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2013;11(35):2172-6
Protocolo diagnstico de la insuficiencia
cardiaca crnica en el anciano
C. Martn Luengo, I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras y P. Pabn Osuna
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Resumen
La insuficiencia cardiaca crnica en las personas con edad avanzada constituye un grave y fre-
cuente problema de salud. La elevada prevalencia, la comorbilidad frecuentemente asociada, el
gran nmero de consultas e ingresos hospitalarios junto a la alta tasa de mortalidad la definen co-
mo una entidad de gran relevancia en la prctica clnica habitual.
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca crnica en el anciano ofrece dificultades. La sintoma-
tologa es ms abigarrada, menos expresiva y a veces confusa, de manera que en ocasiones domi-
na un estado de astenia y debilidad y los sntomas cerebrales son con frecuencia los que refieren
estos pacientes. Por ello, en estos pacientes, la aproximacin diagnstica es ms compleja y re-
quiere de pruebas complementarias como los niveles de pptidos natriurticos y la ecocardiogra-
fia. El uso de otras tcnicas como el cateterismo cardiaco y otras pruebas de imagen como tomo-
grafa computadorizada (TC), resonancia magntica (RM) y radioistopos puede ser necesario pa-
ra establecer la causa del sndrome que adems puede ser multifactorial.
Abstract
Diagnostic protocol of heart failure in elderly patients
Chronic heart failure in the elderly is a common and serious health problem. It is regarded as an
entity of great importance in clinical practice by its high prevalence, frequently associated
comorbidity, large number of consultations and hospital admissions and high mortality rates.
The diagnosis of heart failure in the elderly presents different difficulties. Symptoms and signs
may be particularly difficult to identify and interpret, as these patients frequently refer astenia,
fatigue and cognitive impairment. Being difficult the diagnostic approach of heart failure in the
elderly, additional tests as measurement of plasma natriuretic peptide concentrations and
echocardiography are needed. Use of cardiac catheterization and further non-invasive imaging
test including cardiac magnetic resonance imaging (CMR), cardiac computed tomography (cardiac
CT), or radionuclide imaging, can be indicated to elucidate with accuracy the syndrome etiology.
Palabras Clave:
- Insuficiencia cardiaca
crnica
- Anciano
- Comorbilidad
- Pptidos natriurticos
Keywords:
- Chronic heart failure
- Elder
- Comorbidity
- Natriuretic peptide
Introduccin
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) en las perso-
nas de edad avanzada aumenta con la edad y se eleva hasta el
10% de la poblacin con edades superiores a los 80 aos. La
IC es el diagnstico ms frecuente al alta hospitalaria en pa-
cientes mayores de 65 aos. Adems, cerca de un 75% de los
ingresos por IC y hasta un 85% de los fallecimientos por esta
causa se producen en mayores de 65 aos
1
. Puede presentar-
se en sus formas agudas y crnicas, se asocia a una mayor
morbilidad y sin lugar a dudas alcanza la mayor mortalidad.
Con frecuencia la sintomatologa es menos expresiva y los
signos fsicos menos aparentes, los grados funcionales son
ms avanzados, habitualmente subyacen patologas cardiacas
ms graves y con mayor frecuencia la isquemia miocrdica
representa la mayor causa.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA EN EL ANCIANO
La exploracin fsica tambin tiene importantes limita-
ciones, sobre todo en presencia de pluripatologa.
La valoracin funcional (NYHA) de la ICC es un concepto
de gran importancia prctica clnica, tanto a la hora de esta-
blecer la gravedad como el pronstico y el resultado de dis-
tintas actitudes teraputicas. Esta clasificacin, si bien es
conceptualmente sencilla, tiene una baja concordancia inter-
observador y resulta difcil de valorar en el enfermo de edad
avanzada con frecuentes limitaciones para la deambulacin
por causas extracardiacas
3
.
La clnica tiene una especificidad muy baja para el diag-
nstico de IC, especialmente en el caso del anciano. Los sn-
tomas y signos son comunes a otras patologas frecuentes en
la edad avanzada, y los sntomas cerebrales son frecuentes en
el anciano. Aunque las manifestaciones clnicas son impor-
tantes a la hora de sospechar la presencia de IC debido a su
bajo valor predictivo positivo (VPP), la sospecha clnica se
debe confirmar habitualmente con pruebas complementarias
objetivas.
