Permisos de Trabajo 2013

GERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y PROTECCI
PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-1
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA TRABAJO POTENCIALMENTE NO PELIGROSO
NOMBRE DE QUIEN SOLICITA:
PLANTA O LUGAR DEL TRABAJO:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO :
FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :
CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
LUGAR EXACTO DONDE SE REALIZAR EL TRABAJO:
RECOMENDACIONES DEL RESPONSABLE DEL REA:
SI
ANLISIS PREVIO AL TRABAJO

1.- EL TRABAJO SE REALIZAR EN UNA REA DE RIESGO CONTROLADO?
2.- SE NECESITA ENTREGA FSICA, PARA EFECTUAR EL TRABAJO POR PARTE DEL PERSONAL DE LA PLANTA O DEPARTAMENTO?
3.- EL PERSONAL QUE VA A EJECUTAR EL TRABAJO, NECESITA EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ADICIONAL AL ESTNDAR DEL REA DONDE SE
DESARROLLAR EL TRABAJO?
4.- EN EL AREA CIRCUNDANTE SE EFECTUARN TRABAJOS CON RIESGO?
5.- NECESITA SUPERVISIN EL PERSONAL?
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL
EQUIPO/LINEA PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
SUPERVISOR/OPERADOR
PROCEDIMIENTO OPERATIVO
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR EL

TRABAJO:
MANDO MEDIO/OPERARIO/CONTRATISTA PROCEDIMIENTO OPERATIVO
AUTORIZ
ING. RESPONSABLE DEL REA

NOMBRE Y FIRMA
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN
ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA
ESTE FORMATO NO SE DEBE USAR PARA :
- SUSTITUIR UNA ORDEN DE TALLER.

- COLOCAR O RETIRAR JUNTAS CIEGAS.
- TRABAJOS QUE REQUIEREN FUEGO ABIERTO.
- TRABAJOS QUE PUEDAN PROVOCAR FUGAS DE PRODUCTOS TXICOS / INFLAMABLES / CORROSIVOS O CON FLUIDOS A
TEMPERATURAS EXTREMAS.
- TRABAJOS EN LNEAS O EQUIPOS QUE CONDUZCAN ENERGA ELCTRICA SUPERIOR A 24 VOLTS.
- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS.
- TRABAJOS EN ALTURA.
- TRABAJOS PARA ENTRADA DE VEHCULOS O EQUIPOS DE COMBUSTIN INTERNA O VEHCULOS ELCTRICOS.
- TRABAJOS EN EXCAVACIN Y/O DEMOLICIN.
- TRABAJOS CON FUENTE RADIACTIVA.
400-GCSIPA-PO-17
1 de 19
NO
I N S T R U C T I V O PGCSIPA-1
I.-
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico, programa las actividades del siguiente turno o jornada, revisa si
efectivamente los trabajos requeridos no representan un riesgo a las instalaciones, al personal o al medio ambiente, o el
trabajo se realizar en un rea de riesgo controlado.
II.-
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos a travs del sistema IMMPOWER y le notifica al
Ingeniero responsable del trabajo.
III.-
El Ingeniero responsable del trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera la orden de trabajo (OT) en el Sistema
IMMPOWER y el permiso de trabajo en el Sistema SIACOPERT, en el formato correspondiente.
IV.- El Ingeniero responsable del trabajo notifica al Ingeniero responsable del rea para su anlisis y autorizacin.
V.- El Ingeniero responsable del rea accesa al Sistema SIACOPERT, efecta el ANLISIS PREVIO AL TRABAJO y el recuadro
de CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR, autoriza y notifica al responsable del trabajo para su
ejecucin.
VI.- El Ingeniero responsable del trabajo recibe la notificacin del permiso de trabajo analizado y autorizado, procediendo a
imprimirlo por duplicado.
VII.-
El Ingeniero responsable del trabajo o a travs del mando medio (jefe de taller, mayordomo o cabo) con el personal
manual que realizar la actividad y el Ingeniero responsable del rea o a travs del mando medio (jefe de guardia o
supervisor) que entregar la actividad, se dirigirn al lugar del trabajo para que el operador o especialista encargado del rea
entregue el equipo o lnea de que se trate; firmando ambos Ingenieros de forma autgrafa de haber autorizado/recibido el
equipo en condiciones seguras para intervenir y el personal manual responsable del rea y del trabajo firmarn tambin en
forma autgrafa, despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. En este punto se indicarn
los procedimientos operativos que apliquen para la ejecucin del trabajo.
VIII.- Durante el desarrollo de la actividad, el personal manual responsable de la ejecucin del trabajo conserva la copia del
permiso de trabajo y la original permanecer en el cuarto de control.
IX.- Al trmino del trabajo o al trmino de la jornada, se proceder a cerrar el permiso llenando el recuadro de terminacin del
trabajo firmando de forma autgrafa en el original y copia, Se intercambian para que el original permanezca con el
responsable del trabajo y la copia con el responsable del rea.
X.- El responsable del trabajo y del rea, debern cerrarlo electrnicamente en el SIACOPERT.
XI.- En caso de continuacin del trabajo, el responsable del trabajo proceder a generar otro permiso hasta su conclusin.
TERMINACIN DEL
TRABAJO
Fecha y hora de entrega: _____________
Condicin Entrega- Recepcin del Trabajo:

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Entregan:
Reciben:
OPERARIO RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA
OPERADOR RESPONSABLE DEL REA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17

NOMBRE Y FIRMA
2 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-2
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA TRABAJO CON FUEGO ABIERTO
FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
ANLISIS DEL RIESGO PROBABLE
SI NO
VERIFIC
VERIFICACIN DE REQUISITOS PARA ADMINISTRAR RIESGOS
1.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST FUERA DE OPERACIN?
1. SE REALIZ PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL INTERIOR?
2.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST DEPRESIONADO Y PURGADO?
2. SE INSTAL PROTECCIN CONTRA INCENDIO?
3.- EXISTE PRODUCTO ENTRAMPADO? CUAL?
3. SE INSTAL PROTECCIN CON CORTINAS DE AGUA?
4.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA ESTFUERA DE OPERACIN?
4. SE TAPARON CON LONA LOS DRENAJES ?
5.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST AISLADO CON JUNTAS CIEGAS?
5. SE INUNDARON CON ESPUMA, P.Q.S., ETC.?
6.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST LAVADO Y VAPORIZADO?
6. SE REALIZ PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL EXTERIOR?
7.- EXISTEN RESIDUOS EN SU INTERIOR?
7. SE COLOCARON BARRERAS CON LONAS ALUMINIZADAS, O

CONTENEDORES, ETC.?
8.- SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL INTERIOR?

9.- EXISTE PRODUCTO DERRAMADO O ENCHARCADO?
8. SE AVIS AL PERSONAL DE SUSPENDER LAS ACTIVIDADES

POR RIESGOS ADYACENTES?
10.-LOS TRABAJOS ADYACENTES SE EXPONEN A RIESGO?
OBSERVACIONES:
SI
NO
SI
NO
11.-SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL EXTERIOR?

ING. RESPONSABLE DE SEGURIDAD
NOMBRE Y FIRMA
12.-EXISTEN EQUIPOS ADYACENTES PELIGROSOS?

