Resumen.

Un enfoque basado en la evidencia se sigue, con clasificacin de evidencia por el

diseo del estudio, para evaluar el tratamiento quirrgico de una pptica sangrante
lcera. En contraste con el tratamiento endoscpico, informa del tratamiento quirrgico son
poco frecuentes, ya que se han identificado slo cinco ensayos aleatorios. Epidemiologicos
estudios han demostrado que la incidencia de emergencia la ciruga no ha cambiado a pesar
de importantes mejoras con endoscpica tratamiento. No hay alternativas probadas a la
operacin de emergencia para hemorragia masiva incontrolable por procedimientos
endoscpicos. Hay una cierta debate acerca de la ciruga para el resangrado, pero ningn
ensayo aleatorizado ha evaluado si es preferible a la ciruga con un segundo tratamiento
endoscpico solo o sin tratamiento endoscpico repetido. En cuanto al tipo de
operaprocedimiento ativa, el cuerpo de evidencia existente, incluyendo dos ensayos clnicos
aleatorizados estudios indican que los pacientes son mejor servidos por una relativamente
agresiva abordaje quirrgico. Hoy en da el valor de estos estudios es limitada debido a
prevencin de la recurrencia de la lcera por erradicacin y mejoras tcnicas de los
procedimientos locales (por ejemplo, ligadura arterial). La ciruga temprana electiva fue
probado en dos estudios aleatorios y varias series no controladas, que demostr que puede ser
beneficioso en grupos de alto riesgo y perjudicial en otros. Las indicaciones para la ciruga
electiva temprana deberan perfeccionarse teniendo en cuenta actualizando la informacin
pronstica y endoscpica ms eficaz tratamiento. Debido a una nueva comprensin de la
enfermedad de lcera el papel de la ciruga ha cambiado marcadamente en los ltimos aos,
ya no con el objetivo de curar la enfermedad, pero sobre todo para detener la hemorragia. La
evidencia, sin embargo, no se deriva de los ensayos controlados aleatorios adecuadamente sino
que se basa en argumentos tericos y los conocimientos de los estudios no se trata
principalmente con tratamiento quirrgico

Hay algunos generales y algunos problemas especficos de representacin
Evaluacin del tratamiento quirrgico de la lcera pptica sangrante difcil.
Ensayos clnicos controlados aleatorios que son los preferidos cientfica estndar para la
investigacin de polticas de tratamiento. Elementos probatorios ha sido clasificado de acuerdo a la
categora de diseo del estudio, teniendo en cuenta que la mejor evidencia se obtiene a partir
correctamente ensayos controlados aleatorios diseados [1] y el que menos fctica pruebas de
experimentos no controlados (Tabla 1) [2]. Tenemos tratado de seguir el enfoque basado en la
evidencia para evaluar la ciruga para lceras ppticas sangrantes, pero en contraste a la de los
endoscpica pruebas de alto grado el tratamiento es poco frecuente. Una extensa literatura de
bsqueda que implica MEDLINE y Cochrane de Ensayos Controlados
Registrarse revel slo cinco ensayos clnicos aleatorios de ciruga tratamiento para lceras ppticas
sangrantes como su objetivo principal (Tabla 2)
[3-7].
Un ensayo adicional se excluy porque la aleatorizacin fue no realizado de acuerdo con las normas
[8]. Meta-tanto formales anlisis, que se han realizado con xito durante endoscpica tratamiento
[9-12], no son posibles para el tratamiento quirrgico, y evidencia de otros diseos robustos debe
ser incluido [13].
En los muchos ensayos aleatorios sobre tratamiento mdico o endoscpico la ciruga se considera
como un criterio de resultado importante en lugar que una opcin de tratamiento. Los ensayos se
describieron como exitosa si, entre otros criterios, la tasa de la ciruga se reduce [14]. Esta poltica
relega el uso de la ciruga para controlar la hemorragia por lcera pptica a la opcin a la ltima
gestin seleccionarse si todos los otros tratamientos fallar. Por lo tanto la posibilidad de una
tendencia a un negativo seleccionada poblacin para la ciruga debe ser tomado en consideracin, y
datos epidemiolgicos deben ser analizados para obtener una visin imparcial acerca de la ciruga
para la hemorragia por lcera pptica. Cabe sealar que ni resangrado ni ciruga de emergencia es el
ms importante criterio de valoracin clnica; la mortalidad es [15].
La comparabilidad de los grupos de estudio para los conocidos y desconocidos prog-factores
diagnsticas es un objetivo principal de los ensayos clnicos aleatorios. Con una adecuada para el
estudio de diseo y tamao de la muestra de este objetivo es normalmente alcanzado. Hay, sin
embargo, un problema importante en incontrolada estudios. Una auditora nacional reciente de
gastrointestinal alta aguda (GI) hemorragia en 74 hospitales en el Reino Unido revel una
considerable variacin en la mortalidad, de 0% a 29%. Despus ajuste para el caso de mezclar con
la normalizacin de riesgos, al parecer diferencias significativas en la mortalidad se convirtieron en
no significativa [16].
Este ajuste muestra que las tablas de mortalidad cruda y simple comparaciones entre los hospitales
o las comparaciones histricas son mis-lder y no puede ser considerado como un reflejo de la
calidad de los cuidado de la salud.
Un problema importante en este mbito es la derivacin de pacientes. En lugares tales como
Alemania unidades de sangrado GI interdisciplinarios son raros, y los pacientes se distribuyen a
medicina interna y ciruga departamentos. Hoy en da la mayora de los pacientes son ingresados
principalmente al interior departamento de medicina, aunque la frecuencia y las caractersticas de
los pacientes tratados en los servicios quirrgicos est variando. Debido a la seleccin diferente y a
menudo desconocida de los pacientes, el objetivo poblacin en la ciruga no est claramente
definido, y por lo tanto ge conclusiones marginadas a menudo no se pueden sacar. La mayora de
los ensayos aleatorios evaluacin de las polticas de tratamiento endoscpico se restringen a los
pacientes en medicina interna y sufrir de un sesgo de seleccin an ms debido a estrictos criterios
de exclusin del estudio. Por tanto, los resultados son rara vez generalizables a la hemorragia por
lcera pptica. Los estudios sobre ciruga y medicina interna no tienen este tipo de problema de
seleccin,

Tabla 1. Grado de evidencia por el estudio categora de diseo.
