Os objetivos tradicionais do cuidado intensivo so reduzir a morbidade e a mortalidade

associada com doenas crticas, manuteno da funo dos rgos e restaurar a sade. Apesar
dos avanos tecnolgicos, a morte da UTI ainda continua comum. As taxas de morte variam
amplamente entre os pases e so influenciadas por diversos fatores. Dados comparativos
internacionais so deficientes, mas estima-se que nos EUA 1 em cada 5 mortes ocorrem em
uma cama de hospital ( estado crtico). Nessa reviso, ns adereamos o conceito de dignidade
para pacientes morrendo na UTI. Quando a disfuno orgnica de doenas crticas desafia
tratamento, quando os objetivos de tratamento no mais podem ser conhecidos, ou quando o
suporte de vida resultante em consequncias que so incongruentes com os valores dos
pacientes, os clnicos de UTI devem assegurar que os pacientes morram com dignidade. A
definio de morrer com dignidade reconhece a intrnseca, incondicional qualidade do valor
humano mas tambm qualidades externas como conforto fsico, autonomia, significncia ,
preparao e conexo interpessoal. Respeito deve ser fomentado como a conscincia dos
abcds de cuidados de dignidade-conservao ( atitudes, comportamentos, compaixo e
dilogo) (tabela 1). Preservando a dignidade dos pacientes, evitar danos, prevenir e resolver
conflitos so condies de privilgio e responsabilidade de cuidar de pacientes no fim de suas
vidas. Em nossa discusso de princpios, evidncia e prticas, ns presumimos que hajam
conflitos existentes entre o time da Uti e a famlia do paciente. Dado o mbito desta reviso,
leitores so referidos em outro lugar por orientao em preveno de conflito e orientao na
UTI. O conceito de morrer com dignidade na UTI implica que embora os clnicos possam
esquecer alguns tratamentos, o cuidado pode ser aprimorado assim que a morte se aproxima.
Fundamental para manter a dignidade a necessidade de entender as persperctvivas nicas
de cada paciente no que d sentido a vida em em um cenrio cheio de dispositivos
despersonalizados. O objetivo cuidar de pacientes de uma maneira que seja consistente com
seus valores em um tempo de incomparvel vulnerabilidade, quando eles raramente podem
falar por si mesmos. Por exemplo, pacientes que valem relacionamentos significantes podem
diminuir as medidas de prolongamento de vida quando tais relacionamentos no so mais
possveis. Reciprocamente, pacientes cujo autonomia fsica no crucial, podem aceitar
dependncia tecnolgica se isso confere uma chance racional de aceitabilidade. Em debate
est o que cada paciente estaria disposto a submeter-se por uma probabilidade dada de
sobrevivncia e qualidade de vida antecipada.

A coexistncia de cuidado paliativo e cuidado critico pode parecer paradoxal na UTI
tecnolgica. Entretanto, cuidado crtico contemporneo deve ser levado em conta com o
paliativo assim como a preveno, diagnostico, monitorao e tratamento de condies de
risco de morte. A organizao Mundial de Sade define cuidado paliativo como uma
abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias encarando os
problemas associados com doenas que tenham risco de morte, atravs da preveno e do
alivio do sofrimento por meios de identificao precoce e impecvel avaliao e tratamento
da dor e outros problemas, fsicos, psicolgicos e espiritual. Cuidado paliativo, que essencial
independentemente de a doena ser aguda ou crnica ou se ela est em um estgio recente
ou tardio, tambm pode se extender alm da morte do paciente para membros da famlia
enlutados. ( FIG 1)

Identificando o valor dos pacientes
s vezes tarde demais. Um evento precipitante que leva a uma internao na UTI, que ocorre
dentro de uma trajetria de queda prolongada de uma doena podem ser irreversveis.
Quando os clnicos que esto cuidando de um paciente em tal cenrio no exploram
previamente se o paciente gostaria de receber suporte bsico ou avanado de vida, os desejos
do paciente so desconhecidas, e suposies invlidas podem ser antecipados. Plano de
cuidado avanado eficaz, que muitas vezes inexistente em tais circunstncias, provoca
valores diretamente do paciente, possivelmente evitando desnecessrio sofrimento associado
com o uso de intervenes indesejveis e assim preservando a dignidade do paciente no final
da vida.