13.-ACUMULACIN DE GASES DE COMBUSTIN POR VENTILACIN INSUFICIENTE?
MEDIDAS PARA ADMINISTRAR RIESGOS
14.-EXISTEN REGISTRO CERCANOS?
1.- SE REQUIERE VENTILACIN FORZADA?
15.-EXISTE LA POSIBILIDAD DE FUGA O DERRAME DURANTE LA EJECUCIN DEL

TRABAJO?
2.- SE REQUIERE EFECTAR LIMPIEZA INTERIOR?
16.-EXISTEN PURGAS Y VENTEOS EN EL EQUIPO O LNEA?
3.- SE REQUIERE EFECTUAR LIMPIEZA DEL PISO?
17.-EL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR REPRESENTA UN RIESGO?
4.- EL EQUIPO O HERRAMIENTA DEBE ESTAR CONECTADA A

TIERRA?
18.-SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES?

CULES?
5.- EL EQUIPO O HERRAMIENTA TIENE ADITAMENTOS

AUTORIZADOS?
19.-SE REQUIERE ACORDONAR EL REA?
6.- LOS CABLES PASAN POR DRENAJES?

20.-SE REQUIERE AVISAR AL PERSONAL DE SUSPENDER LAS ACTIVIDADES POR
7.- LOS CABLES TIENEN UNIONES INTERMEDIAS?
RIESGOS ADYACENTES?
8.- EL PERSONAL REQUIERE EQUIPO DE PROTECCION ESPECIAL?
OBSERVACIONES:
ANALIZ:
OBSERVACIONES:
ING. RESPONSABLE
DEL REA
NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD
LUGAR DE LA PRUEBA
RESULTADO
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL

EQUIPO/LNEA PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
SUPERVISOR/OPERADOR
AUTORIZ

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA PRUEBA
FIRMA
HORA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR EL

TRABAJO:
MANDO MEDIO/OPERARIO/CONTRATISTA
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN

NOMBRE Y FIRMA
3 de 19
INSTRUCTIVO PGCSIPA-2
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos a travs del sistema IMMPOWER y le notifica al Ingeniero
responsable del trabajo.
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico programa los trabajos de los siguientes turnos o jornadas, analiza los riesgos utilizando la
herramienta AST, requiriendo que cada especialidad comunique los riesgos identificados a sus trabajadores, previo al trabajo.
El Ingeniero responsable del trabajo, de acuerdo a la solicitud, genera la orden de trabajo (OT) en el Sistema IMMPOWER y el permiso
de trabajo en el Sistema SIACOPERT, en el formato correspondiente y analiza el recuadro de MEDIDAS PARA ADMINISTRAR
RIESGOS y notifica a los Ingenieros responsable del rea y de Seguridad para su anlisis.
El Ingeniero responsable del rea accesa al Sistema SIACOPERT, efecta el ANLISIS DEL RIESGO PROBABLE y el recuadro de
CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR, autoriza y notifica al responsable del trabajo para su
ejecucin.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin y analiza la columna de VERIFICACION DE REQUISITOS PARA
ADMINISTRAR RIESGOS y firma de analizado, ejecuta o solicita la ejecucin de las pruebas solicitadas en el permiso.
El Ingeniero responsable del trabajo recibe la notificacin de los Ingenieros responsables del rea y de Seguridad, que el permiso de
trabajo ha sido analizado; procediendo a imprimirlo por triplicado.
Previo a la ejecucin del trabajo, el responsable del mismo solicitar al Ingeniero Responsable de Seguridad la prueba de explosividad.
El cual realizar las pruebas necesarias, anotando los resultados en el recuadro correspondiente y firmar el permiso hasta que el
resultado sea satisfactorio.
El Ingeniero responsable del trabajo con el mando medio y el personal manual que realizar la actividad y el Ingeniero responsable del
rea con el personal a su cargo, se dirigirn al lugar del trabajo para que estos verifiquen en campo los puntos del recuadro
NALISIS DEL RIESGO PROBABLE, procediendo a firmar de manera autgrafa la verificacin y autorizacin del permiso. El
personal manual responsable del rea y de la ejecucin del trabajo, firmarn de manera autgrafa el recuadro correspondiente a la
entrega-recepcin para inicio del trabajo.
Durante el desarrollo de la actividad, el personal manual responsable de la ejecucin del trabajo conserva una copia del permiso de
trabajo, la original permanecer en el cuarto de control y la otra copia la conserva el Ingeniero responsable de Seguridad.
Al trmino del trabajo o al trmino de la jornada, se proceder a cerrar el permiso llenando el recuadro de terminacin del trabajo
firmando de forma autgrafa en el original y la copia del Ingeniero responsable del rea; luego se intercambian para que el original
permanezca con el responsable del trabajo y la copia con el responsable del rea.
El responsable del trabajo y del rea, debern cerrarlo electrnicamente en el SIACOPERT.
En caso de continuacin del trabajo, el responsable del trabajo proceder a generar otro permiso hasta su conclusin.
En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro permiso.
TERMINACIN DEL TRABAJO
Condicin Entrega-Recepcin del Trabajo:

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Entregan:
Reciben:
GABINO HERNANDEZ BENITEZ

_____________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
_________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
4 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
C.P.
PGCSIPA-3
N CONTROL
PERMISO PARA TRABAJO CON ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECENDENTES:

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
DEFINICIN DEL RIESGO INTERIOR
SI
EQUIPO DE SEGURIDAD REQUERIDO
NO
SI
NO
1.- EQUIPO DE PROTECCIN PARA LA PIEL Y CUERPO ? (ESPECIFICAR CUAL)
1.- SE REQUIERE VERIFICAR EXPLOSIVIDAD ?
2.- EQUIPO DE PROTECCIN RESPIRATORIA ? (ESPECIFICAR CUAL)
2.- SE REQUIERE VERIFICAR PRESENCIA DE GASES O VAPORES TXICOS, IRRITANTES?

CULES?
3.- EQUIPO DE PROTECCION OCULAR ? (ESPECIFICAR CUAL)
3.- SE REQUIERE VERIFICAR DEFICIENCIA DE OXGENO?
4.- ARNES DE SEGURIDAD Y CABLE DE SUJECIN?
4.- SE REQUIERE VERIFICAR ENRIQUECIMIENTO DE OXGENO?
5.- CABLE DE VIDA?
5.- SE REQUIERE VERIFICAR LA PRESENCIA DE POLVO, HUMOS O FIBRAS?
6.- EQUIPO DE VENTILACIN FORZADA? (ESPECIFICAR CUAL)
6.- SE REQUIERE VERIFICAR LA PRESENCIA DE MONXIDO DE CARBONO?
7.- EQUIPO DE PROTECCIN CONTRA RUIDO?
7.- SE REQUIERE VERIFICAR LA PRESENCIA DE MATERIAL DAINO PARA LA PIEL?CUAL?
8.- VIGILANCIA EXTERIOR?
8.- SE REQUIERE VERIFICAR LA PRESENCIA DEL SULFURO DE FIERRO?
9.- PRUEBAS ATMOSFRICAS INTERIORES REQUERIDAS?
9.- SE REQUIERE VERIFICAR LA TEMPERATURA?

10.-ILUMINACIN A PRUEBA DE EXPLOSIN CON CABLE DE USO RUDO SIN UNIONES?
10.- SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES? CULES?
11.-MONITOREO CONTINUO PERIDICO? TIPO?
OBSERVACIONES :
OBSERVACIONES :

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
REGISTRO DE PRUEBAS
RESPONSABLE DE SEGURIDAD:
% DE
EXPLOSIVIDAD
H2S MENOR DE
10 p.p.m.
% O2
DE 19.5 a 23.5
SO2
MENOR DE 25 p.p.m.
CO MENOR DE
25 p.p.m.
TEMPERATURA
DE 5 a 45 C
OTROS
HORA
FIRMA
LISTA DE VERIFICACIN PREVIA A LA ENTRADA
SI
NO
1.- EL EQUIPO FUE DEPRESIONADO Y PUESTO FUERA DE OPERACIN?