Grado
Evidencia
Yo
La evidencia obtenida de al menos un bien diseadoensayo controlado aleatorio
II-1
Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseadossin aleatorizacin
II-2
Evidencia obtenida de cohortes bien diseados o caso de control de los estudios analticos,
preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin
II-3
Las pruebas obtenidas a partir de comparaciones entre los tiempos o lugares con o sin la
intervencin; resultados espectaculares en experimentos no controlados (tales como los resultados
de tratamiento con penicilina durante la dcada de 1940) podra Tambin se incluyen en esta
categora
III
Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clnica experiencia, estudios descriptivos o
informes de expertos comits

Tabla 2. Ensayos clnicos controlados aleatorios con el tratamiento quirrgico.
Estudio y ao
Tema
Imhof [3], 1997
La ciruga temprana electiva versus endoscpico repetido tratamiento en pacientes de alto riesgo
con sangrado pptica lcera
Millat [4], 1,993
Oversewing vagotoma plus versus reseccin gstrica por hemorragia digestiva por lcera duodenal
Poxen [5], 1991 Minimal versus ciruga convencional para el sangrado lcera pptica
Saperas [6], 1987 Early ciruga versus conservador primaria gestin para el sangrado de la lcera
duodenal
Morris [7], 1984 La ciruga temprana agresiva versus tarda conservador gestin de hemorragia
digestiva por lcera pptica

pero la mayora de estos estudios son observacionales y no se realiza bajo condiciones
controladas. En cualquier caso, el grado de evidencia es limitado.
La situacin se ve agravada por la comprensin de la evolucin de patognesis de la
lcera por Helicobacter pylori, considerado uno de los principales cofactor en la ulcerognesis. Esta
nueva situacin tiene dramticamente cambiado el papel de la ciruga en la hemorragia por lcera
pptica por lo menos para razones tericas. Desafortunadamente, los datos son poco frecuentes, y
hasta ahora estudios controlados aleatorios que incluan tratamiento quirrgico son

Epidemiologa
La incidencia de lceras sangrantes
Varios estudios epidemiolgicos han investigado la incidencia de pptica lceras sangrantes; y
datos sobre las tendencias de tiempo estn disponibles hasta el ao 1990. La incidencia vara entre
el 10 y 50 por 100.000 aos-persona [17, 18]. Una pequea disminucin en el sangrado de la lcera
duodenal se observ hospitalizaciones pero ningn cambio para la lcera gstrica entre 1970 y 1978
en los hospitales no federales en los Estados Unidos [19]. Entre 1970 y 1980 hay cambios en el
sangrado incidencia se observ para las lceras gstricas y duodenales dentro de un organizacin de
mantenimiento de salud en California [20]. En una muestra de 400 no federales de corta estancia
hospitales en los Estados Unidos, no cambio en la hemorragia por lcera gstrica, pero una
disminucin en la lcera duodenal .Se observ sangrado entre 1970 y 1978 [20]. Una ligera observ
disminucin de la hemorragia por lcera pptica entre 1973 y 1978 en los Estados Unidos [21]. En
la regin de Trento (Reino Unido), tasas de admi-sin para la hemorragia por lcera duodenal
aumentaron ligeramente entre 1972 y 1984 [17]. Un estudio realizado en Finlandia demostr un
ligero aumento en hemorragia por lcera pptica, entre 1979 y 1984 [22]. En los Estados
Las tasas de hospitalizacin Unidos para la hemorragia por lcera duodenal de- aument
ligeramente entre 1970 y 1985, mientras que un doble aumento se observ para la lcera gstrica
[23]. En Escocia, una tendencia hacia una disminucin de la tasa de hemorragia por lcera duodenal
en todas las edades grupos se encontr entre 1975 y 1990 [24]. La incidencia de lcera sangrado de
1981-1985 a 1986-1990 se redujo en Tayside en un 27% y en Escocia en un 7% [25]. La incidencia
global de hemorragia por lcera pptica no ha cambiado dramticamente en la ltima 25 aos, con
una tendencia a una ligera disminucin de la lcera duodenal sangrado y sin cambios o con un
ligero aumento de la lcera gstrica sangrado.
Incidencia de la Operacin
En un hospital de Finlandia la incidencia de operaciones realizadas para hemorragia por lcera entre
1977 y 1988 se mantuvo sin cambios (entre
2.8/100, 000 y 8.9/100, 000 habitantes) [26]. Adems, la proporcin anual de operaciones de
emergencia no aument.
Introduccin de H
2
Los antagonistas de los receptores no cambiaron la incidencia de hemorragia por lcera pptica que
requiere ciruga de emergencia entre 1974 y 1984 en un rea de Copenhague (entre 3/100, 000 y
10/100, 000, respectivamente) [27]. En una retrospectiva estudiar la tasa de operacin para el
sangrado de la lcera en un rea rural de Austria no cambi entre 1978 y 1988 [28]. En una po-
estudio epidemiolgico basado-cin de una ciruga de emergencia para la lcera
Hemorragia la incidencia anual se mantuvo relativamente estable (3,0 / 100 000 y 4.2/100, 000)
[29]. Durante un perodo de 30 aos (1956 -1985) la incidencia de las operaciones de emergencia
para la lcera pptica sangrado en Rochester, Minnesota mantuvo bastante estable entre
6/100, 000 y 10/100, 000 [30]. En los Estados Unidos el total de nmero de operaciones para la
enfermedad de lcera pptica hemorragia y la
Relacin de operaciones de hemorragia / operaciones totales de la lcera tiene aumentado con el
tiempo [23]. Estos estudios muestran que la incidencia de ciruga de emergencia para la hemorragia
por lcera pptica no disminuy hasta
1990.
