el de una moneda (“numular”). Aunque algunas placas pueden ser mal definidas y
grandes suelen presentarse lesiones redondeadas de 2 a 6 cms de diámetro. Si bien en ocasiones se presenta en forma de placas secas y
descamativas es más habitual que las lesiones tengan el aspecto de un eczema “húmedo”, es decir, agudo o subagudo (eritema, papulo‐
vesículas, exudación, excoriación y costras). Suelen ser lesiones muy pruriginosas.
En general se trata de lesiones múltiples, aunque no suelen ser muy numerosas (por ejemplo, entre 3 y 10) y su localización es muy
diversa: dorso de manos, cara de extensión de antebrazos, muslos, piernas y, en menor medida, el tronco. La cara no suele afectarse y
tampoco las superficies palmo‐plantares. Cuando el número de lesiones es importante se observa una cierta tendencia a la disposición
simétrica.
El curso es crónico, de duración muy variable, aunque por lo general no se suele presentar el grado de cronicidad de otras dermatosis
de larga evolución como la psoriasis. Pueden producirse remisiones parciales durante las cuales las lesiones tienen cierta tendencia a la
curación central, planteando el diagnóstico diferencial con las características lesiones anulares de la tinea corporis. Cuando por el
tratamiento, o por evolución espontánea, las lesiones desaparecen, no pueden descartarse las recidivas, nuevos brotes, a intervalos
irregulares.
Aparte de la tinea corporis (que puede descartarse mediante examen directo con KHO o cultivo en medio de Sabouraud) debe
plantearse el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con lesiones discoideas como el impétigo (que
contrariamente al eczema numular suele afectar la cara).
Cuando observamos lesiones de eczema discoideo en la infancia puede que se trate de una manifestación de la dermatitis atópica pero
en el adulto, en el que el eczema numular es más frecuente, ha de considerarse como un proceso distinto que no se presenta con mayor
incidencia en los individuos con antecedentes de atopia que en el resto de la población.
El tratamiento es el propio del eczema agudo. Si las lesiones son muy exudativas pueden emplearse fomentos con soluciones
astringentes (agua de Burow, agua de Goulard, solución de permanganato potásico). Los corticoides tópicos deberán ser vehiculizados
en excipientes poco grasos (cremas). No es infrecuente que las lesiones presenten sobreinfección bacteriana con lo que a menudo
responden aún mejor a preparados que combinan un corticoide con un antibiótico tópico. Recientemente han sido comercializados dos
agentes no corticoesteroideos para el tratamiento de la dermatitis atópica (Tacrolimus y Pimecrolimus) que también pueden ser
empleados en el eczema numular.
Si el prurito no se controla con el tratamiento local pueden recomendarse antihistamínicos de primera generación con acción sedante
(hidroxizina, dexclorfeniramina).
Eczema numular Eczema numular Eczema numular
DISHIDROSIS
El término dishidrosis es etimológicamente incorrecto puesto que induce a pensar en una alteración sudorípara cuando en realidad se
trata de un eczema agudo, vesiculoso o incluso ampolloso, que se localiza en los dedos de manos y pies y en las superficies palmo‐
plantares. Aunque la lesión predominante es la vesícula clara de pequeño tamaño, en ocasiones pueden verse lesiones de contenido
turbio amarillento de aspecto pustuloso. El número de lesiones es muy variable pero a veces el cuadro es aparatoso, con confluencia de
incontables elementos que llegan a formar colecciones líquidas más o menos tabicadas. Llama la atención que incluso en las formas mas
graves puede faltar el eritema. Cuando el cuadro es poco intenso suelen aparecer pequeñas vesículas localizadas en las caras laterales y
ventrales de los dedos pero en los casos más severos se afecta también el dorso de los dedos, las palmas de las manos y las plantas de
los pies. Suele acompañarse de prurito importante. Habitualmente tiene un curso limitado y en pocos días puede ceder la aparición de
nuevas lesiones mientras que las vesículas iniciales van desecándose y formando pequeños collaretes descamativos.
La denominada “dishidrosis vera” (dishidrosis idiopática) ha de considerarse como un eczema agudo de etiología desconocida, muy
frecuente, que predomina en adultos jóvenes y suele cursar a brotes, especialmente en primavera y verano. Sin embargo ante un eczema
dishidrótico de manos y pies deben considerarse otras posibilidades como el eczema crónico de manos y pies, de carácter constitucional,
sumamente rebelde al tratamiento. En este caso observaremos lesiones palmo‐plantares crónicas con eritema, hiperqueratosis e incluso
fisuración pero que de forma subintrante se acompañan de brotes de vesículas y exudación. Cuando el eczema palmo‐plantar crónico se
acompaña de brotes de lesiones vesiculopustulosas puede ser muy difícil de diferenciar de otras pustulosis palmo‐plantares como la
psoriasis pustulosa tipo Barber, sobre todo si el paciente no presenta otros estigmas o antecedentes de psoriasis.
También ha de plantearse el diagnóstico diferencial con las micosis inflamatorias de manos y pies (en ocasiones fáciles de sospechar por
el límite más o menos lineal de las zonas afectadas) no tan solo porque éstas puedan expresarse con lesiones parecidas si no incluso por
la posibilidad de que una tinea pedis condicione reacciones “alérgicas” a distancia (“dermatofítides”) en forma de eczema
dishidrosiforme de las manos. En este caso, a pesar del origen fúngico del problema, el cultivo micológico de las lesiones de las manos
será negativo. También debe plantearse el diagnóstico diferencial con una dermatitis aguda de contacto aunque a menudo el paciente
ya ha observado una relación cronológica directa con un supuesto alérgeno.
Respecto al tratamiento debemos aplicar las directrices generales del eczema agudo, recomendando compresas con soluciones
astringentes y corticoides tópicos que, dada la localización, pueden ser de potencia alta. Si el prurito es intenso pueden indicarse
antihistamínicos de acción sedante. En el caso del eczema dishidrótico crónico y recalcitrante, que puede llegar a ser incapacitante,
pueden plantearse alternativas más osadas como tandas intermitentes de corticoides sistémicos o incluso inmunosupresores como la
ciclosporina. Sin embargo estas opciones deben limitarse mucho a las formas más graves, valorando siempre la relación riesgo‐
beneficio.
Dishidrosis moderada.
Dishidrosis moderada.
Dishidrosis que simula una Lesiones
Lesiones vesiculosas y Dishidrosis Dishidrosis
tiña pedis. eritematoescamosas y
costrosas.
costrosas.
DERMATITIS DE ESTASIS
Se trata de una frecuente dermatosis eczematoide de las piernas que se observa, junto a otras manifestaciones cutáneas muy diversas,
en el contexto de una insuficiencia venosa crónica. Así, aparte de las áreas de eczema, las zonas mas distales de las extremidades
inferiores pueden mostrar elementos de capilaritis (en forma de micropuntos rojizos), pigmentación marronácea oscura (depósitos de
hemosiderina), úlceras, zonas de “atrofia blanca”, edema o endurecimiento leñoso de las piernas (lipodermatoesclerosis). Es propio de
personas de edad avanzada y suele tratarse de un eczema de aspecto subagudo en forma de placas eritematosas, más o menos
descamativas, con eventuales fenómenos de exudación y formación de escamocostras amarillentas. Como en todo eczema, el prurito
puede ser importante condicionando que las lesiones estén modificadas (excoriadas) por el rascado. Cuando el proceso se cronifica,
junto a estas lesiones de eczema subagudo más o menos húmedo, aparecen placas hiperqueratósicas y engrosadas (“liquenificadas”).
Se trata de un proceso plurietiológico o multifactorial en el que además de las alteraciones cutáneas directamente relacionadas con el
problema vascular intervienen otros factores como la posible sensibilización a antígenos bacterianos o incluso a fármacos de uso tópico
(de hecho, a menudo, las áreas de eczema se inician alrededor de alguna úlcera infectada y/o politratada). Reafirmando esta hipótesis
“alérgica” del proceso, con intervención de mecanismos inmunológicos, podemos observar que en los casos severos las lesiones de
eczema iniciadas en las piernas pueden llegar a generalizarse con afectación de brazos, tronco o incluso el polo cefálico (“eczema
autolítico”, “eczema a distancia”, “autoeczematización”).
La existencia de signos sugestivos de insuficiencia venosa permite orientar el diagnóstico y diferenciar esta entidad de otros procesos
que pueden cursar con placas eritematosas y descamativas de las piernas como la psoriasis y la neurodermitis (ambas más
hiperqueratósicas y sin exudación). Procesos inflamatorios como la erisipela o la celulitis cursan con placas tal vez más eritematosas
pero no descamativas y suelen condicionar fiebre. Por otra parte, estos dos últimos procesos, al igual que la tromboflebitis, son más
dolorosos que pruriginosos. El eczema asteatótico, que consideraremos a continuación, también puede afectar las piernas pero, además
de su aspecto característico que ya comentaremos, tiene un componente inflamatorio menor que el del eczema gravitacional, es menos
exudativo y suele ser más proximal.
La pauta terapéutica inicial es la misma que hemos mencionado para otros eczemas agudos y subagudos (compresas húmedas con
soluciones astringentes y corticoides tópicos vehiculizados en cremas) pero han de tenerse en cuenta algunas consideraciones especiales
para mejorar el flujo venoso. Para ello es especialmente recomendable reducir el edema mediante vendajes compresivos o medias
elásticas y recomendar reposo con las piernas algo elevadas. La presencia de abundante exudado y formación de costras amarillentas,
así como de signos inflamatorios más profundos con fiebre (celulitis), induce la sospecha de sobreinfección en cuyo caso deben
practicarse cultivos del exudado y recomendarse antibióticos orales. Si se sospecha una dermatitis de contacto y el supuesto alérgeno no
es muy obvio deberán hacerse pruebas epicutáneas.
ECZEMA ASTEATóTICO
Tanto el término “asteatótico” (asteatosis significa nula o escasa secreción sebácea) como “craquelé” (palabra de origen francés que
significa “resquebrajado”) hacen referencia al particular aspecto seco y fisurado que adquieren las áreas afectada en esta entidad. Se
observa especialmente en ancianos con escasa hidratación cutánea y las lesiones se muestran como zonas de piel seca con numerosas
fisuras superficiales interconectadas que recuerdan las grietas de una pieza de porcelana envejecida o el lecho de un río desecado. Las
citadas grietas son poco profundas (“epidérmicas”) pero en ocasiones muestran eritema y mínimas formaciones escamocostrosas
amarillentas en su interior. Los pacientes refieren prurito intenso y las lesiones pueden verse modificadas por el rascado. Además del
prurito algunos pacientes refieren otras molestias subjetivas disestésicas como pequeños “pinchazos de aguja”.
Es más frecuente en climas secos y durante los meses de invierno (“dermatitis invernalis”) dado que los aparatos de calefacción
condicionan una importante disminución de la humedad relativa de los habitáculos. Suele iniciarse en las piernas, sobre todo en la zona
pretibial, pero puede extenderse a la cara externa de los antebrazos, otras partes de las extremidades e incluso al tronco.
Aunque como en todos los eczemas los corticoides tópicos mejoran rápidamente las lesiones hemos de atender sobre todo al
condicionante de base que es la sequedad cutánea. Para ello deben recomendarse cremas hidratantes de elevado contenido en grasas así
como evitar el uso de jabones de alto poder detergente y los baños en agua demasiado caliente. También debemos desaconsejar las altas
temperaturas domésticas o incluso recomendar el uso de humidificadores.
NEURODERMITIS
Cuando por el estimulo mecánico continuado del rascado una determinada dermatosis pruriginosa muestra engrosamiento epidérmico
decimos que dicha dermatosis se ha liquenificado. Una lesión liquenificada se presenta con aumento de la capa córnea (hiperqueratosis)
y de toda la epidermis (acantosis) lo cual le confiere un aspecto seco, engrosado y un tacto apergaminado o áspero. Entre otros procesos
capaces de desarrollar este fenómeno hemos de considerar los eczemas crónicos en general de tal manera que tanto la dermatitis atópica
como una dermatitis de contacto cronificada, por poner algunos ejemplos, pueden presentar áreas de liquenificación. Sin embargo el
término Liquen simple crónico o Neurodermitis hemos de reservarlo para una situación particular en la que sin que exista ninguna
dermatosis previa se establece, en una o más zonas limitadas de la piel, un círculo vicioso de prurito‐rascado‐liquenificación.
En sentido estricto la neurodermitis no es un eczema (no presenta espongiosis ni vesiculación en ningún momento evolutivo) y, de
hecho, las lesiones con las que se manifiesta no son más que la hiperplasia reactiva de la epidermis al estimulo mecánico del rascado. Su
inclusión en este capítulo solo puede basarse en una cuestión de conveniencia docente puesto que sí que es cierto que el aspecto final de
las lesiones es indiferenciable del que cualquier eczema crónico puede presentar en sus etapas más avanzadas. Esto explica que en
determinados libros de texto antiguos a la dermatitis atópica también se la denominaba “neurodermitis generalizada”.
De lo comentado se desprende que el inicio del proceso en un “prurito sin causa” focalizado en algún punto del tegumento. Suele verse
en personas nerviosas, ansiosas o estresadas, que prolongan el rascado de una misma zona de forma compulsiva. Es típico que los
pacientes refieran que mientras están ocupados en el trabajo “se olvidan” de su problema mientras que por la noche o en momentos de
descanso inician un intenso rascado de la lesión. Algunos pacientes explican que prolongan el rascado hasta que la sensación de prurito
cambia por la de dolor. En casos exagerados los enfermos pueden llegar a utilizar “herramientas” metálicas para rascarse con lo que las
lesiones pueden presentar excoriaciones y puntos de sangrado. Suele tratarse de una única placa y en casos de lesiones múltiples no
suelen ser numerosas. Dicha placa, de tamaño variable entre el de una moneda y el de la palma de una mano, suele presentarse en
localizaciones “cómodas” para el paciente tales como la nuca y caras laterales del cuello o la región maleolar. También puede darse en
piernas, muslos, cara de extensión de antebrazos. En cambio es prácticamente imposible ver una placa de neurodermitis, por ejemplo,
en la zona central de la espalda donde el paciente no puede llegar con sus manos. Una excepción relativa a lo mencionado de que las
lesiones suelen establecerse en regiones “fáciles de rascar” la tenemos en la neurodermitis perigenital (pubis, escroto, vulva).
Inicialmente las placas se presentan con leve eritema y superficie seca y descamativa pero en los estadios avanzados la piel toma el
“aspecto de una suela de zapato”, con tacto acartonado o áspero y con un grado de hiperqueratosis que puede llegar a recordar una
placa de psoriasis.
El tratamiento tópico también se basará en el uso de corticoides que, dado el engrosamiento epidérmico, deberán ser de potencia alta o
incluso aplicarse en curas oclusivas usando películas de plástico. En caso de lesiones muy liquenificadas puede plantearse la infiltración
intralesional de corticoides. Localmente, además de los corticoides, pueden emplearse derivados del alquitrán como la brea de hulla por
sus propiedades antipruriginosas, queratolíticas y antiproliferativas. Por otra parte, además de estas medidas locales, debe atenderse a
la causa inicial del problema para lo cual pueden emplearse sedantes (o antihistamínicos de acción sedante) y, si hace falta, apoyo
psicoterápico para reducir la ansiedad y la tensión emocional.
HIPOPIGMENTACIóN
VITÍLIGO
El vitíligo se manifiesta clínicamente en forma de máculas acrómicas de márgenes bien definidos con un tamaño que oscila entre unos
milímetros y varios centímetros de diámetro, con una distribución característica.
Epidemiología
La incidencia es de entre el 1%‐2% de la población, se observa un cierto predominio en las personas de piel oscura, ojos marrones y pelo
castaño o moreno. La edad de inicio es variable, pero parece haber un pico de incidencia entre los 10‐30 años. Se ha propuesto un
patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia incompleta, observándose hasta un 30% de pacientes con algún familiar
afecto. La forma segmentaria de vitíligo no parece tener asociación familiar.
Patogenia
Clínica
Podemos clasificar el vitíligo en función de la distribución de sus máculas acrómicas características:
Focal: Una o escasas máculas aisladas. Esta variedad representa el 20% de las formas infantiles.
Generalizado: Es la forma más frecuente. Tiene una disposición generalmente simétrica, predominando en las zonas periorificiales,
periungueales y superficies extensoras de las articulaciones.
Universal: Afecta a prácticamente toda la superficie corporal. Puede estar asociada al síndrome MEN.
Generalmente las máculas aumentan de tamaño y confluyen, quedando zonas de piel normopigmentada. El fenómeno de Koebner es
frecuente en el vitíligo. Consiste en la reproducción de las lesiones primarias en las zonas de traumatismo. No es rara la afectación de
mucosas, así como la aparición de canicie de forma prematura (37%).
Diagnóstico
Es generalmente clínico, en base a las características de las lesiones. En ocasiones se necesita la luz de Wood para la visualización de las
máculas en los pacientes de fototipo claro, o para identificarlas en las zonas no fotoexpuestas, de piel más blanca. En algunos casos
puede ser útil la biopsia, en la que se observa una ausencia de melanocitos, aunque la presencia de los mismos no permite excluir el
diagnóstico, ya que puede tratarse de máculas en proceso de repigmentación.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial lo debemos establecer con otras entidades que cursen con hipopigmentación: las hipocromías
postinflamatorias, la pitiriasis versicolor, la pitiriasis alba y el liquen escleroatrófico, y más raramente con la lepra indeterminada y el
piebaldismo.
Pronóstico
La enfermedad suele seguir un curso lentamente progresivo durante años hasta que se estabiliza. El pronóstico estético generalmente es
malo, ya que el tratamiento suele ser poco efectivo.
Tratamiento
1. Medidas generales
Psicoterapia
El apoyo psicológico del paciente es de vital importancia. Pueden ser de ayuda las asociaciones de pacientes afectados o los foros
existentes en Internet. También es necesario el conocimiento por parte del paciente de los riesgos y beneficios que presentan los
tratamientos de repigmentación y despigmentación.
Fotoprotección
El uso de filtros solares, con un factor de protección superior a 20 es otra pieza clave del tratamiento, ya que evitan las quemaduras
solares, frecuentes por la ausencia de melanina y el posible efecto Koebner secundario. Además protegen del bronceado de la piel
normal evitando el aumento de contraste con las máculas de vitíligo. Pueden ser de gran utilidad los filtros pigmentados ya que a su
vez ofrecen un efecto cosmético de camuflaje.
Cosméticos
Representan una solución rápida y práctica para la mayoría de pacientes, consiguiéndose en la mayoría de los casos unos buenos
resultados. Debido a su eliminación en las zonas de roce como la parte inferior del cuello, muñecas o manos, es mejor no usarlos. En
estas zonas es más indicado el uso de productos que tiñen la piel.
2. Terapias de repigmentación
Conjunto de enfoques terapéuticos destinados a restablecer la pigmentación normal, a partir de la regeneración de los melanocitos
desde la piel sana perilesional o de los folículos pilosos sanos del área afecta. Hasta el momento todos los tratamientos muestran un
índice de efectividad moderado, por lo que requieren que el paciente entienda las ventajas y limitaciones que tienen y que asuma el
compromiso para cumplir tratamientos de larga duración.
Glucocorticoides tópicos
Pueden usarse solos o asociados a otras modalidades terapéuticas. Generalmente son corticoides de elevada potencia como el
propionato de clobetasol al 0.05%. Se observa una clara relación entre la potencia del corticoide usado y la respuesta al tratamiento. Las
pautas de tratamiento suelen consistir en 1 aplicación diaria en ciclos de 3 semanas, descansando una semana entre ciclos para evitar
sus efectos secundarios. Es conveniente un seguimiento bimensual para detectar signos de atrofia cutánea o estrías. Si no se evidencia
ninguna respuesta a los dos meses de tratamiento es aconsejable el abandono del mismo.
Glucocorticoides sistémicos
Según varios estudios el uso de corticoides por vía oral pueden ser efectivos para frenar la progresión de la enfermedad y incluso
inducir la repigmentación.
Fototerapia
Se basa en el uso de radiación ultravioleta A asociada a psoralenos tópicos u orales (PUVA) o bien mediante radiación ultravioleta B.
PUVA tópico
Indicado en los casos que hay una afectación del 1‐2% de la superficie corporal. Los fototipos más oscuros suelen responder mejor. En
ocasiones puede observarse una repigmentación acelerada e incluso una hiperpigmentación de los márgenes normopigmentados, así
como fenómeno de Koebner.
PUVA oral
Está indicado en pacientes de más de 10 años y vitíligo generalizado, en los que no han sido efectivos los otros tratamientos. Suele tener
menos riesgo de fototoxicidad que el tópico.
Existe entre un 50‐70% de respuesta al tratamiento en diferentes grados de repigmentación, aunque las maculas situadas en manos, pies
y mucosas suelen responder peor. La repigmentación suele producirse con un patrón perifolicular de forma gradual.
UVB de banda estrecha (311nm)
Tiene una efectividad similar a la del PUVA en la mayoría de estudios. Al igual que en el PUVA oral, las áreas las manos, pies y
mucosas experimentan una tasa de repigmentación menor.
Tacrolimus tópico
Usado en el tratamiento de la dermatitis atópica, actúa inhibiendo la producción de citoquinas proinflamatorias. La ventaja respecto a
los corticoides es que no produce atrofia cutánea.
Cirugía
La variante segmentaria de vitíligo es la más indicada. Dado el riesgo de fenómeno de Koebner, esta técnica debe considerarse en
aquellos casos en los que se mantiene estable al menos durante 2 años. Puede realizarse un transplante autólogo de melanocitos
cultivados, con excelentes resultados pero de técnica muy compleja, o bien injertos de 1‐2 mm. de diámetro, método usado en pequeñas
máculas aisladas.
3. Terapias de depigmentación
Permiten la uniformidad del color en aquellos casos de vitíligo extenso donde la fototerapia no ha sido efectiva o está contraindicada.
Monobencileter de hidroquinona (MBEH) en crema al 20%
Se ha asociado con fenómenos de despigmentación a distancia, por lo que no suele controlarse la extensión del área despigmentada.
Requiere dos aplicaciones diarias durante 2‐3 meses antes de observarse su efecto y de 9‐12 meses para una despigmentación completa.
Despigmentación con láser
Puede utilizarse en los casos en los que la despigmentación química no ha sido efectiva.
GENODERMATOSIS QUE CURSAN CON HIPOPIGMENTACIÓN
Fenilcetonuria
Es un trastorno autosómico recesivo, producido por la mutación de la fenilalanina hidroxilasa. La fenilcetonuria se caracteriza por la
presencia de pelo rubio, ojos azules y piel blanca, retraso mental, atetosis, hipertonía, hiperreflexia tendinosa, hipercinesia, temblores y
convulsiones. El diagnóstico se realizará mediante la prueba de detección perinatal (prueba del talón) y el tratamiento consistirá en una
dieta pobre en fenilalanina, objetivándose un aumento en la pigmentación de la piel, pelo y ojos.
Esclerosis tuberosa (enfermedad de Pringle‐Bourneville o Epiloia)
Alrededor del 5% de los casos se heredan de forma autosómico dominante, mientras que el resto se deben a mutaciones espontáneas.
Clínicamente se manifiesta por retraso mental, epilepsia, angiofibromas faciales (mal llamados adenomas sebáceos), fibromas
periungueales (tumores de Koenen), placas de chagrín y máculas acrómicas. Estas máculas aparecen en el 79‐98% de los pacientes, y la
mayoría están presentes en el momento del nacimiento. La lesión típica mide de 1 a 3 cm. de diámetro, y suele tener una forma ovalada
de aspecto lanceolado. También se pueden observar máculas redondeadas de pocos milímetros de diámetro (máculas confetti),
simétricas y que aparecen en la parte más distal de las extremidades.
Piebaldismo
Es una enfermedad hereditaria transmitida con carácter autosómico dominante que se caracteriza por la aparición, desde el nacimiento,
de una mácula acrómica bien delimitada localizada generalmente en la región frontal de la cara y cuero cabelludo. Suele presentar
asociado un mechón de pelo blanco en la misma zona, que en ocasiones constituye el único signo de la enfermedad. A veces los
pacientes tienen máculas acrómicas idénticas a las del vitíligo en otras localizaciones. Desde el punto de vista histológico la piel afecta
carece de melanocitos.
Albinismo oculocutáneo
Es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por un déficit parcial o total de la actividad de la tirosinasa, enzima involucrada
en la síntesis de melanina. En estos pacientes no se sintetiza o está muy reducida la síntesis de melanina lo que condiciona su ausencia
parcial o total en la piel y los ojos. Clínicamente se manifiesta en forma de hipopigmentación o acromía cutánea, pilar y ocular. Los
pacientes tienen una sensibilidad cutánea y ocular muy marcada a la radicación solar, por lo que es imprescindible que la eviten,
utilicen fotoprotectores y gafas de sol y realicen controles periódicos para procurar la detección precoz de cáncer cutáneo, al que estos
pacientes son más propensos.
Hipomelanosis de Ito
Es un trastorno neurocutáneo constituido por un leucoderma bilateral congénito, que adopta una disposición caprichosa e irregular en
tronco (en forma de remolinos o estrías) y extremidades. Se asocia con frecuencia a alteraciones neurológicas y musculoesqueléticas.
Esclerosis tuberosa. Mácula hipocrómica
OTRAS HIPOMELANOSIS
Hipomelanosis en gotas idiopática
Es un proceso adquirido caracterizado por la aparición de múltiples máculas acrómicas de superficie brillante y bordes bien
delimitados, de 2‐6 mm. De diámetro localizadas en zonas expuestas de las caras de extensión de las piernas y brazos. Inician su
aparición entre los 35 y 40 años y son debidas a la desaparición de los melanocitos de estas zonas por un fenómeno de envejecimiento
acelerado por la sobreexposición a la radiación solar.
Hipopigmentación postiinflamatoria
Determinadas dermatosis inflamatorias o traumatismos que producen heridas en la piel pueden dejar, al curar, áreas hipopigmentadas.
Las dermatosis que lo producen con mayor frecuencia son los eczemas, la psoriasis, la pitiriasis liquenoide, la micosis fungoide, la
sarcoidosis y el lupus eritematoso cutáneo crónico. También producen hipopigmentación la pitiriasis versicolor y la lepra, aunque por
mecanismos diferentes.
Hipopigmentación
Hipopigmentación Hipopigmentación
secundaria a dermatitis Hipomelanosis en gotas Hipomelanosis en gotas
postinflamatoria postinflamatoria
atópica
HIPERPIGMENTACIóN
Melasma
También denominado cloasma, se presenta en forma de hiperpigmentación de bordes no muy bien delimitados, localizada
habitualmente en la frente, pómulos, labio superior y mentón. Suele aparecer en el inicio de la edad adulta, es más frecuente en las
mujeres y de forma característica aumenta con la exposición solar. Puede ser idiopático o asociarse a la toma de anovulatorios,
hidantoínas y al embarazo, pero la supresión de estos factores no siempre se acompaña de su desaparición. Es asintomático y el único
problema que plantea es el estético. El tratamiento consiste en el uso regular de fotoprotectores y en procurar despigmentarlo con
cremas que contengan hidroquinona o ácido azelaico.
Manchas café con leche
Las manchas café con leche son máculas hiperpigmentadas del color que su nombre indica y de bordes bien definidos, de tamaño
variable que pueden estar presentes desde el nacimiento o aparecer más tarde. No desaparecen con el paso del tiempo ni se intensifica
su color con la exposición solar. Pueden presentarse de forma aislada en alrededor de un 10% de la población, o formando parte de los
signos de varias enfermedades hereditarias como la neurofibromatosis y el síndrome de Albright. Este último síndrome se caracteriza
por la tríada displasia fibrosa poliostótica de los huesos, pubertad precoz cuando ocurre en mujeres y manchas café con leche de gran
tamaño, de bordes geográficos, que suelen estar presentes desde el nacimiento siguiendo una distribución segmentaria unilateral
suprayacente a la alteración ósea.
Manchas mongólicas
Se denominan así a las máculas de color gris azulado, que se observan desde el nacimiento en la región lumbosacra y las nalgas. Son
muy frecuentes en los niños asiáticos, pero no son excepcionales en caucásicos. Poseen unos bordes mal delimitados y su tamaño varía
entre 1 y 10 cm. Se cree que son debidas, al igual que el nevus de Ota y el nevus de Ito, a una detención de los melanocitos en la dermis
en su migración desde la cresta neural a la capa basal de la epidermis.
Hiperpigmentación postiinflamatoria
Al igual que ocurría con la hipopigmentación postinflamatoria, cualquier enfermedad inflamatoria de la piel al curar puede dejar una
hiperpigmentación residual. Esto ocurre especialmente con las lesiones de liquen plano y de fototoxia, especialmente las
fitofotodermatitis.
Amiloidosis macular
Denominada también melanosis friccional, es una forma de amiloidosis cutánea primaria caracterizada por máculas marrón‐grisáceas
de bordes mal delimitados, localizadas en zonas fácilmente irritables por el roce de la ropa o accesibles al rascamiento como son la
espalda, las caderas, el pecho, el cuello, las nalgas, los codos y las muñecas. La fricción o el rascamiento producen daño epidérmico con
degeneración de los queratinocitos lo que da lugar a sustancia amiloide que junto a melanina se deposita en la dermis dando la
pigmentación característica.
Liquen Plano. Hiperpigmentación Liquen Plano. Hiperpigmentación Liquen Plano. Hiperpigmentación
postinflamatoria postinflamatoria postinflamatoria
HIPERPIGMENTACIÓN DE CAUSA ENDOCRINA Y SISTÉMICA
Enfermedad de Addison
Síndrome producido por insuficiencia adrenocortical primaria, que inducirá a una hiperproducción de ACTH por parte de la
adenohipófisis y en consecuencia de los péptidos estimuladores de los melanocitos (MSH α y β). La enfermedad tiene una evolución
lenta con hiperpigmentación generalizada, de predominio en la mucosa oral, pliegues palmares, línea alba, pezones y cicatrices,
también se objetiva una astenia generalizada, náuseas, vómitos y diarrea. Los hallazgos de laboratorio que hacen sospechar esta
enfermedad son la hiponatremia con hiperpotasemia y un nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado. El diagnóstico se confirma
mediante pruebas analíticas específicas para la insuficiencia adrenal. El tratamiento consistirá en la administración sustitutiva de
glucocorticoides.
Hipersecreción de ACTH
Esta hipersecreción puede ser producida a través de la hipófisis ya sea a través de un adenoma hipofisario primario o de un síndrome
de Nelson (adenoma hipofisario secundario en un paciente suprarrenalectomizado), o bien mediante una secreción ectópica de ACTH,
generalmente de origen paraneoplásico, siendo la neoplasia más frecuente el carcinoma de célula pequeña pulmonar. Clínicamente será
indistinguible se la hiperpigmentación producida por la enfermedad de Addison.
Hemocromatosis
Se observa una hiperpigmentación generalizada en el 90‐98% de los casos de hemocromatosis, suele ser de un color gris azulado y estar
más acentuado en las áreas de la piel expuestas al sol. La hiperpigmentación puede preceder a la cirrosis en años.
Porfíria cutánea tarda
Producida por la alteración de la urobilinógeno decarboxilasa. La mayor parte de los pacientes presentan el tipo I o adquirida que es
inducida por sustancias como el alcohol o fármacos o infección por el virus de la hepatitis C, la tipo II o hereditaria es de herencia
autosómica dominante. Se inicia a los 30‐50 años de edad. La clínica cursará con fragilidad cutánea, produciéndose ampollas tensas y
erosiones que curarán dejando cicatrices de predominio en las manos, quistes de milio, hipertricosis malar, cambios
esclerodermiformes, tonalidad violácea de la piel central de la cara y hiperpigmentación de las áreas fotoexpuestas. El diagnóstico se
realizará en función a la histología y el estudio de la eliminación de porfirinas en heces y orina. El tratamiento se basará en la
abstinencia alcohólica, flebotomías y cloroquina.
Hiperpigmentación por fármacos
Existe una gran cantidad de fármacos que producen hiperpigmentación, entre ellos destacar los quimioterápicos (bleomicina, 5‐
fluoruracilo, doxorrubicina), fenitoína, ciclofosfamida, amiodarona, tiacidas, tetraciclinas o zidovudina.
Carotenodermia
Denominada también aurantiasis, es la pigmentación amarilla de la piel por exceso de carotenos en la sangre. La causa más importante
de este aumento es la ingesta excesiva de frutas (naranjas), verduras (zanahorias y tomates) y medicamentos que los contienen en gran
cantidad. Otras causas menos frecuentes de este aumento pueden ser el hipotiroidismo, la diabetes, las dislipemias y las enfermedades
hepáticas. Los carotenos son eliminados por el sudor y se depositan en la capa córnea, por lo que la coloración amarilla de la piel es
mucho más evidente en las palmas y las plantas donde la capa córnea es más gruesa. Esta pigmentación es reversible y a los pocos
meses de disminuir la ingesta de carotenos regresa espontáneamente.
Porfiria cutánea tarda. Hiperpigmentación e hipertricosis malar.
Porfiria cutánea tarda
Caso 1. Enolismo
GENODERMATOSIS QUE CURSAN CON HIPERPIGMENTACIÓN
Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinhausen)
Enfermedad con una herencia autosómica dominante en un 50% de los casos y de mutación espontánea en el otro 50%. Se debe a una
alteración en el gen de la Neurofibromina, localizado en el cromosoma 17q11.2. Las manifestaciones clínicas consisten en manchas café
con leche, neurofibromas, neurofibromas plexiformes, pecosidades axilares (signo de Crowe), nódulos de Lish en el iris y afectación de
múltiples pares craneales.
Síndrome de Peutz‐Jeghers
El síndrome de Peutz‐Jeghers tiene una herencia autosómica dominante y se caracteriza por la presencia de máculas pigmentadas de
color marrón oscuro de 3 a 4 mm. De diámetro, en la mucosa bucal, labios, manos y pies, junto a pólipos intestinales
(predominantemente en el yeyuno) de tipo hamartomatoso que en raras ocasiones pueden malignizar.
Síndrome de Cronkhite‐Canada
Cursa con una hiperpigmentación en forma de máculas de pocos mm. A varios cm. De diámetro de color que va de marrón claro a
oscuro, y que predominan en las extremidades y la cara, ocasionalmente podemos encontrar casos de hiperpigmentación generalizada y
afectación de mucosas. Junto a la hiperpigmentación encontramos pólipos en el tracto gastrointestinal que producirán síntomas
digestivos constituidos por diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
Síndrome de LEOPARD
Se ha llamado también síndrome de Moynahan, es un trastorno autonómico dominante que cursa con la presencia de Lentigos de
predominio en la parte superior del tronco y el cuello que aparecen en la infancia, alteraciones en el ECG, hipertelorismo Ocular,
estenosis Pulmonar, Anomalías genitales, Retraso en el crecimiento y sordera (Deafness).
Síndrome de LAMB
El estudio de diferentes familias afectas de este síndrome indica un patrón de herencia autonómica dominante. El espectro clínico esta
constituido por Lentigos, mixomas Auriculares y Mucocutáneos y nevus azules (Blue nevi).
Incontinencia pigmenti (síndrome de Bloch‐Sulzberger)
La clínica es abigarrada e incluye lesiones cutáneas, eosinofilia y otras anomalías congénitas dentales, ungueales, oculares, esqueléticas
y del sistema nervioso central.
Las lesiones cutáneas pasan por cuatro fases: la primera se inicia durante la vida intrauterina y perdura hasta dos semanas después de
nacimiento. Se caracteriza por brotes de pápulas eritematosas y vesículas de disposición lineal y localización acral. La segunda fase se
extiende desde las dos semanas de vida a los pocos meses y se caracteriza por la aparición de pápulas verrucosas desarrolladas sobre las
lesiones vesiculosas previas. La tercera fase ocurre entre el primer y cuarto mes de la vida y en ella aparecen unas máculas
hiperpigmentadas de color gris‐pizarra, configuradas formando un reticulado semejante a la escritura con caracteres del alfabeto chino,
se localizan principalmente en el tronco y las extremidades, y pueden aparecer tanto en las zonas afectas como las respetadas por la
erupción inicial. La cuarta fase dura varios años y se caracteriza por la desaparición lenta de las máculas hiperpigmentadas.
En la fase inflamatoria hay eosinofilia en el 50% de los pacientes y desaparece en la fase pigmentaria. Otros hallazgos de laboratorio son
una disfunción de los neutrófilos y los linfocitos junto a una reactividad inmunológica alterada. El pronóstico viene dado por las
anomalías ecto y mesodérmicas asociadas.
Neurofibromatosis. Manchas café con leche Neurofibromatosis. Signo de Crowe (pecas axilares)
RECUERDE
1. En el vitíligo el diagnóstico es básicamente clínico. La luz de Wood puede ser de utilidad en aquellos pacientes con fototipos muy
claros.
2. El vitíligo puede asociarse a otras entidades de etiología autoinmune, principalmente tiroiditis.
3. El tratamiento del vitíligo tiene una efectividad moderada y su variedad dependerá de las características del paciente y del tipo de
vitíligo.
4. Ante la presencia de una o varias máculas acrómicas de aspecto lanceolado en un niño, deben buscarse otros estigmas que orienten a
la presencia de una esclerosis tuberosa.
5. Los pacientes albinos tienen una sensibilidad cutánea y ocular muy marcada a la luz solar, por lo que será necesario protegerlos
mediante fotoprotectores y gafas de sol.
6. En los pacientes albinos es necesario un seguimiento para la detección precoz del cáncer cutáneo.
7. La hipo/hiperpigmentación postinflamatoria es un fenómeno frecuente en la resolución de diversas dermatosis como la dermatitis
atópica, la psoriasis y determinadas tiñas.
8. En el tratamiento del melasma, es básica la fotoprotección para su prevención.
9. Ante un paciente con múltiples manchas café con leche es necesaria la búsqueda en él y sus familiares directos de otros estigmas de
neurofibromatosis.
10. Más de 6 manchas café con leche de más de 2 cm. de diámetro en la edad adulta o más de 5 de más de 1,5 en la edad pediátrica
sugieren neurofibromatosis.
11. La enfermedad de Addison cursa con hiperpigmentación difusa, aunque más marcada en la mucosa oral, pliegues, pezones, línea
alba y cicatrices.
12. Ante un paciente con hiperpigmentación difusa, astenia y vómitos debe sospecharse una enfermedad de Addison.
13. La presencia de múltiples máculas marrones en los labios y la mucosa oral orientan a un síndrome de Peutz‐Jeghers, siendo
necesario un estudio digestivo.
14. La presencia de hipertricosis malar, quistes de millium, hiperpigmentación de áreas fotoexpuestas y ampollas en verano o cicatrices
en el dorso de manos deben hacer sospechar una porfiria cutánea tarda.
INTRODUCCIóN
La urticaria es un proceso de etiología multifactoria,l desencadenado por mecanismos inmunes y no inmunes, caracterizado
por máculas y pápulas pruriginosas evanescentes (de una duración inferior a 24 horas), también denominadas habones o ronchas.
Los habones pueden ser lesiones de tamaño variable con una apariencia edematosa, unos bordes bien delimitados y una zona central de
coloración más clara. Si bien habitualmente suelen ser intensamente pruriginosas, ocasionalmente pueden producir quemazón y/o
dolor. La intensidad de la erupción y la extensión pueden ser muy variables, pudiendo las lesiones confluir en grandes placas de
bordes geográficos. La característica principal del habón es la evanescencia , ya que siempre dura menos de 24 horas, si bien pueden
aparecer nuevas lesiones en otras localizaciones durante días, semanas, e incluso meses o años. Según la duración del proceso se
distinguen formas agudas y formas crónicas de urticaria. De forma empírica se ha define como urticaria crónica cuando la duración del
proceso es superior a 6 semanas, y urticaria aguda cuando esto episodios duran menos de 6 semanas.
El angioedema es una variante profunda de urticaria caracterizada por placas edematosas de mayor tamaño, de bordes poco nítidos,
localizadas en la dermis profunda, tejido celular subcutáneo y mucosas. Suele afectar palmas y plantas, cara y cuello (párpados o labios)
y genitales. La afectación de las vías aéreas superiores puede ocasionar una obstrucción mecánica de las mismas y un riesgo vital para
los sujetos afectos. El angioedema puede observarse de forma aislada o asociado a urticaria.
El desarrollo de una urticaria/angioedema puede asociarse a síntomas generales como artralgias, fiebre y en raras ocasiones cefalea o
mareo. La afectación mucosa, puede manifestarse en forma de disnea, estridor, ronquera o disfonía (angioedema laríngeo),
epigastralgias, nauseas, vómitos, diarreas y dolores cólicos abdominales (secundarios a afectación del tracto gastrointestinal), rinorrea,
estornudos. En casos aislados puede dar lugar a complicaciones graves como asfixia, por afectación de la mucosa del tracto respiratorio
superior, o síntomas cardiovasculares como taquicardia e hipotensión, incluso shock anafiláctico por vasodilatación generalizada.
La urticaria y el angiodema son procesos de elevada prevalencia, pudiendo afectar entre un 15‐25% de la población en algún momento
de su vida. Afectan por igual a ambos sexos , aunque la urticaria crónica suele ser más frecuente en mujeres y en individuos de raza
blanca. Representan entre un 1 y un 2% de las consultas al dermatólogo, un 0.5% de las realizadas al médico de atención primaria. Su
carácter agudo hace que algunos pacientes acudan al servicio de urgencias, representando en nuestro país cerca del 1% de las consultas
de dichos Servicios.
ETIOPATOGENIA
Se considera que el edema dérmico/subcutáneo observado en las lesiones de utrticaria/angioedema sería la consecuencia de la liberación
y acción en el medio extracelular de mediadores vasoactivos contenidos en los gránulos de los mastocitos (tabla I). La histamina es
considerada como el principal mediador en este proceso, aunque participan otros mediadores como proteasas, heparina, citoquinas,
leucotrienos, prostaglandinas, etc.
La liberación de mediadores vasoactivos al medio extracelular daría lugar a una vasodilatación y a un aumento de la permeabilidad
vascular (capilares y vénulas). El edema localizado en la dermis superficial daría lugar la formación de habones, mientras que la
afectación de la dermis profunda e hipodermis produciría un angioedema. La progresiva reabsorción del edema y la ausencia de lesión
vascular conferiría a dichas lesiones su carácter evanescente.
La degranulación mastocitaria y la consiguiente liberación de mediadores podría acontecer como consecuencia de una gran variedad
de estímulos, inmunológicos o no inmunológicos (Tabla II).
En algunos casos la urticaria es la consecuencia de una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE. Sirven de ejemplo los
casos de urticaria secundarios a algunos alimentos como el pescado, la leche, medicamentos como la penicilina, picaduras de insectos,
etc. La urticaria aguda suele estar causada por una reacción de hipersensibilidad tipo I (mediadas por IgE). En estos casos, la
degranulación del mastocito se desencadena algunos minutos después de la combinación del antígeno con el anticuerpo ligado a
mastocitos en personas previamente sensibilizadas a ese antígeno.
En otros casos la reacción inmnológica subyacente corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo III, mediada por
inmunocomplejos. (infecciones, enfermedades autoinmunes, algunos medicamentos), La reacción de hipersensibilidad de tipo III se
debe a la formación de complejos antígeno‐anticuerpo que causan lesión tisular a consecuencia de su capacidad para activar distintos
mediadores séricos, particularmente el sistema de complemento, dando lugar a la formación de inmunocomplejos (ya sean circulantes o
bien “in situ”).
En otros casos los mecanismos implicados no son de tipo inmunológico y la liberación de mediadores es consecuencia de la acción
directa de diversos estímulos sobre la membrana del mastocito (salicilatos, benzoatos, AINEs, ácido acetil salicílico, contrastes yodados),
o secundarios a una alteración del metabolismo de ácido araquidónico (ácido acetil salicílico, AINES, benzoatos) o del sistema del
complemento (déficit de C1INH, que causa el angioedema hereditario y algunas formas adquiridas de angioedema).
Hablamos de urticaria física cuando los habones aparecen desencadenados por estímulos físicos externos. Los habones de la urticaria
física generalmente se desarrollan unos minutos después del estímulo y generalmente duran de 15 a 30 minutos. Cada tipo de urticaria
física puede observarse de forma aislada o asociada a otras formas de urticaria.
Finalmente, en aproximadamente un 30% de los pacientes con urticaria crónica puede detectarse la presencia de autoanticuerpos IgG
circulantes contra el receptor de alta afinidad de la IgE. Dichos casos corresponden a un subgrupo de urticarias crónicas de etiología
autoinmune.
Sin embargo, en muchos casos de urticaria/angioedema no existe un factor etiológico evidente. Un 50% de las urticarias agudas y un 70‐
80% de las crónicas son idiopáticas, ya que el factor etiológico responsable es desconocido. En las urticarias físicas los factores
desencadenantes suelen ser evidentes (roce, frío, calor, ejercicio,agua, etc.), aunque desconocemos de forma precisa los mecanismos
etiopatogénicos implicados en su desarrollo.
CLíNICA. FORMAS CLíNICAS
Urticaria aguda
Es aquella que se produce de modo súbito. Habitualmente cursa con un único brote de habones y/o tumefacción, pero pueden
mantenerse brotes repetidos durante varios días si no se realiza tratamiento. Si el cuadro cede antes de las 6 semanas hablamos de
urticaria aguda y cuando supera ese tiempo pasa a denominarse urticaria crónica
También puede estar desencadenada por la formación de inmunocomplejos que estimulan la degranulación del mastocito en procesos
infecciosos, como la hepatitis B e infecciones por el virus Epstein‐Barr. En estos casos suele asociarse a fiebre y artralgias. Finalmente,
también puede estar producida por estimulación directa de la deganulación del mastocito, y por agentes que interfieren en el
metabolismo del ácido araquidónico.
Se produce una extravasación de sustancias vasoactivas en un corto período de tiempo, pero de forma intensa, lo que puede originar
una sintomatología general acompañante variada: fiebre, taquicardia, espasmos del músculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera,
discreta hipotensión, cefaleas, artralgias, nauseas, vértigos.
Urticaria crónica
Urticaria crónica no autoinmune
La urticaria crónica se trata de un proceso en la que los brotes de urticaria y/o angioedema evolucionan a lo largo de más de 6 semanas.