Independentemente da taxa e do padro de declnio na sade, no momento em que os
pacientes esto na UTI, a maioria no consegue manter uma conversa significativa, como
resultado de sua condio crtica ou medicamentos sedativos. Nesses casos, os membros da
famlia ou outros substitutos podem falar por eles. Em decises relativas a retirada do suporte
de vida, as determinantes predominantes so uma probabilidade muito baixa de
sobrevivncia, uma probabilidade muito alta de funo cognitiva severamente prejudicada, e o
reconhecimento de que os pacientes no gostariam de continuar o suporte de vida em tais
circunstncias se eles pudessem falar por eles mesmos. Informao probabilstica , assim,
muitas vezes, mais importante do que a idade do paciente, condies mdicas coexistentes, ou
gravidade da doena em influenciar as decises sobre a retirada do suporte de vida.

As discusses podem ser iniciadas extraindo uma narrativa dos pacientes (ou mais
comumente, dos membros da famlia) sobre relacionamentos, atividades e experincias
consideradas preciosas pelo paciente. O uso de envolventes, diferentes questoes, como "Diga-
me sobre o seu. . . "Ou" Diga-nos o que im-portante. . . , " essencial. Orientao Clnica para
a construo de uma imagem autntica de valores do paciente in-capacitado oferecido nos
Facilitated values history( deve ser algum livro prima) , uma estrutura que fornece aos clnicos
estratgias para expressar empatia, sensibilidade retratando cenrios comuns de morte,
esclarecendo a tomada de deciso de substitutos, extraindo e resumindo os valores mais
relevantes para a tomada de deciso mdica, e conectando estes valores explicitamente para
os planos de sade.
Antes de uma doena crtica se desenvolver, as percepes dos pacientes sobre o que mais
importa para a alta qualidade dos cuidados de fim de vida variam, mas as ligaes humanas
so chave. Muitos pacientes idosos gravemente doentes citam a comunicao efetiva, a
continuidade dos cuidados, a confiana no tratamento do mdico, a concluso de vida, e
anulao do suporte de vida indesejada. Depois de crtica uma doena se desenvolver, a
maioria dos pacientes ou seus substitutos se encontram se comunicando com clnicos no
familiares, em um ambiente estril e em um momento de angstia incomparvel. Desafios na
comunicao so ampliados quando os pacientes morrem em um estgio inicial da doena
crtica, antes de um relacionamento tem sido bem estabelecido. Comunicao clara e sincera
uma determinante de satisfao da famlia no cuidado de fim-de-vida Notavelmente, as
medidas de satisfao da famlia no que diz respeito comunicao maior entre os familiares
de pacientes que morrem na UTI do que entre aqueles de pacientes de UTI que sobrevivem,
talvez refletindo a intensidade da comuni-cao e do respeito que o acompanha e compaixo
mostrada por mdicos para as famlias de pacientes que morreram. O poder da comunica-o
efeiva tambm inclui o poder de silencio. Satisfao da Famlia com reunies sobre o cuidado
de fim de vida na UTI pode ser maior quando os mdicos falam menos e ouvem mais.
Tomando uma deciso
Modelos de tomada de deciso para a UTI variam internacionalmente, mas devem ser
individualizados. Em um extremo esta a abordagem tradicional dos parentes, em que o mdico
compartilha infor-mao, mas assume a responsabilidade primria de tomada de deciso. No
outro extremo, o paciente toma as decises, e o mdico tem um papel consultivo. Na Amrica
do Norte e em algumas partes da Europa, o arqutipo o modelo de tomada de deciso
compartilhada, em que os mdicos e pacientes ou seus substitutos compartilham informao e
participam conjuntamente na tomada de deciso. Embora as preferncias para deciso de
tomada de papis variam entre os membros da famlia, os mdicos nem sempre esclarecem
preferencias familiares. Os membros da famlia podem no ter confiana sobre o seu papel na
deciso, independentemente do modelo de tomada de deciso, se elesno tiveram nenhuma
experincia como um substituto ou nenhum dilogo prvio com o paciente sobre a preferncia
de tratamento A carga de tomada de deciso postulada como uma fonte de tenso entre
familiares de pacientes que esto morrendo na UTI; ansiedade e depresso tambm so
prevalentes.
Fornecendo informaes sobre o prognstico
Informao prognstica Valida um componente fundamental das discusses de fim de vida.
entendendo o resultado previsto da doena crtica e reconhecendo a incerteza desse resultado
til na tomada de decises que reflitam os valores do paciente. No entanto, quando se trata
de prognosticar para pacientes gravemente doentes, famlias e mdicos, por vezes, discordam.