La tasa de ciruga de emergencia para la hemorragia por lcera pptica vara.
Hay pocos datos sobre los resultados en poblaciones no seleccionadas.
Un solo centro de estudio prospectivo en Alemania con la recopilacin de datos entre 1990 y 1992,
cuyo objetivo fue el estudio combinado de endo-escpica y el tratamiento conservador como
resultado un sur-emergencia tasa de ciruga del 27% [31]. En una serie de base poblacional
prospectivo de 387 pacientes con hemorragia por lcera pptica recogida en Dsseldorf,
Alemania entre 1989 y 1990, un total de 16% se le realiz operacin [32]. De una serie de 492
pacientes ingresados en una unidad de GI en Escocia entre 1990 y 1995, un total de 14% tenan una
operacin de emergencia fall despus de la terapia endoscpica [33]. En otra serie de una unidad
especializada GI durante 1991-1993 la tasa de operacin fue 17% [34] y en un estudio multicntrico
de reclutamiento 546 pacientes en 1992 era del 12% [35]. Con el tratamiento endoscpico y una
poltica quirrgica restrictiva, una baja tasa de ciruga de emergencia de 5% se logr en una serie de
5 aos clnica (1985 a 1990) [36]. En una Serie japonesa ciruga de emergencia fue necesaria en el
20% de los casos durante un perodo de 9 aos antes de 1980 en comparacin con 15% durante una
Perodo de 9 aos a partir de 1980 [37]. En promedio, 15% a 20% de los pacientes con hemorragia
por lcera pptica an son operados en serie no seleccionada.


Metaanlisis formales
Tabla 3. Notificados de azar controlados ensayos clnicos con tratamiento endoscpico.
Estudio y ao
Ensayos(N )
Tema
Sacos [11], 1990
25
Tratamiento endoscpico frente
terapia estndar
Naveau [10], 1991
15
Tratamiento endoscpico frente
terapia estndar (slo
buque no sangrantes, brotando
sangrado arterial)
Cocine [9], 1992
30
Tratamiento endoscpico frente
terapia estndar
Naveau [12], 1996
12
El tratamiento con inyecciones contra trmica terapia

Esta es superior a la tasa de las operaciones de emergencia reportado en muchos de los recientes
ensayos prospectivos sobre el tratamiento endoscpico, incluso si los pacientes de alto riesgo se
investigan. En un meta-anlisis la comparacin de la terapia de la inyeccin con mtodos trmicos,
la tasa de ciruga de emergencia fue de 8,4% frente a 10,6%, y la mortalidad fue 2,4% frente a 4,7%
[12]. En otro meta-anlisis que cubren 25 ensayos aleatorios que compararon el tratamiento
endoscpico frente stan- terapia dard, la tasa combinada de ciruga de emergencia fue de 10% y la
mortalidad agrupada 7% para los pacientes con el tratamiento endoscpico
[11]. Una revisin sobre el tratamiento de la trombina inform las tasas de ciruga ser-tre 4,3% y
15,6% (mediana 11,0%) [15]. A partir de una revisin de 14 ensayos controlados sobre la terapia de
inyeccin en comparacin mdico conservador tratamiento de una tasa media de la ciruga de 5% y
una mediana de la mortalidad 3% podra ser calculado para la terapia de la inyeccin [38]. Similar
resultados se lograron en 13 ensayos que compararon diferentes agentes para terapia de inyeccin
(mediana tasa de ciruga de un 8%, la mortalidad media del 4%) . El agrupamiento de estos
resultados da una tasa que es 5% a 10% menos de en la serie no seleccionada. La discrepancia de
las tasas de operacin sea- entre series no seleccionadas y ensayos aleatorios sobre endoscpica
tratamiento solo se puede relacionar en parte a las mejoras en la gestin de Ment; menudo datos
sobre el resultado de la hemostasia endoscpica son de-RIVED a partir de estudios con criterios de
exclusin significativos [39].
El tratamiento endoscpico inicial
El tratamiento endoscpico se ha convertido en un estndar para el sangrado activo en la
endoscopia y en pacientes con hemorragia no activo pero un alto riesgo de resangrado (por ejemplo,
vaso visible). Varios modalidad de tratamiento dades se han evaluado en un nmero considerable de
azar ensayos. Varios metaanlisis y numerosas crticas que resumen los resultados de estos ensayos
estn disponibles (Tabla 3) [9-12]. Tres metaanlisis concluyeron que el tratamiento endoscpico es
claramente ef-fective [9-11]. Un meta-anlisis de 25 ensayos aleatorios que com- comparando la
hemostasia endoscpica con el tratamiento estndar encontraron re-tasas producido de recurrente o
continua hemorragia, emergencia la ciruga, y la mortalidad [11]. Los efectos fueron mayores en los
pacientes con sangrado profuso o un vaso visible. Los resultados fueron con-confirmado en un
siguiente meta-anlisis que combina los resultados de 30 ensayos aleatorios [9]. En general y para
los mtodos endoscpicos especficas(dispositivos trmicos de contacto, el tratamiento con lser, la
terapia de la inyeccin), la tarifas de las nuevas hemorragias, la ciruga y la mortalidad (slo para
lser terapia) se redujeron de forma estadsticamente significativa. Un examen de subgrupos indic
que el tratamiento endoscpico fue ms efi-tiva para la hemorragia activa o vasos visibles
nonbleeding [15]. La eficacia relativa de cada uno de los tratamientos no ha sido abordado en esta
revisin. En una actualizacin que resume los resultados de ensayos clnicos aleatorizados en los
ltimos aos, sin diferencias concluyentes ser-tre las diversas modalidades de tratamiento
disponibles, incluyendo ther-dispositivos normales, el lser y la terapia de inyeccin, podran ser
reclamados [15].
