SNDROME DAS VIAS BILIARES EXTRA - HEPTICAS

CONSIDERAES GERAIS NA FISIOPATOLOGIA DAS VIAS BILIARES

Sintomas:
Os sintomas atribuveis a patologia das vias biliares so em geral resultados de obstruo,
infeco, ou ambas. A obstruo pode ser extramural, intramural, ou intraluminal. As infeces
biliares so geralmente decorrentes de trs fatores: um hospedeiro susceptvel, inculo
suficiente e estase. Os sintomas mais comuns relacionados doena das vias biliares so dor
abdominal, ictercia, febre, nusea e vmito.
Dor Abdominal:
Clculos biliares e inflamao da vescula biliar so as causas mais freqentes de dor
abdominal. A obstruo aguda da vescula por clculos resulta em clica biliar. uma dor
constante que aumenta de intensidade e pode irradiar-se para o dorso, regio intercapsular ou
ombro direito. A dor descrita como um aperto, que pode ser associada a nusea e vmito.
A dor mais comumente precipitada por alimentos gordurosos, mas tambm pode ser iniciada
por outros tipos de alimentos ou mesmo ocorrer espontaneamente.
A dor da clica biliar distinta daquela associada colecistite aguda. Embora a clica biliar
tambm possa ser localizada no quadrante superior direito, a dor da colecistite aguda
exacerbada pelo toque, somtica por natureza e com freqncia associada febre e
leucocitose. A irritao do peritnio visceral e parietal proveniente da colecistite resulta em
um sinal de Murphy positivo. Esse achado de exame fsico indicativo de colecistite aguda.
Ictercia:
Quando a concentrao srica de bilirrubina excede 2,5mg/dl, torna-se evidente uma
colorao amarelada da esclertica. As alteraes na cor representam deposio de pigmentos
de bile nos tecidos afetados. A presena de bilirrubina conjugada na urina uma das primeiras
alteraes observadas pelos pacientes.
Valor de Referncia
Total: 0,2 a 1,0 mg/dl.
Direta: 0,1 a 0,4 mg/dl.
Indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl.
Febre:
Elevaes significativas de temperatura corporal representam uma manifestao sistmica de
um processo inflamatrio localizado. A contaminao bacteriana do sistema biliar uma
caracterstica comum de colecistite aguda ou coledocolitase com obstruo. A combinao de
dor abdominal no QSD, ictercia e febre, conhecida como trade de Charcot, significa infeco
ativa do sistema biliar denominada colangite aguda. A adio de um estado mental alterada e
hipotenso aos achados anteriores representa colangite grave e denominada penta de
Reynolds.
DOENA BILIAR CALCULOSA
Edidemiologia
Os clculos biliares esto entre as doenas gastrointestinais mais comuns que exigem
hospitalizao. Sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentos gordurosos, doena de Chron,
resseco do leo terminal, cirurgia gstrica, anemia falciforme e talassemia se associam a
maior risco de desenvolvimento de clculos biliares.
Fatores de Risco para Clculos Biliares
Obesidade
Perda ponderal rpida
Gravidez e parto
Multiparidade
Sexo feminino
Parentes de primeiro grau
Drogas: ceftriaxona, estrognio ps-menopausa, nutrio parenteral total.
Doena ileal, resseco ou derivao
Idade Avanada.

Patognese dos Clculos Biliares
Os clculos biliares so classificados, por seu contedo de colesterol, como clculos de
colesterol ou clculos pigmentares. Os clculos pigmentares so classificados, adicionalmente,
como pretos ou marrons. Os clculos biliares de colesterol puro so incomuns , com a maioria
dos clculos de colesterol contendo sais de clcio em seu centro.
Lama biliar: refere-se a uma mistura de cristais de colesterol, grnulos de bilirrubinato de
clcio e uma matriz de gel de mucina. mais comumente encontrada nos estados de jejum
prolongado ou com o uso de nutrio parenteral.
