TRASTORNOS MENTALES

Enfermedad mental
La enfermedad mental, concepto enmarcado en la psiquiatra y medicina, es
una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo,
considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual
proviene el individuo. Se encuentra alterado el razonamiento, el
comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las
condiciones de la vida.
Dependiendo del concepto de enfermedad que se utilice, algunos autores
consideran ms adecuado utilizar en el campo de la salud mental el trmino
trastorno mental !que es el que utilizan los dos sistemas clasi"catorios de la
psicopatologa ms importantes en la actualidad# la $%&'() de la *rganizacin
+undial de la Salud y el DS+'%,'-. de la /sociacin 0siquitrica /mericana1.
So2re todo en aquellos casos en los que la etiologa 2iolgica no est
claramente demostrada, como sucede en la mayora de los trastornos
mentales. /dems, el trmino enfermedad mental puede asociarse a
estigmatizacin social. 0or estas razones, este trmino est en desuso y se usa
ms trastorno mental, o psicopatologa.
&l concepto enfermedad mental aglutina un 2uen n3mero de patologas de
muy diversa ndole, por lo que es muy difcil de de"nir de una forma unitaria y
4ay que 4a2lar de cada enfermedad o trastorno de forma particular e incluso
individualizada ya que cada persona puede sufrirlas con sntomas algo
diferentes.
&n cuanto a la etiologa de la enfermedad mental, podemos decir que, de2ido a
su naturaleza 3nica y diferenciada de otras enfermedades, estn determinados
multifactorialemente, integrando elementos de origen 2iolgico !gentico,
neurolgico,...1, am2iental !relacional, familiar, psicosocial,...1 y psicolgico
!cognitivo, emocional,...1, teniendo todos estos factores un peso no slo en la
presentacin de la enfermedad, sino tam2in en su fenomenologa, en su
desarrollo evolutivo, tratamiento, pronstico y posi2ilidades de re4a2ilitacin.
/un cuando clsicamente se 4an dividido las enfermedades mentales en
Trastornos Orgnicos y Trastornos Funcionales, 4aciendo referencia al grado de
gnesis "siolgica o psquica que determine al padecimiento, la evidencia
clnica demuestra que am2as esferas no son independientes entre s y que en
la patologa, como en el resto del desempe5o psquico normal, am2os
factores interact3an y se correlacionan para generar el amplio espectro del
comportamiento 4umano tal como lo conocemos. De 4ec4o, alteraciones
2iolgicas alteran la psique, al igual que alteraciones psicolgicas alteran o
modi"can la 2iologa.
&6isten numerosas categoras de trastornos mentales, con mayor o menor
gravedad tanto en la vivencia su27etiva del individuo como en su repercusin
dentro del funcionamiento social, as se 4ace alusin a otra clasi"cacin
clsica# -rastornos 8eurticos y -rastornos 0sicticos.
Las neurosis afectan en mayor grado a la percepcin del su7eto so2re s mismo,
y a su nivel de agrado, de plenitud y de integracin del yo, as como a sus
relaciones con el entorno social y familiar ms cercano9 sin em2argo, no
presentan los sntomas usuales de descone6in con la realidad y amplio
ale7amiento de la vida social, pueden desempe5arse la2oral y
acadmicamente, y seg3n :reud y las escuelas psicoanalticas este estado es
la condicin natural de la vida psquica.
Las psicosis, a2arcan la manifestacin ms claramente asociada con la
enfermedad mental, sus sntomas clsicos incluyen las alucinaciones, delirios y
grave alteracin afectiva y relacional, estos trastornos suelen tener un factor
orgnico 2astante pronunciado como los -rastornos Depresivos y ;ipolares,
aunque las esquizofrenias son claramente las de mayor repercusin personal,
social y familiar dado su carcter crnico y degenerativo caracterizado por los
elementos propios de todos los trastornos psicticos a los cuales se a5aden la
descone6in con la realidad y aplanamiento afectivo.
La enfermedad mental suele degenerar en aislamiento social, inactividad,
a2ulia, desorden del ritmo de vida en general y, en ciertos casos y
circunstancias, comportamientos violentos e intentos suicidas.
/ctualmente el tratamiento de los trastornos mentales posee un enfoque
integrativo y multidisciplinar, en el que participan psiclogos y psiquiatras,
educadores sociales, enfermeros psiquitricos, tra2a7adores sociales,
terapeutas ocupacionales y otros profesionales. $ada tratamiento integra,
dependiendo del caso, la administracin de psicofrmacos como mtodos
paliativo de los sntomas ms pronunciados, para as dar paso a un proceso de
intervencin psicolgica para atender los orgenes y manifestaciones del
trastorno y as generar un estado de 2ienestar ms slido, efectivo y
permanente en las personas que sufren de esta enfermedad.
&n (<=> la /sociacin /mericana de 0siquiatra !/0/, por sus siglas en ingls1
decidi eliminar la 4omose6ualidad del +anual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales !DS+1. &l (= de mayo de (<<) la *+S elimina la
4omose6ualidad y la transe6ualidad de la lista de enfermedades mentales.
Defnicin de Trastorno mental
Segn el DSM-IV-TR, los trastornos son una clasificacin categorial no excluyente, basada
en criterios con rasgos definitorios. Aditen !ue no existe una definicin !ue es"ecifi!ue
adecuadaente los l#ites del conce"to, careciendo de una definicin o"eracional
consistente !ue englobe todas las "osibilidades. $n trastorno es un "atrn co"ortaental
o "sicolgico de significacin cl#nica !ue, cual!uiera !ue sea su causa, es una
anifestacin indi%idual de una disfuncin co"ortaental, "sicolgica o biolgica.
M&s an, afiran, existen "ruebas de !ue los s#ntoas y el curso de un gran nero de
trastornos est&n influidos "or factores 'tnicos y culturales. (o ol%ideos !ue la categor#a
diagnstica es slo el "rier "aso "ara el adecuado "lan tera"'utico, el cual necesita &s
inforacin !ue la re!uerida "ara el diagnstico.
Trastornos mentales. Clasificacin.
Son afecciones o sndromes psquicos y comportamentales, radicalmente opuestos a los propios
de los individuos que gozan de buena salud mental. En general, son causa de angustia y
deterioro en importantes reas del funcionamiento psquico, afectando al equilibrio emocional,
al rendimiento intelectual y al comportamiento social adaptativo. Se an descrito a trav!s de la
istoria y en todas las culturas, pese a la vaguedad y dificultades de definicin de este tipo de
trastornos.
" lo largo de la istoria, y asta tiempos relativamente recientes, la locura no se consideraba
enfermedad, sino un problema moral #el e$tremo de la depravacin umana#, o espiritual #
casos de maldicin o de posesin demonaca#. %espu!s de unos tmidos inicios, a comienzos de
los siglos &'( y &'((, la psiquiatra empez a ser una ciencia respetable en )*+,, cuando el
m!dico parisino -ilippe -inel decidi quitar las cadenas a los enfermos mentales, introdu.o una
perspectiva psicolgica y comenz a acer estudios clnicos ob.etivos. " partir de entonces, y
desde el traba.o en manicomios, se definiran los principales tipos de enfermedad mental y sus
formas de tratamiento.
Clasificacin
/a divisin de los trastornos mentales en clases es todava ine$acta, y las clasificaciones varan
seg0n las escuelas y doctrinas psicopatolgicas. -ara uniformar criterios, la 1rganizacin
2undial de la Salud 312S4, cre la %S2, clasificacin de los trastornos mentales universal,
que a conocido asta la feca varias versiones.