Otro meta-anlisis comparado trmica frente a la terapia de la inyeccin y no inform diferencias
significativas en la tasa de resangrado y requisito de una ciruga de emergencia y slo un pequeo
beneficio en la supervivencia para la terapia de la inyeccin [12]. Algunos ensayos han mostrado
prometedores los resultados de los nuevos tratamientos como la trombina, fibrina, y meca-
dispositivos hemostticos iCal; pero no hay un patrn consistente, y el resultados de los ensayos en
curso son esperados con ansiedad [15]. Sobre la base de la los datos de los ensayos con asignacin
al azar y el meta-anlisis disponibles, endoscopia teraputica es el tratamiento primario de eleccin
para sangrado activo y un vaso visible no sangrantes; Sin embargo, definida recomendaciones para
una tcnica especfica no se pueden derivar de la evidencia disponible.
Ciruga
Una opcin para la ciruga slo se reconoce despus de tratamiento endoscpico
cin se ha intentado en los pacientes con hemorragia activa o un vaso visible. Las excepciones son
los pacientes que requieren de emergencia ciruga para una situacin clnica que amenaza la vida,
no dejando tiempo para la endoscopia previa. Las diversas indicaciones posibles para quirrgica
intervencin se presentan en la Figura 1. hemorragia activa que se refractario o inaccesibles para
control endoscpico es una indicacin para la operacin de emergencia (ciruga de emergencia
primaria). Otro indicacin es el resangrado (ciruga de emergencia secundaria). Desafortunada-
Desafortunadamente, estas indicaciones se mezclan en varios de los pocos ran- ensayos clnicos
randomizados que implican la ciruga. Otra indicacin es principios de la ciruga electiva despus
de la hemostasia endoscpica inicial.
Ciruga de Emergencia Primario
No hay alternativas probadas a la operacin de emergencia para hemorragia masiva incontrolable
por procedimientos endoscpicos. La tasa de pacientes refractarios o inaccesibles al control
endoscpico vara entre los estudios en funcin de la casustica, endoscpica tratamiento, y otros
factores. Inyeccin endoscpica no fue facti- ble en el 12% de una serie de 120 pacientes con
hemorragia duodenal lcera, mientras que slo el 1% de una serie de 178 pacientes con lcera
gstrica no podan ser tratados debido a la inaccesibilidad de la lesin [40, 41].
Un estudio alemn que implica ciruga y medicina interna reportado hemostasia inicial sin xito en
el 17% de una serie de 134 pacientes, todos los cuales requiere un funcionamiento inmediato
[31]. En un estudio de inves-tigating 341 pacientes con lcera pptica sangrante en Noruega slo el
1% tena una operacin como la intervencin teraputica primaria [36]. Total hay una variacin
importante en la tasa de emergencia principal operaciones, en funcin de la casustica, la
experiencia de endoscopia gestin, las cuestiones de organizacin, y otros factores. El cabo- venir
de una serie de pacientes con hemorragia por lcera pptica depende en gran medida el tamao de
este subgrupo y de si estos pacientes estn incluidos.
Ciruga de Emergencia Secundaria
Un segundo tratamiento endoscpico puede intentarse en los pacientes con ms
hemorragia. Hemostasia permanente se puede lograr en cerca de la mitad de estos casos, y ciruga
de emergencia se requiere en el descansar [38]. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el uso
rutinario de un segundo tratamiento endoscpico conlleva un riesgo de retrasar la ciruga
necesaria. Parte de la informacin se puede extraer de un ensayo con un grupo de control histrico,
donde se repite de diagnstico / endoscopia teraputica en caso de resangrado (1993-1995) fue en
comparacin con el tratamiento conservador o quirrgico en caso de resangrado no controlada
(1990-1992) [42]. El resultado para el grupo-endoscopia repetida era mejor que el conservador /
grupo operativo con un menor nmero de operaciones de emergencia (3% vs 14%;p0,05) y
defunciones (0% frente a 6%; p
0,05). Ningn ensayo aleatorizado ha evaluado si un segundo tratamiento endoscpico con o sin
ciruga temprana es preferible en tales casos. Tal estudio sera difcil de realizar debido a la
heterogeneidad de la poblacin, variando la gravedad de nuevas hemorragias, y la muestra grande el
tamao necesario para demostrar diferencias en los ndices de supervivencia [38].
Estn fuertemente necesitaban recomendaciones basadas en la evidencia, pero no pueden dar a
causa de la falta de datos.
Poblaciones mixtas (Emergencia Primaria y Secundaria
Ciruga)
Un abordaje quirrgico agresivo para la hemorragia por lcera pptica desarrollado principalmente
en el Reino Unido basado en incontrolable sangrado inicial, amplia necesidad de reemplazo de
sangre, y re-sangrado [7]. Este enfoque de tratamiento abarca primaria y de segundo ciruga de
emergencia ary, pero los dos subgrupos no pueden ser sepa- nominal. En un ensayo aleatorio
realizado en una unidad centralizada, a principios manejo quirrgico agresivo se compar con un
retraso poltica conservadora [7]. Criterios para la operacin temprana eran 4 unidades la sangre
dentro de las 24 horas, un resangrado, o estigmas endoscpicos; y por retraso en la gestin eran 8
unidades de sangre cada 24 horas, dos resangrados y sangrado persistente. Significativamente ms
opera-nes se llevaron a cabo en el grupo temprano que en el grupo retardado (60% frente a
20%). Cuando se analizaron en una "intencin de tratar" base no hubo diferencia entre la ciruga
temprana y retardada; cuando se analizaron sobre la base de "tratamiento recibido" la mortalidad
fue significativamente inferior en el grupo temprano que en el grupo retardada (2% frente a
13%). Cuando el anlisis se limit a la lcera gstrica diferencia fue an mayor. El valor de este
estudio se restringe debido a la inestabilidad de los resultados para diferentes modos de anlisis.
