14 002 SCSM M2

Educacin Mdica Continua SAVAL
Curso Psiquiatra y Salud Mental

Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
1
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
DR. RAUL RIQUELME VEJAR
Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental
Psiquiatra Psicoanalista, Profesor Asistente del Depto. de Psiquiatra y Salud
Mental Oriente, Univ. de Chile, Escuela de Psicologa UNAB y UDD
raulriquelmevejar@gmail.com

2014
Objetivos
! Tratamiento Multimodal
! Tratamiento segn el nivel de atencin
! Tratamiento farmacolgico
! Intervenciones psico teraputicas segn el
nivel de atencin
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
2
INTRODUCCIN
! En est a pr esent aci n r evi sar l a
neurobiologa de los desordenes de
personalidad como fundamento para la
prescripcin de frmacos.
! Revisaremos tambin indicaciones
farmacolgicas ms relevantes, dentro del
concepto general de Tratamiento
Multimodal.
INTRODUCCIN: NEUROBIOLOGA DE
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Desde la perspectiva de la neurociencia, los
desrdenes de la personalidad estn asociados con

dficit estructurales y funcionales de centros del
sistema lmbico y paralmbico,

Las interacciones entre ellos y con los centros
cognitivos - ejecutivos del cerebro.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
3
NEUROSPECT DE PERFUSIN CEREBRAL
! Esta es una tcnica de neuroimagen funcional, que nos permite
visualizar alteraciones en distintas zonas del cerebro, y nos
indica hiperperfusin o hipoperfusin, con un marcador
radiactivo nos indica el transporte de glucosa, estas estructuras
se pueden visualizar as:

! Una hora despus de la inyeccin e.v. de 28mCi de Tc-99m
HMPAO, se adquieren 60 imgenes del cerebro, en ngulos
cada 6 y se reconstruye una imagen tridimensional por
retroproyeccin. Los cortes sagitales, coronales, transversales y
la representacin tridimensional de los hallazgos de
NEUROSPECT se comparan con base de datos normativos
separados en tres edades: nios, adultos jvenes y adultos.
NEUROSPECT DE L.B.A.
! Paciente mujer, de 19 aos, con conducta alterada desde
los 14 aos. Estas consistan en : Trastorno Explosivo
I nt er mi t ent e, Robos, Agr esi ones a t er cer os
(desconocidos), Mitomana, Alteraciones del nimo.

Diagnstico:

! Eje I: Enfermedad Afectiva Bipolar, Trastorno
Explosivo Intermitente, Robos, DDAH.
! Eje II: Personalidad Limtrofe con rasgos histrinicos y
antisociales.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
4
L.B.A
7
L.B.A
8
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
5
L.B.A
9
NEUROANATOMA RELACIONADA
CON LA IMPULSIVIDAD: AMGDALA
! Tiene que ver con la impulsividad, a raz que emociones
intensas no se pueden contener y desencadenan
explosiones de impulsividad.
! De todas las estructuras subcorticales, la amgdala es la que
se ha relacionado de un modo ms consistente con la
emocin, tanto en animales como en humanos.
! Tiene la funcin de reaccionar frente a las emociones, se
dice que las mujeres tienen una amgdala de mayor tamao,
y esto explicara una mayor capacidad de expresar
emociones, y por otro lado una mayor gama de stas
mismas.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
6
Estructuras del Sistema Impulsivo (rojo) v/s Reflexivo (azul)
Bechara, Nature Neurosci 2005; 8(11):1458-1463.
Sistemas de Neurotransmisin Implicados
en la Impulsividad, Inestabilidad Afectiva,
Ansiedad y Agresividad
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
7
LA AGRESIVIDAD IMPULSIVA Y
PERSONALIDAD
! La bsqueda de novedad est asociada con actividad
dopaminrgica aumentada. (Ebstein et al 1996; Benjamn et al
1996),aunque esta asociacin no ha sido replicada en todos los
estudios (Gelernter et al 1997; Malhotra y Goldman 2000).
! La agresividad impulsiva puede ser un producto de la interaccin
de distintos sistemas del cerebro, por ejemplo la actividad
serotoninrgica reducida y la dopaminrgica aumentada.
! La bsqueda de sensaciones es otra dimensin estrechamente
relacionada con la bsqueda de novedad. La bsqueda de
sensaciones ha sido asociada con una reducida actividad de la
MAO plaquetaria que puede resultar en una actividad aumentada
de las catecolaminas incluso la dopamina.
FACTORES COMUNES DE VULNERABILIDAD
IMPULSIVIDAD
Ambiente
Abuso de Estimulantes
Craving
Gentica
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
8
NEUROTRANSMISORES E IMPULSIVIDAD
Impulsividad y
Agresividad
Serotonina
Glutamato
Opioides
GABA
Andrgenos
Vasopresina
Dopamina
Noradrenalina
-
-
-
+
+
+
+
+
Natrelxona
IRSS
Antipsicticos
FACTORES EXTERNOS E IMPULSIVIDAD
Impulsividad y
Agresividad
IRSS
Anti-
psicticos
Naltrexona
Agresin
Testosterona
Estrs
Cocana
Anfetamina
-
-
-
+
+
+
+
+
Estabilizadores
del nimo
-
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
9
! El sistema noradrenrgico puede jugar un papel crtico en la
modulacin de la reactividad al ambiente y tambin puede contribuir
a la inestabilidad afectiva observada en los pacientes Borderline.
! Varios estudios hacen pensar que las alteraciones en la actividad
noradrenrgica se asocian con la bsqueda de las sensaciones
(Zuckerman et al 1983) en las poblaciones como los jugadores
compulsivos y los ofensores delictivos y con la irritabilidad
aumentada en el inventario de hostilidad de Buss-Durkee (BDHI)
(Coccaro et al 1991).
! Mientras la actividad noradrenrgica no parece mediar
directamente la liberacin desinhibida de la agresin como lo hace
la serotoninrgica, la combinacin de la actividad adrenrgica
aumentada con la actividad serotoninrgica reducida puede ser
sinrgica aumentando la irritabilidad y la agresividad.
LA INESTABILIDAD AFECTIVA Y
PERSONALIDAD
LA ANSIEDAD Y
PERSONALIDAD
! Mientras muchos pacientes Borderline son bastante
ansiosos, su propensin para actuar sin dar lugar al
retraso en las respuestas gatillan la ansiedad lo que
puede entorpecer la experiencia consciente de la
ansiedad.
! La base biolgica de la ansiedad en el Borderline no es
bien entendida. Los ataques de pnico pueden ocurrir
con la infusin de lactato en algunos individuos
Borderline y aumenta la reactividad noradrenrgica lo
cual tambin podra aplicarse a la ansiedad (Bremner et
al 1996).
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
10
DESORDEN DE PERSONALIDAD
BORDERLINE (BPD)
! Disminucin significativa del volumen del hipocampo,
amgdala, corteza orbito frontal izquierda y corteza
cingulada anterior derecha en pacientes con BPD
comparados con controles.
! La reduccin de volumen de una nica estructura
cerebral es un hallazgo inespecfico en neuropsiquiatra,
mientras que la disminucin de volumen de la amigdala,
hipocampo, corteza orbitofrontal y corteza cingulada
anterior, en presencia de volumen cerebral normal podra
ser un patrn que diferencia BPD de otras condiciones
neuropsiquiatricas. (8)
(8) Tebartz van Elst et al. 2003
BORDERLINE (BPD)
! Significativa mayor activacin de la amgdala ante
estmulos negativos que ante estmulos neutros en
pacientes con BPD, diferencia que no se encuentra en
sujetos controles. (14)
! Disfuncin de la corteza prefrontal dorsolateral y medial
e s t c o r r e l a c i o n a d a c o n l a me mo r i a d e
reexperimentacin del trauma en mujeres con BPD,
estas estructuras median en los sntomas relacionados
al trauma. (15)
(14) Herpertz et al. 1999, 2000
(15) Schmahl et al. 2004
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
11
ANTISOCIAL (APD) Y PSICOPATA.
! En individuos antisociales caracterizados por un alto grado de
impulsividad y reacciones agresivas, la respuesta autonmica
est significativamente aumentada, sobrerreaccionando a los
estmulos displacenteros o amenazantes. (16)
! Existe fuerte evidencia que alteraciones estructurales o
funcionales de la corteza frontal, especialmente corteza
orbitofrontal (OFC) y corteza prefrontal (PFC) ventromedial est
asociado a agresividad impulsiva y comportamiento violento.
! La OFC y la PFC ventromedial, regulan la respuesta emocional,
especialmente en contexto de situaciones amenazantes y de
riesgo.
(16) Herpertz et al. 2001, Lang et al. 2000
ASPECTOS GENTICOS
! Se ha observado una predisposicin gentica:
algunos T. de P. son ms prevalentes en gemelos
mono cigotos que en gemelos dicigticos.
! El clster A que agrupa a los DP: Paranoide,
Esquizoide, Esquizotpico puede: tiene una relacin
gentica con Esquizofrenia, se presentan en la fase
prodrmica de la Esquizofrenia.
! Entre familiares de pacientes esquizofrnicos son
mas probables D. de P. esquizoide y paranoide.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
12
Perspectiva de Kernberg:

! Excesiva agresin en la infancia, no permite una adecuada integracin
aspectos buenos y malos de la madre. Esto es el resultado de la escisin
(defensa primitiva) como un medio para disminuir la ansiedad.
! Aqu la persona pude ver ha otras solamente en sus aspectos totalmente
buenos o sus aspectos totalmente malos, pero no con ambas cualidades
simultneamente. Tambin quien es visto como bueno o malo puede
cambiar rpidamente, dependiendo si las necesidades de la persona
estn satisfechas o no por parte de la otra persona.
! Aunque las personas con TPB no son generalmente psicticas, hay
impedimentos en la integracin del yo, usando defensas primitivas
(escisin, pensamiento mgico e identificacin proyectiva ) para enfrentar
la ansiedad.
! Este autor define la desorganizacin de la personalidad borderline como
un reflejo de los impedimentos del sentido de identidad manteniendo la
capacidad del juicio de la realidad.
HALLAZGOS GENTICOS, PSICODINMICOS
Y PSICOSOCIALES
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS
EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
(Siever L, 1991)
AGRUPACION DE T.
DE PERSONALIDAD
DIMENSIONES SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISION
RELACION CON
EJE I
Relacionados con
Esquizofrenia
Cognitiva /
Perceptual
Dopaminrgica
Trastornos
Esquizofrnicos
Afectivo/Impulsivo
Regulacin del
afecto
Control de
Impulsos
Colinrgico
Noradrenrgico
Serotoninrgico
T. Afectivos
T. del Control de
Impulsos
Relacionados con
ansiedad
Ansiedad
Noradrenrgica
Dopaminrgica
Serotoninrgica
Gabargica
Trastornos por
ansiedad
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
13
TRATAMIENTO MULTIMODAL:
DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA
BORDERLINE O LIMTROFE, SNTOMAS
BLANCOS Y SNDROME

Hablaremos de los sntomas y/o sndromes con
que cursan los Trastornos LIMTROFES DE
PERSONALIDAD, y l as ESTRUCTURAS
LIMTROFES DE PERSONALIDAD y cmo las
podemos abordar psicofarmacolgicamente,
poniendo nfasis en los ANTIPSICTICOS DE
SEGUNDA GENERACIN, molculas que me
parecen de eleccin de primera lnea para el
tratamiento de estos casos, por sus efectos
Antipsicticos, anti-impulsivos y estabilizadores
del nimo
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
14
ABORDAJE TERAPUTICO MULTIMODAL
O INTEGRATIVO

1. Psicoeducacin

2. Terapia farmacolgica

3. Psicoterapia psicoanaltica individual

4. Terapia individual de otras orientaciones

5. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica

6. Terapia de grupo de distintas orientaciones
John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 5. Ars Mdica, 2002.
NIVELES DE ATENCIN PARA LOS PACIENTES
CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Ambulatorio