2.- EL EQUIPO FUE AISLADO? CON VLVULAS?
CON JUNTAS CIEGAS?
3.- EL EQUIPO FUE LAVADO?

4.- EL EQUIPO FUE NEUTRALIZADO?
5.- EL EQUIPO FUE VAPORIZADO?
6.- SE AISLARON LAS PURGAS AL DRENAJE Y VENTEOS?
7.- SE ABRIERON LOS REGISTROS NECESARIOS?
OBSERVACIONES :
ING. RESPONSABLE DEL REA:

NOMBRE Y FIRMA
8.- EN LOS REGISTROS DE ENTRADA SE COLOCARON AVISOS?

9.- SE EFECTUARON LAS PRUEBAS DE GAS, TOXICIDAD, TEMPERATURA, OTROS?
10.- SE INSTAL VENTILACIN FORZADA?
11.- SE INSTAL LA ILUMINACIN INTERIOR, A PRUEBA DE EXPLOSIN CON CABLE DE USO RUDO SIN UNIONES?
12.- SE INSTALARON ANDAMIOS PARA TRABAJOS DE ALTURA?
13.- LOS TRABAJADORES RESULTARON APTOS EN LA EVALUACIN MDICA?
14.- TIENEN CABLE DE VIDA LOS TRABAJADORES?
15.- EXISTE VIGILANCIA EN EL EXTERIOR?
NOMBRE:
16.- SE ESTN EFECTUANDO TRABAJOS SIMULTNEOS?

17.- SE VA A UTILIZAR UN PRODUCTO RIESGOSO? CUAL?
18.- SE REQUIERE INSTALAR BARRERAS Y/O BARRICADAS?
ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO:
OBSERVACIONES :
NOMBRE Y FIRMA
NUMERO DE PERSONAS AUTORIZADAS:
TIEMPO DE PERMANENCIA:
RESPONSABLE DE REA
CLASE DE ESPACIO CONFINADO:
NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL EQUIPO/LNEA PARA
EFECTUAR ESTE TRABAJO:
SUPERVISOR / OPERADOR
PROCEDIMIENTO OPERATORIO
AUTORIZ: ING. RESPONSABLE DEL REA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
RESPONSABLE DEL TRABAJO
RESPONSABLE DE SEGURIDAD
TIEMPO DE RECUPERACIN:
FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
HE LEIDO Y ENTENDIDO LAS MEDIDAS E INSTRUCCIONES, PARA RECIBIR Y EFECTUAR EL TRABAJO:

MANDO MEDIO /OPERARIO /CONTRATISTA
FIRMA
RECIBIO AUTORIZACIN ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA
5 de 19
El Ingeniero responsable del trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera la orden y el permiso de trabajo en el formato correspondiente,
analiza LISTA DE VERIFICACIN PREVIA A LA ENTRADA, dejando la verificacin y firma de manera autgrafa para antes del inicio del
trabajo. Notifica luego al Ingeniero responsable del rea para su anlisis y autorizacin
El Ingeniero responsable del rea analiza la columna de DEFINICIN DEL RIESGO INTERIOR, la LISTA DE VERIFICACIN PREVIA A
LA ENTRADA y las CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR, previo al trabajo y firma, dejando para firma
autgrafa la verificacin en presencia del Ingeniero responsable del trabajo, despus de tener los resultado y registros de las pruebas
requeridas, notificando posteriormente al Ingeniero responsable del trabajo y al Ingeniero responsable de Seguridad.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin y analiza la columna de Equipo de Seguridad Requerido y firma de analizado,
ejecuta o solicita la ejecucin de las pruebas solicitadas en el permiso.
El Ingeniero responsable del rea y el Ingeniero responsable del trabajo, con personal a su cargo verificarn los puntos de la Lista de
verificacin previa a la entrada, y en cumplimiento de stos, autorizarn y recibirn autorizacin respectivamente para ejecutar el trabajo.
La verificacin de la lista previa a la entrada, de las condiciones de seguridad y riesgo habiendo recibido los resultados de las pruebas de
Toxicidad, Explosividad, Oxgeno, etc. se efectuarn por parte del Ingeniero Responsable del Trabajo y del Ingeniero Responsable del
rea, respectivamente. Esta verificacin ser en forma fsica en el rea, llenando el recuadro correspondiente y firmando el permiso de
forma autgrafa para proceder a ejecutar el trabajo, de no existir estas firmas no se podr iniciar. Lo anterior se realizar tantas veces
como sea necesario. Esto es, si los trabajos se suspenden temporalmente por cualquier causa (Por ejemplo: descanso, fin de turno, fin
de jornada, entre otras), se deber efectuar nuevamente la verificacin antes citada.
El Ingeniero de Seguridad recibe la notificacin de que el permiso de trabajo fue analizado y autorizado, lo revisa y programa para
inspeccionarlo y/o auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo.
Para iniciar los trabajos, se debern de haber recabado las firmas de los ingenieros responsables del rea, de Seguridad y de Ejecutar el
trabajo en el recuadro correspondiente.
De este permiso se imprimirn tres originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero Responsable del trabajo y el nmero 2 generado por
el Ingeniero Responsable del rea: con la original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la
actividad (cabo, operador especialista, ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con la original 2, se dirigirn al lugar del
trabajo para que el operador o especialista encargado del rea, entregue el equipo o lnea de que se trate, firmando de forma autgrafa
de haber entregado el equipo en condiciones seguras para intervenir, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de
forma autgrafa despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el Ingeniero
de seguridad, para su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro permiso.

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por que __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Entregan:
Reciben:

_____________________________________
NOMBRE
FIRMA

_________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17

NOMBRE Y FIRMA
6 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-4
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA TRABAJO CON POSIBILIDAD DE FUGA DE PRODUCTO INFLAMABLE/ TXICO/CORROSIVO

FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
SI
ANLISIS DE REQUISITOS PARA EFECTUAR EL TRABAJO
VERIFIC CADA PUNTO CIRCULADO
NO
1.- DEBE ESTAR FUERA DE OPERACIN LA TUBERIA O EL EQUIPO ?

2.- DEBE ESTAR DEPRESIONADO Y PURGADO ?
3.- ES NECESARIO AISLARLO ?
CON VLVULAS ?
4.- EL EQUIPO Y/O TUBERA REQUIERE LAVADO?
NEUTRALIZADO?
CON JUNTAS CIEGAS?

VAPORIZADO?
5.- PUDO QUEDAR PRODUCTO INFLAMABLE/TXICO/AGRESIVO/CORROSIVO ENTRAMPADO?

6.- DEBEN SUSPENDER TRABAJOS ADYACENTES?
7.- SE REQUIERE TAPAR PURGAS Y/O REGISTROS DEL DRENAJE ?
8.- SE REQUIERE ACORDONAR EL REA ?
9.- SE REQUIERE OTRO PERMISO PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
CULES?
10.- SE REQUIERE PRUEBA DE GAS TXICO/INFLAMABLE?
CUAL?
OBSERVACIONES:
ANALIZ:
VERIFIC CONDICIONES Y ENTREG FSICAMENTE EL EQUIPO

NOMBRE Y FIRMA
REQUISITOS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS

NOMBRE Y FIRMA
SI
NO
1.-EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ESPECIAL RECOMENDADO :
MEDIDAS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS
SI
NO
1.- SE REQUIERE USO DE HERRAMIENTAS ESPECIALES?