Tipo de Procedimiento Operativo
Una visin general sobre las pruebas relativas al tipo de operativa procedimiento se da en la Tabla 4
[3-5, 43-45]. En dos recientes random-ized estudia el procedimiento operativo (, vagotoma ms
locales locales, reseccin gstrica) fue el foco de la investigacin. En un estudio multicntrico juicio
de la ciruga mnima (empotramiento del buque o escisin de la lcera) y la ciruga convencional
(gastrectoma vagotoma o parcial) fueron comparacin en pacientes con lcera pptica sangrante
[5]. Indicaciones para el funcionamiento se basa en una poltica de gestin estricta con un abordaje
quirrgico agresivo. Los criterios de inclusin fueron un profuso buque causando hemorragia
exanguinante y la cantidad de reemplazo de sangre o resangrados segn el grupo de edad: 18 a 60
aos 8 unidades de reemplazo de sangre o dos rebleds y del 61 al 90 ao 4 unidades o uno
rebled. En total, 129 pacientes (62 gstrica lceras, 67 lceras duodenales) fueron reclutados en el
estudio. Hay hubo diferencias estadsticas entre el conservador y el grupos de ciruga
convencionales relativas a las nuevas hemorragias (11% vs 6%) y mortalidad (26% vs 19%), pero la
mortalidad global fue alta (22%). El ensayo se interrumpi a causa de seis rebleedings fatales
despus ciruga conservadora versus ninguno despus de la ciruga convencional (p 0,02). El
estudio ha sido criticado por varias razones, como no haber anotar la severidad de la enfermedad de
manera objetiva y haciendo caso omiso de importantes diferencias entre las lceras gstricas y
duodenales [46]. Un similar estudio fue realizado por la Asociacin Francesa de Ciruga
Investigacin, oversewing comparando con ms vagotoma gstrica de reseccin en un ensayo
clnico controlado multicntrico en emergencia tratamiento de la hemorragia por lcera duodenal
[4]. En este estudio los pacientes con hemorragia masiva (el choque al ingreso que requiere de alta
velocidad transfusin), que persiste la hemorragia (6 unidades en 4 das), o sig- hemorragia
recurrente significativa (1 semana, hipotensin 40 mmHg, o hematocrito 30%) fueron
incluidos. Los dos tratamientos grupos eran comparables con respecto a la clnica y pronstica
factores. El sangrado se produjo con mayor frecuencia despus de oversewing ms va-gotomy
(17%) que despus de la gastrectoma (3%) (p0,05). Preocupacin-ing fugas duodenales, se observ
una tendencia con tasas ms altas despus de gastrectoma (13%) que despus de oversewing
vagotoma ms (3%)(P0,01). Este resultado no pudo ser confirmado en una intencin de tratar tratar
el anlisis. La mortalidad global fue alta y similar: 22% (sobre-coser ms vagotoma) versus 23%
(gastrectoma). Los dos principales problemas en este estudio son la duracin de 10 aos y el
niveles de fuga significativa (41%).
Hay varios estudios no aleatorios que comparaban diferentes operaciones en un anlisis post hoc de
subgrupos. Aunque estos estudios tratado de evaluar la comparabilidad de los grupos de estudio
(por ejemplo, sexo, edad), la evidencia es de grado bajo debido a un sesgo de seleccin. Algunos
informacin relativa a la eleccin del procedimiento quirrgico puede ser obtenido a partir de un
estudio sobre los resultados de la ciruga urgente de mayor fallaron hemorragia por lcera pptica
despus de la terapia endoscpica (tor- sangrado rencial, sangramiento descontrolado continua, re-
sangrado despus de la terapia endoscpica) [33]. En una retrospectiva multicntrico estudio 31
pacientes con el empotramiento o escisin se en comparacin con 36 pacientes con una ciruga ms
radical. Los dos grupos fueron bien adaptado para la edad, sexo, tipo de lcera, la gravedad de
sangrado, y la enfermedad co-mrbida. El resangrado ocurri signifi-cativamente mayor frecuencia
en el grupo de tratamiento conservador (23%) que en el grupo de ciruga agresiva (3%). La tasa de
mortalidad general fue alto (18%), sin diferencias entre los grupos (conser-vador 23%, agresivo
14%). Aunque no hay diferencias en la casustica se pudo observar, la evidencia de este ensayo es
limitada debido a la recogida de datos retrospectivos y asignacin de los pacientes sesgada a la tipo
de ciruga.
Un anlisis similar se realiz con respecto a 201 de emergencia procedimientos operativos,
vagotoma comparar, piloroplastia, y ul-cer el empotramiento con reseccin gstrica por hemorragia
duodenal lceras [43]. La mortalidad fue similar y la tasa de resangrado slo ligeramente reducida
en el grupo de gastrectoma en comparacin con el procedi-locales grupo dimiento. En un estudio
comparativo oversewing con o sin vagotoma con reseccin gstrica parcial no hubo diferencias en
la mortalidad fueron encontrados, mientras que el sangrado fue ms frecuente en aquellos con
ciruga conservadora [45]. En un anlisis multivariado, en 78 pacientes con el tratamiento
quirrgico de emergencia para el sangrado de la lcera pptica, la tipo de procedimiento quirrgico
(conservador, radical) no influy mortalidad postoperatoria, mientras que el sangrado fue ms
frecuente en casos de ciruga conservadora [45]. Hay muchos ms documentos discutir la eleccin
del procedimiento quirrgico de emergencia para purga ing lceras ppticas, pero estos estudios no
estn bien controlados
[47].
El cuerpo de evidencia existente indica que no es diferencia entre la ciruga local y radical en
relacin con la mortalidad, al- aunque la tasa de resangrado puede ser mayor en el grupo local. Ms
de estos autores concluyen que los pacientes pueden ser mejor servidos por un enfoque
relativamente agresivo [4, 5, 33, 44, 45]. Alto grado de evidencia, sin embargo, slo puede
obtenerse a partir de los dos aleatorizado estudios. Todos los dems ensayos no se controlan
adecuadamente y sufren de diversos sesgos, predominantemente un sesgo de seleccin que favorece
locales procedimientos para los pacientes de alto riesgo y los procedimientos radicales de bajo
riesgo pacientes. Un anlisis de subgrupos detallada en una de las aleatorizado ensayos muestra que
la recurrencia del sangrado en pacientes con lcera duodenal de someterse a una operacin local se
puede reducir si la ligadura arterial es realizado [4]. Este no fue el caso en la mayora de los
pacientes en este juicio y, por tanto, explica, al menos en parte, la alta tasa de nuevas hemorragias.