Em um estudo, os decisores substitutos de 169 pacientes na UTI foram aleatoriamente
designados para ver um dos dois vdeos de uma simulao de uma Conferncia famliar de um
hipottico paciente. os vdeos variavam apenas conforme o prognstico transmitido em
termos numericos ("10% de chance de sobrevivncia") ou termos qualitativos ("muito
improvvel para sobreviver"). Declaraes dos prognsticos numericos no foram melhores do
que as declaraes qualitativas na transmisso do prognstico. No entanto, em mdia, os
substitutos estimaram duas vezes mais que os mdicos de que o paciente iria sobreviver. Em
outro estudo, quando 80 substitutos de pacientes na UTI interpretaram 16 prognsticos, as
entrevistas sugeriram um "vis de otimismo", em que os substitutos eram susceptveis de
interpretar o prognstico sombrio dos mdicos como positivo com relao a condio do
paciente, os clnicos devem reconhecer que os membros da famlia que esto atuando como
porta-vozes de pacientes na UTI muitas vezes vivem com a morte, enquanto eles enfrentam a
incerteza, mantendo esperana A Esperana deve ser respeitada durante o desacreditamento
do prognstico enquanto uma viso realista mantida, uma atitude que adequadamente
expressa pela noo simples, mas profunda de "esperar o melhor, mas preparando-se para o
pior."

Fazendo Recomendaes
Mdicos na UTI por vezes, fazer recomendaes para renunciar utilizao de tecnologia de
suporte de vida. Em um estudo envolvendo substitutos de 169 pacientes em estado crtico,
56% preferiram receber recomendao de um mdico sobre o uso de suporte de vida, 42%
preferiram no receber tal recomendao, e 2% afirmaram que qualquer abordagem seria
aceitavel.Uma recente pesquisa de mdicos da UTI mostrou que, embora mais de 90%
estariam confortveis ao fazer essas essas recomendaes e vendo elas como necessrias,
apenas 20% relataram sempre fornecer recomendaes para substitutos, e 10% relataram
nunca ou raramente fazer isso. Neste estudo, entregar tais recomendaes foi associado com
percepes sobre o desejo do substituto e concordncia com, as recomendaes do mdico.
Outras influncias potenciais so a incerteza, os valores pessoais, e as preocupaes de litgio.
Perguntar a famlias sobre seu desejo para as recomendaes de mdicos pode ser um ponto
de partida para as deliberaes compartilhadas sobre planos de cuidado. Eliciando
preferncias para como os pacientes e suas famlias desejam receber informaes, em especial
recomendaes sobre suporte de vida, no uma abnegao de responsabilidade, mas sim
uma abordagem que tende a gerar confiana. Mdicos devem criteriosamente analisar cada
situao e alinhar a sua linguagem e abordagem com o modelo de tomada de deciso
preferido, compreender as relaes interpessoais e evitar superenfatizar um ponto de vista
particular. Por exemplo, no modelo de tomada de deciso compartilhada do cuidado para
pacientes terminais, discusses familiares tipicamente incluem uma reviso do estado anterior
e do presente estado do paciente e prognstico, levantamento de valores do paciente,
apresentao de recomen-daes do mdico, deliberaes e decises conjuntas tomadas
sobre os nveis de curso de atendimento.

Prestao de cuidados holsticos
Cultivar culturalmente e espiritualmente o cuidado sensitivo, fundamental para a
abordagem paliativa. Os Pilares de tanto a comunica-o verbal e a no verbal so cruciais.
Comunica-o no verbal consciente ainda pouco praticada mas pode ser to poderosa
quanto a comunicao verbal durante a tomada de de-ciso de fim de vida. Os mdicos devem
estar cientes da paisagem cultural refletindo a rea de uma instituio de captao, como as
normas culturais podem influenciar um dilogo admissvel, e o que desejvel contra o que
desonroso no processo de morte. O significado atribudo doena crtica, particularmente
quando a morte se aproxima, freqentemente interpretado atravs de uma lente espiritual.