Sólo en aproximadamente el 20 % de los casos se consigue identificar una posible causa
La evolución de este proceso es imprevisible. Habitualmente dura meses, pero en ocasiones puede mantenerse años, pudiendo
presentar brotes incluso durante más de 5 años.
Urticaria crónica autoinmune
Un 30% de los pacientes con urticaria crónica poseen autoanticuerpos IgG circulantes contra el receptor de alta afinidad de la IgE, por
lo que se consideran autoinmunes. La forma clínica en que se manifiestan es indistinguible de los casos de urticaria crónica con
autoanticuerpos negativos, sin embargo su diagnóstico tiene utilidad de cara al tratamiento de estos casos, ya que únicamente suelen
responder a inmunomoduladores.
Para su diagnóstico se utiliza la prueba del suero antólogo (la inyección de suero autólogo en piel sana del paciente provoca en 30‐60
minutos, un habón similar al producido por la histamina).
Asímismo, entre un 17‐27% de los pacientes con urticaria crónica presentan anticuerpos anti‐tiroglobulina positivos, con claro
predominio de las mujeres. Se piensa que la presencia de estos autoanticuerpos en estos pacientes con urticaria crónica representaría un
fenómeno de autoinmunidad paralela.
Urticaria crónica idiopática Urticaria crónica idiopática Urticaria crónica idiopática
Urticarias físicas
Un 10‐12% del total de las urticarias están desencadenadas por un estímulo físico capaz de degranular el mastocito y liberar la
histamina. No es excepcional que puedan coexistir distintas formas de urticaria física en un mismo paciente.
La forma más frecuente de urticaria física es el dermografismo, que puede afectar hasta a un 5% de la población. Es una forma de
urticaria física en la que las lesiones son desencadenadas por el roce sobre la piel. Se inicia en forma de prurito, con aparición posterior
(a los pocos segundos) de un habón lineal en la zona de rascado. Las lesiones desaparecen a los pocos minutos. No suele asociarse a
angioedema ni tampoco se han descrito alteraciones sistémicas asociadas.
La urticaria colinérgica es la segunda en frecuencia y suele afectar a adolescentes o adultos jóvenes. Se manifiesta en forma de habones
de pequeño tamaño, de 2‐3 milímetros de diámetro, que suelen localizarse en el tronco superior y cuello. Está causada por un aumento
de la temperatura corporal a causa del ejercicio físico o el estrés. El angioedema es muy poco frecuente. El mecanismo patogénico de la
urticaria colinérgica parece obedecer a trastornos intrínsecos a nivel celular que permiten una liberación de mediadores (histamina) ante
la presencia de acetilcolina procedente de las fibras nerviosas colinérgicas. En estos pacientes, las lesiones pueden reproducirse
localmente a los 20 min de la inyección intradérmica de 0,1 ml de una solución de metacolina.
La tercera es la urticaria por frío. Se presenta en forma de pápulas, que confluyen formado pacas, en zonas descubiertas (cara, cuello o
manos) después de la exposición al frío, tras un cambio brusco de temperatura, o en zonas de contacto con objetos fríos (bebidas, hielo).
A estos pacientes se les recomienda no entrar bruscamente a la piscina ya que pueden sufrir hipotensión y shock por vasodilatación
generalizada. A veces puede asociarse a crioglobulinemia, infecciones virales, enfermedades del tejido conectivo y procesos
linfoproliferativos.
La urticaria por presión se manifiesta en forma de habones dolorosos en palmas y/o plantas, que pueden aparecer de forma inmediata,
aunque generalmente tardan unas 4‐6 horas de una presión sostenida. Suelen persistir más de 24 horas y acompañarse de artralgias.
La urticaria acuagénica aparece tras el contacto con el agua, independientemente de la temperatura de ésta. La urticaria solar aparece
en áreas fotoexpuestas tras la radiación ultravioleta. Está desencadenada por la exposición a la luz y se caracteriza por la aparición de
habones en las zonas irradiadas, que desaparecen a las pocas horas sin dejar lesiones residuales.
Vasculitis urticariforme
Se presenta como lesiones urticariformes de más de 24 horas de duración, con escozor y quemazón más que prurito. En el centro de las
lesiones puede observarse equimosis e hiperpigmentación residual. No es raro que se acompañe de fibre, malestar y artromialgias. Estos
pacientes requieren estudio y seguimiento ya que en algunos casos la urticaria‐vasculitis se asocia o evoluciona a lupus eritematoso
sistémico. Con frecuencia cursa con hipocomplementemia de consumo.
Urticaria por contacto
Es una forma de urticaria de tipo inmunológico en la que el habón aparece a los 20‐30 minutos de contacto con el alergeno (alimentos,
plantas, medicamentos tópicos, caspa y pelo de animal, pólenes, derivados del látex), en la zona de contacto con el mismo,
generalmente manos o boca.
La urticaria de contacto al látex consiste en la aparición inmediata (generalmente minutos) tras contacto con látex, de habones
pruriginosos que suele limitarse a la zona de contacto, aunque en ocasiones pueden objetivarse lesiones a distancia.Cuando la zona de
contacto con látex no es la piel sino mucosas, se produce el angioedema Desde en punto de vista del mecanismo patogénico se trata de
una reacción tipo I mediada por IgE.
Angioedema
a) Angioedema adquirido
El angioedema adquirido se manifiesta en forma de placas edematosas, no pruriginosas, generalmente indoloras, aunque pueden
producir una sensación de quemazón, de mayor tamaño que los habones y límites poco nítidos.
La zona afecta puede tener un aspecto eritematoso o conservar el aspecto normal de la piel. Suele localizarse en la cara (párpados y
labios), genitales, manos y pies, de forma simétrica o asimétrica, y más rara vez en la lengua o la laringe, aunque puede afectar a
cualquier zona del tegumento.
El angioedema suele remitir en 1‐3 días, pero pueden seguir apareciendo lesiones durante mucho tiempo, en especial cuando no se
asocia a urticaria. Un 10% de los pacientes presentan angioedema aislado, mientras que el 90% restante se asocia a urticaria.
Rara vez el angioedema adquirido está causado por el déficit de C1INH. En estos casos hemos de pensar en transtornos
linfoproliferativos con anticuerpos antiidiotipo que activan el complemento consumiendo C1, o en colagenosis que causan
autoanticuerpos IgG contra C1.
b) Angioedema hereditario
El Angioedema hereditario es una enfermedad genética causada por la deficiencia de la proteína C1INH. Su incidencia oscila entre un
1 en 10.000 hasta 1 en 50.000. Se transmite de forma autosómica dominante. Sin embargo la ausencia de historia familiar no descarta la
posibilidad de angioedema hereditario, ya que el 15 % de los casos se deben a una mutación espontánea del gen.
Los individuos afectos presentan desde la infancia episodios recurrentes de edema en las extremidades, cara, laringe y la pared
intestinal provocando, dolores abdominales intensos tipo cólico, nauseas, vómitos y diarrea que pueden simular un abdomen agudo. El
edema de laringe es de singular gravedad y puede poner en riesgo la vida del paciente. Los episodios acontecen sin ningún factor
desencadenante claro y su frecuencia e intensidad son variables. Se ha descrito que la ansiedad, el estrés, traumatismos o infecciones
pueden desencadenar los brotes.
La evolución de la enfermedad es variable e impredecible. Los síntomas de la enfermedad pueden confundirse con otras formas de
angioedema, pero su origen y tratamiento son absolutamente diferentes. La importancia de un diagnostico correcto es fundamental
para evitar consecuencias potencialmente fatales tales como obstrucción de las vías respiratorias o cirugías abdominales innecesarias.
DIAGNóSTICO Y DIAGNóSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico
El diagnóstico de la urticaria es básicamente clínico y se basa en la observación de los habones, junto con la realización de una
anamnesis exhaustiva para el descubrimiento de la etiología.
Posteriormente interrogaremos minuciosamente por todos los posibles agentes desencadenantes, en especial la ingesta de fármacos, por
la exposición a antígenos ambientales como pólenes, y recomendaremos la realización de un diario alimentario. Si se sospecha algún
alimento o fármaco en concreto se puede realizar un RAST (detección de IgE específica) y/o prick‐test. Si se sospecha algún alimento en
concreto puede ser útil una dieta de exclusión con reexposición cuidadosa.
Si las lesiones desaparecen en pocos minutos hemos de pensar en una urticaria física, y preguntar con detalle sobre los posibles
desencadenantes. Si las lesiones son lineales pensaremos en dermografismo, y si son pequeñas en urticaria colinérgica. En las urticarias
físicas es útil la realización de test de provocación. Para el dermografismo, rozar con una espátula la cara anterior del antebrazo. Para
comprobar la urticaria colinérgica solicitaremos al paciente que realice un ejercicio vigoroso pocos minutos antes de la visita, o bien
realizaremos el test de la metacolina. Para la urticaria solar podemos realizar un fototest con una fuente de radiación UVA, UVB y de
luz visible. Para la urticaria por frío aplicaremos un cubito de hielo sobre la piel del antebrazo durante 5 minutos. Para la urticaria
acuagénica pondremos las manos del paciente bajo el agua. Para la urticaria por presión aplicaremos una presión sostenida en las zonas
afectas, y para las urticarias por contacto podemos realizar un prick‐test .
En cuanto a la exploración física, en la urticaria aguda se debe descartar la existencia de broncoespasmo, determinar la tensión arterial y
la frecuencia cardiaca.
Diagnóstico diferencial
Vasculitis urticariforme
Está producida por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III (formación de inmunocomplejos). Clínicamente se caracteriza por
habones que persisten más de 24 horas (generalmente de 3 a 7 días), dónde la sensación de dolor y/o quemazón es mas importante que
el picor. Generalmente se asocian a síntomas sistémicos (consecuencia de la formación de los inmuocomplejos) como artralgias, dolor
abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, microhematuria). Las lesiones cutáneas dejan hiperpigmentación residual en forma de púrpura. El
diagnóstico se confirma mediante el estudio histopatológico de la lesión donde se observa una vasculitis lecocitoclástica mediada por
inmunocomplejos.
Otros procesos
Aunque no suele plantear dudas, el diagnóstico diferencial de la urticaria debe hacerse con el eritema multiforme (lesiones en diana,
lesiones persistentes con afectación acral y de mucosas), enfermedades exantemáticas (infecciosas, exantema maculopapular, afectación
del estado general), toxicodermia/exantemas medicamentosos (antecedente de fármacos administrados previamente), picaduras de
insectos (lesiones habonosas, de distribución lineal o en pequeños grupos, en áreas fotoexpuestas), urticaria pigmentosa (maculo‐
pápulas marronaceas, infiltradas, persistentes, singo de Darier), eritemas figurados/eritema anular centrífugo (lesiones anulares,
policíclicas), erupción polimorfo lumínica (erupción pápulo‐vesicular que aparece horas o días después de la exposición solar y dura 2‐3
semanas) y lupus eritematoso (erupción anular policiclica o psoriasiforme tras unos días de exposición al so)l.
Y más raramente con el prúrigo, eccema, psoriasis, flushing facial, dermatitis herpetiforme y penfigoide.
El angioedema puede confundirse con el linfedema (alteración del drenaje de la linfa y tumefacción de una extremidad o zona afecta),
infecciones (erisipela, celulitis), dermatitis de contacto (respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes exógenos), edema
idiopático del escroto, síndrome de la vena cava superior y con el síndrome de Melkersson Rosenthal (hinchazón persistente de los
labios y lengua con parálisis facial).
Otros diagnósticos a tener en cuenta como causa de edema son la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, el mixedema y la
tromboflebitis.
PRONóSTICO Y TRATAMIENTO
Un 50% de los pacientes están libres de enfermedad a los 6 meses y el 70% después de 1 año, aunque solo el 25% si hay angioedema
asociado. Aproximadamente el 16% de los pacientes con urticaria física están libres de enfermedad después de 1 año. El 80% de los
casos de urticaria han remitido a los 5 años, pero un 20% presentan lesiones durante más de 20 años. El tratamiento con
antihistaminicos suele mejorar la sintomatología de la urticaria pero no acorta la duración de la misma.
Tratamiento
El tratamiento ideal es la identificación y la eliminación de la causa y al mismo tiempo neutralizar los efectos de la histamina y otros
péptidos vasoactivos.
Se deben intentar evitar los factores que facilitan la degranulación mastocitaria. De forma empírica, se aconseja a los pacientes con
urticaria aguda evitar los alimentos ricos en histamina, (en especial alimentos fermentados, conservas y marisco), alimentos liberadores
de histamina (fresas, frutos exóticos, chocolate y cacahuetes) y fármacos potencialmente liberadores de histamina (aspirina y AINEs,
opiáceos y algunos antibióticos). También parece que faciliten la liberación de histamina otros factores como las picaduras de insecto,
los venenos de serpientes (por las endotoxinas que contienen), los traumatismos y las temperaturas extremas (baños muy calientes o
muy fríos).
Los antihistamínicos H1, que actúan bloqueando los receptores periféricos de la histamina o la liberación de la misma representan los
fármacos de elección en la urticaria. Se dividen en antihistamínicos de primera y de segunda y tercera generación. Los primeros
atraviesan con mayor facilidad la barrera hematoencefálica y pueden causar somnolencia y efectos anticolinérgicos como sequedad de
boca y retención de orina en enfermos con hiperplasia prostática. No deben recomendarse en pacientes que conducen o que precisan
concentración en el trabajo y debemos advertirles que no tomen sedantes ni alcohol al mismo tiempo ya que sus efectos se potencian.
Los antihistamínicos modernos apenas atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que no suelen provocar sueño.
Consideramos que los fármacos de primera elección son los antihistamínicos H1 clásicos. Nosotros indicamos hidroxizina a razón de
0.5‐1 mg/kg/día fraccionado en 2 dosis, o dexclorfeniramina, 6 mg/12 horas en el adulto. Prescribimos al paciente uno de ellos durante 1
semana, aunque le recomendamos que vuelva si no ha mejorado a las 48 horas, en cuyo caso aumentamos la dosis. Advertimos al
paciente que no beba ni tome fármacos sedantes de forma simultánea y que debe acudir a urgencias en caso de presentar dificultad
respiratoria, cosa que es excepcional.
Si el paciente conduce de forma regular o realiza un trabajo que requiere concentración empezamos el tratamiento con un
antihistamínico no sedante de segunda o tercera generación como cetirizina/levocetiricina o loratadina/desloratadina, a razón de 1
comprimido al día por la mañana. La dosis se pueden incrementar según la respuesta y la tolerancia. Si a la semana ha mejorado le
instruimos para reducir la dosis progresivamente durante los próximos 10 días hasta suspender el fármaco. Si no ha mejorado, podemos
añadir un antihistamínicos H1 sedante por la noche No se ha comprobado que los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina) produzcan
una mejoría significativa en la evolución de la urticaria.
Si transcurridas unas 3 semanas con diversos antihistamínicos no se ha obtenido respuesta, podemos indicar como fármaco de segunda
línea los corticoesteroides orales. Se usan únicamente durante cortos espacios de tiempo en las urticarias agudas muy extensas y para
exacerbaciones de urticaria crónica que no responden a dosis plenas de antihistamínicos (en principio es preferible evitarlos porque
pueden producir adicción, pueden causar rebrote y tienen efectos secundarios importantes cuando se usan durante periodos
prolongados). Recomendamos prednisona a una dosis de 0.5 mg/kg/día por vía oral, en dosis fraccionada cada 12 horas al inicio,
pasando a dosis única matutina y rápidamente decreciente cuando se consigue el control. No deben suspenderse los antihistamínicos ya
que con frecuencia se produce rebrote al suspender la prednisona. Los corticoides también están indicados en el tratamiento de la
urticaria por presión y la urticaria con clínica extracutánea.
En caso de angioedema oral podemos recomendar la inhalación de un aerosol de adrenalina directamente sobre la mucosa afectada. La
adrenalina subcutánea o endovenosa sólo se utiliza en los casos de edema laringeo o shock anafiláctico, aunque no es efectiva en los
casos de angioedema hereditario. Otros tratamientos considerados de segunda línea son la tirotoxina en pacientes con autoanticuerpos
tiroideos, nifedipino, sulfasalazina en urticaria por presión, antagonistas de los receptores de los leucotrienos en urticarias sensibles a la
aspirina, y colchicina, hidroxicloroquina, dapsona e indometacina en la urticaria vasculítis. En algunos casos de urticaria crónica
portadores de Helicobacter Pylori con el tratamiento erradicador del mismo se ha conseguido el control de la urticaria.
El tratamiento tópico es poco efectivo, aunque pueden usarse corticoides y antipruriginosos tópicos . Hemos de tener en cuenta que el
tratamiento en la mayoría de los casos sólo controlará parcialmente la aparición de lesiones y el prurito, aunque las lesiones seguirán
saliendo a brotes probablemente con menor intensidad. Es posible que en el decurso de la vida el paciente pueda presentar de nuevo un
brote de urticaria.
RECUERDE
2. Si las lesiones son persistentes y dejan hiperpigmentación residual debemos descartar una urticaria‐vasculitis. En este caso
sospecharemos que se asocia a lupus eritematoso si el paciente refiere el antecedente de lesiones en áreas fotoexpuestas, que persisten 2‐
3 semanas.
4. En el caso de angioedema se ha de descartar en primer lugar la afectación de la via aérea.
5. En las urticarias persistentes buscar estímulos físicos: roce, ejercicio, frío, calor, presión, etc. para el diagnóstico de urticaria física.
6. No es preciso realizar exploraciones complementarias exhaustivas en la urticaria crónica sin otros datos patológicos.
7. Evitar los factores desencadenantes e iniciar el tratamiento con antihistamínicos H1. No utilizar corticoesteroides como fármacos de
primera línea.
Tema 20. Vasculitis cutáneas
INTRODUCCIóN
Se entiende por vasculitis aquel cuadro clínicopatológico que cursa con inflamación y necrosis de la pared del vaso sanguíneo y
secundariamente con isquemia de los tejidos irrigados por dicho vaso. La piel es uno de los órganos que se afecta más comúnmente. En
este capítulo nos referiremos a aquellos síndromes vasculíticos que se acompañan, o pueden acompañarse, de afectación cutánea. No se
describen las vasculitis secundarias a infección directa de la pared de los vasos como ocurre en la meningococemia o gonococemia sino
las secundarias a mecanismos inmunológicos.
Existen múltiples criterios para la clasificación de las vasculitis. El que se refiere al tamaño del vaso afectado sigue siendo el más
aceptado a nivel internacional. Así se suelen clasificar en (tabla I):
‐Vasculitis de vaso grande (arteria aorta y otras arterias y venas de gran calibre)
‐Vasculitis de vaso mediano (arterias y venas de calibre mediano y pequeño, 50‐150 μm de diámetro)
‐Vasculitis de pequeño vaso (<50 μm) (arteriolas, vénulas y capilares)
La extravasación de sangre suele presentarse en la piel como pequeñas lesiones purpúricas que traducen el sangrado intradérmico. Su
característica fundamental es que no desaparece a la vitopresión. La mayoría de las lesiones son maculares aunque, si hay vasculitis
activa, se observan lesiones de púrpura palpable, reflejando la inflamación de la pared vascular.
Cuando el vaso afectado es de calibre pequeño, además de pápulas purpúricas de pocos milímetros, la vasculitis puede presentarse
como vesículas hemorrágicas, pústulas, lesiones urticariformes o hemorragias en astilla. Cuando se afecta un vaso de calibre mediano se
suele presentar como nódulos subcutáneos, lívedo reticular, úlceras, lesiones pápulo‐necróticas e infartos digitales.
Se ha de tener en cuenta que la presencia de vasculitis de pequeño vaso en la piel no excluye la presencia de vasculitis de vaso mediano
o grande en otros órganos, lo que ocurre con cierta frecuencia. Como se discutirá más adelante, lo más importante en el contexto de una
vasculitis es determinar si se trata de una enfermedad limitada a la piel (generalmente benigna) o si por el contrario la piel sólo es uno
de los órganos afectados en el contexto de una enfermedad multisistémica y, por tanto, más grave.
Las vasculitis con afectación de vasos de gran tamaño, como la enfermedad de Takayasu y la arteritis de la temporal, no son
consideradas en este capítulo ya que rara vez se acompañan de afectación cutánea.
ETIOPATOGENIA
Aunque el mecanismo primero por el cual se producen las vasculitis es todavía desconocido, existen evidencias que permiten una
aproximación a su patogenia. La acumulación excesiva de inmunocomplejos (IC) en el interior de los vasos sanguíneos parece ser el
factor más importante. Dicho acúmulo activa la cascada clásica del complemento y el conjunto se deposita en la pared del vaso en zonas
donde la permeabilidad se halla incrementada. Ésto induce la producción de factores quimiotácticos y atrae neutrófilos y monocitos que
estimulan la coagulación y la trombosis, que a su vez genera más inflamación. Los ejemplos de vasculitis por inmunocomplejos son la
púrpura de Schonlein‐Henoch, la crioglobulinemia mixta esencial, las vasculitis asociadas a enfermedad del colágeno y la panarteritis
nudosa asociada a Hepatitis B.
El segundo mecanismo sería la producción de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) que inducen la degranulación del
neutrófilo y la generación de radicales de oxígeno con el consiguiente daño endotelial e inflamación. Ejemplos de vasculitis mediados
por ANCA son la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg‐Strauss y la poliangeítis microscópica.
El tercero es el resultado de una respuesta patológica por parte de los linfocitos T que da lugar a un granuloma. Este mecanismo parece
ser el responsable de la arteritis de células gigantes y de la arteritis de Takayasu. También es crucial, junto al daño inducido por los
ANCA, en las vasculitis granulomatosas de Wegener y Churg‐Strauss.
El cuarto mecanismo correspondería al inducido por autoanticuerpos contra células endoteliales. Se han aislado estos anticuerpos en
vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la enfermedad de Kawasaki, aunque se desconoce que antígenos son los que reconocen
y si juegan un papel relevante en el proceso lesivo o son un epifenómeno.
En torno al 45‐55% de las vasculitis son de causa desconocida y se engloban con el nombre de idiopáticas. Las infecciones (15‐20%), las
enfermedades inflamatorias (15‐20%), los fármacos (10‐15%) y las neoplasias (5%) constituyen el resto de factores causales reconocibles.
VASCULITIS DE PEQUEñOS VASOS
Vasculitis cutánea de pequeños vasos (VCPV)
Se trata de una vasculitis confinada exclusivamente a la piel. El diagnóstico se realiza por exclusión. Equivaldría a la vasculitis
anteriormente conocida como vasculitis leucocitoclástica, alérgica o por hipersensibilidad.
Se caracteriza por una erupción de lesiones con el mismo tiempo de evolución que se resuelven espontáneamente en pocas semanas o
meses. Clínicamente se manifiesta como púrpura palpable y no palpable, vesículas y ampollas hemorrágicas o lesiones urticariformes.
Se distribuye preferentemente por miembros inferiores y zonas declives o de presión. Los pliegues suelen estar respetados, aunque
puede haber afectación de las mucosas. La erupción es generalmente asintomática aunque algunos enfermos refieren picor o quemazón.
No existe sintomatología sistémica o es escasa (artralgias leves, cefalea, febrícula, etc.) y no hay evidencia de vasculitis en otros órganos.
Histológicamente encontraremos edema endotelial con necrosis fibrinoide e infiltrado vascular y perivascular neutrofílico con
leucocitaclasia (fragmentos nucleares de neutrófilos alrededor y en la pared de los vasos). La inmunofluorescencia directa es positiva en
el 50% y se observa depósito granular de IgM, IgG y/o C3 en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales.
Las causas potenciales son fundamentalmente los fármacos y las infecciones (por una respuesta inmune anómala que genera el exceso
de inmunocomplejos, no se trata de infección directa de los vasos), aunque también se han descrito como desencadenantes algunos
alimentos, neoplasias malignas, enfermedades del colágeno y otras enfermedades autoinmunes (enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.).
Una vez confirmado el diagnóstico, es fundamental descartar, mediante anamnesis exhaustiva por aparatos, exploración física
pormenorizada y analítica elemental, la presencia de afectación vasculítica en otros órganos (ver aproximación al paciente con
vasculitis).
El tratamiento pasa por eliminar el factor causante si se encuentra y medidas simples como mantener las zonas afectadas a temperatura
ambiente (evitar el sol y frío) y reposo relativo junto a elevación de las piernas. Aunque se han empleado los corticoides tópicos, su
efectividad no ha sido demostrada. Cuando el proceso se cronifica o en casos extremos con sintomatología importante, se emplea la
colchicina. También se ha empleado dapsona (con o sin colchicina). Los corticoides sistémicos pueden emplearse pero se requieren altas
dosis ya que de lo contrario son inefectivos. Otros fármacos raramente empleados son: azatioprina, metotrexato, ciclosporina y
ciclofosfamida
Vasculitis
Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis leucocitoclástica
leucocitoclástica
Púrpura de Schonlein‐Henoch (PSH)
Inicialmente descrita como la tétrada de púrpura palpable, artritis, afectación gastro‐intestinal y nefritis, en la actualidad se sabe que no
siempre se afectan los 4 órganos. En el 75% de los casos aparece entre los 2 y 14 años aunque también se puede presentar en la edad
adulta. Es el tipo de vasculitis más común en la infancia y afecta más a los varones.
El cuadro suele comenzar de forma aguda y comúnmente aparece tras una infección de vías respiratorias altas, especialmente por
estreptococo. En los adultos también se han implicado los fármacos, en particular los antibióticos del grupo de la penicilina.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son erupción cutánea (95‐100%), artralgias (60‐80%) y dolor abdominal cólico (85%). El
exantema consiste en una erupción macular o maculo‐papular, simétrica, de color rojo inicialmente que se torna purpúrica rápidamente.
Está constituida por elementos de 1 a 2 mm que por confluencia puede llegar a ser de varios cm. La duración de las lesiones está en
torno a las 2 semanas, aunque cerca del 50% de los enfermos presentan brotes recurrentes de púrpura. Se localiza fundamentalmente en
piernas y en nalgas aunque en los niños más pequeños también pueden afectarse los brazos y la cara. La afectación renal en forma de
micro o macrohematuria es frecuente, pero sólo el 5% evoluciona a enfermedad renal terminal. Se trata de una nefropatía mediada por
IgA. La afectación intestinal es variable y suele consistir en dolor cólico agudo con o sin hematoquecia. El sangrado masivo es raro.
Cuando se afectan las articulaciones, suelen estar implicadas las rodillas y los codos, pero no suele haber signos inflamatorios. El dolor y
la impotencia funcional son lo más característico.
El diagnóstico diferencial en el inicio debe hacerse, en los niños, con el lupus eritematoso sistémico y con la PAN. En el adulto el
principal diagnóstico diferencial es con la vasculitis cutánea de vaso pequeño (VCVP) y las vasculitis de vaso pequeño ANCA +.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y como más característico en la inmunofluorescencia directa se encuentra depósito de
IgA en la pared de los vasos de tamaño pequeño. Este hallazgo no es patognomónico, ya que también se ha detecado en otras
enfermedades como el LES, la dermatitis herpetiforme, las endocarditis, el alcoholismo y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Para evaluar la extensión de la PSH es imprescindible realizar el estudio de sangre oculta en heces y del sedimento de orina, para
descartar la presencia de hematíes y proteínas, ya que el fallo renal es una de las complicaciones más graves. El análisis de orina debe
repetirse durante 3‐6 meses dado que la afectación renal puede ser diferida. Además del sedimento, debemos solicitar urea y creatinina
sanguínea.
Generalmente la enfermedad sigue un curso autolimitado y, si no existe afectación intestinal o renal, el tratamiento es meramente de
soporte: asegurar adecuada hidratación, etc. Por supuesto si se encuentra una causa tratable, ésta debe ser eliminada. Existe
controversia con respecto al uso de esteroides y sobre su eficacia. Algunos estudios sugieren que el uso temprano puede evitar la
evolución de la nefritis o reducir su gravedad pero no son rigurosos. En los casos con nefritis importante parece que puede ser
beneficioso el uso concomitante de metilprednisolona, ciclofosfamida y dipiridamol. Los corticoides parecen efectivos para el control
del dolor articular y abdominal pero no tienen ningún efecto sobre la púrpura, la duración de la enfermedad o la frecuencia de las
recurrencias. Los beneficios de los AINE son escasos y deben evitarse si hay nefritis. Si se dan corticoides hay que asociar ranitidina
para reducir el riesgo de sangrado gastro‐intestinal.
sdme de Schonlein Henöch sdme de Schonlein Henöch sdme de Schonlein Henöch sdme de Schonlein Henöch
Vasculitis crioglobulinémicas:
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas y su detección en sangre confiere el diagnóstico de
crioglobulinemia. El mecanismo patogénico por el cual se produce la vasculitis está ligado a la activación de la cascada del
complemento al precipitar las crioglobulinas en la pared del vaso.
Cuando la crioglobulinemia se asocia a malignidad hematológica (mieloma, enfermedad de Waldenstrom) y la inmunoglobulina es
monoclonal (ya sea IgG o IgM) y sin actividad factor reumatoide, se denomina Crioglobulinemia de tipo I o simple. Las tipos II y III se
conocen como crioglobulinemias mixtas y se acompañan de crioglobulinas con actividad factor reumatoide, que normalmente es de tipo
IgM. Si el factor reumatoide es monoclonal se trata de la tipo II y si es policlonal, de la tipo III.
Entre las causas reconocibles de crioglobulinemia mixta se encuentran las infecciones. La tipo II se asocia especialmente a hepatitis C.
Otros virus incriminados son los de la hepatitis A y B, el virus de Epstein‐Bar, el citomegalovirus y el VIH. También pueden cursar con
crioglobulinemia las enfermedades del colágeno, principalmente el LES, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren.
Generalmente el enfermo con crioglobulinemia aqueja cansancio y artralgias o artritis, siendo la afectación neurológica y renal un
hecho relativamente común. Curiosamente, a nivel cutáneo, sólo entre el 10 y el 30% de los casos refiere agravamiento o aparición de las
lesiones con el frío.
Aparte de la analítica solicitada en cualquier vasculitis, es imprescindible solicitar proteinograma y estudio de crioglobulinas (las
muestras deben tomarse en frascos que estén a temperatura próxima a los 37 grados). Histológicamente se observa en la tipo I una
vasculopatía trombogénica que conduce a la necrosis y en la tipo II y III, una importante vasculitis leucocitoclástica que se extiende por
todo el espesor de la dermis. Los precipitados globulosos eosinofílicos en la luz de los vasos inflamados son lo más característico. La
IFD muestra depósitos granulares de IgM y C3 en los vasos y en la periferia de los mismos.
En los casos asociados a hepatitis C el tratamiento de elección es el interferón alfa y en los casos asociados a enfermedad hematológica o
del colágeno se debe tratar la enfermedad de base. En el resto de casos los corticoides sistémicos se emplean a dosis bajas para el control
de la púrpura, las artralgias y la debilidad, y a altas dosis para la enfermedad renal y la neurológica.
Vasculitis urticarial o urticaria con vasculitis (UV):
Entre un 5 y un 10% de los pacientes con urticaria crónica presenta UV. Se caracteriza por la presencia de lesiones habonosas que duran
en una misma localización más de 24 horas, que duelen o producen quemazón más que prurito y suelen presentar coloración purpúrica
que no blanquea a la presión, dejando pigmentación residual en ocasiones.
Existen 2 tipos: normocomplementémica (70‐80% de casos) e hipocomplementémica. La primera se puede considerar un subtipo de
VCPV y la segunda es relativamente frecuente que se acompañe de enfermedad sistémica (artritis, asma, síntomas gastrointestinales).
Algunos de estos últimos enfermos presentan clínica y hallazgos de laboratorio muy parecidos a los del LES.
Para el diagnóstico de UV es fundamental la biopsia cutánea que mostrará infiltrado neutrofílico perivascular e intersticial con signos
leves de vasculitis leucocitoclástica.
El tratamiento no está universalmente aceptado. En los casos con poca afectación se pueden intentar los antihistamínicos. La
indometacina parece ser beneficiosa en el 50% de los casos. La mayoría responden a los esteroides pero cuando se requiere tratamiento
prolongado se prefiere el uso de dapsona (con o sin pentoxifilina), colchicina o hidroxicloroquina.
Urticaria con vasculitis Urticaria con vasculitis Urticaria con vasculitis Vasculitis urticariforme
VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO CALIBRE
Poliarteritis nudosa (PAN)
Se trata de una enfermedad multiorgánica con necrosis vascular segmentaria que afecta típicamente a hombres en la 5ª década de la
vida. Se suele presentar con malestar general, astenia, pérdida de peso, fiebre, cefalea y dolor abdominal. Los órganos más
frecuentemente afectados son el riñón (pequeña arteria o arteriola produciendo hipertensión y fallo renal), sistema músculo‐esquelético
(artralgia, artritis, mialgias), sistema nervioso (accidentes cerebrovasculares, mononeuritis múltiple), tracto gastrointestinal (dolor
abdominal, náuseas, vómitos, sangrado, infarto intestinal, hepático o pancreático, perforación, colecistitis), sistema cardiovascular
(insuficiencia cardíaca congestiva, infarto o pericarditis), sistema genitourinario (orquitis, dolor en zona ovárica). El pulmón típicamente
está respetado y si se encuentra afectación pulmonar el diagnóstico a considerar es el de poliangeítis microscópica. La piel se afecta en el
20‐50% de casos. La presentación cutánea más común es la púrpura palpable y aunque ello implique vasculitis de vaso pequeño en piel,
la PAN no debe excluirse. Otros signos son: lívedo reticular, úlceras grandes en sacabocados y menos frecuentemente nódulos
subcutáneos.
Con respecto a las causas, entre un 5‐30% tienen hepatitis B y otra asociación bien conocida es la leucemia de células peludas. Los
hallazgos de laboratorio incluyen elevación de la VSG, leucocitosis con neutrofilia, hipergammaglobulinemia en el 30%, raramente
ANCA‐p positivos (que no son diagnósticos) y arteriografía que muestra microaneurismas en las arterias de calibre pequeño y mediano
tanto del riñón como de las vísceras abdominales. A nivel histológico se observa vasculitis leucocitoclástica trombogénica de vasos de
calibre medio en la dermis profunda y tejido celular subcutáneo.
Panarteritis nudosa
Panarteritis nudosa Panarteritis nudosa Panarteritis nudosa
sistémica. Isquemia Panarteritis nudosa.
sistémica. Nódulos sistémica. Necrosis y sistémica. Hematoma por
cutánea siguiendo un vaso Biopsia cutánea
subcutáneos úlceras digitales rotura de un aneurisma
aneurismático
Poliarteritis nudosa cutánea (PAN‐c)
Representa el 10% del total de casos de PAN y se trata de una forma localizada en la piel. Es la forma más común de PAN en los niños.
Se acompaña de fiebre, mialgias, artralgias y neuropatía periférica pero sin otros síntomas sistémicos. En la piel se presenta con nódulos
cutáneos profundos generalmente en las piernas cerca de los tobillos pero puede extenderse proximalmente hasta las nalgas e incluso
aparecer en las manos y brazos. Generalmente estos nódulos se encuentran en el contexto de una lívedo reticularis. Las lesiones curan
dejando cicatriz blanquecina estrellada (atrofia blanca). Puede existir gangrena digital, en particular en los niños y en un 20% de casos
existe mononeuritis múltiple. Algunos casos de PAN‐c se han asociado a infecciones estreptocócicas, por parvovirus B19, VIH, hepatitis
B, así como enfermedad inflamatoria intestinal y trombosis de la vena cava inferior. El pronóstico suele ser favorable aunque las
recidivas son frecuentes. El tratamiento pasa por el uso de AINES y aspirina, corticoides a altas dosis e inmunoglobulinas intravenosas.
Panarteritis nudosa cutánea. Fase
Panarteritis nudosa cutánea Panarteritis nudosa cutánea Panarteritis nudosa cutánea
inicial. Livedo reticular
VASCULITIS DE VASOS PEQUEñOS Y MEDIANOS
1. Asociadas a ANCA:
a. Poliangeítis microscópica (PANm):
Se trata de una vasculitis necrotizante que suele presentarse con fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias antes de la clínica severa.
El 90% de enfermos presenta glomerulonefritis necrotizante. El pulmón se afecta en 25‐50% de casos. A nivel cutáneo se presenta con
púrpura palpable como manifestación más frecuente y los nódulos cutáneos son raros. Mas del 90% de enfermos tienen ANCA
circulantes y suelen ser tipo p (perinuclear, antimieloperoxidasa). Es importante diferenciarla de la PAN y para ello hay que considerar
que en la PANm hay glomerulonefritis, síntomas pulmonares y no suele asociarse a hipertensión o microaneurismas ni a infección por
VHB. Los ANCA y el factor reumatoide son comunes en la PANm pero no en la PAN.
b. Granulomatosis de Wegener (GW)
Es una enfermedad multisistémica. La vía respiratoria superior (obstrucción nasal con secreción sanguinolenta, sinusitis, destrucción
tabique nasal, estridor y afonía por estenosis subglótica) e inferior (tos, hemoptisis, disnea e insuficiencia respiratoria) se afectan en el
60‐80% de los casos. El 77% desarrolla eventualmente glomerulonefritis y más del 50% presenta alteraciones cutáneas. Lo más frecuente
es la púrpura palpable y las úlceras orales. También pueden presentar lesiones pápulo‐necróticas, nódulos subcutáneos y lesiones que
se asemejan al pioderma gangrenoso. A nivel de laboratorio es frecuente hallar elevación de la VSG y de la PCR, anemia, leucocitosis y
factor reumatoide positivo. Los ANCAc (citoplasmáticos, antiproteinasa 3) son positivos en el 75‐80% de casos. En la radiografía de
tórax pueden encontrarse múltiples anomalías pero las adenopatías hiliares son raras.
Granulomatosis de Granulomatosis de
Granulomatosis de Granulomatosis de Granulomatosis de
Wegener. TAC torácico. Wegener. Vasculitis
Wegener. Necrosis de Wegener. Úlcera necrótica Wegener. Vasculitis
Nódulos pulmonares leucocitoclástica de un vaso
punta nasal y conjuntivitis en labio inferior cutánea
cavitados de mediano calibre
c. Síndrome de Churg‐Strauss (SCS)
Suele cursar en 3 fases. En la primera aparece rinitis alérgica, pólipos y asma (de comienzo tardío, media 35 años). En la segunda fase
aparece eosinofilia periférica, neumonitis eosinofílica y gastroenteritis. La etapa final se caracteriza por la aparición de vasculitis
sistémica con inflamación granulomatosa. A nivel renal produce glomerulonefritis (menos común y severa que en la GW o en la
PANm). En el sistema nervioso produce mononeuritis múltiple (es la vasculitis que más frecuentemente genera este transtorno). El
miocardio se afecta frecuentemente y es la mayor causa de mortalidad. La piel se afecta en el 40‐70% de los casos, mayormente en forma
de púrpura palpable aunque los nódulos subcutáneos, y las lesiones pápulo‐necróticas también pueden observarse. Los hallazgos de
laboratorio son similares a los de la GW pero con marcada eosinofilia. Los ANCA suelen ser de tipo p.
Para el tratamiento de la vasculitis ANCA positivas, se suelen emplear los corticoides a altas dosis y en el caso de la GW asociados a
ciclofosfamida.
Por último mencionar que existen casos descritos de vasculitis ANCA positivas en relación con diferentes fármacos como la
hidralacina, propiltiouracil y la minociclina entre otros. Se puede confundir con un lupus inducido farmacológicamente.
2. Asociadas a enfermedad del tejido conectivo (ETC)
Aunque es un hecho infrecuente, las colagenosis pueden cursar con vasculitis. Las 3 enfermedades que se acompañan más
frecuentemente de vasculitis son: la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjogren (SS).
La vasculitis reumatoide (VR) afecta hasta un 15% de los enfermos con AR y se asocia a un incremento de morbi‐mortalidad.
Generalmente afecta a enfermos con muchos años de evolución de su artritis y con niveles de factor reumatoide en sangre muy
elevados. Suele afectar a la piel y a los nervios (mononeuritis múltiple). A nivel cutáneo se manifiesta con púrpura palpable, petequias,
infartos digitales, úlceras, nódulos, lívedo reticular, urticaria o lesiones pápulo‐necróticas. No debe confundirse con la vasculitis de
pequeños vasos de los dedos que suele manifestarse en forma de hemorragias o infartos periungueales (lesiones de Bywaters) y que no
conlleva un peor pronóstico. La vasculitis sistémica de la AR puede afectar también al aparato digestivo, al corazón, a los pulmones y a
los riñones.
En el contexto del LES, el daño vascular puede resultar de la aterosclerosis, de eventos trombóticos o de procesos inflamatorios. La
vasculitis puede afectar a la piel, sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso periférico (SNP), aparato digestivo, pulmones,
corazón y sistema genitourinario. La vasculitis representa un brote del LES y por tanto conlleva peor pronóstico. En la piel se expresa
con púrpura palpable y urticaria. La lívedo reticular no es inusual.
El SS puede presentar también vasculitis en la piel, tracto digestivo, SNC, músculo, riñón y glándula parótida. Se da en el 20‐30% de los
casos y a nivel cutáneo se manifiesta con púrpura palpable, urticaria o equímosis de los miembros inferiores, nódulos eritematosos y
fenómeno de Raynaud. El cuadro que se manifiesta en mujeres jóvenes con lesiones petequiales recurrentes en las piernas y con
hipergammaglobulinemia policlonal (se piensa pueda ser forma frustre de SS) se denomina hipergammaglobulinemia de Waldenstrom.
Estas pacientes suelen tener crioglobulinas y hepatitis C.
Otras conectivopatías como la esclerodermia/esclerosis sistémica también pueden acompañarse de vasculitis.
En general, el tratamiento de las vasculitis asociadas a las enfermedades del colágeno se limita a aquellos casos con afectación sistémica
importante o cuando ocurren infartos cutáneos, lesiones dermatológicas de gran tamaño o neuropatía progresiva. En la mayoría de
pacientes se recurre a los corticoides sistémicos con o sin acompañamiento de inmunosupresores.
Vasculitis reumatoide Vasculitis reumatoide
APROXIMACIóN AL PACIENTE CON VASCULITIS
En una primera instancia las pruebas complementarias a solicitar deben incluir una fórmula sanguínea y recuento para valorar las 3
líneas celulares, creatinina y urea, análisis de orina para descartar hematuria y/o proteinuria, enzimas hepáticas y velocidad de
sedimentación, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada y una biopsia cutánea que incluya el estudio por
inmunofluorescencia directa. Según la severidad clínica puede añadirse anticuerpos antinucleares, ANCA, factor reumatoide,
proteinograma, complemento, serología de Hepatitis B y C, crioglobulinas, radiografía de tórax y sangre oculta en heces. Si existe
sintomatología órgano‐específica se solicitaran las investigaciones oportunas (arteriografía, TAC, etc.).
Lo primero y más importante es confirmar que se trata de una vasculitis. Para ello hay que descartar procesos que simulan vasculitis, en
particular defectos de la coagulación, alteraciones plaquetarias cuantitativas o cualitativas, fragilidad vascular anormal (amiloidosis,
Ehlers‐Danlos, etc.), procesos trombóticos sin inflamación vascular primaria (émbolos de colesterol, púrpura trombótica
trombocitopénica) y el daño físico vascular o estrés vascular (hematomas subungueales, púrpura por succión, etc.). Por supuesto deben
excluirse las vasculitis infecciosas en las que la agresión al vaso se produce directamente por el agente infeccioso causal: bacterias (ej.
neisseria), rickettsias (ej. fiebre de las montanas rocosas), micobacterias (ej. tuberculosis), espiroquetas (ej. sífilis), hongos (ej.
mucormicosis), virus (ej. herpes).
En segundo lugar intentar establecer un diagnóstico y la extensión sistémica de la vasculitis y por último instaurar un tratamiento.
Para el diagnóstico es muy importante identificar el calibre de los vasos predominantemente afectados. La biopsia cutánea ayudará
pero la exploración clínica, atendiendo a los criterios expuestos es fundamental (ver apartado manifestaciones generales de las vasculitis
cutáneas).
Además de la duración del cuadro, debe preguntarse al enfermo sobre enfermedades previas (incluyendo neoplasias malignas,
conectivopatías, etc.), ingesta de fármacos, vacunas, contacto con productos químicos, infecciones recientes. Interrogar sobre la
presencia de síntomas que puedan indicar afectación sistémica: artralgia, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, hemoptisis,
disnea, tos, síntomas oculares u otológicos, sinusitis, afonía, alteraciones de la sensibilidad o de la movilidad, dolores musculares o
debilidad, dolor abdominal, melena, hematuria, dolor testicular, etc.
En la exploración física se tendrá particular cuidado en valorar la tensión arterial (generalmente implica afectación de vasos medianos)
y los hallazgos cutáneos y de mucosas. Además se realizará exploración órgano‐dirigida.
Como se ha comentado en el apartado referente a las vasculitis cutánea de pequeño vaso, las investigaciones de laboratorio deben
incluir: fórmula y recuento celular, creatinina y urea, perfil hepático, análisis de orina, sangre oculta en heces, serología de hepatitis B y
C, crioglobulinas, complemento (Ch50, c3 c4) y factor reumatoide. En los casos con afectación de vasos de mediano calibre o con signos‐
síntomas de conectivopatía se añadirá ANA, ENA y ANCA. Si el paciente está febril y se escucha un soplo cardíaco debe solicitarse
ecocardiograma y hemocultivos. En los casos de sospecha de PAN, una arteriografía visceral puede ser de utilidad. En niños con
sospecha de PAN cutánea se deben solicitar ASLO. La radiografía de tórax y el recuento y la fórmula son un adecuado screening para
malignidad en ausencia de signos/síntomas específicos.
La biopsia cutánea es imprescindible y debe realizarse entre las primeras 12 y 48 horas. Se determinará el tamaño del vaso afectado y el
tipo de infiltrado (polimorfonuclear, linfocitario, granulomatoso). Aunque la necesidad de IFD es controvertida se suele recomendar.
Cuando se encuentran abundantes depósitos de inmunocomplejos (Ig M, IgG, complemento), las vasculitis ANCA + deben considerarse
improbables. La presencia de IgA en el contexto apropiado afianza el diagnóstico de PSH. Los depósitos inmunes en la unión dermo‐
epidérmica, en el contexto de una vasculitis, pueden sugerir la presencia de LES.