Otro problema est relacionado con la vagotoma. Esta operacin es sin ya una opcin vlida debido
a la prevencin efectiva de la lcera vuelva a ocurrir-rencia por Helicobacter pylori y la alta
recurrencia tasa despus de que el procedimiento en s. Aunque los estudios de resultados finales
son todava no est disponible, se ha demostrado de forma convincente en corto plazo los estudios
de seguimiento. Por lo tanto el valor de los estudios con vagotoma es limitado desde el punto de
vista de hoy. Procedimientos locales parece que se han beneficiado de las mejoras tcnicas y
principios tratamiento mdico eficaz, que prevalezca lo tanto los buenos resultados de ciruga
invasiva, que se asocia con una morbilidad sustancial.
Recomendaciones actuales para el tratamiento quirrgico no pueden ser de-
Rived de buenos ensayos clnicos controlados, pero se basan en teo-argumentos RETIC y el
conocimiento de los estudios no se trata principalmente


Table 5. Endoscopic classification of bleeding activity.
Forrest classification Definicin
Ia Spurting arterial bleeding
Ib Oozing bleeding
IIa Nonbleeding visible vessel
IIb Other signs of bleeding (eg, clot, hematin)
III No signs of bleeding
Modified from Forrest [51].

con tratamiento quirrgico. Siguiendo estas lneas, la escisin de la lcera es el procedimiento
quirrgico de eleccin para la hemorragia digestiva por lcera gstrica, ex-grandes, lceras
penetrantes crnicas CEPT, donde una ms radical procedimiento (reseccin gstrica) puede ser
tomada en consideracin. Para sangrado lceras duodenales empotramiento / oversewing y
vasoligacin parece ser preferible

La ciruga temprana electiva
Diversas polticas de tratamiento estn compitiendo en los pacientes de alto riesgo despus de la
hemostasia endoscpica inicial: tratamiento mdico, que se repite tratamiento endoscpico y la
ciruga electiva temprana. Un prometedor enfoque es segunda endoscopa con el retratamiento
endoscpico si es necesario. Varios ensayos aleatorios disponibles. En un estudio retratamiento 24
horas despus de la hemostasia inicial exitoso fue com- en comparacin con ninguna repeticin del
tratamiento en los pacientes de alto riesgo con sangrado lceras [48]. El resangrado se produjo en el
24% de la repeticin del tratamiento no grupo en comparacin con ninguno en el grupo de
retratamiento. La seguridad y eficacia de la inyeccin endoscpica repetido con pegamento de
fibrina (diaria aplicacin repetida hasta que el vaso visible haba desaparecido) fue en comparacin
con una nica inyeccin endoscpica de polidocanol y un sola aplicacin de pegamento de fibrina
en 854 pacientes con profuso o rezuma sangrado o un vaso visible no sangrantes [49]. La recurrente
tasa de sangrado y la tasa de fracaso del tratamiento fueron significativamente inferior en el grupo
de cola de fibrina repetida.
No se obtuvo ninguna diferencia estadstica en el resultado de forma aleatoria -zado ensayo de 75
pacientes que fueron tratados inicialmente con pegamento de fibrina y la inyeccin de epinefrina; se
hizo una comparacin entre los que tena una segunda endoscopa y los que no tienen el control
endoscopia [50]. Retratamiento endoscpico general parece tener posibles para reducir el sangrado
recurrente, pero ms ensayos son necesarios para conclusiones vlidas.
La ciruga temprana electiva est igualmente dirigido a la prevencin de recurrencia sangrado en
pacientes de alto riesgo despus del tratamiento endoscpico. En estos pacientes de sangrado se
detuvo por lo menos una forma temporal, evitando la necesidad de una ciruga de emergencia. Para
evaluar la ciruga electiva temprana, evidencia debe ser obtenida a partir de ensayos aleatorios que
comparaban tratamientos mdicos y quirrgicos. Varios conceptos de principios de elec-ciruga tiva
han sido probados, basados principalmente en el sangrado actividad en la endoscopia de emergencia
(Tabla 5) [51]. Un grupo alemn ciruga electiva temprana introducido en 1982 para pacientes con
Forrest
Ia (sangrado FIA-arterial) y el control de la hemorragia por endo-tratamiento escpica y Forrest IIa
(vaso FIIa-visible). Pacientes con lcera duodenal fueron operados dentro de las 6 horas y los
pacientes con lcera gstrica dentro de las 24 horas. Ninguna operacin se realiz en caso de un
frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) inducida hemorragia por lcera gstrica y un alto
riesgo quirrgico. Los primeros estudios con un grupo de control histrico mostr una mejora en la
mor-mortalidad del 14% al 5% [52].
Un ensayo aleatorio multicntrico se realiz 1991-1995 comparar en pacientes con enfermedad de
la FIA y el control endoscpico de la hemorragia y los que tienen
Enfermedad FIIa con un visibles recipiente de 2 mm; se instituyeron las siguientes polticas de
tratamiento: ciruga temprana electiva versus repetida sellado adhesivo de fibrina despus de 24
horas y en el caso de resangrado [3].
En total, 55 pacientes fueron reclutados para el estudio. Resangrado fue significativamente mayor
en el grupo de sellado adhesivo de fibrina (53% frente al 0%), pero no se observaron diferencias en
la mortalidad (6% vs 9%). El estudio es nico, aunque hay algunos problemas: larga duracin de
estudio debido a la falta de contratacin, la alta tasa de desercin en el grupo operativo, y una
mucho mayor tasa de resangrado en el grupo de adhesivo que en otros ensayos aleatorios
publicados.