Pruebas complementarias
Radiografa de trax
La radiografa de trax permite estudiar la presencia de car-
diomegalia y de re distribucin venosa asociada a edema in-
tersticial y/o alveolar, y permite descartar una patologa pul-
monar como diagnstico diferencial o como causa
precipitante de IC.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) frecuentemente es anormal en
los pacientes ancianos con IC. Puede mostrar signos de hi-
pertrofia ventricular y/o auricular izquierda, alteraciones di-
fusas en la repolarizacin, signos de isquemia miocrdica o
necrosis, alteraciones en la conduccin (BRIHH, BRDHH)
y extrasistolia auricular y/o ventricular. La fibrilacin auricu-
lar es relativamente frecuente, hasta el 10% de los mayores
de 80 aos pueden presentar esta taquiarritmia y con fre-
cuencia es desencadenante del desarrollo de ICC.
En ritmo sinusal la taquicardia suele ser menor que en
los mas jvenes o no aparecer, y tampoco es muy raro que el
ECG sea anodino
Adems, es frecuente la asociacin de otras patologas
concomitantes como enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC), insuficiencia renal, diabetes mellitus, arterio-
pata perifrica y patologa cerebral, de manera que esta co-
morbilidad contribuye a dificultar y limitar la aplicacin de
algunos de los tratamientos farmacolgicos ms interesantes,
como los inhibidores de la enzima de conversin de la angio-
tensina (IECA), bloqueadores betaadrenrgicos y antialdos-
ternicos y, por todo ello, dibujan un perfil de alto riesgo de
mortalidad.
Diagnstico
El diagnstico, en principio, se basa en los mismos funda-
mentos que en otras edades. La aproximacin al diagnstico
se realiza en funcin de los sntomas y signos fsicos y se
confirma mediante las pruebas complementarias.
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) en el anciano tie-
ne con frecuencia un comienzo insidioso. En etapas iniciales
puede evolucionar con intermitencias y en ocasiones faltan
sntomas y signos clnicos ms o menos tpicos durante lar-
gos perodos de tiempo.
Anamnesis y examen fsico
En el anciano, a veces es muy difcil el interrogatorio por
problemas cognitivos y porque, con frecuencia, asocia otras
patologas que se acompaan de sntomas y signos similares.
La disnea puede estar relacionada con una EPOC, el edema
en los miembros inferiores con una insuficiencia venosa, la
fatigabilidad con la prdida de masa y capacidad muscular.
Con alguna frecuencia refiere malestar general, dispepsia
gastrointestinal, inapetencia y dolor abdominal.
La disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente de
ICC, y suele ser el motivo por el que consulta el paciente.
A medida que progresa la IC, disminuye el umbral de esfuer-
zo que causa disnea. Es posible que este sntoma no se obser-
ve en ancianos que limiten su actividad fsica por sedentaris-
mo o impotencia funcional secundarios a otras enfermedades
y refieren esencialmente fatigabilidad. La debilidad muscular
y la fatigabilidad se relacionan con la reduccin en la perfu-
sin del msculo esqueltico por bajo gasto cardiaco.
El espectro sintomatolgico de la ICC es muy variable, y
las manifestaciones clnicas se vern influenciadas en gran
medida por la edad.
Los sntomas cerebrales son frecuentes en pacientes de edad
avanzada e IC graves, sobre todo si hay un componente aa-
dido de patologa cerebrovascular, la hipoxemia arterial y la
disminucin de la perfusin del sistema nervioso central
pue den ocasionar sntomas como confusin, prdida de me-
moria, cefalea, dificultad en la concentracin, angustia, in-
somnio, etctera. Adems son muy frecuentes los fenmenos
de apnea/hipopneas durante el sueo en su forma central
(Cheyne-Stokes) y pulmonar obstructiva
2
. En ocasiones, es-
tos sntomas pueden ser los primeros en manifestarse en el
anciano con ICC, con la consiguiente dificultad diagnstica
(tabla 1).
TABLA 1
Sntomas ms comunes en la insuficiencia cardiaca crnica del anciano
Fatigabilidad
Impotencia funcional de las extremidades inferiores
Disnea de esfuerzo y en reposo
Dispepsia gastrointestinal
Inapetencia
Confusin
Cefalea
Falta de concentracin
Angustia
Insomnio
Dolor abdominal
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Diagnstico fisiopatolgico
y etiolgico
Como en cualquier otro paciente con manifestaciones clni-
cas que permiten sospechar IC, debe practicarse un estudio
ecocardiogrfico. Por un lado, estimar el estadio de la fun-
cin ventricular izquierda (FEVI) y, por otro, en muchos
casos establecer una etiologa de la misma. Si bien en todos
los pacientes es obligatorio realizar un ecocardiograma, en el
anciano es todava ms importante por las limitaciones que
ofrece la sintomatologa, por la necesidad de establecer el
tipo de disfuncin ventricular, a menudo diastlica, y la me-
nor especificidad de los niveles del NT pro-BNP o BNP.