Para el tratamiento es muy importante descartar vasculitis infecciosa y si se ha identificado el factor precipitante (ej: fármaco) éste
deberá retirarse.
RECUERDE
‐La púrpura palpable es la forma de presentación más común de vasculitis cutánea y suele representar una vasculitis de vaso pequeño.
Otros modos de presentación de este tipo de vasculitis son las pústulas de base purpúrica, las vesículas y ampollas hemorrágicas, las
hemorragias en astilla y la urticaria.
‐Los nódulos subcutáneos, la lívedo reticular, las úlceras, las lesiones pápulo‐necróticas y los infartos digitales suelen ser
manifestaciones de vasculitis de vaso mediano.
‐La presencia de una vasculitis cutánea de vaso pequeño no excluye una vasculitis de vaso mediano o grande a nivel sistémico.
‐Lo más importante ante una vasculitis cutánea es identificar la causa y determinar la presencia y gravedad de afectación sistémica
‐La vasculitis cutánea de vasos pequeños (VCVP) es un diagnóstico de exclusión al que se llega después de descartar vasculitis en otros
órganos y habitualmente sólo requiere tratamiento conservador.
‐Sospecharemos PSH en niños con púrpura palpable en las piernas y nalgas, especialmente si presentan artralgias, dolor abdominal y/o
hematuria. La PSH es la vasculitis más común en la infancia, suele tener un curso benigno y autolimitado, en particular en los niños. La
piel, las articulaciones, el sistema digestivo y el riñón son los órganos que se afectan con mayor frecuencia. Sólo el 5% de los enfermos
desarrolla insuficiencia renal por nefritis progresiva. El estudio de heces y de orina es obligatorio y éste último debería alargarse hasta 3
meses después de la púrpura. Suele tratarse con medidas de apoyo y corticoides sistémicos, aunque su beneficio no está completamente
establecido.
‐Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas. Existen 3 tipos de crioglobulinemias según tengan
crioglobulinas con actividad factor reumatoide y según sean o no monoclonales. Pueden asociarse a neoplasias hematológicas y
hepatitis C.
‐Sospecharemos urticaria con vasculitis (UV) en aquellos casos de urticaria en los que las lesiones duren más de 24 horas en la misma
localización y/o se acompañen de dolor y/o dejen pigmentación. Ante la sospecha de UV hay que realizar biopsia y estudio del
complemento. Algunos de los casos con hipocomplementemia pueden simular o representar un LES.
‐Existen 2 tipos de PAN, la cutánea con pronóstico más favorable y la sistémica que produce afectación multiorgánica que puede ser
fatal. Se ha asociado a hepatitis B, leucemia de células peludas e infecciones estreptocócicas entre otras. Para su diagnóstico es
importante la visualización de dilataciones en la luz de vasos de mediano calibre en la arteriografía. El tratamiento debe ser rápido y
agresivo e incluye el uso de corticoides y ciclofosfamida en los casos de PAN sistémica. Si existe infección por VHB ésta debe ser
tratada.
‐Existen 3 tipos de vasculitis ANCA +: la PANm, la GW, el SCS. Se trata de enfermedades graves. La eosinofilia y el asma son
característicos del SCS. La PANm se acompaña de afectación pulmonar y glomerulonefritis a diferencia de la PAN. El tratamiento de las
vasculitis ANCA + consiste en corticoides sistémicos asociados o no a Ciclofosfamida.
‐Las 3 conectivopatías que mas se asocian con vasculitis son la AR, el LES y el SS. La presencia de vasculitis implica un peor pronóstico
de la enfermedad de base. Sospecharemos vasculitis en aquellos enfermos con conectivopatías que presenten púrpura palpable. La
vasculitis reumatoide se suele dar en el contexto de enfermos con AR evolucionada.
Tema 21. Paniculitis
INTRODUCCIóN
Bajo término de paniculitis se incluyen un amplio grupo de procesos inflamatorios del tejido celular subcutáneo cuyo nexo común es la
inflamación de la hipodermis o panículo adiposo. Todas ellas presentan unas manifestaciones clínicas muy similares pero, sin embargo,
son diferentes en lo que se refiere a etiología, fisiopatología y sustrato anatomopatológico. Cuando nos enfrentemos a una paniculitis
hemos de tener en cuenta que puede ser la manifestación clínica de algunas enfermedades sistémicas, que deben descartarse mediante
una historia detallada y una batería elemental de pruebas complementarias. Debido a su monomorfismo, la mayoría de expertos
consideran obligado efectuar un estudio anatomopatológico de las lesiones para intentar conseguir un diagnóstico etiológico. La clínica
común a todas ellas, independientemente de su etiología; consiste en la presencia de nódulos eritemato‐violáceos de asiento subcutáneo,
acompañados de un mayor o menor componente inflamatorio. Se localizan habitualmente en las piernas aunque pueden afectar más
raramente los brazos, el tronco o incluso la cara. Algunas paniculitis llegar a fluctuar y ulcerarse y acompañarse de afectación sistémica
en forma de fiebre, artralgias, malestar general y, más raramente, otros síntomas.
Fisiopatología y clasificación
La clasificación de las paniculitis se basa en criterios anatomopatológicos. La grasa subcutánea está compuesta por adipocitos, células
cargadas de lípidos que se agrupan en lobulillos. Alrededor de cada lobulillo se disponen los septos, por los que transcurren las arterias,
las venas y los nervios.
Aunque dejada evolucionar la inflamación del panículo adiposo suele afectar a todos sus componentes anatómicos, al inicio puede ser
mas marcada en el lobulillo o en el septo, lo que constituye la base de la clasificación de las paniculitis en lobulillares y septales. Ambas
pueden acompañarse o no de vasculitis. Se ha comprobado que esta clasificación anatomopatológica tiene una importante correlación
clínica y etiológica.
PANICULITIS SEPTALES
Dentro de este grupo, los dos procesos más importantes son el eritema nodoso y la lipodermatoesclerosis.
1. Eritema Nodoso (EN)
Es la panicultis más común. Aparece con más frecuencia en mujeres (3:1) con edades comprendidas entre los 20 y 40 años y su
incidencia se calcula que es de alrededor de 2 casos por 10,000 y año.
Etiopatogenia
Aunque no se han detectado inmunocomplejos circulantes, la mayoría de expertos consideran que el EN se produce por un mecanismo
de hipersensibilidad a múltiples antígenos. Entre los implicados destacan los agentes infecciosos, los fármacos y algunas enfermedades
inflamatorias o sistémicas pero cerca del 50% de los casos sigue siendo idiopático.
Tabla. Factores etiológicos del eritema nodoso
1.Estreptococos hemolíticos del grupo A (faringoamigdalitis agudas)
2. Tuberculosis activa
3. Micosis profundas
4. Mycoplasma pneumoniae
5. Yersinia enterocolitica
6. Gastroenteritis bacteriana (Salmonella,Shigella,Campylobacter)
7. Tiñas inflamatorias (p.e. Querion de Celso)
8. Infecciones víricas
9. Medicamentos
10. Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa)
11. Enfermedades autoinmunes
12. Embarazo
13. Tumores
14. Idiopático (cerca del 50% de los casos)
En nuestro medio, la infección bacteriana más frecuente es la faringoamigdalitis por estreptococo β‐hemolítico del grupo A. Las lesiones
cutáneas aparecen a las 2‐3 semanas del inicio del cuadro de vías respiratorias altas, cuando en ocasiones aún se detecta el
microorganismo en el frotis faríngeo y el paciente tiene títulos de ASLO elevados. El EN puede recurrir si se reproduce el proceso
infeccioso faringo‐amigdalar. Otra posible causa es la primoinfección tuberculosa, aunque su frecuencia se ha reducido en los últimos
años en los países desarrollados. También se han relacionado las infecciones producidas por Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis y
Mycoplasma pneumoniae, e infecciones víricas como las causadas por el virus de la hepatitis B o C y la mononucleosis infecciosa. Se han
descrito igualmente casos de EN en el transcurso de micosis superficiales, en especial si son muy inflamatorias como el Querion de
Celsi, o de micosis profundas como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, aunque éstas son casi siempre exclusivas de los países
americanos. Los fármacos más comúnmente implicados son los anticonceptivos orales y las sulfonamidas. Algunas pacientes
desarrollan EN durante el embarazo, en especial a partir del segundo trimestre. En caso de un nuevo embarazo Se suceden nuevos
episodios con embarazos sucesivos y con el uso de anticonceptivos orales.
Entre las enfermedades sistémicas relacionadas con el EN destacamos la sarcoidosis, en cuyo caso suele acompañarse de adenopatías
hiliares bilaterales y más raramente fiebre, artritis y uveitis, en lo que se ha denominado síndrome de Löfgren, una forma clínica de
sarcoidosis de buen pronóstico, que suele autorresolverse por completo en unos meses en la mayoría de pacientes. También es frecuente
en caso de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). El EN suele aparecer al cabo de 4‐5 años del
inicio de la enteropatía y suele relacionarse con la actividad inflamatoria de la misma. Rara vez se ha asociado a linfoma.
Anatomía patológica
La anatomía patológica muestra una paniculitis de predominio septal en la que el infiltrado inflamatorio es inicialmente neutrofílico y
posteriormente es sustituido por linfocitos, histiocitos e incluso células gigantes multinucleadas. El infiltrado es de predominio
perivascular aunque no hay una verdadera vasculitis,. Los septos hipodérmicos están engrosados y más adelante se fibrosan. El
hallazgo más característico son los granulomas de Miescher, pequeños nódulos histiocíticos bien definidos, alrededor de una hendidura
central estrellada, que se distribuyen de forma dispersa por toda la lesión.
Clínica
Habitualmente se inicia con un cuadro catarral con fiebre y mialgias. No es rara la presencia de artralgias que pueden preceder a la
erupción o coincidir con ella. Las articulaciones más afectadas son los tobillos, las rodillas y las muñecas. Los síntomas articulares suelen
remitir con la erupción pero en algunos casos llegan a persistir más de 6 meses.
Se trata de una paniculitis aguda que se manifiesta clínicamente en forma de nódulos eritematosos, inflamatorios, subcutáneos,
dolorosos, bilaterales y simétricos, de bordes mal definidos, que se localizan preferentemente en la región pretibial. Los casos más
intensos pueden afectar el tronco, los brazos y la cara. Las lesiones miden de 1 a 5 cm o más de diámetro. Pueden acompañarse de
febrícula, artralgias y malestar general. Las lesiones suelen durar de 4 a 6 semanas y luego autoinvolucionan adquiriendo un color
violáceo, contusiforme, y después amarillento para desaparecer produciendo descamación, sin ulcerarse ni supurar y sin dejar cicatriz.
Algunos casos persisten varios meses y aproximadamente un 30% tienen un curso recurrente. En la analítica destaca la presencia de
leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con todos aquellos procesos con lesiones nodulares inflamatorias en las piernas. Además del resto de paniculitis,
debemos de tener siempre en cuenta las vasculitis, sobre todo las de vasos de mediano calibre como la Panarteritis Nodosa, la cual se
caracteriza por nódulos inflamatorios palpables y livedo reticular racemosa. La biopsia permitiría diferenciarlos. Otros procesos de los
que debe diferenciarse son la tromboflebitis, que suele localizarse en la cara posterior de la pierna, ser unilateral, presentarse como un
cordón doloroso y lineal y tener un eco‐doppler alterado, la enfermedad de Behçet que se caracteriza por la presencia de aftas orales y
genitales y lesiones oculares en forma predominante de uveítis, en la que puede haber lesiones nodulares inflamatorias en extremidades
inferiores muy similares a las del EN pero su histología presenta una vasculitis neutrofílica junto a la afectación del panículo, y el
eritema nodoso leproso, reacción de hipersensibilidad a la liberación de antígenos del bacilo de Hansen durante el tratamiento de la
lepra lepromatosa, la biopsia del cual muestra una vasculitis leucocitoclástica. Algunas erisipelas y celulitis infecciosas, que se presentan
en forma de placa única, eritematosa, dolorosa, delimitada o no, con fiebre, las reacciones intensas a picaduras de insecto, y el síndrome
de Sweet también pueden semejar un EN.
Exámenes complementarios
Debe solicitarse un frotis faríngeo para descartar la presencia de estreptococo beta‐hemolítico grupo A, una analítica sanguínea con SG,
ASLO y PCR, que suelen estar elevadas y una placa de tórax para descartar la presencia de tuberculosis o sarcoidosis pulmonar y de
adenopatías hiliares. En nuestro medio es también obligado solicitar un PPD para determinar la sensibilidad al mismo.
El resto de pruebas complementarias dependerán de la historia clínica. Solicitaremos examen de heces en caso de síntomas
gastrointestinales para excluir infección por Yersinia, Salmonella, o Campylobacter y radiología intestinal o endoscopia y biopsia en caso
de sospecha de enfermedad inflamatoria.
En caso de duda es importante realizar una biopsia profunda en cuña, que incluya tejido subcutáneo, para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento consiste en eliminar la causa o el fármaco responsable si se conocen, aunque en cerca del 50% de los casos no es posible
llegar a un diagnóstico etiológico. El EN idiopático es un proceso autolimitado que se autoresuelve en 4‐6 semanas y sólo precisa
tratamiento sintomático consistente en fomentos, reposo en cama con las piernas elevadas y ácido acetil‐salicílico o antiinflamatorios no
esteroideos (indometacina, ibuprofeno). Otro de los fármacos empleados es el ioduro potásico, por su efectividad y rapidez de acción. El
empleo de corticoides sistémicos es controvertido ya que, aunque son efectivos, pueden exacerbar una infección latente como la
tuberculosis. Por otra parte no es raro que el EN recidive al suspenderlos.
2. Paniculitis esclerosante (lipodermatoesclerosis)
Es una paniculitis frecuente, que se asocia a insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores. Se da con mayor frecuencia en
mujeres (90%) mayores de 50 años con cierto grado de obesidad.
Clínicamente se manifiesta por placas eritematosas, duras al tacto y difíciles de pellizcar por estar fijadas a los planos profundos, que se
localizan en el tercio distal de las piernas. Traducen una fibrosis de la piel y las estructuras subyacentes, que al evolucionar da lugar a
un adelgazamiento de la zona supramaleolar. Esto confiere a las piernas una imagen característica en botella de cava invertida. Son
bilaterales en el 50% de los casos, la piel afecta está atrófica y con frecuencia presenta úlceras de diferente tamaño y profundidad,
telangiectasias superficiales, hiperpigmentación de color ocre y zonas de hiperqueratosis reactiva. La zona afectada es bastante sensible
y puede acompañarse de dolor.
En el mecanismo etiopatogénico está implicada la insuficiencia venosa. En la mayoría de los casos hay incompentencia de las venas
profundas. El estasis venoso repercute en los capilares, ocasiona una isquemia de la grasa y posteriormente una fibrosis reactiva
responsable de la clínica. Existe un aumento de la proliferación celular y de la expresión del gen del procolágeno tipo I, a los que se
suman factores profibróticos consecutivos a la insuficiencia venosa crónica.
En la anatomía patológica se observan vasos congestivos, a veces trombosados, con hemorragia, depósitos de hemosiderina
responsables de la pigmentación ocre, necrosis de la grasa con formación de pseudoquistes y, en estadios avanzados, fibrosis y cicatrices
de los septos.
El diagnostico diferencial debe de hacerse con las celulitis infecciosas en las que existe también endurecimiento difuso, sin embargo se
acompañan de signos inflamatorios locales importantes, síntomas sistémicos y datos analíticos de infección bacteriana. Además, la
cronicidad y bilateralidad de la lipodermatoesclerosis nos sirve para diferenciarlas.
El tratamiento, se basa en corregir en lo posible la insuficiencia venosa, reducir peso, el empleo de medias elásticas compresivas y las
medidas posturales (piernas en alto, no estar mucho tiempo en bipedestación y paseos moderados). Es importante tratar de evitar los
traumatismos que pueden ocasionar úlceras de difícil cicatrización en un sustrato fibroso y con mala irrigación. También debemos estar
atentos a tratar precozmente las infecciones. Son frecuentes las celulitis favorecidas por la presencia de pequeñas erosiones o úlceras que
sirven de puerta de entrada para la infección.
PANICULITIS LOBULILLARES
En este grupo el proceso inflamatorio se inicia en el lobulillo.
PANICULITIS ENZIMÁTICAS
El mecanismo etiopatogénico de las mismas es la presencia de enzimas lipoactivas en el panículo que van a producir la inflamación. Las
más importantes son la paniculitis pancreática y la paniculitis por déficit de α‐1‐antitripsina.
1. Paniculitis pancreática
La paniculitis pancreática es una rara complicación que se produce en el 0.3‐3% de los procesos pancreáticos inflamatorios o tumorales.
Es más frecuente en pacientes alcohólicos de 60‐70 años y, aunque no se conoce bien su patogenia, se cree que está causada por la
liberación desde el páncreas y el paso posterior a la circulación periférica de enzimas pancreáticas que dan lugar a necrosis de la grasa,
con inflamación secundaria del tejido. Se ha detectado aumento de lipasa y amilasa en las lesiones.
La clínica pues se suscribe en el contexto de la enfermedad pancreática subyacente. La tétrada característica consiste en necrosis grasa
subcutánea, artritis (60%), poliserositis (pleuritis, pericarditis, sinovitis) y pancreatopatía (pancreatitis aguda o crónica, pseudoquiste
pancreático, carcinoma). La necrosis de la grasa se manifiesta en forma nódulos eritematosos subcutáneos, con frecuencia fluctuantes,
que al evolucionar fistulizan y eliminan un material oleoso y sanguinolento. La paniculitis predomina en los miembros inferiores,
aunque también puede afectar el tronco y los brazos. La poliserositis da lugar a inflamación y dolores articulares múltiples, derrame
pleural y ascitis. En la analítica destaca la existencia de eosinofilia, junto con el aumento de amilasa y lipasa en sangre y orina.
La anatomía patológica es característica y consiste en degeneracion basófila granular de los lipocitos, en la que se aprecia la presencia de
adipocitos anucleados, con pérdida de la tinción nuclear, llenos de un material amorfo en los que la grasa ha desaparecido. Son los
denominadas “lipocitos fantasma”. Alrededor del foco de necrosis hay un infiltrado inflamatorio agudo. Puede haber zonas de
calcificación y áreas de necrosis grasa mezcladas con áreas sanas. La mortalidad es elevada debido sobre todo a la enfermedad
subyacente.
2. Paniculitis por déficit de α‐1‐antitripsina
La α‐1‐antitripsina (AAT) es una proteína que actúa como inhibidor de proteasas y evita la activación de enzimas proteolíticas como la
tripsina, la colagenasa o la elastasa que degradarían el tejido normal. El déficit de AAT es una mutación relativamente frecuente en la
población. El fenotipo ZZ se detecta en 1:3500 personas entre los habitantes del norte de Europa. Se hereda de forma autosómico
dominante y se asocia a desarrollo de enfisema panlobar, cirrosis hepática y vasculitis c‐ANCA‐positiva (granulomatosis de Wegener).
Más raramente los pacientes con el déficit desarrollan una paniculitis. La clínica se caracteriza por nódulos eritematosos y dolorosos que
se ulceran fácilmente y exudan un material oleoso. Es de tipo recurrente y de predominio en tronco, nalgas y raíz de las extremidades.
La biopsia muestra una paniculitis neutrofílica lobulillar y septal. El pronóstico es malo ya que no responde fácilmente a los
tratamientos. Se han ensayado AINEs, corticoides sistémicos e inmunosupresores con poco éxito. Recientemente se ha ensayado la
plasmaféresis, plasma humano purificado y enzima humana purificada al parecer con mejores resultados.
Paniculitis por déficit de alfa‐1‐antitripsina
PANICULITIS POR CAUSA FÍSICA
Dentro de este grupo destacan las paniculitis por frío, la paniculitis facticia o autoprovocada y las paniculitis traumáticas.
1. Paniculitis por frio
La exposición más o menos prolongada e intensa al frió puede dar lugar a la solidificación de la grasa y posterior necrosis de la misma
causando una paniculitis. Este proceso es más frecuente verlo en niños recién nacidos y en prematuros que han padecido sufrimiento
fetal.
La causa es desconocida aunque se ha relacionado con la presencia de meconio en el líquido amniótico y con el desarrollo de hipoxia
postparto. Se ha sugerido que existe un defecto primario de la grasa subcutánea. La elevada concentración de ácidos grasos saturados
(ácido estérico y palmítico), de elevado punto de licuefacción (64 ºC), facilita que puedan solidificarse y cristalizar en condiciones de
hipotermia sostenida.
En adultos se ve en pacientes con abundante panículo, que sufren una exposición prolongada al frío con mala protección, casi siempre
relacionada con deportes al aire libre. Un factor asociado es el déficit de aporte vascular por compresión, como ocurre en algunas
actividades deportivas o por pequeños traumatismos. La clínica es similar a la de todas las paniculitis y, la localización de las lesiones
en las zonas expuestas, junto con los antecedentes de estancia en una zona con frío intenso ayudan al diagnóstico.
2. Paniculitis facticia
Se produce por la inyección de sustancias en la grasa subcutánea ya sea de manera intencionada para simular enfermedades o para
conseguir efectos terapéuticos o estéticos. En el primer caso, el paciente niega el hecho de haberse inyectado dichos productos. Debemos
sospecharla en casos con personalidad psiquiátrica que presentan paniculitis localizadas siempre en sitios accesibles por la que están
sacando algún beneficio económico, laboral o afectivo. Las sustancias que el paciente se pude inyectar son muy variadas y siempre
producen un proceso inflamatorio agudo muchas veces acompañado de cuadro sistémico, que en ocasiones evoluciona a la ulceración y
expulsión del material extraño; se resuelve en días dejando depresiones fibrosas o cicatriz. Cuadros similares puede producirse
iatrogénicamente por inyecciones de medicamentos o de sustancias para conseguir fines estéticos como la parafina o la silicona. La
anatomía patológica nos ayuda en el diagnostico. Hay necrosis de la grasa, con formación de espacios quísticos que contienen la
sustancia inyectada (sobre todo en el caso de la silicona) e inflamación importante aguda o crónica con formación de granulomas.
3. Paniculitis traumática
Los traumatismos producidos en el panículo pueden dar lugar a hemorragias localizadas y formación de hematomas con inflamación
que va a producir una paniculitis. Este tipo de procesos se ve con cierta frecuencia en pacientes obesos y sobre todo en muere mayores
en la región mamaria. En este caso se plantea el diagnóstico diferencial con los tumores de mama.
PANICULITIS CON VASCULITIS: ERITEMA INDURADO DE BAZIN
Dentro de este apartado se incluyen aquellas paniculitis en las que además de la inflamación del panículo existe una vasculitis de los
grandes vasos subcutáneos asociada, siendo ésta predominante en el proceso inflamatorio. El cuadro más importante es el complejo
denominado vasculitis nodular (VN)/eritema Indurado de Bazin (EIB), que poseen una clínica y una histología idéntica, aunque el EIB
es de etiología tuberculosa y la VN no, ya que se considera que su etiología es multifactorial. La VN es más común en los países
occidentales aunque en el nuestro el EIB es frecuente dado que estamos en una zona endémica de tuberculosis. Lo mismo sucede en
países como la India, Hong Kong, y algunas áreas de sudáfrica.
El origen tuberculoso del EIB se fundamenta en el hallazgo de tuberculosis activa concomitante a distancia o de historia de tuberculosis
antigua, la respuesta hiperérgica al test de Mantoux (PPD), la detección por PCR de antígenos del Micobacterium Tuberculosis en el
exudado de las lesiones y en muestras en parafina y la excelente respuesta al tratamiento tuberculostático. Se considera que el EIB es
una reacción de hipersensibilidad. Se han detectado inmunocomplejos circulantes, que se depositan en los vasos y originan la vasculitis.
El EIB afecta especialmente a mujeres de 30 a 50 años, de pantorrillas gruesas, y se manifiesta clínicamente como el resto de paniculitis,
en forma de nódulos eritematovioláceos subcutáneos, y bilaterales. Característicamente son crónicos y recidivantes y suelen predominar
en la parte posterior y lateral de las pantorrillas y en los tobillos. No es raro que se ulceren, en especial con el frío, fistulicen y dejen
hiperpigmentación y cicatrices deprimidas. Como hemos comentado, una historia pasada o presente de tuberculosis extracutánea se
obtiene en el 50% de los pacientes. La más frecuente es la pulmonar y la segunda la linfadenititis.
En la biopsia se detectan, además de una paniculitis de predominio lobulillar, granulomas tuberculoides y células gigantes tipo
Langhans. Se puede observar asimismo necrosis caseosa de los lobulillos de la grasa y una vasculitis neutrofílica aguda venular y
arteriolar en los septos, con necrosis de la pared y en ocasiones trombosis. La paniculitis granulomatosa mixta septal y lobulillar del EIB
se diferencia fácilmente del eritema nodoso, principalmente septal, y de la PAN, en la que predomina la vasculitis de vasos de mediano
calibre pero existe una mínima inflamación lobulillar.
El tratamiento consiste en reposo con las piernas elevadas y antinflamatorios no esteroideos. En caso de que el Mantoux sea hiperérgico
es imprescindible el tratamiento con tuberculostáticos, como si de una tuberculosis verdadera se tratase. Se ha abandonado la
monoterapia, ya que facilita el desarrollo de resistencias. Se utiliza habitualmente una poliquimioterapia triple con isoniazida,
etambutol y rifampicina a la que se añade pirazinamida en muchos protocolos. En le manejo de la VN, una vez se ha obtenido un PPD
negativo, se administran antipiréticos y analgésicos según los requerimientos. En casos seleccionados puede estar indicado el uso de
corticoides sistémicos. También ha sido altamente efectivo el ioduro potásico, aunque debemos ser especialmente cuidadosos en los
niños y en caso de enfermedad tiroidea.
Exámenes complementarios y diagnóstico diferencial
Para la confirmación diagnóstica y la exclusión de otras patologías se considera necesario la realización de una analítica básica,
incluyendo VSG y ASLO, una placa de tórax, para descartar tuberculosis activa o anterior y el test de Mantoux (PPD), que suele ser
intensamente positivo. Debe realizarse con una tuberculina diluida a 1/10.000 ya que puede proporcionar resultados intensamente
positivos. Igualmente se puede realizar la PCR del exudado de las fístulas o bien de una muestra en parafina, con el fin de detectar
antígenos de M tuberculosis.
El complejo VN/EIB se ha de diferenciar del resto de paniculitis (paniculitis por frío, eritema nodoso leproso, paniculitis facticia e
infecciosa, paniculitis pancreática o por déficit de α‐1‐antitripsina, paniculitis lúpica), de la perniosis y del linfoma T subcutáneo tipo
paniculitis.
Se recomienda una biopsia en cuña que contenga suficiente grasa subcutánea. Se deben realizar tinciones especiales para bacterias,
hongos y micobacterias, así como cultivos.
RECUERDE
1.‐ La clínica de todas las paniculitis es muy similar independientemente de la etiología: nódulos inflamatorios, eritematosos y
dolorosos subcutáneos, que se tocan mejor que se ven, de predominio en extremidades inferiores.
2.‐ Se necesita una biopsia cutánea profunda, preferentemente en cuña, que contenga grasa subcutánea para efectuar estudio
anatomopatologico y llegar a un diagnostico fiable de cada una de las paniculitis.
3.‐ Ante un paciente con paniculitis, debemos realizar los estudios correspondientes para descartar una enfermedad sistémica
subyacente que sea la responsable.
‐ En un niño con eritema nodoso, la causa más frecuente es la infección por estreptococo‐β‐hemolitico del grupo A, por lo que
es necesario efectuar frotis amigdalar y ASLO. En adultos debemos descartar como causa medicamentos, otras infecciones y
enfermedades inflamatorias intestinales.
‐ En caso de vasculitis nodular/eritema indurado de Bazin es obligatorio descartar tuberculosis activa o antigua, solicitando
una placa de Tórax y un test de Mantoux.
4.‐ En caso de paniculitis esclerosante (lipodermatoesclerosis), el tratamiento es el mismo de la insuficiencia venosa: uso de medias
elásticas compresivas, medidas posturales y, sobre todo, la prevención de los traumatismos para evitar la aparición de ulceras
5.‐La paniculitis asociada a enfermedad pancreática se acompaña de poliserositis, con inflamación articular, pleural y a veces peritoneal.
6.‐ El mejor tratamiento de una paniculitis es el de la enfermedad de base. Si no la encontramos, cosa frecuente, lo mejor es el reposo y
los antinflamatorios no esteroideos o el yoduro potásico.
Tema 22. Dermatosis ampollosas por mecanismos tóxico‐inmunes
INTRODUCCIóN
Las vesículas y las ampollas son lesiones elementales de contenido líquido. Se producen como consecuencia de una solución de
continuidad dentro de la epidermis o inmediatamente por debajo de ella, debida a la formación y retención de exudados. Las vesículas
miden menos de 0,5 cm y las ampollas más, denominándose estas últimas flictenas si son enormes.
Las vesículas tienen inicialmente contenido claro, cristalino, pero con facilidad se trasforman en pústulas. A veces confluyen originando
lesiones de mayor tamaño y en su evolución pueden romperse dando erosiones o secar su contenido formando costras.
Las ampollas y las flictenas se rompen dejando grandes erosiones que se recubren de costras.
Los mecanismos que dan lugar a la formación de vesículas y ampollas son:
‐ Alteraciones estructurales epidérmicas congénitas, intracelulares o en el aparato fibrilar, como ocurre en las epidermolisis ampollosas
y en el pénfigo benigno familiar.
‐ Destrucción de las células epidérmicas, como ocurre en las quemaduras y en la citolisis de queratinocitos por virus herpes.
‐ Dermatitis superficial que produce un acúmulo de fluido en la epidermis y edema intercelular, como ocurre en los eccemas.
‐ Mecanismos autoinmunes con formación de autoanticuerpos, bien dirigidos contra las estructuras de unión de los queratinocitos entre
si como ocurre en el pénfigo o bien dirigidos contra estructuras de unión de los quereatinocitos basales a la membrana basal, como
ocurre en el penfigoide.
Histológicamente, según su localización, se clasifican en intraepidérmicas y subepidérmicas.
Las vesículas y ampollas intraepidérmicas pueden estar producidas por:
‐ Espongiosis, consecuencia de la aparición de edema intercelular. Son propias de los eccemas.
‐ Acantolisis, que consiste en la pérdida de los puentes intercelulares o desmosomas, separándose de los queratinocitos entre sí, los
cuales quedan flotando en el interior de la ampolla, como ocurre en los pánfilos.
‐ Degeneración balonizante debida a edema intracelular, como ocurre en las infecciones por virus del herpes simple y varicela‐zoster.
‐ Necrosis de los queratinocitos que se ve en el eritema multiforme y la necrolisis epidérmica tóxica.
Las ampollas intraepidérmicas son flácidas, se rompen con facilidad y en muchas de las enfermedades si las presionamos el líquido
diseca la piel sana vecina (S. de Nickolsky +).
Las ampollas subepidérmicas pueden formarse:
‐ En la lámina lúcida como ocurre en el penfigoide ampolloso en el que aparecen antoanticuerpos contra un antígeno situado bajo la
membrana plasmática de los queratinocitos basales, o en la epidermoilis ampollosa funcional o letal en la que existe un déficit congénito
de hemidesmosomas.
‐ En la zona subbasal, bajo la membrana basal propiamente dicha, como ocurre en la dermatitis herpetiforme, enfermedad por
autoanticuerpos contra un antígeno similar a la gliadina del trigo que se localiza por debajo de dicha membrana basal y en la
epidermolisis ampollosa distrófica en la que hay una reducción muy importante de las fibrillas de anclaje.
Las ampollas subepidérmicas son tensas, tardan mas en romperse que las intraepidérmicas y el signo de Nickolsky es negativo.
Las dermatosis ampollosas agudas suelen estar causadas por infecciones o por mecanismos tóxico‐inmunes. Son el impétigo ampolloso,
las dermatosis por virus herpes, los eccemas, las reacciones ampollosas a picaduras de insectos, las quemaduras, el eritema exudativo
multiforme, el síndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica. Las crónicas suelen estar producidas por mecanismos
autoinmunes, como los pénfigos, los penfigoides y la dermatitis herpetiforme o por déficits estructurales de los mecanismos de unión
de la piel como ocurre en las epidermolisis ampollosas y en el pénfigo benigno familiar.
ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME
El eritema exudativo multiforme (EEM) es una dermatosis aguda autolimitada caracterizada por la aparición de lesiones en diana o en
“escarapela”.
Clásicamente, según su gravedad, se había dividido en dos grupos:
‐ EEM menor, de curso benigno, con escasa o nula afectación del estado general y tendencia a las recurrencias.
‐ EEM mayor o síndrome de Stevens‐Johnson, forma grave, con una mortalidad oscilante entre el 10 y el 30% en la que existe importante
afectación mucosa, síntomas sistémicos severos y escasa tendencia a las recurrencias.
Hoy día la mayoría de expertos clasifican a ambas dermatosis de forma separada, considerando el eritema polimorfo como una
dermatosis acrolocalizada con lesiones en escarapela típicas, que aparece por lo general como reacción a una infección por herpes
simple, y el síndrome de Stevens‐Johnson como una dermatosis generalizada, sin lesiones en diana típicas, causada por fármacos la
mayoría de las veces y mucho más cercana a la necrolisis epidérmica tóxica.
La patogenia de ambos cuadros es desconocida. Parece que las lesiones se producirían por un mecanismo de citotoxicidad mediada por
células dirigida contra los queratinocitos.
Las primeras noticias sobre el EEM al parecer se deben a Celso (50‐25 a C). Bateman en 1814 describió las lesiones en blanco de tiro.
Hebra en 1866 describió la forma menor de la enfermedad y le dio su nombre actual. Las formas graves fueron reseñadas por Feissinger
y Rendú en 1917, pero fueron Stevens y Johnson quienes las caracterizados en 1922.
El Eritema polimorfo es una enfermedad frecuente que representa entre el 0,5% y el 1% del total de consultas dermatológicas. Puede
aparecer a cualquier edad, pero su incidencia es máxima en la 2º y 3ª décadas de la vida. Es raro antes de los 3 años y después de los 50.
En algunas series hay ligero predominio masculino y en otras femenino.
Etiología
Se han señalado multitud de factores desencadenantes (infecciones víricas, bacterianas, fúngicas, medicamentos, factores físicos,
neoplasias, tóxicos, algunos alimentos, etc.), que hacen la lista interminable y que con frecuencias no están suficientemente
documentados. La mayoría de los casos probados se asocian con infecciones por virus del herpes simple (VHS) 1 y 2. Un 50%‐60% de
los casos de eritema multiforme menor aparecen entre 3 y 10 días de un episodio de herpes simple, generalmente labial, recidivando
con frecuencia con sus recurrencias. Además la inmensa mayoría de los casos considerados antes como “idiopáticos”, que suponen otro
20%‐30% del total, estarían en relación con infecciones subclínicas por VHS, ya que por técnicas de PCR se encuentra ADN viral en las
lesiones. Otras infecciones causa probada de EEM menor son la histoplasmosis, el orf y con menos seguridad el virus de Epstein Barr.
Hoy día no existen datos concluyentes sobre que pueda desencadenarse por medicamentos o infecciones por Micoplasma pneumonie.
Clínica
La erupción comienza de forma brusca, sin fase prodrómica, es bilateral y simétrica. Se desarrolla completamente en 2‐3 días y persiste
durante 7‐8 días. Puede afectar cualquier parte de la superficie corporal, pero las lesiones tienen predilección por las zonas acras de las
de las extremidades superiores (dorso de manos y codos), seguidas por las superficies de extensión de las extremidades inferiores, cara
y tronco. Su morfología varía de unos pacientes a otros, pero en un mismo paciente y brote el cuadro suele ser monomorfo. Comienzan
como máculas eritematosas redondeadas que se transforman en máculo‐pápulas por edema y se extienden periféricamente hasta
alcanzar 2‐3 cm de diámetro. Muchas de ellas tornan su centro violáceo y dan lugar a las típicas imágenes en diana o escarapela que son
patognomónicas. En ocasiones en el centro de la lesión aparece una ampolla que puede rodearse o no por un anillo de vesículas
constituyendo el “herpes iris” de Bateman, de significado análogo al de las escarapelas. Las lesiones permanecen estables durante 1‐2
semanas y luego remiten con leve descamación o hiperpigmentación residual.
En un 50% de los casos aparecen erosiones orales discretas que molestan poco y no suelen dificultar la alimentación.
Las lesiones producen picor o escozor más o menos intenso. En ningún caso hay alteración del estado general ni alteraciones analíticas.
En un elevado número de pacientes se producen recurrencias, por lo general con una frecuencia de 1‐2 al año, su gravedad varía de
unos pacientes a otros, no pudiéndose prever por los episodios anteriores. Las recurrencias son más frecuentes en pacientes sometidos a
tratamiento crónico con corticoides o inmunosupresores.
Histología
Se distinguen tres patrones o formas histológicas que pueden encontrarse en un mismo paciente e incluso en el seno de una misma
lesión:
‐ Forma epidérmica caracterizada por necrosis eosinofílica, más o menos extensa de los queratinocitos epidérmicos, edema en la dermis
papilar y leves infiltrados inflamatorios perivasculares con predominio de células mononucleadas con algunos eosinófilos. Es propia de
vesículas y ampollas.
‐ Forma dérmica en la cual las lesiones epidérmicas son mínimas predominando en la dermis el edema y los infiltrados inflamatorios
perivasculares. Se ve en las lesiones maculo‐papulosas.
‐ Forma dermo‐epidérmica mezcla de ambos patrones.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico siendo característico el encontrar lesiones en escarapela. El principal diagnostico diferencial se plantea frente a
la urticaria común cuyas lesiones no tienen daño epidérmico, son fugaces y cambiantes permaneciendo en la misma zona cutánea
menos de 24 horas y pueden acompañarse de hinchazones localizadas (angioedema). Otras dermatosis que pueden confundirse son la
vasculitis uricariforme, cuya histología es diferente, el exantema fijo medicamentoso cuyas lesiones recidivan siempre en las mismas
zonas, son habitualmente poco numerosas y dejan hiperpigmentación residual importante, algunos casos de lupus eritematoso
sistémico con lesiones que simulan escarapelas, determinados casos de erupción solar polimorfa cuyas lesiones a aparecen en zonas
descubiertas y recidivan en las primaveras tras la primera exposición solar importante y determinadas toxicodermias medicamentosas.
Tratamiento
Es únicamente sintomático. Los antihistamínicos sistémicos pueden aliviar el prurito y la sensación de quemazón. Es dudosa la utilidad
de los corticoides sistémicos. En los casos asociados a virus del herpes simple con recidivas frecuentes puede ser útil la profilaxis
durante 6‐12 meses con aciclovir oral a la dosis de 10 mg/Kg y día o su equivalente de valaciclovir o famciclovir.
SíNDROME DE STEVENS‐JOHNSON
Es un proceso poco frecuente, con una incidencia aproximada de 1 caso por millón de habitantes y año. Afecta predominantemente a
adultos jóvenes, y en ocasiones a adolescentes e incluso niños y es algo mas frecuente en varones que en mujeres.
Para muchos expertos el SSJ es una variante de necrolisis epidérmica tóxica. Se reserva el calificativo de SSJ para aquellos casos con
afectación grave de dos o más territorios mucosos y menos del 10% de afectación de la superficie corporal.
Etiología
La mayoría de los casos bien documentados se relacionan con medicamentos, principalmente con antiinflamatorios no esteroideos,
sulfamidas, alopurinol, anticonvulsivantes, penicilinas o doxiciclina. Unos pocos casos están en relación con infecciones bacterianas,
especialmente por Mycoplasma pneumoniae o Yersinia y de forma ocasional se han descrito casos desencadenados por infecciones víricas,
micóticas, vacunas y tratamientos radioterápicos.
En el SSJ medicamentoso el inicio de las lesiones se produce entre los días 14 y 56 del inicio del tratamiento. Al parecer favorecen su
aparición ciertas alteraciones genéticas en los mecanismos metabólicos de los medicamentos al igual que ocurre en la necrolisis
epidérmica tóxica.
Clínica
El cuadro clínico se inicia tras un periodo prodrómico de 1 a 7 días de duración caracterizado por fiebre, malestar general, molestias
oculares y faríngeas. Bruscamente aparecen lesiones cutáneas y mucosas acompañadas de grados variables de participación visceral y
graves síntomas sistémicos con fiebre alta e intensa postración.
Las lesiones cutáneas son similares a las del EEM aunque predomina el componente macular. Se trata por lo general de escarapelas
atípicas, en las que únicamente se aprecian 2 anillos, uno periférico eritematoso y otro central más violáceo, que corresponde a la zona
de necrosis epidérmica. Sobre estas lesiones pueden formarse grandes ampollas que al romperse dejan erosiones, aunque éstas no
afectan más del 10% de la superficie corporal.
Las lesiones mucosas son graves. Asientan en boca, borde rojo de los labios, ojos y genitales y en ocasiones se extienden al ano, mucosa
nasal, faringe, laringe, esófago e incluso árbol respiratorio. Son consecuencia de ampollas que se rompen rápidamente dejando
erosiones sangrantes. Las lesiones orales producen intenso dolor que dificulta la alimentación. La afectación ocular ocasiona una
conjuntivitis purulenta intensa con frecuentes ulceraciones corneales, uveítis e incluso panoftalmitis y las lesiones genitales producen
importantes balanitis y vulvo‐vaginitis que pueden ocasionar retención urinaria.
En los análisis suele haber un cierto grado de deshidratación, anemia, leucocitosis y en ocasiones leucopenia, aumento de la uremia y
ligeros incrementos de las transaminasas, mientras que en la orina se detecta proteinuria y hematuria microscópica.
Histología
Es idéntica a la del EEM, predominando las formas epidérmicas.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico. Los diagnósticos diferenciales se plantean básicamente con algunas formas de eritema exudativo multiforme,
que no se acompañan de síntomas sistémicos, y con la necrolisis epidérmica tóxica de la que es muy difícil de diferenciar como luego
veremos, máxime cuando existen formas intermedias.
Tratamiento
Debe realizarse en el medio hospitalario. Debe identificarse y eliminarse la causa. Los cuidados generales, locales y el tratamiento
específico son idénticos a los de la necrolisis epidérmica tóxica (NET) y los trataremos al hablar de ella.
NECROLISIS EPIDéRMICA TóXICA (SíNDROME DE LYELL)
Es una dermatosis ampollosa aguda de elevada mortalidad, desencadenada casi siempre por medicamentos, que se caracteriza por
necrosis y despegamiento de la epidermis (necrolisis) de gran parte o toda la superficie corporal, erosiones mucosas pluriorificiales y
alteraciones viscerales.
Fue descrita por Lyell en 1956, quién propuso su nombre actual y señaló la semejanza de las lesiones con las de una escaldadura
generalizada.
Como hemos señalado, actualmente continua sin estar claro si la NET constituye una forma severa de SSJ o si ambos procesos son
entidades diferentes con algunas semejanzas entre si.
Epidemiología
La NET es poco frecuente estimándose su incidencia entre 0,5 y 1,3 casos por millón de habitantes y año. Puede manifestarse a cualquier
edad pero es propia de adultos y ancianos, siendo algo más frecuente entre los 40 y 50 años. Menos del 15% de los casos se ven en
personas menores de 16 años y es excepcional en los lactantes. Es algo mas frecuente en las mujeres (3/2), lo que se atribuye a un mayor
consumo de medicamentos por éstas.
Su incidencia es muy alta en los pacientes con SIDA y en los trasplantados de médula ósea. Puede asociarse con lupus eritematoso
sistémico, leucemias o linfomas y púrpura trombopénica idiopática.
Etiología
La NET es una reacción medicamentosa, existiendo además algunas formas idiopáticas, desencadenadas por tóxicos o bien como
manifestación de la enfermedad injerto contra huésped. Algunos autores dudan de su etiología infecciosa ya que consideran que no ha
sido suficientemente documentada.
La lista de medicamentos que pueden desencadenarla es extraordinariamente numerosa, variando con el paso de los años y de unos
países a otros según las necesidades y hábitos de prescripción. Los implicados con más frecuencia son:
‐ Sulfamidas.‐ Son responsables en algunas series de hasta un 33% de los casos. Las mencionadas con más frecuencia en la actualidad
son el trimetroprim‐ sulfametoxazol, la sulfadiacina y la combinación sulfadoxina‐pirimetamina, que constituyen la causa mas frecuente
de NET en los pacientes con SIDA.
‐ Antiinflamatorios no esteroideos.‐ Especialmente las pirazolonas, sobre todo la fenilbutazona, los oxicames como el piroxicam y el
benoxaprofen. Son responsables en algunas series de más del 40% de los casos.
‐ Anticonvulsivantes, sobre todo los barbitúricos, las hidantoinas, la carbamacepina y la lamotrigina, responsables de la mayoría de los
casos infantiles.
‐ Alopurinol.
‐ Antibióticos. Prácticamente todos los antibióticos han sido implicados ocasionalmente, aunque en su conjunto el riesgo de que la
produzcan parece ser bajo, con excepción de las penicilinas, sobre todo la ampicilina y la amoxicilina y posiblemente las cefalosporinas
y clindamicina.
‐ Tuberculostáticos. Se citan con frecuencia en los países con alta prevalencia de la tuberculosis, particularmente la tiacetona y más rara
vez la isoniacida.
‐ Otros medicamentos que aumentan la incidencia de NET son las quinolonas, terbinafina, antimicóticos triazólicos y curiosamente los
corticoides.
Aunque la aspirina y el paracetamol se reseñan con frecuencia en la literatura, muchas veces se administran para tratar los síntomas
prodrómicos de la enfermedad, pudiendo por lo tanto descartarse como agentes causales en la mayoría de los casos.
La aparición de la NET es idiosincrásica e independiente de la dosis, progresando la enfermedad pese a suspender el medicamento
responsable. Los primeros síntomas suelen manifestarse entre 1 y 2 semanas del inicio de la medicación, aunque a veces el intervalo es
mayor: 35 días con el piroxicam, 45 días con la carbamacepina y hasta 2 meses con las hidantoinas. Es excepcional que los
medicamentos que el paciente utiliza desde hace mucho tiempo sean los responsables y también que la NET comience en la primera
semana de iniciado un tratamiento, salvo en los casos de reexposición.