H
o
s
p
i
t
a
l

Residencia

Atencin diurna
o noctura
(centro
de rehabilitacin)

Servicios
Ambulatorios
Intensivos

Ingreso 4-6 semanas 6-36 semanas 4-6 semanas > 1 ao
IV III II I
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
15
John. G. Gunderson, TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD, gua clnica, Captulo 5. Ars Mdica, 2002.
Psicoeducacin para la familia
G
r
u
p
o
s

d
e

a
u
t
o
e
v
a
l
u
a
c
i
n

H
o
r
a
s

/

s
e
m
a
n
a

TCD O GIP

Coordinacin del caso Psicoterapia
Psicofarmacologa
Ingreso 6 meses ? 1 ao
SERVICOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON
TRASTORNOS LMITES DE LA PERSONALIDAD
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
EN LA ATENCION DEL MDICO
GENERAL O DE APS.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
16
DIAGNOSTICO
! Los di sti ntos desordenes del ej e I mas
prevalentes como desordenes del animo,
ansiosos y adictivos siempre se relacionan con
distintos trastornos de personalidad que muchas
veces entorpecen la evolucin y el tratamiento de
los trastornos del eje I.
! De modo que cuando esto ocurra tenemos que
hacer el esfuerzo de un diagnostico aproximado,
en lo que nos puede orientar el Cuestionario de
Salamanca u otros.
DIAGNOSTICO
! Para hacer el diagnostico de estos desordenes
muchas veces tenemos que recurrir a tomar
una historia con el paciente y su familia.
! Este debe ser lo ms amplio y exhaustivo
posible, de modo que se incluyan los 5 ejes de
diagnostico del DSM IV, porque esto abarca
una serie de aspectos a considerar en el
trabajo clnico y que conducen a una
estrategia teraputica mas eficaz.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
17
EXPLICACIN DEL DIAGNSTICO
! Muchas veces nos quedamos con el diagnostico
registrado en la ficha o en la discusin clnica sin
informarle este al paciente y a su familia.

! En este aspecto tenemos que ser claros,
precisos en la informacin que se le da al
paciente, que incluya una estrategia teraputica
o de derivacin al nivel de mayor complejidad de
salud.
PSICOEDUCACIN AL PACIENTE Y
A LA FAMILIA
! Explicar el diagnstico, usando como ejemplo la forma de
presentacin del cuadro clnico del paciente.
! Validar los sntomas como producto de una alteracin
relativamente permanente de la persona consultante.
! Explicar que no existe un tratamiento nico y/o simple, sino
que tiene que abordarse con un grupo de tcnicas y
frmacos que debern ser indicados unos y otros por un
terapeuta experto.
! La familia debe funcionar como una red protectora y no
provocadora de sntomas y/o mantenedora de los mismos
! Esta psicoeducacin se puede hacer en grupos o en forma
individual incluyendo a la familia, en varias sesiones, una
no es suficiente.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
18
PSICOEDUCACION
! Este procedimiento es absolutamente necesario
hacerlo repetidamente dado que los pacientes y
sus familias niegan o escinden la realidad
psicolgica, especialmente cuando esta es
desagradable para el individuo.
! Esta psicoeducacin debe incluir una repetida
explicacin de las posibilidades teraputicas que
es necesario hacer para recuperar o aliviar estos
casos.
! EN RESUMEN !
QU HACER EN PRIMER TRMINO CON
UN PACIENTE CON TDP LIMTROFE?
! Diagnstico
! Educacin al paciente y a la familia
! Atencin en crisis
! Tratamiento farmacolgico de algunos
sntomas blancos
! Derivacin a un centro especializado
! Motivar para dar continuidad a los
tratamientos en caso de interrupcin del
tratamiento
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
19
INTERVENCION DE URGENCIA
! Los sntomas por los cuales estos pacientes consultan,
demandan una atencin inmediata de urgencia, y
aunque no la requiera, los pacientes y la familia lo
demandan as, por la dificultad de tolerar la frustracin
y por los altos niveles de angustia e impulsividad que
estos presentan.
! Esta atencin de urgencia requiere de precisar el
sntoma ms disruptivo a objeto de hacer una
intervencin en crisis ya sea psicolgica y/o
farmacolgica.
SNTOMAS BLANCO A TENER EN CUENTA EN LAS
PRIMERAS ATENCIONES.
! Ansiedad
! Impulsividad
! Depresividad
! Hiperactividad
! Paranoidismo
! Perversiones
! Agresividad
! Aislamiento y
Retraimiento
! Conducta Obsesiva y
compulsiva
! Labilidad emocional
! Despersonalizacin
! Desrealizacin
! Anhedonia
! Evitacin
! Esquizotipia
! Psicosis
ANGUSTIA INESTABILIDAD AFECTIVA IMPULSIVIDAD DISTORSIN COGNITIVA
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
20
DERIVACION
! Esta deber ser a nivel secundario o terciario segn
los recursos de la red de salud mental que existan.
! Independiente de la derivacin que se efectu estos
pacientes requieren de controles peridicos de
urgencia mientras encuentran horas de atencin
disponible en el nivel de salud mental siguiente.
! Son mas efectivas las derivaciones personalizadas.
INTERCONSULTA
! Debe ser confeccionada con los datos mas
precisos y los diagnsticos en los 5 ejes.
! De modo que se pueda aprovechar el trabajo
diagnostico ya efectuado en el nivel primario.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
21
SEGUIMIENTO DEL CASO
Es necesario dejar los datos del paciente para
hacer un segui mi ent o t el ef ni co, vi si t a
domi ci l i ar i a o segui mi ent o f ami l i ar ,
especialmente los caso de suicidabilidad,
psicosis, enfermedades afectivas y/o violencia
intrafamiliar, o en aquellos casos en que su red
familiar es escasa, negligente o inexistente.