/a mayora de los sistemas de clasificacin reconocen los trastornos infantiles, 3como el
retraso mental4 como categoras separadas de los trastornos adultos. Tambi!n la mayora trata
de distinguir entre trastornos orgnicos, los ms graves provocados por una clara causa
somtica, fisiolgica, relacionada con una lesin o una anomala cong!nita estructural en el
cerebro, y trastornos no orgnicos, a veces tambi!n denominados funcionales, considerados
ms leves.
En parte, desde esta distincin en funcin de la gravedad y de la base
orgnica, se diferencian los trastornos psicticos de los neurticos. %e
forma general, psictico significa un estado en el que el paciente a
perdido el contacto con la realidad, mientras que neurtico se refiere a
un estado de malestar y ansiedad, pero sin llegar a perder contacto con
la realidad. En su e$tremo, como formul Sigmund 5reud, el fundador
del psicoanlisis, todos somos 6buenos neurticos7, en tanto que los casos de psicosis son
contados. /os ms comunes son8 la esquizofrenia, la mayor parte de los trastornos neurolgicos
y cerebrales 3demencias4, y las formas e$tremas de la depresin 3como la psicosis
maniacodepresiva4. Entre las neurosis, las ms tpicas son las fobias, la isteria, los trastornos
obsesivo9compulsivos, la ipocondria 3miedo patolgico a la enfermedad y la muerte4, y en
general todos aquellos que generan una alta dosis de ansiedad sin que aya descone$in con la
realidad.
Trastornos orgnicos mentales
Este grupo de trastornos se caracteriza por la
anormalidad psquica y del comportamiento asociada con
deterioros transitorios o permanentes en el
funcionamiento del cerebro. /os desrdenes tiene
diferentes sntomas, seg0n el rea que est! afectada, y
seg0n la causa, duracin y progreso de la lesin. El da:o
cerebral puede proceder de una enfermedad orgnica o
del consumo de alguna droga lesiva para el cerebro, o de
alguna enfermedad que lo altere indirectamente por sus
efectos sobre otras partes del organismo.
/os sntomas asociados con los trastornos orgnicos mentales pueden ser el resultado de un
da:o orgnico, o la reaccin del paciente a la p!rdida de capacidades mentales. Ciertos
trastornos presentan como caracterstica principal el delirio o un estado de obnubilacin de la
conciencia que impide mantener la atencin, acompa:ado de errores perceptivos y de un
pensamiento desordenado e inadaptado a la realidad.
1tro sntoma frecuente de los trastornos orgnicos como la enfermedad de "lzeimer, es la
demencia, definida por fallos en la memoria, el pensamiento, la percepcin , el .uicio y la
atencin, que interfieren con el funcionamiento ocupacional y social. /a demencia senil se da en
la edad provecta, y produce alteraciones en la e$presin emocional 3apata creciente, euforia
in.ustificada o irritabilidad4.
%S2"9('
sta es la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, el DSM-
IV, de la American Psychiatric Association !a utilidad y credi"ilidad del DSM-IV e#igen $ue se
centre en o"%eti&os clnicos, de in&estigacin y educacionales, y se a'oye en (undamentos
em'ricos slidos )uestra 'rioridad ha sido la de 'ro'orcionar una gua *til 'ara la 'r+ctica clnica
Mediante la "re&edad y concisin en los criterios, la claridad de e#'resin y la mani(estacin
e#'lcita de las hi'tesis contenidas en los criterios diagnsticos, es'eramos $ue este manual sea
'r+ctico y de utilidad 'ara los clnicos ,tro o"%eti&o de este documento, aun$ue adicional, es el de
(acilitar la in&estigacin y me%orar la comunicacin entre los clnicos y los in&estigadores -emos
intentado asimismo $ue sir&a de herramienta 'ara la ense.an/a de la 'sico'atologa y 'ara
me%orar la recogida de datos en la in(ormacin clnica hasta ahora &igente
0na nomenclatura o(icial es necesaria en una am'lia di&ersidad de conte#tos Este manual es
usado 'or clnicos e in&estigadores de muy di(erente orientacin 1' e%, in&estigadores "iolgicos,
'sicodin+micos, cogniti&os, com'ortamentales, inter'ersonales y (amiliares2 !o usan 'si$uiatras,
otros es'ecialistas, 'siclogos, asistentes sociales, en(ermeras, tera'eutas ocu'acionales y de
reha"ilitacin, conse%eros y otros muchos 'ro(esionales de la salud El DSM-IV de"e 'oder usarse
en di(erentes situaciones3 'acientes ingresados, 'acientes am"ulatorios, hos'ital de da, 'si$uiatra
de enlace, consulta 'ri&ada y asistencia 'rimaria Se trata tam"i4n de un instrumento necesario
'ara 'oder lle&ar a ca"o y dar a conocer estudios estadsticos so"re salud '*"lica
A(ortunadamente, todos estos usos son com'ati"les
El DSM-IV es 'roducto de 56 7ru'os de Tra"a%o, cada uno de los cuales 'osee 'lena
res'onsa"ilidad so"re una seccin de este manual Esta organi/acin (ue dise.ada 'ara aumentar
la 'artici'acin de gente e#'erta en cada uno de los cam'os Se tomaron muchas 'recauciones a
la hora de asegurar $ue las recomendaciones del 7ru'o de Tra"a%o re(le%aran los conocimientos
m+s &igentes y no (ueran slo las o'iniones de sus miem"ros Des'u4s de consultar de manera
e#tensa con e#'ertos y clnicos de cada materia, se seleccion 'ara el 7ru'o de Tra"a%o a a$uellos
miem"ros $ue re'resentaran un am'lio a"anico de 'ers'ecti&as y e#'eriencias !os miem"ros del
7ru'o de Tra"a%o ace'tar+n la idea de tra"a%ar como gru'o de consenso y no como a"ogado de
los conce'tos anteriores Adem+s, el 7ru'o de Tra"a%o de"a seguir un 'roceso (ormal "asado en
las 'rue"as dis'oni"les
!os 7ru'os de Tra"a%o in(orma"an al 8omit4 Ela"orador del DSM-IV, $ue constan de 9: miem"ros,
muchos de los cuales 'residan asimismo alg*n 7ru'o de Tra"a%o 8ada uno de los 56 7ru'os de
Tra"a%o se com'ona de ; 1o m+s2 miem"ros, cuyas o'iniones eran anali/adas 'or un gru'o de
entre ; y 5<< conse%eros, escogidos 'or re'resentar e#'eriencias clnicas y de in&estigacin,
disci'linas, (ormacin y +m"itos de actuacin muy di&ersos !a 'artici'acin de muchos e#'ertos
internacionales ha asegurado $ue el DSM-IV 'osea la m+s am'lia gama de in(ormacin y 'ueda
a'licarse y usarse en todo el mundo Se han reali/ado multitud de con(erencias y reuniones con el
(in de 'ro'orcionar una gua conce'tual y metodolgica 'ara la ela"oracin del DSM-IV Entre
ellas, muchas han estado dedicadas a consultas entre los reali/adores del DSM-IV y los de la 8IE-
5<, con el (in de aumentar la com'ati"ilidad entre los dos sistemas Asimismo, han tenido lugar
otras reuniones centradas en el 'a'el de los (actores culturales en el diagnstico de las