CUL?
A) PARA PIEL Y CUERPO :
2.- EL EQUIPO O HERRAMIENTA, SON LOS ADECUADOS PARA EL TRABAJO ?
B) PROTECCIN RESPIRATORIA :
C) PROTECCIN OCULAR :
3.- SE REQUIERE VERIFICACIN PREVIA DE LAS CONDICIONES DEL TRABAJO ?
2.- SE REQUIERE PROTECCIN CONTRAINCENDIO ?

CUL?
4.- SE REQUIERE CONOCER LOS RIESGOS DEL PRODUCTO QUE SE VA A MANEJAR ?
3.- EL RESULTADO DE LA PRUEBA DE GAS, ES SATISFACTORIO ?

OBSERVACIONES :
4.- INSTALACIN DE BARRERAS Y/O BARRICADAS ?

OBSERVACIONES :
ANALIZ:
ANALIZ:

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL EQUIPO/LNEA
PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
AUTORIZ

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
HE LEIDO Y ENTENDIDO LAS MEDIDAS E INSTRUCCIONES, PARA RECIBIR Y EFECTUAR EL

TRABAJO:
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN

NOMBRE Y FIRMA
7 de 19
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos a travs del sistema IMMPOWER y le notifica al Ingeniero
responsable del trabajo.
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico, revisa si los riesgos fueron analizados utilizando la herramienta AST, se cerciora de
que cada especialidad haya comunicado los riesgos identificados a sus trabajadores y programa las actividades del siguiente
turno o jornada, se define si una actividad implica dos o ms permisos de trabajo y se determinan los formatos a utilizar.
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos programados en la junta diaria y le notifica al Ingeniero
responsable del trabajo para que genere sus permisos de trabajo de acuerdo a esta solicitud.
El Ingeniero responsable de ejecutar el trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el Permiso de Trabajo en su formato
correspondiente, analiza el recuadro MEDIDAS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS y notifica al Ingeniero responsable del
rea para su anlisis y autorizacin.
El Ingeniero responsable del rea llena el recuadro de CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR, realiza
el ANLISIS DE REQUISITOS PARA EFECTUAR EL TRABAJO y circula el nmero de aquellos que requieran la verificacin de
los operadores, como por ejemplo: Debe de estar fuera de operacin el equipo, debe de estar depresionado y purgado, debe de
estar aislado, debe de estar lavado y vaporizado, etc. Finalmente firma el rengln que analiz; el rengln de observaciones, es
un recuadro adicional para que el Ingeniero responsable del rea que analiza, verifica y/o entrega el equipo, adicione requisitos o
indicaciones previas que considere pertinentes para la ejecucin segura del trabajo.
En el recuadro correspondiente a VERIFIC CADA PUNTO CIRCULADO, el Ingeniero Responsable del rea revisar que los
requisitos indicados como indispensables por estar circulado su nmero, se haya cumplido; si no lo estuvieran proceder a llevar
a cabo las maniobras para cumplirlos u ordenar su cumplimiento de cada requisito circulado dejando pendiente la firma que
ser de forma autgrafa en campo en el recuadro correspondiente que los requisitos se cumplieron y entrega al Ingeniero
responsable de Seguridad, para el anlisis que le corresponde.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin de que el permiso de trabajo fue analizado y autorizado, lo revisa y
programa para inspeccionarlo y/o auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo, adems llena el recuadro de
REQUISITOS PARA ADMINISTRAR LOS RIESGOS.
Nota: La verificacin de las condiciones de seguridad y riesgo as como la utilizacin del equipo de seguridad requerido y la entrega
fsica del equipo en campo, se efectuaran por parte del Ingeniero Responsable del Trabajo y del rea, respectivamente en forma
fsica en campo firmando el permiso ambos de forma autgrafa para proceder a ejecutar el trabajo, de no existir estas firmas no
se podr iniciar.
De este permiso se imprimirn tres originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero Responsable del Trabajo, el nmero 2 generado
por el Ingeniero Responsable del rea y el tercero por el Ingeniero de Seguridad.
Con el original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la actividad (cabo, operador
especialista,ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con el original 2, se dirigirn al lugar del trabajo para que el
operador o especialista encargado del rea, entregue el equipo o lnea de que se trate, firmando de forma autgrafa de haber
entregado el equipo en condiciones seguras para intervenir, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de forma
autgrafa despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el Ingeniero
de seguridad, para su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro
permiso.

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por que __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Entregan:
____________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
Reciben:
_________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
8 de 19
C.P.

PROTECCIN AMBIENTAL
PAJARITOS
PGCSIPA-5
188
N CONTROL
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
ING. ALBINO VARGAS GUZMAN
FECHA
CAMBIO DE ANDAMIO EN LA ESFERA TE-320
DIA/MES/AO
29-04-09
SOLICITADO
HORA
08:00
EJECUCIN
ANTECEDENTES :
MANTENIMIENTO DE PINTURA DEL SISTEMA DE ASPERSIN DE LAS

ESFERAS TE-320 Y TE-321
ALMACENAMIENTO DC III

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
SI
REQUERIMIENTOS PARA EJECUTAR EL TRABAJO

1.- EL TRABAJO REQUIERE ESCALERA?
X
X
X
X
X
X
TIPO :
2.- EL TRABAJO REQUIERE GUINDOLA ?

3.- EL TRABAJO REQUIERE CANASTILLA MANEJADA POR UNA GRA ?
4.- ASEGURAMIENTO CON ESTROBO?
5.- EL TRABAJO REQUIERE TABLONES SOPORTADOS EN LA ESTRUCTURAS?
6.- EL TRABAJO REQUIERE ANDAMIO CON CAMA COMPLETA, APOYADO EN EL PISO?
7.- EL TRABAJO REQUIERE OTRO TIPO DE ACCESO, ANDAMIO O PLATAFORMA ?
NO
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD
1.- EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ESPECIAL
SI
NO
CUL?
OBSERVACIONES:
CUL?
OBSERVACIONES:
ANALIZ:
ANALIZ:
ING. ALBINO VARGAS GUZMAN
ING. JOSE I. ROMERO GARCIA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
SI
LISTA DE VERIFICACIN PREVIA AL TRABAJO
NO
1.- EL ACCESO AL LUGAR DE TRABAJO EST LIBRE DE OBSTCULOS ?