Clculos Biliares de colesterol (amarelos)
A patognese envolve 3 estdios:
1. Supersaturaao de colesterol na bile
2. Nucleao de cristal
3. Crescimento de clculo
A chave para manter o colesterol em formao a formao de micelas, um complexo sal de
bile - fosfolipdeo - colesterol, e vesculas de colesterol-fosfolipdeo. Em estados de produo
excessiva de colesterol, essas grandes vesculas tambm podem exceder sua capacidade de
transportar colesterol, podendo ocorrer precipitao de cristal.
Clculos Biliares de Pigmento
Os clculos de pigmento contm menos de 20% de colesterol e so escuros devido presena
de bilirrubinato de clcio. Os clculos de pigmento preto so pequenos e firmes, e so
freqentemente associados a condies hemolticas como esferocitose hereditria, anemia
falciforme ou cirrose. Esses clculos geralmente no se associam bile infectada e se localizam
quase que exclusivamente na vescula biliar.
Os clculos de pigmento marrom so moles e terrosos e so tipicamente encontrados nos
ductos biliares. Em geral contm mais colesterol e palmitato de clcio e ocorrem como clculos
primrios do ducto comum em pacientes com distrbios da motilidade biliar e infeco
bacteriana associada.
Histria Natural
A maioria dos pacientes no manifesta sintomas dos clculos biliares. Embora o mecanismo
no seja claro, alguns pacientes desenvolvem clculos biliares sintomticos, com clica biliar
causada por um clculo que obstrui o ducto cstico. Outras complicaes relacionadas com
clculos biliares incluem colecistite aguda, coledocolitase com ou sem colangite, pancreatite
biliar, leo biliar, carcinoma da vescula biliar.
Os clculos biliares em geral so encontrados incidentalmente laparotomia ou ao estudo de
imagem ultrassonogrfico.
Uma vez sintomticos, os pacientes tendem a ter sintomas recidivantes, em geral episdios
repetidos de clica biliar.
COLECISTITE CALCULOSA CRNICA
A inflamao em andamento com episdios recidivantes de clica biliar ou dor proveniente da
obstruo do ducto cstico referida como colecistite crnica. Embora as alteraes
patolgicas na vescula biliar possam variar, a regra so ataques repetidos, cicatrizao e uma
vescula biliar no funcionante. Histologicamente, a colecistite crnica caracteriza-se por um
aumento da fibrose subepitelial e subserosa e por um infiltrado de celular mononuclear.
Apresentao Clnica
O sintoma primrio de colecistite crnica ou colelitase sintomtica dor, em geral referida
como clica biliar. A dor constante e em geral dura de 1 a 5 horas. Os ataques geralmente
duram menos de 1 hora, mas abrandam por volta de 24 horas; se a dor persistir por mais de 1
dia, provavelmente a colecistite aguda a etiologia subjacente.
Outros sintomas como nuseas e vmitos com freqncia acompanham cada episdio,
distenso abdominal e eructao. Febre e ictercia so raras com clica biliar simples.
O exame fsico e os testes de funo heptica so em geral completamente normais nos
pacientes com colecistite crnica. Durante um episdio de clica biliar, tambm pode haver
sensibilidade no quadrante superior direito.
Diagnstico
O diagnstico de clculos biliares sintomticos ou colecistite calculosa baseia-se na
apresentao clnica e evidncia de clculos biliares no diagnstico por imagem. O US
abdominal o exame diagnstico padro ouro para clculos biliares.
Diante de ataques recidivantes de clica biliar tpica e de deteco de lama em uma ou mais
ocasies, est indicada a colecistectomia.
Tratamento
O tratamento padro dos pacientes com colelitase sintomtica a colecistectomia
laparoscpica eletiva. Os pacientes devem ser advertidos a evitar gordura na dieta e grandes
refeies enquanto aguardam a cirurgia.
COLECISTITE CALCULOSA AGUDA
A colecistite aguda relaciona-se com clculos biliares. A obstruo do ducto cstico que
promove clica biliar o evento inicial na colecistite aguda. Se o ducto cstico permanecer
obstrudo, a vescula biliar distende-se e sua parede torna-se ento inflamada e edematosa.