Patogenia
Es desconocida. Existen datos para pensar que se trata de una reacción citolítica‐citotóxica contra los queratinocitos alterados por el
medicamento, que sufren apoptosis masiva. En esta reacción jugarían un papel importante el factor alfa de necrosis tumoral (TNF alfa),
la interleucina 6 (IL‐6) y el ligando Fas (Fas L). Intervendrían además un trastorno en el metabolismo de los medicamentos y una
predisposición genética.
Clínica
El cuadro clínico sigue tres fases o periodos: prodrómico, de necrolisis y de reepitelización o recuperación.
a) Periodo prodrómico.‐ Dura 2‐3 días, aunque en ocasiones es de solo 24 horas o se prolonga hasta 3 semanas. Simula un proceso de
b) vías aéreas superiores con fiebre, malestar general, anorexia, artralgias, rinitis, conjuntivitis, molestias faríngeas y a veces escozor
miccional.
b) Periodo de necrolisis.‐ Suele durar entre 1 y 2 semanas. En él la fiebre aumenta, alcanzando con frecuencia los 40ºC, aparecen
lesiones mucosas y grandes ampollas y zonas de despegamiento epidérmico.
Las lesiones mucosas se ven en más del 90% de los pacientes. Son erosiones idénticas a las del SSJ. Su severidad y localización de varía
de unos pacientes a otros y no tiene relación con extensión de las lesiones cutáneas. Asientan por orden de frecuencia en la orofaringe,
ojos, genitales y ano. Mas rara vez afectan al esófago, traquea y bronquios.
La necrosis de la epidermis comienza de forma brusca y afecta del 10% al 100% de la superficie corporal. Se inicia como un exantema
morbiliforme en cara y porción superior del tronco con sensación de dolor y quemazón, que rápidamente se extiende por todo el
tegumento, haciéndose confluente y trasformándose en eritema difuso de color rojo oscuro. Sobre el eritema aparecen ampollas
fláccidas y la epidermis se desprende al mínimo roce formando grandes colgajos que dejan ver una dermis desnuda, exudativa, de color
rojo opaco. El proceso es más grave en aquellas zonas sometidas a presión y maceración como son la espalda y las nalgas y
curiosamente tiende a respetar el cuero cabelludo y las zonas donde la ropa está más apretada. Los colgajos de epidermis necrótica
suelen plegarse sobre si, dando en ocasiones, en el tronco, una imagen que recuerda “un vestido mojado sobre la piel”. El signo de
Nickolsky es fuertemente positivo en la piel eritematosa. Además pueden aparecer placas eritematosas redondeadas que recuerdan las
lesiones del EEM, pero nunca se ven típicas dianas.
Como consecuencia del importante daño epidérmico se produce un cuadro de fracaso cutáneo agudo tanto mas grave cuanto mayor sea
el porcentaje de superficie corporal afectada, con alteraciones sistémicas muy similares a las que se ven en los grandes quemados Se
caracteriza por:
‐ Pérdida de líquidos, electrólitos y proteínas que si no se reponen causan hipovolemia que conduce a alteraciones hemodinámicas e
insuficiencia renal funcional.
‐ Alteraciones en la termorregulación: a través de la piel lesionada se pierde gran cantidad de calor que puede llevar a la hipotermia y
produce en el paciente temblores y escalofríos casi continuos.
‐ Aumento del gasto de energía que da lugar a un hipercatabolismo proteico.
‐ Aumento de la absorción de preparados tópicos, que obliga a utilizarlos de forma cautelosa evitando aquellos potencialmente tóxicos.
‐ Alteraciones inmunológicas que afectan tanto a la inmunidad humoral como celular.
c) Periodo de reepitelización.‐ Se prolonga durante 1‐3 semanas. En el la fiebre disminuye y comienzan a reepitelizar las erosiones
cutáneo‐mucosas. La reepitelización cutánea se produce a partir de los anejos y se completa en unas 2 semanas. Las mucosas tardan más
en curar.
Analítica
Histología
El cuadro histológico es muy similar al de las formas epidérmicas de EEM y SSJ. Se caracteriza por necrosis masiva de la epidermis con
escasas alteraciones en la dermis (silencio dérmico).
Complicaciones
Son muy numerosas, frecuentes y muchas veces mortales. Las principales son:
‐ Infecciones cutáneas: en los primeros días suelen estar producidas por Staphylococcus aureus procedentes de la propia piel y
posteriormente por Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos procedentes del tubo digestivo. Las
zonas infestadas tardan en reepitelizar, curan con cicatrices y son fuente de bacteriemias.
‐ Sepsis: aparecen en un 40% ‐50% de los pacientes y constituyen la primera causa de mortalidad. Suelen manifestarse al cabo de unos
días de hospitalización. Se originan en la piel y en los catéteres venosos sobre todo si son centrales o se implantan en zonas lesionadas y
más rara vez en otras zonas
‐ Complicaciones pulmonares: alteraciones de la función respiratoria que hacen necesaria la respiración asistida, neumonías y
bronconeumonías, atelectasias por retención de moco o despegamiento de la mucosa bronquial necrosada, embolias pulmonares, etc.
‐ Complicaciones digestivas: erosiones esofágicas, úlceras gastro‐duodenales, úlceras de colon y hepatitis franca de etiología
multifactorial en un 10% de los casos.
‐ Complicaciones renales: suelen consistir en fracaso renal agudo e infecciones urinarias.
Secuelas
Las secuelas más importantes son las oculares que ocurren en el 50% de los pacientes. Pueden consistir en sequedad conjuntival,
fotofobia, ectropion, entropión con triquiasis, simblefaron, ulceraciones y cicatrices corneales, simblefaron e importante disminución de
la agudeza visual. Las secuelas cutáneas se ven en el 100% de los pacientes. Consisten en xerosis, alteraciones en la pigmentación,
cicatrices, hipohidrosis, placas de alopecia cicatrical en cuero cabelludo y pérdida permanente de las uñas. En la mucosa oral puede
haber sequedad y cicatrices y en los genitales fimosis en pene y estenosis vaginales.
Diagnóstico
Se señaliza en base a la clínica, confirmándose por los hallazgos histológicos. Deben biopsiarse todos los pacientes no solo por razones
médicas si no también legales.
Algunos autores, en base al porcentaje de superficie corporal afectada, distinguen entre formas de transición SSJ‐NET cuando se afecta
entre el 10 y el 30% de la superficie cutánea y NET genuina cuando se afecta más del 30% .
Los diagnósticos diferenciales se plantean frente a:
‐ Eritema multiforme ampolloso extenso, en el que no existe afectación sistémica y aparecen lesiones en diana.
‐ Síndrome de Stevens‐Johnson, que para muchos se trataría de una forma menos grave de NET.
‐ Síndrome de la piel escaldada estafilocócica, enfermedad propia de neonatos y niños pequeños, causada por toxinas producidas por
determinadas cepas de estafilococos. En él el despegamiento de la epidermis se produce a nivel de la granulosa y no hay queratinocitos
necróticos.
‐ Exantema fijo medicamentoso generalizado en el cual no suele haber lesiones mucosas extensas, hay antecedentes de episodios
similares más leves y no existen síntomas constitucionales.
‐ Escaldaduras y quemaduras químicas de segundo grado, cuyo diagnostico se aclara por los antecedentes del paciente.
‐ Otros procesos que pueden plantear problemas de diagnostico diferencial son la psoriasis pustulosa generalizada y la pustulosis
generalizada aguda febril que suele estar producida por medicamentos, especialmente cefalosporinas.
Tratamiento
Debe realizarse en unidades de grandes quemados por un equipo interdisciplinario que incluya básicamente personal de enfermería
especializado, médico intensivista, dermatólogo y oftalmólogo.
Incluye medidas generales, similares a las que requieren los grandes quemados, que no vamos a tratar aquí, cuidados cutáneo‐mucosos
locales (limpieza meticulosa de la piel y mucosas una o varias veces al día, recubrimiento de las zonas denudadas con sustitutos
sintéticos de la piel derivados del colágeno y tratamiento de las lesiones oculares supervisado por el oftalmólogo) y tratamiento
específico.
El tratamiento específico intenta inhibir los fenómenos inmunológicos y frenar la progresión de la enfermedad. Para ello se han
utilizado durante décadas corticoides sistémicos a dosis altas y se han ensayado la plasmaféresis, pentoxifilina IV, ciclofosfamida,
ciclosporina e inmunoglobulinas IV.
La utilización de corticoides sistémicos constituye hoy día un tema muy controvertido pensando muchos autores que no debieran
utilizarse nunca ya que no han demostrado su eficacia e incluso algunos estudios han demostrado que los pacientes tratados con
corticoides tuvieron mayores tasas de mortalidad y morbilidad que aquellos en los que no los utilizaron. Además se han publicado
casos de NET desencadenada en pacientes tratados con corticoides por diferentes causas.
Diversos estudios han mostrado resultados prometedores con ciclosporina e inmunoglobulinas IV.
La Ciclosporina se administra a dosis de 3‐4 mg/kg y día por vía oral o su equivalente por vía IV. Actuaría en las fases de activación de
los linfocitos T colaboradores disminuyendo la liberación de diversas linfoquinas, lo que haría que se inhiban los linfocitos T citotóxicos
y otros efectores que destruyen las células diana..
Las inmunoglobulinas IV se utilizan a dosis de 1 g/kg y día durante tres días consecutivos. Al parecer bloquean la muerte celular
inducida por Fas‐L.
Pronóstico
Es peor que el de los quemados de la misma extensión y profundidad ya que se trata de una enfermedad multisistémica. En las series
con escaso número de pacientes (menos de 10) la tasa de mortalidad alcanza el 70%, mientras que en las muy numerosas oscila entre el
25% y el 30%. Los factores que determinan el pronóstico son la edad del paciente (peor en ancianos), el porcentaje de superficie corporal
afectada y la elevación de los niveles séricos de urea.
Las causas mas frecuentes de muerte son sepsis seguidas de hemorragias gastrointestinales, bronconeumonías, edema agudo de
pulmón y embolias pulmonares.
Tema 23. Enfermedades ampollosas crónicas
INTRODUCCIóN: MECANISMOS DE ADHESIóN DE LA PIEL
El cuerpo humano es el resultado de una agrupación ordenada de células perfectamente ensambladas que, por lo general, mantienen
una localización precisa. Las distintas agrupaciones de células conforman los tejidos de nuestro organismo y su ensamblaje se produce
mediante moléculas y estructuras, ubicadas en la membrana, responsables de la adhesión celular. La adhesión celular es asimismo el
mecanismo que emplean las células para realizar los procesos migratorios que se producen durante el desarrollo o la reparación de los
tejidos.
Moléculas de adhesión celular (MAC)
Son proteínas transmembranarias ubicadas en la membrana celular que tienen tres dominios: un dominio extracelular a través del cual
interaccionan con la superficie de otras células o componentes de la matriz extracelular, un dominio hidrofóbico, situado en la región
central de la molécula, a través del cual se anclan a la membrana, y un dominio intracelular, en contacto con la región citoplasmática, a
través del cual interacciona con diferentes proteínas que asocian las MAC al citoesqueleto de la célula, estableciéndose una continuidad
morfofuncional entre el citoesqueleto y la superficie de las células.
Las MAC son las moléculas responsable de la adhesión de una célula a las de su entorno y a la matriz extracelular. Además participan
en procesos de comunicación intercelular. El intercambio de información entre células cercanas se consigue gracias a la acción de
citocinas sobre receptores específicos. Para conseguir dicho intercambio se precisa que las células se mantengan unidas, para lo cual
intervienen las moléculas de adhesión. Su papel es asimismo fundamental en reacciones inmunes y también en la organización
estructural de los tejidos durante la embriogénesis.
Existen 4 grandes familias de MAC: las caderinas, las selectinas, las integrinas y la superfamilia de las inmunoglobulinas. Las integrinas
y las caderinas son las que tienen un papel más relevante en la organización de la piel.
Las caderinas son las primeras moléculas de adhesión que aparecen durante el desarrollo embrionario. Tienen una gran importancia en
la compactación, cambio morfológico que se produce a partir de que el embrión tenga 8 células. El cambio consiste en la agrupación
celular mediante interacciones establecidas entre las E‐caderinas presentes en la superficie celular. Las caderinas son proteínas
diméricas que se caracterizan por tener un dominio extracelular muy voluminoso formado por 5 segmentos repetidos. Estos dominios
para ser funcionales se han de unir a calcio y a través de ellos la célula interacciona con las caderinas del mismo tipo de las células
vecinas. Este tipo de unión, en el que la misma molécula actúa como receptor y ligando se denomina homofílica. Por su dominio
intracelular habitualmente interaccionan con elementos del citoesqueleto mediante una serie de proteínas puente, estableciendo así una
continuidad morfofuncional entre las células que se mantienen unidas.
En los queratinocitos se encuentran dos tipos de caderinas, las desmocolinas y las desmogleinas; que están especialmente concentradas
en los desmosomas.
Las integrinas son proteínas transmembranarias heterodiméricas que están formadas por dos cadenas polipeptídicas, α y β. Para que
puedan ser funcionales han de estar unidas a cationes divalentes (Ca 2+ o Mg2+). Las integrinas humanas resultan de la combinación de 9
cadenas de tipo β con 24 de tipo α y por su dominio extracelular interaccionan, con componentes de la matriz extracelular (MEC)
mientras que por su dominio intracelular lo hacen con elementos del citoesqueleto (microfilamentos o filamentos intermedios) gracias a
una serie de proteínas puente. Con ello se establece una continuidad morfofuncional entre el citoesqueleto de la célula y la MEC. En los
queratinocitos, la integrina α6β4 constituye el principal componente de los hemidesmosomas, estructura a través de la cual los
queratinocitos basales se adhieren a la lamina basal de la matriz extracelular. Las integrinas, además, activan vías de transducción de
señales intracelulares.
Estructuras celulares responsables de la adhesión celular intraepidèrmica: desmosomas
Los queratinocitos se mantienen unidos entre sí gracias a los desmosomas, estructuras especializadas en la unión intercelular. Si
observamos la epidermis al microscopio óptico, los desmosomas se presentan como finos puentes que conectan los queratinocitos
suprabasales entre sí, lo que les proporciona un aspecto “espinoso”. Al microscopio electrónico se ven como regiones diferenciadas de
la membrana en zonas donde las células están muy próximas (a menos de 100 nm). Constan de unas estructuras electrodensas en forma
de disco (placa densa) en su cara citoplasmática, y de unas proteínas transmembranarias denominadas caderinas que, desde la placa
densa, parten hacia el exterior de la célula y dependen de calcio para ser funcionales. Entre las caderinas epidérmicas cabe destacar las
desmogleinas (I y III), las desmocolinas (I‐IV) y una proteina de 130 kD emparentada con la desmogleina 1, que forman agregados
macromoleculares en el exterior de la célula. Por su porción citoplasmática interaccionan con la placoglobina, las placofilinas y la
desmoplaquina, proteínas que actúan de puente entre las caderinas y el citoesqueleto celular (filamentos de queratina) y forman la placa
densa.
Los desmosomas también intervienen en la morfogénesis de la epidermis y en la transmisión de señales desde la membrana plasmática
y el citoesqueleto hacia el núcleo. También se ha descrito la existencia de caderinas en otros tejidos como el neural y el placentario.
La alteración de alguno de los componentes que forma parte del desmosoma, ya sea por autoanticuerpos como en los pénfigos, o bien
por alteraciones estructurales genéticas o adquiridas, da lugar a la formación de dehiscencias que originan ampollas intraepidérmicas
con células flotando en su interior, fenómeno al que se conoce como acantolisis. La unión de los anticuerpos a las desmogleinas y
desmocolinas debilita las interacciones entre estas caderinas y en consecuencia las células se separaran con mucha facilidad.
Estrato espinoso de la epidermis.
Representación esquemática de Formación de una ampolla
Estructura del desmosoma Las ʺespinasʺ corresponden a los
un desmosoma intraepidérmica
desmosomas
Mecanismos de unión dermoepidérmicos: región de la membrana basal, hemidesmosomas y fibrillas de anclaje
En el primer compartimiento se localizan los hemidesmosomas, estructura de adhesión celular que une los queratinocitos de la capa
basal de la epidermis a una región especializada de la matriz extracelular, la lámina basal. Con el microscopio electrónico se ven como la
mitad de un desmosoma, de lo que deriva su nombre. Presentan una placa electrodensa, en la cara citoplasmática de la célula, sobre la
cual se anclan filamentos de queratina. En esta región se encuentra concentrada la integrina α6ß4, molécula de adhesión celular que
interacciona por su región extracelular con la laminina 5, componente de la lámina basal sobre el que descansa la epidermis. Como en
los desmosomas de las capas superiores de la epidermis, la integrina α6β4 por su dominio intracitoplasmático interacciona con un
conjunto de proteínas que forman un agregado macromolecular que se conoce como placa densa. De estas proteínas la más conocida es
la plectina, que actúa como elemento agregante de otras proteínas alrededor de las integrinas. El agregado macromolecular resultante
interacciona con los filamentos de queratina del citoesqueleto dando consistencia y estabilidad al complejo. Otras glucoproteínas
transmembranarias que forman parte de los hemidesmosomas son las BP 230 y 180, conocidas así por ser los antígenos del penfigoide I
y II de 230 y 180 kD respectivamente. Están compuestos de colágeno XVII y pertenecen a las caderinas de unión célula‐matriz.
Existe un grupo de enfermedades autoinmunes que conocemos como Penfigoides, en que las personas afectadas sintetizan
autoanticuerpos contra las proteínas BP180 y BP230 del hemidesmosoma. Esta reacción debilita la unión de las células a la matriz
extracelular y convierten la interfase célula‐matriz extracelular en una región muy frágil que se rompe con facilidad, separándose la
dermis de la epidermis lo que origina una ampolla. Por otra parte en el lupus eritematoso ampolloso y en la epidermolisis ampollosa
adquirida se sintetizan autoanticuerpos anticolágeno tipo VII, lo que originará igualmente una ampolla subepidérmica, aunque en este
caso se localizará subbasal. También se producen ampollas subepidérmicas en caso de déficits estructurales congénitos de proteínas de
unión de esta región. En la epidermolisis ampollosa distrófica se ha detectado una reducción del colágeno tipo VII, por mutaciones del
gen del mismo. Desde el nacimiento los niños que padecen esta mutación tienen una gran fragilidad de la piel, lo que origina ampollas
y erosiones en las zonas de mínimos traumatismos, que se mantiene de por vida.
Región de la membrana basal,
Representación esquemática de Formación de una ampolla
esquema (en azul, elementos de Estructura del hemidesmosoma
un hemidesmosoma subepidérmica
la membrana basal)
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS CRóNICAS AUTOINMUNES (EACAS)
Son un grupo de enfermedades caracterizadas por la aparición de lesiones ampollosas de evolución crónica en piel y/o mucosas. Se
clasifican en diferentes tipos en función de la localización de la ampolla en el espesor de la piel. En su etiopatogenia se implica la
aparición de autoanticuerpos frente a las diferentes proteínas que forman parte de las estructuras encargadas de la cohesión de las
células epidérmicas o de la unión dermoepidérmica. La mayoría de antígenos diana son “moléculas de adhesión”, ya sea las que
mantienen los queratinocitos adheridos entre sí (caderinas), cuya destrucción da lugar a ampollas intraepidérmicas por fenómeno de
acantólisis, como las que mantienen los queratinocitos basales unidos a la matriz extracelular, que son responsables de las ampollas
subepidérmicas.
Las ampollas intraepidérmicas (pénfigos) son flácidas y se rompen con facilidad dejando erosiones. La fricción de la piel sana origina
una ampolla de similares características pocas horas después (signo de Nickolsky +). Las ampollas subepidérmicas son a tensión y el
signo de Nickolsky es negativo. A este grupo pertenecen los penfigoides (penfigoide ampolloso, penfigoide cicatricial, penfigoide
gestationis); la dermatosis ampollosa crónica benigna infantil y su equivalente la dermatosis por IgA lineal del adulto, la dermatitis
herpetiforme (enfermedad de Dürhing‐Brocq) y la epidermolisis ampollosa adquirida.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico de las dermatosis ampollosas autoinmunes se realiza en base a la combinación de hallazgos clínicos, junto con los datos
histopatológicos y de inmunofluorescencia. De forma experimental se utiliza el microscopio electrónico y el inmunoblotting.
Histopatología
Se tienen en cuenta dos datos, el lugar donde se forma la ampolla y el tipo de infiltrado. Si la biopsia muestra una ampolla
intraepidérmica por mecanismo de acantolisis (rotura de los desmosomas que origina que algunos queratinocitos balonizados floten en
el interior de la ampolla) pensaremos en pénfigo, mientras que si es subepidérmica deberemos pensar en penfigoide, dermatitis
herpetiforme, dermatosis por IgA lineal del adulto o epidermolisis ampollosa adquirida. El predominio de neutrófilos en el infiltrado
inflamatorio es característico de la dermatitis herpetiforme, mientras que los eosinófilos se ven en el penfigoide.
Inmunofluorescencia
La técnica más utilizada es la inmunofluorescencia directa (IFD). Se estudia la piel sana perilesional con el fin de detectar la existencia
de un depósito de inmunoglobulinas o de complemento en la piel. Se usan anticuerpos anti‐inmunoglobulinas humanas y anti‐
complemento marcados con fluoresceína. En el pénfigo la inmunofluorescencia es positiva en el espacio intercelular de la epidermis,
alrededor de los queratinocitos, mientras que en el penfigoide y en las demás dermatosis ampollosas autoinmunes subepidérmicas la
IFD es positiva en la región de la membrana basal. También se analiza si el depósito es lineal, como ocurre en la mayoría de estas
dermatosis, o bien granular, como sucede en la dermatitis herpetiforme; y la inmunoglobulina depositada, que en la mayoría de las
ocasiones es la IgG, excepto en la dermatitis herpetiforme y la dermatosis ampollosa por IgA en que se deposita la IgA.
Microscopio electrónico
Para ver al detalle el nivel de despegamiento en las ampollas subepidérmicas. Puede combinarse con inmunomicroscopía electrónica,
que identifica la inmunoglobulina implicada y la zona de unión de la misma.
Inmunoprecipitación e inmunoblotting
Se estudia el suero problema del paciente. Se enfrenta el suero a extractos proteicos de epidermis que identifican el peso molecular de
las proteínas con que reaccionan (inmunoprecipitan) los anticuerpos presentes en el suero. Permiten investigar la presencia de
anticuerpos específicos. Por ejemplo, el suero de los pacientes con pénfigo contiene anticuerpos que reaccionan con una proteína
epidérmica de 130 kD (desmogleina, antígeno del pénfigo vulgar); el suero de los pacientes con penfigoide contiene anticuerpos que
pueden reaccionar con una proteína de 230 kD (BP 230, que contiene una porción intracelular localizada en los hemidesmosomas de los
queratinocitos basales y una porción extracelular en la parte superior de la lámina lúcida).
EACAS INTRAEPIDéRMICAS: PéNFIGOS
Es un grupo de enfermedades autoinmunes, caracterizadas clínicamente por vesículoampollas flácidas y erosiones localizadas en la piel
y las mucosas. Está causado por autoanticuerpos IgG circulantes dirigidos contra diferentes caderinas desmosómicas. La unión de
ambos, seguido de la fijación y activación del complemento, da lugar a la liberación de proteasas neutrofílicas que rompen los
desmosomas. Histológicamente se observa una ampolla intraepidérmica con acantólisis: fisura epidérmica por rotura de los puentes
intercelulares que da lugar a dehiscencias entre las células que se vuelven redondeadas y flotan individualmente en el interior de la
ampolla. Se han descrito varias formas clínicas, de desigual pronóstico, según el nivel donde se produce la fisura y la causa de la misma.
Las formas más graves son el pénfigo vulgar y el vegetante, en los que se produce una fisura suprabasal, siendo de mejor pronóstico los
pénfigos más superficiales, subcórneos, denominados eritematoso y foliáceo. Otras variantes son el pénfigo herpetiforme, el pénfigo
IgA, el pénfigo inducido por fármacos y el paraneoplásico.
1. Pénfigo vulgar
Enfermedad ampollosa autoinmune causada por autoanticuerpos antidesmogleína 3. Se caracteriza por la aparición de lesiones
vesiculosas o ampollosas intraepidérmicas flácidas, sobre piel sana o eritematosa, que se rompen fácilmente dando lugar a grandes
áreas denudadas, con erosiones y costras. Suele afectar a individuos de edades comprendidas entre la tercera y la quinta década, sin
predilección de sexos. Las lesiones son intensamente dolorosas, con tendencia a la sobreinfección. La enfermedad suele iniciarse en la
mucosa oral, donde puede mantenerse localizada durante meses. Luego las ampollas, erosiones y costras se producen en cuero
cabelludo y cara y desde allí progresan en dirección craneocaudal, pudiendo afectar gran parte del tegumento. Además de la boca,
pueden aparecer erosiones en el resto de mucosas (nariz, laringe, faringe, vagina y cérvix). Es característico el signo de Nikolsky
positivo. Si friccionamos durante unos segundos la piel sana aparecerá una ampolla o erosión al cabo de unas pocas horas. También es
frecuente la afectación ungueal, con paroniquia y onicolisis. Las lesiones curan sin dejar cicatriz a no ser que exista sobreinfección
secundaria. Es la variante más frecuente y grave. Una vez controlado el brote de pénfigo vulgar agudo, la afectación oral persistente es
muy habitual.
Diagnóstico
Se basa en estudios histológicos e inmunohistoquímicos. En la biopsia se observa una ampolla intraepidérmica, por encima de la
membrana basal. El suelo de la ampolla esta formado por una hilera de queratinocitos acantolíticos dando una imagen típica en “hilera
de lápidas” por encima de la cual flotan queratinocitos redondeados. Puede observarse un infiltrado inflamatorio mixto en dermis.
Mediante IFD se observan depósitos intercelulares de IgG y en el 50% de los casos también de C3, formando una imagen en panal de
abeja. Mediante IFI pueden detectarse anticuerpos circulantes del tipo IgG, cuyas fluctuaciones se corresponden con reagudizaciones de
la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con el resto de enfermedades ampollosas crónicas autoinmunes y con la porfiria cutanea tarda.
Tratamiento
Dado su gravedad, se recomienda ingreso hospitalario y reposo en cama. El tratamiento de elección son los corticoides orales. Según la
extensión se administra prednisona a una dosis de 1 a 2 mg/Kg/día hasta obtener la remisión y luego se reduce paulatinamente la dosis.
Suele ser necesario mantener una dosis de mantenimiento de 5‐7.5 mg diarios durante varios años. En casos refractarios es necesario
asociar fármacos inmunosupresores siendo de elección la azatioprina a dosis de 2‐4 mg/kg/día o el micofenolato de mofetilo a dosis de
2‐3 mg/kg/día. Alternativamente podemos recomendar ciclofosfamida a dosis de 2‐3 mg/kg/día, aunque tiene una mayor toxicidad. En
los casos graves que no responden a los anteriores tratamientos podemos ensayar la plasmaféresis asociada a inmunosupresores, las
inmunoglobulinas iv a dosis altas o el Rituximab, aunque por el momento se cuenta con muy poca experiencia con éste último fármaco.
A pesar de los múltiples tratamientos, la mortalidad del pénfigo vulgar agudo es del 20% (aunque antes de los corticoides era del 100%),
tanto por complicaciones de la enfermedad como por las derivadas del tratamiento. Además se aplican fomentos tópicos secantes y se
vigilará la aparición de complicaciones como las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, la hipoproteinemia y, en especial, las
infecciones que con facilidad pueden originar una sepsis.
Ampolla intraepidérmica.
Penfigo vulgar.
Techo fino. Una o varias
Penfigo vulgar Penfigo vulgar. Caso 2 Penfigo vulgar Inmunofluorescencia
filas de queratinocitos
directa
tapizan el suelo ampolla.
2. Pénfigo vegetante
Es una variante del anterior que afecta especialmente los pliegues y la mucosa oral, donde además de las ampollas y las erosiones se
aprecian lesiones verrucosas (tejido de granulación hipertrófico) con pústulas en la periferia.
Pénfigo vegetante.
Pénfigo vegetante. Pénfigo vegetante. Pénfigo vegetante.
Pénfigo vegetante. Lesiones vegetantes en
Ampolla flácida y erosión Lesiones vegetantes en Lesiones vegetantes en
Afectación oral axilas. Nódulos
superficial ingles y vulva ingles y vulva
erosionados.
3. Pénfigo foliáceo
Las lesiones ampollosas se rompen muy fácilmente y son difíciles de ver, siendo más frecuentes las lesiones descamativas y costrosas,
de aspecto eczematoso. El signo de Nickolsky es positivo y cursa por lo general con prurito, empora con el sol y puede desencadenar
una eritrodermia. Suelen localizarse en la cabeza y la parte superior de tronco y no existe afectación mucosa. Es una forma más benigna
que el pénfigo vulgar. El examen histológico muestra los mismos hallazgos que en el pénfigo vulgar, pero con ampolla subcórnea. Está
causado por autoanticuerpos antidesmogleína 1.
Tratamiento
Al igual que en el pénfigo vulgar el tratamiento de elección son los corticoides orales. En los casos que no responden, o cuando esta
contraindicada la terapia corticoidea, el fármaco de elección es la dapsona a dosis de 100‐300 mg/dia, obteniéndose generalmente muy
buenos resultados.
Una variante del pénfigo foliáceo es el pénfigo brasileño (ʺfogo selvagemʺ), endémico en Brasil y que se cree que está causado por un
agente infeccioso que compartiría epitopos con una parte de la desmogleína 1.
4. Pénfigo eritematoso o seborreico (Senear‐Usher)
Es otra variante de pénfigo superficial, menos grave, que se caracteriza por rash malar, y ampollas o escamocostras pseudo‐seborreicas.
En la analítica destaca ANA +, y la IFD es positiva tanto a nivel intraepidérmico, como en el resto de los pénfigos, como en la unión
dermoepidérmica, como es característico del lupus eritematoso. Con frecuencia se asocia a timoma y miastenia gravis.
Pénfigo foliáceo Pénfigo foliáceo
5. Pénfigo paraneoplásico
Se asocia a neoplasia interna, generalmente trastornos linfoproliferativos. Pronóstico malo, con elevada mortalidad que alcanza hasta el
90% de los pacientes. Las lesiones son más polimorfas, a modo de ampollas fláccidas o tensas, con o sin erosiones, que en ocasiones
simulan un liquen plano, un eritema multiforme o un pénfigo vegetante. Se localizan en tronco y parte proximal de extremidades. Es
frecuente que exista afectación palmoplantar y perioniquia. Suelen respetar la cabeza y la cara. Si afecta la mucosa oral provoca una
estomatitis intratable que suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Puede haber también afectación ocular a modo de conjuntivitis
pseudomembranosa, simblefaron y deficiencias visuales importantes. Otras mucosas que pueden también afectarse son la mucosa
genital y esofágica.
Diagnóstico
Se han definido unos criterios diagnósticos para poder hablar de pénfigo paraneoplásico:
Criterios mayores:
‐ Erupción mucocutánea polimorfa.
‐ Neoplasia interna simultanea.
‐ Modelo específico de precipitación sérica: Identificación mediante inmnoprecipitación de los anticuerpos frente a las 5 proteinas que
actúan como antígenos diana en el pénfigo paraneoplásico (desmoplaquinas 1 y 2 ‐envoplaquina‐ BP 230, periplaquina y proteína no
identificada de170 KD).
Criterios menores:
‐ Evidencia histológica de acantolisis.
‐ IFD: Depósitos lineales o granulares de IgG con o sin complemento en la superficie de las células epiteliales junto con depósitos de
complemento con o sin IgG en la membrana basal (específico de pénfigo paraneoplásico pero con elevada tasa de falsos negativos).
‐ IFI: Tinción de vejiga de rata mediante IFI.
Para diagnóstico de pénfigo paraneoplásico se precisan 3 criterios mayores o 2 criterios mayores + 2 menores.
Tratamiento
El tratamiento del pénfigo paraneoplásico se basa en la identificación y tratamiento de la neoplasia asociada. El tratamiento
farmacológico suele dar muy malos resultados y solo está indicado como paliativo en casos de neoplasia no tratable o en caso de
persistencia de la lesiones tras el tratamiento de la neoplasia. Los fármacos que dan mejor resultado son la asociación de prednisona y
ciclosporina.
6. Pénfigo medicamentoso
Diversos fármacos como la D‐Penicilamina o el captopril entre otros, son capaces de producir un cuadro clínico superponible al de
cualquiera de las variantes de pénfigo, incluso con IFD positiva.
EACAS SUBEPIDéRMICAS
1. Grupo del penfigoide
1a. Penfigoide ampolloso
Enfermedad ampollosa autoinmune causada por autoanticuerpos dirigidos frente a proteínas que forman parte de los
hemidesmosomas. La unión de las IgG circulantes y el C3 al antígeno del penfigoide, una proteína transmembranaria de 180 o de 230
kD (BP 180 y BP 230) situada en la membrana del queratinocito basal, da lugar a una ampolla subepidérmica tensa. Además de
ampollas grandes de contenido seroso o serohemático, que aparecen sobre piel normal o eritematosa, suele haber placas urticariformes,
persistentes e intensamente pruriginosas. Las lesiones suelen localizarse en extremidades superiores e inferiores, axilas, ingles, cara
interna de muslos y la parte inferior del abdomen. La afectación es predominantemente cutánea y es rara la afectación de mucosas (<
30%). Los síntomas iniciales pueden ser totalmente inespecíficos a modo de prurito o rash eczematoso. Las lesiones urticariformes
pueden persistir semanas antes de que aparezcan las ampollas. Las ampollas evolucionan a costras hemorrágicas y curan dejando
hiperpigmentación postinflamatoria. Se han descrito varias formas clínicas de presentación del penfigoide ampolloso: vegetante,
vesicular, generalizada, eritrodérmica, urticarial y nodular. Puede aparecer también de forma localizada.
Aunque en años precedentes se dijo que podía ser paraneoplásico, existen hoy en día estudios epidemiológicos que demuestran que el
elevado número de carcinomas asociados se debe únicamente a que ambas patologías, el penfigoide y el cáncer, se dan con mayor
frecuencia en pacientes de 60‐70 años. Por otra parte, se han descrito casos de penfigoide ampolloso asociado a otras enfermedades
autoinmunes como diabetes mellitus, anemia perniciosa o enfermedad inflamatoria intestinal, y a la ingesta de determinados fármacos.
Diagnóstico
Se realiza mediante biopsia de la lesión. El estudio histológico muestra una ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio
predominantemente eosinófilo y con polimorfonucleares. Los estudios mediante IFD muestran un depósito lineal de IgG y C3
localizados en la membrana basal. Mediante IFI pueden detectarse anticuerpos anti membrana basal. El titulo de estos anticuerpos no se
correlaciona con actividad ni severidad de la enfermedad. Utilizando técnicas más específicas pueden caracterizarse 2 antígenos frente a
los cuales van dirigidos los autoanticuerpos (Ag1 y Ag2 del penfigoide ampolloso).
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con el resto de dermatosis ampollosas subepidérmicas.
Tratamiento
El tratamiento de elección en formas localizadas y en formas leves son los corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol). En
formas diseminadas y graves son necesarios los corticoides por vía oral, siendo el más utilizado la prednisona a dosis de 0.5‐0.75
mg/Kg/día, con reducción progresiva de la dosis una vez se ha controlado el brote de enfermedad. En pacientes que no responden a
corticoides orales, o bien necesitan dosis muy altas o en aquellos en los que el uso de corticoides orales está contraindicado, se asocian
fármacos inmunosupresores, con el fin de usar la mínima dosis de corticoides. Los fármacos inmunosupresores que se han mostrado
más eficaces son azatioprina y metotrexate. En algunos casos pueden ensayarse las sulfonas antes de iniciar los inmunosupresores.
También existen pacientes que responden igualmente al tratamiento mediante tetraciclinas o eritromicina asociadas o no a
nicotinamida, aunque se necesitan más estudios para verificarlo. En los casos refractarios a estos tratamientos puede utilizarse
colchicina, dosis altas de Ig iv o plasmaféresis seguida de administración de fármacos inmunosupresores.
El curso es más benigno que el del pénfigo y en ocasiones es autolimitado.
Penfigoide ampolloso.
Biopsia de un penfigoide.
Ampollas a tensión sobre Penfigoide ampolloso. Penfigoide ampolloso.
Ampolla subepidérmica
piel sana y piel Ampollas a tensión y Penfigoide ampolloso Inmunofluorescencia
con infiltrado compuesto
eritematosa y costras costras hemorrágicas directa
por eosinófilos
hemorrágicas
1b. Penfigoide cicatricial (penfigoide benigno de mucosas, penfigoide mucosinequiante)
Forma más grave de penfigoide, ya que puede dejar importantes secuelas. Las lesiones pueden aparecer tanto en piel como en mucosas.
La mucosa más frecuentemente afectada es la cavidad oral (85%), seguida de la conjuntiva (64%). La forma clínica de presentación más
frecuente es una gingivitis descamativa. Las lesiones pueden ser vesículas, erosiones o úlceras. El penfigoide cicatricial puede afectar
también a la mucosa nasal, nasofaringe, faringe, esófago y canal anal. Las lesiones cutáneas son menos frecuentes que las mucosas y
pueden aparecer en cara, cabeza, cuello, axilas, tronco y extremidades. El principal problema del penfigoide cicatricial es que las
lesiones curan dejando cicatrices residuales que en el caso de afectación ocular pueden originar sinequias que originen una ceguera. En
los pacientes con afectación de la vía aérea puede ser necesario incluso la realización de una traqueostomía.
Diagnóstico
Se realiza mediante estudios histológicos y de inmunofluorescencia. El estudio histológico muestra un denso infiltrado inflamatorio
mixto de linfocitos, eosinófilos y neutrófilos localizado a nivel submucoso. Mediante IFD se observan depósitos lineales de IgG y C3 en
la unión dermoepidérmica.
Tratamiento
Las formas localizadas con afectación exclusiva de mucosa oral suelen responder bien a corticoides tópicos y ciclosporina tópica. Si no
se obtiene respuesta el fármaco que se considera de elección es la dapsona que se inicia con una dosis de 50 mg y se va aumentando 50
mg/sem hasta un máximo de 300 mg. En los casos más graves con afectación de otras mucosas está indicado el uso de corticoides orales
asociados a inmunosupresores. El fármaco inmunosupresor que ha mostrado mayor eficacia es la ciclofosfamida a dosis de 1‐2
mg/kg/día durante 18‐24 meses. Se administra conjuntamente con prednisona a dosis de 1mg/Kg/día durante los 6 primeros meses. En
casos refractarios se han obtenido buenos resultados con Ig iv a dosis altas. Los cuidados oculares son extremadamente importantes.
1c. Penfigoide (herpes) gestationis
Es una enfermedad ampollosa autoinmune del embarazo, provocada por el depósito de la fracción C3 del complemento a nivel de la
lámina lúcida. Además del embarazo, también se han descrito casos desencadenados por tumores trofoblásticos o anovulatorios. La
histología es la misma que la del penfigoide, con una ampolla subepidérmica rica en eosinófilos. Parece que existe un factor circulante,
que puede atravesar la membrana placentaria y dar lugar a un cuadro transitorio en el recién nacido. La clínica se caracteriza por una
erupción papulovesiculosa y urticariforme, intensamente pruriginosa, que se inicia al final del segundo trimestre del embarazo o al
inicio del tercero. Al evolucionar suele dar lugar a lesiones ampollosas. Suele iniciarse en el abdomen, alrededor del ombligo, para
extenderse posteriormente a brazos y piernas. Aunque existe una cierta discusión, parece que no da lugar a mortalidad fetal ni
prematuridad y por lo general suele autoresolverse con el parto. El tratamiento habitual consiste en corticoides orales.
Penfigoide gestationis Penfigoide gestationis Penfigoide gestationis Penfigoide gestationis
2. Dermatitis herpetiforme (enfermedad de Dürhing‐Brocq)
Enfermedad papulovesiculosa crónica autoinmune, producida por alergia a la gliadina del gluten, contra la que se sintetizan
autoanticuerpos de tipo IgA. Se asocia a enteropatía por gluten. Tiene una base genética, ya que se ha comprobado que entre los
pacientes que la sufren existe una mayor incidencia de los genotipos HLA‐B8, HLA‐Dw3 y HLA‐DQ2A1*05B1*02, lo cual sugiere una
etiopatogenia autoinmune. Esta teoría viene apoyada por la asociación de la DH a otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis
de Hashimoto, la diabetes, la anemia perniciosa, la hepatitis crónica autoinmune o la esclerodermia. La IgA sintetizada a nivel intestinal,
circula por la sangre y por error se fija a estructuras cutáneas que comparten epitopos con la gliadina. Esta unión activa el complemento,
dando lugar al depósito de C3, y con ello a la atracción de polimorfonucleares que originan la ampolla.
La clínica se caracteriza por pápulas y placas eritematosas de distribución simétrica (codos, rodillas, nalgas, hombros, superficies de
extensión de extremidades, sacro) sobre las que aparecen vesículas y ampollas de agrupación herpetiforme. Producen prurito intenso o
quemazón, por lo que con frecuencia únicamente se ven excoriaciones por rascado. Suele verse en pacientes jóvenes, entre los 10 y los 30
años. Se ha comprobado que la ingesta de iodo desencadena el cuadro. Rara vez desarrollan linfoma intestinal. Las manifestaciones
gastrointestinales consisten en una enteropatía sensible al gluten leve, que puede dar lugar a esteatorrea en un 20‐30% de los pacientes
con una alteración de la absorción de D‐xylosa y anemia por malabsorción de hierro.
Los hallazgos histopatológicos característicos son la presencia de microabascesos de neutrófilos en las puntas de las papilas dérmicas,
con algunos eosinófilos, una ampolla subepidérmica y el depósito de IgA granular y C3 en las puntas de las papilas dérmicas. A nivel
intestinal se aprecia una ligera atrofia de las vellosidades junto con un infiltrado linfo‐histiocitario transmural.
Diagnóstico
Se basa en 4 puntos:
1. Lesiones papulovesiculosas en superficies de extensión.
2. Detección en la biopsia de un infiltrado de neutrófilos en las papilas dérmicas, con formación de vesículas en la unión
dermoepidérmica.
3. IFD que muestra depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas de la piel adyacente a la lesión.
4. Respuesta espectacular de las lesiones cutáneas al tratamiento con dapsona.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con otras enfermedades vesiculosas como el eritema polimorfo, la sarna o la urticaria papulosa, aunque en todas estas
dermatosis el curso es agudo y autolimitado. El cuadro con el que cuesta más establecer el diagnóstico es el eczema, en especial la
dermatitis atópica, y también con las excoriaciones neuróticas, ya que estas dermatosis producen intenso prurito. En caso de que
predominen las ampollas puede confundirse con el penfigoide y con la dermatosis ampollosa crónica benigna infantil, aunque en ésta
no hay enteropatía por gluten.
Tratamiento
Dapsona a dosis de 25‐50 mg día con aumento progresivo hasta 100 mg al día. Es imprescindible asimismo una dieta libre de gluten
(presente especialmente en el trigo, aunque también en la cebada, la avena y el centeno). Con este tratamiento el prurito y las lesiones
desaparecen rápidamente, pero reaparecen a las 24‐48 horas de suprimirlo. En los pacientes que no toleran la dapsona puede utilizarse
sulfapiridina a dosis inicial de 500 mg/8 horas que puede aumentarse hasta los 2 gr/8 horas.
Dermatitis herpetiforme,
Dermatitis herpetiforme,
Dermatitis herpetiforme. anatomía patológica:
Dermatitis herpetiforme. Dermatitis herpetiforme. inmunofluorescencia
Vesículas y costras ampolla subepidérmica,
Vesículas y costras en Excoriaciones y costras en directa: depósito granular
formando rosetas en microabscesos de
antebrazos codos y antebrazos de IgA en el techo de las
abdomen neutrófilos en el techo de
papilas dérmicas
las papilas dérmicas
3. Dermatosis ampollosa crónica benigna infantil y dermatosis por IgA lineal del adulto
Enfermedad ampollosa caracterizada por aparición de ampollas subepidérmicas. En el adulto se ha asociado a ingesta de fármacos
(litio, vancomicina, diclofenaco, glibencamida), enfermedades autoinmunes (colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico,
dermatomiositis, artritis reumatoide) y neoplasias (carcinoma de tiroides, esófago y leucemia linfoide crónica).
La lesión típica es una placa de aspecto urticariforme rodeada de pequeñas vesículas que se agrupan en forma de roseta. Las lesiones
aparecen en tronco y extremidades. También puede haber lesiones en mucosa oral y menos frecuentemente en conjuntiva. En los niños
suele autorresolverse al llegar la adolescencia.
Diagnóstico
Se realiza por la clínica y datos histológicos e inmunológicos. El examen histológico muestra ampollas subepidérmicas y un infiltrado
neutrofílico dérmico con vacuolización de la membrana basal. La IFD muestra depósitos lineales de IgA en membrana basal. La IFI
puede ser negativa o detectar títulos bajos de IgA anti membrana basal.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con el resto de dermatosis ampollosas subepidérmicas autoinmunes.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la dapsona. En pacientes que no responden se utilizan los corticoides orales asociados a tetraciclinas y
niacinamida. En casos graves se han comunicado buenos resultados con el uso de inmunoglobulina iv.
4. Epidermolisis ampollosa adquirida (EAA)
Enfermedad ampollosa crónica, de etiología autoinmune que afecta a piel y mucosas. Los pacientes con EAA tienen una elevada
fragilidad de la piel. Aparecen lesiones ampollosas y/o erosiones en áreas predispuestas a traumatismos. Las lesiones curan dejando
quistes de milium. Puede afectar también a mucosas de conjuntiva, cavidad oral y tracto urogenital.
Diagnóstico
El examen histológico muestra una ampolla subepidérmica y un infiltrado inflamatorio variable en dermis. Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) de piel perilesional se observa depósito lineal de IgG en unión dermoepidérmica. La
inmunofluorescencia indirecta (IFI) muestra anticuerpos circulantes anti membrana basal.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con el resto de dermatosis ampollosas subepidérmicas.
Tratamiento
El tratamiento de la EAA es difícil. Deben tomarse todas las medidas necesarias para evitar traumatismos. El tratamiento de elección
son los corticoides orales. Suele utilizarse prednisona a dosis de 1 mg/kg/dia. Si no responden a tratamiento corticoideo esta indicado
asociar fármacos inmunosupresores (metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida), o fármacos antiinflamatorios, considerándose la dapsona
de primera elección. Con estos fármacos pueden conseguirse remisiones temporales, pero el principal problema en éstos pacientes son
las recaídas.