2.- LA GUINDOLA O CANASTILLA EST DEBIDAMENTE ASEGURADA ?
3.- LA PLATAFORMA CUMPLE CON LO REQUERIDO ?
4.- EL ANDAMIO TIENE RODAPI, BARANDAL, PLATAFORMA COMPLETA, ESCALERA Y CONTRAVNTEOS (5M. O MS) ?
5.- EL ANDAMIO TIENE SEGUROS Y ZAPATAS PARA FRENO ?
6.- LAS ESCALERAS TIENEN LOS PELDAOS EN BUEN ESTADO, ZAPATAS O GOMAS DE APOYO Y ESTN BIEN SUJETAS ?
7.- EN CPULAS DE TANQUES, TECHOS O LNEAS, LOS TABLONES ESTN SUJETOS Y SOPORTADOS CORRECTAMENTE SOBRE LAS ESTRUCTURAS?
8.- SE UTILIZ MADERA LIBRE DE ROTURAS, NUDOS Y DEL ESPESOR ADECUADO PARA TRABAJO ESPECIALES ?
9.- LA LNEA DE VIDA O EL PUNTO DE AMARRE ES EFICAZ PARA ASEGURAR EL CABLE DE SUJECIN DEL ARNS DE SEGURIDAD ?
10.- EL ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE SUJECIN ESTN COMPLETOS Y EN BUEN ESTADO ?
11.- ES NECESARIO SUSPENDER TRABAJOS ADYACENTES ?
12.- SE REQUIEREN OTROS PERMISOS DE TRABAJO PELIGROSO ADICIONALES A LA ALTURA ?
CULES ?
13.- NMERO DE PERSONAS AUTORIZADAS ?
14.- LOS TRABAJADORES RESULTARON APTOS EN LA EVALUACION MDICA ?
15.- SE REQUIERE LA INSTALACIN DE BARRERAS Y/O BARRICADAS ?
OBSERVACIONES:
VERIFIC

NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL EQUIPO/LNEA
PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
AUTORIZ
NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LOS REQUERIMIENTOS, LAS RECOMENDACIONES Y LA LISTA DE

VERIFICACIN PARA RECIBIR Y EFECTUAR EL TRABAJO:
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN

NOMBRE Y FIRMA
9 de 19
I.
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico, revisa si los riesgos fueron analizados utilizando la herramienta AST, se
cerciora de que cada especialidad haya comunicado los riesgos identificados a sus trabajadores y programa las actividades del
siguiente turno o jornada, se define si una actividad implica dos o ms permisos de trabajo y se determinan los formatos a utilizar.
II.
III.
El Ingeniero de la disciplina correspondiente responsable de ejecutar el trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el
Permiso de Trabajo en su formato correspondiente, analiza el recuadro REQUERIMIENTOS PARA EJECUTAR EL TRABAJO, firma y
tambin analiza el recuadro LISTA DE VERIFICACIN PREVIO AL TRABAJO, dejando pendiente de este ltimo la firma que ser
autgrafa en campo al momento de verificar y notifica al Ingeniero responsable del rea para su anlisis y autorizacin.
IV.
El Ingeniero responsable del rea, verifica el contenido del permiso, llena el recuadro de CONDICIONES ACTUALES DEL
EQUIPO O LNEA A INTERVENIR, firma de autorizado si esta de acuerdo y notifica al Ingeniero responsable de Seguridad.
V. El Ingeniero responsable de Seguridad recibe el permiso, analiza y recomienda el equipo de proteccin personal para la actividad.
VI.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin de que el permiso de trabajo fue analizado y autorizado, lo
revisa y programa para inspeccionarlo y/o auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo.
Nota: La verificacin del equipo de seguridad requerido y la verificacin previa al trabajo, la efectuarn el Ingeniero Responsable del rea y
el Responsable del Trabajo respectivamente. Esta verificacin se efectuar en el rea en forma fsica y firmaran el permiso de forma
autgrafa para proceder a ejecutar el trabajo, de no existir estas firmas no se podr iniciar. En estos trabajos es requisito indispensable
acordonar y/o barricar (poner barricadas para obstaculizar el paso) el rea de trabajo, para limitar el acceso a personas no autorizadas
al rea de trabajo.
VII.
De este permiso se imprimirn tres originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero responsable del trabajo, el nmero 2
generado por el Ingeniero responsable del rea y el tercero por el Ingeniero de Seguridad..
VIII. Con el original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la actividad (cabo, operador especialista,
ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con la original 2, se dirigirn al lugar del trabajo para que el operador o
especialista encargado del rea, entregue el equipo o lnea de que se trate, firmando de forma autgrafa de haber entregado el equipo
en condiciones seguras para intervenir, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de forma autgrafa despus de
haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el Ingeniero de seguridad, para su
archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
IX. El responsable del trabajo y del rea, debern cerrarlo electrnicamente en el SIACOPERT.
X. En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro
permiso.

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Reciben:
Entregan:

_____________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17

_________________________________
NOMBRE
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
10 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-6
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA TRABAJO CON ENERGA ELCTRICA
FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
EL TRABAJO REQUIERE LIBRANZA ELCTRICA:
SI
NO
DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA DE LA LIBRANZA ELCTRICA
ING. DE MANTTO. ELCTRICO

NOMBRE Y FIRMA
LISTA DE REQUISITOS PREVIOS AL TRABAJO
SI
NO
RESULTADO DE PRUEBAS REQUERIDAS

LUGAR
DE PRUEBA
1.-EL EQUIPO DEBE ESTAR DESENERGIZADO?
INFLAMABLE
TXICO
CORROSIVO
HORA
2.-LOS INTERRUPTORES DEBEN ESTAR ABIERTOS?

3.-SE REQUIERE VERIFICAR LA AUSENCIA DE VOLTAJE?
4.-SE REQUIERE COLOCAR CANDADOS PARA INTERVENIR EL EQUIPO?
5.-SE REQUIERE COLOCAR TARJETAS DE ALERTA Y NOTIFICACIN?
EL RESULTADO DE LAS PRUEBAS PERMITE LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
SI
NO
6.-SE REQUIERE DAR AVISO AL PERSONAL DEL REA?

7.-SE REQUIERE UTILIZAR TAPETES DIELCTRICOS?
OBSERVACIONES:
8.-SE REQUIERE UTILIZAR HERRAMIENTA AISLANTE?

9.-SE REQUIERE UTILIZAR PRTIGA TELESCPICA?
10.-SE REQUIERE EQUIPO DE PROTECCION ESPECIAL?
CUL?
11.-SE REQUIERE DETERMINAR LA AUSENCIA DE GASES?
COMBUSTIBLES
TXICOS
CORROSIVOS
INFLAMABLES

NOMBRE Y FIRMA
12.-SE REQUIERE ATERRIZAR EL EQUIPO Y/O CIRCUITO?
CONDICIONES DE ENTREGA DEL EQUIPO A MANTENIMIENTO
13.-SE REQUIERE INSTALAR BARRICADAS EN EL REA?
SI
NO
1.-SE IDENTIFIC EL EQUIPO QUE SE INTERVENDR?
14.-SE REQUIERE QUE EL REA DE TRABAJO EST LIBRE DE AGUA?
2.-QUED FUERA DE OPERACIN Y DESENERGIZADO EL EQUIPO?

15.-SE REQUIERE OTRO PERMISO PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
3.-SE INSTAL EL CANDADO Y ETIQUET EL EQUIPO?
CUL?
4.-SE SUSPENDIERON TRABAJOS ADYACENTES?

16.-NMERO DE PERSONAS AUTORIZADAS?
5.-SE NOTIFIC A OTROS DEPARTAMENTOS?
OBSERVACIONES:
6.-EL REA SE ENCUENTRA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTCULOS?