Para muitas pessoas, a doena crtica desencadeia questes existenciais sobre o propsito (da
vida, morte e sofrimento), relacionamentos (passado, presente e futuro), e destino. Os
mdicos devem ser capazes de fazer perguntas sobre as crenas espirituais que possam afetar
as experincias em relao doena. Consultas introdutrias podem abrir portas, como
"Muitas pessoas tm crenas que moldam suas vidas e so importantes em momentos como
este. Existe alguma coisa que voc gostaria que eu soubesse? " Uma mnemnica til para
obter detalhes auxiliares ESPRITO, que engloba o reconhecimento de um sistema espiritual
e crena, o envolvimento pessoal do paciente com este sistema, a integrao com um
comunidade espiritual, prticas ritualizadas e restries, implicaes para assistncia mdica e
planejamento de eventos terminais (Tabela 2). Apesar de no ser realista esperar que os
clnicos estejam familiarizados com os pontos de vista de todas as religies do mundo em
relao a morte, eles devem estar cientes de como os sistemas de crenas influenciam o
cuidado de fim de vida. Os mdicos podem recomendar diferentes abordagens a semelhantes
situaes, dependendo de suas origens religiosas e culturais, como tem sido auto-reportado e
documentado em estudos observacionais. Insensibilidade a preferncias baseadas na f para a
discusso e tomada de deciso podem amplificar a dor e o sofrimento de ambos os pacientes e
suas famlias . Os mdicos devem entender como a espiritualidade pode influenciar o
enfrentamento, positiva ou negativemente. Capeles so indispensveis para tratar e
processar angstia existencial, a realizao de reviso de vida, e facilitar oraes consoladoras,
rituais ou outras observncias.

As etapas finais
Se uma mudana for feita nas metas de atendimento da cura para o conforto, deve ser
orquestrada com graa e devem ser individualizadas para as necessidades do paciente. Antes
de prosseguir com as medidas de fim de vida, necessrio preparar os membros da equipe e o
quarto do paciente, bem como o paciente (Tabela 3). A panplia de equipamentos de suporte
de vida bsico e AVANADO e os mecanismos da sua implantao ou descontinuao so
narradas em vrios estudos, bem como em documentos de discusso, de consenso e
demonstraes de organizaes profissionais e relatrios da fora-tarefa. As estratgias devem
ser discutidas abertamente e informadas mesmo balano de benefcios, encargos, e respeito
pelas preferncias dos pacientes e seus substitutos que se aplicam a outros aspectos do
cuidado de fim-de-vida. No h uma abordagem tcnica nica, universalmente aceita.
Estratgias admissveis na maioria dos ambietes incluem variaes e combinaes de no-
escalao de intervenes atuais, reteno de futuras intervenes, e retirada de algumas ou
todas as intervenes, exceto aquelas necessrias para conforto. Quando as medidas de
suporte de vida so retiradas, o processo de retirada - imediato ou interrupo gradual - deve
ser considerada cuidadosamente. A ventilao mecnica a medida de suporte de vida mais
comum que retirada.No entanto, mesmo no caso de ventilao mecnica, as exigncias
legais ou com base na f, as normas da sociedade, e as preferncias do mdico influenciam
decises sobre a retirada. O incio da ventilao no-invasiva com objetivos claros para
pacientes que ainda no esto submetidos a ventilao mecnica pode, por vezes, reduzir a
dispnia e adiar a morte, de modo que o paciente pode realizar seus objetivos de curto prazo
de vida. Independentemente da abordagem utilizada, a terapia farmacolgica individualizada,
que depende dos nveis de analgesia e sedao vigente no momento de decises para
renunciar ao suporte de vida, deve garantir alvio preventivo, aliviao de dispnia, ansiedade,
dor e outros sintomas clnicos angustiantes e podem atenuar o estresse de membros da
famlia, discutindo o que provvel que acontea durante o processo de morte (por exemplo,
sons incomuns, mudanas na cor da pele, respirao agonizante). Atendimento mdico
fundamental para reavaliar o conforto do paciente e conversar com a famlia necessrio
(Tabela 4).