en(ermedades mentales, en el diagnstico geri+trico y en el diagnstico 'si$ui+trico en los centros
de asistencia 'rimaria
8on el (in de mantener lneas de comunicacin e#tensas y a"iertas, el 8omit4 Ela"orador del DSM-
IV ha esta"lecido contactos con muchos otros com'onentes de la Amercian Psychiatric Association
y con m+s de =< organi/aciones y asociaciones interesadas en la con(eccin del DSM-IV
1American -ealth In(ormation Management Asociation, American )urse>s Association, American
,ccu'ational Thera'y Association, American Psychoanalytic Association, American Psychological
Association, American Psychological Society, 8oalition (or the ?amily, 7rou' (or the Ad&ancement
o( Psychiatr, )ational Association o( Social @orAers, )ational 8enter (or -ealth Statistics, @orld
-ealth ,rgani/ation2 -emos intentado discutir los temas y los datos em'ricos al em'e/ar el
tra"a%o, 'ara 'oder identi(icar 'otenciales 'ro"lemas y di(erencias de inter'retacin -a sido
'osi"le, asimismo, reali/ar intercam"ios de in(ormacin mediante la distri"ucin de un "oletn
in(ormati&o semianual 1el DSM-IV Update2, la 'u"licacin de una columna de manera regular en
Hospital and Community Psychiatry y charlas en reuniones nacionales e internacionales, as como
di&ersos artculos de re&istas
Dos a.os antes de la 'u"licacin del DSM-IV, el 8omit4 Ela"orador 'u"lic y distri"uy
am'liamente el DSM-IV Options Book En este li"ro se inclua un resumen de las 'ro'uestas
alternati&as $ue se 'ensa"an introducir en el manual, y se solicita"an o'iniones y datos adicionales
'ara su 'osterior deli"eracin Beci"imos una e#tensa corres'ondencia de gente interesada, $ue
nos 'ro'orcion in(ormacin y recomendaciones so"re el im'acto 'otencial de 'osi"les cam"ios en
el DSM-IV en la 'r+ctica clnica, la ense.an/a, la in&estigacin y el tra"a%o administrati&o Todo
esto nos ayud a 're&er 'ro"lemas y a intentar hallar la me%or solucin 0n a.o antes de la
'u"licacin de este manual se distri"uy un 'en*ltimo "orrador con el (in de 'ermitir la *ltima
crtica
En el momento de tomar las *ltimas decisiones, los 7ru'os de Tra"a%o y el 8omit4 Ela"orador
re&isaron todo el material y toda la corres'ondencia reunidos 8reemos $ue la mayor inno&acin
del DSM-IV reside no en cual$uiera de los cam"ios es'ec(icos reali/ados, sino en el 'roceso
sistem+tico y e#'lcito mediante el cual se ela"or M+s $ue cual$uier otra nomenclatura de
trastornos mentales, el DSM-IV est+ "asado en la o"ser&acin em'rica
FUNDAMENTOS HISTRICOS
A lo largo de la historia de la medicina ha $uedado clara la necesidad de con(eccionar una
clasi(icacin de los trastornos mentales, 'ero siem're ha ha"ido escaso acuerdo so"re $u4
en(ermedades de"eran incluirse y so"re cu+l sera el m4todo 'timo 'ara su organi/acin !as
muchas nomenclaturas $ue se han creado durante los *ltimos dos milenios se han di(erenciado en
su distinto 4n(asis so"re la (enomenologa, etiologa y curso, como rasgos de(initorios Algunos
sistemas han incluido slo unas cuantas categoras diagnsticasC otros han incluido miles Es m+s,
la di&ersidad ha di(erido tam"i4n en (uncin de $ue su o"%eti&o 'rinci'al (uese clnico, de
in&estigacin o estadstico De"ido a $ue la historia de la clasi(icacin es demasiado e#tensa 'ara
ser resumida a$u, nos ocu'aremos *nicamente de a$uellos as'ectos $ue han conducido
directamente al desarrollo del MA)0A! DIA7)DSTI8, E ESTADFSTI8, DE !,S TBAST,B),S
ME)TA!ES 1DSM2 y a las secciones de GTrastornos mentalesH en las di&ersas ediciones de la
Clasificacin Internacional de !nfermedades 18IE2
En Estados 0nidos el im'ulso inicial 'ara lle&ar a ca"o una clasi(icacin de los trastornos mentales
(ue la necesidad de recoger in(ormacin de ti'o estadstico Podra considerarse como el 'rimer
intento o(icial de reunir in(ormacin so"re los trastornos mentales el registro de la (recuencia de
una categora, GidiociaI locuraH, en el censo de 5JK< En el censo de 5JJ< se di(erenciaron siete
categoras de trastorno mental3 mana, melancola, monomana, 'aresia, demencia, di'somana y
e'ile'sia En 5L5: el 8ommittee on Statistics o( The American Psychological Association 1en
a$uella 4'oca denominado American Medico-Psychological Association -el nom"re se cam"i en
5L95-2, %unto con la )ational 8ommission on Mental -ygiene, dise. un 'lan, ada'tado 'or la
o(icina del censo 'ara reunir datos estadsticos uni(ormes de di&ersos hos'itales mentales A 'esar
de $ue este sistema 'resta"a m+s atencin al uso clnico $ue otros sistemas anteriores, toda&a
era 'rimordialmente una clasi(icacin estadstica !a American Psychiatric Association cola"or con
la )eM EorA Academy o( Medicine en la ela"oracin de una nomenclatura 'si$ui+trica ace'ta"le
'ara todo el 'as, 'ara ser 'u"licada en la 'rimera edicin de la American Medical Association>s
Standard 8lassi(ied )omenclature o( Disease Esta nomenclatura (ue creada "+sicamente 'ara
diagnosticar a 'acientes ingresados con en(ermedades 'si$ui+tricas y neurolgicas gra&es
Mas adelante, el e%4rcito de Estados 0nidos con(eccion una nomenclatura mucho m+s am'lia
1modi(icada 'or la Veterans Administration2 'ara englo"ar a los en(ermos de la Segunda 7uerra
Mundial 1' e%, trastornos agudos, 'sico(isiolgicos y de la 'ersonalidad2 Al mismo tiem'o, la
,rgani/acin Mundial de la Salud 1,MS2 'u"lic la se#ta edicin de la 8IE, $ue 'or 'rimera &e/
inclua un a'artado de trastornos mentales Este documento de la ,MS estu&o muy in(luido 'or la
nomenclatura de la Veterans Administration e incluy 5< categoras 'ara las 'sicosis, L 'ara las
'siconeurosis y : 'ara los trastornos del car+cter, del com'ortamiento y de la inteligencia
El American Psychiatric Association 8ommittee on )omenclature and Statistcs desarroll una
&ariante de la 8IE-=, 'u"licada en 5L;9, como 'rimera edicin del Diagnostic and Statistical
Manual3 Mental Disorders 1DSM-I2 El DSM-I consista en un glosario de descri'ciones de las
di(erentes categoras diagnsticas, y (ue el 'rimer manual o(icial de los trastornos mentales con
utilidad clnica El uso del t4rmino GreaccinH en el DSM-I re(le% la in(luencia de la &isin
'sico"iolgica de Adol( Meyer, 'or la $ue los trastornos mentales re'resentan reacciones de la
'ersonalidad a (actores 'sicolgicos, sociales y "iolgicos
En 'arte de"ido a la 'oca ace'tacin de la ta#onoma de los trastornos mentales contenida en la