OBSERVACIONES:
VERIFIC
VERIFIC REQUISITOS:

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL EQUIPO PARA
AUTORIZ
NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES Y REQUISITOS PREVIOS, PARA RECIBIR Y

EFECTUAR EL TRABAJO:
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN

NOMBRE Y FIRMA
11 de 19
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico, revisa si los riesgos fueron analizados utilizando la herramienta AST, se cerciora de
que cada especialidad haya comunicado los riesgos identificados a sus trabajadores y programa las actividades del siguiente
turno o jornada, se define si una actividad implica dos o ms permisos de trabajo y se determinan los formatos a utilizar.
El Ingeniero responsable de ejecutar el trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el Permiso de Trabajo en el formato
correspondiente, analiza la DESCRIPCION DE LA SECUENCIA DE LA LIBRANZA ELECTRICA Y LISTA DE REQUISITOS
PREVIOS AL TRABAJO, dejando pendiente la firma que ser autgrafa en campo al momento de verificar y notifica al Ingeniero
responsable del rea para su anlisis y autorizacin.
El Ingeniero responsable del rea, verifica el contenido del permiso, llena el recuadro de CONDICONES ACTUALES DEL EQUIPO O
LNEA A INTERVENIR, verifica y firma CONDICIONES DE ENTREGA DEL EQUIPO A MANTENIMIENTO, firma de autorizado
y notifica al Ingeniero responsable de Seguridad. As mismo, analiza el recuadro REGISTRO DE PRUEBAS REQUERIDAS, si
NO se requieren las pruebas, firma, autoriza y notifica al Ingeniero responsable del trabajo para que lo ejecute; si se requieren
las pruebas, firma y deja pendiente el recuadro de las PRUEBAS REQUERIDAS, las cuales se harn y se firmar de forma
autgrafa en campo al momento ejecutarse las pruebas en presencia del Ingeniero responsable del trabajo notificndole a la vez
para que realice el trabajo.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin y ejecuta o solicita la ejecucin de las pruebas solicitadas en el permiso.
El Ingeniero responsable de Seguridad recibe la notificacin de que el permiso de trabajo fue analizado y autorizado, lo revisa y
programa para inspeccionarlo y/o auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo.
De este permiso se imprimirn tres originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero responsable del trabajo y el nmero 2 generado
por el Ingeniero responsable del rea y el tercero por el Ingeniero de Seguridad.
Con la original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la actividad (cabo, operador especialista,
ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con la original 2, se dirigirn al lugar del trabajo para que el operador o
especialista encargado del rea, entregue el equipo o lnea de que se trate, firmando de forma autgrafa de haber entregado el
equipo en condiciones seguras para intervenir, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de forma autgrafa
despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el Ingeniero de
seguridad, para su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
permiso.

Fecha y hora de entrega: ______________

El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ENTREGAN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
RECIBEN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
12 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-7
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA ENTRADA DE VEHCULOS O EQUIPOS DE COMBUSTIN INTERNA O VEHCULOS ELCTRICOS

FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :

FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
REQUISITOS DEL VEHCULO

1.-DESCRIPCION DEL VEHCULO QUE SE AUTORIZA PARA ENTRAR?
2.-SE REQUIERE OTRO PERMISO PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO? SI
NO
CUAL?
3.-REA DE LA MANIOBRA DEL VEHCULO:

4.-EL VEHCULO O EQUIPO EST EN BUENAS CONDICIONES PARA REALIZAR LA MANIOBRA? SI
5.-EL VEHCULO REQUIERE TENER:
CALZAS?
MATACHISPAS?
NO
CONEXIN A TIERRA?

NOMBRE Y FIRMA
DESCRIPCIN DE LA RUTA PARA ENTRAR
DESCRIPCIN DE LA RUTA DE SALIDA
NO
SI
1.-LA RUTA EST LIBRE DE OBSTCULOS Y SIN RIESGO?
1.-LA RUTA EST LIBRE DE OBSTCULOS Y SIN RIESGO?
2.-SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD A LO LARGO DE LA RUTA?
2.-SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD A LO LARGO DE LA RUTA?
OBSERVACIONES:
SI
NO
SI
NO
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA LA ENTRADA Y SALIDA DEL VEHCULO O EQUIPO

ENTRADA
NO
SI
SALIDA
1.-EL ESCAPE DEL VEHCULO TIENE MATACHISPAS?
1.-EL ESCAPE DEL VEHCULO TIENE MATACHISPAS?
2.-SE REQUIERE QUE LOS REGISTROS DE DRENAJE CERCANOS A LO LARGO DE LA

RUTA SE TAPEN?
2.-SE REQUIERE QUE LOS REGISTROS DE DRENAJE CERCANOS A LO LARGO DE LA

RUTA SE TAPEN?
3.-SE REQUIERE PROTECCIN CONTRAINCENDIO DURANTE EL TRABAJO?
3.-SE REQUIERE PROTECCIN CONTRAINCENDIO DURANTE EL TRABAJO?
4.-OTRAS PRECAUCIONES
4.-OTRAS PRECAUCIONES
LUGAR DE PRUEBA ( ENTRADA)
RESULTADOS %
FECHA
HORA
LUGAR DE PRUEBA ( SALIDA)
RESULTADOS %
FECHA
HORA
ING. RESPONSABLE DE SEGURIDAD A LA ENTRADA

NOMBRE Y FIRMA
ING. RESPONSABLE DE SEGURIDAD A LA SALIDA

NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA PERMITIR LA ENTRADA DEL VEHCULO O

EQUIPO:
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA PERMITIR LA SALIDA DEL VEHCULO O

EQUIPO:
AUTORIZ
NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTRADA DEL VEHCULO O EQUIPO:

FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA SALIDA DEL VEHCULO O EQUIPO:

FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN
NOMBRE Y FIRMA
13 de 19
I.
II.
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos analizados en la junta diaria y le notifica al Ingeniero
III.
El Ingeniero responsable del trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el Permiso de Trabajo en su formato
correspondiente, analiza y firma el recuadro REQUISITOS DEL VEHCULO y notifica al Ingeniero responsable del rea para su
anlisis y autorizacin.
IV.
El Ingeniero responsable del rea, verifica el contenido del permiso, analiza el recuadro de descripcin de la ruta de
entrada y descripcin de la ruta de salida, llena el recuadro de CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR
si fuera necesario, firma de autorizado y notifica al Ingeniero responsable de Seguridad quien analiza y da sus
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA LA ENTRADA Y SALIDA DEL VEHCULO y ejecuta o solicita se ejecuten las pruebas
de explosividad requeridas en campo, al momento de verificar la entrada y posteriormente al momento de verificar la salida del
vehculo; posteriormente llenar el recuadro de las pruebas de explosividad. De no requerirse, stas no sern necesarias para
efectuar el trabajo, colocando en el recuadro de explosividad la leyenda de NA (no aplica) y notificar al Ingeniero responsable del
trabajo para su ejecucin.
V.
revisa y programa para inspeccionarlo y/o auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo.
VI.
De este permiso se imprimirn dos originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero responsable del trabajo y el nmero 2
generado por el Ingeniero responsable del rea.
VII.
Con la original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la actividad (cabo, operador
especialista, ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con la original 2, se dirigirn al lugar del trabajo para verificar que en
el rea, prevalecen las en condiciones seguras para intervenir equipo, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de
forma autgrafa despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el
Ingeniero de seguridad, para su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
VIII. El responsable del trabajo y del rea, debern cerrarlo electrnicamente en el SIACOPERT.
IX. En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro
permiso.