En una gran proporcin de pacientes con edad avanzada,
particularmente en mujeres, la FEVI estar preservada y en
ms de la mitad de ellos ser mayor del 50%, es decir, tienen
una disfuncin diastlica. De esta manera, clasificaremos al
paciente con FEVI preservada y deprimida, hecho de notable
significacin pronstica y sobre todo teraputica.
Adems, la ecocardiografa permitir reconocer la moti-
lidad global y regional del ventrculo izquierdo y la presencia
de hipocinesia generalizada o de asimetra en la motilidad de
paredes y segmentos del ventrculo izquierdo que sugerir
un proceso de isquemia miocrdica, y plantear la convenien-
cia de una angiografa coronaria.
Sin duda, esta exploracin podr establecer la presencia
de valvulopatas de distinto grado, afecciones pericrdicas o
hipertensin pulmonar que resultan muy importantes para el
diagnstico etiolgico.
La elevada prevalencia de la cardiopata isqumica en
personas de edad avanzada plantea a menudo la necesidad
de un diagnstico diferencial etiolgico en casos con dila-
tacin e hipocinesia generalizada del ventrculo izquierdo
con FEVI deprimida y sin antecedentes de cardiopata is-
qumica (angina o infarto de miocardio). Es decir, en prin-
cipio, una miocardiopata dilatada en la que hay que descu-
brir la causa.
Una ecocardiografia de estrs con dobutamina puede in-
ducir la aparicin de reas de hipomotilidad por isquemia
miocrdica. En la miocardiopata dilatada idioptica, habi-
tualmente se observa hipomotilidad global, pero en ocasio-
nes pueden aparecer basalmente zonas de peor motilidad que
se acentan con el estrs y que corresponden a reas del ven-
trculo izquierdo con un mayor grado de fibrosis. En pacien-
tes con estudios ecocardiogrficos no concluyentes por im-
genes subptimas la alternativa sera un estudio de perfusin
miocrdica de estrs con radioistopos.
Cateterismo cardiaco y angiografa
coronaria
Es evidente que los pacientes con IC y antecedentes de angi-
na de pecho o infarto de miocardio deben someterse a una
angiografa coronaria para confirmar la causa de la IC y eva-
luar la extensin de la isquemia miocrdica. Asimismo, debe
practicarse en los casos que se haya detectado una valvulopa-
ta grave y se prevea una correccin de la misma.
Determinaciones analticas
En el anciano pueden aparecer con frecuencia manifestacio-
nes de anemia, insuficiencia renal, diabetes mellitus, dislipi-
demia y alteraciones en la hormonas tiroideas, entre otras.
No tienen obviamente valor diagnstico pero lo tienen y
mucho en la evaluacin pronstica y teraputica.
Niveles sricos de NT pro-BNP y BNP
La determinacin de los niveles de BNP y NT pro-BNP en
trminos generales resulta interesante para orientar el origen
de la disnea en las Unidades de Urgencia, as como para eva-
luar el pronstico en la evolucin de la ICC. El BNP y el
NTpro-BNP han demostrado una alta sensibilidad para
el diagnstico y, con las limitaciones que tienen los pacientes
mayores, son ya parte de la base del diagnstico inicial de IC
o disfuncin ventricular asintomtica.
Una serie de circunstancias puede inducir una elevacin
de estos pptidos, por lo que hay que tenerlos en cuenta a la
hora de plantear el diagnstico de IC. En personas mayores
de 60 aos, en mujeres, en pacientes con insuficiencia renal
y en individuos delgados pueden estar elevados los niveles
sricos de estos pptidos y no presentar ICC. Adems, en la
ICC con funcin sistlica preservada, los niveles de NT pro-
BNP son claramente inferiores. Tambin en diversos estados
hemodinmicos como en los sndromes coronarios agudos,
sepsis, hipertiroidismo, cirrosis, hipertensin pulmonar y
disfuncin ventricular derecha por tromboembolismo pul-
monar pueden elevarse.
Por otro lado, niveles elevados de BNP o NT pro-BNP
no deben ser considerados como un estado de descompensa-
cin cardiaca, porque en pacientes con IC estable o compen-
sada se encuentran habitualmente elevados.