1. Enfermedades mecanoampollosas: epidermolisis ampollosas
Se trata de un grupo de dermatosis hereditarias, genéticamente determinadas, que son debidas a mutaciones de genes que codifican
algunas de las proteínas que forman parte de las estructuras de fijación dermoepidérmica (citoesqueleto de los queratinocitos basales
‐queratinas 5 y 14‐, componentes del hemidesmosoma o de la lámina basal, colágeno VII). Estas mutaciones provocan un debilitamiento
de la fuerzas que mantienen unida la epidermis a la dermis lo que da lugar a la formación de una ampolla subepidérmica. Cursan con
formación de ampollas, erosiones y úlceras ante un mínimo traumatismo o fricción (succión del biberón, al cogerlos, al gatear) ya desde
poco después de nacer. Además de la piel, cualquier órgano con revestimiento epitelial puede estar afectado.
No son muy frecuentes, habitualmente son crónicas y graves y se clasifican en diferentes subgrupos en función de la localización de la
fisura en el espesor de la región de la membrana basal:
2a) Simples o epidermolíticas, en las que la fisura se produce por citolisis de los queratinocitos basales, debido a una alteración de la
queratina de los filamentos intermedios que forman el citoesqueleto, por mutaciones en los genes KRT5 y KRT14 (codifican las
queratinas 5 y 14). Se producen ampollas intraepidérmicas que curan sin dejar cicatriz. Se han descrito diferentes subtipos, la mayoría
de ellos con herencia autosómica dominante. Existen formas localizadas palmoplantares (Weber Cockayne) y generalizadas (Koebner).
En ocasiones se asocian a lesiones orales, daño ungueal e hiperqueratosis palmoplantar (Dowling‐Meara). El examen histológico
muestra una ampolla intraepidérmica que tiene como suelo la membrana basal. Mediante inmunohistoquímica puede detectarse la
ausencia de dichas queratinas de bajo Pm.
2b) Distróficas o dermolíticas, en las que la separación es subepidérmica, bajo la membrana basal, por rotura de las fibras de anclaje.
Están causadas por mutaciones en el gen que codifica el colágeno tipo VII. Curan dejando cicatriz y quistes de millium y no es raro que
afecten las uñas y den lugar a anoniquia. Pueden heredarse de forma autosómica dominante o recesiva y con frecuencia mejoran con la
edad. En las formas generalizadas (Hallopeau‐ Siemens) es frecuente que aparezcan fusiones digitales y contracturas, con deformidad
en las extremidades, afectación de la mucosa oral que puede originar anodoncia, y de la mucosa esofágica, con la consiguiente dificultad
para la alimentación. Con los años no es raro que desarrollen sobre las cicatrices carcinomas epidermoides de muy difícil solución.
Mediante microscopia electrónica se observa que el nivel de separación está justo por debajo de la lámina densa. Las fibrillas de anclaje
pueden estar morfológicamente alteradas o bien reducidas en número. Las tinciones con inmunoperoxidasa para colágeno IV y
queratinas muestran como ambas forman el techo de la ampolla.
2c) Junturales o de la unión, en las que la fisura se produce en la lámina lúcida, por fallo en los hemidesmosomas, causada por
mutaciones en el gen que codifica la laminina 5. Se transmite con carácter autosómico recesivo. Existe una forma clínica muy grave que
afecta tanto la piel como las mucosas que con frecuencia es mortal durante los primeros años de vida (Herlitz), aunque también existen
casos que mejoran con la edad. Mediante microscopia electrónica se observa separación s nivel de la lámina lúcida, formando el suelo
de la ampolla la lámina densa y el techo los hemidesmosomas. Las tinciones de inmunoperoxidasa para colágeno IV y queratinas
muestran una ampolla que tiene como suelo colágeno y como techo queratina. Las tinciones para laminina 5 son negativas.
Tabla. Epidermolisis ampollosas
Epidermolisis ampollosa simple Los elementos afectados son las queratinasde bajo peso molecular (K5 y K14)
(rotura suprabasal) localizadas en los queratinocitos basales, lo que facilita que la rotura se produzca
justo por encima de los hemidesmosomas
Epidermolisis ampollosa Epidermolisis ampollosa
Epidermolisis ampollosa distrófica recesiva. distrófica recesiva. Epidermolisis ampollosa Epidermolisis ampollosa
herpetiforme Ampollas y cicatrices en Ampollas y cicatrices en simple de manos y pies juntural de Herlitz
zonas de roce. zonas de roce.
El tratamiento de las epidermolisis ampollosas va dirigido principalmente a evitar los traumatismos, extremando los cuidados de la
piel. En caso de que se produzcan ampollas grandes deben descomprimirse. Se debe asimismo vigilar la nutrición (hay pérdida
transcutánea de proteinas), tratar correctamente las frecuentes sobreinfecciones y la anemia. Recientemente se han descrito algunos
casos que han sobrevivido gracias a trasplante de piel.
Epidermolisis ampollosa distrófica recesiva.
Epidermolisis ampollosa. Cuidados de Epidermolisis ampollosa. Cuidados de
Ampollas y cicatrices en zonas de roce.
enfermería. Protecciones enfermería. Protecciones
Sindactilia
2. Penfigo benigno familiar (enfermedad de Hailey‐Hailey)
Enfermedad hereditaria, autosómica dominante, de inicio entre los 10 y los 30 años, caracterizada clínicamente por vesículas y erosiones
recurrentes en los pliegues, que aparecen especialmente en verano. Con frecuencia se sobreinfectan y producen malolor. Se produce por
una alteración estructural de los tonofilamentos y desmosomas que da lugar a acantolisis. El tratamiento debe ir dirigido a evitar las
infecciones que son las desencadenantes de los brotes y tratarlas cuando se produzcan, con antibióticos de amplio espectro como las
tetraciclinas o las sulfonas. También se obtienen buenos resultados mediante la extirpación de las lesiones e injerto de piel total y con la
laserterapia.
Enfermedad de Hailey‐Hailey
Enfermedad de Hailey‐Hailey Enfermedad de Hailey‐Hailey Enfermedad de Hailey‐Hailey
(Pénfigo benigno familiar)
axilar axilar (Pénfigo benigno familiar) axilar
inguinal
Tema 25. Acné, rosácea e hidrosadenitis supurativa
ACNé
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo, autolimitada, que afecta a adolescentes y adultos jóvenes, de
etiología multifactorial y clínica polimorfa.
Etiopatogenia
Viene condicionada por una herencia multifactorial de penetrancia variable sobre la que influyen diversos factores. De hecho, sólo en
un 8% de casos el acné se manifiesta en pacientes sin antecedentes familiares, tratándose en estos casos de acné leve.
Fisiopatológicamente están implicados varios sucesos relacionados de modo complejo. Las lesiones de acné son el resultado de una
serie de fenómenos que se producen en unidades pilosebáceas especialmente sensibles a la acción de hormonas (andrógenos) y de
bacterias (Propionibacterium acnes) sobre una base genética adecuada. Las alteraciones patogénicas detectadas son las siguientes:
‐Alteración de la queratinización del folículo pilosebáceo en su porción infrainfundibular, dando lugar a la formación de un tapón de
queratina que obstruye el orificio de salida, clínicamente reconocible como un comedón. Estos representan la retención por la queratina
de queratinocitos ductales proliferantes. Todavía no está bien definido el factor original que hace que se desencadene la formación del
comedón. La hiperqueratinización folicular puede estar relacionada con un déficit de ácido linoleico en el sebo, la producción de IL‐1
local, o con los efectos de los andrógenos en un folículo especialmente sensible. Estos mismos factores, así como el incremento de carga
bacteriana, pueden explicar la hiperproliferación del epitelio ductal.
‐Alteración cuantitativa y cualitativa de la producción de sebo por la especial sensibilidad de la glándula sebácea de estos pacientes a
un estímulo androgénico, con niveles hormonales normales. Los sebocitos tienen receptores nucleares de andrógenos y 5 enzimas alfa‐
reductasas que convierten testosterona en dihidrotestosterona. Se secreta más sebo que en condiciones normales, y este tiene menos
carga de ácido linoleico.
‐Alteraciones en la microflora bacteriana, con un incremento en la cantidad de Propionibacterium acnes, que posee enzimas líticas
(lipasas, proteasas). Estas enzimas desdoblan los lípidos en ácidos grasos, lo que determina la liberación de mediadores de la
inflamación que difunden la pared del folículo. Estudios recientes muestran que P. acnes induce en monocitos y neutrófilos la liberación
de múltiples citoquinas, incluyendo IL‐12, IL‐8 y TNF. Esta hipersensibilidad a P. acnes podría jugar un papel fundamental en el
desarrollo del acné. También se ha implicado el S. epidermidis y el P. ovale, aunque parecen jugar un papel etiopatogénico menos
importante. La proliferación bacteriana es consecuencia de los fenómenos anteriores. La obstrucción por queratina y sebo del folículo
determina dicha proliferación, lo que desencadena una reacción inflamatoria. Cuando esta inflamación es importante se produce la
salida del contenido folicular a la dermis, desarrollándose una reacción a cuerpo extraño y la formación de lesiones inflamatorias
profundas.
Las lesiones de acné pueden empeorar con el estrés, la toma de anticonceptivos orales androgénicos, la limpieza obsesiva de la cara y la
manipulación de las lesiones. También es sabido que en muchas mujeres se produce un empeoramiento premenstrual.
Clínica
El acné se presenta como una erupción polimorfa, compuesta por comedones, pápulas y pústulas. No es rara la existencia de lesiones
inflamatorias mas profundas como nódulos y quistes, que pueden dejar cicatrices. Las lesiones tienden a localizarse en la cara, espalda,
hombros y región preesternal, es decir, las llamadas “áreas seborreicas”, donde la densidad de folículos pilosebáceos es mayor. La
lesión inicial es el comedón (no inflamatoria, patognomónica del acné), que puede ser cerrado (pápula puntiforme blanquecina) o
abierto (punto negro). No es más que sebo mezclado con la queratina del canal folicular, que tapona su orificio de salida.
Los comedones pueden evolucionar a lesiones inflamatorias superficiales y profundas. Lo habitual es el polimorfismo del cuadro, con
combinaciones de las distintas lesiones en un momento determinado. Como hemos dicho, las lesiones inflamatorias pueden dejar
lesiones residuales, siendo características las máculas rosadas. Las lesiones más profundas pueden dar lugar a cicatrices atróficas
estrelladas, tanto en cara como en tronco, e incluso a queloides en la espalda y la región preesternal.
Existe una clasificación cualitativa del acné, según el tipo de lesión clínica predominante. El grado 0 o preacné, que se considera
fisiológico en la adolescencia, se caracteriza por dilatación e hiperqueratosis de los folículos. Se observa especialmente en la frente y las
mejillas, y proporciona un aspecto clínico de “ piel grasa”, con algún comedón aislado. En el acné grado I (acné comedoniano) coexisten
comedones con alguna papulopústula superficial, que en el grado II son las lesiones predominantes. El grado III (pustulo‐nodular), es
en el que normalmente se suelen desarrollar cicatrices residuales, y en el grado IV (nódulo‐quístico), incluso abscesos y supuración.
Ahora bien, en un mismo paciente pueden coexistir lesiones de los cuadro grados. Lo que nos indicará la gravedad del mismo será por
tanto las lesiones predominantes. No hay que olvidar que, por definición, el acné es polimorfo.
En las mujeres el acné aparece más precozmente, incluso antes de los 10‐12 años, y persiste durante más tiempo, pero suele ser más leve
que en los varones. En éstos suele aparecer a partir de los 14 años y, por lo general, mejora espontáneamente a partir de los 20‐25 años.
Persiste más tiempo si existen antecedentes familiares de acné intenso o inicio precoz de la enfermedad.
Su curso es crónico, con exacerbaciones y remisiones, remitiendo por completo de forma espontánea la mayoría de las veces antes de
llegar a los 20 años, en especial si se trata de un acné leve. En algunos casos la duración del acné sobrepasa los 30 años. La principal
complicación son las cicatrices que puede dejar un acné moderado o intenso, y que puede causar problemas psicológicos y/o de
adaptación‐socialización en el adolescente, lo que ha de ser tenido muy en cuenta por el médico.
Existen tres formas clínicas de acné grave:
Acné conglobata: grandes nódulos, quistes y abscesos comunicados por fístulas en tronco y parte proximal de las extremidades, que
dejan con frecuencia cicatrices hipertróficas.
Acné fulminans: similar al acné conglobata, pero con fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de la VSG e incluso artralgias.
También se localiza fundamentalmente en el tronco.
Foliculitis por gram‐negativos: se manifiesta como un empeoramiento del acné en un paciente sometido a tratamiento antibiótico, con
aparición de brote pustuloso severo.
Acné polimorfo
Acné polimorfo Acné polimorfo en espalda Acne noduloquístico Acne conglobata
comedoniano
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del acné suele ser evidente sin necesidad de pruebas diagnósticas. No obstante, nos plantearemos el diagnóstico
diferencial ante lesiones monomorfas, en localizaciones inusuales, edades atípicas y/o no respuesta a tratamiento.
Por supuesto siempre debemos tener en cuenta tanto las formas especiales como las erupciones acneiformes, que describimos
posteriormente.
Tratamiento
Emplearemos tratamiento tópico y/o sistémico según la gravedad y respuesta de las lesiones al mismo.
En el acné comedoniano y papulo‐pustuloso superficial suele ser suficiente el tratamiento tópico, aunque tiene tendencia a la
recurrencia. Los siguientes agentes pueden emplearse solos o combinados:
‐Peróxido de benzoilo: agente oxidante que se emplea a concentraciones que van desde el 2,5% al 10%. Es bacteriostático, queratolítico y
comedolítico. Puede provocar irritación, en especial en la piel fina del cuello y en la región perioral, y decoloración permanente de la
ropa, sobre todo tras la primera media hora de aplicación. La dermatitis irritativa de contacto se desarrolla con especial frecuencia
cuando empleamos conjuntamente agentes exfoliantes (p.e. retinoides) o se realiza lavado demasiado enérgico con jabones astringentes.
‐Retinoides tópicos: tretinoína (ácido 13‐trans‐retinoico), isotretinoína, adapaleno y tazaroteno, empleados como comedolíticos,
exfoliantes y antiinflamatorios. Contribuyen a la diferenciación epidérmica, y por tanto, normalizan la hiperproliferación e
hiperqueratinización folicular. Se emplean una vez al día, espaciando las aplicaciones si causan irritación franca. Los retinoides
adelgazan el estrato córneo, por lo que estos pacientes están más expuestos a las radiaciones solares.
‐Ácido azelaico al 20%: es comedolítico y antimicrobiano. Muy bien tolerado por los pacientes porque es escasamente irritante.
‐Antibióticos: clindamicina al 1 % o eritromicina al 2%. Se comercializan en múltiples presentaciones: toallitas, soluciones, cremas, geles,
emulsiones, etc. Se aplican una o dos veces al día. Con el uso continuado de los mismos se pueden desarrollar resistencias bacterianas.
Este efecto se atenúa si se usan en combinación con peróxido de benzoilo.
Se recomienda asimismo no manipular las lesiones y evitar el uso de cosméticos grasos.
Para el acné papulopustuloso profundo y nódulo‐quístico: se emplea habitualmente tratamiento sistémico, asociado o no a alguno de
los regímenes de tratamiento tópico:
‐Antibióticos orales: los más empleados son doxiciclina y minociclina. Actúan no sólo por su poder bacteriostático sobre P. acnes, sino
también por su efecto antiinflamatorio, al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos. Se ha comprobado asimismo que otros antibióticos
como el trimetropim‐sulfametoxazol, la clindamicina y la azitromicina son igualmente efectivos. Ahora bien, se ha de tener en cuenta
que están apareciendo resistencias del P.acnes a los diversos antibióticos empleados en el tratamiento del acné y que todos estos
fármacos no están exentos de efectos secundarios.
‐Antiandrógenos: el acetato de ciproterona en combinación con estrógenos (etinilestradiol) es útil en formas moderadas‐severas en
mujeres, aún sin alteraciones hormonales evidentes. En EEUU se emplea la espironolactona, un diurético no muy potente, con acción
antiandrogénica.
‐Isotretinoína oral (13‐cis‐retinoico): derivado de la vitamina A con potente acción antiacneica gracias a diversidad de efectos.
Normaliza la diferenciación epidérmica, inhibe la secreción sebácea en un 70%, es antiinflamatoria, e incluso reduce el número de P.
acnes. Se recomienda administrar una dosis acumulada de 120 a 150 mg/Kg. a lo largo de unos 4‐6 meses. El efecto secundario que
produce en todos los casos es la sequedad cutáneo mucosa, que es dosis dependiente. Se deben vigilar los niveles lípídicos y la función
hepática. Debemos evitar, en la medida de lo posible, cualquier intervención quirúrgica o procedimiento agresivo sobre la piel del
paciente, ya que la isotretinoína hace que desarrollen excesivo tejido de granulación ante cualquier insulto traumático. Debido a su
elevada teratogenicidad, no debe permitirse el embarazo durante el tratamiento y en el mes posterior a la finalización del mismo.
Recientemente se ha empezado a utilizar en el acné leve‐moderado la terapia fotodinámica obteniéndose buenos resultados. Para el
acné conglobata y el acné fulminans se utilizan antibióticos, corticoides e isotretinoína por vía sistémica, de forma combinada.
Formas especiales de acné
Acné neonatal: erupción comedoniana y pustulosa que afecta a las mejillas de niños entre el nacimiento y los 4‐6 meses. Suele remitir
espontáneamente al desaparecer los andrógenos maternos supuestamente responsables.
Acné cosmético: debido al empleo de cosmético ricos en aceites. Típicamente aparece en mujeres como lesiones comedonianas
periorales.
Acné estival o Mallorca: brote de lesiones monomorfas papulosas en brazos y tronco tras la exposición solar. No suele haber
comedones.
Acné excoriado: más frecuente en mujeres jóvenes. Son lesiones erosivas‐cicatrizales producidas por la manipulación de las lesiones de
acné. Suele verse en pacientes con síndrome obsesivo‐compulsivo o con dismorfofobia.
Erupciones acneiformes
Acné ocupacional: debido a la oclusión del folículo pilosebáceo por aceites minerales. Se manifiesta por comedones negros de gran
tamaño, de límites eritematosos, en antebrazos, muslos y nalgas. Se produce sobre todo en trabajadores de la industria metalúrgica que
emplean hidrocarburos clorados y alquitranes.
Acné por fármacos: tanto por medicamentos tópicos (corticoides, alquitranes, tacrolimus) como sistémicos (corticoides, ACTH,
bromuro, yoduro, antiepilépticos, antituberculosos, citostáticos, andrógenos, litio, disulfiram, vitamina B12). Es muy característica su
aparición brusca, el monomorfismo de las lesiones, la ausencia de comedones y el predominio de papulopústulas en tórax y hombros,
en ocasiones pruriginosas.
Acne neonatal
ROSáCEA
Es una enfermedad crónica, de curso recidivante y patogenia desconocida, caracterizada por la aparición de lesiones acneiformes en la
cara. Afecta generalmente a mujeres entre los 30 y los 50 años.
Etiopatogenia
Es desconocida, aunque en esta dermatosis se han implicado diversos factores. En primer lugar, se trata de pacientes con predisposición
constitucional al “flushing” facial, con labilidad vasomotora ante estímulos de muy diversa índole. Distintos mediadores, incluyendo
neurotransmisores como la sustancia P, histamina, serotonina, y prostaglandinas, están involucrados en la respuesta eritematosa. Para
algunos autores el Demodex folliculorum juega cierto papel en la patogénesis de la rosácea, debido a la respuesta inflamatoria que genera.
También se discute el posible papel patogénico del H. pylori. Algunos estudios preconizan que en los pacientes con rosácea hay una
mayor prevalencia de H. pylori. De hecho, su erradicación se ha asociado en ocasiones a mejoría en los síntomas de la rosácea.
Clínica
Suele ser característica la localización simétrica en el área centrofacial (mejillas, barbilla, frente, entrecejo, nariz). Raras veces aparece en
cuello, tórax (región del escote), espalda y cuero cabelludo.
La rosácea está formada por un componente vascular, responsable del eritema y las telangiectasias y causante del flushing, junto con
lesiones inflamatorias como las pápulas, las pústulas y los nódulos (no hay comedones). También debemos estar atentos a posibles
complicaciones oftalmológicas. Los “ojos rojos” que se ven en estos pacientes son consecuencia de blefaritis, conjuntivitis e incluso
epiescleritis crónicas.
Hoy en día se reconocen 4 subtipos de rosácea. La eritematotelangiectática, que se asocia a “flushing” persistente, de más de 10 minutos
de duración, más intenso en el centro de la cara, y suele asociarse a escozor o quemazón. Los pacientes refieren intolerancia a la mayoría
cosméticos y fármacos tópicos y tienen la piel fina. La rosácea papulopustular, que se caracteriza por eritema centrofacial y pequeñas
papulopústulas. Típicamente no se afecta la región periocular. El “flushing” y la intolerancia a productos tópicos no son tan intensos
como en la anterior. La fimatosa, más frecuente en varones, que desarrollan edema centrofacial e hiperplasia de glándulas sebáceas y de
tejidos blandos. Cuando afecta la nariz hablamos de rinofima, que se presenta clínicamente como una nariz roja, abollonada, con
dilatación de los orificios foliculares. Cuando se afecta la frente hablamos de metofima, y en la barbilla de gnatofima. El cuarto tipo es la
rosácea ocular, caracterizada por blefaroconjuntivitis, que puede preceder por meses o años al desarrollo de rosácea en la piel. Los
pacientes suelen referir quemazón o escozor ocular y sensación de cuerpo extraño. Algunos desarrollan iritis y queratitis. Finalmente,
algunos autores proponen el término de rosácea glandular para incluir aquellos pacientes que desarrollan lesiones papulopustulosas de
mayor tamaño y noduloquísticas. Suelen tener antecedentes de acné en la juventud, no suelen tener la piel tan intolerante y no es raro
que curen con cicatrices.
Tratamiento
Como recomendaciones generales que el paciente evite en lo posible los estímulos que provoquen vasodilatación facial: calor y cambios
bruscos de temperatura, sol intenso, alcohol, café, té y estimulantes en general, alimentos muy calientes o picantes y estrés emocional.
Que no use irritantes, como jabones agresivos, desmaquillantes con alcohol, astringentes, abrasivos, agentes exfoliantes, peelings, etc.,
ya que pueden empeorar la rosácea. La fotoprotección es un pilar básico del tratamiento.
Para las lesiones papulopustulosas, si se trata de casos leves, se utiliza el tratamiento tópico. Consiste en aplicar antibióticos como la
clindamicina o la eritromicina, peróxido de benzoilo al 2.5% o metronidazol. En el tratamiento local, la mayoría de expertos consideran
que el metronidazol es más efectivo que los antibióticos y se usa al 0,75% como tratamiento de mantenimiento. Algunos autores
preconizan el uso de imidazoles y de ácido azelaico al 20%, por sus propiedades antiinflamatorias y antibacterianas.
En los casos moderados se recomienda tratamiento oral con metronidazol o tetraciclinas (doxiciclina o minociclina). Las lesiones suelen
remitir en 1 o 2 meses y se pasa posteriormente al tratamiento tópico de mantenimiento. En los pacientes con una rosácea inflamatoria
importante, que no responden a los antibióticos orales ensayaremos la isotretinoína oral, a dosis inferiores a las empleadas en el acné,
(p.e. 0,1 mg/kg/día). Si la inflamación es muy intensa, podemos hacer uso de corticoides orales. Los corticoides tópicos están
contraindicados, ya que pueden provocar empeoramiento de la rosácea y favorecen el desarrollo de una dermatitis perioral, a la que
estos pacientes presentan especial predisposición.
Las telangiectasias son difíciles de tratar. Puede realizarse electrocoagulación superficial o láser vascular (Dye laser 585 nm.‐595nm).
Para la hiperplasia de tejidos blandos, como el rinofima, se ha empleado la dermabrasión, el láser de CO2 y diversas técnicas de
electrocoagulación o quirúrgicas si las anteriores no dan resultado.
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Es una inflamación aguda o crónica de las glándulas sudoríparas apocrinas, de etiopatogenia poco conocida, que se manifiesta con
nódulos dolorosos y puede afectar a axilas, ingles, región anogenital y submamaria.
Etiopatogenia
Se debe a la oclusión de la glándula apocrina e infección secundaria por Staphylococcus aureus y otros gérmenes. La etiología es
desconocida. Existen factores predisponentes como obesidad, predisposición genética al acné, antecedentes familiares de acné nódulo‐
quístico. El papel exacto de niveles hormonales no esta dilucidado. Lo que parece claro es que las glándulas son estimuladas por
andrógenos. De hecho, se manifiesta después de la pubertad y en eunucos no existe la enfermedad. Bajos niveles de estrógenos puede
estar en relación con la actividad de la enfermedad. El tabaco empeora el curso de la enfermedad, así como irritantes mecánicos
(depilación, afeitado) o químicos (desodorantes).
El taponamiento queratinoso del conducto apocrino es el que en teoría desarrolla los fenómenos que justifican el desarrollo de lesiones.
La dilatación del conducto taponado originaría reacción inflamatoria y proliferación bacteriana, lo que conllevaría a la rotura del
conducto o glándula, con la consiguiente extensión de la inflamación e infección. En los casos crónicos, el proceso de reparación provoca
la aparición de fístulas y cicatrices que ocluyen otras glándulas y cronifica la enfermedad.
Clínica
Afecta más a las mujeres. Se estima que pueden estar afectadas hasta un 4% de la población femenina. En los varones la afectación es
con más frecuencia anogenital, y en las mujeres, axilar.
La forma aguda se manifiesta por nódulos eritematosos muy dolorosos a la palpación, que pueden curar o abscesificarse y drenar pus
al exterior. Con la aparición de brotes sucesivos aparecen cicatrices, tractos fibrosos y trayectos fistulosos entre nódulos, siendo muy
frecuente la recidiva. Junto a los abscesos profundos dolorosos y antiguas cicatrices solemos encontrar comedones abiertos y a veces
“comedones dobles”, que son muy característicos de esta patología.
Clásicamente se han descrito tres estadios de la enfermedad, en base a los hallazgos clínicos:
Estadio I: formación de abscesos solitarios o múltiples, aislados y dolorosos a la palpación, sin cicatrización ni presencia de fístulas.
Estadio II: abscesos recidivantes, únicos o múltiples, con formación de fístulas y cicatrices.
Estadio III: afectación difusa o amplia de una región (axila, ingle), con fistulización y formación de abscesos.
El espectro clínico de la enfermedad es muy amplio, en el sentido de que muchos pacientes presentan afectación leve, con nódulos
dolorosos aislados eventuales que curan solos, por lo que ni siquiera solicitan consejo médico. En estos casos suele remitir de forma
espontánea con la edad (> 35 años). En otras personas, la evolución puede ser continua y progresiva, con abscesos y dolor crónico,
fistulización de los mismos, secreción continua, etc.… con importante morbilidad.
Tratamiento
En casos graves, de evolución continua, el tratamiento suele ser decepcionante. La hidrosadenitis grave recidivante es uno de los
mayores retos terapéuticos con los que nos encontramos los dermatólogos.
En todos los casos, seguiremos una medidas básicas higiénicas y antisépticas locales: utilización de jabones y fomentos antisépticos,
reducción de peso en obsesos. Una vez objetivo el microorganismo mediante cultivos, se emplean antibióticos orales durante largos
periodos (tetraciclinas, clindamicina, metronidazol, cefalosporinas), antiinflamatorios orales, y en las lesiones más inflamatorias
corticoides intralesionales y drenaje de los abscesos.
En algunos casos ha sido efectivo el empleo de isotretinoína oral, con resultados mucho más discreto que en su indicación para el acné.
Si la paciente presenta datos objetivables de hirsutismo podemos realizar un ensayo terapéutico con antiandrógenos orales. La
radioterapia es otra alternativa terapéutica que podemos plantearnos para evitar la cirugía (dosis únicas de 0,5‐1,5 Gy, con dosis totales
de 3‐8 Gy). La dapsona también se ha mostrado eficaz en casos aislados.
En las formas crónicas y más severas, nos veremos obligados a aconsejar la cirugía con más frecuencia de la deseable, siendo necesario
en ocasiones la escisión completa de la axila o área anogenital afectada hasta la aponeurosis, lo que exige un injerto de piel.
Tema 26. Tumores cutáneos benignos
INTRODUCCIóN
Denominamos tumor a una lesión sólida en forma de pápula o nódulo, sin halo inflamatorio, que se mantiene estable o crece más o
menos rápidamente a lo largo del tiempo. Histológicamente se aprecia una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento es mayor que el de
los tejidos vecinos, no está coordinado con los mismos y sigue a pesar de cesar el estímulo que indujo el cambio.
Clasificaremos los tumores cutáneos según su histogénesis en epidérmicos, derivados de los anejos, melanocíticos, angiomas y
mesodérmicos (tabla II). Los epidérmicos producen queratina, que se manifiesta como hiperqueratosis y un tacto rasposo. Entre ellos
cabe destacar las queratosis seborreicas (QS), las queratosis actínicas (QA) y los carcinomas basocelulares (CBC) y espinocelulares
(CEC). Los tumores anexiales presentan microscópicamente diferenciación pilosa o glandular y suelen tener una apariencia clínica
anodina. Destacamos los tricoepiteliomas, los pilomatrixomas y los siringomas. Los quistes suelen tener una consistencia dura y
elástica, como el quiste epidérmico y los de millium. Los tumores melanocíticos, nevus y melanomas, producen melanina y por tanto
son pigmentados, los angiomas están formados por estructuras vasculares, y entre los tumores mesodérmicos destacaremos los
fibromas péndulos y los dermatofibromas o histiocitomas fibrosos benignos.
La mayoría de la población tiene tumores cutáneos (nevus, acrocordones, QS, angiomas seniles). En muchos casos, su etiología viene
determinada genéticamente por un patrón autosómico dominante, son múltiples y simétricos y se suelen localizar en la cabeza o el
tronco. Unos aparecen a los pocos años de vida mientras otros pueden aparecer más tardiamente. El primer paso que debe realizar el
médico de atención primaria (MAP) es intentar determinar si se trata de un tumor benigno o maligno. Aunque ninguna de las
siguientes características es definitiva y únicamente el examen anatomopatológico es capaz de discernir en algunos casos la naturaleza
del tumor, existe una serie de datos orientativos (tabla I). Se debe pensar en tumor maligno cuando es único, asimétrico, de crecimiento
progresivo y bordes duros o que infiltren el tejido subyacente; tambien si la lesión sangra con facilidad o se ulcera. Para ver mejor todas
estas características debemos limpiar la superficie de queratina y costras. Como norma, en un paciente mayor de 40 años, cualquier
pápula o nódulo queratósico, erosionado o ulcerado, que persista más de 3 meses es un carcinoma a menos que se demuestre lo
contrario. Cuando la lesión asienta en la semimucosa del labio inferior casi siempre se trata de un CEC. En las lesiones pigmentadas los
signos de alarma son el aumento de tamaño, los bordes irregulares, con muescas, y la irregularidad en la distribución del pigmento, con
zonas de color marrón claro y otras negruzcas. Deben examinarse todos los nevus con detalle para descartar la presencia de lesiones de
estas características.
TUMORES EPITELIALES BENIGNOS
Léntigos solares o seniles
Son máculas marrones que miden entre 0.5 y varios cm, localizadas en zonas fotoexpuestas de la cara y el dorso de las manos. Suelen
ser múltiples y, en pieles muy fotoenvejecidas, tienden a la confluencia. Son de color marrón uniforme, tienen los bordes bien definidos
y regulares y una superficie mate y muy discretamente áspera. Son muy frecuentes a partir de los 50 años y más del 90% de las personas
mayores de 70 años los presentan.
Histológicamente muestran una proliferación epidérmica con crestas epidérmicas alargadas, acabadas en forma de porra, y un aumento
en el número y pigmentación de los melanocitos de la capa basal.
Diagnóstico diferencial.
Se ha de hacer con las queratosis seborreicas planas, ligeramente sobreelevadas, el léntigo simple (múltiples máculas pigmentadas por
lo general más pequeñas y oscuras que aparecen tanto en zonas expuestas como en no expuestas y en las mucosas, presentes desde el
nacimiento o bien desde la infancia, con asiduidad asociadas a diversos síndromes multiorgánicos como el síndrome de Peutz‐Jeghers o
el de LEOPARD), aunque la entidad que plantea un diagnóstico diferencial más difícil es el léntigo maligno. Éste suele ser una lesión
única, policroma y más irregular en su contorno, de superficie lisa y brillante que crece muy lentamente a lo largo de los años y puede
desarrollar un melanoma invasivo.
Tratamiento
No precisan tratamiento. Con el fin de evitar que progresen es primordial la fotoprotección. En caso de ser muy inestéticos pueden
intentarse una crioterapia superficial o la laserterapia.
Queratosis seborreica
Es el tumor cutáneo benigno más frecuente. Son lesiones posiblemente derivadas de la proliferación de los queratinocitos del
infundíbulo folicular. Hay una cierta tendencia familiar y se han asociado a fotoexposición.
Aparecen a partir de los 30 años de edad en forma de mácula y progresan a pápula o placa redondeada u oval, de un color que va desde
el marrón claro, amarillento, al marrón oscuro, casi negro. Están bien delimitadas y su superficie es verrugosa, rasposa al tacto, de
aspecto mate, con presencia de orificios foliculares taponados (tapones córneos). Miden habitualmente de 0,5 a 1 cm de diámetro pero
en ocasiones llegan a alcanzar 4 o 5 cm. Se localizan en la cara y el tronco. Pueden ser únicas aunque es mucho más frecuente que sean
múltiples. Van aumentando lentamente en número y tamaño a lo largo de los años y no es raro que un mismo paciente tenga más de 50
lesiones. Parece como si estuvieran pegadas sobre la piel. Existe una variedad de queratosis seborreica de superficie lisa y brillante, de
color marrón oscuro, casi negro. Con la lupa se observarán algunos tapones córneos y pequeños pseudoquistes amarillentos.
Histológicamente es una lesión epidérmica bien delimitada, que se caracteriza por: hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis de células
basaloides no atípicas, de crecimiento vertical irregular, formando estructuras reticulares. También se observan pseudoquistes córneos.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico y se han de diferenciar del léntigo solar, los nevus melanocíticos y las verrugas planas. Los nevus
melanocíticos aparecen durante la infancia, tienen una consistencia elástica y la superficie es lisa. Las verrugas planas suelen ser más
pequeñas, aparecen asimismo en la edad infantil (“juveniles”) y con frecuencia se agrupan de forma lineal (fenómeno de Koebner). Las
queratosis seborreicas irritadas se asemejan a las queratosis actínicas, aunque éstas tienen un tacto más rasposo y aparecen en pacientes
de piel clara, con daño actínico, y al carcinoma escamoso, aunque éste suele infiltrar en profundidad y tener una consistencia más dura.
En algunos casos es difícil diferenciarla de un carcinoma basocelular pigmentado, pero éste tiene un aspecto traslúcido, su superficie es
lisa y brillante y con frecuencia desarrolla una úlcera central. Cuando la queratosis seborreica es de color marrón oscuro y tiene la
superficie lisa y brillante, es difícil de diferenciar de un melanoma. Ahora bien, el melanoma no presenta tapones córneos, suele tener
un crecimiento más rápido, el color suele ser policromo y el borde más irregular. En caso de duda es aconsejable realizar estudio
histopatológico.
Tratamiento
Debemos tranquilizar al paciente explicándole que se trata de un tumor benigno que no precisa tratamiento. Si producen molestias o
son muy inestéticas puede realizarse curetaje con o sin electrocoagulación, o crioterapia. En caso de duda con melanoma o con CBC
pigmentado es preferible realizar extirpación.
Queratoacantoma
Es un tumor de origen desconocido aunque se cree que se origina en los folículos pilosos.
Su aparición parece estar inducida por diversos tipos de traumatismos sobre piel predispuesta, sobre todo fotoexpuesta. Por tanto lo
encontraremos sobre todo en la cara, el cuello, los antebrazos y el dorso de las manos de gente mayor. (entre los 60 y 65 años). Tienen un
crecimiento rápido, pudiendo alcanzar entre 1 y 2.5 cm en pocas semanas. Se presenta característicamente como un tumor sesil,
cupuliforme, de superficie lisa, del color de la piel o eritematoso, en cuyo centro se observa una masa de queratina compacta, en
ocasiones en forma de cuerno, que deja un cráter queratósico central al desprenderse. No infiltra en profundidad. Si se deja evolucionar
espontáneamente el tumor sigue una involución lenta durante un periodo 2 ‐ 6 meses. Habitualmente son únicos, aunque en casos raros
pueden ser múltiples.
En el estudio histológico el queratoacantoma se muestra como una proliferación epidérmica bien delimitada, con escaso polimorfismo o
anaplasia.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial tanto clínica como histológicamente se ha de realizar con el carcinoma escamoso, siendo en ocasiones muy
difícil de diferenciar. De hecho, algunos autores consideran al queratoacantoma como un carcinoma espinocelular de bajo grado de
malignidad. Considerados aparte, el carcinoma espinocelular suele tener un crecimiento más lento, ya que alcanza 1 cm en por lo
general en 1 año, y no tiene tendencia a la autoresolución. Las queratosis actínicas hipertróficas puede ser muy similares a un
queratoacantoma.
Tratamiento
Aunque teóricamente involucionan espontáneamente, las lesiones se tratan quirúrgicamente, por lo general mediante extirpación con
bisturí. De forma alternativa puede realizarse curetaje y electrocoagulación, radioterapia e incluso infiltraciones intralesionales de 5‐
fluorouracilo.
QUISTES
Quiste de inclusión (quiste epidérmico o infundibular)
Mal denominado “quiste sebáceo”. Es una tumoración benigna que se origina en el infundíbulo folicular o por implantación traumática
del epitelio (de aquí el nombre de quiste de inclusión). Es el tipo más frecuente de quiste cutáneo, ya que supone el 80 – 90% de todos
los quistes que llegan a un laboratorio de dermatopatología. Se da en adultos jóvenes y en gente de edad media, siendo raro en niños.
Aparece en cualquier localización aunque es más habitual en la cara y la parte superior del tronco.
Se manifiesta como un nódulo, redondo u ovalado, protruyente, bien delimitado, de consistencia elástica, cubierto de piel normal con
un pequeño orificio central por el que puede drenar material amarillento, de aspecto caseoso, espeso y de olor fétido. Con frecuencia
este orificio se cierra aunque puede ponerse en evidencia, en forma de protrusión central, presionando lateralmente el quiste.
Normalmente es único y estable, de tamaño pequeño (desde milímetros hasta 1 cm de diámetro), aunque algunos crecen
progresivamente hasta alcanzar varios cm. Están fijados a la epidermis y son desplazables sobre las estructuras profundas. En casos de
lesiones múltiples se ha de descartar el síndrome de Gardner o el síndrome del carcinoma basocelular nevoide (síndrome de Gorlin).
Acostumbra a ser asintomático, pero no es infrecuente que sufra episodios de infección, inflamación y ruptura que motivan la consulta.
Histològicamente se observa una cavidad intradérmica, unilocular, llena de queratina laminada eosinofílica (parecida a la queratina
epidérmica), tapizada de una pared parecida también a la epidermis estratificada normal. Ocasionalmente se acompaña de infiltrado
inflamatorio periquístico.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Puede confundirse con el lipoma, de asiento más profundo, hipodérmico, cuya superficie es más lobulada,
tiene una consistencia más blanda y no está fijado a la epidermis, sino que podemos desplazarla libremente sobre él. También debe
diferenciarse de otros tumores dérmicos anexiales y otros quístes.
Tratamiento
No requieren tratamiento, aunque puede ser extirpado quirúrgicamente si produce molestias, por motivos estéticos o si se producen
episodios inflamatorios o infecciosos de repetición. Se ha de intentar extraer todo el revestimiento epidérmico, la cápsula, del quiste en
el momento de la extirpación, para evitar que recidive.
Quiste de millium
El quiste de milium es un quiste epidérmico de pequeño tamaño (no sobrepasa los 2 – 3 milímetros), bien delimitado, de color blanco o
amarillento, localizado en la cara, preferentemente en zones perioculares, aunque también pueden aparecer en la frente y las mejillas. Es
frecuente en el recién nacido y en los adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede verse en cualquier edad. Habitualmente se presenta
como un fenómeno primario, pero en algunos casos aparecen de forma secundaria después de dermatosis inflamatorias o ampollosas
(quemaduras, epidermolisis ampollosas dérmolíticas, porfiria cutánea tarda, liquen plano ampolloso) o de úlceras superficiales. Tiene
un curso benigno y autolimitado. En caso de persistencia de las lesiones en la infancia, se ha de descartar una tricodisplasia hereditaria
o el síndrome oral‐facial‐digital tipo 1.
Histológicamente tiene las mismas características que el quiste de inclusión.
Tratamiento
No requiere tratamiento. En caso de desearse su eliminación, puede realizarse un pequeño corte superficial con una aguja fina, con una
lanceta o con la punta del bisturí, y luego exprimir su contenido manualmente o con una cucharilla.
Quiste pilar o tricolemal
Mal llamado quiste sebáceo, ya que no se origina en la glándula sebácea sino en la vaina pilosa externa. Se trata de un quiste epidérmico
modificado, con queratinización similar a la del pelo. Es una lesión benigna que representa aproximadamente el 15% de todos los
quistes cutáneos extirpados. El 90% se localizan en el cuero cabelludo y menos del 30% de los casos son lesiones únicas. Existe
predisposición familiar y se dan en edades medias de la vida, más frecuentemente en mujeres.
Clínicamente es muy parecido al quiste epidermoide, aunque tiene una mayor consistencia y no presenta el poro cutáneo que se
observa en el quiste epidérmico. Suelen mantenerse estables, sin procesos infecciosos intercurrentes, a diferencia del quiste
epidermoide. En casos de lesiones múltiples que afecten tronco se ha de hacer el diagnóstico diferencial con el esteatocistoma múltiple
(quistes sebáceos auténticos).
Histológicamente se diferencia del quiste epidermoide por presentar una cavidad llena de un material eosinofílico homogéneo,
recubierta de una pared compuesta de una capa de células epiteliales estratificadas sin capa granulosa, idéntica al epitelio de la vaina
pilosa externa.
Tratamiento
No requieren tratamiento. En caso de quistes de gran tamaño o que produzcan molestias, pueden ser eliminados quirúrgicamente
mediante extirpación quirúrgica simple.
Quiste pilar Quiste pilar
NEOPLASIAS DE DERMIS
Acrocordones y fibromas blandos
Los acrocordones o fibromas blandos son los tumores cutáneos fibrosos más frecuentes. Su incidencia aumenta con la edad y se calcula
que alrededor del 50% de la población normal tiene alguno. Existe agregación familiar y son más frecuentes en personas obesas.
Se presentan como pápulas blandas y pedunculadas únicas o, lo que es más habitual, múltiples, del color de la piel normal o
hiperpigmentados, de pequeño tamaño (1–3 mm), aunque puede haber elementos de gran tamaño que se desarrollan a lo largo de los
años, en cuyo caso reciben el nombre de fibroma blando. Se localizan preferentemente en zonas de roce como los grandes pliegues
(cuello, axilas, ingles). Los fibromas blandos suelen localizarse en el tronco.
Histológicamente se observa una tumoración polipoide cubierta de una epidermis normal o ligeramente pigmentada, que contiene
colágeno y capilares.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico. En algunos casos de lesiones de gran volumen o muy pigmentadas se ha de hacer el diagnóstico
diferencial con las queratosis seborreicas y los nevus fibromatosos.
Tratamiento
En general no requieren tratamiento. Si producen molestias o si son muy inestéticas pueden extirparse mediante un simple corte de
tijera, o bien con crioterapia o electrofulguración. Las lesiones de gran tamaño pueden extirparse con bisturí o bien mediante
electrocoagulación de la base, .
Acrocordones Acrocordones
Dermatofibroma (histiocitoma fibroso benigno)
Es otro de los tumores cutáneos benignos más frecuentes. Es de origen incierto aunque puede ser que derive de los dendrocitos
dérmicos (factor XIIIa+). Afecta adultos jóvenes y se localiza principalmente en las extremidades inferiores. Se considera una lesión
reactiva secundaria a algún proceso inflamatorio local tipo foliculitis o picadura de insecto.
Clínicamente se manifiestan como una o varias pápulas persistentes, tienen forma de botón o de pastilla y permanecen estables durante
años o crecen muy lentamente. Miden desde pocos milímetros a 1 cm de diámetro, su superficie es lisa y el color es eritematoso o
marrón pardusco. Están bien adheridas y son de consistencia dura. En ocasiones se sitúan por debajo del nivel de la piel, en cuyo caso la
piel se arruga sobre la lesión al presionarlo lateralmente (signo de Fitzaptrick). Está unido a la superficie de la piel y es fácilmente
movible sobre los planos profundos. Es habitualmente asintomática, aunque puede producir dolor con el roce.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del dermatofibroma pigmentado se realiza básicamente con las lesiones névicas, y en caso de lesiones de gran
tamaño, se ha de hacer con el dermatofibrosarcoma protuberans.
En el estudio histopatológico se observa una proliferación densa nodular de células fusiformes, fibroblastos y miofibroblastos, de patrón
radial, que se extiende desde de la dermis superficial hasta la hipodermis, recubierta de una epidermis hiperplásica e hiperpigmentada.
Tratamiento
No requieren tratamiento, aunque puede realizarse extirpación quirúrgica simple en caso de producir molestias.
LIPOMAS
Son tumores benignos formados por células adiposas maduras, localizados en la grasa subcutánea y raramente en la grasa visceral. Se
presentan como nódulos subcutáneos lobulados de consistencia blanda. La piel que los cubre es normal, se desplaza sobre el tumor y
está algo más fría que la piel vecina. Son más frecuentes en brazos y espalda y tienen un crecimiento lento hasta alcanzar 2‐10 cm.