Inicialmente, a colecistite aguda um processo inflamatrio com uma parede espessada e
avermelhada com hemorragia subserosa.
No quadro mais comum, o clculo se desloca e a inflamao gradualmente se resolve. Nos
casos mais graves, esse processo pode provocar isquemia e necrose da parede da vescula
biliar. A colecistite gangrenosa aguda resulta em formaao de um abscesso no interior da
vescula.
Quadro clnico
A dor no QSD, semelhante na intensidade mas de durao mais longa que a dor de episdios
prvios de clica biliar, o sintoma mais comum de colecistite aguda. Outros sintomas comuns
incluem febre, nusea e vmito. Ao exame fsico, a sensibilidade no QSD e a defesa abdominal
geralmente esto presentes em reao subcostal direita.
Quando a inflamao se dissemina para o peritnio, os pacientes desenvolvem sensibilidade
mais difusa, defesa e rigidez. Uma leve leucocitose geralmente esta presente. Alm disso,
elevaes leves na bilirrubina srica, na fosfatase alcalina, transaminases e amilase podem
estar presentes. Ictercia acentuada sugestiva de clculo no coldoco ou obstruo dos
ductos biliares por inflamao pericolecstica grave secundria impactao de um clculo no
infundbulo da vescula biliar que obstrui mecanicamente o ducto biliar, conhecida como
sndrome de Mirizzi.
Diagnstico
Laboratoriais:
Discreta leucocitose
Aumento discreto da bilirrubina
Aumento discreto de FA, e TGO.
Aumento da amilase srica.
O US o exame radiogrfico mais til para diagnstico de colecistite aguda. A ultrassonografia
tambm mostra a presena de espessamente da prede da vescula biliar, lquido
pericolecstico, distenso da vescula, clculo impactado e sinal de Murphy sonogrfico (
sensibilidade focal diretamente sobre a vescula).
Cintilografia das vias biliares o exame de escolha para se confirmar a suspeita clnica de uma
colecistite aguda calculosa.
Diagnstico Diferencial:
A colecistite entra no quadro das patologias inflamatrias intra-abdominais. Os mais
importantes diagnsticos diferenciais, que devem ser afastados so:
Apendicite aguda
Pancreatite
lcera pptica perfurada.
Tratamento
O tratamento inicial da colecistite inclui:
Internao hospitalar
Hidratao
Analgesia
Jejum
Aps a realizao do diagnstico de colecistite aguda, devem-se iniciar a hidrataao,
antibitico e analgesia. Os antibiticos devem cobrir aerbios gram-negativos e tambm
anaerbios.
A colecistectomia o tratamento definitivo para pacientes com colecistite aguda. A
colecistectomia deve ser realizada em 2 a 3 dias.
A colecistectomia laparoscpica a abordagem preferida para pacientes com colecistite
aguda. A converso para um procedimento aberto deve ser feita caso a inflamao impea a
visualizao adequada de estruturas importantes.
Complicaes
Perfuraes e fstulas
leo biliar
Empiema
Colecistite enfisematosa
COLEDOCOLITASE
Os clculos do coldoco so classificados por seu ponto de origem. A maioria dos clculos do
coldoco se forma inicialmente na vescula biliar e migra pelo ducto cstico para o coldoco.
Esses clculos so identificados como clculos secundrios, para diferenci-los dos clculos do
coldoco primrios, que se formam nas vias biliares. Os clculos do ducto comum tambm so
definidos como residuais, se forem descobertos em 2 anos da colecistectomia, ou recorrentes,
se forem detectados mais de 2 anos aps a colecistectomia. Os clculos secundrios so
geralmente do tipo pigmento marrom. A identificao de clculos marrons no coldoco deve
alertar o cirurgio para a alta probabilidade recorrncia de clculos e a necessidade de um
procedimento de drenagem bilioentrica. Os clculos primrios associam-se estase biliar e
infeco. As causas de estase biliar, que leva ao desenvolvimento de clculos primrios
incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou outros clculos.