41
CONSULTORIA
! En varios casos los pacientes no van a poder ser
derivados al nivel siguiente por dificultades de
recursos de horas o por renuencia de los pacientes
por lo que el caso deber ser resuelto en el nivel
primario adecuando los recursos existentes de la
mejor manera.
! Esto requerir que el profesional de la APS
supervise el caso con un psiquiatra del nivel
secundario o lo exponga al equipo para una mejor
resolucin.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
22
TERAPIA FARMACOLGICA
POR TIPO DE STOMAS
OBJETIVO CENTRAL:

! Esta intervencin se fundamenta en criterios
NEUROBIOLGICOS relacionados con la
NEUROTRANSMISIN, ya expuestos.
! Pretende disminuir las conductas disruptivas y los
sntomas que se observan en el eje I de estos
pacientes. Los ms usados son los neurolpticos en
dosis bajas, antidepresivos, estabilizadores del nimo,
ansiolticos y ANTIPSICTICOS ATPICOS.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
23
SNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA
EN LAS PRIMERAS ATENCIONES
Ansiedad
Impulsividad
Suicidalidad
Depresividad
Hiperactividad
Paranoidismo
Perversiones
Agresividad
Aislamiento y Retraimiento
Conducta Obsesiva y compulsiva
Labilidad emocional
Despersonalizacin
Desrealizacin
Anhedonia
Evitacin
Esquizotipia
Psicosis
SINDROMES MS FRECUENTES CON LOS CUALES SE
PRESENTAN LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES
(1)

(101 Casos Chilenos)*
Depresin Mayor 43,6%
Trastorno por Descontrol de Impulso 36.6%
Psicosis 8.9%
Trastorno Afectivo Bipolar 9.9%
Trastornos Ansiosos (TOC, Fobia Social, Pnico, Trastorno
Ansioso Depresivo)
33.7%
Abuso de Drogas 30.7%
(1) Riquelme Ral, Salas Alberto y cols. (*) Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
24
Depresin Mayor 21 32.8%
Trastorno por Descontrol de Impulso 3 4.6%
Psicosis 7 10.9%
Trastorno Alimentario 3 4.6%
Trastorno Afectivo Bipolar 6 9.3%
Trastornos Ansiosos (TOC, Fobia Social, Pnico,
Trastorno Ansioso Depresivo)