En Alemania se inici un ensayo multicntrico que compar importante en pacientes de alto riesgo
de la operacin electiva temprana (36 horas) con el tratamiento conservador [35]. El alto riesgo se
define de acuerdo a los siguientes criterios: la edad
60 aos y, o bien la FIA o FIB / FIIa / FIIB combinan con un valor de hemoglobina de 8 g / dl o la
necesidad de 4 unidades de sangre en 24 horas. La eleccin del procedimiento quirrgico fue dejado
para el cirujano. Entre 114 pacientes que fullfilled los criterios de inclusin, slo 19 podan ser
reclutados para el estudio aleatorizado. Ms de 50% de los pacientes no dio consentimiento in-
formado de la aleatorizacin entre la operacin y no operacin. Por esa razn no hay resultados
significativos podran derivarse de este estudio. Este ensayo demuestra de forma impresionante la
dificultad de realizar ensayos con pruebas de alto grado debido al paciente existente y las
preferencias del mdico. Otro ensayo aleatorizado extendi la operacin electiva temprana a los
pacientes con enfermedad FIB (hemorragia capilar) y la enfermedad FIIB (signos recientes de
sangrado).
La mortalidad en el grupo de ciruga electiva temprana fue de 15% frente al 3% en el grupo tratado
de forma conservadora [6]. Los dos ensayos aleatorios disponibles demuestran que la ciruga
electiva precoz puede ser beneficiosa en los grupos de alto riesgo, pero perjudicial en otros
pacientes.
Varias series no controladas, principalmente en Alemania y Austria, han evaluado una poltica de
tratamiento de ciruga de emergencia inmediata en pacientes sin la hemostasia endoscpica, ciruga
electiva temprana en pacientes de alto riesgo (basadas principalmente en la FIA y FIIA
denominaciones), y el tratamiento mdico para los otros pacientes (Tabla 6). En esta serie el 25% de
los pacientes se someti a una operacin electiva temprana. La incidencia de resangrado fue del
11%, la operacin de emergencia 7% y la mortalidad del 7%.
Los resultados son comparables a los de los ltimos ensayos aleatorios de tratamiento endoscpico,
pero la evidencia es de mala calidad debido a la falta de grupos de control. En un estudio
retrospectivo de un periodo con la ciruga electiva temprana (antes de 1990) se compar con un
perodo de tratamiento endoscpico repetido (despus de 1990). Demostr menos complicaciones y
una mortalidad ms baja durante el ltimo periodo, aunque en un subgrupo seleccionado [61].
Cuando la ciruga temprana electiva fue probado en grupos de alto riesgo, se asocia con una baja
mortalidad. Sin embargo, conlleva un cierto riesgo de morbilidad. Debido a un mejor tratamiento
endoscpico inicial y la posibilidad de tratamiento endoscpico repetido en caso de resangrado, el
concepto de la ciruga electiva temprana debe ser reevaluado. Un argumento terico para la ciruga
electiva temprana ha sido la alta tasa de resangrado despus del tratamiento endoscpico en alto
riesgo
Grupos. Debido a las constantes mejoras en el tratamiento endoscpico estas tasas han disminuido;
e incluso para el sangrado arterial o un vaso visible, se ha informado de tasas de nuevas
hemorragias tan bajas como 10% a 20%, que no son lo suficientemente bajo como para justificar
Operacin profilctico. Sin embargo, hay ciertos pequeos subgrupos con un pronstico ms pobre
todava, tales como aquellos con hemorragia arterial o un gran vaso visible en el bulbo duodenal
(Fig. 2). La identificacin de pacientes con alto riesgo de resangrado no es fcil, ya que los estudios
sobre la concordancia entre observadores en estigmas endoscpicos han demostrado. Operacin
electiva precoz puede ser beneficiosa en los grupos de alto riesgo, lo que podra tener que
redefinirse; Sin embargo, se carece de datos, y se necesitan estudios prospectivos.
Late Resultado
Datos adecuados sobre el resultado tardo de la hemorragia por lcera pptica son raros,
especialmente con respecto al tratamiento quirrgico. Es postularon que a finales del pronstico de
los pacientes con hemorragia grave lcera es pobre, pero la mayora de las muertes son
consecuencia de enfermedades comrbidas y la lcera no sangrado recurrente [48]. Durante un
perodo de seguimiento de 3 aos, el 25% de 121 pacientes tratados endoscpicamente muerto, y 8
de los restantes pacientes tenan ms de lcera pptica sangrante [64]. Un estudio de casos y
controles que emparejan los pacientes mayores de 60 aos con hemorragia por lcera pptica y
controles de la comunidad. Encima significa el perodo de seguimiento de 34 meses no hubo
mortalidad de 29% del grupo de lcera sangrante en comparacin con 12% en el grupo control.
Gran parte del exceso de mortalidad correspondieron a muertes debidas al cncer, las enfermedades
respiratorias y la enfermedad vascular. Ests Y muchos otros estudios han demostrado que la
hemorragia por lcera pptica se asocia predominantemente con una poblacin envejecida y
multimrbidos. El resangrado ocurre predominantemente durante la hospitalizacin inicial, aunque
existe un riesgo importante de hemorragia tarda recurrente. Entre 87 pacientes tratados con la
terapia endoscpica 18% rebled dentro de 8 das y 10% despus durante un perodo de 42 meses.
De 530 pacientes recuperados de un episodio de hemorragia por lcera pptica sin la operacin, el
32% desarroll otra complicacin, sangrado predominante [67].
Para prevenir el sangrado recurrente tarde, se han discutido diversos modos de tratamiento: ciruga
de lcera definitiva, el tratamiento de mantenimiento, la erradicacin de Helicobacter pylori.