Pueden ser solitarios o múltiples. Deben diferenciarse de los quistes, más superficiales y adheridos a la epidermis, y de otros tumores
subepidérmicos. Debemos explicar la naturaleza benigna de la lesión y que no precisa tratamiento. En casos seleccionados puede
practicarse exéresis.
lipoma 1 lipomatosis 8
Tema 27. Precáncer y cáncer cutáneo.
INTRODUCCIóN
Denominamos tumor cutáneo a una lesión sólida en forma de pápula o nódulo, con o sin halo inflamatorio, que crece más o menos
rápidamente a lo largo del tiempo. Desde el punto de vista histológico‐evolutivo se aprecia una masa anormal de tejido, cuyo
crecimiento es mayor que el de los tejidos vecinos y que no está coordinado con los mismos.
Ante un tumor cutáneo, lo primero es determinar si se trata de un tumor benigno o maligno. Aunque únicamente la correlación
clínicopatológica es capaz de discernir en muchos casos la naturaleza del tumor, existe una serie de signos clínicos orientativos (Tabla I).
Se debe pensar en tumor maligno cuando es único, asimétrico, de crecimiento progresivo y bordes duros, que infiltra el tejido
subyacente; también si la lesión sangra con facilidad o se ulcera. Como norma, en un paciente mayor de 40 años, cualquier pápula o
nódulo queratósico, erosionado o ulcerado, que persista más de 3 meses es un carcinoma a menos que se demuestre lo contrario.
Cuando la lesión asienta en la semimucosa del labio inferior casi siempre se trata de un carcinoma espinocelular (CEC).
LESIONES PREMALIGNAS Y CáNCER IN SITU
Las lesiones precancerosas epiteliales son lesiones que provienen de una clona epitelial pero aún no han atravesado la membrana basal
de la epidermis. Cuando invaden la dermis, estamos ante su transformación en un cáncer invasivo. Pueden permanecer estables
durante años y se consideran carcinomas in situ de bajo grado, o pueden evolucionar a rápidamente a carcinomas invasivos, por lo que
su detección precoz y control es importante.
Queratosis actínicas (QA)
Son las más frecuentes de las neoplasias precancerosas. Su mayor incidencia se da en pacientes ancianos de piel clara (fototipos I y II y
más raramente III y IV) con antecedentes de exposición solar prolongada. Por ello afecta más a personas que desarrollan su actividad
profesional al aire libre sin protección adecuada (agricultores, albañiles, marinos). La prevalencia es mayor en regiones y países muy
soleados (Australia, sur de USA, España, etc.). Las queratosis actínicas se presentan como maculopápulas eritematosas, de bordes mal
definidos, cubiertas por una escama blancoamarillenta adherente y seca que se desprende con dificultad; si forzamos la maniobra duele
y deja un lecho erosionado y sangrante. Suelen medir 0.3‐1 cm y se detectan mejor por palpación que por inspección (“se palpan mejor
que se ven”). Se localizan en zonas fotoexpuestas (frente, dorso de nariz, mejillas, cuero cabelludo calvo, pabellones auriculares, dorso
de manos) y asientan sobre piel con daño actínico (eritematosa, atrófica, con telangiectasias). Generalmente son múltiples, asintomáticas
y representan la manifestación inicial de un continuo de alteraciones clínicas e histológicas que finalizaría en el CEC invasivo. La
malignización hacia CEC se produce en un 10‐15% (1 por mil al año) y se manifiesta por un aumento de volumen e induración, aunque
los carcinomas que se desarrollan sobre una queratosis son tumores que suelen tener un comportamiento poco agresivo y un potencial
metastático bajo. Se diferencian de las queratosis seborreicas (QS), también muy frecuentes en personas mayores, en que éstas son de
color marrón, de superficie untuosa y no tan rasposa. Para diferenciarlas del lupus eritematoso y del CEC, cuando la QA es grande, se
precisa realizar una biopsia.
Queratosis actínicas en Queratosis actínica en
Queratosis actínica Queratosis actínicas Queratosis actínicas
cuero cabelludo dorso de manos
Queilitis actínica
Es el equivalente a la QA en la semimucosa del labio inferior. Su superficie pierde los pliegues, se torna lisa y atrófica y presenta
escamas adheridas. Es una de las lesiones precancerosas más frecuentes en los trabajadores al aire libre, pues debido a la morfología y
situación del labio inferior éste recibe directamente las radiaciones solares. Además, en su aparición está implicado el humo del tabaco
y las pequeñas quemaduras producidas por la costumbre de dejar que se consuma el cigarrillo apoyado entre los labios. Cuando
evoluciona a CEC, éste tiene peor pronóstico que el que aparece sobre una queratosis. Se debe diferenciar de la queilitis irritativa o
alérgica de contacto. Éstas se dan en pacientes más jóvenes, la descamación afecta tanto al labio superior como al inferior y el eritema
desborda el borde del vermilión extendiéndose hacia la piel. Además existe un desencadenante reciente que puede sospecharse
mediante interrogatorio.
Enfermedad de Bowen
Suele aparecer como una lesión solitaria en zonas fotoexpuestas. Se trata de una maculopápula o placa eritematoparduzca, descamativa,
de aspecto eczematoso, con áreas costrosas difíciles de desprender, de bordes bien definidos y geográficos. Debemos sospecharla
cuando se trata de una lesión persistente, de crecimiento lento, que no responde a los corticoides tópicos (lo que la diferencia de los
eczemas habituales, más agudos i que responden a la corticoterapia). Histológicamente se trata de un carcinoma in situ, que al cabo de
los años puede evolucionar a un carcinoma espinocelular invasivo.
Enfermedad de Bowen y
Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen Enfermedad de Bowen carcinoma espinocelular
microinvasor
Eritroplasia de Queyrat
Es el equivalente de la enfermedad de Bowen a nivel de la mucosa genital. Se produce en varones no circuncidados de edad avanzada,
y se ha atribuido a diversos factores etiológicos: irritación crónica (mala higiene, infecciones, fricción), infecciones víricas (VPH, herpes
genital), tóxicos (ingesta de arsénico). Se presenta como una placa eritematosa, brillante, ʺaterciopeladaʺ, bien definida y persistente a
nivel del glande, con histología de carcinoma in situ, muy similar a la enfermedad de Bowen. Se debe diferenciar de otras dermatosis
eritematosas del glande como la psoriasis, (que suele acompañarse de lesiones en otras localizaciones), la candidiasis (que cura con
antifúngicos), el liquen plano, el liquen escleroatrófico y de una entidad con una mofologia clínica casi idéntica, la balanitis
plasmocelular de Zoon (cuya distinción sólo es posible mediante estudio histológico). La eritroplasia progresa lentamente hacia
neoplasia invasiva, por lo que, cuando se sospeche, habrá que realizar un diagnóstico preciso mediante biopsia.
Leucoplasia
Se manifiesta como una placa blanquecina y persistente en mucosa oral. Parece relacionarse con factores de irritación crónica
(dentaduras mal ajustadas, tabaco). Aproximadamente un 2% degeneran a CEC. Se diferencia de la candidiasis oral en que ésta se
desprende fácilmente con la espátula, afecta a varias áreas de la mucosa e incide más en pacientes inmunodeprimidos. También puede
confundirse con las lesiones orales de un lupus eritematoso o de un liquen plano. El diagnóstico definitivo se establece mediante
biopsia.
Eritroleucoplasia
Se denominan así las placas persistentes que alternan zonas eritematosas con otras blanquecinas en la mucosa oral o genital. A
diferencia de las anteriores, evoluciona a CEC en el 95% de los casos. Los carcinógenos son el tabaco (fumado o masticado) y el alcohol.
En la boca da lugar a un carcinoma oral, que representa el 5% de los carcinomas en el varón, y tiene una mortalidad del 70% a los 5
años, lo que podría reducirse con el diagnóstico precoz. Se diferencia del liquen plano en que en éste las placas son reticuladas.
Tratamiento de las lesiones premalignas.
Debemos explicar al paciente la naturaleza de las mismas y su posible evolución a carcinoma invasivo. Y, siempre que sea posible, se
debe identificar y eliminar el posible carcinógeno. Todos estos pacientes deben ser controlados periódicamente para detectar
precozmente la aparición de carcinomas y reforzar las conductas preventivas. En las queratosis y las queilitis actínicas, habrá que
recomendar al paciente la utilización de filtros solares de elevada eficacia y explicarle otras medidas de fotoprotección (Tabla II). De esta
forma se puede prevenir la aparición de nuevas lesiones e incluso reducir su número en pacientes predispuestos. Además, se ha
demostrado que con una fotoprotección extrema durante un año, hasta un 25% de las lesiones involuciona espontáneamente. Por otra
parte, las lesiones pueden destruirse con múltiples tratamientos. Uno de los más utilizados es la pomada de 5‐fluouracilo, citostático
que se aplica 2 veces al día durante 15 días, aunque debemos advertir al paciente que produce intensa irritación. Son igualmente
efectivos la electrocoagulación, crioterapia, láser de CO2 o curetaje. Para la queilitis actínica se dispone de los mismos tratamientos. Si es
muy extensa también puede practicarse vermilionectomía. Si sospechamos enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, leucoplasia
o eritroleucoplasia es preferible remitir al paciente al dermatólogo, dado que evolucionan fácilmente a CEC invasivo. Siempre que sea
posible debe realizarse extirpación. De forma alternativa puede realizarse curetaje y electrocoagulación, 5‐fluorouracilo oclusivo o bien
crioterapia previo control anatomopatológico.
CARCINOMAS CUTáNEOS
Bajo la denominación de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) se incluyen fundamentalmente dos neoplasias malignas: los carcinomas
espinocelulares (CEC) y los carcinomas basocelulares (CBC).
Epidemiología
El CCNM es el tumor maligno más frecuente en las personas de raza blanca. Se ha comprobado que su incidencia está aumentando en
los últimos años, probablemente como consecuencia de la reducción de la capa de ozono de la atmósfera y del aumento de la exposición
solar de la población durante las actividades de ocio.
Según los datos de que disponemos, la incidencia más alta de CCNM en el mundo se observa entre la población de origen europeo de
Harare (Zimbabwe), con 535 casos por 100.000 habitantes de más de 50 años. En Nambour (Australia) es de 213 por 100.000 en hombres
y 113 por 100.000 en mujeres. En Estados Unidos, se estima que la incidencia anual de CBC es de 146 por 100.000 habitantes, siendo más
frecuente en hombres (175 por 100.000) que en mujeres (124 por 100.000). En Europa, la incidencia más alta observada es la de Ginebra
(Suiza), donde se ha registrado una tasa de CBC del 110 por 100.000 entre los adultos de más de 50 años.
En España también se han realizado algunos estudios. En el año 2000 en Granada se calculó que la incidencia de CBC era de 72/100.000
en el varón y de 54.7/100.000 en la mujer, y representaba el 20% de todos los cánceres. Esta cifra duplicaba la de las neoplasias malignas
que le seguían en frecuencia: el carcinoma de pulmón en el varón y el de mama en la mujer. Esta tasa es muy similar a la detectada en
un estudio realizado en Soria, publicado en 2004, en el que se ha calculado que la incidencia de CBC es de 57.9/100.000/año y la de CEC
de 17.8/100.000/año.
Se han publicado muy pocos estudios sobre la prevalencia de CCNM. En uno de ellos, realizado en Maryland, sobre una población de
riesgo (pescadores), se detectó que la prevalencia de CBC y de CEC era similar, del 4.1% y 4.3% respectivamente. También se ha
estudiado la prevalencia de cáncer cutáneo en una pequeña isla del Japón, entre población cuya piel es más resistente a la radiación
ultravioleta, detectándose una tasa de CBC del 1.23% y de CEC del 0.7%, y en el Reino Unido, donde han encontrado una prevalencia
de QA del 15.4% en hombres y del 5.9% en mujeres. En un reciente estudio realizado en nuestra área, hemos detectado que la
prevalencia de CBC es del 1.34% entre individuos mayores de 50 años, de CEC del 0.34% y de QA de un 9.44%.
La diferencia en las cifras sobre incidencia observada en los diversos países se pueden atribuir a una combinación de factores tales como
la latitud, el grado de pigmentación cutánea y las costumbres de la población respecto a la exposición solar, aunque también puede
contribuir a aquella la precisión y sistematización de los registros oncológicos.
Para hacernos una idea de la importancia relativa del CCNM en términos de salud baste decir que en Australia, durante los años 1989 y
1990, hubo más ingresos hospitalarios por CCNM que por el resto de cánceres juntos y la estimación directa en costes excedió a la del
siguiente, el cáncer de mama, en un 50%. En Estados Unidos, en el año 2000 se diagnosticaron 1.3 millones CCNM nuevos, cifra tres
veces superior a la del cáncer de pulmón, el segundo en frecuencia, y similar a la suma del resto de cánceres no cutáneos.
Patogenia
Estudios epidemiológicos y experimentales indican que la exposición a la radiación ultravioleta (RUV) de la luz solar es el factor
etiológico más importante en el cáncer de piel. Estos datos se apoyan en primer lugar en que la incidencia es proporcional a la latitud de
la residencia de los pacientes y aumenta con la aproximación al ecuador, al aumentar la radiación ultravioleta ambiental anual. En
segundo lugar, en su presentación principalmente en zonas fotoexpuestas como frente, mejillas, dorso nasal y la parte superior del
pabellón auricular, en personas de piel clara con una mayor sensibilidad a la quemadura solar. Finalmente, se ha comprobado que los
pacientes con cáncer de piel tienen daño actínico crónico asociado.
La susceptibilidad a padecer un CCNM depende de una combinación de factores. Los cambios en el estilo de vida que ha comportado la
llamada “sociedad del bienestar”, con un mayor número de actividades de ocio al aire libre (que se consideran sinónimo y fuente de
salud), implican un incremento de exposición a la radiación UV, especialmente en niños y adolescentes. También la exposición solar por
ocupación, con un gran número de horas solares acumuladas a lo largo de la vida, se ha relacionado con aumento de riesgo de CEC.
Aunque la radiación UV es determinante, lo es asimismo el fenotipo: color de piel, del pelo y de los ojos, y sensibilidad frente a la
radiación UV del sol. Las personas de piel blanca presentan el más alto porcentaje de cáncer de piel, especialmente aquellos que con la
luz solar tienden a quemarse en vez de broncearse (fototipo de piel tipo I y II) (Tabla III). Por último, la disminución de la capa de ozono
condiciona un aumento de la radiación UVB que llega a la superficie de la Tierra. La capa de ozono ha disminuido aproximadamente
un 2% en los últimos 20 años. Por cada punto de reducción de la columna atmosférica de ozono se incrementa un 2.7% la incidencia
esperada de CCNM.
Del espectro de radiación solar, los rayos ultravioleta B (UVB), de longitudes de onda entre 290 y 320 nm, se consideran como el
principal carcinógeno por su mayor penetrabilidad en la epidermis, y por su capacidad de dañar el ADN y de causar inmunosupresión
local. Los rayos ultravioleta A (UVA) tienen un papel coadyuvante en la carcinogénesis cutánea, ya que son 10.000 veces menos
mutagénicos que los UVB.
En la carcinogénesis del CBC y del CEC existen diferencias en cuanto a las dosis y los patrones de exposición a la radiación solar. El
CEC se ha asociado con un número elevado de horas de sol acumuladas a lo largo de la vida y con actividades al aire libre de carácter
laboral, mientras que el CBC se ha relacionado con un patrón exposición similar al del melanoma, ya que no parece que se asocie a
niveles crónicos de exposición solar y sí con actividades al aire libre principalmente de ocio. En concreto, en el CBC se ha observado, al
igual que en el melanoma, la influencia de las exposiciones solares intensas pero intermitentes y la relación con quemaduras solares en
edades precoces.
La carcinogénesis cutánea se produce mediante un proceso acumulativo que implica alteraciones genéticas y epigenéticas de productos
de determinados proto‐oncogenes y de genes supresores de tumores. Estas alteraciones hacen que la célula “escape” progresivamente
de los proceso normales de replicación y de crecimiento controlados. Cuando ello se suma a un fallo en la capacidad de reparar estas
alteraciones genéticas, se produce finalmente el crecimiento incontrolado que da lugar a la formación de tumores. Otro mecanismo
mediante el cual la RUV favorece el desarrollo del cáncer cutáneo es por su acción inmunosupresora cutánea, que evita el rechazo de las
células tumorales. Finalmente, en pacientes trasplantados, el cáncer cutáneo se ha asociado a estados de inmunosupresión y presencia
del virus del papiloma humano (VPH).
CARCINOMA BASOCELULAR
Es el tumor maligno más frecuente. Deriva de células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis o del epitelio folicular. Suele
verse en pacientes mayores de 50 años, de piel clara, que han estado sometidos a exposiciones solares intermitentes e intensas,
principalemente en el curso de actividades de ocio al aire libre. A diferencia del CEC, no produce metástasis ni suele aparecer sobre una
lesión premaligna.
Acostumbra a localizarse en las zonas fotoexpuestas de la cara y se observa como una pápula, bien delimitada, que crece hasta
convertirse en un nódulo sólido e indurado, de superficie lisa, ligeramente rosado. Es frecuente observar algunas telangiectasias en la
piel que lo recubre y en ocasiones áreas pigmentadas. Su tonalidad general es brillante y en superficie no es rara la presencia de costras
hemorrágicas. Si se observa con atención pueden detectarse micronódulos translúcidos en sus márgenes que recuerdan a las “perlas”, y
son bastante característicos. Suele alcanzar 0.5 cm en 1 año y no suele haber descamación. Esta forma clínica se conoce como CBC
nodular y es la forma de presentación más frecuente.
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular
nodular. Lesión inicial en nodular. Lesión en surco Carcinoma basocelular
nodular en región nodular en la región
aleta nasal derecha. nasogeniano derecho. nodular
cigomática izquierda retroauricular. Detalle
Evolución 7‐8 meses Evolución 3 años
Si se dejan evolucionar, muchos de estos tumores se ulceran centralmente y crecen en periferia invadiendo el tejido vecino y
destruyéndolo. A esta forma clínica se la conoce como ulcus rodens. Los bordes están indurados, presentando lesiones perladas con
telangiectasias. A pesar de ser lesiones destructivas, no se acompañan de dolor. En raras ocasiones, la ulceración progresa y destruye
tejidos profundos, lo que se conoce como ulcus terebrans, que puede llegar incluso a penetrar el cartílago y el hueso. Estas formas se ven
sólo ocasionalmente y se producen por negligencia del paciente o por tratamientos inadecuados. En su evolución pueden ser muy
mutilantes, llegando a destruir total o parcialmente orejas, nariz y huesos craneales. Incluso pueden invadir las meninges tras la
destrucción de los huesos del cráneo, ocasionando la muerte. Ni aún en estos casos con gran extensión y destrucción local apenas se
observa tendencia a las metástasis.
Carcinoma basocelular
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular
pigmentado en región
pigmentado en tronco pigmentado en tronco pigmentado
supraclavicular
En ocasiones, el CBC presenta un aspecto esclerosado o cicatricial. El centro de la lesión es brillante y de color marfileño y es duro al
tacto. Los márgenes se desdibujan haciéndose casi imperceptibles aunque invadan la piel adyacente. Su aspecto recuerda una placa de
morfea o esclerodermia localizada, de donde deriva el nombre con el que suele denominarse esta forma clínica. Estas lesiones pueden
presentarse en zonas más comprometidas, como en párpados o cerca de los orificios nasales, lo que complica el pronóstico, aumentado
considerablemente el riesgo de recidiva de la lesión.
Carcinoma basocelular esclerodermiforme
Carcinoma basocelular esclerodermiforme Carcinoma basocelular esclerodermiforme
en mejilla izquierda que parece una
en frente en labio superior
enfermedad de Bowen
Los CBC superficiales suelen localizarse en las zonas cubiertas del tronco, en especial en el tórax. Su aspecto clínico es muy diferente al
de las formas nodulares. Se presentan como una placa eritematosa, bien delimitada, en cuya superficie se pueden observar algunas
escamas y costras homorrágicas. Tienen tendencia a crecer muy lentamente de forma centrípeta, a modo de una mancha de aceite. Suele
presentar atrofia central y no es infrecuente observar áreas pigmentadas, predominantemente en la periferia.
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular
Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular Carcinoma basocelular
superficial. Lesión superficial. Recidiva sobre
superficial superficial superficial
incipiente la cicatriz
A veces pueden observarse lesiones de CBC con la apariencia de una formación cavitada, traslúcida, llena de contenido líquido. Son los
CBC pseudoquísticos y son especialmente frecuentes en los párpados. Si se examinan con atención pueden detectarse pequeñas perlas y
telangiectasias en sus bordes.
El CBC nodular debe diferenciarse de los nevus melanocíticos dérmicos, que son del color de la piel o ligeramente pigmentados, aunque
éstos permanecen estables durante muchos años y tienen una consistencia como de goma, y de algunos tumores anexiales benignos y
malignos. Se diferencia del CEC en que éste no suele tener telangiectasias y suele ser más nodular y verrucoso. El CBC pigmentado se
diferencia de las queratosis seborreicas en que éstas tienen la superficie mate, con tapones córneos y fisuras, y un tacto más rasposo y
untuoso; de los nevus melanocíticos en que éstos suelen aparecer en la infancia, su consistencia es más elástica y se mantienen estables a
lo largo de los años; y del melanoma maligno en que éste es más policromo e irregular y no es traslúcido. El CBC superficial debe
diferenciarse de los eccemas crónicos (suelen ser más pruriginosos y responden a los corticoides tópicos), de la psoriasis (con
descamación blanquecina al raspado) y de la enfermedad de Bowen, de la que se diferencia mediante estudio histológico.
Ante un paciente con CBC el tratamiento de elección es la cirugía. Siempre que la lesión lo permita, debe hacerse una extirpación
radical, con 0.3‐0.5 de margen de seguridad. La obtención quirúrgica de la totalidad del tumor permite que el examen histopatológico,
además de corroborar el diagnóstico, determine si la lesión ha sido extirpada por completo.
En los carcinomas recidivantes, en especial si se localitzan en los pliegues de cierre embrionario, el tratamiento de elección es la cirugía
de Mosh, ya que permite un control histopatológico muy preciso del tejido extirpado, asegurando la resección total del parénquima
tumoral con la máxima conservación de tejido sano.
En caso de lesiones superficiales o en aquellos pacientes en los que la cirugía no se considere indicada podemos realizar crioterapia.
También puede recurrirse en lesiones incipientes de pequeño tamaño a la electrocoagulación y curetaje.
La radioterapia se reserva para aquellos tumores que asientan en zonas difíciles o en las que la cirugía deja indefectiblemente cicatrices
o retracciones considerables. En todos los casos debe preconizarse un cuidadoso seguimiento de estos pacientes, con la finalidad de
detectar precozmente las recidivas. Nosotros recomendamos un control de la cicatriz operatoria a los 6 y a los 18 meses. El control debe
ser más cercano en aquellos casos en los cuales se haya usado un método terapéutico que no permita la certeza histológica de la total
destrucción de la lesión o bien en caso de que el informe anatomopatológico nos advierta de la posibilidad de afectación de los
márgenes quirúrgicos. En todos los casos se deberá aconsejar extrema precaución respecto a la exposición solar, así como el uso habitual
de filtros solares de alta protección.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
El carcinoma espinocelular (CEC) es, tras el CBC, el segundo tumor cutáneo maligno por orden de frecuencia. Deriva de los
queratinocitos de la capa espinosa, generalmente dañados por agentes físicos (sol, rayos X), químicos (arsénico) o víricos
(papilomavirus oncogénicos), en un hombre de piel clara y mayor de 50 años. Tiene capacidad invasiva y de producir metástasis a
distancia.
El factor etiológico más importante es la radiación UVB, lo que explica su predilección por zonas fotoexpuestas y que aparezca con
frecuencia sobre queratosis actínicas preexistentes, leucoplasia o queilitis actínica. Existen otros agentes cancerígenos implicados que
explicarían la aparición de CEC en zonas no expuestas a las radiaciones solares. En general se admite que el CEC tiene una etiología
multifactorial. La mayor parte de los casos se localizan en zonas fotoexpuestas (cara, labio inferior, dorso de manos, pabellón auricular),
aunque puede aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea. Es más frecuente en hombres de piel clara (fototipos II y II), aunque
también se da en mujeres, en las cuales aparece con cierta frecuencia en las extremidades inferiores, zona con una mayor exposición
solar acumulada a lo largo de la vida.
Etiología del CEC
‐Radiación UVB
‐Virus del papiloma humano (vulva y pene)
‐Sustancias químicas: arsénico, aceites minerales, alquitranes
‐Tabaco (labio inferior)
‐Cicatrices de quemaduras
‐Rayos X
‐Tratamiento inmunosupresor
‐Enfermedades genéticas (Xeroderma pigmentosum, albinismo)
‐Inflamación crónica (lupus discoide, liquen plano, ulceras crónicas)
El CEC presenta mucho menos polimorfismo clínico que el CBC. En su presentación típica comienza como una pápula o nódulo duro,
levemente eritematoso o del color de la piel, de límites mal definidos y superficie lisa o escamosa. La lesión crece en superficie y en
altura; con frecuencia se erosiona, se ulcera, sangra e infiltra en profundidad, apareciendo los bordes elevados e irregulares.
Atendiendo a su aspecto macroscópico se describen diversas formas clínicas fácilmente reconocibles: nodular, noduloulcerativa,
ulcerosa, vegetante y superficial. Generalmente son asintomáticos salvo cuando, como consecuencia de la infiltración, se afecta algún
tronco nervioso, como el trigémino, en los CEC localizados en la mejilla. Dejados a su evolución, el crecimiento en profundidad puede
llegar a destruir tejidos blandos, músculo y hueso.
Cualquier pápula, nódulo, placa queratósica aislada o erosionada, o úlcera persistente, de más de un mes de evolución, especialmente si
asienta sobre piel con daño actínico, sobre zonas de radiodermitis o cicatrices de quemaduras, deben ser consideradas potencialmente
como un CEC mientras no se demuestre lo contrario.
El CEC puede desarrollarse también sobre mucosas (oral y genital) y semimucosas, a diferencia del CBC. Las características clínicas son
similares a las de la piel: nódulo indurado de centro ulcerado o papilomatoso o bien úlcera indurada de borde irregular. Con frecuencia
se aprecia hiperqueratosis cuando asienta sobre la semimucosa del labio inferior pero no cuando aparece en el interior de la boca o en
los genitales. Cualquier lesión mucosa de estas características, en un adulto de más de 40 años y de más de 1 mes de evolución debe
hacer sospechar un CEC. En la mucosa oral pueden desarrollarse sobre un liquen plano. Las lesiones genitales están causadas en
ocasiones por papilomavirus.
Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular
Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular
de labio. Lesión Carcinoma espinocelular de mucosa oral sobre
de pene de lengua
incipiente liquen plano
El CEC debe diferenciarse del queratoacantoma, muy similar morfológicamente pero de crecimiento más rápido. También debe
distinguirse del melanoma amelanótico y del CBC, aunque éste tiene el borde perlado y brillante y la úlcera central suele ser más
superficial.
El tratamiento de elección del carcinoma espinocelular es la extirpación quirúrgica, con márgenes de seguridad de 0.5 a 1cm. Siempre
debe descartarse la presencia de adenopatías satélites mediante la exploración clínica o técnicas de diagnóstico por imagen. En
localizaciones difíciles es preferible realizar la cirugía bajo control anatomopatológico intraoperatorio (cirugía de Mosh). Y en casos
seleccionados (lesiones pequeñas, áreas difíciles de operar, pacientes muy ancianos o con malas condiciones generales) podría optarse
por electrocoagulación y curetaje o radioterapia. Tras el tratamiento la tasa de curación a los 5 años es del 90%. Durante los dos
primeros años debe realizarse un seguimiento clínico frecuente que incluya exploración cutánea y de los ganglios linfáticos regionales.
Siempre debemos recordar al paciente que la fotoprotección es imprescindible.
RECUERDE
1. Las lesiones de superficie rasposa en áreas fotoexpuestas pueden ser precáncer o cáncer cutáneo.
2. Por regla general, el carcinoma espinocelular muestra un crecimiento más rápido que el basocelular.
3. Como en otras patologías neoplásicas, el diagnóstico precoz es el arma terapéutica más eficaz.
4. El tratamiento del cáncer cutáneo compete a diversos especialistas; su coordinación en comités específicos proporciona una mejor
perspectiva frente a cada caso concreto.
5. La mejor prevención para el cáncer cutáneo no melanoma es la fotoevitación.
Las personas de piel y ojos claros presentan mayor incidencia de cáncer cutáneo no melanoma a igual dosis total .
6. Las medidas de fotoprotección no son un seguro frente al cáncer cutáneo, pero serían imprescindibles en personas que trabajan
expuestas al sol. Su validez para facilitar actividades de recreo al aire libre es dudosa.
Tema 28. Tumores melanocíticos: nevus y melanomas
INTRODUCCIóN
Los nevus melanocíticos son tumores benignos constituidos por una proliferación de nevocitos. Se trata de lesiones máculo‐papulosas,
de escasos milímetros a varios centímetros de diámetro (en el caso de los nevus melanocíticos congénitos), con más o menos pigmento
de origen melánico. Pueden localizarse en cualquier zona del tegumento cutáneo. Su causa no se conoce con exactitud aunque parece
existir una cierta predisposición genética al desarrollo de nevus y el principal factor favorecedor es la exposición al sol en edades
tempranas. Histológicamente se detecta proliferación de melanocitos, habitualmente agrupados en forma de nidos (tecas), en unión
dermoepidérmica y/o en dermis. Mediante tinción inmunohistoquímica se detecta habitualmente positividad para s‐100.
El melanoma es el tumor maligno que deriva de los melanocitos. Es el tumor cutáneo que produce mayor mortalidad. Puede causar
metástasis cuando alcanza 1 mm de grosor (en ocasiones incluso con menos) y una vez se ha diseminado no existe ningún tratamiento
curativo, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental. Su incidencia está incrementándose en los últimos años por
encima de todo el resto de tumores si exceptuamos el cáncer de pulmón en la mujer. Se cree que está causado por una serie de
mutaciones genéticas causadas por exposiciones intermitentes e intensas a la radiación ultravioleta del sol, actuando sobre un fenotipo
especial que se caracteriza por tener la piel blanca y numerosos nevus.
NEVUS MELANOCíTICOS CONGéNITOS
Se trata de nevus melanocíticos presentes en el nacimiento o que se desarrollan durante el primer año de vida. El 1% de los recién
nacidos presentan nevus melanocíticos congénitos.
Se clasifican según su tamaño. Los nevus pequeños, de menos de 1 cm, son los más frecuentes y apenas comportan riesgo de
malignización. Se consideran de tamaño intermedio aquellos que miden de 1 a 20 cm de diámetro, en cuyo caso tienen un riesgo
discreto de malignización. Los nevus congénitos gigantes son los de más de 20 cm de diámetro y pueden extenderse por amplias zonas
del tegumento cutáneo (p.e. nevus en calzón cuando ocupa ambas nalgas, muslos zona lumbar y abdomen). Suelen presentar pelo dado
que son hamartomas con diversos componentes cutáneos (melanocitos y también anejos). El riesgo de malignización es superior y
puede darse entre un 5 y 20% de los casos dependiendo de las series estudiadas. Los nevus congénitos gigantes, cuando ocupan la zona
media embrionaria, pueden presentar afectación leptomeningea en lo que se conoce como síndrome neurocutáneo. La malignización
puede producirse tanto en el nevus congénito gigante, como en las meninges o en los pequeños nevus congénitos acompañantes,
denominados satelitosis del nevus.
Los nevus congénitos son mosaicos somáticos de aberraciones cromosómicas. En algunas ocasiones puede existir una predisposición
heredada al desarrollo de estos tumores. Pueden estar presentes en algunos casos de neurofibromatosis tipo I.
Histológicamente se observa una proliferación de melanocitos, habitualmente agrupados en forma de nidos, en la unión
dermoepidérmica y/o en dermis, característicamente con afinidad por los anejos cutáneos. Puede observarse la presencia de nidos o
tecas névicas en el infundíbulo piloso y de las glándulas sebáceas. Existe también una hiperplasia epitelial y pueden detectarse pelos y
glándulas hamartomatosas.
NEVUS MELANOCíTICOS COMUNES ADQUIRIDOS
Se denominan así a a los tumores melanocíticos benignos adquiridos a partir del año de vida. Son los tumores cutáneos más comunes
entre pacientes de raza blanca. Se calcula que toda la población tiene como promedio unos 20 nevus. Los pacientes de piel oscura tienen
nevus en palmas y plantas.
Se inician por lo general en la primera década de la vida, siguen apareciendo hasta los 35‐40 años y la mayoría autoinvolucionan antes
de los 60 años. Se manifiestan como máculo‐pápulas de menos de 1 cm de diámetro (habitualmente menos de 5 mm), monocromas o
con presencia de pocos colores, simétricas, de bordes regulares. Se mantienen durante años sin apenas cambios y suelen ser múltiples.
Inicialmente son nevus junturales (máculas planas intensamente pigmentadas) o nevus compuestos (maculo‐pápulas de tonalidad
melánica algo más clara). Con los años estas lesiones maduran a nevus dérmicos (pápulas semiesféricas que pueden ser sesiles o incluso
pediculadas) que pierden la actividad en la unión dermoepidérmica y en muchas ocasiones pierden también la capacidad de producir
melanina por lo que son lesiones del color de la piel normal.
Son de consistencia elástica, como de goma, y no suelen tener un tacto rasposo, a diferencia de la mayoría de tumores epiteliales, que
producen queratina. En el adulto deben diferenciarse de la queratosis seborreica, del carcinoma basocelular pigmentado y del
melanoma.
El principal factor desencadenante de su aparición es la exposición al sol, sobretodo durante los primeros años de la vida en pacientes
con un sustrato genético de predisposición al desarrollo de nevus.
Histológicamente se detecta proliferación de melanocitos, habitualmente agrupados en forma de nidos, en la unión dermoepidérmica
(nevus junturales), en dermis (nevus dérmicos) o en ambas (nevus compuestos). No existe atipia citológica ni desorden arquitectural. La
producción de melanina es más importante en el componente de la unión dermoepidérmica.
NEVUS ATíPICOS
Los nevus clínicamente atípicos (NCA) o displásicos o Nevus de Clark son tumores melanocíticos benignos adquiridos que comparten
algunas características clínicas con el melanoma. Hoy en día se consideran marcadores de riesgo para desarrollar melanoma, aunque la
mayoría de estas lesiones nunca malignizarán. Los pacientes con NCA tienen un riesgo de un 7% de presentar un melanoma a lo largo
de su vida y si pertenecen a familias de alto riesgo de melanoma la probabilidad acumulativa de presentar un melanoma aumenta a un
49% a los 50 años de edad y a un 82% a los 72 años, lo cual indica una penetrancia elevada pero incompleta.
Los NCA se caracterizan clínicamente por ser máculas o máculo‐pápulas, de más de 5 mm de diámetro, con bordes irregulares o mal
definidos, de tonalidades rosadas o con distintos colores y asimetría.
Hablamos de síndrome del nevus displásico cuando el paciente es portador de un número elevado de nevus (habitualmente más de 50
en edad puberal o más de 100 en edad adulta) y presenta algunas lesiones con características clínicas de nevus displásicos. Este
síndrome se hereda de forma autonómica dominante con penetrancia variable y los pacientes que lo padecen tienen un mayor riego de
desarrollar melanoma. El riesgo es mucho más alto si existen casos previos de melanoma en la familia.
Histológicamente se observa una proliferación de melanocitos, habitualmente agrupados en forma de nidos, en unión dermoepidérmica
y/o en dermis, con presencia de algunas células de aspecto epitelioide y/o fusocelular, y cierto grado de atipia citológica (mayor tamaño
de lo normal, pleomorfismo e hipercromasia nuclear). Existen alteraciones estructurales consistentes en un patrón de crecimiento
lentiginoso de la epidermis, fusión de algunas crestas epidérmicas y fibroplasia laminar (hiperplasia de una banda de tejido conectivo
rodeando el nevus).
Nevus clínicamente atípico Melanoma en paciente con
Síndrome del nevus Síndrome del nevus Síndrome del nevus
en paciente con melanoma síndrome del nevus atípico
displásico displásico displásico
recientemente extirpado con melanoma familiar
Nevus clínicamente
Nevus clínicamente atípico Nevus clínicamente atípico Nevus clínicamente atípico Nevus clínicamente atípico
atípico
OTROS NEVUS MELANOCíTICOS
Nevus azul
Clínicamente se manifiestan como máculo‐pápulas de escasos mm a menos de 1 cm de diámetro, ovaladas, simétricas de tonalidad azul
grisácea. El color se debe a que la melanina en la dermis, por un efecto de refracción de la luz (efecto Tindall), en lugar de verse marrón
se ve azulada. Son más frecuentes en manos y pies, suelen aparecer durante la infancia y se mantienen estables a lo largo de los años.
Algunas variantes son máculas azules de varios cm de diámetro y varía su nombre según la localización (Nevus de Ito en extremidades
superiores, Nevus de Ota en la extremidad cefálica).
Su etiopatogenia es desconocida aunque puede existir una predisposición genética.
Histopatológicamente se caracterizan por una proliferación de melanocitos fusiformes benignos en dermis en la que persiste la
producción de melanina. Se observan igualmente abundantes macrófagos cargados de melanina (melanófagos) en la vecindad.
Nevus de Spitz/Nevus de Reed (anteriomente “melanoma juvenil”)
Es una proliferación melanocítica benigna rápidamente evolutiva, más frecuente en la infancia, que por sus características clínicas e
histológicas es difícil de diferenciar del melanoma.
Clínicamente se presentan como pápulas rosadas (nevus de Spitz) o intensamente pigmentadas (nevus de Reed), de rápido crecimiento,
frecuentemente en la cara (nevus de Spitz) o en las extremidades en mujeres (nevus de Reed), características de la infancia (nevus de
Spitz) o de adultos jóvenes (nevus de Reed). Su etiopatogenia es desconocida
Histológicamente se manifiestan como una proliferación de melanocitos fusocelulares y epitelioides, con algunas mitosis, que por la
atipia citológica que presentan pueden ser difíciles de diferenciar del melanoma fusocelular o spitzoide.
Nevus de Sutton (nevus halo)
Es un nevus melanocítico adquirido común que desarrolla una racción inflamatoria/inmune que comporta destrucción del nevus y de
los melanocitos circundantes hasta su completa desaparición por autoanticuerpos circulantes y/o linfocitos citotóxicos anti‐antígenos
melanocíticos específicos.
Clínicamente apreciamos un nevus melanocítico común alrededor del cual aparece un halo blanco simétrico. Con el tiempo puede llegar
a desaparecer por completo el nevus quedando un área de leucoderma. Este fenómeno suele producirse durante la adolescencia y no es
raro que progresivamente aparezcan nuevas lesiones similares. Es más frecuente en tronco. Puede asociarse a vitíligo o a melanoma.
Histopatológicamente observamos alrededor del nevus y entre las células del nevus un intenso infiltrado linfohistiocitario. En la zona
“halo” hay ausencia de melanocitos.
Nevus de Sutton Nevus de Sutton Nevus de Sutton Nevus de Sutton
MELANOMA
Es un tumor maligno que se origina en los melanocitos. Deriva por lo general de los melanocitos de la unión dermoepidérmica
constituyendo lo que se denomina melanoma “de novo” pero puede también originarse en una lesión pre‐existente como en un nevus
congénito o en un nevus displásico (melanoma sobre nevus). Más raramente puede originarse en los melanocitos presentes en el iris y la
coroides (melanoma ocular), en las mucosas (p.e. melanoma de recto) o incluso en órganos internos (melanoma en glándula
suprarrenal, meníngeo o primario ganglionar).
Epidemiología
El melanoma (MM) es el tumor cutáneo que comporta una mayor mortalidad. Las cifras de mortalidad ocasionadas por la enfermedad
continúan en aumento desde 1950 a pesar del avance en los conocimientos biológicos y genéticos, de la mejoría en su diagnóstico y de
los grandes esfuerzos terapéuticos. El crecimiento en la incidencia de la enfermedad resulta espectacular superando a todos los otros
cánceres, con excepción del cáncer de pulmón en mujeres y se pronostica que este incremento continuará en los próximos años. Se
calcula que una de cada 27‐90 personas de raza caucásica será diagnosticada de MM en algún momento de su vida. El problema es
especialmente dramático al considerar que el aumento se ha registrado sobretodo en personas menores de 60 años.
El MM es capaz de metastatizar a partir de un melanoma primario de menos de 1 mm de grosor y una vez metastatizado es resistente a
la mayoría de los tratamientos actuales con respuestas completas que difícilmente alcanzan el 5%. Además de la baja efectividad tales
tratamientos poseen abundantes efectos secundarios. El diagnóstico precoz de la enfermedad en estadios localizados y tumores de poco
grosor (índice Breslow y nivel de Clark) resulta todavía la única forma de conseguir la curación. Por este motivo la prevención, el
diagnóstico precoz y la detección de casos de riesgo para su control resulta fundamental.
Etiopatogenia
El MM se desarrolla a consecuencia del acumulo de una serie de anormalidades genéticas dentro del melanocito. Estas anormalidades
genéticas promueven la proliferación celular y evitan la apoptosis. El melanocito en estas condiciones esta predispuesto a seguir
acumulando daño en el ADN que resultará en una selección de mutaciones genéticas que permitirán todos los aspectos del fenotipo
maligno, incluyendo la neo‐formación de vasos sanguíneos, evasión de la respuesta inmunológica, la invasión tumoral y metástasis.
Parece ser que más de un 50% de los melanomas presentan mutaciones en el oncogén BRAF mientras que un 10% lo hacen en el
oncogén RAS, siendo ambos tipos de mutaciones excluyentes. Las mutaciones en BRAF parecen estar relacionadas con los melanomas
inducidos por la exposición discontinua al sol, y están presentes también en un porcentaje importante de nevus adquiridos (no en nevus
congénitos).
Susceptibilidad genética
Se estima que un 10% de individuos diagnosticados de melanoma tienen un familiar de primer grado afecto, pero sólo entre el 1‐2%
tienen múltiples familiares. En familiares de primer grado de un paciente diagnosticado de melanoma maligno existe un riesgo relativo
de 2 de presentar un melanoma y de 6.5 si el paciente fue diagnosticado antes de los 50 años.
Aunque los melanomas familiares y esporádicos son fenotípica, histológica y clínicamente indistinguibles, presentan una serie de
características diferenciales entre sí. Los melanomas familiares aparecen a edades más tempranas y se asocian a nevus displásicos y los
pacientes con este síndrome pueden presentar varios melanomas primarios.
El melanoma familiar es genéticamente heterogéneo. Hasta la fecha diversos genes han sido implicados en la patogenia de esta
enfermedad, sin embargo no todas las familias con una fuerte historia familiar de melanoma (familias de alto riesgo) presentan
mutación en los genes conocidos hasta el momento. En familias europeas con 3 o más casos de melanoma el porcentaje se acerca al 50%.
Genes de alta penetrancia
El primero de los genes, CDKN2A, es un gen supresor tumoral que codifica 2 proteínas, la p16 y la p14ARF. Este gen es responsable de
aproximadamente el 25% de las mutaciones encontradas en el melanoma familiar. También se han identificado mutaciones en este gen
en pacientes diagnosticados a edad temprana y en pacientes con múltiples melanomas primarios. Algunas familias con mutaciones en
CDKN2A presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas, cáncer de mama, carcinomas escamosos de cabeza y cuello y
tumores del SNC (principalmente astrocitomas). En población española se ha publicado que un 12% de los pacientes con melanomas
múltiples primarios tienen mutaciones en este gen. Estas mutaciones pueden identificarse también en el 1% de los melanomas
esporádicos.
El segundo gen, el CDK4, actúa como oncogen y se halla mutado en menos del 1% de las familias.
Genes de baja penetrancia
Se han detectado mutaciones y polimorfismos en genes de baja penetrancia asociados con un mayor riesgo de melanoma siendo el más
importante el receptor de la melanocortina 1 (MC1R). Este es el gen responsable del color del cabello. Portadores de una variante en su
secuencia asociada a cabello rojo tienen un riesgo 2.2 veces superior de desarrollar melanoma. Este efecto puede ser aditivo, de forma
que portadores de dos variantes presentan un riesgo de 4.1 a 4.8. Variantes en la secuencia del gen actúan como modificadores del
riesgo de desarrollar melanoma en portadores de mutaciones en genes de alta penetrancia, incrementando la penetrancia de dichas
mutaciones de un 50% a un 84% y disminuyendo la edad de aparición del melanoma en torno a los 20 años.
Otros genes de baja penetrancia actualmente en estudio son: Factor de crecimiento epidérmico (EGF), Receptor de la Vitamina D (VDR),
Gen M1 Glutation S‐transferasa (GSTM1), Citocromo p450 debrisoquina hydroxilasa (CYP2D6) y diversos genes relacionados con la
reparación del DNA y el Xeroderma pigmentoso (XPB, XPD y XRCC3).
Factores de riesgo ambientales
La radiación solar ultravioleta tiene un efecto mutagénico directo sobre el DNA cutáneo y además es capaz de inducir la producción de
factores de crecimiento, de reducir las defensas inmunológicas cutáneas y de promover la producción de radicales libres de oxígeno.
Todos los estudios epidemiológicos han encontrado que la pigmentación cutánea es un factor de riesgo para el desarrollo de MM. Más
del 95% de los MM son diagnosticados en poblaciones de piel blanca y por lo tanto la mayor parte de la evidencia epidemiológica se
deriva de lo observado en esas poblaciones. La piel clara (fototipo I), el pelo rojo y la presencia de efélides (“pecas”) son características
del huésped que se asocian a las quemaduras solares (especialmente antes de los 15 años) y son todas ellas factores de riesgo para el
desarrollo de melanoma. La exposición discontinua al sol pero también la exposición intensa en la edad adulta ya sea al sol o a fuentes
artificiales como las cabinas de bronceado tiene también un papel importante.
Fotoprotección
Dada la clara relación entre la exposición al sol (sobre todo de tipo recreacional) y el incremento en la incidencia de melanoma, diversos
países han llevado a cabo campañas de divulgación sobre fotoprotección. En los países que más han trabajado en este aspecto (p.e.