Quadro Clnico
Os clculos do coldoco podem ser silenciosos e, de modo geral, so descobertos
incidentalmente.
As caractersticas clnicas suspeitas de obstruo biliar decorrente de clculos do coldoco
incluem clica biliar, ictercia, clareamento das fezes (acolia) e escurecimento da urina
(colria). Alm disso, febre e calafrios podem manifestar-se em pacientes com coledocolitase
e colangite. A bilirrubina srica (> 3,0mg/dl), aminotransferasies sricas e fosfatase alcalina em
geral esto elevadas nos pacientes com obstruo biliar, mas no so sensveis nem especficas
para a presena de clculo do ducto comum.
Diagnstico
A US, comumente, o primeiro exame a ser realizado, pode documentar clculos na vescula
biliar e estimar o dimetro do coldoco. Um ducto billiar dilatado (>8 mm de dimetro) US
do paciente com clculos biliares, ictercia e dor biliar altamente sugestivo de coledocoltiase.
Como os clculos no coldoco distal se movem lentamente para baixo, o gs intestinal pode
impedir que sejam visto ao US; sombras acsticas compatveis com clculos no coldoco so
visveis.
A colangiopancreatite endoscpica retrograda (CPRE) o exame diagnstico e potencialmente
teraputico preferido para pacientes com suspeita e coledocolitase.
Tratamento
Colangiografia Endoscpica
O uso de colangiografia endoscpica em pacientes com suspeita de coledocolitase no s
confirma o diagnstico como tambm proporciona remoo ductal dos clculos e
esfincterotomia antes da colecistectomia. Os pacientes com piora da colangite, impactao
ampular de clculo, pancreatite biliar, mltiplas comorbidades e cirrose so considerados bons
candidatos terapia endoscpica pr-operatria.
Explorao Laparoscpica do Coldoco
A explorao laparoscpica do coldoco pelo ducto cstico ou com coledocotomia formal
permite que os clculos sejam descobertos durante o mesmo procedimento.
PANCREATITE BILIAR
A obstruo do ducto pancretico por um clculo impactado ou a obstruo temporria por
um clculo que passa pela ampola pode ocasionar pancreatite. Uma CPRE com esfincterotomia
e extrao de clculo o tratamento inicial e pode aliviar a pancreatite. Uma vez resolvida a
pancreatite, a vescula biliar deve ser removida durante a mesma admisso.
DISCENESIA BILIAR (a parede da vescula biliar no age de forma coordenada, assim no
ocorrendo o esvaziamento adequado da bile).
Os pacientes que se apresentam com sintomas tpicos de clica biliar, mas no possuem
evidncia de clculos biliares ao US devem ser investigados procura de discenesia biliar.
Os pacientes com sintomas de clica biliar e frao de ejeo da vescula biliar anormal devem
ser tratados com colecistectomia laparoscpica. Pacientes com frao de ejeo baixa da
vescula biliar e sintomas de clica biliar sero assintomticos ou melhoraro com a
colecistectomia.
DISFUNO DO ESFNCTER DE ODDI
Dor semelhante clica biliar com testes de funo heptica normais e episdios de
pancreatite aguda. A patognese inclui migrao do clculo biliar induzindo fibrose do
esfncter, trauma, pancreatite e anormalidades congnitas. Um coldoco dilatado (>12 mm de
dimetro) um achado tpico ao US. A demora do esvaziamento do meio de contraste do
coldoco aps CPRE tambm indicativa de funo esfincteriana anormal.
LEO BILIAR - passagem de um clculo por uma fstula bilioentrica espontnea causando
obstruo mecnica do intestino.
A maior parte dessas fstulas se desenvolve entre a vescula e o duodeno, ocorre em pessoas
idosas e responsvel por 1% de toas as obstrues do intestino delgado.
As fstulas bilioentrica em geral acompanham um episdio de colecistite aguda com gangrena
e perfurao da parede da vescula para vscera adjacente ou de necrose por presso de um
clculo impactado.