Estudios clnicos aleatorizados han demostrado que la erradicacin de H. pylori reduce la tasa de
resangrado. En un estudio que compar omeprazol con la erradicacin (terapia dual) en pacientes
con lcera duodenal, el resangrado se produjo significativamente menos frecuente en el grupo de
terapia doble que en el grupo omeprazol durante un perodo de seguimiento de 1 ao (0% vs 27%) [
68]. Se encontraron resultados similares en otro estudio [69]. El tratamiento de mantenimiento es un
enfoque alternativo para reducir el riesgo de sangrado recurrente [70]. En el estudio no aleatorizado
Una con 1 ao de seguimiento, el sangrado recurrente se redujo ms eficazmente por la curacin de
la infeccin por H. pylori que por la terapia de mantenimiento a largo plazo [71]. Estos y otros
estudios han demostrado que la hemorragia recurrente est prcticamente abolida si los pacientes se
someten a tratamiento de erradicacin del H. pylori. En cambio, la tasa de nuevas hemorragias en
pacientes que reciben tratamiento antisecretor de mantenimiento es de alrededor de 10%. Por lo
tanto, si un paciente es H. pylori positivo, el tratamiento de erradicacin debe ser iniciado y
controlado el xito
. Debido al tratamiento mdico la ciruga definitiva eficaz con el objetivo de prevenir la recurrencia
y las complicaciones de la lcera a largo plazo ya no parece justificado. Este tipo de ciruga
conlleva un riesgo quirrgico alto y se asocia con una menor calidad de vida. Una Vez Ms, se
dispone de pocos datos. En una serie de 22 pacientes con hemorragia de la lcera gstrica y
undersewing de la lcera y un perodo de seguimiento medio de 43 meses, ningn paciente en
tratamiento con antagonistas de la histamina (H 2)-receptor presenta con mayor hemorragia por
lcera gstrica, pero dos pacientes sin esta tratamiento lo hizo [73]. Una operacin, si es necesario,
ya no debera encaminarse a la curacin de la enfermedad de la lcera, pero principalmente a
detener la hemorragia. La enfermedad ulcerosa efectivamente se puede curar con tratamiento
mdico.
Conclusiones
Debido a las grandes mejoras en el tratamiento mdico y endoscpico, pero no sobre la base de
pruebas de alto grado a partir de los ensayos quirrgicos, el papel de la ciruga ha cambiado. El
tratamiento endoscpico se ha convertido en la norma, el tratamiento inicial eficaz para el sangrado
activo y en grupos de alto riesgo. La funcin protectora de la erradicacin de Helicobacter pylori en
la prevencin de la recurrencia ya no es cuestionada.
Por otra parte, los datos preliminares sugieren que el tratamiento endoscpico repetido puede tener
un efecto positivo en el resultado. Por lo tanto en la mayora de los casos la ciruga se considera una
opcin de manejo para ser seleccionados si cualquier otro tratamiento falla. Esta prctica conduce a
una seleccin negativa de los pacientes quirrgicos con resultados no comparables a los de los
estudios realizados en la medicina interna.
Para describir el papel de hoy en da de la ciruga en el tratamiento de la hemorragia por lcera
pptica, tres situaciones deben distinguirse. Ciruga de emergencia Primario sigue siendo el
tratamiento de eleccin para la hemorragia refractaria o inaccesibles al control endoscpico. En los
casos de nuevas hemorragias despus de la hemostasia inicial, una operacin de emergencia
secundaria con un mal pronstico es a menudo necesario. Los primeros informes indican que la
endoscopia repetida puede ser una alternativa preferible, pero, los estudios aleatorizados con
pruebas de alto grado no estn disponibles y los datos ms concluyentes necesarios. Ciruga electiva
temprana despus de la hemostasia inicial en grupos conocidos como de alto riesgo en el pasado se
ha demostrado su eficacia, pero ya no parece ser superior al tratamiento endoscpico. Sin embargo,
la operacin electiva temprana todava se puede recomendar, a condicin de "alto riesgo" se
redefine a la luz de informacin sobre el pronstico actualizado, teniendo en cuenta los avances en
el tratamiento endoscpico (Fig. 2).
El cuerpo de evidencia existente indica que los pacientes que necesitan una operacin se sirven
mejor con una estrategia relativamente agresiva. Este ha cambiado debido a una nueva comprensin
de la enfermedad de lcera, en lugar de la presencia de datos clnicos controlados. Con el nuevo
enfoque, la ciruga, si es necesario, deben ir encaminadas a detener la hemorragia y no curar la
enfermedad. Se necesitan ensayos adicionales con los cirujanos y los mdicos cooperantes para
evaluar esta estrategia.
Resumen
La evaluacin del tratamiento quirrgico del estmago sangrante, mediante estudios basados en la
evidencia, es difc Aunque existen numerosos estudios por lo que al tratamiento endoscpico se
refiere, son pocos los publicados sobre el tratamiento quirrgico, ya que slo han podido recopilarse
cinco estudios randomizados. Estudios epidemiolgicos han demostrado que la frecuencia de la
cirug de urgencia por estmago sangrante no se ha modificado a pesar, de las evidentes mejoras
introducidas por el tratamiento endoscpico. No existen alternativas vlidas a la cirug de urgencia
en estmagos con hemorragias masivas incontrolables por procedimientos endoscpicos. Existe
cierta controversia por lo que al resangrado se refiere, pues no hay estudio randomizado alguno que
demuestre que el tratamiento endoscpico sea mejor que el quirrgico, se acompaneo no de
tratamiento endoscpico. Por lo que se refiere a la eleccin quirrgica que debe realizarse, existen
dos estudios randomizados que indican, que para el paciente son ms beneficiosas actuaciones
quirrgicas relativamente poco agresivas. En la actualidad, el valor de estos estudios se encuentra
limitado debido a la prevencin de la recidiva ulcerosa por erradicacin y por los adelantos tcnicos
en procedimientos locales (p. ej. la ligadura arterial). La cirug electiva precoz en dos estudios
randomizados y en varios otros no controlados demuestran, que puede ser beneficiosa para grupos
de alto riesgo, pero perjudicial para otros pacientes. Las indicaciones para una cirug electiva
precoz habrn de redefinirse teniendo en cuenta la informacin pronstica actual y la mayor
efectividad del tratamiento endoscpico. Dados los nuevos conocimientos sobre la enfermedad
ulcerosa, la indicacin quirrgica, en estos ltimos anios, ha sufrido importantes modificaciones. La
cirug no ha de pretender curar la enfermedad, sino detener la hemorragia.
Aunque no existan p`ruebas evidentes al respecto, derivadas de adecuados estudios controlados y
randomizados, la argumentacin terica y los conocimientos obtenidos de estudios que no se
refern inicialmente al tratamiento operatorio, aslo demuestran.