6

9.3%
Abuso de Drogas 4 6.2%
Sin Diagnstico en el Eje I 14 21,8 %
(1) Dr. Ral Riquelme, Dra. Patricia Lpez, Dra. Carla vila, Dr. Jorge Luengo, Ps. Loreto Hernandez, y Ps . Macarena Quiones. Por publicar
(*) Hospital Del Salvador
N Casos
%
NOTA: Algunos de los paciente presentaban 2 ms diagnsticos en el Eje I
SINDROMES MS FRECUENTES CON LOS CUALES SE
PRESENTAN LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES
(1)

(64 Casos Chilenos)*
ESTRATEGIAS DE MEDICACIN PARA LOS SNTOMAS
BLANCOS DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS
BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD
Sntomas de
desregulacin afectiva
Sntomas conductuales
impulsivos
Sntomas cognitivo-
perceptuales
ISRS ISRS Antipsicticos convencionales
en bajas dosis
Antipsicticos en bajas
dosis
Antipsicticos en bajas dosis ISRS
Clonazepam Carbonato de litio Antipsicticos Atpicos
IMAO IMAO
Litio Carbamazepina
Divalproato
Antipsicticos Atpicos
Naltrexona
(si la automutilacin y/o el abuso
de alcohol estn presentes)
Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998. Gabbard G., Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica, pg. 469
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
25
Angustia Atemtica Sntomas de
desregulacin afectiva
Sntomas conductuales
impulsivos
Sntomas cognitivo-
perceptuales
y clsicos en dosis
bajas
ISRS y Antipsicticos
Atpicos
ISRS y Antipsicticos
Atpicos
Antipsicticos Atpicos y
convencionales en bajas
dosis
ISRS Antipsicticos en bajas
dosis
Antipsicticos en bajas
dosis
ISRS
Aumento de dosis de
antipsicticos
Clonazepam Carbonato de litio Antipsicticos Atpicos
Litio Divalproato
Carbamazepina
Naltrexona
(si la automutilacin y/o el
abuso de alcohol estn
presentes)
Fuente: Basado en Gabbard 2000 y Soloff 1998 y, Gabbard G., Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica, pg. 469,
Modificado por R. Riquelme
ESTRATEGIAS DE MEDICACIN PARA LOS SNTOMAS
BLANCOS DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS
BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD
SEGN TIPOS DE FRMACOS
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
26
EQUIVALENCIA DE DSIS DE LOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS (Mg)
(1)

Aripiprazol 5 10 15 25 30
Clozapina 75 175 350 500 700
Olanzapina 5 7.5 15 20 30
Paliperidona 1.5 3 6 9 12
Quetiapina 100 225 450 600 825
Risperidona 1 2 4 6 10
Ziprasidona 40 60 120 160 200
(1) Salazar, M. Peralta, C. Pastor FJ, 2010 Tratado de Psicofarmacologa. Bases y Aplicacin Clnica.
Ed. Panamericana, 2 Edicin.
P ERFIL DE USO DE LOS
ANTIPSICTICOS ATPICOS
(Segn Los Sntomas Blancos)
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin
SINTOMAS Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Clozapina * Aripipraxol
ANSIEDAD ++ +++ +++ + ++ +++ +
IMPULSIVIDAD +++ +++ +++ + +++ +++ ++
DEPRESIVIDAD + +++ +++ +++ +++ +++ +++
HIPERACTIVIDAD ++ +++ +++ - +++ +++ -
PARANOIDISMO +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
PERVERSIONES +++ +++ +++ - + +++ -
AGRESIVIDAD +++ +++ +++ - ++ +++ +++
* Por el patrn de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto no tiene una indicacin
de primera lnea.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
27
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS
SNTOMAS BLANCOS SEGN TIPO DE FRMACO
Sntoma
Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo
Est. del
nimo
Anti ADHD
Antagonista de
los receptores
opiceos.
Ansiedad +++ +/- +++ + - +
Impulsividad +++ - +++ +++ +++ +++
Depresividad ++ ++ +++ +++ ++ -
Hiperactividad +++ - - +++ +++ -
Paranoidismo +++ - - - - -
Perversiones +++ - - +++ - +
Agresividad +++ - + +++ - -
Sntoma Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo Est. del nimo Anti ADHD
Antagonista de
los receptores
opiceos.
Conducta
Obsesiva
Compulsiva
+++ ++ +++ - - -
Labilidad
emocional
+++ ++ +++ - - -
Despersonaliz
acin
Desrealizacin
+++ ++ - - - -
Anhedonia +++ - +++ + ++ -
Evitacin +++ ++ +++ - - -
Esquizotipia +++ - - - - -
Retraimiento +++ - +++ - - -
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS SNTOMAS
BLANCOS SEGN TIPO DE FRMACO
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
28
Segn Categora o Cluster:

A. Pre- psicticos, raros, introvertidos:
Antipsicticos, Serotoninrgicos,
B. Dramticos, Inestables: Serotoninrgicos,
Antipsicticos, Estabilizadores del nimo
C. Ansiosos y/o temerosos:
Antipsicticos y Serotorinrgicos, Ansiolitcos
TERAPIA FARMACOLGICA POR CLUSTER
CLUSTER A Neurolptico Ansioltico Antidepresivo Est. del nimo
Paranoide +++ - - +
Ezquizoide +++ ++ + -
Esquizotipico +++ ++ + -
CLUSTER B
Antisocial +++ - ++ +++
Lmite +++ +/- +++ +++
Histrinico ++ + +++ ++
Narcisista + + + +
CLUSTER C
Evitacin +++ + +++ ++
Dependiente +++ + +++ ++
Obsesivo Compulsivo +++ ++ +++ +
+++: Ind. 1 lnea

++: Ind. 2 lnea

+ : Ind. Optativa

- : No indicado
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
29
ANTIPSICTICOS CLSICOS EN
! Bajas dosis de neurolpticos mejoran no slo sntomas
de tipo psictico (disfuncin cognitiva y perceptual,
ansiedad e ideacin paranoide) sino tambin el nimo
depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. Si
estos ltimos sntomas predominan se recomienda
emplear ISRS
! No obstante, efectos colaterales como sntomas
extrapiramidales, acatisia, sedacin o hipotensin, son
frecuentes causas de abandono del tratamiento
! El empleo prolongado de neurolpticos se asocia al
riesgo de disquinesia tarda
ANTIPSICTICOS ATPICOS EN
! Por su favorable perfil de efectos secundarios,
estos medicamentos parecen ser de eleccin
para tratar los sntomas de tipo psictico de los
trastornos de personalidad
! No obstante, faltan estudios controlados para
obtener conclusiones definitivas
! Por el riesgo de agranulocitosis, la clozapina
debe ser un tratamiento de segunda lnea para
los casos refractarios. Antes de emplearla
sugerimos revisar el diagnstico
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
30
PRONSTICO