8IE-= y la 8IE-:, la ,MS 'atrocin una re&isin de los sistemas diagnsticos $ue lle& a ca"o el
'si$uiatra "rit+nico Stengel Se 'uede a(irmar $ue su tra"a%o ha ins'irado muchos de los a&ances
recientes en la metodologa diagnstica3 muy es'ecialmente su 4n(asis en la necesidad de
e#'licitar de(iniciones como medio 'ara reali/ar diagnsticos clnicos (ia"les Sin em"argo, la
'osterior re&isin, $ue condu%o al DSM-II y a la 8IE-J, no sigui las recomendaciones de Stengel
El DSM-II (ue similar al DSM-I, 'ero con la desa'aricin del t4rmino GreaccinH
Al igual $ue el DSM-I y el DSM-II, la con(eccin del DSM-III se lle& a ca"o %unto a la ela"oracin
de la 8IE-L 1se 'u"lic en 5L:; y se 'uso en 'r+ctica en 5L:J2C su reali/acin em'e/ en 5L:K y
su 'u"licacin tu&o lugar en 5LJ< El DSM-III introdu%o una serie de im'ortantes inno&aciones
metodolgicas como criterios diagnsticos e#'lcitos, un sistema multia#ial y un en(o$ue descri'ti&o
$ue 'retenda ser neutral res'ecto a las teoras etiolgicas Este es(uer/o (ue (acilitado 'or el
e#tenso tra"a%o em'rico, reali/ado en aras de la construccin y &alidacin de los criterios
diagnsticos y del desarrollo de entre&istas semiestructuradas !a 8IE-L no inclua criterios
diagnsticos ni un sistema multia#ial, ya $ue su (uncin 'rimordial era esta"lecer categoras con la
(inalidad de hacer m+s (+cil la recogida de datos estadsticos re(erentes a la salud '*"lica Por el
contrario, el DSM-III se con(eccion con el o"%eti&o adicional de 'ro'orcionar una nomenclatura
m4dica 'ara clnicos e in&estigadores De"ido al desencanto 'roducido 'or la ausencia de
es'eci(icidad de la 8IE-L, se tom la decisin de lle&ar a ca"o una e#tensa modi(icacin 'ara su
uso en Estados 0nidos, con&irti4ndose en 8IE-L-M8 1modi(icacin clnica2
El uso del DSM-III constat una serie de inconsistencias en el sistema y un n*mero de casos en los
$ue los criterios dise.ados no eran del todo claros Por ello, la American Psychiatric Association
sugiri a un 7ru'o de Tra"a%o $ue re&isara el DSM-III y reali/ara las o'ortunas correcciones y
modi(icaciones, con lo $ue se o"tu&o el DSM-III-B, 'u"licado en 5LJ:
PROCESO DE REVISIN DEL DSM-IV
!a tercera edicin del MA)0A! DIA7)DSTI8, E ESTADFSTI8, DE !,S TBAST,B),S
ME)TA!ES ha re'resentado un gran a&ance en el diagnstico de los trastornos mentales y ha
(acilitado mucho la in&estigacin em'rica !a creacin del DSM-IV se ha "ene(iciado del sustancial
aumento de la in&estigacin en el diagnstico, generado 'or el DSM-III y el DSM-III-B !a mayora
de los diagnsticos 'oseen ya literatura de este manual diagnstico El 8omit4 Ela"orador del
DSM-IV y los 7ru'os de Tra"a%o han e(ectuado un 'roceso em'rico a tres ni&eles, $ue ha incluido3
52 re&isiones sistem+ticas de la literatura hasta ahora 'u"licadaC 92 rean+lisis de los datos ya
recogidos, y 62 estudios de cam'o
Revisin de la literatra
8on el (in de esta"lecer un 'rocedimiento sistem+tico 'ara "uscar, e#traer, agregar e inter'retar
datos de manera o"%eti&a y com'leta, se 'atrocinaron dos reuniones !a tarea inicial de cada uno
de los 7ru'os de Tra"a%o del DSM-IV (ue identi(icar los temas m+s 'ertinentes corres'ondientes a
cada diagnstico y determinar los ti'os de datos em'ricos 'ara su resolucin Se asign a un
miem"ro o conse%ero de cada uno de los 7ru'os de Tra"a%o la res'onsa"ilidad de lle&ar a ca"o
una re&isin sistem+tica y e#tensa de la literatura, $ue sir&iera 'ara esclarecer el tema y al mismo
tiem'o se usara en el te#to del DSM-IV !os cam'os considerados 'ara tomar decisiones (ueron la
utilidad clnica, la (ia"ilidad, la &alide/ descri'ti&a, las caractersticas 'sicom4tricas de cada criterio
indi&idual y un "uen n*mero de &aria"les &alidadas
!a re&isin de la literatura se centr en3 l2 los temas relacionados con la descri'cin clnica y los
criterios diagnsticos, as como su signi(icacin con res'ecto al DSM-IVC 92 el m4todo de re&isin
1incluyendo la manera de detectar estudios rele&antes, el n*mero de estudios a considerar, los
criterios de inclusin y e#clusin, y las &aria"les catalogadas en cada estudio2C 62 los resultados de
la re&isin 1con un resumen descri'ti&o de los estudios so"re metodologa, dise.o, correlatos de
los halla/gos, halla/gos rele&antes y sus an+lisis2, y K2 las o'ciones 'ara aclarar los temas, las
&enta%as e incon&enientes de cada o'cin, las recomendaciones y las sugerencias 'ara lle&ar a
ca"o m+s in&estigaciones, siem're $ue (ueran necesarias 'ara llegar a una resolucin
concluyente
El o"%eti&o de la re&isin de la literatura ha sido el de 'ro'orcionar in(ormacin am'lia y no
sesgada, y asegurar $ue el DSM-IV contenga la me%or literatura clnica y de in&estigacin
actualmente dis'oni"le Por esta ra/n se em'learon "*s$uedas sistem+ticas mediante ordenador
y re&isiones crticas 1reali/adas 'or am'lios gru'os de conse%eros2 'ara asegurar $ue la literatura
era la adecuada y $ue la inter'retacin de los resultados esta"a %usti(icada Se solicit a a$uellas
'ersonas $ue no esta"an muy de acuerdo con las conclusiones de la re&isin $ue dieran su
o'inin al res'ecto !a re&isiones se anali/a"an muchas &eces, 'ara o"tener un resultado lo m+s
e#acto y e$uili"rado 'osi"le De"e rese.arse $ue 'ara algunos temas encargados a los 7ru'os de
Tra"a%o del DSM-IV, es'ecialmente a$uellos de naturale/a m+s conce'tual o con in(ormacin
insu(iciente, la re&isin de la literatura em'rica (ue de utilidad limitada A 'esar de estas
limitaciones, las re&isiones ser&an 'ara documentar el a'oyo em'rico y la "ase racional de las
decisiones tomadas 'or los 7ru'os de Tra"a%o del DSM-lV
Rean!lisis de l"s dat"s
8uando la re&isin de la literatura re&ela"a una ausencia de 'rue"as 1o 'rue"as discordantes2 en
la resolucin de un tema cual$uiera, se haca uso muy a menudo de dos recursos adicionales -
rean+lisis de datos y estudios de cam'o- 'ara 'oder tomar decisiones El an+lisis de datos
rele&antes no 'u"licados ha sido 'osi"le gracias a una su"&encin de la Nohn D and 8atherine T
MacArthur ?oundation a la American Psychiatric Association !a mayora de los K< rean+lisis de
datos reali/ados 'ara el DSM-IV su'usieron la cola"oracin de &arios in&estigadores de di(erentes
lugares Estos in&estigadores sometieron con%untamente sus datos a las 'reguntas reali/adas 'or
los 7ru'os de Tra"a%o concernientes a los criterios incluidos en el DSM-IlI-B o a los $ue 'udieran
incluirse en el DSM-IV El rean+lisis de datos tam"i4n ha hecho 'osi"le la con(eccin de di&ersos