Quadro Clnico e Diagnstico
Nuseas, vmitos e dor abdominal, sinais e sintomas de obstruo intestinal, so a as
manifestaes comuns dos pacientes com leo biliar. A dor pode ser episdica e recorrente
conforme o clculo impactato obstrui temporariamente a luz intestinal e depois se desloca e
se move distalmente, e conhecida como obstruo cambalhota. As radiografias abdominais
vo demonstrar evidncias de obstruo intestinal com pneumobilia ou um clculo calcificado
distante da vescula biliar. O local mais comum de obstruo o leo terminal, devido luz
estreita.
Tratamento
O alvio da obstruo mediante remoo do clculo biliar por enterotomia proximal o
tratamento inicial do leo biliar, o clculo ordenhadoproximalmente e ento removido de
uma parte saudvel do intestino. Se houver comprometimento isqumico para essa seo do
intestino, essa parte deve ser ressecada para evitar necrose e perfurao da parede ps
impactao. A correo da fstula bilioentrica e a colecistectomia durante o mesmo
procedimento se justifica porque so comuns colecistite e colangite recidivante.
DOENA BILIAR NO CALCULOSA
COLECISTITE ACALCULOSA AGUDA
Ela tem um curso mais fulminante que a colecistite calculosa aguda e mais comumente evolui
para gangrena, empiema ou perfurao. Ocorre mais frequentemente em idosos e pacientes
criticamente doentes aps trauma, queimaduras, nutrio parenteral de longa durao e
cirurgias grandes. Embora a etiologia exata no seja clara, estase da vescula biliar ( pode levar
colonizao da vescula biliar com bactrias) e isquemia (explica a alta incidncia de
gangrena) tm sido implicadas como fatores causais.
Os sinais e sintomas de colecistite acalculosa aguda assemelham-se ao da colecistite calculosa.
Pacientes podem manifestar febre inexplicada, leucocitose e hiperamilasemia sem
sensibilidade no QSD. Os achados radiolgicos tambm so semelhantes, exceto pela ausncia
de clculos biliares. A ultrassonografia o exame diagnstico preferido.
A colecistectomia de emergncia o tratamento apropriado para a colecistite acalculosa
aguda nos pacientes que esto suficientemente estveis para tolerar a anestesia e o
procedimento.
COLANGITE AUDA uma infeco ascendente do sistema ductal biliar com obstruo mais
comumente conseqente a coledocolitase. Os microorganismos mais comuns presentes na
bile em pacientes com colangite incluem E. coli, Klebisiella penumoniae, S. faecalis e
Bacteroides fragilis. Embora os clculos sejam a causa mais comum de obstruo na colangite,
outras etiologias podem estar presentes:
Tumores
Estenoses benignas e malignas
Anastomose biliar entrica
Procedimentos invasivos
Obstruo por parasitas.
Quadro Clnico e Diagnstico
A colangite pode manifestar-se por ictercia, febre, dor abdominal, alteraes do estado
mental e hipotenso ( penta de Reynold). Febre e calafrios so as manifestaes mais comuns.
Leucocitose, hiperbilirrubinemia e elevao da fosfatase alcalina e transaminases so comuns
em pacientes com colangite. Emobora o US, a TC e a RM possam ser teis na identificao da
causa de obstruo, a colangiografia obrigatria como interveno diagnstica e
potencialmente teraputica. A colangiografia identificar o grau e a razo da obstruo,
permitir a cultura e possvel biopsia caso existia uma massa, e proporcionar drenagem dos
ductos biliares.
Tratamento
Antibiticos parenterais e hidratao constituem o tratamento inicial nos pacientes com
colangite aguda. A maioria dos pacientes responder a essas medidas isoladas. Entretanto,
15% dos casos, a descompresso urgente das vias biliares ser necessria, a descompresso
biliar pode ser realizada endoscopicamente ou por uma via transeptica percutnea com base
na topografia da obstruo.
A terapia operatria definitiva deve ser adiada at a colangite ter sido tratada, o paciente ter
sido estabilizado e o diagnstico, confirmado.