Figura 1.
TIEMPO Y ESTABILIDAD DEL LOGRO DE LA REMISIN Y
RECUPERACIN DEL DESRDEN LMITE DE LA PERSONALIDAD
La Remisin se define como la disminucin de algunos de los criterios de DSM-III-R, recolectados a travs de la entrevista diagnostica,
para los trastornos de personalidad border line, por al menos 2 aos. Remisin sostenida es la ausencia de sntomas por un perodo de 4
aos. Se entiende como recuperacin la desaparicin de sntomas, y el buen ajunte social y buen desempeo labora o vocacional
Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D.
Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up
Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663667)
2 aos de
seguimiento
4 aos de
seguimiento
6 aos de
seguimiento
8 aos de
seguimiento
10 aos de
seguimiento
Remisin
Remisin
Sostenida
Recuperacin
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
31
2 aos 4 aos 6 aos 8 aos
Prdida de la remisin
Sostenida
Tiempo de
Recurrencia
Prdida de la
Recuperacin
Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D.,
Garrett Fitzmaurice, Sc.D.
Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up
Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663667)
La recurrencia se define como la aparicin de los sntomas, despus de 2 aos de estar sin ellos. La prdida de una
remisin sostenida se define como la aparicin de los sntomas despus de haber estado sin ellos por 4 aos.
Prdida de la recuperacin se define como la prdida de uno o ms de los tres elemento de la recuperacin. (la
desaparicin de sntomas, el buen ajunte social y el buen desempeo labora o vocacional.)
Figura 2:
TIEMPO DE RECURRENCIA, PRDIDA DE LA REMISIN SOSTENIDA Y PRDIDA
DE LA RECUPERACIN EN TRASTORNO LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD
CONCLUSIONES
! Existe mltiples formas de presentacin y un sin nmeros de sntomas
blancos que los pacientes BORDERLINE traen como motivo de consulta, y
una amplia comorbilidad entre trastornos de personalidad, trastornos del
nimo (unipolar-bipolar), desrdenes ansiosos y adictivos, de modo que
esto obliga a un diagnstico diferencial muy fino, que requiere varias
sesiones de estudio, tanto con el paciente como con la familia.
! Aunque la evidencia sugiere que la presencia de trastornos de
personalidad influye de manera negativa en el resultado del tratamiento de
estos trastornos, la experiencia clnica demuestra que un tratamiento bien
diseado puede producir una mejora en la patologa presente en ambos
ejes. Adems, la comorbilidad con adicciones y desrdenes ansiosos de
los trastornos de personalidad hacen a estos ltimos ms resistentes al
tratamiento
! Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del nimo y los
Antipsicticos Atpicos pueden actuar de manera efectiva sobre el
temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajo psicoteraputico
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
32
CONCLUSIONES
! La enfermedad afecti va bi pol ar y l as
esquizofrenias en cuadros clnicos que recin
comienzan o en cuadros leves de estas
pat ol og as suel en conf undi rse con l a
personalidad limtrofe, una observacin clnica
acuciosa que pueda sopesar fenmenos
psicopatolgicos de una forma fina pueden
ayudar al diagnstico diferencial y tambin la
evolucin del cuadro en el tiempo puede
permitir un mejor diagnstico.
CONCLUSIONES
! El Desorden de Personalidad es una alteracin
crnica y multidimencional. Ninguna medicacin
es efectiva para tratar la multiplicidad de
sntomas. El efecto de los tratamientos es
modesto y lo habitual es la presencia de
sntomas residuales
! Es necesario investigar la relacin entre los
trastornos de personalidad y los diversos
trastornos del eje I, su influencia en el curso de
la enfermedad y la respuesta al tratamiento
farmacolgico y psicoteraputico.
Mdulo 2
Dr. Ral Riquelme
33
! La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad debe ser
considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatologa
del paciente del espectro de lo limtrofe se encuentra mayoritariamente
en el dominio de las relaciones interpersonales, al margen del actual
arsenal psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que
el paciente se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin
embargo los frmacos no curan el carcter y nunca sustituyen el
trabajo del psicoterapeuta.
! Muchos pacientes solicitan slo farmacoterapia y rechazan el
tratamiento psicoteraputico. Esta falencia del tratamiento debemos
sealarla persistentemente, sino le exigirn al tratamiento
farmacolgico ms de lo que puede dar con la consiguiente frustracin
y abandono del tratamiento.
En relacin al Tratamiento Farmacolgico
CONCLUSIONES
! La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento
psicotereputico suele ser una complicacin seria que genera mucha
ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente, requiere de un
manejo experto para su resolucin que incluye interpretaciones
adecuadas, uso de antipsicticos, eventualmente hospitalizacin y
un adecuado manejo familiar, adems de supervisin del caso. Aqu
se pone en juego la capacidad tcnica de un terapeuta en este tipo
de trastorno.
! Sntomas de tipo psictico son frecuentes en los trastornos de
personalidad, especialmente en los trastornos esquizotpico, lmite y
paranoide.
! La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las
disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes.
! Los sntomas psicticos y las disfunciones cognitivas pueden estar
reflejando una alteracin de la neurotransmisin dopaminrgica.
CONCLUSIONES
Psicosis Intercurrente

14 002 SCSM M2

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

14 002 SCSM M2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Educacin Mdica Continua SAVAL

Curso Psiquiatra y Salud Mental

Potrebbero piacerti anche