ti'os de criterios, 'ro"ados 'osteriormente en los estudios de cam'o del DSM-IV A 'esar de $ue la
mayora de las series de datos utili/ados en los rean+lisis se e#tra%eron de estudios
e'idemiolgicos, clnicos o tera'4uticos, resultaron de gran utilidad 'ara aclarar los 'ro"lemas
nosolgicos con los $ue se en(rentaron los 7ru'os de Tra"a%o del DSM-IV
Estdi"s de #a$%"
El )ational Institute o( Mental -ealth 1)IM-2, en cola"oracin con el )ational Institute on Drug
A"use 1)IDA2 y el )ational Institute on Alcohol A"use and Alcoholism 1)IAAA2, han 'atrocinado 59
de los estudios de cam'o Estos estudios han 'ermitido a los 7ru'os de Tra"a%o com'arar
o'ciones alternati&as y estudiar el 'osi"le im'acto de los cam"ios sugeridos !os estudios de
cam'o han com'arado el DSM-III, el DSM-III-B y la 8IE-5<, y han 'ro'uesto una serie de criterios
'ara el DSM-IV 1en ;-5< lugares di(erentes 'or cada estudio y con a'ro#imadamente 5<<
indi&iduos cada uno2 Se seleccion a indi&iduos re'resentati&os de gru'os de di(erente +m"ito
sociocultural y 4tnico con el (in de esta"lecer una generali/acin de los resultados y 'ro"ar algunos
de los m+s com'licados as'ectos del diagnstico di(erencial !os 59 estudios de cam'o incluyeron
m+s de :< lugares y e&aluaron a m+s de =<<< indi&iduos Se recogi in(ormacin so"re la
(ia"ilidad y (uncionamiento de cada criterio, as como de los 'untos es'ec(icos de cada uno de
ellos Este ti'o de estudio (ue de utilidad tam"i4n 'ara sal&ar la (rontera entre la in&estigacin y la
'r+ctica clnicas, determinando cmo se a'lican en la 'r+ctica los cam"ios deri&ados de la
in&estigacin
Criteri"s %ara l"s #a$&i"s
A 'esar de $ue ha sido im'osi"le esta"lecer criterios a"solutos e in(ali"les so"re cu+ndo reali/ar
cam"ios, algunos 'rinci'ios han ser&ido de gua El um"ral 'ara reali/ar re&isiones ha sido m+s
alto 'ara el DSM-IV $ue 'ara el DSM-III y el DSM-III-B !as decisiones tenan $ue estar %usti(icadas
mediante una "ase racional y una re&isin sistem+tica de datos em'ricos rele&antes Para
aumentar la utilidad clnica y el uso del DSM-IV, se han sim'li(icado y clari(icado los ti'os de
criterios, siem're $ue haya 'odido %usti(icarse mediante datos em'ricos Se ha intentado
esta"lecer el mayor e$uili"rio 'osi"le entre la tradicin histrica 1centrada en el DSM-III y el DSM-
III-B2, la com'ati"ilidad con la 8IE-5<, las 'rue"as suministradas 'or la re&isin de la literatura, los
an+lisis de los datos no 'u"licados, los resultados de los estudios de cam'o y el consenso so"re
cada tema Aun$ue la cantidad de 'rue"as re$ueridas 'ara res'aldar los cam"ios ha sido mayor,
hu"o muchas &ariaciones de unas en(ermedades a otras, ya $ue el (undamento em'rico 'ara las
decisiones tomadas en el DSM-III y el DSM-III-B tam"i4n ha &ariado Por sentido com*n, los
grandes cam"ios 'ara resol&er 'ro"lemas menores han re$uerido m+s 'rue"as $ue los cam"ios
'e$ue.os 'ara solucionar 'ro"lemas mayores Se han reci"ido sugerencias 'ara incluir nue&os
diagnsticos en el DSM-IV Ouienes las 'ro'onan o'ina"an $ue los nue&os diagnsticos eran
necesarios 'ara me%orar la co"ertura del sistema, ya $ue era im'ortante incluir a gru'os de
indi&iduos $ue no 'odan ser diagnosticados seg*n el DSM-III-B o $ue, en el me%or de los casos,
slo 'odan ser clasi(icados en la categora de Gno es'eci(icadosH Se decidi $ue, en general, se
de"an incluir nue&os diagnsticos en el sistema slo des'u4s de $ue la in&estigacin hu"iera
'ermitido su inclusin, y no 'ara $ue su inclusin 'ermitiera la in&estigacin Sin em"argo, los
diagnsticos incluidos en la 8IE-5< go/a"an de una me%or consideracin $ue los reci4n aca"ados
de 'ro'oner 'ara el DSM-IV El aumento de la utilidad marginal, claridad y co"ertura 'ro'orcionado
'or los nue&os diagnsticos tena $ue ser so'esado (rente a los 'ro"lemas y di(icultades $ue
signi(ica"a 'ara el sistema, (rente a la escase/ de la documentacin em'rica, los 'osi"les
diagnstico errneos y el mal uso )o 'uede e#istir clasi(icacin alguna de los trastornos mentales
con un n*mero su(iciente de categoras es'ec(icas $ue a"ar$uen todos y cada uno de los casos
clnicos !as categoras Gno es'eci(icadosH 'ro'orcionan una co"ertura a los casos no in(recuentes
$ue se hallan cerca de las de(iniciones categricas es'ec(icas
Fentes del DSM-IV
!a documentacin ha sido la "ase (undamental de la reali/acin del DSM-IV El DSM-IV
Source"ook, 'u"licado en cuatro &ol*menes, ha intentado 'ro'orcionar un registro de re(erencia
am'lio y con&eniente, tanto clnico como de in&estigacin, 'ara las di&ersas conclusiones a las $ue
han llegado los 7ru'os de Tra"a%o y el 8omit4 Ela"orador !os tres 'rimeros &ol*menes del
Source"ook contienen &ersiones condensadas de las 5;< re&isiones de la literatura El cuarto
&olumen consta de in(ormacin so"re el rean+lisis de datos, in(ormacin so"re los estudios de
cam'o y un resumen (inal de las "ases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las
decisiones Adem+s, todo este es(uer/o estimul la 'u"licacin de muchos tra"a%os $ue (ueron de
gran utilidad 'ara el DSM-IV
REVISIN DEL TE'TO DEL DSM-IV (DSM-IV-TR)
0no de los as'ectos m+s im'ortantes del DSM-IV ha sido su utilidad como herramienta docente,
algo es'ecialmente cierto 'or lo $ue res'ecta al te#to descri'ti&o $ue acom'a.a a los criterios
utili/ados 'ara el diagnstico de los trastornos mentales Teniendo en cuenta $ue el inter&alo entre
el DSM-IV y el DSM-V est+ siendo m+s dilatado $ue el inter&alo entre las ediciones anteriores 159
a.os, 'or lo menos, (rente a : a.os entre el DSM-III y el DSM-III-B y entre el DSM-III-B y el DSM-
IV2, la in(ormacin del te#to 1"asada en la literatura e#istente hasta el a.o 5LL92 corre el riesgo de
llegar a resultar o"soleta de"ido al gran &olumen de in&estigaciones 'u"licadas cada a.o Para
'asar del DSM-IV al DSM-V, se ha reali/ado una re&isin del te#to del DSM-IV con los siguientes
o"%eti&os3 52 corregir los errores de hecho identi(icados en el te#to del DSM-IVC 92 re&isar el te#to
del DSM-IV 'ara asegurar $ue toda la in(ormacin contin*a estando actuali/adaC 62 hacer cam"ios
en el te#to del DSM-IV 'ara re(le%ar la nue&a in(ormacin dis'oni"le desde $ue las re&isiones de la
"i"liogra(a del DSM-IV (inali/aron en 5LL9C K2 lle&ar a ca"o me%oras $ue aumenten el &alor
docente del DSM-IV, y ;2 actuali/ar los cdigos de la 8IE-L-M8 modi(icados en la actua5i/acin del