El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ENTREGAN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
RECIBEN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
14 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
C.P.
PGCSIPA-8
N CONTROL
PERMISO PARA TRABAJO DE EXCAVACIN / DEMOLICIN


FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
ANTECEDENTES :
EJECUCIN
FLUIDOS:
PRESIN:
TEMPERATURA:
CROQUIS DE LA EXCAVACIN / DEMOLICIN
REA O DEPARTAMENTO
LOCALIZACIN / RECOMENDACIONES
SI
NO
DEPARTAMENTO DE INGENERIA CIVIL
1.-REA LIBRE DE TUBERAS DE PROCESO/ SERVICIOS ENTERRADAS/

OCULTAS?
1.-AREA LIBRE DE DRENAJE Y/ O TUBERA DE SERVICIOS ENTERRADAS/

OCULTAS?
2.-SE REQUIEREN SONDEOS PREVIOS DEL REA?
3.-SE REQUIEREN PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD?
3.-OBSERVACIONES:
SI
NO
SI
NO
4.-OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA
DEPARTAMENTO ELCTRICO

NOMBRE Y FIRMA
SI
NO
DEPARTAMENTO DE INSTRUMENTOS
1.-REA LIBRE DE DUCTOS ELCTRICOS ENTERRADAS/ OCULTAS?
1.-AREA LIBRE DE DUCTOS Y/O TUBERAS DE INSTRUMENTOS ENTERRADOS/

OCULTOS?
2.-SE REQUIEREN SONDEO PREVIOS DEL REA?
3.-OBSERVACIONES:
3.-OBSERVACIONES:
ING. DEPARTAMENTO ELCTRICOS

NOMBRE Y FIRMA
ING. DEPARTAMENTO DE INSTRUMENTOS

NOMBRE Y FIRMA
REA DE SEGURIDAD
LUGAR DE PRUEBAS
1.-REA LIBRE DE TUBERAS DE CONTRAINCENDIO ENTERRADAS/

OCULTAS?
RESULTADO %
HORA

3.-SE REQUIERE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ESPECIAL?
CUAL?
EL RESULTADO DE LAS PRUEBAS PERMITE LA EJECUCIN DEL TRABAJO?

SI
NO
4.-OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
ANLISIS PREVIO AL TRABAJO
SI
NO
OBSERVACIONES
1.- SE REQUIERE SONDEO DEL TERRENO?

2.- HAY NIVEL FRETICO?
3.- SE REQUIERE HACER TALUD A LA EXCAVACIN?
4.- SE REQUIERE REFORZAR CON TABLONES DE MADERA O ADEME?
5.- SE REQUIERE INSTALAR BARRICADAS Y AVISOS PREVENTIVOS?
6.- SE REQUIERE PERMISOS PELIGROSOS ADICIONALES ?
CULES?
7.- SE REQUIERE BOMBA DE ACHIQUE?
8.- SE REQUIERE UTILIZAR HERRAMIENTA O MAQUINARIA ESPECIAL?
CUL?

NOMBRE Y FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL REA PARA
AUTORIZ
NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
FIRMA
HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES Y REQUISITOS PREVIOS, PARA

EFECTUAR EL TRABAJO:
FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN
NOMBRE Y FIRMA
15 de 19
I.
II.
II.
El Ingeniero responsable de ejecutar el trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el Permiso de Trabajo en su formato
correspondiente, analiza y firma el recuadro ANLISIS PREVIO AL TRABAJO y notifica a los Ingenieros responsables de los
departamentos, ingeniera civil, elctrico, instrumentos, seguridad y finalmente al Ingeniero responsable del rea para su anlisis y
autorizacin. Antes de dar inicio a los trabajos, acordonar y/o barricar el rea de riesgos. As mismo, se asegurar que el
acordonamiento y/o la barricada permanezcan mientras duren los trabajos.
III.
El Ingeniero responsable del rea, verifica el contenido del permiso, analiza el recuadro correspondiente, llena el recuadro
de CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR si fuera necesario, firma de autorizado y notifica al Ingeniero
responsable de Seguridad, quien efectuar u ordenar que se realicen las pruebas de explosividad requeridas en campo, previo al
inicio de los trabajos; posteriormente llenar el recuadro de las pruebas de explosividad. De no requerirse, stas no sern necesarias
para efectuar el trabajo, colocando en el recuadro de explosividad la leyenda de NA (no aplica) y notificar al Ingeniero responsable
del trabajo para su ejecucin.
IV.
revisa y programa para auditarlo durante su desarrollo en el rea de Trabajo.
V.
De este permiso se imprimirn tres originales, el nmero 1 generado por el Ingeniero responsable del trabajo y el nmero 2
generado por el Ingeniero responsable del rea y el tercero por el Ingeniero de Seguridad.
VI.
Con la original 1, el Ingeniero responsable del trabajo con el personal manual que realizar la actividad (cabo, operador
especialista, ayudantes, etc.) y el Ingeniero responsable del rea con la original 2, se dirigirn al lugar del trabajo para verificar que en
el rea, prevalecen las en condiciones seguras para intervenir equipo, el personal manual responsable del trabajo firmar tambin de
forma autgrafa despus de haber ledo y entendido las instrucciones para realizar este trabajo. El tercer original ser para el
Ingeniero de seguridad, para su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
VII. El responsable del trabajo y del rea, debern cerrarlo electrnicamente en el SIACOPERT.
VIII. En caso de continuacin del trabajo despus de la jornada autorizada, el responsable del mismo proceder a generar otro
permiso.


El Trabajo Fue:
Terminado
Continua
Suspendido
Por qu?
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ENTREGAN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
RECIBEN

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA
16 de 19

PROTECCIN AMBIENTAL
PGCSIPA-9
N CONTROL
C.P.
PERMISO PARA TRABAJO CON FUENTE RADIOACTIVA
FECHA
DIA/MES/AO
HORA
SOLICITADO
EJECUCIN
ANTECEDENTES :

FLUIDO:
SE REQUIERE OTRO PERMISO PARA LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
SI
NO
PRESIN:
CUAL?
TEMPERATURA:
VERIFICACIN DE REQUISITOS PARA EJECUTAR EL TRABAJO
SI
1.-INSTALACIN DE BARRICADA Y SEALAMIENTOS DE AREA RESTRINGIDA?

2.-SUSPENSIN DE TRABAJOS CERCANOS?
3.-RETIRO DE PERSONAL AJENO AL TRABAJO?
4.-LAS PERSONAS AUTORIZADAS UTILIZAN PLACA / DOSIMETRO?
5.-EL LMITE DE EXPOSICION FUERA DEL AREA ACORDONADA NO REBASA 2 MILIREMS?
6.-EXISTEN SUFICIENTES LETREROS DE ADVERTENCIA?
7.-SE ADVIRTIO AL PERSONAL QUE LABORA EN EL LUGAR DE TRABAJO, REAS ADYACENTES Y OTROS?
8.-LUGAR EXACTO DE UBICACIN DE LA FUENTE RADIACTIVA?
9.-NUMERO DE PERSONAS AUTORIZADAS DENTRO DEL LUGAR DE TRABAJO?
10.-TIEMPO DE EXPOSICIN PERMISIBLE?
OTROS:
ENCARGADO DE SEGURIDAD RADIOLGICA

NOMBRE Y FIRMA
IDENTIFICACIN DE LA FUENTE
1.-MARCA Y MODELO:
2.-TIPO DE ISOTOPO:
3.-N DE FUENTE SELLADA:
4.-ACTIVIDAD DE LA FUENTE AL DA
5.-FECHA EN QUE FUE MEDIDA LA ACTIVIDAD:
TCNICO RADOLOGO
NOMBRE Y FIRMA
TERMINACIN DE LA TOMA DE PLACAS RADIOGRFICAS, FUENTE RETIRADA Y ENCAPSULADA