Consequncias para mdicos
Pacientes terminais e seus familiares na UTI no esto sozinhos em seu sofrimento. Para
alguns mdicos, os pontos de vista sobre a adequao do avanado suporte de vida que
divergem das do paciente ou da famlia pode ser uma fonte de angstia moral. Os clnicos que
detectam a dor fsica ou psquica e outros sintomas negativos podem sofrer indiretamente,
ainda profundamente. Traumatizao sofrida resulta de envolvimento emptico repetido com
a tristeza e perda, particularmente quando caractersticas predisponentes amplificam a
reao dos mdicos para este local de trabalho estressante. Os mdicos devem estar cientes
de como a sua retirada ou labilidade emocional e " compaixo fadigada" pode comprometer o
atendimento de pacientes que morrem e suas famlias. Interrogao informal sobre o caso,
reunies locais com outros profissionais, atribuies de trabalho modificadas, e outras
estratgias podem ajudar os mdicos a lidar com o stress. Aconselhamento formal de luto que
projetado especialmente para os mdicos envolvidos, pode aumentar a conscientizao
sobre a traumatizao sofrvel e encorajar estratgias de enfrentamento pessoais e
profissionais.
Fim do cuidado de vida como um alvo de Melhoria da Qualidade
Os cuidados paliativos so agora o objetivo final para a melhoria de qualidade em muitas UTIs.
Dcadas atrs, a Robert Wood Johnson Foundation Critical Care Workgroup End-of-Life Peer e
15 enfermeira-mdicos associados na Amrica do Norte realizou uma reviso das prticas
relatadas para os cuidados de fim de vida e nomeou sete domnios-chave para a melhoria da
qualidade: Tomada de decises centrada pelo paciente-famlia, comunicao, continuidade do
atendimento, apoio emocional e prtico, gesto dos sintomas, apoio espiritual e apoio
emocional e organizacional para os clnicos de UTI .Mais de 100 potenciais intervenes foram
identificadas como parte deste projeto, a pacientes e seus familiares, mdicos, UTIs, e
sistemas de sade. Indicadores de qualidade do Candidato e "indicadores empacotados"
podem facilitar a medio e o feedback de desempenho na avaliao da qualidade dos
cuidados paliativos na UTI . Em um estudo multicntrico, randomizado, envolvendo pacientes
criticamente enfermos que estavam enfrentando conflitos valorosos, consultas ticas
ajudaram com a resoluo de conflitos e reduziu a durao dos tratamentos no-benficos que
os pacientes recebiam. Em um estudo subsequente estudo randomizado por julgamento
envolvendo 2.318 pacientes em que os investigadores avaliaram um foco clnico de fim de vida
estratgico de cinco componentes, no houve diferenas significativas entre os grupos no que
diz respeito satisfao da famlia com o cuidado, classificaes da famlia ou de enfermeiros
sobre a qualidade de morte, o tempo para a retirada de ventilao mecnica, tempo de
permanncia na UTI, ou outros indicadores de cuidados paliativos. Avaliaes favorveis de
cuidados paliativos em intervenes na UTI esto comeando a surgir. Em um estudo, os
familiares de 126 pacientes que morreram em 22 UTIs foram aleatoriamente designados para
participar em uma conferncia padro familiar de fim de vida, ou para participar de uma
conferncia de famlia pr-ativa e receber um folheto sobre luto. O "valor" mnemnico
enquadrou os cinco objetivos da conferncia da famlia pr-ativa: valor e apreciar o que os
membros da famlia dizem, reconhecer as emoes dos membros da fam-lia , ouvir as suas
preocupaes, entender quem o paciente era na vida ativa, fazendo perguntas e suscitar
perguntas dos membros da famlia. Os pacientes cujos os membros da famlia foram atribudos
ao grupo da conferncia pr- ativa foram tratados com um nmero significativamente menor
de intervenes no-benficos do que aqueles cujos familiares foram atribudos ao grupo
padro da conferncia, no havendo diferena significativa entre os grupos no tempo de
permanncia na UTI ou no hospital. Os cuidadores do grupo da conferncia pr-ativa, em
comparao com o grupo padro da conferncia, foram menos afetados negativamente pela
experincia e eram menos propensos a ter ansiedade, depresso e sintomas de estresse ps-
traumtico 90 dias aps a morte dos pacientes.
Concluses
Os cuidados paliativos na UTI vem com o tempo. Seus princpios orientadores so mais
importantes do que nunca em sociedades cada vez mais pluralistas. Garantir que os doentes
sejam ajudados a morrer com dignidade requer reflexo, tempo e espao para criar conexes
que so lembradas por sobreviventes muito depois da morte de um paciente. Isso chama para
o humanismo de todos os mdicos na UTI para promover a paz durante as ltimas horas ou
dias de vida do paciente e para dar suporte aos familiares enlutados. Garantir a morte com
dignidade na UTI resume a arte da medicina e reflete o corao da medicina. Isso exige o
melhor de ns.