cdigo del DSM-IV de 5LL= Al igual $ue en el DSM-IV original, todos los cam"ios 'ro'uestos 'ara
el te#to han tenido $ue a'oyarse en datos em'ricos concretos, limit+ndose adem+s a secciones
del te#to 1' E%, caractersticas y trastornos asociados, 're&alencia2 )o se consider la
introduccin de cam"ios sustanciales en los criterios ni se contem'laron tam'oco 'ro'uestas de
nue&os trastornos o nue&os su"ti'osC tam'oco se crey o'ortuno lle&ar a ca"o cam"ios en las
categoras de los a'4ndices del DSM-IV
El 'roceso de re&isin del te#to se inici en 5LL: con la reunin de los 7ru'os de Tra"a%o 'ara la
re&isin del DSM-IV-TB, siguiendo la misma estructura de 7ru'os de Tra"a%o del DSM-IV original
Se consult a los %e(es de los 7ru'os de Tra"a%o del DSM-IV original 'ara $ue dieran su o'inin
so"re la com'osicin de los 7ru'os de Tra"a%o 'ara la re&isin del te#to 8ada gru'o tu&o la
res'onsa"ilidad de actuali/ar una seccin del te#to del DSM-IV Esto su'uso re&isar
cuidadosamente el te#to con el (in de identi(icar errores u omisiones y, 'osteriormente, lle&ar a
ca"o una re&isin detallada y sistem+tica de la literatura 'ara seleccionar la in(ormacin m+s
im'ortante 'u"licada desde el a.o 5LL9 !os miem"ros del 7ru'o de Tra"a%o 'ara la re&isin del
te#to 'ro'usieron una serie de cam"ios acom'a.ados de %usti(icaciones escritas y de re(erencias
rele&antes A lo largo de una serie de reuniones, cada uno de los miem"ros 'resenta"a al resto del
7ru'o los cam"ios $ue 'ro'ona, %unto con sus res'ecti&as %usti(icaciones y re(erencias, y
sometiendo a su o'inin si $ueda"an lo su(icientemente %usti(icados 'or la documentacin reunida
0na &e/ terminadas las 'ro'uestas de los cam"ios $ue de"an introducirse, 4stas se transmitieron
a un gru'o de asesores es'ec(icos 'ara cada seccin 1(ormado 'or miem"ros del 7ru'o de
Tra"a%o del DSM-IV original y 'or consultores adicionales2 'ara su 'osterior comentario y re&isin
A los consultores tam"i4n se les dio la o'ortunidad de sugerir cam"ios adicionales, siem're $ue
'ro'orcionaran datos su(icientemente con&incentes 'ara %usti(icar su inclusin en el te#to Tras
considerar los comentarios e(ectuados 'or los consultores, se con(eccionaron los "orradores
(inales de los cam"ios 'ro'uestos, en&i+ndose 'ara $ue (ueran re&isados 'or *ltima &e/ y
a'ro"ados 'or el 8omit4 de la American Psychiatric Association 'ara el diagnstico y la &aloracin
'si$ui+trica
!a mayora de los cam"ios 'ro'uestos y (undamentados en la literatura se concentr en los
a'artados de Gsntomas y trastornos asociadosH 1$ue incluye los halla/gos de la"oratorio2, as como
en los de Gsntomas de'endientes de la cultura, la edad y el se#oH, GPre&alenciaH, G8ursoH y GPatrn
?amiliarH Para algunos trastornos, el a'artado de GDiagnstico di(erencialH tam"i4n se am'li con
el (in de 'ro'orcionar distinciones m+s am'lias
DEFINICIN DE TRASTORNO MENTAL
A 'esar de $ue esta o"ra se titula MA)0A! DIA7)DSTI8, E ESTADFSTI8, DE !,S
TBAST,B),S ME)TA!ES, el t4rmino Gtrastorno mentalH im'lica, desa(ortunadamente, una
distincin entre trastornos GmentalesH y G(sicosH 1un anacronismo reduccionista del dualismo
menteIcuer'o2 !os conocimientos actuales indican $ue hay mucho de G(sicoH en los trastornos
GmentalesH y mucho de GmentalH en los trastornos G(sicosH El 'ro"lema 'lanteado 'or el t4rmino
trastornos GmentalesH ha resultado ser m+s 'atente $ue su solucin, y, lamenta"lemente, el t4rmino
'ersiste en el ttulo del DSM-IV, ya $ue no se ha encontrado una 'ala"ra adecuada $ue 'ueda
sustituirlo
Es m+s, a 'esar de $ue este manual 'ro'orciona una clasi(icacin de los trastornos mentales,
de"e admitirse $ue no e#iste una de(inicin $ue es'eci(i$ue adecuadamente los lmites del
conce'to Gtrastorno mentalH El t4rmino Gtrastorno mentalH, al igual $ue otros muchos t4rminos en la
medicina y en la ciencia, carece de una de(inicin o'eracional consistente $ue englo"e todas las
'osi"ilidades Todas las en(ermedades m4dicas se de(inen a 'artir de di(erentes ni&eles de
a"straccin -como 'atologa estructural 1' e%, colitis ulcerosa2, (orma de 'resentacin de los
sntomas 1' e%, migra.a2, des&iacin de la norma (isiolgica 1' e%, hi'ertensin2 y etiologa 1' e%,
neumona neumoccica2- !os trastornos mentales han sido de(inidos tam"i4n mediante una gran
&ariedad de conce'tos 1' e%, malestar, descontrol, limitacin, inca'acidad, in(le#i"ilidad,
irracionalidad, 'atrn sindrmico, etiologa y des&iacin estadstica2 8ada uno es un indicador *til
'ara un ti'o de trastorno mental, 'ero ninguno e$ui&ale al conce'to y cada caso re$uiere una
de(inicin distinta
A 'esar de estas consideraciones, la de(inicin de trastorno mental del DSM-IV es la misma $ue la
del DSM-III y la del DSM-III-B, ya $ue es tan *til como cual$uier otra de(inicin y, adem+s, ha
'ermitido tomar decisiones so"re alteraciones u"icadas entre la normalidad y la 'atologa, $ue
de"eran ser incluidas en el DSM-IV En este manual cada trastorno mental es conce'tuali/ado
como un sndrome o un 'atrn com'ortamental o 'sicolgico de signi(icacin clnica, $ue a'arece
asociado a un malestar 1' e%, dolor2, a una disca'acidad 1' e%, deterioro en una o m+s +reas de
(uncionamiento2 o a un riesgo signi(icati&amente aumentado de morir o de su(rir dolor, disca'acidad
o '4rdida de li"ertad Adem+s, este sndrome o 'atrn no de"e ser meramente una res'uesta
culturalmente ace'tada a un acontecimiento 'articular 1' e%, la muerte de un ser $uerido2
8ual$uiera $ue sea su causa, de"e considerarse como la mani(estacin indi&idual de una
dis(uncin com'ortamental, 'sicolgica o "iolgica )i el com'ortamiento des&iado 1' e%, 'oltico,
religioso o se#ual2 ni los con(lictos entre el indi&iduo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser
$ue la des&iacin o el con(licto sean sntomas de una dis(uncin
0na conce'cin errnea muy (recuente es 'ensar $ue la clasi(icacin de los trastornos mentales
clasi(ica a las 'ersonasC lo $ue realmente hace es clasi(icar los trastornos de las 'ersonas $ue los
'adecen Por esta ra/n, el te#to del DSM-IV 1al igual $ue el te#to del DSM-III-B2 e&ita el uso de
e#'resiones como un Ges$ui/o(r4nicoH o Gun alcohlicoH y em'lea las (rases Gun indi&iduo con
es$ui/o(reniaH o Gun indi&iduo con de'endencia del alcoholH
USO DEL DSM-IV
Li$ita#i"nes del en*"+e #ate,"rial
El DSM-IV es una clasi(icacin categorial $ue di&ide los trastornos mentales en di&ersos ti'os