DECLAR
TCNICO RADILOGO
NOMBRE Y FIRMA
AUTORIZ

NOMBRE Y FIRMA
400-GCSIPA-PO-17
VERIFIC
ENCARGADO DE SEGURIDAD RADIOLGICA

NOMBRE Y FIRMA
RECIBE AUTORIZACIN

NOMBRE Y FIRMA
17 de 19
NO
En la junta diaria de trabajo, el Grupo Tcnico, revisa si los riesgos fueron analizados utilizando la herramienta AST, se cerciora de que
cada especialidad haya comunicado los riesgos identificados a sus trabajadores y programa las actividades del siguiente turno o
jornada, se define si una actividad implica dos o ms permisos de trabajo y se determinan los formatos a utilizar.
El Ingeniero responsable del rea genera la solicitud de los trabajos programados en la junta diaria y le notifica al Ingeniero responsable
del trabajo para que genere sus permisos de trabajo de acuerdo a esta solicitud.
El Ingeniero responsable del trabajo, de acuerdo a esta solicitud, genera el Permiso de Trabajo en su formato correspondiente y notifica
al Ingeniero encargado de seguridad radiolgica para su anlisis y autorizacin; luego entrega el permiso para que el tcnico
radilogo que efectuar los trabajos requisite el prrafo de IDENTIFICACIN DE LA FUENTE.
Este permiso de trabajo deber imprimirse por triplicado
El Ingeniero responsable del rea, verifica el contenido del permiso de trabajo, llena el recuadro de CONDICIONES ACTUALES DEL
EQUIPO O LNEA A INTERVENIR si fuera necesario, firma de autorizado y notifica al Ingeniero Responsable del trabajo,
conservando una de las copias del permiso.
El Ingeniero responsable del trabajo firma de recibido autorizacin entrega el original ya impreso al tcnico radilogo, quien ejecutar el
trabajo, siguiendo las recomendaciones incluidas en este permiso.
Terminado el trabajo y retirada la fuente radioactiva, el tcnico radilogo firma el recuadro de terminacin, entregando el original del
permiso al responsable de Seguridad radiolgica del centro de trabajo.
El responsable de Seguridad radiolgica comprueba que se haya retirado la fuente y que no existe radiacin medible en el ambiente
declara el rea libre de radioactividad, quien firmar de forma autgrafa. El tercer original ser para el Ingeniero de seguridad, para
su archivo y auditoras a los permisos de trabajo.
permiso.
RUTINA DE SUPERVISION:
SUPERVISOR
400-GCSIPA-PO-17
CONDICIONES DE TRABAJO Y DEL REA
HORA
FIRMA
18 de 19
ANEXO II.
CUESTIONARIO DE EVALUACION.
Cuestionario de evaluacin para:

rea de Trabajo:
Nombre:
Aciertos
Evaluador:
400-GCSIPA-PO-13, Rev. 00
Fecha
Ficha:
Calificacin
1.- Cul es la definicin de un trabajo potencialmente peligroso?

2.- Cules pruebas se hacen a un trabajo en espacio confinado?
3.- A qu se refieren los trabajos en espacios confinados tipo A?
4.- Qu tipo de pruebas se realizan en los trabajos con fuego abierto?
5.- En una instalacin de proceso, quin es el responsable del rea para la autorizacin de los permisos de trabajo?
6.- A partir de que altura se definen los Trabajos de Altura e implica su permiso de trabajo potencialmente peligroso?
7.- Qu es la junta diaria del grupo tcnico?
8.- Quines integran el grupo tcnico de una planta o rea de trabajo?
9.- Se pueden utilizar estos permisos de trabajo potencialmente peligroso para instalar juntas ciegas?
10.- Cules son los permisos de trabajos potencialmente peligrosos y no peligrosos?
11.- Cmo se clasifican los riesgos?
400-GCSIPA-PO-17
19 de 19

Permisos de Trabajo 2013

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Formati disponibili

Permisos de Trabajo 2013

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

GERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDAD

PLANTA O LUGAR DEL TRABAJO:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO :

CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR

LUGAR EXACTO DONDE SE REALIZAR EL TRABAJO:

RECOMENDACIONES DEL RESPONSABLE DEL REA:

ANLISIS PREVIO AL TRABAJO

HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR EL

ING. RESPONSABLE DEL REA

ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO

ESTE FORMATO NO SE DEBE USAR PARA :

- SUSTITUIR UNA ORDEN DE TALLER.

Fecha y hora de entrega: _____________

Condicin Entrega- Recepcin del Trabajo:

OPERARIO RESPONSABLE DEL TRABAJO

OPERADOR RESPONSABLE DEL REA

ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO

ING. RESPONSABLE DEL REA

GERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDAD

PLANTA O LUGAR DEL TRABAJO:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO :

CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR

ANLISIS DEL RIESGO PROBABLE

VERIFICACIN DE REQUISITOS PARA ADMINISTRAR RIESGOS

1.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST FUERA DE OPERACIN?

1. SE REALIZ PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL INTERIOR?

2.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST DEPRESIONADO Y PURGADO?

2. SE INSTAL PROTECCIN CONTRA INCENDIO?

3.- EXISTE PRODUCTO ENTRAMPADO? CUAL?

3. SE INSTAL PROTECCIN CON CORTINAS DE AGUA?

4.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA ESTFUERA DE OPERACIN?

4. SE TAPARON CON LONA LOS DRENAJES ?

5. SE INUNDARON CON ESPUMA, P.Q.S., ETC.?

6.- SE REQUIERE QUE EL EQUIPO / TUBERA EST LAVADO Y VAPORIZADO?

6. SE REALIZ PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL EXTERIOR?

7.- EXISTEN RESIDUOS EN SU INTERIOR?

7. SE COLOCARON BARRERAS CON LONAS ALUMINIZADAS, O

8.- SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL INTERIOR?

8. SE AVIS AL PERSONAL DE SUSPENDER LAS ACTIVIDADES

10.-LOS TRABAJOS ADYACENTES SE EXPONEN A RIESGO?

11.-SE REQUIERE PRUEBA DE EXPLOSIVIDAD EN EL EXTERIOR?

12.-EXISTEN EQUIPOS ADYACENTES PELIGROSOS?

MEDIDAS PARA ADMINISTRAR RIESGOS

14.-EXISTEN REGISTRO CERCANOS?

1.- SE REQUIERE VENTILACIN FORZADA?

15.-EXISTE LA POSIBILIDAD DE FUGA O DERRAME DURANTE LA EJECUCIN DEL

2.- SE REQUIERE EFECTAR LIMPIEZA INTERIOR?

16.-EXISTEN PURGAS Y VENTEOS EN EL EQUIPO O LNEA?

3.- SE REQUIERE EFECTUAR LIMPIEZA DEL PISO?

17.-EL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR REPRESENTA UN RIESGO?

4.- EL EQUIPO O HERRAMIENTA DEBE ESTAR CONECTADA A

18.-SE REQUIEREN PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES?

5.- EL EQUIPO O HERRAMIENTA TIENE ADITAMENTOS

19.-SE REQUIERE ACORDONAR EL REA?

6.- LOS CABLES PASAN POR DRENAJES?

7.- LOS CABLES TIENEN UNIONES INTERMEDIAS?

8.- EL PERSONAL REQUIERE EQUIPO DE PROTECCION ESPECIAL?

ING. RESPONSABLE DEL REA

ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO

HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA FSICA DEL

ING. RESPONSABLE DEL REA

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA PRUEBA

HE LEDO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR EL

ING. RESPONSABLE DEL TRABAJO