Hay que entender que estos niveles tienen distinta sensi-
bilidad y especificidad segn se trata de una forma aguda o
crnica de IC, siendo mejores para las formas agudas donde
tienen un VPN del 95%.
De manera general, en pacientes con IC aguda, niveles de
NT pro-BNP mayores de 300 pg/ml o superiores a 100 pg/ml
de BNP pueden apoyar la sospecha de IC crnica, mientras
que en la formas no agudas los valores para la sospecha diag-
nstica son menores: mayores de 125 pg/ml de NT pro-BNP
y de 35 pg/ml de BNP
4,5
, pero en ancianos, mujeres, pacientes
con insuficiencia renal y personas obesas deberan exigirse
para el diagnstico niveles superiores.
Quizs desde un punto de vista prctico es interesante esta-
blecer los niveles a partir de los cuales podra descartarse un caso
de IC. Valores inferiores a 300 pg/ml de NT pro-BNP e inferio-
res a 100 pg/ml de BNP prcticamente descartan IC en formas
agudas e inferiores a 125 pg/ml de Pro-BNP y menores de 35 pg/
ml de BNP en formas crnicas. Por otro lado, en situaciones de
IC con fraccin de eyeccin normal, que son las ms frecuentes
en los ancianos, la elevacin de estos marcadores es ms discreta,
con cierto solapamiento en los niveles de BNP entre estos pa-
cientes e individuos sin ICC. Si tenemos en cuenta que los snto-
mas y signos fsicos son menos evidentes en el paciente anciano,
y que no apoyan con cierta frecuencia una sospecha diagnstica,
la determinacin de los niveles sricos de NT pro-BNP/BNP
resulta muy interesante para decidir si son necesarias ms explo-
raciones complementarias como una ecocardiografa (fig. 1).
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la IC del anciano es con frecuencia multifactorial e intervienen
varias etiologas. Esto es lgico, ya que la IC es el resultado
final co mn de mltiples procesos patolgicos que provocan
disfuncin cardiaca, consti tuyendo un sndrome resultado de
la confluencia de una serie de factores de riesgo o que predis-
ponen a su aparicin sin que se constituyan en causas directas.
La edad es el principal factor de riesgo para la IC. Otros
factores de riesgo son la hipertensin arterial/hipertrofia
ventricular izquierda, cardiopata isqumica/en fermedad
vascular, diabetes, obesidad, insuficiencia renal, fibrilacin
auricular, valvulopatas, etilismo, etc. Sera, por tanto, un
error considerar a uno de ellos como la nica causa, aunque
puede que una sea la principal.
Por lo anteriormente mencionado, debe plantearse, se-
gn la condiciones generales del paciente y la comorbilidad
asociada, la conveniencia de llevar a cabo exploraciones no
invasivas o invasivas segn cada caso, para identificar al me-
nos la causa fundamental o que tenga el mayor impacto en la
funcin cardiaca.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
En aquellos pacientes con dilatacin significativa del
ventrculo izquierdo y depresin grave de la fraccin de
eyeccin, como se coment previamente, puede plantearse
el diagnstico diferencial entre una miocardiopatia dilatada
e isquemia.
Como en casos con dilatacin ventricular izquierda
(miocardiopata dilatada) e IC, las pruebas de perfusin mio-
crdica con istopos tienen un elevado nmero de falsos po-
sitivos y negativos, frecuentemente se hace necesaria una
exploracin angiogrfica de las arterias coronarias para ex-
cluir un origen isqumico.
El complemento de un cateterismo derecho puede resul-
tar muy interesante para evaluar el grado de congestin pul-
monar (presin de enclavamiento), el estado de la funcin
ventricular derecha, la competencia de la vlvula tricspide y
la presin arterial pulmonar que puede tener un gran valor
para la valoracin integral de la IC.
Etiologa de la insuficiencia
cardiaca crnica en el anciano
Una consideracin especial debe hacerse respecto a la
etiologa de la IC en el anciano. Es importante sealar que
Confrmado el diagnstico
Determinar etiologa
Ecocardiograma Insufciencia cardaca improbable
NT pro-BNP. BNP
Sntomas y signos
Electrocardiograma y
Rx. de trax normales
NT pro-BNP > 300 ug/ml
BNP > 100 ug/ml
NT pro-BNP < 300 ug/ml
BNP < 100 ug/ml
Ecocardiograma
Sntomas y signos
Electrocardiograma y
Rx. de trax anormales
Sospcha clnica de
insufciencia cardiaca
Fig. 1.
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda en el anciano.
Rx: radiografa.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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