"as+ndose en series de criterios con rasgos de(initorios !a (ormulacin de categoras es el m4todo
ha"itual de organi/ar y transmitir in(ormacin en la &ida diaria, y ha sido el en(o$ue (undamental
em'leado en todos los sistemas de diagnstico m4dico 0n en(o$ue categorial es siem're m+s
adecuado cuando todos los miem"ros de una clase diagnstica son homog4neos, cuando e#isten
lmites claros entre las di&ersas clases y cuando las di(erentes clases son mutuamente
e#cluyentes Sin em"argo, de"en reconocerse las limitaciones del sistema de clasi(icacin
categorial En el DSM-IV no se asume $ue cada categora de trastorno mental sea una entidad
se'arada, con lmites $ue la di(erencian de otros trastornos mentales o no mentales Tam'oco hay
certe/a de $ue todos los indi&iduos $ue 'ade/can el mismo trastorno sean com'letamente iguales
El clnico $ue mane%e el DSM-IV de"e considerar $ue es muy 'ro"a"le $ue las 'ersonas con el
mismo diagnstico sean heterog4neas, incluso res'ecto a los rasgos de(initorios del diagnstico, y
$ue los casos lmite son di(ciles de diagnosticar, como no sea de (orma 'ro"a"ilstica Esta
'ers'ecti&a 'ermite una mayor (le#i"ilidad en el uso del sistema, 'resta m+s atencin a los casos
lmite y 'one 4n(asis en la necesidad de recoger mayor in(ormacin clnica adicional $ue &aya m+s
all+ del diagnstico En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM-IV
incluye series de criterios 'olit4ticos, en los cuales slo se necesita 'resentar unos 'ocos sntomas
de la am'lia lista general 1'eE%, el diagnstico de trastorno lmite de la 'ersonalidad re$uiere slo
; de los L rasgos de(initorios2
Algunos 'artici'antes en el 'royecto sugirieron $ue la clasi(icacin del DSM-IV se reali/ara
siguiendo un modelo dimensional, a di(erencia del DSM-III-B, $ue em'le un modelo categorial El
sistema dimensional clasi(ica los casos clnicos "as+ndose en la cuanti(icacin de atri"utos 1m+s
$ue en la asignacin de categoras2 y es de mayor utilidad en la descri'cin de los (enmenos $ue
se distri"uyen de manera continua y $ue no 'oseen lmites de(inidos A 'esar de $ue este sistema
aumenta la (ia"ilidad y 'ro'orciona mayor in(ormacin clnica 1ya $ue de(ine atri"utos clnicos $ue
'ueden 'asar desa'erci"idos en un sistema de categoras2, 'osee serias limitacionesC 'or esta
ra/n es menos *til 'ara la 'r+ctica clnica y la in&estigacin $ue el sistema de categoras !as
descri'ciones dimensionales num4ricas resultan menos (amiliares y claras $ue los nom"res de las
categoras de los trastornos mentales Es m+s, a*n no e#iste acuerdo 'ara la eleccin de las
dimensiones 'timas $ue de"en usarse 'ara clasi(icar Sin em"argo, es 'osi"le $ue el aumento de
la in&estigacin y la (amiliaridad con los sistemas dimensionales condu/ca a una mayor ace'tacin
tanto como m4todo de transmisin de la in(ormacin como herramienta de in&estigacin
-i#i" #l.ni#"
El DSM-IV es una clasi(icacin de los trastornos mentales con(eccionada 'ara uso clnico,
educacional y de in&estigacin !as categoras y los criterios diagnsticos, as como las
de(iniciones del te#to, de"en ser utili/ados 'or 'ersonas con e#'eriencia clnicaC no es aconse%a"le
$ue los 'ro(esionales con escasa in(ormacin y e#'eriencia clnica hagan uso del manual !os
criterios diagnsticos es'ec(icos de"en ser&ir como guas y usarse con %uicio clnico, sin seguirse a
ra%ata"la como un li"ro de cocina Por e%em'lo, el %uicio clnico 'uede %usti(icar el diagnstico de un
indi&iduo a 'esar de $ue sus signos y sntomas no cum'lan todos los criterios diagnsticos
1siem're $ue estos signos y sntomas 'ersistan durante largo tiem'o y no se consideran gra&es2
Por otra 'arte, la (alta de (amiliari/acin con el manual o su a'licacin demasiado (le#i"le o estricta
disminuyen su utilidad como lengua%e ha"itual de comunicacin
Adem+s de re$uerir entrenamiento y %uicio clnico, es tam"i4n im'ortante el m4todo de reco'ilacin
de los datos !a a'licacin &+lida de los criterios diagnsticaos de este manual re$uiere una
e&aluacin $ue 'ermita directamente el acceso a la in(ormacin contenida en estos gru'os de
criterios 1' e%, si un sndrome ha 'ersistido durante un 'erodo mnimo de tiem'o2 !as
&aloraciones $ue se a'oyan *nicamente en 'rue"as 'sicolgicas y $ue no tienen &alide/ de
contenido 1' e%, test 'royecti&os2 no 'uede ser utili/adas como datos 'rimarios 'ara esta"lecer el
diagnstico
Us" del DSM-IV en $edi#ina *"rense
8uando las categoras, los criterios y las de(iniciones contenidas en el DSM-IV se em'lean en
medicina (orense, e#iste el riesgo de $ue la in(ormacin se malinter'rete o se em'lee de manera
incorrecta Este 'eligro se 'roduce 'or la discre'ancia e#istente entre las cuestiones legales y el
ti'o de in(ormacin contenida en el diagnstico clnico En la mayora de las situaciones el
diagnstico clnico de un trastorno mental seg*n el DSM-IV no "asta 'ara esta"lecer la e#istencia,
a ni&el legal, de un Gtrastorno, disca'acidad, en(ermedad o de(ecto mentalesH Para determinar si
un indi&iduo cum'le un criterio legal es'ec(ico 1' e%, com'etencia, res'onsa"ilidad criminal o
disca'acidad2 se re$uiere in(ormacin adicional, m+s all+ de la contenida en el DSM-IV3 de"e
incluir in(ormacin so"re el deterioro (uncional de la 'ersona y cmo este deterioro a(ecta las
ca'acidades 'articulares en cuestin Es 'recisamente de"ido a la gran &aria"ilidad $ue 'uede
e#istir en el deterioro, las ca'acidades y las inca'acidades corres'ondientes a cada categora
diagnstica 'or lo $ue la asignacin de un diagnstico concreto no denota un grado es'ec(ico de
deterioro o disca'acidad
!as 'ersonas $ue toman decisiones de ti'o no clnico de"en sa"er $ue un diagnstico determinado
no conlle&a im'licaciones $ue tengan $ue &er con las causas del trastorno mental o con el
deterioro asociado !a inclusin de un trastorno en la clasi(icacin 1como sucede generalmente en
medicina2 no re$uiere la e#istencia de una etiologa conocida Adem+s, el hecho de $ue un
indi&iduo cum'la criterios del DSM-IV no conlle&a im'licacin alguna res'ecto al grado de control
$ue 'ueda tener so"re los com'ortamientos asociados al trastorno Incluso cuando la (alta de
control so"re el com'ortamiento sea uno de los sntomas del trastorno, ello no su'one $ue el
indi&iduo diagnosticado como tal sea 1o (ue2 inca'a/ de controlarse en un momento determinado
De"e decirse $ue el DSM-IV re(le%a el consenso so"re la clasi(icacin y el diagnstico de los