Australia o Escocia), se ha objetivado un aplanamiento en las curvas de incremento de incidencia. Los consejos que deben darse a la
población general en nuestra latitud son:
1. Evitar las horas de exposición al sol de 11 de la mañana a 5 de la tarde los meses de alta radiación ultravioleta solar (de mayo a finales
de septiembre)
2. En caso de tener que exponerse durante dicho horario debe reducirse al máximo el tiempo de exposición y utilizar ropa adecuada
(camisetas de colores intensos, ropa no escotada, gorras, gafas de sol)
3. Evitar el eritema solar (quemadura de primer grado)
4. Los fotoprotectores nos protegen de las quemaduras solares, deben aplicarse 30 minutos antes de la exposición, en cantidad suficiente
y cubriendo adecuadamente toda la superficie expuesta. Debe repetirse la aplicación después del baño. Un fotoprotector nunca debe
servir para prolongar la exposición al sol.
5. Los niños menores de 15 años deben protegerse especialmente. Las quemaduras solares en estas edades son un importante factor de
riesgo para el desarrollo de un número elevado de nevus y también melanoma.
6. La utilización de radiación ultravioleta a (UVA) artificial se ha relacionado con un incremento en la incidencia de melanoma tanto
cuando se utiliza por motivos estéticos (bronceado) como terapéuticos (tratamiento de psoriasis) por lo que debe evitarse cuando no
existe una indicación médica para su uso.
Factores de riesgo de melanoma
Factor Riesgo
relativo
Exposición solar 2‐3
Nevus múltiples / Displásicos 2‐12
Efélides (“pecas” faciales) 2‐3
Fototipos I y II 1,4
Ojos azules 1,6
Pelo rojo 2,4‐4
Antecedentes personales de melanoma 8,5
Antecedentes de melanoma en familiares en primer grado 2‐3
Más de 3 familiares con melanoma 35‐70
Clasificación clínico‐patológica
1. Melanoma de extensión superficial (MMES)
Melanoma que se origina en la unión dermo‐epidérmica y que tiene una fase más o menos prolongada (desde unos meses a unos pocos
años) de crecimiento radial o en superficie antes de ser invasor.
Inicialmente se trata de máculas policromas, de bordes irregulares que presentan crecimiento progresivo. Posteriormente desarrollan
crecimiento vertical con aparición de un nódulo que puede ulcerarse o sangrar. La respuesta inmunitaria que induce el melanoma
puede expresarse con áreas blanquecinas o azules que corresponden a fibrosis y regresión.
Desde el punto de vista etiopatogénico parece estar inducido por la exposición discontinua pero intensa a la radiación ultravioleta en
especial durante la edad infantil.
Histopatológicamente se caracteriza por ser una tumoración asimétrica constituida por la proliferación de melanocitos atípicos, con
núcleos grandes y nucleolos prominentes. No es rara la presencia de mitosis. Estos melanocitos atípicos pueden verse de forma aislada
o agrupados en nidos irregulares. Suelen asimismo invadir la epidermis en lo que se conoce como crecimiento pagetoide y existir en
dermis un componente inflamatorio acompañante y neovascularización. En la fase de crecimiento vertical los melanocitos atípicos
invaden la dermis.
Inmunohistoquímicamente presentan positividad para S‐100 y en muchas ocasiones para HMB‐45 y Melan‐A.
2. Melanoma nodular (MN)
Es un melanoma que desde el inicio presenta de forma simultánea crecimiento radial y vertical, en profundidad, invadiendo la dermis
en las fases tempranas.
Se presenta como un nódulo pigmentado (marrón oscuro, negro o azul), de rápido crecimiento que al evolucionar se ulcera y sangra.
Por su rápido crecimiento puede ser redondeado y monocromo. Es más difícil de diagnosticar al carecer de las características típicas de
los melanomas. Por ello se confunde fácilmente con tumores vasculares, es especial con el granuloma piógeno, con carcinomas
basocelulares pigmentados e incluso con queratosis seborreicas (en ocasiones es hiperqueratósico), lo que retrasa el tratamiento y
empeora el pronóstico. En raras ocasiones es de color rosado (melanoma acrómico).
No tiene una relación tan clara con la exposición a la radiación ultravioleta y no se conocen factores predisponentes específicos.
Histopatológicamente se ve como una tumoración nodular constituida por melanocíticos atípicos, redondeados, fusiformes o pequeños,
sin apenas invasión de la epidermis circundante, que penetran en la dermis e incluso en la hipodermis.
Como el resto de melanomas inmunohistoquímicamente presentan positividad para S‐100 y en muchas ocasiones para HMB‐45 y
Melan‐A.
3. Léntigo maligno y léntigo maligno melanoma
Denominamos léntigo maligno (LM) a una lesión precancerosa que se desarrolla en las zonas con mayor daño actínico producido por la
exposición crónica al sol. Tiene una fase de crecimiento radial muy prolongada (de años o decenas de años) y es típico de pacientes de
edad avanzada. Mucho autores consideran que se trata en realidad de un auténtico melanoma in situ.
Suele ser una lesión única y habitualmente se localiza en la cara, aunque en algunas ocasiones puede desarrollarse en otras zonas con
exposición crónica e intensa al sol como la parte superior de la espalda. Se trata de una mácula pigmentada, por lo general policroma,
con tonalidades ocres, marrón oscuro e incluso negras y bordes geográficos o mal definidos. Puede llegar a alcanzar gran tamaño y
medir varios centímetros (p.e. ocupando toda una mejilla). Algunos LM incipientes, cuando tienen aún un color marrón claro y miden
menos de 5 mm, se confunden con léntigos solares o queratosis seborreicas planas y son tratados erróneamente con láser, crioterapia u
otros tratamientos estéticos. Las lesiones suelen recidivar y desarrollar un melanoma sobre el LM.
En su etiopatogenia influye la exposición crónica a la radiación solar. Histológicamente se aprecia una proliferación lentiginosa de
melanocitos poligonales atípicos, inicialmente en la capa basal, de forma fundamentalmente aislada pero también con algunas
agrupaciones en pequeños nidos, con invasión de los ductos ecrinos y epitelio de los folículos pilosos, acompañado de atrofia
epidérmica y elastosis dérmica. Cuando se desarrolla el melanoma sobre el léntigo maligno (LMM) los melanocitos atípicos infiltran la
dermis. En muchas ocasiones existen signos de regresión y se detecta la presencia de melanófagos (macrófagos cargados de pigmento
melánico) en dermis. La inmunohistoquímica es positiva para S‐100 y en ocasiones HMB‐45 y Melan‐A.
4. Melanoma lentiginoso acral (MLA)
Es el melanoma que aparece en palmas, plantas, dedos y anejo ungueal. Es el más frecuente en las razas pigmentadas (africanos y
asiáticos) aunque la incidencia es similar en todas las poblaciones. Comporta entre el 5 y el 10% de los melanomas en nuestro ámbito.
Comparte muchas de las características clínicas del melanoma de extensión superficial y del léntigo maligno. Se trata de una mácula
pigmentada con distintos tonalidades de color, desde el ocre hasta el marrón casi negro. Pueden presentar zonas rosadas y tiene los
bordes geográficos. En ocasiones pueden presentar hiperqueratosis y confundirse con las verrugas víricas. Pueden extenderse de pocos
milímetros a varios centímetros. Toda lesión pigmentada acral de más de 7 mm de diámetro debe ser valorada por un dermatólogo bajo
la sospecha de MLA. Posteriormente desarrolla crecimiento vertical con aparición de pápulas o nódulos, ulcerados o no, en ocasiones
acrómicos. En las uñas aparece inicialmente como una banda pigmentada longitudinal, de color marrón o negro (melanoniquia estriata),
que se inicia en la región de la matriz. Posteriormente puede invadir y desbordar la cutícula ungueal en lo que se conoce como signo de
Hutchinson. Finalmente destruye la matriz ungueal y la lámina ungueal y puede ulcerarse.
El MLA tiene muy mal pronóstico en nuestro ámbito pues su diagnóstico se retrasa a veces años y suele diagnosticarse en fases
avanzadas. Ello se debe tanto a la demora del paciente en acudir a su médico (lo confunde con una verruga o lo relaciona con un
traumatismo), como en el tiempo que tarda el médico de cabecera en derivarlo al dermatólogo, al no sospechar el diagnóstico.
Su desarrollo parece independiente de la exposición al sol. En ocasiones se ha insinuado la posibilidad de un traumatismo previo, el
trabajo agrícola o la exposición a pesticidas como posibles factores desencadenantes.
La biopsia muestra una proliferación lentiginosa de melanocitos atípicos aislados en unión dermoepidérmica, ocasionalmente con
eliminación transepidérmica de pigmento. Posteriormente se desarrolla un crecimiento pagetoide y finalmente se produce la invasión
dérmica, en la fase de crecimiento vertical. Suele haber un intenso infiltrado inflamatorio, de predominio linfocítico, en la dermis
papilar.
La inmunohistoquímica muestra positividad para S‐100 y, en ocasiones, para HMB‐45 y Melan‐A.
5. Otros subtipos de melanoma: melanoma desmoplásico, de mucosas, y tipo nevus azul
Existen otros subtipos poco frecuentes de melanoma que pueden simular dermatofibromas (melanoma desmoplásico) o nevus azules
(melanoma tipo nevus azul maligno). Raramente (<1%) el melanoma puede afectar las mucosas como máculas o nódulos en mucosas
orales, genitales o incluso rectal.
Algoritmo ABCDE
Está diseñado para reconocer algunas de las características clínicas del melanoma que deben transmitirse a toda la población. Este algo‐
ritmo nos dice que debemos sospechar un melanoma (y remitir al paciente al dermatólogo) las lesiones que presenten dos o más de las
siguientes características:
Que sean Asimétricas
Que presenten los Bordes irregulares o mal definidos
Que presentan varios Colores o Color negro intenso
De Diámetro superior a 5 mm
Que muestren Evolución, o sea aquella lesión que crece o cambia.
El prurito y el sangrado son también signos de alarma, pero cuando se producen, el melanoma puede estar ya muy avanzado.
Diagnóstico diferencial
Siempre que nos encontremos ante un tumor cutáneo debemos pensar en la posibilidad de que se trate de un melanoma pues es el
tumor cutáneo que comporta una mayor morbimortalidad. Más específicamente, pensaremos en melanoma ante un tumor pigmentado
ʺpeculiarʺ por lo que deberá realizarse el diagnóstico diferencial con los nevus de Clark o displásicos, nevus de Spitz/Reed, nevus azul
(las metástasis de melanoma pueden tener también este aspecto), nevus congénito, carcinoma basocelular pigmentado, queratosis
seborreica, léntigo solar (en caso de léntigo maligno), tumores vasculares ʺoscurosʺ como el angioma trombosado, el angioqueratoma y,
en caso de melanomas acrales, con las verrugas víricas y la pigmentación lineal ungueal (melanoniquia estriata) farmacológica o racial o
por un nevus del borde de la uña.
Evolución natural de la enfermedad
Aproximadamente un 20% de todos los melanomas diagnosticados morirán por la enfermedad. El melanoma tiene una importante
capacidad de metastatizar. Inicialmente un 20% de los melanomas de más de 1 mm de grosor ya tienen metástasis ganglionares en el
momento del diagnóstico del tumor cutáneo primario. Los órganos en que metastatiza con mayor frecuencia son la piel y los ganglios,
seguido de las metástasis pulmonares y hepáticas. Las metástasis cerebrales son también frecuentes y son las que comportan más
agresividad con una menor supervivencia (supervivencia media de 2 meses).
Pronóstico y estadificación
Pronóstico histológico
Indice de Breslow
Es el principal factor pronóstico histológico y consiste en la medición del grosor del tumor desde la granulosa a la zona más profunda
expresada en décimas de mm.
Nivel de Clark
El nivel de Clark corresponde a la infiltración de las distintas estructuras anatómicas cutáneas por el melanoma. Clark I (invasión
epidérmica o melanoma in situ); Clark II (invasión parcial de dermis papilar); Clark III (invasión de toda la dermis papilar pero
respetando la dermis reticular); Clark IV (invasión de dermis reticular); Clark V (invasión de hipodermis).
Ulceración y otros
La ulceración es un factor pronóstico independiente que confiere peor pronóstico incluso en los pacientes con metástasis regionales.
Otros factores de mal pronóstico son la edad avanzada y el sexo masculino. De hecho las mujeres tienen mejor pronóstico durante la
edad fértil y su pronóstico se equipara al de los varones en la época postmenopáusica.
Estadificación del melanoma según la clasificación de la AJCC del 2002
0 Melanoma in situ
IA Melanoma localizado, B ≤ 1,0 mm sin ulceración y con nivel de Clark II/III
IB Melanoma localizado B ≤ 1,0 mm con ulceración o con nivel de Clark IV ó 1,01‐2,0 mm sin ulceración
IIA Melanoma localizado 1,0‐2,0 mm con ulceración ó 2,01‐4,0 mm sin ulceración
IIB Melanoma localizado 2.01‐4.0 mm con ulceración ó > 4 mm sin ulceración
IIC Melanoma localizado > 4,0 mm con ulceración
IIIA Micrometástasis en 1‐3 ganglios con melanoma primario no ulcerado
IIIB Micrometástasis en 1‐3 ganglios con melanoma primario ulcerado o macrometástasis en 1‐3 ganglios con
melanoma primario no ulcerado o metástasis en tránsito/satélite(s) sin ganglios metastáticos con cualquier
tipo de melanoma primario
IIIC Macrometástasis en 1‐3 ganglios con melanoma primario ulcerado ó > 4 ganglios metastáticos, o IIIb con
metástasis en tránsito/satélite(s) con ganglios metastáticos
IV M1a: metástasis a distancia cutáneas, subcutáneas o ganglionares. M1b: metástasis pulmonares. M1c: el
resto de las metástasis viscerales o LDH elevada
Supervivencia a 5 años según estadios
0 99‐100%
IA 95%
IB 90%
IIA 78%
IIB 65%
IIC 45%
IIIA 67%
IIIB 52%
IIIC 24%
IV <10%
Exploraciones complementarias
La dermatoscopia como técnica de despistage del melanoma
La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite observar estructuras de la epidermis y de la dermis, mediante un
sistema de amplificación de la imagen y un sistema de iluminación que permite superar la distorsión producida por la reflexión y
refracción de la superficie cutánea, mostrando así patrones de pigmento y de vascularización invisibles al ojo desnudo. El instrumental
que se emplea actualmente para realizar la exploración dermatoscópica lo componen: el dermatoscopio manual, el estereomicroscopio
quirúrgico binocular y portátil y los equipos de dermatoscopia digital.
La utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico del melanoma es incuestionable. La sensibilidad en el diagnóstico del melanoma
maligno invasor “a ojo desnudo”, por parte de los centros con mayor experiencia en melanoma, ronda el 70‐85%, mientras que, en
manos expertas, la dermatoscopia logra una sensibilidad del 92%. Se logra, de esta manera, una mejoría del 20‐25% en la precisión
diagnóstica del melanoma invasor, con respecto al ojo desnudo. Se puede considerar un paso intermedio entre la dermatología clínica y
la dermatopatología, y gracias a su utilización se puede aumentar la sensibilidad y especificidad diagnóstica en los tumores cutáneos.
La precisión diagnóstica de esta técnica depende considerablemente de la experiencia y entrenamiento del examinador.
Ecografía, biopsia selectiva de ganglio centinela, analíticas, marcadores tumorales, TAC, RMN, PET
La Ecografía de partes blandas (15‐20 MgHz) es muy útil para estimar el grosor del Bresloiw antes de la intervención y para valorar la
posible afección de territorios ganglionares.
El principal factor pronóstico del melanoma en el momento del diagnóstico es conocer la afección del territorio ganglionar de drenaje.
Para ello se ha diseñado una técnica exploratoria que utilizando un isótopo radioactivo y una gammacámara, detecta el primer o
primeros ganglios de drenaje de la zona del melanoma cutáneo, en una linfogammagrafía. A este ganglio o ganglios se les denomina
ganglio centinela. Utilizando una sonda intraoperatoria se realiza la biopsia selectiva de dicho ganglio centinela para su posterior estudio
histopatológico.
En los melanomas de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) se realizan pruebas de imagen para descartar la presencia de metástasis a
distancia. Estas pruebas incluyen habitualmente un TAC tóraco‐abdominal (o TAC torácico y ECO abdominal) y una RMN craneal. En
los pacientes afectos de una metástasis única está indicado realizar previo a la cirugía un PET para descartar la presencia de metástasis a
distancia.
El seguimiento de los pacientes se realiza con determinaciones analíticas que valores un hemograma, la función hepática y renal y la
LDH. En la actualidad se utiliza como marcador específico la determinación de la s‐100. Algunos Hospitales realizan detección de
células circulantes de melanoma mediante rtPCR de la tirosinasa. Su valor clínico en el seguimiento de pacientes de melanoma está
todavía en estudio.
Tratamiento
Cirugía
El principal tratamiento del melanoma es el quirúrgico. Consiste en la extirpación completa del tumor hasta la fascia muscular y con un
margen radial de 0,5 cm en el melanoma in situ, de 1 cm en melanoma T1a (Breslow menor a 1 mm, no ulcerado, Clark < IV) y 2 cm en
el resto de tumores.
Dado que el principal factor pronóstico en el momento del diagnóstico del melanoma es el estado del ganglio centinela, en aquellos
melanomas primarios a partir del T1b se recomienda realizar la biopsia selectiva de dicho ganglio centinela previa linfogammagrafía
isotópica, utilizando en el quirófano una sonda gamma para ayudar al cirujano en la identificación del mismo. En caso de que exista
afectación ganglionar se recomienda realizar un vaciamiento ganglionar reglado de la localización afectada. Cuando existen metástasis
cutáneas o viscerales únicas debe valorarse también la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico radical de las mismas.
Inmunoterapia
El melanoma es un tumor que induce con frecuencia una respuesta inmunitaria del indivíduo. En su progresión el melanoma es capaz
de escapar a esta respuesta inmunitaria. Por ello, muchos de los tratamientos utilizados en el melanoma son inmunomoduladores.
Aunque es un tema controvertido, en el tratamiento complementario del melanoma (en pacientes de riesgo libres de enfermedad) se
utiliza el Interferon alfa recombinante a dosis altas durante un año.
El Factor de Necrosis Tumoral, administrado mediante perfusión hipertérmica de una extremidad asociado a Melfalan, consigue una
respuestas superiores al 90% y es un tratamiento muy resolutivo para los pacientes que presentan sólo metástasis en una extremidad.
Otros (quimioterapia, bioquimioterapia, radioterapia, fármacos biológicos)
Se han utilizado múltiples quimioterápicos en el tratamiento del melanoma. Ninguno de ellos consigue respuestas superiores al 20%. En
la actualidad se utilizan DTIC y Fotemustine.
La combinación de múltiples quimioterápicos y la asociación de inmunoterapia a la quimioterapia consigue incrementar las respuestas
a más del 50% pero con prontas recaídas y con una tasa de respuestas completas de alrededor del 5%.
La radioterapia está indicada en algunas circunstancias como tratamiento complementario del vaciamiento ganglionar, para el control
de los síntomas de las metástasis cerebrales y para conseguir la analgesia de las metástasis óseas.
La radiocirugía es una alternativa a la neurocirugía cuando existen metástasis cerebrales únicas.
En la actualidad se están investigando nuevos fármacos biológicos.
RECUERDE
1. El melanoma es el tumor cutáneo con una mayor morbi‐mortalidad
2. Un 20% de los pacientes diagnosticados de melanoma mueren por la enfermedad
3. El pronóstico del melanoma depende del diagnóstico precoz
4. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de melanoma son la exposición al sol, las quemaduras solares, la presencia de
múltiples nevus, el fenotipo cutáneo y los antecedentes personales y familiares de melanoma
5. El melanoma puede ser acrómico (sin pigmento)
6. El melanoma puede confundirse con otros tumores cutáneos, debemos ser perspicaces y sospecharlo
7. Los nevus comunes son muy frecuentes y benignos. NO debe realizarse exéresis profiláctica a ninguna edad de nevus pues el riesgo
de malignización es mínimo
8. Ante una lesión pigmentada que cambia, que presenta alguno de los criterios del ABCDE debemos plantearnos la posibilidad de que
se trata de un melanoma
9. El melanoma nodular y el acral son los que se diagnostican más tardíamente, pensemos en ellos
10. Un 10% de los melanomas son familiares. Debemos preguntar por los antecedentes y aconsejar una exploración dermatológica a los
familiares de primer y segundo grado de un melanoma.
Tema 29: Manifestaciones cutáneas de linfomas y leucemias
INTRODUCCIóN
La mayoría de los linfomas o procesos linfoproliferativos malignos que se observan en el ser humano se inician en los ganglios linfáticos, por
ello reciben el nombre de linfomas nodales. Sin embargo, también existen linfomas que se originan a partir de sistemas linfoides de otros
órganos, a los que se denomina linfomas extraganglionares o extranodales. Los linfomas cutáneos, o linfomas originados en el sistema linfoide
de la piel, son, junto a los linfomas gastrointestinales, los linfomas extranodales más frecuentes. A estos linfomas originados a partir del
sistema linfoide cutáneo se les denomina linfomas cutáneos primarios o linfomas primitivos de la piel. Para la infiltración secundaria de la
piel por linfomas de origen extracutáneo, ya sea nodal o extranodal, se reserva el nombre de linfomas cutáneos secundarios.
Los linfocitos encargados de realizar las tareas de inmunovigilancia en la piel, que forman parte de lo que se conoce como SALT (Skin
Associated Lymphoid Tissues), son linfocitos de estirpe T que tienen unas características peculiares que los distinguen del resto de linfocitos T
del organismo. Ello explica que 1) la mayoría de los linfomas cutáneos sean de linfomas de células T, mientras que la mayoría de los linfomas
nodales son linfomas de células B y 2) que existan algunas formas de linfoma que únicamente se vean como linfomas primitivos de la piel.
Ejemplos de linfomas exclusivos de la piel son la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.
A pesar de que la descripción clínica de algunos linfomas cutáneos como la micosis fungoide, se hizo ya en siglo pasado, el reconocimiento de
su naturaleza linfomatosa es mucho más reciente y su clasificación ha sufrido muchas modificaciones. La última clasificación de los linfomas
cutáneos es el resultado de un esfuerzo de consenso realizado por la OMS (Organización Mundial de la Salud o World Health Organization) y
la EORTC (European Organizaton for Research and Treatment of Cancer). Esta clasificación recoge los linfomas cutáneos primitivos de la piel y
algunas de las formas más frecuentes de infiltración secundaria de la piel por linfomas originados en otros órganos o por leucemias. Para su
clasificación no considera únicamente la morfología de las células (por ejemplo, células grandes vs células pequeñas), sino que además utiliza
criterios de inmunofenotipo (por ejemplo, expresión de antígenos propios de linfocitos B, de antígenos propios de linfocitos T o de otros
antígenos) o, incluso, moleculares (la expresión, por ejemplo, de algún gen) que delimite grupos de comportamiento clínico similar.
Los principales grupos de linfomas de la clasificación WHO‐EORTC de los linfomas cutáneos son 1) los Linfomas Cutáneos de Células T y
NK (natural‐killer), 2) los Linfomas Cutáneos de Células B y, 3) finalmente, un grupo muy poco frecuente de Neoplasias de Precursores
Hematopoyéticos, que equivaldría a la infiltración específica de la piel por un tipo de células leucémicas. Dentro de los Linfomas Cutáneos de
Células T, hay que destacar, como procesos de buen pronóstico, a la micosis fungoide y sus variantes y a los procesos linfoproliferativos
cutáneos CD30+ y, como procesos agresivos, al síndrome de Sézary. Dentro de los Linfomas Cutáneos de Células B, hay que destacar, como
procesos de buen pronóstico, a los linfomas cutáneos de células de la zona marginal y del centro folicular y, como procesos de pronóstico
intermedio, a los linfomas difusos de células grandes del tipo que se localizan en la piernas.
Clasificación WHO‐EORTC de los linfomas cutáneos con manifestaciones inicialmente cutáneas (Blood, 2005)
Linfomas cutáneos de células T y NK
Micosis fungoide
Variantes y subtipos de micosis fungoide
Micosis fungoide foliculotropa
Reticulosis pagetoide
Piel laxa granulomatosa
Síndrome de Sézary
Leucemia/linfoma de células T del adulto
Procesos linfoproliferativos primarios cutáneos CD30+
Linfoma anaplásico de células grandes primario cutáneo
Papulosis linfomatoide
Linfoma subcutáneo de células T tipo paniculitis
Linfoma T/NK extranodal, tipo nasal
Linfoma cutáneo primario de células T periférico, no específico
Linfoma cutáneo primario de células T CD8+ epidermotropo agresivo (provisional)
Linfoma cutáneo de células T / (provisional)
Linfoma cutáneo primario pleomórfico de células T pequeñas/medianas CD4+ (provisional)
Linfomas cutáneos de células B
Linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal
Linfoma cutáneo primario centrofolicular
Linfoma cutáneo primario B difuso de células grandes, tipo “de las piernas”
Linfoma cutáneo primario B difuso de células grandes, otros
Linfoma B de células grandes intravascular
Neoplasias de precursores hematológicos
Neoplasias hematodérmicas CD4+/CD56+ (linfoma blástico de células NK)
Dada la rareza de los linfomas cutáneos, comentaremos únicamente el grupo más frecuente, es decir el de los Linfomas Cutáneos de Células T
y, dentro de éste, tres formas clínicas, la micosis fungoide, el síndrome de Sézary y los linfomas cutáneos CD30+.
LINFOMAS CUTáNEOS DE CéLULAS T
1. Micosis fungoide
La micosis fungoide es la forma más frecuente de linfoma cutáneo (alrededor del 40% de todos los linfomas cutáneos y el 55% de los linfomas
cutáneos de células T). Suele aparecer en la edad adulta (mediana de edad, 60 años).
La micosis fungoide clásica, tal como ya se describió en 1806, cursa con las siguientes tres fases evolutivas: eritematosa o eczematosa, en
placas y tumoral. Dichas fases se suceden lentamente, durante varios años o, incluso, décadas.
La fase eritematosa o eczematosa se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas, de tamaño variable, rosadas, apenas infiltradas
al tacto, que plantean el diagnóstico diferencial con eczemas o dermatosis inflamatorias inespecíficas. En algunas formas clínicas se observa
atrofia epidérmica y/o poiquilodermia. Estas lesiones suelen localizarse en el tronco o en la zona proximal de extremidades. Aunque son más
persistentes que muchos eccemas, pueden mejorar con el uso de corticoides tópicos o en verano, con la exposición al sol. La fase en placas se
instaura de forma paulatina con el desarrollo, sobre piel normal o a partir de lesiones previas, de placas más infiltradas al tacto, de tonalidad
más oscura (eritematoviolácea o eritematopardusca), de bordes mejor definidos y mucho más persistentes. Casi siempre son pruriginosas.
Los nódulos o tumores aparecen sobre piel sana o previamente afecta y pueden alcanzar dimensiones muy importantes. Suelen ser
eritematovioláceos y estar recubieros de piel brillante, no descamativa, que se ulcera con facilidad. Es habitual que en un mismo paciente se
observen lesiones en distintos estadíos evolutivos.
Sólo una minoría de pacientes desarrolla en fases avanzadas enfermedad extracutánea ganglionar y/o visceral. La causa más frecuente de
fallecimiento de los pacientes son las infecciones favorecidas por las puertas de entrada que proporcionan las lesiones cutáneas y la
inmunosupresión propia de muchos linfomas, junto a la inducida por los tratamientos antineoplásicos empleados.
Desde el punto de vista histopatológico, tanto la micosis fungoide como el síndrome de Sézary se caracterizan por la infiltración de la dermis
por células linfoides de fenotipo T cooperador (o helper) que tienen núcleos con aspecto cerebriforme. Estas células T muestran la tendencia a
infiltrar la epidermis suprayacente en un fenómeno conocido como epidermotropismo. En el interior de la epidemis las células linfoides T de
núcleo cerebriforme tienden a agregarse en pequeños grupos que se denominan microabscesos de Darier‐Pautrier.
Una vez establecido el diagnóstico de micosis fungoide en un paciente (por sospecha clínica y siempre confirmado por biopsia) es preciso
establecer el estadío de la enfermedad (o extensión de la misma, basada en el sistema TNM), lo que nos permitirá suponer un pronóstico y
establecer el tratamiento adecuado. El protocolo de estudio de extensión de la micosis fungoide, comprende, con pequeñas variaciones según
las escuelas, las siguientes exploraciones: historia clínica; exploración física (incluyendo un mapa con el tipo y extensión de las lesiones
cutáneas, valoración de adenopatías periféricas y de visceromegalias); analítica general (hemograma y fórmula leucocitaria ‐ solicitando una
lectura manual para determinar si existen células linfoides atípicas circulantes en sangre periférica ‐ bioquímica básica); valoración de
infiltración ganglionar (biopsia ganglionar, TC tóraco‐abdominal); biopsia de médula ósea.
El pronóstico de la enfermedad depende del grado de extensión del linfoma. Se calcula una mediana de supervivencia de unos 13 años para
los enfermos con lesiones en placas sin enfermedad extracutánea, de 2,5 años para los pacientes con infiltración ganglionar masiva y/o
afectación visceral y de 5 años para el grupo intermedio.
Los tratamientos de que disponemos para la micosis fungoide son capaces de inducir remisiones completas prolongadas de la enfermedad,
pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia. Por ello, teniendo en cuenta que la evolución natural de la micosis fungoide es muy
lenta y afecta a individuos con una mediana de edad de 60 años, se intenta no realizar tratamientos demasiado agresivos. Las terapias de que
disponemos deben aplicarse adaptándolas a la extensión del linfoma, la edad del paciente y enfermedades de base, las posibilidades de
desplazamiento, la experiencia de cada Centro en un tratamiento determinado, etc.
Los pacientes con micosis fungoide en placas sin evidencia de enfermedad extracutánea suelen tratarse con terapias limitadas a la piel.
Además de los corticoides tópicos, muy útiles como tratamiento coadyuvante, las dos modalidades terapeúticas más empleadas son la
fototerapia y la quimioterapia tópica. Como fototerapia suele utilizarse PUVA, aunque también se han descrito buenos resultados con UV‐B.
Como citostáticos tópicos se utilizan la mecloretamina y el BCNU. La radioterapia con haz de electrones (electron‐beam) también puede
utilizarse en esta fase. Las lesiones tumorales pueden tratarse con radioterapia convencional o mediante haz de electrones, sola o combinada
con citostáticos. En fases avanzadas se utilizan pautas de poliquimioterapia, similares a las empleadas en otros linfomas no Hodgkin.
También se emplean tratamientos inmunomoduladores como el interferón‐alfa y determinados retinoides sistémicos (bexaroteno).
En algunas ocasiones, la micosis fungoide es precedida durante algunos años por una dermatosis inflamatoria, eritematoescamosa, similar a
la micosis fungoide eczematosa, que no posee criterios anatomopatológicos suficientes para confirmar el diagnóstico de linfoma. Esta
dermatosis recibe el nombre de parapsoriasis en grandes placas.
Micosis fungoide. Fases
Micosis fungoide. Placas Micosis fungoide. Placas Micosis fungoide. Placas Micosis fungoide. Fases
avanzadas. Lesiones
anulares y arciformes anulares y tumores superficiales avanzadas. Eritrodermia
tumorales
2. Síndrome de Sézary
Comparado con la micosis fungoide, el síndrome de Sézary es una forma más agresiva y menos frecuente de linfoma cutáneo T (2% del total
de linfomas primitivos de la piel y 3% de los linfomas cutáneos de células T), que también afecta típicamente a adultos con edad 60 años.
Fue descrito en 1936 como una tríada constituida por eritrodermia, poliadenopatías y presencia de linfocitos atípicos (células de Sézary) en
sangre periférica. Se acompaña de prurito intenso. La eritrodermia puede ser más o menos descamativa. Es frecuente la afectación de palmas
y plantas en forma de hiperqueratosis palmoplantar, de las uñas, produciendo diversos grados de distrofia ungueal, y de la extremidad
cefálica dando lugar a ectropion y alopecia parcial o total de cuero cabelludo, cejas y pestañas.
El aspecto histopatológico de la biopsia cutánea de los pacientes con síndrome de Sézary es superponible al observado en la micosis
fungoide. En ocasiones, sin embargo, no es tan definitivo, por lo que para el diagnóstico de síndrome de Sézary es imprescindible, además, el
estudio de sangre periférica. Este nos confirmará la presencia de células de Sézary circulantes.
Los criterios hematológicos diagnósticos de síndrome de Sézary son, de modo resumido, 1) la presencia en sangre de más de un 20% de
células de Sézary circulantes o de de más de 1000 células de Sézary/mm 3 2) la detección por FACS (o citometría de flujo) de un
porcentaje significativo de células T circulantes con un fenotipo especial y 3) la presencia en sangre periférica de una población T
monoclonal.
Además del estudio específico de sangre periférica, el estudio de extensión de los pacientes con síndrome de Sézary es superponible al
indicado en la micosis fungoide: historia clínica, exploración física, analítica general, biopsia ganglionar, TC tóraco‐abdominal, biopsia
de médula ósea.
El pronóstico del síndrome de Sézary es mucho peor que el de la micosis fungoide. La mediana de supervivencia de los enfermos es de
tan sólo 2,5 ‐ 5 años.
El síndrome de Sézary es también mucho más resistente al tratamiento que la micosis fungoide. Con frecuencia sólo se consiguen remisiones
parciales de poco tiempo de duración. La terapia de elección es la combinación de dosis bajas de clorambucil y prednisona. Otros tratamientos
son la llamada fotoquimioterapia extracorpórea, sola o combinada con interferón‐alfa, monoquimioterapia con citostáticos,
inmunomoduladores o poliquimioterapia en fases avanzadas. La principal causa de muerte, como en la micosis fungoide, son las infecciones.
3. Procesos linfoproliferativos cutáneos CD30+
El antígeno CD30 (Ki‐1), es un antígeno linfocitario originariamente identificado en las células de Reed‐Stemberg de la enfermedad de
Hodgkin. Dentro de los linfomas cutáneos, ha sido extraordinariamente útil para delimitar un grupo de entidades de estirpe T clínica e
histológicamente peculiares denominadas procesos linfoproliferativos cutáneos CD30+. Estos comprenden la papulosis linfomatoide, los
linfomas cutáneos de células grandes CD30+ y los casos intermedios o borderline. Constituyen el 20% de los linfomas primitivos de la piel y el
30% de los linfomas cutáneos de células T.
Linfomas cutáneos de células grandes CD30+
Representan el 12% de los linfomas cutáneos de células T.
Histológicamente se caracterizan por la presencia de densos infiltrados de células T de gran tamaño que expresan el antígeno CD30.
Clínicamente suelen verse en adultos, a diferencia de los linfomas de células grandes CD30+ de origen ganglionar que también afectan a
niños y adolescentes. Se manifiestan en forma de lesiones tumorales eritematovioláceas únicas o escasas, casi siempre confinadas a una sola
área anatómica. Dichas lesiones suelen ulcerarse y, en ocasiones, pueden regresar espontáneamente, total o parcialmente. A pesar de su
aspecto histológico de ʺalto grado de malignidadʺ (células grandes, claramente atípicas, con alto índice mitótico), tienen buen pronóstico. Se
calcula una supervivencia del 90% a los 4 años. El tratamiento de elección es la radioterapia, tanto de las lesiones iniciales como de las
recidivas que, aunque frecuentes, suelen ser únicamente cutáneas. La poliquimioterapia sistémica sólo está indicada en los casos con lesiones
múltiples y localizadas en diversas áreas anatómicas o en aquellos pocos pacientes que desarrollan enfermedad extracutánea.
Papulosis linfomatoide
Representa el 18% de los linfomas cutáneos de células T.
Esta entidad clínicopatológica, descrita ya hace muchos años, consiste en brotes recidivantes de pápulas o pápulo‐nódulos eritematosos,
habitualmente generalizados y múltiples, que tienden a ulcerarse y curar espontáneamente dejando cicatriz. Su evolución, aunque crónica,
suele ser benigna pero, paradójicamente, en el estudio histológico se detectan algunas células T morfológicamente malignas. Dichos células,
CD30+, son muy similares a las células de los linfomas cutáneos de células grandes CD30+ o, en ocasiones, a las células cerebriformes de la
micosis fungoide.
El seguimiento de por vida de los pacientes con papulosis linfomatoide es importante ya que el 10‐20% de los mismos puede presentar
(simultánea, previa o posteriormente) otro tipo de linfoma como una micosis fungoide, un linfoma CD30+ o una enfermedad de Hodgkin.
Respecto al tratamiento, en los pacientes con lesiones poco numerosas y con poca tendencia a dejar cicatriz residual es mejor la abstención
terapeútica. En los casos que necesitan tratamiento, ya sea por la multiplicidad de las lesiones o por la frecuencia de las recidivas, puede
administrase PUVA, quimioterapia tópica o metotrexato por vía oral a dosis bajas.
LEUCEMIAS
Se denomina leucemia a la proliferación neoplásica de células de estirpe hematopoyética cuya acumulación se acompaña de una disminución
del tejido hematopoyético normal en médula ósea y la posterior invasión de sangre periférica y otros tejidos. En las leucemias agudas la
población celular predominante está formada por células inmaduras (blastos) y, en las crónicas, las células neoplásicas presentan un mayor
estadío madurativo.
Clasificación
Del mismo modo que la clasificación de los linfomas ha sufrido diversas modificaciones, támbién ha ocurrido así con la clasificación de las
leucemias. En las últimas décadas, la clasificación más utilizada de las leucemias fue propuesta por un grupo de citólogos franceses,
americanos y británicos, por lo que se denomina “clasificación FAB” (Franco‐Americana‐Británica). Las leucemias agudas se clasificaban en
dos grandes grupos, linfoblásticas (de L1 a L3) y mieloblásticas (de M0 a M7). En este último grupo se incluían procesos con diferenciación
mielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritroide y megacariocítica. La clasificación FAB de los síndromes mielodisplásicos incluía diversos
tipos de anemia refractaria y la leucemia mielomonocítica crónica. Por otro lado, también se consideraban a las leucemias linfoides crónicas
(linfocítica, prolinfocítica, etc) de estirpe B (en su mayoría) o T. La leucemia mieloide crónica se incluía dentro de los síndromes
mieloproliferativos además de otros procesos como la policitemia vera o la mielofibrosis idiopática, definidos por el PSVG (Polycythemia Vera
Study Group).
Posteriormente se añadieron otros criterios como los de la denominada “clasificación MIC” (Morphologic, Immunologic Cytologic) que
subrayaba la importancia a los datos citogenéticos. Finalmente, a finales de los años 90, la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO)
propició una nueva clasificación de todas las neoplasias de origen hematológico, incluyendo leucemias y linfomas, que incorpora además
criterios de genética molecular. Esta clasificación diferencia neoplasias mieloides y linfoides. En cuanto a las leucemias, las neoplasias
mieloides las dividen en cuatro grupos: enfermedades mieloproliferativas, síndromes mielodisplásicos, enfermedades
mielodisplásicas/mieloproliferativas (en las que se incluye la leucemia mielomonocítica crónica, que desaparece del grupo de los síndromes
mielodisplásicos) y leucemias agudas mieloides. Las neoplasias linfoides las clasifican según sean B o T y, dentro de cada grupo, distinguen
neoplasias de elementos precursores y de elementos maduros.
Manifestaciones cutáneas específicas e inespecíficas de las leucemias
La presencia de lesiones cutáneas en pacientes con leucemia puede deberse tanto a la infiltración de la piel por células leucémicas como al
desarrollo de dermatosis asociadas a leucemia de etiología variada (reactivas, paraneoplásicas, secundarias a inmunusupresión o
mielodepresión, etc), caracterizadas por la ausencia de células leucémicas en la piel. A las primeras se les denomina lesiones espécificas y, a
las segundas, inespecíficas. Distinguir entre estos dos grupos es importante por razonas tanto de diagnóstico como de tratamiento. Por un
lado, la infiltración de la piel por células leucémicas en un paciente con un proceso leucémico ya conocido, indica que éste se halla en estado
de diseminación extramedular, lo que le confiere mal pronóstico e influye decisivamente en el planteamiento terapéutico. Por otro lado, en
algunas ocasiones, las lesiones cutáneas específicas son el primer signo de una leucemia anteriormente no diagnosticada o, también, pueden
ser el primer signo de recaida de una leucemia ya tratada, aparentemente en remisión completa. En este caso, determinar la presencia de
células leucémias en la piel tiene una valor diagnóstico.
La infiltración cutánea específica por una leucemia da lugar a lesiones de clínica muy variada que incluyen, por orden de frecuencia,
pápulas y nódulos (60%), placas (25%), máculas, equímosis y púrpura palpable. En la mayoría de los casos, se trata de lesiones múltiples, con
un color que oscila desde el color de la piel normal, a distintos tonos de eritema (rosa, rojo vivo, rojo‐pardusco, rojo‐violáceo). Con frecuencia
se acompañan de púrpura secundaria a la plaquetopenia. Característicamente, como comentábamos en el caso de los linfomas, la piel se
muestra infiltrada al tacto. No suele haber ulceración.
Aunque puede verse infiltración específica de la piel en cualquier tipo de leucemia, las leucemias agudas que presentan lesiones cutáneas
específicas con mayor frecuencia son la leucemia monocítica y la mielomonocítica. Una forma clínica característica de esta situación es la
hipertrofia gingival secundaria a infiltración leucémica de la mucosa de esta zona. En segundo lugar, se encontraría la leucemia granulocítica
o mielocítica aguda, que en algunos casos puede dar lugar a una lesión cutánea solitaria, a la que de forma tradicional se ha denominado
“cloroma”. Dentro de las leucemias de células maduras, la que con mayor frecuencia afecta a la piel es la leucemia linfocítica crónica (de
estirpe B), dato lógico, ya que ésta es, con diferencia, la leucemia crónica más frecuente. Finalmente, aunque es una entidad rara en Europa,
no hay que olvidar a la leucemia/linfoma de células T del adulto, proceso producido por infección de los linfocitos T por el retrovirus HTLV‐
1, que en más de la mitad de los casos produce lesiones cutáneas. En general, aunque menos frecuentes en cifras absolutas que el resto de
leucemias, muchos de los procesos leucémicos de estirpe T tienen tendencia a infiltrar la piel.
Apoyando la idea de que la infiltración leucémica específica de la piel comporta mal pronóstico, se ha observado una gran correlación entre
ésta y la presencia de otros focos de diseminación extramedular de leucemia, así como la tendencia a las recaidas y el acortamiento del
tiempo de supervivencia.
Finalmente cabe destacar la gran frecuencia de toxicodermias (o reacciones cutáneas por fármacos) que se observa en estos pacientes.
RECUERDE
1. La mayoría de los linfomas cutáneos son de fenotipo T.
2. Sospecharemos una micosis fungoide ante una dermatosis crónica y persistente, constituida placas eritematoescamosas,
pruriginosas, infiltradas al tacto, que no responden al tratamiento habitual mediante corticoides tópicos y tienden a aumentar
en número y tamaño.
3. En la micosis fungoide se distinguen tres fases: 1) eccematosa o eritematosa, 2) en placas y 3) tumoral. Las lesiones tumorales
de la micosis fungoide son eritematovioláceas, están recubiertas de piel brillante no descamativa y se ulceran con facilidad.
4. El síndrome de Sézary se caracteriza por la tríada de eritrodermia (eritema generalizado, más o menos descamativo),
poliadenopatías y linfocitos atípicos en sangre periférica. Se acompaña de prurito intenso.
5. La micosis fungoide y el síndrome de Sézary se ven en individuos adultos, con una mediana de edad de 60 años.
6. El pronóstico de la micosis fungoide es mucho mejor que el del síndrome de Sézary. La mediana de supervivencia de los
pacientes con micosis fungoide en placas es de 13 años, mientras que en el síndrome de Sézary es de 2,5 – 5 años.
7. Las células linfoides características de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary poseen un fenotipo T cooperador o T helper
(CD4+) y un núcleo de apariencia cerebriforme. Estas células presentan epidermotropismo (tendencia a infiltrar la epidermis)
formando los denominados microabscesos de Darier‐Pautrier.
8. Una de las características clínicas de los procesos linfoproliferativos cutáneos CD30+ (papulosis linfomatoide, linfomas de
células grandes CD30+) es la capacidad de regresión espontánea.
9. Las principales maniobras de estudio de extensión de los linfomas cutáneos de células T son la exploración clínica, el estudio
de sangre periférica, la biopsia ganglionar y la de médula ósea.
10. Los principales tratamientos de los linfomas cutáneos de células T incluyen PUVA, citostáticos tópicos, diversos tipos de
radioterapia, citostáticos y algunos inmunomoduladores.
11. Es importante distinguir entre las lesiones específicas e inespecíficas de las leucemias.
Tema 30. Genodermatosis
NEUROFIBROMATOSIS
Esta enfermedad también se conoce con el nombre de enfermedad de Von Recklinghausen
Epidemiología
La neurofibromatosis es una enfermedad genética que se transmite de forma autosómica dominante y afecta a 1 de cada 3000 recién nacidos.
Entre el 50%‐75% de los casos corresponden a nuevas mutaciones. Su penetrancia y expresividad son muy variables.
Patogenia
El gen de la NF‐I se localiza en el cromosoma 17q11.2 y codifica una proteína que actúa normalmente como supresor tumoral inactivando al
oncongen ras.
Existe una gran diversidad en cuanto a las posibles manifestaciones cutáneas y extracutáneas de esta enfermedad. Recientemente se ha
llegado a un consenso en cuanto a la identificación de dos formas bien definidas genéticamente, la neurofibromatosis I y la neurofibromatosis
II, y la clasificación provisional de aquellos pacientes que no cumplan exactamente los criterios definidos para el diagnóstico. De los 8 tipos
definidos por Riccardi, el tipo I o clásico corresponde a la NF‐I de los National Institutes of Health; el tipo II o central corresponde a la NF‐II,
caracterizada por schwanomas acústicos bilaterales pero sin lesiones cutáneas; el tipo V de Riccardi, o neurofibromatosis segmentaria, se
caracteriza por máculas café con leche o neurofibromas segmentarios por lo general unilaterales, que pueden ser plexiformes. Se ha descrito
ocasionalmente un componente genético. La clasificación definitiva requiere estudios genéticos adicionales.
Manifestaciones cutáneas
Las alteraciones cutáneas presentes en la neurofibromatosis I son las manchas café con leche y los neurofibromas.