trastornos mentales, conseguido en el momento de la 'u"licacin inicial del manual !os nue&os
conocimientos generados 'or la in&estigacin y la e#'eriencia clnica conducir+n induda"lemente a
una mayor com'rensin de los trastornos incluidos en el manual, a la identi(icacin de nue&as
en(ermedades y a la eliminacin de otras en (uturas clasi(icaciones El te#to y los ti'os de criterios
re$uerir+n nue&as re&isiones a medida $ue sur%an nue&os datos y nue&os conocimientos
El uso del DSM-IV en medicina (orense de"e reali/arse teniendo en cuenta los riesgos y las
limitaciones e#'licitadas anteriormente Si se hace un uso correcto, el diagnstico y la in(ormacin
diagnstica 'ueden ser *tiles 'ara $uienes hayan de tomar decisiones Por e%em'lo, cuando la
'resencia de un trastorno mental sea el moti&o de un dictamen legal 1' e%, 'rocesamiento ci&il
in&oluntario2, el uso de un sistema de diagnstico determinado aumentar+ el &alor y la (ia"ilidad de
este dictamen Por ser un com'endio "asado en la re&isin de la literatura clnica y de
in&estigacin, el DSM-IV 'uede (acilitar el correcto entendimiento de los rasgos rele&antes de los
trastornos mentales a las 'ersonas $ue toman decisiones legales !a literatura de este ti'o sir&e
tam"i4n de control so"re las es'eculaciones no (undamentadas de los trastornos mentales y del
modo de actuar del indi&iduo Por *ltimo, la in(ormacin diagnstica de ti'o longitudinal 'uede
me%orar la toma de decisiones cuando el 'ro"lema legal concierne al (uncionamiento mental de la
'ersona, "ien en el 'asado o en el (uturo
C"nsidea#i"nes /tni#as 0 #ltrales
Se ha hecho un im'ortante es(uer/o en la 're'aracin del DSM-IV 'ara $ue el manual 'ueda
usarse en 'o"laciones de distinto +m"ito cultural 1tanto dentro como (uera de Estados 0nidos2 !os
m4dicos &isitan diariamente a 'ersonas de di(erentes gru'os 4tnicos y culturales 1incluidos
inmigrantes2 !a &aloracin diagnstica 'uede constituir un reto cuando un clnico de un gru'o
4tnico determinado usa el DSM-IV 'ara e&aluar a un 'aciente de otro gru'o 4tnico 0n m4dico $ue
no est4 (amiliari/ado con los matices culturales de un indi&iduo 'uede, de manera incorrecta,
diagnosticar como 'sico'atolgicas &ariaciones normales del com'ortamiento, de las creencias y
de la e#'eriencia $ue son ha"ituales en su cultura Por e%em'lo, ciertas 'r+cticas religiosas o
creencias 1' e%, escuchar o &er a un (amiliar (allecido durante el duelo2 'uede diagnosticarse como
mani(estaciones de un trastorno 'sictico A'licar los criterios 'ara el trastorno de la 'ersonalidad
en di&ersas culturas 'uede ser e#tremadamente di(cil de"ido a la am'lia &ariacin cultural del
conce'to del GyoH, de los estilos de comunicacin y de los mecanismos de a(rontamiento
El DSM-IV consta de tres ti'os de in(ormacin relacionada con as'ectos culturales3 52 una
discusin so"re las &ariantes culturales de las 'resentaciones clnicas de los trastornos incluidos
en el DSM-IVC 92 una descri'cin de los sndromes relacionados con la cultura no incluidos en el
DSM-IV 1se incluyen en el a'4ndice N2, y 62 directrices dise.adas 'ara ayudar al clnico a e&aluar y
a documentar de manera sistem+tica el im'acto del conte#to cultural del indi&iduo 1&er tam"i4n
a'4ndice N2 PN"ta3 el a'4ndice N no se incluye en nuestras '+ginasQ
!a am'lia ace'tacin internacional del DSM indica $ue esta clasi(icacin es una herramienta muy
*til 'ara identi(icar los trastornos mentales tal y como son 'adecidos 'or los indi&iduos de todo el
mundo Sin em"argo, e#isten 'rue"as de $ue los sntomas y el curso de un gran n*mero de
trastornos est+n in(luidos 'or (actores 4tnicos y culturales 8on el (in de (acilitar su a'licacin a
'ersonas de di&ersas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nue&o a'artado dedicado a los
rasgos ligados a la cultura Este a'artado descri"e cmo los as'ectos culturales a(ectan al
contenido y a la (orma de 'resentacin del sntoma 1' e%, trastornos de'resi&os caracteri/ados 'or
una 're'onderancia de sntomas som+ticos m+s $ue 'or triste/a2, da a conocer tam"i4n $u4
t4rminos son 're(eridos 'ara de(inir el malestar y a'orta in(ormacin so"re la 're&alencia del
trastorno 1cuando es 'osi"le2
El segundo ti'o de in(ormacin cultural $ue se 'ro'orciona son los Gsndromes relacionados con la
culturaH, descritos en una o algunas sociedades El DSM-IV da a conocer dos maneras 'ara
(acilitar el reconocimiento de estos sndromes3 52 algunos son incluidos como e%em'los se'arados
en la categora Gno es'eci(icadosH 1' e%, amoA, ata$ue de ner&ios2, y 92 se ha con(eccionado un
a'4ndice de estos sndromes 1a'4ndice N2 $ue englo"a el nom"re de la en(ermedad, las culturas
en las $ue se ha descrito y una "re&e descri'cin de la 'sico'atologa PN"ta3 el a'4ndice N no se
incluye en nuestras '+ginasQ
8on el (in de aumentar la a'lica"ilidad del DSM-IV entre las di(erentes culturas, se ha
con(eccionado un a'artado es'ec(ico so"re cultura, en el $ue se incluye un glosario de sndromes
relacionado con 4sta y las directrices a'ro'iadas 'ara su com'rensin Es de es'erar $ue estos
nue&os as'ectos 'ermitan detectar con m+s sensi"ilidad el modo en $ue estos trastornos mentales
se mani(iestan en las di(erentes culturas, reduciendo as el 'osi"le sesgo ocasionado 'or la
(ormacin cultural del clnico
Us" del DSM-IV en la ele##in del trata$ient"
Esta"lecer un diagnstico constituye slo el 'rimer 'aso de una e&aluacin com'leta Para
(ormular un adecuado 'lan tera'4utico, el clnico necesita m+s in(ormacin so"re el 'resunto
en(ermo $ue la re$uerida 'ara reali/ar el diagnstico seg*n los criterios del DSM-IV
Distin#in entre trast"rn" $ental 0 en*er$edad $/di#a
!os t4rminos Gtrastornos mentalH y Gen(ermedad m4dicaH se usan am'liamente a tra&4s de todo el
manual El t4rmino Gtrastorno mentalH se ha e#'licado antes El t4rmino Gen(ermedad m4dicaH se
usa como e#'resin 'ara denominar en(ermedades y trastornos $ue se encuentran (uera del
ca'tulo de Gtrastornos mentales y del com'ortamientoH de la 8IE -ay $ue su"rayar $ue 4stos son
slo t4rminos de con&eniencia y, 'or tanto, no de"e 'ensarse $ue e#ista una di(erencia
(undamental entre los trastornos mentales y los trastornos (sicos De igual modo, sera un error
creer $ue los trastornos mentales no est+n relacionados con (actores o 'rocesos (sicos o
"iolgicos, o $ue los trastornos (sicos no est+n relacionados con (actores o 'rocesos
com'ortamentales o 'sicosociales