Las manchas café con leche son máculas de color marrón claro homogéneo y bordes bien delimitados. A menudo están presentes desde el
nacimiento y aumentan en número y tamaño durante los primeros 5 años de vida. Habitualmente respetan la cara. La presencia de 6 o más en
un adulto es sugestiva de neurofibromatosis. Existe una variedad clínica en forma de máculas de pequeño tamaño que recuerdan las efélides
localizadas en las axilas e ingles (signo de Crowe), o encontrarse por encima de neurofibromas plexiformes.
Los neurofibromas pueden ser dérmicos y subcutáneos, distribuidos predominantemente en el tronco y suelen aparecer durante la pubertad.
Los dérmicos generalmente se presentan en forma de tumoraciones sesiles o pediculadas de tacto blando. En las mujeres suelen aparecer en
las areolas y aumentan de tamaño durante los embarazos. Los neurofibromas subcutáneos o plexiformes, casi siempre congénitos, son mal
delimitados y a la palpación producen la sensación de ser como un saco de gusanos. Su localización más habitual es la cara, el cuello, los
hombros y las áreas paraespinales. A diferencia de los dérmicos son más difíciles de extirpar y tienen una cierta tendencia a la malignización.
Manifestaciones oculares
Los nódulos de Lisch se encuentran presentes en más del 90% de los pacientes de más de 6 años y aumentan en número conforme aumenta la
edad del paciente. La mayoría son bilaterales y están presentes en gran número. No tienen relación con la gravedad de la enfermedad. Deben
examinarse con lámpara de hendidura para diferenciarlos de los nevus del iris. Los nódulos de Lisch son elevaciones bilaterales, bien
definidas, cupuliformes, de color claro, amarillo o marrón. Pueden apreciarse nevus de la coroides y neurofibromas palpebrales. Otras
posibles complicaciones son los gliomas ópticos, los neurofibromas plexiformes, la ausencia congénito del ala del esfenoides, el glaucoma
congénito y el buftalmos. Los gliomas ópticos se presentan en el 15% o más de los pacientes. Dos terceras partes de los gliomas que afectan el
nervio óptico o el quiasma son asintomáticos y no se evidencian al examen físico.
Manifestaciones esqueléticas
Estas alteraciones incluyen macrocefalia, cifoescoliosis, talla corta, displasia del ala del esfenoides, pseudoartrosis de la tibia, pectus excavatum
y genu valgum o varum.
Otras alteraciones
Además de las manifestaciones cutáneas, oculares y esqueléticas descritas los pacientes afectos pueden presentar: trastornos del aprendizaje,
convulsiones, cefaleas e hidrocefalia, alteraciones vasculares, constipación, alteraciones endocrinológicas con pubertad precoz. También
pueden darse complicaciones neoplásicas como: gliomas ópticos, astrocitomas, meningiomas, schwannomas del nervio acústico,
ependimomas en el sistema nervioso central, feocromocitomas, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, leucemia mieloide cromosoma
Philadelphia negativo y neurofibrosarcomas o schwannomas malignos.
Neurofibromatosis. Neurofibromatosis en un
Neurofibromatosis. Neurofibromatosis. Neurofibromatosis en un
Manchas café con leche y pc de color. Signo de
Manchas café con leche Neurofibroma gigante paciente de color
neurofibromas Crowe (pecas axilares)
Diagnóstico
Se considera que el diagnóstico de neurofibromatosis en un individuo concreto requiere el cumplimiento de dos o más de los siguientes
criterios, propuestos por los National Institutes of Health:
1. Seis o más máculas café con leche, de diámetro máximo superior a 0,5 cm. en niños prepuberales o superior a 1,5 cm, en pospuberales
2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo, o un neurofibroma plexiforme
3. Efélides múltiples (signo de Crowe) en las regiones axilar o inguinal
5. Glioma óptico
6. Dos o más hamartomas del iris (nódulos de Lisch) al examen con lámpara de hendidura o biomicroscopía
7. Un familiar de primer grado (progenitor, hermano o descendiente) diagnosticado de neurofibromatosis tipo I en base a los criterios
anteriores.
Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de neurofibromatosis, teniendo en cuenta los criterios diagnósticos, las exploraciones que hay que realizar son:
exploración clínica cutánea y ocular, resonancia nuclear magnética cerebral y exploración cutánea de los familiares directos. El resto de
exploraciones vendrán condicionadas por las manifestaciones clínicas.
ESCLEROSIS TUBEROSA
Esta enfermedad también se conoce con los nombres de Epiloia o enfermedad de Pringle‐Bourneville
Epidemiología
La esclerosis tuberosa es una enfermedad de herencia autosómica dominante, que afecta a 1 de cada 15.000 recién nacidos, con un 100% de
penetrancia y expresividad variable. Alrededor del 25% de los casos son autosómico dominantes, mientras que la mayoría (60‐75%)
corresponde a nuevas mutaciones.
Patogenia
Se considera un complejo que puede ser debido a mutaciones en por lo menos dos locus genéticos principales, situados en 9q34 y 16p13.3.
Manifestaciones cutáneas
Las manifestaciones cutáneas principales son los hamartomas angiofibrosos o angiofibromas, las máculas acrómicas, los hamatomas del tejido
conectivo y los fibromas del aparato ungueal. Los angiofibromas, presentes en un 70‐80% de los pacientes, aparecen entre los 2 y 6 años como
pápulas eritematosas, hemisféricas de superficie lisa de color rosado o eritematoso de 2 a 4 mm de diámetro. Se distribuyen típicamente en la
zona centrofacial y respetan relativamente la región perioral. En ocasiones pueden ser unilaterales. Las máculas acrómicas suelen estar
presentes ya en el nacimiento y las presentan un 80‐90% de los pacientes, sin embargo, también pueden estar presentes en un 0.2‐0.3% de los
recién nacidos sin la enfermedad. Las máculas acrómicas tienen los bordes bien delimitados y pueden ser de formas muy variables, siendo las
más conocidas las de forma lanceolada o en hoja de fresno cuyo tamaño varía entre 1 y 4 cm . También ser han descrito siguiendo un
dermatoma o como máculas redondeadas de pocos milímetros de diámetro (máculas confeti), simétricas y que aparecen en la parte más
distal de las extremidades en la zona pretibial. Pueden aparecer hasta los 6 años de edad, y se hacen más evidentes al examinarlas con luz de
Wood. Los hamartomas o nevus del tejido conectivo pueden presentarse en forma de placa abollonadas y mal delimitadas del color de la piel
normal, denominadas placas de ʺchagrínʺ (piel de zapa o de lija), habitualmente de localización lumbo‐sacra, en un 20‐40% de los pacientes, o
en forma de placa frontal lisa y sobreelevada (25%). Los fibromas pueden ser periungueales y subungueales (tumores de Koenen) o
gingivales, se inician en la pubertad y afectan con mayor frecuencia a los dedos de los pies.
Manifestaciones neurológicas
Las más frecuentes son las convulsiones que se dan en el 80‐90% de los pacientes, especialmente tónico‐clónicas o espasmos infantiles. Es
frecuente también el retraso mental, casi siempre asociado a convulsiones, y tumores del sistema nervioso central: tubérculos corticales,
correspondientes a hamartomas de la sustancia gris, predominantemente en los lóbulos frontales, heterotopias de células gigantes en la
sustancia blanca, nódulos subependimarios (90%) que protruyen en los ventrículos, ocasionalmente intraventriculares y casi siempre cal‐
cificados, y astrocitomas subependimarios capaces de causar hidrocefalia obstructiva.
Otras alteraciones
Diagnóstico
Se han propuesto y revisado varios conjuntos de criterios diagnósticos, siendo criterios primarios (diagnósticos por sí solos) la presencia de
múltiples angiofibromas faciales o fibromas ungueales. Son criterios secundarios (2 son suficientes) la presencia de un nevus conectivo en
forma de placa en ʺpiel de zapaʺ, un colagenoma frontal o la existencia de un familiar de primer grado con un diagnóstico definido de
esclerosis tuberosa. Constituyen criterios terciarios (2 son suficientes si se cumple un criterio secundario) la presencia de máculas acrómicas,
máculas acrómicas en confeti, piqueteado del esmalte dental o fibromas gingivales.
Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de esclerosis tuberosa, teniendo en cuenta los criterios diagnósticos, las únicas exploraciones que hay que realizar para
llegar al diagnóstico son la exploración cutánea y la exploración cutánea de los familiares directos. El resto de exploraciones vendrán
condicionadas por las manifestaciones clínicas e irá encaminada a descubrir el alcance de la afectación sistémica de la enfermedad. Para
detectar afectación cerebral podrán realizarse una TAC o una RNM cerebral, teniendo en cuenta que la TAC es más específica, pero la
RMN más sensible. También son de utilidad una radiografía de tórax, una analítica general (especialmente la función renal), una TAC
tóraco‐abdominal y una exploración oftalmológica.
PSEUDOXANTOMA ELáSTICO
Es un trastorno multisistémico, hereditario e infrecuente, de la formación de tejido elástico, caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas
y oculares, asociadas a patología vascular.
Epidemiología
La prevalencia de la enfermedad se estima en 1 de cada 100.000 personas. La herencia puede ser autosómica dominante o recesiva. La
alteración genética se ha mapeado en el cromosoma 16p13.1, que codifica la síntesis de una proteína transmembrana de 165‐kDa.
Patogenia
Se produce una degeneración de las fibras elásticas con fragmentación y posterior mineralización. Los tejidos más ricos en fibras
elásticas como la piel, especialmente en los pliegues, y los vasos sanguíneos, son los que sufren las consecuencias. Estas calcificaciones
pueden verse incluso en áreas de piel pericicatrizial o aparentemente indemne.
Manifestaciones cutáneas
Manifestaciones oculares
Las lesiones oculares más precoces son las alteraciones del pigmento retiniano, mientras que las lesiones características son las denominadas
ʺestrías angioidesʺ, localizadas en el fundus, que pueden dar lugar a desgarros, cicatrices retinianas y coriorretinitis, con ceguera.
Otras alteraciones
El trastorno generalizado del tejido elástico en las formas más graves de la enfermedad pueden dar lugar a lesiones vasculares, con
claudicación intermitente, aneurismas arteriales, cardiopatía coronaria, accidentes vasculares cerebrales, equimosis, hemartrosis y
hemorragias uterinas y gastrointestinales, que plantean un grave riesgo para la vida del paciente.
El diagnóstico clínico es fácil si se distinguen las lesiones cutáneas típicas y las estrías angioides retinianas. El hallazgo de las alteraciones y
calcificaciones de las fibras elásticas en la biopsia cutánea apoya la sospecha clínica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se distinguen
diversos tipos de la enfermedad atendiendo a la gravedad de las manifestaciones y al mecanismo de herencia autosómica dominante o recesi‐
va. Las formas dominantes cursan con retinopatía grave y precoz, con ceguera; vasculopatía grave con angina, claudicación intermitente,
hipertensión por afectación arteria renal, y sangrado uterino y gastrointestinal frecuentes. Las formas recesivas las alteraciones vasculares y
oftalmológicas son de intensidad leve a moderada, aunque puede ocurrir hematemesis.
Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de pseudoxantoma elástico las exploraciones que hay que realizar para llegar al diagnóstico son la exploración cutánea
junto con una biopsia, la exploración oftalmológica y la exploración angiológica (arteriografía, coronariografía) en función de la clínica
de afectación vascular que presente el enfermo.
SíNDROME DE EHLERS‐DANLOS
Se trata de un grupo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo que tienen en común laxitud articular y alteraciones cutáneas. Cada
uno de los tipos clínicos tiene unas alteraciones genéticas y bioquímicas concretas del colágeno.
Epidemiología.
La incidencia de la enfermedad, incluyendo todos los tipos, se cifra alrededor del 1 de cada 5.000 nacimientos. La herencia es autosómica
dominante.
Patogenia
En cada uno de los tipos de la enfermedad subyace una alteración de los genes de la síntesis del colágeno tipo I y III constituyentes del tejido
conectivo de la piel, los vasos y las articulaciones.
Manifestaciones cutáneas
Manifestaciones osteo‐articulares
La laxitud ligamentosa y tendinosa determina una hiperextensibilidad característica de las articulaciones. Los pacientes tienen un fenotipo
característico con paladar ojival, cuello largo y hombros caídos. También son frecuentes la cifoescoliosis, la espondilolistesis y la facilidad para
las luxaciones, que puede dar lugar a complicaciones degenerativas de las articulaciones afectadas. Los pacientes presentan una elevada
incidencia de hernias, divertículos y eventración diafragmática.
Manifestaciones cardiovasculares
Las manifestaciones más importantes son la afectación valvular (insuficiencia aórtica, prolapso de la mitral e insuficiencia tricuspídea). No son
infrecuentes los aneurismas aórticos y sus complicaciones. Algunos tipos se caracterizan por una diátesis hemorrágica que puede
manifestarse después del parto, o en forma de hemoptisis, hemotórax o hemorragias gastrointestinales.
Manifestaciones oftalmológicas
Estas alteraciones incluyen escleróticas azules, ectopia del cristalino, glaucoma, estrías angioides, desgarros de la esclerótica y de la retina.
Síndrome de Ehlers Danlos. Síndrome de Ehlers‐Danlos.
Síndrome de Ehlers Danlos Síndrome de Ehlers Danlos
Cicatrices papiráceas Cicatriz hipertrófica
Diagnóstico
La identificación de los genes implicados en diversos tipos de síndrome de Ehlers‐Danlos y los correspondientes defectos enzimáticos plantea
la posibilidad de un diagnóstico prenatal y un futuro tratamiento genético.
Exploraciones complementarias.
Síndrome de Rendu‐Osler‐Weber
Síndrome de Rendu‐Osler Síndrome de Rendu‐Osler
Síndrome de Gardner
Esta enfermedad autosómica dominante se caracteriza por la asociación de lesiones cutáneas y poliposis intestinal con una alta tasa de
malignización. En la piel los pacientes presentan quistes epidermoides múltiples con áreas de queratinización folicular, localizados en la cara,
el cuero cabelludo y el tronco, fibromas y tumores desmoides en el tejido celular subcutáneo que tienden a invadir en profundidad. También
son característicos los osteomas del maxilar y la mandíbula y los huesos craneales. Las lesiones cutáneas preceden a la malignización de los
pólipos intestinales, y, aunque generalmente se localizan en el colon, pueden hallarse en otros tramos del tubo digestivo por lo que la
exploración del mismo debe ser completa. En los niños con este síndrome se ha descrito la presencia de hepatoblastoma.
Síndrome de Gorlin.
El síndrome de Gorlin o del carcinoma basocelular nevoide es otra enfermedad de herencia autosómica dominante, con una penetrancia del
95%, cuyo gen se ha localizado recientemente en el cromosoma 9q22.3‐q31. Este síndrome se caracteriza por lesiones cutáneas y alteraciones
sistémicas. Las alteraciones cutáneas características son la aparición de carcinomas basocelulares múltiples, de inicio infantil y distribución
predominantemente centrofacial, y depresiones puntiformes palmoplantares (ʺpitsʺ palmares). Además de una cara característica, los
pacientes pueden tener quistes odontógenos mandibulares, anomalías esqueléticas (espina bífida, costillas bífidas, escoliosis, metacarpianos
cortos, prognatismo mandibular), oculares (hipertelorismo, distopia cantorum, estrabismo, coloboma, opacidades corneales...), neurológicas
(calcificación de la duramadre y de la hoz cerebral, meduloblastomas en la infancia, retraso mental, convulsiones) y alteraciones endocrino‐
lógicas.
Síndrome de Gorlin.
Facies característica:
Síndrome de Gorlin.
frente olímpica e Síndrome de Gorlin. Síndrome de Gorlin.
Cicatrices y carcinomas Síndrome de Gorlin.
hipertelorismo. Carcinomas basocelulares Metástasis cutáneas de
basocelulares Depresiones palmares
Carcinomas superficiales en tronco carcinoma basocelular
superficiales en tronco
basocelulares nodulares
múltiples en cara.
Síndrome de Muir‐Torre
El síndrome de Muir‐Torre se hereda de forma autosómica dominante y sus marcadores genéticos se han hallado en el cromosoma 2p, un
lugar ligado al síndrome de cáncer familiar Lynch II. Las características esenciales de este síndrome son la presencia de tumores sebáceos
(adenomas, epiteliomas y carcinomas) en la piel asociados a neoplasias viscerales. Los tumores sebáceos suelen ser múltiples y localizarse en
la cara y el tronco. También pueden verse en este síndrome queratoacantomas con áreas de diferenciación sebácea. Las neoplasias viscerales
son tasmbién múltiples e incluyen una amplia variedad de tejidos. Los más frecuentes son los carcinomas de colon asociados a poliposis
colónica, pero también pueden presentarse tumores gastrointestinales, tumores de laringe, endometrio y con menor frecuencia linfomas. La
presencia de tumores sebáceos es un buen marcador de este síndrome y obliga a descartar la presencia de cáncer en los órganos comentados.
Enfermedad de Cowden
RECUERDE
1. El diagnóstico de neurofibromatosis puede establecerse con certeza si el paciente tienen seis o más máculas café con leche, de diámetro
máximo superior a 0,5 cm. en niños prepuberales o superior a 1,5 cm. en pospuberales y adultos, junto a dos o más neurofibromas de
cualquier tipo.
2. Ante la sospecha de neurofibromatosis la exploración ocular es fundamental para establecer el diagnóstico porque el 90% de los afectos
mayores de 6 años tienen nódulos de Lisch en el iris.
3. El carácter hereditario autosómico dominante de la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa, junto a la posible gravedad de las
manifestaciones clínicas obliga a un consejo genético estricto.
4. El diagnóstico de la esclerosis tuberosa se basa en la presencia de lesiones cutáneas: hamartomas angiofibrosos o angiofibromas
centrofaciales, fibromas del aparato ungueal, hamatomas o nevus del tejido conectivo y máculas acrómicas.
5. Las manifestaciones neurológicas en forma de convulsiones y retraso mental que afectan entre el 80‐90% de los pacientes y que son debidas
a la presencia de tumores del sistema nervioso central son las manifestaciones extracutáneas más importantes y marcan la gravedad clínica de
la esclerosis tuberosa.
6. La presencia de lesiones cutáneas en forma de placas amarillentas, con aspecto de ʺpiel de gallinaʺ o ʺde naranjaʺ en los pliegues del cuello,
ingles o axilas debe hacer sospechar el diagnóstico de pseudoxantoma elástico que se confirmará al observar en la exploración oftalmológica
de la retina las estrías angioides patognomónicas.
7. El síndrome de Ehlers‐Danlos se caracteriza por laxitud articular y alteraciones cutáneas en forma de hiperelasticidad de la piel junto a
cicatrices distróficas. La gravedad del cuadro vienen determinado por la afectación de las válvulas cardíacas (insuficiencia aórtica, prolapso
de la mitral e insuficiencia tricuspídea) y los aneurismas aórticos.
8. El síndrome de Rendu‐Osler debe sospecharse ante epistaxis y sangrado gastrointestinal de repetición en un paciente con telangiectasias
múltiples en la piel y las mucosas labial, oral y nasal.
9. El síndrome de Gardner se caracteriza por quistes epidermoides múltiples con áreas de queratinización folicular, fibromas y tumores
desmoides con pólipos intestinales con tendencia a la malignización.
10. El síndrome de Gorlin se caracteriza por carcinomas basocelulares múltiples, de inicio infantil y distribución predominantemente
centrofacial, junto con depresiones puntiformes palmoplantares (ʺpitsʺ palmares) y anomalías esqueléticas (quistes odontogénicos, espina
bífida, costillas bífidas, escoliosis, metacarpianos cortos, prognatismo mandibular).
11. Un paciente con tumores sebáceos (adenomas, epiteliomas y carcinomas) en la piel asociados a neoplasias viscerales (carcinomas de colon
asociados a poliposis colónica, tumores gastrointestinales, de laringe y de endometrio) padece un síndrome de Muir‐Torre.
12. Ante un paciente con múltiples pápulas del color de la piel normal localizadas alrededor de la nariz y la boca que histológicamente
corresponden a triquilemomas múltiples hay que sospechar enfermedad de Cowden y descartar adenocarcinomas de mama y de tiroides, y
de pólipos intestinales con tendencia a la malignización.
Tema 31. Manifestaciones cutáneas de las colagenosis
LUPUS ERITEMATOSO
Esta tema se centrará en el estudio del daño ocasionado por el lupus eritematoso (LE) en la piel, sin insistir en la patología que dicha
enfermedad pueda causar en otros órganos de la economía. Sin embargo, sí que nos interesará conocer que tipo de afectación visceral, y
gravedad de la misma, cabe esperar delante de un paciente con lesiones cutáneas de lupus eritematoso.
Definición
Es una enfermedad de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida y curso crónico.
Terminología
Una de sus principales características es su gran heterogeneidad clínica, ya que puede afectar a una gran variedad de órganos. Además
del riñón, el sistema nervioso central, el sistema musculoesquelético, el pulmón o el sistema organopoyético, por citar los más
importantes, la piel se encuentra entre ellos. Ello ha propiciado una amplia y confusa terminología que es necesario aclarar. El término
“lupus eritematoso sistémico” (LES) define a todo aquel paciente que cumple 4 o más criterios de los propuestos por la Asociación
Americana de Reumatología (AAR). El término “lupus eritematoso discoide” (LED) hace referencia a un tipo de lesión específica
ocasionada por el lupus en la piel, sin que presuponga ausencia de enfermedad sistémica acompañante. Finalmente, el término “lupus
eritematoso cutáneo” (LEC) sirve para definir al conjunto de lesiones específicas que esta enfermedad puede producir en la piel, con
independencia de la afectación sistémica acompañante. Por tanto, los términos LED y LEC no son sinónimos.
Clasificación
Las manifestaciones del LE en la piel son muy variadas y se agrupan en lesiones específicas e inespecíficas. Las primeras son aquéllas
que traducen unos cambios microscópicos que permiten el diagnóstico de esta enfermedad. Las inespecíficas pueden verse en otras
enfermedades autoinmunes y su estudio microscópico no confirma el diagnóstico de LE.
A. Lesiones cutáneas específicas
Todas ellas se incluyen bajo el término LEC. Atendiendo a su aspecto clínico, se distinguen tres tipos: 1) lupus eritematoso cutáneo
crónico (LECC), 2) lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), y 3) lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA).
1. LECC (o en un término más clásico LED)
Son lesiones de evolución tórpida que curan dejando cicatriz. Consisten en pápulas o placas eritematosas que forman escamas
adheridas a la piel y los característicos tapones córneos, los cuales resultan del acúmulo de queratina en el orificio folicular. A
medida que curan dejan atrofia, telangiectasias y trastornos de la pigmentación. Las lesiones pueden limitarse al polo cefálico
(cara y cuero cabelludo) (LECC localizado), o bien afectar también al tronco y las extremidades (LECC generalizado). Estas
lesiones pueden empeoran con el sol, pero pocas veces éste actúa como desencadenante de las mismas. Cuando afectan al
cuero cabelludo u otra área pilosa ocasionan alopecia cicatrizal.
Otras dos variantes de LECC menos frecuentes, son el LECC hipertrófico, cuando las lesiones forman gruesas escamas y
resultan especialmente hiperqueratósicas y verrucosas, y la paniculitis lúpica o lupus profundo. En esta última variante se
afecta de forma predominante el panículo adiposo, por lo que en la clínica aparecerán nódulos inflamatorios y dolorosos,
similares a los de cualquier otra paniculitis. De forma característica, se localizan en la porción proximal de las extremidades y
curan dejando una depresión de la piel por desaparición de la grasa.
2. LECS
Son lesiones fotosensibles, tienen un carácter más transitorio y curan sin dejar cicatriz. Consisten en pápulas o placas
eritematosas que se inician tras una exposición solar. Pueden evolucionar hacia la formación de lesiones anulares con un
centro apagado y un borde activo eritematodescamativo (LESC anular), o bien de placas eritematodescamativas confluentes,
de aspecto psoriasiforme (LECS psoriasiforme). Predominan en las zonas de piel más expuestas como la cara, el escote, el
tercio superior de la espalda o la superficie de extensión de las extremidades superiores. Curan en pocas semanas o meses sin
dejar cicatriz o, en ocasiones, dejan leves trastornos de la pigmentación que son reversibles. Con frecuencia, los brotes son
recurrentes.
Lupus eritematoso Lupus eritematoso
lupus eritematoso lupus eritematoso lupus eritematoso
subagudo. Lesiones subagudo. Lesión anular.
subagudo subagudo subagudo
arciformes Detalle
3. LECA
Son lesiones que aparecen de forma aguda, tienen una evolución muy fugaz ya que duran unos días o pocas semanas, y curan
sin dejar la más mínima cicatriz. Se trata del llamado eritema malar o rash “en alas de mariposa” que consiste en máculas o
pápulas eritematosas, confluentes, que asientan de forma simétrica en las dos mejillas y el puente de la nariz. En algunas
ocasiones, estas lesiones pueden extenderse al tronco y las extremidades, constituyendo un rash generalizado.
Mucosas
El lupus eritematoso puede ocasionar lesiones en las mucosas, en especial la mucosa oral y la semimucosa de los labios.
Suelen ser lesiones erosivas y, a veces, costrosas, poco específicas desde el punto de vista clínico.
LE sistémico. Afectación oral lupus eritematoso cutáneo crónico. Lesiones labiales
Microscopia
Todas las lesiones cutáneas específicas de LE se caracterizan por la presencia de una vacuolización o degeneración hidrópica
de la capa basal, atrofia de la epidermis y un infiltrado de tipo linfocitario en la dermis, que se distribuye alrededor de los
vasos y de los anejos. Mediante inmunofluorescencia directa pueden identificarse depósitos de inmunoglobulinas (IgA, IgG,
IgM) y complemento en la unión dermoepidérmica, tanto en la piel afecta como, en ocasiones, en la piel sana.
Atrofia epidérmica. Infiltrado linfoide nodular en la
Infiltrado linfoide perianexial y
Adelgazamiento de la epidermis dermis, perivascular y
Infiltrado linfoide nodular en la unión dermoepidérmica,
y aplanamiento de la unión perianexial, y en la unión
perianexial. Foliculitis que causa vacuolización de los
dermoepidérmica. Melanina en dermoepidérmica, que causa
linfocitaria. Lupus eritematoso. queratinocitos basales. Tapón
los macrófagos dérmicos vacuolización de los
córneo
(ʺmelanófagosʺ). queratinocitos basales
Relación del LE cutáneo y la enfermedad sistémica
Varía en función del tipo de LEC. Es importante conocer que un paciente puede presentar lesiones cutáneas específicas de LE
y no cumplir los criterios de la AAR necesarios para el diagnóstico de LES. De hecho, la confirmación mediante la biopsia de
una lesión específica de LE permite al clínico el diagnóstico de LE, aún en ausencia de enfermedad sistémica. Ésta es la
situación más frecuente con la que el dermatólogo se encuentra, pero no debe olvidar que algunos de estos enfermos pueden,
finalmente, desarrollar un LES. La mayor o menor probabilidad de que ello ocurra dependerá del tipo de lesión cutánea
específica. Alrededor del 10% de los pacientes con LECC pueden cumplir criterios de LES, mientras que casi la mitad de los
casos con LECS y casi todos los que tienen LECA, lo harán. Por otro lado, la gravedad de las complicaciones sistémicas
también es distinta. Los pacientes con LECA suelen desarrollar complicaciones hematológicas, renales o del sistema nervioso
central graves, mientras que los que presentan un LECC o un LECS, si desarrollan enfermedad sistémica, lo hacen casi
siempre en forma de alteraciones musculoesqueléticas o de las serosas. Por tanto, las lesiones cutáneas específicas de LE
tienen un significado pronóstico que resulta de una gran utilidad clínica.
B. Lesiones cutáneas inespecíficas
Por sí solas no son diagnósticas de LE ya que, por un lado, se pueden ver en el contexto de otras enfermedades autoinmunes y, por otro,
en la microscopia no traducen los cambios propios de esta enfermedad. Sin embargo, son lesiones estrechamente relacionadas con ella
y, en muchas ocasiones, su presencia indican afectación visceral grave. Las más frecuentes son las lesiones de tipo vascular y, dentro de
ellas, las que traducen una vasculitis, ya sea en forma de vasculitis leucocitoclásica (púrpura palpable), o bien lesiones de tipo
perniosiforme en los dedos de las manos o los pies.
Alteraciones inmunológicas
El LE se caracteriza por el desarrollo de numerosos autoanticuerpos dirigidos frente a distintos componentes antigénicos tanto
nucleares como citoplasmáticos. Las lesiones cutáneas de LE pueden acompañarse de uno o varios de estos autoanticuerpos, lo cual
dependerá del tipo de lesión cutánea. En el LECC, entre el 10 y el 20% de los pacientes tendrán ANAs positivos a títulos moderados. En
los pacientes con LECS hasta el 90% se detecterán ANAs en sangre periférica, y en el 60% anticuerpos anti‐Ro y anti‐La (son anticuerpos
anti‐ENA), lo que resulta característico de estos pacientes. En el LECA podrán encontrarse todos los anticuerpos frecuentes en los
pacientes con LES, esto es, ANAs, anti‐DNA u otros anticuerpos anti‐ENA como anti‐Sm o anti‐RNP.
Etiopatogenia
El mecanismo exacto por el que se desarrollan las lesiones cutáneas específicas de LE es desconocido. Se ha propuesto la siguiente
secuencia de hechos: en un primer paso, la radiación ultravioleta induciría la apoptosis de algunos queratinocitos, lo cual facilitaría la
producción de autoanticuerpos, como el anticuerpo anti‐Ro, a la vez que iniciaría la cascada de sucesos pro‐inflamatorios, esto es, la
liberación de citocinas primarias y quimiocinas, así como la expresión de moléculas de adhesión necesarias para iniciar la migración de
los leucocitos. La unión de los anticuerpos a la superficie de los queratinocitos apoptóticos y la activación de los leucocitos en este
ambiente en la dermis rico en citocinas, pondrían en marcha la última fase de la reacción en la que la epidermis resultaría dañada, quizá
por un mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, por la acción del complemento, o por el efecto lítico directo de
las citocinas.
Tratamiento
Los tres pilares del tratamiento de las lesiones cutáneas de LE son la fotoprotección, la aplicación tópica de corticoides y la
administración oral de antipalúdicos, ya sea sulfato de cloroquina (250 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). Los glucocorticoides
orales se reservan para contadas situaciones.
DERMATOMIOSITIS
Definición
Es una miopatía inflamatoria que cursa además con una erupción en la piel característica. Forma parte, junto a la polimiositis y la
miositis por cuerpos de inclusión, del grupo de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Se distingue la dermatomiositis infantil de la
forma del adulto. Ambas comparten una clínica similar, si bien en la forma infantil, a diferencia de la del adulto, casi nunca se asocia a
una neoplasia, es frecuente la calcificación de los tejidos que previamente se han inflamado, y puede tener un curso más agresivo con
perforación intestinal y otros fenómenos de vasculitis.
Manifestaciones cutáneas
Son muy características y preceden a la afectación muscular en semanas o varios meses, en el 50% de los pacientes. Las más importantes
son el signo de Gottron y el rash heliotropo. El primero de ellos hace referencia a unas lesiones en forma de pápulas o placas
eritematovioláceas con cambios variables de descamación, atrofia y telangiectasias, que asientan sobre las articulaciones, de forma muy
característica en las metacarpofalángicas y las interfalángicas, pero también en los codos, las rodillas u otras. El rash heliotropo define
un eritema, también de tonalidad violácea, que asienta en los párpados, de forma bilateral y simétrica, y que puede acompañarse de
edema más o menos intenso. Este eritema puede extenderse al resto de la cara, sobre todo en las áreas seborreicas, y el cuero cabelludo,
el escote, el tercio superior de la espalda, la superficie de extensión de las extremidades, el abdomen, etc.
Completan el cuadro las alteraciones periungueles con engrosamiento de la cutícula, eritema periungueal y telangiectasias muy
evidentes.
Sobre las áreas de eritema pueden verse zonas blancas, deprimidas, que indican atrofia de la piel como consecuencia de la isquemia
ocasionada por la afectación de los capilares de la dermis. Si la isquemia es muy intensa se forman ulceraciones y costras. Todo ello
puede abocar al desarrollo de una piel poiquilodérmica que combina áreas de atrofia, telangiectasias y cambios de la pigmentación.
Dermatomiositis sine Dermatomiositis sine Dermatomiositis sine
miositis paraneoplásica, miositis paraneoplásica. miositis paraneoplásica, Dermatomiositis Dermatomiositis
asociada a carcinoma de Pápulas de Gottron en los asociada a carcinoma de paraneoplásica. Eritema ʺen paraneoplásica. Signo
colon. Eritema en nudillos y telangiectasias colon. Eritema violáceo en esclavinaʺ de Gottron en los codos
heliotropo periungueales pabellones auriculares
Diagnóstico
Se basa en los criterios que Bohan y Peter propusieron en 1975. Cuatro de los 5 criterios propuestos hacen referencia a la afectación
muscular de esta enfermedad: 1) debilidad muscular de las extremidades, proximal y simétrica, que se traduce en la clínica por
dificultad a elevar los brazos, bajar escaleras o sentarse en una silla, 2) elevación en sangre periférica de las enzimas musculares, sobre
todo CPK, LDH y aldolasa, 3) alteraciones en el electromiograma, y 4) cambios microscópicos compatibles en la biopsia del músculo. El
quinto criterio incluye las lesiones cutáneas que ya se han comentado.
Asociación a neoplasia
Alrededor del 20% de los pacientes con dermatomiositis del adulto tienen una neoplasia. No se ha identificado ningún indicador clínico
ni analítico que permita identificar los pacientes con neoplasia. El tipo de neoplasia asociada es la que corresponde como más frecuente
según la edad y el sexo. Por ejemplo, las de pulmón, próstata y colon en el varón, y las de mama u ovario en la mujer. Una historia
clínica detallada, una exploración física completa y la realización de algunas exploraciones complementarias, serán importantes para
investigar su presencia.
Inmunología
Se han identificado en el contexto de las miopatías inflamatorias idiopáticas unos anticuerpos específicos de miositis entre los que
destacan los anticuerpos antisintetasa y el anticuerpo anti‐Mi‐2. Este último es muy específico de dermatomiositis pero es poco sensible
ya que sólo se detecta en el 25% de los casos. Los antisintetasa son unos anticuerpos dirigidos frente a ciertas estructuras del citoplasma;
de entre ellos destaca el anticuerpo anti‐Jo‐1 que suele estar presente en los pacientes que desarrollan además de la miopatía, una
neumopatía intersticial. En cualquier caso, ninguno de estos anticuerpos se utilizan en la clínica para establecer el diagnóstico de
dermatomiositis.
Etiopatogenia
La presencia de estos anticuerpos específicos de miositis sugiere que los fenómenos de autoinmunidad son importantes en el desarrollo
de la inflamación en los tejidos involucrados, la piel y el músculo. Existiría una respuesta inmune aberrante que se iniciaría como
consecuencia de la acción de un factor desencadenante, quizá un virus o la luz ultravioleta, en un paciente predispuesto desde el punto
de vista genético.
Tratamiento
ESCLERODERMIA
“Esclerodermia” significa endurecimiento de la piel. A pesar de que dicho término hace referencia a un trastorno cutáneo, se utiliza
para designar a un grupo heterogéneo de procesos en los que la afectación cutánea puede acompañarse o no de alteraciones en
múltiples órganos. Es, por ello, que la esclerodermia se clasifica en dos grandes grupos: las formas limitadas a la piel y tejidos
subyacentes o esclerodermia localizada (EL), y aquéllas que constituyen un trastorno multivisceral del tejido conectivo o esclerodermia
sistémica (ES). También se reconocen cuadros esclerodermiformes inducidos por determinados productos químicos como pesticidas,
disolventes orgánicos, cloruro de polivinilo, bleomicina, silicona, sílice, L‐triptófano, etc.
Etiopatogenia
Es desconocida. El resultado final es la formación excesiva de colágeno y la fibrosis de los tejidos. Una respuesta inmune anómala sería
la responsable del inicio del daño vascular y la presencia de un infiltrado inflamatorio que alteraría las señales que, en condiciones
normales, regulan el crecimiento y la división de los fibroblastos, así como la elaboración de la matriz extracelular por parte de estas
células.
A. Esclerodermia localizada
Definición
Es un trastorno del tj conectivo limitado a la piel y tejidos subyacentes, como el panículo, la fascia, el músculo y, a veces, el periostio.
Clasificación
Se distinguen dos formas clínicas más importantes: la morfea y la esclerodermia lineal.
1. Morfea
Dentro de la morfea se distinguen aquellos cuadros en los que el trastorno escleroso se limita a la dermis, como ocurre en la morfea
en placas, de los que la esclerosis afecta además al panículo, o estructuras más profundas como ocurre en la morfea generalizada o
la morfea profunda. De ellos, la forma más frecuente es la morfea en placas que consiste en máculas o placas de piel indurada, de
color blanco nacarado, superficie lisa y brillante, rodeadas, en las fases más iniciales, de un halo violáceo muy característico. En el
interior de las placas el vello disminuye o desaparece. Suelen localizarse en el tronco y el número de lesiones puede ser muy
variable.
2. Esclerodermia lineal
Constituye la forma de esclerodermia más frecuente en la infancia. Son lesiones lineales que asientan sobre todo en la cara, el cuero
cabelludo y las extremidades. En esta forma de esclerodermia, el trastorno escleroso afecta además de la dermis, al panículo, el
músculo y, a veces también el hueso, por lo que con frecuencia estas lesiones resultan deformantes y ocasionan limitaciones
funcionales. Cuando asienta en el cuero cabelludo recibe el nombre de “esclerodermia en coup de sabre”.
Tratamiento. Se plantea sólo en las fases activas. En el caso de la morfea en placas se utilizan los corticoides tópicos potentes. Si las
lesiones son extensas o deformantes como en la esclerodermia lineal, puede plantearse los glucocorticoides orales (1/2 mg/kg/día x 3
meses).
Morfea lineal. ʺCoup de
Morfea Morfea Morfea lineal Morfea lineal
sabreʺ
B. Esclerodermia sistémica
Definición
Constituye un trastorno generalizado del tejido conectivo que afecta la piel, la sinovial y ciertos órganos como el tubo digestivo, el
pulmón, el corazón y el riñón.
Clasificación
Se basa en la localización, extensión y modo de progresión de la induración de la piel. La más aceptada es la que distingue entre ES
limitada y ES difusa. En la forma limitada la induración de la piel afecta a la porción distal de las extremidades, sin sobrepasar las
articulaciones de los codos y las rodillas. Por el contrario, en la ES difusa la induración se extiende a la porción proximal de las
extremidades además del tronco. El término ES limitada se prefiere al más antiguo “síndrome de CREST” (acrónimo que significa
calcinosis, Raynaud, alteraciones esofágicas, esclerodactilia y telangiectasias)
Comportamiento clínico
Además del grado de extensión de la induración de la piel, otras variables clínicas, inmunológicas y evolutivas ayudan perfilar mejor
estas dos formas de ES. En la ES limitada existe con mayor frecuencia una historia previa de síndrome de Raynaud prolongada, las
complicaciones viscerales graves son infrecuentes y tardías, es característica la presencia de anticuerpos anti‐centrómero en sangre
periférica, y en la capilaroscopia (estudio de los capilares del lecho ungueal) se observa dilatación de los capilares sin desestructuración
(patrón lento de capilaroscopia). Por el contrario, en la ES difusa la historia de síndrome de Raynaud, si existe, es corta, es frecuente la
afectación articular, las complicaciones viscerales son graves y aparecen de forma precoz, y en la capilaroscopia se observa dilatación,
desestructuración y desaparición de capilares (patrón rápido). La supervivencia de los pacientes con ES limitada es superior a la
observada en la forma difusa.
Cambios cutáneos
En una fase inicial, la piel aparece edematosa, algo indurada y eritematosa. Tras pocas semanas o meses, se torna dura, lisa, adherida a
planos profundos, lo que le da una consistencia leñosa e impide la movilización de las extremidades. Se pierden los pliegues
fisiológicos, en especial, los de la cara, lo que tras una sensación inicial de rejuvenecimiento, deja paso a una facies inexpresiva y
gestualmente inmóvil. Los labios se adelgazan, la apertura bucal disminuye y aparecen unos finos pliegues radiales alrededor de la
boca. Este periodo indurativo puede durar muchos años en el caso de la ES limitada, o bien establecerse en menos de 1 año, en el caso
de la forma difusa.
Otros cambios que pueden observarse en las zonas de piel indurada, son alopecia, anhidrosis, cambios de la pigmentación sobre todo
en forma de hiperpigmentación, telangiectasias, que se caracterizan por ser máculas rojizas, de bordes irregules, distintas a las arañas
vasculares, y las calcificaciones que aparecen como tumoraciones subcutáneas, duras que pueden ulcerarse y drenar un material espeso
de color blanco. En las fases avanzadas son frecuentes las ulceraciones de los pulpejos por isquemia, o las ulceraciones sobre las
articulaciones de las manos por pequeños traumatismos. La reabsorción progresiva de las falanges distales conduce al acortamiento e,
incluso, desaparición de las mismas.
Tratamiento
Es decepcionante por la escasa respuesta. Debe individualizarse para adaptarlo a las características del paciente y de su sintomatología.
En general, se plantea el tratamiento de las complicaciones que vayan surgiendo como del síndrome de Raynaud, la esofagitis por
reflujo, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, cardiaca, etc. Con el fin de mejorar el trastorno escleroso se han propuesto
fármacos como la colchicina, la D‐penicilamina, los glucocorticoides, el metrotexato o la ciclosporina A, entre otros.
Esclerodermia sistémica
localizada. Esclerodactilia.
Esclerodermia
Edema e induración de los Esclerodermia sistémica
sistémica localizada Preesclerodermia. Síndrome
dedos de las manos. Pérdida localizada. Esclerodactilia. Esclerodermia sistémica
(CREST). de Raynaud. Necrosis en
de las arrugas del pliegue Hipertrofia de las cutículas. localizada. Calcinosis
Telangiectasias punta de dedos.
interfalángico. Hemorragias en astilla.
faciales
Telangiectasias
periungueales
Esclerodermia
Esclerodermia sistémica
sistémica Esclerodermia sistémica. Esclerodermia sistémica
progresiva. Afilamiento de H&E. Esclerodermia
progresiva. Esclerosis en tronco. progresiva. Microstomía y
la punta de los dedos y sistémica progresiva.
Afilamiento de la Discromía. esclerosis del frenillo lingual
esclerodactilia.
cara y de la nariz.
MISCELANIA
Artritis reumatoide
En el contexto de esta enfermedad eminentemente articular, pueden verse diversos tipos de lesiones cutáneas. Las más característica son
los nódulos reumatoides: tumoraciones subcutáneas, redondeadas, induradas, que asientan en la superficie de extensión de los
antebrazos o en otras zonas de presión. Ocurren en el 25% de los pacientes y, en general, se asocian a una enfermedad más grave. El
metotrexato puede acelerar la nodulosis. Otras lesiones cutáneas frecuentes son las que traducen una vasculitis de pequeño vaso.
Pueden aparecer en forma de púrpura palpable en las extremidades inferiores, o bien pequeñas áreas de necrosis en los pulpejos o
hemorragias lineales en la cutícula o el lecho ungueal. Los pacientes con vasculitis cutánea suelen tener títulos más elevados de factor
reumatoide.
Nódulo reumatoide Nódulo reumatoide
Síndrome de Sjögren
Enfermedad autoinmune de las glándulas salivares, que da lugar a queratoconjuntivitis seca y xerostomia, y se asocia otras
manifestaciones extraglandulares. Puede ser un proceso primario o secundario a un lupus eritematosos, una artritis reumatoide o una
esclerodermia sistémica. En la piel, puede ocasionar una vasculitis leucocitoclástica manifiesta ya sea en forma de púrpura palpable, o
bien de lesiones tipo urticaria. Los pacientes con síndrome de Sjögren y vasculitis con más frecuencia tienen anticuerpos anti‐Ro y factor
reumatoide positivos, hipocomplementemia, hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes.
Enfermedad de Behçet
Es una enfermedad inflamatoria multisistémica, que se caracteriza por la presencia de aftas orales y genitales, afectación ocular (uveítis
anterior, entre otros problemas), vascular (tromboflebitis superficial y profunda, panarteritis de grandes vasos), neurológica
(meningitis, accidente vascular, lesión de nervio craneal, neuropatía periférica), gastrointestinal y musculoesquelética (sinovitis no
erosiva de grandes y pequeñas articulaciones). En la piel, además de las ulceraciones de las mucosas, pueden aparecer lesiones
papulopustulosas, nodulares o tipo eritema multiforme que traducen, en la microscopia, la presencia de infiltrados ricos en neutrófilos
con o sin vasculitis.
Síndrome de Reiter
Es una espondiloartropatía seronegativa que se acompaña de unas lesiones cutáneas y afectación ocular en forma de conjuntivitis,
uveítis con iritis aguda y, más tarde iridociclitis crónica. Todo ello precedido de un cuadro diarreico producido por Shigella, Salmonella o
Yersinia, o bien de una uretritis inespecífica quizá causada por Chlamydia trachomatis. En la piel, son características la balanitis circinada,
o lesiones papuloescamosas en el glande y a veces en la mucosa oral, y la queratodermia blenorrágica o engrosamiento, eritema y
descamación palmo‐plantar, asociada a hiperqueratosis subungueal.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Bajo este término se designan un grupo de pacientes que desarrollan una sintomatología que solapa entre una esclerodermia (fenómeno
de Raynaud, esclerodactilia, esofagitis), una polimiositis y un lupus eritematoso, todo ello bajo el denominador de la presencia en
sangre periférica del anticuerpo anti‐U1RNP. En la actualidad se acepta que esta situación clínica no es más que un estado transitorio
que acabará desarrollando, en la mayor parte de las ocasiones, una esclerodermia sistémica, si el paciente es portador del fenotipo HLA‐
DR5, o un lupus eritematoso sistémico en los pacientes con HLA‐DR3.
Enfermedad de Still
Se caracteriza por fiebre alta, odinofagía, dolor articular y artritis, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y serositis. En la piel puede
ocasionar un rash maculopapuloso que predomina en el tronco, la cara y la porción proximal de las extremidades, siendo su
característica principal que es evanescente y coincide con los picos febriles.